麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：曹云飞,黄长顺,严海雅

出版社：上海交通大学出版社

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麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考试读：

前言

相对于当前中国的医疗环境而言，国内的麻醉科医生更是要保持格外的清醒。紧缺的医疗资源、超负荷的工作强度、医患间久存的失信关系、无良媒体的推波助澜、外界黑恶势力的介入等，都会让陷入医患纠纷漩涡中的医务人员身心疲惫。即便是对于相对封闭的麻醉学科来说，也同样不能独善其身，麻醉事故一旦发生，非死即残，不仅会给患者及家属带来严重伤害，而且在当今医患关系大环境下，当事医生、科室、医院都可能卷入无尽的纠纷和无穷的麻烦。

尽管国家自2015年出台了严厉打击医闹的相关文件，但全国各地仍时有医闹发生。并且随着法制的进步，民众的维权意识也越来越强。从中国裁决文书网上通过检索也可以获知，国内光是近几年来，通过司法裁决的麻醉纠纷案例就多达上千例之多，并呈现出“雨后春笋般”的发展态势。同时麻醉纠纷的概念、医学鉴定、司法鉴定以及赔偿数额都在不断地演变和刷新。既往所谓的“麻醉并发症”或“麻醉意外”等概念，在司法层面已统一被“医疗损害”所替代，而许多既往不可能引起麻醉纠纷的案例，如今却频频遭到患方的起诉和巨额索赔，这既令老一代的麻醉医生倍感疑虑和困惑，也让新生代的麻醉医生感到彷徨和不安。

但我们也不用那么悲观，法制进步的最终目的并不是同情弱者和偏袒患者。在法治背景下，发出理性的声音，让医患双方平等地对话沟通，在法律的框架内解决纷争，维护双方的正当权益，肯定是我国今后医疗发展的大方向和总趋势。尽管当前的许多麻醉纠纷还是通过医患双方的协商或第三方（如医调会或法院）的调解得以了结，但司法裁定必将是今后的主要解决途径。鉴于协商了结的案例可能会受到政治、经济、民俗、地方势力、媒体舆论等诸多因素的干扰，并且难以还原事实的真相。而通过司法裁决的案例，则注重证据、事实和法律依据，并有助于进行理性的剖析。为此，本书精选了国内近十年来的18例麻醉纠纷司法判决案例，试图从法律和医学两个角度进行剖析和思考，让处于相对封闭环境里的麻醉医生得到警示和启发，督促其在今后的职业生涯中，不断地用技术武装自己、用理论完善自己、用法律保护自己，做好麻醉安全，规避麻醉风险。

本书的所有案例均来自中国裁判文书网（http://wenshu.court.gov.cn/），内容真实可信，临床借鉴意义明显，社会舆论导向正确。曹云飞　黄长顺　严海雅2018年10月18日第一回罕见凶险麻醉病　恶意诉讼终徒劳金钟奖获奖台剧《麻醉风暴》

恶性高热（malignant hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围术期死亡的遗传性疾病，堪称“麻醉医生第一杀手”。金钟奖获奖台剧《麻醉风暴》里，就展示了令人震撼的手术室内发生恶性高热时的救治场景，剧中情节与真实世界颇为相似。而在中国大陆，由于绝大多数医院尚缺乏特效药物丹曲洛林（Dantrolene），因而其手术室内的救治场面要显得更为惊心动魄，也更为“壮观”和“惨烈”。许多情况下，即便是投入了麻醉科全科或全院多学科的救治力量，即便是现场参与抢救的医务人员体内肾上腺素分泌到了“爆表”的程度，多数的恶性高热病例还是以救治失败而告终。此情此景，用《麻醉风暴》这个剧名来形容那真是再贴切不过了。

对于这种十分罕见且目前国内缺乏特效救治手段的凶险疾病，一旦发生，无论对于患者本身、家属、医院及医生都是灾难性的。但患者家属考虑更多的只是失去自己亲人的痛苦，不会也不可能想象得到手术室内“猛”如战场的救治场景，并且很容易地把自己的悲痛发泄到一再被国内舆论和无良媒体所丑化和抹黑的医务人员身上。以至于“麻醉风暴”过后，身心疲惫的医务人员换来的不是患方的理解或感谢，反而可能是其毫不留情、不依不饶的追诉和索赔。从以下的诉讼案例中就可以见到这种残酷的现实。一、基本案情

2014年3月9日，年轻女性患者徐某因“右小腿外伤后疼痛5小时”而被送至上海市第六人民医院（以下简称上海六院）急诊，诊断为右胫腓骨骨折。收治入院后予完善相关检查，并于2014年3月11日择期行“右胫腓骨骨折切复内固定术”，麻醉方式为喉罩七氟醚吸入全麻复合神经阻滞麻醉，患者于当日10时许进入手术室，开放一路外周静脉，常规监护下实施坐骨神经联合股神经阻滞麻醉，丙泊酚诱导喉罩全麻，术中予七氟醚吸入维持。10时20分开始手术，术中在手法复位骨折端后插入髓内钉，并行远端锁钉固定。11时10分麻醉医生发现患者心率增快至120~130次／min，血压下降至70/45 mmHg，潮气量大于500 ml，ETCO50 mmHg。即刻减小七氟醚浓度至21.0%，降低麻醉深度，触诊皮温高烫，测体温40~42.2℃，肌肉强直，诊断为恶性高热，即刻暂停手术，关停吸入麻醉，予现场抢救，气管插管；予快速输注低温平衡液，冰帽和冰袋降温，5%碳酸氢钠250 ml纠酸，静注葡萄糖酸钙1 g，其间患者反复出现心律失常，予电除颤360 J共计4次，肾上腺素维持量2 mg/h分次推注维持心功能，室速时予利多卡因控制，分次推入速尿（呋塞米）共80 mg，患者体温逐渐降至37.1℃；肌紧张缓解；血压维持在100/60 mmHg以上，出现少量红色尿液，予甘油果糖250 ml利尿，尿量逐渐增多至1 400 ml，急诊化验报告提示：血CKMB 132 μg/L（参考值0.6~6.3 μg/L），肌红蛋白4 009 μg/L（参考值14.3~65.8 μg/L）。以“恶性高热，心肺脑复苏后，右胫腓骨骨折术后”为诊断，于当日15时30分带管转入上海六院ICU继续治疗。3月12日术后第一天，患者呼吸机支持，告病危，昏迷，对光反射（+）；血压121/63 mmHg，SpO100%，体温34.5℃。2右小腿敷料包扎中，切口红肿，伤口中等量渗血，双下肢肌肉强直，皮温较低，双足背动脉搏动可及。胃管内引流咖啡样液体，排黑便，9小便呈洗肉水色，尿量620 ml。血常规：白细胞8.1×10/L，血红蛋白9109 g/L，血小板41×10/L，中性粒细胞百分比94.5%（参考值42%~75%）；凝血功能、心肌酶谱、肝肾功能异常。肾内科会诊后行CRRT（连续性肾脏替代疗法）治疗。3月13日19时41分许，上海六院为患者急诊行右小腿深筋膜切开减压术，术后患者右足趾血运由暗紫转为红润，毛细血管反应较术前好转，予右小腿抬高，烤灯照射。23时55分许，患者血压降至60/73 mmHg，心率123次／min，右下肢伤口渗出明显，尿量144 ml；凝血功能明显异常，考虑为弥散性血管内凝血（DIC），继续予输注新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞、冷沉淀，并予行股静脉穿刺增加静脉补液支持。3月14日，患者昏迷，体温36℃，血压90/35 mmHg，无尿，右下肢伤口渗血量大，右足趾呈暗紫色，双足足背动脉搏动弱。当日16时血液科会诊诊断：血三系下降，DIC可能大。2014年3月15日晨，患者徐某经持续抢救无效于6时51分宣告临床死亡。二、诉讼及司法判决

