作者：吴咸中 王鹏志
出版社：人民卫生出版社
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腹部外科实践试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据腹部外科实践/吴咸中，王鹏志主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24616-3
Ⅰ.①腹… Ⅱ.①吴…②王… Ⅲ.①腹腔疾病-外科学 Ⅳ.①R656
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第153240号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！腹部外科实践主 编：吴咸中 王鹏志出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年4月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-24616-3策划编辑：刘艳梅责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编 者（按章节顺序排列）
吴咸中 天津医科大学
天津市中西医结合急腹症研究所
王鹏志 天津医科大学总医院
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天津市中西医结合急腹症研究所
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天津市中西医结合急腹症研究所
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王 浩 天津医科大学总医院
陈宝公 天津医科大学总医院
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王 洁 天津市南开医院
高 颖 天津市南开医院主编简介
吴咸中
满族，1925年生于辽宁省新民县，1948年毕业于沈阳医学院。历任天津医科大学外科学讲师、副教授、主任医师、教授。
曾任天津医科大学教授及国家级重点学科点——中西医结合临床（外科）学科带头人，博士生导师。1956年起任天津医学院附属医院外科副主任，1959—1961年参加天津市第二届西医离职学习中医班学习两年半，曾获卫生部颁发的金质奖章。1964—1977年任天津市南开医院院长兼外科主任，并创建中西医结合治疗急腹症研究基地，1975年创办天津市中西医结合急腹症研究所，任所长。1978年任天津医学院副院长，1983—1991年任院长，1991—1994年任名誉院长。1994年以后任天津医科大学教授及中西医结合重点学科带头人。曾任中华医学会副会长、中国中西医结合学会名誉会长、中华医学会天津分会会长等职。出版 《中西医结合治疗常见外科急腹症》（荣获1982年全国优秀科技图书一等奖）、《新急腹症学》《急腹症方药诠释》等专著，发表科研论文100余篇，在国内外杂志刊登，并有多项科研成果获部市级科技进步奖、中华医学科技奖、国家科技进步奖。1997年获香港柏宁顿孺子牛金球奖优秀奖，2001年获香港求是科技基金会杰出科技成就集体奖，天津市人民政府2017年科技重大成就奖。1996年2月当选中国工程院院士。2009年当选国家首批国医大师。曾应聘为世界卫生组织传统医学专家咨询团成员，并被国际权威机构授予 “世界名人”证书。
王鹏志
汉族，1937年9月生。1962年毕业于天津医科大学医疗系本科，现任天津医科大学教授、博士生导师、天津普通外科研究所所长。
天津市首批授衔普通外科专家，享受国务院特殊津贴。历任年度中华医学会科技奖励评委及国家公派留学基金评委。曾任天津医科大学总医院院长、普通外科主任，中华医学会外科分会副主任委员、国务院学位委员会学科评议组成员、天津医学会副会长、天津外科分会主任委员、《中华外科杂志》等十余家医学杂志编委、副主编等职，现任 《中国实用外科杂志》等杂志资深编委、顾问，天津医学会外科分会名誉主委。
长期从事普外临床工作，专于胃肠及肝胆胰疾病的诊治，1987—1989年赴加拿大西安大略大学进行有关移植外科博士后研究两年，回国后主持小肠移植基础与临床研究，曾列为国际小肠移植中心之一。主持及参与完成国家自然基金等10余项课题，4次获得天津市科技进步奖，天津市 “八五”“九五”立功奖、天津医科大学科技突出贡献奖，获全国卫生系统先进工作者称号。发表论文160余篇，参编医学著作6部、主编1部。前 言《腹部外科实践》是以天津市普通外科专家为主集体编写的高级参考书，在国内同类专著中有一定的学术地位。本书1～3版由天津科学技术出版社出版。首版于1990年，发行7000册。第2版于1993年出版，总字数增至143万字，第1次印刷3000册，很快售罄，于1997年第2次又印刷3000册。本书曾先后获国家中医药管理局优秀图书一等奖及天津市科技进步奖科技著作二等奖；第3版出版于2004年，分为上下两册，总字数204万字。本书曾先后获国家医药管理局优秀图书一等奖及天津市科技进步奖科技著作二等奖。在第3版前言中我曾写道：“任何学术专著只能随着时代步伐不断前进、不断提高，永恒的经典是不存在的”。在本版即将付梓之际，我希望会给读者提供更新一些的内容作为参考。
经过近两年的紧张编修，预期 《腹部外科实践》即将和读者见面并接受大家的检验和评价了。在欣喜之余，我愿将下述四点奉告诸君：一、本书内涵
从第1版起就着重临床实践、兼顾基础理论，吸收最新技术，努力发挥中西医结合优势为主旨，深受读者欢迎。本版仍坚持初衷，继续朝着这一方向努力。近年来与腹部外科相关的理论研究成果和先进技术层出不穷，对治疗观念和治疗方法产生了巨大影响，临床疗效也随之显著提高。限于篇幅，本书难以进行充分论证，需要在实践中加以运用与不断提高。二、本书编著者情况
