作者：邱海波,杨毅
出版社：人民卫生出版社
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重症医学：规范·流程·实践试读：
前言
重症医学（critical care medicine）是医学专业的一门新学科。相对传统学科，重症医学起步较晚，但重症医学是现代医学进步的重要标志，是医院整体实力的集中体现。重症医学的建设和发展是医学进展的必然。我国的重症医学在全体同仁的不懈努力下，正在快速发展成长。在越来越多的医院中，已经形成的重症医学科专业人员梯队在重症患者救治中的作用和地位不可替代，重症医学显示出强大的活力。
重症医学具有多学科性，涵盖面宽，内容丰富，集疾病和器官功能评估、监测、治疗为一体，要求医务工作者具有敏锐的临床观察能力、准确的临床判断能力和快速的临床治疗能力。医疗质量在很大程度上依赖于医疗行为的规范性。因此，以重症医学理论为基石，促进学科的规范化建设，从而在实践中指导医疗工作，是学科持续发展的基础和保障。在这样的背景下，《重症医学： 规范·流程·实践》于2011 年7 月出版，意在为从事重症医学的医务工作者的临床工作提供一部有价值的参考书，以规范医疗行为，更好地为重症患者服务。该书有一定针对性，又有临床实用性。希望能为从事重症医学的医务工作者在重症患者的临床救治中发挥必要的指导和参考作用。
五年过去，重症医学的规范化建设又取得明显进展。在广泛听取专家和读者意见的基础上，我们对 《重症医学： 规范·流程·实践》进行了补充和修订。新版本对原有内容进行了专业知识的更新，如严重感染和感染性休克的诊断、ARDS 诊断和机械通气治疗流程、重症患者的胃肠功能评价等；同时增加了近年来的重要进展，包括重症医学质量控制、重症超声和体外膜氧合的临床应用、重症患者的主动运动等；另外，在写作方式上，对第1 版编写过程中存在的不足进行了修正和完善，进一步增强该书的可读性。期望能够为读者提供一本既有系统理论性又有实用性的参考书，对从事重症医学工作的同道有所帮助。
作为本书的主编，我衷心感谢对本书的出版工作给予帮助的各位同道，衷心感谢人民卫生出版社给予的支持。谨向在本书出版过程中给予全力支持和帮助的各界人士表示诚挚的敬意，相信编委会人员的辛勤努力和本书的出版会对我国重症医学事业的规范发展起到积极的推动作用。主编 邱海波2016年5月第一篇 概述第一章 重症医学的发展
重症医学是临床医学中独立的二级学科，重症医学的形成和发展是医学发展的必然。学科特点使重症医学站在了生命的前沿。
重症医学以疾病急性发作或急骤变化并危及生命的患者为救治对象，探讨疾病的发生、发展特点及其规律与转归，并根据这些特点和规律对重症患者进行治疗。重症监护病房（intensive care unit，ICU）是重症医学科的临床基地，是以重症医学理论和实践为基础，专门从事重症患者救治的专业化队伍的临床基地，是来自临床各科中重症患者和手术后高危患者的集中管理单位。重症医学的发展使许多过去认为已无法挽救的患者得以存活，或生存时间得以延长，从而获得进一步救治机会。
相对于其他临床学科，重症医学科是一个相对年轻的学科，但发展迅速、成长日新月异。1970 年美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine）作为一个独立的学术团体宣布成立，标志重症医学成为独立的学科。我国重症医学起步较晚。1982 年，曾宪九和陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU 病床，1984 年北京协和医院正式建立加强医疗科，是我国真正意义上的第一个重症医学科。1988 年原卫生部要求在三级医院必须建立ICU，促进了我国重症医学的飞速发展。随着医疗救治的需求、学科的进步及从业人员的日益增加，2005 年3 月，中华医学会成立重症医学分会，确立了中国重症医学的学科地位，并为重症医学的持续快速发展注入了新的活力。
2008 年7 月，国务院对重症医学学科进行了认定。在学科分类的国家标准中规定重症医学为临床医学的二级学科，学科代码为320.58；2009 年1 月，原卫生部颁布在 《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科” 诊疗科目的通知，要求在医疗机构中增加“重症医学科” 为一级诊疗科目，随后颁发了 《重症医学科设置和管理规范》，标志着我国重症医学进入一个规范化和系统化的发展阶段，是我国医疗卫生事业发展的一个重要里程碑，也为各级医院重症医学的建设发展奠定了良好的基础。
2009 年度起 《卫生专业技术资格考试专业目录》中，中级资格考试增加重症医学（专业代码为114）类别，重症医学专业人员第一次开始了本专业的职称晋升统一报名和考试。2010 年重症医学纳入全国高级职称晋级统一考试，为广大重症医学从业医师的职业生涯发展奠定了基础。2010 年重症医学列入国家自然科学基金专项申报目录，重症医学有了属于本学科的申报途径。同年，中华医学会开始设立了重症医学的临床医学科研专项资金。2011年底重症医学成功申报原卫生部行业专项基金，极大地推动了重症医学科研的发展。随着医学理论和科研的发展、科技水平的进步、临床医疗的迫切需求，重症医学显示出越来越活跃的生命力。为保证学科规范持续发展，2012 年成立国家重症医学质量控制中心，为保障重症医学的规范化发展及医疗质量控制创造了条件。
重症患者的救治是重症医学的主要使命。危重病一直是医学研究和临床医疗的重点和难点，也是疾病治愈的主要困难，因此，重症医学在医院占据重要地位。随着医学基础理论和技术的不断进步，电子技术、分子生物学、生物医学工程、信息技术等各个领域的飞速发展，重症医学正快速进展，使重症患者得到及时有效的加强医疗的同时，给患者提供最大的安全保障，使很多重症患者得以 “起死回生”。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，已成为现代化医院的标志。第二章 重症医学学科建设与规范
重症医学科属于临床独立学科，ICU 是重症医学科的临床基地。重症医学工作者应用精准的诊断、先进的监护和治疗设备与技术，对患者病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持和治疗，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力。
