作者：张一亥
出版社：人民卫生出版社
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临床常见并发症防治试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据临床常见并发症防治/张一亥主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22204-4
Ⅰ.①临… Ⅱ.①张… Ⅲ.①常见病－并发症－防治Ⅳ.①R4
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第043523号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！临床常见并发症防治主 编：张一亥出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年4月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-22204-4策划编辑：孙玥责任编辑：孙玥打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
主编简介
张一亥，男，西安交通大学第一附属医院普外科教授，主任医师。临床医、教、研五十五年，中共党员。曾任一附院普外科主任多年，硕士导师，享受国务院特殊津贴。曾被评为一附院三连贯十佳科技人员，先后被派遣到日本、中国香港等地访问学习。曾参加中日、中法等多次国际会议，并为主席团成员。参与中国医学科学院与英国牛津大学医学院合作开展的国际大肠癌多中心临床研究，历时十年，取得优异成绩，受到中国医学科学院的表彰。“会阴肛门再造”曾荣获省级科技进步奖，“甲状腺教学录像片”获卫生部教育司二等奖并向全国发行；“大隐静脉术式改进”、“自体肌皮瓣一期乳腺隆起与再造”、“晚期直肠癌的综合治疗”、“盆腔回肠储袋对原位肛门排便的临床应用”等均获得不同等级的奖项。
曾任中华医学会西安分会主委，陕西省肿瘤学会秘书长兼常委；创刊《现代肿瘤医学杂志》并担任主编、编辑部主任；曾任《医师进修杂志》、《现代手术学杂志》、《实用外科杂志》、《陕西医药杂志》、《中国妇产科杂志》编委；撰写专业论文二百余篇。
曾主编出版《手术中意外损伤的防治》、《肿瘤急诊与处理》、《大肠肿瘤病理与临床治疗》；《人体囊肿病》；参编《消化外科学》、《临床脑病》、《手术台下反思录》等，部分图书已被中国国家图书馆、陕西省图书馆、西安交大图书馆收藏。
曾被派遣甘南，青海，西藏医疗队，永宁山水库医疗队，陕西消灭地甲病医疗队及援外赴苏丹医疗队，在医疗工作中作出了很大的贡献。序 一
临床医学是一门实践性很强的科学，实践和经验积累是医学生和年轻医生走向成功的必经之路，长期的医学实践和丰富的临床经验也是成就医学大师必不可少的条件。
张一亥教授是我院著名教授、外科专家，他博学多才，研究领域广博，他高超的技术誉满陕西及西北地区，在半个多世纪的医疗、教学和科研生涯中，培养了大批医学人才，并且救治了大量疑难、危重患者，创造了不少奇迹。他年高退休后仍然宝刀不老，深入陕西、山西、河南、甘肃等周边地县、社区进行医疗工作，直接服务于广大基层患者，也为基层医务工作者排忧解难。
难能可贵的是，他不顾古稀年华，仍能响应政府号召，协助医改深入社区，技术下沉、坐阵分诊，实现群众在家门口看病的愿望。
张一亥教授根据临床需要，组织同仁们撰写了《临床常见并发症防治》一书，书中描述了张一亥教授和他的同仁们以高超的医术救死扶伤、治病救人，使一个个生命得以延续的真实写照，也有诸多鲜活的临床个案的真实记录，再现了他们多次力挽危局的画面。其中很多例证是他们多年的科研成果和宝贵经验的总结。本书凝聚了作者的宝贵经验，以求更好地为患者服务，使老一代的宝贵经验得以保留和传承。
本书十分贴近临床实际，具有很强的临床应用和指导价值，对于广大年轻医生、基层和社区全科医生是一本不可多得的实用型参考书，期望能对年轻医生、对社区工作的开展和对医改工作有所启迪和帮助。西安交通大学第一附属医院院长、内分泌专家施秉银教授2015年7月1日序 二
记得多年前，张一亥教授与病理专家张效儒教授合著了《大肠肿瘤的病理与临床治疗》一书。他们为了普及人们对大肠肿瘤的认识，提高诊断、治疗和预防水平，积累了数千例病例标本，进行分类、整理，对大肠病变与良恶性肿瘤作了深入的研究，并联合国内有关专家撰写成书，材料丰富雄厚，内容真实，观点新颖，条理论点清晰，并有新的建树，读后收益颇丰。该书出版后对临床教学与应用参考起到一定作用，可敬可佩。
近日得知他不辞年高劳苦，参加了医疗改革，加入了陕西省西安市雁塔区首批以西安交通大学医学院第一附属医院为龙头的医联体，以施技术下沉，建立体系，亲自坐诊，方便群众，实现患者在家门口就诊看病。
根据他在基层社区坐诊和对全科医生工作的经验，以及根据全科医生和年轻医生的需求，撰写了《临床常见并发症防治》一书。本书以手术科室为主导，涉及相关专业疾病，描述临床医生在实施治疗前、中、后各个阶段的意外与并发症的诊断与处理，大部分内容是作者对多年临床工作的经验总结，内容难得而宝贵，书中图文并茂，理论与实践结合，多以实例为证，易读易懂，易于掌握，实为全科医生及青年医师初涉临床工作中一本极为可读的参考书。愿以本书为契机，重视和治疗并发症，提高治愈率，减少患者痛苦，消灭医疗纠纷。故愿为之一序。陕西省卫生厅原厅长卢希谦2016年2月序 三
阅读了张一亥教授等编撰的《临床常见并发症防治》一书颇受感动，书中记述病种繁多，病情危重复杂，涉及面广，内容丰富，材料可贵，经验教训不少，值得一阅，特别适于临床一线医生、全科医生和初到临床工作的年轻医生参考应用。
张一亥教授从事临床医教研五十余年，曾是我的学生、同仁，外科主任、研究生导师、业务上的后起之秀，他思路开阔，善于钻研，事业心极强，医疗技术精湛，精益求精，临床经验丰富，善于总结经验，撰写专业文章、著作颇多，多才多艺。
