作者：曹新妹
出版社：人民卫生出版社
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精神科临床护理思维与实践试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
精神科临床护理思维与实践/曹新妹主编. —北京：人民卫生出版社，2013
(国内名院、名科、知名专家临床护理实践与思维系列丛书)
ISBN 978-7-117-17377-3
Ⅰ．①精… Ⅱ．①曹… Ⅲ．①精神病学-护理学 Ⅳ．①R473.74
中国版本图书馆 CIP 数据核字（2013）第 130354 号
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主 编：曹新妹出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17377-3策划编辑：鲁志强责任编辑：鲁志强打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
根据卫生部、教育部关于《护理专业教育临床实践管理规范》的要求,护理学专业毕业实习的总体目标是为医疗机构及其相关领域培养具有良好职业道德、扎实的护理学基本知识和基本技能,能胜任护理工作的合格的护士,进而为人民群众提供安全有效的护理服务。完成毕业实习后,学生应能够表现出专业化行为和态度,熟悉临床护理工作程序,初步具备从事临床护理工作的能力。正是本着该宗旨我们编写了本教材,本教材为实训教材,主要供医学高等专科护理专业的学生使用,是在学生已学习了《精神科护理学》的基础上以病例为线索,详细叙述疾病的护理过程,包括临床护理的每一工作环节、每一步骤或每一具体操作的内容、特点、要求及方法,并融入作者的实践经验,如护理安全提示,易出现的护理缺陷的防范,难点与疑点,护患关系、医护关系的沟通的技巧及意义等。充分体现护理专业的特色,渗透人文关怀精神,注重培养学生的综合素质和创新能力,并为今后的临床实践打下良好的基础。本教材也可作为本专业领域在职护理人员继续教育的读物,特别是从事该领域的年轻护士。
本教材共十章,具体内容为第一章精神分裂症患者的护理,第二章心境障碍患者的护理,第三章脑器质性精神障碍患者的护理,第四章躯体疾病所致精神障碍患者的护理,第五章酒精依赖所致精神障碍患者的护理,第六章神经症患者的护理,第七章癔症患者的护理,第八章适应障碍患者的护理,第九章心理因素相关生理障碍患者的护理,第十章儿童和少年期精神障碍患者的护理。
本教材在编写过程中得到了各方的支持和帮助,特别要感谢各位编委努力而出色的工作。希望本教材出版后能得到广大读者和同仁的不吝赐教,我们全体编委将竭尽全力使本教材日臻完善。曹新妹2013年3月Table of Contents第一章 精神分裂症患者的护理 第一节 精神分裂症偏执型患者的护理第二节 精神分裂症青春型患者的护理第三节 精神分裂症单纯型患者的护理第四节 精神分裂症紧张型患者的护理第二章 心境障碍患者的护理 第一节 抑郁症患者的护理第二节 躁狂症患者的护理第三章 脑器质性精神障碍患者的护理 第一节 阿尔茨海默病患者的护理第二节 血管性痴呆患者的护理第三节 癫痫所致精神障碍患者的护理第四章 躯体疾病所致精神障碍患者的护理 第一节 糖尿病所致的精神障碍患者的护理第二节 肝性脑病所致精神障碍患者的护理第三节 艾滋病伴发精神障碍患者的护理第五章 酒精依赖所致精神障碍患者的护理 【病例】第六章 神经症患者的护理 第一节 广泛性焦虑症患者的护理第二节 惊恐障碍患者的护理第三节 强迫症患者的护理第四节 恐惧症患者的护理第五节 疑病性神经症患者的护理第七章 癔症患者的护理 【病例】第八章 适应障碍患者的护理 【病例】第九章 心理因素相关生理障碍患者的护理 第一节 神经性厌食患者的护理第二节 失眠症患者的护理第十章 儿童和少年期精神障碍患者的护理 第一节 儿童多动综合征患者的护理第二节 儿童孤独症患者的护理第三节 抽动障碍患者的护理第一章 精神分裂症患者的护理第一节 精神分裂症偏执型患者的护理
精神分裂症(schizophrenia)是临床上最常见的精神障碍之一,表现为思维、情感、意志行为等多方面的障碍,以精神活动和环境不协调为特征。患者一般意识清晰,智能基本正常,病程多迁延,有反复发作的特点,多次发病后病情加重恶化,部分最终导致精神衰退。临床常见有偏执型、青春型、单纯型、紧张型和未分化型等,每型有其特殊的表现形式。
偏执型精神分裂症该型占国内住院精神分裂症患者的50%以上,是最常见的类型。该型以幻觉和妄想为主要临床表现,起病缓慢或亚急性起病,发病年龄偏大,以青壮年和中年为主。患者可以出现各种幻觉和妄想,一般以幻听、被害妄想、关系妄想等症状最为常见,在幻觉和妄想的影响下,患者可以出现情绪和行为方面的异常。该型在发病以后的相对较长时间内,患者可以保留部分社会功能,较少出现精神衰退,预后相对较好。
【病例】
患者庄某,女性,43岁,已婚,教授,因耳闻人语,猜疑被害加重一个月入院。一、诊疗过程中的临床护理
(一)入院时
1.诊疗情况
入院后患者自行步行入室,合作,对答切题,常耳闻人语,猜疑被害加重一个月入院,情绪显得较紧张,Ⅰ级护理;生命体征:体温36.8℃、脉搏84次/分、血压130/78mmHg、呼吸20次/分,神志清楚;大小便正常,生活自理。
半年前患者在工作中与人发生过学术争论,以后出现失眠、少食,怀疑单位领导存心与她作对,每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞,怀疑领导在食物中放毒加害于她。近一个月来,回家路上觉得有单位派人跟踪,有人要害自己,在饭菜中下毒。去医院看病怀疑领导串通医生开毒药害自己,听到公安局指定她吃规定的药,其他都是假药。认为自己身体已被搞垮,曾到各大综合性医院求医,查肝功能、心电图、拍胸片,未发现异常。在家提及单位即表现激动,指责家人“你们都不知道,当心上他们的当!”近日连续写控告信,并去公安局要求保护。
