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发布时间:2020-06-26 05:36:31

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作者:梁涛

出版社:中国财政经济出版社

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中国商业健康保险发展规律研究

中国商业健康保险发展规律研究试读:

版权信息书名:中国商业健康保险发展规律研究作者:梁涛排版:JINAN ENPUTDATA出版社:中国财政经济出版社出版时间:2012-04-01ISBN:9787509535219本书由中财数据网络有限公司授权北京当当科文电子商务有限公司制作与发行。— · 版权所有 侵权必究 · —第一章健康保险概述

健康保险是与人们日常生活息息相关的一种保障机制,本章将详细解读其概念、分类和社会作用。在健康保险的概念部分,主要内容有健康保险保障的核心风险、健康保险与其他人身保险的联系与区别、社会健康保险与商业健康保险的联系与区别以及如何区分“健康保险”、“医疗保险”、“医疗保障”等概念。在健康保险的产品类别部分,我们将了解到健康保险按照保险责任、保险期限和承保对象三个不同维度划分的产品类型。在健康保险的社会作用部分,我们将了解到健康保险对个人、家庭、企业的微观作用以及对全社会的宏观作用。第一节健康保险的概念

中国保险监督管理委员会(以下简称“中国保监会”)2006年公布的《健康保险管理办法》,对健康保险给出了统一的定义:健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。这一定义不仅诠释了健康保险保障的核心风险,还明确了健康保险包含的主要类别。理解健康保险的概念,应该注意以下几个方面的问题:一、健康保险保障的核心风险

健康保险保障的核心风险是因健康原因导致的经济损失。因健康原因导致的经济损失主要有以下三种类别:

1.因为疾病或意外伤害导致的医疗费用开支。

2.因为疾病或意外伤害导致不能正常工作或失去工作能力从而带来的收入损失。

3.因为疾病、衰老或意外伤害导致生活不能自理从而带来的护理开支。

可以看出,健康风险带来的经济损失主要包括额外支出和收入损失,而造成健康损失的原因可以是疾病、衰老,也可以是意外伤害。

按照定义,健康保险保障的是因为意外伤害、疾病或衰老导致的额外开支和收入损失,理论上是不应该包含死亡给付责任和生存给付责任的,而且从健康保险专业化发展的客观要求来看,也应该将其保障范围与人寿保险区别开来。但是健康保险中的疾病保险(通常指重大疾病保险),往往与死亡风险密切相关,因为“重大疾病”就是指可能导致死亡或者显著加速死亡的疾病,因此,在重大疾病保险的承保责任中,通常包含死亡给付责任。健康保险中的失能收入保险和护理保险一般属于长期保险,在产品设计中,精算定价更偏向于寿险理念,一般采用均衡费率方法。这样投保人缴费期间就可以产生保单的现金价值,而现金价值属于被保险人的权益。如果被保险人在保险期间未发生失能或者需要护理的状况,并且生存至满期,则保险公司应向其支付保单的现金价值。

考虑到上述问题,《健康保险管理办法》第十四条对健康保险的死亡给付和生存给付责任作出规定:“(1)长期健康保险中的疾病保险产品,可以包含死亡保险责任,但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。(2)前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任,但因疾病引发的死亡保险责任除外。(3)医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。”二、健康保险与其他人身保险的联系和区别

由于意外伤害带来的健康风险也属于健康保险的保障范围,人们很容易将这种健康保险与意外伤害保险混淆。事实上,意外伤害保险与由意外伤害导致给付的健康保险无论从给付条件还是从给付形式来看,都是有区别的。意外伤害保险的给付条件是意外伤害本身,其给付通常是定额的,只要发生了合同规定的意外伤害事件,保险公司会一次性给付约定的金额。而由意外导致给付的健康保险的给付条件是合同约定的医疗、护理或失能的发生,给付形式可以根据医疗费用的发生金额、护理需要的费用金额或者收入损失的大小来确定。

健康保险与人寿保险同属人身保险的范畴,但是从很多方面来看,健康保险与人寿保险存在着很大的区别,却与财产保险有很多相似之处。比如,健康保险的费率厘定与准备金计算以住院(门诊)率、手术率、诊疗利用率、住院(失能)持续时间等经验数据的分析为基础,而人寿保险的费率厘定和准备金提取主要基于生命表和利率。健康保险中的许多险种是短期的,而人寿保险大多数是长期的。基于健康保险的特殊性,有些学者将它划分为介于人身保险和财产保险之间的“第三领域”保险,而在保险精算领域,更是将健康保险与财产保险一同划分为“非寿险”。按照我国《保险法》第九十五条的规定,健康保险属于人身保险业务,由经营人身保险的保险公司经营,但是经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准,可以经营短期健康保险业务。三、社会医疗保险与商业健康保险

健康保险从广义上来讲,不仅包括商业健康保险,还包括社会医疗保险。社会医疗保险由国家推行和经办,保障内容及称谓在不同国家不尽相同,比如,有些国家称之为“公共健康保险”(Public Health Insurance),在我国,习惯上称之为“社会医疗保险”。商业健康保险由商业保险公司提供,在国外也被称为“私人健康保险”(Private Health Insurance)。

社会医疗保险与商业健康保险的主要区别在于:(一)保障范围和缴费依据不同

社会医疗保险旨在为绝大多数公民提供基本的健康保障,是低费率、低保障、广覆盖的保险,其缴费额度取决于参保人的缴费能力,与参保人风险程度无关。商业健康保险覆盖社会健康保险保障水平之上的部分,以及社会健康保险没有覆盖到的人群,产品品种丰富,有多种费率和多种保障层次可供选择,原则上高风险的人缴纳高保费,低风险的人缴纳低保费。(二)参保和承保的选择性不同

