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作者:舒力琪

出版社:浙江大学出版社

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我在美国临床实习

我在美国临床实习试读:

版权信息书名:我在美国临床实习作者:舒力琪排版:KK出版社:浙江大学出版社出版时间:2017-01-01ISBN:9787308164764本书由浙江大学出版社有限责任公司授权北京当当科文电子商务有限公司制作与发行。— · 版权所有 侵权必究 · —前 言

他山之石,可以攻玉。作为一名中国医学生或医师,您肯定好奇于美国的医学教育模式、临床医生培训体系。处于信息高度发展的时代,相信您对美国医学教育和医院运作模式有着或浅或深的认识乃至感悟,对其医学生培养模式有一定的了解和思考。但是,如果您是一个正准备赴美留学或实习的医学生,猜想您在浏览许多网站后,会困惑于海量信息的取舍。本书将从医学生和年轻医师的视角出发,覆盖美国医学院育、医疗体系、医院工作日程及学习建议等方面内容。此外,我们希望本书能帮助您在赴美见习、实习前做好准备,解决您在见习或实习中可能遇到的问题,替您成功开启美国之行。

本书由4 个章节构成,讲述了美国实习的方方面面。第一章主要介绍了美国的医疗概况,具体包括医疗体系、医疗保险、医学教育及医院的工作模式等,旨在让各位读者对美国医生培养现况有一个总体的认识。第二章分别介绍了各个临床科室的日常工作流程和注意事项,相关的缩写,并推荐了必备的学习资源供大家参考。第三章,我们基于个人需求,从实习申请、实习装备、医疗文书书写等方面,给各位读者提出了建议和经验。第四章则为常用英文缩写。需要说明的是,由于本书的读者对象主要为欲赴美实习进修的医学生和医生,考虑到这些读者已经掌握了一些常规的基本英文医学术语,同时又有美国医疗界特有的英文术语需要提前熟悉,加上这类术语的中文解释通常冗长,故行文过程中除了尽量做中文解释外不可避免地在某些地方用到英文表述,目的是为了全文表达简洁,增加目标读者的可读性,也为便于读者早日融入美国的医疗实习环境。本书以真实性和实用性为特色,基于个人的实践经历写就,力求为每个想了解美国医学教育体系的读者服务。编委由国内外医学院校就读的优秀医学生、在美进修学习的年轻临床医师组成。他们通过总结归纳亲身经历和实践经验,精心设计编排各章节内容,以讲故事的方式将学习经历立体化呈现出来,渴望能引起读者的共鸣。尽管作者们在编写过程中已使出“洪荒之力”,但由于水平有限,书中的用词难免稚嫩,文笔也欠华丽。不过,我们是怀着一颗诚挚、朴实的心来讲述我们的经历,给出我们建议的。最后,请广大热心读者批评指正。(舒力琪,郑 扬)第一章 美国医疗概况一、医疗体系及医疗保险(一) 医疗体系

美国医疗体系是由多种组织机构组成的,包括住院机构(Inpatient Facilities)、门诊机构(Outpatient Facilities)、健康服务提供者(Health Care Workforce)、政府机构(National Organizations)、医疗保险、健康相关研究所、制药业等。在此我们主要介绍前四种。

1.  住院机构

美国的住院机构泛指任何可以住一晚及以上的医疗机构,包括养老中心、精神病医院、康复中心等。但是,一般意义上的住院机构大多指医院(Hospital),美国的医院分为公立医院和私立医院。

公立医院:美国公立医院又分为联邦政府运营医院和州/地方政府运营医院。前者主要是为特殊人群服务的,如退伍老兵医院、国防部医院等。后者是公民基本医疗的保障,确保公民享有最基础的医疗服务。公立医院所有支出全部由政府财政预算拨款,故医院的医疗收支与医务人员的个人所得并不相关,因此,相对来讲,这类医院的医师社会地位和受尊崇程度较高。公立医院中管理病床、承担文书等工作的主体是住院医师,他们承担了绝大部分的临床医疗工作和临床教学工作。公立医院内部可能由多部分组成,但是遗传缺陷诊断等昂贵、先进的实验室检查往往外包给医疗诊断服务公司,意味着这些项目检查的设备和技术人员都是该公司的,这样做的结果是大大减少了公立非营利医院的成本。谈起检查项目,美国公立医院和国内公立医院间最大的不同是,在美国,某些非常规、特殊检查的预约等待时间很长。

私立医院:美国私立医院分为营利性医院、非营利性医院及医师自己经营的医院。和中国不同,美国绝大多数一流的、公众信任度高的医院很多都是私立医院,如梅奥诊所、麻省总医院、斯坦福医疗中心等。美国私立医院的资金来源包括:患者的医疗费用、医院承担的科研开发和临床试验等收入、各种捐助和投资。非营利性私立医院将这些收益用于工资发放、完成各项医院使命,并且可以获得州或联邦政府的免税政策。营利性私立医院则将这些收益的成本结余部分用于股东分红,不享受政府的免税政策。也有医师自己经营的医院,这类医院一般规模较小,绝大多数以营利为目的。

小贴士

在美国医院,医疗团队中的医生层级构成从上到下通常为:Attending(主治医师),Fellow(研究医师/专科培训医师),Resident(住院医师),Intern(实习医师),以及医学生。