事发后，患者徐某家属及代理律师向上海市徐汇区人民法院提起诉讼，认为上海六院在为患者实施诊疗过程中，违反诊疗常规，包括存在术前准备不足且选择全身麻醉错误（选择硬膜外麻醉等局麻方式即可满足手术需要），术中、术后对患者抢救不当，患者出现恶性高热后始终未给予特效药（丹曲洛林Dantrolene）治疗，且病情告知不全，未告知手术会出现恶性高热等。因而患者的死亡与上海六院的上述诊疗过错存在因果关系，上海六院应承担医疗损害侵权赔偿责任，请求法院判令上海六院赔偿丧葬费32 706元，交通费、通信费、住宿费、餐饮费、误工费各1元，精神损害抚慰金7 967 288元，鉴定费3 500元；要求上海六院返还住院已预付的医疗费45 000元，本案诉讼费由上海六院负担。

上海市徐汇区人民法院委托上海市长宁区医学会进行了医疗损害鉴定，上海市长宁区医学会于2014年10月29日出具的医疗损害鉴定意见书分析认为：①患者入院诊断“右胫腓骨骨折”，诊断明确，选择手术及麻醉方式适当。医方根据专科检查、CT摄片，诊断右胫腓骨骨折伴移位，手术复位指征明确，符合诊疗规范。②患者因手术使用麻醉药后发病，医方诊断正确，抢救治疗符合诊疗规范。患者在手术过程中（实施麻醉后约1 h）突发心率增快、血压下降、体温上升达42.2℃、肌肉强直等症状，医方诊断恶性高热及时、正确。同时，立即停止手术，现场采取紧急救治措施，包括：终止现行麻醉，建立气管插管、大流量吸氧，快速物理降温（冰袋、静脉输注低温平衡液），予利尿、纠正酸中毒等治疗，紧急处理后患者送至重症监护室监测和后续治疗，医方的抢救及时，措施得当，符合医疗常规。③医方已履行告知义务，在术前已就麻醉及手术方式进行告知，患方知情并签字。④恶性高热为罕见的、病死率极高的肌肉代谢异常遗传性疾病，该疾病易被吸入麻醉药诱发，临床难以预测。由于发病迅速且恶性程度高，在国内尚无特异性治疗药物（丹曲洛林）的情况下，抢救成功率极低，为现有医学科技条件下无法预料和不能预防的不良后果。⑤根据尸检报告内容，患者最终的死亡原因符合恶性高热引发的多脏器功能衰竭死亡。上海市长宁区医学会鉴定意见为：本例不属于对患者徐某人身的医疗损害。

上海市徐汇区人民法院一审认为：本案患者系因腿部骨折而在上海六院接受内固定手术治疗，却在手术中发生罕见且病死率极高的恶性高热疾病，最终抢救无效死亡，对此作为缺乏医学知识的患者家属难以接受，法院可予理解。但这一结果毕竟是现有医学条件下难以预防和控制的，故上海六院在不存在与患者死亡相关的医疗过错的情况下无须承担侵权责任，符合法律规定。据此于2015年9月21日作出判决［（2015）徐民一（民）初字第2099号］：驳回徐某家属要求上海六院承担侵权责任的诉讼请求。案件受理费68 115元，减半收取计34 057.50元，由患方负担。司法鉴定费3500元，由上海六院负担（鉴定费用属诉讼费用支出，法院考虑到本案中上海六院存在的病历瑕疵问题而酌情确认由上海六院负担，并在诉讼费用项下予以处理）。

患者徐某家属及代理律师不服一审判决，上诉至上海市第一中级人民法院，上海市第一中级人民法院二审认为：本案属医疗损害侵权责任纠纷案件，侵权责任的构成要件包括行为违法、侵害人存在过错、受害人有损害后果、侵害人的过错行为与受害人的损害后果之间存在因果关系。凡医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识及临床实践经验的专家依照法定程序所做出，具有较强的证明力，故在无其他证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定医疗损害责任相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市长宁区医学会进行了医疗损害鉴定，认为本例不属于对患者人身的医疗损害。上述鉴定意见综合分析了患者的诊疗过程、症状体征及尸检情况后，从医学科学角度明确认定患者是因手术吸入麻醉药诱发罕见的、病死率极高的恶性高热疾病，经抢救无效而死亡，属现有医疗技术水平难以预料和不能防范的结果，上海六院在患者出现恶性高热后采取了积极的抢救措施，其相应诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。由此驳回上诉，维持原判［（2015）沪一中民一（民）终字第3427号］。二审案件受理费人民币68 115元，由上诉人患方负担。三、司法判决的医学思考1．医学与法律的共识

恶性高热是目前所知的使用常规麻醉药物即可诱发的疾病，且致死率极高，是唯一的一种真正意义上“十分罕见”的麻醉病。由于患者平时无异常表现，术前的常规检查根本无法发现其特殊之处。而在临床全麻实施过程中通过接触吸入性麻醉药、肌松药、或其他临床麻醉中常规使用的麻醉药物后，即可诱发出骨骼肌强直收缩和临床难以控制的体温急剧增高等症状。在没有特异性治疗药物的前提下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，患者多可在短时间内因抢救无效而死亡。据国内文献报道，我国恶性高热病死率仍高达70%左右，明显高于欧美发达国家报道的5%~10%的病死率。