社会医疗保险由国家经办,在政策的引导或强制下,应参保的人普遍参保,而且参保人对经办机构、保障范围、缴费额度等均没有选择权。而社会医疗保险的经办机构也没有选择投保人和被保险人的权利,对规定范围的应参保人,不论其年龄大小、是否正患疾病,经办机构都必须接纳其参保。

商业健康保险的参保和承保是完全自愿和可以选择的。投保人可以根据自己的需求及经济条件决定是否购买商业健康保险,以及购买哪一家商业保险公司的哪一种商业健康保险。同时,商业保险公司也可以选择被保险人,对于高龄、高健康风险人群及从事危险职业的人群,保险公司可以拒绝接受投保,或者采取加费、设置除外责任等方式有条件地承保。(三)经营或经办性质不同

社会医疗保险不以营利为目的,保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则管理,基金结余不能挪作他用,必须积累下来,作为风险储备。社会医疗保险的经营管理费用由国家财政直接拨付,不从基金中扣除。社会医疗保险基金经营如果出现亏损,由国家负责最后的风险保障。

商业健康保险是营利性的,商业健康保险的保费厘定,不仅要将保险公司的经营成本考虑在内,还要留有一定的利润空间。商业健康保险的盈余可以积累用于公司的发展壮大,或者用于给股东或参保人分红。商业健康保险的亏损必须自己承担或者通过再保险的方式由其他保险公司分担。(四)对“公平性”的理解角度不同

社会医疗保险的公平性体现为参保人不论贫富平等地享有健康保障,费率和保障水平不会因为参保人的年龄或身体状况有所差别。同时,社会医疗保险还肩负着社会财富再分配的作用,保费由单位和个人按工资收入的一定比例缴纳,收入高的多缴费、收入少的少缴费,因此,社会医疗保险实际上是高收入人群对低收入人群的补贴,低健康风险人群对高健康风险人群的补贴。

商业健康保险的公平性体现为按风险定价,风险越高,保费越高。通常高龄人员、身体状况较差的人员,其出现健康问题的几率较大,因此,保险公司在承保时,必须要对被保险人的健康风险状况进行详细了解,以确定其缴纳的费率档次,或者提供的保障范围,对于风险特别高的,保险公司会采取拒保以防止未来的亏损。

如无特别说明,本书讲到的健康保险均指商业健康保险。四、几个容易混淆的概念

我们常常会听说“健康保险”、“医疗保险”、“医疗保障”这些词汇,并且常常会混淆它们的概念。下文将详细解释三者之间的区别和联系。(一)健康保险与医疗保险的区别和联系

根据健康保险的规范定义,健康保险包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。可见医疗保险是一个小于健康保险的范畴。接下来的保险产品分类中将详细介绍医疗保险的概念。商业健康保险和社会健康保险中都包含医疗保险。商业医疗保险在商业健康保险产品中起步晚于疾病保险,但是发展很快,截至2009年,商业医疗保险已经是商业健康保险中产品数量最多的一种。社会健康保险在我国却是以医疗保险起步且以医疗保险为主,近年来我国开始逐渐试点疾病保险,而失能收入损失保险和护理保险目前还不在我国社会健康保险的体系中,因此,在我国现阶段,社会健康保险实际上可以等同于社会医疗保险。(二)健康保险与医疗保障的区别和联系

医疗保障体系是指各国建立的用于保障公民健康权的一整套机制,是通过多个项目来实现居民的医疗服务可及性,保障和促进居民健康的一整套制度体系。健康保险,包括社会健康保险和商业健康保险都是这一整套体系中的一种机制。除此之外,社会保障体系中还包括国民健康服务和社会医疗救助等。国民健康服务是指政府通过税收形式筹集资金,并通过财政预算形式将资金分配给医疗机构,为全民提供免费或低费用的卫生医疗服务。英国、加拿大、挪威等国家的医疗保障实行的是国民健康服务机制。中国为公务员提供的公费医疗也是一种有别于医疗保险的以税收方式提供的医疗保障。社会医疗救助是指政府通过提供财务、政策和技术等方面的支持,对社会贫弱人群中罹患疾病却缺乏经济能力进行治疗的人群,或者因医疗费用数额巨大而使整个家庭陷入经济困境的人群,实行专项帮助和经济支持,使其获得必要的卫生医疗服务,以保障目标人群的生存权和健康权,改善目标人群健康状况的一项医疗保障项目。

健康保险有别于其他形式医疗保障的最大特点在于其风险汇聚功能,经营健康保险的机构将资金以保费或补助形式从缴费主体处征收,形成一个风险汇聚池,当参保的个人发生保险保障的风险事故时,经营机构会从风险汇聚池中拿出资金来进行支持。参保人是否能够享受到保障待遇、何时会享受到保障待遇以及能够享受到多少保障待遇都是不确定的,但是其缴费是确定的。当参保人有幸没有发生风险事故时,其所缴纳的保费将会用于那些不幸发生风险事故的人,因此,保险机制实际上是一种互助共济的机制。这种为将来可能的风险缴费,进行风险汇聚的机制是保险所特有的。公费医疗和医疗救助都不具备这种特点。

2009年3月,中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》,勾画了中国医疗保障体系“三纵三横”的整体框架。三纵即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,分别覆盖城乡不同群体。三横即主体层、保底层和补充层;三项基本医疗保险制度构成了主体层;城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助,构成保底层;对于群众更高的、多样化的医疗保障需求,通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。这一基本框架既有统一的制度体系设计,又适应我国现阶段城乡之间、地区之间发展的不平衡性和不同群体之间利益诉求的差异性。第二节健康保险的产品类别

健康保险从保险责任的角度,可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险;从保险期限的角度,可以分为长期健康保险和短期健康保险;从承保对象的角度,可以分为团体健康保险和个人健康保险。下文将分别阐述。一、按保险责任划分

按照我国目前监管规章的规定,健康保险可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。其中疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险。(一)疾病保险

