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发布时间:2020-07-07 18:08:27

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作者:赵玉红

出版社:人民卫生出版社

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健康的守护者-以岗位胜任力为导向的中国住院医师规范化培训的研究与实践

健康的守护者-以岗位胜任力为导向的中国住院医师规范化培训的研究与实践试读:

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健康的守护者:以岗位胜任力为导向的中国住院医师规范化培训的研究与实践/赵玉虹等主编.—北京:人民卫生出版社,2013.1

ISBN 978-7-117-16586-0

Ⅰ.①健… Ⅱ.①赵… Ⅲ.①医师-职业培训-教学参考资料 Ⅳ.①R192.3

中国版本图书馆CIP数据核字(2012)第309410号

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版权所有,侵权必究!健康的守护者———以岗位胜任力为导向的中国住院医师规范化培训的研究与实践

主  编:赵玉虹 孙宝志出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-16586-0策划编辑:李丽责任编辑:李丽打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。序  言

由中国医科大学校长赵群教授主审,赵玉虹教授和孙宝志教授主编的《健康的守护者——以岗位胜任力为导向的中国住院医师规范化培训的研究与实践》即将与读者见面了。这是他们开展美国中华医学基金会项目06-844“住院医师培训改革”、11-077“基于岗位胜任力的中国住院医师培训改革研究”的成果之一,为我国的住院医师规范化培训提供有益的参考与指导。

国际上公认,高等医学教育连续统一体包括三个阶段,即医学院校本科教育、毕业后医学教育和继续医学教育阶段。有人说,高等医学院校毕业的医学生,只获得了20%在工作中能够使用得上的医学基本知识,其余80%要通过毕业后医学教育和继续医学教育获得。毕业后医学教育是承上启下的阶段,住院医师/专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分,要培养高素质的医学人才,必须抓好住院医师培训阶段,培养“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师,以适应医学科学技术和卫生事业发展的需求。住院医师培训是指住院医师在上级医师的指导下进行临床实践,通过规范的要求和严格的考核,从而学习到在某一认可的医学专科中第一阶段所需的知识、技能和态度,它是毕业后医学教育专科医师培养的重要组成部分,是一项有关卫生事业发展与队伍建设的重要工作,是加强和提高临床医师质量的重要手段,是提高我国医疗服务水平的重要环节和措施。

美国的住院医师培训开始于1893年,至今已有百余年的历史,而规范化住院医师培训制度开始于20世纪20年代,并逐渐成为美国医学教育全过程的重要组成部分。已被世界各国医学界所认可,并得到大力推广和不断完善。国外住院医师培训的经验值得我们学习与借鉴。

我国住院医师培训制度可追溯到1921年,由北京协和医学院首次实行,并提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”。新中国成立以后,在1962年卫生部召开的部分高等医药院校师资培养工作座谈会上,首次提出住院医师培养问题,拟定了住院医师培养考核试行办法,但由于文化大革命,而未能实现。1978年党的十一届三中全会为教育事业提供了发展机遇,卫生部重新修订和颁布了一系列规章制度,1979年卫生部下发了《高等医学院附属医院住院医师培养考核试行办法》,从此,部分省市恢复住院医师培训工作。1987年,卫生部科教司开始在卫生部部分部属高等学校和一些省、市进行了住院医师规范化培训试点工作,在总结经验的基础上,卫生部于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》、1995年颁发了《临床住院医师规范化培训大纲》,1998年颁发了《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法(试行)》,1999年颁发了《临床药师规范化培训大纲》和《全科医师规范化培训试行办法》。此后,我国住院医师培训工作开始走上了系统化、规范化的轨道,许多单位和医院将住院医师培训工作作为医师队伍建设和提高医疗质量的战略性任务来抓,逐步建立起了适合本地区、本单位情况的住院医师培训实施方案、管理制度和相应的配套政策,不断加大投入,加强培训基地建设,采取了一系列的改革措施,在一定程度上保证了培训质量。但是,由于多种因素的影响,住院医师培训还存在着影响质量的问题:全国各地区住院医师培训工作发展不平衡;住院医师培训标准与大纲急需完善;缺乏相关的人事配套政策;缺乏有效的激励机制;缺乏有效评价体系和标准;需要进一步加强培训基地建设,加大投入,建立专项基金,解决人事制度与保险等问题。这些问题随着科学发展观的深入贯彻,一定能逐步解决。

借鉴发达国家住院医师培训的先进经验以及国际普遍公认的毕业后医学教育全球标准,结合中国的国情,改革我国住院医师培训的现状,探索既符合中国国情又与国际接轨的毕业后医学教育模式,为实现党的十七大目标之一:人人享有基本医疗卫生服务;建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平;为全面建设小康社会而努力奋斗。中华人民共和国卫生部 副部长 马晓伟2012年7月前  言

临床住院医师规范化培训是高等医学院校毕业生毕业后教育的重要组成部分,对提高临床医师素质,培养高质量人才具有重要意义。因此,必须抓好住院医师培训阶段,培训“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师,以适应医学科学技术和卫生事业发展的需求。作为美国中华医学基金会项目06-844“住院医师培训改革”、11-077“基于岗位胜任力的中国住院医师培训改革研究”的成果之一,本书借鉴了美国、日本、台湾等国家和地区先进的住院医师培训经验,旨在对我国住院医师培训目标和培训方案进行改革、探新,探索适合我国国情的住院医师岗位胜任力培训模式。

本书的编写着重体现以下特点:首先,本书从美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)所要求住院医师培训后达到的六项核心职业能力出发,结合卫生部《临床住院医师规范化培训目标》及我国现有国情制定了基于能力的培训目标;其次,本书参考了美国华盛顿大学医学院住院医师培训方案,不仅着重于对住院医师医学知识和临床技能的培养,更注重对住院医师综合能力的提高;另外,本书参考了日本、我国台湾等地区先进的培训方案;最后本书制订了相应的轮转方案及评价方案,并提供了评价表,试图从能力角度全方位评价培训效果。

