老中医胃肠病治疗与调养方(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:李保双、朱清 主编

出版社:化学工业出版社

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老中医胃肠病治疗与调养方

老中医胃肠病治疗与调养方试读:

前言

胃肠疾病是世界上发病人数最多的疾病之一。从个人来讲,几乎每个人在其一生中都或多或少、或轻或重地得过胃肠疾病,有些人甚至长期忍受着胃肠疾病的困扰,使身心受到伤害。那么我们该如何保护胃肠道呢?

中医药学是一个伟大的宝库,在长期的医疗实践活动中总结出大量的经验,对胃肠疾病有独特疗效,随着中医药现代化研究的不断深入,中西医结合胃肠疾病研究也不断进步,以病证结合研究为主要模式的中西医结合诊疗体系逐渐形成,中西医结合治疗胃肠疾病积累了很多经验,取得了很好效果。因此,为普及提高胃肠疾病知识,体现胃肠疾病最新诊疗水平,发挥中西医结合治疗胃肠疾病的优势,更好地解除胃肠疾病对人们造成的病痛,特编写了此书。

编者根据自己多年的临床经验,参阅国内外有关资料,采用最新的诊断标准,系统地阐述了胃肠疾病常见病症的病因、发病机制及诊治要点。在中医治疗上偏重于辨证施治、整体观念,力求以人为本,注重食疗及单方验方治疗,强调个性化治疗,预防调理上以和谐平衡为主。

本书重点突出、层次分明,是从事消化专科的医师和实习医师的一本较有价值的参考书,也是胃肠病患者进行自我调理的指导用书。同时本书用通俗的语言、浅显的道理向读者介绍了保护胃肠道的知识与方法。

由于编者水平有限,书中如有不妥之处,恳请广大同仁和读者批评指正,以便今后修正完善。编 者2016年2月于中国中医科学院西苑医院概述 胃肠病基本知识中医看脾胃的功能

消化系统疾病在中医理论中主要归属于脾胃病范畴。

脾的功能为主运化,主升举,主统血。在中医古籍中被称为“后天之本,气血生化之源”。

胃具有接受、容纳饮食水谷,并对其进行初步消化,形成食糜。被称为“太仓、水谷之海”。

运化水谷精微,通俗地讲就是促进食物和水液消化、吸收,并运送至全身各处,以保证人体的生长发育及正常生活。

所以如果脾胃得了病,就会导致消化吸收障碍,引起食欲不振、食后腹胀、呕吐;气血生化乏源,则神疲乏力,肢体倦怠,生长发育迟缓;水液代谢紊乱后人多出现大便溏泻,水肿之类的症状。

升举最主要的作用就是维持脏器位置,防止其下垂,在人得病时最常见的病症就是胃下垂。

还有一项是统摄血液,保持其行于脉中,而不致溢于脉外。常见症状有便血、尿血,月经淋漓不尽一类出血性疾病。西医看脾胃的功能

西医讲的完整的消化道功能包括摄入、转运、消化、吸收、排泄,以及胃肠道相关淋巴组织的免疫功能。胃肠道黏膜、动力、分泌激素以及淋巴免疫组织产生疾病都可以出现相关症状,包括胃食管反流、炎症、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征、炎症性肠病等。脾胃病的常见症状和检查项目

得了胃肠病的常见症状主要表现为反酸、烧心、呕吐、胃痛、胃胀、嗳气、腹泻、便秘等。

西医消化系统疾病相关检查项目主要有血常规、便常规、生化检查、幽门螺旋杆菌相关检测、胃镜、结肠镜等消化道内镜检查、胃动力检查、食管测酸测压等。养护脾胃的原则

1.戒烟限酒,限制饮用咖啡、巧克力、浓茶,不宜食用辛辣刺激、过冷过热食物。

2.起居有时,就是说不宜熬夜、不睡懒觉,保证充足睡眠时间。要有一定的活动量。

3.舒畅情志,中医常说忧思伤脾,焦虑、抑郁、忧伤、紧张过度、压力过大都会伤害到脾胃功能,所以保持心情轻松、舒畅是保护脾胃的重要方面。

4.饮食自节,是说三餐定时,粗细搭配,饮食多样,保证全面营养。细嚼慢咽,不宜过饥过饱、偏食、过食肥甘厚味。结合现代年轻人的生活习惯,要保证早餐一定要及时吃。

5.进食后适当活动,以散步为佳,保持上身直立状态,不宜立即坐卧,也不可剧烈运动。

6.夜晚睡前不宜进食。消化不良的人群限制大豆、白薯、萝卜等易产气的食物,保证饮食中可溶性纤维素的摄入等。第一章 食管疾病第一节 贲门失弛缓症贲门失弛缓症是由于食管神经肌肉运动功能障碍,食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱,食物无法顺利通过而滞留,从而逐渐使食管张力减退、蠕动消失以及食管扩张的一种疾病。本病属于中医学“噎证”、“反胃”、“胃痛”等范畴。病因病机

1.中医病因病机

中医认为本病以饮食不节、气滞痰阻为主因,病机为气机郁滞,食滞难下,胃气上逆所致,情绪对本病有很大的作用。

2.西医发病机制

贲门失弛缓症是神经源性疾病,食管下段的运动障碍是由于食管胆碱能神经支配缺陷所造成的。本病发病率在(0.5~1)/10万,最常见于20~40岁,男女发病率相等。临床表现

1.症状与体征(1)咽下困难:这是贲门失弛缓症的突出表现。大部分典型病例对固体食物和液体食物均感咽下困难,以进固体食物和冷液体食物时更为显著。一般开始缓慢,以后逐渐加重,有些病人至梗阻晚期才被发现。(2)食物反流:随着病情发展,多数患者出现食物反流,反出物为潴留于食管扩张部数小时或更久前咽下的食物,因未进入胃,故不呈酸性。(3)胸骨后疼痛:相当部分的患者在进食时有胸部不适或胸骨后疼痛,早期可能是因为食管痉挛而致,晚期则是因为食管炎而致。(4)呼吸道症状:尤其是夜间有反流的患者,常伴有咳嗽、咳痰、气促及睡眠有鼾声等。(5)其他症状:长期咽下困难可造成体重减轻、贫血等;存留的食物刺激黏膜,引起食管炎,偶尔合并真菌性食管炎;尤其是食管长期有严重潴留者可发生食管癌。

2.辅助检查(1)胸片检查:早期可表现为正常,晚期食管重度扩张,胸片可显示纵隔增宽,可有液平面。(2)食管钡剂造影:X射线下食管吞钡检查时不见蠕动波,食管下端呈漏斗形狭窄,形似“鸟喙”样,钡剂在贲门部通过困难,食管体部显示不同程度的扩张。食管钡剂造影见食管极度扩张、延长和迂曲,扩张下段呈鸟嘴样狭窄;食管测压见食管下2/3段不出现蠕动波,高LES(食管下括约肌)压力伴松弛不良或完全失松弛表现。(3)食管内镜检查:镜下可见食管部扩张,内有大量食物和液体存在,食管下端括约肌持续关闭,食物虽不易进入胃内,但内镜可以较容易地进入胃内而阻力不大,食管内镜检查可排除肿瘤的存在。治疗