疾病保险是以约定疾病的发生为给付保险金条件的保险。疾病保险最主要的产品类型是重大疾病保险。除此之外,还有癌症疾病保险、慢性病保险、优生优育疾病保险以及针对某些特定病种或特定人群的疾病保险,如肝病保险、H1N1流感保险、女性团体疾病保险等。疾病保险通常是定额给付型的。

重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。2007年中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重大疾病的定义进行规范,规定“保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(18周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病之外,对于本规范疾病范围以内的其他疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。”(二)医疗保险

医疗保险是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险的保险金给付以医疗行为的发生或医疗费用支出为前提,与疾病诊断不直接相关。

按照保险金的给付性质,医疗保险可以分为定额给付型医疗保险和费用补偿型医疗保险。其中费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额(《健康保险管理办法》第四条)。定额保险在实务中有时体现为“住院津贴”型保险,保险人对合同约定的住院医疗保险金进行按日定额给付。在实务中,还存在混合型保险,即合同中一部分保险责任是费用补偿型的,另一部分保险责任是定额给付型的。

按照保障责任范畴,医疗保险可以分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。其中补充型医疗保险是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品,是构建国家多层次医疗保障制度的重要组成部分,目的就是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。

按照保险事故发生的原因,医疗保险可以分为疾病医疗保险和意外医疗保险。疾病医疗保险是对被保险人因遭受疾病事故所发生的医疗费用支出提供经济补偿的一种保险。意外医疗保险是对被保险人因遭受意外伤害事故所发生的医疗费用支出提供经济补偿的一种保险。

按照发生保障的费用项目和补偿内容划分,医疗保险可以分为门诊医疗保险、住院医疗保险和综合医疗保险。门诊医疗保险是对被保险人在医院门诊所发生的医疗费用支出提供经济补偿的一种保险。住院医疗保险是对被保险人在医院住院所发生的医疗费用支出提供经济补偿的一种保险。因为门诊医疗的发生通常比住院医疗的发生更为频繁,单项金额较小而需要审核的项目很多,费率更难厘定,道德风险更难控制,因此,开展门诊医疗保险的难度相比住院医疗保险更大。综合医疗保险是对被保险人在医院门诊或者住院所发生的医疗费用支出提供经济补偿的一种保险,也就是说综合医疗保险是包含了门诊医疗保险责任和住院医疗保险责任在内的比较全面的医疗保险。

虽然医疗保险有诸多类型,但是通常市场上的医疗保险产品都不单纯是某一种类型的,而是几种类型的综合。(三)失能收入损失保险

失能保险是以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险又称为失能保险、残疾收入保险、收入补偿保险等。失能保险的主要目的,是为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失或减少提供经济上的保障,但并不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。失能收入保险一般分为短期失能收入保险和长期失能收入保险,而这两种形式都既可以是团体保险,也可以是个人保险。目前国际市场上较为普遍的是团体失能收入损失保险。

对于失能的界定有两种情况:全部失能、部分失能或永久部分失能。全部失能是指被保险人因疾病或意外伤害以至完全无法从事任何具有收益的工作。

全部失能又可以分为既往职业完全失能和任意职业完全失能。既往职业完全失能是指被保险人因疾病或意外伤害以至完全无法从事原有工作。如果保险合同中约定以既往职业完全失能为给付保险金的条件,则即使被保险人可以从事其他工作,保险公司也必须给付全部失能保险金。任意职业完全失能是指被保险人因疾病或意外伤害以至完全无法从事与他所受的教育、培训及经验相当的任何工作。通常情况下,保险公司会综合使用完全失能的定义,比如,在特定期限(如2~5年)内使用既往职业完全失能,在此期限后使用任意职业完全失能的定义。当被保险人被认定属于完全失能后,保险公司将按照合同约定给付失能保险金,一般为每月定额给付,直至完全失能状态结束。

部分失能是指被保险人因疾病或意外伤害以至不能正常从事原工作或不能按照正常工作时间从事原工作。部分失能保险金申领的条件是:持续的失能;可以在原工作岗位或者其他工作岗位工作全部或部分时间;失能后的月收入至少比失能前低20%,并且一直需要医生的护理。

在某些情况下,被保险人患病或遭受意外伤害,最终是否完全失能在短期内难以判定,为此保险公司往往在保险条款中规定一个定残期限,如180天。如果被保险人出现了保险单规定的伤残情况,并且在定残期限届满时无明显好转征兆,则保险公司将推定其为完全失能,这种情况称为“推定完全失能”。在一些明显的完全失能事件发生时,如双目失明、双耳失聪或失去任意两肢的情况下,无论被保险人是否还能从事某种职业,均判定为完全失能,保险公司将立即给付完全失能保险金直至期满。

失能保险的给付期间可长可短,短的可以是1~5年,长的通常给付至被保险人65或70周岁,甚至终生给付。失能保险的保险给付期间是针对每一个失能事件的。如果是一个新的事故,则给付期间从0开始计算,若是给付期间再次发生的源自相同原因的失能,则视为同一失能事件的继续期间。

在失能保险合同中通常设有免责期条款,免责期是指在伤残发生之日起的一段时间不计入理赔范围,从1个月至2年不等。长期失能保险的免责期通常为3或6个月。免责期的目的在于抑制道德风险和排除短期失能导致的小额理赔。免责期还可以暂时中断,一般限定为6个月,如果被保险人在中断期内由于同样原因或其他原因再度失能,保险公司不再重新计算免责期,而是从再次发生残疾之日起支付保险金,从而被保险人不会因为尽早回到工作岗位而遭受损失。

失能保险所提供的保险金不一定能够完全补偿被保险人因伤残而招致的收入损失,一般都低于被保险人在伤残以前的正常收入水平,避免造成被保险人没有动力重新工作,甚至拖延康复的情况;但也不能太低,否则达不到保障目的。

