作者：何学红
出版社：中国中医药出版社
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慢性肾功能衰竭(常见病医学科普丛书)试读：
编写说明
慢性肾功能衰竭（chronic kidney disease,CKD），是发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征。主要表现为代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状，为各种肾脏疾病持续发展的最终归宿。中医古籍中并没有以“慢性肾功能衰竭”为病名的文献，但就慢性肾功能衰竭的临床表现来看，应属于“关格”、“癃闭”、“肾劳”、“水肿”、“溺毒”、“哕逆”等病证的范畴，中医古籍中对其亦有丰富的论述。现将慢性肾功能衰竭的古代及现代文献汇总论述，并对现代中医名家论治慢性肾功能衰竭的经验进行梳理，为慢性肾功能衰竭临床证治提供依据。
希望本书能够对中医药研究者有所帮助，更希望读者能够不吝指教，指出书中错漏之处，以便再版时修正。编者2012年9月上篇慢性肾功能衰竭文献研究第一章慢性肾功能衰竭的中医病名
中医古代文献没有以“慢性肾功能衰竭”为病名的论述。通过查阅有关慢性肾功能衰竭中医病名源流的文献、专著（教材）及中医工具书，我们认为中医古籍中“水肿”、“虚劳”、“肾劳”、“肾风”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“腰痛”等病名与现代医学之“慢性肾功能衰竭”（简称“慢性肾衰”）有关。第一节 中医病名源流一、水肿
水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水。本病《内经》称为“水”。《灵枢·水胀》对其症状做了详细的描述：“目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”并指出其发病原因为外感风寒，病本于肾。《金匮要略·水气病脉证并治》称水肿为“水气”，并进一步分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”，又按五脏发病的机制将其分为“肝水”、“心水”、“脾水”、“肺水”、“肾水”。《诸病源候论·水肿病诸候·水肿候》始将“水肿”作为各种水病的总称，并重视脾胃虚弱在发病中的作用。《丹溪心法·水肿》将本病分为“阴水”、“阳水”两大类。唐容川在《血证论》中提出“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的理论，后人根据该理论，运用活血化瘀法治疗水肿取得一定疗效。可见，中医“水肿”所纳病证范围甚广，病位不确定，病性不统一，后代医家多认为水肿并非具有特定含义的疾病概念。二、虚劳
虚劳是由于两脏或多脏劳伤，气血阴阳中两种或多种因素虚损为主要病机，以慢性虚弱性证候为主要表现的病证，发病缓慢，病程较长，缠绵难愈。“虚劳”病名首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，书中提出了引起“诸不足”的病因。“虚劳”一病在《素问·通评虚实论》中是以虚立论，即“精气夺则虚”。《难经》则以“五损”立论。巢元方在《诸病源候论》中比较详细地论述了“虚劳”的病因及症状。金元时期，李东垣对虚劳的治疗强调从脾胃论治，创补中益气汤；朱丹溪从肝肾论治，创立了大补阴丸、三补方。至明清两代，对虚劳的认识又有了进一步的深入，李中梓强调脾肾在虚劳中的重要性；汪绮石治虚劳从肺脾肾三脏论之；王旭高提出补肝阴、补肝血法。这些都为虚劳的治疗奠定了理论基础，同时也说明中医“虚劳”所指范畴甚大，凡因劳伤而致虚损者，皆为“虚劳”，并非特指“肾劳”。三、肾劳
肾劳是指肾气劳伤，日久不愈而衰竭，水湿浊毒内留为特征的一种慢性进行性疾病，属于“五劳”之一。《金匮要略》首先提出“肾劳”病名。王冰认为该病是由于“肾气不足，阳气内攻，劳热结合，故恶风而振寒”。后世医家巢元方、孙思邈、陈无择等也都对“肾劳”一病提出过自己的见解，将其主要发病原因归纳为房劳伤肾、情志伤肾、邪实伤肾等几个方面。其症状描述与现代医学“慢性肾衰”的临床表现相似，而病名强调其病因病机，应属于慢性肾衰的古代病名之一。四、肾风
肾风是指肾受风邪所致的疾患，以面部浮肿、腰痛、色黑为主症。“肾风”病名首见于《内经》，《素问·奇病论》曰：“有病疣然，如有水状，切其脉太紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名曰肾风。”可见《内经》对肾风病的临床表现已经有了较为清晰的认识；而《素问·风论》对本病的发病条件等也有一定的论述，认为“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状多汗恶风，面疣然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”，强调本病发于风邪，进而侵及肾体的发病机制。但是，有关肾风病的记载大多集中在汉唐之前，后世医家对此论述极少。近年来，部分现代医家以古代医籍对本病的论述为基础，结合本病的临床特征和发病规律，将之分为急性肾风与慢性肾风，区别论治。凡在西医学中诊断为慢性肾小球肾炎者，均可参照慢性肾风进行辨证论治。慢性肾风若因复感外邪而使疾病反复发作，则使患者正气虚弱，阴阳两虚，而发展成慢性肾衰，甚至尿毒症，预后不良。五、癃闭
癃闭是由于肾或膀胱气化失司而导致尿量减少、排尿困难，甚或小便闭塞不通为主症的一种疾患。“癃闭”病名首见于《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”张仲景对小便不利采取辨证论治，气化不行者用五苓散，水热互结者用猪苓汤，瘀血夹热者用蒲灰散或滑石白鱼散。巢元方认为其病因是膀胱有热；而朱丹溪将其病因总结为“气虚”、“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”，较巢元方有了进一步认识。关于治疗本病的重要性，《证治汇补·癃闭》有云：“人有因时疾，癃后得闭塞不通，遂致夭命。”说明癃闭可引起死亡，告诫我们不可忽视。慢性肾衰患者随着病情的进展，尤其是进入终末期时，多数会出现尿量减少，甚或无尿的症状。六、关格