重症医学科以综合性救治为重点，独立设置，统一管理，因此需设置相对专科区域，由重症医学科医生综合患者病情制定诊治方案，专科医生可以针对相应的专科情况参与患者的诊治。具有专科特点的ICU 应在重症医学科的统一管理下标准化建设，并由具备重症医学资质的医护人员实施全面规范的监测与治疗。有条件的重症医学科可设置高危病房（HDU），收治病情相对稳定，但可能有病情反复的高危患者。一、重症医学科建设的基本要求
重症医学科属于临床独立学科，直属医院直接领导。二级以上的医院均应设立重症医学科，ICU 是重症医学学科的临床基地。
ICU 应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域，并有利于感染控制，避免选择阴暗潮湿不通风的环境；必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者；病床数量应为医院病床总数的2% ～8%；须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。二、重症医学科的收治对象
临床医疗工作是重症医学科的首要任务。重症医学科的主要诊治范围为： 急危重症患者的抢救和延续性生命支持；多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多器官功能障碍综合征。主要包括以下三类：
1.急性、可逆性危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和治疗短期内可能得到康复的患者。若没有ICU 的加强医疗，这类患者病死率很高；反之，生存率明显提高。例如：由于药物过量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持续状态、严重创伤或严重烧伤等。这类患者是ICU 的肯定受益者。
2.可能发生病情变化的高危患者。这类患者收住ICU 并非因为病情危重，主要为了防止发生严重并发症或病情变化，或一旦出现病情变化，能够得到及时处理。例如： 深静脉血栓、脑梗塞溶栓后或大手术后等。这类患者也是ICU 的肯定受益者。
3.慢性疾病急性加重且危及生命的患者。经ICU 积极治疗，可能使病情好转并恢复到疾病加重前状态。例如： COPD 合并感染性休克和呼吸衰竭患者。这类患者也是ICU 的受益者。
无论发生何类突发公共事件，均易造成疾病急性发作和重大人员伤亡，这些患者是重症医学的救治对象。在近年发生的SARS、禽流感、地震等灾难面前，重症医学科义不容辞地承担医疗救治任务，为重症患者的救治提供坚实的保障，最大程度降低各种灾难带来的伤亡，在突发公共事件的救治中作出巨大贡献。三、重症医学科管理制度和规范的建立
重症医学科应当加强质量控制和管理，在人力资源、医疗设备、医疗信息、医疗质量安全、诊疗技术规范、感染控制等方面制定相应的管理制度，并指定专（兼）职人员负责，以保证医疗质量和医疗安全。
应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术操作流程和规范，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。由于ICU 运转和管理的特殊性，应在医院一般管理制度的基础上，制定ICU 的管理制度。包括： ICU 基本制度、ICU 各级医护人员的职责、医护人员培训和上岗准入制度、ICU 重症患者抢救流程、病情沟通制度、ICU 抢救设备及物品管理规范、特殊药品管理规范、ICU 不良医疗事件防范和报告规范、ICU 院内感染控制规范、ICU 常规操作的分级诊疗操作规范和流程等。
重症医学科的患者由重症医学专业医师负责管理，患者的相关专科情况应该由重症医学科的医师与相关专科医师共同协商处理。
医院应该加强对重症医学科的医疗质量管理和评价，医疗、护理等管理部门应履行日常监管职能。第三章 重症医学质量控制第一节 重症医学质量控制的重要性
质量控制是学科规范和可持续发展的必然要求。随着学科进展，我国重症医学学科规模不断壮大，从业人员不断增加，但诊疗团队的建设与水平存在巨大差异。急危重患者对重症监测诊疗的需求越来越多，对医疗服务的期望值高，而各种治疗操作事关患者的生命安全。质量控制即通过规范医疗和护理措施，并持续改进来改善医疗护理质量，以最大程度保障患者安全，并利于医疗资源的合理利用，有助于产生良好的社会和经济效益。重症医学科承担着全院所有重症患者的抢救和治疗，是医院现代化水平和医疗水平的集中体现。因此，质量控制不仅有利于重症医学科的规范发展，而且对整个医院的医疗体系的建设和管理都十分重要。一、重症医学快速发展
重症医学科是现代医学重要而独特的组成部分。随着医疗卫生水平的提高和人口老龄化，各种突发的公共卫生事件的发生，在高级别医院的重症患者数量逐渐增多，对ICU 的需求越来越大。
在国内，重症医学从20 世纪80 年代中期起步，经历了一段发展相对缓慢的时期。进入21 世纪后，随着医学的进步、突发公共卫生事件中对重症患者的救治作用凸显，ICU 得到了迅猛发展，学科地位不断提高，二三级医院不断成立和扩大ICU 规模。二、重症医学医生水平参差不齐
随着ICU 的不断建立和规模的扩大，ICU 医师的需求越来越大。重症医学的快速发展吸引了越来越多的临床医生投身于这一新兴行业，但重症医学医生水平参差不齐。从事重症医学的医师往往来自多个学科，如麻醉科、呼吸科、心内科等。江苏省ICU 现况调查分析显示，ICU 科主任原从事专业中内科占47.5%，外科占6.6%，麻醉科占31.2%，一直从事ICU 的仅占14.8%。由于最初学科的知识背景可能会影响医师对重症患者整体的判断，影响日常的查房内涵。因此，需要开展ICU 质控和规范化培训。三、重症医学临床信息多，知识更新快，更容易出现医疗差错
重症患者病情复杂多变，临床监测治疗信息多样，易出现医疗差错；重症医学涉及多器官系统，相关领域知识更新快，重症患者的救治不仅需要很强的综合分析能力，而且知识的快速更新需要不断调整治疗策略，更容易出现医疗差错。但研究显示，28% ～84%的医疗差错可以进行预防，例如制定和利用核查表单（Checklists），不再依靠医护人员大脑简单的记忆，而是按优先次序列出所有的注意事项，提醒医生护士注意，将有利于准确落实规范和循证医学证据，有利于减少人为错误。
综上所述，社会的需求使得ICU 快速发展，但ICU 人员水平参差不齐，重症医学知识的不断更新决定重症医学质控的必要性。质量控制是重症医学的生命，只有不断提高医疗质量，规范医疗行为，才能使重症医学健康发展，挽救更多患者的生命。第二节 重症医学质控体系的建立和完善