他乐于助人，常协助基层单位解决一些疑难问题，数十年来他的足迹踏遍陕南、陕北和关中各县，东到山西永济运城，西至甘肃天水庆阳，医疗工作中善于收集各类素材汇集成册，借以钻研寻找问题，吸取经验教训，提高医疗质量。他常关心我院普外工作与发展，很关爱老师和同仁，是一位尊师爱生的好同仁、好医生。作为教学医院的临床教师和外科教授，协助基层单位解决疑难问题责无旁贷。他能以身作则，帮助年轻医生做好各项临床治疗工作，指导如何发现和处理并发症。因为他能在治疗每一位患者时都能付诸亲情，精心协助下级医生去发现和处理那些离奇的难处理的并发症，使患者渡过难关，转危为安。
近日他参加了西安市雁塔区以西安交通大学医学院第一附属医院为龙头的医联体下沉社区坐诊，体验了社区全科医生的工作范围、顺序、内容和需求，深感基层医生和年轻医生在工作中缺乏一些有关临床治疗的参考资料，因而联合资深专家撰呈此书以为奉献和参考。西安交通大学医学院第一附属医院普外科原主任孙兆彦2016年2月前 言
目前分级医疗模式正在实施推广，它将必然方便群众就近就医，并带动社区和乡镇医院出现新的发展，进入新的医疗领域，二级医院也将在原有的基础上奔向高、新、尖，更上一层楼，上下联合做好分级医疗，共同携手为患者服务。作为全科医生必须更好地了解患者是什么病，如何治，在哪治，何时转诊，转到哪里？有没有并发症，如何发现与处理？上级医院也应了解全科医生能否做好后续治疗，最后患者能否顺利康复。
如实施内科治疗和外科手术时，如何避免发生意外损伤与并发症？怎样应急处理、转危为安？
在现今高科技发展下，许多新方法、新器械普遍用于临床，如心脑血管支架、消化道支架、封堵技术、球囊内镜等在三级医院广泛开展，腔镜手术应用范围愈加广泛。作为全科医师，不但要很快掌握传统疗法，而且要了解新的项目和适应证，以备在不久的将来掌握和应用。
临床各科在对患者的治疗中，不可避免地会出现各种各样的并发症，给治疗带来麻烦，给患者带来痛苦，延长住院时间，增加费用。为了防止或减少并发症的发生，撰写了这本《临床常见并发症防治》，愿与同道共同学习，共同为患者服务。
写作思路：
一、本书主要阐述患者在治疗前、中、后等各个阶段中的个体自发恶化所产生的并发症，阐述手术意外损伤及治疗后期所出现的并发症，目的是认识和成功处理并发症，只有减少和消灭各种并发症才能让患者顺利康复。
二、本书适于全科医师及刚踏上医疗工作岗位的青年医师参阅。
三、内容以临床手术科室在内科治疗与外科手术治疗前后对疾病的诊断、手术操作、意外损伤的预防与处理为重点。
四、理论与实践相结合，以具体例症为重点，总结心得体会与经验教训。图文并茂，通俗易懂。
五、以老专家为主，老中青结合，传统与现代融合，叙述方法各有特点，以不同角度描述发生原因和防范与处理，有专业性，也有科普性。故是一本对全科医师与青年医师具有实用意义的参考书。
因知识有限，难免有错误或不妥之处，热望指正。张一亥2016年2月内容简介
本书分四部分。
第一部分：手术中意外损伤与并发症，共19章。每章各自独立，分别叙述临床手术科室，在人体各个领域内产生并发症的原因、防范与治疗，包括有关手术科室在各个治疗阶段所出现的意外损伤与并发症的处理。
第二部分：常见恶性肿瘤在治疗前、中、后各个阶段所出现并发症的诊断与处理，共18章。包括整体并发症治疗中或治疗各种并发症的防范与处理。
第三部分：临床实践中的正与误，共21章。作者从事临床治疗五十余年、以及参与国内、国外四次医疗队，其中有战地医疗和群体灾难的抢救等，本部分着重叙述在此期间所做、所见、所闻的事例，以病例摘要的方式阐述成功与失败的经验教训，说明并发症的原因和处理办法。
第四部分：新型治疗方法的了解，并发症的认识，适应证的选择，后期初步处理，共11章。包括腹腔镜在治疗中的意外与并发症，消化道胶囊内镜；经口内镜球囊扩张与切开治疗贲门失弛缓症；消化道支架临床应用；先天性心脏病介入治疗，二尖瓣狭窄，心脏支架，颈内动脉支架植入；经皮植入支架治疗Budd-Chiari 综合征，吻合器痔上黏膜切除术（PPH），大隐静脉曲张的术式选择与并发症等各种新疗法的适应证与并发症。绪 论
提高手术成功率，力争减少或消除并发症，争取手术成功，创建和谐医患关系，是很关键的问题。试想，如何做到每个手术没有任何并发症或风险出现，让守候在手术室外焦急等待的家属笑脸相迎，握手感谢的情景，再共同将术后患者送入病房，家属和患者满意，医生如释重负，露出轻松的微笑和成就感的那种心情。患者去病康复，家属满意称颂，皆大欢喜，有放炮庆祝的，有写感谢信感谢医生、护士、麻醉师的辛劳的，那是什么气氛？如果说情况相反呢？
外科大夫作手术最担心的也莫过于术后并发症和风险，或因某个人失误所造成的尴尬局面和后果。因此我以为主动方仍在医护的行为方面，能不能不发生并发症或将风险减少到最低限度主要看医护行医时的行为过程。每台手术或治疗方案分成三步骤。
第一步：
术前诊断：术前相关检查，了解对诊断有用的正反面资料，平诊、急诊同样重要，如果没有足够的诊断印象，单凭想象上手术台其结果会怎样？有几个例证：
1.拟行胆囊切除术，开腹后发现胃癌更严重，临时切胆囊又切胃，家属有意见。
2.切卵巢手术，开腹后发现直肠癌广泛侵犯。
3.术前诊断胃幽门癌拟行胃远端切除结果需做全胃切除术，家属问为什么。
4.拟行胰十二指肠切除术，术中有困难，等了8个小时结果是胆总管下端结石，切开乳头取出枣核样结石。
5.诊断阑尾炎开腹切除阑尾，仔细探查结果是结肠癌。
6.无并发症的桥本氏病诊断肿瘤全切甲状腺，术后病理诊断是甲状腺功能减退症，终生服药。
7.术前诊断胰头癌，外请专家，开腹后是脓肿。这些患者术前病史不详细，没有相关检查资料。多数头天入院，翌日上台，上山容易下山难，骑虎难下。
第二步：
台上操作相关问题：外科大夫一生最重要的是解剖，不但要记住正常解剖关系，而且要知道常见变异，如胆囊，可以缺如、肝内、畸形、多胆囊，胆囊管开口变异、迷走胆管，胆囊动静脉正常和变异，心中清楚，随机应变。有时应适可而止，安全第一。犹如胆囊切除时以病情行顺逆行解剖，或全切，或部分切除，造瘘、引流等应急，安全、救急为主。