2.  门诊机构

门诊机构包括临终关怀、急诊部、手术中心、社区服务中心、家庭护理、特需门诊、以患者为中心的医疗之家等。门诊机构的医务人员可以在多个地点行医,以往的个人经营模式渐渐减少,多数医务人员选择加入较大的群体,如几个专家共同拥有的诊所、健康维护组织等。到门诊机构就诊的对象一般以咳嗽和高血压患者居多。

3.  健康服务提供者

健康服务提供者包括主治医师、住院医师、医师助理、职业护师等。和国内的“医生荒”情况相似,美国医疗系统也存在工作人员短缺的情况,很多医疗机构缺少住院医师,这与健康和人类服务管理委员会(Health and Human Services Administration,HHS)资金有限和毕业后医学认证委员会批准受限等因素都有关系。

4.  政府机构

美国医疗体系中的政府机构指制定总体政策、提供药品、监督监管医务工作人员执业资格及医疗设施的相应机构,如健康和人类服务管理委员会。重要的政府机构包括食品与药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)、国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)、疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)等。

美国医疗系统架构复杂,分工精密,这里仅作一个概括的讲述,后面将在相关章节中谈及美国医疗系统中不同角色的结构及作用。(二) 医疗保险

至于医疗保险体系,美国实行公共医疗保险和商业医疗保险相结合的制度,其中以商业医疗保险为主体。

1.  公共医疗保险(Public Healthcare)

公共医疗保险由联邦政府及州/地方政府提供资金,主要用于资助老弱病残及贫困家庭等特殊群体,包括老年和残障健康保险、联邦政府对各州援助资助、儿童健康保险、军人医疗保险、印第安人健康保险等。(1)  老年和残障健康保险(Medicare)系针对65岁及以上的老人或者不满65岁的残疾及终末期肾病患者。老年和残障健康保险细分为住院保险(Part A)、补充性医疗保险(Part B)、医保优势计划(Part C)以及处方药计划(Part D)。(2)  联邦政府对各州医疗援助资助(Medicaid)是针对低收入家庭和人士的医疗健康保障项目。该项目由联邦政府和各州政府共同资助。(3)  儿童健康保险(Children's Health Insurance Program, CHIP)是针对那些没有达到医疗援助标准的较低收入、不能负担商业保险家庭的儿童提供的健康保险。(4)  其他保险,如军人医疗保险、印第安人健康保险,前者是由联邦政府对现役军人、退役军人及其家属提供的特别医疗保障项目,后者是政府对印第安人及阿拉斯加等原住民实行的免费医疗。

2.  商业医疗保险(Private Healthcare)

商业医疗保险是美国医疗保障体系中的重要组成部分,80%以上的美国人参加了各种各样的商业医疗保险。商业医疗保险机构分为非营利性的健康保险公司和营利性的健康保险公司。前者缴费少,主要由医生和医院联合会发起成立,如蓝十字、蓝盾卫生协会等机构。后者缴费较多,主要针对费用较高的医疗检查或治疗。

需要注意的是美国的牙科保险是不包括在基础保险里面的,需要额外购买。而且,前述的两种医疗保险并没有覆盖所有美国公民,美国总统奥巴马上任后给美国公民带来的福音之一就是深化医疗改革,旨在通过扩大“老年和残障健康保险”和“联邦政府对各州医疗援助资助”覆盖面等举措让更多公民享受平价医疗。

我们赴美留学生购买的是商业医疗保险,在投保公司签约的医师名单范围内就医,可以享受完全免费的医疗服务。赴美留学生可以自己或者通过保险公司指定一位私人医师,万一患病需要治疗,就诊之前和指定的私人医师提前预约,并通过这位私人医师来制定治疗方案或者决定是否需要转诊。

如果有了保险,那么个人和医疗保险公司所承担费用的比例如图1-1所示,具体说明如下。图1-1 医疗保险示意图

● 假如说你生病了要去医院,你需要先去诊所,此时,你就需要交一笔恒定的费用叫Co-Payment (Co-Pay)(共同支付),费用一般在$30左右。“共同支付”相当于国内的挂号费,检查和药品都需要另外付费。

● 接下来的所有费用由你个人先承担,叫Deductable(可减免部分),比如说“可减免部分”的额度是$1000,那么今年的医疗费用你必须要先消费$1000之后,对于超出的部分保险公司才会介入。

● 假如你生了重病需要住院,账单超过$1000了,多余的这部分叫Co-Insurance(共同保险),就是你支付一小部分 (20%),然后保险公司支付剩下的部分 (80%)。直到你的支出到达Out-of-Pocket Limit(保户自付限额),也就是你每年所应支付的最大医疗费用,比如说$2000。

● 当你的个人支付超过$2000之后,剩下的所有费用就又都由保险公司承担了。但是保险公司还有一个Annual Coverage Limit(年度承保上限),也就是说当保险公司支付的费用达到年度的最大额度之后(如200万美元),你就又得自己承担多余的费用了。

简单举个例子,比如小明赴美的第一年中因“腹部疼痛”去就诊,他个人先支付$30;之后他因出现“便血”再次就诊,则要追加$30;诊疗过程产生的检查费用为$900;最后,发现没有异常情况,不必接受药物或手术治疗。那么这一年他的医疗费用共计$960,将由他全部承包,跟保险公司毫无关系。不幸的是,第二年冬天小明因走路摔跤导致腕部骨折,需要急诊手术,医疗费用为$11000。这次,小明自己先支付$1000,然后与保险公司按1∶4分担余下的$10000,不过这样就超过了小明的最大医疗费用$2000,于是小明实际只需支付$2000,保险公司则要承担$9000。(舒力琪)二、医学教育