既往史:无患重大疾病史。
个人史:母亲孕期体健,延期2周生产,幼时患者生长发育正常,个性内向,欠合群,对人礼貌,按时入学,学习成绩好。大学毕业后留校在大学里任教,经人介绍结识1男子结婚,夫妻感情好,育1女。
家属史:两代三系无精神异常史。
体格检查及实验室检查:各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态端正,意识清楚,智力正常,表情紧张,所谈多为上述内容,但进一步追问却说不出道理,否认有病。病前个性:孤僻、多疑、沉默、敏感。无二系三代精神异常史。
诊断:偏执型精神分裂症。
2.护理评估
针对该患者的情况,我们应有计划地收集资料,应从生理、心理、社会三方面进行护理评估。通过对已取得的患者的各种资料进行分析,将患者的情况作一个大概推断,为下一步护理工作提供可靠依据。
(1)生理方面:
包括患者的意识状态、生命体征、全身营养情况、饮食和排泄、睡眠状况;了解患者的既往病史、药物食物过敏史,患者的用药情况、有无药物不良反应,以及患者的常规化验和特殊检查结果等。针对该患者由于目前精神症状较丰富,有幻觉、妄想存在,从而出现失眠如入睡困难及睡眠浅等,因怀疑饭里和药里有人下毒,所以不愿吃饭或少食和不愿服药等情况。既往史无患重大疾病史和过敏史。
(2)心理方面及社会方面:
在对精神分裂症患者进行护理评估时需注意:要关心和了解患者的需求,不必太注重精神分裂症的类型,因为分型对护理计划的制订关系不大;要重视患者家属、朋友、同事提供的资料,因为许多患者对本身所患疾病缺乏自知力,很难正确反映病史;对患者心理、社会方面的评估,除通过与患者交谈、病情观察,以及与家属、朋友、同事交谈外,临床上常借助于一些心理、社会功能评估量表来测定,如护士用住院患者观察量表(NOSIE)、症状自评量表(SCL-90)、自评抑郁量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)等。此外,患者的个性特征也是评估的重要内容。社会支持系统、人际交往能力,有无生活压力事件及患者的应对情况等。
目前该患者入院后对医院环境不适应,感到陌生并出现焦虑不安的情绪;又由于存在较丰富的幻觉、妄想等精神症状,如听到公安局的人在跟她讲话,叫她吃规定的药,其他都是假药;怀疑领导在食物中放毒加害于她并怀疑领导串通医生开毒药害自己,以致身体被搞垮,因此情绪有时显得较紧张、激动,自我料理能力下降。患者的个性较内向,主动与人讲话较少,人际交往能力下降;自知力缺乏。
思维提示(1)环境改变:患者出现陌生感和焦虑不安,须做好患者的安全护理,防患者发生意外。(2)感知觉改变:患者出现幻听。须做好幻听状态的护理。(3)思维过程改变:患者出现被害妄想、关系妄想等。须做好妄想状态的护理。(4)自知力缺乏:患者否认自己有病。须加强情绪方面的安抚护理。(5)睡眠形态紊乱:患者出现失眠。须做好睡眠护理。(6)营养失调:因患者出现被害妄想,认为饭里有毒,不愿吃饭。须做好进食护理。(7) 药物治疗依从性不良:因幻听之故,指定患者吃规定的药,其他药均拒服。须做好服药护理。(8)生活自理能力缺陷:因幻觉妄想之故,自我料理能力下降。须做好生活护理。(9)人际交往能力缺损:因个性较内向及被害妄想之故,人际交往能力下降,帮助患者建立良好的人际关系。
3.护理思维与实施方案
此阶段患者刚入院对医院环境和周围人物等均不熟悉,有陌生感,甚至出现焦虑不安和恐惧感,因此,此阶段的护理思维与实施方案重点为消除患者对医院环境的陌生感和恐惧感,稳定患者的情绪,使患者能安心养病;同时严密观察病情,做好症状护理和安全护理,防止患者发生意外。在对患者进行护理评估时需注意:收集资料时最好在自然状态下,不仅要收集相关疾病症状的资料,更要关心和了解患者的动态心理,应注重满足患者的心理需求,因此要全面的了解患者。
(二)住院过程中
1.诊疗情况
入院2周后。观察患者,在Ⅱ级病室表现较安静,能与其他病友交谈;生活基本能自理,衣着整洁,进食量比在家有所增加,睡眠有所改善;接触合作,对答切题,称“这次住院主要是单位领导存心与我作对,不让我过好日子,在饭里下毒,现在我住在医院,我看他不敢再来害我了吧?”,并称“现在仍听到有人讲我不好的声音,另外还感到心不定。”生命体征正常。
体格检查及实验室检查:各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态端正,神清,表情显得较焦虑,经过抗精神病物治疗,幻听仍存在,但不再坚持依幻听内容行动,妄想有所动摇,经服用安眠药后睡眠有改善,有心神不定等药物不良反应。
2.护理评估
(1)生理方面:
患者已住院2周余,病情有所改善,但精神症状还未好转,幻觉、妄想仍然存在,而且自知力不完全,因此患者对服药欠合作,针对该患者病情,此阶段,应密切观察病情的变化和药物不良反应;睡眠和饮食经治疗已有好转。
(2)心理方面及社会方面:
护理人员在通过前期患者的资料与现收集的资料作比较,将患者的情况作一个判断,为下一步护理工作提供可靠依据。目前该患者住院后已2周余对医院环境基本已适应,幻觉、妄想等精神症状仍然存在,但已有所动摇。日常生活基本能料理。患者近来有主动与他人交流的现象,也能主动与工作人员打招呼。疾病知识缺乏。
思维提示(10)感知觉改变:患者仍存在幻听。继续做好幻听护理。(11)思维过程改变:患者仍存在被害妄想、关系妄想等。继续做好妄想护理。(12)药物治疗:患者出现不良反应,须做好观察药物不良反应护理。(13)疾病知识缺乏:患者缺乏对精神疾病相关知识的了解,须做好健康教育。(14)康复技能的缺乏。
