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发布时间:2020-06-29 15:13:51

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作者:孙琼等

出版社:河北科学技术出版社

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中医内科临床诊治

中医内科临床诊治试读:

第一章病因病机

—、病因(一)概述

病因,是指引起疾病的原因,又称为致病因素。它包括六淫、七情、疠气、饮食、劳逸、痰饮、瘀血等。病因学说主要是研究病因的性质及其致病特点的学说。

人体是一个有机整体,同时人体与自然环境也有着密切的联系。人体内环境自身以及人体与外界环境之间,维持着既对立又统一的相对动态平衡,从而保持人体正常的生命活动。病因就是破坏人体自身及其与外界环境之间的相对平衡状态而引发疾病的原因。

中医认识病因,主要是以病证的发生经过及其临床表现为依据,也就是通过观察疾病的症状、体征等病态反应,加以分析归纳,推求病因,为治疗用药提供依据。所以,掌握各种致病因素的性质和致病特点,探讨各种致病因素所致疾病的临床表现,是我们学习的重点。(二)六淫

六淫,即风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。正常情况下,自然界有风、寒、暑、湿、燥、火六种气候变化,称为“六气”。“六气”是万物生长的条件,人体对其有一定的适应能力,一般不会致病。当气候变化异常,气候变化过于急骤,在人体正气不足,抵抗力下降时,六气才能成为致病因素,这种情况下的“六气”称为“六淫”,又称为“六邪”。

六淫致病的一般特点有外感性、季节性、地区性、相兼性等。

此外,由于脏腑气血津液功能失调产生不同的病理反应,也出现类似风、寒、湿、燥、火所致的病证表现。因病起于内,故分别称为“内风”“内寒”“内湿”“内燥”“内火”,即“内生五邪”。“内生五邪”,与外感六淫有一定的区别,它并不是致病因素,而是由于脏腑气血津液等生理功能失调所引起的综合性病理变化,是内伤病的病机,应注意加以区别。

1.风风是春天的主气,但四季皆有,风邪为病,春季多见,其他季节也可发生。风邪的性质和致病特点如下。(1)风为阳邪,其性开泄。

风邪具有轻扬、升散、向上、向外的特性,故属于阳邪,易侵犯人体上部、头面和肌表等阳位。风性开泄是指风邪侵犯人体易使腠理疏松开泄,临床出现恶风、汗出、头痛等症状。(2)风性善行而数变。

善行,是指风性善动不居,游移不定。风邪致病具有病位游移、行无定处的特性,如风痹的关节疼痛、游走不定,故又称行痹。数变,是指风邪致病具有发病迅速、变化无常的特性,如风疹之突发性瘙痒、发无定处、此起彼伏,中风之猝然昏倒、不省人事等。(3)风性主动。

风具有使物体摇动的特性,故风邪致病具有动摇不定的症状,如临床表现为眩晕,震颤,四肢抽搐,角弓反张,直视上吊等。(4)风为百病之长。

风邪致病极为广泛,常为外邪致病的先导。风邪是六淫病邪中的首要致病因素,其余的寒、暑、湿、燥、火诸邪多依附于风邪侵犯人体致病,如外感风寒、风热、风湿、风燥等。

2.寒寒是冬季的主气,寒邪为病,以冬季多见,但也可见于其他季节。寒邪的性质和致病特点如下。(1)寒为阴邪,易伤阳气。

寒为阴气盛的表现,其性属阴,故寒邪属于阴邪。感受寒邪,最易损伤人体的阳气。阳气受损,失其正常的温煦、气化作用,出现阳气衰退的寒证,如恶寒,脘腹冷痛,呕吐,腹泻,畏寒踏卧,手足厥冷,小便清长,下利清谷,精神委靡,脉微细或迟等。(2)寒性凝滞,主痛。

凝滞,即凝结、阻滞不通之意。人体气血津液的运行,要有赖于一身阳气的温煦推动,才能畅通无阻。若寒邪侵犯人体,阳气受损,易使经脉气血运行不畅,甚或凝结阻滞不通,不通则痛,故疼痛是寒邪致病的重要特征。如寒邪袭表之伤寒,可见头身肢体疼痛;寒邪直中肠胃,则脘腹疼痛;痹证中的寒痹以关节冷痛为主,故又称痛痹。(3)寒性收引。

收引,即收缩牵引之意。寒邪侵袭人体,可使气机收敛,腠理紧密,毛窍闭塞,卫阳被遏不得宣泄,可见恶寒,无汗,战栗,脉紧;寒客经络关节,则筋脉收缩拘急,可见拘挛作痛,肢体屈伸不利,冷厥不仁。(4)寒性清澈。

寒邪致病,临床出现的排泄物或分泌物较清稀。如鼻流清涕,可见于外感病初期;咳痰清稀,多为寒邪束肺;小便清长,大便澄澈清冷者,多属虚寒等。

3.暑暑为夏季的主气,为火热所化。暑邪致病,有明显的季节性,主要发生于夏至以后,立秋之前。暑邪只有外感而没有内生。暑邪的性质和致病特点如下。(1)暑为阳邪,其性炎热。

暑为夏季火热之气所化,火热属阳,故暑邪为阳邪。暑邪有独特的炎热之性,其致病多表现出一派阳热亢盛之证,如壮热,面红,目赤,心烦,脉象洪数盛大等。(2)暑易伤津耗气。

暑邪伤人,可致腠理开泄而多汗,汗出过多,则易伤津液,可出现口渴喜饮,小便短赤;在汗出的同时,往往气随津脱而致气虚,故见气短乏力;甚则气津耗伤太过,使人猝然昏倒,不省人事,冷汗自出,手足厥冷,是为中暑。(3)暑多挟湿。

暑季气候炎热,常多雨湿,热蒸湿动,暑湿之气弥漫空间,故暑邪多挟湿邪致病。因而临床除发热、烦渴等暑热症状外,常伴有四肢困倦、胸闷呕恶、大便泄泻不爽等湿阻脾胃症状。

4.湿湿为长夏的主气。长夏,时当夏秋之交,雨量较多,湿气最盛,故长夏多湿病。外湿多由气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿、水中作业等环境中感受湿邪所致。内湿是指湿从内生,多由于脾失健运,水湿不化,停聚成湿。湿邪的性质和致病的特点如下。(1)湿为阴邪,易阻遏气机,易伤阳气。

湿与水同类,水属于阴,故湿邪为阴邪。湿邪侵犯人体,留滞于脏腑经络,易阻遏气机,使气机升降失常,经络阻滞不畅,常出现胸脘痞闷,小便短涩,大便不爽等症。湿为阴邪,阴胜则阳病,故其侵犯人体,最易损伤阳气。由于脾喜燥恶湿,所以湿邪易伤脾阳,而脾阳不振,运化失职,则见纳呆、腹胀、便溏、水肿、尿少等症。(2)湿性重浊。

重,即沉重、重着之意。湿邪致病,常见头身困重、肢体沉重,如湿痹是以关节疼痛重着为主,故又称着痹。浊,即秽浊,多指分泌物、排泄物秽浊不清。湿邪致病可出现秽浊的症状,如面垢眵多,大便溏泄,下痢黏液脓血,小便浑浊,妇女白带过多,湿疹溃烂流水等。(3)湿性黏滞。

