内科学 内分泌科分册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:童南伟,邢小平

出版社:人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

内科学 内分泌科分册

内科学 内分泌科分册试读:

版权页

图书在版编目(CIP)数据

内科学.内分泌科分册/童南伟,邢小平主编. —北京:人民卫生出版社,2015

国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材

ISBN 978-7-117-21281-6

Ⅰ. ①内… Ⅱ. ①童… ②邢… Ⅲ. ①内科学-医师-职业培训-教材②内分泌病-诊疗-医师-职业培训-教材Ⅳ. ①R5

中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第209688号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!内科学内分泌科分册

主  编:童南伟 邢小平

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年4月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-21281-6

策划编辑:海珊

责任编辑:海珊打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com

编者(按姓氏笔画排序)

王桂侠 吉林大学白求恩第一医院

包玉倩 上海市第六人民医院

邝 建 广东省人民医院

邢小平 北京协和医院

朱 梅 天津医科大学总医院

刘石平 中南大学湘雅二医院

刘礼斌 福建医科大学附属协和医院

杜建玲 大连医科大学附属第一医院

李 强 哈尔滨医科大学附属第二医院

杨 涛 江苏省人民医院

杨 静 山西医科大学第一医院

杨丽娟 中国人民解放军总医院

肖海鹏 中山大学附属第一医院

余学锋 华中科技大学同济医学院附属同济医院

张力辉 河北医科大学第二医院

陈 丽 山东大学齐鲁医院

陈 兵 重庆西南医院

单忠艳 中国医科大学附属第一医院

姚 斌 中山大学附属第三医院

夏维波 北京协和医院

郭晓蕙 北京大学第一医院

章 秋 安徽医科大学第一附属医院

童南伟 四川大学华西医院

秘书 任 艳 四川大学华西医院

出版说明

为深入贯彻国家卫生计生委、中央编办、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》文件精神,满足全国各地住院医师规范化培训的要求,在国家卫生和计划生育委员会科教司领导和支持下,全国高等医药教材建设研究会、全国住院医师规范化培养教材评审委员会组织编写了《住院医师规范化培训规划教材》,人民卫生出版社正式出版。

本套教材的编写原则是:①坚持“三个对接”:与5年制的院校教育对接,与执业医师考试对接,与专科医师的准入和培训对接;②强调“三个转化”:在院校教育强调“三基”的基础上,本阶段强调把基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力;③强化“三个临床”:早临床、多临床、反复临床;④提高“四种能力”:职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研的能力;⑤培养“三种素质”:职业素质、人文素质、综合素质;⑥实现“三医目标”:医病、医身、医心。不仅要诊治单个疾病,而且要关注患者整体,更要关爱患者心理。

本套教材强调“规范化”和“普适性”,实现培训过程与内容的统一标准和规范化。其中临床流程、思维与诊治均按照各学科临床诊疗指南、临床路径、专家共识及编写专家组一致认可的诊疗规范进行编写。在编写过程中不断地征集带教老师和学员意见并不断完善,实现“从临床中来,到临床中去”。本套教材的编写模式不同于本科院校教材的传统模式,注重体现PBL和CBL的教学方法,符合毕业后教育特点,并为下一阶段专科医师培训打下坚实的基础。

本套教材共47种。根据新近印发的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》的文件要求,分为临床学科(42种)、医学人文(5种)两类。本套教材充分考虑各学科内亚专科的培训特点,能够满足不同地区、不同层次的培训要求。

本套教材是在全面实施以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系,深化医学教育改革,培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍的背景下组织编写的,希望全国广大住院医师培训基地在使用过程中提供宝贵意见。

国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材 教 材 目 录

全国住院医师规范化培养教材评审委员会名单

总 顾 问 赵玉沛 沈晓明 王德炳 刘德培 吴孟超      刘允怡 陈灏珠 钟南山 杨宝峰

顾  问(按姓氏笔画排序)

冯友梅 武汉大学    

吕兆丰 首都医科大学   

闫剑群 西安交通大学   

步 宏 四川大学    

张英泽 河北医科大学   

张学军 安徽医科大学  

汪建平 中山大学   

郑树森 浙江大学医学院 

赵 群 中国医科大学

柯 杨 北京大学

桂永浩 复旦大学

陶立坚 中南大学

黄 钢 上海交通大学医学院

雷 寒 重庆医科大学

腾皋军 东南大学医学院

瞿 佳 温州医科大学

主任委员 王 辰 陈贤义

副主任委员(按姓氏笔画排序)

于晓松 中国医科大学第一附属医院

万学红 四川大学华西临床医学院/华西医院

王 虹 南京医科大学第一附属医院

刘继红 华中科技大学同济医学院附属同济医院

李 青 国家卫生和计划生育委员会医药卫生科技发展研究中心

杜 贤 人民卫生出版社

邵 洁 上海交通大学医学院附属瑞金医院

陈 红 北京大学人民医院

陈旻湖 中山大学附属第一医院

林建华 福建医科大学附属第一医院

唐安洲 广西医科大学附属一院

郭启勇 中国医科大学附属盛京医院

高海青 山东大学齐鲁医院

阎作勤 复旦大学附属中山医院

委  员(按姓氏笔画排序)

于凯江 哈尔滨医科大学附属第二医院

毛 颖 复旦大学附属华山医院

王 前 南方医科大学南方医院

王以朋 北京协和医院

王共先 南昌大学第一附属医院

占伊扬 江苏省人民医院

申昆玲 首都医科大学附属北京儿童医院

伍伟锋 广西医科大学第一附属医院

刘 彬 吉林大学第一医院

刘建国 天津医科大学总医院

刘青光 西安交通大学医学院第一附属医院

朱晒红 中南大学湘雅三医院

汤宝鹏 新疆医科大学第一附属医院

许 迅 上海市第一人民医院

吴一龙 广东省人民医院

张东华 哈尔滨医科大学附属第一医院

张成普 中国医科大学附属盛京医院

张学文 吉林大学中日联谊医院

李占江 首都医科大学附属北京安定医院

李海潮 北京大学第一医院

沈 晔 浙江大学医学院附属第一医院

狄 文 上海交通大学医学院附属仁济医院

邱海波 东南大学附属中大医院

陈 椿 福建医科大学附属协和医院

陈卫昌 苏州大学附属第一医院

陈昕煜 国家卫生和计划生育委员会科技教育司

周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院

罗天友 重庆医科大学附属第一医院

胡娅莉 南京大学医学院附属鼓楼医院

费广鹤 安徽医科大学第一附属医院

赵龙凤 山西医科大学第一临床医院

赵增仁 河北医科大学第一医院

唐北沙 中南大学湘雅医院

徐剑铖 第三军医大学第二附属医院(新桥医院)

贾建国 首都医科大学宣武医院

贾明艳 北京医学教育协会

高 亚 西安交通大学医学院第二附属医院(西北医院)