中医治疗

1.中医内治(1)辨证论治

①痰气交阻【证候特点】吞咽梗阻,进食迟缓,胸膈不适,每遇情绪不佳而诱发或加重,心情舒畅时症状可缓解,舌质多正常,苔薄白而腻,脉多弦滑。【治法】理气化痰,开郁散结。【方药】夏苓汤合柴胡疏肝散、启膈散等加减治疗(半夏10g、厚朴12g、紫苏10g、生姜10g、郁金12g、柴胡12g、枳壳12g、旋覆花12g、赭石15g、瓜蒌15g、川贝母10g等)。

②气血郁滞【证候特点】吞咽困难,胸部堵塞或疼痛,时有反流,每于冷饮后加重,舌质红暗或有瘀斑点,苔薄黄,脉多弦。【治法】化瘀行气,和胃降逆。【方药】丹参饮合左金丸、金铃子散加减(丹参12g、檀香10g、吴茱萸6g、黄连10g、川楝子12g、延胡索15g、枳实12g、郁金10g、白芍12g、砂仁6g等)。

③阴伤血燥【证候特点】咽下不利,哽涩而痛,口干舌燥,心烦不安,大便多秘结,舌体瘦小,暗红少津,少苔,脉多弦数而细。【治法】滋阴养血,润燥畅膈。【方药】益胃汤合五汁安中饮加减(沙参15g、丹参12g、生地黄15g、麦冬15g、玉竹10g、生姜汁10g、藕汁10g、枳壳12g、紫苏梗10g及赤芍、白芍各10g等)。

④脾胃虚弱【证候特点】病程日久,吞咽困难加重并频繁发作,甚者食入即吐,形体消瘦,神疲乏力,泛吐清涎,大便稀薄,舌体胖大,质淡,苔白滑,脉多沉细弱。【治法】健脾益胃,和中降逆。【方药】香砂六君子汤加味(木香10g、砂仁6g、党参15g、黄芪15g、炒

白术12g、茯苓10g、白芍10g、炙甘草10g、陈皮12g、法半夏10g、生姜10g)。(2)单方验方

方1 大半夏汤【组成】法半夏30g、白术10g、人参10g(另煎兑服)。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于本病呕吐较重者。

方2 贲门解痉方【组成】炒瓜蒌皮、炒白芍、法半夏各20g,甘松、制香附、佛手、炙甘草各10g,大枣10枚。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于本病呕吐、胃痛、反胃较显著者。

方3 畅膈汤【组成】法半夏、厚朴、枳壳、瓜蒌、郁金各15g,石菖蒲、木香各10g,白芍20g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于内镜下气囊扩张术后的患者。

方4 启膈散加味【组成】沙参15g、丹参20g、茯苓10g、川贝母10g、郁金12g、延胡索15g、砂仁5g(后下)。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于咽食哽咽不下,伴有嗳气、疼痛者。(3)中成药

①开胸顺气丸:具有消积化滞、行气止痛的作用。适用于痰气瘀阻之胸胁胀满、气郁食滞者。口服每次6~9g,每日2~3次。

②木香顺气丸:具有顺气解郁、和气消食的作用。适用于痰气交阻仅有轻度吞咽不适者。口服每次6~9g,每日2~3次。

2.针灸治疗

取穴:①内关、合谷、足三里、膻中;②阳陵泉、中脘、太冲、胃俞。两方交替使用,同时配合艾灸法。每日1次,每次留针20~30min,10天为1个疗程。

西医治疗(1)一般治疗:应注意饮食成分和进食速度,饮水有助于进食。(2)药物治疗

硝酸酯类(硝酸甘油片,每次0.6mg,每日3次,餐前15min舌下含化;硝酸异山梨酯5mg,每日3次,口服)能直接松弛食管下端括约肌,改善食管的排空;

钙拮抗剂(硝苯地平,每次10mg,每日3次,口服)能降低食管下端括约肌的张力;

平滑肌松弛剂(解痉灵片或针剂,每次10mg,每日4次,口服或肌注)可促进食管排空,对明显食物潴留者有效,可暂时缓解症状。(3)食管扩张:应用气囊扩张术,扩张LES区,能缓解症状。内镜直视下于LES区域不同方位注射肉毒杆菌毒素,也可获得满意的疗效。(4)手术治疗:如药物或扩张治疗未能获得满意疗效,患者症状仍很明显,又无手术禁忌,可以考虑手术治疗,常采用Heller术式。生活调养

1.进行适当的运动

餐前、餐后1h最好适当运动,餐前运动量可以稍大一些,餐后则以散步为主,每次30~40min;不宜食后立即躺下。

2.培养良好的饮食习惯

本病常见于20~40岁,这和青壮年人的饮食特点有关:

一是饮食速度较快;

二是常暴饮暴食;

三是饮食冷热不节。

所以要建立良好的饮食习惯:

饮食要细嚼慢咽,干稀搭配;

避免暴饮暴食,适可而止;

不吃过凉或者过热的食物;

不吃特别辣的食物,以免引起膈肌及食管痉挛。

这些良好的饮食习惯都可以避免对食管的过度和频繁刺激,以减少本病的发生。饮食以低脂、低胆固醇为主,少食多餐,睡前最好不要进食。

药膳治疗方推荐如下。(1)石斛粳米粥:鲜石斛30g,粳米50g,冰糖适量。将石斛先煮汁取100ml,去渣后再加粳米、冰糖煮粥,早晚配餐食用。适用于阴虚胃热者。(2)佛手柑粥:佛手柑15g,粳米100g,冰糖适量。将佛手柑切片装入纱布袋中,待粳米煮粥至八成熟时放入纱布袋,再煮约20min,去纱布袋,放入冰糖即可配餐食用。适用于肝胃不和者。(3)良附饮:每次取香附6g、高良姜3g,泡水代茶频饮。适用于气滞血瘀者。(4)乌梅饮:乌梅2个,水250g,冰糖适量。将洗净的乌梅同水共煮10min,加入冰糖,代茶饮。坚持服用对本病效果明显。(5)乌梅粥:乌梅3个,大米100g。将乌梅洗净、去核、切碎,同大米共煮成粥,正餐食用,每日1次,每次100g。具有收敛生津、养胃除烦的作用。适于症见吞咽不爽、嗳气呃逆、消瘦便干者。(6)苍术炖猪肚:将苍术15g、厚朴10g、陈皮10g、生姜10g、葱10g、红枣6枚、甘草6g放入洗净的猪肚内,扎紧口后放入炖锅内,加水适量炖至熟透,加入适量盐,捞出猪肚去除药渣,将猪肚切成碎块或细条放回汤中。具有健脾益胃、补中益气的作用。用于本病因脾胃不和而致食物反流、咽下不爽、纳少乏力者。(7)香附陈皮炖鹌鹑:将2只鹌鹑宰杀,去毛、爪及内脏,葱10g、料酒15g,将香附10g、陈皮15g、苍术20g、厚朴15g、生姜10g、红枣6个、甘草6g放入纱布包内,共同放入炖锅内,炖煮至鹌鹑熟透,捞出药渣包,加入适量盐即可。每日1次,每次吃鹌鹑1只,喝汤。具有健脾胃、补气血的作用。适用于本病症见嗳气、咽食不下、胸胁胀满、大便不爽者。

