腹腔镜胃肠外科手术学(第2版)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：潘凯,杨雪霏

出版社：人民卫生出版社

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腹腔镜胃肠外科手术学(第2版)试读：

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图书在版编目（CIP）数据

腹腔镜胃肠外科手术学/潘凯，杨雪菲主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2016

ISBN 978-7-117-23181-7

Ⅰ.①腹…　Ⅱ.①潘…②杨…　Ⅲ.①腹腔镜检-应用-胃肠病-外科手术　Ⅳ.①R656

中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第206920号人卫智网　www.ipmph.com　医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网　www.pmph.com　人卫官方资讯发布平台

版权所有，侵权必究！腹腔镜胃肠外科手术学第2版

主　　编：潘　凯　杨雪菲

出版发行：人民卫生出版社有限公司　　　　　　　人民卫生电子音像出版社有限公司

地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号

邮　　编：100021

E - mail：ipmph@pmph.com

制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司

排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间：2019年1月

版 本 号：V1.0

格　　式：mobi

标准书号：ISBN 978-7-117-23181-7

策划编辑：贾晓巍

责任编辑：刘岩岩打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。

编者（以姓氏汉语拼音为序）

白　洁（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

包莉萍（深圳市人民医院）

陈　杰（深圳市人民医院）

陈景波（山东省千佛山医院）

陈起跃（福建医科大学附属协和医院）

陈　韬（南方医科大学附属南方医院）

陈致奋（福建医科大学附属协和医院）

程　勇（重庆医科大学附属第一医院）

池　畔（福建医科大学附属协和医院）

丁顺凯（深圳市人民医院）

樊敬文（香港大学玛丽医院）

傅宇翔（深圳市人民医院）

高春霞（深圳市人民医院）

郭春华（深圳市人民医院）

何　凯（复旦大学附属华山医院）

胡海军（深圳市人民医院）

胡志伟（中国人民解放军火箭军总医院）

花　荣（复旦大学附属华山医院）

黄昌明（福建医科大学附属协和医院）

江洪涛（深圳市人民医院）

金巍巍（浙江省人民医院）

康　亮（中山大学附属第六医院）

康向朋（厦门大学附属中山医院）

孔　静（中国医科大学附属盛京医院）

赖箭波（深圳市人民医院）

李　方（深圳市人民医院）

李国新（南方医科大学附属南方医院）

李明伟（深圳市人民医院）

李明岳（深圳市人民医院）

李银鹏（深圳市人民医院）

李　莹（香港大学深圳医院）

林　密（福建医科大学附属协和医院）

林烈文（深圳市人民医院）

刘嘉林（深圳市人民医院）

刘剑文（香港大学深圳医院）

刘贤明（深圳市人民医院）

刘忠臣（同济大学附属第十人民医院）

罗伟伦（香港大学玛丽医院）

牟一平（浙江省人民医院）

潘　凯（深圳市人民医院）

钱　锋（第三军医大学西南医院）

邱兴烽（厦门大学附属中山医院）

戎穗冰（深圳市人民医院）

帅晓明（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

苏　洋（中国医科大学附属盛京医院）

孙艳武（福建医科大学附属协和医院）

孙跃明（南京医科大学第一附属医院）

