作者：王海东
出版社：人民卫生出版社
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常见风湿骨病针刀规范治疗试读：
前言
本书来源于甘肃省民生项目“以针刀松解术为核心的中医适宜技术在基层的推广应用”，由于该项目是由甘肃省中医院风湿骨病科为主组织实施的，其核心内容凝聚了该科室多年来运用针刀治疗风湿骨病的经验，且在实施过程中又根据项目适合基层推广应用的特点经过反复临床验证和改进，具备了安全、显效的要求，特别适合基层一线具有初步针刀操作技能的医务工作者使用；同时，由于该项目具有良好的科研背景，其对不同病种CRF表的设计以及相关科研数据的采集模式又是一个很好的开展科研项目的范例，对开展科研具有较好的指导和示范作用。本书主要内容包括颈椎病、肩周炎、RA腕关节病变、RA肘关节病变、背肌筋膜炎、膝骨关节炎、强脊炎髋关节病变、腰肌劳损、网球肘的针刀治疗规范及CRF表。其特色是操作安全、简单实用、效果显著，且有科研指导作用。
本书较完整地再现了我们在实施甘肃省民生项目的过程中所进行的病例报告表制定、病例采集、回访以及对基层医务人员进行针刀标准操作规范的技术培训内容。由于这一项目的实施使项目覆盖区常见风湿病病人的生活质量得到了明显改善，该项目得到了当地政府和项目组织单位甘肃省科技厅的高度评价，同时接受项目培训的医务人员针刀操作技术和治疗水平得到了较好的提高和改善，我们这一做法得到了很多针刀同仁的认可，想要索取相关的资料，因此我们想到了编辑出版。第一章 总论第一节 针刀医学一、针刀医学发展概况
朱汉章教授在大量临床实践的基础上，于1976年发明了一种将针灸针和手术刀融为一体的医疗器械，命名为针刀。在对某些疑难疾病的病因病理有了新的理解和认识的基础上，应用针刀进行闭合性手术治疗，取得了意想不到的疗效，他逐渐将此种方法应用于多种疾病的治疗，都取得了很好的疗效，从而创造了针刀疗法，该疗法将东方中医学的基本理论和西方医学的手术解剖基本理论融为一体，具体地说是在中国古代九针的基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物。针刀疗法已有几十年的历史、近几年有进一步发展的趋势，已逐渐形成了一个来源于中西医又不同于中西医的新的针刀医学理论体系。针刀疗法用一个完整的语言来概括应该是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。
针刀疗法已为世人所重视，原国家卫生部部长张文康称赞道：“针刀医学吸收了中、西医之长，具有简、便、验、廉四大特点，是中医学术研究方面的一大进展。”著名骨科专家尚天裕教授评价为：“针刀医学是熔中西医学于一炉的新学科，既有中医的长处、又有西医的优点。”《人民日报》、新华社、中国国际广播电台、《光明日报》、《科技日报》、《健康报》、《文汇报》、《经济日报》等中央、国家级新闻媒体都对此进行了大量的报道，称之为：“针刀创大奇迹。”
针刀疗法从它诞生的那天起，便开始了不平凡的艰难历程。伴随着朱汉章大夫的艰辛探索和临床经验的积累，终于在1978年，这一全新的探索领域被江苏省卫生厅列入了重点科研课题。从1979年开始，朱汉章把自己的全部精力用于针刀治疗学方面的研究和探索。1984年，江苏省卫生厅组织数家省级大型医院在对针刀疗法进行严格的临床论证的基础上，通过了专家鉴定，标志着“针刀疗法”正式步入临床实践阶段。同年，朱汉章大夫在江苏省卫生厅，省科协和省科技报的支持下，在南京的玄武湖畔创立了以“针刀疗法”为特色的金陵中医骨伤科医院。1987年，经江苏省政府批准，在南京举办了第一期全国针刀疗法培训班，针刀疗法开始向全国正式推广应用。从那时起，朱汉章义无反顾地常年举办针刀医学培训班，他把自己多年研究的成果毫无保留地传授给成千上万的医务工作者，从1987年开始至今，先后举办全国和地方性培训班500多期，接受培训的医务人员数万人，遍布全国（包括台湾省在内）31个省、市、自治区。1991年，这项新技术随着改革开放的步伐，走出国门，开始为世界人民的健康服务。朱汉章及其学生通过出国讲学和学术交流等方式，培训了数百名来自中国香港、中国澳门、中国台湾、泰国、马来西亚、新加坡、俄罗斯、日本、美国、印度尼西亚、澳大利亚、意大利、巴西和南非等二十多个国家和地区的医生。在全面推广应用和大量的临床实践，以及深入的理论探讨和学术交流的基础上，朱汉章大夫将其所著《小针刀疗法》一书，三易其稿，于1992年6月由中国中医药出版社以中、英文两种版本正式出版发行。针刀疗法在进行全面推广应用的同时，也开始了它严谨求实的理论研究和学术争鸣。1990年5月，中国小针刀疗法研究会成立，并在深圳召开了首届全国小针刀疗法学术交流会。这个学术团体的成立，标志着小针刀疗法这一新的医学学术思想体系开始形成，朱汉章和他的同道们在这片新的学术领域中开始了孜孜不倦的辛勤耕耘和勤奋探索。1991年4月，第二届全国小针刀疗法学术交流大会在沈阳召开，并且成立了中国中医药学会小针刀疗法专业委员会，使原有的民间学术团体成为中国中医药学会的正式一员，一些省、市也相继成立了分会，从而有力地推动了这一新学科的发展进程。1993年10月，第三届全国小针刀疗法学术交流大会在北京隆重召开。全国人大常委会副委员长、当代医学泰斗吴阶平教授以及尚天裕教授、王雪苔教授等著名医学专家光临指导，这次群英荟萃的盛会掀开了针刀医学史上光辉的一页，树起了针刀医学的里程碑。在这次大会上，正式提出了创立针刀医学新学科的理论构想和初步框架，并得到有关权威专家热情的支持和鼓励。他们殷切希望针刀医学工作者们，继续努力，在不断扩大针刀治疗范围的同时，逐步完善其诊断和治疗常规，并进行深入的理论探索。会后，经上级有关部门批准，正式成立了中国中医药学会针刀医学分会。在广大针刀医务工作者的共同努力下，随着学术交流的日益频繁，针刀医学的理论与实践迅速得到极大的发展与提高。在这种形势下，1994年2月国家成立了中国中医研究院长城医院，专门从事针刀医学的临床和科研工作，任命朱汉章为院长。1996年4月在古都西安召开了第四届针刀医学学术交流大会。1997年8月，大型《针刀医学系列教学录像片》共15集相继出版发行。该片集普及班、提高班、研修班等内容为一体，以具体病例为中心，以针刀操作为主体，采用电化形象教学手段，在针刀操作规范化上做了新的贡献。
