作者：王雪峰
出版社：中国中医药出版社
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小儿肺炎基础研究与中医临证思维试读：
前 言
肺炎是小儿时期常见的呼吸系统疾病，严重威胁小儿健康，被卫生和计划生育委员会列为我国重点防治的小儿四病之一，故加强对本病的防治十分重要。国家科技部“十五”攻关重点项目分别于2001年、2004年先后立项“小儿肺炎中医证治规律研究（项目编号：2001BA701A16a）”和“以小儿肺炎为示范建立辨证规范及中医疗效评价方法体系的研究（项目编号：2004BA72A05）”。我们先后于2009年、2013年承担国家中医临床研究基地重点病种“中西医结合综合方案干预小儿肺炎疗效评价研究（项目编号：JDZX2012098）”和国家科技部“十二五”行业科研专项“儿童社区获得性肺炎中医综合防治方案推广应用研究（项目编号：201307007）”。由笔者所属辽宁中医药大学附属医院主持，与16家单位合作，进行了符合GCP原则的多中心、大样本、随机临床试验研究。并在该系列项目研究中进行了大量的文献检索与总结工作。肺炎的基础实验研究先后中标国家自然基金项目7项“清肺通络敷胸膏干预IV、RSV诱导的肺部炎性损伤及MAPKs信号通路分子靶向研究（项目编号：81273800）”、定喘汤“宣降清三法”干预RSV感染T-bet哮喘易感基因及代谢组学研究（项目编号：81473726）“清燥救肺汤分解剂干预MP感染LAMPs模式识别及其调控通路的机制研究（项目编号：81373687）”、“IV、RSV感染TLRS信号通路有效识别与双表法作用机制研究（项目编号：81072975）”、“银翘散及君药活性成分干预流感病毒非结构蛋白及Mx1抗病毒蛋白双重作用的研究（项目编号：30772880）”、“甘露消毒丹及其挥发油对IV感染小鼠黏膜免疫及RIG-Ⅰ/NF-κB信号通路作用机制的研究（项目编号：81403093）”、“柴胡、黄芩配伍对CVB3m心肌炎CMC作用调控的研究（项目编号：30371832）”、“小柴胡汤防治柯萨奇B3病毒感染及免疫损伤机理研究（项目编号：39670869）”，对肺炎的临床研究与基础实验研究有了更进一步的深刻认识。
在完成课题的过程中将具体工作及研究成果编写成此书，书中详细论述了小儿肺炎的中西医基础知识，包括流行病学、病原学及临床诊治研究现状与进展等，另外，还包括本课题的研究成果，即关于该病的临床研究（中医证治规律研究）与方法学研究（以小儿肺炎为示范建立辨证规范和疗效评价方法体系的研究）内容。文中部分内容为我们的研究结果和认识，与传统观点不尽相同。
编写本书的目的，意欲与同道们交流临床经验，活跃诊断思维，合理规范治疗方案；并以肺炎为示范，拓宽中西医结合的研究思路，重视交叉学科之间的联系，使临床研究方法学进一步深入和提高。本书可供从事儿科的临床、科研人员参考，也可作为儿科专业博、硕士研究生学习的教材。尽管我们在研究方面作了许多工作，但由于时间仓促和水平有限，难免有偏颇与疏漏之处，敬请同道指正。
此书完稿即将付梓之际，再次感谢协助本课题工作的各分中心单位工作人员，并对参与本书编写的所有人员表示感谢。王雪峰2016年3月1日
基础篇
第一章小儿呼吸系统的发育与功能呼吸系统从胚胎期萌发，直到出生后的发育成熟，是一个极为复杂的过程。了解小儿呼吸系统的结构和功能发展变化，对认识小儿呼吸系统疾病有着重要的意义。第一节 呼吸系统解剖及功能特点
小儿呼吸系统通常以环状软骨下端为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。其解剖结构、病理生理及免疫学特点与呼吸系统疾病的发生密切相关。
一、上呼吸道（一）鼻腔
婴幼儿期鼻道狭窄，缺少鼻毛，鼻黏膜柔嫩，血管丰富。感染后易发生充血肿胀，使鼻道更加狭窄而出现鼻塞。
临床提示：婴幼儿期易出现鼻塞。年长儿常可累及鼻窦，以上颌窦及筛窦感染多见。（二）鼻泪管
小儿鼻泪管短，开口接近于内眦部，瓣膜发育不全，咽鼓管呈水平位，较宽、直、短。
临床提示：小儿鼻咽部的炎症易侵入眼结膜和中耳，引起结膜炎和中耳炎。（三）扁桃体
鼻咽部淋巴组织丰富，包括咽扁桃体及腭扁桃体，以腭扁桃体为最大。咽扁桃体在6个月前发育，以后逐渐萎缩。腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达最高峰，14～15岁时又逐渐退化。
临床提示：扁桃体炎常见于学龄儿童，婴儿则少见。（四）喉
小儿的喉腔呈漏斗状，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织。
临床提示：小婴儿轻微的炎症即可引起喉头狭窄，出现呼吸困难。
二、下呼吸道
下呼吸道从环状软骨以下气管开始，依次为：气管，隆突，向下分支为左、右总支气管，肺叶支气管，肺段支气管，亚段支气管等，各级越分越细，总共23级分支，被称为气道。根据其生理功能，临床上将其分为传导性气道（0～16级气管、支气管）和呼吸性细支气管。（一）气管
气管在新生儿时长2～3cm，至成人可以增加3倍以上，气管分叉在胸椎3～4，不同于成人（第5胸椎下缘）。右主支气管较直，与气管夹角小，故异物易落入右支气管。小婴儿气管、支气管软骨软弱，气道插管后易出现局部发育障碍，导致气管、支气管软骨软化症。婴幼儿毛细支气管无软骨、平滑肌少，故气道炎症时以黏膜肿胀、分泌物增加为主，呼气时易出现小气道关闭，严重影响气体交换。
临床提示：小婴儿气道插管后易出现局部发育障碍、呼气不畅和气陷。（二）肺
从出生至生长完全停止，肺的重量及肺的容积约增加20倍（新生儿肺容积为65～67mL，8岁时则增加至7倍，12岁增加至9倍，成人是新生儿的20倍以上）。8岁前主要是肺泡数量的增加，以后为肺2泡容积的增大。肺泡总面积约为70m ，为体表面积的40～50倍。肺泡上皮由两种细胞构成：Ⅰ型肺泡上皮细胞为扁平上皮细胞，约覆盖95％的肺泡表面，与肺内毛细血管网构成呼吸膜，进行气体交换；Ⅱ型肺泡上皮细胞为立方形，约覆盖5％的肺泡表层，其细胞质内有嗜锇性板层小体，能分泌肺泡表面活性物质。Ⅱ型细胞具有转化为Ⅰ型细胞的潜在能力，Ⅰ型细胞被破坏后，Ⅱ型细胞则失去合成分泌肺表面活性物质的作用，出现融合、变扁平，并逐渐覆盖损伤部分，转变成为Ⅰ型细胞。
肺结构的基本功能单位肺小叶，在2岁前仍保留为原始的单房囊（acinar）形态，6岁时发育接近成人，7～12岁时发育完善。肺泡间隔为气体交换的屏障，由肺泡上皮细胞、毛细血管内皮和少量纤维结缔组织组成，具有两面为气体、中间为血流的气体交换滤膜结构特点。当肺泡和肺毛细血管损伤后，肺泡间隔的屏障作用会下降或消失，成为肺部常见疾病病理生理的主要发生机制。
临床提示：婴幼儿易患反复下呼吸道感染，以反复肺炎为主。患病时易出现呼吸困难等症状，也会引起肺结构发育停滞和异常。
三、胸廓、纵隔、呼吸肌（一）胸廓