3.保持健康愉快的精神状态

经常于过度悲伤的同时进食,可增加本病的发病率。一旦患有本病,也不能情绪低落,思虑过多,一定要积极面对,保持良好的精神状态有利于本病的康复,还应积极配合医生的治疗。第二节 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛(串珠或螺旋状食管)是神经功能障碍引起的食管推进性运动(蠕动)紊乱的一种疾病。正常情况下,使食物经过食管的推进性收缩与非推进性收缩是周期性交替进行的。大约3%的病人有下食管括约肌的开放与关闭功能紊乱。病变主要在食管中下段,表现为高幅、为时甚长、非推进性的重复性收缩,致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄,而上段食管及食管下括约肌常不受累。本病属于中医“胸痛”、“反胃”、“噎膈”、“胃脘痛”等范畴。病因病机

1.中医病因病机

中医认为本病多因情志不畅、饮食失调、劳累过度致使气机紊乱,升降失调,从而导致食管推进性运动紊乱。

2.西医发病机制

弥漫性食管痉挛的病因迄今尚未十分明确。弥漫性食管痉挛可以并发于许多疾病:神经节变性(失弛缓症的早期)、黏膜刺激(如胃食管反流和食管念珠菌病)、贲门梗阻(如癌瘤)、神经肌肉病变(如糖尿病性神经病、肌萎缩侧索硬化)。弥漫性食管痉挛还可以是年老的一种表现(老年食管)。凡无上述疾病或情况可寻者,可称之为特发性弥漫性食管痉挛。本病临床较为少见,常以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状,任何年龄均可发病,多见于50岁以上,无明显性别差异,其病因及发病机制尚不十分清楚。临床表现(一)症状与体征

1.常见症状(1)胸痛是最具特征性症状之一,特别是老年人,疼痛位于胸骨后并向背及肩胛骨区域放射,有时酷似心绞痛。疼痛可相当剧烈,有时需用麻醉药才能使之缓解。疼痛不一定与吞咽动作有关,有时为进食过热或过冷液体所诱发。疼痛发作时,病人往往不愿经口进食任何食品,包括治疗药物。(2)咽下困难,呈发作性、非进行性加重,不一定伴有胸痛。吞咽固体食物或液体食物均可感到困难,过冷或过热饮食更易诱发。有时食团停留在食管的“痉挛”段,吐出后才能缓解。极少见体重减轻和吸入性肺炎。

2.并发症状(1)反食:食管内滞留的大量食物和唾液反流至口中,但不呈酸性,严重时可引起吸入性肺炎。(2)其他:由于食管与心脏有共同的神经支配,所以食管运动失调可引起心脏的改变,除前述的心绞痛样胸痛外,还可伴有心律失常,如窦性心动过缓或交界性心律等,甚至发生食管性晕厥,可能与迷走神经反射有关。(二)辅助检查

病史中的胸痛和间歇性咽下困难是可疑线索。体格检查无阳性发现。内镜检查主要是用来排除其他疾病,确诊依赖于X射线检查和测压检查。(1)测压检查:测压检查显示食管体部同时发生非推动性、不协调的收缩及间歇性正常蠕动。这种不协调收缩所引起的平均压力可以和正常蠕动波所引起的平均压力相似,但有时可显著增高,收缩的持续时间也可异常延长。食管上1/3的功能正常,LES(食管下括约肌)的压力多正常,但有时增高。(2)醋甲胆碱试验:常为阴性,但有时也呈阳性,但达不到贲门失弛缓症时的水平。(3)X射线检查:胸部平片无异常发现,食管X射线钡剂检查可见蠕动波仅达主动脉弓水平,食管下2/3为一种异常强烈的、不协调的、非推进性收缩所取代,因而食管腔出现一系列同轴性狭窄,致使食管呈螺旋状或串珠状。但病人症状的严重程度与X射线异常的程度和范围无平行关系,甚至病人毫无症状,仅在检查其他疾病时被意外发现。(4)固体食团食管闪烁造影:Kjellen等提出此法可用于食管测压和X射线检查正常的吞咽困难患者。病人仰卧在连有电脑的γ照相机下,给予过99m锝酸盐75MBq的固态胶块4ml和水15ml,同时一次咽下。用连接电脑的标绘仪记录食团从环状软骨水平至胃的传输图像。以一次检查中出现食团卡住2次,或其输送时间长于9.7s者作为异常。治疗

中医治疗

1.中医内治(1)辨证论治

①肝郁气滞【证候特点】常因情志不畅,肝失疏泄,气机升降失调而引起。胸骨后痛或烧灼感,每因情志不畅而诱发或加重,胃脘及两胁胀痛,呃逆,嗳气,反酸,纳呆等。【治法】疏肝理气,和胃降逆。【方药】柴胡疏肝散加减(柴胡12g、白芍12g、海螵蛸15g、郁金10g、延胡索10g、制香附10g、紫苏梗10g、法半夏10g、枳壳12g、甘草6g等)。

②肝郁化热【证候特点】胸骨后痛或烧灼样疼痛,反酸,嗳气,性情急躁易怒,胁肋隐痛,头面燥热,口干口苦,多饮,大便干结,舌红。【治法】疏肝清热,和胃降逆。【方药】丹栀逍遥散加减(牡丹皮10g、栀子10g、大黄6g、天花粉12g、白芍12g、柴胡12g、生地黄15g、瓜蒌20g、石决明20g、竹茹10g等)。

③脾虚气滞【证候特点】剑突下或胸骨后隐隐烧灼,胃脘胀满,嗳气则舒,纳呆,反酸或泛吐清水,大便不调等。【治法】健脾理气,温胃降逆。【方药】丁香柿蒂散加减(丁香10g、柿蒂10g、白术12g、延胡索12g、生姜10g、党参12g、茯苓12g、紫苏梗10g、法半夏10g等)。

④气虚血瘀【证候特点】吞咽困难,胸骨后疼痛,神疲乏力,面色无华,气短懒言,形体消瘦,舌淡暗,舌边有瘀点,脉沉涩。【治法】益气养阴,化瘀散结。【方药】启膈散加减[丹参15g、茯苓12g、太子参15g、浙贝母10g、荷叶10g、柿蒂10g、当归12g、郁金10g、三七粉6g(冲服)、桃仁10g、延胡索10g等]。

⑤脾虚胃热【证候特点】剑突下灼热,胃脘隐痛胀闷,纳呆,反酸,欲吐清水,嗳气等。【治法】健脾益气,清胃降逆。【方药】半夏泻心汤加减(党参15g、法半夏10g、黄芩10g、延胡索12g、大枣3枚、干姜10g、黄连6g、炙甘草10g、海螵蛸20g、茯苓10g等)。(2)单方验方

方1 大半夏汤【组成】法半夏30g、白术10g、人参10g(另煎兑服)。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于本病呕吐较重者。

方2 贲门解痉方【组成】炒瓜蒌皮、炒白芍、法半夏各20g,甘松、制香附、佛手、炙甘草各10g,大枣10枚。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于本病呕吐、胃痛、反胃较著者。

方3 半夏厚朴汤加减【组成】半夏9g、厚朴9g、紫苏梗9g、茯苓15g、炒枳壳12g、生姜6g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于痰气郁结、舌苔白腻、脉弦滑者。

方4 参赭培气汤【组成】赭石40g(先煎)、党参30g、旋覆花10g(布包)、法半夏10g、当归10g、天冬10g、知母6g、茯苓10g、肉苁蓉10g、枳壳6g、白豆蔻10g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于吞咽哽噎、饮食不下者。