针刀疗法从1976年诞生以来，通过以朱汉章教授为首的几万名医务工作者的临床运用和多项研究成果，针刀疗法的理论和临床操作技术日趋完善，朱汉章教授撰写的《针刀医学原理》于2001年由人民卫生出版社正式出版。2003年国家中医药管理局举行了有27所高等医学院校、29名高级医学专家参加的大型鉴定会，将“针刀疗法”鉴定为一门新的医学学科，并正式命名为“针刀医学”。与会专家一致认为针刀医学作为一门新兴学科已基本成熟，建议进入大学的正规教育。2004年由教育部组织的有4位院士参加的关于“针刀医学原创性及其推广应用的研究”的鉴定会，进一步肯定了“针刀医学在理论、操作技术、器械方面都是原创性的成果，特别是在诊疗技术方面达到了世界领先水平”。2004年11月，在北京中医药大学召开了世界中医药联合会针刀专业委员会成立暨第一届学术经验交流会，创建了针刀医学走向国际的学术平台。2004年3月，由北京中医药大学朱汉章教授组织全国37所医学院校的专家、教授编写了新世纪全国高等中医药院校创新教材《针刀医学》上、下册，由中国中医药出版社出版发行。由朱汉章教授任总主编，湖北中医学院吴绪平教授、解放军总医院石现教授任副总主编的新世纪全国高等中医药院校《针刀医学》系列规划教材（共5本）于2007年8月由中国中医药出版社出版。该套教材的出版问世，标志着“针刀医学”作为一门新兴学科走进了全国高等医药院校。2005年，以北京中医药大学朱汉章教授任课题负责人的“针刀松解法的临床与基础研究”获国家重点基础研究“973”计划资助，正式开始对针刀医学的实验研究。2006年2月在“272次香山科学会议”上，与会院士、专家一致认为，针刀医学具有原创性，以“阴平阳秘，精神乃治”为理论出发点，是中医现代化的典范。
针刀医学的适应证逐渐扩大，并取得满意疗效。已广泛应用于骨伤科、外科、内科、妇科、儿科和整形外科等临床各科疾病的治疗。
针刀的定义：
针刀是以针的理念刺入人体，在体内能够发挥刀的治疗作用的医疗器械，是针灸针和手术刀的有机结合。针刀治疗的核心是恢复人体生命活动的平衡。
针具：
针刀疗法针具是由金属材料做成的，在形状上似针又似刀的一种针用具。是在古代九针中的镵（音蝉）针；圆针（音迪）针；锋针；铍（音披）针；圆利针等基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的。其形状和长短略有不同，一般长为10～15cm，直径为0.4～1.2mm不等。分手持柄、针身、针刀三部分。针刀宽度一般与针体直径相等，刃口锋利。常用的针刀针体直径1mm，刀刃宽0.8mm，既可以起针刺作用，又具有手术刀的功能。
针刀疗法：
在针刀医学的相关理论的指导下，利用精细解剖定位、立体解剖定位、动态解剖定位、体表定位等方法，运用针刀来治疗多种疾病的方法，称为针刀疗法，是针刀治疗学的总称。
针刀医学：
针刀医学是在中医理论的指导下，吸收现代西医及自然科学成果，再加以创造而形成的医学新学科。二、针刀医学理论体系
针刀医学理论体系包括关于闭合性手术的理论、关于慢性软组织损伤新的病因病理学理论、关于骨质增生病因学的理论、关于电生理线路系统的假说四大基本理论及针刀医学病理生理学、针刀医学影像学、针刀医学手法学、针刀医学诊断学、针刀医学治疗学、针刀医学护理学六个部分组成。
新的解剖学理论体系包括精细解剖学、立体解剖学、动态解剖学、体表定位学。
精细解剖学：
以机体的精细结构为研究对象，为闭合性手术的精确定位服务。在盲视状态下，要精确地对准病变组织施术，尽量减少对健康组织的损伤，就必须有精细解剖学作保障。
立体解剖学：
以机体的立体结构为研究对象。在闭合性手术当中，针刀必须从体外进入体内，才能作用于病变组织，因此只有精确的掌握机体的立体结构才能选择一条安全的手术入路从体外进入体内。
动态解剖学：
以非标准体位下的解剖结构为研究对象。当患者因肢体畸形或强迫体位而处于非标准体位时，其体内结构在体表的投影位置较标准体位有较大改变，想要在这种情况下完成闭合性手术就必须了解各种体位状态下相对应的解剖结构。
体表定位学：
以体内解剖结构在体表的投影位置为研究对象。只有清楚了解体内结构在体表的投影位置才能有效避免损伤神经、血管等重要组织和健康组织。
闭合性手术的操作原则即操作四步规程：定点、定向、加压分离、刺入。
定点：在确定病变部位和搞清该处的解剖结构后，在进针部位用紫药水做一记号，局部碘酒消毒再用乙醇脱碘，覆盖上无菌小洞巾。
定向：使刀口线和大血管、神经及肌肉纤维走向平行，将刀口压在进针点上。
加压分离：在完成第二步后，右手拇、食指捏住针柄，其余三指托住针体，稍加压力不使刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，刀口线和重要血管神经及肌肉纤维走向平行。这样，神经血管就会被分离在刀刃两侧。
刺入：当继续加压，感到一种坚硬感时，说明刀口下皮肤已被推挤到接近骨质，稍一加压，即可穿过皮肤。此时进针点处凹陷基本消失，神经血管即膨起在针体两侧，此时可根据需要施行手术方法进行治疗。
所谓四步规程，就是针刀手术在刺入时，必须遵循的四个步骤，一步也不能省略。定点就是定进针点，定点的正确与否直接关系到治疗效果。定点是基于对病因病理的精确诊断，对进针部位解剖结构立体微观的掌握。定向是在精确掌握进针部位的解剖结构前提下，采取何种手术入路能够确保安全进行，有效地避开神经、血管和重要脏器，又能容易确保手术的成功。加压分离是在浅表部位有效避开神经、血管的一种方法，这包括许多技巧（具体施术在后面章节详述）。在前三步的基础上，才能开始第四步的刺入。刺入时，以右手拇、食指捏住针刀柄，其余三指作为支撑，压在进针点附近的皮肤上，防止刀锋刺入皮肤后，超过深度而损伤深部重要神经、血管和脏器，或者深度超过病灶，损伤健康组织。
闭合性手术方法：共有23种不同方法，基本方法是切开、剥离、松解、铲削等。