唐　波（第三军医大学西南医院）

陶凯雄（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

汪建平（中山大学附属第六医院）

王存川（暨南大学附属第一医院）

王光锁（深圳市人民医院）

王　勇（南京医科大学第一附属医院）

王　正（深圳市人民医院）

吴继敏（中国人民解放军火箭军总医院）

吴硕东（中国医科大学附属盛京医院）

吴　瑛（深圳市人民医院）

夏利刚（深圳市人民医院）

夏立建（山东省千佛山医院）

谢海珊（深圳市人民医院）

徐　维（重庆医科大学附属第一医院）

徐晓武（浙江省人民医院）

杨　华（暨南大学附属第一医院）

杨景哥（暨南大学附属第一医院）

杨菊芳（深圳市人民医院）

杨明利（深圳市人民医院）

杨雪菲（香港大学深圳医院）

姚琪远（复旦大学附属华山医院）

余　江（南方医科大学附属南方医院）

张雪萍（深圳市人民医院）

钟克力（深圳市人民医院）

朱　畅（深圳市人民医院）

朱勇军（深圳市人民医院）

宗　华（深圳市第三人民医院）

主编简介

1990年获同济医科大学（现华中科技大学同济医学院）外科学博士学位。曾赴德国布莱梅港市中心医院、德国爱尔兰根大学医学院纽伦堡市医院学习腹腔镜外科。现为主任医师，深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院）胃肠外科主任，暨南大学医学院硕士研究生导师；中国医师协会微创外科专业委员会常务委员，减重与糖尿病治疗专业委员会委员；中华医学会广东省结直肠外科学会副主任委员，广东省胃肠外科学会常务委员；《中华胃肠外科杂志》编委会委员，《中国内镜杂志》编委会常务委员，《腹腔镜外科杂志》编委会委员。主编《腹腔镜胃肠外科手术图谱》（人民卫生出版社，2009）、《腹腔镜胃肠外科手术学》（人民卫生出版社，2010）、《腹部外科急症学》（人民卫生出版社，2013）。《佐林格外科手术图谱（第9版）》（人民卫生出版社，2012）副主译。杨雪菲

2007年获华中科技大学同济医学院外科学博士学位。2006年赴美国宾夕法尼亚大学人类胰岛实验室访问学习，参与NIH临床胰岛移植研究，2016年再赴美国克利夫兰医学中心消化病学院结直肠外科访问学习。2007年至2013年就职于深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院）胃肠外科，2013年至今就职于香港大学深圳医院外科部，现为副主任医师、副顾问医生。《腹腔镜胃肠外科手术学》（人民卫生出版社，2010）副主编，《腹部外科急症学》（人民卫生出版社，2013）副主编，《佐林格外科手术图谱（第9版）》（人民卫生出版社，2012）译者。

第2版序

微创胃肠外科的发展是多维关联的进程，既包括设备和器械的更新，也包括技术、观念、解剖学、循证医学和医学伦理学的进步。这个进程非常迅速，《腹腔镜胃肠外科手术学》时隔6年即需再版，正是因为业界对微创胃肠外科的理解和技术掌握，已经提升到新的层次，很多术式逐渐成熟推广，比当时的初探究竟，已完全改观。本版仍延续第一版的图文风格，大比例更新内容和图片，并邀请全国各地顶级专家，呈现各团队宝贵经验，全体系介绍腹腔镜胃肠外科手术，全景展现当代中国微创胃肠外科的实力和风采。令人印象深刻的是，本版编写充分利用电子邮件、微信和云资源，使编委团队能在不同时空对大量细节即时商讨，与全国各地专家保持密切联络，在每天潮水般的信息流中，全书逐渐成形。书中视频，采用二维码扫描链接，方便读者随时参阅。这一切，更使本书具备了鲜明的时代气质。

本书编写最艰苦的阶段，恰遇深圳数十年来最寒冷的冬季，而全书成稿之时，又回归山海明媚、温润芳菲的南国。回望那些紧张工作的日日夜夜，无法不心生感慨。中国微创胃肠外科界群星闪耀，俊杰辈出，绝非偶然，由本书编写过程即可见一斑。各位编委与我们的信息往来，常常在深夜、凌晨和节假日，对所有烦琐细节，都给予快速精确的反馈，职业精神和热忱，令人感动，更使艰苦的过程，变成天涯咫尺、知己相惜的愉快过程，深觉与人乐乐、并肩奋斗的热情和激励。书中每个点滴，都饱含艰苦磨练，来自全体编委在繁忙临床工作之外的诚挚奉献，我们为自己是这个队列中的一员感到无比荣耀。