3.护理思维与实施方案
此阶段患者因已进行一段时间的治疗,病情在逐渐趋向好转或症状趋向稳定,因此,此阶段的护理思维与实施方案重点为密切观察病情动态变化,特别是对药物疗效和不良反应的观察,做好患者的心理护理和健康教育。在对患者进行重新护理评估时要全面了解患者的健康状况,要关心和了解患者的动态变化,注重满足患者的健康需求。
(三)出院前
1.诊疗情况
患者已住院6周了,经过周全的治疗与护理,病情逐渐好转,观察患者,在Ⅲ级病室表现较安静,能与其他病友聊天;生活能自理,衣着整洁,进食量好,睡眠明显改善;接触合作,对答切题,称“这次住院主要是自己精神有问题,没人时耳朵里听到有人骂我的声音,现在这种声音没有了;还认为单位领导害我,在饭里下毒,现在想想不大可能害我的”,生命体征正常。
体格检查及实验室检查:各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态端正,神清,情绪稳定,经过抗精神病物治疗,幻听已消失,妄想已动摇和削弱,无药物不良反应。
2.护理评估
该患者已住院6周余,病情稳定,将出院,针对该患者病情,应做好患者出院时生理、心理和社会的评估,如对饮食、药物的知识水平评估。通过前期患者的资料与现收集的资料作比较,将患者的情况作一个判断,为下一步护理工作提供可靠依据。
思维提示(15)患者有分离的不适情绪:做好患者分离的心理准备,减少其不适感。(16)预防疾病复发和家庭监护等知识缺乏:做好患者及家属预防疾病复发及家庭监护知识的宣教。
3.护理思维与实施方案
此时患者因经过精心治疗和护理,病情已康复或稳定,将出院或正式出院,因此,此时的护理思维与实施方案重点为做好患者分离的心理准备,减少其不适感;并向患者及家属做好出院健康宣教及说明相关注意事项。二、护理评价
患者从入院到出院,护理上给予了一系列的护理方案的制订和实施。如病情观察护理、症状护理、饮食和睡眠护理等生活护理、药疗护理、康复护理及心理护理等,避免了患者意外事件的发生。入院时为患者常耳闻人语,猜疑被害,失眠、少食。经过相应的治疗和护理后病情逐渐趋于改善,此阶段的重点护理为:
1.建立良好的护患关系
因为患者刚入院对环境和医护人员均不熟悉,会产生陌生感和焦虑不安的情绪,所以做好此项工作非常重要。首先护理人员要热情耐心的介绍病室环境和医护人员,经常与患者及家属沟通,帮助患者解决一些合理要求,取得患者及家属的信任。
2.症状护理
由于患者刚入院,症状较丰富,针对性的症状护理很重要,是防止患者发生意外事件的重要护理措施。
3.安全护理
患者在疾病的影响下往往失去自我防护能力,易发生自杀、自伤、伤人、毁物等意外情况。做好相应的安全护理工作是精神科护理工作中最为重要的工作。该患者由于存在被害妄想,对他人抱有敌对情绪,同时有时又出现忧郁情绪,所以,在住院期间对其加强了安全护理工作,没发生意外。
4.生活护理
该患者受疾病影响,生活自理能力下降,住院期间护理人员给予了帮助料理,使其生活料理不受影响。
5.药疗护理
一方面由于患者受疾病影响,缺乏自知力,治疗依从性较差,不愿服药;另方面,药物引起不良反应使患者难以接受。所以本案例经护理人员的药疗护理后,患者治疗依从性改善,能配合治疗,同时在护士的细心观察下,及时与医生沟通,减轻了药物不良反应对患者的影响。住院过程中虽精神症状有所改善,但存在所以仍继续做好相应的症状护理、药疗护理等。此阶段的重点护理为:①症状护理:密切观察病情的动态变化,重视患者的主诉,发现病情变化及时与医生联系,得到及时的处理。②药疗护理:患者服药后护士应加强对药物疗效和不良反应的观察,发现问题及时与医生沟通,做好相应的治疗和护理。③心理护理和健康教育:经过一段时期的住院,患者在医生的精心治疗和护士的精心护理下,患者症状逐渐得到了控制,对疾病也有一定的认识,也有一定的自知力,但患者对疾病知识的缺乏需要护理人员对其进行健康教育,所以此时应加强心理护理和健康教育。④康复护理:此阶段患者的精神症状,特别是阳性症状虽然逐渐得到了控制,但社会功能的受损用药物是难以改善,所以进行康复护理显得尤为重要,该患者经医院的各种康复护理后社会功能明显改善。出院前,在患者整个发病过程中,最为重要的是患者症状护理、安全护理、药疗护理、心理护理与健康教育等,这些护理始终贯穿在患者的入院、住院以及出院过程中,经过精心的治疗和护理患者最终好转出院。此阶段的重点护理为:①回顾治疗性关系所获及减轻分离性反应。该患者在住院期间已与医护人员建立了良好的治疗性护患关系,患者所学的适应性行为并能运用到与他人交往中,患者要出院了将意为着要结束这种关系,患者出现了忧伤反应。此时护理人员应处理好患者因分离所引起的忧伤反应,理解患者这种失落感,坦诚与患者讨论,帮助他们应对这种反应。即把这种反应转移到适当对象,让患者去开始新的生活。②办理出院手续。做好患者的各种出院手续,并将患者的所有物品交与患者家属,如遇有特殊物品或贵重物品应需家属签字等。③出院指导。做好患者及家属健康教育,包括药物的服用和保管、生活起居需规律、疾病随访等问题等。三、安全提示
由于患者在疾病的影响下往往失去自我防护能力,既不会正确辨认各种危险因素,也不会正确反映躯体的不适,甚至在各种精神症状支配下,容易发生自杀、自伤、伤人、毁物等意外情况;在则患者长期服用抗精神疾病药物,易出现药物不良反应,严重时还会危及生命。所以做好防藏药护理,确保治疗顺利落实;严密观察病情动态变化,做好相应的安全护理是精神科护理工作中最为重要的工作。该患者入院时存在被害妄想,在病室中对病友及医护人员往往抱有敌对情绪,同时有时又出现忧郁情绪,所以,除了做好心理安慰外,对其做好患者的安全护理,包括危险品的管理和患者及家属安全管理、环境安全管理等,为患者提供一个积极有效的治疗护理环境,确保了患者在住院期间的医疗安全以及促进其社会功能恢复等。四、经验分享
1.如何做好知情同意?