重新界定软组织的范围、慢性软组织损伤的概念、软组织损伤的各种类型、软组织受到损伤后的病理变化、慢性软组织损伤疾病的根本病因。
重新界定软组织的范围：以往国内外医学理论把软组织限定在运动系统，而针刀医学则认为软组织包括人体除了唯一的硬组织（骨组织）之外所有的组织，因为它们具有相同的力学特性，其损伤的病理变化过程也有相同规律，这是对软组织损伤理论的重大突破。
慢性软组织损伤的概念：内涵：软组织受到各种损伤以后，在治疗和自我修复的过程当中，在特定条件下会产生新的致病因素，导致新的慢性软组织损伤疾病。外延：慢性软组织损伤是一种迁延难愈的慢性疾病，包括内外妇儿各科多种疑难杂症。
软组织损伤的各种类型：包括暴力性损伤、积累性损伤、情绪性损伤、隐蔽性损伤、疲劳性损伤、侵害性损伤、自重性损伤、手术性损伤、病损性损伤、环境性损伤、功能性损伤十一大类。
软组织受到损伤后的病理变化：软组织受到损伤以后会产生粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理变化，这些病理变化又成为新的致病因素，破坏机体的动态平衡，导致慢性软组织损伤疾病的产生。
慢性软组织损伤疾病的根本病因是人体的动态平衡失调。动态平衡失调的含义：人体在生命活动允许的范围内，在特定的时间和空间的范围内，自由的活动状态叫做动态平衡，反之叫做动态平衡失调。
慢性软组织损伤疾病的根本病因是人体的动态平衡失调：造成动态平衡失调的病理因素有四大类，即粘连、挛缩、瘢痕和堵塞。在此理论的指导下治疗慢性软组织损伤疾病，取得了非常好的临床疗效，把对慢性软组织损伤的认识提高到了一个新的水平。
针刀医学首次提出骨质增生的根本病因是人体内力学状态的异常变化。针刀医学首次从临床和试验室两个角度论证了骨质增生的根本病因是人体内力平衡失调，并系统论述了力学因素在人体生命活动中的重要作用和力学因素失调对生命活动的影响。
人体不断对体内外力学状态的变化进行适应和调节，骨质增生是人体对力学状态异常变化所做出的适应性即对抗性改变，硬化、钙化和骨化是这种适应性改变的三个阶段。
针刀医学摆脱了传统认识的束缚，阐明了骨质增生不是人体退行性变所致，在二十几年以前就提出力学因素失常是导致骨质增生的根本原因，这一点遥遥领先于国际水平。
在以前专家对经络实质研究的基础上，针刀医学提出了人体内存在一个庞大的电生理线路系统，经络只是这一电生理线路系统的主要干线的假说。
针刀医学认为电生理线路系统对人体生命活动具有第一推动作用，统领其他各个系统，它的病理变化成为认识许多疑难杂症本质病因的突破口；论述了该系统的生理功能和病理变化的各种表现以及人体生物能转化为电能的生理过程和该系统的生物学特性等。
在临床上，根据这一假说应用针刀调节电生理线路系统，取得了很好的临床疗效。在经络实质这个问题上，针刀医学放弃了从形态学角度寻找有形结构的思路，转而从电生理学角度对经络现象做出了解释，启发人们不应当局限于前人的框框，而应该从更广阔的角度探索问题。
对人体生命活动的新认识、提出人体存在一个新的生理系统的假说、重视力学因素在生命活动中的作用、提出生命的本质是平衡。
对人体生命活动的新认识：人体是有生命的活体，受到损伤之后能够进行自我修复和自我调节。一方面人体的自我修复和调节功能能够维持机体的正常生命活动，另一方面在自我修复和自我调节的过程中能够产生新的致病因素。
提出人体存在一个新的生理系统的假说：从电生理线路系统的角度来解释经络现象和人体的各种生命现象。重视力学因素在生命活动中的作用：突破前人对病因学认识的局限性，充分认识到力学因素在生命活动中的重要作用，很多疑难杂症的真正病因是力学因素的失常。提出生命的本质是平衡：治疗一切疾病的目标就是恢复各种不同性质的平衡，针刀医学的各种治疗手段的目的在于恢复人体的各种平衡。
以精细解剖学为基础，针刀医学影像学十分重视人体组织器官的微小改变，因为针刀医学发现这些微小的改变足以造成多种严重疾病。针刀医学影像学重新认识X线图像，提出以往医学影像学所不重视的一些观察指标的改变是许多疾病的根源。这两点正是它与以往医学影像学的不同之处。精细化是医学影像学发展的必然趋势，针刀医学影像学必将对医学影像学的发展起到极大的推动作用。
针刀医学手法学以现代医学的解剖学、病理学、生理学和生物力学为基础，形成了一套自成体系的手法学。针刀医学手法学与传统中医手法学的不同点主要有以下几个方面：精确、简单、安全、科学、实用。
慢性软组织损伤的病因诊断、骨质增生病因的诊断、脊柱区带病因的诊断、电生理线路故障的诊断、独创功能分析法和综合分析法。
慢性软组织损伤的病因诊断：详细论述了粘连、挛缩、瘢痕、堵塞四大病理因素的诊断方法和标准。
骨质增生病因的诊断：首先区别骨质增生与骨质增生症，不对生命活动构成威胁的骨质增生可不予治疗；其次判断骨质增生症是由哪部分组织力平衡失调引起，为针刀治疗提供依据。
脊柱区带病因的诊断：首先应用针刀医学影像学检查椎体位置有无异常，其次判断脊柱区带范围内软组织有无粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等异常。
电生理线路故障的诊断：详细论述了电生理线路短路、断路、电流量增强、电流量减弱和异常放电等情况的诊断。
独创功能分析法和综合分析法：从功能上和总体上对患者进行综合评估，从而极大地减少了误诊误治的发生，提高了诊断学的科学性和精确性。
针刀医学治疗学包括四部分：针刀为主、手法为辅、药物配合、器械辅助。
针刀医学独特的治疗作用：通过消除软组织变性来恢复人体内力学平衡状态，疏通体液潴留和促进体液回流，改善局部微循环；从而调节人体电生理线路系统，调动机体自我调控功能，促进生物能转变为生物电流。
安全保障：在进行针刀治疗时，如果操作规范，对解剖结构掌握清楚，针刀治疗是很安全的。在手术操作不规范的情况下，可出现组织水肿、炎症反应、神经血管损伤等，严重的可出现脊髓损伤。对长城医院五年门诊病房进行的42000人次针刀治疗统计结果表明，因技术差错出现事故为6人次，事故率为0.016%。其中有2例是治疗软组织损伤造成局部血肿，3例是治疗手法不当造成类风湿关节炎已脱钙骨的骨干骨折，1例是治疗强直性脊柱炎针刀操作不规范造成了脊髓损伤。有关文献报道，通常外科手术事故率为1%～3%。