对于该例麻醉纠纷案例来说，因为无论是临床症状还是尸检结果，都已明确诊断为比较罕见和凶险的恶性高热，很多麻醉医生也自然会认为医方已竭尽全力，根本无须担责。鉴于现有医学科学水平的局限性，当我们遭遇到目前尚无法解释或者解决的疾病时，确实需要这样一份公平正义的判决，来抚慰医者的疲惫身心。特鲁多医生的墓志铭“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”。相信每一位医护人员都知道特鲁多医生的这句名言。“有时是治愈”坦言了医学的局限性。这种局限性既来自每个生命现象个体的复杂性和不确定性，也来自医生作为一个普通人而并非神的特性，还袒露了医学作为科学的发展性、延伸性和非万能性。因此，对于恶性高热这类毫无征兆、令人猝不及防的凶险疾病，一味地去苛求医务人员的成功救治，本身就是一种不科学、不人道的做法。

而事实上，法律条文的制定也充分考虑到了这一点，我国的《医疗事故处理条例》第33条第2项规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。所谓医疗意外，是指医务人员无法预料的原因造成的，或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。在医疗活动中，许多医疗意外是由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的。医疗意外有两个主要特征：一是医务人员或医疗机构对损害的发生没有医疗过失，通常是由于患者病情特殊或者体质特殊引起的；二是损害后果的发生属于医疗机构或医务人员难以防范的。具备这两个特征造成的医疗损害后果，构成医疗意外。这也等同于2010年出台的《侵权责任法》第60条第1款第3项规定的“限于当时的医疗水平难以诊疗”的一种免责的具体情形。2．现实的困境和残酷

虽说本案例的判决结果还是比较符合业界的预期，但这仍是一个不良的预兆或苗头。民众对医务人员的不信任，再加上无良媒体的推波助澜，使得医务人员即便是付出了全部的努力，最终也换不来患方的理解和谅解！本案例即已充分凸显出现实医疗环境的困惑和残酷。如今，医患冲突日益加剧已是不争的事实，医患双方都对现行的医疗环境和体制感到不满意。在患方，尤其是那些遭遇医疗损害的患方眼里，医务人员往往被看作是唯利是图、不顾患者死活、出了问题就百般推诿抵赖的责任心差、道德水准低下的一个群体。作为医务人员，被患者尊重的日子已是一去不复返了，有时甚至连最基本的人格尊严都得不到保障，陷入医患纠纷漩涡中的医务人员常会遭遇指责、辱骂、推搡，甚至是殴打。在现行的医疗体制和环境下，医务人员不仅超负荷工作，还背负了道德骂名，这让多数医务人员感觉身心俱疲，并产生不同程度的职业厌倦感。本案的家属及其法律代理人，就没有顾及麻醉医生在发现患者出现恶性高热后竭尽全力进行救治过程中所付出的努力和艰辛，并且在医疗损害鉴定已明确其属现有医疗技术水平难以预料和不能防范的结论情况下，仍不惜花费10余万元的诉讼费提起诉讼和执意上诉。其提起诉讼的手法也比较奇特，主张的正当权利如交通费、通信费、住宿费、餐饮费、误工费均只是象征性地索赔1元，而主张的精神损害抚慰金则高达近800万元。有人质疑这种诡异的天价索赔涉嫌恶意诉讼和炒作。因为在医疗损害鉴定对患方不利的情况下，这种夸大的索赔诉求，无疑会吸引社会舆论的关注，进而对医方造成舆论上的压力。3．麻醉纠纷牵一发而动全身

从本案例的诉讼也可以看出，在麻醉纠纷的诉讼过程中，作为造成医疗损害的最重要环节——麻醉，并非是医方和患方控辩的唯一焦点。患方为了达到胜诉的目的，不遗余力地寻找了整个医疗过程中的所有医疗缺陷和问题，并加以逐一攻击。注意，这里所说的是整个医疗过程中的所有诊疗环节，而并非只是限于麻醉相关的部分。有时候，整个医疗过程中的某些缺陷或过错其实与医疗损害后果之间根本没有直接或间接的因果关系，但残酷的现实是，尽管没有内在的联系，医方仍需承担相应责任。如本案例中的司法鉴定费3 500元最终由上海六院负担（鉴定费用属诉讼费用支出，法院考虑到本案中上海六院存在的病历瑕疵问题而酌情确认由上海六院负担，并在诉讼费用项下予以处理）。所谓的病历瑕疵问题，是指上海六院在骨折手术中为患者植入的医疗器械，其唯一性标识未被归档入病历中，违反了相关规定，存在瑕疵。

由此可见，麻醉纠纷实则是牵一发而动全身。因而，无论是在麻醉纠纷或是其他的医疗损害案例中，整个医疗过程中涉及的医务人员均应做好自己的诊疗环节，确保不出现缺陷或漏洞。对于麻醉医生而言，从术前探视、知情同意书签署、麻醉实施，到术后镇痛、术后随访等每一步，都必须认真严格按医疗常规实施诊疗，同时不断提高自己的专业技术水平，丰富麻醉实践经验，则是避免医疗风险或增强承受力的技术保证。4．未来的忧虑和隐患美国医院常备的恶性高热急救车