高 炜 北京大学第三医院

高长青 中国人民解放军总医院

诸葛启钏 温州医科大学附属第一医院

龚启勇 四川大学华西临床医学院/华西医院

董 蒨 青岛大学医学院附属医院

谢苗荣 首都医科大学附属北京友谊医院

主 编 简 介

童南伟

四川大学华西医院内分泌代谢科主任,博士,教授,博士生导师。现任中华医学会内分泌学分会副主任委员,中华医学会内分泌学分会糖尿病学组组长、肥胖学组副组长。曾负责四川大学华西医院大内科住院医师规范化培训工作多年,在该领域有一定的经验。主编内科住院医师规范化培训教材《内科学》,副主编及参编多本教材。获四川省科技进步奖2项。近3年间发表SCI论文15篇。作为负责人承担国家科技支撑计划、国家重大疾病新药创制计划、国家自然科学基金等多项课题。《中华内分泌代谢杂志》副主编。国家卫生计生委合理用药专家委员会内分泌专业组专家,国家卫生计生委医师定期考核委员会内分泌代谢医师专业专家。

邢小平

北京协和医院内分泌科主任,教授,博士生导师。现任中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长,中华医学会内分泌学分会骨代谢学组组长,中华医学会北京分会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员,北京医师协会内分泌专科医师分会主任委员。作为主要参加人及分课题负责人参加了美国中华医学基金(CMB)、国家“九五”“十五”“十一五”科技攻关项目及多项国家自然科学基金等课题的研究。获得过卫生部科技进步一等奖,国家科技进步二等奖等。

副主编简介

郭晓蕙

北京大学第一医院内分泌科主任,内科副主任,教授,博士生导师。现任北京市医学会内分泌学专业委员会主任委员,中华医学会内分泌学会第八届常委,中华医学会糖尿病学会第七届常委和教育管理学组组长,中国医师协会内分泌代谢专科分会第二届会长(现名誉会长)。《中国糖尿病杂志》副主编,《中华内分泌代谢杂志》《中华内科杂志》编委。参加多项国际多中心临床研究。获2003年北京市科学技术三等奖,妊娠糖尿病管理研究获中华医学二等奖。

肖海鹏

中山大学附属第一医院院长兼党委书记、中山大学名医、医学教务处处长,内分泌科首席专家,医学博士,二级教授,博士生导师。现任美国内分泌学会继续教育委员会委员,美国甲状腺学会委员,中国医师协会内分泌代谢科分会副会长、甲状腺疾病学组主任委员、全国医师定期考核内分泌专业编委会副主任委员,广东省医学会内分泌学会副主任委员,美国心血管内分泌杂志、《中华内分泌代谢杂志》《中华医学杂志》《中国糖尿病学杂志》编委。任教育部医学教育临床教学研究中心副秘书长,教育部高等教育临床医学教育指导委员会委员,卫计委职称考试命题基地副主任。全国高等医学院校临床专业本科教材《临床技能》主编、全国高等学校医学规划教材《临床医学导论》主编。获国家级教学成果奖二等奖,教育部“宝钢优秀教师”,广东省教学名师等荣誉。

余学锋

华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科主任、教授、主任医师、博士生导师。现任中华医学会糖尿病学分会委员、中华医学会骨质疏松及矿物质疾病分会委员、中国医师协会内分泌代谢分会委员、湖北省医学会内分泌学会副主任委员、武汉市医学会内分泌代谢学分会主任委员。国家卫生和计划生育委员会临床合理用药专家委员会内分泌代谢专业组专家。《中国糖尿病杂志》《中华糖尿病杂志》《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》《临床内科杂志》《内科急危重症杂志》《药品评价》等杂志的编委。主要从事糖尿病及骨代谢方面的研究,在JCEM、Diabetologia、J Bone Miner Res、JBC、Int J Obes等杂志上发表了多篇论文。

陈兵

重庆西南医院内分泌科主任,教授,博士生导师。现任中华医学会内分泌分会常委,中国医师协会内科培训委员会副主委,中国医师协会内分泌代谢科委员,解放军医学科学委员会内分泌分会副主委,重庆市医学会内分泌专业委员会副主委,中华医学会内分泌分会甲状腺、糖尿病、垂体肾上腺、脂代谢学组成员。中华医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病、再生医学学组成员。获国家自然科学基金和中国博士后基金等课题多项,在DIABETES等本专业著名杂志发表SCI论著20余篇。前  言《内科学 内分泌科分册》是依据国家卫生和计划生育委员会制定的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》细则,其中内科培训阶段对内分泌科学习的要求;参照执业医师考试大纲;结合目前我国内分泌疾病的现状及突出的公共卫生问题,为内科培训阶段的住院医师编写。

按照规范化培训计划,2~3个月内应该对内分泌科的主要疾病都有所了解或熟悉,也就是内科医生应该具备内分泌科知识及处理的基本能力。在内容的设计上我们增加了一些重要内容,如低钠血症、腺垂体(垂体前叶)功能减退症及肥胖症等;对“细则”中个别题目做了调整,如将痛风改为高尿酸血症与痛风,因为在人群中高尿酸血症的患病率远远高于痛风;对“细则”中操作部分将测量臀围作为基本技能删掉,因为这一指标目前已基本淘汰。本书重在实用,同时基于非专科医生对内分泌科疾病需要掌握最重要的可能不是治疗(因为治疗问题专业性太强,难掌握),最重要的是对内分泌科疾病不能“视而不见”(即误诊),对此必须引起高度重视。

本分册编写风格与其他内科学分册基本相似,力争培训读者的临床思维,与临床实际工作接轨,故特别为读者提供了临床容易发生的误判以及医患沟通的注意事项。

本书的编委都是国内临床经验较丰富的内分泌专家,他们将自己在工作中的经验无私地奉献出来,为编写工作付出了艰辛的劳动。特别是学术秘书任艳副教授在编写的组织工作以及后期统稿工作中付出了大量的时间和劳动,在此对他们表示衷心的感谢!