失能保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足给付条件,并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。因此,保险公司常常提供主动的赔案管理,例如,通过定期调查以确认被保险人仍符合失能定义,电话问询或要求被保险人定期提供失能证明等。另一方面,保险公司还主动帮助被保险人回到工作岗位或寻找其他工作,为被保险人提供心理咨询。在确认确实无法工作时,还会帮助被保险人申请社会保障及资助等。

失能保险合同中常常提供保费豁免,即约定被保险人在发生完全失能并持续处于完全失能状态时,无需缴纳保费。(四)护理保险

护理保险以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险,为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿。护理保险的主要形式是长期护理保险,除此之外,还有少儿看护保险、全残护理保险等。

长期护理保险是以丧失日常生活自理能力的老人为保障对象,为其家庭护理、家庭保健及其他相关服务项目的费用支出为保险责任的新型人身保险产品。长期护理针对年迈、意外事件或疾病所致的体力衰弱带来的持续性日常护理,而不针对治疗性的服务和照顾。护理服务包括协助进食、穿衣、洗澡、服药和其他个人护理等。长期护理保险的主要目标消费群体是50岁以上的老年人,可以个人购买,也可以由企业为员工购买。高龄者(如70岁以上者)若投保,则保费相对较高。

长期护理保险的保险责任一般包括三种护理类型:专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。专业家庭护理是最高程度的护理,由医师下医嘱进行24小时护理,由有执照的、有特殊护理专长的护士或护理人员担任。日常家庭护理最基本的护理,只对被保险人不能自理的活动,如洗澡、穿衣、吃饭等进行协助,护理人员不需要经过专业训练。中级家庭护理介于两者之间,为那些不需要专业医务人员全日看护的人设计,与专业家庭护理相似,只是病人不必24小时接受护理,是一种非连续性的专业家庭护理。

值得注意的是,不仅商业保险提供护理保险,许多国家的社会保险也提供护理保险,称为法定护理保险。目前,德国、日本、新加坡都建立了独立的法定护理保险。二、按保险期限划分《健康保险管理办法》第三条规定:“健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指保险期间超过1年或者保险期间虽不超过1年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指保险期间在1年及1年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。”

划分长期健康保险和短期健康保险主要是考虑到不同健康保险产品的风险特征不同。比如,费用性医疗保险,它主要保障的风险变量是实际发生的医疗费用,而人类的疾病发生率、患者的就医习惯、医生的医疗行为、医疗成本都会对医疗费用产生显著影响。在较短的时期(比如1年)内,这些因素的影响相对稳定,因此,基于某一期的医疗费用,预测下一期的医疗费用,这种风险通常是可以可控制的。但是如果时间很长,患者的疾病发生率就可能随着生活习惯的改变而改变,就医习惯会随着社会的发展而变化,医生的医疗行为和医疗成本也会随着医学的发展和医疗服务环境的改变而变化,而这些改变所造成的影响通常是难以精确量化的。因此,费用补偿型的医疗保险适合设计成短期保险。与此相反,在较长的时期里,被保险人罹患重大疾病的概率、失能的概率和需要长期护理的概率是相对稳定的,因此,重大疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险比较适合设计成长期保险。

保证续保(Guaranteed Renewable)产品实质上具有长期保险的性质。保证续保产品有以下特点:(1)无须二次核保,一期届满之后,投保人只需提出续保申请,就可以直接续保,不会因为健康状况不佳而被终止续保。(2)约定费率,保险公司按照事先约定的费率收取续保期间费率。所谓约定费率并不是指固定费率,约定费率可以分为两种情况:第一种情况,如果合同约定续保期间保费按照原费率执行,则在续保时,应该参照原费率表。但是原费率也并不意味着与最初投保时的费率完全一样,而是按照最初投保时的费率表执行。如果原费率表是按年龄测算的,则续保时的保费要按照续保时的年龄对应的保费执行。第二种情况,如果合同约定费率可调,则在续保时,保险公司有权调整费率,但是费率的调整必须针对整个参保群体,而不是针对某个被保险人的健康状况。对于费率可调的保证续保产品,在保险合同中,必须明确告知费率可调,并且说明费率调整的条件、方法和范围。续保时一旦需要调整费率,必须按照合同约定的方式计算新的费率。(3)续保时原保险责任不变。保险公司不得因被保险人健康状况的变化或其他任何理由调整保险责任或责任免除范围。这样被保险人就有较大的自由,它可以选择是否将原保险期限拉长。《健康保险管理办法》第二十条,对保证续保产品作出了相应的规定:“(1)含有保证续保条款的健康保险产品,应当明确约定保证续保条款的生效时间。(2)含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。(3)保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的,应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。”三、按承保对象划分

按照承保对象,可以将健康保险划分为个人健康保险和团体健康保险。个人健康保险以单个自然人为投保人;团体健康保险以团体法人为投保人,团体成员作为被保险人。

个人健康保险和团体健康保险的主要区别在于:一是个人健康保险往往只有一个被保险人或同属一个家庭的多个被保险人,而团体健康保险则是保险公司和投保团体签订保险合同,一般情况下,投保人是企业或雇主,被保险人是投保团体的员工。二是通常情况下团体保险的费率低于个人保险的费率,这是由于大批量销售的方法减少了保险公司的营销费用和管理成本,而且团体的逆选择风险远低于个人。三是保险公司在承保团体保险时,只关心整个团体的风险水平,而不计较团体中的个人风险水平。

传统的团体健康保险通常只出具一张团体保单,并不针对每个被保险个体出具单独的凭证。这种做法导致很多被保险人并不真正明白其享有的具体保障范围。为了切实保护每个被保险人的合法权益,《健康保险管理办法》第三十三条和三十四条规定:“保险公司承保团体健康保险,应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。投保人解除团体健康保险合同的,保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明,退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。”第三节健康保险的社会作用