恶性高热是已知且有机会挽回的麻醉危象，自1982年特效药丹曲洛林首度成功治疗人类恶性高热以来，直到今天仍是临床治疗恶性高热的唯一特效用药。20世纪70年代恶性高热的病死率超过七成，不过由于麻醉科医师的警觉性提高，且有丹曲洛林的帮忙，只要能在出现恶性高热时立刻注射丹曲洛林，便有机会阻止一场灾难。如今欧美发达国家恶性高热的病死率已经降到了5%~10%。为了应付随时可能出现的恶性高热，美国恶性高热协会认为，只要会用到触发恶性高热药物的医疗院所皆须备有丹曲洛林，建议存量为36支。但中国的绝大多数医院连1支丹曲洛林储备都没有。小型医院也就罢了，可是规模大、手术量多的大型医院中备有丹曲洛林的医院竟然也为数不多。没有储备的主要原因当然是出于成本效益考虑，因为丹曲洛林不仅贵（20 mg×36／盒，每盒约2万元人民币），而且保存期限又短（仅1年左右）。所以大多数医院都是抱侥幸心理，只期望这种比较罕见的疾病不会发生在自己的医院。这种过于考虑成本效益而枉顾患者安全的做法，虽然是受体制所迫，但医院和医生必然会成为民众谴责和诟病的直接目标。国人的恶性高热发病率约1/150 000，按每年全麻手术量2 000万的保守估计，若没有丹曲洛林的及时治疗，就会有上百名患者死于恶性高热。因此今后还会有很多医院因为没有丹曲洛林的储备，而面临抢救失败后被提起诉讼和索赔的危险，并陷麻醉科医师于潜在的医疗纠纷之中。（吴　祥　曹云飞）第二回老年麻醉出意外　文书不详难辩解“七十不留宿，八十不留座”这句话足以反映古人对于高龄老人风险的深刻认识，然而这仅仅是对于基本没有疾患的老人而言，而对于需要接受手术治疗的老年患者来说，其风险更是超乎想象。随着物质文明的提高和现代医学的进步，人类的健康水平不断提高，期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。“人生七十古来稀”现象已被推后了整整30年，现在为八九十岁，甚至一百多岁的老年患者进行手术治疗已经不是什么稀罕事了，更多的老人出于“维护生命尊严、改善生活质量”的理念，而坚决要求选择手术治疗。但与年轻患者相比，老年患者的各重要器官相继衰老，并常合并有糖尿病、高血压、心肺疾病、脑血管病等全身性问题，其承受手术麻醉打击的能力极其有限。并且一旦不能承受，机体状况将急剧恶化，留给医务人员的抢救时间将非常短暂，抢救成功的可能性也比较渺茫。因此，整个社会的老龄化和老年患者手术麻醉的巨大风险，使得外科医生和麻醉医生都将面临新的考验和挑战。世界人口老龄化发展趋势

而对于掌控手术患者全身情况和生命安全的麻醉医生而言，其承担的责任和风险更大。每次接到高龄患者的麻醉任务，当事麻醉医生都会有如临大敌、如履薄冰的感受！但既然是避无可避，也只得是迎难而上。术前反复评估、术中谨小慎微、术后细心访视，每个麻醉环节都倍加小心，相信这是多数麻醉医生的普遍心态。但即便如此，有时候麻醉意外和风险仍难以避免。因此，对高龄患者的麻醉，更要注重风险控制的问题，无论是从医学专业角度还是从法律、法规角度来看，都应该在围术期提供规范的麻醉管理，以有效避免被追责的风险。以下就是一例老年患者行臂丛麻醉时出现心搏骤停而引发医疗纠纷的案例。一、基本案情

夏某某，男，83岁。因“右上臂伤后疼痛、活动受限2小时”，于2011年6月22日入住南京某某医院骨科。既往有甲状腺功能减退病史，双耳患有听力障碍，常年使用助听器（医师未注意询问、检查患者，入院记录记载“耳听力正常”）。入院查体：体温37.0℃，脉搏80次／min，呼吸16次／min，血压120/80 mmHg；右上臂肿胀，中段压痛，有骨擦音、骨擦感，右上臂活动受限，右腕垂腕，右指垂指，拇指不能背伸，感觉迟钝。X线片示：右肱骨干骨折，右桡神经损伤，甲状腺功能减退。入院后予患肢制动、活血消肿等治疗。查心电图示：快速房颤。6月25日（入院第4天）请心内科会诊，予地高辛治疗。经术前检查和治疗后拟于6月28日（入院第7天）进行手术治疗。6月27日术前讨论记录及术前小结均选“臂丛麻醉”，6月28日的麻醉同意书勾了“全麻”和“臂丛麻醉”两项，手术部位确认书上的麻醉方式为“全麻”。

6月28日8:30，患者被推进手术室，据手术护理记录单记录“患者于8:55出现呼吸、心搏骤停”，抢救记录“患者行臂丛麻醉时出现突然心跳停止，无自主呼吸，意识丧失”。即予静推肾上腺素、胸外心脏按压、气管插管、电除颤等抢救，患者恢复自主心律，转入ICU，予机械通气、抗炎、抑酸、促醒等治疗。患者自主呼吸恢复，生命体征基本平稳。6月29日拔除气管插管，转入骨科继续治疗，右上肢骨折予外固定治疗。但发现患者左上肢活动无力、活动不能，双下肢活动正常，7月3日MRI报告“双侧额及基底节慢性脑梗死，双侧额、顶、枕叶缺血性改变”。7月5日神经内科会诊意见“MRI未见急性梗死，考虑缺氧性脑病造成脑细胞缺血缺氧。予营养神经、改善脑循环、康复功能训练等治疗”。9月底患者可在家人搀扶下下床行走，但拒绝出院，仍继续住院治疗。此后患者活动能力逐渐下降，最终丧失下床行走能力，并一直在该院住院治疗至今。

患方认为，医方的麻醉操作存在过错，导致了患者心搏骤停、无自主呼吸，继而发生缺血缺氧性脑病，由此认定医方的医疗过错与患方的医疗损害存在因果关系，遂于2012年10月起诉至南京市鼓楼区人民法院，请求判令医方赔偿患者医疗费1 000元、护理费265 500元、住院伙食补助费14 940元、残疾赔偿金105 364元、交通费8 347元、住宿费208元、精神损害抚慰金5万元，共计445 359元。二、诉讼及司法判决

诉讼期间，南京市鼓楼区人民法院就本案的南京某某医院其医疗行为是否构成医疗事故，是否存在过错；如果存在过错，其与患者损害后果之间有无因果关系以及原因力大小，委托南京市医学会作出鉴定。

南京医学会接受委托后组成鉴定组，根据临床资料及现场调查做出如下分析：患者无麻醉禁忌证，医方麻醉方式选择符合常规，但麻醉记录不详，不能确定麻醉过程中使用局部麻醉药的种类和剂量，因而无法判定是否符合规范。同时根据患者病情变化的过程、抢救经过以及后期恢复情况，考虑患者目前的状况为其在高龄和房颤的基础上发生麻醉并发症所致。鉴于不能判定医方麻醉是否符合规范，故本例不能确定是否构成医疗事故及医方责任大小。最终结论：本例不能确定是否构成医疗事故。

经患者夏某某申请，2012年9月6日，南京金陵司法鉴定所出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见认为被鉴定人夏某某四肢肌力减弱（四肢肌力2~3级）构成三级伤残；被鉴定人夏某某构成一级护理依赖，需长期护理。

患方认为，医院应当就医疗行为是否存在过错及与损害后果是否存在因果关系承担举证责任。由于医方病历记载不详，导致举证不能，应当依法推定其存在医疗过错，与患者损害后果之间存在因果关系，并承担全部责任。