关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。该病名首见于《灵枢·脉度》：“阴气太盛，则阳气不能营也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能营也，故曰格。阴阳俱盛，不得相营，故曰关格。”《证治汇补·下窍门·癃闭》云：“三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生吐呕，阴阳闭绝，一日即死。最为危候。”古代文献中所论述的关格，除小便不通、呕吐外，尚包括大便不通，这是慢性肾衰患者的典型症状之一。七、溺毒《重订广温热论·验方妙用·开透法》曰：“溺素入血，血毒上脑之候，头痛目晕，视力蒙，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。”溺毒既是病因也是病证，从病因来讲，与现代医学的“尿毒症毒素”十分相似；而溺毒作为一种致病因素，引起疾病表现出的临床症状，又与慢性肾衰后期由于血中某些代谢产物蓄积而引起的神经系统损害，水、电解质以及酸碱平衡紊乱等诱发的神经精神症状基本一致。八、腰痛
腰痛是以腰部一侧、两侧或正中发生疼痛为主要症状的一类病证。《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”说明腰痛的病变在肾，病理以虚为主，并与督脉相关。然而，其他非慢性肾衰患者亦可能出现“腰痛”症状，特指性不高，不能涵盖慢性肾衰的复杂表现。第二节 中医病名现代研究
近几十年来，中医防治慢性肾衰的研究越来越受重视，慢性肾衰的中医病因病机、证候分型、治则方药的研究都取得了长足的进步，初步形成了一个比较完整的理论体系。在这种情况下，慢性肾衰的中医病名问题也就日益突出。没有一个统一的、恰当的病名，既不能满足中医临床、教学与科研的需要，也成为将慢性肾衰纳入中医内科学理论体系的主要障碍。
近年来，关于慢性肾衰的中医病名研究成为一大热点，一些医家对自己的研究进行了论述。综观目前的观点，具有代表性的主要有4种：一是采用《金匮要略》的病名“肾劳”；二是采用《灵枢》的病名“关格”；三是采用《重订广温热论》的病名“溺毒”；四是与西医用同一病名“慢性肾衰”。
如前所述，“肾劳”的症状描述与现代医学“慢性肾衰”的临床表现相似，而病名强调其病因病机，应属于慢性肾衰的古代病名之一，但只是其中一种类型，即因肾气劳伤，日久不愈而衰竭，并不能概括慢性肾衰的全部内容，故不宜选为慢性肾衰的中医病名。
从“关格”的概念及病机来看，其与慢性肾衰病人后期临床常见的少尿甚或无尿、恶心呕吐症状以及正虚至极，枢机不利，气机升降失司，三焦壅滞的病理特点极其相似。然而，并非慢性肾衰全病程都会出现“关格”的典型症状，若以“关格”作为慢性肾衰的中医病名，未必准确。“溺毒”病名也只是符合慢性肾衰后期的中医病因病证特点，未能全面概括慢性肾功能衰竭各个阶段的特点，故亦不能作为慢性肾衰的中医病名。
而其他相关中医病名，诸如“水肿”、“癃闭”、“腰痛”、“虚劳”、“肾风”，虽较好地概括了慢性肾功能衰竭的各种典型症状或主要病因病机，均为慢性肾衰所属中医病证范畴，但因其他疾病亦可出现类似症状或所指病证范畴过大，特指性不高，不能作为慢性肾衰的中医病名。至于“慢性肾衰”这一病名，是近代医家提出来的，特指西医中“慢性肾功能衰竭”这一疾病，因此目前多数医家引用“慢性肾衰”来作为“慢性肾功能衰竭”的中医病名。
慢性肾功能衰竭中医病名现代文献研究过程详见附篇“附录三”。（刘旭生、卢富华、包痝、张蕾、吴一帆、翁俊雄）第二章慢性肾功能衰竭的病因病机第一节 病因病机的古代文献研究一、关格
关格的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。如明·王肯堂《证治准绳·杂病·诸呕逆门·关格》中记载：“或问关格之病因何如？曰《内经》以脏腑阴阳之病，诊见于外者，则在人迎气口，谓人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛，四倍以上为关格。关格之脉赢，不能极于天地之精气则死矣。注谓格者阳盛之极，故格拒而食不得入也。关者阴盛之极，故关闭而溲不通也。”二、癃闭
癃闭虽病因多端，但基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾。明·张景岳《景岳全书·天集·杂证谟·癃闭》记载：“凡癃闭之证，其因有四，最当辨其虚实。有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸，而气门热闭不通也。有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。若此者，本非无水之证，不过壅闭而然，病因有余，可清可利，或用法以通之，是皆癃闭之轻证也。唯是气闭之证则尤为危候，然气闭之义有二焉，有气实而闭者，有气虚而闭者。夫膀胱为藏水之腑，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水；水之出也，由水以达气，故有水始有溺。经曰：气化则能出矣。盖有化而入，而后有化而出，无化而出，必其无化而入。是以其入其出皆由气化，此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也，气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水，则水腑枯竭者有之；水蓄不行，则浸渍腐败者有之。气既不能化，而欲强为通利，果能行乎。阴中已无阳，而再用苦寒之剂，能无甚乎。理本甚明，何知之者之不多见也。至若气实而闭者，不过肝强气逆，移碍膀胱，或破其气，或通其滞，或提其陷，而壅者自无不去，此治实者无难，而治虚者必得其化为不易也。故凡临此证，不可不详辨其虚实。”三、肾风