美国的医学教育模式是较为成功而富有特色的。医学院教育、毕业后教育及继续医学教育的三阶段医生培养,贯穿临床医师整个职业生涯。本书所谈及的美国医学教育主要叙述医学院阶段和医院阶段,医学院阶段通过课堂学习及临床观摩构建医学基础理论知识,医院阶段主要重视临床知识技能、医患沟通技巧等的培训。(一) 医学院及医院总览

美国现有156所被认证的医学院,根据《美国新闻与世界报道》(US News & World Report)发布的2017年美国大学医学院学术声誉(Research)和基础医疗水平(Primary Care)的排名,在此附上前50名列表(表1-1、表1-2),供大家参考。表1-1 2017年美国大学医学院按学术声誉排名前50名列表*排 英文校名中文校名名Harvard University1哈佛大学Stanford University2斯坦福大学Johns Hopkins University3约翰·霍普金斯大学University of California-3加州大学旧金山分校San FranciscoUniversity of Pennsylvania (Perel3宾夕法尼亚大学man)Washington University in St. Louis6圣路易斯华盛顿大学Columbia University7哥伦比亚大学Duke University8杜克大学University of Washington8华盛顿大学Yale University8耶鲁大学New York University(Langone)11纽约大学University of Chicago(Pritzker)11芝加哥大学University of Michigan-Ann Arbor11密歇根大学安娜堡分校University of California-14加州大学洛杉矶分校Los Angeles (Geffen)Vanderbilt University15范德堡大学排 英文校名中文校名名University of Pittsburgh16匹兹堡大学Northwestern University 17西北大学(Feinberg)Cornell University (Weill)18康奈尔大学University of California-San Diego19加州大学圣地亚哥分校Baylor College of Medicine20贝勒医学院Icahn School of Medicine at Mount 21西奈山伊坎医学院SinaiUniversity of North Carolina-Chapel 北卡罗来纳大学教堂山分22Hill校Emory University23埃默里大学Mayo Medical School24梅奥医学院Case Western Reserve University25凯斯西储大学University of Texas Southwestern 德克萨斯大学西南医学中25Medical Center心University of Wisconsin-Madison25威斯康星大学麦迪逊分校University of Virginia28弗吉尼亚大学Boston University29波斯顿大学University of Rochester29罗切斯特大学Oregon Health and Science 31俄勒冈健康科学大学UniversityUniversity of Southern 31南加州大学California(Keck)Ohio State University33俄亥俄州立大学University of Iowa (Carver)33爱荷华大学Brown University (Alpert)35布朗大学University of Alabama-Birmingham35阿拉巴马大学University of Colorado35科罗拉多大学University of Minnesota35明尼苏达大学Yeshiva University (Einstein)39叶史瓦大学Dartmouth College (Geisel)40达特茅斯学院University of Cincinnati40辛辛那提大学University of Florida40佛罗里达大学University of Maryland40马里兰大学University of California-Irvine44加州大学欧文分校University of Miami (Miller)44迈阿密大学University of Utah46犹他大学Georgetown University47乔治城大学Indiana University-Indianapolis47印第安纳大学Tufts University47塔夫茨大学University of California-Davis47加州大学戴维斯分校

*表中排名数字相同的为并列排名,表1-2同。表1-2 2017年美国大学医学院按基础医疗水平排名前50名列表排 英文校名中文校名名University of Washington1华盛顿大学北卡罗来纳大学教堂山University of North Carolina-Chapel Hill2分校University of California-San Francisco3加州大学旧金山分校University of Michigan-Ann Arbor4密歇根大学安娜堡分校内布拉斯加大学医学中University of Nebraska Medical Center5心Oregon Health and Science University6俄勒冈健康科学大学Universityof California-6加州大学洛杉矶校区Los Angeles (Geffen)Duke University8杜克大学Baylor College of Medicine9贝勒医学院University of Minnesota9明尼苏达大学University of Colorado11科罗拉多大学University of Pennsylvania (Perelman11宾夕法尼亚大学)University of Pittsburgh11匹兹堡大学威斯康星大学麦迪逊分University of Wisconsin-Madison14校Michigan State University (College of 15密歇根州立大学Osteopathic Medicine)University of Massachusetts-Worcester16麻省大学伍斯特分校Harvard University17哈佛大学Johns Hopkins University17约翰·霍普金斯大学Northwestern University (Feinberg)17西北大学University of Chicago (Pritzker)20芝加哥大学阿拉巴马大学伯明顿分University of Alabama-Birmingham21校University of California-San Diego21加州大学圣地亚哥分校University of Texas Southwestern 德克萨斯大学西南医学21Medical Center中心Washington University in St. Louis21圣路易斯华盛顿大学25Icahn School of Medicine at Mount Sinai西奈山伊坎医学院University of Iowa (Carver)25爱荷华大学University of Virginia25弗吉尼亚大学Vanderbilt University25范德堡大学Cornell University (Weill)29康奈尔大学Emory University29埃默里大学Ohio State University29俄亥俄州立大学Brown University (Alpert)32布朗大学East Carolina University (Brody)32东卡罗莱纳大学Mayo Medical School32梅奥医学院New York University32纽约大学Yeshiva University (Einstein)32叶史瓦大学Stanford University37斯坦福大学University of California-Davis37加州大学戴维斯分校Yale University37耶鲁大学Boston University40波士顿大学University of Arkansas for Medical 40阿肯色医科大学SciencesUniversity of Kansas Medical Center40堪萨斯医学中心University of Rochester40罗切斯特大学Virginia Commonwealth University40弗吉尼亚联邦大学Dartmouth College (Geisel)45达特茅斯学院Tufts University45塔夫茨大学University of New Mexico45新墨西哥大学St. Louis University48圣路易斯大学University of Vermont48佛蒙特大学Columbia University50哥伦比亚大学