患者病程长,需长期服药治疗,且药物不良反应大,加上一般精神疾病患者在发病期往往没有自知力,所以此时不宜向患者作知情同意,在症状稳定期或疾病康复期,应向患者讲解有关疾病知识及治疗和护理等情况,使患者对自身疾病及治疗方案有所了解,减轻紧张、恐惧情绪,并向患者列举成功治愈的病例,增强其信心。
2.如何做好健康教育?
患者患病一般缺乏疾病的相应知识和护理疾病的能力,所以护理人员应主动、耐心向患者包括家属作好相关知识和技能的介绍,如疾病知识、药物不良反应的观察及预防和应对、康复训练(心理康复、生活能力和社会功能的康复),使患者能早日回归社会;在患者出院前应做好预防疾病复发及识别疾病早期先兆相关知识的宣教,这对疾病康复和预防复发具有很重要的意义。健康教育的形式可以不同,如可以是讲授式,也可以是板报式或是录像播放,或座谈式;也可以是团体式或个别式。总之根据患者情况不同或内容不同而进行不同的方式。第二节 精神分裂症青春型患者的护理
精神分裂症青春型是精神分裂症临床类型之一,又称解构型精神分裂症。始发于18～25岁,即青春期或成年早期,起病较急,病程进展快,精神分裂症青春型患者往往出现较明显的混乱言语、混乱行为,以行为解构、言语解构为主要症状,情感不协调,思维障碍、行为幼稚为临床特点。情感变化无常,难以捉摸。患者无法跟别人沟通,完全陷在自己的世界。生活变得很紊乱,自我卫生也变得很差。行为幼稚,扮鬼脸,常有兴奋冲动,可有意向倒错、吞食脏食、喝脏水等。思维破裂,言语凌乱,内容荒诞离奇。有些时候,会有所谓的新语症——也就是患者自创言词。预后较差,发病后易反复发作。
【病例】
患者张某,男性,18岁,学生,因情感不协调,行为紊乱幼稚一个月加重一周入院。一、诊疗过程中的临床护理
(一)入院时
1.诊疗情况
入院后患者在家人陪同下步行入室,仪态不整,挤眉弄眼,手舞足蹈,接触欠合作,言语凌乱,对所提问题不能做有效回答。医嘱为Ⅰ级护理;生命体征:体温36.8℃、脉搏78次/分、血压110/70mmHg、呼吸20次/分,神志清楚;大小便正常,生活协助下料理。
患者为就读高二的学生,学习成绩一般。近一个月来无明显诱因出现早出晚归,不去上学,在马路上对着路人挤眉弄眼,并出现舞蹈样动作,有人围观嘲讽时也不以为然,家人遂不让他外出。父母与其交流时,患者无法正确对答或不做回答,有时在家吃垃圾桶内的食物,父母指出时出现冲动打其母亲。近两日患者穿着怪异,将父亲的军大衣披在身上,蓬头垢面,父母劝其洗澡不配合,也不与家人交流,进食较差,在家人督促下少量进食。入院检查:患者哼着小曲,对工作人员的提问不做回答,情感不协调。
既往史:无患重大疾病史。
个人史:母孕期无异常,早产,体弱,经常感冒发热,3岁时曾因发高热而抽筋,后即送医院治疗而好转。自幼生性内向、胆小孤僻,7岁入学,学习成绩一般,现就读高二。
家族史:无二系三代精神异常史。
体格检查及实验室检查:各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态不整,意识清楚,智力正常,表情怪异,经常做鬼脸,问其问题时答非所问。
诊断:精神分裂症青春型。
2.护理评估
护理人员在收集资料过程中要详细、具体,利用直接间接观察等方法,积极与家属沟通获取患者有关疾病的相关信息,评估目前的精神症状,了解患者思维障碍、行为紊乱和情感不协调的程度,可能存在其他的伴发症状,了解症状给患者日常生活所带来的影响。对青春型精神分裂症患者的护理评估应包括生理、心理、社会三方面的资料。
(1)生理方面:
了解患者的意识状态、生命体征、全身营养情况、饮食和排泄、睡眠状况,针对该患者由于目前因症状驱使有行为紊乱的表现,从而出现进食差等情况。既往史无重大疾病史和过敏史。
(2)心理方面及社会方面:
除通过与患者交谈、病情观察,以及与家属、朋友、同事交谈外,临床上常借助于一些心理、社会功能评估量表来测定,如护士用住院患者观察量表(NOSIE)、症状自评量表(SCL-90)、明尼苏达人格量表(MMPI)韦克斯智力量表(WSIC)等,了解患者的个性特点和心理状态。评估内容为患者发病前人格特征,疾病发生的诱因,病程,症状发作的表现,如患者是否有思维障碍、情感不协调,行为紊乱,行为幼稚等现象,以及患者对疾病的识别能力等。青春型精神分裂症患者由于疾病症状的性质,社会功能和人际关系均可能会不同程度地受到损害,严重者甚至可能完全社会隔离。因此要评估患者角色功能适应情况、人际关系情况等。
目前该患者入院后,存在思维联想障碍,思维破裂,主动意志要求减退,进食较差,自我生活料理能力下降,患者的个性较内向,情感不协调,人际交往能力下降;自知力缺乏。患者的社会功能和人际关系受到严重损害。父母因家庭经济条件较差,虽然对患者的疾病治疗较支持,但希望能尽快控制病情出院。