黏,即黏腻;滞,即停滞。湿邪的性质黏腻停滞,表现在两个方面:一是湿病的症状多黏滞不爽,如大便黏滞不爽,小便滞涩不畅;二是病程较长,反复发作,缠绵难愈,如湿痹、湿疹、湿温等病。(4)湿性趋下。

湿性类水,具有下趋、下注的特点。故湿邪致病,易于伤及人体下部,如湿邪所致的水肿多以下肢较为明显。湿邪下注,还可见淋浊、带下、泻痢等病。

5.燥燥是秋季的主气。秋季气候干燥,水分滋润减少,故秋季多燥病。外燥之邪多从口鼻而入,侵犯肺卫。内燥,是由于体内阴津亏损,失其濡润,而出现干枯燥涩的病理变化。燥邪的性质和致病特点如下。(1)燥易伤津。

燥邪为干涩之病邪,故外感燥邪最易耗伤人体的津液,造成阴津亏虚的病变,使机体各组织器官失其濡润,因而产生干燥枯涩失润之证,如口鼻干燥,咽干口渴,皮肤干涩甚则皲裂,毛发不荣,小便短少,大便干结等,故“燥胜则干”。(2)燥易伤肺。

肺为娇脏,喜润恶燥。肺外合皮毛,开窍于鼻,肺主气而司呼吸,直接与自然界大气相通,燥邪多从口鼻皮毛而入,最易伤肺。燥邪犯肺,耗伤肺津,宣肃失职,出现咳嗽少痰,或痰黏难咳,或痰中带血,甚则喘息胸痛等。

6.火(热)火为热之极,二者程度不同,但性质则一,故火热常可混称。火热旺于夏季,但并不像暑那样有明显的季节性,也不受季节气候的限制。诸邪均能在病理过程中化热成火。这些是外火之邪,均属实火,其致病为外感热病。内火,是因阳盛有余,或阴虚火旺,或由于气血瘀滞,或病邪郁结,导致火热内生、功能亢奋的病理变化。火(热)邪的性质和致病特点如下。(1)火性炎上。

火热为阳邪,有燔灼、升腾、上炎的特性,故火热之邪侵犯人体,其症状多表现在人体的上部,如目赤肿痛,咽喉肿痛,口舌生疮糜烂,牙龈肿痛等。(2)火易耗气伤津。

火热之邪,蒸腾于内,最易迫津外泄,消灼阴液,使阴津耗伤,故火邪致病,除有热象外,往往伴有汗出,口渴喜饮,小便短赤,大便秘结等。同时气随津泄,加之热盛耗气,可出现体倦乏力,少气懒言等气虚的症状,重则引起全身性的津气衰脱。(3)火易生风动血。

生风,是指火热之邪侵犯人体,动耗阴液,使筋脉失其滋养濡润,加之热盛肝阳亢奋,易弓丨起肝风内动的病证,因其由热甚引起,故又称“热极生风”,临床表现为壮热,四肢抽搐,两目上视,角弓反张等。动血,是指火热之邪,易灼伤脉络,并使血行加速,迫血妄行,可引起各种出血,如吐血,衄血,便血,尿血,皮肤发斑,妇女月经过多,崩漏等。(4II火易致肿瘍

火热之邪入于血分,聚于局部,腐蚀血肉,则发为痈肿疮疡。所以临床辨证,凡疮痈表现为红肿热痛者,便属阳属火。(三)内伤七情

1.七情的含义七情是指人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化,是人体对外界客观事物的反应。七情属于人的正常精神活动,不会致病。只有突然、强烈或长期持久的情志刺激,超过了人体自身生理活动的调节范围与耐受能力,使人体气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,便会导致疾病的发生。七情致病,直接影响有关内脏的阴阳气血而发病,是造成内伤疾病的主要致病因素,故称为“内伤七情”。

2.七情与五脏气血的关系人体的情志活动与脏腑气血有着密切的关系。喜怒忧思恐,简称“五志”,与五脏相对应的规律是:心在志为喜,肝在志为怒,脾在志为思,肺在志为忧,肾在志为恐。悲和惊分属于肺和肾。

3.七情的致病特点七情内伤,直接影响内脏,使脏腑气机逆乱,气血失调,导致各种病变的发生。概括起来,七情的致病特点如下。(1)情志致病,直接伤及五脏。

由于七情分属于五脏,因此七情太过或不及可损伤相应内脏。如“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。情志所伤的病证,以心、肝、脾三脏的气血失调为多见。(2)情志变化,影响脏腑气机。

七情内伤,主要是通过影响脏腑气机,导致气血运行紊乱而发病的。如怒则气上,是指过度愤怒,影响肝的疏泄功能,导致肝气上逆,血随气逆,并走于上,见到头胀头痛,面红目赤,呕血,甚则昏厥猝倒;喜则气缓,正常情况下,喜能缓和精神紧张,使营卫通利,心情舒畅,其致病是指暴喜过度,可使心气涣散不收,神不守舍,出现精神不集中,甚则失神狂乱;悲则气消,是指过度悲忧,可使肺气抑郁,意志消沉,肺气耗伤;渐至精神委靡不振,气短乏力等;恐则气下,是指恐惧过度,可使肾气不固,气泄于下,临床可见二便失禁,甚则昏厥,遗精等;惊则气乱,是指突然受惊,导致心气紊乱,心无所倚,神无所归,虑无所定,惊慌失措;思则气结,是指思虑过度,劳神伤脾,使气机郁结,脾的运化无力,出现纳呆,脘腹胀满,便溏等。(3)情志波动可致病情改变。

七情不仅可以致病,而且对疾病的演变也有重要的影响。如豁达乐观,可使五脏安和,气机调畅,有利于疾病的恢复;反之,异常的情志波动,可使病情加重或急剧恶化。因此,正确的心理疏导和情志调摄,对防治疾病、增进健康,有十分重要的意义。(四)其他因素

1.疠气(1)疠气的含义。

疠气,是一类具有强烈传染性的致病因素,又称瘟疫、疫气、戾气、异气、疫毒、毒气、乖戾之气等。疠气有别于六淫,是具有强烈传染性的外邪。疠气致病的种类很多,如鼠疫、霍乱、白喉等,实际上包括了现代的许多传染病和烈性传染病。(2)致病特点。

1)传染性强,易于流行:疠气可通过空气、水源、食物等途径在人群中传播,具有强烈的传染性和流行性。当处在疫疠之气流行的地域时,无论男女老少,体质强弱,只要接触疫疠之气的,多会发病。疠气致病,可以散在发生,也可形成瘟疫流行,导致大面积人群发病。

2)发病急骤,病情危笃:疠气多属热毒之邪,其性疾速。故其致病具有发病急骤、来势凶猛、变化多端、病情险恶的特点。

3)一‘气一’病,症状相似:一‘种疠气引起一’种疫病,故当某一‘种疠气流行时其临床症状基本相似。例如痄腮,无论男女,一般都表现为耳下腮部肿胀。(3)影响疠气发病因素。

气候因素:自然界气候的反常变化,如久旱、酷热、洪涝、湿雾瘴气、地震等,均可滋生疠气而导致发病。

环境和饮食因素:环境、水源和饮食卫生不良习惯、污染等,可引起疫病的发生。

预防措施因素:预防隔离工作不好也会使疫病发生和流行。

社会因素:社会因素对疠气的发生与疫病的流行也有一定的影响。若战乱不停,国家贫穷落后,人们工作、生活环境恶劣,均可致疠气肆虐而疫病不断发生和流行。若国家安定,采取一系列积极而有效的防疫和治疗措施,疫病即能得到有效的控制。