医方南京某某医院辩称，患者在其院的住院病历中麻醉记录不详确实是事实，但是医方有充分的证据证明手术中麻醉用药的名称及剂量，患者在麻醉中出现意外完全是难以预料和难以防范的并发症，依据法律规定，不应该由医疗机构对其意外承担赔偿责任。因此对南京医学会的鉴定报告表示异议，并提出重新鉴定申请。

但患方对南京某某医院提出的重新鉴定申请明确表示拒绝。法院认为，医方提出重新鉴定，而患方不予认可，并且由于鉴定结论并无缺陷也无符合法律规定的重新鉴定情形，故法院对医方提出的此项请求不予准许。同时法院认为，医疗活动是一种高度风险的活动，医方在诊疗过程中具体诊疗行为是否规范可能会危及患者的生命健康安全，故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。患者疾病经诊治能否好转除了患者病因本身危险程度原因外，还需依赖医师严格遵守诊疗规范和常规，以最大限度地减少危及患者生命健康安全的可能性，达到治病救人的医疗目的。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。由于医方麻醉记录不详，导致本案不能判定医方麻醉是否符合规范，进而导致不能确定是否构成医疗事故及医方责任大小，应当认定医方未能就其医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系完成举证责任。但根据鉴定报告，患者目前状况考虑为其在高龄和房颤的基础上发生麻醉并发症所致，因此，患者的现状与其自身高龄和房颤的自身体质也存在一定的因果关系，法院酌定医方应承担80%的赔偿责任。

对于患方主张的赔偿项目，经法院核定审查，包括医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、住宿费、护理费（包括后续5年的护理费），各项费用总额为243 402元。依据上述责任比例，医方南京某某医院应给付患方243 402元的80%，即194 721.6元。

综上，南京市鼓楼区人民法院于2012年11月27日作出如下判决［（2012）下民初字第3116号］：医方南京某某医院于本判决生效之日起10日内赔偿患者夏某某194 721.6元。案件受理费、南京市医学会和金陵司法鉴定所鉴定费合计6 024元，由患者夏某某承担1 200元，医方南京某某医院承担4 824元。三、司法判决的医学思考1．老年麻醉之风险莫测

随着麻醉理念和技术的进步，现代麻醉几乎可以做到“麻醉无绝对禁忌证”的境界，从新生儿到百岁老人，基本没有“不敢麻”或“不能麻”的问题了，只是风险高低不同而已。老年人本身就是一个危险因素，因为其重要器官功能减退，储备代偿能力降低，并存基础疾病多。其中与手术麻醉关系最大的是心脑血管疾病和呼吸系统疾病，比如心肌病、冠心病、严重心律失常、脑血管疾病后遗症、严重肺炎、慢性阻塞性肺疾病等，都会使麻醉和手术的风险明显增高，并随年龄的递增而进一步加大。所以，患者年龄越大、身体状况越差，麻醉与手术的危险也越大，出现并发症或事故的概率也会相对增加。对此，麻醉医生要付出的精力、经验、知识、识别力、集中力、敏锐度都会明显放大，并对麻醉医生的身心提出挑战。

就本案而言，83岁老年患者，既往有甲状腺功能减退病史，双耳患有听力障碍，查心电图示快速房颤。甲状腺功能减退病史可使其对手术麻醉的应激能力下降，双耳听力障碍则不利于臂丛麻醉的操作和沟通，而快速房颤带来的麻醉风险更大。国内普通民众的房颤患病率约为0.77%，而80岁以上人群的患病率可高达7.5%。老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭，房颤患者可能伴有的心房附壁血栓也像定时炸弹一样随时都有脱落和引爆的危险，所以老年患者手术的危险性远高于普通人群。显然，本案的当事骨科医生也是充分考虑到了这些危险性，没有贸然进行急诊手术，而是经过6天的术前检查和准备，包括术前会诊、行地高辛治疗抗心律失常、控制心室率等，应该也算是做了比较充分的准备，但在入手术室行臂丛麻醉时还是出现了心搏骤停的意外情况。实际上本案的具体原因并不是很清楚，包括局麻药中毒、药液误入蛛网膜下隙或硬膜外腔引起全脊髓麻醉或高位硬膜外阻滞、颈交感神经和膈神经阻滞以及房颤心房血栓脱落等诸多因素，都可以诱发该老年患者的心搏骤停。但由于术前没有行心脏彩超排查左心房血栓，麻醉意外后也没有及时抽血查局麻药浓度，因而难以明确其具体原因。但就术前准备及术前讨论来看，无论是外科医生，还是麻醉医生，都对该手术患者比较重视，只是意外还是发生了。万幸的是，因抢救及时有效，老人的复苏十分成功，第二天即拔除了气管插管，并转回了普通病房，除了遗留左上肢活动无力、活动不能外，双下肢活动均恢复正常。MRI报告也只提示有双侧额叶及基底节慢性脑梗死，双侧额、顶、枕叶缺血性改变，而未见急性梗死病灶。这么高龄的患者，心搏骤停后能在短时间内恢复到这个程度，实属不易。从整个过程来看，医务人员确实付出了很大努力，但最后还是被判承担主要责任，并且其后患者一直在医方住院治疗、拒绝出院。所以除了判决书上的赔偿金额外，医院实际上还承担了所有的住院医疗费用，只是由于患者的医疗费用尚未最终结算，医疗费用的承担只能待具体数额确定后再另行主张。不难看出，患方一直拒绝出院，其实是将其因年老而自然衰竭的医疗护理费用也一并顺理成章地让医方承担了。臂丛麻醉肌间沟入路操作示意图

这个案例的判决会让很多的医务人员难以接受，特别是其中的麻醉医生，可能更为沮丧。作为一项盲探性操作技术，臂丛麻醉过程中难免会出现一些不可预见的意外情况，这是该麻醉技术本身就存在的不确定因素或缺陷问题。而老人自身的基础疾病也存在诱发心搏骤停等严重后果的风险。麻醉医生要在这种双重的压力和风险下生存，一定要学会保护自己，做好避责的准备。2．老年麻醉之避责要点

本案例就因为麻醉记录单中没有注明所用局部麻醉药的种类和剂量，因而被判定麻醉记录不详。由此使得医方在诉讼过程中显得处处被动，医方麻醉是否符合规范不能判定，是否构成医疗事故及医方责任大小不能确定，医方也未能就其医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系完成举证责任，甚至连医方提出的重新鉴定申请也不予准许。好在法院还是根据患者的实际病情、抢救经过以及后期恢复情况，考虑为在其高龄和房颤的基础上发生麻醉并发症所致，并让医方承担80%的赔偿责任，而并未支持患方提出的医方承担全部责任的主张。