常遇见的一种情况是：估计容易实践难。开腹以后和想象的不尽相同，如炎症、粘连、水肿、变位、出血、污染等，一塌糊涂，无处下手，此时则要镇静，沉着冷静，树立信心，坚信手术一定能成功，一定能救活这位患者。然后弄清解剖关系，保护好正常组织和脏器，耐心仔细地分离、包抄，手与器械并用，或者局部注射生理盐水以保护组织或脏器，减少损伤，当断则断，当切即切，必要时保护健侧、损伤患侧。可缝不可缝之处缝一针，可扎不可扎之处扎一次，可切不可切之处小心切，或不切，但肿瘤要彻底切，以免误伤正常组织或脏器，如神经、血管、输尿管等。
术前术中充分评估：
对病变范围，肿瘤的早、中、晚期，手术大小、复杂程度、患者体质条件、耐受能力、手术成功或失败以及可能发生的相关并发症，做到心中有数。否则右半结肠切除后引流管出现胆汁不知道是什么原因。还有患者和家属对医护的信任度，争取家属配合，尊重家属的知情权和取舍权等。
手术医生应精神饱满，有一定的手术经验和能力，全程认真负责。有一个由麻醉医生、手术器械护士组成的强大团队，使患者清醒进入手术室，清醒而高兴地回到病房，交给病房护士。
重视术后处理和护理：
早期发现并发症，早期处理，协助患者安全渡过恢复期，早日康复。
外科医生常有句口头禅：手术作成功，患者得救了，今晚能睡着了！
有几种情况医生还得“陪睡”：重大创新手术不放心。垂危抢救患者及某些特殊患者手术时要求医生，特别是手术有关医生睡在病房，以防万一。只要重视术后观察，早期发现、及时处理，便会转危为安。
第三步：
出现并发症：
1.正确面对，不能回避，设法处理，化险为夷。
2.认真回忆手术过程，清晰过程，模糊之处，可能出现问题所在，设法补救。
3.采取简单有效的补救方法，或开“神仙会”集思广益、出谋划策。第一部分 手术中意外损伤与并发症的防治第一章 颅脑脊髓手术时的副损伤
颅脑手术是神经外科治疗的重要环节，正确细致的手术操作是神经外科手术取得预期效果的基本因素。必须强调指出：神经系统结构精细，功能复杂，手术操作稍有偏差，就会增加意外损害，导致各种副损伤，影响手术治疗效果，增加患者痛苦，重者可危及患者生命。因此，术者应熟练掌握各种颅脑手术操作技巧，熟悉神经系统解剖，方能防止因手术所致的各种副损伤。一、幕上开颅手术的副损伤（一）组织损伤
1.头皮损伤
头皮损伤在颅脑手术中很常见，如皮瓣设计、基底部过窄或切断皮瓣的供应血管、皮下注射过量的肾上腺素、过多地使用电凝造成头皮大片烧伤以及钳夹皮肤等，均可造成头皮缺血坏死，影响伤口愈合。若术者予以适当注意可以避免发生头皮损伤。
2.颅骨损伤
颅骨损伤在颅脑手术中少见，影响也小。但应注意，如果骨瓣设计过小而需咬除颅骨、扩大骨窗，致术后颅骨缺损。施行肌骨瓣开颅时，在撬起骨瓣的同时，因着力点不合适造成颅底骨折，以致术后并发颅底硬膜外血肿及脑脊液漏。
3.脑膜及脑组织损伤
在钻、锯、剪、撬、咬等切开颅骨的操作过程中，均可损伤脑膜及脑组织。在颅骨钻孔时，因用力过猛，速度过快，操作粗暴，均可使钻头陷入颅内，造成脑膜及脑组织的严重穿通性损伤。因此，钻孔时如感觉到钻头转动阻力有改变时，应及时观察钻孔深度，减少用力，放慢钻孔速度，即可避免钻头陷入颅内。如果一旦发生钻头陷入脑内，应尽快开颅，及时止血，清除血肿，并探查受伤的脑组织。颅骨的锯开亦可损伤脑膜和脑组织。还有因骨瓣折断不齐，骨孔间距过长，放置导条用力过猛，均可使脑膜及脑组织受到损伤。在静脉窦处，应特别注意上述各项操作，必要时可用颅骨剪剪开颅骨，不用线锯锯开的步骤，防止静脉窦破裂引起的大出血。
颅压增高脑水肿时，剪开硬脑膜易伤及脑表面和表面血管，重者致脑膨出、脑裂伤及出血。因此在剪开硬脑膜之前，应先降低颅内压力，然后切一小口，伸入脑膜剪，剪刀尖朝上剪开硬脑膜，接近静脉窦时应特别小心。硬膜瓣蒂部应留在静脉窦侧，避免桥静脉与静脉窦损伤。
在手术各步骤中，每一个不正确的操作动作，都会损伤脑组织，脑血管和脑神经：①对不同手术目的、不同病变、不同情况和要求应选用适宜的器械。如果器械不合适，操作强度、范围、持续时间，次数不合要求都可致伤脑组织。如经额行垂体瘤切除，额叶抬起时用力过大，使中央前回及视丘下部受到损伤，术后偏瘫、昏迷、高热及水电解质紊乱；②对瘤组织和正常脑组织，切除和保留组织，半球和深部组织，非重要功能区和重要功能区没有区别对待，同样可造成脑组织的损伤。例如：在重要功能区手术对正常组织过度的牵拉，为肿瘤完整的切除，或只注意保护浅层脑组织和桥静脉，而牵拉深部脑组织或只牵拉脑组织，而不作脑脊液引流等，均会增加脑组织损伤；③暴露不好，照明不佳，致盲目操作，不耐心细致，在特定部位未借助手术显微镜而粗糙操作也会发生脑损伤。
电凝烧伤是另一类型的常见损伤。电凝除强烈刺激神经外，还可直接烧伤脑组织，烧伤半径可超过1cm。因此，电凝时间应尽量缩短，并减弱其强度，使受凝组织达到凝而不焦；若组织烧焦，则烧伤范围过大，且易脱落而再出血。脑干、丘脑下部、中央前后回等重要功能区，电凝后可引起严重的并发症，故属禁忌，宜改用压迫止血或双极电凝。吸引器使用不当时可损伤脑组织。术中使用镊子、剥离子、剪刀不当，可损伤脑组织，脑室或深部病变穿刺，由于脑针摆动或脑内改变穿刺方向时，可切割脑组织，损伤较大，应绝对禁止。大块病变组织摘除后，因脑组织塌陷，出现偏瘫、失语等并发症或致中线结构移位而引起昏迷及呼吸循环障碍，术中应特别注意，必要时可充填生理盐水，保证压力，防止压力的突然降低出现并发症。（二）出血
出血量的增加与所选择的头位、体位及所设计的切口有关，若选择不当，增加操作困难，容易损伤脑组织并出血。出血量的增加还与止血方法的选择有关。另外，出血多时，术野模糊，更易损伤脑组织及血管，加重出血。
1.头皮出血
头皮的出血与操作配合不协调，不能及时止血有关。如手指未压迫切口缘头皮或压迫不紧；一次切开头皮过长，使部分头皮切口缘未能受到指压；血管钳间距过大；大血管断裂后未及时止血，均可增加出血量。所以，操作中应密切配合，各环节的技术动作要准确，以减少出血。
2.颅骨出血