从第1版至今，已跨越四分之一世纪，不少编著者已由青壮年步入中老年，已有十余位老专家仙逝，还有一些同志早已转移到外地或调动工作，难于联系。为保证本版的学术水平，我们以现有第3版编委为基础，更新了编委会力量，大量起用新人。在35名编委中，新增补中青年编委19人，80%以上具有博士学位和国外学习经历。可以说，本版编者主体是我所在的国家级重点学科——中西医结合临床（外科）创新团队的骨干，一些特邀编者一直是本学科长期的合作伙伴或指导专家。本书的出版既是该专著历史演进的阶段性成果展现，也是该学科经过二十年国家 “211工程”和天津市重中之重学科系统建设后学术成果的汇报。记得我在第1版 《腹部外科实践》出版感怀的诗中写道：“老骥自知驰程短，切盼后生胜前贤。”现在我以年过九秩之身，完成第4版编修工作及编者队伍的新老交替，也可称得上是告慰往者、昭示来者的一件盛事了。三、关于内容
本版篇幅较上一版略有增加，共计39章，其中，合并调整4章，新增4章，包括第八章核医学在腹部外科病诊治中的应用，第十六章外科输血，第三十三章肝癌，第三十八章腹部外科大血管疾病。总体而言，本版较上一版更新内容约占三成，对疑难及危重症的诊疗尤为重视。我们希望这些更新内容能够反映普通外科领域国内外理论研究的最新成果及临床应用新技术、新经验和新趋势。当前，在临床实践中有两项工作特别值得重视，一是越来越多 “专家共识”公布于世，二是正在强化推广 “临床路径”。我们希望广大读者能够在阅读本书时互参互鉴，深入理解 “专家共识”，科学执行 “临床路径”，提出新问题，总结新经验，形成新常规，踏上新台阶。毕竟一部新作的出版往往仅能反映 “辉煌的历史”，并为创造光明的未来提供基石。四、关于中西医结合
中西医结合普通外科是全国中西医结合学界最为活跃且最富成果的领域之一，在国内外享有较高的学术地位，已有一大批学术成果获得国家科技进步奖、省市级科技进步奖等重大奖项。本书对中西医结合普通外科近十几年来的发展与成果做了进一步介绍，以彰显中西医结合的特色与优势，吸引更多的有志之士关心、支持并投身于中西医结合外科持续健康发展的事业中来。
尽管我们为本书的出版付出了艰辛的努力，但限于水平，仍会有疏漏错误之处，敬祈同道专家及广大读者不吝赐教。谨识2017年5月总论第一章 腹痛的发生机制、诊断与治疗第一节 腹痛的发生机制
腹痛是腹部外科疾病中最常见的症状，像其他部位疼痛一样，腹痛具有两重性。一方面，腹痛作为一个生理信号，提示腹腔内部正在遭受某种伤害性刺激，或者已经发生某种功能性或器质性改变，从而引起人们的警惕，应及时就医并遵照医嘱进行检查及治疗；对医生来说，根据患者腹痛的性质、特点、部位、伴随的症状及发展过程，以利于作出正确诊断及选择恰当的治疗方法。从这些意义来讲，腹痛具有保护和防御性功能；老年或某些痛阈提高、感觉迟钝的患者，往往由于腹痛轻微或表现不典型，失去了早期诊断的机会，就是这种保护性功能降低的结果。但从另一方面来看，疼痛是一种痛苦，对机体又是一个不可忽视的危害；剧烈的急性疼痛可引起一系列生理生化反应，甚至可导致休克、危及生命；顽固的慢性疼痛不仅可使患者焦虑不安，甚至导致人格改变。因此，了解腹痛的发生机制，提高对各种腹痛的鉴别能力，并对引起腹痛的原发疾病进行有效治疗，是一项非常重要的临床工作。一、引起腹痛的伤害性刺激
腹痛的原因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔及创伤等，是临床上比较常见的症状，大体上可分为外源性与内源性两大类，有时两者可互为因果。结合腹部外科疾病的情况可分为以下7类：（一）消化管道的运动功能障碍
胃肠道、胆道、肾以下的输尿管道都是由平滑肌构成的管道系统，由于某种原因引起运动功能障碍，都可成为疼痛原因。过强的痉挛性收缩引起绞痛，如肠蛔虫症引起的肠痉挛，胆道运动功能失调引起的胆绞痛，为其典型的代表；伴随排空障碍而出现的滞留及膨胀则可引起胀痛。（二）消化管道的机械性梗阻
由于某种病理性损害造成的消化管道梗阻，梗阻近端肠管总是企图通过强烈的收缩使胃肠道内容物通过梗阻，输送到梗阻的远端，于是就引起阵发性腹痛，并常伴有肠鸣音增强。胆道结石患者，一旦出现梗阻则表现为阵发性胆绞痛。（三）腹腔脏器炎症
在腹腔脏器炎症时，由于组织肿胀、炎性渗出、运动功能障碍或机械性梗阻等复杂因素，可引起性质不同的腹痛，同时患者还伴有感染性的全身症状。（四）腹腔脏器损伤及破裂
空腔脏器穿孔或破裂时，由于消化道内容物的外溢，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛。实质性脏器破裂时（如肝、脾、胰）引起血腹，除有内出血的征象外，突发腹痛也是一个非常突出的症状。（五）腹腔脏器的血运障碍
以胃肠道慢性缺血和急性血运障碍为最常见。慢性缺血以进食后腹痛、消化及吸收障碍为主要临床表现；以肠系膜动脉栓塞及静脉血栓形成为代表的急性血运障碍，先表现为剧烈腹痛，随后出现腹膜炎，病情危重，如不及时手术多在短期内死亡。（六）恶性肿瘤
腹部恶性肿瘤的晚期症状之一为腹痛。空腔脏器的腹痛，多因肿瘤已侵犯到浆膜外、肠系膜根部，常易并发梗阻或穿孔；实质性脏器的恶性肿瘤则在穿破包膜侵犯到腹膜或腹后壁之后，出现顽固性腹痛。（七）其他少见的病因
除上述6类常见的引起腹痛的伤害性刺激外，还有许多少见或较少的病因。如职业性疾病中的铅中毒；结缔组织病中的系统性硬皮症、系统性结节性红斑、结节性动脉周围炎及皮肌炎；神经系统疾病中的脊髓空洞症等，皆可出现腹部脏器受累或腹痛症状，虽不常见但亦应有所认识。二、腹痛的特点（一）性别与年龄
儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、胰腺炎。中老年多为胆囊炎、胆石症，还需要注意胃肠道肿瘤等。（二）起病情况
起病急骤多见于脏器穿孔、破裂、扭转、结石等。起病隐匿多见于溃疡病、慢性炎症等。急性腹痛多由器质性病变引起。慢性腹痛的病因可能是器质性的，如慢性胰腺炎、腹腔内恶性肿瘤等；也可能是功能性的，如功能性消化不良、肠易激综合征等。暴饮暴食后出现的急性腹痛应注意急性胰腺炎、急性胃炎，若疼痛出现在右上腹，可考虑急性胆囊炎、胆石症，肠痉挛伴有腹泻应考虑急性胃肠炎、细菌性痢疾，而不伴腹泻者提示肠梗阻。（三）程度
疼痛的程度取决于刺激强度、病理改变发生速度及患者对疼痛的敏感性。腹痛程度一定程度上反映了病情的轻重。胃十二指肠穿孔、化脓性胆囊炎所致胆囊穿孔，胃液或胆汁强烈刺激腹膜引起的化学性腹膜炎，疼痛难以忍受。空腔脏器梗阻如肠梗阻以及胆道或者泌尿系结石引起的腹痛多剧烈，呈绞痛，但在发作间歇期间可无明显症状。（四）节律
实质性脏器的病变多表现为持续性疼痛，空腔脏器的病变多表现为阵发性。持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在的情况。溃疡性疼痛特别是十二指肠溃疡引起的疼痛多发生在餐后数小时，持续至下一次进餐，表现为空腹痛或者夜间痛；胃溃疡则主要表现为餐后痛。进餐后立即平卧产生的胸骨后或者剑突下烧灼样疼痛是反流性食管炎典型的疼痛特点。慢性持续性疼痛多表示腹腔内进展性固定性病变，如恶性肿瘤。持续性不同部位的腹痛说明是功能性或精神性因素所致。（五）伴随症状
1.伴有发热
提示腹腔内炎症性改变。
2.伴有休克
见于内脏破裂出血、胃肠穿孔并发肠系膜炎、急性腹内脏器的绞窄、腹外脏器病变。
3.伴有呕吐、腹泻
常见于肠道各种炎症性疾病等。
4.伴有血便
常见于痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、绞窄性肠梗阻等。
5.伴有血尿
见于泌尿系统性疾病。
6.伴有黄疸
见于肝胆疾病、胰腺炎、胰腺癌等。
7.伴有呕血
见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃黏膜病变。
8.伴有腹部包块
见于炎症包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿、蒂扭转、蛔虫性肠梗阻等。（六）疼痛部位、性质以及牵涉痛特点
见第二节腹痛的分类和第三节不同部位腹痛的常见病因。三、参与疼痛形成的几个环节（一）腹腔内感受器
分布于腹膜、腹腔脏器及各种组织的内感受器，均属于布局有特异结构的游离神经末梢，是由微细的有髓鞘纤维末梢裸露部分所构成。在接近上述组织之前一再分支，形成精细的丛状结构。从形态结构的特点来看，它们是未分化的、在进化上属于比较原始的感受装置，腹痛感觉就是从此开始的。（二）致痛物质
伤害性刺激使受损组织释放致痛化学物质，通过直接和间接的作用，激活不同的受体使传入神经末梢去极化，产生传入冲动。研究证实，不仅许多外源性化学物质可以致痛，而且还有一些通常在组织细胞内的物质，在外伤或炎症等情况下，从受损伤的细胞内释放出来，发挥致痛作用。此类物质称之为内源性致痛物质。引起腹痛的内源性致痛物质，可分为以下3类：
1.无机离子
钾离子是细胞内的阳离子，浓度为140mmol/L，是细胞间液的35倍。当细胞因外伤或炎症受损时，随着细胞的破坏及细胞质的外溢，会有大量的钾离子释放出来。因此许多学者认为，在一定的条件下钾离子可以成为内源性致痛物质。氢离子是另外一个有致痛作用的无机离子。在正常代谢过程中，pH保持相对的稳定，而在组织损伤或炎症的情况下，常出现氢离子的局部聚集，使pH低于正常水平。Lindahl（1974）利用pH电极进行测定，证明所有疼痛组织都呈酸性，表明组织pH降低将成为一个致痛因素。胃、十二指肠溃疡患者，由于胃酸刺激溃疡病灶而引起疼痛，服用碱性药物则多可缓解。
2.胺类
5-羟色胺已被证明是较强的致痛物质，损伤血小板和肥大细胞释放5-羟色胺，它有14个受体亚型，除了5-羟色胺3为配体门控通道，其他均为G蛋白偶联受体。5-羟色胺主要由血小板所吸附、贮存和运载，具有激素样性质，能使血管扩张、毛细血管通透性增高，促进平滑肌收缩和内脏感觉冲动的传导，并同另一种致痛性物质舒缓激肽有协同作用。在外伤或炎症情况下，血小板释放出5-羟色胺，可能是引起疼痛的重要原因之一。
3.肽类
血浆激肽包括3种具有致痛作用的成分：舒缓激肽（bradykinin）、十肽（kallidin）和十一肽（undecapeptide），其中以舒缓激肽的致痛作用最强，在组织损伤、炎症、坏死和缺血的情况下，舒缓激肽含量明显升高，在渗出液中大量存在。舒缓激肽同5-羟色胺之间互有协同作用。普遍认为舒缓激肽是一个重要的内源性致痛物质。（三）机械和物理致痛因素
某些机械性和物理性因素，如消化管道的过度膨胀、肠管牵拉、肠系膜扭转以及直接机械损伤，可直接或间接地刺激神经或痛感受器而发生疼痛。这种疼痛的特点是，在机械或物理作用后立即出现的疼痛，称之为快痛（fast pain）。（四）痛刺激转换为痛传入冲动
在内感受器受到致痛物质（或因素）作用后，还需要经过痛感受器的化学激活和由感受器静息电位过渡到动作电位的过程。根据电子显微镜观察，游离神经末梢同它所支配组织周围的细胞间液是直接接触的，这就使它有可能直接接受这些化学物质的刺激。致痛物质中的钾、氢离子、胺类和肽类，通常都带有阳离子，同痛感受器的游离神经膜表面某些蛋白质带有的阴离子残基具有很强的电亲和力，二者结合后可改变蛋白质的构相和性质，并改变了感受器膜的电化学性质，激活感受器。由此可见，致痛物质是神经末梢的激活器，同刺激的感受实际上是一化学感受过程。现代研究还表明，在感受器将刺激转换为神经冲动之前，经历了一个中间过程。在这个过程中，感受器上先出现一个直流的电位变化，称之为感受器电位。当感受器电位达到一定临界水平时，便促使与感受器相连的神经纤维上爆发动作电位。由此，感受器又相当于一个换能器，将不同能量形成的刺激转换为电信号，而感受器电位是动作电位的先导或前身，在感受器电位的基础上产生了动作电位。（五）痛觉向中枢神经的传送
