作者：秦炯,黄绍平,刘智胜,王艺
出版社：人民卫生出版社
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癫痫综合征管理手册试读：
前言
癫痫是神经系统常见疾病之一，系以反复发作性症状为主要特点的慢性脑疾病。全球约5000万癫痫患者，人群患病率为0.5%~1%。我国约有1000万癫痫患者，每年约有40万新发病例，给个人、家庭和社会均带来沉重的负担。
国内外大量研究表明，新诊断的癫痫患者，如果能够接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，70%~80%患者的发作是可以控制的。然而我国地域辽阔，癫痫的诊疗水平不均衡，神经科医师，尤其是癫痫专业医师数量不足。部分非专科医师对癫痫的诊断不清晰，分类不准确，治疗不规范，选药不恰当。因此，对癫痫及癫痫综合征进行规范化诊疗和管理至关重要。
癫痫综合征即脑电临床综合征，系指由一组特定临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾病。临床上，一般根据发病年龄、发作类型、病因学、解剖基础、发作时间规律、诱发因素、发作严重程度、其他伴随症状、脑电图及影像学结果、既往史、家族史、对抗癫痫治疗的反应及转归等资料，做出某种癫痫综合征的诊断。明确癫痫综合征对于进一步分析病因，合理选择抗癫痫治疗方案以及判断预后，都具有重要指导价值。因此，癫痫综合征的诊断及分类是癫痫病学临床实践中的基本任务之一。
为提高一线临床工作者对癫痫及癫痫综合征的认识，我们编写了这本《癫痫综合征管理手册》，系统讲解癫痫综合征的诊断和分类方法、癫痫综合征的治疗原则、可使用的药物及选药和停换药原则，以及国内外权威指南推荐的治疗方案、抗癫痫药物使用的安全性和注意事项、癫痫综合征的预后等内容。
本手册的编写力求简明扼要，使广大基层医师能够快速了解癫痫综合征的概貌，清晰地认识癫痫综合征的诊断、分类和处理原则，提高对癫痫的规范化诊疗水平，从而为癫痫患者提供更优质的诊疗服务。编著者2017年12月常用缩略语中英文对照表续表第一部分 癫痫综合征概述一、癫痫及癫痫综合征的基本概念（一）癫痫
癫痫（epilepsy）是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元异常放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫的病程长，临床症状反复发作，严重威胁患者的身心健康。
癫痫的概念性定义由国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）和国际癫痫病友会（International Bureau for Epilepsy，IBE）于2005年联合发布。其要点包括：①至少一次癫痫发作；②脑内存在持久性损害，从而提示其具有再次复发的极大可能性；③伴随其他方面的多种损害，包括神经生物学损害、认知和心理社会适应性障碍等。该定义将“伴随的其他损害”作为三个要件之一列入，体现了ILAE和IBE对癫痫这一慢性、复发性神经精神障碍相关理念的转变。既往临床医师一般主要从生物医学角度来实施对癫痫的干预，而新定义除了提出伴随神经生物学损害之外，尤其强调对伴随认知、精神心理、社会适应性等方面功能障碍的重视。这些伴随的功能异常同样也严重影响着癫痫（尤其是儿童癫痫）的远期预后。临床医师在诊断癫痫以后的整个治疗和长期随访过程中，都应该考虑并重视这些问题。
ILAE和IBE2005年提出的癫痫定义虽然有很多优点，但在临床实践中也存在一定局限性，尤其在实践操作层面。因此，ILAE分类和术语委员会专门成立工作组，制订并发布了癫痫新的临床实用性定义（2014）。
根据癫痫的实用性定义，诊断癫痫应符合以下条件：①至少两次非诱发性发作，两次发作间隔24小时以上；②初次发作者，在未来10年内复发的可能性与两次非诱发发作后再发的风险相当（至少60%）；③明确的癫痫综合征。