肾风病因可由禀赋不足、外感、内伤等诸多因素所致，病证以正虚邪实为主，病位在肾，而引起水液代谢障碍、湿热浊毒内蕴、痰瘀互阻、脏腑衰败。冬春之交，或遇气候异常变化之际，风邪夹寒，或者寒邪夹风而成风寒之邪，若遇阳虚阴盛之体则可引起肾风等病证。清·姚止庵《灵素节注类编·诸风病证》曰：“《风论》所云肾风多汗恶风，面庞然肿，其身不肿，是外邪之风伤肾也；此肾水枯，虚阳化风，是内伤病也，以至肝木心火，皆无生气，则死。”“庞然如有水状者，身面皆肿也。水肿其脉必沉弱，今脉大且紧，即所谓真脏脉也。此肾亏阳气化风，故名肾风。”显然，肾风的发病，皆由肾气虚而风寒之邪外乘，病成之后反来客脾犯心，终致水火具困，病情渐重。四、肾劳
肾风等疾病迁延不愈，遂成肾劳。唐·王焘《外台秘要·风水方八首》记载：“病源风水者，由肾脾气虚弱所为也，肾劳则虚，虚则汗出，汗出逢风，风气内入，还客于肾，脾虚又不能制于水，故水散溢皮肤。又与风湿相搏，故云风水也。令人身浮肿，如里水之状，颈脉动时咳，按肿上凹而不起也，骨节疼痛而恶风是也，脉浮大者名风水也。”第二节 病因病机的现代文献研究一、风、湿致病
1.风邪
在现代医学中，蛋白尿、血尿是肾病（包括慢性肾衰）患者常见的临床表现。究其病位，中医学认为主要在于脾肾。脾不统摄，清气下陷，肾不藏精，精气下泄是形成蛋白尿的基本病机，而影响脾肾功能的因素很多，风邪就是其一。风邪侵袭人体，多先客于肌表；若脏腑虚损，则风邪亦可直接侵犯脏腑。中医理论认为，风邪的性质除了“善行数变”外，还有“开泄”。若其侵袭肌表，则可致腠理疏松，津液外泄而汗出；若客于肾，则可致肾不藏精，精气下泄而形成蛋白尿。中医古籍中所论述的血尿即现代医学的肉眼血尿，其病因病机亦相当复杂，风热犯肺是其重要原因之一。风热犯肺，肺热下迫于肾，损伤血络，则可致血尿。慢性肾病血尿持久难消，也与风邪内扰，肾络灼损，络破血溢密切相关。
风邪侵入人体，不仅是一些肾病的发生原因，也是诱导肾病转危恶化的因素。目前，临床上用祛风药治疗肾脏疾病并控制表证的发生，避免慢性肾病的恶化，延缓慢性肾衰的进展，取得良好疗效，这与上述认识密不可分。
2.湿邪
慢性肾病不同分型、分期都可兼夹湿热之邪，其比重往往超过其他兼邪的总和，尤其在慢性肾衰氮质血症期、尿毒症期，湿热之邪的比重显著大于其他标邪。慢性肾衰患者，虽有外感湿邪内传致病者，但多为内生湿热，并有以下特点：易与热毒兼夹为患，湿热毒邪常深蕴于肾，耗气伤阴，且与瘀血兼夹并存。湿热的生成，无非是湿邪内停，从阳化热，具体有：①病程绵长，湿邪郁久化热；②水肿期大量利水，耗伤阴液，滋生内热；③外感六淫，毒邪侵袭，与湿相搏，形成湿热；④其他原因，如过服壮阳之药，或长期使用激素等药物，每易生热，再与水湿相合而成。
湿热之邪由体内自生，多因脾肾阳虚，水无所主，水湿潴留，蕴而成毒，湿毒日久，郁而化热，湿热毒邪不除，则内攻于肾，加重肾之损伤，使病程迁延，表现为寒、热、虚、实错杂，日久难愈，甚至脾肾衰败，湿毒内蕴导致肾衰竭。慢性肾衰初期，常风邪兼夹湿邪为患，引起咽喉红肿疼痛，口干欲饮等症状，多见舌苔薄黄。中期大部分患者则多有口唇干燥、头晕耳鸣、心烦寐差、尿少色赤、脉细弦数等气阴两虚之证。晚期则见呕恶上泛、口气秽臭、舌苔垢腻等，且舌质往往从红转为淡红，此为中虚不能受气取汁，化赤为血，舌失充养之故。此时患者血色素也常低于正常水平，即为营血匮乏之证。可以认为，初期风邪夹湿邪，中期气阴两虚，晚期湿中夹热，这是慢性肾衰病机变化的基本规律。概言之，在慢性肾衰的全病程中，湿热是贯穿始终的病邪。二、痰浊、瘀血
1.痰浊
在慢性肾衰中，痰浊也是重要的致病因素之一：肾为水脏，肾气不足，失于蒸腾气化，不能分清泌浊，以致痰浊内聚，因虚致实；而邪实又常常损伤脾胃，脾为后天之本，脾虚运化失健，水湿内停，日久蕴而成浊，留贮体内。由此可见，痰浊是贯穿本病始终的病理因素。有学者通过临床研究认为，尽管中医病因有风邪、热毒、湿热、劳倦等不同，病变脏腑有在肺、在脾、在肾之异，但脏腑气化不利，水湿痰浊潴留为氮质血症共同的病理机制。通过调畅三焦气机，利水化痰，使水肿消退或减轻的同时，氮质血症也有消失或改善，提示水湿痰浊潴留为氮质血症的一种可逆性病理因素，及时处理可使肾功能改善，病情趋于稳定。有学者强调，在慢性肾衰正气严重受损时，痰浊不得下泄，甚者生瘀、动风，可使素有痰、瘀、水停的病变加重；在肾功能失代偿前期，“水湿”是外来湿邪或体内津液化生障碍的病理产物，又是病情进一步发展的致病因素，而“痰浊”则是气化过程中产生的内生之毒，它既是慢性肾衰的代谢产物，同时又是加重衰竭的因素，其与肌酐、尿素氮的高低呈正相关。
2.瘀血
现代医学认为，肾小球疾病及慢性肾衰患者普遍存在外周血流减慢、血液黏度增加、血小板凝聚等高凝状态。肾脏病理可出现细胞外基质积聚、细胞增殖、肾小球系膜基质增生、纤维蛋白样物的沉积、血栓形成、血管闭塞、局灶或节段性肾小球硬化与间质纤维化、血小板凝集。慢性肾衰患者除血液黏稠度增高、肾小球滤过率下降、纤维蛋白溶解系统活性降低、纤维蛋白在肾小球毛细血管内沉积、组织缺氧而易产生微血管栓塞、微循环障碍使肾功能下降外，还存在肾小球毛细血管上皮细胞增生、基底膜增厚、系膜细胞增生、基质增多、间质纤维化等超微结构的改变。上述病理改变与中医学“瘀血”甚为吻合，为本病存在瘀血阻络提供了客观依据。
简言之，肾小球疾病过程中患者机体普遍存在血瘀的病理状态，瘀血影响着肾病的发展与转归。现代医学已证明，在高凝状态下，肾脏局部发生血瘀可导致肾血流量减少，肾小球滤过率下降，加重肾衰竭。因此，临床治疗慢性肾衰，依据辨证论治的原则，适当采用活血化瘀的治法，使机体摆脱血瘀的病理状态，有利于疾病的缓解和痊愈。三、毒邪蓄积
毒邪有内外之分：外毒是指直接侵袭人体，并造成伤害的一类物质，如瘟毒、疠气、瘟疫等，多有传染性和流行性的特征；内毒系因脏腑功能衰退、气血运行失常，机体的生理或病理产物不能及时代谢，形成痰、瘀、湿、水、浊等病理产物，蕴积于体内，日久而化生为“毒邪”。慢性肾衰的发病与内毒关系密切。“毒”虽仍属邪的范畴，但其不仅仅指一种单一的、具体的致病因素，更重要的是它代表着一种非常邪所为的以病势胶着、顽固不愈为特点的病因病机概念。“毒邪”既可损伤正气，使机体抵抗力下降，卫表不固，又可使气血运行不畅，进一步加重肾脏乃至全身脏器的损害，使病情恶化。“毒邪”形成之后，循经入络，波及肾脏，依附、结聚、蕴结于局部，蚕食、损伤肾络，导致血道瘀塞，隧道不畅，肾之脉络瘀滞，同时又聚集为患，痰浊、湿瘀等病理产物再生，形成恶性循环，影响气血运行和津液的输布，致使肾体受伤，肾用失职，开合不利，固摄无能，清浊难分。四、饮食不节
