作者：肖京,肖守贵
出版社：科学技术文献出版社
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腰痛试读：
前言
所谓病症，即人体内在的病理变化表现于外的症状或体征，是临床医生诊治病人的重要依据。中医学历来重视辨证论治，所谓证即是对症状和体征进行分析而得的病理特征的概括，其诊断方法主要是“以外揣内”，通过望、闻、问、切等手段来收集有关疾病的信息。中医非常重视对症状的搜集、分析和总结判断，而在治疗上对症状的改善也往往比较明显，这是中医的特色和优势之一。因此，中医内科学往往以病症作为一个疾病名称，如“头痛”、“水肿”等，通过分析病症的特点、伴随症状及舌脉情况，又将某一病症分为不同的证型，进行不同的治疗。因此，从古到今中医有关病症理论和治疗的内容丰富多彩，如何从常见病症入手，将中医疗法运用于临床，是提高整体临床疗效的重要措施之一。但是，也应该看到，病症只是病理变化反映于外的一个现象，还不能作为最后的诊断。因此，中医在对病症进行治疗的同时，还需要现代医学给予明确诊断。
尽管近年来现代医学有了长足的进步，各种实验室检查有了惊人的发展。但是，通过详细的病史询问和细致的体格检查，透过临床的各种症状和体征，结合所学过的医学知识和临床实践经验进行综合分析判断，仍然是临床医生诊治疾病最基本也是最重要的手段。从某种意义上讲，用简单的检查就能正确诊断疾病的医生才是高明的医生。但令人遗憾的是，当前不少医生普遍存在轻临床重实验的倾向，有时单靠详细的有启发性的病史和体格检查就足以做出诊断的病症，却仍要使用“先进的”、昂贵的实验室或器械检查来诊断，不仅给病人带来了不必要的麻烦甚至痛苦，而且无谓地增加了医疗费用，加重了病人和社会的负担，这是不可取的。因此，对于临床常见病症，如何确定诊断思路、诊断程序，以及需要采取何种有针对性的实验室检查予以确诊，是十分重要的。
基于以上认识，我们组织我院从事中医及中西医结合临床工作多年的有关专家编写了《常见病症中西医结合诊治丛书》。该套丛书选择了5种临床常见病症（头痛、腰痛、胸痛、血尿、水肿），专病专著，力求突出中医治疗的特色，在全面、新颖、深入、实用上狠下工夫，对每一个病症均较全面地介绍现代医学的发病机制、诊断、鉴别诊断及治疗等，而重点介绍的是中医的病因病机、辨证论治，并配合文献中的具体病例和名老中医治疗该病症的经验进行分析，使读者能更全面地认识病症的辨证思路及处方用药，在中医治疗为主的基础上，中西医结合，博采众长，互为补充，融会贯通。同时，对目前尚在研究，但前景看好的治疗方法也做了适当介绍，对临床医师诊治常见病症具有启迪思路、丰富治法的作用。
由于本套丛书涉及中西医，内容比较广泛，加之受编写字数的限制，编写上有一定的难度，疏漏之处在所难免，敬请读者和同道指正。《常见病症中西医结合诊治丛书》编写组2007年1月于中国中医科学院西苑医院绪论
腰痛是临床最常见的疾患之一。随着社会经济结构的变化，疾病谱也在发生相应的改变，慢性腰痛的发病率也在逐年上升，其发病率随年龄而增长，绝大多数老年人都患有此病。
虽然大多数腰痛可以自然痊愈，但仍有部分腰痛疾病困扰患者和医生多年。特别是对于一些慢性腰痛的病因、发病机制以及治疗方法等很多方面仍存在着困惑和争议。一个普遍的事实是，很难找到对所有腰痛患者都适用的恰当的治疗方案。
两千多年来，祖国传统医学对于腰痛的认识和诊治积累了丰富的临床经验，其独特的理论、技术和多样的治疗方法，具有令人信服的临床疗效，深受广大患者的信赖。而近年来，随着现代病理生理和免疫组化等多方面的进步，现代医学在腰痛的诊断和治疗方面进展迅速，对腰痛的病因也有了新的认识。随着新技术、新材料的出现，对于腰痛的治疗方面出现了很多新的手术方法。但与此同时，在腰痛的诊治过程中也出现了一些寻求过度的侵入性治疗以期缓解病痛的倾向。对于患者和医生来说，在腰痛的成因和诊断尚未明晰的情况下，这样做很冒险，并有造成进一步的医源性损害的危险。这已引起国内外广大骨科医师的关注。
因此，对于腰痛合理的处理措施应当是适度而有效地运用现有的医学资源，采用中西医结合的理论和诊疗技术，既要避免“过度诊断”和“过度治疗”，也要防止固步自封，贻误病情。可喜的是，经过几十年的医学实践，在腰痛相关的许多病种上，已经有了比较成熟的中西医结合的理论和方法，并且随着现代科学技术的进步，不断发展创新。
腰部的范围大致是肋缘或12肋以下至臀褶以上这一区域。“腰痛”则是指腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一组疾病的总称，通常是由与脊柱姿势和运动有关的疾病如脊柱旁肌肉韧带损伤、椎间盘突出、椎关节退行性变、椎管狭窄、脊柱畸形、椎体滑脱、骨关节炎、脊柱骨折等引发，其他尚有由炎症、感染、肿瘤、代谢性疾病、内脏源性的牵涉痛等病因引起。根据生物—心理—社会医学模式，非特异性腰痛还包括心理因素引起的腰痛。依照中医以病位和症状定病名的习惯，统称为腰痛。
腰痛是现代工业化社会的一大健康问题，甚至于影响到社会医疗卫生资源的分布和劳动保障体系的建设。在美国每年因腰背痛导致缺勤者人数仅次于上呼吸道疾病而位居第2位。Anderson认为70%～85%的人都有腰痛的经历，每年有5%～10%的人不得不请假7天以上。另有资料认为，整个医疗费用的90%都是用于腰背部残疾。我国现有的流行病学资料同样显示了腰痛症状在工农业人口中分布的广泛性。青岛医学院郑英刚调查我国5个行业10087名职工，腰背痛患病率为11.5%，还有作者对豫西南某自然村居民3102人进行流行病学调查后发现腰痛患病率达13.6%，30岁后患病率明显增高，高峰年龄为30～55岁。据青岛医学院附属医院外科就诊人数统计，骨科病人占外科就诊人数1/3，而腰腿痛患者则占骨科就诊人数的2/5。可见，腰痛是影响人民健康的常见病，多发病。一般来说，90%的急性腰痛患者即使不治疗也很快恢复，剩下的10%有发展成慢性腰痛和残疾的危险。影响腰痛发病的原因复杂，在治疗上亦存在一定的难度，而包括中医药疗法在内的非手术治疗和康复治疗在腰痛的治疗中占有重要的地位。
中医对于腰痛的认识和诊治经验源远流长。腰痛的病名，最早见于《内经》。《内经》对于腰痛的症状范围和疼痛性质描述极为详细而准确，其中将腰痛的性质分为①腰痛如折的折腰（见《素问·脉要精微论》、《素问·至真要大论》）；②腰痛如筋肉牵掣强急的腰脊强（见《素问·热论》《灵枢·百病始生论》）。而将腰痛的部位和放射范围分为①腰背痛，指腰痛引及背部；②腰脊痛，指腰痛引及脊柱；③腰椎痛，指腰痛引及臀部；④腰尻痛，指腰痛引及脊骨之末端；⑤腰股痛，指腰痛引及股部；⑥腰腹痛，指腰痛引及少腹；⑦腰胁痛，指腰痛引及季肋部。关于腰痛的病因，认为外伤和劳损可以导致腰脊气血运行瘀滞而引起腰痛，但肾气不足则是产生腰痛的主要原因。腰痛的治疗则以针灸和练功导引为主，如《素问·刺腰痛论》指出腰痛属于足六经之病，并详细介绍足三阳经、足三阴经、解脉、同阴之脉、阳维之脉、衡络之脉、会阴之脉、飞扬之脉、昌扬之脉、散脉、柔力之脉等经络发生病变时，引起腰痛的各种症状和使用针刺的治疗方法。
汉代张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》一篇中著有“虚劳腰痛”，治以肾气丸。同时代的华佗根据《内经》刺夹脊治疗腰背痛之法，创立华佗夹脊穴，使治疗效果和安全性都得到了显著提高。
隋代巢元方所著《诸病源候论·腰背痛诸候》将腰痛分为五种：即少阴、风痹、肾虚、坠堕伤腰、湿邪伤腰。病因方面认为有肾虚、外伤、寒湿三因。病机传变认为“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”证候分类上根据发病缓急提出分为卒腰痛和久腰痛两类。治疗上注重内服汤剂和养生导引法。
唐代孙思邈的《备急千金要方》宗《诸病源候论》关于腰痛的分类，收集制定了多种治疗方法，如著名的独活寄生汤，以及多种练功导引法用以治疗腰背痛。蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部伤科专书，书中记述了跌损外伤后发生腰脚痹痛的病例，并有相关补肝肾、壮筋骨、活气血、祛风湿等方剂。
宋元时期对于腰痛的认识和诊治方法有了进一步发展完善。宋代王怀隐《太平圣惠方》记载治疗腰痛方剂130余首。张子和《儒门事亲》记载了热解和寒凝引发腰腿痛的病案，采用通里攻下法取得满意疗效。金元四大家对于腰痛的治疗都各有发挥，李东垣认为肾阳不足和肝肾湿热都可引发腰痛，并创制羌活胜湿汤和当归拈痛汤。《丹溪心法·腰痛》则将腰痛发病归因于“湿热、肾虚、瘀血、闪挫、痰积”五类，在治疗上提出化痰祛风、清热除湿之法。刘完素则认为诸筋萎骨痹皆为热邪郁结气机所致，治疗上主张寒热并用，消风开结。此外，元代危亦林的《世医得效方》在世界上首次记载了采用悬吊复位法治疗脊柱骨折。
明清时期，医家对于命门与火的认识逐渐深入，更加注重肾虚与腰痛发病的关系。如王肯堂《证治准绳·腰痛》所说：腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也。肾虚其本也。”晚清名医唐宗海，于伤科腰痛血证的论述极为精到。他在《血证论》中指出：“跌打折伤一切，虽非失血之正病，而其伤损血脉，与失血之理，固有可参，因并论之”，有伴“有癖血肿痛者，宜消癖血”，拟定损伤腰痛的三期治则，初期逐瘀生新、接骨续筋，后期则宗肾主骨、肝主筋之理，补益肝肾，温通经脉，达到祛除伏留之血的目的。唐氏倡导的治骨伤血证当补气止血、祛瘀生新、消瘀定痛、通窍活血之法则，对后世医家有很大影响。正是在前人实践和理论的探索中，逐渐形成伤科临病以整体观念、内外并重、辨证施治为指导原则的诊疗特点。
近代以来，西学东渐，中国的传统医学与其他传统文化一样，遭到西方坚船利炮裹挟而来的强势文化的挑战和侵蚀。特别是鸦片战争以后，西医大规模的传入中国，直接导致了中国医学结构的变化，传统医学独尊的局面被打破，形势趋于中西医并立的二元医学体系。在与西医直接的对抗和交流中，思想开放，重视实际的医家也逐步吸收西医在解剖、生理、病理和诊疗技术方面的所长，并结合中医传统诊疗技术方面的优势，推陈出新，在理论和技术上都有相当的进步，为解放后中西医结合在骨伤科领域内的蓬勃发展奠定了较好的基础。
近几十年来，在中西医结合的指导原则下，对引起腰痛各类疾病的认识和诊疗技术发展迅速，通过对传统方法的整理、研究，运用现代科学理论和技术阐明其机制，特别是近年来分子生物学理论与技术的发展和介入，为这一领域的研究提供了前所未有的手段，成为一种发展趋势。如对腰椎间盘突出症的治疗，根据疾病发展的不同病理阶段和症状表现，逐步形成了中医中药内治、推拿手法和牵引、微创介入治疗乃至西医手术的一套完整的理论实践体系。
本书所述腰痛，是以胸腰骶椎及其周围神经、肌肉、血管等软组织病变为主的一组疾病的总称。以西医病名而论，大致可分为四大类：一为腰部软组织疾患为主的，如腰肌劳损、腰部肌筋膜炎、梨状肌综合征等；二为腰骶部骨关节疾患为主，如腰椎推行性关节病、腰椎滑脱，腰椎后关节紊乱等；第三类为腰骶神经根受激惹所引起的腰腿痛，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等；第四类如脊柱感染、肿瘤、强直性脊柱炎、骨质疏松等骨关节全身疾患而表现有腰痛症状的。有些泌尿系、生殖系、消化系疾病虽也可引起腰痛，但均有各自的主症，腰痛往往为伴发的次要症状，故不做过多表述，但在相关章节中会做出扼要的鉴别诊断。在各疾病的论述中，以西医学病名和病因病理机制为经，以中医理法方药为纬，兼顾各家学术意见。并简要介绍相关病种现代医学的主流治疗原则和方法。第一章 腰痛的病理生理一、疼痛的生理基础
疼痛是一个复杂的不愉快的主观感受。根据国际疼痛研究学会分类学委员会的定义（1979），疼痛是一个不愉快的感受和感情上的经历，并有实际上或可能的组织损害。疼痛永远是主观感觉，有时在无组织损害的情况下亦可发生。在某些情况下，疼痛可能是情感方面的感觉。疼痛的程度不但取决于伤害性刺激的强度，还往往与心理和情绪反应交织在一起。疼痛很容易受到过去经验的影响，有时在无组织伤害的情况下亦可发生。只有在了解了疼痛发生的可能机制，给治疗提供必要的理论基础，才能进行适当的治疗和达到可预期的疗效。（一）疼痛的产生
多数情况下，痛觉是由于皮肤中痛觉的特殊感受器受到刺激，通过传入神经纤维，传至大脑皮层的特定部分而产生的。但也有人认为，任何一种刺激，若达到一定强度时，便可产生痛觉，这些刺激包括炎症、冷、热、损伤、压迫以及酸碱等理化刺激。在正常情况下，其他感觉纤维对痛觉有抑制作用，但在特殊情况下，如脊髓损伤时，抑制作用减少，则表现为痛觉过敏。在疼痛的发生机制方面尽管目前仍然有种种不同的学说，但R.Melzack和P.D.Wall于1965年提出的闸门控制学说，因其能较好地解释疼痛的临床和治疗作用，得到大多数人的接受。
闸门学说认为：从脑到感觉传导束，有一个下行纤维系统，这个系统所传递的中枢过程，作为中枢性输入，能抑制或改变感觉输入。脊髓后角胶质细胞（SG）具有作为类似于“闸门”的作用，任何阻碍中枢下行冲动的过程（如忧虑、悲伤、高警觉状态等）将开启“闸门”，而任何促进中枢性输入的过程（如兴奋），则将关闭“闸门”。
外周传入神经末梢的感觉输入具有2个直接的效应：①可直接作用于二级细胞（T细胞）；②可改变SG对T细胞的抑制作用。因此，闸门的开关，受外周感觉输入与中枢下行抑制相互作用结果的制约。
细纤维（C类纤维）的输入，除作用于T细胞外，还抑制SG对T细胞的抑制而对后者起正反馈作用，使闸门开放，产生痛觉。
粗纤维Aδ类纤维）的输入，除作用于T细胞外，还兴奋SG对T细胞的抑制而对后者起负反馈作用，使闸门关闭，产生镇痛；同时它还通过上行纤维的传入，触发中枢的下行抑制过程（包括记忆、注意、传递经验等过程），以关闭闸门。
闸控系统与疼痛的感觉、情绪及中枢控制之间也具有多种相互联系，T细胞输出主要投射到感觉-分辨系统（经新脊丘系）和动机-情感系统（旁中央上行系统）。粗纤维兴奋又可以触发中枢控制过程。以上三个系统相互作用并都投射到运动系统，引起一系列的躯体和情绪上的痛反应。如烦躁、焦虑、抑郁、恐惧、坐卧不安、姿势调整。有的会导致面红耳赤、大汗、心慌憋气、恶心呕吐、血压下降等各种自主神经反应。还有联想既往经验、估计后果、增加服药频率等。生活习惯的改变，如痛得难以入睡、夜间痛醒多次，发作时被迫停止活动及进餐等。
闸门学说认为，疼痛程度受多种因素的影响。由T细胞所产生的输出的性质取决于多方面因素对其作用总和的结果。这一概念具有重要的临床意义。即由于疼痛的产生的复杂性，采取几种措施作用于其发出的多个环节的综合疗法势必比单一方法有效得多。因此，目前在慢性疼痛的治疗中要避免轮番序贯地试用各种疗法，致使患者对每一疗法依次出现抗药性、耐受性而迁延不愈，乃至疼痛加剧，残疾加重，导致患者丧失对治疗的信心。应采用综合疗法以发挥多种疗法的协同作用，防止耐受与成瘾，其作用的整体性远远大于各疗法的简单相加，对于缩短病程、减轻患者的痛苦、限制和减少残疾的发生、减轻家庭和社会的负担，具有重要意义。（二）疼痛的传导
皮肤的痛觉感受器呈点状分布，并与表皮下各层中的游离神经末梢相对应。它的生理意义为接受对机体有损害性的刺激，并引起保护性反射反应。痛觉神经末梢也存在于皮肤表层，所以皮肤受压、冷冻等，使用局部麻醉时，由于这些刺激因素是从皮肤表面作用于机体的，痛觉可先于其他感觉而消失。但在由于缺氧引起的感觉消失中，痛觉最后消失。人体内的肌肉、肌腱、关节、神经、血管等组织内，都存在着较丰富的痛觉神经纤维，它不参与调节机体的姿势和运动，主要是接受伤害性刺激，传导疼痛。
根据不同的结构和生理功能，感觉神经纤维按其粗细及传递速度，可分为A、B、C三型。其中A、B纤维因轴突外包有髓鞘成为有髓纤维，C类纤维则髓鞘包裹不全甚至完全裸露，成为无髓鞘纤维。身体各部的伤害感受器接受伤害刺激，并经由Aδ型纤维（主要传导快痛）和C型神经纤维（主要传导慢痛）传递，经脊髓后根进入脊髓，在髓内上升或下降1～2个节段，终于脊髓灰质后角中的神经元，再经过1～2个短纤维神经元联系，在脊髓中央管前交换至对侧，通过脊髓丘脑束及脊髓网状束至丘脑及网状结构，再向大脑皮层的体表感觉区投射。传递针刺样痛的纤维终于丘脑尾部，从该处痛信号传至丘脑他部和大脑皮层的感觉区，引起有定位特征的痛觉；传递烧灼样痛的C类纤维，上行至丘脑髓板状内区，从该处信号传至大脑边缘叶及第二体表感觉区，因而它的影响广泛，定位不准确，同时伴有强烈的情绪反应。（三）疼痛的临床分类
一般来说，根据疼痛感觉可分为快痛和慢痛：快痛或称第一痛，由强刺激皮肤而形成定位明确而清晰的浅表痛，持续时间不超过50毫秒，表现为刺痛、锐痛；慢痛或称第二痛，源于深部的肌肉、肌腱、骨膜或内脏，此种疼痛会逐渐放大、弥散，疼痛时间延迟而定位模糊，表现为延缓痛、钝痛、烧灼样痛。其他分类方法有：
按刺激源的性质分为：机械性、温度性（以上为物理性）及化学性疼痛。
按病因分为：原发的和继发的；炎症性和非炎症性；按肿瘤性质分为恶性肿瘤和非恶性肿瘤痛。
按发病机制分为：生理病理性和精神心理性疼痛。
按情绪反应分为：有快感的痛、不愉快的痛和痛苦的痛。
按疼痛程度分为：轻痛（微痛、隐痛、触痛）、中度痛（切割痛、烧灼痛）、重度痛（疝痛、绞痛）、极度痛（剧痛、惨痛）。
按时间分为：一过性、间断性、周期性、持续性痛等。
按机体部位分为：躯体性痛（表面痛）、内脏痛（深部痛）。
按神经系统分为：中枢神经、周围神经、自主神经性痛。
按疼痛的表现形式分为：原位痛、牵涉痛、反射痛、转移性痛。
疼痛的分类，对于了解疼痛的性质、诊断、治疗等有一定帮助，同时对于在临床工作中总结分析病例，治疗效果的统计报告有一定参考价值。临床上可以根据以上不同的因素，做出各种疼痛的分类，但由于疼痛包含有许多复杂的因素，不是一种分类方式可以概括的。因此要结合具体病人，根据病因的主要特点进行分类。二、腰痛的原因
引起腰痛的因素很多，除脊椎骨关节及软组织损伤、病变外，尚可由于内脏器官及精神因素引起。此外，与年龄、性别、解剖变异、工作性质、居住环境等亦密切相关。概括起来不外乎以下两种因素：
1.内在因素 主要包括脊椎骨、关节软组织及椎管内急性外伤、慢性劳损、退行性变和疾病引起，另外也常见于解剖变异、内脏器官疾患、代谢生理的变化等因素，引起不同程度的腰痛症状。
2.诱发因素 由于以上诸因素存在，再加之各种诱发因素而发病。如体位不良、过度劳累、肥胖、精神过度紧张或低落，以及潮湿、寒冷等因素均可诱发腰痛。
本节主要讨论脊柱源性因素导致腰痛的常见原因：（一）神经根性病变
神经根性病变是脊椎病最常见的原因之一。有几种情形可能造成神经根的损伤①挤压伤：其损伤的程度与挤压力的大小、速度、受压范围和时间长短等因素有关。轻者仅引起神经暂时性传导障碍，重者可压断神经纤维，引起神经远段变性。②牵拉伤：轻者可以拉断神经干内的神经束及血管束，使神经干内出血，最后形成瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，如臂丛神经根性损伤等。③摩擦伤：神经绕过骨突、神经沟可引起慢性摩擦伤，表现为神经外膜增厚或神经变细，日久可导致瘢痕形成。