新定义还对癫痫的“已缓解”或“（问题）已解决”做出了界定。下列患者可认为癫痫已经缓解、不再发作，也就是说，该患者的癫痫问题已经“解决”：已经10年无发作，且已经停药至少5年；年龄依赖性癫痫综合征已经超过了癫痫发作的年龄范围。（二）癫痫发作
癫痫发作（epileptic seizure）是指脑神经元异常过度、超同步化放电活动所造成的一过性临床表现。按照有无急性诱因，癫痫发作大体可分为诱发性发作和非诱发性发作。癫痫发作应具有三方面要素：1.临床表现
癫痫发作必须有临床表现［症状和（或）体征］。癫痫发作的临床表现可多种多样，如感觉、运动、自主神经、意识、情感、记忆、认知及行为等障碍。2.起始和终止的形式
癫痫发作一般具有突然发作、突然终止，短暂一过性以及自限性的共同特点。通常可以根据行为表现或脑电图改变来判断癫痫发作的起始和终止。癫痫持续状态是一种表现或反复发作的特殊情况。3.脑部异常过度同步化放电
要通过脑电图检查才能证实。这是癫痫发作区别于其他发作性症状最本质的特征。（三）癫痫综合征
癫痫综合征（epileptic syndrome）是指由一组特定临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾病（即脑电临床综合征）。临床上常结合发病年龄、发作类型、病因、解剖基础、发作时间规律、诱发因素、发作严重程度、其他伴随症状、脑电图及影像学检查结果、既往史、家族史、对药物的反应及转归等资料，做出某种癫痫综合征的诊断。鉴于癫痫综合征的复杂性，ILAE未推出官方建议的分型，目前推荐按发病年龄、病因及治疗目的进行分类列举。二、癫痫的流行病学
据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）估计，全球大约有5000万癫痫患者。我国的癫痫患病率（prevalence rate）在4‰～7‰；活动性癫痫患病率约为4.6‰，即约600万人；每年新发癫痫的比例约为30/10万，即约40万新发癫痫患者。
癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中均有发病，但儿童和青少年发病率较高。近年来，随着我国人口老龄化，脑血管病、痴呆和神经系统退行性疾病的发病率增加，老年人群癫痫发病率呈现上升趋势。
各国临床研究表明，新诊断的癫痫患者如果接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，70%～80%患者的发作是可以控制的，其中60%～70%患者经2～5年的治疗可以停药。三、癫痫的危害
癫痫给个人、家庭和社会均带来严重的负面影响。1.身心的影响
癫痫发作会给患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，严重影响患者及其家庭的生活质量。2.经济负担
癫痫患者需长期服用抗癫痫药物。药物和其他诊治费用给患者及其家庭带来沉重的经济负担。3.社会问题
癫痫患者的问题不仅是医疗问题，其保健、教育、就业、婚姻、生育等也是重要的公共卫生和社会问题。四、癫痫的诊疗现状
近年来，国际上对于癫痫的定义进行了反复的商榷性修订，使其可操作性逐渐加强。ILAE最近一次对癫痫定义的修订是2017年。国际上对于癫痫的诊断、分类及机制研究也不断取得新的突破并形成共识。例如，评价了第二代抗癫痫药治疗新诊断癫痫的效果；通过多种新技术，如磁共振扩散成像技术、磁共振波谱分析、功能磁共振以及多模态神经影像学技术，从分子水平以及生化代谢、神经电生理等多角度显示癫痫的病理变化，加深了对癫痫发病机制的理解；对癫痫持续状态做出快速的诊断和科学的治疗，早期识别非惊厥性癫痫持续状态，避免过度治疗，并重视并发症；癫痫的共患病现象逐渐被各级医师，尤其是儿科医师所认识，标志着人类对于癫痫的认识达到了新的高度。但是，在发展中国家，由于人们对癫痫缺乏正确认识、医疗资源匮乏，仍有很多癫痫患者得不到合理、有效的治疗，存在很大的治疗缺口（treatment gap）。