2.饮食失宜饮食是人体摄取食物,使之化生为水谷精微,以维持生命活动的必要条件。但饮食要有节制,否则饮食失宜,又常常成为致病因素。饮食所伤,脾胃首当其冲,还能累及其他脏腑而发病。饮食失宜包括饥饱失常、饮食不节和饮食偏嗜三个方面。

3.劳逸过度

过度劳累。

过度劳累包括劳力过度、劳神过度和房劳过度。

过度安逸。

指不劳动、不运动,气血运行不畅,脾胃功能减弱,出现精神不振,食少乏力,肢体软弱,或形体虚胖,动则心悸、气喘、汗出或继发他病。

4.痰饮(1)痰饮的含义。

痰和饮都是水液代谢障碍所形成的病理产物。一般较稠浊的称为痰,清稀的称为饮。痰可分为有形与无形两种。有形之痰,是指视之可见,触之可及或听之有声的痰,如咳嗽咯痰、喘息之痰鸣;无形之痰,是指痰停滞在脏腑经络等组织中,视之不见,触之难及,闻之无声,但临床上可通过其表现证候来确定,并运用治疗痰证的方剂治疗可收到良好疗效者,如头晕目眩,心悸,神昏等。饮有悬饮、支饮、溢饮和痰饮。

痰饮的形成。

痰饮多由外感、内伤或饮食劳逸等,使肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,以致水液停蓄凝聚而成。

痰饮的致病特点。

痰饮致病,主要是阻滞脏腑经络气机,影响气血运行。痰饮根据所在部位不同,临床上有不同的病证。

痰:痰停于肺,肺失宣肃,可出现胸闷,咳喘咳痰;痰阻于心,心血不畅,可见胸闷心悸;痰迷心窍,可见神昏痴呆;痰火扰心,则发为癫狂;痰阻于胃,使胃失和降,则出现恶心呕吐,胃脘痞满;痰气凝结于咽喉,则见咽中梗阻,如有异物;痰浊上犯于头,可见眩晕;痰流注于经络筋骨,出现肢体麻木、屈伸不利,甚至半身不遂等。

饮:饮停胸胁,则胸胁胀满,咳唾隐痛,称为“悬饮”;饮在膈上,则胸闷,咳喘,不能平卧,称为“支饮”;饮溢肌肤,则见肢体浮肿,无汗,身重而痛,称为“溢饮”;饮停肠间,则肠鸣沥沥有声,称为“痰饮”。

5.瘀血

瘀血的含义。

瘀血,是指体内血液停滞,包括离经之血积存于体内,或血行不畅,阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血是疾病过程中形成的病理产物,又是某些疾病的致病因素。

瘀血的形成。

瘀血的形成主要有两个方面,一是由于气虚、气滞、血寒、血热等原因,使血行不畅而停滞。二是由于外伤、气虚失血或血热妄行等原因造成血离经脉,停留体内,不能及时消散或排出体外,从而形成瘀血。

瘀血的致病特点。

瘀血共同的致病特点可大致归纳如下。

疼痛:一般多表现为刺痛,痛处固定不移,拒按,夜间痛甚。是为气血阻滞经脉,气血不能通利,不通则痛。

肿块:肿块固定不移。在体表,则局部青紫肿胀,为外伤肌肤局部所致;在体内,则多为痞块或积块,按之痞硬,为瘀血内积脏腑所致。

出血:血色多紫暗并伴有血块。

除上述三个主要特点外,瘀血还有一些全身症状,如面色黧黑或紫暗,口唇及爪甲青紫,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉象细涩、沉弦或结代等。

二、发病

发病是指疾病的发生或复发。发病学是研究疾病发生的基本原理、途径、类型和影响疾病发生的因素的理论。(一)发病原理

疾病发生的机制错综复杂,可是概括而论,不外是正气与邪气两种力量的相互抗争的过程。因此,正邪相搏是疾病发生、发展、变化、预后全过程的最基本最核心的机制。

正与邪的涵义和作用

正气的涵义与作用。

正气是机体脏腑、经络、气血津液等生理功能的综合作用。包括脏腑、经络、官窍和精气血津液神的功能活动,以及防御、抗病、祛邪、修复、再生、康复、自愈、自我调控、适应等能力,简称“正”。

正气的强弱取决于三个基本要素。一是人体脏腑、经络、官窍等组织的结构形质的完整性;二是精气血津液等生命物质的充盈程度;三是各种生理功能的正常与否及其相互和谐有序的状态。精气血津液是产生正气的物质基础,脏腑、经络等组织器官的生理功能活动是正气存在的表现。因此,精气血津液充沛,脏腑、经络等组织器官的功能正常,人体之正气才能强盛。

正气的作用方式有四:一是自我调节与控制。随着自然环境、社会文化环境的不断变化,正气能调节、影响、控制体内脏腑、经络、气血、津液等功能状态,以适应体外环境的变化,人体内环境的协调、有序和统一。二是抗御外邪的入侵。邪气侵入机体,正气必然会与之抗争,正气强盛,抗邪有力,则邪气难以入侵,可不发病。三是祛邪外出。邪气入侵,正气强盛,可在正邪抗争的过程中,及时祛除病邪,消除或减弱邪气的致病能力,就不发病,或虽发病,邪气难以入深,易被祛除,病情较轻,很快痊愈,预后良好。四是修复和再生作用。对于邪气入侵而导致的阴阳失调、气血津液神失常或脏腑器官损伤,正气具有修复、重建、再生的能力,纠正阴阳失调,修复脏腑器官损伤,促使精气血津液的再生等,有利于疾病的痊愈。

邪气的含义与作用。

邪气泛指一切致病因素。简称“邪”。包括来自外部环境中的自然、社会等多种因素,诸如六淫、七情、疫气、饮食、劳逸、寄生虫、意外伤害等,其次是来自体内的具有致病作用的因素,诸如水湿、痰饮、瘀血、结石等。《儒门事亲?汗下吐三法该尽治病诠》云:“夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或自内而生,皆邪气也。”邪气概念首见于《内经》,《素问?调经论》云:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阴者,得之风雨寒暑;其生于阳者,得之饮食居处、阴阳喜怒。”明确将邪气分为自然因素和社会文化因素。这些邪气都具有损伤脏腑、经络、器官等组织,破坏阴阳平衡,损耗精气血津液神等,从而导致正气受损,发生疾病。

邪气侵犯人体,主要对脏腑、经络、器官等组织产生损害,或生理功能障碍。因而,邪气的损害作用主要有三:

一是造成脏腑组织的损害。邪气入侵人体,可以造成机体的五脏六腑、经络、官窍、皮肤、骨骼、肌肉等器官不同程度的形态结构破损或缺失;或造成精气血津液等物质损耗,使生命的物质结构遭受破坏,甚至难以维系生命活动。

