作者：汤永红
出版社：人民卫生出版社
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临床技能与临床思维系列丛书．神经病学分册试读：
前言
幅员辽阔、卫生与教育资源不平衡的中国，如何实现“健康梦”是中国政府为之奋斗的目标之一。住院医师规范化培训制度的建立为其提供了人才保障。人才培养的规范化和同质化是这一制度设计的美好愿景。临床技能与临床思维作为衡量人才质量的两个重要维度，怎样使住院医师经过一段时间的规范化培训后，能用缜密而又符合临床实际的思维方式，指导并选择精准的操作完成临床患者的诊治过程，是住院医师规范化培训的终极目标。
实现这一目标的前提和基础是规范化，规范化不仅是培训的管理过程、培训内容、培训标准，更是学员专业能力，特别是临床技能的规范化。只有实现培训的规范化才有可能实现培养的同质化。
有鉴于此，我们组织全国200多名具有丰富临床与教学经验的临床专家编写了“临床技能与临床思维系列丛书”，作为住院医师规范化培训教材，旨在提升所有参加住院医师规范化培训的学员的临床岗位胜任能力，将本专业及相关专业的临床医学基础理论与基本知识融会贯通于临床实践的全过程，以期达到培养的同质化。“临床技能与临床思维系列丛书”将相继出版内科学、外科学、儿科学、妇产科学、神经病学、急诊医学、全科医学、眼耳鼻喉科学等10余个分册。每分册收录本专业常见临床技能操作，从实训临床技能和临床思维角度出发，详尽列出了各临床技能的适应证、禁忌证、标准操作规程、常见并发症及处理，并将操作规程中的重点、难点及细节以疑点导航的形式呈现，数千个临床情景实例与临床思维分析，全面系统地阐述了临床技能操作的适用范围、具体要求以及临床思维要点，并搭配了操作视频，扫描章首二维码即可查看，让学员在阅读中顿悟临床思维真谛的同时，达到规范化、精准化和同质化的培养目的。
本系列丛书中部分临床技能操作具有通识性，涉及多个学科，编写时将其分别编入到相应分册中，使学员在本专业分册中即能全面学习，无需查阅其他分册。
本系列丛书编者来自全国30多所院校，是我国临床医学教育和临床一线的中青年骨干，具有深厚的教学与临床工作经历，编者们严谨的治学态度、活跃的学术思想和敬业的工作作风为本系列丛书的撰写提供了质量保证。与此同时，本书在撰写过程中得到了湖南省卫生和计划生育委员会和南华大学的大力支持，在此深表谢忱。
由于编者水平有限，疏忽遗漏在所难免，恳请广大师生和临床工作者不吝赐教，以便再版时予以修正。王 毅 张秀峰2017年7月于南华大学第一章 神经系统体格检查Neurologic Examination一、适应证
任何需要行体格检查者。二、禁忌证
无绝对禁忌证。三、标准操作规程
见表1-1。表1-1 神经系统体格检查标准操作规程续表续表续表续表续表续表续表疑点导航：
1.检查小儿时要尽量取得其配合，检查者可先做示范，例如查腱反射时，检查者可用叩诊锤先敲敲自己前臂，减少患儿的恐惧。为避免患儿厌烦或过于疲劳，可分次检查。为避免外界环境影响，检查选择在进食前1～1.5小时进行。检查环境安静、室内光线充足、柔和，检查时从对小儿打扰最小的检查开始，不必按成人神经系统检查顺序进行。
2.意识障碍 ①觉醒度改变为主：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深昏迷）；②意识内容改变为主：意识模糊、谵妄；③特殊类型：去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态。昏迷患者应进行Glasgow评分、眼部体征、运动功能以及呼吸形式检查。
3.检查过程中还要注意小儿（特别是智力发育落后的小儿）有无特殊气味。
4.新生儿时期很少做此项检查，对母亲患糖尿病的新生儿，要做此项检查。因为这种小儿患先天性嗅球缺陷的机会较多。婴儿可通过其表情观察有无反应。
5.观察嗅腔是否通畅以便排除鼻部局部病变，有鼻腔炎症或阻塞时不宜做此项检查。
