作者：王四平
出版社：中国中医药出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
平脉辨证三年跟师记(中医师承学堂)试读：
前言
第四批全国老中医药专家学术经验继承工作及国家和省第二批中医优秀临床人才培养工作即将结束。三年中，国家拨专款，组织十余次全国名师讲授班，安排全部学员到北京、天津拜师学习，与学位挂钩，成立了名医工作室。国家和人民培养中医临床优秀人才的殷切之情，感人至深，也令我深感责任重大。值此之际，我倡议与我有传承关系的各位学子对自己三年跟师临床学习工作进行一次总结，以检验三年传承的成败得失，向祖国、人民进行汇报。
传承工作的目的是培养优秀中医临床人才，国家振兴需要人才，中医的振兴尤其需要人才。临床师承，是中医再教育，是中医培养优秀临床人才的重要途径。中医是实践医学，只有通过实践，才能领悟中医博大深邃的真谛。而名老中医，融理论与实践于一身，是各学子攀登中医巅峰的人梯，所以跟师临床是培养中医优秀人才的重要途径，也是捷径。
传承工作，有传有承。我作为师傅，主要责任在于传，因此写了一本《传承实录》；作为诸学子，主要任务在于承，传承工作的成败，关键在于“承”。是否达到了培养中医优秀临床人才的目的，要拿出具体、实实在在的东西，让同行来评价，让祖国和人民来检验。因此，此书主要写三年来承了什么，临证时用了什么，自己有哪些发挥、创新。传与承，是传承工作的两个侧面，因而《传承实录》与《薪火传承》是姐妹篇，各讲传承工作的一个侧面。
拜师传承，承什么？我认为有上中下三个层次。第一是思辨：中医为什么要辨，辨什么，怎么辨，只有建立了中医这一独特的思辨方法，才能登堂入室，才能发皇古义出新说，才能继承发扬。我的思辨特点，可归纳为六点：一是以中医理论为指导；二是胸有全局，即整体观；三是以脉诊为中心，即平脉辨证；四是首分虚实；五是恒动观；六是崇尚经方。我努力使学员建立这套思辨方法。第二是学术思想：抚思历代名家，无不是依据经典的某一理论、观点或一两句话，深入领悟，加以发挥，并经实践检验和传承，从而成为某一学派的宗师或名垂史册的大家。吾从不敢妄称什么学术思想，充其量称做学术见解。理论上能悟出点新意，实践中就可取得某方面的进展或突破，大有柳暗花明又一村之感。理论的价值在于指导实践，理论的提高，可从一个新的高度来驾驭实践。第三是师傅的具体临证经验。这些经验，非常宝贵，往往是毕生实践的心血结晶，应点滴继承。若学生能把师傅的点滴经验升华至理论高度，就是对中医的发扬、贡献。本书落脚于承，就应围绕这三方面来承。至于人德、师德、医德，固然重要，但属人文领域的内容，不作为本书重点，本书重点在于研究中医学术。
传承是广义的，钻研经典、博采名家是传承，集中培训时聆听各名医讲授是传承，跟师临床是传承，但本书重点还是写本名医室的传承内容。若读书、听讲座就可解决问题，何必还要拜师？因中医实践性强，所以通过临床实践跟师学习，乃是核心环节，所以还要围绕师承关系来总结自己是如何继承的。每位学生的心得多寡有别，故每人各成一章。
传承成败与否，不仅看是否把师傅的东西继承了下来，并在实践中会用；更要看在继承的基础上，能否有所发挥，在临床中能否有所扩展、创新，提高疗效。所以本书的闪光处应是创新运用。
谨以此书及其姐妹篇《传承实录》，呈献给祖国、人民以及同行，敬请评判我们三年传承工作的成败得失，使师承工作更上一层楼。李士懋2012年12月第一章 脉诊：中医诊断之灵魂
作者简介：于海 生于1967年12月，男，大学本科，学士学位，副主任中医师，河北省第二批优秀中医临床人才，跟师于李士懋教授，发表学术论文3篇。现工作于石家庄市新华区石岗社区卫生服务中心，从事临床工作。第一节 汗法理论及经验
在祛邪法中，汗法是一种重要的方法，但近年来日趋萎缩。恩师李士懋教授经多年临床实践及反复研究经典古籍，在继承前人经验的基础上，“发皇古义出新知”从多方面对汗法提出独特的个人见解，在以脉诊为中心的辨证论治理论指导下，认为不论表证、里证、实证、虚实相兼证均可以使用汗法，非拘于风寒表证。现将李老师应用汗法的理论和经验介绍给同道。
汗法首见《素问·阴阳应象大论》曰：“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而写之。审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”汗法在实际应用上则以《伤寒论》为第一，仲景从理法方药各个方面为我们展示了汗法治病的精妙之处。后世提出汗、吐、下、温、清、补、和、消治疗八法，以及很多关于汗法的论述，然而将汗法列为专著，从汗出机制、病因、病机、诊断、治疗、医案各方面进行系统阐述者，李老师是第一人。
对汗法的灵活运用，必须以了解汗出机制为前提。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”李老师称此话是理解生理之汗、邪汗、正汗、发汗法、测汗法之理论渊源，须彻悟之。另《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨。”吴鞠通于《温病条辨》中，根据《内经》的理论，进一步阐明汗的机理，“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”；“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”。张锡纯曰：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身阴阳和而后汗。”李老师认为，人身之常汗、正汗出，必须人身之阴阳和。阴阳和，必须具备两个条件：一是阴阳充盛，二是阴阳升降出入道路通畅。
阴阳充盛必须赖五脏六腑之功能正常发挥和经络血脉的通畅，这是其一。