近年来，我国的抗癫痫事业在摸索中不断发展，取得了很大进步，但也存在很多问题。例如，治疗缺口仍很大，活动性癫痫患者的治疗缺口高达63%，也就是说约400万活动性癫痫患者没有得到合理治疗；在服用抗癫痫药物的患者中，也还有部分患者存在诊断不明确或治疗不规范的现象；城乡及地区间癫痫诊治技术水平不均衡，许多偏远贫困地区患者得不到有效治疗；癫痫患者服药依从性差；癫痫专科医师人数仍远远满足不了患者需求，基层非专科医师急需癫痫诊疗规范化培训，民营癫痫病医院亟待依法、依规加强管理等。
为了解决这些问题，国家有关部门以及广大癫痫相关专业人员都在不懈努力中。中国抗癫痫协会的成立以及国家卫生计生委“中国农村地区癫痫防治管理示范项目”、中国抗癫痫协会青年委员会“抗癫痫西部行”活动的开展，均在用不同的方式提高我国各地区的癫痫诊治水平，让更多基层医务人员和癫痫患者受益。
第二部分 癫痫的诊断及分类一、癫痫的诊断（一）诊断原则
癫痫的诊断可分为5个步骤。
1.确定发作性事件是否为癫痫发作 涉及发作性事件的鉴别，包括诱发性癫痫发作和非诱发性癫痫发作的鉴别。传统上，临床出现两次（间隔至少24小时）非诱发性癫痫发作时就可诊断癫痫。
2.确定癫痫发作的类型 按照ILAE癫痫发作分类来确定。
3.确定癫痫及癫痫综合征的类型 癫痫及癫痫综合征的分类可参照ILAE的建议。
4.确定病因。
5.确定是否存在功能障碍（残障）和共患病 应注意，有些病例无法归类于某种特定癫痫综合征，仅做出癫痫发作类型的诊断即可。更有少数病例因发作稀少或临床资料不足，暂时不能做出癫痫分类的诊断，仅能做出癫痫的诊断。对这些病例应当加强观察并动态进行发作类型或综合征的评估。（二）诊断方法和要点
癫痫的诊断过程涉及三大重要环节，即完整病史、体格检查和辅助检查。1.完整病史
应包括现病史（重点是发作史）、出生史、生长发育史、既往史、家族史、疾病的社会心理影响等。要详细了解发作前、发作中及发作后的情况，如发作前有无先兆或恐惧等异常表现，发作中的意识状态、肢体抽搐是否对称、头眼偏斜情况，发作后的状态等。这些发作的具体表现对于帮助诊断癫痫和进行分类是非常重要的。必要时，可指导家属做好发作时的手机录像。2.体格检查
重点应放在神经系统的检查上，包括意识状态、精神状态、局灶体征（偏瘫/偏盲等）、各种反射及病理征等。注意观察头颅形状和大小、外貌、身体畸形及排查某些神经皮肤综合征。体格检查对癫痫的病因诊断有初步提示作用。3.辅助检查（1）脑电图（electroencephalograph，EEG）：
是最重要的辅助检查方法，能够直观、便捷地反映脑电活动。分析脑电图有无尖波、棘波、棘慢波及其在脑区的分布部位，不仅有助于癫痫的诊断，还是做出癫痫发作分型或癫痫综合征诊断的重要依据。按照病情需要或客观条件，可选择常规EEG、长程EEG或录像EEG监测。（2）神经影像学检查：
目的在于寻找病因，发现是否存在脑结构性异常。多数情况下，应当首选头颅磁共振成像（agnetic resonance imaging，MRI）检查，有利于发现微小病灶（如皮层发育不良）。少数患儿如果存在皮肤咖啡牛奶斑、头面部血管斑痣，则应当首选做头颅电子计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查，便于发现颅内异常钙化病灶。（3）其他实验室检查：
根据需要做血液生化、尿液、脑脊液检查以及遗传代谢病筛查、染色体或基因检测，有助于寻找癫痫的病因。（三）诊断注意事项1.区别诱发性和非诱发性发作
并非所有癫痫发作都可诊断为癫痫，必须是非诱发性癫痫发作才能诊断癫痫。2.注重病史和脑电图检查
病史资料是诊断癫痫最重要的依据，应向患儿家长或目击者详细询问与发作有关的病史。由于儿童癫痫临床发作的形式多种多样，故在询问病史时既要关注临床表现明显的全身性肢体抽搐发作（大发作），也要关注经常被忽略或患儿家长/目击者未主动告知医师的某些“轻微发作”，如不适感觉（先兆发作）、轻微肢体快速抖动（肌阵挛发作）、点头弯腰（痉挛发作）、意识障碍轻微的局灶性发作等。对于通过详细病史询问仍不能明确发作性质的病例，可以进行长程视频-脑电图监测来明确诊断。临床出现两次非诱发性癫痫发作时可诊断为癫痫，脑电图是进一步验证或明确前期诊断的手段。（四）鉴别诊断