微创胃肠外科，仍在持续向更高层次进化，涵盖广阔的专业范围，为技术和理念创新提供了深远空间。身为胃肠外科医生，对困难和挑战，早就习以为常，而身处微创外科快速发展的时代，更需勤学笃行，永远在创伤与治愈间追求极致完美，在细微与博大间探寻生命真谛，让柳叶刀锋的优雅微芒，辉映倾尽所有才情与热血的外科人生，永无止境，不辍不息。

谨以此书与同仁共勉！2016年4月于深圳

第1版序

腹腔镜技术的发展的确非常迅速，而胃肠外科目前是推动和实现这些发展的主要领域，其开展术式最多，技术革新最快，许多基层医院都已经开展腹腔镜阑尾切除等手术，令更广大范围的患者受益。自我们上本《腹腔镜胃肠外科手术图谱》付梓至今1年的时间，国内外又有许多新的进展令人欣然可见。这本《腹腔镜胃肠外科手术学》即是在阐述基本理论和技术的基础上，吸纳近年来重要的学科进展，将讨论范围扩大到与胃肠外科紧密相关的妇科、泌尿外科、肝胆外科和胸腔镜领域，并阐述了将腹腔镜与内镜等技术关联的应用，介绍了将腹腔镜用于解决临床实际问题的经验和方法，力求使读者在学习基础知识和主流腹腔镜胃肠外科术式的同时，以更广泛的视野了解本领域实用现况，更深入地理解腹腔镜外科理念、模式和发展路径，希望对临床实际工作和未来创新有所帮助。

腹腔镜实用技术展现的是一个“管中世界”，而从全局的视野来理解腹腔镜外科和微创外科理念很有必要。思想意识与科学实践总是在相互修正中共同发展，站在现在的时间节点回顾过去和思考未来，会发现腹腔镜外科事实上是作为微创外科的初始阶段存在的，是外科学由传统的创伤大、风险高，走向在微小创伤下更安全地治愈疾病这个高级阶段的必然通路。微创外科绝不仅仅是缩小或消除手术切口这样简单，而是综合考虑人体病理生理、器质性创伤直到社会心理影响的整体思维。所以，开展腹腔镜外科时必须明确的是，完成腹腔镜手术并不是目的，对患者生命安全、整体疗效和社会心理因素的全面评估，才是医疗实践的金标准。腹腔镜外科的发展不但是手术模式和技术的转变，更是思想观念的转变，它得益于工业科学、材料科学等领域的创新成果，也必将在信息技术、自动化控制技术等多学科的交融合作中走向纵深。目前腹腔镜外科正致力于进一步减少手术创伤，包括尽量缩小或消除体表手术切口，缩短手术时间，追求精细手术和减少外科操作的生理影响，如单通道手术、软硬镜联合手术，以及胸腹腔镜联合手术等。腹腔镜外科医师也在技术精进、经验增长和对微创外科深入理解的同时，逐渐将视线投向更广阔的发展空间，力求从技术融合和学科交叉中寻找新的道路。当今各领域科技发展非常迅速，常有令人惊奇的成果面世，许多以往的科幻理想，现在已经变成现实，如机器人技术、数字化精细控制技术等，而未来微创外科手术必然依托于这些技术的医学应用。作为腹腔镜外科医师，或在将来被称为微创外科医师，必须关注领先科技信息，具有对新观念新事物的敏感性和接纳性，不断掌握新的技术，并积极参与开发研究。相信在这一方面，现在的年轻外科医师将会做得更好。可以预见，未来微创外科将不再局限于腹腔镜手术，而是将内镜技术、数字化技术、三维成像技术、机器人技术等联合应用的局面，而这个图景的实现并不会太远。