思维提示(1)焦虑:由于环境改变,患者出现陌生感,焦虑不安,须做好患者的安全护理,防患者发生意外。(2)突发性冲动的危险:患者在病情支配下曾经出现冲动行为,护理上注意做好防冲动护理。(3)思维联想障碍:患者出现思维破裂的表现,须多与患者接触,注意思维变化。(4)情感障碍:患者情感幼稚不协调,需与患者多沟通,了解思想动态。(5)生活自理能力缺陷:因精神症状的支配下出现不思料理个人卫生,自我料理能力下降。须做好生活护理。(6)有营养失调的危险:因患者意志行为的缺少,出现进食差,不愿吃饭。须做好进食护理。(7)药物治疗依从性不良:患者情感平淡,主动意志缺乏,且为首次用药。须做好服药护理。
3.护理思维与实施方案
此阶段患者刚入院,因症状支配下出现思维破裂、行为紊乱、情感幼稚不协调,应严密观察病情,做好症状护理和安全护理,防止意外事件的发生。
(二)住院过程中
1.诊疗情况
入院4周。观察患者,在Ⅱ级病室表现较安静,生活能自理,衣着整洁,情感仍幼稚,有时仍有舞蹈样动作出现,能在督促下料理个人卫生,今日服药后出现眼球上翻的表现,主诉“我吃了药感到很难受”。但不愿参加病室活动。被动接触尚合作,对答切题,称“我本来就不太喜欢说话。”生命体征正常。
体格检查及实验室检查:各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态端正,神清,表现安静。经过抗精神病物治疗,思维障碍有所改善,无怪异现象,个人生活在督促下料理。
2.护理评估
该患者已住院4周,病情有所好转,针对该患者病情,此阶段,应密切观察病情,应从生理、心理、社会三方面重新进行护理评估。通过前期患者的资料与现收集的资料作比较,将患者的情况作一个判断,为下一步护理工作提供可靠依据。
(1)生理方面:
该患者已住院4周,病情有所好转,患者的睡眠情况、饮食情况、排泄情况等均正常。但患者昨晚出现眼球上翻的药物不良反应。
(2)心理方面及社会方面:
护理人员在通过前期患者的资料与现收集的资料作比较,将患者的情况作一个判断,为下一步护理工作提供可靠依据。目前该患者住院后已4周对医院环境基本已适应,行为紊乱、情感障碍精神症状仍然存在,但已有所好转。患者能在督促下料理个人卫生,但仍不愿参加活动。针对该患者病情,此阶段,应密切观察病情的变化,精神症状缓解情况,有无药物的不良反应出现。日常生活在督促下基本能料理。患者近来有主动与他人交流的现象,也能主动与工作人员打招呼。对疾病有部分自知力,患者对家属能简单交流,家属对患者症状的好转较满意。
思维提示(8)药物不良反应。患者出现药物不良反应动眼危象,护理上做好药物护理。(9)活动缺乏:患者因意志行为的减退而出现活动减少。护理上督促患者参与集体活动。(10)思维联想障碍:患者出现思维破裂的表现,须多与患者沟通,鼓励患者多交流。(11)疾病知识缺乏:患者缺乏对精神疾病相关知识的了解,须做好健康教育。
3.护理思维与实施方案
此阶段患者因已进行一段时间的治疗,病情在逐渐趋向好转或症状趋向稳定,因此,此阶段的护理思维与实施方案重点为密切观察病情动态变化,督促患者活动和交流,加强对药物疗效和不良反应的观察,做好患者的心理护理和健康教育。在对患者进行重新护理评估时要全面了解患者的健康状况,要关心和了解患者的动态变化,注重满足患者的健康需求。
(三)出院前
1.诊疗情况
患者已住院8周了,经过周全的治疗与护理,病情逐渐好转,观察患者,在Ⅲ级病室表现较安静,能与其他病友聊天;生活能自理,衣着整洁,进食量好,接触合作,对答切题,称“这次住院主要是因为我说话太少,也不出门,现在我想想那时好像是不太正常”。
体格检查及实验室检查:除丙氨酸氨基转移酶升高外,其余各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态端正,神清,情绪稳定,经过抗精神病物治疗,思维障碍明显好转,情感适切,能参加一些简单的集体活动,对疾病有一定认识,前日血生化指标提示:丙氨酸氨基转移酶↑,无不适主诉。
2.护理评估
该患者已住院8周余,病情稳定,将出院,针对该患者病情,应做好出院时患者心理、饮食、药物的知识水平评估。通过前期患者的资料与现收集的资料作比较,将患者的情况作一个判断,为下一步护理工作提供可靠依据。
(1)生理方面:
此阶段,患者即将出院,出院前医嘱已将患者口服药改到维持量,患者前期的药物不良反应已消失,睡眠情况、饮食情况、排泄情况正常。
(2)心理方面及社会方面:
经过治疗,患者思维障碍缓解,情感适切、行为紊乱消失,与家人的接触情况有所改善。患者生活自理能独立完成,对疾病有自知力。但患者对出院后重返社会缺乏信心。对疾病知识有所了解,但对出院保健知识欠缺。家人对治疗和护理效果较满意。
思维提示(12)患者有分离的不适情绪:做好患者分离的心理准备,减少其不适感。(13)血生化指标提示:丙氨酸氨基转移酶↑:做好患者的解释指导工作,消除患者的心理恐惧感,遵医嘱服保肝药物。(14)预防疾病复发和家庭监护等知识缺乏:做好患者及家属预防疾病复发及家庭监护知识的宣教。