二是导致脏腑生理功能障碍。邪气进入人体,可导致机体的阴阳失衡、精、气、血、津液代谢紊乱,或神志活动失常等,从而出现生命现象异常。

三是改变体质类型。邪气入侵所导致的脏腑形质损害和生理功能的紊乱,从而改变了构成人体特质的物质基础,进而使人体特质产生逆转,出现新的体质特征。

可以表现出体形特征、生理功能、心理特征以及易患某些疾病的倾向的改变。例如阳邪致病,损伤阳气,病久可使人体由原型体质转变为阳虚体质,阳虚体质更易罹患阴寒之邪。《医学真传》云:“人身本无病也。凡有所病,皆自取之,或耗其精,或劳其神,或夺其气。”

正邪在发病中的作用发病学认为,任何疾病的发生都有其一定的原因,这些原因不外乎机体功能状态与致病因素两个方面。《灵枢?顺气一日分为四时》云:“夫百病之所生者,必起于燥湿、寒暑、风雨,阴阳、喜怒、饮食、居处。气合而有形,得藏而有名。”所谓“气合而有形”即指正气与邪气相互作用,方能呈现一定的病形。

任何疾病的发生都是在一定的条件下,正邪相争,正不胜邪的结果。发病是人体在某种条件下,生理功能状态、抗病能力、修复能力与致病因素相互抗争的过程。中医学认为正气虚是发病的基础,邪气盛是发病的条件。(1)正气不足是发病的内在根据。

正气存内,邪不可干:发病学特别重视人体正气的动态。认为在通常情况下,人体正气旺盛或邪气毒力较弱,则正气足以抗邪,邪气不易侵犯机体,或虽有侵袭,亦不能导致发病。人体脏腑、经络、器官、精气血津液神等生理功能活动和变化尚在常态范围,即正能御邪,故不发病。《素问?遗篇?刺法论》云:“正气存内,邪不可干。”反之,如果机体脏腑、经络、器官等生理功能失常,超越了常态范围,导致正气虚衰,抗病能力低下,不足以抵御邪气,或邪气乘虚而入,即正不胜邪而发病。

邪之所凑,正气必虚:正气虚弱是发病的必要条件。所谓正气虚弱不外乎两种情形:一是机体脏腑组织的生理功能低下,抗邪防病和修复、再生能力不足;二是由于邪气的致病毒力异常过强,超越了正气的抗病能力,使正气表现为相对虚弱。在这两种状态下,均可导致邪气入侵机体,使脏腑、经络、气血等功能失常而发生疾病。疾病的发生,涉及正气与邪气两个方面,但是起决定性作用的仍然是正气,邪气必须借助正气不足才有可能侵入发病。《灵枢?百病始生》云:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。猝然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”正气的虚损或不足是人体是否发病的内在根据。《素问?评热病论》概括为:“邪之所凑,其气必虚。”(2)邪气侵袭是发病的重要条件。

发病学强调正气在发病中的主导作用的同时,也极为重视邪气在发病中的特殊作用。邪气作为发病的重要因素,与疾病发生的关系极为密切。

首先,邪气是导致发病的外因。通常发病是邪气入侵人体引起正邪抗争的结果。因而,邪气是导致疾病发生的重要因素。

其二,邪气是决定和影响发病的性质、特征、证型的原因之一。不同的邪气侵犯人体,必然表现出不同的发病的方式、特征、证候类型等。通常六淫外邪致病、发病急骤、病程较短,初期多为表证,又有外感风、寒、暑、湿、燥、火等不同的证型。内伤七情,发病缓慢,病程较长,发病方式多见直中脏腑,病理损害以气机紊乱为特征。饮食劳倦,多伤脾胃,或伤精耗气等。意外伤害,多损伤皮肤、肌肉、骨骼或关节等。

其三,影响病位及病情、预后等。邪气的性质与致病特征、受邪的轻重与发病的部位、病势的轻重、预后的良好与否高度相关。通常外感六淫,侵犯肌表,病情较轻,预后较好;如果由表入里,则病位较深,病势较重,预后不良。七情内伤,直中脏腑,病位较深,病势较重,病程缠绵,预后不佳。其次,感邪轻重,病位多表浅,多为表证,临床症状较轻;受邪重者,病位多深,都为里证,症状较重,预后不良。

最后,在某些特殊的情形中,邪气在发病中还起主导作用。在邪气的毒力或致病性特别强盛,而正气不虚,但是也难于抗御的情况下,邪气在发病的过程中可以起到决定性的主导作用。例如疫气的传播到瘟疫的爆发和流行,或高湿、高温、高压、电击、战伤、溺水、虫兽伤等,即便正气强盛,也不可避免而发生疾病。故《素问?遗篇?刺法论》强调应该“避其毒气”,或如《素问?上古天真论》云:“虚邪贼风,避之有时。”(3)邪正相争的变化决定发病与否。

邪正相争是正气与邪气之间的相互对抗与交争。邪正相搏贯穿于疾病的全过程,不仅影响到疾病的发生,而且还关系到疾病的发展和预后。正胜邪却则不发病。邪气侵袭人体,正气即刻抗邪,若正气充足,抗邪有力,则病邪难以入侵,或侵入后被正气祛除于外,机体免受邪气干扰,不产生病理损害,不出现临床症状或体征,即不发病。实际上,自然环境中每时每刻都有致病因素的产生,可是大部分人群并不发病,此即正胜邪却的缘故。

邪胜正负则发病。在正邪相争的过程中,正气虚弱,抗邪无力;或邪气强盛,超过正气的抗邪能力,正气相对不足,邪胜正负,从而使脏腑、经络等功能失常,精气血津液神失调,气机逆乱,便可导致疾病的发生。

发病之后,由于邪气性质的不同、感邪轻重的差异、病位深浅的差别以及正气强弱状态的有别,可以产生证候类型、病变性质、病情轻重、预后转归等不同的复杂证候。通常正气强盛,邪正抗争剧烈,多形成表证、实证、阳证、热证;正气虚弱,抗邪无力,多形成虚证、里证、寒证、阴证。感受阳邪,易形成实热证、热证;感受阴邪,易形成实寒证。感邪轻浅,正气强盛,病位多表浅,病势多轻,预后良好;感邪深重,正气不足,病位多深,病势多重,预后不良。最后,疾病还与病邪所中的部位高度相关。病邪进入人体,有停留在皮毛者,有阻滞于经络者,有沉着于骨者,有直中于内脏者,病位不同,病证不可穷尽。

发病是正邪相互抗争、相互博弈的结果。疾病发生的根本原因,不在于致病邪气,而在于体内正气的状态。正气是发病的内在依据,邪气是发病的必要条件。(二)影响发病的因素

疾病的发生与机体的内、外环境密切相关。外环境主要是指人类赖以生存的自然和社会环境。自然环境包括地域、地形、地貌、大气、气候以及人类生活、居住、活动的场所。社会环境包括人的政治地位、经济状况、文化层次、社会交往等。内环境主要是指机体的解剖结构、生理功能、心理特质等。正气的强弱、体质特征、心理特质等都直接关系到内环境的动态。疾病的发生不仅与人体内环境的正气、体质、心理等因素相关,还与外环境的气候、地理、社会文化等因素息息相关。

气候因素与发病四时气候的形成主要是地球大气层的年节律的变化。大气层是人类赖以生存的自然环境之一。早在《内经》成书之前就认识到生命节律和周期现象与大气气候的变化密切相关,尤其是气候变化对发病的影响。《素问?八正神明论》云:“天温日明,则人血淖液而卫气浮,故血易泻,气易行;天寒日阴,则人血凝涩而卫气沉。”