随着我国经济社会的发展，国际交流的频繁，我们认为从技术层面来讲，中国腹腔镜外科完全有实力跻身世界先进行列，而我们欠缺的是创新实践和在国际讲坛发表自己的声音，这需要国内学界的共同努力。微创外科必然是现代外科发展的主流方向，在现阶段仍是以腹腔镜外科为主体，开展腹腔镜手术的医师将越来越多。不同于前辈在摸索和尝试中奠定中国腹腔镜外科基础，年轻力量的成长应该在更规范、更高效的框架下进行。因此，总结实践经验，重新讨论争议问题，为腹腔镜医师提供全面、实用性和时效性强的学术专著很有必要，以令他们打好基础，并进一步开拓创新，为微创外科发展贡献中国力量。我们的团队为编写此书付出了非常艰苦的努力，但这仍是一个愉快的过程，对过去工作的总结也是为未来工作做好准备。由于时间仓促，书中难免疏漏之处，敬请不吝指正，我们也乐见同仁有其他优秀作品出版，以互相学习，共同提高。

身为中国当代外科医师，我们应该感谢这个和平而豪迈的时代，令我们能够在科学和社会蓬勃发展的宏图下，施展才华，付诸努力，体验科学探索的激情与成就，这是多么精彩的人生。在繁忙的临床工作和学术活动中，更感觉到时光飞逝，不可稍作停留，还有很多工作有待开拓，我们必须抓紧时间，任何懈怠和自满都意味着退步，而每一次进步都是新的起点。当我们逐渐踏入微创外科神奇的天地，呈现在眼前的，将是一个更广阔的世界。

谨以此书与同仁共勉。2010年3月第一章　腹腔镜胃肠外科发展简史

追求以尽可能微小的创伤治疗疾病，是外科发展的理想目标，无数前辈为此付出了艰辛努力。现代外科的手术模式和技术不断发展，医疗设备和器械逐代更新，使创伤不断减小而疗效逐渐提升，“微创外科”观念已深入人心，成为常规医疗服务。古老的胃肠外科领域也因微创外科的发展而焕发生机，主要体现为近30年腹腔镜胃肠外科的迅速发展，从最初的探索性尝试，到现在成为常规模式。若从更久远的医学历史着眼，腹腔镜胃肠外科发展至今，是一个漫长而曲折的过程，并将以更快的速度继续进展。一、内腔镜的诞生与发展

微创外科的基本思想早在几千年前就已经提出，但在最近一百年才得以迅速发展。腔镜的应用是目前微创外科发展的主要支柱，而其发展史最早可追溯到古希腊时代。希波克拉底曾这样写道：“患者仰卧，然后用一个窥器观察其直肠里的病变。”（图1-1），这可能是历史上最早的利用器械直接观察人体内部器官的记载，而到公元1世纪，各式各样的阴道窥器已经被广泛应用。图1-1　希波克拉底（公元前460—前375年）

1805年，德国妇产科医生Bozzini P（图1-2）用一根金属管在蜡烛的反光下观察人体前尿道，可被视为最早的膀胱镜。4年后，年仅36岁的Bozzini P死于伤寒，以致他没能将这种原始的膀胱镜进一步改进。尽管如此，他仍然被认为是内镜之父。在法兰克福大教堂的外墙上，Bozzini P的墓志铭用拉丁文写着：“纪念已故的Philip Bozzini医学博士，他，一个德国人，第一次看到人体中空脏器的内部。恶性发热使他离开了我们，但正因为他的贡献治愈了许多人。”图1-2　Bozzini P（1773—1809）

1853年，法国外科医生Desormeauxn AJ（图1-3）发明了可直接窥视的膀胱镜（图1-4），这种膀胱镜带有反光镜和简单透镜系统，使用酒精和松节油燃烧产生的灯焰作为光源，检查时容易烫伤患者。带有光学透射系统的膀胱镜则是在1877年由奥地利人Max Nitze（图1-5）发明，尽管图像效果并不理想，但这是历史上第一次将光学透射系统引入内腔镜。1879年Nitze和同在维也纳的仪器制造商Joseph Leiter合作，在Nitze膀胱镜基础上，制成了第一台间接膀胱镜，基本解决了膀胱镜的视野问题，被称之为 Nitze-Leiter膀胱镜（图1-6）。以后这种膀胱镜被广泛应用于临床，用于检查尿道膀胱疾患，后被一些医生用于经某些人体非天然孔道（如耻骨上膀胱穿刺）检查人体内部脏器，成为现代腹腔镜的雏形。图1-3　Desormeauxn AJ图1-4　最古老的膀胱镜图1-5　Max Nitze（1848—1906）图1-6　Nitze-Leiter膀胱镜

