中国式共识型决策：“开门”与“磨合”(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王绍光,樊鹏

出版社：中国人民大学出版社

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中国式共识型决策：“开门”与“磨合”试读：

出版说明

马克思主义是我们立党立国的根本指导思想，是我们认识世界、改造世界的强大理论武器，加强和推进马克思主义理论研究和建设，具有十分重要的意义。当前，随着中国特色社会主义伟大实践深入推进，新情况、新问题层出不穷，迫切需要我们紧密结合我国国情和时代特征大力推进理论创新，在实践中检验真理、发展真理，研究新情况，分析新矛盾，解决新问题，用发展着的马克思主义指导新的实践。时代变迁呼唤理论创新，实践发展推动理论创新。当代中国的学者，特别是马克思主义学者，要想适应时代要求乃至引领思想潮流，就必须始终以高度的理论自觉与理论自信，不断推进马克思主义中国化、时代化、大众化，不断赋予马克思主义新的生机和活力，使马克思主义焕发出强大的生命力、创造力、感召力，放射出更加灿烂的真理光芒。

为深入推进马克思主义理论研究、马克思主义中国化研究，中国人民大学出版社组织策划了“马克思主义研究论库”丛书。作为一个开放性的论库，该套丛书计划在若干年内集中推出一批国内外有影响的马克思主义研究高端学术著作，通过大批马克思主义研究性著作的出版，回应时代变化提出的新挑战，抓住实践发展提出的新课题，推进国内马克思主义研究，促进国内哲学社会科学的繁荣发展。

我们希望“马克思主义研究论库”的出版，能够受到广大读者的欢迎，为推动国内马克思主义研究和教学做出更大贡献。中国人民大学出版社

内容提要

2006—2009年间，中国进行了新一轮的医疗体制改革。通过对医改政策形成过程的深度分析，本书试图探究中国中央政府重大公共政策的决策模式。

医疗体制改革不仅属于重大公共政策，而且是世界性决策难题。从医疗服务的供给方看，它涉及医生、医院、医药及医疗设备的制造商、批发商、零售商，还有医学研究与教学机构；从医疗服务的需求方看，它涉及每个人，无论男女老少，无论时下是否健康；从医疗服务的筹融资方面看，它涉及公共财政、社会保险、商业保险、个人支付；从医疗服务的行政管理看，它涉及卫生部及其他很多中央部门（包括农业部和国防部），以及地方各级政府；从与医疗服务相关的价值观看，它涉及最敏感的意识形态争论，如自由与公正的关系、市场与国家的关系。要协调这么多的方方面面，谈何容易！医疗领域的一个突出特点是，各主体之间存在着严重的信息不对称和权力不对称，要矫正这两类不对称及其引发的问题，更是难上加难。最为麻烦的是，与医疗相关的政策同时属于几大政策类型。政策研究学者一般将政策划入四大类型：规管性政策、分配性政策、再分配性政策以及建制性政策；他们进而认为，不同类型的政策决定了政治发展特点的不同。而医疗政策同时属于这四大类型，它的规管、分配、再分配、建制性质都十分明显，所以说围绕医疗体制展开的政治是全方位的政治，是最难缠的政治，是让各国都伤透脑筋的政治。对于只具备有限理性，却要面对无数个变量的决策者而言，医疗体制改革将考验他们如何面对复杂局面、不确定性、价值和利益冲突以及日益增长的参与需求，如何民主、科学、有效地解决一个又一个没有确切答案的难题。

中国用了近四年的时间，顺利出台了一部充分体现公益性、符合中国国情的医改改革方案，被广泛评价为一次巨大的成功。回顾这次医改政策形成的全过程，不仅在中国重大公共政策的历史上史无前例，即使从全世界范围来看，也是不多见的。要解释这种成功，就不能把它视为偶然现象，而应把它看做中国决策模式的产物。问题是，迄今为止，对中国决策模式的系统性研究很少；即使有，也是外国学者多年前完成的。他们对当年中国决策模式的概括未必准确；哪怕准确，对日新月异的当下中国也不可能适用了。本书的着眼点就是探究当今中国重大公共政策的决策模式。

本书通过收集大量政府公报、文件、报告等公开资料，通过对参与新医改决策过程的官员、政策专家、有组织利益团体代表进行深度访谈，分析了政策形成的全过程。与以往相比，今天中国重大公共政策形成的参与方不再局限于党政领导人和各级官员，还包括智库、国际组织、利益集团以及一般人民大众。由于党政机构内部的决策者不再全面垄断政策形成，除了决策部门内部、中央和地方各级政府之间的互动以外，政策形成过程还包括传统参与方与各种新加入的外部参与方之间的丰富互动。政策形成之门越开越大，中国政府的决策能力却没有被弱化。其中的奥妙到底是什么？本书以决策的参与结构为线索划分章节，对决策过程中各方面的沟通机制进行了全面、细致的描述和梳理。

本书发现，政策形成参与结构和沟通机制的变化，对中国中央政府决策模式带来了巨大影响：由过去的“个人决策”、“集体决策”转向民主化、科学化水平更高的“公共决策”。我们认为，中国已经形成了一种可以称之为“共识型”的重大公共政策决策模式。它有两个关键特征：一是参与结构方面的“开门”；二是沟通机制方面的“磨合”。“开门”相对于“关门”而言。开门决策首先意味着打通门里门外，不再由少数领导者关起门来决策。其次，开门决策意味着开启“进善之门”，允许、欢迎、鼓励利益相关群体登堂入室，在政策形成的各个阶段，通过各种方式对国家重大决策提出自己的意见和建议。第三，开门决策意味着决策者要放下身段，迈出户外，深入基层、深入群众，广泛展开调研。这是一种与政治参与相映成趣的逆向参与：决策者不是坐等他人上门参与，而是主动出门，体会民情、听取民意、吸收民智。用中国人熟悉的语言说，逆向参与就是群众路线。简而言之，“开门”的含义是：开放与双向参与。与单向参与相比，双向参与能更充分地发挥利益相关群体对决策的影响力，尤其是弱势利益相关群体的影响力。“磨合”相对于“制衡”而言。在“开门”的条件下，在决策的每一个层次、每一个环节都会有很多利益、偏好、想法、意见、资源不同的参与方。制衡机制强调个体本位，强调竞争，在决策过程中设置多个“否决点”（或多个拥有否决权的玩家），并最终诉诸票决、多数决。在这种机制下，不同参与方倾向于各自追求自身利益最大化，并为此而相互制衡、掣肘，想方设法否决其他参与方提出的方案。特殊利益集团在这种机制下如鱼得水，它们可以通过影响拥有否决权的玩家绑架决策过程，阻止有可能损害其利益的政策出台，哪怕这些政策有利于绝大多数人。磨合机制则不同，它强调总体本位，强调合作，把决策过程中各方的交汇点作为“输入点”、“商议点”，而不是“否决点”。在这种机制下，不同参与方只能通过充分表述、反复协商、高层协调，求大同存小异，最终达成融合各方意见的政策共识。特殊利益集团在这种机制下用武之地不多，它们可以参与决策，但很难按照自己的意愿左右或阻碍决策进程。“开门”与“磨合”是相辅相成的。没有“开门”，“磨合”便是无米之炊；没有“磨合”，“开门”就会只开花、不结果。通过将“开门”与“磨合”相结合，共识型决策模式既可以克服关门型决策的盲目性，也可以避免竞争型决策的久拖不决。

第一章 导言

任何社会在任何时候都面临着各式各样的挑战，任何政府都需要通过制定政策来确定应对哪些挑战，以及如何应对这些挑战。一个有效的政府，一定是一个具有优良决策体制的政府，而具有优良决策体制的政府，通常也会是一个有效的政府。但从有限的经验来看，并不存在一个放诸四海而皆准的政策制定方式，一国政府的决策也并不存在某种僵化不变的模式。即使那些较早进入现代化并建立起选举民主体制的西方国家，其政策形成模式也互不相同，并各自经历了不断发展变化的过程。与相对稳定的政治体制比较，对有效决策的探寻更能反映一个国家政权的适应能力。

纵观当今世界，为应对种种不确定性带来的挑战，及时选择适宜自身发展的战略和方向，各国都在探索有效的决策模式。可以毫不夸张地说，当代政府决策能力的高低，其意义已不仅局限于政策领域本身，而且在很大程度上关乎这个国家的政府执政能力，关乎其政治民主发展的水平。任何政府要实现有效执政，都必须回答这样的问题：是否有能力以及通过何种方式回应社会各种不同的甚至存在分歧的诉求？是否有能力以及通过何种决策机制有效地分配社会资源和权力？任何政府要提高回应能力、实现民主发展，都必然面临这样的问题：是否有能力以及通过何种方式给予人民真正参与和影响政策的机会和权利？是否有能力以及通过何种机制在政策层面保障民主原则和民主权利的真正落实？

显然，探究当代国家重大决策的有效模式意义重大，因为它关系到整个政治体制的性质，关系到政府的回应能力，关系到政权的合法性。对于当今已经建立起竞争性选举体制的西方国家，不少人习惯于从形式上判断它们是民主的、高效的，而忽略了从实质上审视其是否具备充分的回应能力，是否在实际运行中贯彻了民主原则。换句话说，判断政治体制的优劣，不应仅着眼于权力的产生途径，还应关注权力的运行及其结果，尤其要看关乎社会发展与广大民生的重大政策的制定和决策，是否回应了人民的真实意愿和需求，是否在政策形成过程中贯彻了民主原则。

经验观察和对一个国家重大公共政策的形成过程进行分析，不仅有助于揭示这个国家政治制度的特点与本质，而且有利于从体制层面总结发展经验，找到继往开来的“密匙”。

中国政府的决策模式吸引海内外广泛关注

当今世界，具有全球意义的大事莫过于中国的快速发展与崛起。中国的发展已经对包括西方国家在内的全世界产生了全方位的影响，而中国崛起将是未来可预见的影响世界发展的最重大的事件之一。如今，海内外高度关注中国的发展道路，中国的政治发展成为人们议论的热点。新中国成立至今，虽历经波折，但中国的政治体制成功应对了各时期的挑战，经受住了持久性的考验。或许正是由于这个原因，一些海外的中国问题专家开始以更加开放、谦卑的心态看待中国，并对中国政治发展背后独特的制度与文化支撑表现出极大兴趣。

美国哈佛大学教授、中国问题专家裴宜理（E．Perry）最近就不止一次地提出：“中国这个国家的体制远比某些人想象的更具活力。”她从中国革命传统的角度出发，认为中国的决策者继承了创造性精神，能够针对变化的环境采用灵活政策，使得这一体制有能力将新生的社会挑战转化成为权力再生的资源。但她同时指出，“对于中国国家体制具备高度适应能力的原因，我们还知之甚少”。裴宜理的看法代表了近年来围绕中国发展问题的一个典型“困境”：一方面，人们不得不承认，中国的发展离不开中国的政治体制，中国的政治体制显然具备某些优越的特质，否则就无法解释为什么中国可以在过去六十多年里（尤其是过去三十多年里）持续高速发展，中国的体制为什么具有高度的适应能力，中国的政治制度为什么能保持旺盛的生命力。另一方面，人们不清楚，如果中国的政治体制具备某些优越的特质，这些特质到底是什么；与其他政治体制的相应特质相比，这些特质具有哪些优势；这些特质是一成不变的还是不断演化的。

对政府政策制定过程和决策体制的研究分析，是认识和理解一个国家政治制度的有效途径。要洞悉中国巨大的发展成就、政府体制的高度适应能力以及中国的国家性质，一个重要角度就是研究中国政府的决策体制。曾一度高呼“历史终结论”的美国学者弗兰西斯·福山（Francis Fukuyama）对中国的决策机制表现出浓厚兴趣，2011年他撰文提出：“中国之所以能成功地应对金融危机，是基于它的政治体制能力，能够迅速作出重大的、复杂的决策，并有效地实施决策，至少在经济政策领域是如此。”其实，何止是在经济政策领域？与其他国家比较，中国的决策体制不仅在经济领域表现出明显优势和巨大效能，即使在外交以及能源、农业、教育、医疗等社会政策领域，也有着同样优异的表现。相较中国，福山对美国的了解就深入多了，他指出，美国人引以为傲的宪法设立了一系列制衡机制，结果导致美国变成了一种“否决体制”（vetocracy），重大决策很难出台，更不要说及时出台了。这与中国形成了鲜明的对比。

其实，人们并不是最近才开始对中国的决策体制感兴趣。长期以来，这个问题一直都被视作窥测中国政府运作逻辑，乃至政权特征和性质的一个重要观察点。新中国成立以来，中国政府适应不同时期社会发展需要，不断调整自身政策制定的方式，提高政府的适应性。观察中国政策制定过程的现实形式和发展趋势，对于理解中国政府与政治制度的变化，具有十分重要的意义。

政策制定过程包括议程设置与决策过程两个层次，政治学研究将“能否影响议事日程的设置”以及“能否影响决策过程”视为“权力的两方面”。本书作者的一项前期研究已经分析了中国政府议程设置模式的演变，指出中国政府公共政策议程设置的模式已经发生了很大的变化。依据议程提出者的身份与民众参与的程度，可以区分出六种政策议程设置的模式，分别是“关门模式”、“动员模式”、“内参模式”、“借力模式”，以及“上书模式”和“外压模式”。该研究详细讨论了六种议程设置的模式在中国的实现形式和发展趋势，通过对议程设置模式的总结以及不同模式之间转换机制的分析，我们可以对中国政治制度的深刻变迁有所领会。有理由相信，随着中国经济、社会的发展，不仅中国政府公共政策的议程设置模式出现了变化，其决策过程本身也可能出现了重要变化。

从中华人民共和国成立初期至今，海内外的中国问题专家针对不同时期中国政治发展的特点，对中国政策制定过程及其决策体制提出了不同的观察和概括。按照这些理论被提出的时间顺序，先后出现了“一言堂”、“官僚多元主义”、“碎片化威权主义”以及“咨询型政府”等几种有着广泛影响的分析视角和理论框架。“一言堂”视角

新中国成立初期，受到“冷战思维”的影响，绝大多数研究中国问题的海外学者套用极权主义理论（totalitarianism），将中国政治体制想象为一个完全封闭的系统，在这个系统中，重大的决策完全由最高领导人，或各级主要党政领导干部垄断，政府决策的过程则被视为“一把手”们的“一言堂”。从历史的角度来看，这样的概括显然有失偏颇，因为在这一阶段，受益于中国共产党在长期革命生活中所形成的“民主集中制”优良传统，中央曾一度成功建立了内部集体决策的模式，而且在建国初期的重大经济政策制定过程中发挥了积极作用。但是随着“文革”的爆发，民主集中制遭到一定程度的破坏，在某些方面集体决策模式开始向个人决策模式演变，这给国家的经济社会各项政策带来了非常消极的影响。“一言堂”决策模式的特点在于，它强调决策过程中个人权威的重要性，由于决策信息的来源完全来自内部，决策方式有个人专断的色彩；虽然党政官僚体系内部有一定范围的决策主体参与决策过程，但他们自身的意见很难得到表达或尊重，而广大群众虽然被动员起来贯彻和落实各项政策，但很少有普通民众能够有机会参与到各项政策的制定中来。从历史经验来看，这种决策模式的效果总体上是失败多于成功。不过，当时“一言堂”的决策模式主要出现在政治体制的顶层，主要体现在有关大政方针走向的决策上，在进行有关具体事务的决策时，在下级（尤其是在基层），群众路线、广泛调研、集体决策的优良作风依然得以保持。“官僚多元主义”视角

20世纪60年代末70年代初，随着“文化大革命”的爆发，一种新的观察视角开始在海外中国研究领域出现。一些人注意到，“文化大革命”前以及“文化大革命”中，党内有关重大政策走向存在着不同路线之间的纷争，中国的体制似乎并不像人们所想象的那样铁板一块。恰好此时，研究西方政治最流行的理论是多元主义，于是源自西方的理论再一次投射到中国研究领域。一些西方的中国研究者认为，就权力的多元化而言，中国决策体制与当时的西方国家具有基本的相似性，只是西方的决策权分散在社会领域，政治权力由多元的利益集团及它们的代表所构成，而中国的决策权力则分散在党和国家权力组织与部门的内部。在这一背景下，西方学者提出了“官僚多元主义”（bureaucratic pluralism）或“官僚多元化模式”这一理论框架来描述中国政府的决策体制。

这一观点的代表人物兰普顿（David M．Lampton）在他有关新中国医疗政策的研究中指出：受到中国条块分割体制的影响，以及体制内部不同政策部门职能分工、方针、路线乃至意识形态分化等因素的影响，中国的决策权高度分散在党和国家不同权力组织和部门的内部，形成了事实上多元的政治派别和决策平台。虽然党政内部很少就各项政策议题进行公开的辩论，但由于不同政治派别和决策平台的领导结构、所面临的政治压力以及所拥有的政治资源并不相同，政策的形成实际上是他们彼此之间相互竞争的产物。“碎片化威权主义”视角

从20世纪80年代开始，随着中国的改革开放，海外中国研究经历了从“威权主义国家”向“国家—社会”关系范式的转移。许多研究中国问题的海外学者非常感兴趣的问题是：改革开放对于中国这个国家产生了怎样的影响？在国家—社会关系发生重大变化的背景下，中国政府到底如何制定新的经济、社会发展政策？在这一背景下，中国政治体系内部“官僚多元主义”的视角和理论被引入对中国经济领域重大决策的研究中，并且结合同时期对大量经济改革问题与国家—社会关系的研究，试图得到进一步的验证和发展。

受到这一动机的驱使，兰普顿、李侃如（Kenneth Lieberthal）和迈克尔·奥克森伯格（Michael Oksenberg）等人在80年代末期提出了“碎片化威权主义”（fragmented authoritarianism）这一概念，用以描述中国政策制定过程的特征。在这一视角看来，一方面，虽然社会在逐步开放，但决策权仍然由少数党政干部垄断，决策过程仍然是一个与社会力量隔绝的封闭的“黑箱”。换句话说，由于社会力量仍然被排除在政策制定的过程之外，因此它仍然是“威权”性质的。另一方面，封闭的决策体系内部的权力又是“碎片化”的，政治系统自上而下，决策权被纵向和横向高度分割的决策部门和平台所共享。在这样的决策结构中，中央制定重大政策的唯一方式就是在不同的决策系统和部门之间寻求共识，而这样的决策结构似乎并不利于达成共识。因为中国的决策体制似乎缺乏一个将分散决策体系“拢起来”的机制和能力。在多数情况下，这一体制内部共识的获得只能依靠于建立在不同政治资源基础上的讨价还价和相互妥协。

同早期的“官僚多元主义”相比，“碎片化威权主义”同样将决策过程理解为体制内部不同决策平台和系统之间的博弈，当然它看到了改革过程中中国体制内部开始重回集体决策传统的努力。但是与早期以意识形态、路线、政治派别等因素将中国的政治体系划分为不同决策平台的理论有所区别，“碎片化威权主义”视角更强调中国行政体制中横向地区之间以及纵向业务系统之间决策权结构性分割的特征。它对这一时期中央决策机制的描述，十分突出政策体系内部“协调难”的问题，注重对重大政策制定背后利益和意见整合机制“失效性”的挖掘。这一理论的倡导者试图证明，中国的决策体制存在巨大的协调性缺陷，不足以应对重大决策的需要。即使作出了重大决策，也是不同决策平台和业务系统基于“权力”和“利益”相互博弈、妥协的结果，是占有优势政治资源的决策系统胜出的结果。直到21世纪初期，这一理论的代表人物李侃如仍然这么看待中国的决策体制，他认为，在中国垂直一体化的体制中，许多决定是在国家机构中相对较低的层次上作出的，中央通常会通过明确表达政策路线和目标的重大政策声明来指导下级，以便达成共识。这样的方式在毛泽东时代十分有效，因为这一时期意识形态的普遍作用，非常有助于取得官僚部门之间的协调一致，但是改革开放使意识形态丧失了它作为中央协调和贯彻其重点工作可用资源的作用，因此“在中央意识形态削弱的情况下，除了广泛的协商之外，没有什么其他方式能让这种体制有效运转”。