新生儿胸廓呈圆形，胸廓较短，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸腔小而肺脏相对较大。故在吸气时，肺的扩张受到限制，不能充分进行气体交换。
临床提示：新生儿易因缺氧及二氧化碳潴留而出现肤色青紫。（二）纵隔
纵隔是左右纵隔胸膜之间所有脏器和结构的总称。其内主要有心包、心脏、大血管、气管、支气管、食管、胸导管、神经、胸腺及其周围的结缔组织。小儿纵隔相对较大，周围组织松软，结构疏松。
临床提示：小儿在出现胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。（三）呼吸肌
呼吸肌主要包括膈肌、肋间肌，还有部分辅助呼吸肌，如胸部和颈部的肌肉。小儿膈肌较肋间肌发达，且肋骨呈水平位，肋间隙小，故婴幼儿为腹式呼吸。随年龄的增长，至4～7岁以后接近成人的胸式呼吸。婴儿膈呈横位，呼吸动度较小，且深呼吸时易牵拉肋弓，使胸廓内陷，肺扩张受限，此时如有明显的腹胀，则膈肌的活动度更低，致肺的通气及换气功能降低，发生缺氧。小儿呼吸肌发育差，肌纤维较细，间质较多，肌肉组织中耐疲劳的肌纤维所占比例少。
临床提示：小儿呼吸肌肌力弱，容易疲劳，易发生呼吸衰竭。
四、生理特点（一）呼吸频率与节律
小儿肺脏容量按体表面积计算约为成人的1/6，而新陈代谢旺盛，需氧量接近成人，为满足机体代谢的需要，只能以增加呼吸频率代偿；婴幼儿呼吸中枢发育尚未完善，呼吸调节功能差，易影响到呼吸节律。
临床提示：小儿年龄越小，呼吸频率越快。此外，情绪波动、哭闹、活动、发热、贫血、呼吸系统和循环系统疾病也可导致呼吸增快。新生儿容易出现呼吸节律不整，可有间歇、暂停等现象，以早产儿或新生儿更为明显。（二）呼吸类型
婴幼儿呼吸肌发育不全，呼吸时肺主要向膈肌方向移动，呈腹式呼吸。此后随小儿站立行走，膈肌与腹腔器官下移，呼吸肌也随年龄增长而渐发达，开始出现胸腹式呼吸。
临床提示：婴幼儿呈腹式呼吸，7岁以后以胸腹式呼吸为主。（三）呼吸功能的特点
1.肺活量
肺活量指一次深吸气后的最大呼气量。它受到呼吸肌强弱、肺组织和胸廓弹性以及气道通畅程度的影响，同时也和年龄、性别、身材等因素有关。在安静时，年长儿仅用肺活量的12.5％来呼吸，而婴儿则需用30％左右。
2.潮气量
潮气量指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小，潮气量越少。小儿肺容量小，按体表面积计算，安静呼吸时其潮气量仅为成人的1/2。
3.每分通气量
每分通气量指潮气量与呼吸频率的乘积。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，虽然潮气量小，每分通气量如按体表面积计算与成人接近。
4.气体弥散量
小儿肺脏小，气体弥散量也小，但以单位肺容积计算则与成人近似。
5.气道阻力
气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。小儿由于气管管径细小，气道阻力大于成人；婴幼儿肺炎时，气道管腔黏膜肿胀、分泌物增加、支气管痉挛等易使管腔更为狭窄，气道阻力增大。
临床提示：小儿各项呼吸功能还不完善，呼吸的储备能力均较低，较易发生气喘、呼吸困难，甚至导致呼吸衰竭。第二节 小儿肺的发育及生理功能
一、胎儿时期肺的发育
肺的发育始于胎儿时期人胚胎第3周。胎儿肺的发育经历5个时期而发育成熟，即胚胎期（4～6周）、腺期（7～16周）、成管期（17～27周）、成囊期（28～35周）、肺泡期（36周至出生后3岁）。
肺泡上皮细胞在胎儿出生前后开始变薄，形成Ⅰ型肺泡上皮细胞，而散在其间的立方形上皮细胞，则演变为Ⅱ型肺泡上皮细胞，这些细胞能不断分泌肺泡表面活性物质，以维持肺泡表面张力。
二、出生后肺的发育
出生后至2岁左右，肺的发育以肺泡数量增加为主，肺泡间隔变薄，肺泡间隔中的双层毛细血管融合为单层，并不断有新的肺泡间隔出现，使原有的肺泡在数量上增加。同时肺内血管增长更快，肺中小动脉血管可以出现平滑肌的中层结构。在婴儿早期上述改变更明显。
在2～10岁阶段，肺的发育以肺泡容积增加为主，对青春期甚至成年的肺与呼吸系统功能发育起决定性作用。个体的活动程度（体育锻炼）、营养、所处环境和大气条件（海拔高度）等，会使个体在肺的适应性，呼吸系统疾病发生、发展和代偿功能上表现出差异。
三、肺血管和淋巴管
肺的血液循环有两组，一组是完成气体交换的功能血管，即肺动脉和肺静脉；一组是肺的营养血管，即支气管动脉和静脉。支气管动脉来源于肋间动脉、锁骨下动脉或乳房内动脉，分布在终末细支气管以上各级支气管、淋巴组织和脏层胸膜。肺动脉直接来自右心室，携带静脉血经过肺部毛细血管网进行充分的气体交换。两组血管间存在着广泛的吻合，在肺泡形成密集的血管网。
肺的淋巴分为浅深两组，分别收纳肺周围、支气管和肺血管的淋巴，最后在肺门区相吻合，均汇入支气管肺门淋巴结。两组之间有小淋巴管相通。肺部炎症时，易沿肺门淋巴管引起肺门淋巴结的炎症性反应。部分肺门淋巴管深入两肺的裂隙中，感染时可沿此引起叶间胸膜炎。
四、肺的局部免疫和防御机制
正常儿童每天吸入空气中的各种微生物、变应原、化学毒素、粉尘，此外有害颗粒和有毒分子也经常进入人体。因此，呼吸系统必须有完整的防御机制才能抵御各种有害物质的侵袭。（一）呼吸系统的解剖屏障
解剖结构是第一层防御屏障，上呼吸道除能温化、湿化空气外，鼻毛及鼻道也能滤过较大的异物。气道的黏液纤毛廓清作用，也可使吸入空气中90％的异物被黏液黏附，于1小时后由下向上排出；再者，呼吸系统的淋巴结也可截获经气道侵入的微生物和致病菌。（二）呼吸道的非特异性免疫
呼吸道的非特异性免疫主要包括巨噬细胞的吞噬功能和其他非特异性的可溶性因子。肺泡间质中存在大量的巨噬细胞，胞质内有溶酶体和吞噬体，可吞噬侵入肺脏的各种病原微生物和有害因子。
非特异性可溶性因子对支气管黏膜的防御功能也有辅助作用。如当α1-抗胰蛋白酶缺乏时，可使支气管肺泡抗炎能力减弱，并导致肺泡损伤形成肺气肿；溶菌酶可直接作用于细菌，也可与补体及sIgA协同而杀菌；乳铁蛋白存在于支气管黏膜中，可与细菌争夺必需的铁质而起到抑菌的作用；干扰素存在于血清、组织间隙及支气管分泌液中，可抑制病毒在细胞内复制、繁殖。（三）呼吸道的特异性免疫
1.体液免疫
与抗呼吸道感染关系较大的免疫球蛋白有IgA、IgG、IgM，呼吸道分泌液中IgA、IgM、IgE均较血清高。咽喉以上的分泌液中主要是sIgA，而下呼吸道冲洗液中IgA和IgG的含量介于鼻咽部和血清之间。
分泌型sIgA是外分泌液中主要的免疫球蛋白，由黏膜和黏膜固有层中特殊的淋巴样组织产生，有抑制病原微生物的生长、凝集颗粒、中和毒素、阻断抗原进入和中和呼吸道病毒的作用。新生儿和婴幼儿肺sIgA发育不完善。
IgG主要由下呼吸道分泌，当病原进入黏膜引起炎症反应或过敏反应时，IgG分泌增加并由血清渗出，其在抵抗下呼吸道感染时起重要作用。
临床提示：新生儿和婴幼儿容易发生小气道的细菌或病毒感染。
2.细胞免疫