本书是在总结CMB06-844项目经验结果及CMB11-077项目阶段成果的基础上编写而成。本书共八章。第一章介绍了国内外住院医师培训的简要历程及现状,提出问题,确定研究总目标。第二章详细介绍了研究的理论基础及研究的设计与实施。第三章概括介绍了本研究制定的住院医师岗位胜任力目标及基本要求。第四章至第五章主要介绍了常用住院医师岗位胜任力培训、评价方法及本研究制订的培训方案与评价方案。第六章介绍了本研究的项目评价的实施情况与评价效果。第七章至第八章详细介绍了住院医师内外科通科轮转培训目标与基本要求。这些材料供同行们在住院医师培训改革时参考。

本书在编辑过程中,承蒙卫生部和美国中华医学基金会(CMB)的大力支持,得到了北方医学教育发展中心(NCCMED)各协作院校特别是中国医科大学各位专家的指导和帮助。本书还参考和借鉴了很多国内外有关住院医师培训的著作和研究成果,感谢项目组工作人员为此所作出的努力。

由于水平和能力有限,深知此书存在许多不足之处,真诚欢迎广大专家、同行提出批评意见,我们将继续努力,不断修正使之完善。主编 赵玉虹 孙宝志2012年6月于沈阳 中国医科大学Table of Contents第一章 绪 论 第一节 问题的提出第二节 国外住院医师培训概况第三节 我国的临床住院医师培训第二章 研究的设计 第一节 研究的理论基础第二节 研究的技术路线与思路第三节 研究内容与方法第四节 研究质量控制第五节 研究特点第六节 数据分析第三章 构建住院医师岗位胜任力 培训目标与要求 第一节 中国医科大学住院医师规范化培训制度与基本要求第二节 住院医师规范化培训通科轮转目标与能力要求第四章 住院医师岗位胜任力培训方法 第一节 本研究采用的主要培训方法第二节 住院医师岗位胜任力特异性培训方法第三节 住院医师培训轮转方案第五章 住院医师胜任力培训评价方案 第一节 ACGME六大核心能力常用评估方法第二节 本研究采用的评价方法及结果第六章 培训项目评价 第一节 项目评价的实施第二节 项目评价实施结果第七章 住院医师内科通科轮转 培训目标与要求 第一节 住院医师内科通科轮转培训总体目标第二节 心脏内科系统轮转培训要求第三节 呼吸内科系统轮转培训要求第四节 消化内科系统轮转培训要求第五节 内分泌代谢内科系统轮转培训要求第六节 血液内科系统轮转培训要求第七节 风湿免疫内科系统轮转培训要求第八节 肾脏内科系统轮转培训要求第九节 神经内科系统轮转培训要求第十节 重症医学系统轮转培训要求第十一节 感染科轮转培训要求第八章 住院医师外科通科轮转 培训目标与要求 第一节 住院医师外科通科轮转培训总体目标第二节 普通外科系统轮转培训要求第三节 骨外科系统轮转培训要求第四节 泌尿外科系统轮转培训要求第五节 外科ICU系统轮转培训要求第六节 心胸外科系统轮转培训要求第七节 神经外科系统轮转培训要求第八节 急诊科轮转培训要求第九节 麻醉科轮转培训要求参考文献附录1 中国医科大学住院医师规范化 培训制度与基本要求附录2 全方位(360度)评价表附录3 住院医师临床能力综合评价表(内科)附录4 电子学档试用情况调查问卷附录5 住院医师培训项目质量评价量表条目第一章 绪 论第一节 问题的提出

健康,是人类最基本的权利,世间最宝贵的财富,生存最重要的前提,发展最重要的基础。没有健康,我们将一事无成。《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号指出:人人享有卫生保健,全民族健康素质的不断提高,是现代化建设的重要目标,是人民生活质量改善的重要标志,是精神文明建设的重要内容,是经济和社会可持续发展的重要保障。

社会发展以人为本,人的发展以健康为本,医生作为人类健康的守护者,责任重大。每个人生病时都希望遇见态度和蔼、体贴关怀、医术高明,能够解决问题的好医生。这就要求医生在疾病诊治中扮演多个角色。1993年,加拿大皇家医学会开始研究“社会对医学院毕业生担当医生角色的期望需求”,经过几年的社会调查公布研究结论:未来的医生应当担当七个角色:医学专家/临床决策者(medical experts/decision maker)、交流者(communicator)、合作者(collaborator)、管理者(manager)、健康促进者(health advocator)、学者(scholar)、职业者(professional)。这就要求医学教育中注重医生综合素质的培养。

现代医学教育过程包括三个阶段,即高等院校基本医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育(继续职业发展)三个相互衔接、内容和要求不同、性质和目的各异的教育阶段。

其中,毕业后医学教育在整个医学教育过程中占有重要地位,是指医学生完成学校基本教育后接受的某一学科规范化的专业培养,是医学专业所特有的教育阶段。它包括了研究生教育和住院医师培训、专科医师培训两种培养途径。住院医师是毕业后医学教育的重要组成部分,侧重于理论基础知识和临床技能的培养。医学生毕业后,绝大部分将从事临床工作。在毕业后医学教育中,接受住院医师规范化培训的人数大大超过接受研究生教育的人数。

因此,要提高医学教育的质量,培训高素质的医学人才,必须抓好医学生的住院医师培训阶段,培训“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师,以适应医学科学技术和卫生事业发展的需求。

住院医师培训制度在国外已有百年的发展史,经过美国的大力推广和不断完善,已被世界各国医学界所认可。在一些发达国家住院医师培训制度已科学化、规范化、法制化,建立了完善的培训模式,形成了培训、考核与使用一体化。我国的住院医师培训工作起步比较晚,近十年来,历经改革探索,培训工作取得了一定的成效:许多单位和医院将住院医师培训工作作为医师队伍建设和提高医疗质量的战略性任务来抓,逐步建立起了适合本地区、本单位情况的住院医师培训实施方案、管理制度和一些配套政策,并不断加大投入,加强培训基地建设,采取了一系列的改革措施,在一定程度上保证了培训质量。但是,我国的住院医师培训仍停留在初级阶段,存在许多薄弱环节,与发达国家仍存在一定的差距。住院医师培训仍存在工作发展不平衡、住院医师培训大纲急需完善、缺乏相关的配套政策、缺乏有效的激励机制、缺乏评价体系和标准、加强培训基地建设等急需解决的问题。