3.护理思维与实施方案
此时患者因经过精心治疗和护理,病情已稳定,将出院,因此,此时的护理思维与实施方案重点为做好患者分离的心理准备,减少其不适感;并向患者及家属做好出院健康宣教及说明相关注意事项。二、护理评价
患者从入院到出院,护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时为患者思维破裂、情感幼稚不协调、行为紊乱、生活自理能力欠缺,此阶段的重点护理为:①建立良好的护患关系。因为患者刚入院对环境和医护人员均不熟悉,会产生陌生感和焦虑不安的情绪。首先护理人员要热情耐心的介绍病室环境和医护人员,经常与患者及家属沟通,帮助患者解决一些合理要求,取得患者及家属的信任。②症状护理。由于患者刚入院,症状未得到控制,针对性的症状护理很重要,是防止患者发生意外事件的重要护理措施。③安全护理。患者在入院初期患者行为紊乱,加上症状引起的情感不协调、思维破裂,容易出现一些意外情况,因此对患者的安全护理极为重要。包括安全检查,病情观察等。在住院期间对其加强了安全护理工作,未发生意外。④生活护理。该患者受疾病影响,生活自理能力下降,住院期间护理人员给予协助及督促等,使其生活料理不受影响。⑤药疗护理。由于患者受疾病影响,症状引起的行为紊乱,不配合治疗,加之缺乏自知力,使患者治疗依从性不良。经护理人员的药疗护理后,患者治疗依从性改善,能配合治疗,同时在护士的细心观察下,及时与医生沟通,减轻了药物不良反应对患者的影响。该患者经医院的各种康复护理后社会功能有所改善。
住院过程中虽然精神症状有所改善,但应继续做好相应的症状护理、药疗护理等。此阶段的重点护理为:①症状护理。患者经过系列治疗,病情有所好转,行为紊乱消失,情感较适切,但仍需密切观察病情的动态变化,重视患者的主诉,发现病情变化及时与医生联系,得到及时的处理。②治疗后护理。患者服药后出现不良反应——动眼危象:与服用抗精神病药物引起的锥体外系不良反应有关。护理上做好药物护理后,不良反应消失。③心理护理和健康教育。经过一段时期的住院,患者在医生的精心治疗和护士的精心护理下,患者症状逐渐得到了控制,对疾病也有一定的认识,也有一定的自知力,但患者对疾病知识的缺乏需要护理人员对其进行健康教育,所以此时应加强心理护理和健康教育。④康复护理。此阶段患者的精神症状虽然逐渐得到了控制,但社会功能的受损用药物是难以改善,所以进行康复护理显得尤为重要,该患者经医院的各种康复护理后社会功能明显改善。
在患者整个发病过程中,最为重要的是患者症状护理、安全护理、药疗护理、心理护理与健康教育等,这些护理始终贯穿在患者的入院、住院以及出院过程中,经过精心的治疗和护理患者最终好转出院。此阶段的重点护理为:①减轻分离性焦虑。该患者在住院期间已与医护人员建立了良好的治疗性护患关系,出院前出现了忧伤反应。此时护理人员应理解患者这种失落感,坦诚与患者讨论,帮助他们应对这种反应。另外,患者对自己出院后可能出现的社会不接纳引起焦虑,护理上给予心理支持,减轻焦虑感,恢复患者的自信。②办理出院手续。做好患者的各种出院手续,并将患者的所有物品交与患者家属,如遇有特殊物品或贵重物品应需家属签字等。③出院指导。患者出院前测血生化指标:丙氨酸氨基转移酶的增高,向患者和家属这是由于精神科药物出现的不良反应,应用相应的保肝药物,丙氨酸氨基转移酶指标会逐渐正常。嘱患者定期来院随访血生化指标,并做好患者及家属健康教育,包括预防疾病复发及家庭监护知识的宣教、药物的服用和保管、生活起居需规律、疾病随访等问题等。三、安全提示
患有精神科疾病的部分患者,在精神症状驱使下会出现暴力冲动行为,护理人员应熟记冲动患者的床号、姓名、病情,掌握与暴力行为患者的接触技巧。对有明显伤人毁物行为的患者,安置在Ⅰ级病室,工作人员不可将自己单独与患者同置一室,须有2人以上协同工作以免受到伤害。
护士观察病情要细心,及时发现患者的先兆症状,力争在患者出现兴奋症状以前及时发现和处置。如睡眠障碍及月经期均可以是兴奋症状的先兆,应及时加以预防。如果患者出现兴奋时,应及时用药处理,必要时隔离,防止患者因较多人围观而更加兴奋。
处于兴奋状态的患者常常会发生意外情况,如坠床、撞门、伤人、自杀、自伤、毁物,对此应对这些患者进行保护。一方面要注意观察患者的病情变化,如有紧急情况及时处置,另一方面则要及时检查危险物品,尤其在给患者进行治疗时应看护好各种医疗器械,防止患者抢夺损坏或伤人。对过度兴奋、躁动、逃跑、毁物者应给予保护性约束。四、经验分享
1.如何与患者建立信任关系?
首先要尊重患者,理解和体谅患者,应站在患者的处境,体验患者的感受。应积极主动倾听患者的抱怨、挫折感、罪恶感等,并鼓励患者言语表达,应无条件地接受患者的倾诉。在与患者交流时,为便于表达关怀及使患者表达情绪,一般保持1.8m距离为宜。
2.锥体外系不良反应的护理?