由于这是以全新风格编写的第一本一阶段规范化培训内科住院医师内分泌科学习用书,没有可以借鉴的样本,难免有不尽如人意之处甚至错误,望读者在使用中发现问题及时反馈,以便及时勘误或再版时更正。童南伟 邢小平2015年10月第一篇 总  论第一章 激素的分泌与调节

激素作为化学信使,在细胞间传递信息,协调机体的生长及分化、生殖并维持内环境的平衡。激素在血浆中与肝脏产生的球蛋白结合在一起进行转运,到达靶细胞后与膜受体或核受体结合,发挥生理作用。负反馈机制使激素的效应得到精确的调节。一、激素的生理功能“激素”(hormone)一词源于希腊语,其意为“使之兴奋”。激素是细胞与细胞之间传递信息的化学信号物质,经血液或组织液传递,作用于远距细胞(内分泌)、邻近细胞(旁分泌)或自身细胞(自分泌),负责协调机体不同部位的活动。

异常水平的激素将对生理功能产生不利的影响:例如正常水平的甲状腺激素对心肌收缩、外周血管阻力具有十分重要的意义,但甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症均会对心血管系统产生不利的影响。某一种激素可以具有多种功能:例如甲状腺激素不仅可以促进胚胎神经元的发育、幼年期骨化中心的发育成熟(与生长激素协同作用),还能够使全身多数组织耗氧量增大,并调节葡萄糖、脂质和蛋白质三大物质代谢。糖皮质激素不仅可以调节生长发育和物质代谢,还具有抗炎、抗休克和免疫抑制作用。每一种生理功能又受到多种激素的调节:例如血糖稳态的维持,就受到胰岛素、胰高血糖素、生长激素、肾上腺素等多种激素的调控。

根据化学特性可将激素分为四类:①肽类激素:主要有下丘脑调节肽、神经垂体激素、腺垂体激素、胰岛素、甲状旁腺素、降钙素以及消化道激素等。肽类激素较易溶于水;②氨基酸类激素:主要有甲状腺素;③胺类激素:包括肾上腺素、去甲肾上腺、褪黑素;④类固醇(甾体)激素:由肾上腺皮质和性腺等合成的激素,主要有糖皮质激素(皮质醇)、盐皮质激素(醛固酮)、雌激素、孕激素、雄激素、1,25(OH)D等。类固醇激素较易溶于脂肪中。主要激素按结构23分类见表1-1。表1-1 主要激素按结构分类续表

随着科技的发展,越来越多具有生理功能的激素被发现。比如胰高糖素样肽-1(glucagonlike peptide-1,GLP-1)主要由小肠黏膜L细胞合成分泌。葡萄糖或混合饮食可以刺激GLP-1分泌,GLP-1具有葡萄糖依赖性的促进胰岛素分泌作用。GLP-1与胰岛β细胞膜上的GLP-1受体结合后,通过G蛋白偶联受体(463氨基酸残基、7个跨膜结构2+域)-cAMP-IP-Ca转导通路,促进胰岛素分泌。3二、激素细胞信号传导方式

激素要发挥作用,首先要与其特异性的受体结合。肽类激素是水溶性的,不能跨过脂质的细胞膜,因此它们的受体部分位于细胞外。大多数经典的肽类激素的受体是G-蛋白偶联受体(GPCR),它们既可以具有相对短的细胞外氨基末端结构域(例如肾上腺素、促性腺激素释放激素),也可以具有较长的细胞外结构域(例如TSH、LH、PTH)。细胞外激素-受体相互作用引起细胞内相关的G蛋白三聚体解离,导致细胞膜离子通道打开或者激活细胞膜结合酶,刺激(或抑制)第二信使如cAMP(环磷酸腺苷)或二酰甘油、磷脂酰肌醇的产生。这些第二信使紧接着活化丝氨酸/苏氨酸激酶或磷酸酯酶。蛋白激酶活化的三个作用是:①改变特定细胞内酶的活性;②激活核转录因子;③磷酸化一系列蛋白激酶的丝氨酸/苏氨酸残基,最终调节转录。

第二种最常见的细胞表面受体是胰岛素、生长激素、催乳素、大多数生长因子和细胞因子的信号传导受体。这是一种跨膜受体,其胞内结构域(例如胰岛素和胰岛素样生长因子受体)或相关的细胞内分子(例如生长激素受体、催乳素和细胞因子受体)具有蛋白酪氨酸激酶活性。生长因子等激素结合到胞外结构域,导致与相邻的受体二聚化,发生自身磷酸化或磷酸化相关的酶。随后,这些蛋白激酶的活化的作用与上文所述类似。

生长因子具有促进发育的作用,比如胰岛素样生长因子既可以促进正常细胞也可以促进肿瘤细胞的增殖,但到目前为止它们在肿瘤发生中的作用仍不清楚。肿瘤组织表达的生长因子受体有可能成为治疗肿瘤的靶点。性激素可以导致或促进乳腺癌、子宫内膜癌和前列腺癌的发生。TSH、LH、FSH与甲状腺癌、睾丸癌和卵巢癌也有密切的关系。肿瘤细胞可以产生类激素样物质,比如恶性肿瘤可以产生甲状旁腺激素相关多肽(PTHrP)引起高钙血症和低磷血症、异位ACTH增多引起库欣综合征。此外肿瘤治疗也可能引起内分泌系统的紊乱。三、激素的反馈调节

发育、生殖和内环境稳定是在多种激素的协同作用下取得的。当激素产生适度效应后,信号就终止。当外周激素水平下降时,垂体前叶在下丘脑释放或抑制激素的调节下分泌相应的促激素,刺激靶腺合成和分泌激素,当外周激素水平恢复正常时,通过负反馈机制减少下丘脑-垂体系统促激素的产生(图1-1)。正反馈调节相对较少,常见于婴儿吮吸乳头,下丘脑发出信号使垂体后叶释放催产素和受雌激素调节的月经周期中黄体生成素激增。除下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-性腺轴外,所有激素都具有某种形式的反馈关系。其他的反馈关系还见于离子与激素(钙离子与甲状旁腺激素及降钙素,钾离子与醛固酮,钠离子与心房利钠肽)、代谢产物与激素(血糖与胰岛素及胰高血糖素)、渗透压或细胞外液容量与激素(醛固酮、肾素及加压素)等。图1-1

生理效应是许多不同类型细胞和器官协同作用的结果。例如2型糖尿病的核心特征为胰岛β细胞与胰岛素敏感组织(肝脏、肌肉、脂肪等)之间的反馈回路失调,当存在胰岛素抵抗时,β细胞通过增加胰岛素的输出保持正常的血糖稳态。又例如当血钙浓度下降,甲状旁腺素(PTH)分泌增加,促进骨的吸收,同时促进肾脏活性维生素D的合成。活性维生素D又可以促进肠道对钙的吸收。

反馈调节使激素水平维持在一定的范围内。反馈调节原理是大多数内分泌功能研究的基础。正常反馈关系的丧失提示该内分泌系统的病变。例如皮质醇增多症时,皮质醇的分泌不能被地塞米松所抑制,提示垂体-肾上腺轴呈病理状态。当然,内分泌系统反馈调节作用也有例外,比如异源激素的产生,无论是来自肿瘤还是来自非肿瘤组织,几乎都不受反馈机制的调节。(肖海鹏)

第二章 内分泌代谢病的诊断

内分泌医师的主要工作是对患者的症状、体征进行诊断评估,对疾病和正常变异作出区分,对于激素不足或过多导致的疾病进行处理。实验室激素浓度的测定是诊断的重要依据。临床常见的内分泌代谢疾病有:糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、甲状腺结节、垂体疾病、肾上腺疾病、性腺疾病、肥胖症、高脂血症、骨质疏松症、痛风和水电解质紊乱。一、内分泌代谢疾病的病理机制