方5 益胃汤加味【组成】沙参15g、丹参20g、麦冬10g、生地黄15g、玉竹15g、炒枳壳10g、紫苏梗10g、赤芍和白芍各10g、甘草6g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于吞咽哽噎,日久伤阴,口干、舌红、苔少者。

方6 栀子豉汤加味【组成】炒栀子、淡豆豉各12g,黄芩15g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于胸骨下疼痛并胸闷、泛酸者。

方7 海水散【组成】海藻30g、水蛭6g。【制用法】共研细末,每次6g,每日2次,黄酒冲服。【适应证】适用于痰气交阻、气滞血瘀证。

方8 养阴止噎方【组成】天冬、麦冬、生地黄、石斛、当归、白芍、玄参各9g,玉竹15g,柿蒂3枚,甘草3g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于本病阴津亏乏之证。

2.针灸治疗

取穴:①内关、合谷、足三里、膻中;②阳陵泉、中脘、太冲、胃俞。两方交替使用,同时配合艾灸法。每日1次,每次留针20~30min,10天为1个疗程。

西医治疗

弥漫性食管痉挛的治疗首先是使病人充分了解这是一良性病变,从而解除思想顾虑。当紧张因素占优势时,可以应用镇静剂,特别是在饭前应用,使病人心情放松。进食时应细嚼慢咽。避免冷食和过于黏稠的食物。个别病人在就餐前应用硝酸甘油可使症状得到满意控制。抗胆碱能药往往无效。症状严重而顽固,且有括约肌功能异常的病人,可以采用扩张疗法扩张LES。整个食管远端的纵行肌切开术可作为缓解症状的最后手段,但罕有施行。对于并发于其他疾病的弥漫性食管痉挛,应同时治疗其原发疾病。生活调养

弥漫性食管痉挛患者保持适当的体位非常重要,即餐后尽量保持直立位或躯干直立,餐后不要立即躺下,也不能餐后长距离行走;还应注意减腹压,避免做剧烈的活动,不要穿紧身衣和束腰带等;肥胖者宜减轻体重,减轻体重对改善本病非常有利,减少脂肪餐,特别是睡前少进热茶或饮料;戒烟,平时限制酒和酸性刺激性食物,以及糖、巧克力、咖啡等食品的摄入。总之,调情志,适寒温,节饮食,配合适当的治疗,就能达到治愈疾病的目的。

本病的症状轻重和能否治愈,与患者自身的精神因素有很大的关系,情绪抑郁、恼怒生气、过度悲伤,均可导致病情加重,给治疗带来很大的障碍;而保持愉快的心情,正确对待所患疾病,对本病的治疗和康复则有很大的促进作用。第三节 食管裂孔疝食管裂孔疝是指腹腔内脏器(主要是胃)经正常横膈上的食管裂孔凸入胸腔。本病发病率一般随年龄增加而增加,有报告称40岁以下的发生率约为9%,50岁以上达38%,60岁以上则高达67%。临床可分为滑动型食管裂孔疝、食管旁裂孔疝、混合型食管裂孔疝和短食管型食管裂孔疝四种。其临床表现多与合并的反流性食管炎有关。本病属于中医学“反胃”、“噎膈”、“胃脘痛”等范畴。病因病机

1.中医病因病机

食管裂孔疝的发生主要与饮食、情志等因素有关,饮食不节或过食刺激性食物、长期过度的抑郁悲伤,致脾胃升降功能失常,出现呕吐、泛酸,胸膈阻闷、灼痛等症,而其关键病机为胃失和降,久而引发本病。

2.西医发病机制

食管经过胸腔后穿过膈肌上的食管裂孔到腹腔与胃连接,由于食管裂孔解剖结构上的发育不良,食管下端发生生(病)理性改变,再加上体质肥胖或多次妊娠或慢性便秘或其他引起腹内压增高的诸多因素,使部分胃体经过裂孔而上行到胸腔或纵隔内,形成食管裂孔疝。临床表现

1.症状与体征(1)单纯的食管裂孔疝可无症状或症状很轻微,而且症状轻重与疝囊大小无关。(2)胸痛吞咽疼痛或伴吞咽困难:多见于食管炎伴有糜烂或溃疡,尤其是进食过热、刺激性食物时。如伴有食管痉挛,可出现吞咽困难,但间断出现,因食管瘢痕狭窄所致者,则在进干食时容易出现吞咽困难,症状持续。(3)反胃和胸骨后烧灼感:主要由胃内容物反流刺激食管黏膜所致,多见于滑动型食管裂孔症。剑突下或胸骨后疼痛在半卧位、站立或呕吐食物后减轻,饱餐、弯腰、下蹲、咳嗽时则症状加重。(4)其他症状:可有慢性少量出血,长期反复出血可导致缺铁性贫血,合并胃溃疡及疝扭转、嵌顿时可引起大出血;食管裂孔疝可反射性引起咽部异物感,巨大食管裂孔疝可压迫心、肺、纵隔而产生气急、咳嗽等症状。

2.辅助检查(1)X射线钡餐检查:一般滑动型食管裂孔疝、食管旁裂孔疝和混合型食管裂孔疝,经此项检查即可确诊。(2)内镜检查:是确诊反流性食管炎最主要的方法,临床表明:有食管裂孔疝者未必有反流性食管炎,而有反流性食管炎者约60%伴有食管裂孔疝。内镜检查过程中,患者出现恶心或呃逆反应时,胃黏膜容易向食管内疝出。(3)CT断层扫描:CT断层扫描对本病的诊断亦准确而具体。治疗

中医治疗

1.中医内治(1)辨证论治

①肝胃不和【证候特点】多因忧思郁恼、情志抑郁所致。症见呕吐吞酸,胸胁窜痛,吞咽不利,嗳气呃逆,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦。【治法】疏肝理气,和胃降逆。【方药】柴胡疏肝散加减(柴胡12g、枳壳12g、炒白芍10g、制香附10g、川芎10g、橘皮12g、旋覆花12g、赭石20g、海螵蛸20g、甘草6g)。

②气滞血瘀【证候特点】胸胁满闷,胸骨后疼痛,痛处不移,舌暗脉涩。【治法】行气化瘀。【方药】膈下逐瘀汤加减(柴胡、白芍、枳壳各12g,甘草6g,当归12g,生地黄、川芎、桃仁、红花、乌药、香附、桔梗各10g)。

③热结津亏【证候特点】多因长期酒食过量或热病耗津所致。症见胸脘隐隐灼热或时发灼痛,吐酸纳少,口渴唇燥,心烦咽干,大便秘结,舌红少苔,脉弦细。【治法】滋阴养胃,降逆和胃。【方药】麦门冬汤和益胃汤加减治疗(太子参、天花粉、沙参、天冬各15g,生地黄、玉竹、石斛、竹茹、川楝子各10g,鲜芦根30g,生甘草6g)。

④脾胃虚寒【证候特点】常因受寒或嗜食生冷而致胃脘隐痛,喜温喜按,吐酸打嗝,嗳气,纳少便溏,倦怠乏力,四肢不温,形寒怕冷,舌苔薄白,舌质淡边有齿痕,脉细。【治法】温中健脾,和胃降逆。【方药】香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减(党参、炒白术、茯苓各12g,法半夏10g,旋覆花10g,赭石15g,木香10g,砂仁6g,陈皮12g,甘草6g)。(2)单方验方