感受器被激活后所产生的传入冲动，经外周神经纤维传送到中枢神经系统。在腹腔有两个不同的通路：来自内脏器官组织的痛纤维和自主神经同行，进入脊髓和脑，其中支配胸、腹部脏器的，加入交感神经干；食管、咽和骨盆组织的痛纤维则加入副交感神经。腹壁及壁腹膜的传入神经属躯体神经，痛纤维的细胞体均位于脊髓后根神经节内，再通过脊髓传入大脑。伤害性感受器的传入冲动，在脊髓背角神经元初步整合后，经上行通路进入中枢的高级部位。这些上行通路包括脊髓颈核束、脊髓网状束、脊髓丘脑束、脊髓下丘脑束、脊髓中丘脑束、脊髓旁臂杏仁核和脊髓旁臂下丘脑束等。在这些痛觉传导束中，脊髓网状束和脊髓颈核束传导快痛，其他的既传导快痛又传导慢痛。为了说明损伤、炎症、缺血时的致痛过程，1973年北京医学院生理组绘制了一个示意图，有一定参考价值（图1-1-1）。►图1-1-1 损伤、炎症和缺血时的致痛过程第二节 腹痛的分类
学者们曾从不同角度对疼痛进行过分类。中医的分类法自成体系，根据病因病机不同，将疼痛分为风、寒、湿、热等疼痛；根据疼痛的性质分为刺痛、结痛、切痛、掣痛、胀痛及隐痛等；根据部位分为在脏、在腑、在经、在络、或在气、在血；根据整体及局部特点又分为虚痛与实痛（表 1-2-1）。表1-2-1 腹痛的虚实
中医分类法既体现了中医的整体观，也反映了痛症的性质、病因、病机、病位，与疾病的发展过程密切结合，便于指导临床治疗。西医根据疼痛的性质将疼痛分为刺痛、灼痛、钝痛等3大类；根据病因分为外周性痛、中枢性痛和所谓 “心因痛”；根据痛产生的部位分为浅表痛、躯体深部痛和内脏痛等，这些分类方法对于腹痛的分类也很有参考价值。结合腹部外科疾病的特点，可从两个角度对腹痛进行分类。一、根据腹痛性质的分类法（一）阵发性绞痛
为平滑肌痉挛性收缩或蠕动增强所引起。其特点是腹痛突然发生，短时间内即可达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间又反复发作。这种疼痛往往表示空腔脏器有痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症及泌尿系统结石等。胆道蛔虫所引起的阵发性钻顶样腹痛也属此类，这是由于奥狄括约肌痉挛性收缩所致。痢疾、肠炎患者在排便前也常有阵发性腹痛，是由于炎症刺激使肠蠕动增强所引起。3种常见的绞痛的鉴别要点（表1-2-2）。（二）持续性胀痛（或钝痛）
可反映两种情况，一种为空腔脏器梗阻，腔内压力增高，但不伴有蠕动增强或平滑肌痉挛，此种情况多见于阵发性腹痛的间歇期或麻痹性肠梗阻患者；另一种情况表示腹膜或腹内器官有炎症或其他病理损害（如出血及肿瘤的侵犯等）。如持续性胀痛伴有阵发性加重，多表示炎症的同时还伴有空腔脏器梗阻；如开始为阵发性绞痛，以后转为持续性胀痛，则表示空腔脏器的梗阻已并发炎症或已发生血运障碍。表1-2-2 三种常见绞痛的鉴别（三）持续性捻痛（或拧痛）
为肠管、游离器官或带蒂肿瘤扭转所引起。腹痛突然发生，呈持续性剧烈拧痛，常向腰背部放射，不能自行缓解，见于小肠扭转、乙状结肠扭转、卵巢囊肿扭转及脾蒂扭转等。（四）持续性锐痛
多见于溃疡病急性穿孔或急性出血性坏死性胰腺炎，由于刺激性强的消化液作用于壁腹膜所致。腹痛突然发生，持续性刀割样疼痛，难于忍受，可因体位改变、深呼吸或咳嗽而加重，故患者多采取一定姿势静卧不动。伴有腹肌紧张，腹部拒按。（五）烧灼样上腹痛
为酸性胃内容物刺激，胃、十二指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物之后而得到缓解。（六）刺痛
由于发炎的浆膜互相摩擦所引起，常在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的出现及消失均较快。见于腹膜炎及肝脾周围炎等。二、根据腹痛传导途径的分类法
腹壁及腹膜壁层的神经包括第7～12对肋间神经以及第1腰椎神经分支，腹膜后肌肉是由第1～4对腰神经根支配；这些部位病变时的疼痛均能准确定位，多为躯体痛，多见于炎症，并有特定的持续性疼痛。腹膜的脏层以及被其覆盖的脏器由第5腰椎以及第3腰椎的内脏交感神经所支配，其传递的痛觉定位模糊，为内脏性腹痛。按传入神经及临床表现腹痛可分为内脏性、躯体性和放射痛。（一）内脏性腹痛
主要来源于自身体器官。腹腔内脏受自主神经支配，其痛纤维和自主神经同行，进入脊髓和脑。由于解剖生理特点与传导径路不同，内脏性腹痛有其本身若干特点：首先，内脏性腹痛主要由牵拉、炎症以及缺血所致，对针刺、切割或烧灼等刺激很不敏感，但对空腔器官的突然扩张膨胀、平滑肌的痉挛性收缩、化学致痛物质刺激，以及实质脏器包膜张力增高等颇为敏感，在接受上述刺激之后，根据接受刺激部位不同，可在相应部位出现绞痛、胀痛或烧灼痛；其次因疼痛感受器相对不足，常产生钝痛，持续时间长短不一，内脏性腹痛定位不够准确，但亦有一定规律可循。受腹腔动脉支配的胃、十二指肠、肝、胆及胰腺，在胚胎起源于前肠；当这些器官发生疾病时，腹痛多出现在上腹部（图1-2-1A前肠）。受肠系膜上动脉营养的小肠和直到脾曲部的结肠，在胚胎期源于中肠，当发生疾病时腹痛多出现在中腹部脐周（图1-2-1B中肠）。受肠系膜下动脉营养的降结肠、乙状结肠及直肠上段源于后肠，其疼痛则位于下腹部（图1-2-1C后肠）。在胚胎时，睾丸与肾源于同一部位，以后睾丸逐步降至阴囊，故在患急性泌尿系统疾病时，患者可有同侧睾丸痛。再次，值得注意的是，在出现内脏性腹痛的同时，还往往伴有明显的皮肤血管收缩、出汗、恶心、呕吐、心动过缓和血压下降等变化，患者情绪反应亦较强烈。因此，内脏性腹痛不仅仅是一个疼痛的反应，同时也是一个腹腔内脏器官功能紊乱的信号，应引起临床医生的足够重视。►图1-2-1 内脏性腹痛的定位（二）躯体性腹痛
