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发布时间:2020-07-01 07:40:41

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作者:于晓松

出版社:人民卫生出版社

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全科医学理论与循证实践

全科医学理论与循证实践试读:

前言

随着我国社会经济的发展、医药卫生体制改革的不断深入以及人民群众健康需求的不断变化,全科医学的重要性日益凸显。特别是《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出到2020年,我国将初步建立“首诊在基层”的服务模式,基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生,为全科医学的发展展示了广阔的前景,推动全科医学发展迈入了新的时代。全科医生制度的建立与实施,将有利于优化医疗卫生资源配置,更好地为人民健康服务,有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务,缓解群众“看病难、看病贵”的状况。

为适应新的目标与要求,医学教育要积极探索全科医学人才培养的新模式、新途径,强化学科建设与发展。运用全科医学基本理论知识和最佳科学研究证据为人民群众提供优质全科医疗服务是全科医生必须具备的重要能力,而全科医生如何充分利用科学研究证据支持临床实践是目前全科医生培养的薄弱环节。为此,我们在国内全科医学发展与实践的基础上,借鉴国外循证医学与全科医学的理论和实践经验,汇集了国内外27位专家和学者的智慧以及教学、研究和医疗实践经验编写了这本教材。

全书共分两篇23章。第一篇为全科医学理论篇,以案例为引导系统介绍了全科医学基本理论、全科医疗临床思维方法、以人为中心的健康照顾、以家庭为单位的健康照顾、以社区为范围的健康照顾、以预防为导向的健康照顾、健康档案的建立与管理、慢性病与健康管理等。第二篇为循证全科医疗实践篇,重点介绍循证医学的基本理论与方法如何在全科医疗实践中应用。实践篇为读者提供了23个案例,构建了92个临床问题,涉及基层常见健康问题/疾病的预防、诊断、治疗、预后、疾病管理、心理问题管理及重点人群保健等内容。本书旨在培养全科医生如何运用全科医学理论和循证医学的理念和方法处理日常诊疗实践中的常见健康问题或疾病,提供更优质的、有循证支持的医疗服务。本书有两个重要特点:一是理论篇采用案例引导和理论叙述相结合的方式,力求更好地体现教材的适用性和启发性,突出理论与实践的密切结合;二是实践篇重视全科医生临床思维的培养,从构建临床问题开始,采用循证医学的“使用”模式,寻找并应用严格评价过的证据,结合临床经验和病人的具体情况,做出适宜的临床决策。同时,根据牛津大学循证医学中心证据分级标准对主要证据进行了分级,以更好地突出教材的创新性、实践性和代表性。

本书主要作为全国高等学校医学生全科医学教育教材,亦可作为全科医学研究生培养、全科医生规范化培训、转岗培训以及全科医学继续教育的教材,也可作为基层医疗卫生机构管理人员和其他专业技术人员全科医学知识培训的培训教材。

本书在编写过程中得到了卫生部领导、中国医科大学领导、美国仁美医疗中心等有关专家和学者的大力支持和帮助,对本教材编写思路和内容提出了宝贵的建议。人民卫生出版社相关编辑人员也提出了许多很好的建议,给予了大力支持。本书编写团队中的翻译和校对人员也为该教材付出了智慧和辛苦。在此,一并表示衷心的感谢。

鉴于我国全科医学学科发展仅有20多年的历史,循证全科医疗实践尚未规范起步,国外的循证全科医疗实践并不能完全适用于我国国情,加上我们的理论水平和实践经验有限,书中难免有一些错误和不足之处,敬请同行专家与广大读者给予批评指正,以便我们进一步修订完善。于晓松2013年7月于沈阳第一篇 全科医学理论篇第一章 全科医学概论

案例1-1:主观资料(S):女性,36岁。一个月前因“哮喘”入某综合医院,治疗10天后症状好转出院。近日又出现咳嗽、咳痰,并自觉气短,就诊居住地的社区卫生服务中心。自诉近三年常无明显诱因即出现感冒,且咳嗽、咳痰症状逐渐加重,并伴有喘息、气短等症状,就诊于当地的一家三甲医院,3年内入院治疗6次。医院对病人哮喘反复发作归因为出院后服药依从性差。无其他疾病史,无药物及食物过敏史。已婚,育有一子,6岁,丈夫及孩子均体健,夫妻关系尚可。客观资料(0):体温37.5℃,心率86次/分,呼吸20次/分,血压130/90mmHg。精神差,咽部黏膜充血水肿。胸廓对称,触诊语颤正常,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音及散在9哮鸣音。心脏听诊无异常。双下肢无水肿。血常规:WBC 12×10/L,N 85%。胸透:肺纹理增强及炎性浸润阴影。绘制家庭圈:孩子和丈夫的关系疏远,丈夫脾气较暴躁,并经常在酗酒后打骂孩子。评估(A):1.慢性支气管炎、支气管哮喘;2.遵医行为差;3.家庭暴力问题。处理计划(P):1.疾病治疗计划:①建议病人根据医院的出院医嘱继续服药治疗;②病情有变化随诊。2.病人指导计划:指导病人的饮食及休息,告知病人注意保暖,保持衣物及房间的干净。3.病人健康管理计划:①告知病人下次就诊时间;②了解病人不遵医嘱的真实原因:病人认为自己住院是减少丈夫实施家庭暴力的一个有效方法。提出请病人的丈夫陪同就诊,探讨如何改善家庭环境,避免家庭暴力,共同协商病人出院后的治疗。

