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发布时间:2020-07-01 06:13:21

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作者:王以朋,管远志

出版社:人民卫生出版社

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北京协和医院标准化病人培训手册

北京协和医院标准化病人培训手册试读:

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北京协和医院标准化病人培训手册/王以朋,管远志主编. —北京:人民卫生出版社,2013

ISBN 978-7-117-18065-8

Ⅰ. ①北… Ⅱ. ①王…②管… Ⅲ. ①病人-标准化管理-北京市-手册 Ⅳ. ①R197.323-62

中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第227620号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!北京协和医院标准化病人培训手册

主  编:王以朋 管远志出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-18065-8策划编辑:张令宇责任编辑:孙雪冰打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。前 言

标准化病人指经过特别培训后,能恒定、逼真模拟临床病人的病状,并根据自己的感受在专门设计的表格上记录并评估医学生的临床操作技能、充当教师向学生提出反馈意见的人员。自从1963年,霍华德博士在心理学教学中首次应用标准化病人训练和检查学生以来,标准化病人作为一种新的教学媒介,开始广泛应用于医学教学当中。目前,标准化病人已在多个国家的医学生和医生的临床教学、考核、评估、培训等多种领域发挥着越来越重要的作用。

1991年,标准化病人引入我国。2003年美国CMB资助的国际医学教育组织的“学生评估计划项目”中,我校作为参与的8所院校之一,培训了一批标准化病人,用于教学和考试。近年来,我校在标准化病人的招聘、培训和应用中,取得了较多的经验,同时也遇到一些问题和不足。于是,我们编纂了这本手册,总结了十年探索路程中的一些经验,与各兄弟院校分享。

由于时间仓促、编者水平有限,书中难免有疏漏之处,欢迎各位读者不吝指正。编者2013年9月Table of Contents第一章 标准化病人概述 一、 标准化病人的概念和历史二、 SP的应用与发展三、 SP在现代医学教育中的优势和局限性四、 展望第二章 标准化病人应具备的素质与条件 一、 奉献精神二、 责任心三、 学习能力四、 表演能力五、 沟通能力六、 身体条件第三章 如何招聘标准化病人 一、 标准化病人的招聘二、 招聘的步骤第四章 标准化病人培训 第一阶段 SP“病人”角色的训练和培养第二阶段 病人和评价者之间的转换第三阶段 SP作为教学指导者第四阶段 SP作为评估者第一节 标准化病人培训内容之医学知识储备第二节 标准化病人培训内容之表演第三节 标准化病人培训内容之评估第四节 标准化病人的自我修养与培训第五章 如何编写标准化病人应用病例 一、 明确病例将应用于哪个目的二、 了解病例内容选择与局限性三、 标准化病人病例编写的形式四、 病例脚本的SP病例编写内容五、 培养学生交流沟通能力的脚本的撰写和选择六、 病例剧本编写中的问题和解决方法第六章 标准化病人应用实例—通知坏消息 一、 标准化病人(SP)训练前应该作哪些准备二、 评估项目第七章 SP的标准化管理和质量控制 一、 SP培训队伍的建立及管理二、 剧本的编写三、 SP的招募四、 SP培训的管理五、 SP的应用管理六、 SP队伍的管理第一章 标准化病人概述一、 标准化病人的概念和历史

概念:标准化病人(standardized patient,SP),又称模拟病人、病人演员或病人指导者,指经过特别培训后,能恒定、逼真地模拟临床病人的症状,并根据自己的感受在专门设计的表格上记录并评估医学生的临床操作技能,充当教师向学生提出反馈意见的人员。

SP教学注重的是过程,而非结果,有些常规考试中被忽略的细节,特别是对患者的态度、人文关怀等,都是考评的要点。SP教学不仅考验医学生的临床诊断能力,同时也考验和培养其行医时的人文情商。

历史:1963年霍华德•博若斯博士(Howard Barrows)在心理学教学中,首次应用标准化病人(standardized patient,SP)训练学生的问诊、查体,并由SP对学生的检查进行评估和反馈。此后,SP作为一种新的教学媒介,开始逐步进入医学教学领域,被广泛应用于医学教学当中。1989年Paula L Stillman等调查了美国和加拿大的136所医学院校,94所(70%)在其课程中不同程度地使用了SP。同时,SP的应用领域也不断深化,并逐步扩展到住院医师的训练和评估中。1998年美国国际医学生教育委员会将多站式SP临床技能考试应用于那些期望在美国行医的外国学生。2004年,美国国家医学考试委员会规定取消这些针对外国学生的SP考试,代之以针对所有想在美国行医的医学生(无论是在国内或国外医学院校毕业)都必须通过SP临床技能(第二阶段)考试。目前,SP已在多个国家的医学生和医生的临床教学、培训、评估、考核等多种领域发挥着越来越重要的作用。