根据《美国新闻与世界报道》(US News & World Report)发布的2016—2017年美国医院及部分专科排名,下附前10名列表(表1-3至表1-12),供大家参考。完整榜单可登录网站:http://health.usnews.com/best-hospitals查询。表1-3 2016—2017年美国医院综合排名(前10)排英文名中文名名Mayo Clinic1梅奥诊所2Cleveland Clinic 克利夫兰诊所Massachusetts General Hospital3麻省总医院Johns Hopkins Hospital4约翰·霍普金斯医院5UCLA Medical Center加州大学洛杉矶分校医学中心New York-纽约长老会哥伦比亚与康奈尔大6Presbyterian University Hospital 学医院of Columbia and Cornell7UCSF Medical Center加州大学旧金山分校医学中心Northwestern Memorial Hospital8西北纪念医院Hospitals of The university of Pen宾夕法尼亚大学医院·宾夕法尼9nsylvania-Penn Presbyterian亚长老会医学中心NYU Langone Medical Center10纽约大学朗格尼医学中心表1-4 2016—2017年美国医院癌症专科排名(前10)排英文名中文名名University of Texas MD Anderson C德克萨斯大学MD安德森癌症1ancer Center中心Memorial Sloan Kettering Cancer Ce2纪念斯隆凯特琳癌症中心 nterMayo Clinic3梅奥诊所Dana-Farber/Brigham and Womenꆡ丹娜法伯/布列根和妇女癌症4s Cancer Center中心加州大学洛杉矶分校医学中5UCLA  Medical Center心Moffitt Cancer Center and Research 6莫菲特癌症中心和研究所InstituteSeattle Cancer Care Alliance/西雅图癌症治疗联盟/华盛顿7 University of Washington Medical C大学医学中心enter8Cleveland Clinic 克利夫兰诊所Johns Hopkins Hospital9约翰·霍普金斯医院加州大学旧金山分校医学中10UCSF Medical Center心表1-5 2016—2017年美国医院心脏病学和心脏外科排名(前10)排英文名中文名名1Cleveland Clinic 克利夫兰诊所Mayo Clinic2梅奥诊所New York-纽约长老会哥伦比亚与康奈3Presbyterian University Hospital of C尔大学医院olumbia and CornellMassachusetts General Hospital4麻省总医院Duke University Hospital 5杜克大学医院Northwestern Memorial Hospital6西北纪念医院Brigham and Womenꆡs hospital7布列根和妇女医院Mount Sinai Hospital8西奈山医院Johns Hopkins Hospital9约翰·霍普金斯医院10Cedars-Sinai Medical Center 西达斯西奈医学中心表1-6 2016—2017年美国医院糖尿病和内分泌科排名(前10)排英文名中文名名Mayo Clinic1梅奥诊所Massachusetts General Hospital2麻省总医院3Cleveland Clinic 克利夫兰诊所Johns  Hopkins  Hospita4约翰·霍普金斯医院New York-纽约长老会哥伦比亚与康奈尔大5Presbyterian University Hospital 学医院of Columbia and Cornell6UCSF Medical Center加州大学旧金山分校医学中心Stanford Health Care-7斯坦福医疗—斯坦福医院Stanford HospitalHouston Methodist Hospital8休斯敦卫理公会医院Hospitals of the University of Pen宾夕法尼亚大学医院·宾夕法尼9nsylvania-Penn Presbyterian亚长老会医学中心Beaumont Hospital10博蒙特医院表1-7 2016—2017年美国医院耳鼻喉科排名(前10)排英文名中文名名Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Massachusetts General Hos1麻省总医院眼耳医院pitalMayo Clinic2梅奥诊所Johns Hopkins Hospital3约翰·霍普金斯医院4UCLA Medical Center加州大学洛杉矶分校医学中心University of Iowa Hospitals and C5爱荷华大学医院linicsUPMC-6University of Pittsburgh Medical C匹兹堡大学医学中心enterOhio State University Wexner Me俄亥俄州立大学韦克斯纳医学7dical Center中心University of Michigan Hospitals a8密歇根大学医院和健康中心nd Health CentersUniversity of Texas MD Anderson 德克萨斯大学MD安德森癌症中9Cancer Center心Hospitals of the University of Penn宾夕法尼亚大学医院·宾夕法尼10sylvania-Penn Presbyterian亚长老会医学中心表1-8 2016—2017年美国医院胃肠科排名(前10)排英文名中文名名Mayo Clinic1梅奥诊所(明州罗彻斯特)2Cleveland Clinic 克利夫兰诊所Johns  Hopkins  Hospital3约翰·霍普金斯医院Massachusetts General Hospital4麻省总医院5UCLA Medical Center加州大学洛杉矶分校医学中心UPMC-6University of Pittsburgh Medical 匹兹堡大学医学中心CenterMount Sinai Hospital7西奈山医院梅奥诊所(亚利桑那州凤凰Mayo Clinic8城)9Cedars-Sinai Medical Center 西达斯西奈医学中心梅奥诊所(佛罗里达州杰克逊Mayo Clinic Jacksonville10维尔)表1-9 2016—2017年美国医院老年病专科排名(前10)排英文名中文名名Mayo Clinic1梅奥诊所加州大学洛杉矶分校医学中2UCLA Medical Center心Mount Sinai Hospital3西奈山医院Johns Hopkins Hospital4约翰·霍普金斯医院NYU Langone Medical Center5纽约大学朗格尼医学中心Massachusetts General Hospital6麻省总医院New York-纽约长老会哥伦比亚与康奈7Presbyterian University Hospital of C尔大学医院olumbia and Cornell8Cleveland Clinic 克利夫兰诊所Northwestern Memorial Hospital 9西北纪念医院Yale-New Haven Hospital10耶鲁—纽黑文医院表1-10 2016—2017年美国医院妇科排名(前10)排英文名中文名名Mayo Clinic1梅奥诊所Memorial Sloan-2纪念斯隆凯特琳癌症中心Kettering Canaer Center3Cleveland Clinic 克利夫兰诊所4UCSF Medical Center加州大学旧金山分校医学中心Massachusetts General Hospital5麻省总医院Brigham and Womenꆡs hospital6布列根和妇女医院Johns Hopkins Hospital7约翰·霍普金斯医院Stanford Health Care-8斯坦福医疗—斯坦福医院Stanford HospitalUniversity of Texas MD Anderson德克萨斯大学MD安德森癌症9 Cancer Center中心10UCLA  Medical Center加州大学洛杉矶分校医学中心表1-11 2016—2017年美国医院肾科排名(前10)排英文名中文名名Mayo Clinic1梅奥诊所2Cleveland Clinic 克利夫兰诊所加州大学洛杉矶分校医学中3UCLA Medical Center心Johns Hopkins Hospital4约翰·霍普金斯医院Memorial Sloan Kettering Cancer Ce5纪念斯隆凯特琳癌症中心nterNew York-纽约长老会哥伦比亚与康奈6Presbyterian University Hospital of C尔大学医院olumbia and Cornell加州大学旧金山分校医学中7UCSF Medical Center心Vanderbilt University Medical Center8范德堡大学医学中心Duke University Hospital9杜克大学医院NYU Langone Medical Center10纽约大学朗格尼医学中心表1-12 2016—2017年美国医院神经科排名(前10)排英文名中文名名Mayo Clinic1梅奥诊所Johns Hopkins Hospital2约翰·霍普金斯医院New York-纽约长老会哥伦比亚与康奈3Presbyterian University Hospital of C尔大学医院olumbia and CornellMassachusetts General Hospital4麻省总医院加州大学旧金山分校医学中5UCSF Medical Center心6Cleveland Clinic 克利夫兰诊所NYU Langone Medical Center7纽约大学朗格尼医学中心加州大学洛杉矶分校医学中8UCLA Medical Center心Northwestern Memorial Hospital 9西北纪念医院Barnes-Jewish Hospital/10华盛顿大学巴恩斯犹太医院Washington University(二) 医学院阶段