在20世纪80年代至90年代初，中国改革以“放权让利”为导向，它一方面有利于激发方方面面的积极性、搞活经济，另一方面也带来了一系列问题，包括政策形成与执行的困难。在当时的时代背景下，“碎片化威权主义”突出互相分割的地区与系统之间的“协调难”，似乎满足了对改革时期中国国家转型研究的方法论需要。在相当长的时间里，不仅许多研究专家拿它来分析各领域的重大决策，而且不少媒体、评论家也动辄以此作为评价中国政策体系的工具。“碎片化”一词几乎成了中国政府内部决策权条块分割以及政策缺乏一致性的代名词，“威权主义”则是贴在中国政治体制上的标签。这一理论长期被用来形容中国政府的决策体制，成为自90年代初期以来解释和分析中国决策体制最持久也最具影响力的理论框架。

从“碎片化威权主义”的理论内容不难看出，这一视角最主要的特征之一是聚焦于分析国家体制内部决策者之间的关系，却假设社会力量对决策过程毫无影响。这显然忽视了一种可能性：在改革过程中，国家体制以外的力量对政策造成的影响日益扩大。“碎片化威权主义”理论的代表人物之一奥克森伯格似乎比李侃如更具反思能力。在2001年去世之前，他发表了一篇论文，题为“中国的政治系统：21世纪的挑战”。在这篇文章中，他除了细数中国政治体制的变化以外，还对自己所提出的理论进行了一定程度的反思。他认为，过去的理论概括并没有预料到20世纪90年代中国所发生的种种变化，其中最重要的是中国“亲市场”的社会力量的崛起以及国家体制自身的一系列调整。他提出，任何单一的概念（如“极权主义”、“列宁主义党国”、“官僚多元主义”、“柔性威权主义”）都不足以形容现阶段中国政治体制的复杂性，包括他自己以前提出的“碎片化威权主义”概念也过时了，因为这是一个静态的模式，而中国却在不断变化。尤其值得关注的两方面变化是国家与社会的关系、中央与地方的关系，必须把这两方面的变化纳入中国决策机制的分析之中。

奥克森伯格的观念转变显然与中国社会和政治体制自身的变化息息相关。至世纪之交，经过近二十年的市场经济改革，中国的社会与政治结构已经发生了十分明显的变化。在这一阶段，市场经济改革释放出的力量开始凸显，以共同利益和政策诉求为基础的社会力量开始逐渐活跃，学术、商业精英团体以及各类非政府组织的影响逐渐增大。与此同时，“放权让利”导向的改革已走到尽头，超越了分权的底线，不得不加以调整。从1994年开始，中国以财政“分税制”改革为先导，先后在审计、央行、金融、证劵、保险、电力、统计、外汇、海关、出入境检查检验、海事、地震、气象、测绘、粮食储备、烟草、邮政、物资储备、工商管理、国土资源、技术监督、公路、供电、环境保护、生产安全、食品与药品监督等领域实行了中央垂直管理、省级垂直管理或特殊垂直管理。同样重要但往往没有得到足够重视的改革是，1998年起，不再允许军队、武警、公检法系统“创收”，从而根除了地方势力挑战中央的可能性。分税制改革提升了中央政府的财政汲取能力，其他方面的改革加强了中央政府的总体调控能力，矫正了此前过度分权化的倾向，在保留原有的“条块结合”体制基础上更加强调纵向管理体制和国家自上而下监管权的建设。

经过90年代中期国家社会关系的变化以及中央地方关系的调整，中国政府政策制定的模式不可能不受影响。“碎片化威权主义”模式的实证基础本是对中国能源政策的研究，近年来，一批中外学者对各方面能源政策的制定重新进行了实证研究，他们发现，再用“碎片化”和“威权主义”概括中国的决策模式已经过时。在气候变化领域，于宏源发现，政策制定不再是“碎片化”的，而是高度协调的。在风能领域，阿德里安·利玛（Adrian Lemaa）与克里斯蒂安·鲁比（Kristian Ruby）的研究得出了同样的结论。在敏感的核能领域，另外一位华人学者研究指出，许多方面（包括政府各部门、相关国有公司以及普通民众）都想方设法影响决策，不同的观点频频出现在公共媒体中。在这种情形下，仍然使用“碎片化”、“威权主义”的官僚决策模式来理解中国将“失之毫厘，谬以千里”。即使在李侃如与奥克森伯格曾下功夫作过细致个案研究的水电领域，情况也今非昔比了。毛学峰（Andrew C．Mertha）发现非政府组织、媒体大规模涌入决策过程，呈现出政治多元化的局面。他用“碎片化威权主义2.0版本”来形容目前的状况，在他看来，中国只是还没有举办“有意义”的选举，而在政策形成方面，中国与许多所谓“民主”国家其实差不太多。如果中国的政策形成过程既不那么“碎片化”了，也不那么“威权主义”了，风行一时的“碎片化威权主义”模式也就理应寿终正寝了。“咨询型政府”视角

通过政策咨询制定和完善政策，是中国的一项优良政治传统，但在传统政府体制下，咨询对象的范围十分有限，主要是政府内部相关官僚以及党政体制内部智囊。随着经济发展水平、市场化水平、城镇化水平、全球化水平、教育水平、科技水平的日益提高，政策制定对越来越多的人影响越来越大，人们也因此越来越希望政策形成能反映他们各自多样化的诉求。尤其是当政府主动或被迫把注意力从经济政策领域转移到社会政策领域时，这种小圈子咨询就更难以回应各方面的诉求了。从20世纪90年代开始，中央在制定重大政策的过程中，为稳妥整合各方面的利益诉求，广泛参考他国经验，提高政策制定的水平，开始主动进行广泛咨询。有人联想到早期香港和东亚政治转型的经验，提出了“咨询型政府”的概念，用以描述中国在这一阶段政策制定的模式。他们注意到，中国政府在制定重大经济、社会政策的过程中，已不再满足于咨询国家体制内部智囊和精英，而是将政策咨询范围扩大到政府以外，包括党外人士、学术与商业精英、重大利益相关者、非政府组织等，开辟和疏通他们反映意见的渠道，并将他们的意见作为决策的依据之一。

从政策形成的角度看，相较于“碎片化威权主义”片面强调国家体制内部决策的特点，“咨询型政府”的理论视角更注重政策参与结构的变化，注意到决策咨询的范围正在向社会精英群体扩大，把目光延展到党政机构以外。不过，这并不意味着，这种视角舍弃了“威权主义”这顶帽子。事实上，使用这一概念的人往往是那些拿着威权主义帽子不放的人。在他们眼里，中国依然是一个威权主义国家，只不过是一种咨询型威权主义。“咨询型政府”视角的局限性其实很明显，表现在以下几个方面：

首先，在克服“碎片化威权主义”片面性的同时，“咨询型”也带有自己的片面性，即其聚焦点忽略了国家体制内部参与方在决策中的作用。要理解中国政府重大公共政策的决策过程，必须同时注意内外参与方的作用，以及他们之间的沟通机制。其次，“咨询”不足以概括决策者与国家体制以外参与方的互动方式。按照《现代汉语词典》的定义，“咨询”意指“征求意见”。我们稍后将指出，除了征求意见以外，政府决策部门还试图通过更多的方式体察民意，吸纳民智。再次，“被咨询”不足以概括国家体制外参与方影响决策的方式。那些在改革过程中不断壮大的党外名流、政策学者、技术专家、商业精英、非政府组织领导等早已不再满足于坐等政府以内部决策的方式制定与自身利益息息相关的重大政策，也不再满足于单方面的“被咨询”，而是开始采取主动行动，试图影响政策的制定。最后，国家体制外的参与方不仅包括各路精英，也包括普通民众。尤其是在互联网迅速发展与普及的今天，普通公民网络“问政”的意愿日趋强烈，无论被动还是主动，他们都希望通过各种方式影响政策形成过程与结果。总之，面对风起云涌的参与要求、多元化政策诉求和利益协调难的问题，决策者与国家体制内外参与方的互动方式呈多样化、常规化的态势。

显然，无论是“碎片化威权主义”还是“咨询型政府”的视角，都已经不能充分解释现阶段公共政策形成的特点，也不利于我们全面认识决策机制的转变。这些理论视角只是触及了现阶段中央决策体制的部分特征，或强调了集体决策机制中的部分逻辑，或关注到了集体决策基础上决策手段的变化（咨询），但都无法从参与结构和沟通机制两方面全景式地把握中国政策形成的模式。现在谁也无法否认，随着政策制定参与结构的变化，中国的决策过程比以往任何时候都更加开放，这个过程往往伴随着不同利益、不同观点的交锋，甚至伴随着大规模公开、半公开的政策辩论。例如，一篇研究中国能源政策的论文发现，改革与全球化为中国的政治体制增添了新的动力源，从而致使中国的政策制定变得越来越带有咨询、参与、迭代（iterative）的性质，地方利益、产业利益、公司利益都深深卷入政策形成过程。该研究作者观察到：中央部委、地方政府、商家以及其他利益群体在决策过程中促进与保护自身利益的方式超越了政治意识形态，与美国的情形没有什么区别。该项研究的结论是：“经历了30年改革开放的中国……其决策方式也经历了引人注目的转型。事实上，中国的决策过程与美国的决策过程越来越相似。”这里，作者所说的“相似”主要是指两国决策的参与结构。但在决策内外参与方的互动机制方面，中美是完全不同的，这一点后面会有相关讨论。

说到互动沟通机制，无论是“碎片化威权主义”还是“咨询型政府”都已严重滞后于中国现实，低估了中国中央政府在重大公共政策形成过程中的调控能力（steering capacity）。对决策意见和共识整合能力的担忧是“碎片化威权主义”理论模型最突出的一个特点，而“咨询型政府”有着类似的担心。“咨询型政府”理论的倡导者曾提出，随着咨询力度的增强，重大利益主体影响政策制定的资源、渠道和方式已不可同日而语，新兴的社会经济精英可能通过各种方式增强自身对体制的控制力。换句话说，强大的社会参与力量可能损害中央做出有效决策的能力。

然而从近年来的决策实践和效果来看，中国的重大决策不仅十分高效，而且相当顺利地解决了“协调难”的问题，这在气候、能源等领域的决策经验中已经有了证明。实际上，说中国中央政府的决策高效并非自吹自擂。从当前西方媒体的报道来看，中国大型国企的海外并购、稀土出口政策的调整、对非援助与合作等多方面的重量级有效决策都使西方社会感到震惊。这说明，在决策参与结构扩大的同时，在政策形成的过程中，国家体制内外参与方之间的互动已然变得更加频繁，并逐步形成一套行之有效又不断演化的沟通机制。新的参与结构与新的沟通机制共同作用，使政府决策模式发生了深刻的变化。

有人断言，现阶段中国的决策体制只有在“分配性”（distributive）的改革领域才比较顺畅，才显示出制定与执行政策的能力，而在“再分配性”（redistributive）的改革领域，中国的决策体制不仅没能解决“碎片化威权主义”理论指出的那些难题，而且制定与执行政策的能力也被进一步削弱。但是近年来中国在社会政策领域（如最低生活保障、免费义务教育、全民医疗保障、全民养老保障、保障性住房）的一系列重大改革表明，在“再分配性”政策领域，中国的决策体制制定与执行政策的能力不仅很强，而且大大超过许多欧美国家，成功避免了重大公共政策遭特殊利益集团阻挠、被特殊利益集团绑架的现象。下面将要讨论的新医改政策的制定过程就是一个极具说服力的案例。

政策形成之门越开越大，中国政府的决策能力却没有被弱化。其中的奥妙到底是什么？遗憾的是，迄今为止并没有一个深入的个案研究能够向我们比较客观、全面地展示今天中国中央政府重大决策过程的全貌，一些新的研究虽然或多或少地触及了政策制定过程某一方面或某一环节的变化，但对于决策过程的整体并没有建立起一个清晰的图景，对于背后发挥关键作用的决策结构和机制，则谈论得更少。在今天中国重大公共政策的制定过程中，其决策“参与结构”和“沟通机制”到底是如何运作的？它们在多大程度上影响了决策的“民主性”与“科学性”？我们有必要对此进行深入的探索。

医疗改革是各国政府普遍面临的决策难题

我们的切入点是中国不久前进行的新一轮医疗体制改革。从当今世界范围来看，各国政府均面临一些重大决策任务。但在诸多共同的改革领域中，医疗改革过程中的政策制定和决策是一个世界性的难题。由于医疗制度的复杂性和特殊性，无论哪个国家的政府，几乎都在这一问题上伤透了脑筋。同其他领域的决策相比，医疗领域的决策所涉及的政策面更宽，牵涉的利益更广泛，背后的意识形态因素更复杂，对政策进行国家间比较、借鉴的要求更高，决策难度更大。从目前世界上一些国家医疗改革的历史经验来看，医疗领域改革过程中的政策制定和决策，普遍存在以下几个方面的困难和挑战：

首先，医疗卫生领域的改革几乎影响社会全体的利益，但通过何种途径才能扩大医疗保障范围，提高医疗服务质量，建立效率与公平相互协调且可持续性的医疗体系，没有一个国家敢自称找到了理想方案。

有研究表明，过去30年，世界上主要工业国家的医疗保健支出呈现普遍上升的趋势，财政支出的压力使各国政府都十分关切医疗体制的财力可持续问题，通过何种机制建立更加公正、有效、可持续的医疗体制，成为绝大多数工业国家决策者关心的问题。然而医疗卫生领域的改革所面临的一个严峻挑战是多重信息不对称问题，患者与医生之间的信息分布不对称，医生与医院管理者之间的信息分布不对称，医院与医疗行政部门之间的信息分布不对称，医疗服务提供部门与医疗筹资部门（公共财政、社会保险、商业保险、个人出资）之间的信息分布不对称。面对这一系列信息不对称，指望市场机制发挥作用，无异于缘木求鱼。这些不对称涉及医疗体制的方方面面与各个环节，包括医疗保障制度、医疗服务制度、医疗机构的管理、医药生产流通制度等。任何一个方面、任何一个环节的改革都并非易事。这些不对称又是动态的、复杂的、相互作用的，任何一个方面、任何一个环节的变动都可能触动原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途径去矫正多重信息不对称及其引发的问题，实在是难上加难。要而言之，鉴于医疗卫生领域的特性，这个领域的任何改革都会涉及如何平衡政府角色与市场角色的问题，都可能关系到医疗服务的最终可及性和服务质量的问题，从而影响整个医疗体制的效率与公平。美国家庭医疗保健开支持续升高根据世界经济合作与发展组织（OECD）的统计，2000—2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84％，而同期个人收入仅增长20％。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2009年，美国的医疗保健开支2.4万亿美元，占GDP的17.4％，人均7 960美元，是OECD成员国人均数字的一倍。另据美国国家健康医疗联合会（National Coalition on Health Care）估计，到2017年，美国的医疗保健费用将增加到4.3万亿美元，占GDP的20％，而主要发达国家平均比重约10％。

虽然医疗卫生服务的质量直接涉及一个国家内部几乎每个家庭、每个人的切身利益，但普通民众却没有能力对其进行准确的辨别和选择。通过何种机制对医疗服务进行控制，既体现公益性，又调动积极性，迄今为止也没有哪个国家的探索成为完美的典范，更没有哪个国家完美解决了医疗问题。或许正是由于这个原因，美国谈论医疗体制改革已经上百年，但时至今日也没有太大进展；英国虽然曾经一度宣称建立了世界上最好的医疗体制，但是同样没有解决好财政资源可持续性的问题；包括日本、新加坡、中国台湾和香港在内的亚洲社会同样面临这方面的挑战。

医疗卫生改革的复杂性和艰巨性，可以从美国的情况看得更具体一点。美国是世界上历届领导人倡议医疗改革最多的国家之一，但是至今没有建立一个基本有效的医疗体制。

在美国的医疗体制下，资源投入和医疗费用增长极快，但医疗保障和服务所取得的社会效果却不尽如人意。近十年来，美国医疗保险费用的增速是其物价上涨速度的四倍，远高于家庭收入的上升。高额的医疗费用增长使美国成为目前世界上人均医疗保健投入最高的国家之一，但与此同时，美国却是发达国家中唯一没有实现医疗保险全覆盖的国家。1993年克林顿政府欲推行医疗改革的时候，美国约有3 700万人没有任何健康保险，至2009年奥巴马政府试图推行新的改革时，美国大约有5 000万人没有任何健康保险。其中，65岁以上人口中没有任何健康保险的比重高于其他年龄群体，而少数拥有保险的人却使用了大部分的医疗保险金。据统计，仅1％的美国人口就花费了全部医疗保健支出的27％。另据美国人口普查局的数据显示，在超过4 500万没有医疗保险的人中，80％为工薪家庭，占到美国总人口的15％。哈佛大学进行的一项研究表明，美国当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用而破产。

尽管美国把大规模的资金投入到医疗保健领域，但包括婴儿死亡率、人均预期寿命、心脏病患者生存率等在内的各项健康指标，都远低于OECD成员国的平均值，在OECD成员国排名中垫底。2007年，美国人平均寿命为77.9岁，婴儿死亡率为6.7‰。除了以上提到的医疗健康保险覆盖不足外，另一个重要原因是现有的医疗体系投入使用不合理。在奥巴马政府改革之前，有统计显示，美国80％的医疗开支主要用于慢性病，大量急需救治的病患得不到保障。先进的医疗条件、昂贵的医疗花销与糟糕的医疗局面形成巨大反差，这在医疗改革领域被称为典型的“美国病”（American Sickness）。美国医疗体制显然存在重大缺陷，亟待改革。

美国的医疗体制改革始于一个世纪以前。1912年老罗斯福竞选总统时就提出了医改的设想，那时短命的中华民国才刚刚成立。小罗斯福的新政期间，这个话题被重新提起。二战结束时，杜鲁门曾希望推动“强制性养老保险”。这时，中国的抗日战争刚刚结束。再往后，肯尼迪、尼克松、卡特总统都曾在医改方面有所动作。在他们的任期内，中国正进行社会主义教育运动和“文化大革命”。大约二十年前，克林顿刚刚登上总统宝座时又大声疾呼，希望建立一种“永远存在、不可能被人褫夺的医疗保障体制”。一时间风起云涌，但很快无疾而终。在一百年的时间里，美国的医改使人想起希腊神话里的西西弗斯，他不断试图把一块巨石推上山顶，而每次快到达山顶时巨石又滚落山脚，如此永无止境地重复下去。这个状况一直到持续到国会最近终于通过了奥巴马总统的医改方案。

为什么美国的医改如此困难、如此耗费时日呢？其中一个重要的原因是，在美国很少有一项政策像医疗政策那样会涉及如此多的政策环节，又牵扯那么庞大的公众群体和利益集团。要改革美国的医疗体系，既要考虑如何通过改变现有的保险体系提高健康保险覆盖面，又要考虑如何通过对医疗服务体系的改革降低成本、提高效率。如果仅仅实现全民医保，不对其医疗服务体系进行适当控制，同样无法实现政策目标。但是通过何种手段进行控制，却并不容易决定。

早在1993年克林顿政府的医疗改革计划中，就曾尝试通过增强商业保险公司的竞争、促使医药和医院整合等方式，在不改变医疗保障和服务领域高度私有化的现状与维持市场机制的前提下，降低医疗服务的成本。但要建立这样的机制谈何容易，所以最终并没有找到理想的方案。在奥巴马政府推行新的医改计划之前，许多经济学家就已经针对美国的情况指出，医疗领域的服务不同于一般的商品供应，市场机制有时并不管用，美国建有世界上最彻底的基于市场竞争的私营医疗服务机构，成本很高，却严重缺乏效率。