在我国,SP最早由Stillman在1991年引入。1993年,华西医科大学等医学院校培养出了第一批SP。近年来,国内越来越多的医学院校开展了SP的招聘、培训和应用工作,取得了良好的效果。二、 SP的应用与发展

现今绝大多数美国和加拿大医学院都已将SP运用于医学教育、教学,用于教育学生、评估课程或者培训技能。统计显示,在美国约88%的SP项目用于学生的考试评估,此外,63%的SP项目参与到课堂教学的示范,56%则用于个体化的指导。另外,还有一大部分SP项目(63%)是应用于执业医师执照的考试及准备中。

将SP应用于执业医师执照考试奠定了SP在临床技能评估中的地位和作用。这一应用的大范围推广和强制执行的原因是医疗事故投诉事件逐年增加,病人满意度和对治疗的依从性逐年下降。究其根源,很多是由于医生在人与人之间的交流方面存在缺陷,临床技能低下,病史采集和体格检查能力不够好造成的。执业医师执照考试第二阶段的临床技能考试包括12 个SP站点考试,其中11个计分。每一站问诊和查体,时间15分钟,之后10分钟书写病历。该项考试每一天都在美国5个考点进行:费城、亚特兰大、芝加哥、休斯敦和洛杉矶。每年约有35 000人申请,其中14 000人为美国毕业生,每年考试总费用超过350万美元。考试不通过者将无法在美国找到合适的医院实习,因此不能行医。不仅是美国,许多其他国家也将临床技能考试作为医师执照考试的一部分。例如2001年日本的文部科学省提出将着重培养医学生行为举止、临床知识和技能以及解决实际问题的能力,从2005年开始对所有医学生进行临床技能的训练和考核。JAMA发表文章总结了3424位经过临床技能考核的医生在交流方面的得分与病人针对交流问题和治疗质量的投诉之间的相关性,研究显示不同医生在医患交流的得分上差别很大,而交流得分每增加两个标准差,将减少1次投诉。美国、加拿大、日本等国的国家级资格认证机构广泛采纳了SP的评估方式,一方面显示了SP在医学教育中的重要地位已经毋庸置疑,另一方面也促进了SP作为一种新兴职业类型的快速发展,很多SP病人采用按小时或次数的方式进行收费,为学生提供一对一的培训和指导,成为一些人的全职工作。SP不仅应用于医学生,而且用于住院医生特殊技能的培训,如掌握与癌症病人的交流技巧,手术知情同意书的签署等。医患交流不仅仅是医生和病人之间,还有护士、医生助理和病人之间的交流。因此,SP同样适用于这些医务工作者的培训和考核。有的研究机构还在探讨SP在无创检查(如超声学)的专科医生中的培训作用等,为SP的临床应用开拓更广阔的空间。

然而需要指出的是,即便在加拿大和美国,SP在不同院校医学课程中的应用仍然存在较大差异。例如,SP项目在不同的学校开展的年限不尽相同,从1年到30多年不等,平均为13年;74%的SP培训中心可以向多个院校提供服务,较大的SP需求量约为每年51~75人;86%的SP项目有自己独立的空间,也有56%项目的空间需要和其他无关项目合用;约88%的项目会被录像记录。

1991年SP引入我国,1993年培养出了国内第一批SP。2003年美国CMB 资助的国际医学教育组织的“学生评估计划项目”,我国共有8所院校参加(中南大学湘雅医学院、四川大学华西医学院、西安交通大学、中国协和医科大学、广东中山医科大学、北京大学医学部、中国医科大学、复旦大学上海医学院),这些院校各自培训了一批SP并应用于教学和考试。近年来,国内越来越多的医学院校开展了SP的招聘、培训和应用工作,取得了良好的效果。三、 SP在现代医学教育中的优势和局限性