呼吸道表面不但有致敏T细胞存在，也有辅助T细胞存在，另外支气管旁各种淋巴细胞能产生巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibition factor，MIF）。呼吸道通过致敏T淋巴细胞产生各种淋巴因子或直接细胞毒性发挥作用。
临床提示：儿科常见各种原发性或继发性的体液免疫和细胞免疫缺陷病，其主要特点和首发症状是反复呼吸道感染，因此对反复呼吸道感染患儿应密切关注其体内非特异性和特异性免疫异常。
五、肺的神经调节
肺的神经来自迷走神经和交感神经的分支，在肺门形成肺丛，随支气管及肺血管分布于肺形成神经网。迷走神经兴奋，支气管收缩，腺体分泌。交感神经兴奋，支气管扩张，血管收缩。
小儿神经系统发育不成熟，功能尚不完善，神经反射不健全，易发生气管异物。呼吸肌为横纹肌，本身无自律性，必须依靠呼吸中枢的神经支配与调节。新生儿及小婴儿呼吸中枢发育不完善，交感神经兴奋性高，故呼吸节律不稳定，易出现呼吸节律不齐。小儿时期代谢旺盛，需氧量较大，而肺活量小、呼吸调节能力差，呼吸储备力小，故小儿呼吸频率快。
临床提示：小婴儿易出现呛奶。小儿易发生喉、气管及支气管异物。小儿呼吸频率快，年龄越小频率越快，极易发生呼吸衰竭。第三节 古医籍对肺脏的论述
对肺脏的论述早在《黄帝内经》中就有记载，如《素问·病能论》曰：“肺者，脏之盖也。”阐述肺在脏腑中位置最高，覆盖诸脏腑。肺又称“五脏之华盖”，如《中藏经·论肺脏虚实寒热生死顺逆脉证之法》所说：“肺者，魄之舍，生死之源，号为上将军，乃五脏之华盖。”《外科正宗·卷之二》指出：“盖肺为五脏华盖，其位至高，其质至清，内主乎气，中主声音，外司皮毛，又兼主乎寿夭。”进一步说明“肺为华盖”，是对肺在五脏中的位置和其保护五脏、抵御外邪、统领一身之气等重要作用的概括。
一、肺的部位和形态
肺位居胸中，呈分叶状，质地疏松，上连气道咽喉，开窍于鼻，与自然界大气相通。
人们对肺的解剖认识是一个逐渐详细的过程。中医对肺的结构早期认识始见于《难经》。对肺的结构与功能相关论述则首见于《素问》。《难经·四十二难》曰：“肺重三斤三两，六叶两耳，凡八叶。”《素问病机气宜保命集·病机论第七》指出：“肺之形，象人肩，二布叶一小叶，中有二千四空行列，以分布诸脏清浊之气。”后续见于《医贯·内经十二官论》：“喉下为肺，两叶白莹，谓之华盖，以覆诸脏。虚如蜂窠，下无透窍，故吸之则满，呼之则虚，一呼一吸，本之有源，无有穷也。乃清浊之交运，人身之橐籥。”
至清代，对肺脏解剖形态的描述更接近现代解剖学。如清·王清任《医林改错·会厌左气门右气门卫总管荣总管气府血府记》曰：“肺两叶大面向背，上有四尖向胸，下有一小片亦向胸，肺管下分为两杈，入肺两叶，每杈分九中杈，每九中杈分九小杈，每小杈长数小枝，枝之尽头处，并无孔窍，其形仿佛麒麟菜。”通过实体解剖观察，对肺的形态和气管、支气管、细支气管的分布情况做了形象而较准确的描述。《医林改错·亲见改正脏腑图》又曰：“肺管至肺分两杈，入肺两叶，直贯到底皆有节。管内所存皆轻浮白沫，如豆腐沫有形无体。两大叶大面向背，小面向胸，上有四尖向胸，下一小片亦向胸。肺外皮实无透窍，亦无行气之二十四孔。”说明肺是质地疏松的含气器官，肺的体积可随吸气、呼气而增减。《难经正义》在描述形态的同时结合了肺脏的呼吸功能，云：“（肺）后附脊骨，前连胸膛，肺中有管窍，上通咽喉，以呼出悍气，吸入生气，而换紫血，入心化赤，下引心气，而达胞室。肺质轻松，外有膜沫濡润，以助呼吸者也。”
中医认为喉与气管为肺之门户，是呼吸之气的必由之路。其解剖结构的记载最早见于《难经·四十二难》，曰：“喉咙重十二两，广二寸，长一尺二寸，九节。”《灵枢·经脉》称与肺连属的气管、喉咙等组织为“肺系”。《素问·太阴阳明论》说：“喉主天气。”《医旨绪余》曰：“喉主出纳，以应天气。而为肺之系，下接肺经，为喘息之道路，自喉咙而通于肺，肺下无窍而有空，行列分布。”此后，《重楼玉钥·卷上》又云：“喉者空虚，主气息出入呼吸为肺之系。乃肺气之通道也，凡九节。长一尺六寸重十二两。故咽喉虽并行，其实异用也。然人之一身惟此最为关要。”
二、肺的阴阳五行属性（一）肺的阴阳属性
肺的阴阳属性有阴中之阳和阳中之阴之论。肺为五脏之一，属阴，但肺在五脏中位置最高，上部为阳，故为阴中之阳；肺系于背而通天气，为阳，故曰阳中之阴。如《素问·金匮真言论》曰：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也。”又因其气与四时之秋气相通，主收敛、肃降为阴，故而称其为“阳中之阴”。如《素问·六节藏象论》所说“肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气”。（二）肺的五行属性
肺的功能特点是下行、清肃，与五行中“金”的清洁、肃杀、收敛的特性相类相通，故肺在五行中属金。《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺，在色为白，在音为商，在声为哭，在变动为咳，在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。”《素问·金匮真言论》亦曰：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背。其类金，其味辛，其臭腥，其音商，其数九，其畜马，其谷稻，其应四时，上为太白星。是以知病之在皮毛也。”五行之间存在着生克制化的规律，肺属金，生金者土，金生者水，克金者火，金克者木，因此，生肺之脏为脾，肺生之脏为肾，克肺之脏为心，肺克之脏为肝。
三、肺的生理功能（一）肺主气，司呼吸
肺主气是指肺主呼吸之气和主一身之气的功能，即人身之气均为肺所主，如《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”
肺主呼吸之气，是指肺为体内外气体交换的场所，通过肺的呼吸，吸入自然之清气，呼出体内的浊气，实现体内外气体交换。《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺。”肺不断地呼浊吸清，吐故纳新，促进气的生成，调节气的升降出入运动，从而保证了人体气化运动的正常进行。此外，人体内血液的运行，津液的输布和排泄均有赖于肺呼吸运动的和调，才能维持其正常的生理状态。明·李中梓《医宗必读·改正内景脏腑图》说：“肺叶白莹，谓之华盖，以复诸脏。虚如蜂窠，下无透窍，吸之则满，呼之则虚，一呼一吸，消息自然。司清浊之运化，为人身之橐籥。”清·熊笏《中风论·论总》亦说：“天气至清，全凭呼吸为吐纳，其呼吸之枢，则以肺为主。”