医疗质量是医院管理的核心，保障患者安全是医疗活动的基本前提。目前，全球仍缺乏统一的重症医学质量控制体系和规范。近年来，我国在参照较为公认的国外质控体系的基础上，结合我国重症医学的实际情况初步建立了重症医学质控体系，今后仍需不断完善。一、重症医学质控体系的建立及运行机制
重症医学的质控必须建立在完善的质控体系基础上。国外重症医学的质控起步较早，在不断实践中逐步形成较完善的质量控制体系。包括明确的质控宗旨、质控目标、质控组织架构和质控管理模式等。由于不同国家地区地理位置、国家医疗卫生政策、医疗水平、重症医学发展水平等均存在明显差异，目前国际上尚无统一的重症医学质控体系模式，各个国家地区根据本国本地区的卫生发展状况和重症医学发展水平建立了重症医学质控体系，下文的阐述以澳大利亚的重症医学质控体系为例。
质控宗旨： 保障ICU 重症患者的医疗安全和护理安全。
质控目标： ①在重症医学质控协会所有成员的共同努力下，建立世界先进的质控体系；②努力提高重症患者医疗安全和质量；③开发利用恰当的工具来监督不良事件上报，以保障ICU 患者安全性和质量；④帮助重症监护服务开发和推广比较措施，以评估其表现；⑤建立重症医学质控的监控体系，并进行评估；⑥建立并保持与政府、卫生部门、学术团体以及其他非政府组织机构的联络，为重症医学的安全和质量问题提供保障。
质控体系的组织架构： 以澳大利亚和新西兰安全和质量委员会为例，该委员会隶属于澳大利亚和新西兰重症医学协会（ANZICS），每个行政区域选派一名ANZICS 成员、一名儿科专家和一名重症医学专业的护理人员组成澳大利亚安全质量委员会，任期两年。委员会主席每两年选举一次，最多可连任三届。
质控体系的运行： 上述安全和质量委员会将每年召开三次会议，至少召开一次现场会议，其余两次可以通过电话会议的形式进行，讨论现状和存在问题、商议解决方案，会议必须有相应的会议记录。书写会议报告提交澳大利亚和新西兰安全和质量委员会及澳大利亚和新西兰重症医学协会。二、重症医学科质控指标的筛选
质控指标的筛选对于质量控制管理至关重要。质控指标用于定性或定量评价并比较医疗质量、规范医疗行为、提高医疗效率。其筛选需要符合重要性、科学性和可行性。目前尚无全球统一的质控指标。Donabedian 将医疗质量指标分成三大类，即结构指标、过程指标和结局指标。这三类质控指标基本能反映整个医疗质量控制体系重点关注的主要方面，即医疗配置结构是否合理、医疗过程是否规范和是否改善患者结局。1.结构指标
良好的医疗配置以及合理的制度建立是保证医疗质量的基石。重症医学科的医疗配置是提供重症医疗服务的基础，只有符合国家和ICU 建设要求才能实现较高的医疗质量，提供优质的医疗服务。医疗配置包括硬件设备的配置，如ICU 床位占医院总床位比、医护人员与ICU 床位比、ICU 医护比等。另外，软件的配置，即ICU 专职医护人员的配备也是重症医学科患者的重要保障。有研究针对医师性质与患者预后的相关性进行分析，结果发现相对于无ICU 医师或非专科ICU 医师而言，ICU 专职医师能够降低重症患者ICU 病死率以及住院病死率，并减少ICU 住院时间及整个住院时间。
持续改进医疗质量是质量控制的重要内容。如何发现问题并不断改进、从而优化临床医疗行为是关键。通过主动无惩罚报告不良事件，针对发生的不良事件进行原因分析，并针对性的进行培训、教育，可以减少不良事件的发生，不良事件上报并改进是质量控制的关键内容，具有重要意义。2.过程指标
医疗过程是医疗活动的核心，医疗过程的合理有效进行是医疗质量的保证。对医疗过程中各环节的质量控制是十分重要的。医疗过程也是多个核心医疗制度的具体体现。比如多科联合查房制度，对于疑难重症患者，以重症医学科医生为主导的多学科联合查房可以充分解析患者的病情，从各角度、各层面考虑患者可能存在的问题，从而优化集成合理的治疗方案，改善患者预后。针对112 家医院10 万余例患者进行分析，结果显示多学科联合查房可以明显降低重症患者的住院病死率。医疗过程中还有很多环节需要质量控制，比如深静脉血栓（DVT）的预防、应激性溃疡的预防、多药耐药（MDR）菌感染高危因素的筛查、感染性休克的早期复苏、早期肠内营养等。3.结局指标
患者的预后是检验整个医疗质量的最终目标。预后的持续改善以及不良事件发生率的持续降低反映了医疗质量的不断改进。病死率是反映患者预后的金标准。但由于入住ICU 患者疾病的种类、严重程度不同等原因，致使粗病死率并不能完全反映ICU 的医疗质量。根据患者病情严重程度评分算出预计病死率，从而通过预计病死率与实际病死率计算得出标化病死率（standardised mortality rate，SMR）。目前SMR 是运用最广的ICU 医疗质量指标，能够反映出ICU 的医疗质量，通过针对SMR 的报告及分析，可以使医疗质量不断改进。另外，重症患者48 小时再入ICU 率、中心静脉导管相关血流感染的发生率、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率，以及气管插管非计划拔管率等也属于结局质量指标。三、欧美质控指标筛选的现状
目前全球范围内采用的质量指标差异较大，几乎没有一个指标是所有国家通用的。有研究通过纳入英国等八个国家的63 项ICU 质量控制指标，结果显示SMR 是使用最广泛的指标，但没有发现一个指标是所有国家通用的，提示不同国家对ICU 质量的认识和指标的选择存在极大差异。1.欧洲重症医学质控指标的筛选
2011 年欧洲重症医学委员会安全与质量工作组的18 位专家针对111 项ICU 质量指标通过改良的Delphi 法进行筛选，其中9 项质量指标通过率大于90%，被推荐作为通用的质量指标，用以持续改进ICU 医疗质量。9 项指标包括3 项结构质量指标，2 项过程质量指标以及4 项结局质量指标（表1-1）。表1-1 欧洲重症医学委员会安全与质量工作组筛选的ICU 质量指标（2011）2.美国重症医学质控指标的筛选
2006 年美国重症医学会在原有质控体系和质控指标的基础上进行改进，完善质控体系，创建数据收集和数据上报系统，调整筛选质控指标，着重对过程指标进行了细化（表1-2）。表1-2 美国重症医学委员会筛选的ICU 质量指标（2006）续表四、我国重症医学质控指标体系
为规范全国重症医学学科建设，确保重症医学医疗质量持续改进，保障医疗安全，我国在湖南、广东、江苏等各地相继成立重症质控中心的基础上，于2012 年经原卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）批准成立了重症医学科医疗质量控制中心，参照国外经验的基础上，结合我国学科建设和发展的需求，在2013 年初步形成具有我国特色的质控指标体系（表1-3）。表1-3 我国重症医学科医疗质量控制指标及数据提取续表五、重症医学质量控制的未来和发展1.网络化信息化建设