方1 延胡索香橼饮【组成】延胡索、香橼各6g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于瘀血积滞者。

方2 党参大枣茶【组成】党参15g、大枣10枚、陈皮3g。【制用法】开水泡代茶饮。【适应证】适用于脾胃虚弱者。

方3 元白散【组成】延胡索、白及、海螵蛸各等份。【制用法】共研细末,每次3g,1日2次。【适应证】适于胸骨后疼痛较显著者。

方4 降香饮【组成】降香10g、蒲公英30g、丹参30g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于胸骨后疼痛,烧灼感明显者。

2.针灸治疗

主穴:①中脘、内关、足三里;②膻中、太冲、阳陵泉。两方交替运用。吞咽不利者选加天突、膈俞、胃俞等,胸骨后烧灼疼痛者可选加合谷、胃俞等。每日1次,10天为1个疗程。

西医治疗

治疗原则主要是消除疝形成的因素,控制胃食管反流促进食管排空,以及缓和或减少胃酸的分泌。

1.一般治疗

平时尽量避免增加腹内压的因素,如弯腰、搬重物、便秘用力等,卧位时床头要抬高。

2.药物治疗

使用H受体拮抗剂(如西咪替丁每次20mg,每日3次口服;雷尼2替丁每次150mg,每日2次口服;法莫替丁每次20mg,每日2次口服)或质子泵抑制剂(如雷贝拉唑40mg,每日1~2次口服),以减少胃酸分泌,改善症状。

使用增强LES功能和胃动力药物(如甲氧氯普胺每次10mg,每日3次口服;多潘立酮每次10mg,每日3次口服)。

也可选用增强黏膜防御力的药物,如盖胃平、果胶铋等。

3.手术治疗

手术治疗可纠正裂孔的解剖缺陷,常用的方法有修复食管裂孔;食管、贲门固定术;胃固定加胃底前折叠术等。但术后易发生食管胃连接部位功能障碍,术后复发率高,所以本病一般采用内科治疗。生活调养

针对食管裂孔疝的发病原因和机制进行日常生活调护。(一)生活习惯(1)腹压高是引起本病的重要原因之一,因此应避免衣着过紧和使用腰带、抬举重物用力过猛。(2)患病期间应当改变自己的睡眠方式,床头抬高约6cm,以感到舒适为宜,减轻和防止胃食管反流。(3)餐后不要马上卧床、或躬身、或蹲下,最好稍做运动,如散步、慢骑自行车等。(二)饮食调适

进食用餐要有规律,按时按顿就餐,细嚼慢咽,睡前2~3h不宜再进食;尽量不食辛辣、过酸、过甜、高脂肪的食品,尽量不饮用产气饮料;积极减肥,防止便秘,禁烟戒酒。

药膳治疗方推荐如下。

银耳炖冰糖:银耳15g、冰糖适量,隔水炖1h左右服用,具有滋阴养胃的作用,适用于热结津亏者。(三)精神心理调适

情志因素是引起胃食管反流病的重要因素之一,因此,食管裂孔疝患者一定要保持良好的情绪,避免或克服忧思郁怒等不良刺激,以防影响人体气机运行,导致气滞不畅,影响治疗效果。(四)其他

尽可能避免服用具有降低LES压力的药物,如钙离子拮抗剂、β受体激动剂、茶碱类等。第四节 胃食管反流病胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流引发不适症状和(或)并发症的一种疾病,是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用增强,保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。根据食管黏膜是否改变及损害程度,现代医学将胃食管反流病分为非糜烂性食管炎(NERD)、反流性食管炎、Barrett食管。根据其临床表现,胃食管反流病相当于中医学的“吐酸”、“反食”、“嘈杂”、“噎膈”等范畴。病因病机

1.中医病因病机

胃食管反流病的发生主要与饮食、情志等因素有关,饮食不节或过食刺激性食物、长期过度抑郁悲伤等,致脾胃升降功能失常,病始则呕吐、反酸,继则脾胃、肝、肺等脏腑损伤,出现胸膈阻闷、灼痛等症,而其病机关键为胃失和降,浊气上逆,食管反流日久,可见噎膈证,应予高度重视。

2.西医发病机制(1)食管抗反流屏障功能下降:一是下食管括约肌压力极度下降,胃和食管形成共腔,当体位改变时,胃内液体自由地向食管反流;二是下食管括约肌压力低于正常,当腹内压力增高时易出现食管反流;三是下食管括约肌压力正常,但有频发的一过性下食管括约肌松弛,持续时间长,是目前认为引起胃食管反流的主要原因。(2)食管对反流物廓清能力降低:即不仅对反流物的清除下降,而且对反流物中胃酸、胃蛋白酶和十二指肠液等的化学清除能力也降低。(3)食管黏膜的屏障功能减弱,以致对胃酸的刺激敏感性增强。(4)胃排空障碍,食物胃内潴留过久而增加了反流的机会。临床表现

1.症状与体征

胃食管反流病的临床表现轻重不一,主要症状是反酸、胃灼热、胸骨后疼痛,但有的患者表现为食管以外的症状,如异物感、咽炎、睡眠时发作的哮喘等。(1)胃灼热:是反流性食管炎最常见的症状,约50%的患者有此症状。(2)胸骨后疼痛:疼痛常发生在胸骨后或剑突下,此时酷似心绞痛,这里也提醒我们,出现胸骨后疼痛时一定要鉴别是胃食管反流病,还是心绞痛。(3)反胃:胃食管反流病患者大多有此症状。(4)吞咽困难和吞咽疼痛。(5)食管以外的症状:咽部异物感、咽炎、咳嗽、睡眠时发作的哮喘等。

2.

辅助检查(1)内镜检查:是诊断胃食管反流病首选的检查手段。内镜直视下可判断反流性食管病的严重程度和有无并发症,结合活检可与其他原因引起的食管炎及其他食管病变进行鉴别。(2)食管pH监测:利用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24h食管pH监测,可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据,是目前公认的诊断胃食管反流病的重要检测方法,尤其适用于反流症状不典型、内镜阴性的食管炎及症状典型而治疗无效的患者。(3)食管X射线检查:对早期胃食管反流病的灵敏度不高,中晚期患者可发现下段食管黏膜皱襞增粗、不光滑,可见龛影、狭窄等,食管蠕动减弱。(4)食管测压:可测定下食管括约肌(LES)的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。(5)核素检查:用同位素标记液体,显示平卧位及腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。治疗

中医治疗

1.中医内治(1)辨证论治

①肝胃不和【证候特点】常有七情内伤发病史,胸脘灼热或疼痛,痛连两胁,泛酸嘈杂,不思饮食,大便艰难,心烦易怒,舌苔薄白或薄黄,脉弦。【治法】疏肝理气,和胃降逆。【方药】柴胡疏肝散加减(柴胡、枳壳、炒白芍、制香附、川芎、橘皮各12g,旋覆花15g,赭石15g,甘草6g)。

②脾胃湿热【证候特点】胃脘灼热或烧灼样疼痛,频频不休,吞酸欲吐,口苦纳少,大便艰难,小便黄赤,舌苔黄腻,舌质红或边红,脉濡或濡数。【治法】清热化湿,和胃降逆。【方药】竹茹汤加减(竹茹、姜半夏、茯苓、山栀子、黄芩、枳实各10g,黄连6g,甘草6g,蒲公英15g,炙枇杷叶15g)。