问题:1.上述社区卫生服务与大医院就诊有何区别?2.比较全科医生与其他专科医生的区别。

全科医学(general practice)又称家庭医学(family medicine),是临床医学的二级学科。全科医生是身兼医生、教育者、咨询者、健康监护人、卫生服务协调者、居民健康“守门人”等数种角色的综合程度较高的医学人才,主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。

全科医学符合时代发展的需要,开展全科医疗有利于提高基层医务人员的基本素质、改善医德医风、提高医疗服务水平和质量;有利于合理地使用卫生资源,降低医疗费用,充分满足社区居民的卫生服务需求;有利于实现人人健康的战略目标,因而受到各国政府和医学界的高度重视并得以不断发展。第一节 全科医学产生基础及在中国的发展前景一、全科医学产生基础(一)人口迅速增长与老龄化

随着各国的社会经济条件普遍改变,加之公共卫生事业迅速发展,促进了人类的长寿和人口数量的激增。许多国家65岁及以上人口所占的比例日趋增大,在发达国家和部分发展中国家超过了7%,进入了老龄化社会。我国在2000年已正式宣告进入老龄化社会。

人口老龄化给社会造成了巨大的压力。一方面社会劳动人口比例下降,老年人赡养系数明显增大,使社会的经济负担加重;另一方面进入老年后,其生理功能衰退,慢性退行性疾病越来越多,行为能力减退,社会地位和家庭结构以及心理、精神方面的变化,使老年人的生活质量全面下降,“长寿”和“健康”成为两个相互矛盾的目标。而高度专科化的生物医学模式因其医疗服务的狭窄性、片段性和费用昂贵,加剧了这一矛盾。怎样帮助老年人全面提高生活质量,使其得以安度晚年,成为自20世纪60年代以来各国公众和医学界共同关注的热门话题。(二)疾病谱与死因谱的变化

20世纪40年代,由于抗生素的成功研制,拯救了许多严重感染的病人,给人类带来了巨大希望。由此开始,千百年来影响人类健康的传染病得到控制。传染病和营养不良症在疾病谱与死因谱上的顺位逐渐下降,而慢性退行性病、与生活方式及行为有关的疾病等却逐渐成为影响人类健康的主要因素。与20世纪80年代的死因谱对照,心脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡已成为世界各国共同的前几位死因。疾病谱的变化向西医学及医疗服务系统提出了新的要求。这些要求包括:服务时间要求长期而连续;服务内容要求生物、心理、社会、环境全方位;服务地点要求以家庭和社区为主;服务类型要求综合性的照顾(包括医疗、预防、康复、保健、教育、咨询等干预)重于单独医疗干预;服务方式要求医患双方共同参与,强调病人本身主动和自觉地控制,而不仅仅是被动地遵从医嘱。(三)医学模式的转变

所谓医学模式,是指医学整体上的思维方式或方法,即以何种方式解释和处理医学问题。医学模式受到不同历史时期的科学、技术、哲学和生产方式等方面的影响,人类历史上经历了多种不同的医学模式,如古代的神灵主义医学模式、近代的机械论医学模式以及现代的生物医学模式、生物-心理-社会医学模式。

生物医学模式是把人作为生物体进行解剖分析,致力于寻找每一种疾病特定的病因和病理生理变化,并研究相应的生物学治疗方法。生物医学模式在特定的历史阶段对防治疾病、维护人类健康做出了巨大贡献。而且一直是医学科学界占统治地位的思维方式,也是大多数专科医生观察处理其领域问题的基本方法。但生物医学模式无法解释某些疾病的心理社会因素,以及疾病造成的种种身心不适;无法解释生物学与行为科学的相关性;更无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低等问题。随着疾病谱的变化和病因病程的多样化,生物医学模式的片面性和局限性也日益明显。自19世纪末以来,随着预防医学、流行病学、行为科学、心身医学、免疫学、医学哲学等领域的发展,系统论的思维逐渐被接受,终于导致了新的医学模式的产生。

生物-心理-社会医学模式的概念是由美国医生G.L.Engle于1977年首先提出的,是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。它认为人的生命是一个开放系统,通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况。因此,生物医学仍是这一模式的基本内容之一,但其还原方法却被整合到系统论的框架中,与整体方法协调使用。无论是医学的科学特征、医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式,都将根据新的模式进行调整,使之适应医学模式转变的需要。(四)医疗费用的快速上涨

20世纪60年代,各国都面临医疗费用的快速增长问题,其主要原因为高技术医学的发展和人口老龄化。高技术医学的发展使医疗投入急剧增长,而对改善人类总体健康状况却收效甚微,即成本的投入与其实际效果/效益相距甚远。有资料表明,85%以上的卫生资源消耗在15%的危重病人治疗上,而仅有15%的资源用于大多数人的基本医疗和公共卫生服务。这种资源的不合理消耗,不仅使政府不堪重负,也使公众十分不满。因此,人们迫切要求改变现行医疗服务模式,合理利用有限的医疗卫生资源,使其得到及时、方便、价廉的基本卫生服务。

以社区为基础的正三角形(又称金字塔形)医疗保健体系是目前世界公认的理想的保健体系。其宽大的底部是可以被群众广泛利用的、立足于社区、提供基本医疗保健和公共卫生服务的门诊机构(全科医疗诊所与社区健康中心);中部是二级医院、慢性病院、护理院和其他能处理需要住院的常见问题的机构;顶部是利用高技术处理疑难危重问题的少数三级医院。医师人力有一半以上在基层从事社区卫生服务,体现了在卫生资源分配上对社区的倾斜;而所有民众的首诊医疗保健都在基层解决,体现了卫生资源利用对社区的重视。