是重症医学质控体系发展的必经之路。现阶段的临床信息系统仅仅是不加区别的记录和显示患者的生理参数和检验结果，数据分析集成、智能预警和临床支持决策等功能仍不完善，不能满足重症医生的临床需求和质控要求。各级医院急需尽快完善临床信息系统的数据分析和智能化程序，进行病情评估、临床预警和治疗决策支持。2.建立质控数据收集系统
质控数据需要客观、真实、准确，靠质控员去临床一项项收集数据无法体现质控数据的客观、真实和准确的特性。质控数据最好能直接从医院的网络平台中收集，从而实现质控数据的客观、真实和准确性。因此需要各级医院尽快实现医嘱、病历、医院管理的网络化信息化，包括处理医嘱、确认特殊检验结果、确认特殊治疗等。3.建立质控数据上报系统
质控数据的实时传输上报是质量控制基本要求，现代医学中的计算机技术已不再是简单记录和运算，而是由各种监测治疗设备连接的计算机共同构成的计算机信息网络环境及相关技术。重症医学上报系统应信息化，并将采集到的客观数据进行整合后上传。保证数据的真实有效性，并节约大量的人力。目前我国仍有相当多的医院没有临床信息系统，不能与卫计委等职能监管部门发生对接，大多停留在机械地进行各项生理参数的记录和报警，编辑打印医护文件的层面上，不能满足临床需要，急需改造。4.建立质控指标的反馈机制
反馈机制是实现质量管理的重要手段。全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，离不开反馈机制。改进与解决质量问题，都要运用循环的科学程序。PDCA 是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（纠正）的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。5.质量控制和改进首先需要有计划
这个计划不仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；计划制定之后，就要按照计划进行检查，看是否达实现了预期效果，有没有达到预期的目标；通过检查找出问题和原因；最后就要进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度。通过这样的反馈机制，不断进行管理的循环，最终达到质量提高。6.建立重症医学科医院感染监测、防控和诊治评价系统
重症医学科通过对高危患者筛查、进行感染发生风险的评估、建立预警体系、分级诊断管理体系等，通过规范化的操作来预防、治疗和监控感染的发生、发展，不但保障了患者安全，提高医疗质量，降低医疗费用，并且为高新治疗技术的开展应用提供保证，从质量、安全成本和整体绩效方面体现了现代化医院的整体水平。第三节 重症监护病房医疗质量的改进措施
在完善重症医学质控体系的基础上，不断寻求改进ICU 医疗质量的方法，以持续促进ICU 内涵建设。以循证医学指南为基础，执行核查制度、贯彻集束化治疗；促进ICU 的多中心协作；使用现代医疗保健信息技术；努力开展床边快速诊断；积极完善ICU 的结构和管理等五项措施，有可能彻底改变重症医学的发展方向，具有巨大潜力。一、执行表单核查制度、贯彻集束化治疗
为了提高ICU 的医疗护理质量，应制作核查表单（checklists），执行表单核查制度、贯彻集束化医疗和护理方案。近年来，随着信息技术的进步，把相关checklists、临床路径和集束化治疗措施整合到临床电子系统，变成命令集，电脑会根据checklists 内容来设定提醒功能，便于临床使用。
表单核查制度是减少人为差错的有效措施。核查表单（Checklists）不再依靠医护人员大脑的简单记忆，而是按优先次序列出所有的注意事项，提醒医生注意，确保物品、药品准备齐全，尽可能减少人为错误。
以循证医学指南为基础制定集束化治疗方案，有利于提高医疗质量。目前常用的方案有机械通气患者的脱机程序、全身性感染的集束化治疗方案，院内感染预防方案、VAP 的集束化预防策略、困难脱机患者的治疗方案、个体化镇痛镇静方案等，将这些诊疗方案纳入日常的医疗护理工作中，并落实执行，将可能缩短ICU 住院时间、降低住院费用、改善重症患者预后，并且明显节约医护劳动成本。二、加强多中心协作、促进ICU 医疗质量改进
多个重症医学中心协作，促进ICU 质量改进。单个ICU 的质量改进不能体现整体重症医学的质量，也不容易持之以恒。2003 年，密歇根州医院协会为保障ICU 患者安全，开始进行全州多个重症医学中心协作，协作过程中通过分析协作中心中每个ICU 提交的基线数据，实施相应的质量改进措施，并使用安全态度调查问卷（safety attitudes questionnaire，SAQ）以进行安全质量评估。
培养团队精神是ICU 质量改进的重要因素。全体动员、所有医护人员均知晓质量改进方案是ICU 质量改进的重要保障。研究显示，通过发放安全态度调查问卷，对质量干预措施和团队合作状态进行评估，可使得ICU 工作人员之间的团队合作明显改善，团队合作意识加强后导管相关血流感染的发病率亦显著降低。医护人员的再教育、质控数据收集困难、主动上报工具和资金短缺是提高、培养团队精神的限制因素，还需要在临床工作中进一步探索。
公开质控数据促进质量改进。公布各重症医学中心相关质控数据能刺激医院质量改进，提高医疗保健问责制和透明度。很少有研究探讨公开报告医疗质控数据对医疗护理质量的影响。十年前，纽约几家医院主动公开报导了冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者的病死率，结果显示，公开报道后CABG 术后患者的病死率有显著下降。三、现代医疗保健信息技术提高ICU 医疗效率
现代医疗保健信息技术可以大大提高ICU 医疗效率，节约成本，改善医疗质量。虽然现代医疗保健信息技术不能取代临床判断，但将发挥日益重要的作用。
计算机医嘱输入系统（computerized physician order entry，CPOE）及个体化的提醒和警示有利于减少用药差错，促进医疗质量改进，并能节约医疗保健费用，提高工作效率，但CPOE 系统广泛推广仍需经历很长的时间。