主要来源于皮肤、皮下组织、韧带、血管及神经。按照疼痛来源的不同分为表浅疼痛和深部疼痛。表浅疼痛比深部疼痛富含更多的疼痛感受器，疼痛范围明确、固定，持续时间短。前腹壁和壁腹膜的脊神经来源于下6对肋间神经。第7肋间神经分布在剑突下，第10肋间神经达到脐部，第12肋间神经终于耻骨上。当壁腹膜受到消化液、血液或炎性渗液刺激时，可出现持续性锐痛，定位准确，伴有压痛、反跳痛及肌紧张。
在各种伤害性刺激中，胃液、十二指肠液、胆液及胰液引起的疼痛最为明显；末端小肠及大肠内容物引起的疼痛次之；血液对腹膜的刺激亦比强酸、强碱液体的刺激性为小。当膈肌受到炎性渗液或血液刺激时，可在颈部或肩部出现疼痛。由于腹后壁及肠系膜根部亦受脊神经的支配，故当腹腔内病变侵犯到腹膜后及肠系膜根部时，亦在相应的腰背部产生持续性钝痛。（三）放射性痛或牵涉痛
作用于腹腔内脏感受器的伤害性刺激，除在原刺激部位被感知外，有时还可以在远离病源器官的其他部位被感知，如此疼痛称之为放射性痛或牵涉痛（referred pain）。胃肠道初级传入纤维和躯体感觉、自主神经、肠神经系统有密切联系，所以腹腔受损的患者可能会合并自主神经系统和躯体牵涉痛。如在胆囊炎及胆道疾病时，可在右肩或右肩胛区感到疼痛；在急性胰腺炎时可在左肩或左背部有放射性痛；输尿管结石可放射至腹股沟、阴囊或股内侧；右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等胸部疾病，可由胸部放射至上腹部等。牵涉痛是内脏痛觉的一种重要生理特性，引起牵涉痛的结构基础可能是：
1.病变脏器的初级感觉纤维进入脊髓后一方面终止于特有的二级神经元，另一方面以侧支终于有关躯体结构感觉传导的神经元。
2.病变脏器与相应躯体结构的初级感觉纤维终于同一个二级神经元。
3.初级感觉神经元周围突有不同侧支分布于内脏及相应躯体结构。关于放射性疼痛的发生机制曾有过不同的解释，但被多数人接受的说法是共同传导通路学说，该学说认为来自内脏和躯体组织的痛纤维通过同一脊髓节段的神经根进入脊髓的后角，甚至可能汇聚于同一个神经元而后向上传送（图1-2-2）。当内脏痛纤维传送痛觉冲动到大脑皮质时，大脑皮质误将冲动的来源判断为来自相应部位的皮肤，故在此处出现疼痛或皮肤敏感区。►图1-2-2 反射性疼痛的产生机制第三节 不同部位腹痛的常见病因
虽然躯体性腹痛、内脏性腹痛及放射性疼痛由于传导径路的不同及致痛病因和疼痛性质的各异，往往给诊断带来一定困难，但是仍有其规律可循，如能仔细分析，不难作出正确判断。本节按腹痛出现的不同部位，对病因、病理做一些分析。一、全腹部疼痛
突然发生的全腹痛常意味着病变广泛或病情严重。空腔器官穿孔引起的弥漫性腹膜炎，多发病急，腹痛剧烈，迅速波及全腹，同时伴有压痛、反跳痛及肌紧张；绞窄性肠梗阻多先有阵发性腹痛，发病急剧，先为肠缺血引起的伴有阵发性胀痛，随着因肠管生机的丧失则转为持续性胀痛，当肠管坏死及腹腔内出现大量血性渗出物后，很快地出现全腹膜炎及休克；因食物过敏或中毒引起的全腹痛，多伴有恶心、呕吐及腹泻，有时还出现荨麻疹及哮喘，但无腹膜炎的体征。由腹腔内局限性炎症扩散而引起的全腹膜炎，在开始阶段都会有局限性炎症的症状与体征，在扩散之后，腹痛及压痛仍以原发病部位为最明显。详细询问病史及进行体检，多能作出正确诊断。二、剑突下或心窝部疼痛
最常见的是胃、十二指肠疾病，多为慢性疼痛或反复发作的疼痛，有时表现为烧灼痛，与饮食关系较密切。常见病有溃疡病、急性胃炎、胃癌、急性胰腺炎或慢性胰腺炎。少见病有食管炎及膈疝等。三、右上腹痛
急性阵发性绞痛多为胆道疾病所引起，包括胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症及胆道运动功能紊乱。肝内胆管结石、化脓性胆管炎及先天性胆总管囊性扩张，除右上腹及剑突下疼痛外，还常伴有发冷发热及黄疸。右上腹持续性胀痛应考虑肝脏疾病，如急性肝炎、肝脓肿等。急性心力衰竭患者，由于肝脏淤血肿胀亦可引起右上腹疼痛，此时多伴有肝脏肿大。其他如大肠疾病及某些泌尿系统疾病也可引起右上腹痛，应注意大便及尿的变化。四、左上腹痛
左上腹痛不如右上腹痛常见。脾脏疾病，包括脾脏急剧肿大、脾梗死及脾周围炎、游走脾，可引起左上腹痛部急性疼痛。主要侵犯胰体、胰尾部的慢性胰腺炎、假性囊肿及肿瘤；某些泌尿系统疾病，如肾结石、肿瘤及多囊肾，亦可引起左上腹痛，而且多波及腰背部。溃疡性结肠炎、癌及脾曲综合征也是应当注意的问题，这些疾病左上腹痛仅是其症状之一，结合其他症状及进行必要的特殊检查多可确诊。五、右下腹痛
这是腹痛最常发生的部位，也是最易发生的误诊部位。对右下腹痛的鉴别往往涉及许多疾病，故应格外注意。（一）阑尾疾病
这是右下腹痛最常见的原因，除常见的急、慢性阑尾炎及其并发症（包括局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）外，少见的阑尾疾病还有阑尾黏液囊肿、癌、类癌及肠套叠等。阑尾疾病虽然病理改变不同，但在出现症状时，多以阑尾炎的形式表现出来，或者说多在并发炎症时才出现明确的症状。这可能是阑尾疾病的共性。在抓住共性的基础上，再结合每个疾病的特性，手术前有时可确定诊断，但多数病例只有根据手术中的所见及术后病理检查才能最后确诊。（二）回盲部及末端小肠疾病
这是肠道多发疾病部位。常见疾病有回盲部结核、癌瘤、肠套叠及克罗恩病（Crohn disease）等。这些疾病的发病过程及临床表现都有所不同，但当病情发展到一定阶段，均会出现程度不等的低位小肠梗阻症状，多在右下腹部可触及硬结或包块。再结合患者其他症状及钡灌肠、纤维结肠镜等特殊检查，多能做出正确的诊断。回肠米克尔憩室炎的临床表现与急性阑尾炎极相似，但腹部压痛点较阑尾炎略高且偏向内侧。（三）肠系膜淋巴结结核