医学院阶段的教育又分为3个阶段,分别为医学院前准备阶段、医学院理论学习阶段、临床观摩见习实习阶段。

● 医学院前准备阶段

美国的医学院教育是始于本科教育之后的,相当于国内的研究生阶段。学生在本科教育阶段必须重视通识教育,广泛地学习自然科学、社会科学和人文科学知识。后续的医学教育对其本科专业的种类没有要求,可以选择物理、化学、计算机等理工科专业,历史、政治等文科专业,也可选择美术、音乐等艺术类专业。但是申请医学院前必须完成数学、基础物理、基础化学、生物、有机化学等医学预科基本课程。美国的大学生可以在本科阶段修完上述医学预科基本课程,然后通过MCAT考试;也可在本科期间不修这些课程,并且毕业后可以先参加工作或自己创业等,然后想读医学时再回到大学参加Post-Bach Program学完医学预科基本课程,再参加MCAT考试。因为申请医学院的必要条件是“MCAT考试成绩 +推荐信+自己的申请表”。

● 医学院理论学习阶段

美国医学院阶段的教育即MD(Doctor of Medicine) 培养: 医学院教育共4年,包括前两年的理论知识学习和后两年的临床轮转。每个医学院基于其教育宗旨、医学生培养定位、教学计划、课程体系的年度安排等而各具特色。

医学院的前两年主要是基础医学理论知识的学习。以我本人就读的美国医学院为例,理论知识的课程体系是采用模块化教学,医学模块化课程是以人体器官、系统为单元,整合了解剖学、组织胚胎学、生理学、病理生理学、内外科等学科的课程体系。模块化课程体系包括医学基础模块、免疫/炎症/感染性疾病模块、心肺肾医学模块、消化/肝脏医学模块、医学神经科学模块等组成,并且每个模块教学结束后将有相应内容的考试,题型为选择题。在这个阶段,每个学校有自己的评价方式,例如有的医学院是使用优、良、及格、不及格的等级评价,有的医学院则是给予具体分数评价。教学模式是采用集中授课与小组教学相结合的方式。如医学基础模块、免疫/炎症/感染性疾病模块、心肺肾医学模块等基础理论知识采用集中授课的方式,重视医学理论知识结构的构建,对学生课堂出席与否并不作具体要求。而职业发展、医患沟通等课程是采用小组教学的方式,注重沟通与交流能力的培养,如医患沟通课程往往需要标准化病人(Standard Patient, SP),在虚拟的医疗环境下,每位学生都有与SP沟通(包括问诊)、对其进行体格检查,并针对如何戒瘾、减肥等给予建议。小组课程是要求每个学生必须出席的,并且采用网上签到形式。缺席者会受到惩罚,如写一篇课程内容相关的文章、做阅读、做题目等。