计算机辅助决策支持（computer-aided decision support，CADS）系统能减少医疗差错。比如CADS 系统获得患者个体化的数据信息，能主动提供临床医生有关药物种类和剂量的选择，可以减少药物不良事件的发生。同时，计算机辅助决策支持系统可以节约医护人力资源。CADS 系统支持下的自动化机械通气撤机根据患者呼吸状态的变化进行呼吸参数的调整，改善人机同步性，并逐渐过渡、延长脱机时间。四、床边快速诊断ICU 医疗质量的保障
床边快速诊断是重症患者病情诊断和判断的需要，是ICU 医疗质量的保障。在信息时代每个人都依靠计算机、智能手机和其他手持设备来快速获得信息。临床医生也依靠计算机、智能手机和其他手持设备来协助患者的诊断和治疗。例如，ICU 重症患者病情变化发生迅速，患者相关临床资料数据大量涌现，ICU 医生通过电子病历和医学教育网站，完成医疗信息的即时访问、临床资料的及时查询，做出及时准确的判断和处理。同时ICU 医生需要根据监测结果在床边做出快速诊断，床边快速诊断有保障重症患者安全的潜力。床边快速诊断包括床旁实验室检测和床旁便携式仪器检查。
床边实验室检测是床边快速诊断的重要组成。比如手持式血糖仪监测血糖、动脉血气体分析仪、电解质分析仪、乳酸分析仪、床旁X 线检查、便携式床旁超声等。这些床边检测设备可以缩短标本运送时间，减少患者被抽取的血液样本量，提高整体周转时间，尽快获得检验结果指导重症患者的治疗；另外，可以减少外出检查转运过程中发生的不良事件。五、ICU 的组织架构影响医疗质量
重症患者的医疗安全与ICU 的组织结构类型密切相关。ICU 的组织结构类型分为封闭式管理的ICU 和开放式管理的ICU，对重症患者医疗安全的影响始终备受争议。封闭式管理的ICU 病房，即ICU 有专职的医生和护士，患者的医疗工作均由ICU 医生负责，能够及时发现病情变化，实施快速的临床决策，患者原发病所涉及的专科医生以会诊方式参加患者在ICU的医疗。这样的ICU 管理模式具有完整的专业梯队，这个梯队由重症医学专业医师领导和管理。研究显示，封闭式管理的组织结构模式不仅有利于ICU 的管理，还可以明显降低重症患者的ICU 病死率、住院病死率、缩短ICU 住院时间。而开放式管理的ICU 或某些无专职ICU 医生的专科监护病房则不能满足重症患者的医疗和管理需要，对患者的预后不利。
合理利用重症医学人力物力资源应受到关注。ICU 医护人员的短缺是医疗质量不能保证的重要因素。重症专业医护人员短缺是目前急需解决的安全质量问题。建立区域化综合的重症医学诊疗中心或利用信息网络实行远程会诊是目前解决重症医护人员短缺的可行方法。目前各国各地区，重症医学发展的并不平衡、资源也不均衡，如何合理利用人力物力医疗资源备受关注。
建立区域化综合的重症医学诊疗中心是合理利用资源的有效措施。建立区域化综合的重症医学诊疗中心是将重症患者集中到医护人员能力、物资都相对充分且先进的医疗中心，集中救治，使得医疗的人力物力资源得以充分利用。如将创伤的重症患者从设备简单、缺乏ICU 专业人员的医疗机构转运至具有器官支持手段、能够开展更大手术的重症医学中心，将明显改善此类患者的预后。
利用信息网络实行远程会诊。远程会诊便于由于病情危重不利于转运或地处偏远地区无法及时转运的重症患者得到最及时合理的救治。是实时的、可重复的医疗救助行为，可以从一个重症医学诊疗中心覆盖、辐射多个ICU 病房，从一定程度上解决重症医疗资源分布不均的难题。
总之，预计在未来十年中，老龄化社会带来日益扩大的患者队伍和对重症医学需求的不断增加，使重症医学在临床医疗中影响越来越大，重症患者的医疗安全也备受关注。在不断建立和完善重症医学质控体系的基础上。以循证医学指南为基础，执行表单核查制度、贯彻集束化治疗；促进多中心协作；使用现代医疗保健信息技术；努力开展床边快速诊断和进一步完善ICU 结构和管理等是改善ICU 质量的五大重要措施。第二篇 重症医学规范：理论迈向实践第一章 重症医学学科患者疾病严重程度和器官功能评估
重症医学科患者病情危重，病程中易出现多器官功能障碍。临床医师在疾病诊疗过程中需关注患者器官功能状态并进行合理评估，以客观评价患者疾病严重程度，并依据器官功能状态和病情变化相应调整医疗处理方案。本章就重症患者临床常用的疾病严重程度和器官功能评估方法进行系统阐述。第一节 疾病严重程度评估一、急性生理和慢性健康状况评分（一）评分内容
急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）为三个部分评分的总和，分别为包括12 个参数的急性生理评分（APS）、慢性健康评分（CPS）和患者年龄评分，评分范围为0～71 分，可用于评估重症患者的疾病严重程度。在ICU 应用较为广泛。
APS 包括12 项参数的评分（评分日24 小时内最差者），每项分值为0～4 分，年龄分值0～6 分，CPS 分为0、2、5 分。总评分范围为0～71 分，分值越高提示病情越重。具体评分方法见表2-1、表2-2。表2-1 急性生理评分续表注： Na 为血清钠离子浓度；K 为血清钾离子浓度；Cr 为血清肌酐浓度；Hct 为红细胞压积；GCS 为格拉斯哥昏迷评分表2-2 年龄及慢性健康状况评分续表（二）依据APACHEⅡ评分计算预计病死率
APACHEⅡ评分所反映的正常生理指标的偏离程度与多种内科和外科疾病病死率密切相关。根据APACHEⅡ评分，将患者按照50 个诊断分类进行划分，采用适当的回归公式计算可以得到死亡概率，也就是可以通过APACHEⅡ评分来进行患者死亡危险的评估。
如R 记为预计病死率，可以通过下列的公式进行计算（表2-3）：
ln（R/1 -R）=-3.517 +（APACHEⅡ ×0.146）+0.603（仅限于急诊手术后入ICU，如非急诊手术则为0）+诊断分类系数。表2-3 APACHEⅡ—患者住ICU 的主要疾病诊断分类分值续表二、治疗干预评分
治疗干预评分系统（Therapeutic Intervention Scoring System，TISS）是一种根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施，及每项干预措施的重要性进行评分，用于评估ICU 医疗护理工作量，一定程度上反映患者疾病严重程度。1974 年开始应用于临床，最初共计76 项干预措施评估，1983 年进行了修订，为了便于临床使用，将用于评估的干预措施简化为28 项（表2-4）。
TISS 评分是建立在下列假设基础上： ①无论患者诊断是什么，其接受的治疗越多，病情越重；②患者均可以得到ICU 的治疗；③患者是由于生理紊乱而非诊断而接受治疗；④治疗强度一致。因此，TISS 评分可以用于评估ICU 资源利用情况和医疗护理工作量，但其局限性在于疾病严重程度相似的条件下，不同的ICU 治疗水平不同，导致治疗强度可能存在明显差异。表2-4 TISS-28 评分系统三、感染及其严重程度评估（一）全身性炎症反应综合征