美国的媒体曾以装修房屋来比喻国家医疗体系改革的难度：假如福利改革就像翻修厨房，增加联邦医疗保险处方药物的利润就像将后门廊延长一大截，那么重建医疗卫生体系更像是拆掉所有墙壁，重新安装全部的水管、通风管以及电线。改革的每一个步骤都极其复杂，稍有差池，便不知伊于胡底了。

医疗卫生领域的改革，除了需要扩大医疗保障覆盖面、提高医疗服务的效率和质量，另外一项重大的挑战是如何协调财源与公平的关系，确保改革后医疗体制的可持续性。在这方面，一些欧洲传统福利主义国家提供了很好的例证。欧洲最早将医疗纳入现代国家福利体系，由政府出资保障全民医疗保健的可及性是不少欧洲福利国家的一项传统。至今，德国、荷兰等国家仍然坚持超高规模的政府筹资，荷兰新修订的医疗福利方案仍在着重扩大基本医疗的范围，但这些国家的医疗成本都很高，如德国的医疗成本之高仅次于美国和瑞士，每年政府的医疗支出高达1 400亿欧元，每年的医疗资金缺口高达数十亿欧元。而另外一些欧洲国家，如葡萄牙、爱尔兰、希腊等国，其医疗体制的融资能力本来就严重不足，近年来又出现急剧衰退。还有些国家，医疗投入虽然仍在增长，但是其“保健不平等”的问题却日益突出。例如在英国，不同群体、地区之间医疗保健差距随着社会经济分化程度的加深而扩大，两个地区婴儿出生时预期寿命的差距最高达到十年。

与美国不同，英国自第二次世界大战后的1946年就开始实施全民医疗服务制度（National Health Service，NHS），其奉行的准则是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力为基础的全面服务”，这种具有社会福利性质的公医制度已运行了半个多世纪之久。英国体制强调广泛平等地享受医疗服务，政府主要通过税收资助全国性医疗服务，长期以来实施国家预算型医疗保险制度。政府的积极参与较好地保证了医疗资源的公平分配，从而使公众能够享受具有普遍性的医疗服务，而且卫生服务质量较高，医疗保险同预防保健、初级保健做到了较好结合。但是这一体系必须以雄厚的国家财力为后盾，随着政府赤字的不断攀升，医疗领域的开支越来越成为英国政府的沉重负担。根据最新的统计资料，2012—2013财年，英国医疗保障体系的年预算为1 080亿英镑，约占英国GDP的9.4％。除了巨大赤字以外，随着时间流逝，英国医疗体制的“低效”也变得与它的“公平免费”一样出名，机构臃肿、体系庞杂、人员冗余严重、效率低下已变成了该体制的沉疴。手术排队时间长不说，每年还有上十万个手术要被迫取消。

从20世纪80年代撒切尔改革时期开始，英国就在寻找新的医疗改革方案，试图能够提升医疗服务的效率、降低医疗财政负担，撒切尔政府曾试图大幅度缩减，甚至取消全民福利式的健康福利体系，但是始终没有找到NHS的替代方案。1997年之后，布莱尔、布朗工党政府以及当前的卡梅伦政府都在持续寻求新的方案，以提升“效率”的名义改革旧的医疗体系。但是持续的以“私有化”和“市场化”为旨归的改革，似乎已经使英国的医疗体系陷入了“效率”的误区。

自2010年起，英国启动了NHS有史以来规模最大的改革计划，表面的理由是解决“看病难”的问题，实际上最核心的内容是建立内部竞争机制，提高效率，以降低医疗体制的营运成本。于是全国保健计划的预算被大幅裁减，医院被大规模地重新推向市场。在这一背景下，深谙英国医疗改革计划的英国医学学会负责人作出了大胆的预言：按照英国目前的医疗改革计划，英国的全民医疗服务制度将极有可能演变为“类似美国的以市场为基础的保健系统”，付钱者或者购买了保险的人将得到比较好的服务，不付钱、不买保险、依赖国家医疗的人将得到较差的服务，或完全没有医疗服务。

其次，医疗卫生领域的改革通常所牵涉的相关利益群体非常多，情况异常复杂，往往导致强势利益集团阻碍改革或绑架决策。

医疗体系本身的环节繁多，医疗产品供需体系复杂，这造成在任何一个国家任何一项医疗政策的制定或改变，都可能触及范围很广的社会群体的利益。不管在哪里，医疗改革不仅会影响到一般公众的权利和利益，最主要的是会影响到相关商业群体的利益。不过这两种影响的政治后果并不一样。对广大公众而言，不管医疗改革是增减支付水平，还是增减受益程度，他们个人会感到不同程度的欣慰或压力，但这种感受是弥漫性的、轻度的。而对相关商业群体而言，不仅医改的总体走向，而且医改的具体措施都可能极大地影响其盈利前景，甚至生死存亡。因此在医改政策形成过程中，一般民众虽然各有倾向，但未必会投入很多资源（时间、精力、金钱、人脉关系）去影响决策，而那些商业利益集团就不同了。为了争取长期受益或避免长期利益受损，它们会迅速行动起来，投入巨大的资源去影响那些参与决策的机构和个人，以求影响最终的决策。客观地说，医疗政策的制定，也许确实应该听取相关利益集团的意见，这不仅仅因为它们是受改革影响最深切的利益相关方，还因为它们占有与医疗改革相关的各种信息（比如药品的真实成本，保险运作中经常遇到的问题以及解决的途径等），而这些信息政府部门未必清楚。为方便非政府组织和利益集团参与医疗政策形成过程，不少国家和地区还设置了专门的渠道或平台，例如欧盟设立的“医疗论坛”（Health Forum），就是用作在欧盟层面制定医疗政策时吸纳相关利益集团意见的平台之一。

然而在正常表达意见和利益诉求之外，许多利益集团往往会因改革可能触犯它们的利益，而想方设法干扰和阻碍政策制定。这些利益集团主要是商业保险公司、医疗药品和器械的生产商、零售商、医院，尤其是医师群体等。在不少国家的全国性政治中，医师协会、护士协会都扮演举足轻重的角色；在与医疗卫生相关的决策领域，它们更是牵动大局。这些利益集团的诉求未必一致，更多的情况下是相互矛盾，甚至相互冲突的。只要情况许可，为了各自不同的利益，它们往往会相互攻讦、相互拆台、相互挖墙脚，千方百计寻找否决对立面提案的机会。因政策选择无法合理平衡各方的利益或协调各种分歧，医疗改革很容易被拖延，甚至夭折。相互冲突的利益集团大量聚集，这也是许多国家医疗改革过程中无法突破的一道决策难题。

美国是医疗改革受利益集团阻挠最严重的国家之一。如上所述，上百年来，美国历届总统都或真心，或半心半意地推动过医疗保障方面的改革计划，但基本上都以流产告终。可以毫不夸张地说，这无不是那些相关商业利益集团有组织地游说、抵制的结果。

克林顿政府曾推出过雄心勃勃的医改计划，其方向与现今的奥巴马新政大同小异，即向当时没有任何医保的3 700万美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以控制医疗成本。然而这一方案最终招致了由医师团体、医药企业、医药协会、商业保险公司和投资人组成的利益集团的强烈反对，它们结成联盟，花费了数亿美元进行宣传，甚至和反对党联合起来操纵民调，将克林顿的方案批得一无是处，使改革计划最终破产。

2008年，奥巴马总统竞选成功后致力于推动新的医疗改革，他甚至曾在面对参众两院议员时动情地表示：“我不是第一个进行医保改革的总统，但我决心成为最后那个让改革实现的人。”可惜这样的豪言壮语并没有给他带来好运。面对美国近5 000万人口没有任何医疗保险的挑战，奥巴马医疗改革计划的关键是要建立一个公私合营的医保体制，由政府提供“公共医保选择”，以保障低收入者能享受医保；同时通过公私医保竞争，降低医疗价格。这样一来，市场便由原先的私营保险企业独大，变为公私并立，不仅普通民众可以购买价格相对较低的公立保险，而且可以促进竞争，降低总体医疗成本。

但是这样的改革计划触及了美国庞大的利益集团的神经，其中利益受该计划影响最大的是私营商业保险公司。在美国3亿多人口中，70％的医保由私营保险公司提供，它们是现行体制下最大的受益集团。从2000年到2007年，美国最大的十家商业医疗保险公司盈利增长428％。如果按照奥巴马的新改革计划，在私营医保之外，政府将向市场提供一个公共医保选项。这样，医保市场就会被分割，因为当市场出现公、私两种医保产品时，个人和企业就可以根据自己的需求或共同需求在两种医保产品中作出选择。起初，那些私营保险公司认为，政府能够提供的保险质量肯定远低于私人保险公司的产品，因此没有太大担心。但是后来有大量调研报告显示，如果引入政府公共医保，目前使用商业医保的人群将有2/5会转向公有医保，这便激起了私营医保公司集团的强烈反弹。

除了私营商业保险公司以外，医药制造公司、医师团体以及医院也会受到潜在的影响。由于新的医保计划可能增加普通药物的使用，因此许多医药界的代表是支持改革的，美国药物研究和制造商协会的许多注册企业甚至曾一度出资帮助奥巴马推动医改立法。但是美国和国际大型原研药生产商则对新的改革计划充满敌意，因为它们生产的那些昂贵药品只有在私营医保体系下才有市场。美国的医师团体因担心政府增大对医疗领域的监管可能影响到自己的高收入，也采取了不同程度的行动。美国利益集团为阻挠奥巴马医改方案花费巨资展开游说据有关统计，截止到2009年10月，包括医药和保险公司在内的美国六大商业利益集团为了阻止奥巴马医改方案的通过，在短短几个月的时间里就在广告和对国会议员的政治献金方面花费了3.8亿美元的巨资，而在国会对这项政策进行游说的注册人员数量已经超过国会议员数量的6倍。

在奥巴马推行新的医疗改革计划过程中，相关利益团体游说政府的力度可以说达到了历史空前的水平。2010年3月，奥巴马政府最终通过了一项名为“‘可以负担得起’的医改法案”（Affordable Care Act，ACA）。这项法案规定，所有美国公民都将获得一份医保。配合这一要求，法案还规定，商业保险公司必须接受所有参保申请，不得因申请人先前的状况而拒绝申请，这激起了保险公司更加强烈的反对。在各种强势利益集团的推波助澜下，奥巴马医改方案出台后受到来自各方的挑战，并被以“违宪”为由上诉到美国最高法院。2012年6月底，最高法院作出5对4的裁决，宣布奥巴马两年前签署的医改法案核心内容没有违反宪法。然而这并不意味着美国从此就加入了全民医保的行列。按照美国国会预算办公室的最新估计，即使全面落实奥巴马医改法案，十年后，也就是到2022年，依然会有高达3 000万人没有医疗保险，占美国人口1/10左右，参保率低于欧盟国家1980年的平均水平。更麻烦的是，美国的政治版图在2022年以前就可能会发生变化。最高法院的裁决公布后，共和党总统候选人罗姆尼马上作出回应：最高法院仅仅认为奥巴马的法案不违宪，并没有说它是一个好法案；如果他自己当选下任总统，上任第一天就会废除这项法案。罗姆尼的发言人也宣布，在最高法院裁决公布后一个半小时内，已收到支持罗姆尼竞选的30万美金捐款。由此可想而知，围绕全民医改理念的战斗还会在美国持续下去。一旦反对医改的人坐上美国总统的位置，奥巴马的医改有可能功亏一篑。

除美国以外，利益集团影响医疗改革政策制定的例子不胜枚举。有人可能认为只有在英、美等自由资本主义国家，利益集团阻挠决策的现象才比较严重，而在社会市场主义或福利主义传统的国家，利益集团的影响可能会不大，但事实并非完全如此。

以德国为例，2006年德国联邦政府试图推出新的医改法案，计划将占全民0.2％的人口纳入医保全覆盖，同时解决德国医疗成本过高的问题。为此，新方案计划实行新的“卫生基金”，通过税收为医疗保险体系注入更多资金，要求收入低于一定水平的公民必须在国家规定的法定保险公司购买医疗保险。但该项方案同时规定，私人保险公司必须提供类似法定医疗保险公司那样的“基本服务”，允许个人在选择医保机构和医疗服务机构方面有更多选择，通过加强公、私机构之间的竞争降低成本。这引起了德国相关利益集团的强烈不满，它们联合起来对联邦议院进行游说。2007年2月，新方案虽然获得通过，但是原本计划于同年7月实行的“卫生基金”计划，被强制延缓至2009年1月实施。

再次，医疗卫生领域的改革常常触及意识形态最核心的辩论，有时甚至引发党派之间、不同社会团体之间的强烈斗争。

从各国开展医疗改革的实践来看，医改政策的走向总是会受到该国或地区特定时期意识形态因素的影响。例如有人提出，英国自撒切尔政府以来的医疗改革完全是由三个主流意识形态所引导和塑造的：自由市场经济、通过竞争提高质量、病人选择。加拿大在20世纪90年代的医疗改革主要受到改革家根深蒂固的“分权主义”的影响，澳大利亚的改革则主要受到“全面私有化”这一意识形态因素的塑造。

然而大多数情况下，意识形态并不是统一的，也不是静态的，而是充满内在矛盾、不断演化的。医疗改革的政策制定，除了会因触及广泛的利益而充满挑战之外，往往还会激起意识形态领域的严重冲突。医疗领域本身就是一个容易引发伦理争论的领域，作为一项服务和职业的医疗与社会伦理之间的冲突是一个老生常谈的话题，但是除了这种一般伦理层面的争论外，医疗领域往往还会因改革而激起更深刻、更广泛的意识形态方面的分歧，进而引发不同党派和团体之间的冲突和斗争。

这是因为无论在哪个国家，医疗领域的改革都必须面对这样一些基本的问题：医疗服务到底更多的是一种商品，还是在相当大程度上具有公益性？应该用何种手段实现医疗卫生的公益性？是市场主导，还是政府主导？对这些问题的回答，不仅关系到整个医改政策的顶层设计，而且触及当代政府最基本的路线之争和意识形态分野：积极的政府干预主义抑或政府不作为的自由放任主义？因此任何国家医疗政策或体制的改变都会充满因意识形态纷争而起的党派或社会团体之争。

从多数国家改革的经验来看，在那些自由主义和基督教新教影响较大的国家，医改最容易引发伦理与意识形态争论。例如在美国，与医改相关的观念与意识形态纷争似乎从来就没有停止过。一方面，自由主义和个人主义至上的价值观占绝对主流，美国社会对国家干预市场、政府控制社会的疑虑根深蒂固；另一方面，美国是当今世界最大的清教徒国家，正如一位学者所注意到的那样，清教徒殖民主义留给美国的一项重要“遗产”就是极力把任何政治和政策分化转化为“道德辩争”（moral dispute）。这种将政策之争引入道德辩争的情况，在医疗改革领域表现得尤为突出。

在美国历次医疗改革过程中，美国的政党与立法者都会将意识形态的偏好引入对各种改革计划的考量。各方面意识形态分歧最严重的一项内容是，在美国这样一个复杂的、以公私混合融资为特点的医疗体系中，政府应当发挥何种角色？

从克林顿和奥巴马两届政府实施医疗改革的过程来看，反对党共和党及相关利益集团十分善于利用民众根深蒂固的“小政府、大社会”理念，用它作为意识形态的矛头指向改革者。在1993年克林顿政府推行医改计划时，美国医师协会、保险公司和小企业主联盟等机构就花费了数亿美元进行宣传，它们攻击克林顿的理由是：医疗改革计划本质上是“大政府、高税收”，这彻底违背了“美国中产阶级的道德观”。

2008年，奥巴马上台以后提出的建立政府运行的医疗保险项目的改革计划，同样触动着美国“自由市场”这根社会神经。

奥巴马政府试图推行新的医疗改革政策时，美国正遭遇经济危机的重创。2009年度美国财政赤字预期达到1.75万亿美元，占美国GDP的比重超过12％，在这样的财政状况下，美国政府能否支撑这一改革计划，成为两党斗争的焦点。奥巴马的改革计划从一开始就被共和党彻底否定和抨击。多数共和党人认为，应该实现以患者为中心而非以政府为中心的医改计划，奥巴马所要推行的医改计划会使美国目前已经超过万亿的财政赤字雪上加霜，影响经济复苏。

正是由于这种意识形态考量优先，导致许多原本属于纯粹政策范畴的辩论，被不同立场的政党和团体刻意引导为抽象的道德和理念纷争，进而在全社会制造分歧，阻碍决策。意识形态因素在美国医改中的表现，并不仅仅围绕“大政府”和“小政府”的理念展开，在许多情况下，反对党团还将“个人选择自由”这个敏感的政治话题拿出来作为反对改革的理由，认为由国家出资建立医保并强迫每个个人必须购买医保，这触犯了宪法赋予的个人选择权利，从而对改革进行大肆攻击。这方面的意识形态因素对医疗改革决策造成的重大影响，可以从奥巴马医改法案获得通过以后各方面的斗争中得到印证。

2010年3月，奥巴马政府通过“‘可以负担得起’的医改法案”，尽管已经作了很大妥协，但是共和党人仍然怀疑联邦政府没有能力提供足够的资金支持，可能提出增税请求，或最终将新医保的财政责任推给各州，因为新法规提出在2013年1月之前，各州必须在联邦政府发布的指导方针下创造一个小企业和个人更容易获得的健康保险福利一揽子计划。同时规定：如果一个州放弃自己建立医保中心的话，便等于将权力交给联邦政府。这些规定，激起了共和党和各州的强烈反弹。

2011年1月，共和党占优势的美国众议院通过了废除美国总统奥巴马医改法案的议案，虽然最终没有在民主党占优势的参议院获得通过，但仍然象征性地贬抑了奥巴马的改革理念和立法成就。与此同时，美国先后有26个州针对医改法案将美国卫生部、财政部和劳工部告上了最高法院，其中一项重要的理由是：新的医保法强迫公民购买医保，侵犯美国人的基本权利，因此违宪。2012年6月底，美国最高法院针对医改法案核心条款作出了5对4的裁决，宣布强制要求美国民众购买医疗保险或支付罚金，并没有侵犯宪法赋予民众的个人权利。可见，即使在医改法案通过之后，意识形态领域的分歧和斗争仍然没有结束，反而被反对党团用来作为翻盘的利器。

实际上，医疗改革过程中的政策制定和决策引发意识形态冲突的例子，并不仅仅限于英、美这类自由资本主义传统占优势的国家。即使在那些有着国家福利主义坚实传统的欧洲国家，尽管社会对于医疗服务的公益性有着较多共识，但随着经济、社会各方面条件的变化，尤其是在人口老龄化趋势加剧、外来移民比重增加，以及政府财政赤字压力上升的情况下，不同党派和社会团体也在不断以新的观念和立场检视包括医疗保健在内的社会福利体系。新的观念与传统的福利主义意识形态有着不小的差别，包括医疗在内的“福利”已经从过去作为一种包含内在价值的“普惠性”目标，转变成了服务于经济增长与市场竞争的手段。如果任由这样的观念主导医疗政策的制定，势必出现国家从医疗保健领域退缩的趋势。西方国家倡导“社会福利”的本质近年来，欧洲不少国家倡导以一种新的“社会福利”（social welfare）观主导包括医疗在内的社会福利政策的制定。这种新的观念主要是配合经济全球化的需要，通过将国家竞争（competitive state）引入社会福利，倡导一种以提升“人力资本”为目标的福利观。由于面临激烈的国际竞争，国家无法保障自身的经济安全，因此任何福利投入必须满足有益于经济增长的基本条件，应当以提升对经济发展有利的劳动力的“能力”为主。

最后，医疗改革对政策参照、政策比较的要求非常高，能否合理吸收他国经验、避免被错误经验引导误入歧途，将在很大程度上决定医疗政策制定的质量。

通过学习或借鉴他国或地区的政策来帮助制定自己的政策，在当代各国政府的决策和政策制定中扮演着重要的角色。许多国家和地区医改的经验表明，要制定一套有效的医疗政策，决策者离不开广泛参考他国经验，只有通过各种形式的学习和比较，才能避免在政策制定中少走弯路，更好地拟定适宜自身条件的改革计划，这使得各种形式的政策学习、经验比较成为医疗改革政策制定中十分普遍的现象。