肺主一身之气，是指肺有主持一身各脏腑之气的作用，即肺通过呼吸参与气的生成和调节气机。如《医门法律·肺痈肺痿门》曰：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服而顺行。”肺主一身之气的生理功能具体体现在两个方面：一是参与气的生成，主要对宗气的生成起直接作用。宗气是由肺吸入的自然之清气与脾胃运化的水谷之精气相结合而成的，积于胸中，上出喉咙以司呼吸，通过心肺布散全身，温煦四肢百骸，故肺起到了主持一身之气的作用。正如《灵枢·邪客》所说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”二是调节全身气机。所谓气机，泛指气的运动，升、降、出、入为其基本形式。肺的呼吸运动，是气的升、降、出、入运动的具体体现。肺有节律的呼吸运动，对全身之气的升、降、出、入运动起着重要的调节作用。如《太平圣惠方·治肺气喘急诸方》云：“夫肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆之所主。”（二）肺主宣发，肃降
肺主宣发，是指肺气向上和向外宣发、布散的功能活动。肺主宣发的生理作用，主要体现于三个方面：一是排出浊气。通过肺的气化作用，经肺的呼吸，吸入自然界的清气，呼出体内的浊气。如明·张介宾《类经之图翼·经络》引华佗之语说：“肺者生气之源……吸之则满，呼之则虚……司清浊之运化。”二是输布津液精微气血。将脾所转输的津液和水谷精微，布散到全身，外达于皮毛，以温养、濡润五脏六腑、四肢百骸、肌腠皮毛。如《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”三是宣发卫气。肺借宣发卫气，调节腠理之开阖，将代谢后的津液化为汗液排出体外，如《太平圣惠方·肺脏论》云：“夫肺者，内主于气，外应皮毛。”《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚，则腠理开，故汗出。”
肺主肃降，指肺气的清肃和下降。肺主肃降的生理作用主要体现在四个方面：一是吸入自然界的清气，即肺之宣发以呼出体内的浊气，肺之肃降以吸入自然界的清气，以完成吸清呼浊、吐故纳新。二是输布津液精微，即将吸入的清气和由脾转输于肺的津液和水谷精微向下布散于全身，以供脏腑组织生理功能的需要。如清·陈士铎《辨证奇闻·痹证门》曰：“夫肺为相傅之官……统辖一身之气，无经不达，无脏不转。”三是通调水道，即肺为水之上源，肺气肃降则能通调水道，使水液代谢产物下输膀胱。四是清肃洁净，即肺气肃降能肃清肺和呼吸道内的异物，以保持呼吸道的洁净。（三）肺主通调水道
肺主通调水道指肺的宣发和肃降对体内水液的输布、运行和排泄，起着疏通和调节作用。如《血证论·肿胀》曰：“肺为水之上源，肺气行则水行。”肺主宣发，不但将津液向上、向外布散至全身，外达皮毛，以充养、润泽和护卫各种组织器官；而且主司腠理的开阖，调节汗液的排泄。肺主肃降，不但使水液向下向内输布以充养和滋润体内的脏腑组织器官；而且使体内水的代谢产物不断向下输送，经肾和膀胱的气化作用，生成尿液排出体外。如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”（四）肺主治节，朝百脉
肺主治节，首见于《素问·灵兰秘典论》，云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主治节是指肺具有辅佐心君以治理、调节气血运行的功能。朝，即聚会的意思。
肺主治节作用主要体现于四个方面：一是肺主呼吸的运动是在肺主治节的作用下得以实现的。二是具有治理和调节全身的气机功能。如明·张介宾《类经·藏象类》曰：“肺与心皆居膈上，位高近君，犹之宰辅，故称相傅之官。肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。”明·李中梓《内经知要·藏象》亦曰：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治，故曰治节出焉。”三是辅助心君，推动和调节血液的运行，如《素问·五脏生成》说：“诸血者皆属于心，诸气者皆属于肺。”《素问·灵兰秘典论》亦说：“心者，君主之官也……肺者，相傅之官，治节出焉。”清·高世栻《医学真传·气血》说：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”四是治理、调节津液的输布、运行和排泄，如《素问注释汇粹·经脉别论》说：“肺虽为清虚之脏，而有治节之司，主行营卫，通阴阳，故能通调水道，下输膀胱。”
肺朝百脉，是指全身的血液，都通过经脉而聚于肺，通过肺的呼吸进行气体的交换，再输布全身。如《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《类经·藏象类》曰：“精淫于脉，脉流于经，经脉流通，由必于气，气主于肺，而为五脏之华盖，故为百脉之朝会。”
四、肺的生理联系（一）在体合皮，其华在毛
肺与皮毛的关系，主要体现在两方面：其一，肺有宣发卫气和津液以营养皮毛的作用。如《素问·咳论》有“皮毛者，肺之合也”，《素问·痿论》有“肺主身之皮毛”，《灵枢·决气》有“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛”，《素问·阴阳应象大论》中有“肺生皮毛”，《难经·二十四难》有“太阴者肺也，行气温于皮毛者也”，华佗《中藏经·论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》亦曰：“肺者，魄之舍，生气之源……外养皮毛。”其二，汗液有协助肺排泄代谢浊物的作用。《素问·生气通天论》将汗孔称为“气门”，后世医家将汗孔排出浊气的作用称为“宣肺气”，如清·周学海《读医随笔·论喘》则说：“凡人之气，由口鼻呼吸出入者，其大孔也；其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘噏。”（二）开窍于鼻，在液为涕
肺司呼吸，主吐纳清浊之气。鼻是清浊之气出入的门户，为呼吸道的一部分，与外相通，主气味之香臭。鼻为肺窍，如《素问·阴阳应象大论》说：“在脏为肺……在窍为鼻。”在生理功能方面，肺气通畅是鼻嗅觉正常的前提，如《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”在经络循行方面，手太阴肺经通过络脉与手阳明大肠经相连而与鼻相关，如《灵枢·经脉》说：“手太阴之别，名曰列缺……别走阳明也。”又云：“大肠手阳明之脉……上挟鼻孔。”肺在液为涕，涕液为鼻分泌的黏液，有润泽鼻窍的功能，然究其产生的本因，亦在于肺的化生，如《素问·宣明五气》曰：“五脏化液……肺为涕。”
临床提示：肺的功能正常，则呼吸通畅，鼻得涕的润泽而发挥行呼吸、闻香臭的功能。（三）在志为忧
若以五志分属五脏，则肺在志为忧；若以七情配属五脏，则悲、忧同属于肺。悲哀和忧伤属不良情志刺激，一般情况下，不导致人体发病。只有在过度悲伤的情况下才能成为致病因素。其对人体的主要影响，是使气不断地消耗。如《素问·举痛论》说：“悲则气消……悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。”