阴阳升降出入、运行敷布的道路畅通，乃是阴阳和、阳加于阴的另一重要条件。李老师认为阴阳气血的正常运行赖于三焦、经络、血脉的共同作用，此三者不仅在功能上密切相关，均可运行气血，在形态上也是很难分开的，尤其是在细微处，无论是三焦之腠理，经络系统之小的孙络、浮络，血脉系统分支之微小血脉，都满布于脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，在人身各处纵横交错，密密麻麻布满全身上下内外，彼此交织融合在一起，其细微之处是无法互相分清的、不分彼此的，都是运行阴阳气血的通道，李老师创造性地将它们统称为“纹理网络系统。”《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”《灵枢·痈疽》亦云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。阴阳已张，因息乃行。”《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳。”充分说明了三焦经络血脉确是气血运行的通道。“纹理网络系统”既是阴阳升降出入的通道，也是气血运行的通道。寒主收引凝泣，可使此系统构架发生痉挛收引，致系统不通畅；又使系统内容物发生凝泣滞涩，而运行迟缓，亦造成系统不通畅。因而，发汗法对于解除寒邪的收引凝泣，从而改善阴阳气血的循行，具有重要意义，可用于广泛疾病。
李老师指出汗出的机制正是在阴阳充盛的基础上，阴阳通过全身三焦、腠理、经络、血脉这一复杂的“纹理网络系统”来运行输布，而达到“阴阳和，阳加于阴谓之汗”。这里有心的阳气周布，天运朗朗；又有肾的气化，水精上承；脾的化生转输，肺的宣发肃降，肝的升发条达；六腑气机通调，阴阳升降出入之路才能畅通，才能阳加于阴而为汗。正汗出绝不是水液渗出皮肤那么简单，乃是一个极为复杂的过程，是全身的脏腑器官、经络血脉、肌肉筋脉骨，直至肌肤、毫毛都协同参与的复杂过程，其中任何一个环节的障碍，都可导致汗出异常，如无汗、邪汗、脱汗等。
李老师指出正汗的本质是人体的精气，是阴阳调和的结果。正如《素问·举痛论》曰：“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”发汗法，就是通过发汗调动全身的机能，使阴阳调和且升降出入道路通畅，而使正汗出的一种方法。
李老师认为纹理网络系统功能亦极广，绝非仅仅是通过汗孔的开阖以驱邪外出或保持内环境的稳定，而是阴阳升降出入的道路，是人体所有物质、功能升降出入的道路。如果人体阴阳升降出入的道路不通，会出现生命危险，正如《内经》所云：“升降息，则气立孤绝；出入废，则神机化灭。”气绝神灭，则就是生命的终结。曾有报道，在国外某油漆厂，工友之间开玩笑，将一位工友全身涂满油漆，仅露出头部，结果不一会儿该工友先是呼吸急促，继而死亡，经检查死于窒息，可见通畅阴阳气血升降出入的道路是何等重要。人与外界环境的交流渠道需畅通，人体内部同样需要畅通，不通则阳气无法敷布，生命将告终结。事实上中医治病的所有原则都是围绕“通阳”这一目标进行的，汗法即通阳大法。《内经》曰：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”即是此意。
并非所有的汗都是阴阳和的表现，李老师还将人身之汗分为邪汗与正汗两大类。指出，邪汗是以汗出异常为主症的一类病证，包括自汗、盗汗、大汗、阵汗、汗出不彻、头汗、手足汗、偏汗、阴汗、脱汗、黄汗等。汗出异常的病因与病机，不外邪阻与正虚两端；更有虚实并见，寒热错杂，邪气相兼，病之新久，外感内伤兼病等。邪汗的特点有四：一是大汗或汗出不彻，或无汗，而非遍身微似有汗；二是局部出汗，而非遍身皆见；三是阵汗或汗出不止，非持续微汗；四是汗出而脉不静，身不凉，非随汗出而脉静身凉。
与邪汗相对应的是正汗，包括人体生理之汗、因内外环境变化而自我生理调节之汗，和疾病经诊治后由于阴阳和而出之汗。其特点亦有四：一是微微汗出，而非大汗或无汗。二是遍身皆见，而非局部汗出。三是持续不断。外感病而引起的无汗或汗出异常者，经治疗后之正汗，可持续二三小时或五六小时，非阵汗出。待汗出邪退，正气恢复后，此汗自然收敛。若无外邪，因阴阳失调而汗出异常者，经治疗后，亦可见此正汗，汗后自然收敛，转为人体之常汗。四是随汗出，脉静身凉，阴阳和调而愈。
李老师还明确提出根据正汗以判断病情转归的测汗法。此法源于仲景《伤寒论》之桂枝汤将息法：“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”这句话明确提出了正汗的标准，即前所云之微似有汗、遍身皆见、持续不断、汗出而脉静身凉这四项标准，就是正汗的标准。若大汗、局部出汗、阵汗、汗出而脉不静身不凉，即为邪汗。仲景提出依正汗为标准，只要正汗出来了，就标志“病差”，就不用继续服药了，也不必尽剂。这就是最佳药效标准，也是判断临床疗效的痊愈标准。如“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。”“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”测汗法适用于狭义发汗法和广义发汗法。
广义发汗法是指运用八法，令阴阳调和可使正汗出者。李老师强调，一是八法皆可令人汗的“可”字，“可”指可致汗出而非必然汗出；二是强调正汗，而不是邪汗。其机制是阴阳充盛，且升降出入道路通畅。
从一定意义上讲，八法皆属汗法，正如《医学心悟》云：“盖一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。”程氏又于论汗法一节云：“凡一切阳虚者皆宜补中发汗，一切阴虚者皆宜养阴发汗，夹热者皆宜清凉发汗，夹寒者皆宜温经发汗，伤食者皆宜消导发汗。”所用之法皆以通阳为目的，通阳即是使阴阳之升降出入的道路通畅，阳气可以布达，以使气立于身而神机活泼灵动，表现出强大的生命力。
狭义发汗法是指经服发汗剂或针、熨、灸、熏等法治之后，必令其正汗出的一种方法。在此李老师又强调两点，一是必令其正汗出的“必”字，二是“正汗”两字，即必须发出正汗而使邪乃散，机制同广义发汗法。
由于临床常见使用麻桂剂，患者并不汗出，为实现“必使正汗出”之结果，李老师依《伤寒论》桂枝汤将息法提出辅汗三法，即连服、啜粥、温覆。桂枝汤将息法，服桂枝汤，须臾啜热稀粥一升余，温覆令一时许，意在助其药力。若服后未见正汗出者，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，乃服至二三剂，以使药力相继。一天24小时，昼12小时，夜12小时，半日当为6小时。半日许令三服尽，约合2小时服一次。《伤寒论》方量重，多煎一次，分三服。李老师用经方多以一两按3g 用，煎2次，分2次服。按《伤寒论》服法，半日许令三服尽，令患者每隔二三小时服一次，直至正汗出为止。