现代医学教育经历了里程碑式的发展。课堂授课方式、纸笔或计算机考试已经不能够满足医学人才的培养和评估,医生面对的不仅仅是疾病,而且是有感情、有思想的社会人。传统的授课方式强调知识的传递,忽视了医患沟通技巧的培养,而传统的考试方式也不能够对学生的工作态度、交流能力进行评判。SP作为经过训练的“病人”准确模拟现实病人的表现和反应,具有可重复性,从理论上讲拥有传统教育无法比拟的优势,主要体现在以下几个方面:

第一,SP的应用有利于解决患者就医与医学院校教学之间的矛盾。众所周知,医学生需要通过病人学习基本的临床技能、沟通技巧等能力。但是,在病人身上进行过多操作容易引起病人的反感,甚至产生纠纷。SP的应用解决了患者就医与医学院校教学之间的矛盾。

第二,SP的应用克服了以往临床教学或测验中难以找到典型病例的问题。任何医院也不可能具有世界上所有的疾病种类,那么医学实习生在实习的过程中所接触到的病例必然比较局限。而标准化病人的出现很好地解决了这一难题。根据需要,经过训练的标准化病人可以扮演特定的病情,并将该病主要的临床表现及特征展现在学生面前,拓宽了学生的眼界,加深了学生的知识深度。

第三,SP的应用可以增强医学生的沟通能力,培养他们的人文素养,增强他们的自信心。SP在帮助学生进行训练的同时,可以作为评价者对医学生的临床实践进行评价。医学教学中的老师也可以对医学生进行评价,但往往是从医生的角度出发,对知识的掌握等方面进行评价。而SP可以从患者的角度,评价医学生的沟通技巧、爱伤观念等,并从患者的角度对医学生进行指导。同时,医学生在刚刚开始临床学习时,往往会出现面对病人手足无措的情况。此时如果病人语言或行为上不配合甚至诘难,很容易对于临床医学产生畏惧心理。而SP在医学教学中多数会以引导和鼓励为主,帮助医学生逐渐学会与病人相处的技巧。这样,医学生在面对真正的病人时,就更容易更快、更好地被病人接受。

第四,SP应用于考核当中时,可以提高临床考核的标准、可比性、可靠性、客观性、公正性和可重复性。在对学生的测试中,每个考生可能面对的都是同样的病人和问题,提高了评估结果的可靠性和公平性。同一个病人分别考核不同的学生,在标准一样的前提下,哪个学生身体检查得更全面、发现的临床表现多,那么这个学生得出正确答案的机会就更大,相应地该学生的考核成绩就更为理想。用SP考核学生,可以有效地避免因为病例难易程度的不同而影响学生考核成绩的公平性,也避免由于实习生与某病人关系好而出现的“感情分”的现象。过去的考试,不同的学生给不同的病人进行问诊、检查,病人的症状和体征互不相同,那么最后给学生的打分标准就不相同,没有办法做到公平,SP很好地解决了这一问题。

第五,对于教师而言,SP能依照教学上的要求,配合上课时间参与教学,比起用真正的患者有更大的优势。

但是同时,SP教学也存在自身的局限性:

首先,SP与真实的病人之间存在区别,SP所提供的很多信息是预先设定的,然而在面对学生的时候仍然存在较大的自我发挥的空间,这种自我发挥的“度”应该如何把握,如果发挥过度,是否影响到SP的“标准化”和“可重复性”,进而影响对不同学生的客观评估?如果发挥较少,则与真实病人的差距变大,使得学生产生“实用性不大”的疑问。

第二,SP所关注的问题是否是实际工作需要关注的问题?SP所设定的场景经过精心挑选和编排,可能更适用于教学与训练;另外,其设定的场景是有限的,无法包括临床上可能面对的所有情形,因此所关注的问题与实际工作需要关注的问题之间可能会存在偏差。

第三,SP的评价是否客观公正。SP作为不同的个体,其社会背景、受教育程度、性格特征、理解能力、反应能力和表达能力都存在较大的差别,这些差别会作为潜在的因素,从心理上甚至潜意识中影响对不同学生的表现的评估。