这种正三角形医疗保健体系意味着不同级别医疗保健机构功能的分化:即不同级别的医疗保健机构各司其职,大医院集中于疑难危重问题和高技术的研究,并作为基层医疗的学术与继续医学教育的后盾;基层机构则全力投入到社区人群的基本医疗保健工作。在医疗保健系统中充分发挥基层医疗和居民健康“守门人”的作用,以较低的医疗费用、有限的卫生资源取得较为理想的居民健康效果。二、全科医生在卫生改革中的使命

社区作为医学教育训练和科学研究的重要场所,体现了近年来世界范围内卫生改革的方向。作为社区卫生服务的学术核心和业务骨干,全科医生在承担基本诊疗工作的同时,还被赋予了更重要的历史使命。(一)承担三级预防

生物医学模式的健康观认为,健康就是没有疾病。其在健康与疾病之间划了一条界线,可以称之为“非此即彼”。因为易于操作,所以被医生广泛接受。生物医学模式的缺陷是过于片面,不包括许多病理基础不明的疾患或功能问题;同时过于武断和静止,人没有疾病时也可能处于疾病前期,特别是许多慢性病。因而完全遵照这一理念将有可能失去疾病早期的有效干预机会。

世界卫生组织1948年提出的健康定义是“生物-心理-社会”医学模式健康观的代表,即“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态,而不仅是没有疾病或虚弱”。这种定义适应现代社会的多元思维要求,认为良好的健康状况要由全社会共同创造,并强调自我保健责任。同时,其认为健康是一种“状态”,即把健康和疾病看做并存于一个连续统一体中的动态过程,若能及时发现并控制作用于人体的健康危险因素和致病因素,开展健康促进和疾病预防,即可促使健康向疾病发展的进程逆转。而体现综合性保健观念的预防战略及其按照疾病自然史的不同发展阶段设计的三级预防措施,则为这种新型健康观提供了有力的工作手段。

慢性病三级预防是根据疾病周期(健康-疾病-康复)进行的综合性预防措施,涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会等许多领域,需要多学科人员共同承担。但由于其出发点是慢性病的防治,临床医生是进行长期综合性照顾的骨干。全科医生作为个人和家庭的责任制保健医生,以在社区提供综合性、持续性、协调性服务见长,理应为社区、家庭和个人承担三级预防任务。(二)发展“照顾医学”“照顾医学”这一使命的提出,来源于“医学目的”(the goal of medicine)的讨论。这场严肃的学术讨论,是在20世纪80年代中期由美国哈斯廷斯中心Daniel Callahan教授发起的。在世界卫生组织的支持下,有13个发达程度不同的国家参与了该项研究计划。该项研究号召各国医学界、政府和公众“审查医学目的”,敦促从“治愈医学”(cure medicine)和高科技医学优先选择,转移到“照顾医学”(care medicine),重点是预防疾病和维护、促进健康。

医学的传统目的可以归纳为三个:对抗疾病和延长生命、促进和维护健康以及解除疼痛和疾苦。随着西医学的飞速发展,使得人们对于上述三者之一,即对抗疾病与延长生命格外青睐,似乎只要投入足够的金钱和对科学的热忱,医学将能够治愈所有疾病,死亡被视为医学的失败。当社会越来越难以继续为对抗疾病付出高昂代价之时,当将大量宝贵资源(甚至是90%以上的资源)用于“最后的安慰”时,对医学其他方面的目的,如促进/维持健康、解除病痛却投入甚少,并处理乏术。为此,该项研究计划提出了四点新的医学目的:①预防疾病损伤,促进维持健康;②解除疾病引起的痛苦;③治疗照顾患病与无法治愈者;④避免早死,追求安详死亡。

为了实现上述新的医学目的,需要在医院以外的广大社区发展“照顾医学”,以西医学和替代医学(中医学)为手段,实现为慢性病人解除痛苦并改善生命质量的目的;同时强化预防疾病与促进健康的有效方法的研究。因此,围绕着“生命周期”,以人生准备、人生保护、人生质量为中心发展照顾医学的重任就历史地落在了全科医生肩上。(三)建立全科医生制度,推进卫生改革

纵观医学史,医生连续性照顾的做法是医生人性化服务的体现。然而,随着现代高技术医学的发展,各种诊疗设备代替了医生的体格检查甚至诊断思维,病人被视为疾病的载体,医生仅对其所患疾病感兴趣,而不知其作为“人”的期望与情感需求,医患关系越来越走向冷淡与对立。高技术医学作为“双刃剑”,在挽救了大量危重病人的同时,也带来了许多副作用,造成卫生资源的高投入、低产出,服务的低覆盖和服务对象的低满意度。以上情况严重影响到医学和医疗卫生事业的可持续性发展,甚至涉及社会公正和政局稳定等问题。

各国政府和医学界都认识到需通过卫生改革改变一味发展高技术的弊端,纠正卫生资源配置的偏差,强调对基层医疗保健的投入,以适宜技术和高情感的手段,实现卫生服务的经济有效、高覆盖和高满意度。世界卫生组织与世界家庭医生学会联合提出,在卫生保健系统实现优质、经济有效以及公正的服务过程中,家庭医生(全科医生)应该起到核心的作用。为了承担这一重任,家庭医生必须能高度胜任对病人的照顾,同时必须能将个人和社区的卫生保健融为一体。