适应证：慢性软组织损伤引起的顽固性疼痛；骨质增生性疾病，如颈椎病，腰椎间盘突出症、骨性关节病等；肌肉、肌腱和韧带积累性损伤、肌紧张、损伤后遗症；某些脊柱相关性内脏疾病；部分关节内骨折和骨折畸形愈合；直线瘢痕挛缩。
禁忌证：严重内脏疾病或体质虚弱不能耐受针刀治疗者；全身或局部患有急性感染性疾病者；施术部位有重要神经血管或有重要脏器而施术时无法避开；凝血机制不良或有其他出血倾向者；高血压，且情绪紧张者。
针刀医学护理学除吸收了传统护理学的有关内容以外，还根据针刀治疗过程的自身特点制定了一套与之相配套的护理学方法，对接受治疗的患者的体位、活动状态、活动范围、活动姿势等都有精确的要求。这些要求对能否成功治疗某些疾病及针刀手术后的安全和提高治疗效果有十分重要的意义。三、针刀医学带来的经济效益和社会效益
在针刀治疗所需费用当中，药物所需费用仅占全部费用的15.7%；在针刀闭合性手术适应证范围内，目前全国每年针刀门诊比外科手术节约治疗经费6.8亿元，比药物和其他疗法节约5.6亿元。在针刀闭合性手术适应证范围内，目前全国每年针刀医学闭合性手术比外科手术节约治疗经费总共605.64亿元，比药物和其他治疗方法节约总共172.24亿元。
目前针刀医学的治疗效果与外科手术及药物和其他疗法的治疗效果比较如下；在针刀闭合性手术适应证范围内治愈率是外科手术的1.26倍，是药物和其他疗法的4.15倍。
甘肃省中医院风湿骨病科自2007年7月引入针刀疗法后，由于在解决风湿骨病患者的关节功能障碍及疼痛方面的突出优势，使该科室用短短的6年时间得到飞速的发展，成为国家中医药管理局中医痹病学重点学科建设单位，国家药品临床试验机构（中医风湿病专业），在取得良好社会效益的同时经济收入增加了40倍。第二节 常见风湿骨病及其针刀规范治疗的思考
本书以风湿骨病科常见多发病为切入点，选择了类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肩周炎、颈椎病、骨性关节炎、网球肘、背肌筋膜炎等疾病，主要介绍甘肃省中医院风湿骨病科的针刀治疗特色和治疗规范。一、类风湿关节炎
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），在中医学里没有准确对应的病名，但根据其临床表现、病因病机、属于“痹证”范畴。早在《黄帝内经》中即有“痹”、“骨痹”的病名记载，并设专篇论述，如《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”，“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，全国名老中医焦树德认为历代医家对兼有关节变形的痹证，没有统一的名称，论述也不系统，但都认识到这类痹证会使人关节变形、功能受限，借鉴前人各种论述与经验，结合现代文献，把痹证中已发生关节肿大、僵直、畸形、骨质改变、筋缩肉卷、肢麻不能屈伸等症状者，统称为“尫痹”。是一种病因不明的以关节慢性炎症为特征的自身免疫性疾病，多见于中年女性，患病率为0.32%～0.36%；病理基础主要是滑膜炎症；临床表现包括晨僵、痛与压痛、关节肿胀、关节畸形、关节功能障碍等关节表现和血管炎、类风湿结节等关节外表现；化验检查包括自身抗体：类风湿因子、CCP抗体，免疫球蛋白相关化验包括血沉、IgG、IgA、IgM、CIC、蛋白电泳，常规检查包括血常规、尿常规、肝／肾功能以及遗传标记HLA-DR4／DR1；其诊断标准主要有1987年的纽约标准和2009年ACR／EULER标准，2009RA分类标准同1987年标准的区别在于排除其他疾病为前提、强调抗CCP抗体和RF、增加了CRP和ESR，废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎，不再把“持续6周”作为必要条件；西医治疗现状：①RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。②RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3～6个月）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，应每1～3月随诊一次，根据疾病活动度调整治疗方案。③对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。④如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、注射金等。⑤未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。⑥糖皮质激素可与其他DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。⑦生物制剂使用：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物；对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。⑧目前经验首选TNFα抑制剂，并与MTX联合使用；当一种TNFα抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNFα抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。⑨难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。⑩尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者都应当采用早期强效的药物治疗策略。 ⑪如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。 ⑫如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTX或其他传统DMARDs。 ⑬有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。 ⑭在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、并发症以及药物的安全性等因素。中医药治疗包括中药内服外用以及各种特色疗法。