颅骨出血与骨瓣被游离的程度有关。骨瓣撬开后，出血很快减少，并易控制，故适当加快操作步骤是必要的。出血多的可见于脑膜瘤，此时可将骨瓣完全游离，将出血的头皮瓣转移于软组织上，便于止血。靠近矢状窦的颅骨，在钻洞及锯开时出血较多，应于最后骨瓣撬开前进行，并做好止血准备。颅骨的止血可用骨蜡，但作为异物，应尽可能少用。
3.硬脑膜出血
硬脑膜出血始于其与颅骨的剥离，出血后可及时电凝或缝扎。翼点骨管内脑膜中动脉的出血，可咬开骨管后电凝，但电凝不宜过多使用，以免硬膜烧破或缩小，缝合困难而发生脑脊液漏。硬膜静脉出血包括桥静脉，主要在静脉窦附近，止血时需保持桥静脉及静脉窦的完整及畅通，只能用明胶海绵压迫止血，不能用结扎或电凝止血法。硬膜瓣蒂应向静脉窦侧，出血会减少，硬脑膜切口缘出血，用银夹止血。
头皮、颅骨、硬脑膜三层颅壁的出血还与颈外动脉病理性供血增加有关，主要见于脑膜瘤。为减少出血，可预先结扎一侧颈外动脉或其分支。
4.颅内出血
颅内手术操作过程中，先后次序不合理，如先处理肿瘤中心血管，后处理肿瘤周围血管，先处理静脉，后处理动脉均可使出血增加。用手指分离脑组织和肿瘤，脑压板过度牵拉，术区暴露不好，术野模糊止血困难，加重出血。如电凝过度，焦痂组织脱落再出血或烧断血管而出血。
颅内出血量的增加还与病变组织的血运情况密切相关。病变组织血运丰富时，如动静脉畸形，动脉瘤、脑膜瘤等，可使出血量增加，甚至危及生命。
此外，颅内高压、高血压，呼吸道阻塞也可使手术中出血量增加，故手术中应先降低颅内压及血压，改善通气，减少出血。二、后颅窝开颅时的副损伤（一）血管损伤
1.动脉损伤（1）椎动脉损伤：
椎动脉起自锁骨下动脉，向上沿前斜角肌上升，穿过上位6个颈椎的横突孔，经枕大孔入颅腔，与对侧椎动脉合并成基底动脉。此血管营养脑干、大脑后部及脊髓等。
在后颅窝开颅扩大枕大孔时切除枕大孔后缘及寰椎后弓时，就有损伤该动脉的可能，为避免该动脉的损伤，必须严格沿中线向两侧咬除椎弓各不超过1cm，不可过分向外，一般要求枕大孔后缘咬除应与寰椎后弓断端平齐为宜，这样就不至于损伤椎动脉。（2）小脑后下动脉的损伤：
后颅窝的空间较小，特别是颅内高压时容易发生枕大孔疝。小脑后下动脉自椎动脉发出后行于小脑扁桃体的下方，沿小脑扁桃体的下缘弧形向上走行，分支到小脑半球后部和延髓。当脑疝发生时，小脑后下动脉随小脑扁桃一起疝出枕大孔。一侧小脑半球的病变，可将小脑扁桃体连同小脑后下动脉推向对侧。有时该动脉参与肿瘤的供血而变得粗大壁薄。在这几种情况下行后颅窝开颅，剪开硬脑膜若不谨慎就有损伤该动脉的可能。（3）其他动、静脉的损伤：
为了减少术中出血，在切开皮肤，肌层直到枕大孔的扩大，寰椎后弓的咬除，均应严格沿中线进行，否则会增加出血量，增加手术困难。枕大孔后缘咬除过分向外还可损伤髁静脉。在行桥一小脑角手术时，易损伤基底动脉的分支如小脑前下动脉，小脑上动脉、内听动脉、迷路动脉、桥支等小动脉。这些动脉的损伤不仅造成组织缺血，使手术困难，致使手术无法进行。深部的大出血往往难以制止。为防止上述情况的发生，操作时避免粗暴牵拉，对供应肿瘤的血管在靠近肿瘤壁端切断，一旦出血，勿用棉片或明胶海绵向脑干方向填压，更不能盲目使用银夹。
2.静脉窦的损伤（1）横窦、乙状窦及窦汇的损伤：
后颅窝开颅的骨窗，如果要求上达枕骨粗隆并显露部分横窦、部分乙状窦、中间至窦汇时部分患者，特别是老年患者，静脉窦与颅骨沿贴紧密不易分开。咬除颅骨之前必须小心将硬膜与颅骨分开，否则造成静脉窦的出血和血栓形成。对静脉窦损伤出血，以明胶海绵压迫方法为好。对大的静脉窦破损，需行静脉窦修补。（2）岩上窦的损伤：
经后颅窝行三叉神经感觉根切断术时，于面听神经的前方可见岩静脉，离开小脑表面入岩上窦。如要切断岩静脉时，宜近小脑侧电凝切断。否则就容易撕裂岩上窦。脑脊液放出过快，或因过度牵拉小脑也容易将静脉窦拉断引起出血。（二）中枢神经损伤
1.脑干损伤
后颅窝中线部位的占位性病变，在手术过程中，术者如不注意该处的解剖和生理功能，操作不够轻柔，单极电凝使用不当，冲洗过度用力均可造成脑干的强烈刺激和损伤。
呼吸突然抑制或停止是出现的最严重症状，见于第四脑室底部肿瘤的牵拉延髓，呼吸中枢受到影响的结果。牵拉肿瘤时间过长，自主呼吸就会停止。切除第四脑室的占位病变要判定第四脑室的实际位置和安全操作的程度。与脑干粘连紧密的占位病变不宜勉强切除。与脑干相连的血管网织细胞瘤，可因穿刺、分离或结扎动脉前，先结扎了静脉而发生瘤内出血，肿瘤体积突然膨胀而压迫脑干，导致呼吸突然停止等脑干急性受压症状。对此，必须立即迅速切除肿瘤和止血，减轻脑干过度受压，导致呼吸停止，或因手术带来的急性脑水肿和脑膨出。
在行桥-小脑角手术时，要尽量牵引肿瘤向外下方，以减轻对脑干的挤压，对肿瘤行部分囊内切除之后，分离肿瘤的步骤是：由上向下、由内向外。用剥离子分离肿瘤与脑干的血管，以湿棉片保护脑干面，不再触动。结扎肿瘤的供应血管要远离基底动脉端，以免术后发生逆行性血栓，造成脑干软化等严重后果。脑干附近不能用单极电凝。分离肿瘤应充分暴露和在显微手术镜下进行，操作动作应轻柔。
2.小脑半球及蚓部的损伤
切除小脑半球的外1/3不至引起明显的功能障碍，但切除过多就会出现小脑损害症状，除非手术需要，才能切除，要爱护脑组织，要少切或不切为好。
手术操作粗暴、牵拉过重，血管损伤过多而病变切除不够，脑组织的挫伤机会就大大增加，加上止血不严密，极易在手术区发生血肿，使颅内压持续升高而发生脑疝。为避免上述情况的发生：①止血要彻底；②操作要仔细、轻柔；③电切血管要尽可能减少；④如脑压过高可快速滴注甘露醇；⑤争取占位性病变全切，尽量保留正常脑组织；⑥切除占位病变的残腔，留置导管引流；⑦防止呼吸道梗阻并行过度换气，适当抬高头位，术中防止呕吐和呛咳。（三）脑神经及神经核的损伤
1.动眼神经及核的损伤
导水管下端肿瘤的切除，在难以吸出而需要剥离时，就可能损伤动眼神经核。三脑室后部肿瘤，取后颅窝入路时，在接近小脑幕孔时，手术野已很深，操作困难，如不仔细分辨周围组织，容易损伤动眼神经，此时的操作对动眼神经应予棉片保护。
2.第Ⅴ～Ⅻ对脑神经的损伤