1933年Mister和Barr首先描述了破裂（突出）的椎间盘压迫神经根或马尾而引起腰背痛和坐骨神经痛。在除去硬膜外组织后，大多数病人疼痛马上完全缓解。此后，椎间盘突出作为腰背痛和坐骨神经痛的原因被广泛认同。此后，Henk Verbiest在1949年的报道提出腰椎管狭窄是造成神经根性病变的另一原因，在这种情况下，神经根和马尾多为后方因素压迫，如增生的黄韧带或关节突关节的骨质增生。另外，脊柱崩裂和脊柱滑脱同样可刺激神经根造成神经根性病变。在椎峡部缺损处同样可刺激神经根造成神经根性病变。在椎峡部缺损处和周围的纤维增生组织可对神经根产生牵拉作用。
神经根受压一般只产生麻木，并不会直接引发疼痛，只有继发有炎症、水肿等刺激下才会引起疼痛。Howe等通过研究发现，在处于慢性炎性刺激状态下，神经根即使受到很小的压迫刺激也会引发疼痛。压迫对于神经的影响可产生直接的机械效应和通过损害神经血供而产生间接效应。当神经受到压力达到平均动脉压时，神经内部血管系统的血流终止，即受压的神经节段发生缺血。在更高的压力（26.7～53.3 kPa）下即使压迫时间很短，也会引起神经结构的改变和神经功能的障碍。压迫也会造成神经内血管通透性的改变，使得大分子物质和液体渗出，继发水肿。以6.7 kPa水平压迫4～6小时，就可引起周围神经毛细血管变化。微静脉血流在0.67～1.3 kPa水平停滞，毛细血管内流动性，取决于微静脉的回流是否充分。压迫会导致神经根毛细血管通透性改变。在6.7 kPa的压力下，压迫2分钟，就可发生水肿，继而影响毛细血管的血流，并因此影响神经根的营养。因为水肿比压迫本身对神经根的不良影响作用时间更长。对于慢性神经损伤，水肿的存在可继发神经内纤维化。如果发生多节段压迫，由于神经根没有像周围神经那样来自周围组织的区域性动脉，两节段的压迫就可引起两个压迫点之间的区域缺血，造成更加广泛的神经损伤。另外1.3 kPa的压力尽管只能造成不全小静脉瘀血，但当形成区域性瘀滞时，就足以导致静脉功能障碍。
另一重要的病变因素是因缺乏神经外膜，神经根无有效的血神经屏障，而在周围神经，神经外膜对大分子物质形成扩散屏障。因神经根缺乏此层结构，它们对在血和脑脊液中循环的物质和因子较为敏感。这些结构特点使得神经根对压迫类型的损害更为敏感。（二）关节源性腰痛
像四肢关节一样，腰椎小关节具有关节软骨、滑膜和关节囊等结构。腰椎的运动和负荷可造成小关节退变和骨关节炎，而小关节存在着神经末梢感受器，可能遭受各种理化因素的不良刺激。
1911年，Goldthwait首次提出椎间小关节病变可能是导致腰背痛的原因。1933年Ghormley开始使用关节突综合征（facet joint syndrome）这一病名，Badgley推测关节突关节囊在脊椎痛中起重要作用。此后开始对关节突关节和腰背痛的关系进行了很多研究。有人借助注射高渗盐水于关节突关节囊内，成功复制出放射至下背部和腿部的典型腰背痛。为进一步证实这些研究，Mooney和Robertson用关节突关节造影和疼痛描图的方式重复这一试验研究，并试图对腰痛和坐骨神经痛的病人准确地向关节突的关节囊内注射激素和局部麻醉药以缓解腰腿痛症状。
腰椎关节突关节由脊神经背内侧分支所支配。每一内侧支沿上关节突基底部分布并穿过由关节突乳头副韧带覆盖的V形间隙。在此结合部小的神经纤维分布于同水平的关节突关节囊上，内侧下降支继续下行，分为数支支配肌肉、韧带和下位与之相连的关节突关节。这样，每一关节突关节接受多个脊柱节段的神经支配。例如腰4、腰5关节突关节由同侧的腰3和腰4神经根支配。许多研究证实：腰椎小关节突关节囊中分布有低阈值痛觉感受器，可以被局部的压迫和关节囊牵拉而激惹，而炎症使得机械性刺激受体对关节突关节活动变得敏感。“腰椎后关节紊乱”，作为一种独立的疾病已经为相当多的临床医生和研究者所认可。
腰关节突关节病变引发疼痛机制尚未完全清楚，但外力或自身应力造成腰椎后关节失稳造成小关节的退变、增生应当是病变的基础。关节突关节软骨损伤后出现的疼痛，与骨性关节炎或髌骨软化相似。有研究显示在退变腰椎关节突关节的软骨下骨有SP反应神经纤维存在。关节突关节继发性退变增生可表现为相应脊柱节段的侧隐窝狭窄，造成对神经根的静态和动态压迫。此外，腰椎后关节滑膜皱襞韧带中存在大量的游离神经末梢，当腰后关节突关节失稳导致滑膜皱襞被嵌压，可触发神经末梢中的伤害感受器引起疼痛，此疼痛的特点是定位不清。手法操作可迅速解除关节突关节内的滑膜皱襞嵌压，使疼痛立即减轻。有关腰关节突关节病引发疼痛的机制须待进一步的研究来揭示。（三）椎间盘源性腰痛
椎间盘的生物化学成分主要由蛋白多糖、胶原纤维、弹性硬蛋白和水组成。髓核成分占整个椎间盘的50%，髓核中水分随年龄增长逐年下降，从出生时的90%下降到30岁的70%，以后一直较稳定地保持到老年。由于椎间盘髓核内水分减少，椎间盘变小变扁，使纤维环向周围膨出，刺激或压迫硬膜囊变形、神经根及周围软组织，而产生腰部疼痛和下肢串痛的症状。几种可能产生临床症状的因素有：直接机械性压迫，间接的神经通道变形，纤维环破裂累及感觉神经（窦椎神经），髓核中致敏源漏出导致自身免疫反应等。
1934年Mix和Barr首次提出腰椎间盘突出可导致腰腿痛。随后大量的临床观察和基础研究得出结论：间盘突出后可形成对周围神经组织的物理、化学刺激而产生疼痛。因此，长期以来间盘突出被看作是间盘疾病导致疼痛的先决条件。近年来，随着对间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学的深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也可能引起腰痛——即通常所说的椎间盘源性腰痛。
椎管内富含感觉纤维的软组织，尤其是硬脊膜、后纵韧带、纤维等受到刺激是下腰痛重要发病机制，有作者认为椎间盘的神经分布主要是在纤维环的表浅层，但也有研究者证实病变纤维环的深层存在神经纤维，可能是椎间盘纤维环破裂修复过程中，神经末梢长入破损的纤维环内层。退变关节的变位和慢性损伤，可以通过这些神经末梢的传导产生不同程度的疼痛。在椎间盘损伤的过程中，超负荷的扭转造成纤维环周边撕裂，并最终形成完全的放射状撕裂。向此类椎间盘内注入高渗盐水或造影剂后，可出现病人的疼痛复制。此外，有人在局麻腰椎手术时发现，刺激椎间盘的后正中处和后纵韧带，常会产生不同程度的腰骶部疼痛。椎间盘对单纯机械压迫刺激反应并不敏感，但局部发生损伤、退变或炎性反应释放出的生物活性物质很容易使其致敏兴奋而产生疼痛。
对于椎间盘源性腰痛病因的另一个解释是椎间盘的自身免疫反应。椎间盘的髓核实体内最大的无血管组织，在胚胎形成后即被纤维环和软骨终板包绕，从而与循环系统隔绝，失去了与机体免疫系统接触的机会，则不能为自身免疫系统识别，成为一种隐蔽的“自身抗原”。当腰椎间盘退变纤维环破裂，髓核组织经破裂的后侧纤维环进入椎管，即暴露于自身的免疫系统，在局部产生自身免疫炎症反应，导致疼痛。
由于免疫反应，许多炎性介质，如磷酯酶A，IL，IL和PGE等2142持续释放，这些炎性介质刺激外层纤维环内的伤害感受器，表现为腰背痛。此种腰痛与力学性腰痛（mechanical low back pain）不同，后者是因腰椎间盘退变或其他原因所致的腰椎失稳而致的疼痛。临床上腰椎间盘源性疼痛为持续性腰痛，呈静态疼痛；力学性腰痛为间歇性疼痛，腰椎运动时呈动态性疼痛。椎间盘源性腰痛随着退变发展，纤维环破裂常波及纤维环后外侧，引起常见的后外侧型椎间盘突出，产生腰骶神经根性疼痛。临床上腰椎间盘突出症多先有腰痛，后有下肢痛，此时已由椎间盘源性腰痛发展为腰椎间盘突出症。（四）肌性腰痛
腰椎椎旁肌和相邻软组织的病变亦可形成腰痛。与背肌有关的几种疼痛疾病已被广泛认识，如腰背肌劳损、腰背肌筋膜炎等。其发病机制一为肌筋膜痛综合征，认为往往是行经髂嵴的后侧神经支被嵌压所致。病人往往在背肌筋膜某处存在一个或几个疼痛激发点，触发此处引起腰背部乃至臀部及大腿的放散痛。因其特征性的疼痛形式，且局部麻醉注射可以减轻疼痛，诊断并不困难。
肌性腰背痛的另一可能病因是腰椎椎旁肌筋膜室综合征。1981年Peck提出腰骶部肌筋膜室综合征可能是引起腰痛的原因之一。发生腰筋膜室综合征有其解剖学基础，即腰椎椎旁肌肌膜形成一个封闭的筋膜室。腰骶部肌筋膜室综合征形成的主要原因，可能是长期重复性超负荷劳动或重体力劳动导致的骨骼肌肥大，以及毛细血管与组织间液的液体交换发生紊乱，筋膜室内压升高导致腰背筋膜下间隙消失，肌肉血流量下降，疏松脂肪组织变性。Difazio等提出，慢性肌筋膜室综合征患者在肌肉松弛后肌内压超过4 kPa，且在6分钟内不能降到正常水平，即可成立诊断。（五）放射痛和牵涉痛
放射痛（radiate pain）又称根性痛，刺激神经纤维上的任一点都会引发沿神经纤维长轴的双向传导，而出现延神经分布区的放射痛和感觉、运动障碍。机体深部有病变而在体表特定区域发生疼痛，称为牵涉痛。其疼痛可局限于骶髂关节、臀部肌肉、髂后上棘、髂前上棘、大转子、沿大腿后外侧和前外侧的部位，严重的牵涉痛有时甚至出现在小腿。这种类型的疼痛可有椎间盘、关节突关节或特定运动节段其他结构的劳损或病理变化。
疼痛类型在区别腰背痛综合征方面非常重要。在临床上有各种疼痛类型。例如，S神经根痛可只表现为大腿后方的疼痛，而非扩展到1足的外侧和足底。这可为牵涉痛的范例，而非根性痛。牵涉痛可继发于对椎间盘内和周围小神经分支的刺激，用正常生理盐水刺激躯体深部组织可引起体表的牵涉痛，单纯切除椎间盘组织难以缓解因刺激这些结构所致的疼痛。位于臀部、腹股沟、骨盆、髋和大腿的疼痛即有如上问题。在某椎间盘突出的病人，可同时表现出牵涉痛和放射痛的症状。然而，牵涉痛较根性痛更为迟钝和非体表性，且难以定位。在腰背痛的病人应切记鉴别牵涉痛和神经根放射痛，以取得好的治疗效果。（六）背根神经节
背根神经节被认为是与腰背痛和根性痛有关的关键结构。后外侧椎间盘突出可以造成对背根神经节的直接压迫。此外，关节突、椎弓根、椎板和黄韧带等结构的增生或退变，挤压神经根管内的背根神经节，可能是加重临床症状的附加因素。目前，对压迫引起临床症状的作用较为肯定。
背根神经节的位置并非恒定，90%的神经节位于椎弓根的下方，8%位于椎弓根的前外侧，2%位于侧隐窝内、椎弓的内侧。通常，下位神经根的背根神经节位于偏内侧，并在其他结构压迫时不易出现症状。背根神经节较神经根有更丰富的内部血供，背根神经节内的毛细血管有交通支和较大的通透性。可能说明神经细胞对于代谢和营养的更高要求，因此可能导致神经节对于压迫造成的水肿更加敏感。对神经节的机械性压迫可产生神经内水肿和随之而来的细胞体血供减少，轻微压迫即可刺激背根节神经细胞发生电位变化。当局部机械压迫解除后，神经元兴奋电位仍可持续1段时间，并在一定范围内这种后释放现象可随压迫强度的增加而持续。这可以部分解释导致坐骨神经持续性疼痛的来源。（七）神经化学因子与腰背痛
对神经根机械性压迫不足以完全解释疼痛的发生，因此，又出现了化学性神经根炎的学说，即神经对靶器官的作用是由神经所释放的化学物质所引起。生物化学物质和神经肽类在疼痛的伤害刺激中起重要作用，这些致痛物质可直接激发疼痛或降低痛阈。损伤或炎症组织释放的内源性产物，在伤害刺激和疼痛感受器放电之间起桥梁作用。
神经肽的调节在脊柱退行性病变发生中起到重要作用。已知常见腰背痛原因之一为继发于振动所致腰椎退变。低频（如80 Hz）振动可以刺激疼痛感受神经元，影响背根神经节内P物质的增加而造成腰痛。这一现象说明，在环境因素和脊柱退变之间存在一个生物化学因子调节紊乱的环节；环境结构因素引起脊神经根节中神经肽的释放，神经肽进一步通过刺激炎症因子和组织降解酶的合成，促进脊柱功能单元的退变过程，且退变能使脊柱机械强度更加削弱，脊根节对环境因素更加敏感，进一步降低了刺激神经肽活动的阈值，因此产生了一个退行性变的循环。三、疼痛的评估
腰痛患者疼痛的定性和定量测量，对于评价治疗效果和制定治疗方案十分重要。然而，对于疼痛性质的量化研究并不容易。疼痛作为个人主观内在的感受有如下特点：首先，疼痛不能直接测量和观察；其次，疼痛的感受是多维的，包括疼痛的性质、强度、部位、范围大小等；再次，疼痛还受到许多社会的、个人的、文化的因素影响，疼痛的性质主要依靠病人的陈述，表达的准确程度决定于其自身的感觉、心理因素、文化水平及表达能力。而对于疼痛的强度范围、持续的时间来客观并准确地测量，则应该考虑两方面，即①用文字或语言对疼痛进行描述，包括强度和性质；②疼痛引起的行为变化。现简要介绍国内外应用较广泛的一些定量测量疼痛的方法。（一）视觉模拟评分法
视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS），是用以测量疼痛强度主观感受的一种简单方法。临床上通常采用VAS卡尺，在卡尺的正面和背面对应地刻有10 cm的长线，并有一在长线两端间滑动的游标，背面长线的两端有从0到10的数字，分别表示“无痛”到“最痛”。让病人理解VAS的概念及VAS测痛和真正疼痛的关系，然后让病人移动游标，标出自己疼痛的相应位置，医生能够立即在尺的背面看到具体数字，代表所测量疼痛的强度。这种方法的主要优点是它的准确性和直观性，且由于不受语言和文化程度的影响，可适用于所有5岁以上的人群。主要缺点是它仅能表达疼痛的“强度”这种单一特性，而未能反映患者行为和心理方面的变化。（二）数字评分法（numeric rating scale,NRS）
1.11点数字评分法 此方法要求病人用0到10这11个点来描述疼痛强度。0表示无痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈疼痛。这是临床上最简单、最常使用的测量主观疼痛的方法，患者易于理解、口述，也可记录。
2.101点数评分法 与11点数字评分法相似，在1根直尺上有从0到100共101个点，0表示无痛，100表示最剧烈的疼痛，由于选择点增多，使疼痛的评分更加数据化。
3.11方框评分法 使用0到10共11个点表示无痛到最剧烈疼痛，用方框方法使每个数字更为直观，方便病人将抽象的数字与疼痛联系起来。方法与11点数字评分法相同，病人容易接受。（三）疼痛问卷表
疼痛问卷表是基于多种因素而设计的对疼痛进行多向性的测量方法。代表性的问卷有麦吉尔疼痛调查表和简明疼痛问卷表。
1.麦吉尔疼痛凋查表（McGill pain questionnaire,MPQ） 一种用来评价各种疼痛性质和强度的方法。主要从疼痛的时间过程、空间分布及与压迫混合或是结合性疼痛、疼痛的情感色彩等五个方面来描述疼痛，共含有4类20组疼痛描述词，每组词按疼痛的程度递增的顺序排列，其中，1～10组为感觉类，按时间、空间、温度、压力和其他性质描述疼痛感觉类的词汇；11～15组为情感类，按照紧张、恐惧和自主神经系统反应性质描述情感词汇等；16组为描述主观疼痛强度的评定词。17～20组为其他相关类。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词。
MPQ评分内容包括：
即时疼痛强度指数（present pain intensity PPI）：将选择的词汇与词汇数目结合，作为评价即时疼痛的指标，将疼痛分为：①轻微的疼痛（1分）；②引起不适感的疼痛（2分）；③具有压迫感的疼痛（3分）；④严重的疼痛（4分）；⑤不可忍受的剧痛（5分）。
疼痛等级指数（PRI）：每一组的词汇都有一定的含义，根据患者所选出词在组中的位置可以得出一个分值，所选词汇的分值之和即疼痛评定指数。PRI可以得到每种类型的积分，并可得出总分。
McGill疼痛调查内容归结为：①时隐时现痛；②穿刺样痛、钻痛；③跳跃样痛、掠过样痛；④锐痛、切割样痛；⑤挤捏样痛；⑥牵拉样痛；⑦热痛；⑧刺痛；⑨钝痛；⑩触痛等等。由于它从不同的角度进行疼痛评估，所以在疼痛的鉴别诊断中也起着一定的作用，已成为广泛使用的临床工具和研究工具。但要求受测患者具有相当的文化层次，能准确理解抽象和复杂的描述性词汇。
类似的调查问卷还有简化的McGill疼痛问卷表（SF-MPQ）和简明疼痛问卷表（BPQ），相对MPQ简化了疼痛分级和描述性词汇的数量。可以快速、多维地测定与评价疼痛。
2.Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI） 是用于腰痛患者自我量化功能障碍的问卷调查表，共分10项内容，每项有6个备选答案（分值0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显）。将10个项目的选择答案相应得分累加后，计算其占10项最高分合计（50分）的百分比，即为最后的得分。0%为正常，越接近100%则功能障碍越严重。量表中主要包括疼痛（疼痛程度、痛对睡眠的影响）、单项功能（提/携物、坐、站立、行走）和个人综合功能（日常活动能力、性生活、社会活动和郊游）三方面的评定，较单一疼痛评定更全面。在脊柱外科和观察保守治疗效果方面应用非常广泛，并将其作为金标准。
3.Roland-Morris功能障碍调查表（Roland-Morris disability questionnaire,RMDQ） 是由英国学者Roland和Morris等设计的对下腰痛患者进行功能评估的一种问卷调查表，是一项用来反映患者全面健康状况的调查表。问卷由24个与下腰痛密切相关的问题组成，每个问题的后面都附上短语“由于腰痛”加以限制，以区别由其他原因引起的功能障碍。内容包括下腰痛患者的行走、站立、弯腰、工作、卧床、睡眠、穿衣服、日常生活自理能力等方面。每个问题的分值为1分，回答“是”得1分，回答“否”得0分。各问题在分值上无权重之分，将回答“是”的各问题分值累加即为最后实际得分，最低分为0分，最高分为24分。分值越高，表示功能障碍越严重。RMDQ量表侧重腰痛患者的行为变化和功能障碍的评估，因其简洁明了、容易填写，也便于电话和信函随访，故在下腰痛患者的功能评估中广为应用。（四）45区体表面积评分法
疼痛的范围及其变化也是疼痛特性的一个重要方面，45区体表面积评分法（BARS-45）是用来测定疼痛的范围及其变化的分析方法，既能表示疼痛的范围，又能表示疼痛的程度。它是将人体表面分成45个区，其中身体的前面22个区，后面23个区。每个区内标有该区的号码，类似于计算烧伤面积的方法。让病人将自己疼痛部位在相应的区域图上标出，并用不同颜色的笔表示不同的疼痛强度。分别表示为：无色表示无痛，黄色表示轻度痛，红色表示中度痛，黑色表示重度痛。每个区域不论其大小均定为1分，最后查表计算病人疼痛身体表面积的百分比。
此方法可以同时确定病人的疼痛强度、部位、评分和面积，比其他测量方法全面。（五）临床疼痛测量法
有疼痛性疾病的患者在安静状态下并无疼痛，仅在机体活动累及病变部位时发生疼痛，可采用临床常用的物理检查方法来帮助发现并测定疼痛。常用的方法有：直腿抬高试验、肩关节活动试验、上肢活动范围等检查方法。（六）交叉匹配法