RA对生活质量的影响主要有疼痛的煎熬、关节功能障碍、心理健康的影响、丧失工作能力、增加医疗费用支出五个方面，其中最关键的是前两者；针刀疗法从发明的那一天起其主要的治疗作用就是通过消除软组织变性来恢复人体内力学平衡状态，疏通体液潴留和促进体液回流，改善局部微循环；从而调节人体电生理线路系统，调动机体自我调控功能，促进生物能转变为生物电流；同时减张减压是近年来对针刀治疗作用的更深刻认识；可见，针刀微创治疗对RA所致的疼痛及关节功能障碍有良好的针对性，但是在选择治疗病例时由于RA的特殊性，需要注意以下几个方面的问题：①针刀治疗对RA的病情活动是否有控制作用，目前尚无相关的临床研究；②对于已经发生骨侵蚀的患者疗效相对较差；③在针刀治疗的同时一定要按要求规范使用药物治疗，尤其是急性活动期患者；④严重骨质疏松患者针刀治疗要手法轻、部位少、进刀浅；⑤对于骨融合所致的关节功能障碍患者针刀治疗疗效欠佳。二、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），属于中医学“肾痹”、“骨痹”、“痹证”、“腰痛”、“脊痹”等疾病的范畴，在古医籍中虽无AS的病名，但早有相关的症状、病因病机、论治阐述，中医学积有丰富的经验。《素问·痹论》指出：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，形象地描述了强直性脊柱炎的晚期症状，并认为肾虚为其发病内因，感受外邪或外伤为其诱发因素。《素问·长刺节论》云“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”提示了该病的病位在骨、在肾。隋《诸病源候论·背偻候》云：“肝主筋而减血，血为阴，气为阳，阳气盛，精则养神，柔则养筋，阴阳和同，则气血调适，共相荣养也，邪不能伤，若虚则受风，风寒搏于脊膂，冷则挛急，故令背偻”；AS是以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫疾病，患病率高：我国约0.3%（400万），多影响青壮年，部分患者残疾，我国误诊误治多；AS的自然病程个体差异大、早期阶段：自然缓解和加重交替，轻者：仅累及骶髂关节和腰椎；重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）、预期寿命与正常人无明显差别；基本病理改变是原发性、慢性滑膜炎；临床主要表现为隐匿性下腰痛，是最具特征性的早期症状，为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部，关节表现包括臀部的疼痛、腹股沟内侧的放射痛、膝、髋、踝肿痛、足跟痛、胸廓活动度下降、晚期骨质疏松，易骨折；关节外表现主要有发热、急性虹膜睫状体炎、肺实变（纤维化）、IgA肾病、表现为无症状性血尿、病程较长者可有升主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和传导障碍等；检查主要包括HLA-B27以及骶髂关节的放射学改变；诊断标准主要有1984年修订的纽约标准或2009年ASAS推荐的中轴型SpA的诊断标准，在两个标准中都强调了炎性下背痛的诊断，包括以下五个方面：随着活动而改善、夜间痛、隐匿发病、40岁以下发病、休息无缓解，5条中满足4条，敏感性77%～79.6%，特异性72.4%～91.7%。
AS的治疗原则：加强病人教育包括睡硬床垫、严禁吸烟、避免创伤、防止因脊柱骨质疏松引起骨折、每天功能锻炼（如游泳），合理参加运动与娱乐，合理用抗风湿药即开始以快作用药（非甾体抗炎药）和慢作用药（柳氮磺吡啶等）联合为主、慢作用药起效后撤除快作用药；AS的治疗选择：过去用药史及经济情况如何、判断是活动期（积极治疗）还是晚期非活动期（对症、辅助和外科治疗为主）、是中轴受累型还是外周关节受累型、了解有无重要器官或部位（虹膜炎和髋等）的受累；中医药治疗AS有较明显的优势，益肝肾、活血通经络是基本的治疗法则，对控制病情有良好的远期疗效，如甘肃省中医院风湿骨病科使用的五劳七损方加减就显示出较好的临床前景，而对于僵硬、疼痛、关节功能障碍尤其是髋关节功能障碍针刀治疗具有快捷、事半功倍的疗效，甚至对于由髋关节发展到股骨头坏死的患者也有较好的疗效。但由于AS患者病程长、临床症状复杂，因此，针刀治疗的思路比较关键，总体原则是：仔细检查、全面判断、综合分析，分批、分段、依解剖层次由浅入深进行松解。三、肩周炎
肩周炎，即肩关节周围炎，亦称漏肩风、肩凝证、粘连性肩关节炎、五十肩等名称，是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，好发于40～70岁的中老年人，占成人的8%～12%，男女之比为1∶3。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。是一种常见病和多发病，大多数患者有自愈倾向，自然转归为6～24个月；关于肩周炎的病因病理，历来众说纷纭。中医学认为经脉空虚，外邪侵入所致，故称“漏肩风”。从软组织损伤的角度来看，确实存在炎性渗出，细胞坏死，软组织增生，粘连结疤，肌挛缩等改变。但肩周炎多发在50岁左右，又多侵犯妇女，还有自限性，预后是良好的，绝少发生后遗症，这些又与内分泌有联系；根据目前研究，虽无统一意见，肩周炎的发生确与下列因素有关：解剖学因素、损伤性因素、内分泌、不良习惯、气候因素等；主要是由于肩关节的关节囊及其周围组织广泛的无菌性炎症，导致肩部疼痛、肩关节功能障碍，且以肩关节功能障碍为主症；病理表现：关节囊与周围组织发生粘连。