切除侵犯第四脑室底的肿瘤时可损伤第Ⅴ～Ⅻ对脑神经，因为第四脑室底是脑神经核及其传导束的集中部位，该处手术可损伤这些神经核或其传导束。第四脑室底外侧部损伤可出现耳鸣、听力减退、眼球震颤等耳蜗和前庭功能症状。菱形窝下部损伤可出现吞咽困难、声音嘶哑、伸舌不能等迷走和舌下神经症状。菱形窝上部损伤可出现眼球外展无力及面瘫等外展和面神经症状。此外，还可出现角膜反射障碍，面部疼痛或感觉减退等三叉神经症状及锥体束症状。
在行三叉神经感觉根切断术，治疗原发性三叉神经痛时，易损伤其运动支，引起面部运动障碍。手术时应注意运动根在感觉根前内侧约3～4mm，色发白，在辨认清楚后，靠近脑桥切断感觉根外侧的2/3，这样才不至损伤运动支。三、脊髓探查手术时的副损伤（一）组织损伤
1.皮肤损伤
皮下注射过多的肾上腺素或过多地使用电凝，或凝深部组织时，电凝镊子触及皮肤，均可造成皮肤烧伤坏死，影响伤口愈合。
2.脊柱损伤
术中无必要的咬除椎板或两侧的关节突，破坏脊柱的稳定性，故应注意避免。
3.脊膜、脊髓及神经损伤
脊髓具有与脑组织相似的特性，组织含水量丰富。质软而脆弱，有不可压迫性，对损伤缺血耐受性差，在脊髓探查手术过程中，随时可能损伤脊髓及脊神经，影响或加重神经功能障碍。故应熟悉脊髓、脊柱的解剖特点及其周围关系。
剥离椎板、棘突上肌肉，因骨质受病灶如肿瘤、炎症等影响，椎板破坏或受压变薄，或因用力过大，使椎板骨折陷入椎管内，损伤脊膜或脊髓。因此，对疑有骨质破坏的患者，应在病灶上方或下方正常椎板处开始剥离，并沿同一水平向病灶椎板延伸，咬除椎板时，注意不可向深处按压或将器械插入椎管内，如使用椎板咬骨钳时，因椎板咬骨钳嘴部较长，稍微失慎，咬骨钳尖端即依靠弹簧片的反弹作用，自动挤压肿瘤或脊髓，不知不觉中损伤了脊髓，特别是在胸段脊髓，椎管狭窄时更易发生。因此，咬除椎板时，时刻保持咬骨钳向离心方向用力的原则，最好用电动小磨钻切除椎板。在切开硬脊膜时，用力过大，可因脊髓后移（如脊髓腹侧，髓内肿瘤），或在脊髓膨大处，脊髓与硬脊膜相贴得很紧，均可切伤脊髓。为避免这种损伤的发生，可用硬膜钩或细缝线进行牵拉，然后再纵向切开，在剪开硬膜时，应将剪刀尖向上慢慢剪开，见到完整的蛛网膜由切口处膨出，而没有脑脊液外流。在施行脊髓探查过程中，遇到位于脊髓腹侧的占位病变时，常只想完整摘除肿瘤，过度推移脊髓，牵拉齿状韧带，均可加重脊髓功能障碍，导致术后截瘫发生。对脊神经根应尽量保留与保护，如果手术需要，也只能切断脊神经感觉根，否则多个脊神经根动脉的损伤，造成脊髓供血不良，引起脊髓缺血变性，术后脊髓功能得不到恢复或更坏。为避免上述情况发生，宜分块摘除肿物为好。脊髓脂肪瘤与脊髓粘连甚紧，不宜强行分离，因生长极其缓慢，可在手术显微镜下作分块切除或只将瘤周边与硬脊膜切口缘缝合，既解除了肿物对脊髓的压迫，又不产生手术创伤。
对梭形膨大的髓内肿瘤的切除，最好在手术显微镜下先进行观察，辨认清楚脊髓后正中裂、旁正中裂、肿物确切的位置，有无囊变的可能，找出脊髓表面无血管区与肿物之间的关系和距离，然后根据具体情况，在镜下经无血管区进行穿刺，或沿后正中裂、旁正中裂、或在覆盖肿物的脊髓表面无益管区作切开，见到肿物后分块摘取肿物组织，先从瘤壁囊内做起，最后做瘤壁切除。
对脊髓马尾圆锥处的皮样囊肿的先天性肿物，由于马尾神经与肿物粘连甚紧，或被肿物包绕而成一团。对此，有两种选择：一是显微手术操作感到有困难，肿物切除目的达不到时，只作肿物切开，清除囊内容物，将切口与硬脊膜切口缘缝合，不作马尾神经的分离；另一选择是作马尾神经分离，要求显微手术操作，动作轻柔，耐心细致，对每一根马尾神经，从头侧向尾侧，从瘤壁上分离下来。这样做的优点是保留了马尾神经功能，肿物也得到彻底切除。对于椎管内外哑铃形脊髓肿物，可一期手术完成，也可分期手术，先切除椎管内肿物，解除脊髓压迫，二期切除椎管外部分。
施行椎板减压，既要注意脊柱的稳定性，又勿过多切除椎板，也要做到使脊髓得到充分减压，否则因减压不充分，脊髓由狭窄或长度不够的减压窗内膨出、嵌压，加重脊髓功能障碍，导致术后截瘫发生。（二）出血及血管损伤
在行脊髓探查术切开椎管之前，椎旁肌的剥离、硬膜外椎静脉的处理以及脊神经和根动脉的损伤，都可增加出血。行颈部脊髓探查时，双侧椎动脉行经上6个颈椎的横突孔内，再经枕大孔进入颅内，供血于小脑及延髓，同时分出脊髓前后动脉，分别沿脊髓前正中沟，后正中沟下行，供应脊髓血运。因此，在切除颈椎板时要避免椎动脉的损伤，导致术后颈髓功能加重。必要时除颈髓探查常用切口外，还可加做颈部切口，以助术中显露，保护好椎动脉。（三）其他
脊髓探查术后可出现切口感染、脑脊膜炎、术后疼痛加重等情况，均可能与手术操作不妥所致的副损伤有关，如电凝所引起的皮肤烧伤坏死；椎管内异物，如骨蜡或组织碎屑残留，更易导致感染；硬脊膜缝合不严，导致脑脊液漏或皮下积液；伤口裂开等，均应预防其发生。第二章 耳鼻咽喉手术时的副损伤一、咽部手术时的副损伤（一）咽部常见手术的副损伤
咽部常见手术是腺样体及腭扁桃体切除术，少见的为鼻咽纤维血管瘤切除术及咽后壁脓肿切开术。副损伤按其发生的多少计有：
1.出血 出血多发生在术后数小时，也可发生在术后数日。少者数百毫升，多者可致死亡，若损伤颈外、颈内动脉可出现难以控制的迅猛出血，造成术中死亡。因咽部解剖生理特点或因患者麻醉后意识不清，经常将血咽入胃中，待胃内积血较多时，发生呕吐，呕出大量咖啡色物才被发现。术中出血亦可流入下呼吸道，常可致吸入性肺炎，严重者可发生窒息。
2.腭部肌肉损伤 腭扁桃体切除术，初学者较易发生的错误是切口的深度掌握不好，切口过深，术中切除或损伤了腭肌、咽上缩肌，术后发生瘢痕收缩、软腭、咽侧壁变形，致使患者咽部僵硬不适、发音障碍、开放性鼻音。若患者从事声乐工作，则使患者不得不放弃所热爱的工作。
3.术中损伤咽鼓管圆枕周围组织 腺样体刮除、鼻咽纤维血管瘤切除，操作都较盲目，易损伤咽鼓管周围组织，发生管口狭窄，导致中耳炎。
4.海绵窦动静脉瘘。
5.术中若误将普鲁卡因或利多卡因，甚或丁卡因注入颈内、外动脉，出现频繁的抽搐，严重时可发生昏迷。若麻醉剂污染，可继发脑脓肿。
6.术后面瘫 扁桃体切除后的当日或者数日后可发生面瘫，多能恢复。