病程较长，多有低热、盗汗等结核病的全身症状，腹痛不规则，虽不严重但持续不断。如同时有结核性腹膜炎，已并发粘连性肠梗阻，则可出现慢性不全性肠梗阻的症状，腹痛的性质亦随之改变。（四）泌尿系统疾病
右侧肾及输尿管结石、游走肾、肾结核、肾囊肿及肾盂积水，均可出现右下腹痛症状。但这些患者都应有泌尿系统的相应症状，而且疼痛多波及腰背部或向腹股沟或大腿内侧放射。通过泌尿系统的特殊检查多可确诊。（五）妇产科疾病
异位妊娠破裂、卵巢滤泡破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转、带蒂子宫肌瘤扭转，急、慢性盆腔炎及子宫内膜异位症等也可以引起右下腹痛。但这些疾病的腹痛位置均偏低，主要压痛点常在耻骨上部。盆腔检查也有助于确诊。六、左下腹痛
原发于左下腹疼痛较少见。降结肠与乙状结肠疾病、慢性便秘有时出现左下腹痛。左侧异位妊娠破裂及肾、输尿管结石也是左下腹痛的可能原因。在极为少见的内脏转位者，回盲部与阑尾位于左下腹部，当上述器官发生疾病时则出现左下腹痛。第四节 腹痛的诊断与鉴别诊断
为了正确鉴别腹痛的发生原因，首先应掌握与腹痛有关的解剖学、生理学及病理学知识，以便能通过疼痛现象去探求产生疼痛的原因、部位，有助于作出定性及定位诊断；其次是按照一定程序进行系统检查，防止顾此失彼；再次是建立正确的思维方法，对于患者所提供的病史资料及临床检查所收集到的数据，进行由表及里、由浅入深的分析，对于可能的病因病理该肯定的肯定，该排除的排除，把最后的诊断建立在可靠的科学的基础之上；最后还应跟踪病情变化，随时补充或修正原来的诊断意见，以便不断完善治疗方案，改进治疗方法。一、熟悉腹内脏器的神经支配和疼痛部位
在腹内脏器疾病未波及壁腹膜和腹后壁之前，致病因素所引起的疼痛冲动，通过内脏神经传送到相应的脊髓节段，再传到大脑皮质，而后在特定的部位出现腹痛。人们可以根据内脏性腹痛的部位来推断受到伤害性刺激的腹内脏器，再根据疼痛的性质，结合其他临床表现，来推断病理性质（表1-4-1）。表1-4-1 腹内脏器的神经支配和疼痛部位二、详细询问病史
询问病史是诊断疾病和分析病情的开始，诊断结论需要在各项诊断及检查程序完成之后方能做出。在询问病史时，一般先听取患者或家属的叙述，从叙述中可以得到一个有关发病经过的初步轮廓。在此基础上，医生可抓住与疾病诊断有关的若干重点问题作进一步较深入的询问、以便证实某些情况，或排除某些情况。在体检和常规化验得到结果之后，以及在治疗过程中，还可根据需要对病史中的某些问题做更进一步的查询。因此，对于病情较为复杂或病情较长的病例，询问病史不可能是一次完成的。在询问病史时，态度要和蔼亲切、听取患者叙述要耐心。切忌粗暴草率，先入为主，患者尚未把话说完，医生早已 “成竹在胸”，也不要进行诱导或暗示。这些做法都容易导致对重要病史情节的忽视或曲解，给诊断造成困难。在腹痛病史的收集中应着重注意以下几个方面的内容：（一）发病情况
了解腹痛是突然发生的还是缓慢出现的。患者认为哪些因素可能与腹痛发生有关，如饮食、劳动、情绪改变、气候变化或服用药物等。腹痛后的发展变化过程，是不断加重还是时轻时重。经过何种治疗，对治疗的反应如何。（二）腹痛的部位
开始疼痛部位及以后变化，主要腹痛部位及放射痛部位。疼痛范围是否继续扩大，腹痛轻重与体位改变有无关系。（三）腹痛的性质
是绞痛还是胀痛，是持续性疼痛还是间歇性疼痛，在发病过程中腹痛的性质有无改变。按照第二节所述的分类方法对患者腹痛进行分类，往往有助于病情诊断。（四）腹痛的强度
腹痛强度与病变性质和程度、患者痛阈的高低及药物的影响都有关系。不能笼统地认为 “痛轻病轻，痛重病重”，例外的情况不在少数。胆道蛔虫症可引起剧烈的钻顶样腹痛，但在并发胆道感染以前，器质性损害多较轻微。老年人对疼痛的敏感性降低，往往自觉腹痛的程度与腹腔内病变的严重程度很不相称，忽略了这个特点容易延误治疗时机。婴幼儿不能表达腹痛的有无及其程度，有经验的儿科医生只能通过如烦躁不安、阵发的哭闹等表现，再结合反复的体检来进行判断。过早或过量地给予镇痛解痉药物，可以掩盖患者疼痛症状，导致病情估计上的错误。（五）腹痛与其他症状之间的关系
伴随腹痛而出现的其他症状，对于分析腹痛的原因及确定疾病性质，有着非常重要的意义。在阵发性腹痛的同时，如出现腹胀、呕吐及停止排气排便，为肠梗阻临床表现。在右上腹绞痛之后，发冷发热，或出现黄疸，多为胆石症引起的胆道感染。持续性胀痛，体温增高，随后腹胀、呕吐、停止排便排气，多为腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。在询问病史时，除了解有无其他伴随症状外，还应注意伴随症状出现的先后次序。在慢性腹痛时，要着重了解患者食欲变化、排便情况及有无体重减轻等。（六）过去史
过去史在腹痛的诊断中亦十分重要。应了解过去有无同样或类似的腹痛发作，有无与本病相关的慢性疾病病史，曾否做过手术。是否长期服用某种药物等等。（七）月经史
对育龄女性患者应重视月经史的询问，应特别注意腹痛出现时间与月经周期的关系。由于某些女性盆腔内生殖器官疾病可以引起腹痛、出血等急腹症的症状，如能及时做出鉴别，有利于及时治疗。异位妊娠破裂多有月经周期后延且此次出血少的病史，卵巢滤泡破裂出血发生在月经周期的中期，卵巢黄体破裂出血则发生在月经周期的后期。卵巢囊肿扭转患者常有闭经、少量不规则的阴道出血的病史。慢性盆腔炎和盆腔结核可因急性发作而引起下腹痛，前者常有月经量过多，而后者月经量少色暗。三、体格检查