内分泌系统功能低下的原因有:①腺体损毁:常见的原因为自身免疫性疾病,比如1型糖尿病、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能不全和性腺功能不全。其他原因包括肿瘤、感染和出血;②内分泌腺体以外的疾病:比如严重全身性疾病导致的低T综合征,肾脏疾病导3致的低促红细胞生成素性贫血;③激素生物合成的缺陷:激素的遗传基因缺陷可能导致物质代谢的异常,比如位于6号染色体的21羟化酶基因突变导致糖皮质和(或)盐皮质类固醇减少,患者可出现失盐的症状。

内分泌系统功能亢进的原因有:①肿瘤:例如垂体瘤导致垂体激素的分泌增多(如PRL、TSH、ACTH、GH、LH、FSH);甲状旁腺肿瘤产生过量的PTH;胰岛素瘤产生过量的胰岛素;甲状腺髓样癌产生过多的降钙素;肾上腺肿瘤产生过多的皮质醇或醛固酮等;需要注意的少见情况是,肿瘤对正常内分泌腺组织的压迫可以引起某些相关激素的分泌减少;②增生:低钙可以刺激甲状旁腺的增生,PTH分泌增多;肾上腺的增生可以导致皮质醇、醛固酮的增多;卵巢的增生可以引起多囊卵巢综合征;③自身免疫性疾病:常见于甲状腺功能亢进症,此时TSH受体被刺激性抗体(TSAb)所激活;④外源性激素过量:例如在治疗系统性红斑狼疮、肾病综合征、哮喘等疾病时,长期使用糖皮质激素可以导致库欣综合征。

少见的情况是,激素水平升高或正常,但临床仍表现为激素缺乏,用激素替代治疗不能够纠正。这种激素抵抗的原因有:①获得性:由于已存在的疾病损伤了靶组织对激素的反应,比如在应激情况下的胰岛素抵抗;②遗传性:由于受体基因缺陷导致激素抵抗,例如肾性尿崩症(ADH受体基因突变,致肾小管对ADH的作用不敏感)。二、诊断方法

内分泌疾病的诊断应包括功能诊断、定位诊断和病因诊断。

首先通过激素的生理功能和产生部位发现疾病的线索,比如高代谢症状可以由甲状腺激素过多引起,向心性肥胖、皮肤紫纹可以由皮质醇增多引起,多尿、口干可以由血糖升高引起,低血钾可以由醛固酮水平升高引起。其他内分泌系统的典型症状有:肥胖、消瘦、月经紊乱、身材矮小/身高过长、头痛、性欲减退等。典型的体征有:皮肤色素沉着、皮肤紫纹和痤疮、多毛与毛发脱落、男性乳腺发育、突眼、溢乳和闭经、骨痛和骨折等。

在详细的病史和体格检查之后,通过激素测定和内分泌试验确定是激素过多、激素缺乏还是激素抵抗。利用血或尿的标本进行免疫学分析是检测激素水平的主要方法。可以在随机状态下、基础状态下和刺激状态下检测激素水平。随机状态的检测包括:随机血糖、尿白蛋白/肌酐的比值、高血压急性发作期间尿VMA/肌酐的比值等。刺激状态的试验有:肾素-血管紧张素激发试验、醛固酮卧立位试验、冷加压-胰高血糖素激发试验、葡萄糖耐量试验、禁水加压试验、饥饿试验、TRH兴奋试验、ACTH兴奋试验等。抑制状态的试验有:地塞米松抑制试验、生理盐水输注抑制醛固酮试验、螺内酯试验、酚妥拉明阻滞试验等。掌握各种内分泌试验的原理、步骤、解释对于疾病的诊断具有至关重要的意义。但是在对实验结果进行分析时要注意以下影响因素:年龄、性别、运动、体位、肝肾功能、精神状态、伴随疾病及药物。比如饮水量过多(>5L/d),可能使24小时尿游离皮质醇水平呈现假阳性结果。某些药物(噻嗪类利尿剂、环孢素等)、肾脏疾病、高嘌呤饮食都可以升高血尿酸水平。另外不同实验室可能采用不同的检测方法,有不同的参考值范围,例如生长激素可以通过酶联免疫、化学发光免疫和放射免疫等方法测定。对异常的检查结果宜动态观察,并与患者的临床表现结合在一起分析。同时评估某一反馈系统中的各级变量有助于判断激素过多、过少以及病变部位,如血清TSH水平增高时,测定同一血标本中的甲状腺激素水平有助于判断病变在甲状腺还是在垂体。

免疫学、影像学、基因检查有助于确定病因为自身免疫、肿瘤、炎症还是遗传性疾病。超声、CT、磁共振等在定位诊断方面发挥一定的作用,但也有不同的适应证及局限性,比如甲状腺结节的良恶性鉴别首选超声,观察垂体及其周围组织首选磁共振,观察肾上腺有无腺瘤及增生首选CT等等。目前,随着影像学的普及,体检发现了许多“意外瘤”,患者并无相应的症状或体征。如果既往无恶性肿瘤的病史、影像学无恶性的征象、肿物无活跃的激素分泌,可以定期观察。三、诊断标准

内分泌功能是由精密测定血中激素浓度或生化指标进行评估。例如糖尿病、低血糖症、甲状腺毒症、库欣综合征、高尿酸血症等。以糖尿病为例,糖尿病诊断切点的确定主要基于以下两点:①血浆葡萄糖水平与糖尿病特异性的微血管并发症(特别是视网膜病变)有关;②人群血浆葡萄糖水平的分布。但实际上在连续变量中划定一个特异性的切点以确定高血糖的诊断是有一定困难的。而且,年龄、性别和种族等其他因素也和定义的正常值有关。所以对于血糖在未达到“诊断标准”的临界范围内的患者应该密切随访。另外以低血糖症为例,一般而言以静脉血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(54mg/dl)作为低血糖症的诊断标准,但事实上,血糖低于3.9mmol/L时胰高血糖素、肾上腺素已开始释放,为了给糖尿病患者自我处理的时间,预防临床低血糖的发作,对于糖尿病患者个体而言,低血糖定义为血浆、指尖或动态血糖监测血糖水平≤3.9mmol/L(70mg/dl)。四、鉴别诊断

常见的鉴别诊断包括继发性高血压的鉴别诊断、高血压伴低血钾的鉴别诊断、1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断、多尿的鉴别诊断、甲状腺肿大及结节的鉴别诊断、库欣综合征的鉴别诊断、低血糖的鉴别诊断、肥胖症的鉴别诊断。比如高血压伴低血钾可见于:高血压患者服用利尿剂、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生(17-α羟化酶缺乏、11-β羟化酶缺乏)、Liddle综合征等。