7.术后伤口感染和颈深部感染 术后伤口感染发生颈部淋巴结炎，用抗生素多能控制。重者引起颈深部感染后果严重。颈深部感染多发生在术后1周左右，颈部肿胀，全身反应明显。Harlowe收集的病例中，颈深部感染125例，死亡25例。
8.术后颈部面部皮下气肿 王保华（1966）报告3例皮下气肿，我们曾遇到1例。（二）咽部副损伤的原因
1.正常解剖关系不熟悉
局部解剖是手术的基础，差之分毫，失之千里，常常一层如纸一样薄的肌膜分隔着重要的血管神经。许多致命的损伤，如扁桃体切除术损伤颈内动脉，鼻咽纤维血管瘤切除发生的海绵窦损伤，在相当程度上是对这些重要结构缺乏非常清楚的了解。为了避免这种损伤的发生，重要的是通过各种方法掌握和这些手术相关的解剖。值得我们一提的是扁桃体的血液供给，颈动脉和扁桃体的关系，鼻咽顶部的结构。
扁桃体的血液供给来自颈外动脉的四个分支：①面动脉的扁桃体支和腭升动脉；②颈内动脉的腭降动脉；③舌背动脉的扁桃体支；④咽升动脉的分支。另外尚有三个间接来源：①面动脉、颌内动脉、舌背动脉和咽升动脉都在同侧相互联系；②舌动脉、面动脉和甲状腺上动脉接收对侧同名动脉的血液；③颈内动脉通过以下分支和颈外动脉联系：a.眼动脉和颌内动脉的脑膜中动脉；b.眼动脉的鼻背支和面动脉的眶下支；c.大脑中动脉的脑膜中动脉支和颌内动脉的硬脑膜中动脉支。
扁桃体和颈动脉：正常情况下，扁桃体上极距颈内动脉2.8cm，距颈外动脉4.1cm，扁桃体下极距颈内动脉1.1～1.7cm，距颈外动脉2.3～3.3cm。
鼻咽顶：鼻咽顶为圆形，由枕骨基底部和蝶骨体构成，距中线约1cm的外侧有由枕骨基底、蝶骨大翼、颞骨岩顶构成的破裂孔。蝶骨体内有蝶窦，若该窦发育良好，则蝶窦下壁很薄。约有21%的蝶窦进入枕骨，致枕骨斜坡和脑桥之间有一层较薄的骨板，蝶窦上壁很薄和垂体窝相隔。蝶鞍两旁有海绵窦、颈内动脉、动眼神经、滑车神经、三叉神经及展神经。蝶鞍上方有由硬脑膜构成的鞍隔，鞍隔中央有孔容纳脑下垂体蒂部。
2.对异常结构了解不够
解剖上的先天性变异，病变使正常解剖改变，这些常会使手术者误伤重要组织。李克新（1959）报告1例扁桃体切除术损伤了颈外动脉，手术已基本结束，当发现下极有残体，先用圈套器切除未成功，后改用剪刀剪，一次即引起大出血，抢救不及死亡。死后发现颈外动脉有一直径约9mm长的缺口。西安某医院也有类似病例。颈内动脉可发生行走异常，如呈S状弯曲，甚或形成血管袢，它的一部分可突入咽腔，检查可见咽后柱区或咽壁有搏动。Ubbens（1963）报告3例咽部搏动性血管，2例在右侧，1例在左侧，其中1例在扁桃体后方可清楚地看见一搏动性隆起，直径6mm，压迫颈总动脉时搏动消失。Vannix（1977）指出：颈内动脉弯曲和曲折在小儿和老年人常见。在非选择性颈内动脉造影中发现，颈部颈内动脉弯曲占5%～15%。张振玉报告的海绵窦动静脉瘘，原因就是由于肿瘤侵犯颅底，使正常的解剖关系改变，术中按常规办法分离损伤了海绵窦及颈内动脉。
3.操作技巧不熟练
，工作不仔细，动作粗暴 外科医师要鹰眼佛手，技术娴熟，稍有忽略，即可造成难以挽回的损失。扁桃体切除术中引起的面神经麻痹，惊厥就是由于给扁桃体外侧注射麻药时未抽回血，误将药剂注入颈动脉内，或者普鲁卡因内加入过多的肾上腺素，注射过多、位置偏外，使中枢神经、面神经受刺激。软腭肌肉和咽鼓管周围损伤，多因动作粗暴，切口过深，分离过多而发生的。不按常规操作，切除扁桃体用剪刀剪可招致大出血，扁桃体切除后不严格止血，留置残体发生出血更是屡见不鲜。消毒不严引起颈深部感染。（三）咽部副损伤的预防及救治
咽部手术的副损伤重在预防，对技术精益求精，对患者满腔热情，按常规操作。一旦发生应积极救治，患者的损伤可望减少到最低程度。
1.术后出血（1）扁桃体术后出血：
切除残体，清理凝血块，用双氧水压迫止血。如为活动性出血应结扎或缝扎止血。如果是肌肉损伤发生广泛渗血，用纱球填塞在扁桃体窝内，缝合前后腭弓止血。若出血严重，必要时行颈外动脉结扎。我院行扁桃体切除数千例，需行颈外动脉结扎者仅1例。颈动脉损伤危急难以处理，应在甲状软骨板的外侧，向后压迫颈总动脉，急行颈总动脉结扎术。（2）腺样体刮除后出血：
一般用后鼻孔栓塞方法止血，约有2%的患者填塞无效，可采用电凝止血法或缝合止血法。
2.麻药误入血管或者中毒反应
中毒开始为兴奋，后为抑制，也有一开始进入抑制状态的。患者在兴奋期表现为烦躁不安、呕吐、惊厥、血压上升、呼吸困难、发绀。进入抑制状态表现为：嗜睡、昏迷、血压下降，反射消失，脉搏缓慢，呼吸停止。兴奋期要抗痉挛，常使用2.5%硫苯妥纳静脉注射。抑制期给予升压及呼吸中枢兴奋剂。心搏骤停给予心脏按压，心内注射肾上腺素、人工呼吸、保护大脑。
3.避免腭肌损伤的方法
切口深达黏膜下，距前弓游离缘2mm，分出被膜，找出头部，沿被膜分离，可免损伤。二、鼻手术所致眼和颅脑损伤
鼻腔手术从小的穿刺到颅面联合手术均可发生并发症，副损伤不下十几种，如空气栓塞、出血、鼻泪管阻塞、鼻中隔穿孔、鼻窦口堵塞、鼻腔粘连、牙根损伤、鼻中隔血脓肿等。但比较严重的是眼和颅脑的损伤。（一）眼部损伤
眼和鼻、鼻副窦紧密相连，眼眶的3/4为鼻及鼻窦所包围，只隔一层薄的骨壁，又由于血管相互交通，鼻及鼻窦手术易引起：
1.视力障碍
鼻腔黏膜下注射药物可引起部分或全部失明，国内外文献中不少人报道下鼻甲内注射泼尼松龙而发生失明，也有报道注射局麻药物引起失明。鼻内注射药物引起失明的机制是：药物注入眼动脉的分支动脉（筛前或筛后动脉），注射压力的作用下，药物进入眼动脉，由此经视网膜中央动脉到视网膜，或经睫状后动脉而至脉络膜。视网膜对缺氧很敏感，持续缺氧3～4分钟即可致永久性损害。预防办法：①用细针头黏膜内注射，注射前用不含肾上腺素的丁卡因行表面麻醉；②针刺入后抽吸无回血后缓慢注入药物，不要用力推注。