③脾胃虚寒【证候特点】常因受寒或嗜食生冷而致胃脘隐痛,喜温喜按,吐酸打嗝,嗳气,纳少便溏,倦怠乏力,四肢不温,形寒怕冷,舌苔薄白,舌质微红边有齿痕,脉细。【治法】温中健脾,和胃降逆。【方药】香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减(党参、炒白术、茯苓各12g,法半夏10g,旋覆花15g,赭石15g,木香10g,砂仁6g,陈皮12g,甘草10g)。

④胃阴不足【证候特点】胸脘隐隐灼热或时发灼痛,吐酸纳少,口渴唇燥,渴喜冷饮,心烦咽干,大便秘结,舌红少苔或光剥或光红,脉弦细。【治法】滋阴养胃,和胃降逆。【方药】益胃汤加减(沙参、天冬、生地黄、玉竹、石斛各15g,竹茹10g,川楝子10g,鲜芦根30g,生甘草10g)。

⑤气滞血瘀【证候特点】气郁,胸骨后疼痛,痛处不移,舌暗脉涩。【治法】行气化瘀。【方药】血府逐瘀汤加减(柴胡、白芍、枳壳各12g,甘草10g,当归12g,生地黄15g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,牛膝15g,桔梗12g)。

在上述分型治疗的基础上宜随证加减:烧心吐酸明显者,加煅瓦楞子、海螵蛸等以加强制酸;反流物进入气道出现咳嗽、气喘等,加杏仁、枇杷叶、款冬花等,以肃肺止咳。(2)单方验方

方1 食道丸【组方】沙参、麦冬、金银花、连翘、桔梗、甘草各100g和胖大海50g。【制用法】研末调蜜分制为150丸,1次3丸,1日3次。【适应证】用于本病有吞咽困难或梗阻感者。

方2 加味丁香柿蒂汤【组成】公丁香6g、柿蒂5g、陈皮9g、半夏9g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于胃食管反流病症见噎膈、反胃者。

方3 三草汤【组成】三叶鬼针草60g、蒲公英30g、败酱草15g、川楝子15g、延胡索15g、甘草3g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于胃食管反流病、胃炎等。

方4 夏苓汤【组成】半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶各12g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】用于痰气交阻者。

方5【组成】白芍、梅花、白及各15g,鱼腥草30g,甘草6g。【制用法】水煎服,1日1剂,分2次服。【适应证】适用于肝胃郁热者。

2.针灸治疗

主穴:①中脘、内关、足三里;②膻中、太冲、阳陵泉。两方交替运用,也可以配合艾灸。

配穴:肝气犯胃加行间;脾胃湿热加丰隆;食积加公孙、内庭;脾胃虚寒加胃俞、气海;胃阴不足加三阴交、阴陵泉。

西医治疗(1)H受体拮抗剂:包括西咪替丁(每次400mg,2次/日或2800mg,1次/日),雷尼替丁(每次150mg,2次/日),法莫替丁(每次20mg,2次/日),一般疗程8~12周。(2)质子泵抑制剂(PPI):包括埃索美拉唑(每次40mg,1次/日)、兰索拉唑(每次30mg,1次/日)、奥美拉唑(每次20mg,1~2次/日)、泮托拉唑(每次40mg,1次/日)、雷贝拉唑(每次10mg,1~2次/日),疗程4~8周。(3)促胃肠动力剂:包括莫沙必利(每次5mg,3次/日)、多潘立酮(每次10mg,3次/日),饭前15~30min服用。(4)黏膜保护剂:如硫糖铝片、铝碳酸镁片,常用剂量是每次2片,3次/日。生活调养

在规范性药物治疗的同时,必须纠正不良嗜好,建立和培养健康良好的生活习惯。(一)生活习惯(1)体位是减少反流发生的有效方法之一,因此在患病期间应当改变自己的睡眠方式,床头抬高15~20cm,以感到舒适为宜;(2)减少增加腹压的因素,如穿紧身衣、过于用力等;(3)餐后不宜马上卧床、躬身、蹲下,最好轻微直立运动,如散步、慢骑自行车等。(二)饮食调适

进食用餐要有规律,按时按顿就餐;

饮食以高蛋白、高纤维、低脂肪为主;

进食要细嚼慢咽,勿食过饱;

餐后宜直立,不宜平卧;

睡前2~3h不宜再进食;

尽量不食辛辣、过酸、过甜、高脂肪的食品,最好不饮浓茶、咖啡、可乐及其他酸性饮料;

禁烟戒酒。

药膳治疗方推荐如下。(1)五汁安中饮:韭菜汁、生姜汁、藕汁各1份,梨汁3份,牛奶5份。混匀煮沸,然后温服,每次200ml,每天3次。(2)芦根沙参柿霜粥:芦根100g、北沙参30g、柿霜10g、粳米50g。先用清水煮芦根20~30min,捞除芦根加入粳米、北沙参煮粥,粥将成时再加入柿霜和适量的糖,可做早餐食用,每天1次,用于热盛痰阻者。(3)牛奶竹沥饮:牛奶200g、淡竹沥50g、陈皮10g、蜂蜜20g。先用清水煮陈皮20min,捞去陈皮,加入牛奶煮沸,再调入淡竹沥、蜂蜜,频频饮服,1天饮完,用于气滞痰瘀者。(4)薤白30g、薏苡仁60g,煮熟烂透后频频喝下,每日1次,用于胃食管反流病的初期。(5)用鲜藕、鲜白茅根各120g,煮汁频服,每日1剂,用于本病出血者。(6)用猪肚1个,蒲公英、生地黄、麦冬各100g,加清水煮熟烂,再加适量作料调味,食猪肚饮汤,每周1~2次。(三)精神心理调适

情志因素是引起胃食管反流病的重要因素之一,因此,胃食管反流病患者一定要保持良好的情绪,避免或克服忧思郁怒等不良刺激,以防影响人体气机运行,导致气滞不畅,影响治疗效果。(四)其他

尽可能避免服用具有降低LES压力的药物,如钙离子拮抗剂、β受体激动剂、茶碱类、黄体酮、多巴胺、地西泮等。第五节 食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征是指因频繁的剧烈呕吐或腹内压骤然增加(如剧烈咳嗽、举重、用力排便等),导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃黏膜撕裂而引起的以上消化道出血为主的综合征。病因病机

1.中医病因病机

食管贲门黏膜撕裂综合征属于中医吐血病变,吐血一证以胃的病变为主。胃为水谷之海,多气多血之腑,若因外邪犯胃或胃本虚弱,均可使胃的脉络损伤,亦可由于他脏的影响,导致胃络受伤,而出现上消化道出血。主要病机如下。(1)感受热邪或风寒化热入里,热伤营血,使气血沸腾,血随胃气上逆而致吐血。(2)饮食所伤,热结于胃,损伤胃络而致出血。(3)情志内伤,肝气郁结,郁而化火,肝火犯胃,损伤胃络,迫血妄行,或素有胃热,复因肝火扰动,气逆血奔而上逆以致吐血。