然而无论从理论上还是实践上，医疗改革的政策设计都十分复杂，学习借鉴起来并不那么容易。目前世界上还没有哪个国家的医疗体系得到完全一致的认可，可以作为普遍效仿的典范。一个优良的医疗体系，总是在某些方面、某些环节表现出优越性，而在另一些方面存在制度性的缺陷。例如美国可能拥有世界上私有化程度最高、医疗水平最高的医疗体制，但是却严重缺乏公正性，资源浪费极其严重。英国以政府干预为主的医疗模式，是世界上最早实现全民免费医疗的国家，但医疗服务体系的运作效率却十分低下，平均每位需要就诊的病人要等待四个月，每年有五万名患者要等一年或是更长时间才能入院。英国医疗体制对政府财力也提出了很高的要求，任何一个想借鉴英国经验的国家都得考虑财政可持续性的挑战。

在医疗体制方面，中国的历史经验也有值得学习借鉴的地方。新中国成立后，曾一度在广大农村地区建立合作医疗模式。在1978年的阿拉木图会议上，世界卫生组织对中国低成本、广覆盖的模式推崇备至。但这一时期的医疗模式同样有缺陷，当时主要是一种保障水平较低的覆盖，地区差异比较大，政府资金参与的作用较少。如果今天的改革要研究如何提高政府资金参与的效果，那么这一模式所能提供的借鉴显然不多。

英国学者阿兰·基勒斯（Alan Gillies）在其题为“什么造就一个好的医疗体制：比较、价值与动力”一书中，系统比较了各国医疗体制的优劣。他发现，每个国家的医疗体系都不完美，都有这样那样的缺陷。一个希望能够实现广覆盖、公平的医疗体系，可能会牺牲医疗服务的效率和质量，而一个自身运转有效且能够提供较高质量的医疗服务体制，则可能缺乏基本的公平性。基勒斯的结论是，所有的医疗体制都必须在自身的社会价值（例如公平、效率、自由等）与各种驱动因素（例如大众需求、集团利益、财政能力）之间，寻求一种平衡。

由于并不存在一个在各方面都比较优良的医疗体制，这意味着当代政府医疗改革政策的制定，需要广泛参考各国经验。许多西方发达国家在进行医疗体制改革时，也常常通过政策学习和经验比较进行政策制定。有些国家为了系统比较他国经验、研究符合国情的医疗政策，甚至成立了专门服务于政府决策的医疗政策研究机构，这些机构在制定本国医疗政策中发挥着极其重要的作用。

然而并不是所有的政策学习和政策比较都能带来好的结果，在学习和比较的过程中，被错误的信息或学习对象引入歧途的例子也不在少数。在医疗改革领域，拉美国家的改革经历就提供了反例。拉美地区医疗改革中臭名昭著的“智利模式”20世纪90年代，拉美国家曾形成过多达13种不同的医疗模式。但在当时世界银行的推荐下，智利地区的医疗改革经验被当作样板成为最有影响力的政策模式。这一模式的核心是试图通过推行结构性的私有化改革实现降低成本、提高医疗服务效率的目的。对这一时期拉美地区医疗改革实践的研究表明，那些试图借鉴智利模式改革本国医疗体系的国家最终陷入了严重私有化的误区，产生了极其恶劣的后果，使得“智利模式”后来变得臭名昭著。

为什么不是所有的政策学习或借鉴都能成功？究其背后的原因，有人总结了三种失败的政策借鉴，分别是：“不知情的政策借鉴”（uninformed transfer）、“不全面的政策借鉴”（incompleted transfer）以及“不适当的政策借鉴”（inappropriate transfer）。第一种情况主要是对想要学习借鉴的他国政策了解不充分而导致失败；第二种情况是对他国的政策学习借鉴不全面而导致失败；第三种情况虽然充分了解并完全借鉴了他国政策，但因经济、社会、政治或意识形态条件“水土不服”而导致失败。除此之外，还有一种比较常见的情况，就是在政策学习过程中，怀着不同目的的政策专家、利益团体常常会将符合他们自身利益，但未必符合公共利益的经验和模式向决策者推销和兜售，导致决策者被引导至错误的方向，拉美国家医疗改革的经历就属于这种情况。

无论上述哪种情况，似乎均对决策者的学习和决策能力提出了高要求，各国政府在医疗政策的制定过程中，如何能够既广泛学习、参考他国经验，又避免被错误的信息和经验引导而误入歧途，这对决策能力和决策体制提出了很高要求。

中国新医改为研究中国决策机制提供了良机

同大多数国家一样，当代中国一直面临如何为其众多的人口提供医疗保健服务的严峻挑战。尤其是在过去30年，如何改革医疗卫生体制，如何制定适合中国国情的医疗卫生政策，一直是摆在历届政府面前的决策难题。在中国这样一个经济发展水平不高、资源分布十分不均的人口大国，建立一套公平、有效的医疗体制，对于广大人民福祉的改善和社会长期稳定发展具有极其重要的意义，但医疗卫生事业的发展却走了不少弯路。（详细内容见本书第三章。）

2005年3月，国务院发展研究中心课题组在该中心出版的《中国发展评论》上发表了一篇长达160多页的报告，题为“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”。四个月后，这份报告引起了一份报纸的注意，并迅速在媒体中掀起巨大的波澜。一时间“中国医改基本上是不成功的”成为搅动全国上下的话题，并由此拉开了中国新一轮医疗体制改革（以下简称“新医改”）的序幕。上述报告也成为中国公共政策制定史上一份里程碑式的文献。2006年，在广大民意的推动和最高决策层的主导下，中央很快形成了“恢复医疗卫生公益性，加大政府财政投入”的指导思想，同时正式启动了新医改的政策制定工作。2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》出台，提出将建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为所有人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这些文件的出台，标志着医疗体制改革的政策制定告一段落。从提上议事日程到最终决策，这次医改政策制定共历时约四年。

这次医改的政策制定在指导思想、基本原则、总体目标以及制度体系、政策措施等方面都始终贯穿了“坚持医疗卫生公益性”这条主线，在多个政策环节坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，兼顾社会经济的健康发展，合理确立了具有中国特色的医药卫生体制的总体设计思路，被广泛誉为一次比较成功的重大社会政策制定。对于中国这次医改的重大意义怎么评价都不过分。国际卫生界领袖人物之一、曾担任白宫卫生顾问的哈佛大学公共卫生学院院长白瑞·布隆（Barry R．Bloom）博士称之为“世界上最激进、最广泛、最意义深远的医改方案”，“世界范围医疗改革最激动人心的发展”。2012年初，在中国医疗改革计划出台三周年之际，英国权威医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）出版了中国特刊，对中国医改的政策制定和实施给予了很高的评价。《柳叶刀》发表的社论认为，“中国在为全民提供平价且公平的基本医疗服务方面已经取得了巨大的成就”，其最大的成就就是在很短的时间里基本实现了医保的全覆盖。中国一直试图学习、借鉴其他国家在医疗体制方面的经验。《柳叶刀》认为，别国现在也可以从学习、借鉴中国的新医改中受益，因为如何提高医保覆盖率、降低成本、应对非传染性疾病的巨大挑战，是全世界都要面对的难题。中国的医改进程、解决方案和经验教训，为激发讨论提供了证据，这不仅影响中国的未来，也将影响全球的医疗模式。

在此前后，许多国际性公、私机构都对中国医疗体制改革在短时间内取得的成就给予了积极的评价，包括美国国际战略研究中心、安可顾问有限公司（APCO Worldwide）、摩根大通、世界银行。毋庸置疑，中国医改的成功，在很大程度上有赖于中国高质量的政府决策。中国新医改的意义，并不仅仅局限于它所开创的医疗模式可能带来的巨大影响，新医改政策形成过程本身同样包含着丰富的中国经验。事实上，中国在制定医疗改革计划之初面临着严峻挑战，政策形成的难度超乎想象。

第一，中国医疗制度本身的复杂性和特殊性使政策目标很难实现。

与世界上其他工业国家的医疗体制相比，新医改之前的中国医疗卫生体系非常复杂，挑战异常严峻。改革开放以前，中国对城镇居民实行劳保医疗与公费医疗两套体制，在农村地区推行合作医疗体制。三套体制覆盖了绝大多数人口。改革开放以后，随着人民公社的解体，农村合作医疗迅速瓦解，只是在仍然保留集体经济的少数地方得以保留。20世纪80年代中期以后，随着企业开始实行自负盈亏，城镇开始出现亏损的集体所有制、全民所有制企业，有少数企业甚至走向破产。这使得不少本来享受劳保医疗福利的人实际上丧失了这项福利。90年代的“抓大放小、企业改制”，又使得无数城镇职工与他们的家属丧失了这项福利。1998年，中国开始建立统筹水平很低的（一般在县、地两级）城镇职工基本医疗保险制度，但其参保人数当年只占城镇就业人员的5％，一直到2005年，这一比重才首次超过50％；而职工家属与其他非就业人口被完全排除在外。鉴于因农村居民几乎完全没有社会性医疗保险而带来的一系列严重问题，中国政府于2002年底决定开始在新的基础上重建农村合作医疗（新农合），由此拉开了新医改的序幕。当时，最大的挑战就是如何把零零碎碎的医疗体制整合为清晰有序的医疗体制，如何尽快把上十亿没有医疗保险的人纳入医疗保险的覆盖范围之内。

此外，中国的医疗卫生体系几经改动，已经运行数十年，变得异常庞杂。它包括医疗卫生机构管理与运行机制、卫生投入机制、医疗保障体制、医疗服务提供机制、药品生产流通体制等多个环节，其中每个环节又按城乡板块被进一步割裂，且各环节、各部分之间的衔接并非丝丝入扣。这样一个庞大的体系不可避免地存在着许多问题，如缺乏基本医保的覆盖使得相当多的人该看病不敢看病、该住院不敢住院，由此引发的医疗不足问题造成大量基层医疗卫生机构效率低下、生存困难。又如，针对政府拨款减少、自负盈亏压力加大，不少医疗机构采取过度医疗的方式应对，由此引发医疗服务价格飙升，加剧了“看病难、看病贵”问题。再如，医疗服务的商品化导致资源日益向医疗服务（而不是公共卫生）集中、向城镇（而不是广大乡村）集中、向大城市（而不是中小城市）集中，以至于基层公共卫生、农村基本医疗、城镇社区保健在人力、财力方面严重不足，并造成城乡之间、地区之间、不同人群之间在医疗资源占有与医疗服务质量方面存在天壤之别。

对于中国的医疗改革来说，针对这些问题，要找到体制的根源并确定改革的重点，并不容易。虽然在新医改启动之初，中央很快就形成了“恢复医疗卫生公益性，加大政府财政投入”的指导思想，但是在当时的条件下，决策者还面临一大堆难题：什么样的医疗体制才可能具有公益性？为了让老百姓能够切切实实地享受医疗卫生的公益性，财政应该在多大程度上加大对医疗卫生事业的投入？财政资金投向哪一方（供方还是需方）才能最有效地体现医疗卫生的公益性？如何在实现医疗卫生公益性的同时提高医疗体制的效率，以确保公益性的可持续性？如何建立与中国国情相适应的医疗体制？在近四年的时间里，中国决策者围绕这些难题进行了反复的探索与论证。

第二，全民对中国医疗体制改革怀有高度期盼，如何回应民意、善用民智对决策者来说是一个很大的考验。

在一些西方发达国家的医疗改革中，由于政党政治、意识形态等因素的作用，改革往往很难获得公众的一致认可和支持。例如在美国奥巴马政府推行医改的过程中，支持他的改革方案的民众与反对的民众各占一半，观点几乎针锋相对。但是在有深厚社会主义传统的中国，新医改过程由始至终，全民对改革有着高度一致的热忱和支持，普通群众对改革的期望最大，因而给政策制定者的压力也最大。从新医改启动之初，就形成了一种全民共识：政府必须强化对公民医疗保健的责任，建立一个所有人受益的全民医疗保障体系。医疗体制改革如果有违民意，会带来严重的政治后果。相反，改革如果能够顺应民心，就可能成为新时期党和政府进一步巩固执政基础、构建和谐社会的重要力量之源。从医疗体制改革的议程设置到医改最终方案的出台，亿万民众都非常关心，并以各种方式试图影响最终方案的形成。在整个医改政策形成过程中，风起云涌的全民大讨论持续出现在媒体和互联网上；在政策制定过程中，无数群众对征求意见稿提出过具体修改意见。在这种情况下，如何把握社情民意、善用民智、广纳善言，对各层次的政策制定者来说是一个很大的考验。

第三，中国医疗体制改革所牵涉的相关利益群体非常多，情况非常复杂。

相比美国医改，中国医改得到了全国上下的一致支持，但所面临的问题同样复杂。改革开放三十多年，中国已经形成了广泛的商业利益群体和有组织的利益集团，它们有影响政策制定的强烈意愿，也有庞大可供动用的资源，其潜在影响力不可小觑。这次新医改不仅触及普通群众的利益，而且广泛涉及各类公、私营医疗机构，医护人员，保险业，国内外药品及医疗器械厂商，药品批发零售业等大批相关利益群体的利益。目前，中国有超过850万医护人员、近百万医疗卫生机构（包括2万多家公立和私营医院）、近7 500家药品生产企业、13 500家医疗器械生产企业、13 000多家药品批发企业、40万家零售药店门店（包括连锁药店2 310家，下辖门店13.7万个，单体药店26万余家）、近300万名连锁药店的员工，外加几十万名与商业医疗保险相关的从业人员。此外，国际医药巨头也已纷纷进入中国或觊觎中国市场，医改走向对它们的盈利前景也会产生巨大的影响。由于医疗改革同时带有建制性、规管性、分配性、再分配性，医改的走向与具体措施对各类特殊利益集团都可能产生重大影响。尤其是医改的再分配性质决定它不可能是一个所有相关方都会受益的纯增量型改革，公众利益与商业利益以及各种商业利益之间的矛盾在所难免。因此政策制定从一开始就激起了相关利益群体的巨大反应，而对政策制定者来说，如何合理平衡各方利益、协调各种分歧，成为中国医疗改革过程中无法回避的难题。

第四，中国医疗体制改革牵涉的相关政府部门相当多。

这次医疗改革所涉及的政府部门数量之多、规模之大，可谓空前。最初参与医疗体制改革的不仅有卫生部，还有其他10个部委；后来参与的部委增至14个、16个，最后实际涉及部门接近20个。这些部门之间如何进行有效的沟通和协调，成为决定政策能否有效形成的关键。为了统筹医疗体制改革的各项相关事务，2006年6月20日，国务院常务会议决定成立以国家发展和改革委员会、卫生部牵头，14个部门参加（后扩展至16个部门）的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组（简称“医改协调小组”），由副总理吴仪负责。为了提升医改在政府工作中的重要性，2009年12月20日，国务院又专门成立了深化医药卫生体制改革领导小组（简称“医改领导小组”），由常务副总理李克强任组长，两位国务院副秘书长以及五位部级领导任副组长，20个部门参加。与其他领域的改革相比，研究新医改更容易了解当前中国政府部门之间围绕重大政策的沟通情况，也更容易观察中央如何进行综合协调并形成有效决策的机制。

第五，中国医疗体制改革同样触及意识形态最核心的辩论。

在此次新医改的背后，还始终贯穿着涉及意识形态最核心议题的辩论，其影响范围之大，冲突之尖锐，不亚于其他任何一个曾推行医疗改革的国家和地区。过去二十多年里，新自由主义对中国的学界、思想界乃至政界影响甚大。20世纪90年代的医改（也包括养老保险）之所以遭人诟病，正是因为它效仿受新自由主义推崇的“智利模式”，过分依赖市场，偏好不具备“再分配”或者“转移支付”功能的“个人账户”，放弃了政府对人民健康的责任。近年来，随着新自由主义政策恶果在世界范围内（包括中国）日益凸显，对它的批评声音一浪高过一浪。在医改过程中，围绕医改的方向到底是政府主导还是市场主导，新自由主义派与其批判者展开了针锋相对的辩论，各派的观点都受到了其他派别的批评与质疑，很难形成改革的共识。尽管新医改很早就提出了“坚持公共医疗卫生的公益性质”以及“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”等改革的基本原则，但围绕如何实现公益性，是通过政府主导还是市场主导来实现公益性的问题，持不同意识形态立场的阵营展开了尖锐、持久的政策辩论。

第六，医疗体制改革卷入相当多的官方与非官方研究机构以及智库。

作为改革开放以来最重要的一项社会政策，新医改在知识界激起了最广泛、深入的公共辩论。在整个政策形成过程中，包括官方与非官方在内的各类公共政策专家、学者和研究机构参与政策形成的广度与深度空前扩大。最初医改协调小组委托六家研究机构对医改进行独立的平行研究，并提出各自的医改方案，其后又有其他研究机构主动拿出医改方案；最后参与决策咨询的民间研究机构达到九家，这还不包括政府内部智库（如国务院发展研究中心社会发展研究部、卫生部卫生经济研究所等）。此外，还有一大批学者就医改问题发表研究报告。可以说，中国在政策学习和比较借鉴的过程中，各类“外脑”的参与规模以及它们与其他部门之间的互动程度，超过世界上任何一个国家，但人们对于这一过程却知之甚少。

面对以上挑战，中国用了近四年的时间进行医疗改革计划的制订。如果按照政策形成过程的阶段性任务和特点划分，先后经历了以下五个阶段：

第一阶段是问题的提出以及政策议程的设置（2006年6月之前）。早在20世纪90年代末，“看病难、看病贵”就成为老百姓普遍的抱怨。尤其是在广大农村，曾一度享誉全球的合作医疗制度几乎崩塌殆尽，农民们又陷入缺医少药的境地。即使是在城市，随着大批国有和集体企业破产、转制，上亿曾经享有医疗保险的职工及其家属被抛出保障范围。2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国排在第188位，即倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，属于世界上最不公平的国家之一。2002年10月，中共中央、国务院专门制定下发了有关加强农村卫生工作的决定（新中国成立以来第一次），明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”，希望“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，由此拉开了全面医改的序幕。几个月后爆发的“非典”进一步以放大的方式凸显了中国医疗卫生体系的脆弱性，激发了全社会的危机感和对医疗体制弊端的关注。国务院发展研究中心《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》就是在这个背景下出台的。该报告被媒体曝光并引起广泛关注后，掀起了一场全社会的大讨论。到2006年6月国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组正式成立，标志着医改政策议程设置的完成。这一阶段，医改问题从民众私下的抱怨变为政策研究者的课题，再从媒体议程变为公众议程，最终提上了政府的政策议程。中国最高决策者及时回应了社会的需求，确定了增强医疗服务公益性、增加政府财政投入的改革目标，使整个决策过程始终没有脱离如何实现医疗服务公益性、将财政投入转化为群众实惠的大方向。

第二阶段是备选方案的设计和选择（2006年7月—2008年2月）。2006年医改协调小组成立后，在国务院的部署下，各部门用了一年多的时间深入调查研究，广泛听取意见，至2007年9月28日，医改协调小组内部形成了《关于深化医药卫生体制改革的总体方案（征求意见稿）》，其后又经过反复讨论和修改。2008年2月29日，国务院常务会议听取了医改协调小组关于医改方案的汇报，进一步修改后形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》初稿。这一阶段是通过广泛吸收专家意见、反复比较备选方案、最后形成改革总方案的过程，确定了医改“兼补供方和需方”的基本改革思路。