鼻中隔手术、上颌窦手术亦可引起失明，鼻内筛窦开放术，经蝶窦垂体手术更易引起。Maniglia等（1951）报道了11例筛窦手术的并发症，其中4例单眼失明，原因是：①手术直接损伤，由于球后区和视神经距离手术野很近，如蝶窦或筛窦手术因牵拉，切除病变常可误伤视神经；②视神经受压，手术致眶内血肿，炎症，水肿压迫引起；③视网膜动脉痉挛和栓塞。防治办法：①鼻内手术要熟悉主要的解剖标志，筛窦手术保留中甲作为定向标志可防止筛板及纸板损伤。若中甲因息肉切除破坏发生解剖变异，则以上颌窦内壁作为定向标志，它和纸板在一个垂直面上，刮匙向外不超过此界，则不会引起眶内损伤；②手术器械和筛窦顶壁保持平行，刮匙的深度距鼻翼下缘5cm，最好少想着“彻底清除小房”这一观念，器械务必看清；③术前了解蝶窦及筛窦发育情况，术前拍鼻副窦X光及CT片，如蝶窦发育不良，后筛窦可向后发育进入蝶窦，并贴近视神经；④鼻外筛窦手术，鼻侧切开术，上颌骨切除术等也可损伤视神经，故同样要熟悉解剖，主要是筛骨纸板有关的解剖。纸板前缘为泪骨，下接上颌骨眶壁，上接额骨眶板，后筛孔距眶内缘3.5cm，它的前面有前筛孔，距眶内缘2.5cm，后筛孔距视神经孔1cm，前或后筛孔内有前和后筛动脉和神经通过，术中须结扎或电凝以防止出血。前筛孔标志着筛窦的顶，它的后下方为前筛窦小房，后筛孔的下面为筛窦的最后一个筛房，穿过后筛房的后壁即进入蝶窦，视神经紧贴着该后壁上外角走过，故手术时要避免穿过上外侧角骨壁。
2.眼球运动障碍
鼻腔内、外手术均可引起眼球运动障碍。原因是穿破眶壁、出血、眶脂肪脱出，被误为增生的黏膜而过度牵拉，致撕裂或切断内直肌，上斜肌，也可能损伤这些肌肉的血管和神经；术后组织粘连限制眼球运动，我院有1例鼻咽部纤维血管瘤，经鼻侧切开手术，术中损伤了内直肌，术后出现了复视。防止办法：鼻外进路，要求术中保护眶内骨膜完整，有裂口脂肪脱出时将裂口缝合。鼻内手术开放筛房时牢记在明视下手术，逐个开放筛房，钳出的东西要检查，切忌盲目操作。（二）颅脑损伤
1.鼻手术致颅内感染
王国平（1958）报告1例切除鼻息肉后发生脑膜炎致患者死亡。王世勋（1985年）报告1例筛窦开放后发生脑膜炎，经治疗后治愈。鼻息肉切除或筛窦开放所致颅底损伤发生的比例，据大西俊郎等报告，调查了453 169次手术，其中发生脑膜暴露者668例，脑脊液鼻漏者151例，脑膜炎51例。损伤或暴露硬脑膜的机会以鼻内路多（32.7%），鼻内路加上颌窦进路为24.3%，颅外进路1.9%。硬脑膜暴露部位：后筛窦占46.7%，前筛窦占43.9%，筛板区占7.5%，蝶窦区占1.9%。引起颅内并发症以筛板区最多，其次为后筛窦及前筛窦。硬脑膜损伤的程度和颅内并发症的关系以穿通伤最多，只有暴露而无损伤者约15.8%。损伤原因：术中扭动筛骨垂直板及厚壁筛泡，骨折碎片刺伤了脑膜或脑组织；术中使用探针不当，穿透顶壁伸入颅内；误将颅内肿瘤以鼻内肿瘤手术；因恶性肿瘤术中切除脑膜，修补缝合不严，经蝶窦垂体瘤术后鞍底修补不妥而发生。一旦发生应特别重视，取除鼻腔填塞物或者松填，仰卧位，应用大量抗生素，适当降低脑压，必要时开颅手术。
2.颈动脉损伤
经蝶窦垂体瘤切除或鼻咽纤维血管瘤切除，可损伤颈内动脉发生大出血及假性动脉瘤等。术中在切开脑膜以前穿刺抽吸回血，防止损伤大血管至为重要。发生后可行蝶窦内肌肉填塞方法止血。三、耳手术所致的面瘫
面神经大部分在颞骨内行走，和耳科关系密切。近年来虽开展了耳显微手术，因而手术损伤面神经的百分数下降，但其发生率仍在0.6%～3.7%。第二次手术比第一次手术的发生率高，先天性外耳道闭锁的手术比一般中耳手术发生率高。（一）耳部手术中引起面瘫的原因
1.手术中注射麻药，将药液注射到茎乳孔附近或注射到腮腺内，引起一过性面瘫，这种情况我们已碰到5例。
2.婴幼儿患耳后骨膜下脓肿，脓肿切开时，切开了行走表浅的面神经。
3.鼓室成形术或凿除骨性外耳道后上壁时牵拉鼓索神经，挫伤该神经，发生逆行性水肿，术后发生面瘫。
4.硬化性乳突，鼓窦发育极差，乙状窦前位，鼓窦及入口不易确立，容易碰伤面神经管，引起骨折，压迫面神经。
5.由于胆脂瘤的压迫破坏，改变了正常的面神经行走方向，术者仍按正常标志寻找手术的结构，在所谓的非面神经走行区行手术造成损伤。我院曾见1例乳突上鼓室巨大胆脂瘤，将外耳道后壁完全破坏，将面神经水平段，垂直段暴露约1.8cm，神经被推向前庭窗的前方，镫骨被压向前庭窗深处，镫骨头平鼓岬部，由于术中详细检查，确立了这种变化的关系，避免了面神经损伤。
6.胆脂瘤破坏，肉芽增生，肉芽和面神经融合一起，在清理肉芽时损伤面神经。
7.手术者经验不足，技术不熟练，这是面神经损伤的一个主要因素。
8.高速电钻在面神经附近操作，使面神经遭受热损伤。用电钻磨骨1分钟，钻头周围的温度高达75～80℃。神经纤维在45℃作用下，持续15秒，即发生去极化现象温度上升的再高一点，持续时间再长一点，可使神经的兴奋性和功能完全缺失。
9.面神经发育畸形，术中最易损伤。畸形中以面神经管裂孔最常见，据统计发生率可高达50%。Baxtpr观察了535个颞骨，发现294个（55%）裂孔。其中80%在前庭窗区，16%在匙状突区，11%在垂直段，5%在面神经膝部。前庭窗区裂孔最宽者为0.92mm，垂直段的裂孔最宽者为0.73mm。面神经在骨裂孔处疝出，有时和肉芽组织很难区别。面神经在走行上异常的比较少见，据文献报道有以下几种情况：①鼓室段面神经由鼓室前上方跨越鼓岬经前庭窗及圆窗之间经过；②面神经在镫骨上下分成两束，再汇合一起形成垂直段；③面神经从镫骨脚间穿过或经过镫骨下面经过；④垂直段面神经分成数束，分别走出颞骨，或再汇合成一束走出茎乳孔；⑤面神经经由膝状神经节至茎乳孔完全无骨管包围。在耳科手术中，尤其是先天性外中耳畸形中，随时想到这些异常变化和数字，对减少面神经损伤是有帮助的和十分重要的。我院在41例耳先天性外中耳畸形的手术中发现2例面神经走行异常，1例面神经从前庭窗下方通过，1例面神经水平段完全裸露，垂直段行走位置偏前。（二）手术所引起面瘫的预防
中耳有胆脂瘤、肉芽、粘连等情况时，要彻底清除病变而不损伤面神经，关键是对面神经的定位，对面神经畸形类型的了解，术中的仔细分辨。
1.面神经鼓室段行程标志和病变清除的方法