交叉匹配法（Cross—Mobility matching,CMM）就是用其他刺激，可以致病人产生实验性疼痛，与病人所固定的疼痛相匹配，从而来测量疼痛的强度。用温度、电、机械和化学这四种形式致痛是常用来产生实验性疼痛的方法，其中热刺激和电刺激最有可能获得可重复的结果。
热辐射法（thermal raclination），其方法是用热源聚透镜系统组成，热源是用500～1000瓦的灯泡，它发出的光强度可以自行调节，然后其光线经透镜聚焦，均匀地投射到受试者的皮肤表面，并且可自行调节热辐射的强度，使受试者产生的热辐射痛与其原有的疼痛程度相等，此时单位面积皮肤每秒钟受到的热量，即表示疼痛的强度。为了避免自然肤色不同造成的个体差异，故测痛前应先将被测试处的皮肤涂黑，这样即可使热传递率提高，同时又能防止热量渗入皮肤深层，从而使皮肤表面温度迅速提高。现有实验证明，每次照射时间以3秒钟为宜，两次刺激之间的间隔约为30秒。
电刺激法（electric stimulation），电流作为致痛的刺激形式有多种，但目前采用电子刺激器输出的方波电脉冲。方波的波形规则测量计算方便，并且方波电流的上升和下降速率极高，刺激强度瞬时间内便可达最大值或下降于零，刺激形式主要有单个脉冲刺激和组合脉冲（串联式脉冲）刺激。
此外尚有很多对患者全身健康状态进行评估的方法，亦可用于反映腰痛对患者身体、心理、社会生存状况的影响。常用的有SIP（sickness impact profile），SF-36健康调查表，NHP（nottingham health profile），DHP（duke health profile）等。第二章 腰痛的检查方法与诊断
腰痛可由许多原因引起。因此，详细地采集病史和进行有关体格检查，对诊断有重要意义。一、病史的采集
不少疾病可由完整的病史做出初步诊断。病史应尽量由病人自己按时间顺序叙述，病人描述不清时，医生要加以引导，对重要线索常需反复深入地询问，病史首先应明确主诉，即来院求治的主要症状、部位以及发病时间，面对具体患者应注意以下几点。（一）年龄
一般来说，中、老年人发作腰痛多属劳损及退行性病变，并须排除脊柱转移瘤的可能；青壮年则多为外伤或椎间盘突出；在儿童则多为脊柱结核或先天性畸形所引起。（二）性别
妇女腰骶部疼痛，应想到盆腔、女性生殖系疾患等妇科疾病。绝经后的妇女慢性腰背痛常与骨质疏松有关；男性也可因前列腺炎、慢性前列腺增生症而引起反射性腰痛。（三）起病经过
注意发病原因、诱因、有否伴随症状及症状加重和缓解的因素等。如系外伤，要详细询问受伤时间、暴力大小、暴力作用方式、受伤时姿势、伤后当时情况及伤后处理和病情发展经过等。是否同时伴有其他症状，如发热、跛行、畸形、关节肿胀、僵硬、无力及功能障碍等。（四）疼痛情况
腰痛患者多以腰痛为主述，询问时应详细了解以下几个方面：
1.疼痛性质 疼痛性质分为胀痛、酸痛、麻痛、刺痛、烧灼痛、牵拉痛、绞痛、刀割样痛、爆裂痛、电击痛等。软组织慢性劳损及陈旧性损伤，患者描述为酸痛、胀痛、麻痛；急性韧带、关节囊、滑膜损伤，表现为刺痛、刀割样痛；神经根受挤压，表现为牵拉痛、放射痛、烧灼痛；绞痛多为内脏疾病；电击样痛多为椎管内病变的表现，称为脊髓型痛或脑干型疼痛（如丘脑型疼痛）。
2.疼痛程度、部位及放射范围 疼痛程度可简单地区分为微痛、轻痛、中痛、剧痛，精准的度量要应用到一些疼痛量表或疼痛尺（见第一章三）。要询问疼痛的初发部位，有无放射痛及放射范围。
3.疼痛发生的时间 恶性肿瘤疼痛常在夜间加重；黎明前腰痛复现或加剧者，多系增生性脊柱炎；外伤后骨折常立即疼痛；软组织损伤后十几分钟至数小时后疼痛逐渐加重。
4.腰痛与工作、生活环境的关系 在湿冷环境长期工作者，多易出现风寒性腰背痛；坐位工作者（如牙医、文字工作者等），因长期被动体位易出现腰部劳损性疾病；从事长期重体力劳动者，易引起腰肌扭伤、腰椎增生肥大及劳损性纤维织炎；此外，芭蕾舞演员、举重运动员等多出现腰椎椎弓根崩裂症。
5.全身情况与腰痛的关系 高热后腰痛明显者，应考虑到化脓性脊柱炎或腹膜后感染；某些转移性肿瘤者亦可先以全身发热开始发病；咽喉部炎症后伴有腰痛者，可因溶血性链球菌感染之变态反应所致的风湿性疾患；长期低热伴腰痛及活动障碍者，应注意脊柱结核，尤以青少年为多见；因盆腔疾患所致腰痛多与月经周期相关；女性更年期慢性腰痛，常与骨质疏松性改变有关。
6.疼痛与病程的关系 急性腰痛多有明显的外伤史；慢性疼痛常见于劳损性腰痛；无任何原因的剧烈疼痛发作，应注意排除转移性肿瘤。对于病程较长者，询问病史、治疗史及治疗后反应，对某些疾病的明确诊断十分重要，可以根据疗效与反应情况加以推断。二、体格检查
腰部的体格检查，按照视诊、触诊和运动功能检查的顺序进行，按检查的体位分为立位、坐位、仰卧位、俯卧位和侧卧位。（一）立位检查
1.视诊 应注意以下几方面。（1）步态及站立姿势：脊柱偏歪，腰部屈曲不敢伸直，足外旋、跛行常见于腰椎间盘突出症发作期；腰椎管狭窄症表现为间歇性跛行；脊椎结核患者脚步轻抬轻放，怕震动躯干；腰部强直，两手撑腰护持，姿态凝重，步伐短小缓慢，多见于急性腰扭伤；踝部肌肉松弛、足下垂，起步时患肢抬高称连枷足，为腓总神经损伤征象。（2）脊柱畸形：弧形后凸常见于先天畸形、后天姿势不良、强直性脊柱炎或老年性骨质疏松症引起。如呈角状后凸，可能为脊柱结核或椎体压缩性骨折。腰椎前凸增大，可能由于腰椎滑脱、先天性脊柱畸形、双侧髋关节脱位或髋关节强直。脊柱侧弯往往与腰背痛互为因果，如腰椎间盘突出症属先有腰背痛继发脊柱侧突，先天性脊柱侧凸及先天性半椎体是由于脊柱负重力线改变。
2.腰椎运动功能检查 腰椎可做三维方向的运动，检查时区分主动运动和被动运动，注意观察脊柱运动曲线是否正常。腰椎的运动范围与患者的年龄、性别、职业、是否有锻炼习惯等多种因素相关。脊柱活动度的记录方法以直立位为0°，可记录为前屈90°，后伸30°，左右侧屈各30°、左右侧旋均为30°，也可以如下方式记录：
3.特殊检查（1）拾物试验：将物品放在地上，令患者拾起。正常情况能弯腰拾物；若尽量屈髋屈膝，腰部挺直或用手扶膝慢慢拾物为阳性。多见于胸腰椎结核或脊柱强直性疾患。（2）鞠躬（Neri）试验：患者站立做鞠躬动作，如引发患肢放射性疼痛并屈曲为试验阳性（图2-1）图2-1 鞠躬试验（3）弯腰压迫试验：患者两足并拢站立，向前弯腰时其腰部呈强直状态，骶棘肌痉挛明显，在弯腰同时压迫两侧髂嵴，反复几次，如腰骶关节有病变，则腰痛加剧，为试验阳性。骶髂关节病变时，影响较小或阳性率低（图2-2）。图2-2 弯腰压迫试验（二）坐位检查
1.坐位时可避免骨盆和下肢对脊柱的影响。如下肢长度不等，在立位时所引起的脊柱侧弯、髋关节屈曲畸形、腰椎前凸等畸形在坐位时消失。如不消失或仅部分消失，说明脊柱已有器质性病变。此外，腰椎间盘突出所致脊柱侧凸坐位不能消失；坐下不痛，站立时痛，是由于腘绳肌紧张牵拉骨盆所致；坐位时，两腿不能同时伸直，但一腿能单独伸直者，系坐骨神经的牵拉痛。如坐位时脊柱前屈、后伸和侧弯有限制，说明病变在脊柱；患者端坐位，骶髂关节有病变时，骨盆不动，躯干可以前倾，腰骶关节病变时，则骨盆及躯干同时前倾。
2.特殊试验（1）坐位屈颈试验：患者取坐位或半坐位，伸直双下肢，使坐骨神经保持一定的张力，然后使颈前屈。在腰椎间盘突出症时，因脊髓牵动增加神经根刺激而出现患侧下肢放射痛（图2-3）。图2-3 坐位屈颈试验（2）端坐伸膝试验：患者取坐位，两小腿下垂，医生将其小腿伸直（被动）。正常人端坐时，可伸直双膝并向前弯腰。腰椎间盘突出症患者，则因坐骨神经牵拉痛而不能伸直小腿，或由坐位改变为半坐位以缓解神经根牵拉，为阳性（图2-4）。图2-4 端坐伸膝试验（3）轴性叩击痛试验：患者坐位，检查者用手重击其头顶，或一手掌平放于头顶，另一手握拳用力叩击检查者的手背，出现疼痛，即为阳性。见于脊柱结核、椎骨骨折、脊柱骨髓炎、脊柱肿瘤等。但是对于脊柱的破坏性病变，慎用此检查，以免病情加重。（三）仰卧位检查
1.患者仰卧位，双下肢自然伸直，以手伸入腰后侧，检查腰部能否平贴于床，如不能，或腰部贴床后，双下肢抬离床面，则为髋关节强直；观察髂窝、腰三角、大腿内侧有无冷脓肿、窦道、瘢痕等。
2.下肢皮肤感觉与肌力检查：检查顺序由上至下。感觉检查注意双侧对比，分清痛觉、触觉、温度觉等感受的不同，是感觉减退抑或过敏。肌力和肌张力的检查注意双侧对比，分级记录肌力的变化和肌张力是正常、升高或降低。可参考脊髓损伤的感觉肌力评价列表记录。
3.神经反射检查
生理反射：（1）提睾反射：病人仰卧位，检查者轻划病人大腿内侧皮肤，正常人表现为该侧提睾肌收缩，睾丸上举；若反射消失说明L～L发12出的生殖股神经受累；双侧反射消失见于脊髓L～L部位病损；一侧12反射减弱或消失见于锥体束损害。此外，老年人或腹股沟、睾丸、精索静脉曲张等局部病变，也可出现上述症状。（2）膝腱反射：病人仰卧位，检查者左手托起膝关节呈钝角，右手用叩诊锤叩击病人膝腱部，病人出现股四头肌收缩，小腿伸展。病人坐位将一侧膝关节搭在另一条腿的膝关节上，自然放松，检查方法同前。膝关节反射弧为支配股神经的L～L脊神经，椎间盘脱出患24者膝腱反射增强或减弱。（3）跟腱反射：病人仰卧位，髋和膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展位，检查者左手托起足掌呈过伸位，右手用叩诊锤叩击跟腱部位。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。病人也可跪在椅面上，双足自然下垂，检查者轻叩击跟腱反应同前。反射弧在S～S神经，病人12L～S椎间盘脱出，此反射增强或较弱。51
病理反射：（1）巴宾斯基试验（Babinski’s sign）：病人仰卧位，髋和膝关节伸直，检查者左手固定病人踝部，用叩诊锤钝头从后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转划向拇趾处，正常表现为足跖向跖面屈曲为巴宾斯基阴性，若出现拇趾背伸，其他四趾扇形分开为阳性。表明大脑皮质运动区或脊髓锥体束病损。（2）推胫试验（奥本海姆征Oppenheim’s sign）：检查者用拇指和示指沿病人胫骨前缘用力由近端向远端滑压，阳性表现同巴宾斯基征。（3）腓肠肌挤压试验（戈登征Gordon’s sign）：检查者用拇指和其他四指分置于腓肠肌部，然后用适当力量捏压，阳性同巴宾斯基征。（4）划足外缘试验（查多克征Chaddock’s sign）：检查者用钝物在外踝下方由后向前划至趾掌关节处。阳性表现同巴宾斯基征。（5）踝阵挛：病人仰卧位，髋关节和踝关节稍屈，检查者一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力反复将踝关节过伸。同侧出现腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩为阳性。临床意义与深反射亢进征相同，见于锥体外束损伤。（6）髌阵挛：病人卧位或坐位，下肢伸直。检查者用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力快速向远端推动数次，然后保持适度推力。同侧出现股四头肌有节律性收缩使髌骨上下运动为阳性，意义同前。
4.特殊检查（1）直腿抬高试验（Lasegue征）与加强试验（Braqard征）：仰卧位，患者一腿伸直，另一腿主动行直腿抬高，检查者再一手托病人足跟，另一手保持其膝关节伸直，缓缓抬高该下肢，分别记录主动和被动抬高角度并两侧对比。正常人可抬高至接近直角。如在75°范围内出现坐骨神经痛并向足部放射，为直腿抬高试验阳性。将伸直的患肢下落5°，再将足背屈，如出现坐骨神经放射痛，则称为加强试验阳性（图2-5）。图2-5 直腿抬高试验（2）健腿直腿抬高试验：仰卧位，在抬高健腿时，引起患侧坐骨神经放射痛，为阳性。见于较大的腰椎间盘突出，或中央型腰椎间盘突出症。（3）屈颈试验：仰卧位，检查者一手置于病人胸前，另一手置于枕后，然后缓缓用力使其头前屈，如发生腰背痛和下肢痛者，为阳性。常见于腰椎间盘突出症或脊柱有损伤。（4）“4”字（Patrick）试验：即髋外展外旋试验。仰卧位，检查者把患侧外踝放于健侧髌骨处，然后将膝向外侧移动，一直移到膝与床面相接触。这时髂骨上部被大腿前侧和内侧肌群所牵引而向外分离。若骶髂关节有疾患，可产生疼痛，即为阳性。（5）极度屈髋屈膝试验；患者仰卧，两手抱膝使髋、膝关节尽量屈曲，如有腰肌劳损、胸腰椎结核、腰骶关节疾病等，其患处出现疼痛。腰椎间盘突出症一般不出现疼痛。（6）仰卧挺腹试验：此试验的原理是通过各步操作，使腹腔内压力不断增加，腔静脉回流受阻而返回至椎静脉系统，促成椎管内压力升高，最后加压颈静脉，使颅内静脉回流受阻而造成椎管内压力进一步增加，引起原已受压的神经根发生疼痛（图2-6）。图2-6 仰卧挺腹试验
第一步，患者仰卧作抬臀挺腹动作，腰背部离开床面，如腰痛及患肢放射性痛者为阳性。如果此时腰部疼痛或患肢放射痛不明显，则继续进行第二步试验；第二步：患者仍保持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，腹部用力鼓气，约30秒，患肢有放射痛者为阳性；第三步：在挺腹姿势下用力咳嗽，有患肢放射痛者为阳性；第四步：在挺腹姿势下，检查者将两手加压患者颈部静脉，若患肢有放射痛者为阳性。以上四步依次操作，一旦出现阳性则不必再进行下一步检查。（7）Milgram试验：患者平卧，嘱患者双下肢伸直同时抬下肢离床5 cm，保持时间至少30秒，当病人出现腰骶神经根性痛又难以坚持此体位时即为阳性。此试验原理为增加脑脊液压力，间接使神经根扩张和神经根受到牵扯，诱发出放射痛（图2-7）。图2-7 Milgam试验（四）侧卧位检查
1.挤压试验 病人侧卧位，患侧向下，术者用两手掌重叠放在健侧髂嵴部向下压，骶髂关节痛者，为试验阳性。
2.Ober试验 患者侧卧位，健侧在下极度屈髋屈膝，检查者立于患者后方，一手固定骨盆，一手握患肢踝关节，先屈髋屈膝，再使髋关节先外展再后伸，松手使外展的下肢自由下坠，不能下坠而固定于外展位者为阳性。见于阔筋膜张肌和髂胫束挛缩（图2-8）。图2-8 Ober试验
3.展髋试验 患者健侧卧位，双下肢伸直，将患肢抬起并使髋关节外展，如大腿前侧疼痛即为阳性，提示股神经受损（图2-9）。图2-9 展髋试验（五）俯卧位检查
1.视诊 注意是否有脊柱后凸及侧弯畸形，脊柱两旁肌肉是否放松，是否对称，臀部有无脓肿，背部有无瘢痕及瘘管等。
2.触诊 探查骶棘肌有无痉挛，两侧紧张度是否对称。注意棘突有无异常隆起或凹陷，棘突间隙宽度有无改变，棘突的排列是否在一条直线上，有无侧弯或棘突偏歪。如局部棘突偏歪，说明该椎体旋转，关节突关节紊乱，可进行手法旋转复位治疗；腰骶部棘突凹陷或呈台阶状，要注意有无隐性脊柱裂或腰椎向前滑脱。棘上韧带及棘间韧带有无增厚肿胀及压痛，一般轻触即痛多由棘上韧带病变所致，较深的压痛可能来自棘间韧带。寻找压痛点，需自上而下或自下而上反复几次，先用手指按压做浅压痛的检查，然后，检查深压痛和间接压痛，定位痛点，必要时画图标记。自上而下叩击脊柱各棘突，脊柱深部的病变如结核、椎间盘炎等，往往叩诊引发深部疼痛而压痛并不明显。症状性腰痛，自觉腰部酸痛，但没有明确压痛点，掌按腰部，反而觉得舒服。
腰部常见的压痛点（图2-10）有：（1）棘突间隙：浅压痛多为棘间韧带损伤，深压痛主要见于椎管内病变，如椎间盘突出。（2）棘突：浅压痛常为棘上韧带损伤，深压痛为椎管内或椎体前方病变，如脊柱结核、骨折、肿瘤及严重的腰椎间盘突出，并引起坐骨神经放射痛。1.棘突间隙 2.棘突 3.腰椎棘突与骶中嵴4.棘旁 5.腰椎横突 6.髂嵴部 7.腰背肌8.腰三角区 9.骶髂关节缘 10.臀肌上缘图2-10 腰背部常见压痛点图2-10 腰背部常见压痛点（3）腰椎棘突与骶中嵴：主要是腰背筋膜（L～S）附着处，14根据无菌性炎症病变所在位置，可引起腰痛、腰骶痛、骶尾痛。单独发病者少见，多与腰部深层肌劳损同时发生。（4）棘旁：上下棘突间旁开1.5～2.5 cm处较深在的压痛，伴或不伴下肢的放射痛。常见于腰椎后关节紊乱，腰椎间盘突出症。（5）腰椎横突：伴有严重外伤史者可能为横突骨折、腰部肌肉及筋膜撕裂伤。横突尖部压痛，痛者多半是较轻的撕裂伤和反复的累积性损伤，常见L横突综合征。值得注意的是，正常人腰椎横突在重3压时亦有疼痛，故必须在中等压力下有明显疼痛，并和平时症状表现相比较才有意义，单侧腰痛者可与对侧作比较以助鉴别。（6）髂嵴部：多见于腰部肌肉韧带拉伤或劳损，根据局部解剖位置判断病变组织。①髂后上棘内侧为髂腰韧带附着处。骶棘肌下缘附着点，位于髂后上棘内缘，向下经骶髂关节内缘至骶骨背面。②髂后下棘后外侧为背阔肌、臀大肌和臀中肌的附着处。③髂嵴最高点下缘2～3横指宽处，为臀上皮神经走行区域。④髂嵴外侧髂前上棘稍偏后处，为阔筋膜张肌的起点。（7）腰背肌：腰背部两侧肌肉局限性或广泛性压痛，定位清楚、疼痛剧烈多为急性肌肉及筋膜撕裂伤，定位模糊、重按感觉舒适的为腰肌劳损。（8）腰三角区：即L、5旁6～8 cm处可触及点状压痛或皮肤过4敏区，此压痛点（区）主要由于腰深筋膜纤维织炎或脂肪疝（中年妇女多见）致使末梢神经受卡压所致。（9）腰背肌：腰背部两侧肌肉局限性或较散在性压痛，见于腰肌劳损。（10）腰骶关节：见于该关节或骶棘肌附着处劳损，椎间盘突出症，同时可能有椎弓裂。（11）骶骨背面：见于韧带损伤或劳损。（12）髂腰角：见于L横突、髂腰韧带损伤或劳损，一侧L横突55骶化，假关节形成等。（13）骶髂关节下缘：此处深部有骶髂韧带，骶髂关节损伤时此处特别敏感。（14）骶尾交界处：见于骶尾部挫伤、韧带损伤或骨折、脱位。（15）坐骨切迹：臀上神经由骶髂关节之前面经过，且由此出骨盆，任何使骶髂关节前面组织肿胀的病变，均可影响臀上神经而出现疼痛。（16）骶棘肌附着处：①骶棘肌下缘附着点，位于髂后上棘内缘，向下经骶髂关节内缘至骶骨背面；②骶棘肌棘突附着处，位于L～S15紧靠棘突两旁；③骶棘肌下部的肌腹，位于L～S的两侧椎板。11（17）臀上皮神经：位于髂嵴中部下缘2～3横指宽处，臀大肌与臀中肌劳损时，有明显压痛，也可摸到条索状物。（18）臀下皮神经：髂后上棘下缘2～3横指宽处，为臀下神经进入臀大肌处，此处有压痛，为臀大肌劳损。（19）坐骨神经干于梨状肌出口的投影区：位于坐骨结节与骶骨裂孔的连线上中1/3的交点，常为梨状肌劳损与坐骨神经痛粘连所引起。
3.特殊试验检查（1）腰背伸试验：患者俯卧位，两下肢伸直，检查者固定其小腿，嘱患者两手抱住枕后部向上伸腰，如腰及患肢出现疼痛，即为阳性。见于腰椎间关节病变或腰肌劳损。由于骨盆已固定，故骶髂关节有病变时，此试验不会引起疼痛。