这个案例应该给我们有所启发，法律尊重的是事实，而不是常识推断或专业判断。虽然医方一再强调有充分的证据证明手术中麻醉用药的名称及剂量，但都是间接或主观证据。医方也可以强调因突发意外，当事麻醉医生都忙于复苏救治，而遗漏了所用局麻药物的记载，但这些理由都是没有说服力的，也根本不为法院所承认。正如法院所指出的那样，医疗活动是一种高度风险的活动，医方应严格遵守医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范，这一点很值得引起所有麻醉医生的重视。在临床实践中，除了要严格遵守医疗操作常规外，还要按规定进行客观真实的记录。本案例术前没有对患者进行听力测试，只能说是医疗活动存在瑕疵，不影响最终结果。而没有对快速房颤进行彩超检查以确定有无心房血栓存在，应该说是医疗活动存在缺陷。对麻醉医生来说，需要非常了解患者的身体状况和疾病可能对麻醉的影响，处理起来也比较容易和具有针对性，也会及早采取措施进行防范。当然，没有记录麻醉用药的名称及剂量自然是本案最大的缺陷所在，以至于再多的辩解都显得苍白无力。因此，踏踏实实的工作作风可能是我们避险避责的重要手段，不能因为是常规的用法和做法而疏于记录，也不能因出于专业的思维而认为是理所当然。针对当前麻醉医生还普遍存在的重技术轻管理、重操作轻文书等现象，加大麻醉质控的管理、进一步督查麻醉规范的执行，将有利于改变这种现状，并提高麻醉医生的抗风险意识和能力。

当然，新技术的应用也有助于降低老年患者的麻醉风险。本案例患者存在的听力障碍，就明显增大了臂丛麻醉的操作难度。近年来超声引导的可视化技术已被广泛应用于各种神经阻滞，一改过去由麻醉医师凭经验通过手感和解剖定位的穿刺方法，转为直视下定位穿刺，从而显著提高了神经阻滞的精度和效果，避免了穿刺操作对外周神经及周围血管或组织的损伤，降低了相关并发症。在采用解剖定位施行外周神经丛阻滞时，麻醉医师为保证神经阻滞效果，常常会增加局麻药浓度或药液容量，使得局麻药中毒的风险也同步增加，而超声引导下穿刺给药则可直接观察局部阻滞和药液的扩散情况，从而达到降低局麻药浓度和减少局麻药用量的目的。尤其对于不易配合麻醉操作的老人和小儿患者，超声引导下的神经阻滞技术更凸显出其明显的优势。超声引导下臂丛神经阻滞操作示意图

麻醉安全与质量是临床麻醉的永恒主题。麻醉医生一方面要不断提高自身技术和理念，降低技术风险；另一方面也要不断规范自己的医疗行为，提高避责能力，两手都要抓，两手都要硬。（裴晴晴　黄长顺）第三回全麻苏醒拔管早　呼吸抑制抢救迟麻醉苏醒过程相当于飞机的降落

如果说一台手术是外科医生和麻醉医生的联合作战，那么手术结束后患者的复苏阶段，就只剩麻醉医生孤军奋战了，大多数患者需要待在术后麻醉复苏室等待苏醒。于是，术后麻醉复苏室就成了麻醉医生的另一个战场。麻醉后复苏（postanesthesia care）是指患者从麻醉状态恢复至正常生理状态的逆转过程，也是麻醉后期处理的关键环节和危险时点。有人形象地把麻醉过程比喻成飞机的起飞、平飞和降落。飞机起飞时会经历从起步到升空的重要转换，这就如麻醉诱导，患者从清醒状态至意识、痛觉都完全消失。平飞过程就如麻醉维持的过程。飞机要降落，这又如我们麻醉苏醒的逆转过程，精确、无误、安全的苏醒才是良好麻醉的结束。与飞机起飞和降落一样，麻醉诱导和苏醒也是最危险的时刻。

麻醉手术后的患者，因个体用药、手术创伤及自身疾病等差异，可在术后早期处于各种不同的恢复状态。多数患者会出现程度不等的苏醒不全、无力、烦躁、疼痛等情况，并易于发生体温降低、血压升高或降低、呼吸道阻塞、呼吸抑制、低氧血症及恶心呕吐等并发症，从而对患者的恢复和手术效果等产生不良影响，甚至威胁患者的生命安全。据统计，术后24小时内死亡病例中，若通过严密监测，有一半是可以避免的，其中三分之一只需加强术后管理即可改善。麻醉复苏室即专门为此而设，里面有专业的麻醉医师以及护士监护患者的生命体征以保障清醒全程的安全性，减少并发症。以下就是一例因术后复苏阶段拔管过早而又不注意观察而致死亡的纠纷案例。一、基本案情

刘某，女，58岁，因吞咽不适一年多，于2012年3月5日入住粤北某某医院口腔科，经诊断为：双侧茎突综合征，双侧翼突综合征。并于2012年3月9日12:30至13:30在全麻插管下行双侧翼突及右侧茎突截除术，术毕全麻未醒并送复苏室复苏。入室后监测生命体征平稳，血氧100%，患者意识清楚，但烦躁不安，自行吐管，指令能点头，睁眼，握手有力，遂由值班护士吸痰拔管。拔管约10 min后患者出现意识不清、呼吸抑制，立即给予手控呼吸，紧急气管插管并机控呼吸，按心肺脑复苏抢救后仍神志不清，至今一直呈持续植物生存状态。住院期间，患方向该医院支付医疗费3 000元，剩余的医疗费未实际支付。患者术后早期由其家属在院护理，自2013年6月29日从ICU转出后，粤北某某医院为其聘请一位护工，护工费用由该医院支付。术后至今已近5个月，患者刘某一直处于昏迷状态。

事故的发生给患者的身心及家庭造成严重伤害，2012年8月7日，刘某家属向韶关市武江区人民法院提起诉讼，请求法院判令粤北某某医院赔偿刘某住院期间的护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、住宿费等各项损失，暂计至2012年8月6日止共计63 904元，之后另计。二、诉讼及司法判决1．一审经过及判决的主要依据