第三阶段是最终方案的内部酝酿（2008年3—9月）。《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》初稿通过后，中央各层级决策者又对初稿进行了长达数月的酝酿、协商，通过向各部委、各省市征询意见与建议，进行了反复的论证和调整。至2008年9月10日，国务院召开常务会议审议并通过了修改后的《意见（征求意见稿）》，决定向社会公开征求意见，内部酝酿阶段宣告结束。这一阶段政策制定的目的有二：一是对方案进行内部反复论证和修正；二是通过体制内各方展开商议并有序扩大意见征询的范围，使方案进一步细化，更加具有可操作性。

第四阶段是政策的公开征求意见（2008年10—11月）。从2008年10月14日起，《意见（征求意见稿）》开始通过信函、传真、电邮或网上留言方式向社会公开征求意见，为期一个月。社会各界广泛参与了本次活动。与此同时，一些地方试点探索已悄然进行。这一阶段政策制定的目的是调动社会各方面积极性，广泛征求和吸纳意见，不断平衡各方利益诉求，对政策进行修正和调整。截止到11月14日24时正式结束，共收到各类建议和意见近36 000件。最后医改协调小组根据这些意见，对《意见（征求意见稿）》进行了数十处修改。

第五阶段是政策的最后出台（2008年12月—2009年3月）。《意见（征求意见稿）》向全民征求意见结束后，中央又对文稿进行了最后审议和修改，至2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》出台，提出将建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为所有人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，同时在基本医疗保障体系建设、基本药物制度建设、基本医疗服务体系建设、公共卫生体系建设以及公立医院改革等五大方面形成了清晰的改革计划。这一阶段政策制定的目的是经由中央统筹协调、把握方向、促进政策出台。《意见》的出台，标志着新一轮医疗体制改革的政策制定告一段落，进入政策实施阶段。

回顾整个新医改政策形成过程，不仅在中国制定重大公共政策的历史上没有先例，即使从全世界范围来看，也是不多见的。从新医改所面临的挑战和困难来看，它具备一个国家所能面临的重大公共决策的几乎所有特征；从新医改政策形成的过程与结果来看，迄今为止，世界上还没有几个国家像中国这样，将那么多的利益相关群体纳入其中，公开、广泛、长时间地征询全民的意见，也没有几个国家像中国这样，针对医改政策草案在众多参与方之间进行多层次的多轮论证，通过沟通、磨合、修正，形成了一套能够保证合理、有效决策的共识型决策模式。

此次新医改的政策制定，为我们研究今天中国重大公共政策制定模式及决策体制的变化提供了一个绝好的案例。我们相信，对这一复杂决策过程的剖析，将有助于深入了解一般决策过程的特点。

思路、着眼点与信息来源

新医改为研究今天中国中央政府重大公共政策的制定提供了可能，但为了使读者可以通过解剖这只“麻雀”，由个别到一般，由特殊到普遍，了解中国中央政府政策形成的参与结构和沟通机制，认识其运作的内在逻辑，把握有中国特色的决策模式，有必要介绍一下我们研究的总体思路、着眼点与信息来源。

我们的总体思路是，从对个案的深入分析、梳理入手，在实证研究的基础上归纳出中国中央政府重大公共政策的决策模式。现在不少研究者的思路正好相反，他们从既有的理论（或冥思苦想出来的“理论”）出发，演绎出一套看似逻辑严谨的“推论”或“假设”，然后用经验材料去证明或证伪这些理论。还有些学者偏好分析技巧，倾向挑选能够运用“最新”、“最先进”方法的实证材料进行研究，以展示其方法的“精妙”与“严谨”，而不太在乎其研究有多大实际意义。我们不否认其他两种思路也有其可取之处，但认为最有意义的研究还是归纳性的实证研究。这种思路并不贬低理论与方法的重要性，但理论不能凭空而来，不能从“本本”中来，只能从实践中来；而方法充其量不过是工具，“工欲善其事，必先利其器”，毕竟“器”是为“事”服务的，不能把“器”凌驾于“事”之上。说到底，我们的思路，就是毛泽东所说的实事求是的态度。“‘实事’就是客观存在着的一切事物，‘是’就是客观事物的内部联系，即规律性，‘求’就是我们去研究。我们要从国内外、省内外、县内外、区内外的实际情况出发，从其中引出其固有的而不是臆造的规律性，即找出周围事变的内部联系，作为我们行动的向导。而要这样做，就须不凭主观想象，不凭一时的热情，不凭死的书本，而凭客观存在的事实，详细地占有材料，在马克思列宁主义一般原理的指导下，从这些材料中引出正确的结论。”按照这种思路，“一切结论产生于调查情况的末尾，而不是在它的先头”，因此在具体分析新医改的政策形成过程之前，我们没有像其他一些研究那样先拿出一个“分析架构”，我们归纳的中国中央政府重大公共政策决策模式将出现在本书的最后一章。

我们的着眼点是政治学所谓的“政策过程”，考察的重点是：有哪些人卷入了政策形成过程？他们以何种方式卷入这个过程？他们在整个过程中如何互动？最终的决策如何形成？对任何现代社会科学而言，最重要的任务是研究实际存在并且可以观察到的行为，而所有的行为都发生在特定的时空里。研究孤立的行为是没有出路的；要研究行为，必须把它放入具体的过程之中加以考察。更重要的是，只有通过在动态中分析行为人的构成与他们之间的互动方式，我们才可以了解人们所处的制度具有哪些特征，以及制度与制度之间的差别。

在政治学领域，最重要的行为都直接或间接与公共政策有关，因此政策形成过程成为研究政治行为和政治制度的最佳场域。例如，前美国政治学会会长西奥多·罗伊（Theodore Lowi）曾长期致力于对公共政策进行分类，然而他并不是为了分类而分类，其目的是为了证明，不是政治决定政策，而是政策决定政治：在不同类型的政策领域，政治会以不同的方式展开，政治冲突的形式不一样，政治动员的方式也不一样。又如，另一位前美国政治学会会长查尔斯·E·林布隆（Charles E．Lindblom）主张，“要了解政策制定过程，人们就必须了解政治生活和政治机能的全部内容”。反过来，也可以说，通过分析政策过程，人们就可以对政治生活和政治体制有相当程度的把握，如：到底是哪些人、通过什么方式影响政策的形成？到底是哪些人统治这个国家？撇开领导人（最高决策者）的产生方式不论，仅就政策形成而言，林布隆注意到，在所谓“民主”制度和许多所谓“专制”制度之下，普通公民都能在一定程度上对政策制定者施加约束；同时，“在所有国家的政治制度中，活跃的直接或相关的政策制定者只占成年人口一个很小的比例”，即使在所谓“民主”制度下，“民众（对政策制定）控制还是软弱无力的”。从民主的角度看，林布隆提出，判断政策是否成功只有一个标准：它是不是“民之所愿、民之所选或民之所爱”。多年来，美国历次民意调查都发现，绝大多数民众都支持全民医保的理念，而这个梦想到现在仍然没有变为现实。显然这个结果并不是“民之所愿、民之所选或民之所爱”。

把着眼点放在政策过程上的林布隆还有一个非常著名的洞见：由于人们认识能力的局限性，也由于决策过程中不可避免的“歧见磨合”（partisan mutual adjustment），绝大多数公共政策的制定都不会采取革命性突变的方式，而是采取渐进调适（incremental）的方式，他用“蜿蜒前行”（muddling through）一词来形容政策形成的这个特点，并用“渐进主义”来概括与此相关的政治。但林布隆明确指出，渐进主义不等于蹒跚而行，更不等于无法撼动现有的政治僵局，因为小步快跑的渐进主义完全可以在不长的时间里作出改变现状的决策。以中国的新医改为例，它历经近四年，在每一个节点上看都属于渐进调适；但四年后回头看，一项史无前例的重大决策已横空出世。前后拖延了上百年的美国医改就不能叫作渐进主义了，而应被叫作政治僵局，它是美国特殊政治制度的产物。从政策过程看，林布隆发现，美国制度的特殊之处在于，其中遍布否决的权力（veto power），除了按照宪法在立法程序中规定的那些否决的权力以外，大公司掌握的私有产权也可以随时随地演化为否决的权力。“因为否决权被广泛地分散了，利益集团遂能把行使否决权的人士聚集在一起。要制止一项政策的推行，它们只需对能行使否决权的众多人士或集团中的一个施加影响。因此利益集团能阻止那些需要人们追求共同利益或共享利益的新政策就不足为怪了。”很显然，在政策过程中，否决的权力越多，政策变化的可能性越小，哪怕在一个节点上有人行使否决权，政策变化也会胎死腹中。这种否决权力遍布的制度安排不仅使重大政策变局几乎不可能出现，就连渐进调适也很难出现，有效地维护了既得利益集团的优势地位。林布隆作出这个天才的观察之后又过了很多年，才有人重新发现政策过程中否决权的布局在制度安排中有多重要。近年来很多政治学者热衷于使用“否决点”（veto point）或“否决玩家”（veto player）之类的概念来帮助他们进行政治制度的比较，而这些概念也同样应用于对政策过程的比较。从挑选国家领导人（最高决策者）是否采取竞争性选举的角度（或政体的角度）看，也许欧美国家的政治制度没有什么不同；但从政策过程中否决权的布局看，它们之间存在着天壤之别，直接影响到诸如全民医保之类的惠民政策是否会变为现实。

如果把上述罗伊、林布隆的看法加以引申的话，也许我们可以认为，研究政策形成过程有助于我们超越充满意识形态偏见的、僵化的政体决定论（所谓“政体思维”），厘清不同治国之道的差别与优劣（所谓“政道思维”）。

这本书把着眼点放在政策过程上，但与一般政策学者不同，我们关注的既不是政策分析流程，也不是政策过程本身，而是哪些行为主体参与了这个过程，他们如何参与这个过程，以及他们在这个过程中如何互动。虽然为了分析方便我们会把政策过程划分为几个阶段，但我们不会纠缠政策过程到底应该划分为几个阶段、几个环节。正如林布隆所指出的那样，把政策过程分解为各个组成步骤并依次进行分析，实际上无益于人们了解政策形成这一复杂现象，因为政策形成过程不可能是一个井然有序、有条不紊的过程。我们关注的是整个政策过程，是各种行为者如何在这么一个极其复杂、没有明确阶段划分，甚至没有明确开端与结尾的过程中相互作用、相互影响。这种处理方式与另一位前美国政治学会会长西达·斯考切波（Theda Skocpol）对美国医疗体制改革决策过程的研究类似。斯考切波在她的研究中，将医疗改革政策过程划分为三个阶段：议程设置、政策辩争以及政策结果。而划分政策过程的阶段只是为了方便斯考切波考察什么人、在什么时候、通过什么方式参与了政策形成。这些主要政治行动者包括公众、官僚、政客、政党、政策专家以及利益集团等利益相关者，他们构成了政策制定的参与“结构”。斯考切波认为，医疗改革的政治学分析，实际就是要分析这些怀有不同目标的“行动者”在哪个阶段、通过何种方式影响政策的走向和形成。

谈到政策过程，很多人都倾向强调竞争与制衡在其中的作用，似乎缺少竞争与制衡的政策过程是不正常、不民主的政策过程。正如林布隆所指出的那样，在政策形成过程中设立制衡机制的目的不过是为了防止权力过度集中，“与为民众控制政策制定提供手段的意图不同并与之相冲突”，也就是说与民主毫无关系。我们不否认在进入政策过程之初，不同参与方的利益、偏好、意见未必完全一致，甚至可能相互冲突。这种情况是不可避免的，甚至是件好事情，因为它有利于充分认识到与决策相关的方方面面，认识到问题解决方式的多种可能。但竞争与制衡未必是化解冲突、有效决策的唯一途径，更不用说是最佳的途径了。林布隆认为，人类社会看似竞争多于调和，但这只是表面现象。实际上，没有调和就没有人类社会的进步。可惜的是，很多流行理论没有充分认识到社会调和（social coordination）的普遍性与重要性。与其他一些西方政治学者相比，林布隆更愿意强调“说服”在人类生活中的作用。在其名著《政治与市场：世界的政治—经济制度》中，他把说服、压服、交换并列为三种社会调和方式。依他所见，政策形成过程也离不开说服，“在争取其他参与者支持这种立场的各种可能性中，说服是最重要的也是最有力的方法之一”。他甚至认为，“说服是一切政治体系运行的根本特点”。如果说服可以有这么大的作用，这就意味着虽然人们的利益不尽相同，但他们的偏好、意见是有可能随着信息交流而调整、改变的；这也意味着起初分殊的偏好、意见有可能随着信息交流而收敛，甚至收敛到达成共识的程度。这种看法显然与近年来兴起的“协商民主”观念有异曲同工之妙。其实，早在1965年，林布隆就出版过一本讨论通过参与各方相互磨合进行民主决策的书。既然竞争与制衡未必是政策形成过程中化解冲突的唯一或最佳途径，既然说服可以在政策形成过程中扮演非常重要的角色，那么，在对中国新医改决策过程进行分析时，我们将不会过于留意其中有多少竞争与制衡的成分，而是秉持开放的态度，探寻中国到底是怎么做的，交流、辩论、沟通、磨合在其中扮演了什么角色。

前文已经提到，中国医疗体制改革的过程可以大致分为五个阶段，即“政策议程的设置”、“备选方案的设计和选择”、“最终方案的内部酝酿”、“政策的公开征求意见”以及“政策的最后出台”。当我们把着眼点放在中国医疗体制改革的政策形成过程上时，我们发现，从其参与结构或主要政治行动者来看，在这四年中，参与政策制定过程的不仅有党和国家的最高领导人、政府决策部门的领导人，还有官方和非官方的智库、相关利益团体、非政府组织、国际组织以及一般民众，参与的范围达到了前所未有的广度。那么在新医改过程中，不同的政治行动者或参与者到底在哪些环节影响了政策的制定？他们又是通过何种方式影响政策制定的呢？

我们在调研中观察到，与美国等西方资本主义国家比较，中国的政策参与有种特殊的“双向性”，即除了各种利益相关者想方设法影响政策制定外，各级决策者（包括最高决策者）还会采取“请进来”与“走出去”的做法。“请进来”就是主动为利益相关群体开启“进善之门”，在有些利益相关群体没有主动参与或缺乏参与主动能力的情况下，邀请他们的代表参与政策形成的某些环节。“走出去”则更具中国特色，它是指决策者不再“矜持”地守在庙堂中静待他人来参与，而是主动深入群众，到基层进行调查研究，倾听群众的呼声，了解社情民意。用中国人熟知的语言说，“请进来”就是“从群众中来”，“走出去”就是“到群众中去”，而“从群众中来，到群众中去”正是群众路线的精髓。在政策形成过程中贯彻群众路线极大地丰富了“参与”的含义，有利于克服西式政治参与内在的不平等性。因此结合中国的实际情况，本书的研究问题可以进一步细化表述为：中国中央政府的决策在多大程度上扩展了它的政策网络？资源占有不一的参与者在哪些关键环节影响了决策？追求不同目标的他们如何在政策形成过程中互动？又在多大程度上影响了最后形成的政策？

除了以上的研究问题外，本书还将从另外一方面分析一系列至关重要的问题，即在重大公共政策的制定过程中，中国通过什么样的机制协调初始分殊的诉求，使之逐步收敛，最终达成政策共识，实现有效决策。

不管在什么样的政治制度下，制定公共政策（尤其是重大公共政策）的过程一定会充斥形形色色的“政治行动者”，他们有不同的利益诉求、不同的看法、不同的思路，问题是如何以及通过什么机制将各种分散的意见“拢起来”，形成最终决策。在欧美政治制度下，往往不可能由一位决策者或一个核心小组来统一协调整个政策形成过程。林布隆把欧美国家政策形成的过程概括为“歧见磨合”的过程，即一种碎片化的、分权式的决策方式，在其中各种独立的参与者相互影响。这种决策方式有几个特点：（1）政策是相互调适的结果，很难说它是什么人有意制定出来的。（2）影响政策的是形形色色的参与者，而不是少数被最高领导人钦定的参与者。（3）政策不一定是基于某种好的出发点制定出来的，因为不同的参与者有非常不一样的初衷。（4）尽管缺乏统一协调，但是各种各样的相互调适（讨价还价只是其中一种形式）在一定程度上起到了协调作用。林布隆认为，在很多情况下，参与者之间相互调适达到的协调效果比统一协调的效果更佳，因为要处理的问题往往非常复杂，远远超出任何单个协调者力所能及的范围。但林布隆也承认，歧见磨合在有些制度环境下很容易失败，最明显的例子就是美国。因为美国那种竞争加制衡机制会大大削弱政策过程参与者相互调适的动力，使他们更倾向于各出奇招，力争以自己的偏好影响最终决策；实在不行，就想方设法否决对自己不利的各种提案，哪怕导致政治僵局也在所不惜。“碎片化威权主义”是在中国政策形成过程的参与结构还没有大幅扩展的条件下提出的。随着参与者越来越多，中国重大公共政策的决策也许不那么“威权主义”了，但人们还是不禁会问，它会不会变得更加“碎片化”了呢？从整个新医改决策的效率与效果看，答案明显是否定的。从新医改的决策实践看，它既是一个广泛参与、广泛听取不同意见，决策者不断深入基层、深入群众进行调研的过程，同时也是一个反复沟通、平衡、论证、修改、审议、决策的过程。它带有“歧见磨合”的色彩，但又不失统一有序的协调。本书将展示，在充分吸收各方面意见的同时，中国的决策者怎样把握医改的方向，通过什么机制对不同的意见进行合成，形成各方面都能接受的政策方案，对民众的需求作出适当与适时的回应。

为准确了解医疗改革政策制定的全过程，客观评价政策制定过程中各方面的行动和影响，这项研究将资料分析和广泛访谈作为主要的研究方法。在资料汇集方面，主要以公开出版物为主。在访谈过程中，承蒙部分受访人惠赠了一些补充性的资料，这些新资料填补了一些认识上的空白。综合所汇集的一手和二手材料，包括以下方面：● 与本次医改相关的大量政府公文、报告、统计资料等公开性质的

官方资料。● 参与本次医改政策制定过程的部分个人和组织（主要是学术部门

与相关有组织利益团体的代表）所提供的可供学术研究使用的材

料。● 与本次医改决策过程相关的大量媒体报道和各方的评论文章。● 中西文献中有关中国决策过程的大量研究文献，尤其是实证研究

文献。● 国外有关政策制定过程的大量研究文献，尤其是有关医改的实证

研究文献。

在资料收集与分析的基础上，本书作者于2009年6月至12月期间先后对曾参与本次医疗改革政策制定过程的各方面代表人物进行了广泛而深入的访谈，包括：● 中央政府决策部门方面，访谈了包括国务院办公厅、卫生部、人

力资源和社会保障部等部门参与和熟悉医疗改革政策制定过程的

若干位代表人物。● 学术机构方面，访谈了中国社会科学院、北京大学、中国人民大

学、中央财经大学等机构的若干位曾亲身参与医疗改革政策过程（作为政府咨询对象）的代表人物。● 部委下属的政策研究机构方面，访谈了中国疾病预防控制中心研

究院营养与食品安全所、财政部财政科学研究所的若干位代表人

物。● 中央政府下属的政策研究机构方面，访谈了国务院发展研究中

心、中共中央政策研究室以及国务院参事（公立医院改革独立调

研组成员）的若干位代表人物。● 有组织利益团体方面，访谈了中国医药商业协会、中国医药企业

管理协会以及中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）等有组织利益团体的若干位代表人物。

本书第二章将细致描述此次新医改的时代背景；第三章将回顾2006—2009年医疗改革政策制定的整体进程，并描述这一过程的参与结构；第四到第九章，将以政策制定的过程为基本线索，细致分析主要的参与者如何在追求自己的政策目标的同时与其他参与者互动，这些参与者包括普通群众、政策研究群体、有组织利益团体、政策制定部门、部际协调机构以及最高决策者；第十章是结论，将从理论的高度对本研究的发现进行系统总结和概括。