因此我们应该吸收发达国家住院医师培训的模式,借鉴发达国家住院医师培训的先进经验以及国际普遍公认的毕业后医学教育全球标准,结合中国实际情况,探索既符合中国国情又与国际接轨的面向结果的住院医师培训模式,改革我国住院医师培训的现状。

本书旨在综合运用循证医学、定性研究及定量研究方法,对住院医师培训的总体目标、住院医师能力素质具体目标与标准进行界定,系统制订并实施培训方案,并进行培训效果评价研究。探索一种具有高素质目标、全方位培训内容与要求、多渠道全过程评价方法、科学化规范化管理的新模式,为促进我国住院医师培训与国际接轨提供借鉴、为政府制定相关政策提供依据。第二节 国外住院医师培训概况

住院医师培训制度是指住院医师在上级医师的指导下进行临床实践,通过规范的要求和严格的考核,从而学习到在某一认可的医学专科中合格医生所需的知识、技能和态度。住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分,以医学院校毕业的本科生为培养对象,重点培养其具有扎实的理论基础知识和临床技能,使其成为合格的临床医师。住院医师培训是培训优秀医师、提升医院核心竞争力的有效途径。一、国外住院医师培训简要发展过程

1.住院医师培训制度的产生

早在13世纪和15世纪,随着牛津、剑桥大学的建立,英国医学教育逐步摆脱了师带徒传统教育模式,开始出现了以大学和医院为基础的两种医学教育体系,从那时起,毕业后医学教育便开始出现。住院医师培训是毕业后医学教育(postgraduate medical)的一个重要组成部分。这一制度自德国于19世纪末实行以来,经过美国的大力推广和不断完善,已被世界各国医学界所认可。

北美住院医师的培养始于1893年的霍普金斯大学医院。但由于当时缺乏完善的管理制度,培训效果较差。各种医学院校的培训质量参差不齐,住院医师培训准入制度较宽松,大多数高中生毕业就可以被录取;培训方式多以从业医师的讲授为主,课程设置只包括16周的课程学习,没有与患者接触的机会,也没有在实验室中的实践机会。

2.Flexner报告

1909年,Flexner与其合作者访问了美国和加拿大155所医学院校,了解北美的医师培训情况。在此基础上,1910年提出了著名的Flexner报告。报告中明确提出了持续能力的问题,指出医学院不应该只提供规范的本科教育,还应该包含毕业后教育;认为医学教育应该以学科为基础,采取课程教学与临床实践相结合的方式,注重医学学校与医学实验室、教学医院的合作。在Flexner报告的推动下,哈佛、宾夕法尼亚和约翰霍普金斯大学等大学首先开始了理论和实践相结合的教学方式,推动了医学教育由单纯的学校教育/培训向学校教育与毕业后教育相结合的模式转变,加速了住院医师培训的发展。Flexner报告在其发表后的100年间对住院医师培训产生了巨大的影响。

3.住院医师培训的规范化与专业化发展

在20世纪的前期,大多数的医生都是全科医生,并不需要专业化的培训,住院医师培训并未真正得到重视。至1925年,美国只有29个学校提供住院医师培训,甚至到第二次世界大战之前,只有少数的医学院校和实习医生关注住院医师培训。同时,培训仍处在培训项目与“短期课程”培训方式并存的状态,缺乏一定的管理机制。直至1930年,美国建立了多个专科学会,为住院医师提供相关制度,住院医师培训朝着规范化的方向迈进。现在,美国已经有24个专科、121个亚专科学会。

在第二次世界大战之后,住院医师地位得到了空前的提升。住院医师培训项目成为医院人才培养金字塔的基础部分,住院医师培训摆脱了宽入严出的形式。以往一些较注重学术性的住院医师培训逐步变成了住院医师后的培训即“研究员职位”的培训。同时,由于战争期间对特色医疗服务的需求增加,医院中私人保险的增多,促使住院医师培训向着专科化的方向发展。

4.住院医师培训内容的变化

20世纪六七十年代,政府开始提供资金支持医学院校发展,住院医师学习内容得到了拓展。一方面课程结构的改革,如西储大学基于器官系统的课程,密歇根州立大学的以问题为基础的课程出现;另一方面,医学教育中出现有关于评价、教育技术、课程开发的内容。这些为住院医师提供了更多的学习机会。

1990年开始至21世纪的前10年,一些机构开始呼吁注重医疗服务质量建设,减少医疗事故的发生。而住院医师因长时间的工作(每周120小时)而缺少睡眠,对病人安全构成了威胁。迫于立法的压力,ACGME将住院医师的培训时间调整至每周80小时(保留至今)。同时,由于医疗质量、经济因素、人文因素的影响,一些组织开始提出住院医师培训应注意综合能力的培养,如ACGME的住院医师六大综合能力等,也促进了毕业后教育课程的革新。二、国外住院医师培训现状

Flexner报告发表后的100年间住院医师培训经历了巨大的变化,从最初不规范的师带徒形式发展到如今的以能力为导向的教育。ACGME提出了住院医师培养的六大能力目标即医疗服务能力、医学知识、人际沟通能力、职业道德与素养、基于实践的学习与改进能力,基于系统的实践能力目标。WFME提出的医学教育全球标准中也涵盖了对毕业后医学教育任务和成果的描述。

培养对象与培养年限:为保证培训结果(目标),对国外住院医师的培养对象也有一定的要求,多为医学院毕业,取得相应学位的医学生。如美国、英国的医学院校毕业生即具有申请住院医师的资格。每个国家住院医师培养年限不同,美国根据各专业和学科的性质不同,培训时间为3~7年不等;加拿大,住院医师培养年限一般为2~7年;英国住院医师培养包括三个阶段,即1年的注册前住院医师(PRHO),2~3年的高级住院医师(SHO),4~6年的注册专科医师(SpR)。