发汗剂得此三法之助，必可汗出。甚至辛凉宣通剂、辛凉发散剂等得此亦可变成发汗剂。临床上经常见到李老师用小柴胡汤、升降散、人参败毒散、吴茱萸汤等方剂，加辅汗三法而取汗获效。辅汗之法作用有三：一是助其发散之力，促使汗出；二是调节汗出的程度，防其汗出不彻或过汗；三是益胃气，顾护正气。
汗法是通过发汗以驱逐外邪的方法，狭义发汗法主要针对外因之中的阴邪，主要是寒邪，或寒湿之邪。李老师总结出寒邪袭人的三条辨证要点，可以很好地指导临床：一是脉沉弦拘紧，李老师将此脉称之为痉脉；二是疼痛；三是恶寒。依其在辨证中的权重划分，脉占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他舌象、体征、症状，可占5%。
痉脉的特征是沉弦拘紧，这种脉摸起来有一种呈痉挛状态的感觉，故称之为痉脉。
邪阻者为实，脉当沉而有力；正衰者为虚，脉当沉取无力；李老师辨证以脉为中心，诊病皆以脉之沉取有力无力而首辨虚实。
寒邪所犯，因寒主收引凝泣，气血亦随之收引凝泣，脉焉有不沉者。寒邪袭表，因表为寒邪痹郁，气血不得外达，所以此时脉并不浮，反以沉者为多见。若寒袭经脉筋骨，恶寒而痛者，其脉亦沉，此亦因寒邪凝泣收引所致。若邪犯于里，恒因里之正虚，寒邪得以内传或直犯，其脉当沉弦拘紧之中，按之无力。无力为正虚，脉痉为寒凝，证属虚实相兼，治当温阳散寒、扶正祛邪。正虚的程度有轻有重，轻者脉力稍逊，李老师以脉减相称，即介于脉实与脉虚无力之间。
寒主收引凝泣，致血脉亦拘紧，乏舒缓之象，呈一种痉挛状态。拘紧之象越著，则寒凝越重，寒的轻重与脉的拘紧程度成正比。寒闭于表者，脉即沉紧而拘；寒犯于里者，脉亦沉而拘紧；寒闭表者，因正气尚强，其脉沉而拘紧有力，伴恶寒、头身痛、无汗；寒闭于里者，脉沉而拘紧力减，伴疼痛、畏寒。
疼痛原因很多，虚实寒热均可引发疼痛，何以知为寒邪引起的疼痛？脉沉弦拘紧可知。脉为寒凝之脉，则此疼痛属寒凝所致，不论疼痛或轻或重，或表或里，或暂或久，皆属寒邪所引发。寒邪引发的恶寒也须凭脉之沉弦拘紧或沉弦拘紧而减或无力者来断。
通常的发汗法一般多停留在“外感表证”、“汗法可以解表”之范围，是小视其用，李老师通过对汗的本质、汗出机制、汗法应用等的剖析，扩大了汗法的应用范围，提出表证、里证、虚实相兼证及阳虚阴凝者，皆可用汗法，并对应用指征予以明确：一、用于表证
1.寒邪袭表
指征是恶寒与脉紧。只要具备了恶风寒一症，又有脉紧，即可诊为太阳伤寒表证。若兼见发热、头身痛、无汗三症，则诊断太阳表实证的条件更加完备。至于其他或然之症，则非必见。
2.湿伤于表
湿邪伤表，薛生白分为阴湿伤表与阳湿伤表两种类型。《湿热病篇》提出阴湿伤表，曰：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者去羌活。”薛氏所列诸药，并无方名，意在列举数药，示人以法，临证可灵活加减变化。为应用方便，李老师称之为阴湿伤表方。汗法，主要适用于阴湿。
阴湿，即湿未化热，与寒湿近。寒湿遏表而恶寒无汗、头身痛重，脉当沉紧而濡，或弦濡或濡缓，苔当白或白腻，症当兼胸痞。具上述特征的表证，即属阴湿伤表。阴湿在表，法当汗出而解，只宜微汗，不可大汗。仲景云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”微微似欲汗者，亦即正汗也。
3.阴邪外袭肌肉、经脉、筋骨《灵枢·邪客》云：“内有阴阳，外亦有阴阳。在内者，五脏为阴，六腑为阳；在外者，筋骨为阴，皮肤为阳。”李老师将人体的外层，分为皮毛、肌肉、经络、血脉、筋、骨六个层次。如体虚之人阴邪可直入二至六层，只要有外邪客于体表，不论层次深浅，总要驱邪外出，汗法一概适用。二、用于里证
李老师认为寒邪袭里，有两个途径：一是传变，由表及里，逐渐形成里寒证；正如《素问·缪刺论》所说：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙络；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”这就是寒邪由表及里的逐步传变。另一途径，是寒邪直入三阴及六腑。寒邪之所以能够不经外表而直入者，皆因正虚所致。如《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚，阴虚者，阳必凑之。”反过来阳虚者阴必凑之。指出既然寒邪入里，干于脏腑，损伤阳气，阻痹气血，升降出入之路闭塞，当务之急是驱邪外出。所以寒邪入里者，当汗而解之。即使为多年痼疾，沉寒痼冷伏于里者，亦当断然汗解，不以时日为限。汗之之时亦要兼顾正气及兼邪。这里须强调此处以汗法所治之寒，是客寒，而非阳虚阴盛的内生之寒。临床中，凡西医诊为咳喘、阻塞性肺病、高血压、冠心病、肾病、胃肠病、干燥综合征、脑中风、类风湿等，只要具备脉痉且寒、痛三个特征，发汗法概可用之，不为西医诊断所束缚。李可老前辈曾云：“余临证经验，凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。”虽说有病因存在，但只是参考，六淫外邪深伏的诊断应当以脉为主。三、用于虚实相兼证
此时要扶正祛邪，当视其轻重缓急而权衡之。阳虚者，温阳发汗；阴气虚者，滋阴发汗；阴阳两虚者，阴阳双补发汗；气血两虚者，益气补血发汗；若有兼邪者，则当相兼而治。仲景虽讲正虚禁汗，是指单纯用汗法者，而非偶方之汗法，只要经过适当配伍，又恰当掌握发汗的度，则发汗法可照用，并不局限于仲景所设的汗禁。四、用于阳虚阴凝证
李老师说此证并无外邪所客，纯为阳虚所致。由于阳虚阴胜而阴寒凝泣收引，其脉当沉弦细无力且拘紧。此时用麻黄、桂枝、细辛，并非发汗，乃激发鼓舞阳气之布散，“使通于外，结散阳通，其病自愈”。