补充介绍一下我就读学校(乔治·华盛顿大学医学院)的学生年龄分布及分组情况:我们班有190人,年龄跨度较大,有20岁不到的,也有40岁出头的,有应届本科毕业生,也有企业老板及前荷兰队职业足球运动员等。班级分为6个大组,24个小组(7~9人为一组),每个大组的集中授课课程时间表是一致的,每个小组的小组授课课程时间表也是一致的。

医学院前两年理论学习结束后有一次重要的考试——美国执业医师资格考试(USMLE)Step 1,主要考核基础医学理论知识,形式是笔试,题型是选择题。这次考试成绩非常重要,因为它是医学院教育第4年申请住院医师的必要条件之一。一般来说Step1也只有一次考试机会,所以学生相对较重视并做好充分的准备,当然并不是说没有第二次考试的机会,具体如何进行再次考试,可以参考网站:http://www. usmle. org/frequently-asked-questions/。目前,国内也有一定数目的医学毕业生考虑赴美行医,同样避免不了USMLE考试。

● 临床观摩见习实习阶段

医学院教育的后两年是临床轮转见习实习,完全沉浸在临床中学习。

像国内一样,美国也存在着教学医院(Teaching Hospital)和非教学医院(Non-Teaching Hospital)。教学医院与非教学医院最大的区别就是教学医院里有接受培训的医学生和医师,如医学生、实习医师、住院医师和专科培训医师等。如果你去某个医院交流,这个医院一般就是教学医院。通常,教学医院对疑难复杂疾病的临床诊治水平往往更高,但患者的满意度不能与非教学医院媲美。

教学医院里也提供非教学的医疗服务,这有赖于患者的个人意愿或者主治医师的评判(该患者是否符合教学的需求)。在教学医疗服务里,主管患者的是医学生、实习生、住院医师和专科培训医师;在非教学医疗服务里,主管患者的就直接是主治医师了。而对于美国医学生,临床实习所在的医院则都是教学医院。

每位学生轮转计划的内容包括两部分:必转科室和根据自己爱好选择的可选科室。前者包括大内科、大外科、妇产科、儿科、急诊科、神经科、全科医学。1~2名实习生会被分配给1位主治医师带教,而实际实习主要是主治医师下面的住院医师指导学习的。和国内一样,医学院还未毕业的医学生在临床见习实习阶段主要以观摩为主。每个科室轮转结束后会有相应的考核,这个阶段的考核评估是全美国统一的,这个阶段的成绩在后期医院录取住院医师时具有重要的参考价值。考核成绩分不及格、及格、良、优 4个等级,考核成绩是由带教主治医师对学生临床表现给的评价分和专业知识考核(Shelf Test)两部分组成,两者各占50%,后者相当于国内的病例分析,题型为选择题。医学教育的第三年,轮转的科室常规是必转科室,第四年主要是可选科室。此外,第四年的医学生可以选择临床实习、科研活动或社区服务。

在医学院的第三年结束后或者第四年开始时,学生将参加USMLE Step 2考试,USMLE Step 2 考试内容包括Clinical Knowledge(CK,临床知识)和Clinical Skill(CS,临床技能) 两部分。前者主要是临床医学知识的考核,后者重视对病史采集、医患沟通技巧等的考核。在通过USMLE Step 2后,医学生可以申请住院医师阶段(Residency),申请的条件是“USMLE Step 1成绩+3~4封推荐信+网上个人申请”。其中一封推荐信将由美国医学院院长书写。美国医学院有多名院长(Dean),每个学生每年有一次机会与指定的院长会谈,增加其对该生在校表现的了解。院长写推荐信时会参考轮转时该生带教的主治医师的评语。住院医师网上个人申请中将有一个关于所有意向医院、意向项目的排序(Program List),可以选择几十到百余个项目,如内科55个项目,儿科20个项目,全科医学35个项目,并且是可以实时重新排序的。学生将会接到几个到十几个项目的面试通知。面试形式和内容蛮别致的,正式面试的前一晚,项目的主治医师或者住院医师会带大家参加他们的聚会,喝酒、聊天,气氛比较轻松、活跃,以增进互相了解。第二天的正式面试,考官提的问题五花八门、涉及面广,可能有关生活和专业等方面的内容。面试后学生可以将自己的Program List重新排序,同时,每一个项目将产生学生的排序。最后系统将根据学生的意向和项目的排序,按照一定的计算法则进行一一配对。

从医学院毕业后美国医学生可以申请进入住院医师阶段,也可以从事医学相关的其他工作如健康管理、医疗软件开发等。住院医师不是医院的正式员工,没有薪水。每个项目都有其独特的住院医师培训课程,期限长短不等,一般3~7年。完成住院医师阶段后,可以成为主治医师,但许多高度专业化领域在住院医师阶段培养后,还需进入专科培训医师阶段的培养,结束后才能成为主治医师。以上就是我们所了解的美国医学院的教育模式及其考试、评估流程。(三) 医院阶段