组织与管理:国外住院医师培训的管理机构主要包括培训项目(基地)与医学学会两种形式。美国住院医师的培训主要由培训项目(基地)负责,每个培训项目均要求设有专门的项目主任全权负责培训工作。每个培训项目均配有专职的教师、辅导员和管理人员,项目主任所在的医院成立有住院医师培训委员会。此外,培训机构还建立有住院医师申请审核委员会、毕业后医学教育事务办公室、内部评估委员会、住院医师咨询服务部门等组织和机构,负责住院医师培训不同方面内容的管理。医学学会也是住院医师培训的重要管理部门。在德国,住院医师培训主要由相应医学学会组织负责。在加拿大,成立了皇家内科医师和外科医师学会(RCPSC),包括53个专科和亚专科,其职责为确定各专科和亚专科的认可标准、各专科的培训目标,制订各专科培训计划,组织和领导住院医师和专科医师的资格考试,颁发合格证书等。

培训内容与方法围绕着培训结果而制定。在美国,住院医师培训主要以临床轮转为主,培训内容严格按照毕业后医学教育认证委员会制定的全国统一的培训标准执行,除临床轮转外,培训项目还会安排每周由培训辅导员组织的回顾性培训。在培训中除了传统的教授方式,还有小组讨论和多种学习方式(包括病例讨论会、发病率和死亡率会议、出院规划会议、质量改进/病人安全委员会、风险管理/根本原因分析委员会、医院推广计划)。学习计划(learning plan)与学习档案包(portfolio)等这些记录都将提供给医院的培训委员会和培训项目主任,作为考核和评价住院医师培训情况的重要依据。

对培训结果的全面评价:国外尤其是美国的住院医师的评价注重过程性与总结性相结合的方式。美国对住院医师培训的过程十分重视,其考核与评估贯穿于住院医师培养的全过程。这种评估和考核不仅有针对住院医师的,也有针对带教教师和培训项目本身的。对住院医师的考核评估目的是使住院医师接受更有效的培训。对培训项目的评估目的是使项目组能够及时地发现并解决存在的问题与偏差,保证培训质量。第三节 我国的临床住院医师培训一、我国住院医师培训的概况

我国住院医师培训可追溯到1921年,北京协和医学院以John Hopkins医学院住院医师培训模式为模板,首次实行了住院医师培训制度,并提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”。

新中国成立后,第一次提出住院医师培养问题是在1962 年11月卫生部在天津召开的部分高等医药院校师资培养工作座谈会上。会议拟定了《高等医学院校附属医院住院医师培养考核试行办法》及《卫生部直属医学院校附属医院、教学医院试行助理住院医师选拔、培养制度(草案)》。不幸的是,以上拟定的师资培养的措施及计划,由于“文化大革命”而未能实现。

20世纪80年代开始,许多地区恢复了住院医师培训的试点上作,卫生部于1986年开始在浙江、上海、北京等地进行试点。1988年,上海首次实行住院医师制度化培训。直至1993年,卫生部在总结部分部属院校住院医师培训试点工作经验的基础上,相继颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》(卫教发[1993]第1号)和《临床住院医师规范化培训大纲》两个文件,并在上海召开了全国临床住院医师规范化培训工作会议,正式建立了我国住院医师规范化培训制度。1998年我国颁布《执业医师法》,从法的角度规范了医师的管理,包括医师资格考试制度和医师执业注册制度,即医师准入制度内容。1999年颁发了《全科医师规范化培训试行办法》。此后,我国住院医师培训工作开始迈入系统化、规范化的轨道。

进入21世纪,我国的住院医师培训工作取得了较大的进展。从1997年至2002年底,5年全国共培训合格住院医师约5.2万余人[平均4人/(基地·年)];2002年正在接受规范化培训人数约6.6万余人[平均5人/(基地·年)]。卫生部于2002年、2003年、2004年连续3年举办全国住院医师规范化培训工作研讨会,对于推动住院医师规范化培训的深入开展和专科医师制度的试点,发挥了重要的宣传和推动作用。2007年卫生部科教司下发“关于开展专科医师培训试点工作的指导意见”征求意见稿,指导意见对培训基地标准、培训模式、培训方法、考核方法等提出新的要求,探索建立符合中国国情的专科医师培训和管理制度。

现阶段,我国的住院医师培训已形成一定的模式。在卫生部领导下由有关部门组成“住院医师培训委员会”,负责指导全国住院医师规范化培训。各省、自治区、直辖市在卫生行政部门领导下成立相应机构,各医院也成立住院医师培训管理机构。主要对高等医学院校医学本科毕业的住院医师、医学研究生毕业后从事临床工作,按其临床工作实际水平参加相应年度的培训,其目标是使住院医师经过规范化培训,达到卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定的主治医师水平。培训采用3+X的方式,分为两个阶段。第一阶段为三年(第一年至第三年),进行二级学科基础培训。第二阶段为两年(第四年至第五年)。根据各学科特点进行二级学科或三级学科培训,进一步加强本专业的“三基”训练。培训考核围绕住院医师的政治思想、医德医风、医学理论、临床技能、临床科研能力、临床教学能力等方面,采用轮转考核、阶段考核和综合考核的方式进行。考核合格者可取得住院医师规范化培训合格证书。二、国外住院医师培训给我们的启示

过去一个世纪经历了三次主要的医学教育改革。第一次改革出现在20世纪之初,其标志是以科学为基础的课程设置。世纪中期出现了第二波改革引进了以问题为基础的教学创新,第三波改革就是现在提出的以体系为中心、借鉴全球经验、有针对性地确立职业能力要求,从而提高整个卫生体系的工作。第三代改革以患者和人群为中心,注重以能力为基础的课程安排,强调以团队为基础的跨专业教育,重视以信息技术为支持的教学以及政策和管理领导能力。多数国家和学校呈现了这些改革的混合体。然而在有些国家,大多数学校仅仅进行了第一代的改革,保留着传统的、停止不变的课程设置和教学方法,不能甚至不愿进行改革。不多国家进行了第二代改革,少数国家已经进入了第三代改革。似乎没有一个国家在全部学校推行第三代改革。