临床提示：过于悲忧易伤肺。（四）肺藏魄“肺藏魄”来源于《内经》。如《素问·宣明五气》云：“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”《灵枢·本神》云：“并精而出入者，谓之魄。”魄属于本能的感觉和动作。如《类经·藏象类》云：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”清·汪昂《素问灵枢类纂约注·藏象》说：“魂属阳，肝藏魂，人之知觉属魂；魄属阴，肺藏魄，人之运动属魄。”魄藏于气，由肺所主，精能化气，故精足则气充而旺。（五）肺系上达咽喉
肺主呼吸，咽喉为体内外清浊之气通行的要道，太阴肺经循喉咙而行，肺主呼吸的功能直接影响着喉咙的通气和发音。如《灵枢·忧恚无言》曰：“喉咙者，气之所以上下者也。”《难经·四十难》说：“肺主声。”宋·杨士瀛《仁斋直指方·声音》亦云：“肺为声音之门。”清·郑梅涧在《重楼玉钥·喉科总论》中说：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也。”明确了肺与咽喉的生理联系。
五、肺的生理特性（一）肺为华盖
肺居胸中，位在上焦，覆盖诸脏腑，因此有“华盖”之称。《素问·病能论》云：“肺者，脏之盖也。”华佗《中藏经·论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》则云：“肺者，魄之舍，生气之源，号为上将军，乃五脏之华盖也。”“肺为华盖”，是对肺在五脏中的位置最高和其保护脏腑、抵御外邪侵袭、统领一身之气功能的高度概括。（二）肺为娇脏
所谓娇脏，即娇嫩之脏。肺为娇脏是对其生理、病理特性的概括。在生理上，肺脏清虚而娇嫩，吸之则满，呼之则虚。在病理上，一方面外感六淫之邪从皮毛、口鼻而入，常易犯肺而为病。如元·滑寿《难经本义·四十九难》曰：“肺主皮毛而在上，是为嫩脏，故形寒饮冷则伤肺。”如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·脏腑门》说：“肺主气，上连喉系，下通心肝之窍，司呼吸出入。……然尝病燥与寒热，无以输精布众，或太过未及滋化，或邪乘不得行令，故反病燥，反病寒热也，古人娇脏之名所由来矣。”另一方面其他脏腑病变，亦常累及于肺，继而发病。如清·吴澄《不居集·上集》所云：“肺如华盖，其位高，其气清，其体浮，形寒饮冷先伤之，至于邪火克金则伤之重也。”（三）肺喜清润，恶燥热
肺为清虚之体，性喜清润，与秋季气候清凉的特点相应。如《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺。”肺气通于秋，燥为秋令主气，内应于肺。在病理上，燥邪最易灼伤肺津，日久还可化火耗阴，以致肺失滋润，肃降无权。
临床提示：肺有喜清润而恶燥热的生理特性。秋季燥邪当令时易引起口鼻干燥、干咳、痰少而黏等。（四）肺气清凉，肺恶寒《素问·四气调神论》曰：“肺气清。”又《素问·五运行大论》曰：“在脏为肺，其性为凉。”王冰论脏腑之气性，曰：“肺气清凉。”刘完素论脏腑的本气也说“肺本清”。《伤寒悬解》指出：“卫司于肺金，金降则水生，金水同性，故肺气常凉。”如果本脏之气失和，或虚或实，则生寒热之病。
六淫之邪犯肺，其中以寒邪致病最为普遍，因而《素问·宣明五气》曰：“肺恶寒。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺。”《素问·脏气法时论》曰：“病在肺……禁寒饮食寒衣。”说明无论内外之寒，皆易伤及肺脏，而为肺之所恶。
六、肺与经络（一）肺的经脉《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者从腕后直出次指内廉，出其端。”（二）肺经络脉《灵枢·经脉》曰：“手太阴之别，名曰列缺。起于腕上分间，并太阴之经，直入掌中，散入于鱼际。其病实则手锐掌热，虚则欠呿，小便遗数。取之去腕半寸。别走阳明也。”（三）肺经腧穴
本经经穴分布在胸、肩、上肢掌侧面的桡侧，左右各11穴。
1.中府【出处】《针灸甲乙经》。【别名】膺中俞。【定位与取穴】胸前壁外上方，前正中线旁开6寸，平第一肋间隙处。【主治】咳嗽，气喘，肺胀满，胸痛，肩背痛。
2.云门【出处】《素问》。【定位与取穴】胸前壁外上方，前正中线旁开6寸，当锁骨外端下缘凹陷中取穴。【主治】咳嗽，气喘，胸痛，肩痛。
3.天府【出处】《灵枢》。【定位与取穴】腋前皱襞上端水平线下3寸，肱二头肌腱外缘。【主治】气喘，鼻衄，瘿气，臑痛。
4.侠白【出处】《针灸甲乙经》。【定位与取穴】天府穴下1寸，肘横纹上5寸。【主治】咳嗽，气喘，干呕，烦满，臑痛。
5.尺泽【出处】《灵枢》。【定位与取穴】前臂肘横纹中，肱二头肌腱桡侧缘。【主治】咳嗽，气喘，咳血，潮热，胸部胀满，咽喉肿痛，小儿惊风，吐泻，肘臂挛痛。
6.孔最【出处】《针灸甲乙经》。【定位与取穴】尺泽与太渊连线上，腕横纹上7寸处。【主治】咳嗽，气喘，咳血，咽喉肿痛，肘臂挛痛，痔疾。
7.列缺【出处】《灵枢》。【定位与取穴】桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸处。【主治】伤风，头痛，项强，咳嗽，气喘，咽喉肿痛，口眼歪斜，齿痛。
8.经渠【出处】《灵枢》。【定位与取穴】掌后桡骨茎突内侧，腕横纹上1寸，桡动脉桡侧凹陷中。【主治】咳嗽，气喘，胸痛，咽喉肿痛，手腕痛。
9.太渊【出处】《灵枢》。【别名】太泉。【定位与取穴】掌后腕横纹桡侧端，桡动脉的桡侧凹陷中。【主治】咳嗽，气喘，咳血，胸痛，咽喉肿痛，腕臂痛，无脉症。
10.鱼际【出处】《灵枢》。【定位与取穴】手掌与第1掌骨中凹陷桡侧，赤白肉际处。【主治】咳嗽，咳血，咽喉肿痛，失声，发热。
11.少商【出处】《灵枢》。【定位与取穴】拇指末节桡侧，距指甲角0.1寸。【主治】咽喉肿痛，咳嗽，鼻衄，发热，昏迷，癫狂。（四）肺经与其他经络
手太阴肺经下络大肠，与手阳明大肠经互为表里，肺经络脉列缺合于大肠经，大肠经络脉偏历合于肺经。两经在生理上密切联系，病理上相互影响。手太阴肺经与足厥阴肝经有着密切联系，肺经为经气流注之始端，肝经为经气流注之终端，两经直接交接，气血由肝经直接注入手太阴肺经而开始循环，往复不已；而且肝经的支脉直接注入肺中，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”又肺之经络散于两胁，《灵枢·经筋》曰：“手太阴之筋……上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下，抵季肋。”手太阴肺经“还循胃口”与胃有着密切联系，在病理上肺、胃常互为影响，相兼而病。
临床提示：小儿易出现肺胃气逆、肺胃阴虚、肺胃郁热等证候。
参考文献
1.沈晓明，桂永浩.临床儿科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2013：371-377.
