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作者:王广尧

出版社:吉林科学技术出版社

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心病诊治

心病诊治试读:

前言

本书所谓心病,是指常见的心脏病。本书重点介绍当代国家级名医对心律失常、冠心病、心衰等常见多发心脏病诊疗用药的独到经验。

心系疾病一直是影响人民健康甚至危害生命的常见疾病,心脏病就像一颗危险的炸弹存在于我们身边,尤其是伴随我国老龄化的出现,冠心病、心律失常、心衰等发病率更是居高不下。目前我国心血管疾病患者人数已超过2.7亿,按全国人口14亿计算,近5个中国人中就有1人罹患心血管疾病。心血管疾病已成为我国城市和农村人口的第一大死因,也是造成死亡率最高的非传染性疾病。在城市、农村人口死亡因素中,心血管疾病分别占41%和40.3%,其中,上述常见心脏病所占比例很大。

有学者认为,我国心血管疾病防治现状呈现“四高四低”特征,即高发病率、高死亡率、高复发率、高医疗费用;低知晓率、低治疗率、低达标率、预防药物使用率低。长期服用西药固然可以有效控制病情发展,但是心病多为慢性过程,单纯的病因治疗往往不能收到满意疗效。中医治疗心病已有几千年的历史,经验丰富,方法独特,理论自成体系。其治疗尤以重视调理脏腑、气血,平衡阴阳为突出特点,因而具有明显的优势,现在仍在防治心病中发挥不可替代的作用。

中华人民共和国成立以来,很多名医大家对心病的治疗都颇有心得,积累了宝贵的经验。名老中医的经验是中华传统文化中的宝贵财富,代表当代中医临床、科研最高水平。本书从诊治用药经验的角度,根据全国当代著名中医学家大量的医论、医话、医案等文献资料,编辑总结了数十位全国名老中医治疗心病的独到经验,揭示了名老中医治疗心病各具特色的理论见解和治疗规律,着力反映各位名家的用药特色,以利于指导临床实践、提高疗效,其先进性和实用性不言而喻。每篇文后,均附录各位名医的秘验方,这些方剂均为名家的经验结晶,经过数十年临床反复验证,千锤百炼,疗效确切。这些秘验方不仅为广大中医药科研、教学、临床工作者提供宝贵的参考资料,而且丰富了中医方剂学的内容,弥足珍贵。

本书在编写过程中得到韩捷编审的指导和帮助,谨致谢忱。编 者2015年7月第一章心律失常调肝理气补脾肾,疏和养柔止心悸方和谦

方和谦(1923—2009),男,山东烟台人,出身中医世家,自幼随父习医,19岁考取执业医师资格证,开“方和谦诊所”行医。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,1993年获国务院颁发的特殊津贴,2009年评选为首批国医大师。曾任北京朝阳医院中医科主任、中华中医药学会理事,中华中医学会内科专业委员会委员、中医北京红十字会理事、北京中医药学会会长、北京市科协常务委员、北京中医杂志常务编委、北京中医学院顾问等职。擅治各种疑难杂症、呼吸系统、心脑血管及肝胆系统疾病。善用“和法”,提出“和为扶正,解为散邪”的见解。主编的《北京市流行性乙型脑炎治疗纪实》曾产生广泛影响。

心是血脉的主宰,惊悸、怔忡皆由心而起,其病因为虚实并存,以虚为主。补虚是治疗本病的基本原则,虚为气血阴阳的亏虚,实为痰、饮火、瘀等阻滞。心悸的病机虽或虚或实,或虚实夹杂,但心悸只是一个临床症状,很多疾病都可以出现心悸,如冠心病、病毒性心肌炎、甲亢、贫血、自主神经功能紊乱等。所以心悸虽然病位在心,实际上与其他相关脏腑功能失调有着密切关系。

心悸在治疗上重视调肝,缘于心肝两脏在生理上相互联系,功能上相互协调。肝为心之母,心为肝之子,肝木与心火为母子相生关系,心主神,肝藏魂,其主要影响还表现在肝主藏血、主疏泄的功能上,心肝血气充盛则心神得养,如果肝血不足,或肝失条达,则不仅肝魂不得安藏,且母病及子,可导致心血不足,引起心神不安发为心悸。因此在治疗时,注重调理肝气,使肝气条达,心血和畅,则心悸愈。其次,还应重视五脏间的相互关系。补脾肾是治疗心悸的根本,心主血,脾统血,心脏血脉中气血之盈亏,实由脾之盛衰来决定。肾为水火之宅,阴阳之根,寓元阴元阳。五脏六腑之阴阳均有赖肾阴、肾阳的资助和生发。心为火脏,肾为水脏,若心肾不交,可造成心悸。另外,肾精的盛衰又要依靠后天脾胃之气的不断补充。治疗上多采用补益气血、理气活血、化痰祛瘀之法,方多用滋补汤、归脾汤、温胆汤之类加味。附:秘验方介绍

1.和肝汤【组成】当归12g 白芍12g 白术9g 柴胡9g 茯苓9g 生姜3g 薄荷3g(后下) 炙甘草6g 党参9g 苏梗9g 香附9g 大枣4枚【功效】疏肝解郁、健脾和营。【主治】心悸,肝郁血虚,脾胃失和证,症见心悸气短,劳累或情绪刺激后加重,胸闷,舌红苔白,脉虚。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】本方以当归、白芍为君药,养血柔肝,体阴而用阳,以当归、白芍涵其本。党参、茯苓、白术为臣药,补中健脾益气。君臣合用,健脾柔肝,益气养血。柴胡、薄荷、苏梗、香附、生姜、大枣为佐药,柴胡、薄荷疏肝解郁,苏梗、香附不仅疏肝,合柴胡、薄荷能调达上中下三焦之气,而有疏肝解郁、行气宽中之功。加用大枣、生姜和胃健脾。甘草为使药,既能甘缓和中,又能调和诸药。【加减】阴虚者加用麦冬、熟地、石斛、枸杞子等;湿热明显者加茵陈、连翘;脾虚明显兼有水肿者加冬瓜皮、生薏米及生黄芪;若兼见痰湿者,则加入栝楼、竹茹等化痰祛湿之品;血瘀明显者加丹参以活血化瘀;肝气郁滞较重者加香附;若久病及肾,致使肝肾亏虚者加枸杞子、石斛等。【点评】本方为四君子汤合逍遥散之衍化方,既疏肝又健脾,在此基础上调畅气机,肝气通则心气和。【验案】李某,男,33岁。2004年3月23日初诊。

自诉心悸3个月,既往高血压史。3个月前无明显诱因突发心悸,查心电图示:左室肥厚,心肌劳损;经心脏彩超检查确诊为扩张型心肌病。服倍他乐克等西药未见明显好转。现症:动则心悸气短,多汗乏力,胸闷,舌红苔白,体胖大,脉虚弦大。

处方为:当归10g,白芍10g,北柴胡5g,太子参15g,茯苓12g,白术10g,炙甘草6g,陈皮10g,半夏曲6g,炒谷芽15g,薄荷5g(后下),干姜2g,熟地12g,大枣4枚。12剂,水煎服,嘱其避风寒,忌劳累。

二诊时患者自觉药后胸闷减轻,偶发心悸,继予前方加黄精10g,12剂,水煎服。三诊时患者诉心悸胸闷明显缓解,于上方再加麦冬5g,15剂,水煎服,服2天停1天。1个月后患者来告,已无明显不适。【按语】该患者主要为肝气郁滞,乘脾土,中州健运失司,气血生化乏源,心失所养,神失所依而致心悸不宁。故用和肝汤加减理气滋补培中,畅达气机,健运脾土,使气血化源充足,心气得补,心神得养。虽是调肝之方,实则有补益心脾之功。二诊、三诊又加入黄精、麦冬以加强滋补培中之力。