我国的住院医师培训工作经过十余年的探索与改革,进行了第二次教育改革,许多院校和医院将医师培训工作作为人才培养的战略工程,建立了培训实施方案、相关的政策和规章制度,不断加强培训基地的建设和投入,采取有效措施加强培训过程的环节管理,在一定程度上保证了培训质量,培训工作取得了明显成效。但是,还存在着一些亟待解决的影响质量的问题。需要我们在总结经验的基础上,针对存在的问题和困难,借鉴国际先进经验与毕业后医学教育全球标准,改革完善现行的住院医师培训制度,建立既符合中国国情又与国际接轨的以胜任力为导向的住院医师培训模式。

1.培训模式

住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分,既不同于本科阶段以学科内容为核心、培养掌握基本知识和技能为主的基础教育,又不同于以医师个性化发展需要为基础的继续职业发展。住院医师培训是医学生从学校走向医疗岗位的衔接过渡阶段,也是医生能力提升的关键阶段。因此,如何培养高素质、高能力的医疗人才是培训的关键问题。随着现代医学教育理论的兴起,规范化的住院医师培训工作在保证培训内容的同时应具有明确的培养目标以及规范的培训组织管理模式。而纵观我国的住院医师培训标准,其重点还主要局限在培训内容上,培训目标并不十分明确,相关的配套政策也并不完善。因此,根据住院医师培训工作的特殊性,我们将培训目标、培训组织架构、运作模式、教师的积极性和参与热情、师资培养和管理等作为培训改革应首先考虑和解决的问题。在分析我国现有住院医师培训存在的问题的基础上,制定以解决问题为目的的培训制度与基本要求,建立符合客观规律的培训组织架构和运作模式,并辅以有力的政策导向和充分的资源投入,为整个培训项目的实施建立了导向。

2.明确培训结果

建立以能力为导向的我国住院医师培训模式,需明确住院医师培训的结果——应具备的能力,确定培训目标与培训内容,完善我国的住院医师培训国家质量标准。目前我国的培训质量标准重心还是落在技术标准,记录诊治多少病人,完成多少临床操作等,这些是基本的要求。应学习国外的住院医师培养标准,提出培养具有良好职业道德和职业素质的高水平的医生为目标。明确培训目标是培养具备医疗服务能力、医学知识、职业道德素质、人际沟通能力、在基于实践的学习与改进的能力、基于系统的实践综合能力的住院医师。

3.培训方法

应当根据培训结果,采用灵活多样的住院医师培训方法:注重住院医师综合能力的培养,将培训内容分为必修与选修部分,以保证和提高住院医师培训的整体水平。增加学术讲座,提供各种关于患者治疗的会议,使住院医师可根据目前的实习科目来选择参加。实行院级大查房制度,请各专业领域的临床专家进行讲授。加强临床技能实验室建设,开展临床基本操作技能培训,逐渐开展期刊俱乐部、病例讨论会等教学活动。应用循证医学、学习计划、学习档案包等方法,指导住院医师的学习。此外,还应鼓励住院医生参加社区卫生服务,参加急诊室、感染科实习等,提高自身能力,适应时代对医生的要求。

4.评估方法

应当健全住院医生的考核评价制度,丰富评估方法:我国目前住院医师评价方法过于简单,大多是轮转手册加科室考评,有的甚至以简单纸笔考试代替考核。因此,需要制定围绕培训结果的评价机制。测评工具多样化,每年多次评估,符合多时段、多工具、多教师的多元化评估原则。采用过程性与总结性评价相结合的方式,实现评价内容和评价主体的多元化。

5.制度建设

应当完善住院医师培训的制度建设:目前我国的住院医师培训的相关制度并不完善,我们应该吸收国外先进国家的经验,完善住院医师培训的指导监督制度、晋级制度、申诉制度、休假放松活动、创新与改革等。此外由于师徒制是医学人才培养的一个突出特点,应建立师资培训认证制。同时,应当加大政府的资金投入,减轻医院负担,避免医院把住院医生当成劳动力使用,只注重经济效益,而忽视教育培训的现象。第二章 研究的设计

科学研究既要有严肃的科学态度和一丝不苟的科学精神,更需要有敏锐的科学洞察力和运用正确的研究方法的能力。

本研究是以结果为导向的教育理论、多元智能教育理论、终身教育与终身学习理论、学习与学习风格理论、循证医学教育、项目管理理论、行动研究等多种理论为指导,通过考察、访谈、调查问卷等形式对我国住院医师的现状及培训需求、国外发达国家住院医师培训内容及经过实践证明了的住院医师培训方法和评价方法作了全面详细的调查,进而循证设计了适合我国国情的住院医师岗位胜任力培训内容,符合成人教育特点的培训方法及多角度、全方位评价住院医师岗位胜任力培训效果的评价方案,逐步构建并完善住院医师岗位胜任力培训新模式。第一节 研究的理论基础一、以结果为导向的教育理论

以结果为导向的教育理论(outcome-based education,OBE)定义了对毕业生的预期目标,以及教师进行目标教学的责任,强调课程结束后学生的收获。这种收获远非仅仅是知识,更确切的说是要求学习者能运用所学的知识做些什么。

以结果为导向的教育模式与传统回顾性教育模式不同,从一开始就定位于作出色的医生。在设计课程时,教师需确定成功毕业生应具备的素质,为学生达到目的创造学习机会,并明确如何判定学生是否达到要求。

1.教育结果的选择及定义

可以采纳其他学校定义的教育结果。使用已建立的教学成果清单简单易行、兼容性和可靠性高,但教师和学生缺乏主人翁意识,无法体现自己学校的特色或教学重点,而且不排除对内容曲解的可能。

也可创建自己的结果清单。如果学校创建自己的清单就应该尽可能地扩大学生和教师在创建过程中的参与度。选定结果后,课程计划者就必须全面定义每一个结果。结果的定义应该相对简短,但要足够详细,一目了然。

2.标准的制定

标准的制定应该说明学生在每个结果中应掌握的具体技能,如测量血压、尿液分析等都可作为医学学习成果的具体项目。此外,负责制定标准的小组还应该提供相应的实行办法,保证计划顺利、有效地实施。