1.  医疗团队的分工

在了解医生的日常工作之前,让我们简要介绍一下医疗团队各成员的分工与职责。

注册护士(Registered Nurse, RN):职能相当于国内的护士。与国内不同的是,美国注册护士中男性比例较高。在美国,只有医师才能穿白色的衣服,护士们则穿着深色的刷手衣,衣上有“RN”这两个字母。

专科护理师(Nurse Practitioner, NP):接受的培训要比注册护士多,往往有护理学硕士学位,通常在门诊、急诊或ICU工作,他们有入院记录、体格评定、处方药等权限,履行部分医师的职责。另外,如果你去美国大学的校医院看病,那么接待你的大多都是这些护理医生。

医师助理(Physician Assistant, PA):医师助理要接受和医师相似的知识技能培训,但是医学培训时间较短。和护理医生一样,他们在美国都是新兴的医疗职位,工作也和护理医生相似,均是在医师的指导下进行工作;薪酬也与护理医生相当。但是护理医生毕业于护理学院,而医师助理毕业于医学院。医师助理的工作性质和医师更加类似,相当于大半个医师;但是他们必须在医师的严格指导下工作,自由度往往比护理医生更小。

实习医师(Intern, PGY-1, R1, Housestaff):美国的住院医师培训一般历时三年,第一年的医师就叫作实习医师。和国内实习医师的概念不同,美国的实习医师不同于医学生。他们往往负责最烦琐的任务,从写病历,到开医嘱、请会诊等,都是实习医师的工作。他们的任务十分繁重,睡眠严重不足,工作时间绝对超标,但经过这一年魔鬼式的训练,便可成长为独当一面的住院医师了。实习医师往往已经选定了某个特别的方向,如内科、外科、儿科、妇产科、精神科等。

住院医师(Resident, PGY-2+, R2+, Housestaff):美国的住院医师是指在培训阶段第二年、第三年的医师。他们经验更加丰富,责任也更加重大。不仅负责患者日常诊疗计划的制定,还要负责指导实习医师和医学生。

研究医师/专科培训医师(Fellow):在完成住院医师培训后,还要再接受两到四年不等的专科训练。处在这个阶段的医师称为专科培训医师,负责指导医学生、住院医师和实习医师。由于他们仍处在培训阶段,因此不像主治医师那样行踪不定、遥不可及,此外往往又掌握一定专科的知识,从他们那里往往可以学到很多。

主治医师(Attending):和国内的“主治医师”含义不同,美国的主治医师是医院里等级最高的医师。当研究医师或住院医师考取执照后他们便成了主治医师。主治医师负责整个医疗组,他们是决策的最终制定者,对患者负有最终的责任。主治医师往往还有门诊的任务。很可能只在早上交班的时候你才能看到主治医师,他们是医院里行踪最神秘的人。各个主治医师间都是平等的,任何主治医师都无权干预其他主治医师做出的决定。

药剂师(PharmD,Pharmacist):虽然有一部分药剂师在药房工作,但是医院里的药剂师扮演了非常重要的角色。他们随同医疗小组一起查房,为医师的用药选择提供建议,并负责监测药物的不良反应。他们的临床药理学知识十分丰富,你一定能从他们那里学到很多。

医院医师(Hospitalists):医院医师是国内没有的一个职位。美国有很好的家庭医疗体系,患者和医师的关系十分密切。每一位患者往往有几个固定的医师。举个例子,一个糖尿病患者往往会签约一位社区全科医师(Family Physician 或General Practitioner),定期指导血糖的控制;同时,将有一位内分泌专科医师负责周围神经病变等严重并发症;若糖尿病引起了肾脏功能损伤,他/她还会有一个肾脏病专科医师。但是一旦该糖尿病患者并发肺部感染等需要入院治疗的急重症,这些医师将不再继续跟进治疗。这时社区全科医师面临两个选择:把患者介绍给呼吸科医师,或把患者交给医院医师。而呼吸科医师往往有自己相对固定的患者群和专攻方向,如慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease , COPD)加重需要收治入院的患者。然而医院医师已经完成了内科住院医师培训,有扎实的大内科功底,同时,又能和家庭医师协调沟通。由他们来负责患者的肺炎治疗,是再合适不过了。这些医院医师组成了医院的大内科组(Medicine Ward),负责照顾一些常见内科疾病的患者,也负责对外科患者内科情况的会诊。

其他辅助工作人员:物理治疗师(Physical Therapists)和职业治疗师(Occupational Therapist)负责患者的康复工作,如帮助身体虚弱的患者早日摆脱轮椅。病案管理员(Case Manager):这可不是国内在病案室工作的人员,他们往往是注册护士,负责住院患者各个医疗组间的协调,负责住院患者出院后的随访安排。呼吸治疗师(Respiratory Therapist):负责管理呼吸机,评估并改善患者的肺功能。运输工人(Central Transport):负责患者的转运。抽血员(Phlebotomist):受训过的专业抽血人员,但紧急时护士会自己先采样送检。营养师(Dietitian):负责协调患者的日常饮食和营养摄入,给特殊的患者提供饮食方案,如糖尿病患者、癌症患者等。社工(Social Worker):美国的不少患者生病时缺乏他人照料,没有交通工具到医院,这时社工就承担了为他们建立完善的支持系统(Support System)的责任。志愿者(Volunteer):美国的医院里有很多不求回报的志愿者,他们中部分是步履蹒跚的老人,但他们仍在自己的晚年无私奉献,实在令人敬佩。