因汗法在近年有逐渐萎缩之势，故临床医师很少使用汗法，不知道发汗后会出现什么情况而不敢使用，尤其怕服麻黄后会大汗亡阳伤人，致使应汗者不汗，贻误病机，李老师根据自身经验结合经典理论总结出汗后转归的四种情况用于指导临床：①汗出而愈：对新感、邪浅、正气强者，往往一汗而愈。对沉寒痼冷者，虽不能一汗而愈，亦可因邪去而病减，余证再观其脉证，随证治之。②汗出不彻：所谓汗出不彻，即俗称的汗未出透。汗出透的标准就是正汗。汗出未透的原因，或为辨证治疗有误，或为方药配伍、药量失当，或为煎服方法及辅汗法的运用失宜，或正虚不能托邪等。汗出未透可见，或虽予发汗而未见汗出，或虽汗而汗少，或局部见汗，或只一阵见汗，或虽汗而症未解，或虽汗而脉仍痉或涩。若大汗出者，乃发汗太过，属发汗失当。汗出不彻者，后续当如何治疗？若脉仍痉且当汗之证仍在者，当继予发汗，务求正汗出。本当汗后不可再汗，李老师一般发一次汗，少数发两次汗，极个别的曾发三次汗。即使脉仍痉者，一般亦不再汗，当观其脉证，知犯何逆，随证治之。所以汗法中对痉脉的把握是关键，最好的方法是在老师的指导下，在临床上反复体会，这也是中医需要师带徒传承的原因。③汗后阳盛：若汗后脉转滑、数、大、渐起有力者，乃热邪已盛，当转予清透热邪。④汗后正虚：发汗太过，可伤阴，亦可伤阳，出现正气虚馁之象。正虚，不外阴虚、阳虚、气虚、血虚。阳虚者，脉当按之无力或减，伴有寒象。气虚者，脉亦按之无力或减，伴头晕、心慌、气短、乏力等气虚之象，但寒象不著。血虚者，脉细而减，伴有不荣不华之象。血虚者恒伴气虚之象，治当益气生血，使无形生出有形。阴虚者，脉当细数，伴虚热之象。
若汗后邪除，则当转而扶正，视其阴阳气血之虚而调补之。亦观其脉证，知犯何逆，随证治之。
李老师还列举了大量医案对汗法应用进行了说明注释，可参见李老师的著作《汗法临证发微》。
下面通过病案将笔者使用汗法的经历介绍给大家，可以看出从不会使用脉诊到会使用脉诊诊治疾病的效果是不同的。
例一：寒湿痹
田某，女，40岁，2007年6月7日初诊。
周身关节游走性疼痛1年，两膝内侧明显，甚则活动困难，晨僵，阴天下雨加重，纳可，寐可，大便不成形，血沉略快，舌红苔薄黄，脉沉弦细。
患者有疼痛、晨僵、畏风寒、怕潮，据此断为寒湿痹阻经络。
证属：寒湿痹阻经络。法宜：温阳散寒除湿。方宗：麻黄附子细辛汤加苍术。
处方：麻黄5g 炮附子（先煎）30g 细辛5g 苍术10g
3剂，水煎服。
患者药后心慌，恶心，未再诊。
按：从药后反应来看，此案应属误治。
虽有舌脉，但因笔者不熟脉象，故诊断主要依靠症状，因患者有疼痛、晨僵、畏风寒、怕潮，据此断为寒湿痹阻经络。从药后反应来看，应属误治。误治的根本原因是没看懂脉象，此例有可能属火郁或湿热范围。
最近回顾跟师学习以前使用汗法的病例，其中无效和有反应的占70%之多，这个结果着实让人吃惊，真是惭愧。因教训较多，故将笔者见到的不良反应列出，以引起警惕，有口咽干燥、面红、心悸、心烦、胸闷、身痒、眼耳痒、腹泻、不寐、恶心、发热，其中最多见的是口咽干燥，其次为心悸、心烦、不寐。
例二：寒痹
吴某，女，50岁，2006年6月8日初诊。
咽干、痒、咳嗽、痰难出1周，脉沉，舌暗红。
证属：寒痹。法宜：散寒除痹。方宗：麻黄附子细辛汤。
处方：麻黄10g 炮附子（先煎）10g 细辛10g 炙甘草10g
2剂，水煎服。
按：后来告曰：第一口喝下去咽干即止，效如桴鼓，2剂过后咽干愈。
2006年10月12日患者又来就诊，诉咽干、咽痛2天，因为上次服中药疗效很好，这次咽部染疾又来求诊，诊为寒痹，处方同前，不过，这次有点犹豫。
果然，第二天患者称服药后咽干加重、嗓子像冒烟一样。
给予抗生素和银翘片，才告愈。显然，这不是寒痹是风热。
由此看来，没有精确脉诊来确定临床诊断，似盲人瞎马。
例三：阳虚饮停
张某，女，40岁。2006年8月16日初诊。
确诊风心病17年，现活动后心慌气短，食饮后心下痞满，体位由低到高即头晕，小便不利，面萎黄，舌淡红有瘀点苔薄，脉沉弦细迟，左甚。
证属：阳虚饮停。法宜：温阳健脾利水。方宗：苓桂术甘汤加减。
处方：云苓30g 桂枝30g 白术30g 炙甘草20g 红花6g
6剂，水煎服。
二诊：2006年8月22日。心慌气短改善，头不晕，痞满感消失，小便畅，易疲劳，舌红瘀减，脉沉迟。
因考虑气虚，故上方加生黄芪20g，3剂。
三诊：2006年8月24日。患者药后头痛，仍易疲劳，小便急，尿不净，每次月经期寒战明显，追问病史，患风心病前有受寒史，平素不出汗，舌红有瘀点，脉沉迟。
结合病史，考虑有沉寒痼冷，虚实夹杂，予麻黄附子细辛合苓桂术甘汤加减。
处方：麻黄10g 炮附子（先煎）30g 细辛10g 桂枝10g
茯苓15g 白术15g 炙甘草10g 生黄芪10g
羊藿叶3g 生姜25g
3剂，水煎服。
四诊：2006年9月20日。上方共服6剂后出汗，麻黄减为6g，继服3剂后出现心慌、汗出不止而停用发汗剂，汗止心慌缓解。
此后经期不再寒战，心慌气短减轻，体力增加。
按：此例是在跟李老师学习之前治疗的，当时使用麻桂剂的根据有四：一是经期寒战；二是有受寒病史；三是平素不易出汗；四是《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》有一段叙述“从临床观察，风心病多由表邪入里而来。惟病程一长，多数病人对致病之由皆不能记忆……余临证经验，凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。”故认为有沉寒痼冷。
本案看似根据不少，但缺少具有决定性的依据，现在才知道是脉诊——痉脉的诊断，因无脉诊指导，只能试试看，而且汗后不知还应不应再汗，以至于出现过汗误治，这时汗法使用处在尝试阶段，缺少有决定作用的脉诊把关，容易误治。
例四：阳虚寒湿痹郁
张某，女，40岁，2010年10月19日初诊。
全身紧如绳捆约8年，颈部尤甚，伴舌边缘硬，感觉异常，寐差、便稀、心烦、手心热、易疲劳、不恶寒、纳可，月经正常，舌胖大，质暗，边瘀斑，苔白腻，脉沉拘紧无力。
患者脉诊拘紧无力，沉主里，拘为寒邪痹郁，无力为阳虚。舌暗为血行不畅，苔白腻为寒湿。
该患者虽然身紧，但并不恶寒，且有手心热、心烦等热象，之所以断为寒痹，全凭脉象。故诊为阳虚寒湿痹郁、血行不畅。
根据李老师关于汗法的理论，发汗法既可用于表证又可以用于里证，也可以用于虚实兼夹，但此时不能单纯使用汗法，当采取扶正祛邪之法。
证属：阳虚寒湿痹郁，血行不畅。法宜：温阳散寒，除湿行血。方宗：五积散加减。
处方：麻黄8g 苍术10g 枳实10g 川芎7g
生姜2片桂枝12g 白芷6g 桔梗6g
当归10g 大枣2枚细辛6g 云苓15g
炙甘草6g 炮附子（先煎）10g 陈皮6g
半夏10g 白芍10g 厚朴6g 干姜6g
2剂，水煎服。予辅汗三法：连服，温覆、啜粥。