(1)评估患者锥体外系不良反应的症状,如:急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森症等。
(2)向患者宣教药物治疗与不良反应之间的关系,使其消除紧张心理。
(3)鼓励患者多参加一些工娱活动以转移其注意力,学会使用放松技巧,寻求支持系统等以减少或减轻锥体外系不良反应。
(4)一旦发生锥体外系不良反应,应及时向医生报告,同时安慰患者,根据病情协助患者料理日常生活,防跌倒,必要时遵医嘱给予药物处理或减少原有的精神药物剂量。
(5)关心、理解、尊重患者,建立良好的护患关系,使患者配合治疗。第三节 精神分裂症单纯型患者的护理
精神分裂症单纯型是精神分裂症临床类型之一,好发于青少年,隐匿起病持续发展,社会功能明显受损,有明显残余症状。临床主要表现为情感淡漠,思维贫乏,行为退缩,意志活动缺乏。早期似“神经衰弱”症状,表现易疲劳、失眠、工作效率下降等。个性改变,不关心周围的人和事,孤僻退缩,懒散,社交活动减少,生活毫无目的。精神病性症状不明显,因此常不引起重视,甚至会误认为“不求上进”、“工作学习压力过大”等而误诊,治疗效果较差。
【病例】
患者王某,男性,23岁,未婚,待业,因生活疏懒,行为退缩两年加重一个月入院。一、诊疗过程中的临床护理
(一)入院时
1.诊疗情况
入院后患者自行步行入室,欠合作,低头不语,对提出的问题不做回答,情感平淡,Ⅰ级护理;生命体征:体温37℃、脉搏80次/分、血压110/70mmHg、呼吸20次/分,神志清楚;大小便正常,生活督促及协助下料理。
患者高中毕业后进入工厂,担任普通的工人。尚能从事简单工作,但平时不与人交谈,人际关系紧张,与单位同事关系差,且经常主诉头晕,睡眠差,经检查并未发现躯体疾病。一年以后,无明显诱因,患者逐渐出现工作能力差,不能很好完成本职工作,领导批评后患者也不以为然,逐渐发展为无法完成本职工作,故转岗担任门卫工作,但责任性较差,对出入厂门的人员不及时询问登记,并经常出现无故旷工,最后无法担任工作而病休在家。以后逐渐出现生活不知料理,经常全天在家睡觉,无人督促其起床便一直卧于床上,蓬头垢面,父母劝其洗澡不配合。也不与家人交流,兴趣减退(原来喜欢的足球比赛,现在不再观看),进食较差,在家人督促下少量进食。入院检查:患者低头不语,仪态差,头发胡须较长,身上衣服肮脏,对大多数问题不做回答,有回避行为,眼神呆滞,情感平淡,有时以简单的点头摇头表示。
既往史:无患重大疾病史。
个人史:母孕期无异常,足月顺产。幼年生长发育正常,适龄入学,成绩一般。高中毕业后进入工厂,担任普通的工人,尚能从事简单工作。但平时不与人交谈,人际关系紧张,与单位同事关系差。
家族史:无二系三代精神异常史。
体格检查及实验室检查:各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态不整,意识清楚,智力正常,表情淡漠,问其问题不语,有时仅以点头摇头表示,否认有病。病前个性:患者自幼生性内向、腼腆,胆小孤僻。无二系三代精神异常史。
诊断:精神分裂症单纯型。
2.护理评估
护理人员在收集资料过程中要详细、具体,利用直接间接观察等方法,积极与家属沟通获取患者有关疾病的相关信息,评估目前的精神症状,了解患者退缩和疏懒表现的程度,可能存在其他的伴发症状及症状给患者日常生活所带来的影响。对单纯型精神分裂症患者的护理评估应包括生理、心理、社会三方面的资料。
(1)生理方面:
了解患者的意识状态、生命体征、全身营养情况、饮食和排泄、睡眠状况,患者的用药情况、有无药物不良反应,以及患者的常规化验和特殊检查结果等,如CT、脑电图检查,排除器质性疾病所致精神障碍的可能性。针对该患者由于目前因症状驱使有生活疏懒,行为退缩的表现,从而出现进食差等情况。既往史无重大疾病史和过敏史。
(2)心理方面及社会方面:
除通过与患者交谈、病情观察,以及与家属、朋友、同事交谈外,临床上常借助于一些心理、社会功能评估量表来测定,如护士用住院患者观察量表(NOSIE)、症状自评量表(SCL-90)、自评抑郁量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)等。此外,患者的个性特征也是评估的重要内容。并进一步了解疾病的病程,有无生活压力事件,疾病的发展趋势,症状发作的表现,如:思维障碍的表现,情感活动情况以及与环境是否相协调,意志行为活动情况,影响社会功能的程度:有无社交回避、人际关系差等表现,患者的生活自理能力是否下降等,以及患者对疾病的识别能力。
目前该患者入院后对医院环境不适应,感到陌生并出现焦虑不安的情绪;患者的个性较内向,又由于存在思维联想障碍,思维较贫乏,情感平淡,主动意志要求减退,进食较差,自我生活料理能力下降。患者的社会功能和人际关系受到一定程度的损害,自知力缺乏。父母因家庭经济条件较差,虽然对患者的疾病治疗较支持,但希望能尽快控制病情出院。
思维提示(1)环境适应不良:患者对住院有陌生感,有焦虑情绪,须做好患者的安全护理,防患者发生意外。(2)思维联想障碍:患者出现思维贫乏的表现,须多与患者沟通,鼓励患者多他人交流。(3)情感障碍:患者情感淡漠,需多与患者进行情感交流,促使患者情感反应。(4)生活自理能力缺陷:因意志行为的减少,出现生活疏懒,不思料理个人卫生,自我料理能力下降。须做好生活护理。(5)有营养失调的危险:因患者主动意志要求的减退,出现进食差,不愿吃饭。须做好进食护理。(6)自知力缺乏:患者否认自己有病。须加强情绪方面的安抚护理。(7)药物治疗依从性不良:患者情感平淡,主动意志缺乏,且为首次用药。须做好服药护理。
3.护理思维与实施方案
此阶段患者刚入院,对医院的制度和环境等不熟悉,产生焦虑情绪感。因精神症状支配出现思维贫乏,生活疏懒,自我料理能力下降。此阶段的护理思维与实施方案重点为消除患者对住院环境的焦虑,做好生活料理;同时严密观察病情,做好症状护理和安全护理。
(二)住院过程中