一审法院审理期间，患方家属及律师申请对粤北某某医院在刘某的诊疗过程中是否存在医疗过错，如存在过错，其过错与患者长期处于昏迷状态之间是否有因果关系，过错参与度及伤残等级、护理等级进行鉴定，经依法摇珠确定广东南天司法鉴定所进行鉴定。该所于2014年11月10日作出粤南韶（2014）临鉴字第238号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见：①被鉴定人刘某目前的“持续植物生存”状态，与麻醉拔管后出现的“呼吸抑制”有关，是导致患者目前持续植物生存状态的主要原因。②粤北某某医院在对患者术后拔管的观察、抢救等环节，未尽到充分注意义务；病情记录及抢救记录欠规范、完整；当患者发生危急状态时，未实行及时告知患方的义务等环节存在过错。其诊疗过错行为与刘某目前的“植物生存”状态间存在因果关系。但考虑到医学领域尚有许多未知事实，并根据呼吸抑制的抢救成功概率，认为粤北某某医院应对刘某的损害后果（植物生存状态）承担主要的责任；其过错的参与度为61%~90%。③被鉴定人刘某的颅脑损伤（参照“道标”评定）构成一级伤残。④被鉴定人刘某的护理等级评定为完全护理依赖。刘某家属为此向广东南天司法鉴定所支付鉴定费13 120元。同时，经事故医院申请，广东南天司法鉴定所派出鉴定人员到庭接受质询。

随后患方变更诉讼请求为：粤北某某医院赔偿患者刘某各项损失的90%，包括：①医疗费暂计至2014年12月31日为1 036 464元×90%=932 818.33元；②残疾赔偿金为651 974元×90%=586 776.6元；③住院期间的伙食补助费暂计至2015年1月5日为1 027天×100元×90%=92 430元；④2015年1月5日之前的护理费为59 345元÷365×1 027天×90%=150 281元；⑤2015年1月5日之前的误工费为59 345元÷365天×1 027天×90%=l50 281元；⑥2015年1月5日之前的交通费、住宿费为20000元×90%=18000元；⑦2015年1月5日之前的营养费为100000元×90%=90 000元；⑧2015年1月5日之后的护理费为59 345元×20年×90%=1 068 210元；⑨精神抚慰金为300 000元。以上8项合计为3 388 796.93元。

一审韶关市武江区人民法院审理后认为：本案是医疗损害责任纠纷。事故医院在对刘某的诊疗过程中致其损害结果的发生，有广东南天司法鉴定所作出的《法医学司法鉴定意见书》为证，该医院虽对广东南天司法鉴定所做出的伤残鉴定结论提出异议，但未提交证据足以反驳鉴定结论，并且鉴定机构鉴定人员到庭接受了该医院的质询，认为其作出的鉴定结论未违反相关规定，对依法摇珠确定的广东南天司法鉴定所做出的鉴定结论，法院予以采信。

经法院核实裁定的刘某损害赔偿金额共计1 130 994元。至于赔偿责任的承担问题，根据鉴定机构作出的粤南韶（2 014）临鉴字第238号《法医学司法鉴定意见书》，粤北某某医院过错的参与度为61%~90%，法院确定粤北某某医院的过错参与度为75%，粤北某某医院应承担赔偿刘某各项损失共计848 245.5元（1 130 994元×75%）。至于患方主张2014年12月31日之后的医疗费，2015年1月5日之后的住院伙食补助费、误工费、交通费、住宿费、营养费，按以上计算标准及实际发生额由粤北某某医院承担90%的诉讼请求，刘某可待实际发生后另行主张权利，对其该部分诉讼请求，法院于本案中不做处理。

据此，韶关市武江区人民法院于2015年9月7日作出民事判决［（2012）韶武法民一初字第1133号］：粤北某某医院应于判决发生法律效力之日起10日内支付赔偿款848 245.5元给刘某。案件受理费33 910元，由患方负担21 627.5元，粤北某某医院负担12 282.5元。2．二审经过及判决的主要依据

粤北某某医院不服韶关市武江区人民法院的判决［（2012）韶武法民一初字第1133号］，向广东省韶关市中级人民法院提起上诉称：（1）原审判决所采信的广东南天司法鉴定所粤南韶（2014）临鉴字第238号《法医学司法鉴定意见书》，是错误的鉴定意见。广东南天司法鉴定所根据刘某是“在复苏室拔管后出现呼吸抑制、心率减慢，在复苏室及时发现，一般复苏成功的概率很大，出现植物人状况的可能性小”，推断可能是不排除拔管过早、抢救不及时，从而认定粤北某某医院在刘某的诊疗过程中存在过错，并与其目前的“植物人生存”状态间存在因果关系，但这一推断存在逻辑错误。因为根据刘某的年龄、体重、颈部特征等指标，可以初步判定刘某属“阻塞性睡眠呼吸暂停”的高危人群，其全麻插管与复苏风险极大。存在阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，均伴有不同程度的声门无法暴露、插管困难等情况，颈部被纱布缠绕包裹更加大了插管困难。而复苏期这种紧急困难的插管过程对患者的生命体征影响较大，除影响呼吸之外，对血流动力学的影响也很大，大的血流动力学波动也是影响脑血氧供给的另一个因素。粤北某某医院的医疗行为与刘某目前的“植物人生存”状态结果之间不存在直接的因果关系，具体分析意见如下：