1991 年芝加哥召开的美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）联席会议，将感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的临床表现命名为全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并制定了相应的诊断标准（符合下列两项或两项以上）（表2-5）。表2-5 SIRS 诊断标准（二）全身性感染、严重感染、感染性休克
1991 年ACCP/SCCM会议在制定SIRS 诊断标准的同时，对全身性感染、严重感染和感染性休克制订了相应的诊断标准，即Sepsis 1.0。诊断标准如下：
1.全身性感染（sepsis）指由感染引起的SIRS。
2.严重感染（severe sepsis）指合并有器官功能障碍的全身性感染，也就是全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。
3.感染性休克（septic shock）指严重感染导致顽固的低血压，给予充分的液体复苏仍然不能缓解，需要血药血管活性药物。
4.感染性休克的诊断标准包括： ①临床上有感染的临床表现；②存在SIRS；③收缩压＜90mmHg 或较原基础值下降的幅度＞40mmHg 至少1 小时，或血压依赖输液或血管活性药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（＜30ml/h）＞1 小时，或伴有急性意识障碍。（三）感染及其严重度定义和诊断的更新
随着对SIRS 和全身性感染认识和诊断标准应用的深入，其缺陷越来越明显。2001 年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 联席会议在Sepsis 1.0 的基础上增加了21 条诊断标准，共25条复杂的症状和体征，形成了新的诊断标准，即Sepsis 2.0。该诊断标准由于过于复杂，未得到临床认可和应用，临床应用广泛的仍是Sepsis 1.0 诊断标准。然而，Sepsis 1.0 诊断标准存在的局限性不断凸显。近年有研究显示，2003—2011 年，全身性感染的诊断率提高了170%，而同期肺炎的诊断率却下降了22%，这提示并非所有被诊断为全身性感染（感染+ SIRS≥2）的患者都是全身性感染；同时另一项临床流行病学调查显示，在重症感染患者中有12.1%的患者并无SIRS 的表现，研究的深入揭示SIRS 的诊断标准（SIRS≥2）并不能准确反映机体对感染诱发过度破坏性炎症反应的适应性改变，因此，不能对全身性感染做出科学的诊断，全身性感染的诊断亟须改变。
近期，以欧洲重症医学专家为主的学者成立“The Sepsis Definition Task Force” 专家组，对全身性感染的诊断进行了基于循证医学证据的探讨。研究组一致认为，全身性感染是导致器官功能障碍的感染，在此基础上提出了全身性感染的全新定义和诊断标准，即机体对于感染产生失控的炎症反应、并出现威胁生命的器官功能障碍，相当于过去严重感染的定义。其中，器官功能障碍定义为SOFA 评分≥2 分（表2-6）；同时专家组对2001 年曾提出的Sepsis2.0 诊断标准中的25 条标准进行数据分析，筛选出预测全身性感染患者预后不良的有效指标，包括呼吸频率（RR）≥22 次/分、意识改变和收缩压（SBP）≤100mmHg，并将由此3 项指标构成的评分定义为Quick SOFA（qSOFA），用于评价和反映器官功能障碍，当感染患者出现以上3 项中的2 项时，提示出现全身性感染。由此，专家组提出了全身性感染新的诊断标准，即全身性感染=感染+器官功能衰竭（Sepsis 3.0）（表2-7 ）。有研究显示，SOFA 评分标准更适用于ICU 患者，而qSOFA 更适用于ICU 以外的患者。
与全身性感染类似，过去的感染性休克诊断标准也过于模糊，缺乏组织灌注不良的具体标准，同时仍以SIRS 作为诊断必备条件，这使得不同研究中感染性休克患者的死亡率差异非常大（25% ～75%）。因此过去感染性休克诊断标准不能够准确反映感染性休克患者比全身性感染患者具有更高死亡风险。感染性休克同样需要新的诊断标准。
上述专家组成员利用大数据库进行分析和筛选，获得了能够增加感染性休克患者死亡风险的指标，包括血压、血乳酸水平和液体复苏量。但由于不同地区液体复苏量的标准不同，所以专家组重点强调血压和血乳酸水平，再次经过大数据分析后，发现低血压合并血乳酸＞2mmol/L 的患者死亡率达42%，与全身性感染死亡率（8% ～12%）相比，最具有差异性。
因此，感染性休克新的诊断标准建议在全身性感染的基础上增加出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/L。
尽管1991 年提出的SIRS 诊断标准存在缺陷，但机体对于感染所表现出的全身性炎症反应是客观存在的，只是目前尚缺乏有效的指标来判定这种“全身性炎症反应”。但我们相信，通过不断的研究，未来会制定出准确的SIRS 诊断标准。虽然严重感染的定义被Sepsis 3.0 所替代，但这并不代表严重感染从此消失，Sepsis 3.0 中器官功能衰竭同样存在不同严重程度，其治疗和预后也不尽相同。在未来，根据器官功能衰竭程度不同，全身性感染可能被进一步进行不同程度的区分。表2-6 全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）表2-7 器官功能衰竭诊断标准四、多器官功能障碍综合征诊断标准（一）Fry 多器官功能衰竭诊断标准
1980 年Fry 提出第一个多器官功能衰竭（MODS）诊断标准（表2-8），仅包含了呼吸、肝脏、肾脏和胃肠道系统。表2-8 多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980 年）
尽管Fry 的多器官功能衰竭诊断标准是目前被公认的、应用最普遍的诊断标准，仍然存在很多问题： ①该标准未包括神经系统、循环系统、血液系统等常见的器官功能衰竭；②以终末期的功能衰竭为诊断标准，不利于早期诊断和治疗；③难以反映多器官功能衰竭动态连续变化的病理生理过程；④呼吸功能衰竭的诊断过于严格，容易漏诊。（二）修正的Fry-MODS 诊断标准