鼓室段起于膝状神经节止于前庭窗上方，约8～11mm，此段实际上和地平呈30°，和水平半规管的平面相平行。该段的行程标志是：①前庭窗及镫骨，大部分手术者以其辨认面神经，窗的上缘即水平半规管，有时骨管呈屋檐状，将镫骨及前庭窗部分遮挡，面神经裂管最常见的部位是前庭窗上区；②匙突位于鼓室段面神经的起始部，一般先找出咽鼓管鼓口，管口上方为鼓膜张肌半管的开口，该管口的后方为匙突起所在处；③Tacobson神经（舌咽神经鼓室支），行于鼓岬的Tacobson神经方向自下而上，该神经起于匙突；④锥隆突位于前庭窗后缘和镫骨后脚的后方；⑤外半规管位于鼓窦入口的内壁上，和鼓室段面神经管相平行，半规管的壶腹部距面神经0.1～1mm，向后两个骨管的距离拉开，约2～3mm，在削低面神经的“桥”嘴时，不能低于半规管；⑥鼓室顶部前方的骨壁。
鼓室段病变的清除应认清上述标志，确定面神经的走行方向。清除上鼓室胆脂瘤和鼓室段面神经平行，由后向前分离至上鼓室顶壁前部的骨壁为止。中鼓室的病变从前部开始从上到下、由前向后清除，由下鼓室后部向上直达圆窗上缘。前庭窗的病变应在显微镜下操作。处理鼓室病变应注意三点：①出现前庭反应时应立即停止操作，因患者躁动，呕吐易损伤面神经；②鼓室内的肉芽水肿，未判明情况前，不要任意钳夹，搔刮或摘除，应在显微镜下用尖针小心清理并观察面肌有无抽动；③若鼓索神经影响手术或引流，宁可切断，不可过多牵拉，否则可发生逆行面神经水肿。
2.面神经锥隆段行程标志和鼓窦入口病变清除法
术中最易损伤此段，该段易向后外形成一个突起，重者可伸至后半规管的后方，居于鼓窦入口底部后端。锥段正常位置较其他段更靠外一些，如有突起形成在鼓窦的暴露及处理骨桥时，则更易损伤面神经。本段的行程标志是：①外半规管；②前庭窗；③锥隆突；④砧骨窝。要牢记外半规管的前下方为锥隆段，锥隆段的前下方为前庭窗及锥隆突。清理鼓窦入口病变时，应注意底部，应看清入口方向仔细操作，如鼓窦入口不清，应从上鼓室向后寻找。在暴露入口时切忌凿子滑脱或用锐性凿重击，后者可造成塌陷性骨折而损伤面神经管。
3.面神经乳突段行程标志和该段病变的清除方法
此段长约9～12mm，行程标志是：①外半规管；②砧骨窝；③二腹肌嵴；④后半规管。重要的是辨明鼓窦、各半规管及砧骨窝。寻找鼓窦应和面神经平行，切勿在此处钻磨成一个深洞。清除病变由上而下、由后而前清理，至乳突前部，即面神经后组气房为止，乳突前部的肉芽组织切忌粗暴处理。有怀疑时应行电刺激以判明情况，避免损伤。
辨明面神经行程标志虽重要，但通过术前检查，明确下列几点更为重要：①乳突X线拍片显示硬化型者；②鼓窦小而深，不易暴露者；③大胆脂瘤；④乳突有肉芽形成者。（三）耳手术后面瘫的处理
首先应注意面瘫发生的时间，判明是立即性或者迟发性、完全性或者部分性，两者处理及预后明显不同。
即发性面瘫，应立即进行探查，中耳手术所致的损伤有：面神经骨管骨折压迫面神经，将凹陷的骨折片清除解除受压，面神经短期内可以恢复。面神经挫伤，鞘膜内有血肿形成，应打开骨管，切开血肿。面神经切断，需将断端对齐鞘膜缝合，若断端距离远，应行神经移植。
面神经遭受挫伤，经处理后面瘫仍不恢复，何时进行面神经减压尚有不同看法，有人认为1个月后，有人则认为可观察3～4个月。减压的标志是神经变性，两侧面神经的兴奋性相差3.5mA以上即不可再观望。
迟发性面瘫的处理：应早期取出纱条，控制感染，给予激素、血管扩张剂、营养神经药，理疗及按摩，一般多能恢复，个别患者需减压治疗。
第三章 颈部手术时的副损伤
颈部重要脏器较多，主要有甲状腺、甲状旁腺、食管、气管以及连接头颅与躯干的主要大血管和神经。在手术时，常见的损伤有大血管、神经、气管、食管以及淋巴系统等组织器官。为防止意外损伤，外科手术医师必须对局部解剖有一个清晰的概念，才能减少、避免或防止手术中的意外或不应有的副损伤。一、腮腺手术的副损伤（一）面神经损伤
1.面神经与腮腺的解剖关系
两者的关系不太恒定，面神经可以通过腮腺实质；或者因腮腺的浅深两部形成两叶，其间有峡部，两部完全分开，各有其管道系统，面神经走行到浅部后部，分为颈面支及颞面支，经腺体浅、深两部之间分别绕经峡部上下方前行面不穿过腮腺实质；第三种情况是腮腺浅、深两部之间有多处相连，腮腺组织与面神经分支相互交错，因此有可能通过腮腺实质。正常情况下，神经周围皆有疏松结缔组织包绕，不与腮腺黏着，手术时易于分离，可避免损伤。当腮腺病变时，解剖变位，肿瘤侵犯，粘连时则有损伤的极大可能。此处损伤则多为主干损伤（图1-3-1）。图1-3-1 面神经与腮腺的关系
2.神经分支与面部手术时造成损伤的关系
面神经主干走到腮腺浅部的深面，下颌支的后方偏内，相当于由下颌角至颞下颌关节连线的上中1/3交点附近，分为颞面支与颈面支。分叉点至下颌支后缘的距离约为一横指，至下颌角的距离约为2.9～4.4cm。两大分支继续向前走，至下颌支后缘处再分成若干分支。一般为五组：颞面分支为颞支及颧支（或称眶下支），颈面支分为颊支、下颌缘支及颈支，每一组的支数不一，常为2～3支，有的可多至6支。上部的颞支及颧支数目较多。下部的颈支及下颌缘支数目较少，常各为一支，其行走是：（1）颞支：
出腮腺上缘，向前上方进行，跨过颧弓中部，分支供应耳上肌的一部分、耳前肌、枕额肌及眼轮匝肌的大部分。因此，在颧弓前部上方作切口或颧弓发生骨折时，皆有伤到这一组分支的危险。（2）颧支：
于腮腺管上方出现于腮腺前缘，供应眼轮匝肌，围绕鼻孔的肌肉及大部分提上唇的肌肉。（3）颊支：
于腮腺管下方出现于腮腺前缘，主要供应上唇肌肉。（4）下颌缘支：
沿下颌骨下缘进行，供应颊部下唇肌肉。行程有时可低至下颌骨下缘以下。当做下颌骨及颈部手术时作颌下切口时，皆应注意。（5）颈支：
出腮腺下端，于下颌角后方一横指宽范围内继续下行，位于颈阔肌与深筋膜之间，分支供应颈阔肌以后又越过下颌骨下缘上行与下颌缘支连合，供应下属方肌，在下颌角后方，乳突至舌骨之间距下颌骨2.5cm以内做切口时皆有伤到颈支的危险。伤后引起下唇方肌瘫痪，口角不对称。但有时在损伤后可能在3个月后因有异常来源的神经长入而恢复。另外，面神经的下颌缘支与颈支皆与运动度较大的唇部有关，损伤后可出现面部畸形。因此，清除该处淋巴结时要特别注意（图1-3-2）。
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