健康保险是医疗保障体系的重要组成部分,社会需求强烈。健康保险有利于满足人民群众日益增长的健康保障需求,有利于社会稳定;有利于国有企业改革;有利于企业吸引人才、留住人才、增强凝聚力和维持长期稳定经营;有利于促进消费、拉动经济增长;有利于减轻政府财政救济负担,实现经济和社会的协调发展。

归纳起来,健康保险的作用可以分为微观作用和宏观作用。微观作用是指健康保险对个人、家庭、企业所起的保障作用;宏观作用是指健康保险对全社会以及国民经济在总体上所起的作用和产生的效益。无论在微观上还是在宏观上,健康保险都发挥着越来越重要的作用。一、微观作用

健康保险的微观作用是指健康保险对个人、家庭、企业所起的保障作用。(一)对个人和家庭的作用

健康保险对个人和家庭的作用主要是转移医疗费用风险、提升安全感、保证生活质量。

1.转移医疗费用风险。由于医疗费用的快速上涨,自付医疗费用的患者常常感到负担沉重,甚至因病致贫、因病返贫。虽然少数的幸运者可以通过媒体宣传,依靠社会捐助解决医疗费用,但这并不是一种可持续的保障。疾病不仅会给患者本人带来巨大的痛苦,如果一个家庭的经济支柱因为疾病而长期无法工作,那么整个家庭可能就会因此失去经济来源,无法维持基本生活。

健康保险可以化解个人和家庭的医疗费用风险,因为健康保险能够为被保险人因为疾病或意外事故所致的医疗费用或损失提供经济补偿,可以在很大程度上避免由于不能支付巨额医疗费用而耽误病情的现象发生,也可以在很大程度上避免由于支付巨额的医疗费用而带来的家庭财务危机。

2.提升安全感。现代社会,生活节奏越来越快,工作压力越来越大,生活的压力严重影响着现代人的心理和生理健康。高血压、心脏病等慢性疾病不再是老年人的专利,越来越多的中年人甚至青年人加入了慢性疾病的行列。对健康的担忧使得人们对未来充满了不安全感,而这种不安全感反过来又影响了人们正常的工作和学习。于是人们陷入工作压力大—身体亚健康—担忧未来—工作效率降低—工作压力更大的恶性循环。

健康保险不仅为人们因健康带来的经济问题提供了一份保障,还为人们提升健康水平创造了更好的环境。因为真正的健康保险,关注的不仅是被保险人遭受医疗费用损失后的事后经济补偿,还关注被保险人遭受医疗费用损失前的预防保健和健康教育,是一个全方位、全过程的健康管理。因此,健康保险能够减少人们的后顾之忧,提升人们的安全感。

3.保证生活质量。对于大部分家庭而言,经济收入和支出都是比较固定的,但疾病风险却是不可预期的。为未知的疾病进行大量的储蓄会影响到现期的消费水平,而如果不进行储蓄,一旦面临巨额医疗费用支出,整个家庭都有可能陷入财务困境。

通过购买健康保险,人们可以用较小的支出换取高额的医疗保障,将无法预期的疾病风险转嫁给保险公司,使家庭经济免受冲击,从而保证个人和家庭的生活质量不会因病下降。(二)对于企业的作用

对企业而言,健康保险的作用主要是吸引和留住人才、转嫁风险和减少管理上的负担。

1.提升人力资源价值。人们在就业选择时都会考虑就业单位提供的各种保障,而健康保障往往是人们首要考虑的。一个企业会不会为员工提供健康保险以及提供什么样的健康保险是企业在招聘人才过程中竞争力的体现。一个完美的健康保障计划,能够增加企业的竞争力,为企业吸引更多优秀人才。

对于已经在企业工作的员工,健康保险对于提高员工忠诚度同样是非常重要的,如果企业为员工投保了健康保险,就可以在很大程度上解决员工的后顾之忧,增强他们的安全感和对企业的归属感,增强员工对企业的忠诚度,使其能安心工作,降低员工的流失率,从而提升企业的竞争力。很难设想,一个没有为员工提供健康保险的企业能够留住企业的优秀人才。

2.转嫁风险。企业在经营过程中要面临很多风险,过高的风险必然会制约企业持续稳定的发展。有的风险是企业在经营过程中必须面对的,而有的风险是可以转嫁的。员工不可预期的医疗费用,对于企业而言,就是非常大的、不可预期的风险,而且这种不可预期的风险可能突然变得非常大,使企业经营面临巨大危机。

拥有了健康保险,企业就可以把不可预期的极大风险转化成已知的健康保险保费,这样企业就可以提前做好财务预算,不会因为不可预期的医疗费用风险而打乱企业的经营计划。

3.减少管理上的负担。企业的首要任务就是生产和经营,如果其他的负担过重必然会影响企业正常、健康的发展。我们国家在医疗保障制度改革以前,企业自己承担员工的医疗费用管理,压力非常大,也造成企业之间的不平等竞争,老弱病残较多的企业要承受比别人多很多的员工医疗成本。同时,由于企业在医疗费用控制方面缺乏专业知识,虽然投入了很多人力和财力,但医疗费用的增长仍然一路攀升,而且企业管理人员在处理员工的医疗费用报销事务中也耗费了大量的时间和精力。当企业有了健康保险,这些棘手的问题就可以转交给保险公司或者社保部门去做,由专业的机构进行专业管理,这样可以大大减轻企业的管理成本,也使企业管理人员从中解脱出来。二、宏观作用

从宏观来看,健康保险在维护社会稳定、促进社会经济健康发展、实现社会关爱、应对社会危机、实现社会管理功能、创造就业机会、提高全民身体素质和优化卫生资源等方面具有重要作用。(一)维护社会稳定