～4神经根）受压。骶髂关节病变时，也会引起疼痛（图2-11）。（2）股神经牵拉（Yeoman试验）：病人俯卧位，检查者一手掌放在骶髂关节处，另一手握住小腿，使髋关节过度后伸，骶髂关节前倾，如出现大腿前放射样疼痛，即为阳性，表示可能有股神经（L～24神经根）受压。骶髂关节病变时，也会引起疼痛（图2-11）。图2-11 股神经牵拉试验（3）跟臀（Ely）试验：患者俯卧位，两下肢伸直，检查者握住一侧足部，并使髋关节后伸尽量屈曲膝关节，使足跟贴近臀部，正常时足跟贴近或接触到臀部，股前及腰骶部无不适，也无骨盆抬离床面。若股前牵拉痛、股前放射痛、下腰椎部位疼痛或骨盆离开床面者均为阳性。参与组成股神经的L、4神经根受压（如腰椎间盘突出）、骶3髂关节病变、下腰椎及腰骶关节病变等均可引起疼痛；髋关节屈曲挛缩、阔筋膜张肌及髂胫束挛缩等也可出现阳性结果。三、腰痛的影像学检查（一）腰椎的X线片检查
1.腰椎正常X线平片表现（1）正位投照（图2-12）：腰椎椎体为两侧缘略凹的四方形。左右横突对称，L的横突最长，L的横突稍向上翘，L的横突较宽大。345棘突居中线，较长，下端略膨大呈水滴状，各棘突连线呈一条直线。棘突两旁的椎弓板、椎弓根显示比较清楚。上关节突偏外，关节面朝内，下关节突偏内，关节面朝外。腰椎椎间隙左右等宽，相邻椎间隙宽度大致相等。1.横突 2.棘突 3.椎弓根 4.椎体 5.下关节突 6.上关节突 7.椎间隙图2-12 腰椎正位片1.横突 2.棘突 3.椎弓根 4.椎体 5.下关节突 6.上关节突 7.椎间隙图2-13 腰椎侧位片（3）斜位投照（图2-14）：重点显示椎弓部分。腰椎附件构成一个玩具狗的形状。一侧的横突状似狗嘴，椎弓根宛如狗眼，上关节突似竖立的狗耳，下关节突像狗前腿，椎弓板似狗腹，椎弓板峡部似狗颈，对侧横突似狗尾，对侧下关节突如狗后腿。椎弓板峡部不连时峡部骨皮质中断，宛如狗戴上了项圈。此位置投照还可观察腰椎关节突及后关节之结构情况。
2.腰椎病变的X线片表现（1）脊柱曲度和排列异常：可见有脊柱侧弯、后突、曲度变直、一个或数个椎体排列异常等。先天性脊椎畸形可引起脊柱的侧弯、旋转和后凸畸形；脊柱呈角状后凸可见于脊柱结核、椎体压缩骨折、脊椎畸形、脊椎骨软骨病等；腰椎及其周围软组织病变引起肌肉痉挛时，侧位片可见腰椎生理前弓消失甚至反张。椎体的排列异常可发生于外伤或神经性脱位、骨质破坏脱位、脊柱滑脱症等。1.椎弓根 2.横突 3.上关节突 4.下关节突 5.椎弓峡部 6.棘突图2-14 腰椎斜位片（2）椎体骨质结构异常：常见有骨质疏松、骨质软化、骨质硬化、骨质破坏四种表现。骨质疏松的X线表现为骨密度减低，皮质变薄，骨小梁稀疏，椎体呈栅栏状改变，椎体双凹变形，甚至出现椎体压缩性骨折。值得注意的是，骨质疏松的X线征出现时，骨内钙盐常已丢失30%～50%；骨质软化的X线表现骨密度普遍性减低，骨小梁模糊不清，骨皮质变薄、模糊，椎体变形等，有时可见假骨折征象。见于维生素D缺乏、缺钙、钙磷吸收障碍等；骨质硬化的X线表现为椎体骨密度增高，骨小梁增粗，骨皮质增厚致密。全身性的骨质硬化见于氟骨症、成骨性转移瘤、畸形性骨炎、维生素D过多症等，局限性硬化或称骨质增生，多见于退行性骨关节病（图2-15）、强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎等，少数结核恢复期亦可发生；骨质破坏，X线表现局限性骨质密度减低，正常的骨小梁结构消失，骨皮质缺损，常伴有骨膜反应。引起骨破坏的病变很多，最常见的是结核性、非结核性骨髓炎和肿瘤等。图2-15 腰椎退行性变（4）椎板峡部裂与椎体滑脱：正位片表现为局部骨质结构紊乱。若伴有椎体滑脱，则可见椎体向前移位重叠的下缘密度增高，形成与两侧横突相连的弓形影（弓形线）。侧位片，在上下关节突间见到由后上向前下的裂隙，其宽度随椎体滑脱的程度而异。但因双侧附件影像重叠，不宜确定是单侧或双侧。若存在椎体向前滑脱，可观察滑脱的程度（详见画线测量）。斜位片，可清晰地显示椎体上下关节突、椎弓及峡部的骨质结构，观察峡部的形态或缺损的距离。在常规正侧位片有可疑时，可选择脊柱左、右斜位像观察，以便确定病变为一侧性或为两侧性。（5）椎管改变：椎管扩大可见于椎管肿瘤和囊肿，可累及多个椎体，并伴有椎间孔扩大；椎管狭窄多见于退行性变、先天性发育异常、软骨发育不全、畸形性骨炎等。椎管狭窄按解剖部位可分为主椎管狭窄和侧隐窝狭窄两类，普通X线片不能很好分辨。（6）椎旁软组织改变：分辨率较好的X线片可显现椎旁软组织影的改变。软组织的增宽多继发于脊椎疾患，如脊柱结核、骨髓炎、脊柱恶性肿瘤等。强直性脊柱炎、结核性寒性脓肿可伴椎旁韧带钙化。（二）腰椎的CT检查
电子计算机断层扫描（computer tomography）简称CT扫描，具有较高的空间分辨力，能够清晰显示各断层的骨性和软组织结构，是检查脊柱、脊髓相关疾病的重要手段。
1.CT检查的适应证（1）椎间盘突出症：CT能直接显示突出的髓核及其对硬膜囊和神经根的压迫。（2）椎管狭窄症：CT是诊断及定位椎管狭窄的最准确的方法，能测量椎管的各径线及面积，观察椎管形态，以及了解构成管壁的骨和软组织结构的异常，还能显示椎管内结构受压迫的程度。（3）骨折及脱位：CT能清晰显示并可准确测量损伤对椎管及椎间孔的侵犯程度。（4）肿瘤及炎症：对平片已证实的病灶，CT能更准确地确定病变的范围，椎体及附件的病变情况，病变是否侵犯了椎管及椎间孔，有无椎旁肿块，病变是否为多血管还是无血管，组织有无钙化、坏死、囊性变等，这些均有助于定性诊断。（5）CT对软组织结构的显示强于X线片，因此涉及软组织病变的疾患有更好地分辨率。
2.腰椎病变的CT表现（1）椎间盘的退变和突出：椎间盘退行性改变主要表现为纤维环膨隆，CT显示椎间盘呈均匀、对称性向四周膨出，在含上下椎体边缘的层面上可见椎体边缘外一圈软组织影。椎间盘突出一般可在椎间盘上下几个层面看到突出的软组织团块，密度稍高于硬膜囊，从中央、旁中央或后外侧突向椎管或椎间孔；增强扫描，硬膜和硬膜外静脉丛可增强，突出的椎间盘组织不增强，可较清晰地显示硬膜囊形态和受压变形。
脊髓造影CT扫描（CTM，图2-16）能清楚地显示硬膜囊和脊髓受压变形，能勾画出椎间盘突出的轮廓。明显的硬膜囊变形伴中等大小以上硬膜外软组织肿块者，提示椎间盘穿破后纵韧带。较大的椎间盘组织突出，可导致硬膜囊受压变形或移位。另外，椎间盘突出常伴有骨质增生、韧带肥厚、骨化和椎管狭窄等退行性改变。图2-16 腰椎CTM（2）椎管狭窄：一般认为腰椎管前后径在10～12 mm为相对狭窄，10 mm以下为绝对狭窄。但椎管测量只能说明骨性椎管的大小，不能反映软组织所造成的椎管狭窄情况。CT诊断应注意椎管和硬膜囊的比例关系，注意椎管内脂肪组织间隙是否变窄或消失，以及硬膜囊是否被挤压变形，而不是单纯以前后径测量作为诊断依据。侧隐窝是腰神经根由椎管走向椎间孔的通道，前壁是椎体和椎间盘，外侧壁是椎弓根，后壁是上关节突，凡其诸壁中任何一方异常均可导致侧隐窝狭窄，一般认为侧隐窝的前后径小于3 mm即可诊断为侧隐窝狭窄。CT可清晰显示侧隐窝内神经根受压情况。（3）椎管内肿瘤的CT表现：按椎管内肿瘤的发生部位可将其分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤及硬膜外肿瘤。髓内肿瘤：CT表现无特异性，主要表现为脊髓肿大。一些疾病如脊髓空洞积水症、多发性硬化、横贯性脊髓炎和各种原因引起的脊髓水肿和血肿均可导致脊髓肿大，诊断时需多方考虑；髓外硬膜内肿瘤：CT平扫表现为椎管内软组织肿块，为等密度或略高密度。CTM表现为硬膜囊粗大，硬膜外脂肪间隙狭窄或消失，硬脊膜内可见肿瘤及受压的脊髓，肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，肿瘤可呈哑铃形向外穿过椎间孔；硬膜外肿瘤：绝大部分是恶性肿瘤，多来源于椎骨。CT表现为硬膜囊及脊髓受压移位，还可见椎旁软组织肿块及椎骨的骨质改变。（4）腰椎感染的CT表现：脊椎结核以腰椎最为多见。CT表现主要为椎体和附件骨质破坏，椎间盘破坏，椎间隙变窄，椎旁软组织肿胀和脓肿（图2-17）。晚期和愈合期，新骨修复，CT检查可发现骨质破坏区出现骨质硬化，椎旁脓肿逐渐吸收，并出现钙化；化脓性脊柱炎临床少见，多继发于脓毒败血症，或继发于脊柱外伤和手术感染。感染早期，CT扫描可发现感染的椎体骨质内小的低密度坏死区，骨皮质可出现小的不规则区或小脓肿区。随着病情发展，小低密度坏死区可融合为较大的骨质破坏区，重建图像对观察椎体终板病变有帮助。感染后期，骨髓炎可导致椎体脆弱，容易破裂、压缩，椎体边缘向外膨出，CT扫描可见椎间隙变窄，椎间盘感染和终板骨质破坏相混合，炎性肿块和椎体碎块可以压迫硬膜囊。慢性感染或愈合期，椎体边缘有新骨形成，并可导致椎体间融合。图2-17 腰椎结核（三）腰椎的MRI检查
磁共振成像（MRI）技术是利用氢原子核在强磁场作用下和射频脉冲激发下可引起共振，间断地获得能量和施放能量的物理特性，并通过接收线圈获取施放出的能量，产生MRI信号，这些信号经过计算机处理，可转换成MRI图像。
1.MRI检查的适应证（1）椎间盘突出：MRI成像能非常清晰地观察椎体、髓核和纤维软骨环以及其他附件，因而可直接看到椎间盘突出及其继发征象，可明确地做出定位和定性诊断，通过邻近髓核对比可以对髓核退变程度做定量分析。（2）椎管狭窄：MRI可直接观察脊髓、蛛网膜下腔。可清楚地观察椎体后骨赘和椎管内韧带对蛛网膜下腔的压迫，较敏感地判断椎管狭窄。（3）肿瘤：MRI能明确肿瘤的部位、范围及其与神经轴的关系；能清楚地显示肿瘤的形态与组织结构特点，从而有助于判断肿瘤的性质。MRI对骨性疾病如转移瘤、巨细胞瘤和结核等检出率较平片和CT高。（4）外伤：MRI成像是惟一能够直接显示脊髓形态的影像学检查方法，它能清楚地显示脊髓损伤的部位、出血、水肿、变性、坏死等，还能显示陈旧性脊髓损伤的继发性病理改变。（5）感染：MRI是诊断椎体、椎间隙感染的最有效，最特异的检查方法。
2.腰椎的MRI表现（1）正常腰椎的MRI表现：MRI图像上（图2-18），人体不同组织成分表现的信号强度亦不同，一般其信号强度由强到弱的排序为：脂肪、髓核（尤其是T加权）、骨髓及松质骨、脊髓、肌肉、脑脊液2（T加权）、纤维环、韧带、皮质骨。T加权矢状位图像上可提供椎11管和硬膜的清晰轮廓。肌肉在T、T图像上均呈低信号强度。韧带的12信号强度在T和T像上均低于肌肉组织，呈黑色，但黄韧带含有大量12弹力纤维，所以常在T、T图像上呈中等信号强度。椎间盘的中央髓12核信号明显强于周围纤维环。脊髓信号为中等强度，其周围的脑脊液及硬脊膜束的信号较低，而在T加权影像上，脑脊液的信号较T加权21明显加强。（2）异常腰椎的MRI表现
1）椎间盘 椎间盘随着年龄增长逐渐退变，MRI反映椎间盘信号强度减弱且不均匀。突出的椎间盘几乎都伴有程度不同的变性。T1加权正中矢状面以显示后突和前突最为清晰；T加权正中矢状面可显2示硬膜囊的受压程度，侧突和侧后突，能清晰地显示椎间孔以及孔内脂肪和神经根的走行位置。椎间盘退行性变由于髓核含水量下降并为纤维组织所代替，因此在T和T加权图像上信号强度均减低，以T加122权图像上最为明显，可见到髓核与纤维环界线消失，椎间盘信号强度不均等。突入椎管内的椎间盘，T在加权图像上稍高于脑脊液，在T12加权图像上，其信号减低，可与高信号强度之脑脊液形成对比，如果突入椎管内的椎间盘部分较大（髓核脱出超过相邻椎体后缘连线），则在T加权图像上信号强度增加；如果外层纤维环未发生破裂，则仍2可见其为低信号纤维环包绕。在T加权矢状和轴面上，均能清晰地显1示脊髓或神经根受压程度、硬膜囊变形和蛛网膜下腔狭窄情况等，突出上下可见纵行高信号，系硬膜外静脉丛受压致血流减慢。图2-18 腰椎MRI
2）椎管狭窄 MRI能清晰显示椎管狭窄的程度及范围。中央型椎管狭窄于T加权矢状面上显示为蛛网膜下腔狭窄或闭塞，硬膜囊受1压和变形等改变。硬膜囊因有多水平背侧的及腹侧的压迹而呈串珠状变形。狭窄下端的脑脊液因回流受阻其内蛋白成分升高，在T加权像2上显示为高强度信号。硬膜外静脉丛因受压回流障碍，在椎间盘上下显示为高强度信号。腰骶部脂肪异常增厚所致的椎管狭窄，因脂肪在MRI上固有的高信号强度，很容易显示。MRI对骨性椎管狭窄的诊断不如CT灵敏。
3）椎管内肿瘤 髓内肿瘤：MRI能清晰地显示脊髓的大小及有无形态异常，可确定肿瘤为囊性还是实性。硬膜外肿瘤：椎骨的肿瘤表现T和T弛豫时间延长，在T加权像上产生低强度信号，在T加权1212像上信号增强，只有血管瘤在T加权像上显示中等强度的信号。髓外1硬膜内肿瘤（图2-19）：横断面和矢状面T加权像上可显示肿瘤的部1位、形态、范围及与脊髓的关系，神经鞘膜瘤及神经纤维瘤为中等强度信号或低强度信号，脊膜瘤呈中等信号或略高强度信号，在T像上2均呈高强度信号。图2-19 硬膜内肿瘤（四）造影检查
1.椎管造影 又称脊髓造影，是将造影剂注入蛛网膜下腔，使椎管和脊髓显影，以显示椎管内病变的一种影像检查。
常见疾病的脊髓造影表现：（1）腰椎间盘突出：脊髓造影征象取决于椎间盘突出的方向，对突出的程度只能做出粗略判断。（2）腰椎管狭窄：发育性椎管狭窄者，于正位片上硬膜囊呈对称性蜂腰样狭窄，在侧位片上可见椎间隙水平硬膜囊前缘的、后缘的压迹，可出现在多个椎间隙水平；退行性腰椎滑脱者，可造成硬膜囊不同程度的移位受压；侧隐窝及神经孔狭窄者，显示神经根及鞘袖截断或消失。（3）椎管内肿瘤：按椎管内肿瘤的发生部位可将其分为髓外硬膜内肿瘤、硬膜外肿瘤及髓内肿瘤。
2.硬脊膜外造影 硬脊膜外造影，是将水溶性碘造影剂贮入椎管内硬膜外腔外，通过造影剂的分布形态，来诊断椎间盘突出症、椎管狭窄、硬膜外肿瘤等。由于造影剂可以广泛地散布于硬脊膜外间隙，因此除可显示出椎间盘后缘外，还可显示出神经根的走向以及血管的分布情况等。有时同实行硬膜外造影和脊髓造影，对比观察椎管内的变化。
3.椎间盘造影 椎间盘造影（图2-20）又称髓核造影，是将造影剂通过穿刺直接注入髓核内，用以显示髓核的形状和病理变化。椎间盘造影术的目的在于观察椎间盘的内部形态以及诱发疼痛反应，定位症状性病变，以及行微创手术前判断椎间盘纤维环破裂程度。椎间盘造影的适应症有①有腰腿痛而其他影像学检查不典型；②疑为外侧形椎间盘突出；③准备行椎间盘内减压术、椎间融合术等微创手术，需要预先判断椎间盘纤维环破裂程度；④椎间盘源性腰痛的诊断；⑤腰椎融合手术的范围选择。图2-20 腰椎间盘造影（五）肌电图检查
肌电图是对周围神经与肌肉的电检查之一，用其观察并记录肌肉在静止状态、主动收缩和刺激周围神经时的电活动，同时也可用其测量周围神经的传导速度，故有助于对神经肌肉疾患和周围神经损伤的诊断及疗效判定，亦有助于对上神经元或下神经元病变的鉴别诊断。
通过测定不同神经根所支配的肌肉的肌电网，发现异常肌电位的分布范围。结合外周神经感觉或运动传导速度测定及H反射和F波结果的分析，可确立神经根性病变的诊断，并判定受损的神经，继而推断出椎间盘突出的节段。（六）腰部热像图
热像图是一种无损伤的诊断椎间盘突出症的方法。其提供记录体表的红外线散射图像。1964年Albeart等首先用此技术诊断腰椎间盘突出症。
热像图的原理基于腰椎间盘突出时，腰神经根受到压迫，引起所支配的竖脊肌痉挛。当肌肉收缩时肌肉做机械功并产热，在活动收缩的肌肉与覆盖其上的皮肤，有直接的热对流。因而当肌肉痉挛时，在相应的皮肤覆盖区产生局部的红外线散射增加区域，表现热像图有改变。
热像图需用一台温度记录器。机器置于20℃的室内。患者以直立位，腰脊部在此环境中暴露10分钟。热像图包括下胸部及臀中部。用两个范围内温度不同敏感的装置，将热像图记载在偏振片上。热区呈黑色，冷区呈白色。
正常的腰部热像图：①在背部中央相当于棘突处有红外线散射增加区，下胸椎及上腰椎的宽度较下腰椎为大；②相当于L部位有相对5冷区；③相当于骶髂关节的上1/3偏上及略外侧，有两侧对称性红外线散射增加区。
在腰椎间盘突出时，正常冷区红外线散射增高。在L、5椎间盘4旁侧型突出时，在L冷区出现热区。在LS椎间盘旁侧型突出时，在551正常的骶髂关节热区轻度向内。由于有的腰椎间盘突出压迫神经根的交感神经纤维，使得下肢血管收缩，皮温降低甚而缺血。根据此原理，Ching和Wexler（1978）在为腰椎间盘突出症的患者做下肢热像图检查时，发现有改变，提示腰神经根受到刺激。而这种热像图的改变，在临床上或用其他方法难以明显表现。四、内脏源性腰痛的鉴别诊断
腹盆腔等内脏疾病可以引起腰背及下肢痛，各种疾病均有各自的病因、病理变化和临床表现，腰痛只是诸多临床症状的一部分。但有时有些患者会以腰痛为主诉就诊，需与腰背疾病相鉴别，推荐其到相关专科诊治。（一）内脏疾病引发腰背痛的机制
内脏疾病引起腰背痛的机制，是某一内脏的传入纤维与一定区域的皮肤、软组织传入纤维进入相同的脊髓节段，因而内脏疾病的刺激经传入纤维在脊髓后角兴奋了皮肤区传入纤维，使相应皮肤区域感到疼痛，甚而出现该区肌张力增高或痉挛。这种由内脏疾病引起感应性腰背痛，实际上是刺激扩散的结果。
各内脏疾病引起腰背痛的脊髓节段及体表位置如表2-3，及图2-21。图2-21 内脏疾病感应性痛及感觉过敏脊髓节段（二）症状表现及诊断
内脏源性腰背痛表现为疼痛位置深在，范围模糊，压痛广泛，定位不清，叩击时可有深部痛，疼痛程度不因脊柱活动而增减。
1.腹腔疾病（1）胃、十二指肠溃疡：穿透性，尤其球后壁穿透性溃疡刺激腹后壁，可表现出腹部、背部、肩部的持续疼痛，右脊肋角区和髂前上棘后疼痛。有溃疡病史，主症有嗳气、反酸，疼痛与脊柱活动无关，发作与进食有关呈周期性。钡餐透视和胃镜检查可帮助诊断。（2）胰腺疾病：急性胰腺炎有左腰背放射痛。1/4胰腺癌病人可有背痛，主症有厌食、消瘦、胆囊胀大、进行性黄疸、脐上痛等，腹部有压痛，有时较重，深部可触及包块，疼痛于前倾坐位时轻，仰卧时重。CT或同位素扫描有助于诊断。（3）肾脏疾病：肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾下垂、肾积水等都可产生腰背部疼痛，多为隐痛、酸痛，但有时疼痛相当剧烈。疼痛的部位深，脊柱活动无痛或痛轻，但叩击痛重。主症可有恶心、呕吐、腹胀、尿少、血尿等症。感染发热性疾病可伴有全身症状。腰痛是肾肿瘤的主要症状，晚期有腰部肿块及血尿，疼痛三联征，与肾结石相似。其全身症状有消耗热、低热，尿检查多有异常。X线泌尿系造影检查、B超、CT扫描有助于鉴别。
2.盆腔疾病（1）妇科疾病：盆腔感染、子宫后倾后曲严重者、宫颈癌、痛经等，都可引起腰骶部疼痛。患者常伴有下坠感及腹部、盆腔压痛，白带多，月经紊乱且疼痛与月经有关。如脊柱检查阴性者，应做妇科检查。值得注意的是：妇女腰骶韧带劳损、腰椎小关节病变也多见，两种系统疾病可同时存在。（2）前列腺疾病：慢性前列腺炎、非细菌性前列腺炎及前列腺癌，可表现为腰骶部持续性疼痛，有时放射到会阴部。主症有尿频、尿急、尿道灼热、会阴部不适，有时出现性功能障碍。有疑问者应做肛诊查前列腺，如有压痛应即做按摩查前列腺液。前列腺液中白细胞增多、卵磷脂减少，是前列腺炎的表现。肛诊如触及前列腺结节或肥大，有血尿、尿路梗阻时，应注意前列腺癌的可能。（3）直肠疾病：结直肠癌可有进行性下腹部、腰骶部疼痛。主症可有盆腔深部痛、脓血便、排便困难，晚期可有全身恶病质表现。血清癌胚抗原（CEA）测定，直肠镜、乙状结肠镜检查可确诊。