2.滋补汤【组成】党参9g 白术9g 茯苓9g 炙甘草5g 熟地黄9g 白芍9g 当归9g 官桂5g 陈皮9g 木香5g 大枣4枚【功效】益气养血、养心安神、健脾和中。【主治】心悸,气血不足、五脏虚损。症见心悸、气短、乏力、舌淡苔薄。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】用四君子汤之党参、茯苓、白术、炙甘草补脾益气,培后天之本;四物汤之当归、熟地、白芍滋阴补肾、养血和肝,固先天之本;另外,佐官桂、陈皮、木香、大枣温补调气、纳气归元,使其既有四君四物之气血双补之功,又有温纳疏利之力,使全方补而不滞,滋而不腻,补气养血,调和阴阳。【加减】脾胃不足者加黄芪、黄精、炒谷芽;脾肾阴虚者加枸杞子、麦冬、玉竹;脾肾阳虚者加附子、干姜、细辛、巴戟天;如出现心衰象者予红人参回阳救逆。【点评】滋补汤为八珍汤加调气药而成的以补为通的基础方剂。下例医案患者为老年女性,且有心房纤颤及慢性结肠炎病史,脾胃气血已伤,中气亏虚,久之导致心气不足,致心脾气血两虚,心失所养发为心悸。滋补汤气血双补,加枸杞子、麦冬使补而不滞,且有滋补肾阴之用。肾阴充足,则心之营阴得养,心悸得止。且心悸患者多伴有失眠,方老在治疗心悸时,多加用炒枣仁、远志、夜交藤等药以安神定志。【验案】患者,女,68岁。2003年2月23日初诊。

自诉心悸2周,既往有房颤、慢性结肠炎病史。2周前因外感后出现心悸,恶寒,胃脘不舒,大便不畅、便溏,夜寐不安,舌质红苔白,脉沉缓。予滋补汤加枸杞子10g,麦冬6g,炒山药10g,炒枣仁10g。7剂,水煎服。

复诊:心悸明显好转,大便成形,睡眠改善。继服上方10剂巩固疗效。(马 莎 尚晓玲 整理)两类十型三证候,标本缓急解心忧魏执真

魏执真(1937—),女,天津市人,毕业于北京中医药大学,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主任医师,教授,研究生导师,国务院特殊津贴享受者。现任中国中医药学会内科心病委员会委员、老年心病委员会副主任委员、糖尿病委员会常委、北京中医药学会糖尿病委员会副主任。主治心脑血管病、冠心病等各种心脏病、心律失常、心力衰竭、心脏神经官能症、心肌炎、心肌病、高血压、大动脉炎等。对心律失常、糖尿病性心脏病、脑动脉硬化、脑供血不足等做了非常深入的研究。建立了心律失常独特的“以脉为主,四诊合参”“两类、十型、三证候”的辨证思路和方法,疗效颇著。获各级科技进步奖40项。专著11部,发表学术论文30余篇。

心律失常的辨证论治应遵循“以脉为主,四诊合参,分为两类、十型、三证候”的原则,其中又宜重在辨脉。因为心律失常是心脏搏动频率与节律的异常,心搏频率与节律的变化必然要在脉象上反映出来,所以各种心律失常都各自有其相应的主脉,而各个主脉也都有其相应的主病。心律失常按照脉象分为阳热类和阴寒类。快速型心律失常属阳热类,缓慢型心律失常属于阴寒类。一、快速型心律失常

病性属“热”,主要脉象为数、疾、促、代、涩而数等。此类心律失常病机中“瘀热”致病最为关键。心脏亏虚,血脉瘀阻,瘀而化热,为快速型心律失常之主要病机。心主血脉,心气阴血不足,气虚无力帅血运行,阴血不足,脉道不充,血流涩滞,均可致血脉流通不畅,出现瘀阻,瘀久化热。热可致急,瘀可致乱,遂出现数脉、促脉、促代脉,或涩兼数脉。这一类心律失常形成的关键是“热”,必然环节是“血脉瘀阻”,根本因素是“心脏亏虚”。需强调的是,“热”,乃“瘀热”,即血脉瘀阻,瘀久化热,热主要在血分。既然“热”是快速型心律失常形成的关键,其热主要在血分,故凉血清热为治法中之关键。选用丹皮、赤芍效佳。丹皮苦辛微寒,功能清热凉血和血。赤芍苦微寒,可泄血分郁热,行血中瘀滞。二者合用,既能清血中瘀热,又能散血中瘀滞。而丹皮、赤芍的用量,少则15g,多则30g。如遇脾胃虚弱之人,丹皮、赤芍用至15g时,便会出现腹泻便溏,故可佐以黄连厚肠,防止丹皮、赤芍寒凉致泻。根据引起血脉瘀阻的不同途径,可分为5种证型:

1.心气阴虚,血脉瘀阻,瘀而化热 症见心悸,气短,乏力,胸闷,口干欲饮。舌暗红、碎裂,苔薄白或薄黄,脉可见数、疾、促、细。治宜益气养心、理气通脉、凉血清热。方用自拟清凉滋补调脉汤:丹皮、赤芍、太子参、麦冬、五味子、丹参、川芎、香附、香橼、佛手、乌药、黄连。

2.心脾不足,湿停阻脉,瘀而化热 症见心悸、气短、胸闷、口苦、纳差、脘腹痞满、大便黏而不爽之症。舌暗红,苔白厚腻或兼淡黄,脉可见数、疾、促、滑。治以理气化湿、凉血清热、补益心脾,方用自拟清凉化湿调脉汤:丹皮、赤芍、白术、茯苓、陈皮、半夏、苏梗、香附、乌药、丹参、川芎、太子参、黄连。

3.心气衰微,血脉瘀阻,瘀而化热 以劳累后心悸、气短尤甚为特点。脉见促代。当在原有治法的基础上,加重补气之品,选用人参或西洋参,人参甘苦微温,可大补元气,在此一般用生晒参,性较平和,不温不燥,既可补气又能生津。

4.心阴血虚,血脉瘀阻,瘀而化热 除见心悸、气短等症外,口干喜饮明显,大便易秘。舌红暗碎裂,苔薄白或少苔,脉涩而数。治疗时应在原治法的基础上加重养阴血之品,常用白芍、生地、沙参滋阴养血,凉血清热。

5.心气阴虚,肺瘀生水,瘀而化热 症见心悸,气短,胸闷,咳喘,甚而不能平卧,尿少,水肿。舌红暗,苔薄白或薄黄,脉细数。此型特点是兼有肺失肃降、水饮停聚的表现,因此在治法中需注意肃肺利水。方用自拟清凉补利调脉饮:黄芪、太子参、麦冬、五味子、丹参、川芎、桑皮、葶苈子、泽泻、车前子、丹皮、赤芍、黄连。二、缓慢型心律失常

属于阴寒类,包括窦缓、结性心律、病窦、房室传导阻滞等。形成缓脉的关键是“寒”,它的产生是由于心脾肾阳气亏虚或兼阴血不足,寒湿、痰饮之邪阻滞心脉,心脉瘀阻,流通不畅。可从以下辨证:

1.心脾气虚,心脉瘀阻,血流不畅,脉缓而细弱 治宜健脾益气、活血通脉。方药:健脾益气调脉汤。太子参、生黄芪、白术、陈皮、半夏、茯苓、泽泻、羌活、独活、防风、升麻、川芎、丹参。

2.心脾气虚,湿邪停聚,心脉受阻,脉缓而弦滑 治宜化湿理气、活血升脉。方药:理气化湿调脉汤。燎苏梗、陈皮、半夏、白术、茯苓、厚朴、香附、乌药、羌活、独活、川芎、丹参、太子参。