对腹痛患者应先作系统的全身检查，其步骤和方法与其他疾病相同。结合腹痛患者特点，对急性腹痛患者首先应注意观察神态表情、体位姿态，凡惶恐不安、辗转反侧或表情淡漠者，皆为病情严重的标志。其次，注意有无皮肤干燥、眼球凹陷及唇舌干红等表现，如有则表示已有较重的脱水或电解质紊乱。再次，要测取体温、脉搏、血压及呼吸，这些生命指标对于判断腹痛的病因及病理性质很有帮助。如患者有巩膜及皮肤发黄，表示病在肝胆系统。对于慢性腹痛患者，要注意观察营养状态，如患者明显消瘦，肢体肌肉萎缩，多为慢性消耗性疾病，癌瘤的可能性较大。腹部检查应作为体检的重点，可按视、触、叩、听顺序进行。（一）视诊
先观察腹部外形，注意有无手术切口瘢痕、皮下出血、色素沉着及腹壁静脉曲张。弥漫性腹胀常见于胃肠道梗阻、腹膜炎及大量腹水。如腹壁有明显的静脉曲张，则支持肝硬化及门静脉高压症。局限性或非对称性腹胀，常见于腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转或肠套叠。舟状腹则是慢性消耗性疾病的一种表现。认真观察腹壁呼吸运动对急性腹痛的诊断有重要价值。腹壁呼吸运动减弱或消失为腹膜炎的重要体征。胃肠蠕动波的出现，标志着为肠道有慢性梗阻。胃蠕动从剑突下开始，向右下方移动，小肠蠕动则从左下腹走向右髂窝，大肠蠕动波很少看到。在视诊时要把观察的范围扩大到腹股沟及阴囊，不要忽视由于嵌顿疝而引起的急性腹痛。（二）触诊
触诊要从非腹痛部位开始，逐渐转向疼痛部位。触诊动作要轻柔，先进行浅部触诊，以后再进行深部触诊。触诊要注意以下3类特征：
1.腹壁压痛、反跳痛和肌紧张
三者是判断腹内炎性病变严重程度的重要指标，一般与炎症的范围及程度相一致，但也与腹腔内渗液的性质有关。在治疗过程中，注意观察压痛、反跳痛与肌紧张范围的变化，有助于判断病情的进退。
2.腹部包块
如在触诊中发现包块，应注意包块的部位、大小、硬度、活动、边界、表面情况及有无压痛等。
3.肝脾的触诊
检查有无肝脾大、表面情况、硬度及有无压痛。（三）叩诊
腹部叩诊主要用于了解以下情况：
1.叩痛及叩击痛
腹部有叩痛，表明腹内器官及腹膜有病变，如急性腹膜炎及血腹。肝、肾部位的叩击痛常见于肝脓肿、膈下脓肿及肾结石。
2.腹胀的性质
叩诊呈鼓音，多为胃肠道胀气或有气腹；叩诊呈实音或浊音，则表示腹腔内有实质性肿瘤、腹腔积液或血腹。
3.移动性浊音
为诊断有无腹水或血腹的一种诊断方法，当积液在500ml以上时，可测出移动性浊音。
4.肝浊音界测定
肝浊音界缩小或消失，表示腹腔内有较大量的游离气体，见于消化道穿孔。但必须注意的是，严重肺气肿患者，或在明显腹胀的情况下，肝浊音界亦可缩小，故应仔细鉴别。（四）听诊
注意有无震水音及肠音异常，前者可在胃肠道梗阻时测出，常见于幽门梗阻、急性胃扩张及急性低位肠梗阻；后者又可分为肠鸣音亢进、减弱及消失，急性机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进且常伴有气过水声或金属音，肠鸣音减弱及消失则是肠麻痹的常见体征。
直肠与盆腔检查也应列为常规检查的一个内容。有人把直肠比喻为了了解腹腔病情的一个 “窗口”。在低位阑尾炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转及盆腔炎时，直肠指诊多在病侧出现触动或触及包块。盆腔检查时可有宫颈举痛及后穹隆饱满等体征。后穹隆穿刺有血液时，多位异位妊娠破裂。四、化验室检查及特殊检查（一）血、尿、便常规检查
为不可缺少的检查内容，此外，还应根据需要进行生化检查、各种酶的测定及肝肾功能检查。（二）X线检查
包括腹部X线检查、胸部X线检查、钡餐检查及钡灌肠检查等，可根据病情需要加以选择。（三）超声波检查
对于肝胆疾病B型超声波应作为第1线检查方法，对于腹腔脓肿的定位和腹腔渗液的诊断，都有重要参考价值。（四）特殊检查
包括消化道内镜、经内镜逆行性胆胰管道造影（ERCP）、腹腔镜、胆囊造影、经皮肝穿刺胆道造影、CT、选择性腹腔动脉造影及核素扫描等，可根据需要与可能加以选用。
为了合适地应用各种检查方法，在腹痛诊断中，对于顽固性疼痛或疑难病例，我们提出了一个检查程序，可供读者参考（图1-4-1）。►图1-4-1 腹痛诊断与治疗示意图第五节 内脏感觉过敏与腹痛
在临床实践中，经常遇到的是内脏性腹痛、躯体性腹痛及放射性疼痛。这几类腹痛由于致痛因素比较明确，临床表现有规律可循，故在诊断上困难不大。但也有部分患者虽有不同程度的腹痛及其他消化道症状，但经过多项检查，均未发现明确的病理损害，因而常冠以 “胃肠功能性疾病”或 “胃肠神经症”等模糊诊断。随着消化道功能检测手段的不断完善，已经证实许多胃肠功能性疾病存在着运动功能紊乱，但仍有30%～50%患者未能测出运动异常，而在有异常运动改变的患者中亦可无腹痛等明显症状。因此，内脏感觉过敏的问题日益受到重视，很可能对全面认识胃肠疾病有所帮助。一、内脏感觉过敏的表现形式与机制
内脏感觉过敏是腹痛的一个重要特点。是指内脏器官在病理背景下，又受到新的机械性、化学性或其他类型的刺激时，其疼痛程度增加，由原来没有明显不适或者不痛感觉，发展为疼痛，由原来轻微的疼痛或不适进一步发展，疼痛加剧。
内脏感觉过敏的基本表现形式有3种：
1.低阈值刺激即可引起反应或不适。
2.正常人不被感知的生理刺激，在感觉过敏的情况下被感知，引起腹痛、腹胀及早饱等症状。
3.对伤害性刺激反应强烈，引起超越常人的剧烈疼痛。
内脏感觉过敏机制可能涉及胃肠道感受器、信号传入、脊髓背角、中枢神经以及胃肠道生理状态等。根据Mayer及Crowell等的研究报告，感觉过敏与以下5个环节有关：（一）外周致敏