3.其他（1）腹主动脉瘤：多发于中老年男性，可表现为腰背部深处钻心样痛，脊柱活动常不加重或缓解。一般有周围血管病变，腹部可闻及血管性杂音，触及搏动性肿块，下肢血管搏动消失。X线片偶尔可发现椎体前方的侵蚀，CT、MRI显示膨胀的动脉瘤和椎体侵蚀。（2）腹膜后肿瘤：腹膜后肿瘤可均能引起腰部持续性隐痛，神经、输尿管及周围的肿瘤，还可能引起腰骶部痛和向会阴部放射痛。除上述症状外，尚有以下特点：压迫脏器而产生相应的症状，胀满感，呈进行性加重，严重者可影响消化、呼吸、泌尿等。部分病人尚有发热、乏力、消瘦、腹水、下肢浮肿等，查体时可在腹部触及肿物等。CT、MRI检查对肿瘤的诊断及定位有重要意义。第三章 腰痛的四诊与辨证
人体是一个有机的整体，局部病症可以影响全身，同样脏腑、气血的病变亦可以反映为身体某一局部的病症变化。故腰痛的检查与辨证就是将病史、临床表现及全面的体格检查三者结合起来，根据四诊收集的临床资料进行综合分析，并和辨病相结合，才能做出正确的诊断，以指导临床治疗。一、四诊（一）望诊
1.望神 神是人体生命活动的外在表现，特指精神意识活动，是脏腑气血盛衰的外在表象。望神主要区别得神和失神，得神者精神振作，面色红润，目光有神，表明正气未伤，一般病症较轻；失神者精神萎靡，面色晦暗，目无精彩，一般病症较重。
2.望面色 指望面部的颜色和光泽。面部的色泽是脏腑气血盛衰的外在反映，对判断疾病的轻重和病势的进退有重要意义。面色微黄，红润有光泽称为“常色”；面见白色为气血不荣，多属虚寒、血虚之证；面见黄色为脾虚湿蕴之证，主虚证、湿证；其黄色鲜明多为湿热，黄而晦暗多为寒湿或久瘀不化；赤色主热证，是热盛脉络充盈的表现。青色乃气血不通，经络阻滞而成，多为寒证、痛证、瘀血及惊风；黑色为阴寒水盛及其血液凝滞的病色，主肾虚、水饮、蓄血。
3.望舌 舌诊的临床意义在于为辨证提供关键的客观依据，舌象的变化能比较客观地反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病位的深浅、病情的进退。望舌主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质反映内脏的虚实，舌苔反映病邪的深浅和胃气的存亡。
正常的舌质淡红润泽。淡白舌主虚寒证，为阳气虚弱、气血不足之象，常见于阳虚、血虚之体；红舌主热证，可见于里实热证，如舌红而少苔则为阴虚内热。紫舌有寒热之分，绛紫色深，干枯少津，多系邪热炽盛，阴液两伤；青紫或淡紫而润，多因阴寒内盛，血脉瘀滞；舌有瘀斑瘀点，多为血瘀之征。
望舌形主要是观察舌质的荣枯老嫩及形体的异常变化。舌体明润者为荣，为津液充足；舌体干瘪者为枯，为津液已伤。舌质纹理粗糙，形色坚敛者为老，属实证、热证；纹理细腻，形色浮胖娇嫩者为嫩，多属虚证、寒证。同时要注意观察舌体的胖瘦、大小，有无裂纹、齿痕及芒刺等情况。
胖大舌有胖嫩与肿胀之分，胖嫩色淡多属脾肾阳虚；舌体肿胀满口色深红多是心脾热盛；瘦薄舌，主阴血亏虚。瘦薄而淡，为气血双虚；瘦薄而干红，为阴虚火旺，津液所伤。裂纹舌，为阴液亏损，不能荣润舌面所致。舌质红绛而有裂纹，属热盛津伤；舌淡白而有裂纹，为血虚不润的反应。齿痕舌，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，多属脾虚，寒湿壅盛。芒刺舌，多见于热邪亢盛。舌尖芒刺干燥，属心火亢盛；舌边芒刺，多属肝胆火盛；舌中芒刺，多属胃肠热盛。
望舌苔可以推断疾病的性质及病邪的深浅。观察舌苔的异常变化，包括苔色与苔质两个内容。苔色主要有白、黄、灰、黑4种，白苔一般常见于表证、寒证；黄苔主热证、里证；灰苔主里证，可见于里热证，亦可见于寒湿证；黑苔主里证，既主热极又主寒盛。望苔质主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等。舌苔的厚薄能帮助了解病邪的轻重及病情的进退。舌苔之润燥，主要是了解津液的变化情况。苔由燥转润，多为热邪渐退或津液渐复之象，为病情好转；由润变燥，为津液已伤，病情加重或邪从热化。苔之腻腐，腻苔多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温等；腐苔多为阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，见于食积痰浊。苔之剥落否可表现正邪斗争互为消长的情况。镜面舌为胃阴枯竭，胃气大伤；花剥苔为胃之气阴两伤。舌苔的有根无根可辨邪正虚实及胃气的有无，有根之苔多为实证、热证，表示有胃气；无根之苔则多见于虚证、寒证，表示胃气衰。
4.望体态 望体态主要是观察患者形体与姿态来进行诊断的一种诊法。望形体主要观察患者体态的强弱、胖瘦、营养发育等情况。望病人的动静姿态，判断病人的病变所在。如肥者多痰湿，瘦者多火；大肉削脱，多为精衰。气滞血瘀，病人弯腰、慢步、驼背多有脊椎的疾患。在疾病发生的时候，局部病变常可累及关节肢体的功能，出现特殊的体位和姿势，也当详细观察分析。（二）闻诊
闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。
1.听声音 主要是听患者语言气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及呃逆、嗳气、哮喘、太息等音响的异常，以分辨疾病的寒热虚实。如表情淡漠，少气懒言，语音低微者属虚证、寒证，见于久病者；高热神昏、谵语狂言者多属热证、实证，见于初病或体质素盛者；气息低促乃正气不足，气粗喘息是热毒内攻，正盛邪实之象。
腰腿痛患者要注意听关节肌腱的异常声响。如弹响音，多为肌腱或筋膜在关节骨突上滑动摩擦所发出的响声，多为低钝而清晰的声响；摩砂音，多为关节软骨磨损后，关节面不平滑而发出的粗糙的关节摩擦音；捻发音，常见于慢性滑膜炎或急性渗出性肌腱周围炎等。正常的关节有时也可以发生单一的清脆弹响而无伴发症状，需与病变关节的弹响音相鉴别。
2.嗅气味 主要是嗅病人的口气、分泌物及排泄物的异常气味，以鉴别疾病。各种排泄物或分泌物，有恶臭者多属实热证，略带腥味者多属虚寒证。（三）问诊
问诊是通过询问患者或其陪诊者，以了解病情的一种诊察方法。
1.一般情况 包括病人的姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。
2.主诉 详细询问病人最明显、最突出的主观痛苦感觉及发病时间，并简要概括之。
3.发病起因 详细询问发病的起因，对诊断有很大的帮助，如一般外伤，应询问外力的方式、性质及轻重程度等；内伤疾病应询问引起疼痛的可能原因与诱因等。
4.现病史 应包括发病时间、原因、初起症状、发展情况、疼痛性质及诊断治疗情况。如发病后曾在何医院诊治，进行过何种检查，服过何种药物，做过何种手术，效果如何等。
5.既往史 过去的健康情况，曾患过何种疾病，做过何种手术，有无药物过敏史。
6.个人史 与患者劳动职业性质有关的情况可能是引起疾病的直接或间接因素，腰痛患者没有典型的外伤病史，多数则与长期的工作姿势或寒冷引起的损伤及居住环境的潮湿和天气变化的寒热有关。女性患者应询问月经或胎孕情况。
7.家族史 了解有无遗传性疾病。
8.二便主要是询问大小便的性状、颜色和次数，有无二便失禁。
腰腿痛问诊尤其要注意询问疼痛的部位、性质、诱发疼痛的原因、起病时间等。因疼痛是反映疾病的部位、性质、病势进展和消退的重要标志，是腰腿痛最主要而又最常见的症状。（四）切诊
切诊包括脉诊和按诊两部分，是医者运用双手对患者体表进行触、摸、按、压，以了解疾病获得辨证资料的一种诊察方法。
1.脉诊 脉诊和脏腑气血关系密切，脏腑气血发生病变，血脉运行受到影响，脉象就有变化，故通过诊察脉象，可以判断疾病的病位与推断疾病的预后。正常脉象的至数是一呼一吸脉来四至，脉象和缓有力，从容有节，不快不慢，即具备“有神”、“有胃气”、“有根”三个特点。浮脉、数脉、洪脉、滑脉，多见于外伤感染，热邪亢盛或血瘀化热之象；沉脉、涩脉、弦脉常见于损伤时的剧烈疼痛；紧脉多见于寒证及痛甚；细脉多见于病久体虚，又主湿病。病久阴血亏损或外伤失血过多，则见芤脉。迟脉多主寒邪凝滞及多寒湿或久瘀不化。
2.摸诊 摸诊的方法是通过对患处的触摸、按压、叩击，活动关节等手法检查，了解机体组织的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情轻重。（1）摸肤温：触摸病变皮肤的温度，以辨别病变部位属寒或属热。皮肤灼热者为阳证、热证，一般多见于外伤或积瘀肿胀的新伤；皮肤发凉者为阴证，一般见于气血阻滞兼有寒湿。（2）摸压痛点：按摸疼痛确定压痛点是寻找病灶最直接的方法，临床上常根据其压痛点的部位、范围、程度、性质等来初步诊断疾病。
压痛范围的大小及部位深浅：急性疼痛时压痛范围比较局限，痛点明确；慢性疼痛时，压痛范围比较广泛，常须认真、反复触按方能找出其压痛点或区域。深压痛常表示损伤病位较深，浅压痛常表示损伤病灶较浅。一般属虚痛者喜按；属实痛者拒按；有固定不移的压痛点，往往是病变所在的位置。（3）摸畸形：触摸畸形与异常活动，观察脊柱有无病理性弯曲、突凸、畸形及旋转屈伸障碍等。腰腿痛疾病中出现的畸形，常与周围软组织的状况如肌肉萎缩或痉挛以及神经损伤有密切关系。（4）摸病灶：触摸病灶在腰腿痛诊查中占有重要地位。摸病灶时应仔细辨认以下几点：①病灶形态，如增厚、肿胀、条索、团块、结节、膨大或粘连等；②病灶质地软硬度；③病灶边界及其活动度；④病灶所处的解剖层次，在皮肤、浅筋膜、深筋膜或肌层等；⑤病灶性质；⑥按压反应，包括局部有无酸、困、沉、痛、胀、麻木等，有无放射，是喜按还是拒按，松手后的反应等。二、辨证方法（一）八纲辨证
八纲即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候，其中阴阳又是八纲中的总纲，表、热、实证属阳；里、寒、虚证属阴。八纲辨证是中医辨证方法的基础和核心，通过八纲辨证把四诊获得的材料综合分析，进而用阴、阳、表、里、虚、实、寒、热这八类证候归纳说明病变的部位、性质及病变过程中正邪双方力量对比等情况。故八纲辨证是各种辨证的总纲，对疾病的辨证具有普遍的指导意义。
1.表里辨证 表里辨证是辨别病变的部位、病邪之深浅及病势趋向的一种辨证方法。一般而言病痛在皮毛、肌腠、部位浅者属表证；病在脏腑、血脉、骨髓、病位深者属里证。新病病程短者属表证；久病病程长者属里证。伴发热恶寒者为表证；发热不恶寒或但热不寒者为里证。舌苔无变化或仅有舌边尖红者为表证；舌苔有异常表现者为里证。脉浮者为病在表；脉沉者为病在里。
2.寒热辨证 寒热是辨别疾病性质、阴阳偏盛偏衰的两个纲领。（1）寒证多由外感阴寒之邪或内伤久病，阳气耗伤、阳虚阴盛、机体的功能活动衰减所表现的证候。常见于颈背腰部陈旧性损伤、骨与关节结核、血栓闭塞性脉管炎等疾病而致疼痛者，局部表现为皮色不泽、不红、不热、酸痛麻木、肿硬或萎缩。各类寒证者常伴有面色苍白、肢冷畏寒、喜暖喜按、口淡不渴、小便清长、大便溏薄、舌质淡苔薄、脉沉或虚细等全身症状。（2）热证多为感受热邪或阳盛阴虚机体的功能亢进的证候。其实热证多由外感火热之邪，或因七情过极、郁而化火；或饮食不节，积蓄为热；或外伤，或伴急性化脓性感染等疾患；或房室劳倦、劫夺阴精、阴虚阳亢所致。临床表现见发热喜凉、口渴饮冷、面红目赤、小便短少、大便燥结、舌红苔黄、脉数或见五心烦热、口干咽燥、舌红少津、脉细数。
3.虚实辨证 虚实辨证是分辨邪正盛衰的两个纲领。（1）虚证是指正气不足所表现的证候，其形成多见于骨关节结核或疾病的后期正气耗伤所致者。临床表现错综不一，常见的有面色苍白或萎黄、精神萎靡、身疲乏力、心悸气短、形寒肢冷或五心烦热、自汗盗汗、大便滑脱、舌红少苦或舌淡、脉虚无力。（2）实证是人体感受外邪，邪气过盛或体内病理产物淤积所反映出来的一类证候。表示邪正斗争处于激烈的阶段，邪气过盛，正气未衰。其形成原因一是外邪侵入机体，一是由于内脏功能失调，代谢障碍，产物停留体内。其临床表现局部为痛有定处、疼痛拒按，或有肿胀。全身症状可伴见发热、烦渴、胸腹胀满、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄厚、脉洪数或滑。
虚证和实证二者之间又相互联系，相互影响，虚实夹杂、实证转虚、因虚致实，也可见真虚假实、真实假虚之象。临证需详加观察，分清主次。
4.阴阳辨证 阴阳是辨别疾病性质的总纲领，在诊断上，可根据临床证候所表现的病理性质，将一切疾病分为阴阳两个主要方面。（1）阴证是凡符合“阴”的一般属性的证候，如里、寒、虚证属阴证。一般起病慢、病程长、病位深、初起局部症状和体征常不明显，随着病情发展而渐趋明显或严重。凡是表现为抑郁、沉静、衰退、晦暗的征象归属阴证。全身情况多同时伴有虚证、寒证的正虚表现。常见面色暗淡、精神萎靡、形寒肢冷、倦怠无力等。（2）阳证是凡符合“阳”的一般属性的证候，一般起病急、病程短、病位浅，初期局部症状和体征比较明显，随着病情发展，而更加明显或严重，凡是表现为兴奋、躁动、亢进、明亮的征象，归属阳证；全身情况多有实证、热证的邪盛表现。常见面色偏红，发热，肌肤灼热，口干渴饮等。
阴阳本身的病变，其运用范围甚广，大之可以概括整个病情，小之可以用于一个症状的分析。即阴阳的相对平衡遭到破坏所引起的病变，证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类别，即阴阳是八纲辨证的总纲。（二）气血津液辨证
气血津液辨证是运用脏腑学说中有关气血津液的理论，分析气血津液的病变，辨认其反映的不同证候。由于气血津液都是脏腑功能活动的物质基础，它们的生成及运行又有赖于脏腑的功能。因此在病理上，脏腑发生病变，可以影响到气血津液的变化。
1.气病辨证 气病辨证的病变很多，一般可概括为气虚、气滞、气逆等。（1）气虚证：是脏腑功能衰退所表现的证候。多因年老体衰，劳伤过度，久病失养，耗损元气，脏腑功能衰退或产后正气虚弱，致气行缓慢，经络痹阻。其表现：腰背部隐痛，久卧久坐久站劳累及晨起时加重，伴有面色□白，头晕目眩，少气懒言，疲倦乏力，心悸自汗，食欲不振，小便清长而频，舌淡苔薄白，脉细弱。（2）气滞证：是指人体某一部分或某一脏腑气机阻滞，运行不畅所表现的证候。多由情志不畅，饮食失调，感受外邪或用力闪挫等因素引起。其表现：腰背部胀闷疼痛，聚时有形，散则无迹，时轻时重，窜痛无常。伴有胸痞脘闷，痰多喘满，气粗腹胀，大便秘结，舌红苔黄，脉弦或数实。（3）气逆证：气逆是指气机升降失常，气逆不顺。一般多指肺胃之气上逆以及肝气升发太过所致的肝气上逆的病理变化。郁怒伤肝，升发太过，气火上逆；或感受外邪，痰浊壅滞，肺气不降而上逆，或痰食阻滞气机，胃气失和而上逆。其表现为腰背部攻胀作痛，走窜不定。伴有咳嗽喘息嗳气，恶心呕吐，头痛眩晕，舌红苔黄，脉弦数。
2.血病辨证 血的病症颇多，概括起来主要有血虚、血瘀、血热三个方面，三者的病因病机既有区别又有联系。（1）血虚证：是由于血之不足，不能濡养脏腑经脉而出现的证候。失血过多或脾胃虚弱，化源不足或七情过度，暗耗阴液致脏腑百脉失养。其表现为患处酸痛麻木，活动不利。伴有面色苍白或萎黄，唇舌爪甲色淡无华，头目眩晕，心悸怔忡，疲倦乏力或手足麻木，皮肤干燥，舌淡苔薄白，脉细无力。（2）血瘀证：血液循行于脉管之中，流布全身，环周不休，运行不息。如离经之血，不能及时排出消散而淤滞于某一部位或血液运行受阻，淤积于经脉脏腑之内均属瘀血。机体受到外界致病因素的影响，如跌仆损伤、感受寒邪等，或心肝脾的功能发生障碍，使血液循行速度减慢或导致血液溢于脉道之外，积于体内而致血瘀证。伤科疾患的血瘀多属于局部损伤出血所致。其表现：患处刺痛难忍，其痛拒按，夜间尤甚，痛处固定，或有肿块。伴有肌肤甲错，面色晦暗，肌肤浅表部位有瘀斑或瘀点，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或芤。（3）血热证：指血分有热或热邪侵犯血分的证候。损伤后积瘀化热，或感受热邪，或情志所伤，或脏腑功能失调，或瘀血留滞，郁而化热，均可致血热搏结或热伤血络，迫血妄行。其表现：疼痛喜冷恶热，拒按，或见出血之象。伴有心烦躁扰发狂，口干不舒。久病体虚，思虑劳心过度，或血之化源不足，继发于失血之后，或热病伤阴，或因七情内伤，情志之火内发，或六气郁而化火，或过食辛热温补之品，以致心血亏损，阴津暗耗，运血无力，血脉空虚。其表现心悸气短，面色□白，健忘，失眠多梦，头晕目眩，神疲体倦，舌淡苔白，脉结代。（三）脏腑辨证
部分疾病虽表现为腰痛的症状，但可能根源于脏腑。脏腑辨证是根据脏腑的生理特点，病理变化，对疾病的证候进行归类，借以探究病机，判断病势，定位病变的辨证方法。
1.心病辨证 心主身之血脉，血在脉中运行，依赖于心气推动而濡养全身。久病体虚，血之化源不足，或继发于失血，或热盛伤阴，或七情内伤，郁而化火，或过食温补之品，以致心血亏耗，血脉空虚。表现为患部疼痛，胸部隐痛，心悸气短，面色□白，失眠健忘，多梦，头晕目眩，神疲体倦，舌淡苔白，脉结代。
2.肝病辨证 肝主身之筋脉，筋脉附着于骨而聚于关节，是连接关节肌肉的一种运动组织。肝主筋主要是由于筋膜有赖于肝血的滋养。腰椎是人体中心，既要支撑上半身的重量，又要灵活地运动和保持姿势的稳定，要完成这两个功能都要靠周围的肌肉、肌腱、筋膜的协作运动。肝血充盈才能养筋，筋得其所养，才能维系正常的腰椎活动度和稳定度。若情志郁结，郁怒伤肝，或肝胆疏泄无权，气郁化火，火随气窜，上扰巅顶，或感受湿热之邪或嗜酒肥甘，化生湿热，或脾胃运化失常，混浊内生，湿郁化热，湿热蕴结肝胆等引起肝失疏泄，气机郁结不畅，络脉受阻的病变。其临床表现为腰背部胀痛不适，连及胸胁，其痛走窜不定，痛无定处，伴有肢体麻木，头痛眩晕，耳鸣，面红目赤，口苦咽干，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦。
3.脾病辨证 脾主一身之肌肉，为后天之本，全身的肌肉都需要脾所运化的水谷精微来营养。若素体气虚或劳倦过度，或病久耗伤，或饮食失调，过食生冷肥甘，或过用寒凉药，脾胃之气升清降浊无权，造成生血功能障碍，气血虚衰，外不能充养肌肉，内不能充分灌溉五脏六腑，腰背部关节长期缺乏气血的濡养，肌挛肉缩，导致关节僵硬，屈伸不利而疼痛。其表现为项部持续麻木疼痛，酸沉无力，关节僵硬，屈伸不利，劳累过度则疼痛加重，休息后稍舒，伴有少气懒言，四肢倦怠不温，消瘦乏力，或食后脘腹胀满，面色少华，肢体浮肿，大便溏，舌质淡，苔白，脉濡或缓；若因涉水淋雨，或久居湿地，过食生冷，或内湿素盛，中阳被困，脾失运化，则表现腰背疼痛沉重，如坐水中，并头痛如裹，脘闷纳差，腹痛溏泄，舌胖苔白腻，脉弦；如感受湿热之邪或恣食肥甘，酿成湿热，则致腰背脘腹重胀疼痛，并目黄身重，不思饮食，舌淡苔腻，脉濡数。
4.肺病辨证 肺主一身之气，有宣发与肃降的功能，且能通调水道，外合皮毛。颈椎病变，则脉道不通，可使肺的气机不利，影响其正常的宣发而壅滞。若劳伤过度，病后元气未复，或久病伤气，肺气虚卫外不固，风寒湿邪乘虚侵袭，或外感燥邪，或久咳耗伤肺阴，或外感风寒，寒邪犯肺，肺气不宣，或寒饮内阻，肺失肃降，或风热犯肺，热邪上受，导致经络受阻，气血凝滞，致腰背痛诸症。其表现为腰背部酸痛乏力，四肢酸楚，胸闷，面白自汗，咳而短气，或咳喘胸痛，倦怠懒言，痰液清稀，畏风形寒，喜暖恶冷，舌淡苔薄白，脉虚弱。