1880年，发明家Thomas Alva Edison（图1-7）发明了白炽灯，这种散热较少的光源更适合用于检查人体内部器官。1895年Casper制成了第一个具有实用价值的可做输尿管插管的膀胱镜，1908年出现了经尿道碎石器，一个崭新的外科领域—— 内腔镜外科（Endoscopic Surgery）就这样逐渐诞生了。图1-7　Thomas Alva Edison（1847—1931）

20世纪，随着现代科技与制造工艺的飞速发展，大量的新技术、新成果应用于腔镜的设计及制造。1952年，Fourestier N等发明了新的光学传递系统，结束了腔镜的“内光源”时代，消除了灼伤局部组织之虞，即现在被各种内镜广泛采用的“冷光源”，自此腔镜及腔镜外科得到空前的繁荣发展。1954年英国的Hopkins HH（图1-8）将可屈性光导纤维引入内镜，获得了现在我们能看到的人体腔内鲜明逼真的镜下图像。1926年Baird JL发明了电视，次年Farnsworth发明了可采集管状视野的摄像系统。1959年Fourestier将一根光导纤维连接于摄像机与内腔镜之间，取得了第一幅彩色的内脏器官镜下图像。20世纪70年代，随着电子技术的发展，摄像镜头逐渐小型化。1973年，小型摄像镜头（2英寸×2英寸×8英寸，1英寸=2.54cm）开始直接与内腔镜连接。视频摄录系统的逐渐完善，不仅大大方便了腔镜操作，改善了视野，也为以后多人参与腔镜治疗（腹腔镜）提供了可能。图1-8　Hopkins HH二、腹腔镜的诞生与发展

19世纪末至20世纪初，麻醉和无菌术已经逐步完善和推广，外科发展的注意力逐渐转移到如何在保证治疗效果的前提下，尽可能缩小手术损伤。小切口手术一度风行于外科界，当时称之为 “纽扣孔”（button hole）手术，而与此同时，腔镜与腔镜外科也有了一定发展，成为“纽扣孔”手术的主要竞争对手，著名的“柳叶刀”（Lancet）杂志曾多次报道两者之间的论战。在这样的历史背景下，腹腔镜外科应运而生。1889年，Fenwick用一带有套管针的膀胱镜行耻骨上穿刺检查膀胱，这是第一次利用非天然孔道检查人体内部器官。1901年，在德国汉堡生物医学会议上，德累斯顿的外科医生Kelling G（图1-9）报告了在活狗腹腔内充入气体后，用一根Nitze膀胱镜检查狗的内脏，称为“coelioskope”，即 体腔镜检查，并试图将该技术用于临床来解决胃肠道出血无法定位的问题，这应该是人类历史上最早的腹腔镜在胃肠外科的应用。同年，俄国彼得堡的妇产科医师Ott（图1-10）通过切开后穹隆，在额镜照明下使用膀胱镜检查一位妊娠妇女的腹腔。随后德国人通过动物实验进一步完善了这项技术，但是将之真正应用于临床的却是瑞典斯德哥尔摩的内科医生Jacobeus HC（图1-11），在他1910年发表的一篇文章中，评价这种检查技术具有重要意义，可用来研究肝脏的膈面。Jacobeus没有在患者身上使用气腹，他主要对有腹水的患者进行这种检查，并首次称这项技术为 腹腔镜检查“laparothorakoskopie”。至1911年，他已进行了115例腹腔镜检查。这之后，该项检查方法在欧洲迅速传播开来。1923年，他报道了这种检查也可能招致严重出血的并发症，需中转开腹治疗。Jacobeus大量卓有成效的工作使腹腔镜与内腔镜逐渐分离。鉴于Kelling和Jacobeus对腹腔镜发展的贡献，他们被视为现代腹腔镜外科的鼻祖。图1-9　Kelling G（1866—1945）图1-10　Ott图1-11　Jacobeus HC（1879—1937）