首先,四时气候各自不同的特点,容易引起相应部位的疾病。《灵柩?四时气》云:“四时之气,各不同形,百病之起,皆有所生。”这是四时气候变化与疾病部位相关的基本原则。这与四时气候变化之中,阴阳二气的消长变化相对应。通常春季发病多在经络,夏季发病多在孙脉,秋季发病多在六腑,冬季发病多在五脏。

其次,在四时气候变化的影响下,容易发生季节性的多发病或常见病。《素问?金匮真言论》云:“春病善鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泻、寒中,秋善病风疟,冬季善病痹厥。”春季易伤风热,夏季易中暑、胸胁胀满、腹泻,秋季多发疟疾,冬季多发痹病、厥证等,说明常见病、多发病都与四时气候变化有关。特别是四时气候的异常变化,是滋生和传播邪气,导致疾病发生的重要因素。《素问?六微旨大论》云:“其有至而至,有至而不至,有至而太过……至而至者和;至而不至,来气不及也;至而太过,来气有余也。”气候变化有应时而至的,有时至而气候不至的,有先时而至的。应时而至的六气是正常气候,时至而气候不至的,或时未至而气候先至的,都是非时之六气,属于异常气候变化。异常气候变化,常表现为久旱、水涝、暴热、暴冷等,既可伤及正气,又常有疫疬暴发和流行。诸如麻疹、猩红热、水疸等多在冬季暴发和流行。在异常气候变化下发生的多发病和常见病或流行病、传染病,往往与气候因素(六气)的阴阳变化五行属性相关。

地域因素与发病发病学认为,人与自然息息相关,人体受地域环境的直接影响和间接影响,可以反映出各种相应的生理和病理变化,易导致带有地域特征的常见病或多发病。《灵枢?邪客》云:“人与天地相应。”《素问?宝命全形论》又云:“人以天地之气生。”发病学不仅要研究社会文化因素与发病的关系,更要研究地域环境等自然因素与发病的关系。因此《素问?气交变大论》强调:“上知天文,下知地理,中知人事。”

不同的地域(地理、地形、地貌)常形成局部的小气候特征。《素问?阴阳应象大论》认为我国具有五个局部小气候地域:东方生风,南方生热,西方生燥,北方生寒,中央生湿。地域不同,有不同的气候类型和特征,成为影响发病的重要因素。诸如北方多寒冰,南方多热病,西方多风燥盛,东方多风盛,中央多湿盛。

地域不同,有不同的地理、地形、地貌、水土性质等差异,存在着常见或多发的地方病。《素问?异法方宜论》指出:东部地区,地势低凹,滨海傍水,食鱼嗜咸,人易患痈疽;西部地区,山高险峻,大漠砂石,干燥多风,多食酥酪、牛羊,人易多患饮食、情志疾病;北方地区,地势高陵,风寒冰冽,多游牧而乳食,人易患脏寒、腹泻;南方地区,地势低洼,沼泽湖泊,雾露瘴气,多嗜酸食腐,人易患挛痹;中原地区,地势平坦,湿润多雨,食杂而恶劳,人最易罹患痿厥、寒热。地域差异,饮食行为不同,致病因素迥异,所以有地域性多发病和流行病。

根据流行病分布资料显示,西部地区微量元素碘缺乏,高发癭病(地方性甲状腺肿大);北方林区多发森林脑炎;南方湖泊、沼泽、江河流域多发血吸虫病等;西北地区好发包虫病等。地域不同,水土性质、地质元素及致病生物的差别,形成有地域分布特征的地方流行病和多发病。

体质因素与发病体质是生命个体的形体结构、生理功能及心理活动的特征,是个体在遗传因素的基础上,受后天环境的影响,所形成的形体结构、生理功能和心理活动过程中相对稳定的特质,是先天因素和后天习得因素相互作用的综合反映。这种特质往往决定着人体对某些致病因素的易感性及其所产生证候类型的倾向性。《灵枢?寿天刚柔》云:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”体质作为人体内环境的体现,与正10?

气密切相关。

首先,体质决定和影响着正气的强弱动态变化。通常禀赋充盛,体质强壮,意味着脏腑经络等器官功能活动旺盛,精气血津液神充足,正气强盛,抗病能力强,不易发病或发病易自愈;若禀赋不足,体质虚弱,则脏腑经络等器官功能活动减退,精气血津液神不足,正气衰弱,抗病能力弱,易发病,甚至预后不良。

不同的体质特征,对某些邪气具有易感性。脏腑经络和精气血津液神在解剖形态、生理功能上的特性,是产生体制差异的根源。因而是不同的个体对某种或某些邪气具有易感性。一般阳虚体质,易感受寒邪;阴虚体质易感受火热。婴幼儿处于生长发育的最快时期,可使脏腑娇嫩,形气未充,功能不全,易感外邪,或伤于饮食,或受邪后易化热生风,或易患先天性发育不良等疾病。老年人群,功能处于衰退时期,脏腑减弱,精气神不足,调节能力和抗病康复能力均下降,易感受外邪,易化虚化寒,病程缠绵,预后不良。体形肥胖或痰湿偏盛者,易感寒湿阴邪;体形痩弱或阴虚体质者,易感燥热阳邪。

体质差异决定和影响发病的倾向性。脏腑、经络、气血在生理功能上的特殊性,导致个体的差异性,因而决定和影响发病的倾向性以及证候类型的特殊性。《灵枢?五变》云:“肉不坚,腠理疏,则善病风”,“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,“小骨弱肉者,善病寒热”,“粗理而肉不坚者,善病痹”。诸如女子以血为本,具有经、带、胎、产的生殖生理特征,发病具有特异性,而且证候类型常涉及肝郁、血虚、血瘀等要素;男子以精为本,精气易失难守,易患肾中精气亏虚之候。《妇科玉尺》云:“男子之为道也,以精;妇女之为道也,以血。”因此,“盖男子之病,多由伤精;女子之病,多由伤血”。

相同的病邪侵犯,可因体质差异,形成不同的证候类型。同样感受风寒之邪,卫气盛者,或阳盛之体,易成为表实证;卫气虚者,或阳虚之体,易形成表虚证。同遇湿气,阳盛体质易化热形成湿热证;阴盛之体则易寒化成为寒湿证。反之,体质趋同或接近的人,尽管感受不同的邪气,可表现出相同或相近的证候类型。如阳盛之体,无论感受阳热之邪或阴寒之邪,大多形成热证、实证、表证。

人的体质特异性在很大程度上,决定和影响着疾病的发生、发展、预后以及治疗上的难易程度。体质是人体内环境真实和直接的反映,是构成人体正气的重要内涵。体质因素决定了正气的强弱动态变化,影响着对邪气的易感性、发病的倾向性、证候类型差异性以及疾病的整个演变过程,是发病学的重要内容。

情志因素与发病情志因素是七情和五志的总称,都是对客观事物的体验和反映,概括了人类的全部心理活动过程。正常的情志状态是人体内环境与外环境和谐、有序的反映,同时又能促进人体生理功能的正常发挥。故情志舒畅,精神愉快,气机调畅,气血调和,脏腑生理功能协调,则正气旺盛,不易发病。可是,长期持续的不良的情志状态和心理冲突,或突然强烈的情志刺激,超越了心神的可调节和可控制范围,可以导致阴阳失调、脏腑功能紊乱、气机运动障碍,或精气血津液代谢失常,从而正气减弱,易发疾病。

首先是个体的需求或欲望得不到满足时,容易导致心理冲突,造成焦虑、抑郁、愤怒等情绪状态,影响脏腑、经络、气血等生理功能,导致气血内乱。《灵枢?贼风》云:“因而志有所恶及有所慕,血气内乱,两气相搏。”或生活中的意外事件,是人产生愤怒、大喜、大悲等激烈的情志刺激,进而影响脏腑气血紊乱,正气衰弱。《素问?疏五过论》云:“离绝菀结,忧恐喜怒,五脏空虚,血气离守。”生离死别的悲哀、抑郁,或过度的忧虑、恐11?