3.水平的分级

学生的能力随着受教育的程度而增长,对其能力要求也应有所提高。一般来说,课程开始时布置的学习任务应该比课程结束时的简单,中级和高级水平对学生的期望应更高,难度应该增加。

4.结果评估

以表现为基础的评价与以结果为基础的教育是分不开的。根据实际情况每个结果可以选择多个评价方法,每种评价方法可以用于多个结果的评估。评估应该尽可能真实地反映医生的实际工作。

5.美国ACGME Outcome Project项目

美国ACGME Outcome Project项目是由美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council on Graduate Medical Education,ACGME)于2009年9月发起的一项长期计划,旨在加强住院医师培训项目考核中对教学效果的重视,以提高教育公共基金的合理利用率,改善相关专科医师培训项目的质量。ACGME Outcome Project以OBE理论为指导展开,共分为四个阶段,即:

第一阶段(7/01~6/02):了解住院医师培训需求的转变;第二阶段(7/02~6/06):确定培养结果——各项能力的定义和目标及评价方法;第三阶段(7/06~6/11):在学习和临床医疗中,开展能力培养和评价;第四阶段(7/11及以后):进一步完善各项能力应包含的要素及其评价方法。

旧有评估模式着重于通过教育的结构和程序(structure & process)来评价培训项目,而ACGME Outcome Project则着重于通过教学效果——医师的能力(competency)来考核一个培训项目,更强调培训项目实际完成后的成效。检验一个医学专科培训项目的实际教学成果是通过一系列与以前完全不同的指标去衡量的,包括住院医师通过培训项目是否够能获得明确的学习目标,培训结束后获得了哪些实际能力的提升,如何证明培训项目能够持续地改进教学过程等。因而ACGME Outcome Project相应地对培训项目和培训机构的考核标准做了一些改变,例如确立与ACGME要求的医师基本素质相吻合的培训目标,不断改进考核方法以更有效、更可信地反映培训项目的教学效果。该计划改变了美国毕业后医学培训评估考核的重点,为毕业后医学教育项目的评估考核开创了新的前景。

以结果为导向的教育理论为实施住院医师岗位胜任力规范化培训提供了总的设计思路和理论支持。本研究通过现场考察、问卷调查、文献调查、专家意见征询与论证等方法,逐步确定住院医师培训后应具备的能力(即结果)并说明住院医师在每个结果中应掌握的具体技能(即标准)。参照国外住院医师培训的先进经验,根据住院医师的不同能力水平选择相应的培训方法和实施方案,如小组讨论学习、学习计划等方法的应用。最后,采用过程性评价与总结性评价相结合的方式对培训的结果进行以表现为基础的评价。根据评价结果进一步修改与完善住院医师岗位胜任力培训目标及实施与评价方案。二、行动研究理论

行动研究(action research)一词首先由社会心理学家勒温(Lewin)于20世纪40年代提出。国内外学者对行动研究的定义或看法均有所不同。但比较全面、系统地揭示这一研究方法本质内涵的还是其创始人勒温于1944年的定义:“研究课题来自实际工作者的需要,研究在实际工作中进行,研究由实际工作者和研究者共同参与完成,研究成果为实际工作者理解、掌握和实施,研究以解决实际问题、改善社会行动为目的。”

教育行动研究关注的不是理论研究者认定的理论问题,而是教育实践者日常遇到和亟待解决的实际问题,以教师对自己从事的实际工作进行持续的反思为基本手段。教育行动研究是“为行动而研究”:研究的首要目标是提高教育教学质量和效益,改进教育教学工作;是“对行动进行研究”:对来自于教师自己的教育教学实践中的问题(多为微观问题,角度范围较小,结构较简单,相关因素较少)进行分析,提出解决问题的策略、方法,最后达到解决问题;是“在行动中研究”:教师在自身的教育教学行动中发现问题、分析研究问题和解决问题,从而改进自身工作,这就把教育研究和教育行动结合起来;是“行动者进行研究”:开展行动研究的人就是学校的教育行动者——广大学校教育工作者。他们一边工作,一边研究,研究的结果又运用于改进自己的工作,从而把探索研究结果和运用研究结果结合起来。研究结果的产出者和应用者同集于一身。

行动研究是一个螺旋式发展的过程,每一个螺旋发展圈都包括了四个互相联系、互相依赖的环节:计划——行动——观察——反思。

计划是行动研究的第一个环节,它包括了发现问题、明确问题、分析问题和制订计划。教师发现了某一问题后,还需要进一步明确问题和分析问题,即对问题进行澄清和界定。因为要解决这些问题,关键是要对这些问题本身进行确认,要尽可能地明确问题的种类、范围、性质、形成过程及可能影响,以期对问题的本质有较为清晰的认识,为下一步的研究提供理论依据。

计划的实施包括行动及对行动的观察,对行动情况进行观察和记录,收集有关资料。以便及时地对计划实施情况有一个大致的了解,并最终对研究的过程和结果作出比较全面、透彻的分析。

反思是对行动实施的效果和过程全面进行总结、评价,并在此基础上计划下一步的行动。反思包括行动中的反思和对行动进行的反思两方面。它是行动研究第一个循环周期的结束,又是过渡到新的循环周期的中介。

行动中的反思是指行动方案在经过一段时间的实验,收集了有关数据后,对其进行必要的分析和总结:一方面对观察到的与制订计划、实施计划有关的各种现象加以归纳整理,描述出本循环的过程和结果;一方面对行动的过程和结果作出判断评价。对有关现象和原因作出分析解释,找出计划与结果的不一致性,从而形成基本设想、总体计划,以及下一步行动。

如果说以结果为导向的教育理论为在“宏观”方面确定了住院医师岗位胜任力的培训的框架,那么,行动研究理论则在“微观方面”规划了住院医师岗位胜任力培训的细节,通过计划——行动——观察——反思的过程,逐步实现住院医师培训“结果”,提高住院医师岗位胜任力。三、多元智能教育理论