Depalma（1983）将本病的病理过程分为三期：第一期、急性期，亦称冻结前期。关节囊本身粘连，因关节囊下部皱襞首先粘连，关节囊缩小，使肩关节外展活动受限；加之肱二头肌长头腱在囊内粘连，滑动困难，故肩痛逐渐加重。第二期为冻结期，或称粘连期。肩关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、喙肱韧带等组织均可发生充血、肿胀、肌痉挛、韧带挛缩等病理改变。疼痛呈持续性，肩关节几乎完全冻结而无活动度。第三期、缓解期，或称恢复期。经1～1.5年的时间，肩周炎逐渐好转，疼痛缓解，病人可在不知不觉中逐渐恢复关节活动，无后遗症。临床表现：肩部疼痛：为渐进性，迁延时日较长；肩部活动受限：疼痛和肩关节的严重粘连导致肩关节活动受限；后期肌萎缩，肩肌消瘦，大多明显萎缩。
肩周炎的治疗现状：目前常用的治疗方法包括针灸、按摩、理疗、运动疗法、中医中药、各种松解术等，通过治疗可改善症状，缩短病程；然而，到目前为止，治疗方法虽多，其效果并不理想。由于该病以局部无菌性炎症和粘连为主，因此针刀减张减压和切割松解是很好的治疗手段，我们在临床上经过反复实践，结合其特殊病理基础，在肩周炎的针刀治疗中提出了分区定点针刀松解术，取得了满意疗效；在治疗中需要注意的几个问题是：肩关节严重粘连的治疗难度较大，急性期患者治疗后疼痛有加重的可能，注意鉴别诊断，如并发颈椎病，单纯的冈上肌损伤、冈下肌损伤、肱二头肌损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑液囊炎、三角肌滑液囊炎等。四、颈椎病
颈椎病（cervical spondylosis）属中医“项痹”、“骨痹”、“痹证”范畴，系指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征者，称为颈椎病。随着人类的工作环境及生活方式的改变，颈椎病已成为一种临床常见病、多发病。生活节奏的加快，生活、工作压力的增大，长期伏案工作以及电脑办公的普及化，使颈椎病的发病率趋向年轻化。据文献报道，全国大约有7%～10%的人患有颈椎病，某些职业中发病率甚至高达90%以上，且呈逐年增长趋势，给社会带来极大的负担的同时，也给医务工作者带来了巨大的挑战。对此，有学者说，20世纪80年代我们面临腰背痛的挑战，今天则是我们向颈椎病挑战的时代。退行性变的过程表现为相对的无症状或偶然发生的轻微表现，如椎间隙狭窄、骨赘形成、椎间盘膨隆；较为严重者形成椎间盘突出、椎间孔狭窄，以及其后引起的脊髓或神经根受压而产生一系列的临床症状。1992年第二届全国颈椎病研讨会，根据受累组织和结构的不同，将颈椎病分为：颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型和其他型（食管压迫型），若两者同时存在，则称为“混合型”。
颈椎病不管如何分类、分型，在治疗上应从两方面考虑，即骨组织和软组织。目前，少数病人采用手术疗法，即做椎板减压、松解术或加融合术，此种治疗方法多用于重症颈椎病或其他方法治疗无效者。但这样的做法付出太多，效果并非均很理想，同时，手术的难度和风险也大，真正需应用手术治疗的颈椎病不到5%。因此说，绝大部分的颈椎病需要行非手术疗法治疗。另一方面是从软组织方面着手，由于颈部软组织应力的改变（异常的高应力）引起，故从解除软组织的异常高应力着手进行治疗是一条可行之路，应该取得较好的疗效；事实证明，确实可以取得明显的治疗效果。在从软组织着手治疗颈椎病的方法中，又可有多种方法，最常用的有颈牵引法，推拿手法、封闭疗法等。这些方法，由于没有从根本上解决引起颈椎病的关键问题——异常高应力问题，所以取得的疗效甚差。针刀闭合型手术的治疗则是应用针刀松解术来消除各部组织的异常高应力；然后，再应用牵引或其他手法予以复正。这较全面地解决了颈椎病这一难题。针刀闭合型手术治疗颈椎病，从理论上说是符合颈椎病发病机制的，是治本的方法；在临床实践上，疗效确切。只要真正掌握颈椎病的针刀闭合型手术治疗技术，其疗效是任何保守疗法无法相比的；当然，针刀闭合型手术不可能解决颈椎病所有的问题，但它确实是一个治疗多型颈椎病的行之有效的好方法，针刀治疗颈椎病疗效较好但也存在一定的风险，因此制定一套安全、疗效显著、定位简单、易于掌握的针刀操作规范就显得十分必要，这些年来我们不断地向着这一方向努力，借助甘肃省民生项目的实施，终于完成了这一心愿，形成了目前颈椎病上下两个区域的治疗规范。五、膝骨性关节炎
骨性关节炎在风湿病学中是一个主要疾病，在经济发展、科学进步、人类寿命延长的今天，我国已进入老龄化社会，研究骨关节炎尤为重要。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）祖国医学称之为“膝痹”、“痹证”、“骨痹”、“历节”、“鹤膝风”、“痿证”或“痿痹”的范畴，如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”《素问·生气通天论》说：“肾气乃伤，高骨乃坏。”《素问·长刺节论》亦云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”又称膝增生性关节炎、膝骨关节病、退行性骨关节炎等，为骨关节炎中最常见的类型，主要以膝关节肿胀、疼痛及功能障碍为临床特征。本病多发于中老年人，国内外学者经初步调查显示，骨关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎。据估计，我国60岁以上有症状的膝骨性关节炎患者已达1500万。本病也是慢性致残的首要因素。据世界卫生组织估计，在60岁以上的人群中，至少有10%的人因OA而丧失劳动能力。KOA是机械性和生物性因素的作用，破坏了关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨正常合成与降解偶联的结果，可因遗传、发育、新陈代谢和创伤等多种因素诱发，最终通过软骨细胞和细胞外基质在形态学、生物化学、分子生物学和生物力学方面的改变，导致关节软骨的软化、纤维化、溃疡、缺失，软骨下骨的硬化和骨质象牙化，骨赘形成和软骨下囊变。临床症状明显时，以关节疼痛，压痛，活动受限，捻发音，偶然的关节渗液和无全身反应的不同程度的炎症为特征。其临床诊断标准主要采用ACR及中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》（2007年版）膝关节骨关节炎的诊断标准。