整个社会保持稳定的前提条件是人民生活的安定,而各种疾病事故的发生,轻者会导致人们的经济损失、给人的身体造成难以挽回的损伤,重者会夺去人的生命,其结果都是使人们已拥有或未来拥有的财富减少,降低人们的生活水平,甚至影响到人们的生存。生活困顿甚至不具备最起码生存条件的群体往往会成为社会的不安定因素,如果不及时改善其生活状况,整个社会的正常秩序就会遭到破坏。

健康保险是对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用支出或导致工作能力丧失所引起的收入损失,以及因为年老、疾病或伤残而需要长期护理而提供经济补偿的保险,可以保障人们的基本生活,减少社会不安定因素,起到维护社会稳定的作用。(二)实现社会关爱

疾病在对患者的身体造成损害的同时,也使患者的心理遭受恐惧的折磨,因此,人们在患病期间特别渴望得到家人以及社会的关爱。投保健康保险的被保险人不仅可以得到保险金赔付,而且还可以享受到保险服务和人文关怀,这在一定程度上使疾病患者感受到社会的关心和爱护,增强患者战胜疾病的信心,提高治疗的效果。(三)提高全民身体素质

国民素质,尤其是劳动者素质,关系到国家和民族的命运,而健康状况是国民素质的基础。健康保险不仅对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用支出或导致工作能力丧失所引起的收入损失,以及因为年老、疾病或伤残而需要长期护理而提供经济补偿,还会为被保险人提供多种健康管理服务。对于保险公司而言,开展健康教育和预防保健,可以减少疾病发生率,早期发现被保险人的健康问题并及时进行治疗。这种事前风险控制的措施不仅可以降低保险公司的医疗给付,还可以为保险公司树立良好形象,提高企业的竞争力。

这些健康管理服务,在减少疾病发生率、提高治愈率、降低整个医疗服务成本的同时,也提高了人群的劳动效率;健康教育、健康咨询、医疗服务网络、康复指导等多种健康管理服务,能提高人们的健康意识和自我保护能力,使人们养成良好的卫生和生活习惯,减少疾病发生率,切实改善和提高被保险人的健康状况,从而使全民的健康水平得到改善,身体素质得到提高。(四)应对社会危机

面对疾病引发的社会危机,特别是传染病引起的社会危机,健康保险不仅能够减轻政府的财政负担,而且还能起到安定人们情绪、维护社会稳定的作用。2003年突发的“非典”疫情,从中央到地方投入了几十亿元的专项经费,对无力负担“非典”治疗费用的患者进行免费治疗。毫无疑问,这一政策是党和政府关注民生的又一例证,但也暴露出了现行社会保障尤其是医疗保障体系的缺陷和不足。如果城乡居民都有充分的医疗保障,这些突发的医疗开支就可以由健康保险来承担,而不至于给财政带来冲击。(五)创造就业机会

随着生活水平的提高,健康保险成为人们越来越重要的消费领域。保险是一个劳动密集型行业,需要大量的销售、服务和管理人员。而且随着健康保险的进一步发展,人们对以预防保健、健康教育为主的社区服务需求将越来越大,这无疑会带来更多的就业机会。

不仅健康保险行业本身能为社会创造出大量的就业机会,围绕健康保险还能形成一大批国民经济的重要产业,如医药产业、医疗服务产业,并可以带动许多相关产业的发展,而这些产业也能创造出大量的就业机会,这对于缓解我国的就业压力将起到重要作用。(六)优化卫生资源

医疗费用上涨、卫生资源浪费已经成为一个全球性问题。在国外,为了控制医疗费用的上涨,很多保险公司采用管理式医疗保健模式直接参与医疗服务体系的管理。采用管理式医疗的保险公司不再是事后对医疗服务提供者进行补偿性的按服务付费,而是预先付费或者折扣后付费。这样保险公司就能对医疗服务过程和费用项目进行相应干预,约束医疗服务提供者的不当行为,从而达到降低医疗服务成本、优化卫生资源的目的。随着社会经济的发展以及医疗服务领域经营机制的转变,医疗服务市场将会形成适度竞争,健康保险在医疗服务领域的规范和医疗服务的资源优化方面所起的作用将会越来越明显。第二章我国商业健康保险 的发展历史

随着我国社会医疗保障的发展、居民收入水平的提高,我国商业健康保险经过近30年的发展,逐渐走上了专业化发展的道路。作为社会保障体系的重要组成部分,商业健康保险在满足人民群众日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥了日益重要的作用。本章重点阐述我国商业健康保险发展的历史概况,并总结我国商业健康保险发展中取得的经验,以及存在的困难和不足。通过回顾历史,为探讨中国商业健康保险的未来发展思路和对策提供依据。第一节我国商业健康保险发展 的历史回顾

随着我国社会医疗保障制度的发展、居民收入水平的提高,人们对健康保险的需求逐渐增加,国外商业健康险发展经验表明,商业健康险的发展与国民经济、社会医疗保障制度,以及医疗卫生体制等外部环境密切相关。我国商业健康保险也随着宏观经济环境及社会制度的变革,体现出鲜明的时代性和阶段性。据此,我们将商业健康险的发展分为萌芽阶段、初步发展阶段、专业化经营阶段三个阶段。一、萌芽阶段(1994年以前)

1978年改革开放之前,我国长期实行与计划经济体制相统一的社会保障政策,建立了公费、劳保医疗制度,最大限度地向人民提供各种社会保障,在当时对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要作用。医疗保障方面,在城镇实行由国家、企业包揽职工医疗费的公费和劳保医疗制度。在农村,在人民公社的基础上建立了由社员群众自愿互助和集体筹资的农村合作医疗制度。当时,商业保险主要是政策保险,商业健康保险随着1949年中国人民保险公司的成立而开始办理,随着1959年的停办国内保险业务而销声匿迹。