临床上，发作性事件可分为癫痫发作和非癫痫发作。鉴别癫痫发作和非癫痫发作是癫痫诊断的首要，也是最重要的部分。1.癫痫发作
其本质是脑神经元突然异常放电导致的临床表现，有一过性、反复性及刻板性的特点，伴有脑电图痫性放电。2.非癫痫发作
指临床表现类似于癫痫发作的所有其他发作性事件，也具有突然发作、突然停止及反复发作的特点，但不伴有同步脑电异常。儿童时期比较常见的非癫痫发作主要有晕厥（syncope）、心因性非癫痫发作（psychogenic nonepileptic seizures，PNES）、偏头痛（migraine）、睡眠障碍（sleep disorder）、发作性运动障碍（paroxysmal movement disorder）、抽动障碍，婴幼儿常见屏气发作、擦腿综合征、非癫痫性强直发作。
常见非癫痫性发作与癫痫发作的鉴别见表1～表6。表1 晕厥与癫痫发作的鉴别表2 心因性非癫痫发作与癫痫发作的鉴别续表表3 偏头痛与癫痫发作的鉴别表4 睡眠障碍与癫痫发作的鉴别表5 不同类型发作性运动障碍的鉴别PKD：发作性运动诱发性运动障碍（paroxysmal kinesigenic dyskinesia）；PNKD：发作性非运动诱发性运动障碍（paroxysmal non -kinesigenic dyskinesia）；PED：发作性持续运动诱发性运动障碍（paroxysmal exercise-induced dystonia）；PHD：发作性夜发性运动障碍（paroxysmal hypnogenic dyskinesia）表6 抽动障碍与肌阵挛癫痫发作的鉴别续表二、癫痫发作的分类
癫痫发作的分类是临床癫痫病学的重要内容，是癫痫综合征等进一步诊断分类的基础。ILAE于1981年推荐使用的癫痫发作国际分类（表7）是30多年来国际上一直沿用的癫痫发作分类方案。该分类主要以对发作期症状的观察和描述为基础，结合EEG等多学科的知识，对癫痫发作提供更科学的分类依据。
对癫痫发作进行正确分类的主要目的在于：①有助于认识发作机制：例如，全面性惊厥性发作与失神发作、原发全面性发作与部分性继发全面性发作，有不同的病理生理学机制；②有助于临床选择抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）：目前临床常用的AEDs多数以对抗某种发作形式为主，正确的分类可避免因AEDs选择不当导致医源性难治性癫痫，并有助于科学评价AEDs的临床疗效；③有助于对癫痫和癫痫综合征的诊断：特定的癫痫或癫痫综合征与发作类型有密切关系，在对癫痫综合征进行基因研究时，明确发作类型是研究基因型与表型关系的重要依据，同时发作类型也是判断预后的重要依据之一；④发作的特征及分类可为判断发作起源提供重要线索，其在进行外科术前定位时具有重要意义，并有助于研究发作症状学与脑结构系统之间的关系。
ILAE（1981）癫痫发作国际分类方案框架合理，并且简明、实用，迄今仍是世界范围内广泛使用的分类体系，2017年ILAE新修订的癫痫分类仍以这一分类方案为基础。表7 癫痫发作国际分类（1981）
在本分类方案中，部分性发作是大脑局灶性功能障碍引起的，患者意识不丧失，发作涉及身体的某一局部，EEG表现为局灶性异常放电。全身性发作为全脑功能障碍所致，发作时患者意识丧失，症状涉及全身，EEG表现为全脑异常放电。分类不明的发作是指由于临床资料不足，某些发作难以准确归入上述两类。新生儿及小婴儿的很多发作常属于分类不明的发作。
在有些情况下，如果没有脑电图、监测视频和其他资料，对癫痫的诊断只能达到区别发作类型这个层次。有些病例因为信息太少，如患者只有一次发作，缺乏确切的目击证据，也无法做出更高层次的诊断。三、癫痫的分类