3.心脾肾虚,寒邪内生,心脉受阻,脉迟 治宜温阳散寒、活血升脉。方药:温阳散寒调脉汤。生黄芪、太子参、白术、茯苓、干姜、附片、肉桂、鹿角、桂枝、川芎、丹参。

4.心脾肾虚,寒痰瘀结,心脉受阻,脉结或结代 治宜温补心肾、祛寒化痰、活血散结。方药:温化散结调脉汤。生黄芪、太子参、白术、茯苓、肉桂、鹿角、干姜、白芥子、莱菔子、陈皮、半夏、川芎、三七粉。

5.心脾肾阴阳俱虚,寒湿瘀阻,心脉涩滞,脉细涩 治宜滋阴温阳、化湿散寒、活血通脉。方药:滋养温化调脉汤。生黄芪、太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、干姜、肉桂、阿胶、当归、白芍、生地黄、川芎、丹参。

心律失常的患者常会临时出现一些兼有证候,必须予以重视,甚至根据“急则治其标”的原则,先治其兼证,方可取效。常见证候有以下3种:(1)气机郁结;(2)神魂不宁;(3)风热化毒。其中“风热化毒”证候最为常见,出现咽痛、咽干、咳嗽、鼻塞或见发热恶寒等症。“热”是快速型心律失常形成的关键,若再加风热之邪,内外之热相合,势必导致脉更急更乱。若风热之邪较轻,可于方中加用疏风清热解毒之品,如板蓝根、锦灯笼;若风热之邪很重,则应先用疏风清热之方治其兼证。当出现神魂不宁、失眠等症状时,宜加用安神定志类药物,而气滞明显则应使用理气解郁之品。此外,还常见反复牙龈肿痛,心律失常病情反复者,牙痛多为胃热上冲所致,胃热与血脉瘀阻之“瘀热”相合,加重心律失常病情。常加入黄连、丹皮、升麻清热凉血、散火解毒,临证时还注意顾护脾胃。附:秘验方介绍

1.清凉滋补调脉汤【组成】太子参30g 麦冬15g 五味子10g 丹参30g 川芎15g 香附10g 香橼10g 佛手10g 乌药10g 丹皮15g 赤芍15g 黄连10g【功效】益气养心、理气通脉、凉血清热。【主治】心律失常辨证属心气阴虚,血脉瘀阻,瘀而化热者。常见于窦性心动过速、阵发性室上性心动过速,心室率偏快的各种早搏、室性心动过速等。症见心悸、气短、乏力、胸闷或有疼痛、口干喜饮。舌暗红或见碎裂,苔薄白或薄黄,脉可见数、疾、促、细。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中丹皮、赤芍凉血清热;太子参、麦冬、五味子益心气养心阴;丹参、川芎活血脉;香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉;黄连厚肠。全方共奏益气养心、理气、凉血清热之功,以使心气足、血脉通,瘀热清,数、疾、促脉平,心悸止。【加减】若患者阴虚明显,或内热明显,则太子参易为沙参,防太子参补气助热。【点评】《濒湖脉学》中载:“数脉属阳,六至一息。七疾八极,九至为脱。”窦性心动过速的脉象为“数脉”,室上性心动过速的脉象则为疾脉。与数脉相比,疾脉之热盛与阴虚程度都更为严重,所以治疗时需更重用凉血清热及滋阴之品,丹皮、赤芍常重用至20g,甚至30g,并加入沙参、玄参,滋阴降火。【验案】刘某,男,58岁。初诊日期:2010年4月22日。

患者诉糖尿病、高血压病史,现服康忻、二甲双胍,血压、血糖控制一般。时觉心悸,心悸时自测脉搏100次/分。午饭后心慌明显,口干喜饮,时头晕,纳可,大便尚调。舌红苔薄黄,脉弦细。2009年12月31日:心率最快116次/分,最慢45次/分,平均72次/分。超声心动图未见异常。处方:沙参30g,麦冬15g,五味子10g,香附10g,香橼10g,佛手10g,乌药10g,丹皮15g,赤芍15g,黄连10g,白芍15g,川牛膝15g。服药10剂,患者心悸减轻,大便软。时头晕,自测血压130/90mmHg。舌脉如前,心率80次/分。前方川牛膝改为30g,加诃子10g。服药7剂后,诉午饭后无心慌发作。觉胃胀,仍大便软。心率76次/分,血压125/90mmHg。加乌梅10g,枳壳10g。服药7剂,大便软改善。无自觉心悸。平日自测脉搏72~76次/分。守方服药1个半月,病情平稳。复查:心率最快104次/分,最慢50次/分,平均77次/分。【按语】该患者阵发心悸,心率快时100次/分,脉属数脉。根据“以脉为主,四诊合参”的经验,辨证时首先抓住数脉这一脉象。数脉主热,因此热为该患者发病的关键因素。再结合患者口干、舌红苔薄黄的症状及舌象,辨证心气阴虚,血脉瘀阻,瘀郁化热。治以益气养心,活血通脉,凉血清热。因患者口干,而乏力不著,舌质较红,苔薄黄,且患“消渴病”,有阴虚内热之本,故未用太子参,而选用沙参,与麦冬、五味子配伍滋养心阴;香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉;丹皮、赤芍凉血清热;黄连厚肠。又加白芍养肝血,川牛膝活血引血下行。二诊时根据患者大便软,加诃子涩肠;头晕,血压偏高,川牛膝加量以增强引血下行之力。后又随症加入乌梅涩肠、枳壳宽中。服药20余剂后,患者已无自觉心慌心悸。

2.清凉化湿调脉汤【组成】苏梗10g 陈皮10g 半夏10g 白术30g 茯苓15g 川朴10g 香附10g 乌药10g 丹参30g 川芎15g 丹皮15g 赤芍15g 黄连10g 太子参30g【功效】理气化湿、凉血清热、补益心脾。【主治】心律失常辨证属心脾不足,湿停阻脉,瘀而化热。本型可见于窦性心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,各种心室率偏快的早搏,除见心悸、气短、胸闷等症外,尚有口苦、纳差、脘腹痞满、大便黏而不爽之症。舌暗红,苔白厚腻或兼淡黄,脉可见数、疾、促、滑。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中丹皮、赤芍凉血清热;白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿;苏梗、川朴、香附、乌药理气宽胸,以助湿化;丹参、川芎活血通脉;太子参补益心脾;黄连厚肠。全方共奏理气化湿、凉血清热、补益心脾之功,使心脾气充足、停湿消退、心脉通畅、瘀热化解,而数、疾、促脉得以恢复正常,心悸病愈。【加减】若患者湿邪阻滞明显,而虚象不著,可不用太子参,白术常用至30g。若湿郁化热明显,苔见黄色,则白术只用10~15g。若心脾气虚明显,气短乏力甚,脉细,而热象不重,则可加太子参适当补气,用量一般15g。若大便黏滞,则加木香,与黄连配伍,调气行滞、厚肠止泻。【点评】脾虚湿盛,水饮自停,若加之心气不足则湿滞脉道,故本方以理气而助化湿颇具特色。全方补益心脾,振奋心气,理气化湿,水饮消去,则血脉通达而心悸可除。

3.清凉养阴调脉汤【组成】太子参30g 沙参30g 麦冬15g 五味子10g 白芍15g 丹参30g 赤芍15g 川芎15g 香附10g 香橼10g 佛手10g 乌药10g 丹皮15g 黄连10g【功效】滋养阴血,理气通脉,凉血清热。【主治】心律失常辨证为心阴血虚、血脉瘀阻、瘀而化热者。本型见于快速型心房纤颤,除见心悸、气短等症外,口干喜饮明显,大便易秘。舌红暗或有碎裂,苔薄白或少苔,脉涩而数。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中丹皮、赤芍凉血清热;川芎、香附、香橼、佛手、乌药理气宽胸,以助湿化;丹参、川芎活血通脉;太子参补益心脾;黄连厚肠;白芍、生地、沙参滋阴养血,凉血清热。【加减】无特殊加减。【点评】此型患者虽血脉不畅,产生瘀热,但缘于心之气阴不足,故本方重用太子参、沙参、麦冬、五味子益气养阴以固其本,气阴充足血脉自通。【验案】患者,女,65岁。2010年8月12日初诊。