一元论的诊断思维同样适用于内分泌疾病,比如腹痛、呕吐、发热、多尿、消瘦,应注意糖尿病酮症酸中毒。发热、房颤、消瘦要注意甲亢危象。先后出现肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下和卵巢功能低下等要考虑自身免疫性多内分泌腺功能减退症。头痛、高泌乳素血症、ACTH水平低下及尿崩症合并存在要考虑淋巴细胞性垂体炎。

事实上,很多时候并不能在第一时间作出鉴别诊断。其中的原因除了医生自己的认知水平之外,还包括疾病的异质性,比如有些人既有1型糖尿病又有2型糖尿病的遗传基因,而且发病年龄越来越轻,有时难以鉴别是1型或2型或成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)。此外还包括社会或人为因素的干扰。比如对糖尿病抱有不正确认识的人往往会否认其多饮、多尿、多食的症状。没有良好的医患互信,消瘦的病人往往不会透露其抑郁的情绪。对一时难以明确诊断的患者,只有靠经验性治疗或观察随访。(肖海鹏)第三章 内分泌代谢病的治疗原则

功能亢进者以手术切除、放射治疗或化学治疗等疗法为主。比如经蝶窦的垂体瘤切除术、经腹腔镜肾上腺瘤切除术。另外由于目前不能直接治疗甲状腺自身免疫紊乱,只能通过药物阻断或放射线破坏甲状腺组织从而减少甲状腺素的合成和释放。功能减退者以激素替代治疗及病因治疗为主。例如用甲状腺素治疗甲状腺功能减退、用氢化可的松治疗肾上腺皮质功能减退、胰岛素治疗1型糖尿病。一、药物治疗(一)疗效

掌握各种降糖药物的降糖效果、各种降压药物的降压效果、抗骨质疏松药物减少骨折的风险大小。一些药物由于能够针对疾病的发病机制,因此成为某些情况下的首选用药。比如肥胖的2型糖尿病患者首选二甲双胍类降糖药物。2型糖尿病伴高血压患者首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)类降压药物。糖皮质激素诱发的骨质疏松症首选二磷酸盐类抗骨质疏松药物。也有人提出初始治疗采用作用机制不同的药物联合应用有助于增加疗效,减少副作用。(二)剂量

掌握内分泌治疗药物的常用剂量及最大剂量。当常用剂量效果不佳后如何换用备选药物或者联用其他药物。比如他汀类降脂药物增1倍的剂量仅能增加6%的降脂效果,必要时可联用胆固醇吸收抑制剂或烟酸类降脂药物。治疗高泌乳素血症大约有25%的患者对溴隐亭(bromocriptine)抵抗,可改用卡麦角林(cabergoline)。(三)副作用

当各种药物的疗效相近时,应该按照避免药物副作用的原则选择药物。告知患者服药后可能出现的不良反应能够提高依从性,减少医源性不良事件的发生。比如服用降糖药物时应注意低血糖的发生。服用抗甲亢药物要注意粒细胞缺乏、肝功能异常等。口服酚苄明应注意体位性低血压的发生。抗雄激素药物如螺内酯要注意性欲减退、男性乳房发育等。抗雌激素药物如氯米芬要注意发热、潮红等副作用。(四)特殊情况下的用药原则

例如肝功能异常时,谨慎使用他汀类药物。急性肝衰竭或失代偿肝硬化是他汀类药物的禁忌证。肾功能异常时,经肾脏排泄的药物应减量或停用。例如二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,当肾功能损害时易发生二甲双胍和乳酸在体内蓄积,从而增加乳酸性酸中毒风险,因而其用于慢性肾脏疾病(CKD)3a期[eGFR 45~59ml/(min·21.73m)]时应减量,CKD 3b~5期患者禁用[eGFR<45ml/(min·21.73m)];大部分磺脲类仅用于CKD 1~2期的患者,在3期应减量或禁用,4~5期禁用;噻唑烷二酮类虽经肝脏代谢,但因有导致水钠潴留、心力衰竭、骨折的风险,在CKD患者中也应谨慎应用;α-糖苷酶抑制剂可用于CKD 1~3期患者,而4~5期禁用。老年患者应选用作用时间短、副作用少、不影响功能状态、使用方便的药物,例如长效磺脲类促分泌剂格列本脲容易引起严重的低血糖,老年患者应尽量避免使用。二、手术治疗

手术治疗一般用于切除增生的腺体组织或肿瘤、减轻压迫症状,可用于服药无效或停药后复发的患者,比如甲状腺、垂体瘤和肾上腺肿瘤的切除术。围术期应采取充分的措施保证手术的顺利进行和预防术后并发症的发生。比如甲亢患者行甲状腺次全切除术前口服抗甲亢药物控制症状,口服碘剂使甲状腺缩小变硬,以利于手术。肾上腺手术前控制高血压,纠正低血钾和碱中毒后方可手术。术后要注意可能发生的内分泌危象、腺体功能减退等。三、放疗及化疗

放疗及化疗更多的作为手术或内科治疗的辅助手段,例如放疗用131于垂体瘤术后残余肿瘤的治疗、甲状腺癌术后放射性I清除残留的甲状腺癌组织。针对内分泌肿瘤的化疗见于米托坦治疗肾上腺皮质癌,阿霉素治疗转移性甲状腺癌。在常规治疗无效且处于进展状态的晚期分化型甲状腺癌患者中,可以考虑使用新型靶向药物(如酪氨酸激酶抑制剂)治疗。放疗或化疗的并发症是逐渐出现的腺体功能减退和病灶周围神经、血管的损伤。四、循证治疗原则

学科进展越来越快,海量的研究文献常常使人无所适从,因此各种疾病的指南应运而生。临床指南由相关领域的专家、方法学家和信息专家共同制定,以最佳的临床研究证据为基础(对证据进行等级区分),对于规范医生临床实践、提高医疗水平、保证医患权益具有非常重要的意义。主要的内分泌代谢疾病如糖尿病、甲状腺疾病、肥胖症、高甘油三酯血症、骨质疏松症、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、高泌乳素血症、肢端肥大症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征均有相关的指南。甚至在某种疾病的多个方面具有多个指南,比如糖尿病患者的医学营养治疗指南、低血糖管理指南、老年糖尿病指南、高血糖急性并发症指南等。

指南定期进行更新。既往认为糖尿病患者的血压控制目标为<130/80mmHg,但鉴于证据显示进一步将收缩压降至140mmHg以下不能带来额外获益反而增加风险,故美国糖尿病学会(ADA)糖尿病指南和2013美国成人高血压指南(JNC8)都将糖尿病患者的降压治疗的收缩压目标值由小于130mmHg放宽至小于140mmHg。