第四,训练SP需要有大量的资金和时间的投入,训练成本比较高。

综上所述,SP对于医学教学具有重要作用,但是也具有一定的局限性。在恰当的时候合理地应用SP,使其与床旁教学紧密地结合起来,是医学教育工作者面临的重要任务。四、 展望“工欲善其事,必先利其器”。培养合格的临床医学人才是所有医学院校的目的,合格的医学人才是安全医疗的保证,如何出好医师,多出医师是广大医学院校的追求。目前,在美国、日本、德国、法国等国家的大多数医学院校,标准化病人已成为必不可少的教学、培训和考核手段,并且已建立起完善的SP的招聘、培训、考核、应用体系。在我国,随着医学教育的日益规范化,对医学教育的研究也越来越深入,医学教学手段、教学器具的日臻完善,作为现代医学教学中很有使用价值的SP教学也在研究中被不断推广应用,充满活力。同时,我们也应清楚认识到,尽管SP的应用越来越广泛,但由于SP使用时间较短,很多医学院校都处于摸索和探寻之中,仍然缺乏系统化的SP管理机制,其应用范围也较多集中于医学生教育,在不同人群、不同专题中的应用仍非常有限。此外,由于国内医学生行为医学教育欠缺,少有系统化、多元化的心理学、社会学、人文关系学的学习,即便现有的课程中有所涉及,也多为理论和概念的介绍,缺乏案例分析和实践的指导,因此,要通过SP的应用来真正改善医患沟通的问题,尚有很多的空白需要填补,有很长的路要走。第二章 标准化病人应具备的素质与条件

在临床教学及考核中,标准化病人(SP)需要模拟临床病人向学生提供疾病信息和身体检查,同时在学生的具体操作过程中进行指导反馈及评价,以获得最佳的教学效果。高素质的SP是高质量SP项目的关键,那高素质的SP需要具备哪些条件呢?一、 奉献精神

在国外,经过多年的发展和完善,SP已逐渐成为一种职业,因为收入不菲,完全可以成为谋生的手段。而在国内,SP才刚刚起步,尚不能成为谋生的职业。SP多为兼职参加医学院校的教学,只有一点微薄的劳务收入,更多的是一种志愿者的身份。而且医学院校利用SP的临床教学与考核常常安排在夜间或节假日,需要从事者牺牲自己的休息时间。所以,成为SP最重要的条件为奉献精神。北京协和医院在招募SP过程中,特别强调志愿者的奉献精神,让真正热爱这项工作的人有机会参与其中。大多数SP之所以愿意成为SP,是因为他们认为我国的医学发展水平、医生数量和质量都还有许多不尽如人意的地方,他们愿意为医学事业的发展做点事。很多优秀的SP经过多年的实践也体会到奉献之中也有收获,不仅丰富了自己的人生,学习到了更多知识,而且在医学生不断进步的过程中体会到自身的价值,享受到被人尊敬和热爱的感觉。二、 责任心

SP虽然是一项兼职工作,但责任心尤其重要。教学无小事,安排的练习或考核,要求SP必须准时到达,认真对待每一次问诊和查体。以我校的SP为例,8点开始的考试,多数SP早晨5点多钟就坐头班车赶往考场,怕遇上早高峰堵车。一连几个小时的问诊、查体,所有人都是从始至终精神饱满。这就是一个合格SP责任心的体现。三、 学习能力

SP的工作并不像想象中的那么简单,需要有很强的模仿能力、语言表达能力、记忆能力和评判能力。这些能力并不是与生俱来的,需要SP具备一定的学习能力,在培训及工作中不断积累知识,培养敏捷的思维、快速的记忆力和高度集中的注意力。选择SP时一般要求为从事非医技工作的普通人,这样能尽量确保SP在气质、语言、行为上更接近真实病人。但这也对SP的学习能力提出了更高的要求,他们需要对疾病的简单病因、病理、临床表现有一定的了解。如在培训典型的“心绞痛”病例时,不仅需要给SP讲解患者发作性胸痛的部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式的特点,还需要让SP简单了解心绞痛的病因、临床表现以及各种发展的后果等。具有一定的文化知识水平、学习能力强的SP能更快更好地理解掌握并背出具体病史。四、 表演能力

SP的工作和演员有很多类似之处。我们都知道,演员需要先熟悉剧本,了解自己要演的角色的喜、怒、哀、乐,深入实际,熟悉生活,然后才能按剧本对角色的要求去演不同的角色。SP也一样,所不同的是将剧本换成了病例,SP要首先弄清病例的所有内容,按病例的要求扮演病人。SP需要表现出病人的真实反应,包括表情、动作、声音及情绪等,这样才能真实可信,达到模拟训练的目的。有一定表演才能或热爱表演的SP会在角色扮演中占很大优势。在SP的培训中也要特别注意表演能力的训练,比如让SP去医院门诊或急诊“体验生活”,指导他们观察真实病人疼痛时的表情、疼痛的准确部位、反应时间差等小细节,提高SP表演的准确性与真实性。五、 沟通能力