炎症或化学、物理刺激，使机械敏感纤维感知阈下降，同时也可使机械不敏感纤维转化成机械敏感纤维，通过这两种机制使低阈或高阈传入纤维信号产生放大效应。组织损伤或炎症后，外周神经末梢的环境可因组织损伤和随之发生的血浆外渗而发生改变。它们可引起损伤组织和因局部C类纤维轴突反射而活化的外周感觉神经末梢释放大量的致痛物质。这些化学中介物可产生两种截然不同的效应：①直接激活C类传入神经纤维；②易化C纤维活性，造成C纤维轴突频率反应曲线左移和斜率增大，引起迟发性疼痛和刺激作用下的疼痛感受增强（感觉过敏）。外周致敏纤维信号传入脊髓，通过增加神经活性物质（谷氨酰胺、P物质、降钙素基因相关肽）的释放，作用于Ⅱ级神经元。（二）中枢致敏
中枢致敏是继发于外周致敏而发生的信号放大，而且传入脊髓浅层背侧角，通过兴奋性神经递质释放，突然出现Ⅱ级神经元的兴奋性增加、神经可塑造性改变，这种现象被称为乘势而上（wind-up）。神经可塑造性改变使脊髓高兴奋持续存在，即使外周刺激消失后，仍存在痛觉过敏，称为疼痛记忆。由内脏伤害性感受器的敏感化，感觉传入信息增加，必然导致脊髓和脊髓上部位中枢神经元兴奋性增强。如行为学的研究：在动物鞘膜内使用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）和非NMDA受体拮抗剂可明显减弱内脏的过敏反应；相反，使用NMDA受体拟似剂可增加对内脏刺激反应的幅度和持续时间，其中包括接受内脏输入的脊髓背角神经元的反应增强。近期研究结果表明，脊髓和脊髓上的结构均参与内脏过敏的发展和维持；越来越多的证据表明脊髓-延髓-脊髓环路在中枢敏感性机制中的重要性。（三）内源性疼痛抑制系统的作用
大脑通过延髓下行系统影响脊髓背角感觉神经元，实现内源性疼痛抑制作用，使脊髓感觉神经元兴奋性降低，感觉伤害的疼痛减轻。如果该抑制系统易化（facilitation）则脊髓背角神经元兴奋性增加，产生感觉过敏。（四）心理因素的影响
负性心理活动实际上是大脑皮质和边缘系统的异常情绪反应，通过下行通路影响脊髓背角神经元的功能，可能与阿片介导的镇痛作用降低有关。心理因素造成的感觉过敏又反过来加重心理情绪反应，促使内脏敏感性增强。（五）胃肠局部因素的影响
胃肠局部因素对感觉的影响亦很明显，包括平滑肌的张力和收缩、平滑肌的适应性松弛、神经系统和内分泌细胞等。肥大细胞与胃肠感觉过敏有一定关系，肥大细胞脱颗粒将导致内脏感觉阈下降。
上述5个环节是相互联系的，可以从下向上，即内脏的过敏从内脏传入开始，亦可从上向下，在环境、情绪或内脏刺激影响下，自主脑干核的反应性发生变化，引起内脏自主调节和内源性疼痛调节系统的变化，导致内脏感觉过敏的发生。二、内脏感觉过敏性腹痛的临床表现
内脏感觉过敏性胃肠疾病可出现多种（或几组）胃肠道症状，但从临床实践角度来看，与腹部外科最为密切的是肠道易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）。
腹痛、腹胀、腹泻及便秘是IBS的主要症状，其中腹痛更为突出，几乎所有患者均有腹痛，小肠IBS的腹痛多见于脐周或右下腹，结肠IBS腹痛部位较广泛且定位模糊，以左下腹、右下腹、下腹部及左上腹部为多见。腹痛常发生于餐后或排便前，疼痛性质以钝痛和胀痛为多，有时也表现为绞痛或锐痛。腹痛程度多为轻中度，可耐受，持续时间可从数分钟到数小时，持续数日者极少见。腹痛反复发作，可连续数年或更长，但多能自我缓解为本病的特点。
排便习惯改变为常伴随的症状，可为便秘、腹泻或二者交替。可有自主神经紊乱的表现，精神因素或应激事件可诱发或加重症状为本病的特点，详细了解病史及腹痛发生规律有助于与其他器质性腹部疾病相鉴别。
腹部检查可有压痛，但无反跳痛及肌紧张，部分患者可在左下腹部触及腊肠样肠管。如无其他并存疾病，血、尿、大便常规检查均无异常发现。三、内脏感觉过敏的检查及诊断
随着对胃肠功能性疾病认识的提高，现已研制了多种仪器设备开展检测工作，其中包括：内脏刺激器（电子注气泵）、经黏膜电刺激、温度刺激、诱发脑电位、正电子发射断层摄影术、反射学技术等。目前应用较广泛的是内脏刺激器，其他方法目前尚在试用阶段。
内脏刺激器是通过插入到胃肠道内的导管，在计算机控制下自动向高顺应性囊内注气或抽气，使囊内达到规定的容量或压力，以检测胃肠道感觉阈值。该检测方法已在国内部分医院开展，但还有许多问题有待进一步研究解决。在取得简易准确的诊断方法之前，依靠详细的采集病史资料，多方面的临床检查及几种行之有效的特殊检查，仍然是确定诊断的有效方法。先排除器质性疾病，以后再区别是何种功能性疾病，是以运动功能失常为主，还是以感觉过敏为主，还是两者兼有，在此基础上，进一步分析感觉过敏的产生机制并提出治疗方法。
总的说来，我们对功能性胃肠道疾病的认识还不足，对于内脏感觉过敏性疾病的认识更为不足。取得较充分的认识，掌握有效的治疗方法还需要经过一个相当长的过程，还要付出更多的努力。第六节 中西医结合治疗急腹症疼痛
中医认为急腹症病因可概括为气、血、寒、热、湿、食、虫等七类，这些致病因素可以单独致病，且可相互转化而生病。急腹症涉及的胆、胃、大肠等均为腑。中医运用 “六腑以通为用”的理论，在治疗急腹症疼痛方面具有显著疗效。中医对疼痛的病机有独到的见解，概括起来有以下三条：即 “不通则痛”、“不荣则痛”和 “不调则痛”。不通则痛主要是气滞和/或血瘀。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。情志不遂，肝气郁结，可致气滞腹痛；若外邪侵袭，使气机不畅，经络痹阻，可造成全身疼痛。不荣则痛主要表现在阳失温煦和阴失濡润两方面，因阴阳气血不足，经脉脏腑组织失去温煦和濡养而产生疼痛。不调则痛是指因气迹不循常规或阴阳平衡失调引起疼痛。在急腹症疼痛治疗方面，中医在一些方面弥补了西医治疗的不足，显示了良好的发展前景。在临床实践中再配合西医治疗，往往能收到更好的效果。一、西医治疗
1.禁食水，持续胃肠减压。
2.法莫替丁40mg静注以抑制胃液分泌。
3.应用抗生素防治感染。
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