主要治疗方法有药物治疗、非药物治疗、附加治疗和手术治疗等。但由于膝骨关节炎的病因尚不明确，故各种疗法大多仍以对症治疗，消除临床症状为主。针刀医学通过从应力平衡失调的角度对骨关节炎的发病提出了新的认识，在此新理论的指导下，针刀疗法通过调整应力平衡，在治疗膝骨关节炎方面，取得了显著疗效。但是在具体做法以及治疗点的选择上我们经历了几次较大的调整，开始治疗局限于膝关节痛点的选择，后又改进为膝关节局部治疗为辅助，以臀部治疗为主的方式，但是疗效仍然不理想，再次升华为臀部治疗为辅，膝关节局部分区定点治疗为主，并逐步形成了一套疗效理想、治疗点相对固定、安全的规范治疗体系。
另外，网球肘、背肌筋膜炎、腰肌劳损由于在临床上比较多见，但是在具体的针刀操作中由于类风湿关节炎肘关节病变、强直性脊柱炎肩背腰部病变多会涉及，就不在这里赘述。（王海东）第二章 颈椎病第一节 概述
颈椎病（cervical spondylosis）系指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征者。随着人类的工作环境及生活方式的改变，颈椎病已成为一种临床常见病、多发病。生活节奏的加快，生活、工作压力的增大，长期伏案工作以及电脑办公的普及化，使颈椎病的发病率趋向年轻化。
目前颈椎病的保守治疗方法会被大多数患者所接受，但是此类疗法见效较慢，疗效甚微。长时间的治疗会给患者带来经济上的负担，还使部分患者对本病的治疗失去信心。而手术疗法具有一定风险，不被大多数患者作为首选治疗方式。我国医务工作者借鉴当代医学的研究成果，在临床实践中针对人体动态情况下病理生理，尤其是慢性软组织损伤、骨质增生等病因病理与人体自我修复功能等深入研究基础上，创建了针刀医学。它从全新的角度阐述了颈椎病的病理机制，提出了新的治疗理念、治疗方法，并且发明了新的治疗工具，改变了对颈椎病认识的传统思维模式和治疗操作模式，具有良好的疗效；并且在MRI、X线、CT及超声影像等新技术的支撑下，实现了针刀疗法的精确安全，成为传统中医学的发展、创新与现代化的典范。
针刀闭合松解术的出现，给颈椎病患者带来了福音。针刀直接解除颈部病变组织的瘢痕、粘连、挛缩、堵塞，使颈段脊柱生物力学平衡得到有效恢复，解除对神经根及椎动脉的刺激，则疼痛、眩晕缓解或消除。治疗过程操作简单，见效快、切口小、痛苦少，治疗时间短，患者易于接受。但是对施术者的技术操作要求较高，具有一定的操作难度，所以它要求施术者在具备扎实的局部解剖知识的同时，还应具有娴熟的操作技术，才能为患者祛除病痛。第二节 相关解剖一、颈椎骨、韧带结构
颈椎（cervical vertebrae）是脊椎的第一节。人类的颈椎位于颈部区域，一共有7块颈椎骨。从上至下排列，依次为C（图1-72-2-1）。颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。它们借助韧带、软骨和关节连接在一起。颈椎，上托头颅，下连躯体，是人体的重要支撑和神经的重要通道，还是人体劳动强度最大的枢纽关节部位。图2-2-1 颈椎位置示意图（一）特殊颈椎
C、C、C分别称为寰椎、枢椎和隆椎，它们的解剖结构与其127他颈椎稍有不同，称为特殊颈椎。
1.寰椎
即第1颈椎，呈不规则环形，它由一对侧块、一对横突和前后两弓组成，上与枕骨相连，下与枢椎构成关节（图2-2-2）。图2-2-2 寰椎（1）侧块：
侧块介于两弓的侧方，左右各一。每个侧块的上面皆有一个呈卵圆形的上关节面，上关节面特别大，与枕髁形成寰枕关节。其下面有一呈圆形的下关节面，与第2颈椎的上关节面相关节。此外，前弓的正中后部有一小关节面叫齿突凹（dental fovea），与第2颈椎的齿突相关节。（2）横突：
侧块的两端为三角形的横突，尖端向外，表面粗糙，稍厚，无分叉，对头颈部的旋转活动起到平衡作用。（3）前弓：
短而稍平，呈板状，与侧块的前方相连接。前方正中的隆突称为前结节。后方正中有圆形的齿突关节面，与枢椎的齿突构成环齿前关节。（4）后弓：
长而曲度较大，呈不规则的圆棍状与侧块后方相连。后面正中部为粗糙的后结节，与普通颈椎的棘突相似，有项韧带和头后小肌附着，限制头部过度后伸。后弓上方偏前各有一斜形深沟通向横突孔，名为椎动脉沟，内有椎动脉和枕下神经通过。后弓下面靠近侧块也有一较浅的深槽，与枢椎椎弓根上缘的浅沟相吻合而形成椎间孔，有第2颈神经通过。前后弓均较细，尤其与侧块连接处，易遭受暴力而引起该处骨折与脱位。
2.枢椎
即第2颈椎，椎体上方有柱状突起，称“齿突”。除齿突外，枢椎外形与普通颈椎相似（图2-2-3）。图2-2-3 枢椎
枢椎椎体较普通颈椎椎体小，于齿突旁各有一朝上的圆形上关节面，与寰椎的下关节面构成寰枢外侧关节。椎体前方中部之两侧微凹，为颈长肌附着处。
椎弓根短而粗，其上方有一浅沟，与寰椎下面之浅沟形成椎间孔。其下方有下关节突，与第3颈椎的下关节突构成关节。在关节的前方为枢椎下切迹与第3颈椎椎上切迹构成椎间孔，第3颈神经由此穿出。
横突较短小，前结节缺如，故不分叉，亦无沟槽。椎弓板呈棱柱状，较厚，其下切迹亦较深，故椎间孔较大。棘突粗而大，呈分叉状，下方有纵行深沟。
齿突长1.5cm左右，呈乳头状，顶部稍粗而根部较细。其前后分别有椭圆形的前后关节面。分别与寰椎的齿突关节面和横韧带构成寰齿前关节和寰齿后关节。齿突的顶端称为齿突尖，上附着齿突韧带，两侧有翼状韧带附着。外伤骨折可危及生命或导致高位截瘫。
3.隆椎
即第7颈椎，其大小与外形均介于普通颈椎和胸椎之间。但其棘突长而粗大，无分叉。应明显隆起于皮肤下，故又称隆椎。这是临床上比较常用的骨性标志（图2-2-4）。图2-2-4 隆椎