SP需要会表演,能够惟妙惟肖地对真实病人的症状、神态、动作及表情进行模仿,但SP的工作不仅仅是表演,他们还有一项重要的任务是对学生的问诊或查体操作过程进行及时反馈和点评,这就需要SP有较强的沟通能力。沟通能力包括倾听能力、表达能力、运用肢体语言的能力等。优秀的SP会悉心倾听学生的要求与困惑,清晰表达自己的观点,适当运用肢体语言获得学生的信任。虽然沟通能力可以通过培训进一步提高,但有一定沟通基础的SP将大大降低培训的难度与成本,达到事半功倍的效果。六、 身体条件

临床疾病种类繁多,SP的选择还需要考虑身体条件与疾病的符合情况,如年龄、性别、外貌特征等。举例来说,胆囊炎病例适合选用体态肥胖的中年妇女,宫外孕病例则需要年轻育龄女性,脑卒中病例适合于中老年男性。虽说扮演的是患者,但由于工作强度大,身体健康是SP的必备条件。SP常常需要连续工作三、四个小时,几个小时不间断地表演、打分、点评,没有强健的身体是无法胜任此项工作的。

在我国,SP刚刚兴起,需要让更多的人去了解这一崇高的特殊职业,吸引更多的具备一定素质与条件的人加入其中,只有这样才能逐步壮大SP队伍,并完善SP的职业标准。

第三章 如何招聘标准化病人一、 标准化病人的招聘(一) 人群的选择

国外的SP经过数十年的发展,已形成了职业的SP以及以培训SP为职业的SP培训师。同时由于SP从业者众多,也为SP的挑选及与病例的匹配提供了极大的优势。参加SP的人员年龄分布从十多岁至七十多岁。院校在选择SP时,主要考虑从SP人员库中挑选与病例年龄、性别、种族及职业等匹配情况。

目前我国的SP职业发展仍延续着兼职和志愿者的模式,SP志愿者以社会招募为主,并辅以内部推荐、医院就诊患者发展等。人员组成上,大部分为有相对空余时间的社会兼职人员,年龄多数处于40~60岁。也有部分综合院校利用自身的资源优势,从本校其他专业招募学生志愿者。(二) 招聘通告包含的信息

SP招聘应包含的信息:什么是SP?SP是如何工作的?关于SP常见的问题(FAQ)。

1.“SP”的概念

所谓“SP”,就是“模拟病人”,也就是由经过训练的人依照剧本来扮演病人角色,这位病人演员必须表演得很逼真,而且每次演出都相同。由于经过专门培训,这些假病人能够相当准确地模仿相应病例的症状,而医学生则充当“准医生”,根据这些“病人”表现出来的症状,询问病史、判断病情,作出正确的诊断。

为何要用“SP”而不用真正的病人呢?最主要是因为学生可以先在SP身上练习各种沟通技巧及临床技能,而不必直接以病人为练习对象;受过反馈训练的SP也会对学生的表现以病人的观点给予反馈意见,这在以真正的病人为对象时,是不可能发生的。而且,多位学生可以“重复利用”同一位SP来学习相同的技能,而不必担心对病人造成伤害、疲倦或激怒病人。对教师而言,SP能依照教学上的需求,配合上课时间来演出教学所需要的剧情,比起用真正的病人有更大的弹性。

2. SP的工作(1) 模拟、扮演病人:

SP的工作是在模拟真实看病的情形下,依照剧本来扮演病人,他(她)除了必须深入了解该角色外,还必须模仿病人的表情、动作及情绪。在模拟看诊时,担任医师角色的学生们会对SP进行问诊面谈和(或)进行查体。这个过程有可能被录像,以供学生及教师进行检讨,或用于训练新的SP。(2) 面谈:

在大部分的模拟情况中,学生会进行病史询问,就如同看病初诊时,医师所做的一样。在某些情况,学生会针对疾病、体格检查或治疗等主题与病人讨论或进行病人教育。(3) 查体:

在某些模拟情况,学生会对SP进行全身或局部的查体,所有检查皆非侵入性检查(如直肠检查或生殖器官检查),但有些情况可能需要SP穿上病号服并进行胸腔或腹腔检查。若一个案例中包含了体格检查,会在SP参加训练课程之前就预先告知。(4) 反馈:

为了使学生获得关于问诊和(或)体格检查的正确性,以及积极的反馈,SP应接受如何给予反馈的训练。SP必须以相同的标准来评估学生的表现。

3. 什么样的人适合担任SP(1) 角色扮演:SP的工作是角色扮演,所以他必须表现出真正的病人的反应,不但要非常熟悉所扮演的角色,还要能演出该病人的表情、声音与动作。(2) 良好的沟通技巧:SP必须具备良好的沟通技巧,并能接受学生的碰触及检查。在进行面谈及检查时能够很专注,在面谈结束后,能够正确回忆学生的表现,并记录于事项清单。此外,还必须直接给予学生反馈意见。SP必须在一段时间内重复演出数遍,而他每一次的表现都必须完全相同。(3) 体力、记忆、注意力好。(4) 守时、可靠、有弹性。

4. SP的责任(1) 守时:

SP有责任在约定的日期准时到达,若不能前来则应提早告知负责人,并且确定会有其他SP代班。在进行测验时,SP必须注意时间,应在指定的时间内完成反馈,并且在铃响时结束。(2) 表演忠实于案例:

SP有责任了解他所演出的个案,且依照训练时的指示来表演。除非训练教师另有指示,绝对不可自行更改、删除或增加症状或者社会经历。有时小细节就是大关键。若对个案内容有疑问,应该请教训练教师。(3) 反馈适当:

SP有责任提供有用且能促进学生学习的反馈,对于学生无法进行的事项,不要给予负面反馈,也不要挑小毛病。若学生行为失当、怀有敌意或异常烦恼,SP有责任让负责教师知道,切勿自行安抚学生。二、 招聘的步骤

1. 报名 通过网上、邮件、纸质申请表的填写等路径报名,并整理报名者的信息。

2. 专家组对报名者进行逐个面试,分别从动机、表演能力、语言表达能力等进行考核,并筛选出不合适的人群。协和标准化病人申请表标准化病人考核表 (初筛)续表续表第四章 标准化病人培训

标准化病人(SP)培训需要首先拟订培训计划,安排相应的课堂教学,讲授相关的医学生问诊和查体方面的基本知识,作为SP的基本作用,讲解如何能表演好病人角色,根据SP的角色(病人、评估者、教学指导者),培训可分为以下阶段进行:第一阶段 SP“病人”角色的训练和培养

SP表演的真实度直接影响学生的学习效果。我们不主张夸张、戏剧化的表演方式,而是提倡真实自然的表演风格。SP表演力求接近门诊、住院或急诊的大多数病人的原型,生动、准确地再现病人实际罹患疾病的场景,为医学生营造一个可供沟通的氛围。另外,尽管提倡“个性化表演”,但SP不宜过度表演,不宜表演为强势、不合作或者不信任的角色,这样容易让刚开始学习诊断学的学生对医患关系形成错误印象,并且对SP教学产生抵触情绪。第二阶段 病人和评价者之间的转换

SP作为评估者,则需要其在完成“病人”角色扮演的同时,通过“病人”的客观感受,精确地完成对被训练者的评估表格。工作多年的老SP尽管经验丰富,但是部分老SP逐渐脱离了病人角色,在扮演病人阶段即表现出评价者的影子。而新SP尽管经验不足,在点评阶段缺乏自信,但是其本色表演更接近真实病人。新老SP一起培训,互相观察、讨论,这种方式有助于帮助老SP找回扮演病人的感觉,也有助于新SP迅速提高,熟练地扮演病人并且能够过渡到评价者状态。第三阶段 SP作为教学指导者

SP作为教学指导者,针对医学生在问诊或查体过程中存在的问题及时进行反馈性指导。指出医学生的缺陷、教授其正确方法,并给予学生再次实践的机会,从而起到指导教学的作用。第四阶段 SP作为评估者

作为SP所必须掌握的基本技能,除了扮演病人的能力、观察医学生言行的能力、回忆面谈并完成条目表格的能力等之外,还必须具备向医学生提供反馈的能力。SP必须具备细致的观察力,考核及考试中,必须牢记每一项评分标准,并保持一致性,以尽可能公正客观地评估每一位学生。第一节 标准化病人培训内容之医学知识储备