改革开放后,随着计划经济向市场经济的逐步转轨,具有福利色彩的公费和劳保医疗保险制度已显露出诸多弊端:医药费用由国家和企业通包通揽过多,个人基本上不用支付费用;单位保障的非社会化,没有稳定的资金来源渠道,导致单位与单位之间负担有轻有重,职工待遇苦乐不均;覆盖面窄,管理和服务社会化程度低。导致的直接结果就是医药费用增长过快,浪费严重,财政和企业不堪重负。在农村,开始实行家庭联产承包责任制,家庭重新成为农业生产的基本经营单位,集体经济逐渐解体,以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源。此外,在“文化大革命”中推进和普及合作医疗时,也存在着形式主义、“一刀切”等问题,使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定,再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题,导致合作医疗大面积解体、濒临崩溃。

这一阶段传统的医保制度开始变革,但全国没有统一的方案,尚未建立清晰的社会医疗保障框架,社会大众的保险知识尚未普及,普遍缺乏保险意识。从20世纪80年代开始,城市的一些企业和地方开始自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索,如医疗费用定额包干或仅对超支部分按一定比例报销,以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等,这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础,呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。

国内保险业务在1979年经国务院先后批准恢复办理,中国保险业开始复苏。1982年,中国人民保险公司上海市分公司报经市政府批准,试办《上海市合作社职工医疗保险》,凡属独立核算、自负盈亏的合作社性质的集体企业单位,均可申请参加,这是我国恢复保险业务后的第一个健康保险业务。1985年,中国人民保险公司在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险。1987年1月,中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》。1988年,中国人民保险公司上海分公司正式开办母婴安康保险,同年5月,根据《中华人民共和国中外合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动人事管理条例》又开办了合资企业中国职工健康保险。1990年,为配合计划生育基本国策,中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险,与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。

1985年,国务院颁布《保险企业管理暂行条例》,平安保险公司、中国太平洋保险公司等保险机构相继成立,打破了国内人身保险市场的垄断局面。各保险公司纷纷推出了各自的健康险产品,虽然类型较为单一,还只是医疗保险产品,但对健康险市场的培育起到了启蒙作用。如1991年10月,中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院保险。随后太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险。而平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品,并于1994年又推出了5个个人医疗保险产品。

当时的保险市场以财产保险为主,产寿险混业经营,在健康险只是作为一种附属品进行经营。在健康险市场上,一方面城镇长期的公费、劳保医疗制度包揽了职工的全部医疗费用,这使得“看病靠国家、报销找单位”的传统观念在许多老百姓的头脑中根深蒂固,农村的农民健康意识及保险意识非常缺乏,整个社会大众的保险知识尚未普及,普遍缺乏保险意识,加上保险业恢复时间较短,社会大众的保险知识还未普及,保险意识尚待培养,以致社会大众未感到商业健康保险的重要性和必要性,同时居民整体收入水平不高,对健康险产品购买力不足,另一方面健康险自身起步晚,20世纪80年代初期,保险市场是中国人民保险公司垄断经营,产品方面主要是配合国家政策开发的一些险种。20世纪80年代后期、90年代初,国内人身保险市场的垄断局面已经打破,但市场上的健康险产品也屈指可数。总体上,萌芽阶段的保险公司由于经验数据匮乏、产品开发技术不成熟、风险控制经验欠缺,市场主体少,造成健康险产品屈指可数,供给不足。二、初步发展阶段(1994年至2002年)

党的十四届三中全会《关于建立社会主义经济体制若干问题的决定》明确提出要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,经国务院批准,在江苏省镇江市、江西省九江市进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点,为全国医疗保险制度改革探索经验。1996年,国务院又在20多个省区的近40个城市进行了扩大试点。1998年底国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),医疗保险制度改革开始在全国范围全面推进,要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,确定了中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。从此,我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。城镇职工医疗保险制度的指导思想是“低水平、广覆盖”,“低水平”表现在统筹基金有起付标准(起付线)和最高支付限额(封顶线),起付线以下的和封顶线以上的医疗费用由个人负担,起付线和封顶线之间的医疗费用由统筹基金和个人共同负担。

随着经济体制改革的不断深化,当时国家通过试点确立了城镇职工的“统账结合”的医疗保险制度。国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险作为补充,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出,“……超出最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决”。这一时期,新旧医疗保障制度正处在交替阶段。在城镇,大包大揽的公费和劳保医疗制度逐渐被打破,新的城镇职工基本医疗制度尚在搭建;在农村,原有的农村合作医疗制度几近消亡,新型农村合作医疗正在萌芽,农村的社会医疗保障基本处在真空状态。个人医疗费用负担增加,同时随着社会大众收入增加,产生了巨大的市场需求。如表2-1所示,2000年11~12月份,中国消费者协会在全国6个城市(哈尔滨、南京、郑州、武汉、西安、兰州)进行了“消费者与保险”的调查。结果表明,36.7%的消费者已经购买了健康保险,57.3%的被调查者认为在参加社会统筹医疗保险之外,还应该再购买一些商业保险。为了保证医疗保险改革的顺利实施,1997年1月,中共中央、国务院研究并发布了《关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)。2000年,国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。同年2月,《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》正式出台,确立了城镇医药卫生体制改革的目标是:建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制,促进卫生机构和医药行业的健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务,提高人民的健康水平。表2-1 “消费者与保险”调查情况表

此时,商业健康险方面的经营主体不断增加。继平安保险公司、中国太平洋保险公司成立后,泰康人寿、新华人寿等公司陆续成立,多元化的市场格局初步形成。1992年美国友邦入驻上海开创了个人代理销售人身保险产品的先河,随后寿险个人营销制度为国内保险公司竞相采用,从而激发了寿险营销制度的变革,带动了个人寿险产品和服务的创新,也带来了个人健康险的发展。至2002年,全国各保险公司开办的医疗保险险种约150种,其中疾病型险种63款,费用型险种51款,补贴型险种17款,其他类型20余种。国内15家经营寿险的保险公司除上海恒康天安之外都推出了各自的重大疾病险种,重疾险占健康保险业务的绝大部分的份额。