横突较粗大，后结节大而明显，但前结节较小缺如，如横突过长，且尖端向下，或有肋骨出现（颈肋），则可引起胸腔出口狭窄综合征。横突孔较小，且畸形较多，其中通常没有椎动脉通过，仅有椎静脉通过。（二）普通颈椎骨结构特点
C～C为普通颈椎，它们的骨结构具有一定共性。具有较长的36横径，约为矢径长度的2倍。椎体的上面的横径与下面的矢径方向上均为鞍状，相互嵌插，使相邻椎体更加稳定。颈椎椎体由上向下逐渐增大，呈扁椭圆形，前下缘稍向下突出（图2-2-5、图2-2-6）。图2-2-5 颈椎椎体（上面观）图2-2-6 颈椎椎体（侧面观）
1.钩突和钩椎关节
从C起，由椎体上面两侧部的骺环增高形成钩突，为颈椎椎体2上面两侧稍后方的骨嵴，椎体下面的侧方钝面称斜坡，上一椎体的钩突与下一椎体的斜坡相对形成钩椎关节，亦称Luschka关节。钩突斜度一般为55.8°～67.2°，能够保持颈椎的稳定，不向侧方移位。钩突前外侧有椎动脉、静脉以及交感神经丛。后外侧参与构成椎间孔前壁，毗邻神经根。如果钩突的外倾角过大，可挤压到椎动脉，影响脑部的血流供应（图2-2-7）。图2-2-7 颈椎椎体（前面观）
2.棘突
大多数人的C～C颈椎的棘突末端都有分叉，但也有个体差26异。枢椎（C）的棘突大而长，常作为颈部定位标志。而C隆椎的27棘突在整个颈椎中最为突出，直达皮下，是颈椎和胸椎明显的分界标志。在棘突上缘与椎板的交界处常有一个小突起，在针刀沿棘突上缘铲切的操作中，常有一个阻挡或卡住的感觉，对针刀操作是一个有用的标志。
3.横突与横突孔
颈椎横突位于椎体的两侧，具有短、宽、小的特点，横突有两根：前根为横突孔前侧部分，自椎体侧面发出；后根位于关节突的前部，为真正的横突。横突前根终止于前结节，此处为肋骨退化的痕迹，后根终止于后结节。C～C的横突中央，有一卵圆形小孔，称为横突17孔，此处穿行椎动脉、静脉以及交感神经丛。椎动脉一般从C横突6孔进入，沿横突孔的内侧向上依次穿行各个横突孔，再经过寰椎后弓的椎动脉沟，经寰枕后膜入颅。如果横突孔周围结构改变，如钩突增生、上关节突增生、孔内骨刺等，均可导致横突孔变小，影响血管血流。横突上面后方有结节间沟，此处有颈神经通过，故又称为脊神经沟（图2-2-8）。图2-2-8 颈部血管、神经走行示意图
4.关节突
颈椎的关节突从椎弓根与椎弓板相接处伸出。颈椎的关节突呈短柱状，位于横突之后。由侧面看，除寰、枢椎外，整个颈椎的各关节突形成一个骨柱，同时被斜行“切断”分成若干小节。除第1、2椎间关节呈水平位外，其余各椎间关节的上关节突与椎体呈40°～45°角。关节面平滑，呈卵圆形，覆盖有关节软骨。上关节面朝向上后方，下关节面朝向下前方；因此，可以在下一个颈椎的上关节面上向前滑动。颈椎关节突的方向有利于屈、伸、侧屈和旋转运动，但不够稳定。如有损伤，可致关节突关节发生半脱位、脱位，甚至关节突跳跃，即上一颈椎下关节突滑至下一颈椎上关节突的前方，发生绞锁引起脊髓损伤（图2-2-9）。图2-2-9 上下关节突
5.椎间孔
由相邻上、下椎弓根切迹围成，左右对称，为骨性管道。孔的上、下壁为椎弓根切迹；前壁为椎体后面和椎间盘；后壁为相邻椎骨的椎间关节、关节囊及韧带；前内侧壁为钩突的后面、椎间盘和椎体的下部；后外侧壁为椎间关节的内侧部和关节突的一部分。椎间管底部，在横突孔（椎动脉纵行于孔内）之后有神经根（横行）通过。神经根贴椎间管的下壁，各神经根自上而下逐渐增粗。下位神经根占椎间管面积较大，受压机会大。第1椎间管大于其他椎间管，而通过的神经较小，所以不易受压；而第5、6椎间管离钩突较近，神经根粗大，当钩突增生肥大时，尤其是横向增生时易造成神经根受累（图2-2-10）。图2-2-10 椎间孔、椎管示意图
6.椎管
由多个颈椎椎孔叠加而成。椎管的前壁为椎体、椎间盘及后纵韧带；后壁为椎弓板及黄韧带；两侧壁的前部为椎弓根，后部为椎间关节。其孔呈三角形，孔内通过颈段脊髓。当矢状径为12mm时，即认为有椎管狭窄。当颈部屈伸时椎管长度发生改变。颈部完全屈曲时，椎管前缘可增长15mm，后缘增长50mm，脊髓被牵拉而紧张；颈部后伸时，椎管变短，颈髓松弛，黄韧带形成皱褶，易于压迫脊髓。
7.椎间盘
C与C之间为椎间关节，无椎间盘。在其余的颈椎椎体间有椎12间盘，其特点如下：C～T的椎体间，共有6个椎间盘连结上、下椎21体。纤维环前部厚，后部较薄，其上、下纤维由软骨细胞与软骨板相连结，组成一个封闭的球状体，不论外力从上、下、左、右方向而来，都不会影响它的体积，且可将压力平均地分配到各个方向。因此，它有缓冲压力的作用。椎间盘的周边有血管和神经分布（包括脊神经、交感神经、窦椎神经、脊膜返支等神经纤维），而椎间盘本身并无神经及血管，它的营养来自渗透过软骨板及纤维环的淋巴液，故一经损坏将无法修复（图2-2-11）。图2-2-11 椎间盘及椎间韧带示意图（三）椎间韧带（图2-2-12）图2-2-12 颈部椎间韧带
1.前纵韧带
在椎体前面有前纵韧带，上起枕骨底部和寰椎前结节，下至骶骨上半部，借纤维束紧密附着于椎体的边缘，韧带宽厚而坚韧，有限制脊柱过伸的功能。
2.后纵韧带
在椎体后部有后纵韧带，上起枢椎，下达骶骨前壁。韧带较窄，不能完全遮盖椎体后面和椎间盘，故在一定的压力下，髓核容易经韧带的侧方向椎管的后外侧突出。后纵韧带骨化多见于颈段，是引起脊髓压迫的原因之一。
3.黄韧带
又称弓间韧带，位于相邻两个椎骨的椎弓板之间，即于上、下椎板之间，为弹力纤维膜，其弹力纤维含量高达80%。颈、腰段者为长方形，胸段者为蝶翅形。起自上位椎弓板的下缘和前面；止于下位椎弓板的上缘和后面，在后面正中有一裂隙，其中有连接椎管内、外静脉丛的小静脉通过。黄韧带在脊椎中立位时已处于绷紧状态，其预张力比前纵韧带还大。当过伸位时，黄韧带可缩短10%并变厚，可避免黄韧带过多突入椎管；当过屈位时，韧带可延长35%～45%。如椎管原已有狭窄，即导致过伸性脊髓损伤。这一点，在对颈部推拿按摩、手法复位或手术时应予充分注意。
4.横突间韧带
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