SP们是需要熟练精准点评的,所以,虽然出身医学“门外汉”,但是经过训练,必然会掌握部分医学知识,但不需要精通,只需要按图索骥,按章办事就好,千万不要越俎代庖。

因此,每次上岗工作前,应该由有经验的SP培训师进行具体要求的讲解。一、 专业术语与口语的区分

我们说过,SP不要使用专业术语;同时,我们希望培养出来的学生在与患者交流时,不用或者少用专业术语,每每提及,能主动解释专业术语,以便交流能够顺畅进行。

所谓专业术语:指特定领域对一些特定事物的统一的业内称谓。口语则是非专业人士对专业领域事物描述所用的语言。

SP表演时应该尽量使用口语,并培养自己能够迅速发现专业术语的能力。

常用医学专业术语与口语举例,见表4-1。

我们要求SP们都是没有太多医学常识的就诊者,受训者经过培训后应该能够与病人很好交流,要学会用“普通人”的语言进行很好沟通,这是我们SP教学中分量最重的“问诊训练”最需要培养的能力之一。表4-1 医学专业术语与口语列表

因此,SP们首先不应说专业术语;同时,SP们应该有能力识别专业术语,但不要表现出惊讶、奇怪的眼神和表情,而是在被考核者无意识以专业术语与SP对答时,能够通过反问、疑问句或停顿迷惑不解的表情要求其解释(善意提醒),点评时告知其注意(善意指点),并提出SP作为患者不能了解专业术语的困惑,指点被考核者改进。二、 常见症状的表述

常见症状的表述,见表4-2。表4-2 常见症状的表述三、 常见体征的模拟

说一千道一万,语言的准备也要落实到行动上。常见体征的模仿,可通过看录像进行学习。

1. 腹痛——捂肚子(注意部位及姿势)。

2. 咳嗽——咳嗽,手,手绢,手纸的配合。

3. 关节痛——走路。第二节 标准化病人培训内容之表演

非职业演员从来没有正面接触过全面刻画性格的问题。每当把这个问题交给非职业演员去解决时,他们往往就变得极不自然。所以全面刻画性格需要由职业演员来担任。

——新现实主义导演

——我们是职业演员么?

——不是?

——那我们进入SP的世界,我们要做什么?

——学习成为可以专业表演患者的“普通人”。

我们知道的SP的任务:①扮演患者;②成为考核内容的点评者;③向被考核者提供反馈意见的老师。所以,合格的SP一定要①学会准确表演;②能够中肯点评;③更会积极引导。所以,虽然SP老师们不必如职业演员般刻画性格,但必须能体现小剧本需要传递的“患者信息”。

首先,我们进入第一个环节:

如何扮演病人?扮演病人,就是“假装病人”。需要SP老师们在剧本基础上,充分发挥各自特点,将疾病的关键部分表演出来,起到令受训者过目不忘的效果,达到形象教学、立体教学的要求,最终记住训练的关键点,举一反三,达到教学目的。

这其中,表演逼真是基础。

什么是表演?汉语词典中给“表演”一词作出了以下三种解释:①戏剧、舞蹈、杂技等的演出,亦指把情节或技艺表现出来。洪深《电影戏剧表演术》第一章:“表演的工具是身体。”张天翼《欢迎会》:“表演的时候要到了,快准备!……先表演跳舞。”②指做示范性的动作。陈残云《山谷风烟》第四十章:“别的人包括妇女们也传闻老周好枪法,想看看他表演。”③谓做事不真实,好像演戏一样。 赵树理《三里湾》:“你的进步只是表演给我看的!”

显而易见,我们这里主要是前两种解释。一、 表演能力的训练

表演是需要训练的。所有精彩的表演首先来自模仿,然后通过表演者对拟表演内容的理解,通过语言、形体(肢体)、表情等将需要的情节、技艺、动作演绎出来,借助合适的道具往往可以达到神似的效果。

目前,作为非专业演员级的SP们,培训、考核的对象是医学生(本科+研究生)、低年资医师。在北京协和医学院,SP老师们主要教学对象是医学生,特别是在《诊断学》问诊阶段,SP教学使用频率较高。

因此,我们要求SP们必须明确以下几点:

1. 语言《“表演”的概念与本质》的作者,美国印第安纳大学民俗学与音乐文化学系杰出教授理查德•鲍曼推出了一个新的观念:语言艺术是一种表演。语言被理解为特定情境下人类交流的一种样式。