在中国,建立全科医师制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。建立分级诊疗模式、实行全科医生签约服务、将医疗卫生服务责任落实到医生个人,是我国医疗卫生服务的发展方向,也是许多国家的通行做法和成功经验。建立适合我国国情的全科医生制度,有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与大医院合理分工的诊疗模式,有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务,缓解群众“看病难、看病贵”的状况。三、全科医学在中国的发展与前景(一)全科医学在中国的引入与发展

1.全科医学在中国的引入

全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国(不含港澳台地区)。1989年11月北京市率先成立北京市全科医学学会,1993年11月中华医学会全科医学分会成立,标志着我国全科医学学科的诞生。1995年8月,中华医学会全科医学分会正式成为世界家庭医生组织成员。2000年9月,卫生部在首都医科大学成立了卫生部全科医学培训中心,同时在北京等少数地区开始尝试进行全科医疗的实践活动。总体来说,这一时期的全科医学处于概念传播、理论探讨和实践试点阶段。

2.全科医学在中国的发展(1)形成适宜全科医学发展的政策环境:

1997年1月,中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确提出“要加快发展全科医学,大力培养全科医生”,这是推进中国全科医学发展的重要标志。1999年12月,卫生部召开了“全国全科医学教育工作会议”,正式全面启动全科医学教育工作。之后,国家先后制定了一系列全科医学教育、培训以及全科医生专业技术资格与注册管理的相关具体政策规定,提出了我国全科医学教育发展目标,全科医师的培训开始进入规范化发展阶段。

2006年,国务院召开了全国社区卫生工作会议,同时下发国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。强调要加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育,积极为社区培训全科医师、护士,鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务。之后,中央编办、国家发改委、人事、财政、社保、民政、卫生、教育等相关部门下发了9个配套文件。在全科医学学科建设与教育培训方面,要求医学院校开设全科医学课程,有条件的医学院校要成立全科医学系,将全科医学发展纳入学校重点建设学科整体规划之中;加强全科医学教材建设,组织医学生到社区卫生服务中心(站)进行见习或实习等。

2009年,中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。为此,需要“健全基层医疗卫生服务体系,加强基层医疗卫生人才队伍建设,特别是全科医生的培养培训,着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式,完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度,为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务”。“对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。完善全科医师任职资格制度,健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度,尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生”。

这一系列文件的出台,有效地改善了我国全科医学发展的政策环境,推进了全科医生制度的建立。(2)中国全科医生制度的建立:

为深入贯彻医药卫生体制改革精神,2011年6月,国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议,决定建立全科医生制度。2011年7月,国务院颁发《关于建立全科医生制度指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》要求,力争到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生;再经过几年努力,到2020年,基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在基层的服务模式,基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生,更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。《指导意见》要求改革全科医生执业方式。全科医生可根据需要多点注册执业,可以在基层医疗卫生机构全职或兼职工作,也可以开办诊所。推行全科医生与居民建立契约服务关系。加强全科医生服务质量监管,并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付挂钩。创新全科医生激励政策和方式,建立以按签约居民数获得服务费为基础的新激励机制,完善到艰苦边远地区工作的津、补贴政策。拓宽全科医生职业发展路径,完善职称晋升办法。(3)中、高级全科医师从无到有:

随着我国社区卫生服务的广泛深入开展和全科医学人才发展的需要,我国部分地区制定了全科医师职称系列和职称晋升标准。有数据显示,截止到2007年,全国晋升全科医学专业技术资格人员总计10 670人,其中中级专业技术资格9826人,高级专业技术资格844人(主任医师65人,副主任医师779人)。自2001年以来,参加全科医学中级专业技术资格考试的考生人数逐年增加,年龄呈年轻化趋势,学历层次逐步提高。全科医生在岗人数逐年增多,全科执业注册有关调查显示,截止到2007年,全国有19个省(区、市)包括新疆生产建设兵团开展了全科医学专业临床执业注册工作,注册全科执业范围的临床医师共计6321人。据《中国卫生年鉴》统计,全国执业范围为全科医学的执业(助理)医师约为6万人。(4)全科医学与社区卫生服务的发展相辅相成:

社区卫生服务(community health service)是城市卫生工作的重要组成部分,建设和发展城市社区卫生服务体系是我国近年来卫生改革、解决群众看病难看病贵问题的重要举措。社区卫生服务是一种以社区居民卫生服务需求为导向,由政府主导、社区参与的基层医疗卫生服务。它不是一个学科而是一种基层医疗卫生服务的新模式。

全科医学的发展与社区卫生服务的开展相辅相成。全科医学是为社区卫生服务队伍培养业务和管理骨干的医学专业学科,经过全科医学培养合格的全科医生,是社区卫生服务发展的主力军;由全科医生提供的全科医疗服务代表了社区基本医疗服务发展的最佳模式。因此,根据社区卫生服务发展的需要培养高素质的全科医生是我国全科医学发展的重要任务之一。(5)初步建立了全科医学教育体系:

我国大陆地区1989年开始全科医学教育培训试点,1999年正式启动全科医学教育培训工作。目前,已经基本建立了全科医学教育培训体系,包括高等院校医学本科生全科医学知识教育、全科医生规范化培训(全科医学住院医师规范化培训)、全科医师岗位培训和转岗培训、全科医学继续教育、临床医学(全科方向)专业学位研究生教育、全科医学师资培训等。为保证教育培训工作的顺利开展以及保障教育培训质量,国家相关部门出台了相关文件要求建立全科医学培训基地,并组织专家编写相关教材。