第二章 医疗改革的时代背景

中国的新医改有其漫长而特殊的时代背景。回顾中国医疗卫生事业的发展，道路并不十分平坦，而且几经周折，走过了崎岖的“三段式”螺旋发展的路程。

新中国成立60多年来，中国的医疗卫生事业取得了巨大的历史成就，人均期望寿命由新中国成立前的35岁增加到2008年的73岁，孕产妇死亡率由新中国成立前的1 500/100 000降低到2008年的34.2/100 000，婴儿死亡率由新中国成立前的200‰，降低到2008年的14.9‰。虽然中国仍然属于中低收入国家，但主要健康指标已处于发展中国家的前列。然而人们往往忽略了一个简单的事实，如此辉煌的成就主要是在20世纪80年代以前取得的。

改革开放以后，中国的医疗改革一度陷入了市场化的“迷思”，虽然这一时期中国医疗卫生事业整体向前发展，但医疗卫生领域原有的、以农村社队和城镇单位为基础的保障体制要么全面崩溃，要么大面积衰退。结果，在医疗保障的“公平性”和医疗卫生服务的“可及性”方面，中国陷入了严重的危机。直到21世纪初，中央的政策导向出现明显变化，国家财政汲取体系的重构使国家有能力加强对社会安全网络的投入，医疗卫生体系全面改革的春天才随之到来。

计划经济时代的医疗卫生体制与成就

1949年新中国成立之初，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组。1950年8月，第一届全国卫生会议确定了四个医疗方针：面向工农兵、预防为主、中西医相结合，以及医疗卫生与群众运动相结合。从1950年开始，中国形成了城乡两套不同的医疗保障体制。一方面，公费医疗与劳保医疗覆盖了几乎所有城镇就业者及其家属；另一方面，合作化以后形成的农村集体经济为发展合作医疗奠定了坚实的体制基础。

在城市里，卫生保健筹资体系包括两种制度：（1）为所有政府雇员（包括退休人员）、伤残军人、高校师生和事业单位雇员建立的公费医疗制度；（2）为国有企业和部分集体企业职工（包括退休人员）建立的劳保医疗制度。参加公费医疗的人能够免费接受大量的门诊和住院服务，只有一小部分项目（如挂号费、保健品和整容外科等）除外。公费医疗的受益范围还可以延伸到参与者的家属。劳保医疗能为其参与者提供和公费医疗类似的福利，并且能为其家属报销一半的医疗费用。

公费医疗主要由各级政府筹资和管理，而劳保医疗由企业福利基金提供资金并由单个企业自己管理。因为虽然被叫作“保险”，但公费医疗和劳保医疗实际上都是自我保险，在地区间和工作单位间并没有风险共担。不过得益于计划经济下的“软预算约束”，最终中央财政会为所有医疗账单买单，使得整个制度运作得仿佛存在一个全国范围内的统筹一样。

农村的合作医疗制度则先后经历了萌芽（1954年以前）、探索（1955—1968年）以及逐渐普及（1969—1978年）三个阶段。尤其是1969年以后的普及阶段，全国掀起了兴办农村合作医疗的高潮，到70年代末，全国实行合作医疗制度的生产大队（村）的比重上升到93％，农村85％的人口享有基本医疗保健，使中国成为当时拥有最全面医疗保障体系的国家之一。综合这一时期合作医疗制度的经验，有三个主要的特征，也是其存在的三个必要条件：

第一，合作医疗费用由集体统筹解决，由集体（公益金）和个人（缴费）共同承担；第二，合作医疗在法律上不是强制性的，但在实行合作医疗的社队，个人的参与不是自愿的，而是强制性的，个人缴费由集体在年终分配前扣除，不直接向群众收费，集体也不垫付；第三，合作医疗依托低成本的“赤脚医生”，通过自采、自制、自种中草药等方式，将成本降低到村民可以负担的水平。受益于合作医疗制度，在相当多的地方，农民基本上做到了“小病不出队，中病不出社，大病不出县”。

当时中国农村的卫生体制有三大支柱，除了合作医疗以外还有两个重要的支柱，这就是三级医疗预防保健网和“赤脚医生”。早在1950年8月召开的第一届全国卫生会议上，中国政府就提出了县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员、自然村设卫生员的组织形式。到1958年前后，县级卫生网（包括县医院、卫生防疫站、妇幼保健站等机构）已在全国范围内形成，国家便开始考虑建立县以下卫生防御系统。到1965年，公社（乡）级卫生网也已粗具规模，几乎所有公社都建立了卫生院。三级医疗保健网的建立，在开展卫生宣传和爱国卫生运动、医疗救治和预防接种、推广使用中草药以及妇幼保健等方面，发挥了很大作用。

在医疗保健网的基础上，国家还培训了一大批不脱产或半农半医的初级卫生人员，这就是蜚声中外的“赤脚医生”。“赤脚医生”早在新中国成立之前就已经出现雏形，1958年成立人民公社后遍地开花，到20世纪70年代中后期，全国“赤脚医生”的数量已经超过卫生系统原有卫生技术人员总数的一倍多。如果说合作医疗解决的是农民“看不起病”的问题，或者说是农村医疗融资的问题，那么三级医疗保健网和“赤脚医生”的作用则是提供医疗服务，解决了“缺医少药”的问题。更重要的是，农村基层卫生人员植根村落、不脱产，并坚持通过自采、自制、自种中草药等方式降低医疗成本，有利于在农村建立起广覆盖、低成本的医疗保健制度。

计划经济时期，城乡双轨的中国医疗卫生制度为新中国的医疗卫生事业创造了极为光彩夺目的成就。1950—1978年间，中国的卫生总费用约占GDP的比重增长到3％（其中政府投入占80％），人均预期寿命由35岁提高到68岁，婴儿死亡率由200‰下降到35‰。应该说，这一时期的医疗卫生成就，主要得益于正确的卫生工作方针和实践路线，“面向工农兵”强调的是社会基层，是人口中的大多数，是最易受忽视的人群，尤其是农民。用现代的眼光来看，这一方针实际上是落实医疗卫生服务的全民“可及性”及“公平性”；“预防为主，中西医结合”的方针，既在理念层次树立了一个正确的健康观，又将干预的重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上。最重要的是，它还从技术路线上确保了以最低费用有效实现全民“可及性”；“卫生工作与群众运动相结合”，实际上是全民动员、全民参与和全民教育，为全民健康创建了坚实的社会基础。

这一时期，尽管中国的底子很薄，人民的物质生活水平很低，但在医疗卫生领域，中国曾经被看作一个非常成功的典范。计划经济时代中国医疗模式受到世界组织广泛赞誉在1978年的阿拉木图会议上，世界卫生组织对中国低成本、广覆盖的医疗模式推崇备至，赞誉中国用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康，并将之作为在全球范围内推广初级卫生服务运动的样板。20世纪80年代，每逢国际组织对各国的医疗卫生服务水平进行排序，虽然按人均GDP，中国的排名不高，但按健康水平，排名则高得多。尤其是中国医疗卫生服务的公平性和可及性，还受到了联合国儿童基金会、世界卫生组织和世界银行的高度赞誉。联合国儿童基金会在1980—1981年的年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行的《1993年世界发展报告：投资与健康》称，中国当年在医疗保障方面取得的成就在低收入国家是“独一无二”的。

当然，计划经济时代的医疗体制也并非一个完美的模式。它最大的问题在于城乡分割，城镇居民享受的医疗保障水平远远高于农村居民，且不必为公费医疗或劳保医疗交付保费。而合作医疗只是在无医无药和缺医少药的特殊历史条件下，国家在基层民众实践创造的基础上找到的一条旨在解决广大民众医疗健康问题的、低成本、广覆盖的权宜之计。尽管其覆盖面一度达到比较高的水平，但是在筹资方面，由于当时历史条件的限制，国家资金的参与度比较低，主要还是靠农民自筹资金，是一种互助共济的形式。中国政府从来没有要求全国采取同一种模式来实施合作医疗，不同地区，不同的县、公社、大队实行的合作医疗模式存在很大差别，不存在有些学者所说的“一个模式、一个标准、一刀切、大锅饭”的弊端。从积极方面看，这有利于保持地方活力，激发群众的创造性。但它也有消极的一面：由于国家财政资金参与力度不大，使得合作医疗制度的稳定性相对较差，如果庄稼收成不好，社员收入下降，就可能影响合作医疗筹资。同时，由于各地经济发展水平各异，筹资水平不同，这一时期各地的合作医疗服务的差别也非常大。总之，这一时期不管是城乡之间，还是农村的不同地区之间，并没有完全实现卫生公平。

改革开放时期医疗领域的市场化改革

1982年夏天，世界卫生组织、联合国儿童基金会、世界银行在山东掖县（现在的莱州市）召开“国际初级卫生保健区间讨论会”。当时参加会议的有15个国家的卫生部长和14个国家的计划部长及有关国际组织的官员，会议探讨了在各国发展初级卫生保健工作的可能性。在这次会议上，许多外国官员和专家一致认为，在世界所有国家中，有一个特例，也就是中国，这个生活着将近世界1/4人口的国家，显著地示范着“人人享有卫生保健”的目标如何实现。然而此时中国的农村合作医疗体制正在迅速衰落，合作医疗覆盖的社队从1976年的92.8％降至1982年的52.8％，六年间下降40％。次年，随着人民公社正式解散，农村合作医疗出现雪崩式的解体，覆盖面骤降至11％，比一年前下降40％多。到1989年，合作医疗覆盖面降至最低点4.8％，还不到30年前1958年水平的一半。只在上海郊区、江苏南部（苏南）等集体经济较为发达的地区，合作医疗才得以保留。这说明，传统的农村合作医疗是奠基在集体经济之上的。集体经济一垮，“皮之不存，毛将焉附”？随着合作医疗解体，绝大多数村卫生室（合作医疗站）变成了乡村医生的私人诊所，绝大多数农民重新陷入自费医疗的境地。

在中国农村绝大多数地方实行自费医疗的同时，还有少数地方保留合作医疗。这种反差为探讨不同医疗筹资体制的优越性、可行性提供了可能。从20世纪80年代中期开始，研究者进行了一系列有关农村医疗筹资体制的比较研究，这些研究无一例外地得出两个结论：（1）合作医疗制度优于自费医疗制度；（2）绝大多数农民希望办合作医疗。到20世纪90年代初，面对90％以上的农民没有任何医疗保障的局面，中国政府已经认识到恢复和重建合作医疗体制的必要性，“合作医疗”的字眼又频繁出现在中央文件中。在1991年底，前卫生部部长钱信忠借《中国农村卫生事业管理》创刊十周年之机，题词“重振合作医疗保健制度”；该刊物更强调这是个“方向性的问题”。在此后十年间，中国政府为恢复与发展合作医疗动作频频，希望掀起重建合作医疗的高潮，并为此提出了很高的目标，但结果并不理想。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中参加合作医疗的比重仅为6.5％。

面临中国广大农村重新陷入缺医少药局面的严峻形势，政府不得已对合作医疗再度表示支持，那么合作医疗为什么仍然难以恢复呢？原因其实很简单，当时政府只是迫于形势认识到重建农村合作医疗的必要性，但有关医疗卫生事业的指导思想还没有调整，还存在不需政府财政支持就能恢复合作医疗的幻想。当时中央文件有关合作医疗筹资渠道的标准表述是“个人投入为主，集体扶持，政府引导、支持”。这说明政府之所以重新肯定合作医疗，看重的是它对政府财政没有依赖性。实际上，国家财政卫生事业费中用于农村合作医疗的补助费也确实少得可怜，1999年仅有3 500万元，9亿农村居民平均每人0.38元。问题是，没有政府的财政支持，想在全国范围内像以前那样普及合作医疗制度几乎是不可能的，因为在没有集体经济支撑的农村社区，旧式的合作医疗模式，也就是靠农民自己集资办的合作医疗已不再适用。

与此同时，中国的城镇医疗改革也陷入了市场化的“迷思”和“梦魇”。1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部开始试点对医院“定额补助，经济核算”。从20世纪80年代到90年代，在“人民的事业人民办”的旗号下，政府也大幅退出了城镇医疗卫生领域。

1985年4月，国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，这份报告首次提出“放宽政策，简政放权，多方集资”的思路。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。这份文件虽然提出“卫生事业是公益性的福利事业”，但是同时也明确“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”；要求“遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系，调整收费结构，保证基本医疗预防保健服务，放开特殊医疗预防保健服务价格”。随着市场导向的经济改革一步步深入，市场意识逐渐渗透到卫生部门，并成为卫生改革的主导原则。这清楚地反映在有关卫生改革的官方文件里，其关键词往往是诸如“市场主导”、“市场激励”、“竞争”、“选择”、“个人责任”等。这些时髦话语暗含着一个前提：市场能提高资源的配置效率，包括卫生资源的配置效率。

市场进入医疗卫生领域是为了政府退出这个领域。首先来看医疗卫生服务的供给方。1978年以前，公立医院超过50％的收入来自政府预算。为了降低财政压力，政府在20世纪80年代开始了医院管理和融资体制的改革。医院在获得更大运营自主权的同时，从政府获取的资源越来越少，尤其是在1985年政府决定加快医院改革之后。1980年，政府补贴占医院收入的比重为30％，1985年降为27％；1985年以后，政府补贴开始迅速下降，1987年骤降到19％，然后一路下滑；到20世纪90年代末，政府补贴比重仅占医院收入的6％。

虽然财政补助有所下降，但政府仍然希望为大多数病人提供他们在经济上可以负担的基本医疗服务。为此，政府采取了所谓的“双轨制”：一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，另一方面又允许医院通过抬高一些服务（例如采用高技术的诊疗手段等）的价格来弥补上述损失。医院还可以通过国家允许的药品加成增加收入。虽然这个制度设计的初衷是好的，但是它忽略了医院激励机制的变化。对于医院来说，这个制度意味着它们可以通过诱导需求达到增加收入的目的。为了获得自身利益的最大化，中国的一些医院通常都会给病人做过多的价格不菲的医疗诊断，并且开过量的药品。相反，基本医疗服务（通常是没有利润的）的开展却非常有限。这种供方诱导需求的现象浪费了大量宝贵的医疗资源，因此促使成本快速增长。久而久之，成本越来越高的医疗服务使许多人无法承担。

再来看医疗卫生服务的需求方。由于减轻财政压力曾一度成为中国医疗卫生领域改革的主导思想，城镇医保改革的核心是建立“责任共担”的机制，减少医疗卫生消费的需求，从而减轻政府和企业在医保方面的负担。在1986年至1993年间，中国各地曾出台过各种试验（比如共付制、起付线、封顶线、排除部分福利等），以抑制非必要的医疗卫生消费需求，但效果并不理想。

1994年，中国提出建立社会主义市场经济体制。在这一背景下，中央为配合国有企业改革，启动了新一轮的城镇职工医疗保障制度改革。一方面，国家体改委、财政部、劳动部以及卫生部等多部委联合制定并下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，明确了医改总的指导原则。另一方面，江苏省镇江市和江西省九江市（人口都是250万人）被挑选为不同模式的试点城市。第二轮医改有四大变动：（1）雇主和雇员共同缴费，而不再全部由雇主缴费；（2）保险费被分为两个账户：个人账户和社会统筹账户；（3）覆盖范围扩展至正规部门的全体职工，但不再包括职工家属；（4）从单位统筹扩大为全市统筹，以便在更大人群中分散风险。虽然“两江试点模式”并未完全实现预定目标，但是1996年改革还是扩大到了27 个省的57个城市。

1996年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，这是新中国成立以来规格最高、层次最高的全国性卫生工作会议。会后中共中央、国务院于1997年初发布了《关于卫生改革与发展的决定》，这份文件将卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，提出卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应，政府对发展卫生事业负有重要责任，同时强调卫生事业要把社会效益放在首位，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平等。《决定》还提出了此后15年卫生工作的任务及改革发展目标，因此有些媒体将1997年称为中国的“医改元年”。

1998年末，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这个文件经过较长时间的酝酿和修改，是改革开放以来各地医疗保险制度改革的经验总结，集中了各方面的建设性意见和建议，成为全国城镇职工医疗保险制度改革的指导性文件。本着“在大的原则上统一，具体办法体现差别”的精神，这一文件明确了改革的任务、原则和主要政策，确定了新制度的基本框架，提出了推进这项改革的具体要求。因此这一文件被视为医疗保险制度改革的一个重要标志，也是医疗保险制度改革的里程碑，意味着中国城镇职工医疗保险制度从试点向全国展开。然而与农村恢复合作医疗的尝试一样，城镇职工基本养老保险制度的推行也步履维艰。直到六年后的2005年初，城镇职工基本医疗保险才只覆盖了23％的城镇人口。如果把流动人口考虑进去，覆盖率还会更低。这很大程度上是因为不少亏损的国有与集体企业无力缴费，而很多私营和外资企业也不愿为其年轻职工支付保险费。

不管从医疗卫生服务的供给方还是需求方来看，中国医疗体制改革的方向都是减少政府与社会的责任，加重医院（供给方）与个人（需求方）的责任，以便让市场调节机制能够发挥更大的作用。在市场化导向下，中国的医疗卫生事业走过了一段弯路。首先，与改革设计者的预期正好相反，全国的卫生总费用不但没有降下来，反而飞速增长。在1990年以前，卫生总费用一直在低位运行，变化很小。进入20世纪90年代，改革加速后，情况大不一样，几乎是一年上一个台阶。1990年，卫生总费用不过区区700余亿元，到2000年，这个数字已高达4 764亿元。短短十年间，卫生总费用增加近六倍，不管是与自身过去相比，还是与其他国家相比，这个速度都是相当惊人的。从卫生总费用占GDP的比重来看，1980年为3.28％，1990年为3.87％，1995年为3.88％。90年代后半叶，这个比重开始飙升，1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准（5％），次年超过世界平均水平（5.3％），达到5.7％。相对于自身的经济发展水平，这个水平与别国相比已不算太低。

其次，在卫生总费用飙升的同时，国家财政与社会保险承担的份额大幅下降。在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36％；到1990年，下降到25％；到2000年，下降到14.9％。这意味着，在20年时间里，政府预算卫生支出的比重平均以每年10个百分点的速度下降。与此同时，社会支出的份额也从44％下降到24.5％。反过来，居民个人卫生支出的比重节节攀升。1980年，居民个人负担的卫生支出占卫生总费用的比重不过23％；到2000年，已高达60.6％，高于世界上绝大多数国家。换句话说，这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的，难怪老百姓觉得医疗卫生的负担越来越重。

再次，医疗保障的覆盖面持续降低。尽管20世纪90年代中后期国家开始推行城镇职工基本医疗保险制度改革，但这个改革的目的主要是为了配合当时的国有企业改革，在战略上附属于建立市场经济的需要，所涉及的群体只是城镇正规部门的职工。正是在这一时期，大量国有与集体所有制企业破产、转制，几千万工人下岗、失业，非公有、非正规经济急剧扩张，但它们为压低成本无意加入医保体系。据第三次国家卫生服务调查的数据，截至2002年末，城镇居民大约只有一半的人口拥有医疗保险，与改革开放初期医疗保险几乎覆盖全体城镇居民形成鲜明对比。而在农村，同一项调查显示，全国农村居民中参加合作医疗的比重低于10％。

一旦让供需关系左右医疗卫生事业的发展，医疗资源必然流向支付能力较高的城镇地区，从而导致城乡医疗资源的分布出现严重不均的现象。本来，毛泽东1965年提出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召之后，医疗资源“重城市轻乡村”的情形得到扭转。以全国医疗卫生机构病床的分布为例，1965年农村只占总数的40％，短短十年后，到1975年，这个比重已提高到60％。然而1982年以后，医疗卫生工作的重点就开始转向城市。在1982—2001年间，我国医院床位从205.4万张增加到297.6万张，涨幅为44.9％。在此期间，城镇医院床位从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.5％，而农村医院床位不但没有增加，反倒从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7％。结果，农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60％跌至2001年的34.2％，比1965年的40.2％还要低。用其他指标（如人均政府卫生事业费、人均医疗卫生支出、人均医疗卫生从业人员等等）衡量，都无一例外地显示，城乡差距在扩大。医疗资源分布的不平等又转化为健康状况的不平等，城乡在孕妇死亡率、婴儿死亡率等方面的差距在20世纪90年代都出现扩大的迹象。据2000年进行的第五次全国人口普查资料计算，中国人均预期寿命为71.4岁；其中，城镇居民人均寿命75.21岁，农村居民人均寿命69.55岁，前者比后者高出5岁多，相当于发达国家与中等收入国家之间的差距。