2.刘朝晖.临床肺部感染病学[M].广州：广东科技出版社，2010：2-7.
3.胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1140.
4.严世芸，李其忠.中医藏象辨证论治学[M].北京：人民卫生出版社，2011：34-39.
5.王琦，吴承玉.中医藏象学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012：220-240.第二章小儿肺炎的源流与发展
中医学对小儿肺炎的认识，经历了一个不断发展、完善的过程。鉴于此，本章通过对古代小儿肺炎的病名、证候、辨证、治法、方药等文献进行梳理。追溯其历史沿革，旨在对其源流及发展加以考证。并通过对现代文献进行检索，对肺炎因机证治的发展有了新的认识。第一节 肺炎喘嗽病名考
肺炎喘嗽是小儿肺系疾患中常见的一种病证，以热、咳、痰、喘、扇为主要症状，相当于现代医学的肺炎。肺炎喘嗽的病名首见于清代，先后记载于《汤头歌诀》及《麻科活人全书》。清·汪昂所撰的《汤头歌诀·泻火之剂》云：“泻白桑皮地骨皮，甘草粳米四般宜。参茯知芩皆可入，肺炎喘嗽此方施。”清·谢玉琼所著的《麻科活人全书·气促发喘鼻扇胸高第五十一》云：“气促之证，多缘肺热不清所致……初发热未出之时而喘者，以三拗汤去甘草，加荆芥、石膏、芽茶治之。如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参、甘草主之。”
肺炎喘嗽的证候在古代医籍中已经早有论述。本病的描述多分散于肺炎痰喘、马脾风、肺闭喘咳、肺风痰喘、咳嗽、喘急、肺胀等病证之中。如明·秦景明《幼科金针》称为伤风咳嗽、肺风痰喘，有“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风立至矣，唯月内芽儿犯此，即肺风痰喘”的论述。《小儿药证直诀》中“肺盛复有风冷”“伤风兼脏”等描述也与本病相类。如《小儿药证直诀·卷上脉证治法·五脏所主》云：“肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”《小儿药证直诀·卷上脉证治法·五脏病》云：“肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘息。”《小儿药证直诀·卷上脉证治法·肺盛复有风冷》云：“胸满短气，气急喘嗽上气。当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之。”《小儿药证直诀·卷上脉证治法·伤风兼脏》云：“兼肺则闷乱，喘息哽气，长出气，嗽。”《小儿药证直诀·卷上脉证治法·咳嗽》云：“有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之。”
关于马脾风的论述在古籍中颇多，如《幼科证治准绳·马脾风》云：“暴喘而胀满也……暴喘，俗传为马脾风也。”《全幼心鉴》《幼科发挥》《幼科释迷》等均有“马脾风”之称谓。《幼科释迷》卷四、卷五中收录了马脾风的因机证治内容：“马脾风者，暴喘而兼胀满也。大小便硬，宜急下之，用牛黄夺命散，后用白虎汤平之。马脾风，若患在百日内者，不治……有马脾风者，因寒邪入肺，寒郁为热，痰喘上气，肺胀齁……牛黄夺命散……治肺胀喘满，胸膈气急，两胁扇动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声哑而不鸣，痰涎潮塞，俗云马脾风。若不治，死在旦夕。”《医宗金鉴·幼科心法要诀》云：“暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，五虎一捻服最灵。”《幼幼集成》称本病属“肺本经病”。《幼幼集成·哮喘证治》云：“或胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然大喘者，名马脾风。盖心为午火属马，言心脾有风热也。小儿此证最多，不急治，必死，用牛黄夺命散下之效。”《万氏家藏育婴秘诀·喘》云：“有小儿胸膈积热大喘者，此肺胀也，名马脾风，用牛黄夺命散主之。”“马脾风”实际上是痰涎壅盛所致的以喘憋为主的肺炎，如以此命名则容易引起歧义，其所包含的范围就大大缩小了。
古医籍中涉及肺炎喘嗽某些证候的论述，涵盖肺炎喘嗽病位、病性及病情的发展过程。如《内经》称其为“乳子中风热”“肺痹”。《难经·五十六难》云：“肺之积曰息贲。”《金匮要略》有“肺痈”“肺胀”“痰饮咳嗽”之名。《诸病源候论》称其“嗽候”“咳逆候”。《备急千金要方》称“肺实热”“白气狸病”。《小儿卫生总微论方》称“肺病实”“肺气盛而热，又复有风冷”。《陈氏小儿病源方论》称其为“肺脏伤寒”。《幼幼新书》称“咳喘上气”“咳逆”“伤寒咳嗽”“伤寒发喘”等。《活幼口议》称“喘急证候”“小儿咳嗽”。《幼科全书》《幼科指南》等称其为“肺家炎”。《婴童百问》称其为“喘急”“伤寒咳嗽伤风”。《幼科要略·春温风温》云：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。……夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。”《幼科铁镜》称“火侵肺嗽”。有些病证中虽无相关的病名，但本病的内容则在“咳嗽”“痰喘”“喘嗽”“小儿伤寒”“小儿中风”“温病”“疫疠”“发热”“痘疹”等章节的内容有明确的体现和记载。
全国高等中医院校规划教材《中医儿科学》第二版正式采用了“肺炎喘嗽”的病名，在以后各版《中医儿科学》中及杂志报道中使用“肺炎喘嗽”一名的并不多见。直到《普通高等教育中医药类规划教材·中医儿科学》第五版采用“肺炎喘嗽”病名，并指出“肺炎喘嗽是小儿肺部疾患中常见的一种病证，以发热咳嗽、气急鼻扇、痰涎上壅，甚则涕泪闭塞、张口抬肩为主要症状，多继发于感冒、麻疹之后，或其他疾病过程中，由于小儿正不胜邪，亦可继发或并发本病。”其后，《普通高等教育中医药类规划教材·中医儿科学》第六版教材出版时也沿用了此病名。
国家中医药管理局1994年颁布的《中华人民国内共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中规定：“肺炎喘嗽是由外邪犯肺，邪壅肺气而见发热、咳嗽、气喘、鼻扇为主症的疾病。常见于支气管肺炎、大叶性肺炎、迁延性肺炎。”对肺炎喘嗽的定义及内涵作出了明确规定。国家技术监督局颁布的《中华人民共和国国家标准·中医病证分类和代码》中也确定了“肺炎喘嗽”的病名。国家规划教材出版的普通高等教育“十五”“十一五”“十二五”《中医儿科学》及研究生教材均以“肺炎喘嗽”作为这一疾病的正名。