1920年瑞士人Zollikoffer R（图1-12）第一次将CO用作腹腔充气2的气体，取代了之前使用的经过滤的空气和氮气。1938年匈牙利人Veress Janos（图1-13）发明了沿用至今的气腹穿刺针及人工气腹装置，使人工气腹的安全性得到显著提高。为纪念他，现在的腹腔镜气腹穿刺针被称为Veress针。早期腹腔镜多在内科使用，主要用于肝脏病检查和用气腹治疗结核病。真正的诊断性腹腔镜检查术的发明者是德国胃肠病学家Kalk H（图1-14），他改良了Kremer 1927年介绍的直前斜视透镜系统（135°），使之具有更好的自然视角并使盲点减至1°。他于1929年首先提倡用双套管穿刺术，并于1951年报告2000例检查经验，无一例死亡且诊断准确率很高，因此被认为是德国腹腔镜检查术的奠基人。法国医师Palmer R（图1-15）于1944年将该技术引入妇产科领域，并首次在检查时采用头低臀高位，提出术中应监测腹腔压力变化。1947年，他报道了250例诊断性腹腔镜操作，总结并制订了腹腔镜检查的操作常规，建立了至今仍被遵循的技术规范。由于Palmer R本人的成就及他对腹腔镜临床医学的贡献，他被称为“现代腹腔镜之父”。图1-12　Zollikoffer R图1-13　Veress Janos图1-14　Kalk H

腹腔镜在其诞生后的二十余年内几乎仅用于诊断性检查。1931年Anderso提出可用电凝术行输卵管绝育，并介绍了他设想的一整套相应器械，但最终未能实施。至1941年，美国人Powers和Barnes才将这种方法首次应用于临床。1961年Newman和Frick用猴子进行试验，通过膀胱镜利用一个金属夹行输卵管结扎，获得成功。这些工作现在看来在腹腔镜外科发展史上都具有里程碑式的意义，但在当时却鲜为人注意。图1-15　Palmer R三、腹腔镜外科的发展历程

20世纪70年代，随着医疗检查技术日新月异的发展，利用腹腔镜技术仅进行有创检查显得越来越没有必要，人们开始重新审视这项技术的作用，并试图将其更多地应用于治疗。腹腔镜技术最早在妇科领域从单纯诊断转向诊断和治疗并举。由于临床的迫切需要，腹腔镜手术器械有了较大发展。德国妇科医生Kurt Semm（图1-16）在这方面作出了杰出贡献。他于1966年发明了自动CO气腹机和气腹压力监2测系统、盆腔冲洗泵、腔内电凝器等，他发明的圈套结扎技术、钩型剪刀、组织粉碎器械等沿用至今。由于传统外科训练无法满足腹腔镜手术的需要，他还介绍了体外盆腔训练器（图1-17），并强调腹腔镜医生的培训。他本人也进行了广泛的腹腔镜手术尝试，成功完成了腹腔镜下输卵管结扎、输卵管切除、肿瘤活检、恶性肿瘤和附件切除等手术。他领导的医疗小组进行的腹腔镜手术病例2倍于诊断性腹腔镜病例，对腹腔镜技术从诊断向治疗的转变做出了重要贡献。他的工作被后人认为是现代腹腔镜外科及微创外科的开端。图1-16　Kurt Semm（1927—2003）图1-17　体外盆腔训练器图1-18　Hasson HM