6.不能用醋酸、氨水等刺激三叉神经的物质。
7.视觉 胎龄28周以上新生儿即能睁眼，对强光有闭眼反应；胎龄37周以上时可将头转向光源；一个月的婴儿仰卧位时眼球可随摆动的红色圆环（直径大于8cm）转动90°（左右各45°），3个月婴儿可达180°（左右各90°）。
8.视力 年龄较大小儿无明显智力低下者可用视力表检查；年幼儿可用图画视力表或小的实物放在不同距离进行检查。
9.被检查者不能看清最大视标，则嘱受试者向视力表走近，直到能看清最上面的视标为止，此时视力=0.1×被检眼与视力表的距离（m）/5。
10.视力减退到不能用视力表检查时可嘱咐患者在一定距离内辨认检查者的手指，如手动、数指，此时视力可记录为能看清手动、数指的距离；视力减退更严重时可用手电筒检查患者有无光感，完全失明的患者光感消失。
11.5～6个月以上小儿可做此检查，检查时不蒙眼，扶小儿呈坐位，家人在小儿前方逗引小儿，检查者站在小儿后方，用两个颜色、大小相同、不发声的物体从小儿背后缓缓移动到小儿视野内，左右移动方向及速度尽量一致。若小儿视野正常，就会先朝一个物体去看，面露笑容，然后再去看另一个，同时用手去抓。若多次试验小儿只看一侧物体，可能对侧视野缺损。年长儿可直接到眼科采用视野计法检测。
12.手动法粗测发现视野有异常应进一步到眼科进行视野计法进行检查，视野：白色>蓝色>红色>绿色。
13.正常人单眼视野向内能看到的角度约60°，向外90°～100°，向上50°～60°，向下60°～75°。
14.眼底 正常婴儿的视盘由于小血管发育不完善，以致颜色稍苍白，易误诊为视神经萎缩。
15.检查眼底时应观察 ①视盘是否有水肿、充血、苍白；②视网膜有无出血、渗出、剥离；③视网膜血管有无动脉硬化、出血、狭窄。有严重屈光不正（远视）时，视盘边缘可稍模糊，易与视盘水肿相混。慢性颅内高压时可见视盘水肿和视网膜静脉淤血。
16.眼球运动检查应观察是否受限以及受限方向和程度，有无复视和眼球震颤。正常眼球外转时角膜外缘达到外眦角，内转时瞳孔内缘达到上下泪点连线，上转时瞳孔上缘到达上睑缘，下转时下缘达到下睑缘。
17.正常瞳孔圆形，两侧等大，3～4mm，位置居中，直径<2mm为瞳孔缩小，>5mm为瞳孔扩大。新生儿期以后，在相同光线下小儿瞳孔比成人大，属正常现象。
18.检查小儿时应观察随意运动或表情运动（如哭或笑）中双侧面部是否对称。
19.面神经感觉功能检查应先测试可疑病侧再检查对侧，测试前被检查者禁食；检测过程中应屏气，不言语、缩舌和吞咽；每一种测试后都用温水漱口。小儿检查面部感觉检查困难。
20.小儿前庭蜗神经检查 观察小儿对突然声响或语声反应，以了解有无听力损害。对疑似听力损害患者给予特殊听力测验并请专科检查，避免纠纷。
21.小儿肌容积检查时观察并按捏其肢体有无肌萎缩或肥大，小婴儿皮下脂肪较丰满，检查时需注意。
22.正常足月新生儿屈肌张力稍强，仰卧位时上肢屈曲内收、握拳、拇指内收。髋关节屈曲轻度外展，膝关节屈曲。俯卧位时，髋屈曲，膝屈曲在腹下方，臀部高起。注意半岁内正常婴儿肌张力也可稍增高。正常足月新生儿仰卧位时，颈部肌肉放松，脊柱与床面之间没有空隙，当颈部肌肉紧张时脊柱与床面之间有一较大空隙。但早产儿由于后枕部较突出，也有一较大空隙，需与颈肌紧张相鉴别。
23.肌力分级 0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力；4级：能作抗阻力动作，但不完全；5级：正常肌力。
24.小儿共济运动检查 生后几个月内小婴儿无法查共济运动，对较大婴儿可通过观察伸手拿玩具或玩弄物品时有无意向震颤或将小儿拇指放入其口中，小儿会出现吸吮手指的动作，此时将其手指从口中拔出，小儿会将手指再次放入口中继续吸吮，观察手指能否准确放入口中，有无震颤。此试验称为“拇指-口试验”。