1997 年提出修正的Fry-MODS 诊断标准（表2-9）。该标准结合国际常用的诊断标准，几乎包括了所有可能累及的器官或系统。当然，该标准未能包括MODS 的整个病理生理过程，但避免繁琐的程度评分，较为简捷，增加了临床实用性。表2-9 Fry-MODS 诊断标准（三）Marshall 多器官功能障碍综合征计分法
1995 年Marshall 和Sibbald 提出的计分法MODS 诊断评估系统（表2-10），是定量、动态评价MODS 病理生理过程较理想的一种评估方法。表2-10 多器官功能障碍综合征评估系统注： PAR（pressure-adjusted heart rate）： 压力校正心率=心率×右房压（或中心静脉压）/平均动脉压；如应用镇静剂或肌松剂，除非存在神经功能障碍的证据，否则应视作正常计分。第二节 呼吸系统功能评估一、呼吸衰竭和低氧血症（一）呼吸衰竭
是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
明确诊断有赖于动脉血气分析，表现为在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO）低于60mmHg，2或伴二氧化碳（PaCO ）高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原2发于心排血量降低等因素。
呼吸衰竭有几种分类方法：1.按动脉血气分析分两种类型
Ⅰ型呼衰： 缺氧而无CO 潴留（PaO ＜60mmHg，PaCO 降222低或正常）。
Ⅱ型呼衰： 缺氧伴CO 潴留（PaO ＜60mmHg，PaCO ＞22250mmHg）。2.按病程可分为急性和慢性呼吸衰竭
急性呼衰指呼吸功能原来正常，由于各种原因的突发或迅速发展，引起通气或换气功能严重损害，在短时间内引起呼吸衰竭。
慢性呼衰指一些慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼吸衰竭。3.按原发病变部位不同分中枢性和外周性呼衰。4.根据主要发病机制不同分为通气障碍和换气障碍导致的呼衰。（二）低氧血症
动脉血氧分压低于80mmHg 则为低氧血症。依据动脉血氧分压值分为轻度、中度和重度低氧血症。
动脉血氧分压60 ～80mmHg 为轻度低氧血症，40 ～60mmHg 为中度低氧血症，＜40mmHg 为重度低氧血症。（三）缺氧
指组织供氧不足或氧利用障碍，引起机体代谢、功能以致形态结构发生异常变化的病理过程。
根据缺氧的原因和血氧变化，一般将缺氧分为4 种类型：
1.低张性缺氧，指由PaO降低引起的组织供氧不足。2
2.血液性缺氧，指血红蛋白量或质的改变，导致血红蛋白携氧降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的组织缺氧。
3.循环性缺氧，指组织血流量减少引起的组织供氧不足，又称低动力性缺氧。
4.组织性缺氧，指由组织细胞利用氧障碍所致，又称氧利用障碍性缺氧。二、急性呼吸窘迫综合征的诊断（一）ARDS 诊断
欧美联席会议的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准广泛应用于临床，但研究显示其准确性不高，存在诸多需要改进之处。2011 年10 月在德国柏林举行的第23 届欧洲危重病医学年会上，ARDS 标准被推陈出新，形成柏林标准。该标准主要从起病时间、低氧血症程度、肺水肿来源、X 线胸片及其他生理学紊乱5 个方面进行描述（见表2-11）。该标准是对之前各个标准的总结，较为全面。表2-11 ARDS 柏林诊断标准（二）ARDS 急性肺损伤评分
1988 年Murray 等提出的急性肺损伤程度评分法，对ARDS 的肺损伤程度做量化分析。Murray 急性肺损伤评分（表2-12 ）包括3 方面内容： ①肺损伤程度的定量评分；②具有ARDS 患病的危险因素；③合并肺外器官功能不全。根据氧合指数（PaO / FiO）、呼气22末正压（PEEP）水平、X 线胸片中受累象限数及肺顺应性变化的评分评价肺损伤程度。表2-12 Murray 急性肺损伤评分
上述4 项或3 项（除肺顺应性）评分的总和除以项目数（分别为4 或3），得到肺损伤评分。
肺损伤评分： 0 分 无肺损伤
0.1 ～2.5 轻度～中度肺损伤
＞2.5 重度肺损伤
评分＞2.5 分为重度肺损伤；0.1 ～2.5 分者为轻、中度肺损伤。Murray 评分强调了肺损伤从轻到重的连续发展过程，是对肺损伤程度进行的量化评估。三、临床肺部感染评分
临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）（表2-13）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估肺部感染严重程度、协助指导抗菌药物调整的评分系统，对肺炎患者诊断、治疗和评价具有一定的临床意义。
2005 美国胸科协会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）指南中均建议应用CPIS 作为提高临床诊断肺部感染的特异性的工具，另外，CPIS 还可协助呼吸机相关肺炎（VAP）的诊断和指导抗生素的调整，以在保证疗效的前提下尽量缩短抗菌药物的疗程。表2-13 临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）续表注： 总分为10 分，机械通气情况下CPIS≥5 分提示存在VAP。第三节 循环系统功能评估一、心功能分级1.美国纽约心脏病学会（NYHA）1928 年制定的心功能分级
Ⅰ级： 患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级： 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级： 心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级： 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
1994 年，美国心脏学会（AHA）对NYHA1928 年心功能分级进行以下补充：
根据ECG、运动负荷试验、X 线、心脏超声、放射学显像等客观检查结果进行第二类分级：
A 级： 无心血管病的客观证据。
B 级： 有轻度心血管病的客观证据。