患者3年来阵发心悸,查心电图示:快速房颤。原1年发作1次,今年发作频繁,近4月房颤发作3次,每次可持续1~3小时。现:时心悸,乏力,胸骨后灼痛,口干口苦,腹胀,手足心热,入睡难。舌红苔黄,脉细,心率72次/分。诉平日心率偏慢,48~55次/分。既往有高血压、高脂血症病史,血糖偏高。现服倍他乐克、波依定、舒降之、拜阿司匹林。辨证:心阴血虚,血脉瘀阻,瘀而化热。治法:滋养阴血、理气通脉、凉血清热。处方:沙参30g,麦冬15g,五味子10g,白芍10g,香附10g,香橼10g,佛手10g,乌药10g,丹皮15g,赤芍15g,黄连10g,莲子心1.5g。7剂。服药1周,房颤发作2次。2周后,房颤未发,诸症减轻,仍时觉烧心,前方加瓦楞子15g。服药1月,病情平稳,期间因感冒房颤发作2次,每次持续10分钟左右。心悸、乏力明显减轻。守方继服药半月,患者房颤未作。【按语】该患者发作时脉涩数,主心阴血虚,血脉瘀阻,瘀久化热,口干苦,手足心热,入睡难,舌红苔黄,辨证为心阴血虚,血脉瘀阻,瘀而化热。患者平日心率偏慢,但房颤发作时心率快,且症状表现为热象,病机关键为“热”,治法为“清热凉血”。方中丹皮、赤芍凉血清热,佐黄连厚肠防止丹皮、赤芍寒凉致泻;沙参、麦冬、五味子、白芍滋补阴血;香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉;莲子心清心火安神。服药1周后房颤发作2次,2周后房颤未发。其后又随症加减用药,病情稳定。期间因感冒出现风热化毒证候,致房颤发作,后随感冒痊愈,房颤发作亦得到控制。

4.清凉补气调脉饮【组成】生黄芪30g 太子参30g 人参10g 麦冬15g 五味子10g 丹参30g 赤芍15g 川芎15g 香附10g 香橼10g 佛手10g 乌药10g 丹皮15g 黄连10g【功效】补气通脉、凉血清热。【主治】心律失常辨证属心气衰微、血脉瘀阻、瘀而化热者。常见于频发室性早搏、频发房性早搏,甚至形成二联律或三联律者。除一般见症外,以劳累后心悸、气短尤甚为特点。脉见促代。舌胖淡暗或暗红,苔薄。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中丹皮、赤芍凉血清热;太子参、麦冬、五味子益心气养心阴;丹参、川芎活血脉;香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉;黄连厚肠;黄芪甘微温,可补诸虚不足,益元气,为补气要药;人参甘苦微温,可大补元气;全方共奏益气养心、理气、凉血清热之功,以使心气足、血脉通,瘀热清,数、疾、促脉平,心悸止。【加减】若不耐受人参,可以西洋参代之。【点评】此型患者具有“血脉瘀阻,瘀久化热”之形成促脉的病机,但同时见到代脉。与单纯促脉相比,此型心气虚的程度严重,已达到虚衰的程度。故此时当在原有治法的基础上,加重应用补气之品。

5.清凉补利调脉饮【组成】生黄芪30g 太子参30g 麦冬15g 五味子10g 丹参30g 川芎15g 桑白皮30g 葶苈子30g(包煎) 泽泻30g 车前子30g(包煎) 丹皮15g 赤芍15g 黄连10g【功效】补气养心、肃肺利水、凉血清热。【主治】心律失常辨证为心气阴虚、肺瘀生水、瘀而化热者。本型见于心力衰竭心动过速者,症见心悸,气短,胸闷,咳喘,甚而不能平卧,尿少,水肿。舌暗红,苔薄白或薄黄,脉细数。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】该方以生黄芪、太子参补气,黄芪并有利水退肿之功;麦冬、五味子滋心阴;丹参、川芎活血通脉;桑白皮、葶苈子、泽泻、车前子泻肺利水;丹皮、赤芍凉血清热;黄连厚肠。全方共奏补气养心、肃肺利水、凉血清热之功,使心之气阴充足,帅血运行,肺脉流通,水道通利,瘀热消退,而心悸平复、数脉调整。【加减】无特殊加减。【点评】此型患者的特点是兼有肺失肃降、水饮停聚的表现,临床除见心悸、气短、胸闷等症外,尚见咳喘,甚至不能平卧,尿少肢肿。此型数脉的形成除了因心之气阴两虚引起的血脉瘀阻,瘀久化生之“热”鼓动血脉,使脉搏增快外,尚有因水饮停聚阻滞血脉,使血脉更加壅阻,瘀热更盛。故在治法中需注意肃肺利水,使水饮去,血脉通,瘀热除,而数脉平。

6.健脾补气调脉汤【组成】太子参30g 生黄芪30g 白术30g 陈皮10g 半夏10g 茯苓15g 羌活15g 丹参30g 川芎15g【功效】健脾补气、活血通脉。【主治】心律失常辨证为心脾气虚,心脉瘀阻,血流不畅。本型可见于窦性心动过缓、结性心律、加速的室性自搏心律。主要症见心悸、气短、胸闷或胸痛、乏力、不怕冷、可怕热,肢温不凉。舌质淡暗,苔薄白,脉缓而细弱。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中太子参、生黄芪补气升阳;因脾虚运化无力,易致水湿内停,故予白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿,取“四君子汤”“六君子汤”制方之义;羌活祛风胜湿以升脉;丹参、川芎活血通脉。全方共奏健脾补气、活血通脉之功,使心脾气充足,心脉得养,缓脉得以平复。【加减】无特殊加减。【点评】此方在四君子汤基础上加活血化瘀之品,使心脾气足,心气自会鼓动血脉而脉道通利。再加活血化瘀之品以化瘀通络,心悸自可治愈。下例验案中患者为窦性心动过缓,脉为缓脉,缓脉的主病是脾虚及营阴不足,湿证及风证。再结合患者心悸、胸闷、乏力、气短,舌淡暗,苔薄白所显示出的“心脾气虚”“心脉瘀阻”以及“血行不畅”的表现分析,该患者是由于心脾气虚,心脉失养,血流缓慢,滞而不畅,出现缓脉。因此,辨证为心脾气虚,心脉瘀阻,血行不畅,以健脾补气、活血升脉之法,其中健脾补气是该患者治法中的关键。方中太子参、黄芪补气升阳;白术、陈皮健脾理气;丹参、川芎活血通脉;羌活祛风以助化湿升脉;香附、乌药、槟榔理气通腑。全方共奏健脾补气、活血升脉之功,使心脾气充足,心脉得养,血流通畅而缓脉愈。【验案】张某,女,62岁。初诊日期:2009年9月10日。

患者诉心悸反复发作2年,加重1月。近2年间断心悸、胸闷,胸闷发作与体力活动无关,无胸痛。1个月前,无明显诱因心悸、胸闷加重,查心电图示窦性心动过缓,ST-T段改变,心率52次/分。刻下症:心悸,胸闷,气短,乏力,平素纳食可,大便偏干。舌质暗淡,苔薄白,脉沉缓。心率50次/分,心律齐。既往史:否认慢性病史。辅助检查:心电图示窦性心动过缓,ST-T改变。超声心动图:左室顺应性减低。西医诊断:心律失常,窦性心动过缓。中医诊断:心悸病。辨证:心脾气虚,心脉瘀阻,血行不畅。立法:健脾补气,活血升脉。方用健脾补气调脉汤加减。处方:太子参30g,生黄芪30g,白术25g,陈皮20g,丹参30g,川芎15g,香附10g,乌药10g,羌活15g,槟榔10g。7剂。二诊时患者诉心悸、胸闷、气短减轻,大便干好转。查体心率56次/分。服药1个半月后患者心率增至60~64次/分,心悸明显减轻,仍时觉胸闷,于方中加入三七粉以加强活血通脉之力。3个月后患者心率增至72次/分,无自觉不适。