从保障责任来看,有医疗费用型险种、津贴型险种和重大疾病类险种。医疗费用型险种设计更为细化,出现了根据医疗费用累进比例给付保险金、根据医疗项目分项设置保额或给付比例等产品。重大疾病保险的保障责任从最初的7种也扩展到十余种,还推出了专门针对某类疾病的保险,如防癌险,同时女性重疾险也成为市场上的一大亮点。

从保险期限来看,随着2000年11月1日泰康人寿推出国内第一个保证续保的个人医疗保险主险——《世纪泰康个人住院医疗保险》,医疗保险突破了以往通常采取的短期险设计,以保证续保的方式,通过短险长做,使医疗保险客户群的风险更趋于稳定。重大疾病保险也通过定期、终身、两全等产品形式,为市场提供了更加丰富多样的选择。

从销售渠道来看,除原有的个险、团险渠道之外,随着银行保险销售渠道的兴起,健康险也将这种销售形式引入进来,出现了银保健康险产品。1999年泰康人寿最先推出了通过银行销售的“福寿卡单”。2002年,太平人寿又推出了国内第一款由银行代理的重大疾病保险——《太平附加安康重大疾病保险》。

从保费账户管理来看,20世纪90年代末出现了费用返还型健康险,如泰康人寿1998年推出的《重大疾病终身保险A、B》。考虑到返还型险种的利率及投资风险,2001年7月新华人寿推出国内首款分红终身个人健康保险——《健乐增额终身重大疾病保险》,从此分红型重疾险以“理财加保障”为卖点,迅速成为市场热销产品。健康险业务得到了快速增长,除2001年健康险业务出现负增长外,从1998年至2002年的其余年份均保持了30%以上的年增长率(如图2-1所示)。同时,健康险业务量与寿险相比仍存在很大的差距,反映了健康险巨大的成长空间。随着健康险业务的开展,一些保险公司开始意识到健康险不同于寿险的特点,1996年平安寿险率先成立了医疗保险部,泰康人寿、太平洋寿险、新华人寿等保险公司也先后在总公司成立健康保险部或医疗保险部,对健康险进行独立管理,为健康险走向专业化奠定了基础(见表2-2和表2-3)。图2-1 1998~2002年健康险与寿险业务对比图

保险公司积极参与社保补充医疗保险,发挥保险社会管理功能,积累了大量经验。这一阶段,社会医疗保险制度的建立,从根本上改变了福利性医疗制度的基本做法,居民医疗费用由个人和国家共同承担,居民的医疗观念发生了变化,为支付未来高额的医疗费用而参加商业医疗保险的人数逐渐增多,为商业医疗保险的发展提供了空间。保险公司积极响应,开发与基本医疗保险制度相衔接的补充医疗保险产品,并很快在各地得以推广。虽然在初期探索阶段,由于经验不足,部分业务出现亏损,但不可否认,为了实现长远的发展目标,各家公司通过全面参与健康保险市场的竞争,加强了各类专业化经营手段的应用,在成本控制、预算考核、资金运用、经营管理、专业人才培养和应用、行销管理和宣传推动、健康服务等方面都采取了一系列举措,逐渐摆脱了原有粗放经营的办法,已经取得了初步的效果,经营效益得到明显提高,赔付率得到有效控制,逐渐体现出商业保险公司在成本控制、费用利用效益和风险控制等方面的经营优势,为进一步参与社会医疗保障体系建设奠定了坚实的基础。表2-2 2002年市场排名前5位的寿险公司总公司健康险部管理情况续表表2-3 2002年市场排名前5位的寿险公司分公司健康险部管理情况

在保险监管方面,1995年《保险法》颁布实施,确立了财产保险和人身保险业务分业经营原则,其中明确提出健康保险是人身保险业务的三大业务类型之一,其经营主体只能是寿险公司。1998年,中国保险监督管理委员会成立,保险监管的组织体系和法规体系逐步建立。中国保险市场初步形成了以国有保险公司为主,中外保险公司并存,多家保险公司竞争的寡头垄断的市场竞争新格局。三、专业化经营阶段(2003年至今)

中共十六大以来,我国提出了全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的奋斗目标,社会保障从最初仅仅是国有企业改革的一项配套措施逐步转变为构建和谐社会的重要基石和实现社会公平正义的关键举措之一,健全和完善社会保障制度被置于经济社会发展更加重要的位置。为适应建立和谐社会的需求,进一步扩大了覆盖范围,国家对城镇灵活就业人员、农村居民和城镇居民医疗保险问题开始探索解决。可以说,经济越发展,社会保障越重要,与社会保障密切相关的健康保险迎来了难得的发展机遇。

2002年,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》下发,提出在农村建立适应市场经济要求与农村经济发展水平的卫生服务体系和新型农村合作医疗制度。针对农村居民“看病难、看病贵”而又缺乏医疗保障的状况,2003年国务院办公厅转发卫生部、农业部及财政部《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号),次年,开始进行新型农村合作医疗制度的试点。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗采取农民自愿参加原则,农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗,遵守有关标准,按时足额缴纳合作医疗经费。由中央、地方各级财政专项资金、农民个人缴费资金,建立新型农村合作医疗专项基金,按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理,专款用于参合农民医疗费用补偿。

2006年,卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药局等七部委、局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》,对新型农村合作医疗制度作了充分肯定,提出“各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上,加大工作力度,完善相关政策,扩大新型农村合作医疗试点。2006年,使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40%左右;2007年扩大到60%左右;2008年在全国基本推行;2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标”。2006年6月,以《国务院关于保险业改革发展的若干意见》

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