惧、喜怒等都可导致五脏空虚,正气衰弱,或遭遇社会地位、经济状况、生活遇境等变故,造成情志创伤,使正气内耗。《素问?疏五过论》云:“故贵脱势,虽不中邪,精神内伤,身必败亡。始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋届,痿蹩为挛。”社会人际关系和睦与否与发病有一定的联系。《灵枢?逆顺肥痩》云:“上合于天,下合于地,中合于人事。”人事即社会人际关系,包括同事关系、邻里关系、亲属关系、家庭关系等,人际关系协调,心情愉快,情志正常,可促进心身健康。反之,则易引起心理冲突和矛盾,情志不和,久蓄为病。

情志变化导致发病的机制主要有:

情志因素易伤气机,继伤脏腑。《素问?举痛论》概括云:“百病生于气。”情志刺激是导致气机失调的主要原因之一,气机失调继而又伤及脏腑,导致发病。

情志过激直接伤及脏腑。《灵枢?百病始生》云:“喜怒不节,则伤脏。”由于情志为五脏所主,也是五脏生理活动的外在表现。情志过激可直接伤及内脏。

情志因素可先伤心,继而损伤脏腑。《灵枢?口问》云:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”情志变化由心发出,情志刺激常先伤心,继而影响到其他脏腑,并可引起全身性疾病。

情志过激损气伤精耗血。长期不良的情志刺激,或持续的心理冲突得不到缓解,致使精气血日渐耗损,正气衰微,邪气内犯,表现为“身体日减,气虚无精,病深无气,洒洒然时惊”(《素问?疏五过论》)。情志过激在表耗损卫气,在里劫夺精血,正如《素问?疏五过论》所云:“尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,命日脱营;尝富后贫,命曰失精。”

情志因素是影响疾病发生、发展、预后的重要因素。一方面取决于情志变化刺激的强度、频率和时限;另一方面又取决于对情志变化刺激的敏感性和耐受性。更重要的是情志变化刺激导致的正气强弱的变化,因而具有重要的临床意义。(三)疾病发生、发展的一般规律

中医的发病学认为,疾病在“正邪相争”“正不胜邪”的发生、发展过程中,由于邪气侵入机体有其一定的途径,“正”与“邪”两者之间的力量对比亦有其盛衰消长的变化,因此在整个疾病的发生、发展过程中就产生了各个不同的发展阶段,而在发病途径、病变部位以及疾病的传变等方面,都存在着发生、发展的一般规律。

发病途径及病变部位中医发病学认为,疾病的发生途径,大致有如下几方面。(1)病由外入。

主要是指病邪由外侵袭机体,其侵袭途径则有由皮毛而经络而脏腑,或由口鼻而入。

所谓病邪由皮毛而侵袭机体,即如《素问?调经论》所论:“风雨之伤人也,先客于皮肤,传入于孙脉,孙脉满则传入于络脉。”《素问?皮部论》也说:“络脉满则注于经脉,经脉满则入舍于脏腑也。”伤寒病的“六经传变”,即是由表入里,由皮毛而经络入脏腑而发病,并以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴顺序进行传变。而病邪由口鼻而入,常是温热病的发病途径。如叶天士《温热论》说:“温邪上受,首先犯肺。”指出了现代临床常见的多种呼吸道或消化道传染病的传染途径。

空气相染:古代医家已经认识到被病邪污染的空气,常可经呼吸将病邪传染于人。

饮食相染:系指进食陈腐不洁并被疫邪所污染的食物,经口而入,则病邪即可直犯胃肠而发病,如霍乱、痢疾等。

接触相染:吴又可在《温疫论》中指出:“疠气,若众人触之者,即病。”此即指接触传染而言。

同时,古代医家还认识到能够影响染易的因素,除了疫病病邪致病毒力的强弱、正气的盛衰外,还与气候的反常有关。目前,由于现代工业和现代农业的发展、人口的增加、人类活动范围的增大,所带来的环境的污染和破坏,也将成为引起疾病的原因和途径。

病由内生。

主要是指精神刺激、饮食、房室、劳逸所伤,以及年老体衰等因素作用于机体,导致机体对周围环境的适应能力低下,从而使脏腑组织阴阳气血的功能发生失调、紊乱或减退,因而导致病由内生。如《灵枢?口问》说:“阴阳喜怒,饮食居处,大惊卒恐,则血气分离,阴阳破败,经络厥绝,脉道不通,阴阳相逆,卫气稽留,经脉虚空,血气不足,乃失其常。”

外伤致病。

主要即是指跌仆、刀枪、虫兽伤等意外损伤,则可使机体皮肉、经络破损,气血亏耗,同样亦可以导致脏腑组织阴阳气血功能紊乱而发病。

疾病的发展与传变中医发病学认为,人体皮表肌肉与内脏之间、各脏腑组织器官之间,都是通过经络系统作为联络通路而发生影响的。因此,在疾病的发展过程中,发生于机体任何一个部位的病变,都可以通过经络发生表里、上下及脏腑之间的传变。

表里相传。

病邪侵入机体,常由皮毛肌表通过经络而由表传里,再传至脏腑;另一方面,体内脏腑发生病变后,其病邪亦可由里达表,在体表皮肤出现各种不同的病理反应。例如麻疹病证之皮疹外透,即是疹毒由里达表的体现。

上下相传。

不同性质的外邪,常由机体或上或下的不同部位,循其不同途径而侵袭机体。如《灵枢?百病始生》说:“清湿袭虚,则病起于下;风雨袭虚,则病起于上。”但是,人体是一个有机整体,邪侵部位虽有不同,但是依然可以通过经络发生上下传变,反映出整体的病理反应和证候。故《素问?太阳阳明论》说:“阳病者,上行极而下;阴病者,下行极而上。故伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之。”

脏腑相传。

所谓脏腑病变,主要即是脏腑功能的失调或障碍,主要反映为功能的太过或不及两方面。脏腑病变又可通过经络的联系,彼此发生影响,一般有如下几种可能。

一脏功能太过可以影响及相关脏腑,从而使该脏腑功能失调:如肝气亢逆易于乘袭脾土,而使脾运化功能失调,出现腹痛、泄泻等症,临床上则称之为肝气犯脾。同样,也可以因为一脏功能太过,而促使另一脏腑功能偏亢。如肝气亢盛,化热化火,从而引发心火偏亢,出现心烦、少寐等症。临床则称之为肝火引动心火,或心肝火旺。