7.理气化湿调脉汤【组成】苏梗10g 陈皮10g 半夏10g 白术30g 茯苓15g 川朴10g 香附10g 乌药10g 羌活15g 丹参30g 川芎15g 太子参30g【功效】化湿理气、活血升脉。【主治】心律失常辨证为心脾气虚、湿邪停蓄、心脉受阻者,此型亦见于窦性心动过缓、结性心律及加速的室性自搏心律等。临床除见心悸、气短、乏力等症外,并见脘腹胀满、纳差、大便不实不爽,或见头晕脑涨。舌苔白厚腻,质淡暗,脉缓而弦滑。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿;苏梗、川朴、香附、乌药理气以助化湿;羌活祛风胜湿以升脉;丹参、川芎活血通脉;太子参补益心脾。全方共奏化湿通脉、补益心脾之功,使湿邪化,心脉通,心气足而缓脉愈。【加减】无特殊加减。【点评】此型是以湿为标,以虚为本,治当急则治标,以化湿为主,兼顾健脾补气。待湿化后再以健脾补气、活血升脉为法,调养收功。【验案】王某某,男,45岁。1999年10月15日初诊。

患者无明显诱因于1年前自觉心悸、胸闷、乏力,心率51次/分左右。心电图示:窦性心动过缓。曾服阿托品等西药,未见明显效果。现症:心悸,气短,胸闷,面色不华,时头昏涨,脘腹胀满,纳差,大便溏,日3次,小便可,眠安,四肢温。舌质淡暗、苔白厚腻,脉细缓。证属心脾气虚、湿邪停蓄、心脉受阻,治宜化湿理气、活血升脉。处方:苏梗10g,法半夏10g,白术30g,茯苓15g,香附10g,厚朴10g,乌药10g,太子参30g,羌活30g,川芎15g,丹参30g。服7剂后诸症均减轻,心率升至58次/分左右,继服半月后,脘腹胀满已除,余症明显减轻,于方中去厚朴、乌药,加生黄芪30g,1月后心率68次/分左右,稍乏力,偶有心悸胸闷,于方中去苏梗,加防风10g,升麻10g,泽泻30g,调服2月后,心电图正常,随访2年未再发作。【按语】此患者为心脾气虚导致水湿停聚,阻滞心脉而导致脉缓。治以理气化湿。方中以白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿;苏梗、厚朴、香附、乌药理气以助化湿;羌活祛风化湿,川芎、丹参活血通脉;太子参补益心脾。全方共奏化湿通脉、补益心脾之功,使湿邪化,心脉通,心气足,则缓脉愈。最后以健脾补气、活血升脉法善后。

8.温阳散寒调脉汤【组成】生黄芪30g 太子参30g 白术30g 茯苓15g 附片10g 肉桂10g 鹿角10g 桂枝10g 川芎15g 丹参30g 干姜10g【功效】温阳散寒、活血升脉。【主治】心律失常辨证为心脾肾虚、寒邪内生、阻滞心脉者。此型主要见于病态窦房结综合征,Ⅲ度房室传导阻滞,或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞及室性自搏心律等。主要症见心悸,气短,胸闷,胸痛,乏力,畏寒,肢冷,便溏,腰腿酸软无力或可伴头晕耳鸣、阳痿等。舌质淡暗,苔薄白或白滑,脉迟。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】该方以附片、肉桂、鹿角、干姜、桂枝温阳散寒;生黄芪、太子参、白术、茯苓健脾益气,以助温阳散寒;川芎、丹参活血通脉。全方共取温阳散寒,活血升脉之功效。【加减】无特殊加减。【点评】《素问•生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,阳旺、脏腑强健,精、气、血、津液方能旺盛。阳气为各脏腑组织、经脉发挥正常功能及血液输布的原动力,心无阳则血不能运,脾无阳则湿不能化,故本方以补阳为本。

9.温化散结调脉汤【组成】生黄芪30g 太子参30g 白术30g 茯苓15g 肉桂10g 鹿角10g 干姜10g 陈皮10g 半夏10g 川芎15g 三七粉3g(分冲) 白芥子10g 莱菔子10g【功效】温补心肾、祛寒化痰、活血散结。【主治】心律失常辨证为心脾肾虚,寒痰瘀结,心脉受阻。本型主要见于早搏而心室率慢者,Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞及心室率慢的窦房传导阻滞等。主要症见心悸,气短,乏力,胸闷,胸痛,怕冷或不怕冷,肢温或肢凉。舌质淡暗,苔薄白,脉结(缓而间歇或迟而间歇),或结代。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中以干姜、肉桂、鹿角温阳散寒;白芥子、莱菔子、陈皮、半夏、白术、茯苓化痰湿;生黄芪、太子参补气以助通阳散寒、化痰湿之力;川芎、三七粉活血通脉散结。全方温补、散寒化痰、活血通脉散结,治疗心脾肾虚、寒痰瘀结、心脉受阻之脉结证。【加减】无特殊加减。【点评】病痰饮者当以温药和之,湿非温不克。在温阳散寒调脉汤基础上加白芥子、莱菔子、陈皮、半夏,增强化湿之功,以助血脉通利。

10.滋养温化调脉汤【组成】生黄芪30g 太子参30g 白术30g 茯苓15g 陈皮10g 半夏10g 干姜10g 肉桂10g 桂枝10g 阿胶10g 当归10g 白芍15g 生地15g 川芎15g 丹参30g【功效】滋阴温阳、化湿散寒、活血通脉。【主治】心律失常辨证为心肾阴阳俱虚、寒湿瘀阻、心脉涩滞者。本型主要见于心室率缓慢的心房纤颤。主要症见心悸、气短、胸闷、胸痛、乏力、大便偏干。舌暗红或兼碎裂,苔薄白,脉细涩。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】该方以白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿;干姜、肉桂、桂枝温阳散寒;生黄芪、太子参补气,以助散寒化湿;当归、白芍、生地、阿胶滋阴养血;川芎、丹参活血通脉。诸药共用使寒湿消散,心肾阴阳充足,心脉得以温煦濡润,心血得以畅通,涩脉得以纠正。【加减】无特殊加减。【点评】医学一途,难于识症,更难于识阴阳。善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。本方意在阴中求阳,补气为主,补阳助气,滋阴助阳。(马 莎 尚晓玲 整理)调理阴阳补心肾,寒热平调化痰瘀周仲瑛

周仲瑛(1928— ),男,江苏如东人,随父周筱斋学医,先后于上海中国医学院中医师进修班、江苏省中医进修学校学习。国家中医药管理局首批授予的全国著名老中医(500名)之一,是首批国务院特殊津贴获得者,2007年成为第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人,2009年被评为首批国医大师。曾任第七届全国人大代表。国务院学位委员会学科评议组(中医)成员,国家中医药管理局中医药工作专家咨询委员会委员,国家教委科技委医药卫生学科组组员、中华全国中医药学会常务理事、卫生部药品审评委员会委员、江苏省中医学会副会长暨急症研究会主任、江苏省教委学位委员会委员、江苏省中医药科技委员会副主任委员。擅长内科疑难杂症及肿瘤疾病的中医治疗。担任主编、副主编的内科学教材、著作共三十余部,发表学术论文一百余篇。先后主持国家级、部级、省级课题三十多项,已取得科研成果24项,获科技进步奖13项,多项成果在国内外处于领先地位,其创制的科研用药有6种已转让药厂生产。