早在我国全科医学教育培训工作正式启动之始,卫生部即明确提出:“在充分利用现有教育资源的基础上,选择有条件的高等医学院校或培训中心,逐步建立起以国家级培训中心为龙头,省级培训中心为骨干,临床及社区培训基地为基础的全科医师培训网络”。2006—2007年,卫生部组织专家评审,认证了34家全科医学专科医师培训试点基地,卫生部毕业后医学教育委员会印发了《全科医学科医师培训基地细则》。2011年,国家发展改革委推出了全科医生临床培养基地建设项目中央预算内投资计划,安排中央预算内投资20亿元,用于支持全国29个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团进行全科医生临床培养基地建设。旨在依托现有医疗卫生资源,建设一批规范化的全科医生培养基地。原卫生部医疗卫生服务监管司出台了《全科医生规范化培养基地认定和管理办法(征求意见稿)》,拟在全国建设100多个全科医生规范化培养基地。(二)中国全科医学发展前景展望

加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设,是健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗卫生服务水平的基础工程,是缓解群众“看病难、看病贵”难题的基础环节,是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径,关系到医改全局和群众切身利益。

根据我国新医改框架下的医疗卫生服务模式要求,全科医生和初级卫生保健人员的数量不足,而各种专科、亚专科的医师却相对过剩。由于基层医疗卫生服务体系可确保在最经济的地点提供医疗保健服务,可以预料中国未来在贴近病人、医学发展、技术应用等方面将出现竞争趋势。如同世界上其他国家一样,在中国也将日趋显露推进全科医学加速发展的若干趋势。一个趋势是随着新的而且通常是昂贵的诊断治疗方法的日益增多,卫生保健的费用定额配给已经成为现实问题。另一个趋势是保健地点逐渐从医院向社区的转移。与此同时,越来越强调病人在医院之外治疗或者使院内病人能够尽早地出院,这也意味着要对更多的老年人、慢性病病人、复合疾病病人和晚期疾病病人提供全科医疗照顾。而且,全科医疗也将受到新技术进展的影响,全科医生将实现医疗记录及决策分析的数字化/信息化。

中国医改的最新政府指导原则是“保基本、强基层、建机制”。“强基层”就是强化城乡基层医疗卫生服务机构的服务能力。《指导意见》提出到2020年,在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度,基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式;全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系,基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生;全科医生服务水平全面提高,基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。展望未来,全科医生在继续保持以个人为服务对象的医疗保健特征的同时,必须不断地开拓新的有竞争力的领域。全科医生在新技术面前必须不断加强自身能力提高;作为一个专业,必须通过研究不断完善本学科的知识体系。第二节 全科医学、全科医生和全科医疗一、全科医学(一)全科医学的概念

全科医学是社会发展的产物,为人们提供全面的医疗保健服务,也在医疗服务上满足了综合重组的需要。全科医学又称家庭医学,诞生于20世纪60年代的美国,并于20世纪80年代后期传入中国。

我国学者普遍认同的全科医学定义是“全科医学是一门面向社区与家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学等相关内容于一体的综合性医学专业学科,是一个临床医学二级学科;其范围涉及不同年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题和疾病;其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体”。

全科医学具有独特的医学观和方法论以及系统的学科理论,其技术方法更适合于基层医疗卫生服务。全科医学以生物-心理-社会医学模式为理论基础,秉承整体观和系统论的医学思维,建立了一系列独特的基本原则,以此来指导全科医生利用社区内外有限的卫生资源,为社区中的个体及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和个性化的医疗保健服务,并最大限度地满足社区居民追求健康生活的需求。(二)全科医学的学科特点

全科医学主要研究各种类型社区中的常见健康问题以及综合性地解决这些健康问题所需要的理论、方法和技术。其内容主要包括三个方面:一是通过长期的通科医疗实践而积累起来的实践经验;二是从其他医学学科中整合而来的知识与能力;三是通过全科医学专业研究发展起来的特有的理论、态度、知识和技能。具体的学科特点如下:

1.一门综合性的临床医学学科

全科医学是一门独立的临床医学二级学科,其理论内容可分为总论和各论两个部分。总论部分主要介绍全科医学的理论精髓,包括以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向的健康照顾等,同时也包括慢性病管理等全科医学临床服务基本能力和服务工具;各论部分主要是临床诊疗中常见健康问题的诊断、处理与评价的方法和技术,常见健康问题包括生理疾病、心理问题和影响健康的社会问题。从医疗服务角度来说,全科医学又是一门综合性的临床专科。与其他临床专科明显不同的是,其他临床专科都是在一定领域范围内不断地朝纵深方向发展,向病人提供独特且范围较窄的专科服务;而全科医学则是在一定深度上朝横向发展,并根据服务对象的健康需求,将相关知识、技能有机地整合为一体,向病人提供全面的综合性服务,因而充分体现了西医学服务模式的优势。

2.具有地域和民族特点的现代服务模式

全科医疗服务最充分地体现了西医学模式和医学目标转变的要求,采取了以人为中心的全面照顾模式。它重视发展与病人间长期稳定的合作伙伴关系,强调要对病人及其家庭、社区的健康长期负责;对疾病预防、治疗及康复、医疗服务满意度、卫生资源的有效利用和医疗伦理学问题等全面关注。全科医学的服务领域主要定位于基层医疗卫生,主动地为社区居民提供连续性、综合性、个体化的医疗卫生服务,同时通过适宜和有效的干预,积极维护、促进社区居民的健康。