2.西医发病机制

腹内压和胃内压骤然升高是导致本病最基本的原因,而医源性干呕和呕吐、妊娠呕吐、急性胃肠炎、普通胃镜检查、剧烈咳嗽、用力排便、举重、分娩等都可引起腹内压和胃内压升高,尤其是在食管裂孔疝的情况下,更易导致食管与胃交界处、食管远端黏膜和黏膜下层的纵行撕裂,撕裂伤一般长3~20mm,宽2~3mm,基底部为血凝块和黄色坏死组织所覆盖,边缘清楚,黏膜轻度水肿,有时呈急性溃疡表现。临床表现

1.症状与体征

典型的病史为先有干呕或呕吐,随后呕血。与食管自发性破裂相比,心窝部疼痛极不明显,大多数病人仅表现为无痛性出血。因为是动脉出血,所以出血量较大,严重时可引起休克和死亡。但有的病例出血很少,甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有黑便而无呕血。

2.辅助检查(1)X射线气钡双重造影:可见不规则充盈缺损,有时可看到出血灶附近的钡剂位于溃疡龛影内,有时可看到出血灶附近的钡剂充盈缺损区。(2)纤维内镜检查:发病后24~48h行急诊内镜,可见食管和胃的交界处、食管远端黏膜下层纵行撕裂,多为单发,也可多发,病变轻者仅见一条出血性裂痕,周围黏膜炎症反应不明显,病变重者,裂痕局部常覆盖凝血块,边缘可有新鲜出血,周围黏膜充血水肿。(3)选择性腹腔动脉造影:可检出速度为每分钟0.5ml的微小出血,可见造影剂自食管和胃的交界处溢出,沿食管向上或向下流动,可显示食管黏膜的轮廓,适用于钡餐、内镜检查阴性的患者。治疗

中医治疗

1.中医内治(1)辨证论治

①热伤营血【证候特点】发热烦躁,吐血鲜红,面红目赤,口干唇红,夜不得卧,大便秘结,小便赤热,舌质红绛,脉洪大。【治法】清热解毒,凉血止血。【方药】犀角地黄汤加减(水牛角15g、生地黄15g、芍药10、牡丹皮10g、侧柏叶10g、荷叶10g等);暑热入营,发热烦渴者可用清营汤(水牛角15g、生地黄15g、玄参10g、竹叶10g、金银花12g、连翘12g、黄连10g、丹参10g、麦冬15g)。

②胃中积热【证候特点】脘腹胀满,甚则作痛,吐血色红或紫暗,或夹食物残渣,口臭便秘,舌红,苔黄腻,脉滑数。【治法】清胃泻火,化瘀止血。【方药】泻心汤合十灰散加减(大黄10g,黄连10g,黄芩10g,大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草根各15g,山栀子10g,白茅根30g,大黄、牡丹皮、棕榈皮各10g)。

③湿热伤胃【证候特点】脘腹烦闷,胀痛不舒、恶心呕逆,吐血色红,量多,或紫暗成块,不思饮食,口苦,小便色赤,便秘或黑便,舌红苔黄腻,脉濡数。【治法】清热化湿,凉血止血。【方药】枳实导滞丸合四生丸加减(枳实、大黄、黄连、黄芩、茯苓、泽泻各10g,神曲、党参、炒白术、法半夏、旋覆花各12g,赭石15g,木香10g,砂仁6g,陈皮12g,甘草10g,生地黄、侧柏叶、荷叶各10g)。

④肝火犯胃【证候特点】吐血色红或带紫,口苦胁痛,寐少梦多,烦躁易怒,舌质红绛,脉象弦数。【治法】泻肝清胃,凉血止血。【方药】龙胆泻肝汤加减(龙胆草、黄芩、山栀子、牡丹皮、生地黄各10g,白茅根、藕节、墨旱莲、茜草根各15g等)。

⑤脾胃虚弱【证候特点】胃脘隐痛,面色白,头晕,气短,心慌,食少,四肢欠温,倦怠神疲,吐血紫暗,大便色黑,舌质淡,苔白润或微黄,脉细弱。【治法】补中健脾,益气摄血。【方药】四君子汤、六君子汤、归脾汤等方剂(党参、黄芪、山药、白术各15g,茯苓、白及各10g等)。(2)单方验方

①鹿蹄草全草、龙芽草全草、盐肤木根、白茅根、活血丹全草各9g,水煎服。

②蚕豆苗(嫩茎叶)30g,冷开水洗净,捣汁服。

③白及、侧柏叶(或海螵蛸)各30g,共研细末,每天2次,每次3~6g,用温开水调服。

④大蓟、白茅根、藕节各30g煎服,也可加少许韭菜汁1次服下。

⑤地锦草、墨旱莲各30g,煎服。

⑥茜草根15g、生藕节30g,煎服。

2.针灸治疗

主穴:天鼎、天突、膻中、上脘、内关、足三里、膈俞、合谷。

配穴:病灶在颈段者加扶突、气舍、大杼、风门等;在中段者加气户、俞府、承满、肺俞、心俞等;在下段者加期门、不容、承满、梁门等。如兼胸骨后痛配华盖;背痛配外关、后溪;进食困难或滴水不入者重刺内关;食管内出血者配尺泽、列缺、曲泽;痰多者灸大椎、中府、中魁,针大杼、风门、肺俞、列缺、合谷。

方法:毫针刺,平补平泻法,每天1次。

西医治疗

包括镇静止吐、减少或避免腹压增加、补充血容量、药物止血和介入治疗等保守疗法,无效时应手术结扎出血血管、缝合撕裂黏膜。生活调养

增强体质,避免情志刺激及过劳、用力过猛,调摄生活起居,饮食适宜,防止暴饮暴食,忌辛辣刺激之品及过量饮酒,是预防该病发生和反复发作的重要方面。

在吐血发生时,应使病人情绪安定,卧床休息,并给予精神安慰,消除恐惧及忧虑。大吐血时宜禁食。止血后给予流质或半流质饮食,并宜少量多餐,防止伤络出血。饮食不宜过热,以免血热妄行,更使出血不止。蔬菜、豆类等清淡而富有营养的食物及藕、梨、橘子等水果,对防止出血和早日恢复健康有一定帮助。

药膳食疗方如下。

①黄花菜又名金针菜。本品熟食有清肝、凉血、止血作用,上消化道出血属胃热或肝火者,可食本品作为辅助治疗。

②蕹菜又名空心菜、无心菜。食用本品(生食或熟食)能清胃肠之热,适应证与黄花菜相同。

③鲜藕能凉血行瘀,胃热或肝火所致的上消化道出血者,可饮鲜藕汁作为辅助治疗。

④木耳又名黑木耳,有凉血止血之效,本品炒炭存性、研末冲服或入药煎服有止血作用,适应证与鲜藕相同。

⑤荠菜有凉血、止血作用,生食、熟食皆可,可作为上消化道出血证属肝火者的辅助食疗。

⑥槐花有清热、凉血、止血作用,本品煎汤代茶饮,可作为便血的辅助治疗。

⑦黄花菜饮:黄花菜、鲜藕(切片)各60g,白茅根30g。共煎汤服,可作为上消化道出血证属胃热或肝火者的辅助治疗。

⑧三七三汁奶:鲜白茅根、鲜藕、鲜小蓟各30g,洗净,绞汁,与牛奶100ml混合后加入三七末3g,饮服。

⑨加味栀子仁粥:白茅根30g,水煎滤汁去渣,入鲜藕片60g、粳米100g,同煮为粥,粥将熟时,调入栀子仁细末6g,稍煮即成。1日内分2次服食。上消化道出血证属肝火者可服此粥作为辅助治疗。