心悸总属本虚标实是也,心气、心阳、心阴、心血亏虚为本;痰浊、瘀血阻滞心脉为标。其中,痰瘀同证常是此病中重要的病理环节,尤在心悸加重、发作之时愈加明显。心气、心阳不足,不能输化津液,则聚而成痰,不能推动血行,则滞而成瘀。心阴亏虚,虚火灼津,炼液成痰,血液受热煎熬,结而成瘀;另一方面,痰瘀之间亦可互生互化,痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀;瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,或离经之血瘀于脉外,气化失于宣通,以致津液停聚为痰。“痰亦可化为瘀”,“血积既久,亦能化为痰水”。痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必成瘀,瘀血内阻,久必生痰,终致痰瘀共证,心脉阻滞的病理变化。

临证时四诊为纲,察舌切脉最为紧要,因“舌为心之苗”“脉者血之府”。心之外象可从舌诊、脉诊上直接表现出来。临证可见舌体胖大有齿痕,或有裂纹,舌色暗红、青紫,有瘀斑瘀点,舌苔厚腻、浊腻、水滑,舌体运转不灵;切脉为滑、涩、沉、弦、结代等。攻邪治标,化痰祛瘀,既有利于心的气血阴阳功能的恢复,又可阻断痰瘀所致的心脉痹阻。由于痰瘀的相伴为患,在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系,确定化痰、祛瘀孰主孰次,孰先孰后,或是痰瘀并治。从本图治,养心通脉,调顺气机,助消痰瘀,心之功能失调,津血不归正化,可变生痰瘀,痹阻心脉,此为标。对心悸的辨治,扶正补虚,治本之道十分重要,此即“不治痰而痰化,不治瘀而瘀去”之意。附:秘验方介绍

1.加减桂甘龙牡汤【组成】桂枝10g 甘草5g 龙骨20g 牡蛎25g 党参12g 麦冬10g 五味子5g 玉竹5g 熟枣仁25g 合欢皮15g【功效】阴阳并调、养心安神。【主治】心悸证属阴阳失调、气阴不足者。症见心慌、气短、胸闷、乏力、头晕、舌淡,苔薄,脉细。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中桂枝、甘草温补心阳;龙骨、牡蛎潜镇安神;党参、麦冬、五味子、玉竹益气养阴;熟枣仁、合欢皮养心安神。【加减】若见畏寒肢冷加附子、仙灵脾;胸闷者可加丹参、川芎;苔腻者加菖蒲。【点评】《伤寒论》桂甘龙牡汤中甘草用量倍于桂枝,重在资助中焦,使阴阳之气交通中土。本证重在心中阴阳不调,故取意为桂枝入心温阳,配以甘草补虚益气,桂枝配甘草则温而不热,所以能益阳而不致发汗,辛甘合用,阳气乃生,使心阳得复。【验案】丁某,女,61岁。

有高血压、冠心病病史,2年来房颤经常频繁发作,平时亦见心律不齐,常胸闷隐痛,头晕目眩,颈项不和,活动加重,房颤多发于早、晚,日1~3次,易汗,下肢清冷不温,常发头痛,牙痛,两目干涩,舌质淡紫,苔薄,脉细弦滑,参伍不调。辨证为心肾两虚,阴阳失调,心营不畅,心神失养。方选连附合桂甘龙牡汤、生脉散化裁。处方:制附子5g,川黄连3g,炙桂枝6g,炙甘草5g,生龙牡各20g(先煎),大生地10g,大麦冬10g,仙灵脾10g,丹参15g,川芎10g,葛根15g,石菖蒲10g,潞党参15g,红花10g。药进7剂,房颤得止,胸闷痛稍减,呼吸欠畅,怕冷减轻,前方去生地、葛根,加砂仁3g(后下),甘松10g。后2周房颤复发2次而程度较以往为轻,因头昏加天麻,腹部灼热增加功劳叶10g,乏力伍太子参12g,并做相应删舍。续服2旬,复诊时,自述房颤控制近月,胸闷,心慌,疼痛能平,胃冷腹热,下肢怕冷消失,唯头昏眩晕减而未已,仍从心肾两虚、阴阳失调论治以资巩固。药选制附子5g,川黄连3g,炙桂枝6g,炙甘草5g,龙牡各20g(先煎),大生地10g,仙灵脾10g,丹参15g,天麻10g,功劳叶10g,甘松10g,炙黄芪15g,枸杞子10g,7剂。【按语】本例冠心病房颤,脉来结代,寒热杂见,虚实相混,病情复杂,临证是删繁就简,主从心肾亏虚,阴阳失调论治,此与《伤寒论集注》所述:“结代之脉皆气血两虚,而经隧不通,阴阳不交之故”甚符。药选黄连、附子清心温肾,用桂枝、甘草温通血脉、平冲逆、制悸动、缓急迫,选龙骨、牡蛎以除烦、镇惊、止汗;桂甘龙牡同用,既调心之阴阳,亦兼顾心肾阴阳,配仙灵脾、地黄以补元阴元阳。各药合用,可使寒热平调,阴阳相济,结合兼证,佐使他药,与主药相辅相成,得收佳效。

2.加减温胆汤【组成】陈皮15g 半夏10g 竹茹15g 远志10g 石菖蒲15g 丹参10g 川芎10g 赤芍10g【功效】化痰、逐瘀、通络。【主治】心悸之痰瘀互结,心脉阻滞之证。症见心悸、胸闷、气短,夜寐不安,舌红,苔腻,脉结代。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】以陈皮、半夏、竹茹、远志、石菖蒲等化痰药,与丹参、川芎、赤芍等活血药为伍,痰化则气机调畅,有利于活血,瘀去则脉道通畅,而有助于痰清。【加减】无特殊加减。【点评】本方药简效佳,是痰瘀同治的基本方。在温胆汤基础上加减,再加上活血化瘀之品,简单精炼,适合痰瘀互结型心脏病,若遇心气不足等兼证时需合扶正之品,否则标虽去本亦在,而后病情反复,增加疗程。【验案】鲍某,男,50岁。

患者近3个月来心中惊惕阵作,曾在医院治疗近2个月,多项检查提示为频发房早,房室逸搏,部分导联S-T、T波改变,经服心可舒、心元胶囊,静点生脉注射液后,一度好转,但早搏仍会发作。诊见:时觉心慌,夜寐不酣,多梦早醒,动则易汗,心烦口干,饮水较多,面色油光多脂。舌质暗红,苔薄腻,脉结而涩。辨证从心经郁热,痰瘀内阻心神失养着眼,治拟痰瘀共治、标本兼顾。处方:川黄连4g,法半夏、抚川芎、功劳叶、娑罗子各10g,石菖蒲、赤芍、苦参各12g,煅龙骨、牡蛎各25g,紫丹参、熟枣仁各15g,每日1剂,水煎服。

复诊:服药7剂,患者症状稍减,但仍自觉心跳快,心烦,寐差早醒,舌脉同前。前方加入陈皮、炒竹茹各6g。

三诊时病情显著好转,自觉心慌时有发作,但程度较前大为减轻,心中仍时有下沉感,夜寐改善,动则易汗,口干,饮水较多,食纳知味,舌质黯红,苔黄薄腻,脉细涩而数。此乃气阴两虚,心营不畅,痰热不尽。