在研读指南时应该注意证据的级别,是来自于专家共识、回顾性研究,还是前瞻性观察性研究、随机对照的临床试验(RCT)和荟萃分析。尽管指南以RCT和荟萃分析作为主要证据来源,但很多情况下在RCT证据不足时,专家观点发挥了主导作用。此外,RCT通常是在严格的纳入和排除标准下入选研究对象,排除了肝肾功能障碍、衰弱、妊娠、失能、痴呆、高龄等特殊人群及病情严重、合并症较多的复杂病例。指南提供的是原则,考虑的是群体共性,临床患者千变万化,治疗方案的最后确立,应在遵循普遍原则的基础上,根据患者的具体病情和本单位的可操作性,由医务人员和患者共同决定。

以循证医学为指引,临床上仍有许多未解之谜。比如抗甲亢药物131维持期治疗容易复发,是选择同位素I治疗或手术治疗,还是长期低剂量维持?应激性高血糖能否使用口服药物而非胰岛素治疗?亚临床甲亢的治疗应维持多长时间等。五、整体观念

内分泌激素影响多个器官,例如库欣综合征患者可能同时存在肥胖、糖耐量受损、高血压、骨质疏松、肾结石等。糖尿病患者可能同时存在高血压、高血脂、高尿酸、消化吸收紊乱、凝血功能异常等等。但是内分泌疾病也可能以某一种症状为主要表现,比如腹泻除考虑胃肠道疾病以外,应想到全身性疾病比如糖尿病、甲亢等。其他系统疾病也可以和内分泌疾病合并存在,如肺结核、高血压、胰腺癌、骨折等可以合并糖尿病或应激性高血糖,危重疾病可以合并低T综合3征,肺癌合并抗利尿激素分泌失调综合征。因此,内分泌疾病的治疗应着眼整体的疗效及副作用,例如糖皮质激素可能影响血糖和骨质疏松,甲状腺素替代治疗可能增加心房颤动和骨质疏松的风险。(肖海鹏)第四章 内分泌代谢病的预防与管理

很多内分泌疾病比如糖尿病、肥胖症与生活方式及环境因素有关,发现并对高危人群进行危险因素的干预可以预防疾病的发生。与患者建立长期、和谐的随访关系是管理好内分泌疾病的基础。一、内分泌代谢病的预防

在一级预防方面,使用碘盐是解决碘缺乏地区人群发生地方性甲状腺肿、呆小症的好办法,减重、运动等生活方式干预可以降低新发糖尿病的风险。在二级预防方面,良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生。(一)高危人群筛查

以目前患病率最高的糖尿病为例,尽管可能有高达1/3的糖尿病患者未被诊断,但目前并没有证据表明基于普通人群的2型糖尿病筛查有临床益处,因此主要针对肥胖、高血压、高脂血症、糖调节受损、糖尿病家族史等人群进行筛查。《2013年版中国糖尿病防治指南》首次提出中国糖尿病风险评分表,总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验。对于易感人群筛查2型糖尿病,有利于早期诊断和干预,可以降低发病率和死亡率。

此外,甲状腺结节患儿如有甲状腺髓样癌(MTC)或多发性内分泌腺瘤(MEN)2型的家族史,建议进行RET基因突变检测,突变阳性者,MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除,切除的年龄视MTC发病风险的高低(根据RET基因突变位点评估)而定。(二)生活方式

医生应指导患者如何调整饮食的结构、如何运动。《生活方式管理降低心血管风险指南》由美国国家心、肺和血液研究所(NHLBI)和美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)联合制定。针对80岁以下的成年人,饮食方面强调摄入蔬菜、水果和全谷类;包括低脂乳制品、家禽、鱼、豆类、非热带菜籽油和坚果;限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入。每周进行150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动,或相同程度中强度和高强度结合的有氧运动,每次运动至少应持续10分钟以上,最好均匀分布在一周内,以获得并维持健康体重。此外,戒烟对于甲亢、甲亢眼病、糖尿病并发症、高血压都有一定的益处。在为患者制订个体化的饮食和运动方案时要考虑其特定的生活习惯以及心、肺、脑、骨骼肌肉的功能状态。(三)避免环境内分泌干扰物质

内分泌干扰物质(endocrine disrupting chemicals,EDC)为外源性化学物质,可干扰对生殖发育起重要作用的激素的合成、分泌、转运、代谢、结合和消除。EDC对人体的干扰作用受暴露剂量、暴露时年龄等因素影响,可能通过表观遗传学改变而遗传。精子水平降低和其他睾丸相关疾病发生率增高可能与EDC(杀虫剂、多氯联苯和二氧杂芑等)相关。双酚A(BPA)有类似雌激素的作用从而会影响性分化。目前国际上已禁止在婴儿用品中添加BPA。(四)药物

尽管有研究显示服用二甲双胍可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险、维生素D可以减少跌倒与骨折的风险,但对于药物的最佳剂量、长期的疗效和卫生经济学效益尚不清楚,因此尚未推荐药物作为内分泌疾病预防的手段。二、内分泌代谢病的管理——长期随访

多数内分泌疾病都是终身性疾病,随访意义在于确定疾病是否已131经治愈,是否残存症状,是否需要调整药物或再次手术等。例如I治疗后6个月建议患者复查甲状腺功能,以评价治疗疗效并决定是否131进行第二次I治疗。如果存在激素缺乏,常常需要替代治疗。在替代过程中可能发生激素过量的情况,常见的如医源性库欣综合征。随诊的时间可以是1个月到1年或2~3年不等,例如药物引起骨密度(BMD)的变化往往需要数年的时间,因此使用BMD监测治疗的效果不应该短于2年。随访中要做好对患者及家属宣教工作,使其了解用药的必要性及重要性,并告知如何处理某些紧急状况。(肖海鹏)参考文献

1.SS Nussey,SA Whitehead. Endocrinology:An Integrated Approach. Oxford:BIOS Scientific Publishers,2001.

2.S Melmed,P Conn. Endocrinology-Basic and Clinical Principles. 2nd ed. Clifton:Humana,2005.

3.Jameson J Larry. Harrison’s Endocrinology. 2nd ed. New York:The McGraw-Hill Companies,2010.

4.Francis S Greenspan,David G Gardner. Basic & Clinical Endocrinology. 9th ed. New York:The McGraw-Hill Companies,2011.

5.Shlomo M,Kenneth SP,Reed PL,et al. Williams Textbook of Endocrinology.12th ed. Philadelphia:Elsevier Saunders,2011.

6.John AH Wass,Paul M Stewart,Stephanie A Amiel,et al. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes.2nd ed. Oxford:Oxford University Press,2011.

7.Norman Lavin. Manual of Endocrinology and Metabolism. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins,2013.