医学生(Medical Student):美国的医学院是四年制的。他们前两年在医学院学习基础知识,后两年在医院实习。第三年的医学生(Third-year Medical Student, MS III, clerks)刚进入临床,他们虽然没有多少临床经验,但是基础知识十分扎实。第三年是他们医学知识快速吸收的阶段,所以各级医师均会逮住机会传授知识给他们。四年级的医学生(Fourth-year Medical Student, MS IV)已经有一定临床知识技能积累,他们有时候会在医疗组中扮演亚实习医师(Sub-intern)的角色。虽然不能独立开医嘱,但他们可以承担部分实习医师的任务。

2.  住院患者入院首次诊疗(Inpatient Primary Care)

预查房(Pre-rounding):在主治医师正式查房前,医学生、实习医师和住院医师都要预查房。如果医学生、实习医师或住院医师负责6个左右的患者,他们通常会在正式查房前2个小时到达医院,在病历系统里查阅患者整夜的生命体征,查看从昨天到今天治疗计划的更改,查阅患者新的辅助检查结果包括实验室和影像学检查等。他们会打印出每个患者的交班计划(Sign-Out),将这些数据记录在上面以便交班时查阅。他们要对异常的结果或指标有自己的想法,提出可能的原因,才能在正式查房的时候和主治医师交流。这个过程中,他们常常要查阅资料,带着问题学习,以找到异常的原因。他们还需要思考当日的诊疗计划,以便在查房时向主治医师汇报。在病历系统里看过患者的大致情况后,他们便会独立地去病房看患者。在病房里他们会询问患者病情的变化,向患者解释新的辅助检验结果。他们接下来会依据患者的症状进行细致的体格检查。体格检查完后,向患者解释目前的状况、诊疗计划、出院计划,询问并解答患者的疑问。看完患者后他们会和当班的护士交流前一夜的情况。整个过程下来,他们对异常的指标便有了更加明确的想法。在正式查房前,他们会和专科培训医师或高年级的住院医师交流想法,并开始着手写每日的病程(Progress Note)。

查房(Round):查房就是在主治医师的带领下,查看每一位患者的病情。这是医院里每天最重要的医疗活动。每个主治医师有不同的查房风格:有的喜欢大家坐在一起,边查阅电脑,边听下级医师的汇报,随后主治医师会自己到病房里把患者都看一遍;有的喜欢推着移动电脑到病房里一个个查看患者,边听下级医师汇报,边和患者讨论病情。查房时,一般由医学生、实习医师和住院医师汇报。汇报方式和风格也随主治医师和科室的不同而不同。但万变不离其宗,一般都遵循SOAP的汇报方式,即S代表Subjective,包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、社会史等;O代表Objective,即对患者检查的客观记录,包括化验结果(往往病史模板自动生成)、查体结果等;A代表Assessment,即评估目前的病情,提出诊断及鉴别诊断;P代表Plan(诊疗计划),即对患者提出自己的诊疗计划。汇报时要对异常的结果有自己的想法,同时提出自己的诊疗计划及依据。主治医师会针对汇报进行提问,并进行简短的教学。查房的目的就是了解患者目前的情况,并一起讨论下一步的治疗计划。高年级的实习医师或专科培训医师会在讨论的同时在移动电脑上开医嘱,以节省时间,确保无遗漏。查房结束后,医学生、实习医师、住院医师和专科培训医师会一起再次核对当日的诊疗计划,以确保万无一失。

查完房后大家开始一天繁忙的工作。在核对完医嘱后,各个医师开始打电话请会诊。与国内不同,美国医院的各个科室常常有专门的会诊组,而且会诊也绝不是走马观花地看一下患者。如果你请了某科的会诊,那么这个会诊组就加入了整个医疗组。他们将每天跟进患者,直到会诊的指征完全消失。各个会诊医师还要和医疗组的成员交流,以确保每日的检查项目、治疗措施能落实到位。

完成了这些工作,往往已到中午。很多医院都有讲授医学知识的午间会议(Noon Conference)。这些午间会议通常面向医学生、实习医师和住院医师,常常提供午餐,以吸引这些人员参加。这种无处不在的医疗教学,确保了美国医师的知识不断更新。

午间会议结束后,各个医师们又回到科室里继续完成当日剩下的工作。医学生、实习医师和住院医师会开始着手完成早查房时决策的每日病程。每日病程的格式也遵循SOAP,在电子病历系统里往往有模板供各个医师参考。写完病程,确保没有差错后,各个医师就会对病程进行电子签名(Sign),并在病历系统里交给主治医师共签名(Co-sign)。这种电子签名的方式由于无须打印,节约了医院的资源,提高了效率。

这些工作完成后,新患者往往就来了。低年资的医师如医学生、实习医师就会去病房里向患者询问病史,给他们做体格检查。低年资医师将结果汇报给高年资医师,并提出自己的想法。和高年资医师讨论完患者的病情和诊疗计划后,他们就开始着手新的病历(History and Physicalexam,H&P)书写。病历书写也是采用了SOAP的模板。除了写入院记录,他们还要给新患者下达入院医嘱。患者刚入院时,主治医师往往对第一天的诊疗计划并不过问,直到第二天查房时才会和下级医师讨论。这给了医学生、实习医师和住院医

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