处方:太子参,熟枣仁各15g,炙远志、炙甘草、川黄连各5g,五味子4g,煅龙牡各25g,莲子心3g,紫丹参12g,功劳叶、大麦冬、炒玉竹、苦参、法半夏各10g。

再诊时病人诸症俱平。此后多次复查心电图,未见心律失常表现。【按语】心律失常(心悸)之病机有虚实之分,常为虚实夹杂,本虚标实。该患者初诊时病机重在心经郁热,心神被扰,但热可灼津炼痰,痰阻脉道则滞血成瘀,诊察患者面色油光多脂及苔脉异常,辨证有痰瘀交结,心脉阻滞之病机存在,故治疗上参入痰瘀共治,以陈皮、半夏、竹茹、远志、石菖蒲等化痰药,与丹参、川芎、赤芍等活血药为伍。痰化则气机条畅,有利于活血;瘀去则脉道通畅,而有助于痰清。同时对扶正补虚、养心通脉治本之道也十分重视。当标邪渐祛之时,更为注重养心治本,以益气养血,心脉通畅,而无生痰停瘀之患,使病难复发。

3.养阴清心汤【组成】太子参12g 大麦冬10g 罗布麻叶15g 山苦参10g 丹参10g 炙甘草5g 桑寄生15g 熟枣仁10g 牡蛎30g(先煎) 珍珠母30g 黄连3g 生地12g 合欢皮10g 唠噜子10g【功效】益气养阴、清心安神。【主治】冠心病,室性早搏。心悸属气阴两虚者。症见胸闷、心悸,面部潮红,脉细叁伍不齐,舌质红,苔薄黄。【用法】水煎服,每日1剂,早晚各服1次。【方解】方中牡蛎、珍珠母镇心安神;太子参、炙甘草补益心气;熟枣仁养心安神;桑寄生补益肝肾;麦冬、生地滋养心阴;罗布麻叶、山苦参、黄连、丹参清心火,安心神;合欢皮、唠噜子解郁安神。诸药合用,共奏益气养阴,清心安神之功。【加减】无特殊加减。【点评】心悸的病变主脏在心,但与脾、肝、肾密切相关。《景岳全书》云:“凡治怔忡、惊悸者,虽有心、脾、肾之分,然阳统乎阴,心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下。”认为心悸的发生与肾密切相关。全方在补益心肾的基础上配合清火镇心之品,乃属治本顾标之剂,故多收良效。【验案】胡某,男,53岁。1988年2月18日就诊。

主诉胸闷、心悸8个月。既往有高血压病史。1987年5月开始,经常感到胸闷,心悸,经服西药慢心律,虽有减轻,但不能完全控制,胸闷间作,气短,心慌,活动后加重,头昏,面部发热,两目发涨。查:面部潮红,心率:84次/分,心律不齐,每分钟早搏5~6次,脉细叁伍不齐,舌质红,苔薄黄。血压:18.7/11.7kPa。心电图诊断:冠心病室性早搏。诊断:冠心病室性早搏,属气阴两虚者。治以益气养阴,清心安神。处方:太子参12g,大麦冬10g,丹参10g,苦参10g,黄连3g,炙甘草3g,罗布麻叶15g,生地12g,炙黄精10g,珍珠母30g,牡蛎30g(先煎),熟枣仁10g,合欢皮10g,7剂,水煎服。

2月25日二诊:早搏基本控制,心悸、胸闷、头昏、面部发热、口干均有减轻,夜寐多梦。舌苔薄黄,舌质红偏黯,脉细。血压:20.5/12kPa。仍从气阴两虚,心经郁热,心神不宁治疗。前方再服7剂,水煎服。

3月2日三诊:早搏已控制,心悸,胸闷消失,头昏不著,面部发热减轻。舌质黯红,苔薄黄,脉细,血压:20/12kPa。从肝肾不足,气阴两虚,心经郁热治疗,以巩固疗效。随访6个月,早搏一直未再发作。【按语】心律失常(心悸)之病机有虚实之分,常为虚实夹杂、本虚标实。初诊时病机重在心经郁热、心神被扰,但热可灼津炼液成痰,痰阻脉道滞血成瘀。此当标邪渐祛之时,更为注重养心治本,以冀气血冲和、心脉流畅,而无生痰停瘀之患。对此例验案,临证要十分重视察舌切脉,因舌为心之苗,心之外象可从舌诊上表现;心主血脉,血行脉中,“脉者血之府”。以苔脉为主,合参四诊,则痰瘀同证昭然。同时对扶正补虚、养心通脉之治本之道十分重视,即“不治痰而痰化,不治瘀而瘀去”之意。更为注重养心治本,以冀气血冲和、心脉流畅,而无生痰停瘀之患。以苦参、黄连、丹参清心火以安心神,反映了导师辨治心律失常,注重标本缓急、虚实主次,强调标本兼顾、分期图治的学术思想。(马笑凡 崔英子 整理)气血阴阳虚邪扰,疏肝养心重血瘀颜正华

颜正华,男,生于1920年,江苏丹阳人,14岁步入岐黄,是孟河学派第四代传人。北京中医药大学终身教授,博士生导师,国医大师,享受国务院特殊津贴。第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;曾任国务院学位评定委员会医学药学组成员、国家教委科技委员会医药组成员、中国药典委员会委员、全国药品评审委员会委员、卫生部医学科学委员会暨药学专题委员会委员、全国高等医药院校中医药专业教材编审委员会委员、中国药学会理事暨北京分会常务理事、中华中医药学会终身理事、国家级非物质文化遗产代表性传承人、卫生部新药审评委员会委员等。主持编写了大量教材,参与创建新中国高等教育中药学学科,对缓衰、退热等中药进行了专题研究。其中退热药“黄栀花口服液”已被用于临床。擅治内科杂病。获中华中医药学会首批中医药传承“特别贡献奖”;国家中医药管理局“研修项目优秀指导老师”,“全国老中医药专家经验继承工作优秀指导老师”,北京市“首都国医名师”,全国首批“国医大师”等称号。

心悸对应西医中的心律失常,临床一般多呈阵发性,常因情绪激动及劳累过度诱发,病情较轻者为惊悸,较重者为怔忡,可呈持续性。其病机不外乎气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。多与心肝有关,心肝两脏关系密切,病理变化常常互为因果。情志内伤,郁怒伤肝,肝气郁结,疏泄失常,气血运行不畅,伤及心脉。心悸可单独出现,也常作为一症状见于多种疾病的发展过程中。颜教授强调治疗心悸应在辨证基础上重视调肝,以改善气血运化失调。“气行则血行,气滞则血瘀”,故在治疗过程中,常加大活血化瘀药用量。治疗心悸大多以补气养血为主,常选用宁心安神之品。如心血不足、心气虚弱,用柏子仁;肝血不足,选酸枣仁;心脾不足,肝郁不舒,用合欢花;痰浊内阻,心神不宁,用石菖蒲、远志;心肾不交,用夜交藤;如气滞痰阻者,常以温胆汤加减;气血不足者,以归脾汤加减;气阴亏虚者,生脉散为主,酌情加用沙参、黄芪、西洋参、百合等;肝阳上亢者,加龙骨、牡蛎等以重镇安神。临床常分以下几型论治:

1.气血不足证 见心悸、疲乏、眠差、多梦,舌淡苔薄白,有齿痕,脉细弱。其病机为气血亏耗,心失所养,致心神不宁。治疗当益气补血,健脾养心。常用归脾汤加减,以黄芪、党参、白术、炙甘草、大枣甘温补脾益气,以资生化之源;当归甘辛养肝生血;茯苓、酸枣仁、远志养心安神;木香、香附理气醒脾,防止益气补血药滋腻滞气,有碍脾胃运化功能;全方益气与养血相融,使气血充盈,心神得安。

2.心阴不足证 见心悸、气短,伴有汗出,头晕,口干欲饮,纳少,眠差多梦,舌红苔少,脉细。病机为心阴不足,心神失养。治宜滋阴养心安神。方用生脉饮加减。以党参、麦冬养阴生津;五味子收敛心气。