⑩复方莲子粥:白及、莲子(去皮、心)、山药各30g,粳米100g,加水适量,共煮成粥。1日内分2次服,每次调服白及粉3g。上消化道出血属气虚者宜服此方作为辅助治疗。参芪三七炖鸡:嫩母鸡1只,宰杀、去毛、开膛、去内脏、洗净;把黄芪、党参各15g,白术9g,三七、陈皮各6g用纱布袋盛好,放入鸡腹腔内,将鸡放入沙锅内,加水适量,加入适量葱、姜、食盐,文火炖至鸡烂熟,取出药袋,食肉饮汤。适应证与复方莲子粥相同。第六节 食管良性肿瘤食管良性肿瘤少见,在食管肿瘤中仅占1%。发病年龄较食管癌小,症状进展缓慢,病期长。在食管良性肿瘤中最常见的是平滑肌瘤,约占90%。此外,尚有起源于黏膜层和黏膜下层的息肉、脂肪瘤、纤维脂肪瘤、乳头状瘤等。食管平滑肌瘤多见于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段,绝大多数为单发性。平滑肌瘤起源于食管壁肌层,向食管腔内外缓慢生长,黏膜仍保持完整,因而不会呕血。肿瘤呈圆形、椭圆形或马蹄形,有完整的包膜,质坚韧,切面呈灰白色,有旋涡状结构瘤块,直径2~5cm,有时可达10cm上,包绕长段食管。根据其临床表现,属于中医“噎膈”范畴。病因病机

1.中医病因病机

中医学认为本病的形成以内虚为本,脾胃气虚、七情所伤而引起的人体内部环境的失衡为外邪的入侵提供了条件。即脾虚失运、七情所伤导致痰浊、瘀血停蓄,热饮、饮酒等不良饮食习惯直接导致食管损伤,痰浊、瘀血日益增加,日久不去而演变为噎膈之证;另外,气血亏虚、精血内耗也可使食管枯涸,这也是导致噎膈的重要原因。

2.西医发病机制

良性肿瘤向管腔内生长,可以侵犯黏膜,影响食管通畅。如果肿瘤向外生长,可以很大也无症状,或出现压迫症状。临床表现

1.症状与体征

约半数平滑肌瘤患者完全没有症状,是因其他疾病行胸部X射线检查或胃肠道造影而发现的。有症状者也多轻微,最常见的症状如下。(1)轻度下咽不畅,很少影响正常饮食。病程可达数月至十多年,即使肿瘤已相当大,因其发展很慢,梗阻症状也不严重,这在鉴别诊断上有重要意义,与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不同。进食哽噎还可能是间歇性的,其严重程度与肿瘤大小和部位并不完全平行,主要取决于肿瘤环绕管腔生长的情况,与肿瘤表面黏膜水肿、糜烂及精神因素也有关。(2)小部分病人诉疼痛,部位不定,可为胸骨后、胸部、背部及上腹部隐痛,很少剧烈疼痛。可单独发生或与其他症状并发。(3)1/3左右的病人有消化功能紊乱,表现为烧心、反酸、腹胀、饭后不适及消化不良等。(4)个别病人有呕血及黑便等上消化道出血症状,可能因肿瘤表面黏膜糜烂、溃疡所致。

伴发疾病有食管癌(二者并无直接关系,因食管癌是多发病)、食管裂孔疝、憩室、食管血管瘤及贲门失弛缓症等。

2.辅助检查

主要靠胸部X射线及食管镜检查诊断。(1)X射线检查:向食管外生长的较大的平滑肌瘤顶出纵隔胸膜至肺野中,可以从肺部平片上见到软组织阴影,在与纵隔肿瘤鉴别诊断时要考虑到本病。个别平滑肌瘤平片上可见有钙化灶。X射线食管钡餐检查是本病的主要诊断方法,结合临床表现,往往可以一次确诊。食管钡餐检查也可发现其他伴发症,如食管憩室、裂孔疝等。(2)食管镜检查:大部分平滑肌瘤可经食管钡餐诊断,加上食管镜(实际上常用胃镜)检查,检查准确率可达90%以上,可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等。在黏膜表面有改变,不能除外恶性病变的,则应进行活检。(3)CT及磁共振(MRI)检查:食管钡餐及食管镜检查后大部分诊断可以明确,少数病例,特别是中段平滑肌瘤,有时与主动脉瘤、血管压迫或畸形相混淆,行CT及MRI检查有助于鉴别诊断。CT还可以了解肿物向管外扩展的情况及准确部位,有助于手术方案及切口的设计。B超也能发现某些肿瘤。治疗

中医治疗

1.中医内治(1)辨证论治

①痰气互阻【证候特点】食入不畅,吞咽不利,嗳气不舒,胸膈堵塞痞闷,或伴有隐痛,舌淡质红苔薄白,脉细弦。【治法】化痰散结,开郁降气。【方药】启膈散加减(丹参10g,郁金10g,砂仁6g,沙参15g,浙贝母10g,茯苓12g,荷叶蒂10g,瓜蒌12g,法半夏10g,天南星10g,麦冬、玄参、天花粉各15g)。

②血瘀痰滞【证候特点】吞咽困难,甚则胸背疼痛、饮水难下、食后即吐,形体消瘦,小便多黄赤,大便多秘结,舌质暗红或有瘀斑点,苔多黄白,脉细涩或细滑。【治法】消瘀散结,化痰行滞。【方药】通幽汤加减(桃仁、红花、当归、生地黄、熟地黄各12g,槟榔、升麻、乳香、没药、丹参、赤芍各10g,三七6g,三棱、莪术、海藻、昆布、瓜蒌、浙贝母、玄参、沙参、麦冬、白芍各15g)。

③阴虚内热【证候特点】进食噎膈难下,咽喉干痛,五心烦热,大便秘结,舌干红少苔或有裂纹,脉细数。【治法】滋阴清热,生津润燥。【方药】沙参麦冬汤加减(沙参、麦冬、玉竹各15g,桑叶10g,天花粉12g,白扁豆15g,甘草10g,玄参、生地黄、石斛、山栀子、黄芩各10g,黄连6g)。

④气虚阳微【证候特点】肿瘤后期,饮食不下,泛吐清水,形体消瘦,体倦乏力,面色萎黄,舌质淡白,苔白腻,脉沉细无力。【治法】益气养血,温阳化结。【方药】补气运脾汤加减(人参、黄芪、白术、茯苓各12g,甘草6g,砂仁6g,陈皮12g,法半夏10g,制附子6g,肉桂10g,鹿角胶10g,杜仲10g,菟丝子、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、当归各12g)。(2)单方验方

方1 鲜汁饮【组成】牛乳、韭菜汁、生姜汁、梨汁、藕汁、甘蔗汁。【制用法】按等比兑服,每次约100ml,1日2~3次。【适应证】适用梗阻轻者。

方2 黄药子酒【组成】黄药子300g,浸于1500g白酒(60度左右)。【制用法】装入陶罐内,用黄泥或石膏封口,用谷糠慢火烧2h,再把陶罐置凉水中浸泡7昼夜。日饮100g,分2~3次服用。【适应证】适用于梗阻严重者。

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