20世纪70年代末期，美国妇科医生Hasson HM（图1-18）发明了腹壁套管，同时有人开始尝试将摄像机连于腹腔镜。1980年，美国的Nezhat医生开始借助电视影像的监视进行腹腔镜操作，但由于摄像头较重和监视器分辨率低，20世纪80年代初期这项技术在临床的应用受到限制。随着电子工业的发展，摄像机逐渐小型化，高分辨率监视器问世，80年代中期出现了电视腹腔镜。通过将摄像机连于腹腔镜镜头，手术视野可以显现在电视屏幕上，术野更为清晰、开阔，更重要的是可使多人共享手术画面，使腹腔镜下完成复杂的手术操作成为可能，同时也为腹腔镜外科技术的培训建立了良好的平台。四、腹腔镜胃肠外科的发展历程

腹腔镜手术技术在普通外科领域的最初成功是在胆囊切除术。1985年，德国人Mühe施行了全世界第一例腹腔镜胆囊切除术，并在1986年德国外科学会议上进行了发言，但当时并没有得到普遍关注。1987年，法国里昂的妇科医生Mouret P（图1-19）在电视腹腔镜的监视下完成了阴式子宫切除术，并同时在腹腔镜下切除了病变的胆囊。Mouret当时并没有将这一成果发表，而是将操作经验介绍给了法国巴黎的外科医生Dubois（图1-20）。随后Dubois在较短时间内成功完成50例腹腔镜胆囊切除术，并将其成果在1989年美国胃肠腔镜外科会议上发布，引起与会国际专家们极大的兴趣和重视。腹腔镜胆囊切除术因创伤小，痛苦少，术后恢复快，可达到与开腹手术同等目标，迅速得到普遍认同，传统的开腹胆囊切除术逐渐被腹腔镜胆囊切除术代替。与此同时，腹腔镜手术技术逐渐成熟，在其他传统普通外科领域的应用也相继展开。经过最初在胆囊切除术的成功普及阶段后，腹腔镜手术在术式繁多、范围广阔的胃肠外科得到了繁荣发展。图1-19　Mouret P图1-20　Dubois

腹腔镜手术在胃肠外科的应用可以追溯到更早的时间，初期主要用于良性胃肠道病变的手术。1977年，德国人Dekok首次完成在腹腔镜辅助下的阑尾切除手术，但是通过右下腹辅助切口，将阑尾拖出腹腔完成系膜结扎和切除。1983年，德国妇科医生Semm完成了第一台真正意义上的完全腹腔镜下阑尾切除术。1990年，美国医生Bailey和Zucker完成了第一例腹腔镜下高选择性迷走神经切断术。同年，美国人Moises Jacobs 完成了第一例腹腔镜辅助右半结肠切除术和直肠切除术。1991年美国人Joseph Uddo完成了第一例全腹腔镜下右半结肠切除术。随后，消化性溃疡穿孔修补术、胃良性肿瘤切除术、胃底折叠术、肠憩室切除术、结肠良性病变部分肠段切除术、炎性肠病病变肠段切除术、肠粘连松解术纷纷开展。随着腹腔镜胃肠外科的手术技术不断成熟，一些复杂手术也相继开展，1991年开始在腹腔镜辅助下完成胃大部切除、胃十二指肠吻合术，1992年首次完成完全腹腔镜胃大部切除及胃空肠吻合术。

在腹腔镜胃肠良性病变手术发展的基础上，一些医生开始探讨用腹腔镜手术治疗胃肠道恶性病变，如早期胃癌和结肠癌。但是，在初期只有单极电凝时，因其热损伤范围较大，难以完成精细的血管裸化，根治效果缺乏保证，加之在初期未重视防止肿瘤种植措施，导致切口肿瘤种植发生率高于开腹手术，这些都使人们对用腹腔镜手术治疗胃肠道恶性疾病产生怀疑，腹腔镜胃肠手术发展处于徘徊状态。1996年，腹腔镜手术 超声刀问世，改变了腹腔镜胃肠外科发展的困难境地。超声刀将电能转换为超声机械能，能量传播范围仅500μm，可以安全地在血管表面清除淋巴组织，获得满意的根治效果，还可以直接凝固切断直径<5mm的血管，使术中分离、切断肠系膜和大网膜等操作变得简单快捷。超声刀推动了腹腔镜胃肠肿瘤根治手术的快速发展。