不但城乡之间的医疗保健不平等在拉大，即使在城市内部，这种不平等、不公平扩大化的现象同样存在。本书作者之一在数年前的一篇文章中，基于三次国家卫生服务调查的结果，对中国城市卫生保健筹资和服务利用的不平等程度进行了实证分析。结论显示，在中国城市里，有医疗保险和没有医疗保险的人之间，以及富人和穷人之间医疗服务利用差距在扩大。在经历了一系列的卫生保健筹资体制改革之后，有没有医疗保险和收入水平的高低在决定谁能够享受医疗服务、谁无法享受服务的问题上变得比以往任何时候都重要。当医疗服务的利用由支付能力决定而不是由需求决定时，许多中国人，尤其是低收入者，将面临疾病造成的巨大经济风险，甚至因病致贫。中国医疗卫生体制的公平性在世界卫生组织评价体系中落后2000年，世界卫生组织对191 个成员国的卫生系统进行了一次评估。当时，在所有被评估的国家中，中国排在第144位，次于埃及（63位）、印度尼西亚（92位）、伊拉克（103位）、印度（112位）、巴基斯坦（122位）、苏丹（134位）和海地（138位）。在卫生筹资的公平性方面，中国的排名更后，排在第188位，即倒数第4，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。中国长期以来一直认为印度是一个贫富差距极大的国家，但它排在第43位。伊拉克，一个遭受将近十年经济制裁的国家，也排在第56位。而其他所有人口众多的国家，像巴基斯坦、印度尼西亚、埃及和墨西哥，其医疗卫生体制也比中国更公平。对照20年前中国卫生保健体制受到的赞扬，这的确是一个巨大的反差。而中国自己的统计情况在很大程度上也确认了世界卫生组织的评估。

显然，以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题，反而刺激了医疗费用大幅上升；在医疗保障体系的覆盖面不升反降的情况下，其后果必然是妨碍弱势人群获取必要的卫生服务，极大损害卫生保健的公平性，拖累全国总体健康水平的改善。最后这一点可以从人均预期寿命的变化轨迹看得非常清楚：在改革开放前的30年间，中国的人均预期寿命从新中国成立前的35岁上升到68岁，升幅达33岁，远远高于世界上绝大多数国家。然而在1980年以后的20年间，人均预期寿命只增加了3岁。不管是与亚太地区相比，还是与世界上其他地区相比，中国的进步都不突出，甚至还有所差距。在这个意义上，前引国务院发展研究中心2005年报告说“（此前的）医改基本不成功”大概还不到位，准确地说，此前的医改是失败的。

早在1993年5月召开的全国医政工作会议上，就出现过有关医疗领域市场化的辩论。用时任卫生部副部长殷大奎的话说：“随着医疗改革的不断深化，人们的思想十分活跃，有些地方也可以说有些混乱。关于医疗市场的讨论当前有不少见解，一些同志认为，既然我国整个社会经济体制已确定要发展成为社会主义市场经济体制，医疗服务也应该是市场体制，主张医疗市场化，要把医院完全推向市场，开展自由竞争，适者生存。于是有的地方政府领导也开始告诫卫生部门，今后对医院要‘断奶’、‘断粮’，把医院像企业一样完全推向市场运行。”殷大奎从理论与国际比较的视角列举了翔实的理由说明，“医疗卫生服务市场化不符合国情”，坚决反对医疗服务领域照搬市场机制。他警告：“医疗改革要大胆，也要慎重。否则造成的后果是严重的，是医政部门的失职，甚至犯罪。”令人遗憾的是，殷大奎的表态在当时被认为是“思想保守，反对改革”，但他的担忧却不幸言中。

到21世纪初，前期市场导向的医改弊端越来越明显，“看病难、看病贵”成为大多数老百姓的切肤之痛，与中央提出的“小康社会”理念背道而驰。2002年底、2003年初突如其来的“非典”危机更是以放大的方式凸显了中国医疗卫生体系的脆弱性。“非典”危机成为激发全民对前期医改进行反思的契机，从而也变为催生新一轮医改的转机，医疗领域全面改革的春天就这样到来了。

2002年以来医疗卫生领域的危机与转机

新农合的启动与政策拐点的出现

虽然改革开放以来传统的合作医疗已经解体，国家将医疗卫生体制改革的重点放在了建立城镇职工基本医疗保险，但中国政府从来没有放弃对重建农村医疗保障体系的尝试和努力。70年代末推行家庭联产承包责任制后，尤其是人民公社解体以后，在广大农村，家庭成为农业生产经营的基本单位，除少数地区有集体所有的乡镇企业外，大部分乡村的集体经济十分薄弱，甚至已经完全不存在。在这种情况下，用提留集体公益金的方式来扶持合作医疗，在很多地方已经失去了可能性。不过，这并不意味着中国的官方与民间停止了探索适宜农村的医疗融资模式。恰恰相反，从80年代中期开始，关于农村医疗卫生到底应该采取何种体制就出现了不同的思路，并展开了辩论。争论的一方认为，搞农村医疗融资体制改革要追寻健康保险这种“世界潮流”；另一方则认为，应巩固与发展我国独创的合作医疗。中央的立场是各种模式都可以尝试。1985年9月，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第七个五年计划的建议》就指出，为了适应对内搞活经济，对外实行开放的新情况，要认真研究和建立形式多样、项目不同、标准有别的新的社会保障制度。随后，卫生部、国家中医管理局制定的《“七五”时期卫生改革提要》指出，改革我国农村的医疗保健制度，应从各地的实际情况出发，根据经济条件和群众的意愿逐步进行，可以实行合作医疗，也可以试行其他各种办法。《提要》特别强调，要积极探索和发展适合我国农村的医疗卫生保险制度。围绕这一问题，卫生部一直在组织专家和地方卫生机构对各地的实践进行跟踪，同时也进行了一系列的干预性实验和相关的专题研究。从80年代中期到新世纪之初，中国在这方面前后经历了三波探索。

第一波探索发生在20世纪80年代中期至末期。在这一阶段，卫生部曾试图借鉴外国经验，推行农村医疗保险制度，但后来无疾而终。与此同时，对仍实行合作医疗的地方，中国政府也没有阻止。实践的多样性为探讨不同的医疗筹资体制的优越性、可行性提供了可能。在80年代下半叶，出现了一大批对不同的医疗筹资体制的比较研究，它们几乎毫无例外地得出同样的两个结论：（1）合作医疗制度优于自费医疗制度和医疗保险制度；（2）绝大多数农民希望办合作医疗。

第二波探索发生在20世纪90年代。80年代末，中国政府作出了“2000年人人享有卫生保健”的承诺。显然，如果农村大部分人自费医疗的局面不改变，要在十余年的时间里兑现这个承诺是不太可能的。到90年代初，面对90％以上的农民没有任何医疗保障的局面，关心农村医疗卫生问题的人中开始逐渐形成两个共识：第一，自费医疗不仅剥夺了贫困农村居民获取基本卫生服务的机会，而且带来严重的因病致贫的问题。第二，健康医疗保险的思路不适合中国农村，因为保险公司认为利润少不感兴趣，农民又不信任保险公司，嫌其手续繁杂、难以理解。在这种背景下，1993年11月，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要发展和完善农村合作医疗制度。当年，国务院研究室和卫生部在全国范围内进行了广泛的调查研究，提出了《加快农村合作医疗保健制度改革和建设》的研究报告。该报告设定的目标是，“九五”期间（1996—2000年），争取全国农村合作医疗保健覆盖率达到50％以上。然而，当时国家还没有准备参与农村合作医疗的筹资机制。这时的指导思想依然是“走以个人投入为主，集体扶持，政府引导、支持的路子”。到90年代中期，国务院研究室、卫生部和世界卫生组织的研究已经得出结论：“政府对合作医疗负有资金投入的责任。”1996年以后，在研究农村医疗卫生体制的领域里已形成一个共识：合作医疗的普及有赖于中央和地方政府的财政支持。尽管如此，这个共识并没有马上转化为政府政策。究其原因，当时的问题不在政府的意愿，而在政府的能力。那时，中国政府正在经历最可怕的财政危机。即使政府明知自己对农民的健康保障负有不可推卸的责任，它也不具备资助合作医疗的财政能力。后来，政府承认，“政府财政困难是合作医疗筹资难的主要原因”。不管是缺乏意愿也罢，缺乏能力也罢，后果都是农村合作医疗难以恢复。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中参加合作医疗的比重仅为6.5％，即绝大多数农民没有任何医疗保障。即便是如此微小的比例，往往也很难巩固。农民戏称是：“春办秋黄”，“一紧、二松、三垮台、四重来”。

随着中国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，更谈不上建立现代化社会。2001年底，曾经担任国务院体改办副主任的李剑阁在一次内部座谈会上，根据他自己对农村医疗问题的调研，谈及了当时农村医疗卫生的危急状况。他认为当前农村卫生问题存在三个突出问题：一是农民健康水平较低，城乡居民健康差距越来越大。二是传染病、地方病仍然严重危害着农村居民的健康。虽然传染病发病率总体上大幅度下降，但在农村，特别是贫困地区，一些重点传染病发病率居高不下，甚至死灰复燃，仍然是影响居民健康的重要原因。三是农民因病致贫、因病返贫的情况日益突出。在农村贫困户中，因病致贫、因病返贫的比例占21.6％，河南、陕西、四川等省这一比例甚至高达40％～50％。他呼吁全社会和各级政府应该对此给予足够重视，并切实负起责任，痛下决心，为农民建立基本的医疗保健服务。

前期的持续探索，为建立新型农村合作医疗做了大量工作，而大量的理论研究也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

第三波探索是从2002年开始建立新型农村合作医疗。为了扭转“两个比重”（政府财政收入占GDP的比重、中央政府财政收入占政府财政总收入的比重）不断下滑的危险趋势，中国政府于1993年底决定改变财政体制。1994年开始实施的分税制改革迅速提升了政府，尤其是中央政府的财政能力。财政收入占GDP的比重在1995年跌至谷底后迅速回升，到2003年前后已升至近20％；中央政府财政收入占GDP的比重也升至10％左右。到这时，政府不仅具有了资助合作医疗的意愿，也具备了资助农村合作医疗的财政能力，转折的时机已经成熟。

2002年10月19日，在紧锣密鼓筹备中国共产党第十六次全国代表大会的日子里，中共中央、国务院发出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。中共中央、国务院专门制定下发有关加强农村卫生工作的决定，是新中国成立以来第一次。该《决定》明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”，希望“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。为了实现这个目标，《决定》提出“政府卫生投入要重点向农村倾斜，各级人民政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度”。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。至于“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务”，则“不能视为增加农民负担”。此外，《决定》还承诺“对农村贫困家庭实行医疗救助”，“医疗救助资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集”。

同年10月29日至30日，在北京召开了新中国成立以来第一次由国务院召开的专题研究农村卫生工作的会议。会议根据《决定》精神，起草出台了七个配套文件。

2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两至三个县（市）进行新型合作医疗试点，取得经验后逐步推开。随即，国务院成立了以吴仪副总理为组长的“新农合”部际联席会议，并按照经济社会发展的地区差异，首先选取了吉林、浙江、湖北和云南四个省份进行了试点，后又陆续在全国开展试点工作。从此开始，中国农村合作医疗制度的发展进入了一个全新的阶段，即新型农村合作医疗制度阶段。

与传统合作医疗制度比较。新型合作医疗制度有以下几个不同点：（1）改变了合作医疗的性质。新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持，而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。（2）加大了政府的支持力度。新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持，而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。（3）突出了以大病统筹为主。新型合作医疗的重点是解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题，而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。（4）提高了统筹层次。新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和管理的体制，互助共济的作用较大，而过去的合作医疗一般都以村为单位统筹，少数以乡为单位统筹，互助共济的能力较小。（5）同步推进医疗救助制度的建立。设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，对农村贫困家庭和“五保户”进行医疗救助。

显而易见，新型合作医疗较之传统的合作医疗更适合市场经济条件下的中国农村。同时也很清楚，新型合作医疗的特征正是过去十几年实践和实验的结晶。新型农村合作医疗的启动，标志着中国医疗卫生政策拐点的出现，反映了新时期中央领导思路和执政理念的转变，中国的社会政策开始朝着一个健康积极的方向发展。

很多人认为，中国新医改的触发点是2003年发生的“非典”危机，然而新农合与医疗救助的启动表明，中国领导人的思路在2002年中共十六大召开前就已发生了重大变化。从中国共产党第三代中央领导集体任职后期开始，中央就已经作出决定，一旦财力允许，就加大对农村医疗卫生事业的投入。2002年11月，党的十六大召开，以胡锦涛为总书记的党中央更是将医疗卫生事业视为关系亿万人民健康和千家万户幸福的重大民生问题，并将医疗改革视为促进社会和谐、巩固党在新时期执政基础的一项重要举措。

“非典”危机对医疗改革的影响

虽然2002年新农合的启动显示出政策拐点的出现，但是这一阶段的思路变化还是仅局限在农村。直到2003年3月“非典”爆发之前，相当一部分学者和官员一直深陷于对单纯经济增长的强调与市场改革的迷信，将“发展是硬道理”简单化为“经济发展是硬道理”，对市场改革的崇拜超越其他任何社会效益的考量。受到这些因素的影响，决策层似乎并没有意识到中国医疗体制改革的整体路径存在根本问题。

在“非典”之前，中国的卫生总费用大幅上升，但与此同时，中国公共卫生状况改善不大，甚至有所恶化。公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵，其后果包括卫生防疫体系瘫痪，地区间、城乡间、阶层间卫生不平等，以及医疗体系效率下降。同时，从20世纪90年代后期开始，中国健康领域的不祥之兆也开始越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性，但90年代以来的一些趋势十分令人担忧。中国法定报告传染病的发病率在50年代是每10万人3 200例，到1990年已下降到每10万人292例。此后，进展开始放缓，1995年以后甚至有回升的迹象。“非典”危机的发生给中国政府和社会敲醒了警钟。人们开始普遍意识到，这场突如其来的危机背后有着深层的制度性原因，中国医疗卫生领域似乎同时存在着严重的政府失灵和市场失灵。中国的卫生防御体系已经千疮百孔，卫生资源分配、利用的低效率已经损害了基本的社会安全网。即使没有这次危机，中国迟早也会产生类似的或许更加严重的危机。“非典”对中国政府触动较大，它使政府开始对整个医疗体制的市场化道路进行更加彻底的反思。它给一直习惯了只顾埋头发展经济的各级政府最直接的教训是，公共卫生危机会造成巨大的经济损失，会影响经济的持续增长。

2003年7月28日，中共中央总书记胡锦涛在全国防治非典工作会议上的讲话中指出：“通过抗击非典斗争，我们比过去更加深刻地认识到，我国的经济发展和社会发展、城市发展和农村发展还不够协调；公共卫生事业发展滞后，公共卫生体系存在缺陷；突发事件应急机制不健全，处理和管理危机能力不强；一些地方和部门缺乏应对突发事件的准备和能力。我们要高度重视存在的问题，采取切实措施加以解决，真正使这次防治非典斗争成为我们改进工作、更好地推动事业发展的一个重要契机。”更重要的是，胡总书记在这次会议上第一次提出了科学发展观：“我们讲发展是执政兴国的第一要务，这里的发展绝不只是指经济增长，而是要坚持以经济建设为中心，在经济发展的基础上实现社会全面发展。我们要更好地坚持全面发展、协调发展、可持续发展的发展观，更加自觉地坚持推动社会主义物质文明、政治文明和精神文明协调发展，坚持在经济社会发展的基础上促进人的全面发展，坚持促进人与自然的和谐。”由此可见，“非典”危机从坏事变为了好事，成为中国政府政策总体导向调整的转机。

用“以人为本”和科学发展观重新审视中国的卫生事业，就会发现卫生事业发展当时严重滞后于经济和其他社会事业发展，卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾相当突出，卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题。“非典”使决策者进一步意识到，如果处理不好医疗卫生等社会事业的发展，将会影响到中国经济和社会的全面协调发展。单靠经济增长不会自动为所有人提供良好的卫生保健，单纯的市场力量也无法解决医疗资源分配中的不公平问题。政府必须加大投入，并重建医疗机制，才能实现全面、可持续的发展。指导思想的深刻变化，加速了中国重构社会安全网络建设的趋势。

自“非典”以后，中国政府采取了一系列重要措施不断加大政府卫生投入，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生因而得以快速发展。

2003年9月2日，温家宝总理主持召开国务院常务会议，审议并原则通过了《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划（草案）》。《规划（草案）》提出：用三年左右的时间，基本建成适合国情、覆盖城乡、功能齐全、反应灵敏、运转协调、持续发展的医疗救治体系。会议并提出了2003、2004年关于分级建设紧急救援中心、传染病医院（病区）或后备医院、医疗救治信息网络的原则和目标。这一阶段国家对公共卫生和疾病预防控制体系的投入，使政府的重大疾病控制水平大幅提高。

在其后两年多时间里，中央和地方共投入105亿元，基本建成了覆盖省、市、县三级的疾病预防控制体系，还投资了164亿元建设突发公共卫生事件医疗救治体系。同时，中央安排30亿元国债资金支持中西部乡镇卫生院建设，改善农村医疗卫生条件。在此期间，新型农村合作医疗稳步推进。到2006年初，全面新医改尚未启动之前，中国的新型农村合作医疗制度试点已经扩大到671个县，惠及农民1.77亿。这些发展，为深化医药卫生体制改革积累了经验，打下了良好基础。

但直到此时，中国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展需求和人民群众健康需求不相适应的矛盾还比较突出，主要表现在：城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，公共卫生和农村、社区医疗卫生比较薄弱；医疗保障制度不健全，覆盖面还不够宽，保障水平较低；药品生产流通秩序不规范，价格虚高；医院管理体制和运行机制不完善，公立医疗机构的公益性质弱化；卫生投入机制不健全，多元办医体制尚未形成，政府卫生投入不足，个人负担较重；尚未建立符合国情的基本医疗卫生制度，看病难、看病贵的问题尚未有效得到解决，人民群众反映比较强烈。而且工业化、城镇化、人口老龄化、疾病变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。因此深化医药卫生体制改革，探索建立符合国情的医药卫生体制，已成为当时一项重大而迫切的任务。

社会范围内对医疗体制的大讨论

2004年，卫生部公布“第三次国家卫生服务调查”的结果。这项每五年进行一次的调查发现，中国城市没有任何医疗保险的人口占44.8％，农村为79.1％。同时，政府预算卫生支出占卫生总费用的比重，直到2002年仅为15.21％（国际上发展中国家的平均值为40％，发达国家为50％～60％）。中国城市大型公立医院的收入分布，其中政府投入仅占7.3％，医疗收入占49.5％，药品收入占41.6％，其他占1.6％。由此可以看出，政府财政投入份额偏低，药品收入份额偏高，群众和医院处于经济利益的对立面，医患矛盾突出。“非典”的爆发以及类似以上各种指标的出现，使国民情绪开始出现重大变化。与此同时，政府内部也开始了关于医疗改革议题的讨论，这将在第三章介绍政府议程设置的部分讨论。

2005年6月，《中国经济时报》刊载了以国务院发展研究中心社会发展研究部葛延风牵头的一份课题组报告。这份报告由国研中心社会发展部与世界卫生组织合作，从2003年“非典”以后就开始开题，经过一年半左右的努力，研究成果于2005年3月发表在该中心出版的刊物上。该报告指出，改革开放迄今，中国的医疗卫生服务体系正在朝着“坏”的方面演变，在公平和效率两个方面都存在严重的问题。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重两极分化。报告还指出，出现这些问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求。