饮食不节、饥饱失常可引起诸多肾病，而且往往是许多肾病病情加重的一个重要诱因。对于已有肾病的病人，更要注意饮食的调摄，注意饮食量的把握和食物品种的选择。现代医学已证明，对于慢性肾衰的病人，蛋白质的摄入过多，会使已经受损的肾小球滤过负荷过重，血尿素氮和肌酐水平在短期内可明显升高；蛋白质摄入不足，特别是缺乏足够必需氨基酸的补充，将因负氮平衡造成自身蛋白分解代谢增强，不仅会使氮质血症加重，还会引起进行性营养不良。因此，每天保持一个合理的蛋白质摄入水平，对慢性肾衰的病人十分重要。
综上所述，慢性肾衰的临床表现虽有很大差异，但究其病因，内因责之先天不足、劳倦内伤、久病正虚等，外因责之感受外邪、水湿浸淫、腰部外伤等，内忧外患，合而为病。从病机上讲，总属本虚标实，本虚责之脾肾阳虚、肝肾阴虚等，标实责之湿毒内停、气滞血瘀等。总而言之，病机特点有三，即肾虚、血瘀、湿毒。肾虚从肾气不足至肾元衰败，血瘀从血行滞涩至瘀血内结，湿毒从湿毒内蕴至湿毒四泛，虚、瘀、毒的逐渐加重，是慢性肾衰由轻而重的根本病机，而湿毒、瘀血在慢性肾衰中既是病理产物，又是致病因素，肾元虚衰与湿毒、瘀血壅滞使本病迁延不愈，渐趋难挽之危候。
有学者通过大宗临床病例调查，揭示了慢性肾衰中医病机错综复杂。不同阶段主要病机及证型分布具有差异性。在邪实方面，湿热、瘀血贯穿始终并且是导致病变进行性恶化的主要因素。浊毒的出现是慢性肾衰发展到晚期的特征性病理产物，是导致五脏衰败、阴阳离决的主要机理。浊毒可寒化而表现为寒湿浊毒证，热化而表现为湿热浊毒证。慢性肾衰病程中水停、外感等邪实病变出现率虽相对较低，但对慢性肾衰进展亦产生一定影响。
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古籍中无慢性肾衰的病名，有关其诊断描述散见于关格、癃闭、肾风、肾劳中，而其诊断既有从症状言，亦有从脉论，或脉证同时讲述的。一、关格
从证言者，如《证类本草》描述病吐逆、大小便不通、烦乱等症状；《杂病广要·脏腑类·关格》言关格又有阴阳俱盛。从脉言者如《疡病大全·论定死脉形候歌》指出痰凝气滞，关格不通，则其脉固有不动者；《杂病广要·脏腑类·关格》中说见寸口弦大至极，甚至四倍以上且大且数者，便是关格。脉证皆言者如《证治准绳·杂病·诸呕逆门·关格》诉趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。二、癃闭
多从证言，是指小便量少，点滴而出。如《幼科证治准绳》、《医学从众录》、《医学三字经》、《中风论》、《杂病心法要诀》、《证治汇补》有单纯讲述水道不利，也有小便点滴不通，伴有胀闷欲死等症状的。从脉言者则有虚有实，如《三因极一病证方论·七表病脉》曰：浮紧为淋，为癃闭；《古今医鉴·肠》称实脉癃闭；《证治汇补·下窍门·癃闭》则分述多种脉象。脉证具言者如《医述·杂证汇参·小便》言数则赤黄，实脉癃闭，热在膀胱；《医学入门·内集·诊脉杂病脉法》言小便不利难来者为癃闭，乃膀胱热极，故脉实也。《证治准绳·幼科集之二·肝脏部·小便不通》指出癃闭与淋证不同：膀胱不利为癃。盖癃者，乃五内气虚，受热壅滞，宣化不行，非涩非痛，但闭不通，腹胀紧满。三、肾风
对肾风的描述多相类似，以《普济方·诸风门·中风》中的描述最为全面：中风者，人迎与左尺中，脉浮而滑。在天为寒，在地为水，在人脏为肾。肾虚因中邪风，为子母相感，故脉应在左尺。中肾风之状，多汗恶风，色如炲，面庞然浮肿，腰脊痛引小腹，隐曲不利，昏寝，汗愈多，志意惶惑，诊在耳，其色黑。肾风之状，踞坐而腰脚痛重。肾风之状，多汗恶风，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利。诊在肌上，其色黑，或为冷痹，或为偏枯，耳鸣声浊，志意昏沉，善恐多忘，皆肾风之证。肾风脉浮滑，肾风而肌黑，肾风面庞而浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利。其他的诸如《素问·奇病论》、《中藏经·风中有五生死论》、《医心方·风病证候》等的描述，类似于现代肾衰后期水钠潴留、营养不良的表现。四、肾劳
对肾劳的描述皆从症状言，如《诸病源候论·虚劳病诸候上》描述肾劳者：背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴湿，囊生疮，小腹满急。《外台秘要·五劳六极七伤方一十首》、《太平圣惠方·治五劳六极七伤通用诸方》等描述也大致同此。类似现代肾衰后期出现面色黧黑、腰膝酸痛、小便不利等症状。五、溺毒《重订广温热论·验方妙用·清凉法》其描述类似现代慢性肾衰毒素过高引起的代谢性脑病。第二节 诊断的现代文献研究
现代中医界多采用2006年中华中医药学会肾脏病分会制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定》标准。
综上所述，中医擅长“辨证治疗”，西医擅长“辨病治疗”，两种治疗方法各有特色。辨证治疗从病人的具体证候特点去确定疾病的属性、部位，从而确定疾病的治疗。辨证治疗具有很大的优越性，但也有其局限之处。虽然古籍中描述得很生动具体，但仅仅靠脉证难以诊断慢性肾衰。辨病治疗也是中医固有的一种治疗方法，这种方法起源于《内经》，创立于《伤寒杂病论》。清代徐灵胎明确指出：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生；知其所由生，又当辨其生之因各不同而病状所由异，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药……”充分说明辨病治疗的重要性。临床上尤其注重辨证与辨病的密切结合，提倡辨证必须先识病，在识病的基础上运用辨证论治的方法确立疾病的证型，分清病性的虚实，以指导临床治疗。一些病人在慢性肾衰早期无明显的临床症状，这个时期如不及时进行实验室检查，包括双肾ECT等检查，仅仅根据中医辨证还很难诊断，或在非特异性症状的导向下作出错误或不太准确的“辨证”，这就可能耽误病情，如果采用西医的诊断标准和病情分级标准，诊断就会十分明确。例如临床上以胃肠道症状为主要表现的慢性肾衰，如果不进行肾功能检查，很可能会误诊为单纯的“胃脘痛”而贻误病情。因古代中医在认识慢性肾功能衰竭上存在局限性，限制了其诊断的精确性，现代中医很有必要借助实验室检查来进行诊疗，而非仅靠脉证诊断。（刘旭生、林启展、彭钰、吴一帆、张蕾、曹键）第四章慢性肾功能衰竭的辨证治疗第一节 辨证治疗的古代文献研究