基于在“零点方案”(project zero)中对于人类认知能力和神经心理学的研究,美国哈佛大学的发展心理学家霍华德·加德纳(Howard Gardne)教授从20世纪70年代中期开始建构一套有关人类认知能力的理论。他认为:智力是在某种社会或文化环境的价值标准下,个体用以解决自己遇到的真正难题或生产及创造有效产品所需要的能力。而人的智力是由语言智力、数理智力、空间关系智力、节奏智力、运动智力、人际交往智力、自我反省智力、自然观察者智力和存在智力等九种智力构成。多种智能同时并存、相互补充的,大部分的人都只能对某些特定领域进行创造。造成人与人差异的不仅是他们拥有的智能,而且还有他们的智能结构。各种智能在不同人身上所表现的方式和程度是不同的。每个人都有自己独特的智能组合。每种智能都以独特的方式对人的发展发挥着重要的作用,并且智能的发展具有阶段性,每个人在成长发展的每个阶段都具有所有的智能,只不过各种智能在一定的时间内发展的程度有所不同,每一种智能都呈现出独特的发展特点,不同的智能有不同的发展历史、不同的显现期以及“最佳发展期”。

多元智能理论(multiple intelligences,MI)提出之初,加德纳就对多元智能理论对教育的启示进行了相关论述,并在后来得到了拓展。加德纳认为多元智力理论正确应用于教育实践就要建立“以个人为中心的学校”。他认为人与人之间的智力不同,教育方法也应不同,而且—个人不可能掌握全部知识,所以在教育过程中,教师应承认差异、理解差异,因材施教,应该首先对受教育者进行智力评估以确定个体的智力倾向和潜能,然后根据评估的结果,为学生提供适合其发展的选课建议和学习方法,注重个体实践能力和创造能力的培养。另一方面,人的智力是由多种能力构成,彼此互补、统整运作的。因此,教育工作应致力于多种智能的整体发展。而相对应的,学校的评价指标、评价方式也应全方面、多元化,注重对不同人的不同智能的培养。

多元智能理论的提出,给我们住院医师培训带来新的启示:每一种智能都可以用来学习某一领域的知识,住院医师培训目标应是开发学生的多元智能,不仅进行知识、技能的培养,更注重住院医师的职业素质、人际沟通能力等综合能力的培养;每个人有其擅长的一种或多种智能,在住院医师培养中应使住院医师认识到自己的多元智能,并采取适合住院医师个性特点的形式采用灵活多样的培训方法,如学习档案包、自我学习、情景培训等;多元智能理论对住院医师培训的评价的启示:要关注个体间发展的差异性和个体内发展的不均衡性,重视评价内容的多元、评价标准的分层,允许学生用多种方法展示其学习过程和学习效果,如使用360度评价住院医师的人际沟通和职业道德能力,应用OSCE评价学生的综合能力等。四、认知建构主义学习理论

布鲁纳认为学习是一个认知-发现的过程,是认知结构的组织和重新组织。他主张采用发现式的学习将学科的知识结构转变为学生头脑中的认知结构。皮亚杰认为,认知是一种连续不断的建构,只有把人的认知结构放到不断的建构过程中,动态地研究认知结构的发生和转换,才能解决认知论问题。在皮亚杰思想的基础上,以冯·格拉塞斯弗尔德(Von. Glasersfeld)为代表的建构主义学习者正式提出了建构主义学习理论。

所谓建构主义教学模式就是以学生为中心,在整个教学过程中由教师发挥组织者、指导者、帮助者和促进者的作用,利用情境、协作、会话等学习环境要素,充分发挥学生的主动性、积极性和创造性,最终达到使学生有效地实现对当前所学知识进行意义建构的目的。

建构主义学习观认为在建构知识的过程中学生不是单纯的“知识接受者”,而是“活动式探究者”、“意义和知识的建构者”。其基本的特色可以归纳为如下几点:学生个人同世界的关联。学习者拥有的各自的兴趣爱好、心理状态、学习风格与能力、动机、感情等,是千差万别的;知识是建构的,知识是学习者基于个体经验活动的产物,是在不断变化的社会情境之中形成的;重视合作与沟通的过程,学习是在积极的人与人的交互作用过程之中进行的;重视超越了学校的学习活动的价值,学习是情境化认知的连续性与情境依存性。

认知建构主义主要是以皮亚杰的思想为基础发展起来的,与布鲁纳、奥苏伯尔等的认知学习理论有较大的连续性,它主要关注个体是如何建构认知经验(如知识理解、认知策略)和情感经验(学习信念、自我概念)的。其基本观点是:学习是一个意义建构的过程,是一个通过新旧经验的相互作用而形成、丰富和调整自己认知结构的过程。就其实质而言,意义建构是同化和顺应统一的结果。一方面,新经验要获得意义需要以原来的经验为基础,从而融入到原来的经验结构中;另一方面,新经验的进入又会使原有的经验发生一定的改变,使它得到丰富、调整或改造。换言之,认知建构主义强调意义的双向建构过程。

认知学习理论与建构主义理论给我们住院医师培训以新的启示:住院医师的培训是其思维活动的教学,其模式为“过程+结果”;住院医师的学习是主动建构知识的过程,这个过程是以其已有的知识经验为基础,基于个人对经验的操作和交流,通过反省来构建的;住院医师的能力水平、知识基础不同,应采用灵活多样的培训方式,本研究中,根据住院医师的不同能力水平确定了两轮制的培训方案,并提供了多种培训方式供住院医师选择,如:查房、病例报告会、小组讨论学习、学习计划、以问题为基础的学习等;评价必须与学习结合起来,本研究中采用了过程性评价方式,在学习过程中不断自我评价与反思并接受他人的反馈以发现自身不足并加以改正。五、终身教育理论与终身学习理论

终身教育是20世纪60年代在国际上出现的一种教育思潮,是第二次世界大战后由联合国教科文组织极力倡导的并给当代世界教育带来深刻革命的一种国际性教育思想。朗格朗在《终身教育展望》一文中曾指出:终身教育是完全意义上的教育,包括了教育的所有各个方面和各项内容,包括了从一个人出生那一刻起一直到生命终结时为止的不间断地发展所接受教育的总和,包括了教育发展各个阶段之间的有机联系。