一句话让你笑,一句话让你哭,都是语言的功效。

SP要有SP的语言。

因为剧情安排不同,SP们应该学习说不同身份的话。譬如,10岁的小男生,嘴上还没有毛茸茸的黄胡须,对世界还没有形成完整的认识,自我意识将有未有,特别稳重的言辞估计会令人生畏,就不太合适了。

但有一点相同:目前要求SP们都不是医学专业人士,都不应该说医学专业术语;不应该太品评被培训/考核者的医学专业知识能力,应该更倾向对其人文知识进行训练、考核及点评。

注意点:不应该说医学专业术语。

    语言多围绕自己,反复诉说。

2. 动作

SP扮演患者时,要注意对不同年龄、身份、学识背景人物的悉心模仿,要对不同疾病的典型体征表现有一定的掌握及表演。

比如说,一个60岁的老太太,就不大可能蹦蹦跳跳地走路,更不可能在生病后蹦蹦跳跳地走路;一个急性胰腺炎的患者可能会弯腰、捂住肚子(但不敢用力气)等。

具体姿势在各病例中有要求,会有培训师进行表演前指导。

3. 道具

以下道具可供SP们表演所用。

4. 表情

正常患者就诊,一般表情见下:

注意点: 一般病人就医不会表情愉快,东张西望。

5. 情绪

七情六欲,中国古人早就给我们留下了厚厚的关于情志的文献和论著。情绪对个体、对全体都有很重要的影响。学会合理控制情绪并表现出情绪是SP培训中的一个很重要的环节,关系到表演的真实性。

情绪往往和表情有关联,有什么样的情绪就会出现什么样的表情。按剧情要求,自然就好。

注意点: 多数病人身体前倾,紧盯医生,比较焦虑。二、 怎样做到从“演员”到“病人”的飞跃

随着大家培训的深入,对练的经验积累,大家可能对“演员”的感觉有一点点了。但是不要忘记,我们要表演的是“病人”。对曾经有类似疾病的SP,大家本色表演就可以了。但是,如果是从来没有得过的病,要惟妙惟肖扮演出来难度就比较大。

而经过培训的SP需要能承接所有的“病例剧本”,怎么办?

1. 牢记脚本、考点

首先,必须牢记病例剧本,明确考点在哪里,什么是点评的重点?可能会遇到的问题是什么?

目前,我们已经将病例剧本修订成了按时间顺序进行的描述性的剧本(参见举例病历),大家只要按照自己的习惯进行“添油加醋”,把剧本中关键点合理插入,每问及必统一回答就可以了。所以,自己当导演,自己编撰会是很有意思的事情。

千万注意:考点不能忘记!

     信息不能给错!

2. 反复练习、细心揣摩

只要工夫深,铁杵磨成绣花针。这里说的前提是“工夫深”。所以,意愿担任SP的老师们,应该要在表演环节多注意细心揣摩病人言语、体态,不断练习才可能模仿成功。当模仿成功后,才可以有“闲情”关注到被考察者问诊或查体过程中的破绽,才有可能成为合格的点评者和指导者。

3. 神形兼备

SP表演时,不应该仅仅是语言上的对答,而且应该体现患者常见的情绪心理反应,如焦虑、恐惧、怀疑、逆反、执拗等,应该有合适的肢体语言去配合表现。这些需要各位SP发挥自己热爱表演的天赋,通过对患者的观察,通过与培训师间的沟通,虚心接受培训师指导,假以时日,就能做到。

温馨提醒:①热爱工作;②专心揣摩;③不断练习提高。

4. 自信

SP老师在表演时一定要入戏,要自信,否则“这个病人比较假”、“装的”、“表演/说得根本不对,前后矛盾……”,使被培训者无法进入真实场景,特别是无法完成合理诊断(临床上也会因为假病人被问出蹊跷,被医生揭穿的案例);特别是点评时,一定要自信,才有可能给被培训者以有力帮助。

什么是自信?

自信,表面意思是“自己相信自己”;深层含义则是通过由内而生的信念不断超越自己,从而产生一种来源于内心深处的最强大力量的过程。人们一旦建立自信心后,无论面前的困难多大,都会感到轻松平静。

那么,什么时候才会自信?如何才能自信?

当然是在面对自己掌握的事物时才会产生自信,也就是说,越没有把握的事情,越没有“自信”。自信,来源于对事物的把握和了解!

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