癫痫诊断的第二个层次就是癫痫的分类。癫痫可分为局灶性癫痫、全面性癫痫、兼有全面性和局灶性发作的癫痫以及分类不明的癫痫四大类。1.全面性癫痫
患者的脑电图通常会表现出广泛性棘波活动。全面性癫痫可能有多种发作类型，包括失神、肌阵挛、失张力、强直、强直-阵挛发作。其诊断应以临床表现为基础，以发作间期EEG典型放电作为辅助支持证据。应注意，对于有全身强直- 阵挛癫痫发作但脑电图正常的患者，要诊断全面性癫痫，需要有支持性证据，如有肌阵挛发作或有相关家族史。2.局灶性癫痫
包括单一病灶和多发病灶疾病，并且发作恒定起源于一侧大脑半球。局灶性癫痫有多种发作类型，包括局灶性感觉发作、局灶性意识障碍发作、局灶性运动性发作、局灶性非运动性发作、局灶性双侧强直-阵挛发作。发作间期脑电图呈典型性局灶性癫痫样放电。其诊断应以临床表现为基础，以脑电图为辅助支持证据。3.兼有全面性和局灶性发作的癫痫
患者兼有全面性发作和局灶性发作。其诊断同样应以临床为基础，以脑电图为辅助支持证据。对发作的记录是有用的，但不是必需的。发作间期，脑电图可显示广泛性棘波和局灶性癫痫样放电，但诊断时并不要求有癫痫样活动。例如，在临床上Dravet综合征和Lennox-Gastaut综合征均有全面性和局灶性癫痫发作，脑电图也可出现广泛性和局灶性癫痫波。4.分类不明的癫痫
表示认定患者患有癫痫，但是因为信息量不足，临床医师无法确定发作类型。这可能有多种原因，比如无法获得脑电图或脑电图表现正常等。如果癫痫发作类型未知，那么癫痫类型可能因为类似的原因，也是未知的，虽然两者可能并不总是一致的。因此，对发作类型暂时未知的患者，要注意密切观察，随着临床信息量的逐渐补充，及时做有关癫痫发作类型的评估。四、癫痫综合征的诊断
癫痫诊断的第三层次是癫痫综合征的诊断。癫痫综合征是基于起病年龄与方式、脑电图特点、临床发作类型、遗传以及其他特定表现的一类综合征。要注意的是，癫痫综合征与病因学诊断没有一对一的关联，但其诊断对于指导治疗和判断预后具有一定价值。在癫痫疾病中，只有一部分患者能够做出综合征的诊断，故应当进行动态评估和确定，尤其要进行神经精神发育的评估。
常见癫痫综合征举例如下：1.特发性全面性癫痫（1）儿童失神癫痫：
是儿童期常见的特发性全面性癫痫综合征。其发病与遗传因素有关。儿童失神癫痫一般起病于4～10岁，临床表现为频繁典型失神发作。患儿脑电图背景正常，发作期表现为双侧广泛、同步、对称性3Hz棘-慢综合波。患儿体格、智能发育正常，相关症状常在12岁前缓解，预后良好。（2）青少年失神癫痫：
是常见的特发性全面性癫痫综合征之一，发病年龄多在7～16岁，高峰年龄段为10～12岁。其主要临床特征为典型失神发作，约15%的病例还有肌阵挛发作。患儿发作期脑电图表现为双侧广泛同步、对称性3～4Hz棘-慢综合波。多数病例治疗后症状缓解，预后良好。（3）青少年肌阵挛癫痫：
为常见的特发性全面性癫痫综合征，通常起病于12～18岁。患者生长发育及神经系统检查正常。主要临床表现为觉醒后不久出现肌阵挛发作，80%以上的病例有全身强直-阵挛发作，约1/3的病例有失神发作。发作间期，脑电图特征为双侧4～6Hz多棘-慢综合波。本病对药物治疗反应好，但多数患者需长期治疗。（4）仅全身强直-阵挛癫痫：
病因不清，属于特发全面性癫痫，发病年龄为5～50岁，高峰年龄段为10～20岁。全部患者均有全面性强直-阵挛癫痫发作（generalized tonic-clonic seizures，GTCS），可发生于任何时间（睡眠、清醒或觉醒时），基本无其他发作类型，预后良好。患者间期脑电图表现为广泛性4～5Hz多棘-慢综合波或多棘波发放。2.自限性局灶性癫痫（1）早发型儿童自限性枕叶癫痫（Panayiotopoulos型）：
既往又称早发性儿童良性枕叶癫痫，发病于儿童早中期，主要临床特征为呕吐等自主神经症状性发作及持续状态，多数患儿脑电图显示枕区多灶性棘波发放，也可为其他脑区棘波发放。一般认为，本病与遗传因素有关，预后良好。
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