终身教育理论的主要特点有:全程性,是指终身教育贯彻在生命的每一个历程;全员性,是指学习化社会是人人参与学习的社会,只要参与,就有机会获得成功;广泛性,是指终身教育既包括家庭教育、学校教育,也包括社会教育;灵活性,表现在任何需要学习的人,可以随时随地地接受任何形式的教育,学习的时间、地点、内容、方式均由个人决定。相关研究发现,终身教育计划可以有效推动自主学习和知识技能的传递,促进专业素养发展,使之具有更好的沟通技巧及临床关怀,养成终生学习习惯。终身学习的教育观,不只为个人发展创造良好的基础,也是为社会的进步奠定基石。

医学教育是一个终生连续的过程,树立适应医学终身教育发展的高等医学教育观,培养高级医学人才,使他们既掌握牢固的基础知识,一定的临床实践技能,又拥有继续深造的能力。在住院医师的培养中,不仅要侧重住院医师知识和临床实践能力的培养,更要强调其终生学习能力的培养。本研究的住院医师培养中,采用学习档案包学习与评价方法,反思与自我评价方式,不断培养住院医师的自导性学习能力,使学生学会学习,为其终身学习打下基础。六、成人教育理念

成人教育(adult education)是传统学校教育向终生教育发展的一种新型教育制度,是终身教育体系的有机组成部分,它与普通教育是一种相互依存、相互完善的关系,共同组成一个有机的教育体系,即终身教育的体系。成人教育理论产生于终身教育观念,将成人教育理论应用于住院医师培训工作的具体实施过程中,会使培训教育更具有针对性和实用性,进而提高住院医师培训的质量,使培训能充分发挥其应有的作用,为其终身教育奠定基础。

毕业后医学教育(住院医师培训)的目的在于提高住院医师的整体素质,促使青年医师的医疗服务最大限度地满足服务对象及社会发展的需求。以成人教育为先导的毕业后医学教育作为医务人员终身教育的一种实现形式,在实施过程中应该以成人教育理论为指导,以提高教育的有效性。

明确住院医师的学习需要:成人学习的意愿源于其需要,所以只有在充分了解其学习需要基础上,安排具体的教育内容,才能调动学习者学习的积极性,增强教育效果。因此,在制订住院医师培训计划前,应该用多种形式如访谈、问卷调查等对住院医师培训相关人员进行细致调查,以了解住院医师的真正学习需要,并通过考察、文献调研等方式确定住院医师培训应解决的问题,从而使研究更有针对性,更符合医学教育发展趋势以及住院医师的需求。

激发住院医师学习的内在动力:诺尔斯曾指出成人是主动学习的,是带着解决工作及生活中的问题这一动机来学习的,学习的目的相当明确,学习的态度相当主动。因而,增强住院医师的自尊心、自信心及专业责任感,调动其追求更高层次、更加完善自我的需要。有了更高层次的学习需要,再加上在培训管理中强化竞争意识及引入较完善的评价考核机制,将有利于引发、维持和强化住院医师继续学习的内在动力,使他们能主动地利用所有可能的学习机会,积极参与到培训过程中去。

使住院医师将所学知识与实际生活和工作密切结合起来以解决实际问题:成人已具有一定的工作经验和学习能力,所以在对成人进行教育时应充分利用他们的优势,在教学方法的选择上可以更加灵活,更贴近其工作生活,例如在理论教学中,可以多采用一些讨论法、角色扮演法及PBL教学法等;在实践教学中,可以多组织教学查房、病例讨论等,使住院医师能运用自己已有的经验充分理解所学的内容,并能将所学的内容和临床实践紧密结合以培养住院医师解决实际问题的能力。

尽量减少影响住院医师培训的一些客观因素:尽管成人的学习有较强的自主性,但由于医疗工作纷繁复杂,使住院医师缺乏时间和精力充分接受住院医师培训,在一定程度上影响了其培训的时间和效果。消除因职业因素对培训的影响,要平衡好住院医师参加培训和进行医疗服务的时间,不能因工作剥削培训时间,影响培训效果。因此,我们在培训活动的设计上也要符合住院医师工作的特色,例如在不同的时间内安排相同内容的培训项目,可增加住院医师参与培训的机会。七、学习与学习风格理论

所谓学习风格是指学生在理解、组织以及保持信息的过程当中比较偏向使用的学习模式。学习风格理论学派较多,其中科博(Kolb)的学习风格理论特别强调学习是持续并循环着的过程,在学术界应用得最为广泛。科博的学习风格理论是依据他所提出的经验学习风格模式发展而来的。科博的经验式学习风格模式提出经验学习过程是由具体经验、反思性观察、抽象概念化、主动实践四个适应性学习阶段构成的环形结构。

这一模型将科博在经验学习理论中提出的具体经验(concrete experience)、反思观察(reflective observation)、抽象理解(abstract conceptualization)与主动实验(active experimentation)四种学习阶段划分成两个相互垂直的构面,纵轴代表学习者接收新信息的信息接收偏好(information perception),分别用抽象理解和具体经验两个端点来表示,横轴则代表学习者处理新信息的信息处理方式(information processing),分别由主动实验和反思观察两个端点来表示,如图2-1所示。图2-1 科博学习风格分类及其架构

科博根据这一架构将学习者划分为发散者(diverger)、同化者(assimilator)、聚敛者(converger)及适应者(accommodator)四种类型,每一种学习风格各有优势并无好坏之分。

发散者:从学习偏好来说,发散者倾向于使用具体经验和反思观察。这类学习者喜好观察他人、善于搜集信息,有广泛的兴趣。发散者具有较强的想象力和对事物的理解能力,从对实际事物的观察整理出完整的象征意义,尤其在整合大量的构想上有良好的表现。

同化者:同化者偏好于使用抽象概念和反思观察来学习。这类学习者善于处理大量信息,具有较强的归纳推理及建立理论架构的能力,他们的想法具有相当的逻辑性和精确性。然而同化者很少根据实际的价值来判断构想,重逻辑而轻实用价值。

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