在此基础之上，腹腔镜手术在胃肠外科的应用范围进一步扩大，如腹腔镜胃肠道减重手术、各种腹腔镜腹壁疝修补术、腹腔镜抗胃食管反流手术以及高难度的腹腔镜胰十二指肠切除术等，几乎涵盖所有的胃肠外科术式，使胃肠外科成为腹腔镜手术术式最多、技术最成熟、发展最迅速的领域。随着腹腔镜技术的不断完善、规范，胃肠外科医生为进一步追求同等治疗目标下的微创效果，探索和开展了更多术式，如单孔腹腔镜技术，经自然腔道腹腔镜手术，经肛门内镜手术，经肛门或阴道取出标本的腹腔镜结直肠癌根治手术，经肛门腹腔镜全直肠系膜切除术等，并将内镜技术与腹腔镜技术相结合，进一步拓展了微创胃肠外科的领域。同时循证医学研究结果也表明，在腹壁疝修补术、结直肠癌根治术等诸多方面，腹腔镜手术可以达到与开腹手术同样的治疗效果，而创伤更小，恢复更快。

手术机器人的应用将腹腔镜胃肠外科提升到新的层次。1999年，由美国Intuitive Surgical公司制造的“达芬奇”（Da Vinci）和Computer Motion公司制造的“宙斯”（Zeus）机器人手术系统分别获得欧洲CE市场认证，标志着“手术机器人”的诞生。机器人辅助手术比普通腹腔镜手术具有诸多优势，可以实现更加精细准确的操作，并使远程手术成为可能。意大利米兰工业大学远程机器人实验室于1993年7月7日成功进行了世界上第一例 远程手术试验，意大利医生在美国加州通过卫星和光纤对位于意大利米兰的一个模型猪进行了表皮剖切、活组织检查等，试验两地相距14 000公里。2001年“宙斯”手术机器人进行了首例远程遥控操作手术，这次手术的实施地点为法国斯特拉斯堡，主治医师在3800英里外的美国纽约，为一位患者成功实施了胆囊切除手术。目前机器人辅助手术几乎可以涵盖所有胃肠外科术式，更可以实施目前在腹腔镜下难以完成，而手术机器人可以精准完成的一些手术，例如内脏动脉瘤切除吻合、细口径胆管空肠吻合、复杂腹腔内淋巴结清扫等。截至2015年9月30日，全球达芬奇机器人装机数量已达3477台，其中美国2344台、欧洲586台、亚洲398台。中国首台“宙斯”手术机器人由周汉新教授在2003年11月引进深圳市人民医院，随后由他于2004年4月26日，为一位32岁的女性患者成功施行了中国首例机器人胆囊切除术（图1-21）。至今我国大陆已装机59台“达芬奇”手术机器人，分布于北京、上海、广州、重庆、南京、沈阳等城市，并在继续增加中。图1-21　周汉新教授实施中国首台机器人胆囊切除术

需特别指出的是，腹腔镜胃肠外科的发展与手术器械的发展相辅相成，不断推陈出新的腹腔镜手术器械，使手术操作变得越来越简捷安全，使手术范围大、复杂程度高的腹腔镜胃肠外科手术，时间进一步缩短，精细程度和安全性进一步提高，达到所需各种切除和重建目标，并进一步探索新的微创术式。例如经口导入钉砧的圆形吻合器，带倒刺的免打结缝线，头部可弯曲的直线切割闭合器，电动直线切割闭合器，无线超声刀，经肛门内镜手术系统，单通道腹腔镜手术系统等，都是腹腔镜器械领域的卓越贡献（图1-22～图1-28）。图1-22　经口导入钉砧的圆形吻合器图1-23　免打结缝线图1-24　头部可弯曲的直线切割闭合器图1-25　电动直线切割闭合器图1-26　术者手持无线超声刀

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