一脏功能不足可以使另一脏功能失调或不足:如脾气虚损,可以导致肺气不利,宣肃失职,甚至肺气虚弱,从而出现气短、语声低弱、咳嗽、咳痰等症,临床上称之为脾虚及肺。也可以由于一脏功能不足,制约它脏能力减退,从而导致另一脏功能偏亢。如肾阴不足,则肾精不能滋养肝阴,肝肾阴亏,不能制约肝阳,则肝阳偏亢,因而出现肝风上扰证候,如眩晕、耳鸣、抽搐、震颤等症,临床上则称之为阴虚肝旺,即水不涵木,肝风内动。

一脏病变可循经传于与其互为表里的脏腑,从而使该脏功能也发生紊乱:如心火可以循经下移于小肠;脾虚可以导致胃纳失职;肺失肃降则大肠传导功能失常;肾气虚衰则气化失司,膀胱贮尿排尿功能紊乱等,皆属此类传变。

应当认识到,疾病是人体跟来自外界环境或身体内部有害因素作斗争的复杂过程,即“正邪相争”。疾病的发生,即是由于正邪相争,从而引起机体阴阳、气血、脏腑经络的功能失调所致。一般而言,正气的强弱不仅决定着疾病的发生,而且疾病的发展和传变,也主要取决于正气的盛衰变化。

三、病机

病机,即疾病发生、发展与变化的机制。疾病过程极其复杂,牵涉局部和全身的各个层次,对病机的研究也可以从不同的层面和角度进行,从而形成多层次的病机理论。

第一层次为基本病机。包括邪正盛衰、阴阳失调、精气血津液失常。第二层次是从脏腑、经络等某一系统来研究疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如脏腑病机、经络病机等。第三层次是研究某一类疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律,如六经病机、卫气营血病机和三焦病机等。第四层次是研究某一种病证的发生、发展、变化和结局的基本规律。如感冒的病机、哮证的病机、痰饮的病机、疟疾的病机等。第五层次,是研究某一种症状的发生、发展、变化的病机。如疼痛的病机、发热的病机、健忘的病机等。此处仅讨论基本病机。(一)基本病机

基本病机是指机体对于致病因素侵袭所产生的最基本的病理变化,是病机变化的一般规律。基本病机主要包括邪正盛衰、阴阳失调和精气血津液的病理变化,内生“五邪”是在上述病变基础上产生的常见病理状态,有重要临床意义,故一并介绍。

邪正盛衰邪正盛衰,是指在疾病过程中,机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。

邪气侵犯人体后,正气和邪气即相互发生作用,一方面是邪气对机体的正气起着损害作用;另一方面是正气对邪气的抗御、驱除作用及正气的康复功能。邪正双方不断斗争的态势和结果,不仅关系着疾病的发生,而且直接影响着疾病的发展和转归,同时也决定病证的虚实变化。从一定意义上来说,疾病过程就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。(1)邪正盛衰与虚实变化。

在疾病过程中,正气和邪气这两种力量不是固定不变的,而是在其不断斗争的过程中,发生力量对比的消长盛衰变化。一般地说,正气增长而旺盛,则促使邪气消退;反之,邪气增长而亢盛,则会损耗正气。随着体内邪正的消长盛衰变化,形成了疾病的虚实病机变化。

1)虚实病机。《素问?通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚。”虚和实是相比较而言的一对病机概念。

实,指邪气盛,是以邪气亢盛为矛盾主要方面的一种病理状态。虽然邪气强盛,而正气未衰,能积极与邪抗争,故正邪相搏,斗争剧烈,反应明显,临床上出现一系列病理性反映比较剧烈的、有余的证候,并表现相应的典型的症状,称为实证。

实证常见于体质壮实的患者外感六淫和疠气致病的初期和中期,或由于湿、痰、水饮、食积、气滞、瘀血等引起的内伤病证。常见壮热、狂躁、声高气粗、腹痛拒按、二便不通、脉实有力、舌苔厚腻等;而内伤病实证则表现为痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、气滞瘀血等各种病变。

虚,指正气不足,是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反映。亦即机体的正气虚弱,防御能力和调节能力低下,对于致病邪气的斗争无力,而邪气已退或不明显,故难以出现邪正斗争剧烈的病理反映,临床上表现一系列虚弱、衰退和不足的证候,称为虚证。

虚证,多见于素体虚弱,精气不充;或外感病的后期,以及各种慢性病证日久,耗伤人体的精血津液,正气化生无源;或因暴病吐利、大汗、亡血等使正气随津血而脱失,以致正气虚弱,或阴阳偏衰。临床上,虚证常见神疲体倦、面色无华、气短、自汗、盗汗,或五心烦热,或畏寒肢冷、脉虚无力等表现。

2)虚实变化。邪正的消长盛衰,不仅可以产生比较单纯的虚或实的病理变化,而且在某些病程较长、病情复杂的疾病中,还会出现虚实之间的多种变化,主要有虚实错杂、虚实转化及虚实真假。

!虚实错杂:指在疾病过程中,邪盛和正虚同时存在的病理状态。邪盛正伤,或疾病失治、误治,以致病邪久留,损伤人体正气;或因虚体受邪,正气无力祛邪外出;或本已正虚,又兼内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物凝结阻滞,都可形成正虚邪实的虚实错杂病变。细分之下,虚实错杂又有虚中夹实和实中夹虚两种情况。

虚中夹实:是指病理变化以正虚为主,又兼有实邪为患的病理状态。如临床上的脾虚湿滞证,由于脾气不足,运化无权,而致湿邪内生,阻滞中焦。临床上既有属脾气虚弱的神疲肢倦、饮食少思、食后腹胀、大便不实等症状,又兼见属湿滞病变的口黏、脘痞、舌苔厚腻等表现。

实中夹虚:指病理变化以邪实为主,又兼有正气虚损的病理状态。如在外感热病发展过程中,由于热邪伤阴,可形成邪热炽盛、阴气受伤的病证。临床表现既有高热气粗、心烦不安、面红目赤、尿赤便秘、苔黄脉数等实热证,又兼见口渴引饮、气短心悸、舌燥少津等阴气不足证。

另外,从病位来分析虚实错杂的病机,尚有表里、上下等虚实不同的错杂证候,如表实里虚、里实表虚、上实下虚、下实上虚等。

I.虚实转化:指在疾病过程中,由于邪气伤正,或正虚而邪气积聚,发生病机性质由实转虚或因虚致实的变化。

II.虚实真假:指在某些特殊情况下,疾病的临床表现可见与其病机的虚实本质不符的假象,主要有真实假虚和真虚假实两种情况。

真实假虚:是指病机的本质为“实”,但表现出“虚”的临床假象。一般是由于邪气亢盛,结聚体内,阻滞经络,气血不能外达所致,故真实假虚又称为“大实有羸状”。如热结胃肠的里热炽盛证,一方面有大便秘结、腹痛硬满、谵语等实热症状,同时因阳气被郁,不能四布,而见面色苍白、四肢逆冷、精神委顿等状似虚寒的假象。再如小儿食积而出现的腹泻,妇科瘀血内阻而出现的崩漏下血等,也属此类。

真虚假实:是指病机的本质为“虚”,但表现出“实”的临床假象。一般是由于正气虚弱,脏腑经络之气不足,推动、激发功能减退所致,故真虚假实证又称为“至虚有盛候”。如脾气虚弱,运化无力,可见脘腹胀满、疼痛(但时作时减)等假实征象。再如老年或大病久病,因气虚推动无力而出现的便秘(大便不干不硬,但排泄无力),也属此类。