二诊：2010年10月23日。药后出畅汗，身紧减轻50%，舌硬变软，脉沉弦拘减，舌同上。上方3剂。
上方加减共服50余剂，症状明显减轻，脉象弦滑略数，已转痰热，予黄连温胆汤加减，最终疗效满意。
按：值得一提的是，笔者在几年前就为该患者进行过该病诊治，但未能获效。之后几年患者辗转多家医院诊治均未获效。多数被当做纯虚证而补，一补就上火，盖因寒湿痹郁，纹理网络系统不通畅，阴阳气血不能畅通，郁而化火，很是痛苦。
8年后患者又来寻诊，不料数剂之后，其症大减，欣喜异常。笔者也颇有感慨，深深感谢李老师之教导，两年多来笔者的临床诊治水平有了大幅度提升，能够做到胸有全局心中有数。平脉辨证真乃中医之精髓。
例五：寒湿痹郁
张某，女，58岁，2009年10月20日初诊。
发现高血压2年，曾眼底出血，平素血压150～160/95mmHg，（药控：复方降压胶囊1～3粒/日），视物不清，耳堵感，咽憋感，头晕，左心下按痛，无外伤史，心下易胀，食饮后及吸凉气加重，易嗝，偶胸痛，持续数秒，心悸，与活动有关，大便三日一行。颈项畏寒、皱；咽、口腔、舌、唇均干，饮水不解，纳呆，寐一般。舌可，苔薄，脉弦滑拘略数。
患者脉弦滑拘紧，弦主气滞，滑为痰湿，拘乃痉脉，主寒痹，因以脉诊为中心，故凭脉断为寒湿痹郁。如不凭脉，单看其症状及舌象则无法判断其为何证。
五积散虽治五般积，然主要治外寒内湿。
证属：寒湿痹郁。法宜：散寒除湿。方宗：五积散加减。
处方：麻黄7g 半夏15g 枳实10g 桔梗3g
苍术10g 杏仁10g 桂枝12g 陈皮10g
厚朴10g 云苓15g 川楝子4g 干姜4g
郁金12g 大枣4枚 白芍10g 川芎10g
当归10g 白芷4g 炙甘草6g
3剂，水煎服。
二诊：2009年10月22日。汗未出，咽干嗝愈，头晕略轻，鼻通畅，舌可，脉弦拘滑略数。
继用3剂。加用辅汗三法。
三诊：2009年10月26日。汗已出透，头轻，头身有轻松感，眼憋、耳鸣、咽堵、头晕、胸痛均减50%，食后仍心下胀。舌可苔薄，脉弦滑。
予半夏泻心汤加减。
处方：清半夏15g 黄芩8g 干姜8g 炙甘草6g
郁金6g 黄连6g 党参10g 枳实10g
川楝子3g 陈皮6g
3剂，水煎服。
第一诊未用辅汗之法则患者未汗出，第二诊加辅汗之法才得畅汗，其症减轻。随后观其脉证，随证治之。惜患者因故未能坚持服药，血压尚未下降。
按：笔者临床使用汗法经历三个阶段：
第一阶段：刚毕业时只知外感表证才能用汗法或汗法可以解表，所依据者主要是《伤寒论》太阳病篇关于麻黄汤、桂枝汤等的条文。
第二阶段：学习扶阳派的思想，认为70%的病需要扶阳，扶阳即是用姜、桂、附温补，另外根据《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》的叙述，认为久病多有陈寒痼冷在内未除，须用汗法先除之。
第三阶段：师从李老师学习以脉诊为中心进行辨证论治，以及亲见李老师在各种不同情况下以痉脉为主要诊断标准，经常使用汗法临床获效，才感到自己对汗法有了真正的认识。临床上从“试一试汗法”，“汗法可能有效”阶段上升到“必须用汗法”和“用汗法肯定有效”阶段。李老师之汗法理论是真正的发皇古义出新知，是弥足珍贵的临床经验总结。
例六：寒饮伤肺
李某，女，68岁，2009年9月2日初诊。
咳嗽1个月余，咳白痰，不分昼夜，平卧加重，影响睡眠，牵涉两胁及心下痛，闻异味、食油腻均加重。纳可，便可。既往类风湿关节炎30余年，长期服用雷公藤制剂。舌暗红、光无苔，脉沉紧弦。
患者脉沉弦紧，沉主里，紧主寒，弦主饮，故可诊为寒饮伤肺。
如凭患者舌暗红、光无苔，则无法判断是否为寒饮。然可以脉解舌，寒饮闭郁，阳气不宣，致血行不畅，则舌暗。阳气不能熏蒸于上，则阴液不能上承，即阳不生阴不长，故而舌光无苔。
证属：寒饮伤肺，肺失宣降。法宜：散寒宣肺化饮。方宗：小青龙汤加减。
处方：麻黄5g 桂枝9g 白芍10g 干姜6g
细辛4g 五味子5g 炙甘草4g 清半夏9g
蝉蜕6g 僵蚕6g
3剂，水煎服。
二诊：2009年9月6日。药后出汗，当夜未咳，睡眠好，现咳嗽明显减轻，微微头晕，牙龈略肿，脉左沉濡滑，右沉弦拘滑，舌光无苔。
寒饮减而未尽，气虚之象已露。上方加生黄芪12g、云苓12g、泽泻10g，去僵蚕。3剂，水煎服。后随访，咳已愈。
按：对于拘紧之脉的识别主要靠临床体会，开始时，往往是李老师讲此乃拘脉、紧脉，当用汗法，自己怎么摸也不像拘紧之脉，先是不信，但经多次临床实践的证明，李老师汗法的正确，也逐渐有所领悟其过程。如，先是李老师说这是痉脉，学生们就感觉像，慢慢痉脉才在感觉中清晰起来。倒是寒邪痹郁明显的痉脉比较好摸，但不明显的易错过，这就涉及学习中的悟性、专注、刻苦等方面。
李老师依据中医理论，严格遵守辨证论治的方法，胸有全局，辨病首分虚实，辨证以脉诊为中心，崇尚经方，动态诊治，方无定方，法无定法，在临床内、外、妇、儿诸科疾病均有建树，对古人汗法的继承和弘扬也是基于对脉法精髓的深刻体悟。第二节 辨证诊治以脉诊为中心
望舌诊病是中医学独特的诊法之一，在中医学中占有重要地位。舌诊的记载最早见于甲骨文。《内经》中记载了丰富的舌诊内容，包含了舌诊的基本理论，尤其是舌与内脏的关系，而临床察舌辨证用药的记载始于汉代张仲景，他著的《伤寒论》和《金匮要略》中有关舌诊的记载近三十条，其中太阳病篇和阳明病篇内容最多，另外《脉经》《诸病源候论》也有很多舌诊的记载。在元代还问世了我国第一部整理研究舌诊的专著《敖氏伤寒金镜录》，是舌诊发展史上的里程碑。
舌诊是望诊中的重要内容，在临床上应用很广，举凡正气盛衰、病位深浅、邪气性质、津液存亡、病情轻重、病势进退、疾病顺逆及转归预后等，特别是在温病诊疗过程中，均可以从舌象得到反映。所以在临床上，无论采用何种辨证方法，都以舌象作为重要的辨证指标，特别是在温病中，舌诊尤其显得重要。
舌诊的用途如此之多，那么是否在临床上主要依靠舌诊就可以对辨证论治起决定性的作用呢？不然。
舌诊在温病的诊治过程中的价值较大，而在内伤杂病的诊治过程中价值，却远不如理论上所说的那么大，仅是辅助脉诊诊断疾病，而脉诊才是最重要的，具有决定性的作用。理由为：