课题负责人葛延风在接受《中国经济时报》专访的时候还指出：未来中国医疗卫生体制的改革应该坚持两条原则：一是追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务；二是要强调卫生投入的绩效，即在有限的全社会卫生投入水平下，使全民族的健康水平获得最大限度的提高，而市场化改革是不可能达到这两个目的的。几乎在同一时间，卫生部政策法规司司长刘新明也在《医院报》上指出“市场化非医改方向”。据卫生部内部知情人士说，刘司长的表态是他个人一贯的观点。一个月后，即2005年7月15日，《中国青年报》以“国务院研究机构称，中国医改基本不成功”为标题，报道了国务院发展研究中心的报告，全国各类报刊随即进行了铺天盖地的转载，一场关于医疗问题的全国性大讨论由此展开（见图2—1）。有关国务院发展研究中心2005年报告产生过程影响的详细讨论，详见本书第五章。图2—1 中国网民对“医改”的关注度：2006年6月—2013年4月资料来源：百度指数检索。

这两则报道一面世便在媒体和民众中引起轩然大波，媒体上一时间出现大量有关医改的报道和讨论，尤其是2005年底2006年初这段时间，新闻媒体上出现了大量有关医改方向的文章，而民众则几乎一边倒地同意“医改不成功”的判断。虽然有些市场派的学者坚称医改不能走回头路，虽然卫生部希望回避关于医改是否“不成功”的话题，但潘多拉的盒子已经打开，如果政府医改的思路不作出重大调整，民众是难以接受的。

2006年3月，全国“两会”召开，医疗改革的话题从民间、媒体走入中国最高权力机构的议事堂，成为“两会”代表讨论的一个焦点，使得医疗改革议题的重要性进一步提升。3月5日，温家宝总理代表国务院在第十届全国人民代表大会第四次会议上所作的《政府工作报告》中对医疗卫生问题给予了高度重视，就医疗卫生工作提出了三条具体的发展规划：

一是加快农村医疗卫生服务体系建设。启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络；五年内国家财政计划投入200多亿元，对乡镇卫生院和部分县医院房屋和设备进行改造。加快推进新型农村合作医疗制度建设，当年把试点范围扩大到全国40％的县，中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20元提高到40元，中央财政为此将增加支出42亿元。到2008年，在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。实行城市医疗卫生人员定期到农村服务的制度。

二是大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城市医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进机制创新等措施，加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇基本医疗保险定点范围，实行社区首诊制度试点，逐步实现小病不出社区、大病才上医院，探索建立城市医疗救助制度。

三是深化医疗卫生体制改革，深入整顿和规范医疗服务、药品生产流通秩序。加强对药品、医疗服务的价格监管，规范医院、医生的医疗和用药行为，加强医德医风建设，提高医疗服务质量，控制医药费用。要支持中医药事业发展，充分发挥中医药在防病治病中的重要作用。加强严重危害人民群众健康的重大疾病的预防工作，认真落实艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病的防治措施，高度重视防控人感染高致病性禽流感工作。

由于重新启动医疗改革并不是一个简单的政策调整，而是涉及对前一时期改革道路的否定，所幸医疗改革的议题经过全国人大代表和全国政协委员的讨论后，在形式上获得了代表们的赞同，同时取得了舆论的支持，为启动新的改革酝酿了良好的政治环境。

第三章 新医改政策制定的基本进程

根据政策过程理论，一般政策制定过程可以划分为政策议程的设置、政策的辩争以及政策的产生三个基本阶段。但是中国新医改的政策制定过程要更丰富、更复杂一些，因为世界上很少有一个国家像中国这样，为了筛选可行方案，如此主动、公开、广泛、系统地征询全民以及体制内外各方面的意见；很少有一个国家像中国这样，为了优化最终方案，如此反复地进行平衡、论证和修正；也很少有一个国家像中国这样，如此有效地在短期内出台这么一项涉及13亿人福祉的重大公共政策。

从整个过程来看，在医疗改革问题提出之后，中国的新医改政策制定又先后经历了政策议程的设置备选方案的设计和选择、最终方案的内部酝酿、政策的公开征求意见以及政策的最后出台五个主要阶段，前后长达四年时间。

第一阶段是政策议程的设置以及宏观改革目标树立的过程；第二阶段是通过广泛吸收各方面意见，对备选方案进行设计、筛选，以便确定改革总方案的草案和改革基本原则的过程；第三阶段是对前期确定的总方案草案进行内部论证的过程，是根据前期确定的基本原则结合实践进行细化、提高方案可操作性的过程，也是测试体制内外对改革方案共识程度的过程，这一阶段的目标是酝酿形成最终方案；第四阶段是政策公开征求意见的阶段，是不断平衡各方利益诉求，对最终方案进行最后修正和调整的阶段，也是向全社会测试改革方案受支持程度的过程；第五阶段则是统筹协调、把握方向、出台政策的阶段。

政策制定的五个阶段

第一阶段：政策议程的设置（2006年6月之前）

任何一项改革计划的启动和实施，都必须首先完成政策议程的设置。议程设置是政策制定的第一步，也是十分关键的一步，只有那些政策议程得到优先设置的领域，才有可能获得有限的政府资源。就医疗改革来说，一个国家的政策议程设置通常都要经过一个较长时间的酝酿。在不同的政治体制和社会环境中，议程的设置过程和模式往往会有所不同。

通常在一个开放的政治体制中，政策议程的设置会受到来自媒体、公众、利益集团、政党、智库以及政府内部决策机构等多方面的影响，这是一个极其复杂的过程。通过对政策议程设置机制的分析，可以透视一个国家政治体系的性质。例如，议程设置在多大程度上反映了民众的关切和诉求，是衡量政府决策民主和回应能力的一项重要标准。

已有的研究已经揭示，随着中国的发展，在新医改政策制定启动的前后几年里，中国政府的政策议程设置模式已经出现很大变化，其中媒体议程与公众议程对政府政策议程的强力推动是其重要的特征之一。包括“三农”问题、农民工问题、户籍改革问题、义务教育问题、公共卫生问题等，在所有这些领域，媒体和公众舆论对原有政策的批评一般都比政策调整要早三至五年，前者对后者的推动作用毋庸置疑。

前面介绍医疗改革背景时提到，2003年“非典”危机后，全社会范围内掀起了有关医疗改革的大讨论，媒体和公众对医疗改革话题的关注度日益高涨，在新兴的网络等各类媒体上，社会公众对长期以来医疗卫生领域的政策导向提出了普遍质疑和强烈抨击。实际上，与此同时，政府内部已经开始了关于展开新一轮医疗体制改革政策议程的讨论。面对强大的舆论压力和高度的社会期盼，卫生部、劳动和社会保障部以及其他与医疗卫生政策相关的部委，在这一阶段都不约而同地将关注的焦点放在了对医疗卫生政策的调研和研究上。

最先作出反应的是卫生部。早在“非典”之前，卫生部就在进行各项调研，尝试推动医疗卫生体制改革，1998年国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，卫生部于1999年先后下发13个配套文件，2000年围绕城市社会卫生服务出台了一系列文件，同时跟踪各地的公立医院改革实践，实施了“医药分开”的试点工作。卫生部的另一个动作是将“全国卫生工作会议”年度化。1996年12月9日，党中央、国务院在北京召开了新中国成立以来的第一次全国卫生工作会议，但其后几年，卫生部只是召开了全国卫生厅局长会议，规格不高，影响力不大。从2001年起，卫生部开始于每年年初召开年度全国卫生工作会议，全面部署当年的卫生工作，一直持续至今。这种会议不仅得到更高层领导的重视，也得到业界以外对医疗卫生议题更广泛的关注。

2002年10月，中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》后，各部积极配合。2003年1月，国务院转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始了新农合的试点工作。这些政策的目标都是实现基本医疗卫生服务的均等和公平，但是由于在执行过程中认识不一致、政府投入有限、改革的局部性等各方面原因，改革成果不甚显著。除此之外，我们从访谈中还了解到，“非典”之前，卫生部已与世界卫生组织等国际组织开展合作，后者为卫生部提供了大量的经费支持，但没能启动综合性医疗体制改革（详细内容可见本书第五章）。

2003年“非典”危机后，卫生部继两次发布《国家卫生服务调查》（1993年、1998年）后，开始加大规模组织人力进行医疗卫生服务摸底调查，并于2004年发布了新的《国家卫生服务调查》，披露了大量翔实数据，其中包括两个百分比：中国内地城市没有任何医疗保险的人口占44.8％，农村为79.1％。这些调查数据印证了人们的感觉，民众“看病贵、看病难”有其深刻的制度根源。

此后卫生部统计信息中心又公布了大量数据，使人们对医疗保障覆盖面严重不足、医疗服务不均等、民众医疗成本过高等现实问题的严重性有了深刻的认识。这些资料的披露，为政府内部对改革议程的讨论作了铺垫。在2004年的全国卫生工作会议上，时任卫生部常务副部长的高强在报告中提出，加快卫生改革与发展是摆在全国卫生系统面前的一项光荣而艰巨的任务。

继卫生部之后，其他各部门在这一阶段也作出了明显反应，但传递出来的信息并不完全一致，甚至相互矛盾。2004年8月，国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖透露：“国资将逐步退出公立医院。在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51％。”他说，中国的医院改革将会从单纯的存量改革向存量和增量并行改革的方向发展，《医院体制改革指导意见》有望在未来几个月内出台。这给人留下的印象是，似乎医改的主轴是国有医院的产权改革。一个月后，劳动和社会保障部组织召开“两江试点”十周年的纪念会。在这次会议上，该部提出医疗保险改革应向城镇其他人员延伸，而不是仅涵盖在正规部门就业的职工。然而，这些部门的表态并没有实际的政策跟进。宋瑞霖所说的《医院体制改革指导意见》后来迟迟未见出台，劳动和社会保障部提出的医疗保险向城镇其他人员延伸的主张暂时也没有结果。事实上，这一点直到2006年新医改正式启动后才得到中央回应。在这一年，劳动和社会保障部向国务院上报了完整的改革方案，成为此后医疗改革的突破口之一。

从以上各部门在“非典”后的一系列反应可以看出，这一阶段，各主要决策部门对医疗卫生改革的关注度明显增加，但是伴随而来的是各种纷杂的改革意见。2005年，卫生部的官员开始频频公开发表一些意见，5月副部长马晓华公开表态：医改“应当坚持政府主导，引入市场机制”。他批评当前公立医疗的公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调，“产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退”。这明显与宋瑞霖所持的立场针锋相对。不久，以“市场化非医改方向”作为标题，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话。他明确指出，“看病贵、看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低；要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

从“国资将退出公立医院”（意味着要走“产权改革”的道路）到“医疗保险应向城镇其他人员延伸”，再到“我们决不主张民进国退”以及“市场化非医改方向”等部门观点的提出，可以说改革的思路和提法层出不穷，这使人不由得对中央是否会很快启动综合性医疗改革以及如何进行改革等问题产生疑惑。但是这些政府部门连续的表态似乎释放出一个强烈的信号，这就是部门层面加快医药卫生体制改革的意图和动力已经明显提升，对进一步展开全面综合改革，政策制定部门已有了较为充分的心理准备。但是这些部门的探索主要还是局部的，意见仍是零散的，要启动整体性的、系统性的改革计划，似乎还缺少一个更强大的推动力，它们应该来自更强大的民意和决策高层启动改革的决心。

2005年6月，国务院发展研究中心的报告在《中国经济时报》和《中国青年报》刊登后，“中国医改基本不成功”的观点引发广泛而热烈的社会议论。这份报告出台的过程，以及它对医改议程设置的关键作用，将在本书第五章“政策研究群体的参与和影响”部分详细讨论。总之，这份报告在很大程度上提升了医改议题讨论的层次，医改不再是个修修补补就可以解决的问题，而是必须与国家发展总体思路挂钩的大问题。医疗卫生体制的改革，从部门层次的专门性政策议题，提升为全局性、方向性改革议题，客观上加速了新一轮医疗改革议程的正式确立，使原本就十分关心医疗卫生发展的中央最高决策层最终作出启动全面医疗体制改革的决定。

经过一系列的政府内部讨论和酝酿，2006年6月30日，国务院决定成立以国家发展和改革委员会、卫生部牵头，财政部、人力资源和社会保障部等14个部门参加的“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”，其任务是经过认真调研，负责提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。这标志着新一轮医疗改革的议程设置基本完成，医疗改革计划的制订正式启动。

2006年10月，中共十六届六中全会召开，会议通过了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，它以中央最高会议决议的方式，首次明确了医改的大方向：“坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”这个方向的提出，在中国卫生事业的发展过程中尚属首次。同年10月23日，中央政治局特别安排其第35次集体学习会讨论国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。胡锦涛总书记在会上强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。他把即将启动的医疗改革上升到“促进社会和谐的重要举措，党和政府义不容辞的责任”的高度，进一步推动形成医疗体制改革以实现“公益性”为依归的共识。同年12月，中央经济工作会议再次提出，在坚持公共医疗卫生公益性质的前提下，“加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧研究医药卫生体制改革方案”。

在恢复“公益性”的大前提下，决策的难题与关键在于，如何使政府投入有效地转化为增加公共医疗卫生服务，保证公益的最大化。围绕这一大目标，一系列问题有待回答，比如，如何与中国的国情相适应，在制度安排上使带有公益性的医疗卫生体制具备可持续性？财政投入应该投向哪个环节才能最有效地体现公益性，让老百姓能够真正享受到公益性？决策者意识到，新的医疗改革是一项长期的任务，不可能毕其功于一役，也不可能立刻找到一个设计十分完美的制度。针对最突出的问题采取相应的改革措施，成为制定改革计划和政策的焦点。

第二阶段：备选方案的设计和选择（2006年7月—2008年2月）

医疗改革政策议程正式确立后，政策制定随即进入了备选方案的设计和选择阶段。由于中国医疗体制改革面临的问题十分复杂、改革的任务异常艰巨，如何落实中央提出的恢复公益性这一改革目标，找到一套适合中国国情的方案并不容易。在这一阶段，中央各部门、新成立的部际协调机构以及最高决策层，进行了大量的调研和协商，同时通过各种形式，广泛问计于各类政策研究机构和国际组织，目的就是要通过借鉴与综合比较，尽可能提出反映不同改革思路的各类备选方案，并在此基础上拿出最终改革方案的草案。

深化医药卫生体制改革部际协调工作小组于2006年6月成立后，在国务院的部署下，国家发改委、卫生部等部门组织了各方面力量，用了一年多的时间深入调查研究，广泛听取意见。其间，先后有包括大学研究机构、政府政策研究机构以及国际组织在内的九家机构应邀或主动提出了各自的整体医改方案。这九套方案千差万别，但基本上体现了“政府主导”与“市场主导”两套思路。前一种思路主张政府应该加大对公立医院（供方）的投入，从而保持其公益性输出；而后一种思路主张政府应该把有限的资金投给需方，为患者购买保险，并引导医疗机构为赢得“客户”而进行竞争。方案提出者与相关部门其后在公开与私下场合展开了激烈的论辩，争执不下。

在九套医改方案汇总的基础上，医改协调小组用了近一年的时间，于2007年9月形成了一套医改的初步方案。这一年的9月28日，医改协调小组办公室召开会议，通过了《关于深化医药卫生体制改革的总体方案（征求意见稿）》。

2007年10月，中国共产党第十七次全国代表大会召开。谈到中国正在筹划的医疗体制改革，胡锦涛于10月15日所作的十七大报告不仅提出“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，还再次明确“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，更承诺要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”，从政治高度确立了新医改将要奉行的基本指导原则。

两天后，国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”，南北方各省区市的主管副省（市）长，发改委、卫生、财政等相关部门负责人均参加了此次会议，针对《总体方案（征求意见稿）》提出他们的意见与建议。座谈会最终确定，今后的医改方案将在融合九家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，并向社会征求意见。同年12月底，卫生部部长陈竺代表国务院向全国人大常委会作了关于城乡医疗卫生体制改革的报告。报告指出：“通过前一阶段的工作，初步确定了深化医药卫生体制改革的基本思路和总体框架。”当时已确定医改的总体目标是，“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。”同时，陈竺也第一次明确指出：“政府投入兼顾医疗服务供方和需方。”为此前的“补供方”还是“补需方”之争画上了句号。《总体方案（征求意见稿）》形成以后，医改协调小组又开始着手组织起草《关于深化医药卫生体制改革的意见》。2008年1月14日、15日，当时负责分管医改的国务院副总理吴仪两次主持座谈会，分别听取全国人大教科文卫委员会和全国政协教科文卫体委员会部分委员对医改协调小组《关于深化医药卫生体制改革的意见》草案的看法和建议。2008年2月29日，国务院常务会议听取了医改协调小组关于医改方案的汇报。根据与会国务院领导的意见，医改协调小组对医改方案作了进一步修改，形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》初稿，这是最终改革方案形成的基础。

回顾这一阶段政策制定的主题，医改总方案“兼补供方和需方”改革思路的形成，前后经历了近一年的探索和商讨。

在2007年初医改协调小组委托相关机构提出医改方案之前，卫生部内部就已经委托了九个课题组进行相关的课题研究。卫生部的思路非常明确，即关注基本医疗的提供，扩大医疗服务覆盖面，通过政府直接提供医疗服务，将政府投入用于常见病、多发病的预防和治疗。这一改革思路，曾一度被认为是医疗改革可能采取的首要选项。

2007年2月，医改协调小组委托第一批六家研究机构平行研究中国医改以后，国务院发展研究中心课题组的报告最先完成，新报告主要还是建立在国研中心与世界银行合作的原有研究基础之上。这份报告提出了“预防为主，保常见病、多发病”的原则，同时估算新的医疗改革将需要政府投入2 000亿元。与此同时，虽然其他课题组的研究仍在继续，它们几乎不约而同地根据自己所提出的改革原则对改革的整体投入进行了各种测算，舆论媒体也随之开始广泛讨论医疗改革的原则和估测政府需要投入的水平。

舆论对医改备选方案这一话题的讨论升级，对除卫生部以外的其他相关决策部门形成了一定的刺激。尤其是当社会开始讨论医疗投入问题的时候，真正管着“钱袋子”的财政部作为当事方却并没有真正参与到这个过程中来，这显然不太正常。而且中央领导在多个场合已经开始强调要解决群众“看病难、看病贵”的问题，这意味着医疗改革最终不仅要解决“保常见病、多发病”的问题，还要通过投入更多资金解决“看病贵”的问题，这对于财政主管部门的压力很大。在这种情况下，各相关决策部门开始通过各种渠道表达它们的态度。

2007年3月21日，在财政部、卫生部和国际金融公司（IFC）共同主办的“探索公私部门在医疗领域的合作模式”论坛上，财政部社保司一位官员向媒体公开透露，作为医改的重要参与者之一，财政部正在酝酿本部门的医改思路，该思路对于“购买医疗服务”以及“市场化的模式”高度认同。这是整个医改过程中财政部第一次表明本部门对医改的态度。与此同时，劳动和社会保障部也开始通过不同方式表达了对于政策方向的态度。3月29日，中国医疗保险研究会“应运而生”，由原劳动和社会保障部副部长王东进出任会长。这家民间机构被外界看作是劳动和社会保障部的医改“智囊”机构，将从医保的专业角度向国家医改协调小组提出医改建议。从这些部门的表态来看，政府内部对备选方案显然有不同看法，并已呼之欲出，围绕备选方案的辩争开始逐渐升温。

2007年4月，国务院召开常务会议，决定从当年开始在有条件的省份选择一两个市，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。中国从1998年开始了在全国范围建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年启动了新型农村合作医疗制度试点，并着手建立农村医疗救助制度，2005年又开始了城市医疗救助制度试点。对城

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