8.Maxine Papadakis,Stephen J McPhee,Michael W Rabow. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment.53th ed.New York:McGraw-Hill Medical,2014.第二篇 内分泌代谢疾病第五章 低钠血症与抗利尿激素分泌失调综合征

抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)指由于内源性抗利尿激素(ADH,精氨酸加压素AVP)未按血浆渗透压调节而分泌异常增多或其活性作用超常所导致的以水潴留、尿钠排泄增加以及稀释性低钠血症、体液低渗为主要生化异常的一组常见临床综合征。SIADH病因复杂,可见于癌症、肺部疾病、中枢神经系统疾病、急性间歇性卟啉病和一些药物的使用。其起病和发展常隐匿,缺乏特征性临床表现,误诊率和漏诊率高,处理棘手,常常因恶性原发病和诊疗上的延误而预后不良。稀释性低钠血症及其相关症状是SIADH的主要临床表现,占低钠血症的35%左右。

知识点低钠血症的临床表现及危害低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统(CNS)最为突出。其损伤的严重性主要取决于血浆渗透压下降的速度及程度,而与实际测得的血浆钠离子浓度无关。血浆渗透压下降得越快,或者纠正慢性低钠血症的速度越快,其CNS 损伤越重,临床的症状及体征也越明显。也就是说,低钠血症对CNS损伤的程度与细胞外液渗透压变化的速率密切相关,变化速率愈大,CNS的损伤也就愈重,其临床症状与体征愈多样化。1.与血钠下降速度和程度,以及与原发病相关。2.血钠在130mmol/L以上时,极少引起症状。3.血钠在125~130mmol/L时,常只有胃肠道症状。4.主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。5.当血钠低于110mmol/L,可发生抽搐或昏迷。血钠在48小时迅速下降至108~110mmol/L,可致神经系统永久性损伤或死亡。

临床病例患者女性,58岁,农民,因“恶心、呕吐伴乏力10余天”入院。患者12天前感觉胃部不适,食欲减退,3天后出现恶心、呕吐,呕吐物先为胃内容物,后为清水样,呕吐与进食无明显关系,无呕血、黑便及腹痛。住当地医院查胃镜示“慢性浅表性胃炎”,住院期间检测血钠波动在119~125mmol/L,予生理盐水静脉补钠治疗(具体不详),血钠始终未纠正,对症处理后症状改善不明显入住我科。近几日有食欲减退、乏力,无腹泻,体重轻微下降。病程中无咳嗽、咳痰、发热,无头晕、头痛,无视力、视野改变,无多尿、多饮,无怕冷、嗜睡及记忆力减退。患者既往体健,否认家族性遗传病史。否认外伤史。无吸烟史。23岁结婚,婚后育子女2人,无产后大出血病史,产后哺乳各1年。既往月经规则15岁初潮,48岁绝经,平素月经周期27~31天,经期4~6天。【问题1】

通过上述问诊及查体,该患者最可能的诊断是什么?

根据患者的病史、临床表现及实验室检查,诊断:低钠血症原因待查。

知识点低钠血症的定义及临床体征低钠血症是指血清钠<135mmol/L的一种病理生理状态。与体内总钠量无关(可正常、增高或降低),根据血钠降低的程度可分为轻度:130~135mmol/L;中度:125~130mmol/L;重度:<125mmol/L。高血糖症、严重高脂血症及高蛋白血症可导致假性低钠血症,需排除。

思路:

1.初诊印象

患者系中年女性,既往体健,病程较短,近10余天来出现恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状,多次查血钠偏低<125mmol/L,诊断为重度低钠血症。排除高血糖及严重高脂血症导致的假性低钠血症,按常见病优先考虑的原则,首先应明确有无消化系统疾病可能,其次需考虑到肾上腺皮质功能减退、甲减等内分泌疾病导致的低钠血症,以及SIADH可能。

2.问诊要点

先围绕消化系统疾病发病时主要症状及特点、伴随症状及治疗效果等问题展开。对于内分泌疾病及SIADH导致的低钠血症在问诊中加以关注。

问诊主要内容:(1)发病前有无诱因,消化道症状出现的时间及其与进食的关系,有无腹痛、腹泻、发热等伴随症状,呕吐物的性质如何。(2)有无大量出汗,体重及尿量的变化。(3)有无怕冷、乏力、体重增加、皮肤干燥、嗜睡等甲减的症状。(4)有无发热、头痛、头晕,有无视力、视野改变,有无垂体占位病变或垂体功能异常等表现。(5)既往史重点询问是否有消化系统疾病、脑外伤、脑卒中、脑炎、脑部手术或放疗史,是否有糖尿病、高脂血症,是否使用过利尿剂或甘露醇。(6)生育月经史,哺乳史及绝经年龄。

3.体格检查要点(1)注意意识、血压及体重有无改变。(2)有无脱水的体征。(3)有无黏液性水肿、声音低哑及皮肤干燥粗糙等甲减的表现。(4)有无皮肤色素沉着或体毛脱落等肾上腺皮质功能减退的表现。(5)有无下肢凹陷性水肿、有无颈静脉怒张。(6)认真做肺部体检。

知识点询问女性低钠血症患者有无产后大出血病史,产后是否哺乳,何时绝经,有无眉毛及腋毛、阴毛稀疏,乳晕颜色是否减退,对于鉴别垂体前叶功能减退非常关键。【问题2】

确诊低钠血症后如何进行病情评估及分类?

思路:

一旦确诊低钠血症需进行病情评估,判断低钠血症发生的时间及严重程度,了解是否已造成中枢神经系统(CNS)损伤,进一步检查确定其低钠血症的分类:

1.确定低钠血症发生的时间

48小时内为急性起病,超过48小时为慢性。

2.判断有无脑水肿

动态观察意识、血压、血钠、体重、补液量及尿量的变化。

3.测定血浆及尿渗透压,估计细胞外液容量状况

注意血压的变化,有无皮肤干燥、弹性差,以及实验室检查所见BUN上升,肌酐轻度上升等确定血容量不足的表现;有无下肢凹陷性水肿、多浆膜腔积液等血容量过多的表现,有条件者监测中心静脉压。

知识点低钠血症的分类根据血渗透压与低钠血症的关系,将低钠血症分为三种。1.高渗性低钠血症 多见于高血糖或使用了某些脱水药物(如甘露醇等)。2.等渗性假性低钠血症 见于严重高脂血症或高蛋白血症患者。3.低渗性低钠血症 最多见。在低渗性低钠血症中,根据临床对容量状态的评价将低钠血症分为三种。1.低容量性 全身水总量不足,全身总钠量严重不足,临床表现为脱水。2.等容量性 水量轻度增多,不伴水肿形成,临床无水肿或脱水表现。3.高容量性 全身总钠量增多,总水量严重增多,临床上出现水肿。【问题3】

低钠血症的病因有哪些?