在经典中论述舌象的文章虽较多，但仔细观察，仅把舌作为联系经络所及的一个体征来描述，而完全不似经典对脉象的描述，既有对脉象在诊断疾病中的重要性及关键性的描述，又阐述了大量的具体的脉象意义。如《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生，以治则无过，以诊则不失矣。”这段对脉诊的重要性进行了描述。《素问·五脏別论》云：“帝曰：气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，便见于气口。”《素问·移精变气论》云：“余欲临病人，观死生，决嫌疑，欲知其要，如日月光，可得闻乎？岐伯曰：色脉者，上帝之所贵也，以知其要，欲知其要，则色脉是矣。”《素问·脉要精微论》云：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，行之盛衰，以此叁伍，决死生之分。”《素问·三部九候论》云：“决死生奈何？岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者危；形瘦脉大，胸中多气者死。形气相得者生，叁伍不调者病。”《素问·经脉别论》讲“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”上述经文具体描述了脉的形成，脉气如何在身体中发挥作用，在诊断中的重要性，甚至可以决定人的生死等。
不仅内经中有大量篇幅论脉，《难经》中也有21条具体讲脉。特别是医圣张仲景在《伤寒论》中在序言明确提的“平脉辨证”，又专列“平脉篇”、“辨脉篇”，而且又用大量有实用价值具体条文对脉象断病进行了描述；李老师常讲，张仲景在《伤寒论》六经辨证的各篇篇名均冠以“辨某某病脉证并治”，就是在强调脉诊作用的纲领性、重要性，脉诊对疾病的诊断具有决定性意义，诊断的标准中必须以脉诊为中心才能成立，而且特别是在《伤寒论》第16条中，干脆直言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”十二字的诊治方针，如果舌诊重要，为何不说“观其舌证”“观其脉舌”呢？而且“脉”字放在“证”字前面，更说明脉诊起主导作用。
不仅经典文献强调脉诊至关重要，在清代官方编纂的《医宗金鉴四诊心法要诀》中，整个下篇都在讲脉诊的内容，而舌诊仅仅作为望诊的一小部分寥寥数语。
李老师说，舌诊虽古已有之，但成熟于温病学，尤以叶天士贡献最大，温病的特点是热盛阴伤，有卫气营血不同传变阶段，卫分证舌诊的特点为舌边尖红，苔薄白少津；气分证为舌红苔黄，湿热则苔黄腻；入营，则纯绛鲜泽，入血则深绛。舌诊在温病中诊断价值大，而杂病则复杂得多，径直将温病的舌诊移入杂病，不仅局限，而且诊断价值亦大减，故于内伤杂病中屡见舌证不符者。
若舌证不符，是否为假舌，当弃而不论呢？非也，症无假，脉无假，舌亦无假。任何一个症状或体征的出现，都有其必然的生理、病理基础，为认识问题，而不能称之为假。李老师曾讲过这样一段话：“望舌可洞观五脏六腑，而且舌诊较直观，一直被医家重视，成为辨证的主要依据。我行医前20年，基本以舌为主。但临证既久，发现有些病人舌象无明显变化，据舌，说不出个子丑寅卯，且有些阳虚证见舌红绛，有些热证见舌淡，舌证不符。后来，渐趋向以脉为重，且以脉解舌，形成以脉诊为重心的辨证论治。”实践是检验真理的唯一标准，没有临床实践的有力支持，任何说理都是苍白无力的。李老师正是通过大量的临床实践发现，脉诊在诊疗疾病过程中是起决定性作用的，这是对中医学继承发展的重大贡献。在这里李老师不仅发现舌诊在内伤杂病的治疗中不能成为辨证的主要依据，而且提出了“以脉诊为中心的辨证论治”，指出了临床诊断的决定性因素。
以下，以李老师之临床实例证实这一观点、认识。
例一：阳虚血凝
倪某，男，36岁，2004年8月9日初诊。
医院诊断，冠心病稳定型心绞痛Ⅲ～Ⅳ级。高血压Ⅲ级。心脏搭桥2个，安支架3个，仍心绞痛频作，尚需再安4个支架，须分两批安放。T波广泛低平倒置。心绞痛频作，室内厕所亦不能去，动则胸痛憋气，夜间常憋醒。胃不适，便热。脉弦细，舌光绛而裂。
证属：阴虚血瘀。治宜：养阴活血通络。
处方：炙鳖甲（先煎）30g 赤芍12g 丹参18g
桃红（各）12g 败龟板（先煎）30g 生蒲黄12g
生地黄15g 泽兰18g 生牡蛎（先煎）30g
牡丹皮12g 白芍15g 延胡索12g 水蛭10g
炙甘草7g
二诊：2004年10月18日。上方共服60剂，虽憋闷稍减，然改善不著。背冷，脐右侧撑结，脉弦按之减两寸沉无力，舌光绛而裂。
因脉按之无力，当属阳虚；因舌光绛，当兼顾其阴。
处方：桂枝15g 茯苓15g 生蒲黄10g
炮附子（先煎）15g 炙甘草8g 水蛭10g
红参12g 丹参18g 炙百合15g
注：如无不适，炮附子每周递加3g，加至30g 为止。
三诊：2005年4月22日。附子已加至30g，共服约120剂，可平路走1000米，感觉胸隐痛、气短，右侧脘腹有滞碍感，精力渐好。脉弦涩按之不足，舌光绛而裂。
上方附子递加。
四诊：2005年7月17日。上方附子已加至60g。上6楼后觉胸闷痛，休息2分钟可缓解，左肩及上臂觉痛，小腿时胀，他可。脉弦减，舌嫩绛，裂减轻，有少量舌苔。心电图：（2005年7月15日）：T：4～6aVF、V低平，其他导联正常。
五诊：2006年4月10日。炮附子渐加至90g，服药约200剂，已可一步两蹬上6楼而不引发胸痛，有些头晕，胃不和，快走时胸部尚有不适。血压：130/105mmHg。
处方：炮附子（先煎）60g 红参12g 桃红（各）12g
僵蚕12g 制川乌（先煎）15g 生黄芪30g 水蛭10g
蜈蚣15g 炙甘草9g 赤白芍（各）12g
地龙15g 全蝎12g 土鳖虫12g 延胡索12g
2006年8月电告，情况稳定，未来再诊。
按：本例舌光绛而裂，是典型的肝肾阴虚之舌，但因脉沉无力，李老师则视其为阳虚之舌。阳虚血行凝泣，故舌色红暗现绛色；阳虚气化不利津液不布故舌光裂。
长期大量用辛热的附子，舌象反渐有改善，裂纹渐浅，苔渐布，绛色渐淡，足显李老师以脉诊为中心的辨证论治是切合实际的，同时也说明舌诊是难以说明疾病的真实情况的，需以脉解舌。
例二：热入血分
赵某，男，22岁，1989年11月18日诊。
患再障住院已半年，鼻衄、齿衄、斑疹，屡发高热。每周需输血1～2次。鼻衄不止，以药棉充填压迫，鼻如蒜头，血从后鼻腔溢于口中，高热39℃左右，躯干四肢斑疹甚多，口渴，面色白，舌淡，脉洪大躁数。检前方，除西药外，中药多为温补，或清热凉血中杂以129温补。血红蛋白30～30g/L，红细胞1×10/L，白细胞2×10/L，血小9板20×10/L。