3.强调整体性的临床思维方法

全科医学用系统论和整体论的方法来理解和解决人群和个体的健康问题,把病人及其健康看成一个整体,注重病人及其健康问题的背景和关系,采取整体性的“生物-心理-社会”医学模式为病人、家庭和社区提供整体服务。全科医学把医学照顾看成为一个整体,为满足病人及其家庭和社区的需要,经常要协调提供整体性的多学科服务。

与传统经验医学不同,全科医学应用西医学的研究成果来解释发生在病人身上的局部问题和整体变化。以科学证据为基础,运用流行病学和循证医学的方法评价与处理临床问题,并在医疗服务过程中注重建立良好的医患关系。

4.高度重视服务艺术

全科医学在强调医学科学的同时,还十分关注服务艺术。“高情感”的全科医学表现为:以维护个体长远的总体健康为己任,注重人胜于疾病,注重伦理胜于病理,注重满足病人的要求胜于疾病的诊疗。全科医学在强调技术水平的同时,十分注重将其与服务艺术有机地结合成为一个整体,使医学成为真正服务于人的科学。(三)全科医学的研究对象

1.社区常见健康问题的诊疗、管理、康复和预防。

2.完整的人及其健康问题:即以人为本、以健康为中心,来了解病人作为一个完整的个体的特征和需求。

3.家庭的健康问题:即以家庭为单位,了解家庭与个人之间的关系和家庭对健康的影响。二、全科医生(一)全科医生的定义

全科医生又称家庭医生(family doctor)、全科/家庭医师(general practitioner/family physician),是全科医疗服务的提供者。全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基本医疗卫生服务,进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。全科医生的服务涵盖不同性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题。

世界家庭医师学会(World Organization of National Colleges Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians,WONCA)对全科医生的定义是:“全科医生的基本职责是为每一个寻找医疗保健的人提供综合性的医疗保健服务,必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务。”美国家庭医师学会(American Academy of Family Physicians,AAFP)对家庭医师的定义为:“家庭医师是经过家庭医学范围宽广的医学专业教育训练的医生。家庭医师具有独特的态度、技能和知识,使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维护和预防服务,无论其性别、年龄或者健康问题类型是生物医学的、行为的或社会的。这些家庭医师由于其背景和家庭的相互作用,最具资格服务于每一个病人,并且作为所有健康相关事务的组织者,包括适当利用专科医生、卫生服务以及社区资源。”

全科医生是接受过全科医学专门训练的新型医生,为个人、家庭和社区提供包括预防、治疗在内的多种卫生保健服务。作为服务协调者,全科医生能将初级、二级、三级卫生保健服务结合起来。作为负责人、管理者和监督员,全科医生能提高团队工作的质量和效率。全科医生能与初级保健团队成员共同工作,来整合卫生系统中常见的各个部门各自为政所造成的条块分割的服务。(二)全科医生应具备的基本能力

1.处理常见健康和疾病问题的能力

能熟练应用全科医学的原则和方法处理社区中常见健康问题;鉴别病人的患病状况,能及时对急症病人进行必要的处理,准确把握转诊时机;能在社区医疗实践中整合其他专科的知识和技能,整合健康教育、心理咨询、心理治疗等技术,适当运用中西医结合的治疗方法,在日常工作中提供以基本医疗为主,预防、诊疗、保健、康复及健康管理一体化的服务。

2.评价个人心理、行为问题的能力

能熟练评价和处理各种行为问题,包括生活事件与应激反应,性格问题、性问题、饮食与营养问题,吸烟、酗酒、药物成瘾问题,儿童、妇女、老年人的特殊问题等。熟悉心身疾病产生的机制,掌握心理诊断、心理治疗和心理咨询的基本技能。

3.家庭评估、家庭访视的能力

能熟练评价家庭的结构、功能、家庭生活周期和家庭资源状况;善于鉴别有问题的家庭及其患病成员,能准确评价家庭功能障碍与个别患病成员之间的互动关系,充分利用家庭资源,为病人提供以家庭为单位的服务;为个人及家庭提供预防性咨询服务;帮助家庭解决存在的问题。

4.服务社区的能力

具有较强的社会工作能力,能顺利协调和利用社区内外的医疗和非医疗资源,组织必要的社区调查,运用卫生统计和流行病学的方法全面评价社区健康状况,制订和实施社区卫生计划;能对流行病、传染病、职业病、地方病和慢性病进行有效地监测和控制;能胜任初级卫生保健的组织与实施工作,并为社区中的不同人群提供综合性的预防保健服务。

5.处理医疗相关问题能力

能妥善处理在医疗过程中可能会遇到的社会与伦理学问题,如为病人保守秘密、尊重病人的隐私权、科学理解死亡的定义、熟悉临床药物试验的有关规定、正确对待安乐死等问题;熟悉有关的法规,在维护病人及其家庭最佳利益的前提下,尽量避免医疗纠纷的发生。

6.自我完善与发展的能力

有较强的医疗管理能力,善于把握卫生事业改革与发展的规律与方向,利用各种机会学习新的知识和技能,不断取得进步;能熟练查阅文献资料,在专家的指导下开展科研和教学工作,并善于应对各种各样的困境和挑战。(三)全科医生的角色

相对不同的层面,全科医生承担着不同的角色。

1.个人与家庭层面(1)医生:

负责常见健康问题的诊治和全方位全过程管理,包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务。(2)健康监护人:

负责健康的全面维护,促进健康生活方式的形成;定期进行适宜的健康检查,早期发现并干预危险因素;作为病人与家庭的医疗代理人对外交往,维护当事人的利益。(3)咨询者:

提供健康与疾病的咨询服务,聆听与体会病人的感受,通过有技巧的沟通与病人建立信任关系,对各种有关问题提供详细的资料与解释,指导服务对象进行有成效的自我保健。(4)教育者:

利用各种机会和形式,对服务对象(包括健康人、高危人群和病人)随时进行深入细致的健康教育,保证教育的全面性、科学性和针对性,并进行教育效果评价。(5)卫生服务协调者:

当病人需要时,负责为其提供协调性服务,包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类医疗保健资源,与专科医生形成有效地双向转诊关系。

2.医疗保健与保险体系层面(1)守门人:

作为首诊医生和医疗保险体系的“门户”,为病人提供所需的基本医疗保健,将大多数病人的问题解决在社区,为少数需要专科医疗者联系有选择的会诊/转诊;向保险系统登记注册,取得“守门人”的资格,并严格依据有关规章制度和公正原则、成本/效果原则从事医疗保健活动,与保险系统共同实施基本医疗保险。(2)团队管理与教育者:

作为社区卫生团队的核心人物,在日常医疗保健工作中管理人、财、物,协调好医护、医患关系,以及与社区、社会各方面的关系;组织团队成员的业务发展、审计和继续教育活动,保证服务质量和学术水平。

3.社会层面(1)社区与家庭的成员:

作为社区和家庭中重要的一员,参与其中的各项活动,与社区和家庭建立亲密无间的人际关系,推动健康的社区环境与家庭环境的建立和维护。(2)社区健康的组织与监测者:

动员、组织社区各方面积极因素,协调建立与管理社区健康网络,利用各种场合做好健康促进、疾病预防和全面健康管理工作,建立与管理社区健康信息网络,运用各类形式的健康档案资料协助做好疾病监测和卫生统计工作。三、全科医疗(一)全科医疗的定义

全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务,是社区卫生服务中的主要医疗服务形式。全科医疗是一种集合了许多学科领域内容的一体化的临床专业;除了利用其他医学专业的内容外,还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识技能提供服务。

美国家庭医师学会(AAFP)对家庭医疗(即全科医疗)的定义是:“家庭医疗是一个对个人和家庭提供连续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别的人群,每一种器官系统以及各类疾病实体。”(二)全科医疗的特点

全科医疗是一种以门诊服务为主体的基层医疗保健服务,是社区居民为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的专业性服务,是整个医疗保健体系的门户和基础,通常把全科医疗称为首诊服务。除了提供优质的诊疗服务,全科医生还应通过家访和社区调查,关心未就医的病人以及健康人的需求。全科医疗以相对简便、低廉而有效的手段解决社区居民约80% ~90%的健康问题,并根据需要安排病人及时、适当地利用其他级别或类别的医疗保健服务。

全科医疗的特点包括:强调连续性、综合性、个体化的照顾;强调早期发现并处理病患;强调预防疾病和维持促进健康;强调在社区场所对病人提供服务,并在必要时协调利用社区内外的其他资源。其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”,这意味着其关注的中心是把服务对象作为整体的人,并对其长期负有管理责任。只要全科医生与服务对象建立了某种契约关系,就应随时关注他们的身心健康,对其主观和客观的、即刻与长期的各种卫生需求做出及时的评价和反应,而且无论何时何地都不能放弃这种责任。由于医生对医学知识的把握胜于病人,因此也可以说,这是一种由医生发起的以人为本、以健康为中心、以需要为基础、以需求为导向的主动服务,确保病人在适宜的地点和时间接受最恰当的医疗照顾。(三)全科医疗在卫生服务系统中的作用

卫生系统的层级(levels of the health system)是指卫生系统针对具体人群,按卫生机构服务功能的不同而划分的功能层次。基层或社区卫生机构,于所在地区提供基本服务;二级卫生服务机构,常由顾问医师或专科医师提供有选择性的专科服务;三级卫生服务机构,为有限的、需要复杂的诊疗技术和设备的人群提供服务,通常以医院服务为主。理想的医疗体系应该向每个人提供公平、可及、全面、持续的卫生服务。世界卫生组织确定基本卫生保健是提供基本医疗服务的最有效途径。

全科医疗是基本卫生服务系统中的主要医疗服务形式,并以其合理使用卫生资源、有效节约卫生经费,成为整个卫生保健系统的坚实基础。发展全科医疗是我国医疗卫生事业改革的关键,也是解决医疗卫生事业改革中遇到的重要问题的有效方法。全科医疗根据实际情况和背景开展多种服务,尤其重视常见慢性病的防治,通过干预人们的行为和生活方式,为公众提供预防保健指导。例如:老年人往往身患数种疾病,需要综合性医疗服务,而专科医疗分科过细,不同的专科医生开出一堆药使病人无所适从,增加医患双方的负担,而全科医疗能够较好地解决上述问题。

由此可见,以全科医疗为主的基本卫生服务系统具有的优点是:人们在一个机构就诊就可以解决大部分的健康问题,并且使有限的卫生资源得到了充分的利用,取得了更高的效率和更好的成本-效益。全科医疗在我国卫生事业中具有不可替代的作用,只有坚持卫生事业改革,推进全科医疗实践,才能从根本上解决现行医疗卫生服务系统与公共卫生服务需求不相适应的矛盾,满足人民群众日益增长的卫生服务需求,推进卫生事业发展,进一步达到促进健康的目的。第三节 全科医疗的基本原则一、基本医疗