①粤北某某医院的医疗行为符合诊疗常规，没有过错；手术适应证明确。

②患者出现呼吸心搏骤停的原因分析：a．颈动脉窦过敏。患者术后伤口包扎头颈部，头颈突然转动，压迫颈动脉窦，反射性引起迷走神经高度兴奋，导致心跳过缓，血压下降进而骤停（P786~787，心脏病学，第五版，陈灏珠译）。b．患者存在隐匿性心脏疾病未发现可能。医学上，即使冠心病患者，一两次的常规心电图检查或超声心动图检查也可能正常。该患者如果在运动心电图或24小时动态心电图检查下，就有可能发现异常。而我们临床作为筛选，不可能每一个患者都做此检查。老年患者即使在无明显疾病情况下，心脏亦随年龄的增长呈退行性病变，在老年人中约50%~65%存在心血管疾病（P1444—1445，现代麻醉学，第三版）。因此，不排除引起严重术后应激导致的心律失常可能，进一步发展为室颤心搏骤停。c．患者术后应激反应。手术创伤、失血、疼痛、恐惧、手术麻醉及麻醉药物等可导致交感神经兴奋，自主神经紊乱，引发心律失常导致呼吸心搏骤停（P167、P2120，现代麻醉学，第三版）。患者术前曾到南方医院等处求医，诊断茎突过长，建议行非手术疗法。来粤北某某医院首次诊查，亦建议不需手术治疗，但患者心理负担较重，复诊时才决定手术治疗。病程中患者较紧张，易导致术后应激反应的发生。术后进入复苏室，随着药物代谢消除，拔管后意识清楚，身处复苏室复杂环境，加之手术刺激，内源性儿茶酚胺大量释放，切口疼痛刺激，长时间禁食体质虚弱等，导致突发心律失常，呼吸心搏骤停。d．患者拔管后仍存在缺氧性因素：一是患者颈部纱布包扎，影响了拔管后呼吸的通畅，并且由于纱布包扎，口腔张口度受限，导致拔管后吸痰不够彻底，口腔与气道的分泌物影响了患者的呼吸。二是患者术前以“吞咽不适”入院，术后咽喉壁肿胀影响了拔管后气道通畅。三是合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，患者病史有嗜睡现象，因此不能除外。四是不排除拔管后出现延迟并发症，如出现声带麻痹、咽喉痛等，进而导致呼吸道梗阻出现呼吸心搏骤停，声带麻痹发生率术后高达千分之一（P2378，米勒麻醉学，第七版）。e．芬太尼延迟呼吸抑制效应（P523，现代麻醉学，第三版）。粤北某某医院及时地发现了患者在复苏室出现的心搏骤停，并第一时间组织了医护人员积极抢救，给予紧急气管插管、心脏按压、药物复苏等抢救后，心肺复苏成功。同时第一时间给予脑复苏、高压氧康复治疗。目前认为麻醉总病死率万分之一（P793，现代麻醉学，第三版），国外《米勒麻醉学》报道也在万分之一左右（P992，米勒麻醉学，第七版）。据报道，非心脏手术全麻患者出现心搏骤停发生率1998—2000年为3.2/10 000，麻醉监护中出现概率0.7/10 000，医院成活率为34.5%（P992—993，米勒麻醉学，第七版）。可见，复苏监护过程中也可能出现心搏骤停，而抢救成功率约为1/3。鉴于国内医疗水平与国外医疗水平存在不小差距，此患者能抢救存活已属不易。虽然给予积极抢救与治疗，但患者最终还是导致了缺血缺氧性脑病，处于植物状态，实属遗憾。（2）根据2007年7月18日司法部部务会议审议通过的中华人民共和国司法部令第107号《司法鉴定程序通则》的第二十五条：“司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。”该患者病情复杂，而广东南天司法鉴定所人员完全不具备麻醉科的诊断能力，在鉴定中，也没有请麻醉科相关专家会诊。在原审法院开庭时，广东南天司法鉴定所的鉴定人也自认不懂麻醉专业的诊断及危害。

综上，粤北某某医院请求：①撤销原审判决，依法驳回刘某的全部诉讼请求；②对刘某目前处于植物生存的原因、粤北某某医院的本案诊疗行为是否存在过错及与刘某的损害结果之间是否有因果关系和参与度，重新进行鉴定；③本案的所有诉讼费及相关的费用均由患方负担。

被上诉人患方辩称：

①原审判决认定事实清楚。原审法院委托鉴定机构作出的鉴定结论经过法定委托手续，也对相应的材料进行了核实，该鉴定结论依法作出，应得到尊重。一审期间，鉴定人员也出庭接受了法庭的询问，鉴定程序合法。患方认为鉴定结论在二审期间也应该得到确认和支持。鉴定结论对各方的损失依法进行了确认，原审判决虽然没有全面支持患方刘某的诉请，但刘某也尊重原审判决，请求维持原判。

②刘某是因口腔的一个轻微疾病到粤北某某医院治疗，当时医生告知是一个风险比较小的手术，但刘某做完手术后至今仍瘫痪在床，责任应该全部在医院这一方。粤北某某医院在上诉状中陈述所谓刘某自身的原因都是不能成立，本案手术前，医院也进行了相应的检查，结论也是刘某的适应证是明确的，没有其他不适的问题，粤北某某医院提到的相关隐性疾病的可能是站不住脚的，这是推卸责任的说法。关于粤北某某集团总医院提到的刘某护理的问题，原审时，患方主张的是家属护理的费用，现在粤北某某医院提到的是医院护理的费用，这是不同的，在本案中也不应处理。其余的包括残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费等都是法定的赔偿项目，也有相应的事实予以支持，原审判决其实远低于刘某的损失。刘某虽然58岁，但身体一直很健康，因这样的小疾病，造成其一直躺在病床上、并需要家人日夜陪护，承受了巨大的精神损害，45 000元的精神损害抚慰金并不高。综上，请求维持原判。

广东省韶关市中级人民法院审理后认为：本案系医疗损害责任纠纷，根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是关于粤北某某医院的过错比例认定问题和广东南天司法鉴定资质合格问题。关于粤北某某医院的过错比例认定问题。粤北某某医院上诉主张粤南韶（2014）临鉴字第238号《法医学司法鉴定意见书》错误，刘某心脏骤停可能存在其他因素。对此，法院认为，广东南天司法鉴定所系由原审法院依法摇珠选定进行本案的司法鉴定，该所及鉴定人员均具备相应的鉴定资质，鉴定程序并无不当之处，其鉴定结论恰当，应予采信。粤北某某医院上诉对刘某心脏骤停原因的分析，仅是依学术观点作出的一个推测，并无充分证据予以证实，故法院不予采信。关于广东南天司法鉴定所是否需邀请专家会诊的问题，根据《司法鉴定程序通则》第二十五条：“司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。”的规定，是否向其他专家咨询，由鉴定机构根据需要自行决定，并且最终鉴定意见应由该鉴定机构的鉴定人员出具。因此，粤北某某医院以广东南天司法鉴定所未邀请麻醉专业的专家会诊为由，主张《法医学司法鉴定意见书》错误，依据不足，法院不予支持。综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，因粤北某某医院未提供充分证据推翻粤南韶（2014）临鉴字第238号《法医学司法鉴定意见书》的鉴定意见，原审法院采信该鉴定意见认定粤北某某医院应对刘某的损失承担75%的过错责任并无不当，本院予以维持。粤北某某医院申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。

综上所述，广东省韶关市中级人民法院认为原审法院认定事实清楚，适用法律正确。而粤北某某医院的上诉理由不充分，对其上诉请求，法院不予支持。遂于2016年6月30日作出判决［（2016）粤02民终608号］如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12 282.50元，由医方粤北某某医院负担。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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