古时对慢性肾衰并无系统的辨治方法。历代医家对慢性肾衰的治疗，均为针对其不同主证的辨证施治，散见于“水肿”、“肾劳”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“腰痛”等病证的相关论述中，且有些慢性肾衰危候属“死不治”之范畴。一、关格（一）治则
明代张景岳《类经图翼·类经附翼·求正录·真阴论》认为：“关格本乎阴虚，欲强阴舍阴不可。”而清代喻昌《医门法律·关格门·进退黄连汤方论》认为治关格病首先应该参诊三脉，辨明阳虚阳实、阴虚阴实，且应崇王道。如“凡治关格病，不参诊人迎趺阳太冲三脉，独持寸口，已属疏略。若并寸口阴阳之辨懵然，医之罪也。凡治关格病，不辨脉之阳虚阳实、阴虚阴实，而进退其治，盲人适路，不辨东西，医之罪也。凡治关格病，不崇王道，辄操霸术，逞己之能，促人之死，医之罪也。”清代姜礼在《风劳臌膈四大证治》中说：“关格之症，上下格绝，治之唯宜调其营卫，不偏阴偏阳，一味冲和无忤。”（二）治法
通腑泄浊
晋代巢元方《诸病源候论·大便病诸候》曰：“关格则阴阳气否，结于腹内，腹胀，气不行于大小肠，故关格而大小便不通也。又风邪在三焦，三焦约者，则小肠痛内闭，大小便不通。”这为后世通腑泄浊法的运用奠定了基础。如孙思邈在《备急千金要方·膀胱腑方·三焦虚实》中云：“大黄泻热汤，开关格通隔绝，治中焦实热闭塞，上下不通，不吐不下，腹满膨膨喘急方。”这是历代医家首次应用大黄通腑泄浊治疗关格，而目前大黄已经被广泛应用于慢性肾衰的治疗。二、癃闭（一）治则
清代姜礼《风劳臌膈四大证治》强调：“小便癃闭，当辨虚实、新久、气血异治。”明代张景岳《景岳全书·天集·杂证谟·癃闭》也论述了“气闭证，当分虚实寒热而治之”的观点。（二）治法
1.吐法
元代程杏轩《医述·杂证汇参·小便》中讲：“丹溪云：小便不通，有属气虚、血虚，有属实热、痰气闭塞，皆宜吐之以提其气，气升则水自降。盖气承载其水者也。”但肾衰后期病人正气亏虚，吐法伤正气，不宜随意借鉴。
2.泄肺生水，燥脾生精，温膀胱而化气《医述·杂证汇参·小便》指出：“治秘之道有三：一曰肺燥不能生水，故用二苓、泽泻之甘淡以泄肺而生水；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能化气，故用肉桂之辛热以温膀胱而化气。使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄邪热也。有真阴虚者，须六味汤以补肾水；真阳虚者，须八味丸以补肾火。”该法抓住癃闭病机，辨证施治，扶正祛邪，符合临床实际，值得采纳。
3.清热《景岳全书·天集·杂证谟·癃闭》：“火在下焦，而膀胱热闭不通者，必有火证火脉，及溺管疼痛等证，宜大分清饮、抽薪饮、益元散、玉泉散，及绿豆饮之类以利之。若肝肾实火不清，或遗浊，或见血者，大都清去其火，水必自通，前法俱可通用。”其描述类似淋证，若是慢性肾衰则虚实夹杂，不宜清热太过。
4.或壮水以分清，或益火以化气《景岳全书·天集·杂证谟·癃闭》指出：“病未至甚，须常用左归、右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其源。”此类药虽药性比较平和，但仍须辨证使用，并非病尚轻时皆可使用。例如“久服桂附之属，以致水亏阳亢，而小便不通者，宜解毒壮水，以化阴煎之类主之。甚者，以黄连解毒汤加分利滋阴等药亦可。然尤唯绿豆饮为解毒之神剂。其有因久服阳药，作用过多，火本不盛，单由水亏者，非六味地黄汤大剂滋之不可也”。告诫我们服药过程中需注意阴阳的再调整，防止补益太过。
5.先通大便《景岳全书·天集·杂证谟·癃闭》云：“大小便俱不通者，必先通其大便，则小便自通矣，宜八正散之类主之。”此类似于现代研究所发现的通过胃肠道可排出一部分的毒素，保持大便通畅可视为排毒的良好办法。
6.丹溪六法，隔二、隔三之治《风劳臌膈四大证治》指出治疗小便癃闭，有“丹溪六法，有热，有湿，有气结于下，宜清，宜燥，宜升，有隔二、隔三之治。其滋阴，泻膀胱，此正治也；清肺生水，此隔二之治；燥脾健胃，此隔三之治”。清代李用粹《证治汇补·下窍门·癃闭》亦指出：“一身之气关于肺。肺清则气行，肺浊则气壅。故小便不通，由肺气不能宣布者居多。宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。”综观丹溪六法，多为治标，临床需辨证使用。
7.其他治法《证治汇补·内因门·郁症》认为：“癃闭气喘，胀满不眠，皆金郁也，治宜泄之。泄者，渗泄而利小便，疏通其气也。”清代罗美《内经博议·缪仲醇阴阳脏腑虚实论治》主张：“膀胱实宜润，淡渗。癃闭属膀胱实热，同膀胱实，佐以升提。”清代王士雄《友渔斋医话·第二种橘旁杂论下卷》则指出：“湿热癃闭，开泄太阳，岂待言哉？”这些疗法多属治疗标实之证，当辩证地看待，往往需配合扶正药物使用，且不宜长久使用。三、肾劳
治则治法：调治五脏，补益肾元。
肾劳为患，阴阳气血皆已虚损，施治当以补益肾元为要；而肾元虚衰可病及五脏，五脏所伤必穷及肾，故调治五脏，亦可安肾。而调治五脏，须以补益肾元为基础，如脾肾同治，治肾兼肺，肝肾同养，补心益肾等诸法均是。如孙思邈《备急千金要方·肾脏方·肾劳》中说：“凡肾劳病者，补肝气以益之，肝旺则感于肾矣。”强调了肾病肝治，肝肾同治的重要性。四、溺毒
治则治法：咸苦达下，清利溺毒。
清代何廉臣《重订广温热论·验方妙用清凉法》曰：“苦寒复咸寒法者，咸苦达下，一则清利内肾之溺毒，一则清镇冲气之上逆，一则清通外肾之败精也。”疾病走到溺毒一步，已然危重，出现神经精神症状，似非人力所能挽回。