基本医疗(primary care)主要包含以下六方面的功能:疾病的首次医学诊断与治疗;心理诊断与治疗;对具有各种不同背景、处于不同疾病阶段的病人提供个体化的支持;交流有关诊断、治疗、预防和预后的信息;对慢性病人提供连续性的管理;通过筛查、教育、咨询和预防性干预来预防疾病和功能丧失。

基本医疗是整个医疗保健体系的门户和基础部分,全科医生就是这个门户的“守门人”。当全科医生第一次与病人接触时,就承担起使病人方便而有效地进入医疗系统的责任;同时,还要通过家访和社区调查,关心没有就医的病人以及健康居民的需要与需求。全科医疗使人们在追求改善全民健康状况的同时,能够提高医疗保健资源利用的成本效益。二、以人为中心的照顾

全科医疗的照顾目标是维护服务对象的整体健康。为达到这一目标,在全科医疗服务中,医生必须视服务对象为重要合作伙伴,从“整体人”生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决;以人性化的服务调动病人的主动性,使之积极参与健康维护和疾病控制的过程,从而达到良好的服务效果。

因此,医患之间必须建立亲密的关系,全科医生应更能“移情”(empathy),即从病人的角度看其问题。同样是高血压,病人对疾病的担忧程度可能不同,对医疗服务的需求也会有所差异——如对某人应该耐心解释,释其疑团;对某人应具体指导,改其偏执;对第三人则应多次提醒,让其重视等。专科医生在临床上多采用常规、非个体化的诊断和治疗标准进行工作,但对全科医生来说,由于其负有长期照顾病人健康的责任,除了提供常规的生物医学诊治措施之外,还要做到个体化、人性化,从而显示出全科医疗的良好效果。三、综合性照顾

综合性照顾是全科医学“全方位”或“立体性”的体现。具体表现在:①就服务对象而言:不分年龄、性别、健康状况与疾病类型;②就服务内容而言:包括预防、医疗、保健、康复和健康管理等,需要强调的是这些服务的一体化,即要有机结合并协调应用于对健康与疾病问题的处理之中;③就服务层面而言:包括生理、心理和社会文化各个方面;④就服务范围而言:涉及个人、家庭和社区,提供以个人为中心、家庭为单位、社区为基础的全方位服务;⑤就服务手段而言:可利用一切对服务对象有利的方式与工具,包括西医学、中医学或替代医学,因此又被称为一体化服务(integrated medicine)。四、连续性照顾

全科医疗是从生到死(生前到死后)的全过程服务,其连续性可包括以下几个方面:①人生的各阶段(生命周期)提供照顾,包括产前保健、婴幼儿生长发育、青少年保健、中老年保健与慢性病管理、临终关怀乃至病人死亡后对家属的保健支持;②疾病的各阶段(健康-疾病-康复)提供照顾,包括健康危险因素的监测、早期症状的观察与判断、疾病诊断的确立、及时正确的治疗、防治与减少并发症和残障以及实施必要的康复措施等;③健康照顾责任的连续性,无论何时何地,包括服务对象外出期间,甚至病人转诊、住院诊治或疾病痊愈后等不同时期,全科医生对负责对象连续性的责任都不应间断或中止。

连续性照顾是全科医学特有的原则和优势,要实现连续性服务需具备的基本条件有:①相对固定的服务关系:全科医生要与个人或家庭签订一份契约或合同,以明确这种稳定的服务关系;②稳定的医患联络渠道:建立健全的预约、转诊、随访制度、良好的应急服务系统等;③动态化的健康档案:包括个人和家庭医疗保健记录、转诊与会诊记录、全科医生与其他医生或医疗机构联系的信息等。动态化的健康档案能起到承上启下的作用,保持服务的连续性。五、可及性照顾

全科医疗是可及的、方便的基层医疗照顾,其对服务对象应体现出地理上的接近、使用上的方便、关系上的亲切、结果上的有效以及价格上的便宜(合理)等一系列使人易于利用的特点,从而实现预防疾病和杜绝浪费的目标。在建立全科医疗服务机构时,应在地点、服务内容、服务时间、服务质量以及服务价格与收费方式等方面考虑当地民众的可及性,使绝大多数民众,特别是基层百姓感受到这种服务是属于自身,可以并值得充分利用的服务。六、协调性照顾

为实现对服务对象的全方位、全过程服务,全科医生应成为动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。全科医生掌握各级各类专科医疗的信息和转、会诊专家的信息,需要时可为病人提供全过程“无缝式”的转、会诊服务。会诊与转诊是协调性服务的常用方法,善用转诊、会诊符合医患双方的利益。此外,转诊只是将病人特定问题的照顾责任暂时转移给其他医生,全科医生仍负有连续性保健的责任。

除医疗资源外,协调性服务还包括调动家庭、社区及社会的各有关资源来帮助病人,全科医生应了解社区的健康资源,如社区管理人员、健康促进协会、病人小组、志愿者队伍、托幼托老机构、营养食堂、护工队伍等,必要时可为病人联系有效的社区支持。这些健康资源的协调和利用使全科医生可以胜任其服务对象的“健康代理人”角色。七、个体-群体一体化的照顾

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