5.肾病辨证 肾藏精，精生髓，髓居骨中滋养骨骼。肾主骨生髓通于脑，肾精充足则机体生化有源，若先天禀赋不足，发育不良，或年高肾气衰弱，久病失养，劳损过度，或年幼肾气不充，禀赋薄弱，劳倦过度，致命门火衰，肾气亏耗，封藏固摄失职，致经脉失于精血滋养。其表现腰背部疼痛，其痛绵绵不休，喜揉喜按，劳累过度或蹲位时疼痛加重，休息则痛减，四肢酸软乏力，精神不振，形寒肢冷，小腹拘急，手足不温，面色黄白，健忘失眠，耳鸣，小便频而清长或小便失禁，舌质淡，苔白滑，脉沉弱。（四）经络辨证
当外邪侵入人体，经气失常不能发挥卫外作用，病邪会通过经络传入脏腑，如果内脏发生病变，同样循着经络表现于体表。以十二经脉作为经络学说的主导部分，其在生理上有沟通表里上下、联系脏腑器官与通行气血的作用，即内联脏腑，外络肢节，贯穿上下，联系内外。根据病人体表的某一部位所出现的疼痛症状，便可明确地辨别某经某脏某腑的病变。通过经络的传注，血气通达全身，发挥其营养组织器官，抗御外邪，保卫机体的作用。正如《灵枢·本藏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”而通过经络的联系，内脏病变也可以反映到体表的一定部位，故临床可以根据疾病所出现的症状，结合经络循行的部位及所联系的脏腑，作为诊断疾病的依据。《灵枢·官能》说：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”指出了经络对于指导疾病的临床诊断及治疗的重要意义和作用。腰为肾之府，腰背部为督脉阳经所过，故腰背痛的发生，与十二正经及奇经之督脉关系密切。
人体十二经脉，内联脏腑，外络肢体，故掌握十二经脉病证的特征，能辨明病之所生和病机虚实之所在。
1.手太阴肺经病证（1）疼痛特点：颈背部寒冷疼痛，上肢外侧前缘疼痛。（2）主要病证：咳嗽气喘，少气不能息，咽喉肿痛，胸部胀满，淅沥寒热，自汗等。
2.手阳明大肠经病证（1）疼痛特点：肩前、上肢后外侧、腰背疼痛，拇指、次指麻木不用。（2）主要病症：齿痛，颈肿，喉痛，口干，目黄，甚则鼻出血。
3.足阳明胃经病证（1）疼痛特点：腰部、下肢前外侧、足背皆痛，中趾麻木不用。（2）主要病症：咽喉肿痛，发热以身前为甚，口干，齿痛，腹胀肠鸣，腹胀、胃脘胀满，鼻痛甚则鼻出血，膝髌肿痛。
4.足太阴脾经病证（1）疼痛特点：腰部、股膝内侧沉重乏力而痛，转侧不利，大趾不用。（2）主要病痛：胃脘疼痛，腹胀嗳气，饮食不下，进食则呕，大腿及膝内侧肿胀或厥冷。
5.手少阴心经病证（1）疼痛特点：颈背部及臂外侧后缘作痛，腰背冷痛。（2）主要病症：心悸失眠，胸胁部疼痛，咽干，手掌部发热或疼痛。
6.手太阳小肠经病证（1）疼痛特点：腰脊痛引睾丸，颈、肩、臂外侧后缘作痛。（2）主要病症：颈、下颌及咽喉肿痛，耳聋，颊肿。
7.足太阳膀胱经病证（1）疼痛特点：脊柱疼痛，腰痛似折，颈项背腰不适。（2）主要病症：寒热，鼻塞，头痛，目似脱，项如拔，踹如裂，足小趾不用。
8.足少阴肾经病证（1）疼痛特点：腰背及大腿内侧后缘作痛，或痿废厥冷。（2）主要病症：咽痛口干，眩晕耳鸣，心悸烦躁，视物模糊，足掌发热，腰痛水肿。
9.手厥阴心包经病证（1）疼痛特点：颈背部疼痛，腋窝处肿痛不适。（2）主要病症：心悸怔忡，胸胁胀满，手掌发热，或精神失常，嬉笑不休等。
10.手少阳三焦经病证（1）疼痛特点：颈背痛，肩、肘、臂外侧皆疼痛，小指、环指麻木不用。（2）主要病症：耳聋耳鸣，颊部及咽喉肿痛，腹胀水肿，遗尿、小便不利。
11.足少阳胆经病证（1）疼痛特点：胁肋腰背疼痛，大腿膝胫外侧及外踝等处胀痛不适，足小趾次趾麻痹。（2）主要病症：口干苦，目眩，腋下肿，发热寒战，面微有尘，体无膏泽。
12.足厥阴肝经病证（1）疼痛特点：腰痛不可俯仰，男子睾丸肿痛。（2）主要病症：胸胁胀满，咽干口苦，头晕目眩，呕吐，甚或少腹肿、小便不通等。
13.奇经八脉（1）督脉病证
①疼痛特点：项背强痛。
②主要病症：脊背疼痛甚或脊柱强直，角弓反张。（2）带脉病证
①疼痛特点：腰背胀痛。
②主要病证：腹部胀满，绕脐腰背痛，冲心痛。（五）病因辨证
导致腰痛的原因是很多的，如六淫、七情、跌仆外伤、饮食劳逸等。临床上没有无原因的证候，任何证候都是在某种原因的影响和作用下，患病机体所产生的一种病变。对腰痛病因的认识，主要是根据本病的临床表现，也就是通过分析本病的症状体征来推求病因，从而提供治疗用药的根据。
1.六淫 风、寒、暑、湿、燥、火，在正常情况下，称为六气，在气候异常急骤的变化或人体抵抗力下降时，六气即成为致病因素，侵犯人体，发生疾病，此时之六气称为“六淫”。在六淫之中，以风、寒、湿邪为常见原因。（1）风淫辨证：风为百病之长，风性善行而数变，具有游走不定，发病迅速，变幻无常的特性。风邪所致腰痛常见临床表现为腰背部强痛，游走不定，痛无定处，活动不利，肌肤麻木不仁，同时伴有发热恶风，头痛身痛，汗出，咳嗽，苔薄白，脉浮缓。（2）寒淫辨证：寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞、沉伏、主痛，易痹着筋骨，收引作痛。正如《素问·举痛论》所说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩，缩则脉细急，细急则外引小络，故卒然而痛。”故寒邪致病，其表现：腰背部沉紧疼痛，痛处固定，肢体拘急，转侧不利，遇冷痛甚，喜暖喜按，得热痛减。同时伴恶寒发热，倦怠蜷卧，四肢不温，大便稀溏，小便清长，舌淡苔薄白，脉浮紧。（3）湿淫辨证：湿为长夏的主气，其致病有外湿与内湿之分，外湿多由气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致；内湿多由脾失健运，水湿停聚而生。湿为阴邪，其性重浊腻滞，易阻遏气机，损伤阳气。湿淫之邪感人之后，最伤人体的皮肤、肌肉、筋骨，湿从外受，束于躯壳则成伤湿。故湿邪所致腰痛，其表现：疼痛重着如裹，或酸痛重浊，肌肤酸楚，麻木不仁，腰背部弯侧不利，四肢懈怠，遍体不舒，且病程长，缠绵难愈。伴有发热，其热不扬，恶风，头身困重，食欲不振，口腻不渴，便清泄泻，舌淡苔白腻，脉沉细或濡缓。（4）热（火）淫辨证：火与热同类，都为阳盛之象，为阳盛所生，二者常可以混称，一般热轻而火重，火是热之极。火热邪气特点为，火性上炎，易耗伤阴津，生风动血，导致筋脉失润而动风，迫血妄行而动血。火热属阳邪，其致病来势急，发病快。其表现：腰背部灼热疼痛，恶热喜凉，局部有红肿或疼痛部位有疮疡发生。伴有发热微恶风寒，咽喉肿痛，目赤口干而渴，烦渴引饮，大便干，舌红苔黄厚，脉洪数或细数。
2.七情 七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化，属于精神致病因素。在一般情况下，七情是人体对客观外界事物的不同反应，属正常的精神活动范围。只有突然强烈或持久的情志刺激，才能影响人的生理，使脏腑功能紊乱，导致腰痛的发生。《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气”，以生“喜怒悲忧恐”，心“在志为喜”，肝“在志为怒”，脾“在志为思”，肺“在志为忧”，肾“在志为恐”。《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”。情志的异常变化伤及内脏，影响内脏的气机，使气机升降失常，气血功能紊乱，皆可导致腰痛的发生。其具体表现：内伤七情，盛怒不止，郁怒伤肝，则诸筋弛纵；失志则心血不旺，不能摄养筋脉，其痛常伴心悸胸闷、胸痛诸症；忧思伤脾，脾伤则胃气不行，其腰痛发生之时又常见脘腹胀满、嗳气呃逆的症状。
3.外伤 外力作用于腰部可导致肌肉、韧带、脊髓的损伤及骨折、脱位等。常见的外伤有跌仆、坠落、撞击等，多见于劳动和运动中姿势不当，用力过猛。外伤轻则皮肉受损，出血，肿痛；重则筋伤骨断，关节脱臼，肿胀疼痛。由于出血渗出，肌肉痉挛，日久导致瘀血不散，经络阻滞，筋膜失养，周围软组织粘连，脊柱活动障碍，而导致腰痛的发生。其临床表现腰背部刺痛，痛处固定不移，入夜尤甚。疼痛局部常有肿胀、出血或伴发热等。舌暗边有瘀斑，脉细涩。
4.劳损《素问·宣明五气论》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”《素问·举痛论》说：“劳则气耗”。长期的弯腰低头工作，而不注意变换姿势，致使腰背部肌肉筋骨损伤劳损，外在动力平衡失调，继而内在动力平衡失调，可产生腰椎退变，产生腰腿痛症状。表现为腰背沉重，酸痛无力，嗜卧，少气懒言，舌淡苔薄白，脉沉细或沉弱。
5.正虚失养 外在因素是骨伤科疾病的重要原因，但也有不同的内在因素。《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”说明机体虚弱时，外因才能伤害人体。《素问·至真要大论》“诸寒收引，皆属于肾”之论，说明肾中元阳不足，阴寒内盛，致脉络收引，从而发生痛证。《素问·逆调论》说：“骨痹，是人当挛节也，……人之肉苛者，虽近衣絮，犹尚苛也，是谓何疾？……荣气虚，卫气实也，荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁不用，肉如故也，人身与志不相有，曰死。”因此，体质强壮，气血旺盛，肝肾充实，则筋骨强健，承受外界的暴力和风寒湿邪侵袭的能力就强，不易发病。反之，则易发生筋骨病变。（六）疼痛辨证
以腰痛为主述的疾病，疼痛是反映疾病的部位、性质、病史进展或消退的重要标志，故而腰痛的辨证应根据疼痛发生的部位、时间、性质、进展或消退的状况以及兼证来分析。
1.疼痛的时间 某些疼痛的发生有特定的时间，或有规律地休止。如疼痛固定于每天的某个时辰发作或加重，临床上以晨起、午后、夜晚比较多见。如腰痛入夜加重者，多为瘀血阻滞，经络不畅所致；四肢关节红肿痛剧，入夜尤甚者，此为化火伤津之热痹。妇女腰痛发生在月经前后者，可有虚有实。如经前腰痛为实，多为寒湿凝滞，或湿热郁结等所致；经后腰痛多虚，多为气虚血滞，或为肝肾亏损。
2.疼痛的部位 将疼痛部位与所循行的脏腑经络相联系，可以明确病变所在的脏腑经络。腰为肾之府，故腰痛与肾关系最为密切。外感、内伤均可致病。外感多是湿邪，内伤多为肾虚。腰痛引背者，病在太阳经；腰痛不可俯仰者，病在少阳经；腰痛不可前后转动者，病在阳明经；腰痛引脊者，病在少阴经；腰痛引少腹，上至胁者，病在太阴经；腰痛引阴器者，病在厥阴经；腰部冷痛重着，连及下肢逐渐加重，此为寒湿腰痛；腰部热痛，或突发绞痛者，属湿热腰痛；腰部胀痛，连及腹胁，走窜不定，属气滞腰痛；腰部刺痛，部位固定，属瘀血腰痛；腰部酸痛，连及背部，日久不愈，属肾亏腰痛。
3.疼痛的性质 疼痛的性质往往反映着疾病的特性，因此，疼痛的性质是疼痛辨证的重要一环。（1）胀痛：多属气滞，常因肝郁气滞、肝阳上亢、感受风热及痰食内停所致。（2）刺痛：痛如针刺，是瘀血疼痛的特点之一，多由外伤而气滞血瘀引起。（3）冷痛：痛处有寒冷感而喜暖，多为寒邪凝滞、阳气虚衰所致。（4）灼痛：痛处有灼热感。多为郁热内蕴、痰热内阻、湿热蕴积及阴虚火旺所致。（5）割痛：疼痛如刀割般，多因热灼、瘀血阻滞所致。（6）急痛：疼痛有拘急、挛急感，多为寒邪阻滞、经脉拘挛所致。（7）游走痛：即疼痛游走不定，常见于行痹和气机郁滞所致的疼痛。（8）酸痛：疼痛时有酸楚不适感，酸痛多由湿着肌表、气血不足或淤滞及精气亏损所致，多见于身躯、四肢痛证。（9）重痛：疼痛有沉重或重着之感。重痛多为湿邪困阻，这与湿性重浊黏腻等有关。（10）隐痛：指疼痛隐隐而作，或时隐时现。隐痛多属虚证，常因阴血亏损，或阳气不足，使筋脉失养所致，多见于腰背部疼痛。（11）绵痛：指疼痛不甚，却绵绵不休，它与隐痛不同，两者虽都是疼痛不甚，但隐痛多是时断时续、时隐时现，而绵痛则多是持续不断、缠绵不休。绵痛多见于阳气虚衰。（12）钝痛：指疼痛不甚，有厚钝、迟钝感。常发于风寒湿痹、瘀血之轻证者，可见于腰、肩等部位。
4.疼痛的兼症 疼痛兼有恶寒发热（或恶风）、鼻塞流涕者，为病在表。其中恶寒重发热轻，鼻塞流清涕，无汗，为表寒；发热重恶寒轻，鼻塞流浊涕，有汗者，为表热。疼痛兼有恶寒喜暖、口淡不渴、肢冷蜷卧、小便清长、大便稀溏者，为内有寒邪；疼痛兼有面红身热、口渴饮冷、烦躁不安、小便短赤、大便秘结者，为内有热邪；疼痛兼有少气懒言、肢体倦怠、头晕目眩、动则汗出者，为气虚；疼痛兼有面白无华、唇甲色淡、头晕眼花、心悸失眠或手足发麻者，为血虚；疼痛兼有两颧潮红、口燥咽干、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软、遗精盗汗者，为阴虚；疼痛兼有面色□白、畏寒怕冷、头眩不食、肢体浮肿、五更泄泻者，为阳虚；疼痛兼有胸胁胀闷、情志抑郁、喜太息，妇人月经不调、乳房发胀者，为气滞；疼痛兼有肌肤甲错、面色黧黑、唇甲青紫、皮下紫斑，但欲饮水而不欲咽者，为瘀血。
5.疼痛的病势进退（1）卒痛：其痛急剧，持续不解，拒按，病程短，多为突然发作，属阳证实证。（2）久痛：其痛绵绵，痛无休止，喜暖喜按，多见于久病，属阴证虚证。第四章 腰痛的治疗一、药物治疗（一）中药内治法
中医伤科内治法用于治疗筋伤、骨关节病，已有几千年历史，积累了丰富的经验，和中医各科一样以八纲、脏腑、经络及卫气营血等辨证指导治疗，通过服药使局部与整体得以兼治。临床上根据疾病特点，又分为骨伤内治法和骨病内治法。骨伤类疾病常运用三期辨证治疗的原则，对初期损伤有瘀者，宜采用攻利法。但血与气二者有着不可分割的关系，所以在治疗时必须活血与理气兼顾，常用的有行气活血法、攻下逐瘀法等；损伤中期，局部肿胀基本消退，疼痛渐消，但瘀未尽去，筋骨未恢复，故宜采用和法，以和营生新、接骨续筋，常用的有和营止痛法、舒筋活络法等；损伤后期或慢性劳损，由于气血耗损，肾气虚衰，往往出现虚象，常用的有补气养血法、补益肝肾法。除此之外，若损伤日久，复感风寒湿邪，阻遏阳气运行，宜采用温经通络法或行阳祛寒法。以下根据腰痛病症特点择要介绍之。
1.攻下逐瘀法
跌打损伤，必使血脉受伤，恶血留滞，阻塞经道，瘀血不去，新血不生。如《素问·至真要大论》所说：“留者攻之”。损伤后早期蓄瘀，大便不通，腹胀、苔黄、脉数的体实患者宜采用攻下逐瘀法。常用方剂有桃仁承气汤、大成汤、鸡鸣散等。但此类药剂药效峻猛，对于年老体衰、失血过多、患有宿疾及妊娠妇女等皆禁用或慎用。
2.行气消瘀法
气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，气结则血瘀。同时，血不活则瘀不去，瘀血不去则新血不生。故损伤后有气滞血瘀者，宜采用行气消瘀法。如《素问·至真要大论》所说：“结者散之”。本法适用于损伤初期气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或宿伤而有瘀血内结者，又因有所禁忌不能峻下猛攻者。常用的方剂有以活血化瘀为主的复元活血汤、活血止痛汤；行气为主的柴胡疏肝散、加味乌药散；行气与活血并重的膈下逐瘀汤、顺气活血汤等。临床可根据具体情况，或重于活血，或重于行气，或活血与行气并重。
3.和营止痛法
损伤中期，或损伤后虽经消下等法而瘀血、气滞、肿痛尚未尽除，继续应用攻下之法又恐耗伤正气，可采用和营止痛法。方剂有和营止痛汤、定痛和血汤、正骨紫金丹、七厘散等。
4.舒筋活络法
损伤中期出现瘀血凝滞、筋膜粘连或兼风湿，筋络发生挛缩强直，关节屈伸不利等症状。本法主要使用活血药与祛风通络药，并佐以理气药，以宣通气血、消除凝滞、舒筋通络，适用于伤筋中期筋络发生挛缩、强直、关节屈伸不利或兼有风湿等症。常用方剂有舒筋活血汤、独活寄生汤、蠲痹汤等。
5.补气养血法
外伤筋骨、内伤气血以及长期卧床，体质虚弱出现各种气血亏损，筋骨痿弱者，均宜采用补气养血法，使气血旺盛而濡养筋骨。常用方剂有四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤等。临证可随症加减。
6.补养脾胃法
脾主四肢、肌肉。损伤日久耗伤正气，气血亏损，加之伤后活动减少，可导致脾胃虚弱，运化失职，饮食不消，而出现筋骨损伤修复减缓，脉象虚弱无力等。应采用补养脾胃法，以使气血生化有源，促进筋骨肌肉恢复。常用方剂有参苓白术散、健脾养胃汤、归脾汤等。
7.补益肝肾法
肝主筋，肾主骨，主腰脚。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，筋不能动”，《景岳全书·卷十五·腰痛》云“腰痛之虚证，十居其九”。腰部损伤后期或慢性劳损或年老体弱、骨质疏松者常用此法，并可与补气养血法合用。常用方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤等。临床上补法的运用应注意照顾脾胃，如脾胃不能运化，则补益之药力无从发挥。其次还应注意审别阴阳虚实，如邪盛而正未虚时，应以祛邪为主，不可妄用补法。
8.温经通络法
损伤日久，气血凝滞，风寒湿邪留滞；或年老阳气不足，腠理空虚，风寒湿邪乘虚侵袭经络。血气喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则流行畅利。如《素问·至真要大论》所说：“寒者热之”、“劳者温之”。温经通络法使用温性、热性的祛风散寒除湿药物，并佐以调和营卫或滋补肝肾之药，以驱除留注骨节经络之风寒湿邪，使血活筋舒、关节滑利、经络通畅。常用方剂有麻桂温经汤、乌头汤、大活络丹、小活络丹等。
以上所述仅仅是临证时应用的一些原则，具体应用必须根据病情具体分析，灵活运用，不可拘泥于成法。若病情复杂，则往往须数法并用，如兼有痰结加用祛痰药，兼湿者加用利湿药。（二）中药外治法
骨伤科临床工作中，积累了很多外治的经验和方药，临床外用药物大致可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药与热熨药。
1.敷贴药
将药物制剂直接敷贴于损伤局部从皮肤吸收，使药力发挥作用。常用的有药膏、膏药、药散三种。（1）药膏：又称敷药或软膏。是将药物碾粉成细末，然后选加入饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，调匀成糊状，摊在棉垫或桑皮纸上。有时为了减少药物对皮肤的刺激和换药时易取下，可在药膏面上加一张薄绵纸。配制药时多加入饴糖，除药物作用外还因为其硬结后有固定和保护伤处的作用。
1）药膏的种类
①消瘀止痛类：有消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散等，适用于病变早期或急性损伤者。②活血舒筋类：有三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等，适用于扭挫伤筋，患处肿痛的患者。③温经通络、祛风除湿类：适用于损伤日久，慢性劳损，复感受风寒湿邪者。可用温经通络膏等，或在舒筋活络药膏内酌加温经散寒、祛风除湿药物。