中医古籍中对“癃闭”、“肾劳”、“水肿”、“腰痛”等慢性肾衰相关病证治疗的论述繁多，历代医家对慢性肾衰的治疗认识各异。总观其辨治思想，总不离治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调治气血的基本治则治法。临证观察，亦可知慢性肾衰多为本虚标实、寒热错杂之证。本虚包括气、血、阴、阳的虚损，分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等；邪实有湿浊、水气、血瘀之别，可伴有湿浊化热，有时兼有外邪。临证施治，必须分清标本虚实、正虚邪实的轻重进行辨证治疗。古籍中标本兼治的治则治法可以借鉴，而一味治标或者单纯补益的治法则不可取。第二节 辨证治疗的现代文献研究一、辨证分型研究
目前有关慢性肾衰中医基本辨证分型的参考标准有2002年5月中国医药科技出版社《中药新药临床指导原则》、2006年中华中医药学会肾脏病分会制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定》。
慢性肾功能衰竭的分型如下。
本证：脾肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳俱虚证。
兼证：湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动证。二、辨证论治研究
中医药对于慢性肾衰的治疗，从近10年文献看，治疗方法多以扶正与祛邪相结合为主，单纯的补虚和单纯的祛邪较少。扶正方面，以健脾益肾、调理脾胃多见，也有文献报道以温助脾肾、滋养肝肾、益气养阴为主要治法；祛邪以活血、泻浊较为多见，清化湿热、解毒祛湿等也占有一定比例。
疗效方面，大多数文献认为其治法或药物具有改善临床症状，降低尿蛋白、血肌酐，延缓慢性肾衰进展的作用。另外，不同的治法尚有不同的应用特点，益肾消癥法具有抗肾纤维化的作用；调理脾胃法多用于改善恶心、呕吐等消化道症状；健脾益肾法有助于提高机体免疫力，个别药物可部分替代促红细胞生成素，改善肾性贫血状态；活血法能局部发挥改善肾脏微循环、增加肾脏血流量的功效、改善全身血液黏滞度和纤维蛋白溶解系统功能障碍、延缓肾小球硬化；清热祛湿法能改善肾功能、抑制血小板聚集、降低血液黏度、改善肾脏血供等。表1 慢性肾功能衰竭的中医药治疗原则续表续表续表续表续表续表续表第五章慢性肾功能衰竭的常用方药第一节 方药的古代文献研究
经过整理，我们发现治疗慢性肾衰相关病证的古方繁多，疗效参差不齐。现列举如下，并筛选临床适用的古方作为参考。一、治关格方
1.猪膏酒方
出自《备急千金要方·肝脏》。该方组成为“猪膏、姜汁（各四升）”。以微火煎取三升，下酒五合和煎，分为三服。方中猪膏润肠消瘀，生姜汁辛窜，药用善豁痰、利窍、止呕。酒性走，通行经络，使郁结开而肝寒散。主要用于治疗肝劳虚寒、关格劳涩、闭塞不通、毛悴色夭。
2.仙人玉壶丸方
出自《备急千金要方·胆腑方》。其组成为“雄黄、藜芦、丹砂、痝石、巴豆、八角附子（各二两）”。该方制法具体为先捣巴豆三千杵，然后加入痝石又捣三千杵，再加入藜芦、附子、雄黄、丹砂，依次各捣三千杵，加入蜜后又捣万杵佳。如无丹砂，可用真珠四两代替。服药时选择吉日良时，童子斋戒为良，天空晴明无云雾，白天药做好后放在密闭容器中，勿泄气，放在清洁的地方。大人服丸如小豆，卒关格不能大小便者，则服二丸。该方含巴豆、乌头等大毒之品，宜慎用。
3.紫葛丸
出自《备急千金要方·胆腑方》。该方组成为“紫葛、石膏、人参、丹参、紫参、苦参、元参、细辛、齐盐、代赭、苁蓉、巴豆、乌头（各三分），干姜、桂心、独活（各五分）”。将以上药物辗末，用蜂蜜调和，再捣万余杵，做成丸如小豆大小，每次服六丸，食前三丸，食后三丸。《千金方衍义》称该方“治寒热不调而为方后诸病”、“专主胸中寒热结气”；主要用于治疗腹中积聚、心腹满、心下坚、痰饮、宿食、吐逆之症。该方含巴豆、乌头等大毒之品，宜慎用。
4.半夏汤
出自《备急千金要方·脾脏方》。该方组成为“半夏、宿姜（各八两），杏仁（五两），细辛、橘皮（各四两），麻黄（一两），石膏（七两），射干（二两）”。用水九升煮取三升，分三次服，须利下加芒硝三两。用于治疗素食肥甘厚腻，脾胃虚弱，宿食难消，郁而化热致肠液枯燥，大便不通见呕吐之证。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》云：“盖液者，肺金所布，肺受火烁，则津液自竭，而不能行清化之令，以输于脾，是肺先失传送之职，脾亦因爽转输之权，而大便有不燥结者乎？”故亦可用治肺热气喘之关格证。
5.蒴鑋蒸汤
出自《备急千金要方·大肠腑方》。该方组成为“蒴鑋根叶（切三升），菖蒲叶（切三升），桃叶皮枝（三升），细糠（一斗），秫米（三升）”。用水一石五斗，煮取米熟为度，用大盆盛装，于盆上作小竹床子放在盆上，人身坐床中，周回四面将席荐障风，身上以衣被盖覆。方中蒴鑋治肢体寒痹拘急，菖蒲通窍，桃叶散血，糠米蒸发腠理。用于治疗皮虚，主大肠病，寒气关格；皮肤一切劳冷。
6.大黄泻热汤
出自《备急千金要方·膀胱腑方》。该方组成为“川大黄（切，以水一升浸），黄芩、泽泻、升麻、芒硝（各三两），羚羊角、栀子（各四两），元参（八两），地黄汁（一升）”。用于治疗中焦实热闭塞之关格证，症见上下不通，不吐不下，腹满膨膨喘急。但该方含芒硝等泻下剂，不宜久服。
7.关格不通方
出自《千金翼方·杂病中·淋病》。该方组成为“芒硝（五两），芍药（四两），杏仁（四两，去皮尖、双仁），麻子仁（三两），枳实（一两，炙），大黄（半斤），干地黄（二两）（一方用乌梅、榆白皮各五两，无枳实、地黄）”。用水七升煮取三升，分三次服。用治中焦实热闭塞之关格证。但该方含芒硝等泻下剂，不宜久服。
8.开关格通隔绝汤方
出自《外台秘要·中焦热及寒泄痢方三首》。该方组成为“大黄（三两，切别渍），黄芩（三两），泽泻（三两），升麻（三两），羚羊角（四两），栀子仁（四两），生地黄汁（一升），玄参（八两），芒硝（三两）”。用水七升，取二升三合，再下大黄更煎数沸，绞去滓，放入芒硝，分三服。忌芜荑。用于治疗中焦实热闭塞之关格证，症见上下不通，隔绝关格，不吐不下，腹满膨膨，喘急，大黄泻热。但其含芒硝等泻下剂，不宜久服。