3.气血瘀阻证 见心悸,胸闷,气短,舌下紫或舌有瘀斑,脉涩。病机为血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。治宜行气活血,养心安神。常用方药为丹参、赤芍、川芎、红花、香附、郁金、葛根、降香、酸枣仁、远志、夜交藤等。葛根疏通足太阳经气,升发清阳;丹参、川芎、红花、赤芍、降香活血化瘀;香附、郁金理气通脉;酸枣仁、远志、夜交藤养心安神;共奏活血化瘀,滋阴养心安神之功。

4.痰浊内阻证 见心悸不宁,胸闷痞满,失眠多梦,纳差,舌红苔黄腻,脉弦细。病机为痰热内蕴,扰动心神,阴阳失和所致。治疗当以养心安神,化痰祛瘀清热,方用二陈汤加减。常用茯苓、远志、酸枣仁、夜交藤养心安神;黄连清热泻火;丹参清心安神;石菖蒲祛湿浊;茯苓、半夏、竹茹、陈皮理气化痰,清胆和胃;诸药合用使痰浊去,热邪消,心神安。附:秘验方介绍

加减生脉饮【组成】人参10g 麦冬10g 五味子5g 酸枣仁15g 远志10g 煅龙骨30g(先煎) 煅牡蛎30g(先煎) 夜交藤30g【功效】益气养阴、安神止悸。【主治】气阴两虚型心悸。症见心慌、气短、乏力、自汗,舌红苔薄,脉细。【用法】水煎服,每日1剂。【方解】方中用人参甘温,益气生津,为君药;麦冬养阴生津,为臣药;五味子酸温,生津止渴,配伍酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎、远志、夜交藤宁心安神,共为佐药;全方共奏益气养阴、安神止悸之效。【加减】若脾虚,加山药、黄芪;兼有痰湿,加茯苓、泽泻。【点评】气阴两虚,则无以安神,在生脉饮基础上加宁心安神之品,法简效优。【验案】王某,女,69岁。1993年5月6日初诊。

两个月来心悸,气短乏力,查心电图示窦性心律,偶发房早。多方求治无效,现伴有心烦,急躁,眠差,口干不欲饮,下肢轻度水肿,纳可,便调。舌红苔薄少津,脉细无力。辨证为气阴两虚,心神失养,兼有水湿停聚。处方:沙参15g,麦冬10g,五味子5g,生地12g,丹参12g,茯苓24g,酸枣仁15g,远志10g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),夜交藤30g,生薏米30g,赤小豆30g,3剂,日1剂水煎服。瞩患者劳逸结合。

二诊:症状同上,乏力、气短加重,细问其因,述服药后每日泻下2~3次,问其有无胃病病史,自述初诊时纳可便调不确,平素不敢食凉食及油腻,食则泄泻。治宜健脾益气,利湿止泻,佐以宁心安神。处方:党参10g,山药12g,茯苓24g,远志10g,煅龙骨、煅牡蛎各30g(先煎),五味子5g,夜交藤30g,炒薏苡仁30g,泽泻10g,煨木香5g,陈皮10g,3剂,日1剂。

三诊:未见腹泻,心悸及下肢水肿均减轻,睡眠佳,乏力气短未除,仍以二诊方加减,党参改为12g,加炒白术10g,莲子肉10g,去木香,泽泻减为6g,服7剂,后患者来告,诸症基本消除。嘱其服健脾丸、枣仁安神以巩固疗效。【按语】患者因年老体衰引发诸症,根据其所述症状及体征辨证为气阴两虚,心神失养,兼水湿停滞。患者曾多次就医用药乏效,考虑其述症不确,误导诊治,故颜老初诊仅进3剂。复诊诸症依旧,又见日泻数次。抓住此点,再次细询病史,方知平日食凉及油腻即泻,此为脾胃虚寒之征象。所以用麦冬、生地等凉润缓通之品,引发腹泻,泻则耗气伤阴,故气短、乏力加重。据此,调整治法,以健脾益气,利湿止泻为主,佐以宁心安神。方中党参、山药、炒薏苡仁、茯苓、炒泽泻、陈皮、煨木香等健脾益气、利湿止泻;煅龙骨、煅牡蛎、远志、夜交藤、五味子、茯神宁心安神;五味子合炒山药既益气止泻,又滋阴安神,用3剂而显效。三诊,泻止而余症减轻,乏力仍在,乃气虚未复,故仍以二诊原方加减为治,方中加莲子肉、炒白术,增加党参用量,去木香,减泽泻用量,意在增强健脾益气宁心之功,诸药相合,健脾湿运,心宁神安,诸症得除。(马笑凡 崔英子 整理)麻附桃芎桂干草,寒凝血瘀病窦消火树华

火树华(1934— ),上海市人,男,汉族,新疆维吾尔自治区中医医院主任医师、研究员、首席专家、享受国务院特殊津贴。任中国中西医结合学会常务理事、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,是全国著名中西医结合专家,自治区政府优秀的科技工作者,中医药管理局审定的名老中医学术继承人导师。从事中西医结合内科临床、科研、教学工作四十余年,多次荣获政府科学技术成果奖,临床经验丰富,学术造诣深厚,医德高尚,深受广大患者欢迎。发表学术论文三十余篇,擅长诊治心血管疾病和老年性疾病。

心律失常多属于中医“惊悸”“怔忡”范畴。常表现为胸闷、心慌、心烦、心悸等病理证候,脉象上常表现为结脉、代脉、迟脉、短脉、促脉。病位在心脾肾,其发病主要是由于脏腑失调,气血亏虚、阳气虚弱、阴寒内盛、虚火扰动,或是夹有痰饮、气滞、瘀血乃至精神因素和外感时邪等有关,终致元气虚损,心阳不振,心血失养影响气血运行,心体失荣、心神失摄、心失宁静、阴阳不交,调节失常而心悸、怔忡作矢,故临证辨之,施以治法。治疗应着眼于整体辨证,调整阴阳,气血盛衰,使邪去则安,正和则脉宁,每每治疗均能获得满意疗效。

1.过缓性心律失常 多见于虚寒证象。治以温补为法,并配合化痰逐饮、疏肝理气、活血化瘀等治标,血脉运行全赖阳气以鼓动,外罹寒湿之邪,内伤饮食劳倦,致肺脾肾阳气受损,健运宣化失司,三焦气化不利,不能蒸化水液,津液停聚而成痰饮,饮邪上犯心阳,则心阳为阴所蒙,浊痰壅遏气化,则脉络之宣畅受阻。如常见心悸时作,心中空虚,胸闷、气短、乏力,形寒肢冷,面色苍白,渴不欲饮,下肢水肿,舌质淡暗、苔白腻或白滑,脉弦迟或短、结、代,常用栝楼薤白半夏汤加附子、桂枝、细辛等药物随症化裁,以温通心阳,化痰逐饮。而对于年老体衰或久病阳虚,心神失守之病患,因为心阳之虚,基本在肾,肾阳不足,不能振奋鼓舞心阳,则心神散越,心脉失常,故对阳虚心律失常症的治疗推崇附子、肉苁蓉、党参、石菖蒲、远志、黄芪等温壮肾元,振奋心阳,并佐以龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子等药物宁神定惊、安抚心脉;针对心气郁结、心血瘀滞之病证,配合疏肝理气、活血化瘀之品,善用郁金、香附、柴胡、青皮、陈皮、当归、赤白芍、川芎、延胡索、降香、檀香、佛手等药物以行气化瘀、舒心通络。

2.快速性心律失常 病证多以气阴两虚,虚热证象,益心气、滋心阴为治本原则,以清化痰热、活血化瘀为治标,使心脉得养,气血运行通畅。此类病人多见心中悬悸,动数如奔马,烦躁不宁,胸痛,少寐多梦,头昏耳鸣,口干咽燥,舌体胖大、舌质红或红降、苔黄腻

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