从古代文献中的众多病证名称来看，其他病名往往突出表现肺炎的某个症候群，或者为疾病发展过程中某一个阶段的典型症状。就肺炎喘嗽这一病名来讲，“肺”，《说文·肉部》云：“肺，金藏也。从肉，巿声。”病名中“肺”即为肺脏之义，指出了本病的病位；“炎”，《说文·炎部》云：“炎，火光上也。从重火。”本义是火苗升腾，病名中“炎”当为其引申义“极热”之义，概括了本病的病性；“喘”，《说文·口部》云：“喘，疾息也。从口，耑声。”本义指急促地呼吸，病名中“喘”即为此义；“嗽”，从口从欶，为咳嗽之义，病名中“喘”和“嗽”，概括了本病的主要症状。虽然“肺炎喘嗽”中的“炎”与现代医学中“肺炎”的“炎”字概念并非同一含义，但“肺炎喘嗽”四字基本涵盖了其病位、病性及主要症状，因此，在中医儿科学中以“肺炎喘嗽”为正名达成共识。第二节 肺炎喘嗽病因病机的古医籍论述
从历代文献看，肺炎喘嗽的病因主要是感受外邪、饮食所伤、肺脾不足，其发病是内外相干所致。如《素问·骨空论》说：“风者，百病之始也。”《素问·风论》云：“风者，百病之长也。”《素问·通评虚实论》云：“乳子中风热，喘鸣息肩。”《诸病源候论·嗽候》云：“嗽者，由风寒伤于肺也。”“咳逆由乳哺无度，因挟风冷伤于肺故也。肺主气，为五脏上盖，在胸间。小儿啼，气未定，因而饮乳，乳与气相逆，气则引乳射于肺，故咳而气逆，谓之咳逆也。冷乳冷哺伤于肺，搏于肺气亦令咳逆也。”“肺主气，肺气有余，即喘咳上气。若又为风冷所加，即气聚于肺，令肺胀，即胸满气急也。”“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背，小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。”揭示了肺炎喘嗽的发病与外感风寒、风热及喂养不当有关。
宋·钱乙《小儿药证直诀》云：“肺盛复有风冷。”“胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，后发散风冷，散肺泻白散、大青膏主之。肺只伤寒，则不胸满。”肺盛，指肺气有余，有余为相对不足而言。谓肺实有蕴热，外复感受风冷，令失肃降，上逆为喘。“肺盛复有风冷”是钱乙对喘证病因病机的概括。钱乙以“夫嗽者，肺感微寒”概括了咳嗽病因，其认为咳嗽是肺略感风寒之邪所致，病情较喘证为轻。咳喘初期邪尚未入脏，症见鼻塞咽痛、咳嗽或发热，咳嗽为其特征；病邪入脏，则可见喘息痰嗽等症，此时喘为其特征。
明·王大伦《婴童类粹》曰：“马脾风，即肺胀也。……乃风寒失于发散，寒气客于肺经而成斯候。面青气急，口张鼻孔扇，两胁连胸牵动而喘，类马走乏而喘急，故以名之，鲜有生者。”明·秦景明《幼科金针·肺风痰喘》指出：“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘……即肺风痰喘。”“风寒失于发散，寒气客于肺经而成斯候”及“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘”是对肺炎喘嗽风寒闭肺病因病机的概括，即外感风寒之邪失于发散，郁闭于肺，肺失宣降，肺气上逆引起咳嗽、气喘。
清·周震《幼科指南·喘证门》曰：“小儿暴喘，俗传其名马脾风。因寒邪客于肺俞，寒化为热，闭于肺经，故胸高气促，肺胀喘满，两胁扇动，陷下作坑，鼻窍扇动，神气闷乱。初遇之，急服五虎汤，继用一捻金下之。倘得气开，其效最灵。如儿生百日内，见此者，病多不救。”清·沈金鳌《幼科释迷·马脾风》云：“有马脾风者，因寒邪入肺，寒郁为热，痰喘上气，肺胀齁合。”“寒邪客于肺俞，寒化为热，闭于肺经”及“因寒邪入肺，寒郁为热”是对肺炎喘嗽邪热闭肺的病因病机的概括，外感寒邪不解，郁久化热，邪热灼津炼液成痰，内闭于肺，肺失清肃则发为肺炎喘嗽。清·陈复正《幼幼集成·哮喘证治》云：“或胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然大喘者，名马脾风。盖心为午火属马，言心脾有风热也。小儿此证最多，不急治，必死，用牛黄夺命散下之效。”“胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛”是对肺炎喘嗽痰热闭肺的病因病机的概括，邪热积于胸中，灼津炼液成痰，痰热闭阻于肺，肺气上逆则咳嗽、喘促。
从历代文献可以看出，医家对肺炎喘嗽的病因病机的认识是一个逐步详细的过程，《黄帝内经》指出肺炎喘嗽的病因为外感风热，《诸病源候论》则提出肺炎喘嗽的发生与外感风寒及饮食不当有关，宋代和明代医家则提出肺炎喘嗽有风寒闭肺的病因病机特点。至清代医家对该病病因病机认识进一步深化，提出了热邪闭肺和痰热闭肺的观点。
后人通过总结归纳历代医家对肺炎喘嗽病因病机的认识并将其纳入国家级普通高等教育规划教材。
肺脏其性以宣发肃降为顺，肺闭气郁为逆。肺炎喘嗽病机是热邪闭郁于肺，肺失清宣肃降。小儿肺炎喘嗽外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。肺主气，司呼吸，外合皮毛，司腠理开阖，主一身之气，通调水道，下输膀胱，为水之上源。其性以宣发肃降为顺，肺闭气郁为逆。邪气闭郁于肺，肺失清宣肃降，水液输化无权，则凝而为痰，痰滞肺络，阻于气道，以致肺气上逆，为咳为喘，喉中痰鸣；若外邪入里化热，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热交结，壅于气道，痰随气逆，则壮热烦渴，喘嗽多痰，喉间痰鸣。第三节 肺炎喘嗽辨证论治的古医籍记载
一、肺炎喘嗽的辨证和证候
肺炎喘嗽的证和证候的记载最早见于《黄帝内经》，曰：“乳子中风热，喘鸣肩息者……”《金匮要略》称“咳而上气”。《备急千金要方》曰：“上气喘逆，咽中塞如欲吐状。”“上气气逆，面青喘迫咳嗽，昼夜不息，食则吐。”
宋·钱乙《小儿药证直诀》云：“肺主喘，实则闷乱，喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”“肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘急。”“胸满短气，气急喘嗽上气。”《小儿卫生总微论方》曰：“胸满气闷乱，喘咳上气。”宋·刘昉《幼幼新书》云：“伤寒发喘只有太阳、阳明二证。太阳病，头痛发热，身痛恶风，无汗而喘者……阳明病汗出不恶寒，腹满而喘有潮热者。”
元·曾世荣《活幼口议》云：“喘即口开，隘于胸臆，气急即取息短满，心神迷闷，盛怒加之。”
明·秦景明《幼科金针·肺风痰喘》云：“喉间痰鸣，咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风立至矣。”明·鲁伯嗣在《婴童百问》有“咽喉间如拽锯之声”。明·万全《幼科发挥》有“马脾风者，肺胀也，上气喘急，两胁扇动，鼻张闷乱，喘喝声嗄，痰涎壅塞，其证危恶”。