9.大黄散方
出自《圣济总录·大小便门》。该方组成为“大黄（锉，二两），桂（去粗皮，三分），冬瓜子（微炒，一合），滑石（研，三两），朴硝（生铁铫子炒干，刮出，纸裹于黄土，内窨一宿，取出细研，二两半）”。先捣碎前面3种药物，再与滑石、朴硝一起研匀成细末，每次服二钱匕，用浓煎的白茅根汤调服，空腹服，至晚再服。用之治疗中焦实热闭塞之关格证，症见关格不通妨闷、大小便秘涩。但该方含芒硝等泻下剂，不宜久服。
10.芒硝汤方
出自《圣济总录·大小便门》。该方组成为“芒硝（研，二两半），冬葵子（微炒，三合），滑石（碎，三两）”。每次服五钱匕，用水一盏半，煎至一盏，去滓加入芒硝末半钱匕，再煮沸，空腹温服。用于治疗中焦实热闭塞之关格证，症见关格不通、脬肠妨闷、大小便不通。但该方含芒硝等泻下剂，不宜久服。
11.大黄丸方
出自《圣济总录·产后门》。该方组成为“大黄（二两，锉炒），芒硝（一两，别研），黄芩（去黑心）、赤芍药、杏仁（去双仁，皮尖，麸炒）、赤茯苓（去黑皮）、生干地黄（焙，各一两半）”。将药捣罗为末，炼蜜和杵，丸如梧桐子大，每次服二十丸，服药前煮粟米汤饮下，以利为度。用于治疗产后关格闭塞，大小便不通，中焦实热闭塞之关格证。但其含芒硝等泻下剂，不宜久服。
12.人参补肾汤
出自《外台秘要·肾劳虚寒方二首》。该方组成为“人参、甘草（炙）、桂心、橘皮、茯苓（各三两），杜仲、白术（各四两），生姜（五两），羊肾（一具，去膏，四破），猪肾（一具，去膏，四破），薤白（切，一升）”。以水三斗，煮取六升，去滓，分为六服，昼四夜二，服覆头眠。忌食海藻、菘菜、生葱、酢物、桃李、雀肉等物。用于治疗肾劳虚寒关格证，症见关格塞、腰背强直、饮食减少、日气力羸。
13.鳖甲汤方
出自《外台秘要·中焦热及寒泄痢方三首》。该方组成为“鳖甲（炙）、麻黄（去节）、升麻、前胡、羚羊角（屑，各三两），桑根白皮（五两），薤白（切，一升），香豉（一升，熬绵别裹），黄芩（三两）”。以水一斗，煮取三升，去滓，分为三服。忌食苋菜。用于治疗劳热之关格不通，症见四肢肿急、少腹满痛、颜色黑黄、关格不通。
14.小品地肤汤
出自《外台秘要·诸淋方三十五首》。该方组成为“地肤草（三两），知母、猪苓（去皮）、瞿麦、黄芩、升麻、通草（各二两），海藻（一两），葵子（一升），枳实（二两，炙）。大小便皆闭者，加大黄三两；妇人房劳，肾中有热，小便难不利，腹满痛，脉沉细者，加猪肾一具”。用于治疗下焦热结，症见小便赤黄，数起出少，大痛或便血，温病后余热，及霍乱后当风，取热过度，饮酒房劳，及步行冒热，冷饮逐热及乳石热动关格，少腹坚，胞胀如斗大。《千金方衍义》云：“地肤子，《本经》主膀胱热，利小便，《千金》治热淋以之为君；佐以知母、黄芩、猪苓、瞿麦、通草、葵子、海藻等味，皆清热利窍之品；唯枳实、升麻，一破痰积，一分清浊，清浊分而气无阻滞，痰积破而津宣通，乌有热结淋闭之患乎。肾中有热加猪肾者，用肾脏为逐热之内应也。”
15.关格胀满不通方
出自《外台秘要·关格胀满不通方四首》。“关格胀满不通方四首，《千金》疗关格胀满不通方。芍药（六分），芒硝（六分），黄芩（五分），杏仁（八分，去皮尖），大黄（八分）。上五味末之，蜜和丸如桐子，饮下十丸，日二服良。又方：独头蒜烧熟去皮，绵裹纳下部，气立通，削姜裹盐导，并佳。又方：干姜、盐、杏仁，上三味等分捣导之。又疗胀满关格不通方。吴茱萸（一升，熬），干姜、大黄、桂心、当归、芍药、甘草（炙）、川芎（各二两），雄黄（三分，研），人参、细辛（各四两），真珠（一分，研），桃白皮（一握）。上十三味切，以水一斗，煮取三升，去滓，纳雄黄真珠末，酒一升，微火煎三沸，服一升，得下即止，不必尽也，每服如人行十里久，进之。（并出第十五卷中）”其中一方含芒硝，不宜久服；一方含雄黄，不宜内服。
16.吴茱萸丸方
出自《太平圣惠方·治关格大小便不通诸方》。该方组成为“吴茱萸（一分，汤浸七遍，焙干，微炒），桂心（半两），干姜（一分，炮裂，锉），川大黄（一两，锉碎，微炒），当归（半两，锉，微炒），赤芍药（半两），甘草（半两，炙微赤，锉），芎（半两），人参（三分，去芦头），细辛（三分），真珠（三分，细研），桃白皮（一两，锉）”。将药物捣罗为粉末，加入炼蜜和匀，捣三二百杵，做成丸如梧桐子大，每服三十丸，日三服，以生姜橘皮汤下药，以通利为度。用于治疗气壅不利，胀满，关格不通。本方含木通，慢性肾功能衰竭患者谨慎使用。
17.石韦汤方
出自《圣济总录·大小便门》。该方组成为“石韦（拭去毛炙，三分），徐长卿（炙，半两），茅根（三分），木通（锉炒）、冬葵子（各一两），滑石（二两），瞿麦穗（半两），槟榔（一分）”。每服五钱匕，以水一盏半，煎至八分，去滓下朴硝末一钱匕，温服，空腹食前，每日二次。用于治疗气壅，关格不通，小便淋结，脐下妨闷。本方含木通，慢性肾功能衰竭患者谨慎使用。
18.冲关散
出自《御药院方》。该方组成为“赤茯苓（去皮）、人参、陈皮（去白）、木通、槟榔（各一两），青皮（一分），甘草（炙，半两）”。服法：上为粗散，每服五钱，水一盏半煎至七分，去滓温服，食前以小便通利为度。用于治疗关格不利，上焦有热，胸中痞闷，小便涩少或不通。本方含木通，慢性肾功能衰竭患者谨慎使用。
19.（丹溪）二陈木通汤
出自《古今医统大全·关格候》。该方组成为“陈皮（一钱），半夏（八分），茯苓（八分），甘草（四分），木通、滑石（各一钱），人参芦（钱半），上咀，水二盏，姜三片、枣一枚，煎八分”。食远服，再煎探吐。主要用于治疗关格饮食不下，二便不通。本方含木通，慢性肾功能衰竭患者谨慎使用。
20.徐长卿汤
出自《本草纲目·草部·徐长卿》。该方组成为“徐长卿（炙，半两），茅根（三分），木通、冬葵子（一两），滑石（二两），槟榔（一分），瞿麦穗（半两）”。每服五钱，水煎，入朴硝一钱，温服，日二服。用于疗小便关格，症见气壅关格不通、小便淋结、脐下妨闷。本方含木通，慢性肾功能衰竭患者谨慎使用。
21.加味麻仁丸
出自《证治准绳·关格》。该方组成为“大黄（一两），白芍药、厚朴（姜汁炒）、当归、杏仁（去皮尖）、麻仁、槟榔、南木香、枳壳（各五钱），麝香（少许）”。将以上药物捣为末，蜜制成丸，熟水服下。用于治疗关格大小便不通。
22.皂角散