2）药膏的用法
用药方法可根据病情的变化、肿胀的消退程度、天气的冷热来决定。一般2～4天换药1次，慢性病患者酌情延长。凡用水、酒、鲜药汁调敷药时，应随调随用，以防其蒸发，更应勤换药。一旦发现有药物过敏现象，如皮肤奇痒及有疱疹水疱出现时，应及早停药，并外用六一散等，以除湿消疹。（2）膏药：又称为薄贴，是将药物碾成细末配合香油、黄丹、蜂蜡等基质炼制而成，是外用药物中比较常用的一种剂型，在伤科临床应用更为普遍。膏药当中有比较多的药物成分，适合治疗多种疼痛性疾患。用于治疗损伤可壮骨强筋、舒筋活络，同时可根据风、寒、湿等兼杂症，灵活变通，达到祛风、散寒、除湿、止痛等目的。适用于损伤者，有强骨壮筋膏等；适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等；适用于损伤与风湿兼有者，有万灵膏、损伤风湿膏等；适用于陈伤气血凝滞、筋膜粘连者，有化坚膏等。（3）药粉：药粉又称药散或掺药。药粉的配制是将药物碾成极细的粉末，储藏备用。使用时可直接撒布于患处或加在敷药或膏药上应用。通过皮肤穴位的直接吸收，使药力通达病所，以发挥药效。药粉配方既多，应用范围又广。其中丁桂散、桂麝散等适用于损伤后期或慢性劳损，气血凝滞而引起的疼痛或局部寒湿侵袭患者，具有温经活血，散风逐寒的作用；四生散、代痛散等，适用于损伤后局部瘀血结聚肿痛的患者。
2.搽擦法
搽擦法始见于《素问·血气形志》：“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药（醪药：配合按摩而涂擦的药酒）”。搽擦药可直接涂擦于伤处，或在施行理筋手法时配合推擦等手法使用。
搽擦药的种类（1）酒剂：又称外用药酒或伤药水，是用药与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8：2，也有单用酒浸或乙醇浸泡的。常用的有活血酒、伤筋药水、息伤乐酊、正骨水等，具有活血止痛、舒筋活络、追风祛寒的作用。（2）油膏与油剂：用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，或加黄醋、白醋收膏炼制而成油膏。具有温经通络、消散瘀血的作用。适用于关节筋络寒湿冷痛等证，也可配合手法及练功前后作局部搽擦，常用的有跌打万花油、活络油膏、伤油膏等。
3.热敷熏洗法
将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种方法。先用热气熏蒸患处，待水温适中再用药水浸洗患处，每日2次，每次15～30分钟。冬季气温低时，可在患处加盖棉垫，以使热力持久。每剂药可加水反复熏洗数次至药味变淡后弃去。具有舒松关节筋络、疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用，适用于关节强直拘挛、疼痛麻木或损伤兼夹风湿者，多用于四肢关节，现在已开发出多款药物熏蒸机，可对全身各部位进行方便的熏蒸治疗。
4.热熨法
热熨法是选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，用布包裹加热后热熨患处，借助热力使药物渗透于患处，或循经通达五脏六腑，适用于熏洗不便的腰脊躯体等处的损伤疾病。所用药物主要有以下几种：（1）坎离砂
用铁砂加热后与醋水煎成药汁搅拌后制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中，数分钟内会自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿证者。现工艺革新后接触空气即能自然发热，使用更为方便。（2）熨药
又称“腾”药。将药置于布袋中，扎好袋口放在蒸锅中加热后熨患处（注意勿烫伤），适用于各种风寒湿肿痛症。能舒筋活络，消瘀退肿。常用的有正骨烫药、热敷散等。（三）常用西药
西药治疗的特点是使用方便，效果确切，用药途径广泛。常选用的药物包括镇痛药、镇静药、安定药、抗痉挛药、激素、血管活性药物等。医生在用药物治疗疼痛时，要熟悉药物的药理学知识，在临床实践中掌握用药的经验和技巧。要充分注意痛症的特点，首先应明确疼痛的病因、性质、部位以及此类疼痛对不同药物的反应，避免因盲目用药而延误诊断。
1.非甾体类镇痛药
非甾体消炎镇痛药具有良好的消炎、解热和镇痛作用，其临床上称谓较多，有消炎镇痛药、解热镇痛药等。是治疗腰痛疾患最常用的药物之一。（1）对乙酰氨基酚：又名扑热息痛。镇痛作用较弱，几乎无抗炎抗风湿作用。用于轻度的软组织和关节突关节痛、神经痛及偏头痛、癌性痛及手术后止痛。对阿司匹林过敏和不能耐受的患者本品尤为适用。（2）吲哚美辛：抗炎及镇痛作用较强。但其不良反应多，仅用于其他药物不能耐受或治疗效果不显著的患者。（3）布洛芬：具有抗炎、解热及镇痛作用。其主要特点是胃肠道反应很少，患者耐受良好，便于服用。主要不良反应有轻度消化不良、皮疹；胃肠出血不常见，但长期服用仍需注意。（4）双氯芬酸：镇痛、消炎和解热作用都很强，吸收及排泄都较快。在临床上可用于治疗多种疼痛及癌痛。毒副作用主要为消化道刺激。此外，妊娠前3个月禁用，肝肾功能障碍及有溃疡病史者慎用。（5）萘普生：又名甲氧萘丙酸。其镇痛作用为阿司匹林的7倍。对胃肠道的刺激较小。（6）塞来昔布（celecoxib）：商品名西乐葆，属于特异性抑制COX-2制剂，没有传统的NSAIDs诱发的不良反应。用于治疗急性期或慢性期软组织疼痛、癌症疼痛、骨关节炎和类风湿性关节炎。
2.阿片类镇痛药
阿片类镇痛药在治疗颈部疼痛性疾病时，不是常用药，主要用于治疗癌症疼痛。在治疗剧烈的非癌症疼痛时，仅临时使用阿片类镇痛药。（1）曲马朵：临床使用的曲马朵剂型有胶囊、滴剂、栓剂和注射针剂。无成瘾性，适用于各种急慢性中度疼痛的镇痛。（2）美施康定：为硫酸吗啡控释片，用于缓解剧烈疼痛和难以消除的慢性疼痛特别有效。口服给药不良反应小，成瘾性小，缓解疼痛维持时间长，反复给药无药物蓄积作用。文献报道：通过系统、正确的镇痛药物治疗，80%以上的癌痛可得到满意控制。
3.糖皮质激素类药物
也称为甾体消炎免疫药。仅用于症状严重的疼痛性疾病患者。自20世纪50年代糖皮质激素被人工合成以来，由于其强大的消炎作用，而被临床各科广泛应用于多种疾病的治疗，甚至有人将其作为治疗疼痛的常规用药，而忽视其毒副作用，在临床应用中出现混乱和滥用等现象。（1）曲安奈德混悬液：局部抗炎作用更强，肌注后1～2天可产生最大效应，作用时间可维持2～3周，适用于各种神经阻滞局部注射，10～40 mg/次，可每周或数周用药1次。关节腔内注射可能引起关节损害。（2）醋酸氢化可的松及醋酸泼尼松龙混悬剂：适用于做腱鞘内注射，12.5～25 mg/次，1次/1～2周。（3）地塞米松：适用于椎间孔阻滞，硬膜外腔、关节腔内、扳机点注射及各种神经阻滞，局部注射时应用，5 mg/次，1～2次/周，是最常应用的激素，其价格低廉，缺点是作为水溶液，在局部组织内被很快吸收，连续作用时间较短。（4）得宝松：二丙酸倍他米松磷酸脂钠混合的水溶液，抗炎作用强于地塞米松。每毫升含倍他米松二丙酸酯5 mg，倍他米松磷酸脂钠2 mg。适用于关节腔内注射，每次大关节1～2 ml，中小关节0.25～1 ml，1次/周。勿做静脉及皮下注射。二、推拿手法治疗
推拿属中医外治法范畴，是指医者在患者体表特定的部位或穴位上施以各种不同的“手法”，以调节机体的生理、病理状态，从而达到治疗疾病目的的一种方法。由于推拿手法具有疗效满意、简便易行、副作用小、并发症少的优点，被越来越多的患者和业内同仁所接受。（一）推拿作用机制
推拿的治疗作用是多方面的，医生通过手法所产生的力，作用在患者特定的部位和穴位上，既可以通过力的方式纠正机体组织间不良的解剖关系，还可以转化成能量渗透到体内，改变相关的系统内能，调整脏腑信息，从而起到治疗作用。具体来说，推拿可以通过以下几种机制起到治疗腰痛的作用。
1.舒筋通络
受到损害的软组织可发出疼痛信号，通过神经的反射作用，使机体对于伤害产生警觉，此时产生的疼痛是人体自然的保护性反应。但如不及时治疗，或是治疗不彻底，则损伤组织可形成不同程度的粘连，纤维化或瘢痕化，以至不断地发出有害的冲动，刺激和压迫神经末梢及小的营养血管，造成新陈代谢障碍，“不通则痛”。疼痛、压痛造成肌肉收缩紧张，继而又可在周围组织引起继发性疼痛病灶，形成恶性循环。大量的临床实践已证明，疼痛往往伴随着肌肉紧张和痉挛。我们的治疗目标应针对疼痛和肌紧张这两个主要环节，打破恶性循环，以利于组织的修复和恢复。推拿则可以通过肌肉的牵张反射直接抑制肌痉挛，又可通过消除疼痛源而间接地解除肌痉挛。由于消除了肌肉痉挛这一中间病理环节，则疼痛和压迫也可以明显减轻或消失，同时有利于病灶修复。
推拿直接放松肌肉的机理有三个方面：一是加强局部循环，使局部组织温度升高；二是在适当的刺激作用下，提高了局部组织的痛阈；三是将紧张或痉挛的肌肉充分拉长，从而牵拉紧张痉挛的肌束使之放松。例如，腓肠肌痉挛可充分背屈踝关节，腰背肌群痉挛，可大幅度旋转腰椎关节或作与肌纤维方向垂直的横向弹拨，对于有些通过上法仍不能使之放松的患者，则可先令其将关节处于屈曲位，在肌肉放松的位置进行操作。上面两种方法，前者是直接牵控肌肉，后者是先放后拉，目的都是为了让肌组织从紧张状态下解放出来，达到舒筋活络的目的。
2.松解粘连
软组织损伤后，损伤的肌肉、肌腱、关节囊、韧带组织在自然修复过程中往往形成增生瘢痕，互相粘连，刺激和压迫神经血管，引发疼痛与运动障碍。通过推拿可以促进受损肌肉形态结构的恢复，减轻肌纤维间纤维组织增生，促进胶原纤维合成，并使其排列规整致密，运动关节手法可间接撕开粘连，而按、揉、弹拨等手法则可直接松解粘连。
3.理筋整复
凡各种原因造成解剖位置失常、解剖关系紊乱者，必会造成运动系统内部力的失衡，引发疼痛出现并关节功能障碍。而相应组织的系统内能和生物信息随之发生变化，甚至导致其他脏腑发生病变。应用推拿手法整复可使解剖位置异常的关节、肌腱各顺其位，解除对组织的牵拉、扭转或压迫刺激，使疼痛消散。如腰椎间盘突出者，每见腰痛与下肢串痛，腰部活动受限，行走不便。应用适当的手法，可促使突出的髓核回纳或移位，解除髓核对神经根的压迫或改善髓核与神经根的压迫关系，而使疼痛消除或减轻；脊柱后关节错位者，其棘突向一边偏歪，关节囊及邻近的韧带因牵拉而受伤，也能用斜扳法或旋转法纠正；此外，肌肉肌腱、韧带完全破裂者，须通过手术缝合治疗。但部分断裂者则可使用适当的手法理筋，使断裂的韧带纤维组织平顺，然后加以固定，从而减轻疼痛和有利于损伤修复。
4.活血祛瘀
推拿手法可调节肌肉的收缩和舒张，使组织间压力得到释放，以促进损伤组织周围的血液循环，增加组织灌流量，从而起到“活血化瘀”、“祛瘀生新”的作用。局部软组织损伤后，血浆及血小板分解产物形成许多炎症介质，淤积于受伤部位，具有强烈的致炎、致痛作用。推拿手法能促进静脉、淋巴回流，加快物质的运动，也能促进炎症介质的分解稀释，使局部损伤性炎症消退，加快水肿、血肿的吸收；推拿可以调整自主神经的功能活动，改善疼痛部位的微环境，通过体内抗痛系统中一些神经递质如内啡肽、乙酰胆碱、5-羟色胺、去甲肾上腺素等量的变化，来加强镇痛效应。（二）推拿手法的要求
推拿手法要求持久、有力、均匀、柔和，从而达到“深透”的目的。如《医宗金鉴》所说：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”“持久”是指手法操作时能持续运用一定时间，保持动作和力量的连贯性，同时使该部位产生感应，对某些需重点治疗的穴位和部位，更需维持较长时间的操作。“有力”是指手法具有一定的力度，包括固定部位的压力和运用的功力，同时根据治疗的对象、病症的虚实、施治的部位来决定，使手法轻而不浮，重而不滞。“均匀”是指手法动作的节奏性和用力的稳妥性，动作频率要有节奏而协调，用力要稳。“柔和”是指手法动作的节律协调及用力的均匀缓和，是手法技巧和力量的完美结合。同时，手法的临床应用，必须贯彻辨证论治的原则。衡量手法运用是否恰当，必须与治疗对象、病症虚实以及治疗部位联系起来。因为人有男女老少之别，证有虚实久暂之分，治疗部位有大小深浅等不同，因此运用何种手法，操作时间的长短，手法力量的轻重以及掌握治疗的重点等，都要因人、因病、因部位的不同而灵活运用。（三）推拿治疗部位的选择
推拿治疗部位的选择直接影响着推拿的治疗效果。推拿治疗时应寻找疾病的体表反应点或区域。中医学认为人体是一个有机的整体，各个脏器通过经络系统有机地结合起来。疾病的发生会通过经络系统反映于体表，因此寻找体表病理反应点或区域是推拿治疗的关键。病理性反应点或区域表现如下。
1.感觉过敏
轻压穴位，病人即觉酸、麻、胀、痛，有时可循经传导至若干部位和一定距离，有时是一个较大的区域。痛、麻、胀主要出现在有关器官功能低下或软组织损伤时。
2.穴位的组织松弛、凹陷或坚硬
松弛与凹陷常出现在脏器虚弱患者，而隆起或坚硬常出现在软组织慢性劳损处。
3.穴位及皮下出现结节或条索状物
穴位及皮下出现结节或条索状物，称为反应物。结节形状多为梭形、圆形、椭圆形、小麦粒形、偏平或串珠状。条索状物一般长2～3 cm，个别达4 cm，横径0.15～0.3 cm。反应物多数质硬、少数较软，病轻时只隐约可觉。大的结节一般较软，可有移动性；小结节与条索物一般不可移动。
以上三种表现，在同一穴位上可能单独出现，或二种表现并见。对于软组织疾病，病理反应点或区域往往是其病因和治疗点。（四）推拿基本手法
推拿手法种类繁多，多以手法动作的形态命名，如推、拿、按、摩等。但临床应用很少使用此类单一名称的手法，而常将几种手法结合应用组成复合手法。我们按照手法的功用分为软组织手法和脊柱关节松动手法，并分别介绍如下：
1.软组织手法（1）轻抚法：这种按摩手法是在患处皮肤上做轻柔的抚触或按揉，既可用于浅表，也可用于深部组织，但主要是用于体表的操作，而不作用于深部的肌肉组织。深部按摩一般是用于治疗开始阶段的浅部组织按摩之后，或用于治疗结束阶段的浅部按摩之前。本法轻柔缓和，具有温经通络、行气和血、消肿止痛的作用，可以促进局部血液和淋巴液回流，使皮肤毛孔舒张、放松，温暖局部组织。按摩手法的方向通常为向心性，这样有利于静脉的回流。（2）拿捏法：这种方法是通过手指和手掌不断对患处皮肤和肌肉组织进行提、揉、捏、拿，使局部皮肤和肌肉组织与深部筋膜组织分离。手法力度较抚摩法重，常在深部轻抚法之后进行，操作方向是远离心脏。具有舒筋通络、祛风散寒、行气活血的作用，用以促进血液循环，放松组织紧张度，而且可以减轻组织间的粘连，增加肌肉组织的活动能力。横向推拿肌肉可产生刺激作用，同时纵向的推拿具有镇定肌肉的作用。（3）击打法：是用双手反复交替快速地拍打、叩击肌肉的肌腹。动作要快速短暂，均匀而有节奏。此法具有舒筋通络、调和气血的作用，对风湿痹痛、局部感觉迟钝、肌肉痉挛等常用此法。交替的击打肌腹不仅可刺激肌肉的运动，同时也具有使肌肉镇静松弛的作用。（4）揉擦法：是用术者的拇指、指尖、指间关节和肘部等部位用力地按压患者的病患部位，同时做小幅度的环形运动，作用力深至肌肉组织。摩擦时作用点与患处皮肤不产生相对滑动。具有舒筋活血、滑利关节、促进血液循环、增加组织细胞的新陈代谢、松解纤维粘连，去除代谢产物和恢复组织活动以及提高组织延展性的作用。（5）振抖按摩法：这种按摩手法是一种振动作用，概括地讲就是以较高频率的节律性轻重交替刺激，持续地作用于患部。振动按摩手法的作用就是它可以激活体内机械感受器，刺激这些感受器产生松弛作用。临床上有机械振动法和手法振动法。振动按摩法在临床上常与牵引配合使用。（6）间歇压迫法：用指、掌或肢体某部位按压或对称性地挤压体表。手法操作中按压的方向应由近端向远端进行，然后再向近端按压。具有放松肌肉、开通闭塞、活血止痛的功效。（7）提捏法：这种手法是将患处的皮肤提拉滚动，松解患处的某些粘连。具有祛风散寒、活血止痛、滑利关节的作用。
2.脊柱关节（腰骶部）松动手法（1）腰椎牵扳手法：患者俯卧，双臂放于躯体两侧。以一条折叠式样的长宽布带从患者背部至两腋下分别掏入，于其胸前交叉引出固定在床头（或以特制的胸部牵引带固定）。助手用双手握拿患侧下肢踝上部作对抗牵引。医师站立于患侧，一手拇指按压在病损椎间棘突侧面小关节处，此处即是椎旁压痛点，又是脊柱侧弯凸起点，另一手于健侧下肢膝上部扳提使髋部过伸。嘱助手逐渐牵伸患侧下肢，待医师指下觉有关节牵开感时，扳提健腿之手用力向患侧斜扳使腰部过伸并扭转，按压关节之拇指指下有骨性跳动感及伴有连续“咔咔”声响，此乃软组织松解的弹响与粘连分离声。速将健肢放平于原位，操作完毕让患者卧床片刻，翻身后仰卧位保持4小时。卧硬板床3～5天，下床室内活动时，用腰围支持保护。此手法次数视病变部位突出节段而定，一般每个椎间盘突出节段作1次手法，不必重复操作，要求松解彻底充分。本法适用于腰椎间盘突出症（侧旁型）。（2）腰椎牵压手法：患者俯卧于硬板床上，两臂分别放于躯体旁侧，宽布带一条置于胸背部，两端由腋下掏出拴于床头或由助手牵拉固定，腋窝衬以棉垫。助手1～2名，双手紧握患者足踝上部行对抗拔伸牵引。医师站立于患侧，手指按压病变节段的后小关节处（如L滑移按压L），嘱助手逐渐牵拉患侧下肢，待医师指下觉有关节牵45开感时，嘱助手突然加力的同时，瞬间双手指一侧或两侧同时下压，此时可闻及关节弹响，整复松解完成。本法适用于腰椎间盘突出症（中央型），腰椎滑脱症。（3）侧卧旋转整骨法：患者侧卧位，健侧下肢在下自然伸直，患肢在上屈曲。术者面对病人，分别夹住患者的肩前部及臀部，以相反方向缓缓用力扳动，使腰部扭转，当扭转到有阻力时，再增大扳动的力量和幅度，此时常可听到“喀喀”响声。做斜扳法时，要根据病变部位的高低来调节上下扭转的幅度，如病变在上腰椎，则下半身扭转幅度应大于上半身；病变若在下腰椎，则上半身扭转幅度大于下半身。此手法可松解肌肉、肌腱、筋膜、关节囊及神经根等软组织的粘连，可使错位的小关节复位。本法适用于腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱、急性腰扭伤。（4）骨盆旋转复位法：患者仰卧位，医师站在床侧，分左旋和右旋。左旋时，使患者左腿屈曲外旋，左足底朝右膝部，右腿外展，小腿垂于床边以外。医师一手按住患者右肩以固定躯干，另一手扶持患者右膝部，让患者右膝关节尽量伸直，主动将右腿举起尽量抬高，向左侧甩，使右膝落在左膝以上的位置，两大腿形成交叉姿势。医师顺势向下压一下右腿，以加大腰部旋转幅度，此时常可发出腰椎解锁“咯哒”声。然后在医师的辅助下，让患者把右腿按照相同轨迹甩到原来的外展位，酌情可作数次。本法适用于腰椎小关节紊乱，腰椎间盘突出症。（5）坐姿旋转整骨法：患者坐位，腰部放松，助手站在患者侧方，一手固定住患者的下肢，一手扶住患者的肩部。术者一手顶住患者偏歪的棘突，另一手从患者一侧的腋下穿过，按住对侧肩部或按住颈部，分三步完成这个动作。先令患者慢慢做脊柱前屈，当前屈至拇指下感到棘突间隙张开时，即稳住在此幅度，再嘱患者向此侧做最大幅度的脊柱旋转，最后术者将按住肩部的手屈曲旋转患者腰部。另一手拇指顶推偏歪棘突，助手在固定患者骨盆的同时，可协助术者做旋转患者腰部的动作，使受累腰椎做最大幅度的旋转，此时常能听到“喀喀”的声响，术者按住棘突的拇指下也感觉有棘突跳动。此手法利用腰椎在运动中暂时失稳的情况下，加以旋转扳动，使相邻的椎体恢复正常解剖位置，同时迫使髓核变形跟随而产生变形力（弹性回缩力），使突出髓核变位。（五）注意事项