1.诊疗情况
入院3周后。经过改良电休克治疗及抗精神病物治疗,目前患者在Ⅱ级病室表现较安静,衣着整洁,生活能自理,思维贫乏有所改善,主动言语较少,被动接触尚合作,对答切题,称“我本来就不太喜欢说话。”情感仍显平淡,较少参加病室活动,但能与家人聊几句,能在督促下料理个人卫生。生命体征正常,但三天未解大便。
体格检查及实验室检查:各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态端正,神清,表情略显平淡,患者思维贫乏有所改善,情感淡漠有好转,生活疏懒有所缓解。自知力部分。
2.护理评估
(1)生理方面:
该患者已住院3周余,病情有所好转,进食较好,睡眠等较好。此阶段,因患者使用了几周的抗精神病药物,出现了便秘等药物不良反应。
(2)心理方面及社会方面:
目前该患者住院已3周余,对医院环境基本已适应,思维贫乏、情感淡漠等精神症状仍然存在,但已有所改善。患者近来有主动与他人交流的现象,也能主动与工作人员打招呼。患者能在督促下料理个人卫生,疾病知识缺乏。自知力部分。患者对家属能简单交流。
思维提示(8)思维联想障碍:患者思维贫乏的表现有所缓解,仍须多与患者沟通,鼓励患者多交流。(9)活动缺乏:因患者意志行为的减退而出现活动减少。故护理上需督促患者多参与集体活动。(10)便秘:与药物不良反应有关。护理上多观察患者排便情况,及时处理。(11)疾病知识缺乏:患者缺乏对精神疾病相关知识的了解,须做好健康教育。
3.护理思维与实施方案
此阶段患者因已进行一段时间的治疗,病情在逐渐趋向好转或症状趋向稳定,因此,此阶段的护理思维与实施方案重点为密切观察病情动态变化,督促患者活动和交流,加强对药物疗效和不良反应的观察,做好患者的心理护理和健康教育。在对患者进行重新护理评估时要全面了解患者的健康状况,要关心和了解患者的动态变化,注重满足患者的健康需求。
(三)出院前
1.诊疗情况
患者已住院12周了,经过细致的治疗与护理,病情逐渐好转,观察患者,在Ⅲ级病室表现较安静,衣着整洁,进食量好,能与其他病友聊天,接触合作,对答切题,称“这次住院主要是因为我说话太少,也不出门,现在我想想那时好像是不太正常”,生命体征正常。生活能自理。
体格检查及实验室检查:各项指标均未发现明显异常。
精神检查:仪态端正,神清,情绪稳定,经过抗精神病物治疗,情感适切,能参加一些简单的集体活动,对疾病有一定认识,药物不良反应已消失。
2.护理评估
该患者已住院12周了,病情稳定,将出院,针对该患者病情,应做好出院时患者心理、心理及社会方面的评估。通过前期患者的资料与现收集的资料作比较,将患者的情况作一个判断,为下一步护理工作提供可靠依据。
(1)生理方面:
此阶段,患者即将出院,出院前医嘱已将患者口服药改到维持量,患者前期的药物不良反应已消失,睡眠情况、饮食情况、排泄情况正常。
(2)心理方面及社会方面:
经过治疗,患者思维障碍、情感障碍得到缓解,人际交往有所改善,与家人的接触情况有所改善。患者生活自理能独立完成,对疾病有一定的自知力。但患者对出院后重返社会缺乏信心。对疾病知识有所了解,但对出院保健知识欠缺。家人对治疗和护理效果较满意。
思维提示(12)患者有分离的不适情绪:做好患者分离的心理准备,减少其不适感。(13)患者担心社会、同事不能接纳自己:做好患者的心理疏导工作,建立其自信心,为社会所接纳。(14)预防疾病复发和家庭监护等知识缺乏:做好患者及家属预防疾病复发及家庭监护知识的宣教。
3.护理思维与实施方案
此时患者因经过精心治疗和护理,病情已稳定,将出院,因此护理思维与实施方案重点为做好患者分离的心理准备,减少其不适感;并向患者及家属做好出院健康宣教及说明相关注意事项。二、护理评价
患者从入院到出院,护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时患者思维贫乏,情感平淡、生活疏懒、行为退缩、生活自理能力欠缺,做了相应的对症治疗及护理:如病情观察护理、症状护理、饮食,生活护理及药疗护理,避免了患者意外事件的发生。此阶段的重点护理为:①建立良好的护患关系。因为患者刚入院对环境和医护人员均不熟悉,会产生陌生感和焦虑不安的情绪,所以做好此项工作非常重要。首先护理人员要热情耐心的介绍病室环境和医护人员,经常与患者及家属沟通,帮助患者解决一些合理要求,取得患者及家属的信任。②症状护理。由于患者刚入院,症状未得到控制,针对性的症状护理很重要,是防止患者发生意外事件的重要护理措施。③安全护理。患者在入院初期由于焦虑,加上症状引起的情感平淡、思维贫乏,容易出现一些意外情况,因此对患者的安全护理极为重要。包括安全检查,病情观察等。在住院期间对其加强了安全护理工作,未发生意外。④生活护理。该患者受疾病影响,生活自理能力下降,住院期间护理人员给予协助及督促等,使其生活料理不受影响。⑤药疗护理。一方面由于患者受疾病影响,症状引起的主动意志要求的减退,缺乏自知力,使患者治疗依从性不良;另一方面,药物引起了一定的不良反应,患者不愿接受治疗。经护理人员的药疗护理后,患者治疗依从性改善,能配合治疗,同时在护士的细心观察下,及时与医生沟通,减轻了药物不良反应对患者的影响。
住院过程中虽精神症状有所改善,但存在所以仍继续做好相应的症状护理、药疗护理等。此阶段的重点护理为:①症状护理:密切观察病情的动态变化,重视患者的主诉,发现病情变化及时与医生联系,得到及时的处理。②药疗护理:患者服药后护士应加强对药物疗效和不良反应的观察,发现问题及时与医生沟通,做好相应的治疗和护理。③心理护理和健康教育:经过一段时期的住院,患者在医生的精心治疗和护士的精心护理下,患者症状逐渐得到了控制,对疾病也有一定的认识,但患者对疾病知识的缺乏,需要护理人员对其进行健康教育,所以此时应加强心理护理和健康教育。④康复护理:此阶段患者的精神症状逐渐
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