总之,在疾病的发生和发展过程中,病机的虚和实是相对的。由实转虚、因虚致实和虚实夹杂,常常是疾病发展过程中的必然趋势。因此,在临床上不能以静止的、绝对的观点来对待虚和实的病机变化,而应以动态的、相对的观点来分析虚和实的病机。特别在有虚实真假的特殊情况时,必须透过现象看本质,才能不被假象所迷惑,真正把握住疾病的虚实变化。(2)邪正盛衰与疾病转归。

在疾病的发生、发展过程中,由于邪正双方的斗争,其力量对比不断发生消长盛衰的变化,这种变化对疾病转归起着决定性的作用。一般而论,正胜邪退,疾病趋向于好转和痊愈;邪胜正衰,则疾病趋向于恶化,甚则导致死亡;若邪正力量相持不下,则疾病趋向迁延或慢性化。

正胜邪退:正胜邪退,是指在疾病过程中,正气奋起抗邪,正气渐趋强盛,而邪气渐趋衰减,疾病向好转和痊愈方向发展的一种病理变化,也是在许多疾病中最常见的一种转归。这是由于患者的正气比较充盛,抗御病邪的能力较强,或因为邪气较弱,或因及时、正确的治疗,邪气难以进一步发展,进而促使病邪对机体的侵害作用消失或终止,精气血津液等的耗伤和机体的脏腑、经络等组织的病理性损害逐渐得到康复,机体的阴阳两个方面在新的基础上又获得了相对平衡,疾病即告痊愈。

邪胜正衰:邪胜正衰,是指在疾病过程中,邪气亢盛,正气虚弱,机体抗邪无力,疾病向恶化、危重,甚至向死亡方面转归的一种病理变化。这是由于机体的正气虚弱,或由于邪气的炽盛,或因失于治疗,或治疗不当,机体抗御病邪的能力日趋低下,不能制止邪气的侵害作用,邪气进一步发展,机体受到的病理性损害日趋严重,则病情因而趋向恶化和加剧。若正气衰竭,邪气独盛,脏腑经络及精血津液的生理功能衰惫,阴阳离决,则机体的生命活动亦告终止。例如,在外感病过程中,“亡阴”“亡阳”等症候的出现,即是正不敌邪,邪胜正衰的典型表现。

邪正相持:邪正相持,指在疾病过程中,机体正气不甚虚弱,而邪气亦不亢盛,则邪正双方势均力敌,相持不下,病势处于迁延状态的一种病理过程。此时,由于正气不能完全祛邪外出,因而邪气可以稽留于一定的部位,病邪既不能消散,亦不能深入传变,故又称之为“邪留”或“邪结”。一般说来,邪气留结之处,即是邪正相搏,病理表现明显之所。疾病随邪留部位的不同而有不同的临床表现。

若正气大虚,余邪未尽,或邪气深伏伤正,正气无力驱尽病邪,致使疾病处于缠绵难愈的病理过程,称为正虚邪恋。正虚邪恋,可视为邪正相持的一种特殊病机,一般多见于疾病后期,且是多种疾病由急性转为慢性,或慢性病久治不愈,或遗留某些后遗症的主要原因之一’。

阴阳失调阴阳失调,是由于邪气侵犯人体导致阴阳失去平衡协调而出现的阴阳偏胜、偏衰、互损、格拒、亡失等一系列病理变化。同时,阴阳失调又是脏腑、经络、营卫等相互关系失调及气机升降出入运动失常的概括。本节着重讨论阴阳失调的阴阳偏胜、阴阳偏衰、阴阳互损、阴阳格拒、阴阳亡失机制。

阴阳偏胜。

阴阳偏胜,是指人体阴阳双方中的某一方的病理性亢盛状态,属“邪气盛则实”的实证。阳邪侵入人体,机体阴气与之相搏,邪胜则病成,可形成阳偏胜;阴邪侵入人体,机体阳气与之抗争,邪胜则病成,可形成阴偏胜。机体的精气血津液代谢失常,“邪”自内生,亦可分阴阳两类,如内寒内湿属阴而内火内热属阳,从而表现为阴偏胜或阳偏胜的病理变化。《素问?阴阳应象大论》说:“阳胜则热,阴胜则寒。”明确地指出了阳偏胜和阴偏胜病机的临床表现特点。

阴阳是相互制约的,一方偏胜必然制约另一方而使之虚衰。阳偏胜伤阴可引起阳盛兼阴虚,进而发展为阴虚的病变;阴偏胜伤阳可导致阴盛兼阳虚,进而发展为阳虚的病变。所以《素问?阴阳应象大论》又说“阳胜则阴病,阴胜则阳病”,指出了阳偏胜或阴偏胜的必然发展趋势。

阳偏胜,即是阳盛,是指机体在疾病过程中,所出现的一种阳气病理性偏盛,功能亢奋,机体反应性增强,热量过剩的病理状态。一般地说,其病机特点多表现为阳盛而阴未虚的实热证。

形成阳偏胜的主要原因,多由于感受温热阳邪,或虽感受阴邪,但从阳化热,也可由于情志内伤,五志过极而化火;或因气滞、血瘀、食积等郁而化热所致。总之,邪从外来则多因感受阳邪;“邪”自内生,则多与气机郁结化火有关。

阳气的病理性亢盛,则以热、动、燥为其特点,故阳气偏胜可见壮热、烦渴、面红、目赤、尿黄、便干、苔黄、脉数等症。如果病情发展,阳热亢盛且明显耗伤机体阴气,病则从实热证转化为实热兼阴亏证,若阴气大伤,病可由实转虚而发展为虚热证。

阴偏胜,即是阴盛,是指机体在疾病过程中所出现的一种阴气病理性偏盛,功能抑制,热量耗伤过多,病理性代谢产物积聚的病理状态。一般地说,其病机特点多表现为阴盛而阳未虚的实寒证。

形成阴偏胜的主要原因,多由于感受寒湿阴邪,或过食生冷,寒邪中阻等,机体阳气难以与之抗争而致阴气的病理性亢盛。阴气的病理性亢盛,则以寒、静、湿为其特点,如形寒、肢冷、蜷卧、舌淡而润、脉迟等,即是阴气偏胜的具体表现。由于阴寒内盛多伤阳气,故在阴偏胜时,常同时伴有程度不同的阳气不足,形成实寒兼阳虚证,若阳气伤甚,病可由实转虚,发展为虚寒证。(2)阴阳偏衰。

阴阳偏衰,是指人体阴阳双方中的一方虚衰不足的病理状态,属“精气夺则虚”的虚证。阴气或阳气的某一方减少或功能减退时,则不能制约对方而引起对方的相对亢盛,形成“阳虚则阴盛”“阳虚则寒”(虚寒)“阴虚则阳亢”“阴虚则热”(虚热)的病理变化。

1)阳偏衰即是阳虚,是指机体阳气虚损,功能减退或衰弱,代谢减缓,产热不足的病理状态。一般地说,其病机特点多表现为机体阳气不足,阳不制阴,阴气相对偏亢的虚寒证。

形成阳偏衰的主要原因,多由于先天禀赋不足,或后天失养,或劳倦内伤,或久病损伤阳气所致。人体阳气虚衰,突出地表现为温煦、

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