C 级： 有中度心血管病的客观证据。
D 级： 有重度心血管病的客观证据。2.2002 年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分级新指南
A 级： 病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状。
B 级： 指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。
C 级： 指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害。
D 级： 终末期心衰，需要特殊的治疗措施。3.心脏功能Killip 分级
只适用于急性心肌梗死的心力衰竭（泵衰竭）
Ⅰ级： 无心力衰竭征象，但PAWP（肺动脉楔嵌压）可升高，病死率0% ～5%。
Ⅱ级： 轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X 线表现，病死率10% ～20%。
Ⅲ级： 重度心力衰竭，肺啰音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35% ～40%。
Ⅳ级： 出现心源性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100 次/分，病死率85% ～95%。
Ⅴ级： 出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高。二、心脏收缩和舒张功能评估
心力衰竭时各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，在重症医学科中发病率较高。由于心脏的收缩功能或舒张功能障碍均能够导致心力衰竭，因此，积极的评估患者心脏的收缩和舒张功能，为指导患者心功能的调整和液体治疗等均具有重要的意义。
经胸心脏超声可以观察心脏结构和运动的变化，是评估心功能的重要手段。（一）左室收缩功能评估1.左室短轴缩短率和射血分数
左室短轴缩短率（FS）=（左室舒张末期内径-左室收缩末期内径）/左室舒张末期内径。FS 正常范围为25% ～45%。FS 通常取左室短轴腱索水平测量左室收缩舒张期内径，因此，当存在左室节段性运动异常时，不能准确反应反应左室收缩功能。
射血分数（EF）： 是最常用的评估心室收缩功能的指标。EF =（LVEDV -LVESV）/ LVEDV ×100%。EF 50% ～75%为左室射血功能轻度降低，EF 35% ～49%为左室射血功能中度降低，EF 34%以下为左室射血功能明显降低。
EF 可以通过M超或二维超获得。M超测量左室收缩舒张期内径，通过Teichholz 公式计算得出容积值。该方法简便可行，但左心室几何形状无明显改变是准确测量的前提，同时，如果存在左室节段性运动异常或室壁瘤等情况，也不能准确反应左室收缩功能。二维超通过心尖双平面（心尖四腔和心尖二腔平面）获得左心室的切面面积，依据Simpson 方程或面积长度法计算。不受几何形状改变或节段性运动异常的影响，但检测时需要操作者的熟练操作、获得标准切面，切需要心内膜清晰定位；另外，当患者存在明显的瓣膜返流等疾病时，EF 值不能真正反映组织灌注。2.每搏输出量
多普勒超声心动图可通过测定左室每搏输出量评价左室整体收缩功能。二维超声心动图测量左室流出道面积（CSA），多普勒超声测定通过该区域的血流流速积分（VTI），两者相乘即为每搏输出量。值得强调的是，该方法测定的准确性需要多普勒超声声束方向尽可能与通过左室流出道的血流方向一致、或两者夹角小于20°。3.等容收缩期内左心室压力增加速率（dP/dt）
等容收缩压力增加速率（dP/dt）对心肌收缩能力的变化较为敏感，受前后负荷变化影响较小，可以较为准确反应和评估左室心肌收缩能力。
dP/dt 测定的前提是存在二尖瓣返流。等容收缩期内左心房压无明显改变，因此，连续多普勒超声（CW）测定等容收缩期内二尖瓣返流速度的变化，即能够估测左心室压力变化速率。通常在二尖瓣返流频谱上测定速度从1m/s 增加到3m/s 两点间的时间间隔。根据简化2的伯努利方程压力=4 ×速度，两点间的压力变化为32mmHg，因此等容收缩压力增加速率可以表示为： dP/dt =32/dt。dP/dt 正常值大于1200mmHg/s，临界值为1000 ～1200mmHg/s，小于1000mmHg/s 提示左心室收缩功能减退。（二）左室舒张功能评估
左心室的充盈包括左心室舒张及左心房收缩，其中左心室舒张引起的充盈量占回心血量的70%。采用脉冲多普勒超声可获得二尖瓣血流频谱，通常由舒张早期快速充盈的血流E峰和舒张晚期左心房收缩的血流A 峰组成。左心室舒张功能正常时，通常E 峰大于A 峰，E/A 比值大于1，当E/A 比值小于1 时，反映左室舒张功能减退。（三）右心室收缩功能评估
常用于评价右室收缩功能的超声指标为三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）。测量时M型超声心动图获得心尖四腔心切面，取样点置于三尖瓣侧瓣环，M型超声取样线尽量平行于右心室游离壁，获得三尖瓣环运动曲线，于三尖瓣环运动曲线测量三尖瓣环从舒张末至收缩末的位移，即TAPSE。TAPSE 正常值为大于或等于15mm，小于15mm 提示右室功能减低。（四）右室舒张功能评估
与左心室类似，右心室的充盈也包括两部分，右心室舒张及右心房收缩。脉冲多普勒超声获得三尖瓣血流频谱，当E/A 比＜0.8 时，提示右心室舒张功能障碍。三、容量反应性评估
液体复苏是休克治疗的重要组成，其主要目的是通过增加补液、提高心脏前负荷来增加心输出量，从而改善组织灌注。然而，研究显示对于需要输液的重症患者而言，仅有约一半的患者能够从补液中获益，而其余的患者由于没有容量反应性不仅不会获益，反而会增加组织水肿，加重器官损伤。因此，针对需要液体治疗患者，筛选出能够从液体治疗中获益的患者尤为重要。
容量反应性是评价患者能否从液体复苏中获益的关键手段。指通过增加一定补液量、提高心脏前负荷，以判断心输出量是否增加。通常认为通过输注500ml 晶体后心输出量增加10%定义为有容量反应性。液体复苏前常需要对患者进行容量反应性的评估。
临床上容量反应性有以下评估方法（表2-14），包括静态指标和动态指标，各种方法各有其优点及局限性。表2-14 容量反应性评估方法续表
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