此案出血不止，面色白，舌淡，指甲淡，很像气血两虚，脾不统血。然脉洪大躁数，乃阳热亢盛之极。其舌淡亦属热邪耗血，血不荣舌所致。其衄血斑疹，乃血热迫血妄行。
证属：血热炽盛，迫血妄行。治宜：凉血散血。方宗：清瘟败毒饮加减。
处方：生石膏30g 知母9g 黄连10g 黄芩10g
栀子12g 大青叶10g 玄参15g 生地黄15g
牡丹皮12g 赤芍12g 槐花30g 紫草30g
小蓟30g 蒲公英30g 水牛角（先煎）30g。
二诊：1990年1月23日。上方加减共服60余剂，已不需输血，鼻衄止，牙龈萎缩，刷牙时有出血，未在发热。四肢尚有散在之小出血点，腰酸。脉已见敛，尚滑数，按之较软。血红蛋白125g/L，白细胞993.9×10/L，中性粒细胞52%，淋巴细胞48%，血小板53×10/L，红细12胞3.8×10/L。此为血热未靖，虚象初露。
处方：生石膏（先煎）30g 知母6g 黄连9g
黄芩9g 栀子9g 大青叶10g 玄参15g
生地黄15g 牡丹皮12g 赤芍12g 槐花30g
紫草30g 小蓟30g 山茱萸12g 狗脊15g
水牛角（先煎）30g
三诊：1990年6月2日。上方加减服约4个月，脉舌正常，面亦红润，无何异状，长跑600～700m后觉腿酸，检查其他均已正常，惟血9小板较低，65×10/L。
处方：生石膏（先煎）30g 知母6g 牡丹皮10g
赤芍10g 紫草30g 槐花30g 太子参12g
山茱萸12g 熟地黄12g 山药12g 枸杞子10g
鹿角胶（烊化）15g 狗脊18g 川续断15g12
四诊：1990年8月28日。血红蛋白121g/L，红细胞4.7×10/L，99白细胞4.7×10/L，血小板130×10/L，骨髓报告正常，停药。大学毕业后分配本市某厂工作，至今正常。已成婚，育一子，其子已上小学，健康。
例三：寒饮蕴肺
班某，男，39岁，2003年2月28日初诊。
因咳剧、痰盛、咯血，1年前诊为右中上肺支气管扩张。现整日阵阵剧咳，每日吐黄痰约100ml，近半年未咯血，咽喉痒，喉鸣，其他尚可。脉沉弦，舌稍红苔少。
舌红、咳吐黄痰，有可能为热证。脉沉弦，有可能为寒饮。舌红当属热，因脉弦，阳运不畅，血泣而红，以脉解舌，此舌亦不以热看。
此案并未因舌红、咳吐黄痰，诊为热证，而是因脉沉弦诊为寒饮，用小青龙汤加减。
证属：寒饮蕴肺。法宜：散寒化饮。方宗：小青龙汤加减。
处方：麻黄8g 桂枝10g 白芍10g 细辛6g
半夏12g 五味子6g 紫菀12g 款冬花12g
干姜7g 炙甘草7g 葶苈子12g 大枣6枚
杏仁10g
二诊：2003年3月14日。上方共服14剂，咳已轻，原整日咳，现仅晨起咳。痰减少一半，仍为黄脓痰，咽喉痒、鸣、不爽。脉沉弦紧数。
上方加鱼腥草30g、冬瓜仁30g、牛蒡子12g，改葶苈子15g。
三诊：2003年5月4日。上方加减，共服48剂，咳止，痰少，咽利，脉弦滑。上方加茯苓15g、党参12g，继服14剂。
例四：气血两燔
戎某，男，78岁，2006年12月5日初诊。
2005年冬天煤气中毒，昏迷六七个小时，高压氧舱治疗1个月，基本恢复。之后周身痒，皮肤干，搔后起皮屑。入睡难，卧后两三小时方能入睡，一日约睡四五个小时。心电图：心肌缺血，期前收缩。脉洪大而滑，舌略淡，苔白润。面暗、手暗如烟熏。
脉洪大，诊为热盛燔灼。
辨证当以脉为主，以脉解舌。则此舌淡，乃热邪耗血，血耗而不荣，故舌淡。
证属：气血两燔。法宜：清气凉血活血。方宗：清瘟败毒饮加减。
处方：生石膏（先煎）30g 知母6g 黄芩9g
黄连10g 栀子10g 连翘15g 牡丹皮12g
赤芍15g 竹叶7g 水牛角（先煎）30g 紫草30g
二诊：2006年12月22日。上方加减共服17剂，寐已可，痒减半，面及手色暗减轻。脉弦滑略大。舌同前。上方加桃仁、红花各12g，继服10剂。
按：气血两燔，舌当深绛，何以此例舌反淡？辨证当以脉为主，以脉解舌可通。临床实践证实这一辨证有效。
例五：湿热熏蒸
侯某，女，67岁，2004年5月28日初诊。
脉弦濡滑数，寸偏旺，尺稍差，舌嫩绛少苔。头晕眩，心中迷糊，胸闷，便溏，其他说不清。心电图：ST段广泛低垂。
脉濡数，濡主湿，数主热，故诊为湿热。濡脉，非指浮而柔细之脉，乃濡即软也。
李老师以脉解舌，以脉解症。脉濡滑数，即湿热之脉。舌无苔者，乃湿热阻隔使然。
诸症如何以脉解？湿热阻遏，清阳不能上达而头晕眩；闭阻胸阳而胸闷，闭阻心包而心中迷糊，湿热下趋而便溏。
证属：湿热熏蒸。法宜：清热化浊。方宗：菖蒲郁金汤加减。
处方：菖蒲9g 牡丹皮9g 竹叶7g 连翘12g
郁金9g 黄连8g 菊花7g 滑石15g
生龙牡（各）18g 山茱萸15g 天竺黄10g
二诊：2004年6月21日。上方曾加天麻、僵蚕，共服24剂，已无不适，寸脉已平。心电图正常。停药。
按：舌嫩绛少苔，并无湿热熏蒸之黄腻苔，何以诊为湿热证？当然，湿热证应有黄苔，而且黄腻苔，也是诊断湿热证重要且最直观的一个指征。
但当湿热化湿化燥后，可无舌苔；若湿热尚未化燥，阻隔气机，胃气不能上蒸时，亦无可黄腻之苔。
此案虽无黄腻苔，依然诊为湿热证，乃据脉而断。脉濡数，濡主湿，数主热，故诊为湿热。
以脉诊为中心的辨证论治是李老师的学术特色，在其著作中有大量的医案病例可以证实，同时也佐证在内伤杂病的诊断中舌诊的价值不大，与脉诊的符合率为30%～40%，起辅助脉诊的作用。而且面对病机复杂的疾病，舌诊更是无能为力，必须依靠脉诊，所谓“微妙在脉，不可不察”。
所以古人、今人在理论和实践上，都是以脉诊为诊断中心的，只有脉象才能最直接反映气血的动态变化，它在确定疾病的病性、病位、病势三大方面的作用，综合起来占诊断权重的50%～90%，其综合作用是舌诊难以企及的。通过以上三个方面的认识，笔者认为舌诊在内伤杂病中的价值与脉诊比较相差甚大，可以用脉来解舌，但不能用舌来解脉，脉诊在疾病的诊断体系中起主导作用，占权重的50%～90%。历代医学著作和医家也都推崇脉学在诊断疾病中的重大作用。李老师的临床病案用事实对脉诊意义远大于舌诊进行了诠释。而舌诊在疾病的诊断体系中属望诊一部分，起辅助作用。因而在临床学习实践中，尤其要注重脉诊能力的培养，才会方向正确、事半功倍。舌诊虽然不如脉诊重要，但也是要认真学习的。第二章 承恩于师惠德于心