25.小儿常见的异常步态包括 双下肢的剪刀式或偏瘫性痉挛性步态，足间距增宽的小脑共济失调步态，高举腿、落足重的感觉性共济失调步态，髋带肌无力的髋部左右摇摆“鸭步”等。
26.新生儿已经具有痛、触觉，但对于刺激的定位能力很差，随着小儿发育成熟，感觉功能逐渐变得精确，温度觉一般可省略不做，用痛觉检查代替。深感觉在年龄较小的小儿检查中比较困难，较大小儿可做此项检查。
27.小儿生理反射检查可进行以下检查（1）拥抱反射：又称Moro反射，是婴儿时期一种重要反射，有几种引出的方法。Moro反射阳性时表现为上肢伸直、外展，下肢伸直（但不经常出现），同时躯干及手指伸直，拇指及示指末节屈曲，然后上肢屈曲内收，呈拥抱状，有时伴有啼哭。
1）小儿仰卧，检查者手放置于小儿头后部，将头抬起与床面呈30°，呈半坐位，然后迅速将头后倾10°～15°（检查者的手不离开头部），可以引出此反射。
2）小儿仰卧，还可拉小儿双手使躯体慢慢升起，当肩部略微离桌面（头并未离开桌面）时，突然将手抽出，引起颈部的突然活动，也可引出此反射。（2）吸吮反射：检查者用橡皮奶头或小手指尖插入小儿口内3cm，引起小儿口唇及舌的吸吮动作。（3）觅食反射：正常足月新生儿脸颊部接触到母亲乳房或其他部位时，即可出现“寻找”乳头的动作。检查此反射时，可轻触小儿口角或面颊部，小儿将头转向刺激侧，唇顿起。此反射在足月儿不恒定，生后第1天有时可引不出，不能视为异常。生后数月此反射逐渐消失。（4）握持反射：检查者手指或其他物品从小儿手掌尺侧进入，此时小儿手指屈曲握物，首先是中指屈曲，继而是环指、小指、示指，最后是拇指。检查时头部要放在正中位，不要转向一侧，否则枕部的一侧手容易引出。注意不要触手背，这是另一个相反的反射，可使手张开。此反射生后即出现，2～3个月后消失，逐渐被有意识的握物所代替。（5）颈肢反射又称颈强直反射：小儿仰卧位，将其头转向一侧90°，表现为与颜面同侧的上、下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。2～3个月消失。上述的为不对称性颈肢反射。（6）对称性颈肢反射：将小儿俯卧于检查者腿上，先屈曲小儿颈部，再将颈伸直。屈颈时，两上肢屈曲而两下肢伸直；伸颈时，动作相反，表现为上肢伸直而下肢屈曲。此反射生后4～6个月以内存在为正常，6个月以后仍不消退为异常。（7）支撑反射：检查时小儿呈坐位，向前方、侧方及后方倾斜小儿时，其上肢伸开，出现支撑动作。检查时注意两侧是否对称。（8）迈步反射：扶持小儿腋下呈直立位，使其一侧足踩在桌面上，并将其重心移到此下肢，此时可见此下肢屈曲然后伸直、抬起，类似迈步动作。向前迈步时，由于内收肌的作用，一只脚常绊住另一只脚。早产儿也可引出此反射，但往往是足尖接触桌面，足月儿则是用整个脚底接触桌面。出生后即存在此反射，2～3个月后消失。（9）颈拨正反射：小儿仰卧位，将头向一侧转动时，小儿的肩、躯干、腰部也随之转动。出生后即出现，6个月消失。（10）降落伞反射：握持小儿胸腹部呈俯卧悬空位，检查者做突然向前向下动作，小儿表现为上肢伸展，手张开，似乎要阻止下降似的动作。6～9个月时出现，终生存在。
28.小婴儿检查膝腱反射时，应将头面部置于正中位，否则可能使膝腱反射不对称，头面部一侧的膝反射亢进，枕部一侧反射抑制。
29.肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射的减弱或消失。需注意的是婴儿时期腹壁反射不明显，呈弥散性，随着锥体束的发育而逐渐明显，1岁以后比较容易引出，注意两侧是否对称。另外，膀胱充盈、肥胖、水肿或脱水时可能引不出或减弱。
30.1岁半以内小儿出现趾的伸或屈的动作，2岁以后表现为足趾跖屈，此为正常反应。
31.男孩4～6个月后才比较明显，正常时可有轻度不对称。
32.2岁以内的婴幼儿因为神经系统发育不成熟，病理反射也可呈
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