清·吴谦《医宗金鉴·幼科心法要诀》有“暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍扇动神闷乱”。清·沈金鳌《幼科释迷·马脾风》云：“初虞世曰：马脾风者，暴喘而兼胀满也。”清·周震《幼科指南》云：“小儿暴喘，俗传其名马脾风。……胸高气促，肺胀喘满，两胁扇动，陷下作坑，鼻窍扇动，神气闷乱。”清·周士《婴儿论·辨发惊脉证并治第三》云：“马脾风，即肺胀也。摇肩滚肚，张口喘鸣者。”
二、肺炎喘嗽的理法方药
肺炎喘嗽以“开肺清热，平喘化痰”为基本治疗原则，开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。
肺炎喘嗽的经典方药最早出自《伤寒论》的麻黄杏仁甘草石膏汤，其具有辛凉宣泄、清肺平喘的功用，为治疗肺炎喘嗽之良方，无论在本病的初期还是极期，只要邪热炽盛，肺气不宣，津液未伤，均可随症加减治疗，其效甚佳。
宋·钱乙《小儿药证直诀》提出：“治嗽大法为盛则下之，久则补之，风则散之，更量大小虚实，以意施治。”“虚则五味子补之，实则桑白皮泻之。无它证，实则用钱氏泻白散，虚则用阿胶散，虚则以甘草补之，补其母；实则泻其子，泽泻泻其肾水。”后世治疗小儿肺炎喘嗽多以此为宗。元·曾世荣《活幼口议》云：“宜速下宽中补肺利膈化痰固气即愈。”
明·王肯堂《证治准绳·幼科》云：“肺主燥，自病则喘嗽，燥则润之，实则喘而气盛，泻白散主之，虚则喘而少气，先益黄散、后阿胶散主之。”又曰：“暴喘而胀满也。……大小便硬，宜急下之，用牛黄夺命散，后用白虎汤平之。马脾风在百日内者不治。牛黄夺命散治小儿肺胀喘满，胸膈气急，两胁扇动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽喝，声嗄而不鸣，痰涎潮塞，俗云马脾风，若不治，死在旦夕。”明·王大伦《婴童类粹》云：“马脾风，即肺胀也。摇肩滚肚，张口喘鸣者，宜铁浆加姜汁服之。”明·王銮《幼科类萃》列出咳嗽的外治法，即用灸法治疗小儿咳嗽久不瘥，灸肺俞五壮在第三胸椎下两旁各一寸半。
清·沈金鳌《幼科释迷·马脾风》云：“有马脾风者。……若不速治，立见危亡。宜用辰砂二钱半，甘遂一钱半。轻粉五分，共为末。以温浆水少许，上滴香油一点，挑药在油花上，待沉下却去浆水，灌之。即名马脾风散。此方甚妙也。”清·谢玉琼《麻科活人全书》有“若喘而涕，兼之鼻扇者，则难治矣。鼻扇症肺气将绝，若鼻扇而喘满痰鸣者必不治”，即所谓的“肺炎喘嗽”。“初发热未出之时而喘者，以三拗汤去甘草，加荆芥、石膏、芽茶治之。如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参、甘草主之。”清·陈复正《幼幼集成》云：“马脾风……小儿此证最多，不急治，必死，用牛黄夺命散下之效。”清·吴谦《幼科心法要诀·马脾风》云：“暴喘传名马脾风……五虎一捻服最灵。”清·周震《幼科指南》云：“小儿暴喘，俗传其名马脾风。……初遇之，急服五虎汤，继用一捻金下之。倘得气开，其效最灵。如儿生百日内，见此者，病多不救。”
古代对肺炎喘嗽的证和证候的描述逐步详细，但并未形成系统的辨证论治体系，仅散见从古至今数篇著作当中，后人根据古医籍的描述并将其规范，写入高等教育中医药规范教材《中医儿科学》及中华中医药学会儿科分会《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》中，将肺炎喘嗽分为常证与变证两大类共8个证型，即风寒闭肺、风热闭肺、痰热闭肺、毒热闭肺、阴虚肺热、肺脾气虚、心阳虚衰、邪陷厥阴，分别给予辛温宣肺，止咳平喘；辛凉宣肺，清热化痰；清热涤痰，开肺定喘；清热解毒，泻肺开闭；养阴清肺，润肺止咳；补肺益气，健脾化痰；温补心阳，救逆固脱；清心开窍，平肝息风等治法。第四节 肺炎喘嗽因机证治新说
从现代文献看，人们对肺炎喘嗽的因机证治有了新的认识，如病因病机方面，有“肺毒热”理论的提出；在证型的认识方面更加细化，除传统的证型分类外，增加了毒热闭肺、湿热闭肺、燥热闭肺。还有文献记载了不同病原、不同年龄、不同地区的证型分布特点及不同证型的X线和支气管显微镜的表现；在辨证论治方面提出了内外合治和三关论治等，进一步完善了肺炎喘嗽辨证论治体系。
一、肺毒热理论（一）肺毒热的产生及其含义
肺毒热作为毒热的一种外延其产生和发展是由小儿生理特点决定的。明代儿科世医万全指出小儿为“肺常不足，阳常有余”之体。小儿肺常不足，脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能较弱，机体易被六淫邪气所伤，产生各种肺系疾病。又因其为阳余之体，不论外感、内伤之邪，皆易从热化、从火化，而致邪闭于肺，蕴久生毒，毒与热依附，而为肺毒热。正如《周慎斋遗书·卷十·外科杂证》所说：“至虚之处，便是留邪之地。”“凡毒，血气不足而成。”以及《金匮要略心典》所云：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”
肺毒热的内在含义有两方面。一是病因说，肺毒热既可外感，又可内生。“温邪上受，首先犯肺”（叶天士《温热论》），“六气皆从火化”为肺毒热的产生提供了前提条件；肺脏感邪严重或邪气蕴结不解，肺毒热之邪由内而生。肺毒热是小儿肺炎本脏重症的主要病理因素。二是病机说，在小儿肺炎实热证阶段病证演变过程中，“热瘀相虐，毒瘀互结”，肺脏功能紊乱、气血阴阳失调，导致了小儿肺炎肺组织的病理改变加重甚或产生肺损伤。（二）肺毒热的致病特点《素问·五常政大论》王冰注云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”肺毒热的主要致病特点有三：其一，发病急、热势盛：是指肺毒热引发肺系疾病多发病急骤，传变迅速或直中脏腑，病情呈进行性加重且毒与热相合，表现为毒热炽盛之象。其二，病情重、趋向肺：毒热侵犯肺脏，致病力强，严重影响肺脏的生理功能，易见本脏重症。其三，迁延难愈：肺毒热所致疾病多缠绵难愈，易于迁延或反复。
1.肺毒热促使小儿肺炎向本脏重症的方向发展
根据中医“审证求因”原则，在疾病病情转变的过程中，原有症状的变化或新症状的出现，必定存在着新病因和病理机制。肺毒热贯穿于小儿肺炎实热证阶段始终，导致了病位由表向里、病势由缓向急、病情由轻向重的转化，也是促使病情向肺本脏重症方向发展的关键致病因素。
2.肺毒热导致小儿肺炎实热证阶段证候演变
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