作者简介：王强 生于1972年7月，男，大学本科，学士学位（在读硕士），副主任中医师，第四批全国名老中医学术经验继承人，师从于李士懋教授，发表学术论文16篇，出版著作6部，主持或主研河北省中医药管理局科研课题3项，获河北省中医药学会科技进步一等奖1项，二等奖2项。现在石家庄市中医院从事临床工作。
2008年，逢国家中医药管理局部署“第四批全国名老中医学术经验继承”工作，学生幸得拜谒李士懋教授为师。时光荏苒，三载春秋，师传徒承，忆如昨日。恩师点灯夜读，著书立论，勤于临证，淡泊名利，呐喊中医，呕心传承。学生每闭目思懿，诊脉思方时，恩师执手谆谆执教、促膝传授心法、同席辨治观症、课堂传道论典之一幕幕，便浮于脑海，鞭我惰情，励我心志。
本章将从施德、解道、传技、承业四方面总结三年从师所得所悟，与同道分享。第一节 施德一、为医者感怀仁人之心
恩师虽为名老中医，待患接诊却从不端架子。门诊看病，和蔼招呼患者入座；患者活动不便，会招呼学生搀扶入座；轮椅上下台阶不便，会让徒弟们帮忙抬上抬下；患者急病发作，而逢非门诊日时，只要电话打来，恩师会在自家中接诊病人，哪怕是孩童哭闹，也不管恶疮臭足，皆亲查亲诊，从无半点厌弃和麻烦之嫌。恩师常常教导徒弟：“为医者必先修德，不嫌贫富丑俊，要善待每一位患者。”感怀怜悯仁人之心，志在拯黎民于疾苦，是作为一名医生的基本素质，也是体现医者精诚、成就苍生大医的基本要求。二、为医者从道谦虚互敬
恩师门诊，常有感而论，即兴讲述临证心得和体会，也从不避讳讲述自己治疗失败的病例，与徒弟共同分享经验和教训，以警后人。恩师谦虚好学，不耻下问。不但研读古籍，还努力研读西医的诊断和治疗方法。临证遇有拿不准的西医疾病及检查，常常与徒弟们商量。按恩师所言，正所谓“互相学习，教学相长”。在别处经治不愈病人来诊，恩师总是细品前方，诊脉立法，遣方开药，从不褒贬前治之医。恩师教导到，“尊重别人，就是尊重自己；爱护同道，就是爱护自己、爱护中医”；要感谢和尊重前治之医，有了他们的前期治疗，再治疗就会少走弯路，就会从患者前面的治疗过程中，学习前医治病的方法和优点，找到新的治疗方案。三、为医者治学勤奋好问
恩师多年养成了夜读的习惯，每晚读书到深夜。恩师从不排斥西医学问，认为西医学可以拿来借鉴，并能成为推动中医药学发展的推动力。恩师带研究生时年已近六旬，仍努力自学西医诊断学和科研方法论。恩师经常教导：要“勤求古训，勤临证，发皇古义出新知”。把现代先进的科学技术和科学方法拿过来研究中医、发挥中医、发扬中医，才能让中医更好地为人类的健康服务。
学问学问，且学且问。学是基础，问是起点；提出问题，解决问题，就是前进，就是进步。“中医的先进在理论，中医的生命在临床”。要静下心来读经典，要学会在临证过程中提出问题，善问是前进的前提，只有不断的提出问题，解决问题的能力才能不断地提高。四、为医者敢于研古创新
熟读经典是继承中医理论的基础，敢于质疑解惑是发扬创新的开端。恩师常用何绍奇先生提出的“以古为师，以古为友，以古为徒，以古为敌”为教导，研读经典，善于挖掘经典中的精髓，用中医理论指导临床，敢于对前人的不足甚至错误的观点大胆提出质疑，敢于提出自己的观点，敢于反权威，但不是没有依据的乱来，不是在中医理论之外另立一套其他的理论体系，必须在中医理论指导下进行创新和发挥，这样中医发展的道路才不会走偏，才不会成为“四不像”。五、为医者求真淡泊名利
恩师为人朴实，淡漠名利，一直在家属院中居住。也从不讲求吃穿，却一心研读经典，著书立说，执着于中医的传承工作。正如恩师退休那年春节写的春联：“虽未隐居山林，尘念确已渐淡，宁静方致高远；本已退休赋闲，还忙看病著述，总因情缘未了；横批怡然陶然。”恩师常教导，为医“要守得住”。第一，做医生要守得住寂寞，耐得住清苦。中医简便验廉，是中国的瑰宝，是为老百姓解疾除病的健康使者，不能见利忘义，更不能唯利是图，忘了根本。第二，要守得住方药，脉不变，证就不变，方就可不变，不可见症减就停方，也不可见不效就更方，药之变化当以证候变化为准。第二节 解道一、坚定中医理论
恩师坚持“发扬中医必须坚持中医理论”的观点，认为中医有独立的理论体系，有完整的诊疗方法，要提高临床疗效，就必须坚持在中医理论指导下的辨证论治。中医沿革发展3000余年，虽然有众多名家各论，但均没有脱离中医辨证论治的根本。凡是歪曲中医理论、偏离中医理论、另创一套理论体系的观点，可能有其科学的方面，或是物理医学、生物医学、某某法理，但已不是中医理论。二、坚持辨证论治
恩师认为中医理论指导下的辨证论治本质是因人、因时、因地制宜，是纳入全部信息基础上的治疗个体化。然无论外感因素是什么，无论人的七情、内生五邪如何，无论脏腑之间如何相乘相侮，无论疾病的发展如何变化、表现如何繁杂，患者来诊时的刻下证候是唯一的。辨证论治须要全面分析，把握全局。只有严格按照中医辨证论治的理论体系进行分析，才能参透玄机，掌握病人个体刻下的真正证候，进行施治，而达“谨守病机”、“审因论治”的至高境界。那些因症用药、见因开方之法，只会“头痛医头，脚痛医脚”，并非体悟中医辨证论治真谛之学。三、把握恒动变化
恩师临证，强调“随证治之”，强调运用中医的“恒动观”认识疾病的发展过程和药效变化。天地万物在不断的运动变化，人的生理、病理也在不断地运动变化，疾病的证也是不断运动变化的。疾病本身的发展会产生变证，在接受治疗后，证候也会随之变化，这就需要医者善于观察辨证，随时调整治疗措施，惟此才能谨守病机。恩师临证，始终严格按照中医辨证论治的理论体系，谨察病机，审因论治，形成了“方无定方，法无定法”的僵死套路的遣方治病特点。四、理解四诊合参
恩师教导，望、闻、问、切是在诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列。医者看病，辨证论治的实施，总是先望病人之神色形态，闻其气息音声，问其所苦所欲，再诊其脉，以明确诊断。所谓“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之师，切而知之谓之工”者，是“医神”、“医圣”常年临证，四诊合参、审因辨证得出的丰富经验，是前辈诊病的特色表现，并非只参一诊之意。如果医者初学就执意呆板效仿，弃三者而求其一，恐成舍本求末、一叶障
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]