思路:

临床上遇见的低钠血症常常是多因素的(表5-1)。表5-1 低钠血症的原因【问题4】

如何确定该患者低钠血症的原因?

思路:

1.体格检查

在对患者进行系统、全面地检查同时,应重点注意可用于鉴别低钠血症的病因的临床表现,注意生命体征(体温、心率、血压、脉搏),尿量,体重,有无脱水貌、贫血貌,有无黏液性水肿表现,注意甲状腺大小,心脏、肺部及腹部体征,皮肤色素及体毛改变。

该患者体格检查结果:T 36.1℃,P 74次/分,R 16次/分,BP 2125/75mmHg,身高159cm,体重54kg,BMI 21.4kg/m,神清,精神萎靡,发育正常,自动体位,查体合作,无贫血貌,皮肤弹性欠佳,皮肤黏膜未见黄染、出血点、色素沉着。浅表淋巴结未及肿大。双眼睑无水肿。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,心肺阴性,上腹部轻压痛,肠鸣音活跃,双下肢不肿,双膝腱反射减弱,余未见明显异常。

2.实验室检查

检查的内容及目的:(1)血电解质、血浆渗透压,尿渗透压及24小时尿电解质定量:了解低钠血症类型。(2)血肾上腺皮质功能、甲状腺功能、性腺功能:排除内分泌疾病。(3)垂体+头颅MRI:明确垂体及头颅影像有无异常改变。(4)胸部X线及CT:明确有无肺部占位病变。

该患者的检查结果:

抗核抗体、结核抗体阴性,血沉、肿瘤十二项、甲状腺功能、性激素六项、皮质醇、ACTH、血糖、血脂、肝肾功能正常,血钠118mmol/L,余电解质正常,尿钠48mmol/L。血浆渗透压246mOsm/L,尿渗透压 622mOsm/L。胸部B超:双侧少量胸腔积液。心脏彩超、胸部X线片、垂体+头颅MRI平扫未见异常。胸部CT:左肺门可见一类圆形2.5cm×2.0cm肿块,可见分叶,纵隔内可见肿大淋巴结。PET-CT:左肺门软组织密度肿块影,FDG代谢异常增高,考虑左肺癌可能,余全身未见FDG代谢异常增高影。

3.诊断(1)低钠血症:血浆渗透压减低,无水肿,为等容量性低钠血症。血钠<125mmol/L,诊断为重度低钠血症。(2)肺癌:胸部影像学提示左肺门占位疑为肺癌。(3)抗利尿激素不当分泌综合征:低钠血症伴高尿钠排出,尿渗透压>血浆渗透压。血糖、血脂正常,排除假性低钠血症。肾上腺皮质激素、性腺激素水平及甲状腺激素均正常,垂体及头颅MRI未见异常,排除因常见内分泌功能减退及脑病导致的低钠血症。【问题5】

低钠血症的鉴别诊断?

思路:

低钠血症与低渗透压血症的病因多种多样,低钠血症又可分为“真性”低钠血症和“假性”低钠血症,所谓“假性”低钠血症,是指高脂血症与高血浆蛋白血症时,血浆中含水部分减少,而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分,因而所测得血钠浓度下降,形成“假性”低钠血症,可见于高脂血症、多发性骨髓瘤、干燥综合征、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存在高血糖、高甘油三酯血症或口服降糖治疗时。“真性”低钠血症的病因除了SIADH外,还存在下列原因:

1.胃肠道消化液的丧失

这是临床上最常见的低钠血症原因。各种消化液中钠离子浓度,除胃液略低外,均与血浆钠离子浓度相近,腹泻、呕吐及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压吸引都可失去大量消化液而致低钠血症。

2.大量出汗

汗液中氯化钠含量约0.25%,含钠量与出汗的“量”有关。在显性出汗时,汗液中含钠量可增高到接近血浆中钠浓度。高热病人或在高温区劳动作业大量出汗时,如仅补充水分而不补充电解质,都可发生以缺钠为主的失水。

3.肾性失钠

肾衰竭时尿钠排泄可以增多,加以此时肾脏对低钠时的主动潴钠反应消失,当尿毒症引起呕吐、腹泻而致机体缺钠时,由于肾小管对醛固酮不起反应,尿中继续排钠,而致低钠血症。失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、远端肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能亢进症、Bartter综合征等均可导致肾小管重吸收钠减少,尿排钠增多而致低钠血症。此时,多有相应肾脏病史可资鉴别。

4.甲状腺功能减退

甲减时由于ADH释放过多或肾脏不能排出稀释尿而引起低钠血症。但本病常有低代谢症状如怕冷、嗜睡、腹胀、便秘、脉缓、体重增加,有典型的黏液性水肿,血清T、T降低,TSH升高,可资鉴别。34

5.肾上腺皮质功能减退、肾小管病变

常伴有效循环血容量减少、低渗透压血症、低血压、低渗性脱水以及氮质血症,易于鉴别。

6.慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征

多有明显水肿、腹水、尿钠降低,此时水潴留多于钠潴留,出现稀释性低钠血症,呈钠正平衡,血浆肾素活性增高,醛固酮亦增高。

7.糖尿病酮症酸中毒

血糖高、血浆渗透压高时可出现低钠血症,高血糖时血钠低可能是由于细胞外液高渗,使细胞内水移向细胞外以致血钠被稀释,且此时肾小管滤液中含糖多,渗透压高,肾小管对钠的重吸收受抑,尿中排钠增多。此时糖尿病史及血、尿酮阳性、血糖升高等特点可以鉴别。

8.腹水及大面积烧伤

腹水所含钠离子浓度与血浆相近,故大量放腹水特别是反复多次放腹水或一次放腹水过多,可致低钠血症,大面积烧伤使血浆外渗致失钠失水,但缺钠比缺水更明显,易于鉴别。

9.长期慢性病

见于久病虚弱者,如肺结核、肺癌、肝硬化晚期、营养不良及年老体弱者,长期营养不良、恶病质使细胞内有机物质丧失,细胞外钠离子进入细胞内;或者患者渗透压阈值重调,导致低钠血症。

10.精神性烦渴

患者由于饮水过多可引起低钠血症,血浆渗透压可降低,但尿渗透压明显降低,易与SIADH鉴别。

此外,SIADH的症状有时与其原发疾病的症状相近或相同,易于混淆,如中枢神经系统疾病病情加重时也可有SIADH所伴的神经精神症状,抑郁症时的抑郁症状易与抗抑郁剂如氟西汀等所致的SIADH病情混淆。此时需要通过定期的血钠、血浆渗透压、尿钠排泄量等实验室检查来鉴别。

临床上一旦发现血钠过低按图5-1步骤进行诊断。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书

若在网站上没有找合适的书籍,可联系网站客服获取,各类电子版图书资料皆有。

客服微信:xzh432

登入/注册
卧槽~你还有脸回来
没有账号? 忘记密码?