出自《证治准绳·关格》。其组成为“大皂角（烧存性）”。药物碾成粉末，米汤调服下，又用猪脂一两煮熟，以汁及脂一起吃下，又服八正散加槟榔、枳壳、朴硝、桃仁、灯芯草、茶根。用于治疗大小便关格不通。二、治癃闭方
1.四物汤
出自《仙授理伤续断秘方》。其组成为“白芍药、川当归、熟地黄、川芎各等分”。每服三钱。水一盏半，煎至七分，空腹热服。该方原治外伤瘀血作痛，宋《太平惠民和剂局方》将其用于妇人诸疾，《汤头歌诀·理血剂》中更有“血家百病此方通”之语。现乃是治疗营血亏虚，血行不畅的常用方。《医学入门·杂病提纲·内伤》云：“凡寒热、蜷挛、痹痛、瘾疹、搔痒、好忘、好狂、惊惕、迷闷、痞块、疼痛、癃闭、遗溺等证，及妇人经闭、崩中、带下，皆血病也，通用四物汤。”记载该方治血虚之癃闭。
2.琥珀茯苓丸
出自《普济方·小便淋秘门》。其组成为“琥珀（另研细）、滑石（用桂府者研细）、知母（去皮头）、黄柏（去粗皮）、蛤粉、赤茯苓（去皮）、川木通（去皮）、当归、泽泻（去头各二两），人参、山栀子仁、赤芍药、白术、猪苓（去皮）、黄连、大黄、黄芩、瞿麦、萹蓄、木香”。将以上药物碾成粉末，与琥珀、滑石、蛤粉和匀，滴水和丸如梧桐子大，每服四钱，早晨空腹用温白汤送下。用于治疗膀胱经积热，以致小便癃闭淋涩。本方含木通，慢性肾功能衰竭患者谨慎使用。
3.海金沙散
出自《普济方·小便淋秘门》。该方组成为“木通梢、瞿麦穗（炒研细）、滑石（细研）、白通草（各两半），杏仁（酒浸去皮，麸炒黄，一两）”。将以上药物碾成细末，每服五钱，水一盏半，灯心二十茎，同煎七分，去滓，食前温服。用于治疗小便淋沥，及下焦湿热，气不舒畅，或五种淋疾，癃闭不通。治膀胱积热之癃闭。本方含木通，慢性肾功能衰竭患者不宜使用。
4.八正散
出自《太平惠民和剂局方》。该方有清热泻火、利水通淋之功，现常用于湿热淋证。《明医指掌·癃闭遗溺证》云：“八正散，治热闭。车前子（一钱），瞿麦（一钱），萹蓄（一钱），滑石（一钱），甘草（一钱），山栀仁（一钱），木通（一钱），大黄（一钱，面裹煨），灯心二十茎。”记载其治膀胱积热之癃闭，本方含木通，慢性肾功能衰竭患者谨慎使用。
5.导赤散
出自《小儿药证直诀》。该方是治心经火热证的常用方，又是体现清热利水养阴治法的基础方；《医方考》云：“心热，小便黄赤，此方主之，心与小肠为表里，故心热则小肠赤热，而令便赤。是方也，生地黄可以凉心，甘草梢可以泻热；佐之以木通，则直走小肠、膀胱矣。名曰导赤者，导其丙丁之赤，由溺而泄也。”《明医指掌·癃闭遗溺证》云：“导赤散治小便不通。木通（二两），生地黄（二两），甘草（一两）。”记载用之治膀胱积热之癃闭。本方含木通，慢性肾功能衰竭患者谨慎使用。
6.黄连解毒汤、绿豆饮
黄连解毒汤出自《肘后备急方》，由黄连三两，黄柏、黄芩（各二两），栀子十四枚组成。主治三焦火毒证。《成方便读》云其：“治一切火邪，表里俱盛，狂躁烦心，口燥咽干，大热干呕，错语不眠，吐血，衄血，热盛发斑等证。”《景岳全书·天集·杂证谟·癃闭》记载该方治久服桂附之类的温热药物，以致水亏阳亢，小便不通之证。方文为：“久服桂附之属，以致水亏阳亢，而小便不通者，宜解毒壮水，以化阴煎之类主之。甚者，以黄连解毒汤加分利滋阴等药亦可。然尤唯绿豆饮为解毒之神剂……”绿豆饮乃由绿豆加盐或者糖煮汤而成。《景岳全书》载：“绿豆性非苦寒，不伤脾气，且善于解毒除烦，退热止渴，大利小便，浅易中最佳最捷之剂。”
7.左归饮
出自《景岳全书·新方八阵方》。其组成为“熟地二三钱，或加至一二两，山药、枸杞子各二钱，炙甘草一钱，茯苓一钱半，山茱萸一二钱”。主治肾阴不足之证，症见腰酸、遗泄、盗汗、咽干、口渴欲饮、舌尖红、脉细数。《医宗己任编·二十五方总图》原文云：“治肾水干枯。虚火上蒸脾胃，阴土受亏，以致饮食不进，大便燥结，甚至三阳癃闭，变成噎鬲。治之于早，无不愈也。”指出该方可治肾水干枯，虚火上蒸脾胃之癃闭。
8.滋肾丸、白通汤
滋肾丸（又名通关丸）出自《医方论》。该方组成为黄柏（酒炒，二两），知母（酒炒，一两），肉桂（一钱）。有滋肾清热、化气通关之功；用于治疗热蕴膀胱，小腹胀满，尿闭不通之证。《医方论》云：“坎之为象，一阳居二阴之中，故真阳奠安而不妄动。肾水大亏，不能制火，飞龙上亢，故喘急而小便秘。此方用知、柏以象二阴，用肉桂以象一阳，仍取坎卦之义，以通生化之源。意义极精，非寻常导龙归海法也。”《医学摘粹·杂证要法·里证类》云：“如癃闭证，阴不化阳者，以滋肾丸主之。”记载其治疗阴不化阳之癃闭证。
白通汤出自《伤寒论》。组成为生附子一枚，干姜一两，葱白四茎；功效：破阴回阳，宣通上下；主治：少阴病阴盛戴阳证；症见：手足厥逆，下利，脉微，面赤者。《医学摘粹·杂证要法·里证类》：“如癃闭证……阳不化阴者，以白通汤主之。”记载其治疗阳不化阴之癃闭证。
9.化阴煎
出自《景岳全书》。该方组成为“生地、熟地、牛膝、猪苓、泽泻、生黄柏、生知母（二钱），绿豆（三钱），龙胆草（一钱五分），车前子（一钱），加食盐少许，若水亏居多，而阴气大有不足者，可适加熟地用至一二两亦可”。《成方切用·泻火门》记载该方治水亏阴涸，阳火有余，小便癃闭，淋浊疼痛等证。
10.升麻黄芪汤
出自《医学衷中参西录·医方·治癃闭方》。该方组成为“生黄芪（五钱），当归（四钱），升麻（二钱），柴胡（二钱）”。张锡纯用其治气虚下陷之小便滴沥不通。原文为：“升麻黄芪汤治小便滴沥不通。偶因呕吐咳逆，或侧卧欠伸，可通少许，此转胞也。用升提药，提其胞而转正之，胞系不了戾，小便自利。生黄（五钱），当归（四钱），升麻（二钱），柴胡（二钱），三焦之气化不升则不降。小便不利者，往往因气化下陷，郁于下焦，滞其升降流行之机也。故用一切利小便之药不效，而投以升提之药恒多奇效。是以拙拟此汤，不但能治转胞，并能治小便癃闭也。”三、治肾劳方
1.栀子汤方
出自《外台秘要·肾劳实热方二首》。该方组成为“栀子（三两），子芩（四两），石膏（五两，碎绵裹），淡竹叶（切），生地黄（切），榆白皮（各一升），芍药、通草、石韦（去毛，各三两），滑石（八两，碎绵裹）”。以水一斗，煮取三升，绞去滓，分为三服。忌芜荑。用于治疗实热之肾劳，症见少腹胀满、小便黄赤、末有余沥、
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