1.应明确诊断，对病情有充分了解，如病位、损伤程度、病程长短、病情轻重、有无神经血管损伤和骨折等。
2.对手法的步骤心中有数，对患者的体位，助手的配合，各种手法的应用次序要作出统筹安排。
3.应用手法时，用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。对急性损伤，局部肿胀重者手法要轻；对慢性劳损者手法可重一些。在手法应用过程中要注意观察患者的表情，询问其自我感觉，随时调整手法强度。
4.手法操作要做到熟练灵活，敏捷准确，尽量使患者不受痛苦或少受痛苦。
5.应用手法时，思想要集中，态度应从容沉着，取得患者的信赖和配合，减轻患者的紧张情绪。
6.应用手法时，患者的体位要适当，患部肌肉应充分放松。医者也要选择便于操作的合适体位。
7.应用手法时，要注意局部的解剖结构和关节的正常活动范围，避免手法操作过度，而引起的神经血管或关节结构的损伤。注意保护皮肤，以免擦伤。（六）推拿手法的禁忌证
1.巨大的腰椎间盘突出或伴有马尾神经压迫症状或出现肌力下降症状者。
2.高龄患者伴有骨质疏松、高血压，严重的心脑血管疾病者。
3.怀疑或已确诊为肿瘤、骨结核、骨髓炎或其他全身性疾病体质较弱者。
4.患处有炎症，皮肤开放性伤口，肌腱韧带大部或全部断裂者。
5.妊娠3个月左右的孕妇。
6.精神病患者不能配合治疗者。
此外，严重的椎管狭窄症患者和伴有椎管前方巨大骨赘者，应慎用关节旋转扳动类手法。经系统推拿治疗一段时间，症状不能减轻甚至加重的患者，应进一步明确诊断和损伤的类型，切忌盲目、粗暴地使用手法治疗。三、针灸治疗
针灸是中医学的重要组成部分。针和灸是两种不同的治疗方法，针法或称刺法，是利用金属针具，通过一定的手法，刺激人体腧穴；灸法是利用点燃的艾叶在皮肤表面进行烧灼和熏烤。两者都是通过对腧穴的适当刺激，疏通经络、激发正气、祛除邪气、调理气血阴阳、恢复人体正常功能，从而达到防治疾病的目的。（一）针灸治疗原理
1.调和阴阳
阴阳学说是中医基本理论中的重要内容。在正常情况下，人体中阴阳两方面处于相对平衡状态，保持人体各组织、脏腑的正常生理功能。若人体的阴阳失去平衡，发生偏盛或偏衰，就会发生疾病。既然阴阳失调是疾病发生发展的根本原因，因此调理阴阳，使失调的阴阳向着协调方面转化，恢复阴阳的相对平衡就成为中医治疗疾病的基本原则。针灸的治疗作用在于调和阴阳，如《灵枢·根结》说：“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”说明针灸治病的关键在于调阴阳的偏盛与偏衰，使机体阴阳调和，形气相合，神气内存。针灸调和阴阳的作用，是通过经络、腧穴配伍和针刺手法来实现的。如属于肾阴不足、肝阳上亢引起的眩晕，治当育阴潜阳，选取足少阴经穴位太溪，针刺用补法，以滋养肾阴；再配以足厥阴肝经穴位太冲，针刺用泻法，以平肝潜阳。总之，治疗的原则和目的是泻其有余、补其不足，使阴阳之偏盛偏衰得以纠正，回复到阴阳平衡的状态中。在临床治疗中，从阳引阴，从阴引阳等治法，都具有调理阴阳的作用。大量的研究表明，针灸对各个组织的功能活动均有明显的调整作用，一般说对于亢进的、兴奋的、痉挛状态的组织器官有抑制作用，对于虚弱的、弛缓的组织器官有兴奋作用；针灸对血液中的各成分都有明显的调整作用，可以说针灸调节了病理性失调也就是调节了阴阳的失调。
2.疏通经络
在正常情况下，经络“内溉脏腑，外濡腠理”，维持着人体正常的生理功能，使人体成为一个完整的有机体。一旦经络气血功能失调，破坏了人体的正常生理功能，就会引起种种病变。若气血逆乱，气盛有余，气血并走于上，或夹痰浊壅滞于上，清窍为之蒙蔽，可致昏厥；若经络气血运行阻滞，可引起疼痛，即“不通则痛”；气血运行受阻，经脉失于荣养，可造成麻木；人体局部经脉气血壅阻，流行不畅，又造成局部组织肿胀疼痛。针灸治疗疾病，根据经络与脏腑相互联系、相互影响的关系，在经络循行分布路线和联系范围内选取一定的腧穴，取其“疏通经脉，调理气血”的作用，从而排除致病因素，达到治疗疾病的目的。经络畅通，营运有度，则经脉气血周流全身，濡养脏腑肢节。此外，临床和实验研究证实，针刺尚有良好的止痛效果。
3.扶正祛邪
疾病的发生和发展过程，受到人体正气和致病因素（邪气）两方面的影响，正邪力量的消长决定了疾病的发展和转归。一般地说，正气增长则邪气消退，而病向愈；若邪气增长则正气衰退，而病转恶化。扶正，就是扶助正气，增强体质，提高机体的抗病能力。祛邪，是祛除致病因素，使邪去而正安。补虚泻实，是扶正祛邪这一法则的具体应用。治疗时实证应予以泻法，虚证应予以补法。决定扶正与祛邪的主次与先后，应根据正邪在病程中所占的地位。针灸具有扶正祛邪的作用，针灸的补虚与泻实，主要是通过针灸手法和腧穴的配伍两个方面实现的。大凡针刺补法和艾灸属补法范畴，有扶正作用，针刺泻法和放血属泻法范畴，有祛邪的作用。在腧穴配伍方面，膏肓、气海、关元、足三里等穴，有补的作用，多在扶正时应用，十宣、中极、水沟，有泻的作用，多在祛邪时应用。大量的临床实践和实验研究证明针灸能够增强机体的免疫功能，防御和抵抗各种致病因素的侵袭，而这种作用正与中医的“扶正祛邪”原理相吻合。（二）针灸的治疗原则
针灸治病既然属于中医治疗学的组成部分，就离不开中医理论的规范和指导。辨证施治则是决定疗效的前提和依据。根据辨证的结果，确定治法，并结合针灸的特点，做到理、法、方、穴、技的完整。对邪气盛者使用泻法，以泻其实；正气不足者可使用补法，以培补正气；如热邪炙盛，当用急刺法或刺出血，以泻其邪热；如为寒邪过盛，脏腑经络之气凝滞，当用留针法，以使阳气来复而祛散寒邪，或用灸法以助阳散寒；若气血瘀滞，闭阻经络时，用出血法以祛其瘀；若阳气不足而脉陷下时，则宜用灸法，以升阳举陷；若非他经所犯而本经自病者，择取本经腧穴以调其气血。
针灸是利用针刺、艾灸刺激特定的腧穴来完成治疗疾病的目的，因此腧穴的选用，处方的组成与所达到的疗效关系密切。针灸处方的腧穴选取是以经络学说为指导，根据病证和腧穴的功能特点调配处方，选穴原则有以下三种，临床应用既可单独选取，也可相互配合应用，组成针灸治疗处方。
1.局部取穴
根据每一腧穴都能治疗所在部位的局部和邻近部位的病症这一普遍规律，选取病痛的局部或邻近部位的腧穴。多用于治疗体表部位明显和较局限的症状。如腰部急性扭伤，可选用肾俞、腰阳关等穴。
2.远部取穴
根据阴阳脏腑经络学说等中医理论和腧穴的主治功能，在病痛较远的部位取穴。如《灵枢·终始》所说：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，痛在腰者取之踵。”如腰痛可选取委中、昆仑等穴。
3.随证取穴
针对一些全身症状或针对病因病机，根据中医理论和腧穴功能主治而取穴，又称辨证取穴。如“八会穴”，都是针对某一系统或某一方面病症的特定穴位，如“筋会阳陵”、“骨会大杼”等。（三）针灸疗法
1.毫针疗法
毫针是针刺治病的主要针具，临床上应用最广。大凡能刺灸的腧穴，均可使用毫针进行针刺。（1）操作方法
1）针刺前的准备
患者应尽量采取舒适而能耐久的体位，具体可取平卧位、侧卧位、俯卧位、仰靠坐位。根据患者的身材形体、病情的虚实、所选腧穴的部位选取长短、粗细合适的针具。
2）进针法
双手协作，一手持针如持毛笔，一手切按所刺部位，临床常用的进针方法有指切进针法、夹持进针法、舒张进针法、提捏进针法。以上各种进针方法应根据腧穴所在部位的解剖特点，针刺深浅和手法的要求灵活应用。
3）针刺的角度和深度
根据腧穴所在的位置和医者针刺时所要达到的目的结合而定，分为直刺、斜刺、平刺。每个腧穴的针刺深度依据体质、年龄、病情、部位的不同而不同。一般来讲，深刺多用直刺，浅刺多用斜刺或平刺。
4）行针与得气
行针又称运针，是指将针刺入腧穴后，为了使之得气，调节针感以及进行补泻而施行的各种针刺手法。得气又名针感，是指将针刺入腧穴后所产生的经气感应，医者会感到针下有徐和或沉紧的感觉，患者会有麻、胀、重等感觉。得气迅速则疗效好，得气迟则疗效差，如不得气可能没有疗效，就需要运用各种针法行针寻求针感。
5）针刺补泻
病有虚实，故行针时需要采用相应的补泻手法。针刺补泻是根据《灵枢·经脉》：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的原则，采用适当的手法激发经气以补益正气，疏泄病邪而调节人体脏腑经络功能，促使阴阳平衡而恢复健康。常用的手法有捻转法、提插法、徐疾法、平补平泻法、烧天火、透天凉等。
6）留针与出针
将针刺入腧穴行针施术后，使针留置穴内称为留针。留针的目的是为了加强针刺的作用和便于继续行针施术。一般病症只要针下得气而施以适当的补泻手法后，即可出针或留针10～20分钟。对一些顽固性疼痛、痉挛性病症，可适当延长留针时间。（2）适应范围：毫针疗法具有激发经气、调理气血、调节脏腑功能、扶正祛邪、调整阴阳之功。凡外感内伤致气血紊乱、营卫失和所引起的各种急、慢性疼痛，均可使用本法。（3）注意事项
1）皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位，不宜针刺。
2）患者在过于饥饿、疲劳、精神过度紧张时，不宜立即进行针刺。对身体瘦弱、气虚血亏的患者，针刺手法不宜过强。
3）孕妇不宜针刺小腹部、腰骶部腧穴。
4）小儿囟门未合时，头顶部的腧穴不宜针刺。
5）对胸、胁、腰、背脏腑所居之处的腧穴，不宜直刺、深刺。
6）针刺眼区、顶部及脊椎部的腧穴，要掌握一定的角度，不宜大幅度提插、捻转。
2.三棱针疗法
三棱针疗法又称刺络疗法、刺血疗法或放血疗法，是用三棱针刺破患者身体的一定部位，放出少量血液来治疗疾病的一种方法。（1）操作方法：右手拇、食两指持住针柄，中指夹住针尖部，露出针尖1～2分许，以控制针刺深浅度。现较常用的刺法有下列几种。
1）点刺
在腧穴部位上下推按，使血聚集穴部，右手持针对准穴位迅速刺入0.3 cm左右，立即出针，轻轻挤压针孔周围，使出血数滴。
2）刺络
用三棱针缓慢地刺入已消毒的较细的浅静脉，使少量出血，然后用消毒干棉球按压止血。此法适用于静脉放血，如曲池、委中等穴。
3）散刺
又称豹纹刺。《灵枢·官针》说：“豹纹刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者。”即是在病灶周围，用三棱针由外向内点刺数针，然后用两手轻轻挤压或者用火罐吸拔，使恶血出尽，以清肿痛。
4）挑刺
左手按压施术部位的两侧，或夹起皮肤，使皮肤固定，右手持针，将腧穴或反应点的表皮挑破，使出血或流出黏液；深入皮内，将针身倾斜使针尖轻轻提高，挑刺皮下部分纤维组织，然后局部消毒，覆盖敷料。（2）适应范围：三棱针刺法具有开窍泄热，活血祛瘀，疏通经络，治疗顽固性痹症的作用，既适用于实证和热证，也可用于寒实证。（3）注意事项
1）由于三棱针刺后针孔较大，必须严密消毒，防止感染。
2）由于三棱针刺激强，治疗时患者体位要舒适，预防晕针。同时，身体虚弱者不宜使用。
3）点刺、散刺必须做到浅而快，切勿刺伤动脉，出血不宜过多，以数滴为宜，针后用消毒棉球或纱布压住针孔止血。
3.电针疗法
电针是在针刺腧穴“得气”后，在针上通过接近人体生物电的微量电流以防治疾病的一种疗法。针与电刺激相结合，能提高疾病的治疗效果。（1）操作方法
1）电针方法
针刺穴位有了治疗所需的“得气”感应后，将输出电位器调至“0”度，负极接主穴，正极接配穴，然后拨开电源开关，选好波形，慢慢调高至所需输出电流量。通电时间一般5～20分钟。
2）电流的刺激强度
当电流开到一定强度时，患者有麻刺感，此时的电流强度称为感觉阈。如电流增加，引起疼痛感觉的电流强度称为电流的痛阈。一般情况，感觉阈和痛阈之间的电流强度，是治疗最适宜的刺激强度。
3）波形的选择
低频脉冲电流通过毫针刺激腧穴，具有调整人体功能等作用。电流的波形、频率不同，其作用亦不同。频率有每分钟几十次至每秒钟几百次不等。一般临床上常用于止痛的有以下几种：
①密波：能降低神经应激功能。对感觉神经起抑制作用。常用于止痛、镇静、缓解肌肉和血管痉挛。
②疏波：其刺激作用较强，能引起肌肉收缩，提高肌肉韧带的张力。常用于治疗痿证，各种肌肉、关节、韧带、肌腱的损伤等。
③疏密波：是疏波、密波自动交替出现的一种波形。动力作用较大，治疗时兴奋效应占优势。常用于止痛、扭挫伤，气血运行障碍等。
④断续波：有节律地时断时续自动出现的一种疏波。能提高肌肉组织的兴奋性。常用于治疗痿证、瘫痪。（2）电针的适应证：电针具有调整人体功能，加强止痛、镇静，促进气血循环，调整肌张力等作用。临床常用于各种痛证，痹证，痿证，肌肉、韧带、关节的损伤性疾病。（3）注意事项
1）使用前须检查性能是否良好，电池充电是否充足。
2）调节电流量时，应逐渐从小到大，防止引起肌肉强烈收缩，造成弯针、断针、晕针等意外。
3）有心脏病者，电流输出量宜小，切勿通电过大，造成意外。
4.灸法
灸法是借灸火的热力给人体以温热刺激，通过经络腧穴的作用，以达到防治疾病的目的。《灵枢·官针》曰“针所不为，灸之所宜”，说明灸法可弥补针法之不足。施灸的原料多以艾叶为主，具有温通经络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结、回阳救逆及防病保健的作用。（1）操作方法：灸法的种类很多，常用灸法有艾炷灸、艾卷灸、温针灸、温灸器灸等几种。
1）艾炷灸
是将纯净的艾绒，用手搓捏成圆锥形的艾炷，分为直接灸和间接灸。
直接灸：是将大小适宜的艾炷，直接放在皮肤上施灸。若施灸时需将皮肤烧伤化脓，留有瘢痕，为瘢痕灸。瘢痕灸施灸时涂以少量的大蒜汁，以增加黏附和刺激作用。若不使皮肤烧伤化脓、不留瘢痕者，称为无瘢痕灸，施灸时先在所灸部位涂少量凡士林，当艾炷燃剩2/5或1/4而患者感到微有灼痛时，易炷再灸。一般应灸至局部皮肤红晕而不起泡为度。
间接灸：用药物将艾炷与施灸腧穴部位的皮肤隔开，进行施灸的方法。隔姜灸是鲜姜切成直径为2～3 cm、厚约2～3 mm，中间以针刺数孔，然后将姜片置于应灸的腧穴部位或患处，将艾炷放在姜片上点燃施灸，以使皮肤红润而不起泡为度。隔盐灸用纯净的食盐填敷于脐部，或于盐上再置一薄姜片，上置大艾炷施灸。
2）艾条灸
取纯净细软的艾绒制成艾条施灸的方法，称为艾条灸。艾条施灸的方法有温和灸和雀啄灸。温和灸是施灸时将艾条的一端点燃，对准应灸的腧穴部位或患处进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛为宜，此多用于灸治慢性病。雀啄灸是将艾条点燃的一端与施灸部位的皮肤不固定在一定距离，而是像鸟雀啄食一样，一上一下活动地施灸，此法多用于急性病。
3）温针灸
温针灸是针刺与艾灸结合应用的一种方法，将针刺入腧穴得气后并给予适当补泻手法而留针时，将纯净细软的艾绒捏在针尾上，点燃施灸。常用于软组织劳损性疾病。（2）适用范围：灸法可温通经络、行气活血、祛湿散寒、扶正祛邪。适用于寒邪所致的各种痛证，属某一经络或部位气滞血瘀、经络阻滞引起的麻木、疼痛，气虚血亏而致的各种虚性疼痛。（3）注意事项
1）施灸一般是先灸上部，后灸下部；先灸阳部，后灸阴部。
2）对实热证、阴虚发热者不适宜灸法。
3）施用灸法时体位要正，以防艾炷滚落或燃灰脱落。对颜面、五官和有大血管的部位不宜采用瘢痕灸。
4）孕妇的腹部和腰骶部不宜施灸。（4）施灸后的处理
1）施灸后局部皮肤出现微红灼热，属正常现象，无需处理。
2）若施灸过量，时间过长，局部出现小水疱，可任其自然吸收；如水疱较大，可放出水液或用注射针抽出水液。
3）若用化脓灸者，要注意休息，保持局部清洁，以防污染。四、小针刀治疗
小针刀疗法是中医在疼痛治疗中的一个新疗法。小针刀形似针柄，但尖端有刃，兼有针灸针和手术刀的特点，而经过大量的临床实践和总结，在操作中又拓展了针灸针的局限性，减少了传统手术刀的创伤性，集中医针刺疗法和西医手术治疗之优点，对于某些慢性损伤性疾病，如软组织粘连、瘢痕形成压迫所引起的疼痛性病症可取得较好的效果。（一）小针刀的治疗机制
当人体受到外伤、劳损或炎症等影响时，会引起受累组织的炎性反应，炎性细胞变性、渗出、坏死，释放缓激肽类和5-羟色胺类致痛物质，引起疼痛。在组织修复过程中会产生瘢痕和粘连，又形成新的病理因素，产生的粘连、瘢痕使肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊的正常解剖位置和解剖关系发生改变，破坏了机体正常的静态和动态平衡，不能维持活动状态下的正常力学状态和生理功能，从而引起疼痛和功能障碍。小针刀疗法是基于动态平衡失调的理论，认为动态平衡失调是软组织损伤后各种症状产生的主要原因，其主要治疗目的为松解和剥离。通过剥离粘连组织、切碎硬结瘢痕，使病灶局部循环得以改善或重新恢复，疏通经络，可以降低局部致痛物质的含量，解除疼痛。通过松解粘连的肌肉、滑囊和韧带，痉挛的肌肉得以放松，受累组织的解剖关系恢复正常，再附以适当的功能锻炼，恢复机体正常的静态和动态平衡，而达到解除疼痛、恢复功能的目的。（二）小针刀
小针刀是一种兼有针和刀两种性能的治疗器械，具有一定的质量要求，要求针体细、硬而有弹性和韧性，不易弯曲或折断，刀口要既小又锋利，能切割瘢痕粘连，又不致形成较大的组织创伤。
根据临床需要，小针刀分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型又分为长度不同的4种。其形状和功能为Ⅰ型：针柄扁平葫芦形，长9～13 cm，刃口0.8 mm，针身圆柱形，直径1 mm，针头呈楔形，末端扁平带刀，刀口为齐平口和斜口两种，适用于各种软组织松解术和瘢痕刮除术；Ⅱ型：针柄梯形葫芦状，针身呈圆柱形，直径3 mm，针头呈楔形；Ⅲ型：小针刀形状同 Ⅱ型，针长150 mm，针头长10 mm，针柄长30 mm。Ⅱ型、Ⅲ型主要用于治疗骨性病变。（三）小针刀操作方法
1.进针方法
设为四步规程，即定点、定向、加压分离、刺入。定点：根据病变部位和病变层次以及周围解剖关系找准进针点；定向：针刀的刀口线与大血管、神经及肌纤维走向平行。若肌纤维和血管、神经走向不一致，则优先考虑刀口线与血管、神经走向一致；在定点、定向的基础上，持针手缓慢加压，使进针点形成一个纵向凹陷、针下的神经血管分离在刀口两侧，然后稍一加压，即可快速刺入皮肤。刺入时，要精确控制进针深度，防止损伤深部重要组织。
2.针刀运行八法（1）纵行剥离法：适用于肌腱、韧带附着处发生的粘连瘢痕。将刀口按肌肉韧带走行方向平行刺入患处，当刀口接触骨面时，沿刀口线方向剥离。依附着点的宽度，可分几条线纵行剥离，不可横行剥
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