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发布时间:2020-07-09 16:06:36

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作者:白琴

出版社:人民卫生出版社

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舒缓疗护

舒缓疗护试读:

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图书在版编目( CIP)数据

舒缓疗护/白琴主编.—北京:人民卫生出版社,2013

ISBN 978-7-117-17132-8

Ⅰ.①舒… Ⅱ.①白… Ⅲ.①护理学 Ⅳ.①R47

中国版本图书馆CIP数据核字( 2013)第055007号

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版权所有,侵权必究!舒缓疗护

主  编:白琴出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-17132-8策划编辑:皮雪花责任编辑:皮雪花打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。前 言

舒缓疗护( palliative care)起源于英国,旨在提高不愈之症患者及其家属的生活质量。1990年世界卫生组织呼吁世界各国政府把舒缓疗护列入国家医疗卫生政策中。以英国、美国为首的发达国家经过多年的探索,形成了一定的理论与实践研究成果,建立了较为完善的教育培训及认证体系。我国舒缓疗护的研究还处于理论引入和实践研究的起步阶段,限于医疗服务机构专业人员的认知、人力及其他相关因素的影响,舒缓疗护的理念和内涵还未能很好地植入医疗服务单位。

舒缓疗护作为一个新的医学专业领域,有许多必备的知识和技能。但国内目前医学和护理院校的课程体系中都缺乏相关的课程,医疗机构中也缺乏相关的在职教育。有研究表明,医护人员相关知识的不足是制约我国舒缓疗护发展的关键。因此,深刻理解与把握舒缓疗护的内涵,借鉴国外的研究成果及成功的实践经验,为医护人员提供实施舒缓疗护服务的相关知识和技能参考,具有一定的现实意义。

本书在编写过程中,参考了国内外舒缓疗护有关专著、指引和文献,汲取了国内外舒缓疗护的理论与实践方法。重点介绍了舒缓疗护的基本思想、观点、理论以及临床技能。内容遍及主要临床照顾层面,突出以常见症状的预防与处理为导向的照顾,同时也讨论了患者终末期所面临的若干实际且极具挑战性的议题。希望本书能为医护人员开展该领域的研究和实践提供参考,也能为养老服务领域从业人员的实际工作提供借鉴。

由于我们水平有限,本书不足之处在所难免,敬请读者批评指正。白琴2013年2月Table of Contents第一章 概 述 一、舒缓疗护的历史渊源二、舒缓疗护的定义和内涵三、舒缓疗护的核心要素四、舒缓疗护质量范围与行为规范五、舒缓疗护服务对象六、舒缓疗护的特色七、国外舒缓疗护服务模式八、舒缓疗护的益处与障碍九、舒缓疗护与临终关怀第二章 常见症状管理 第一节 疼 痛第二节 呼吸困难第三节 抑 郁第四节 焦 虑第五节 失 眠第六节 疲 乏第七节 恶 病 质第八节 腹 泻第九节 恶心和呕吐第三章 常见急症管理 第一节 恶性肿瘤高钙血症第二节 抗利尿激素分泌异常综合征第三节 上腔静脉综合征第四节 脊髓压迫症第五节 出 血第六节 癫痫发作第四章 病情告知 第一节 定义与重要性第二节 病情告知的内容第三节 病情告知的原则与策略第五章 预设医护照顾计划 第一节 基本概念与内涵第二节 伦理与法律基础第三节 国内外研究现状第四节 预设医护照顾计划的执行原则与过程第五节 预设医护照顾计划和生死教育第六章 生存质量评估 第一节 生存质量概述第二节 癌症患者生存质量评估第三节 预生存期评估第七章 补充替代医学和舒缓疗护 第一节 补充替代医学概述第二节 补充替代医学的发展和应用现状第三节 补充替代疗法在舒缓疗护中的应用第八章 临终护理 第一节 临终护理概述第二节 临终护理服务内容第三节 临终护理中的患者权益第四节 我国临终护理发展现状及展望第九章 舒缓疗护的相关研究与思考 第一节 舒缓疗护的国内外研究现状第二节 安宁护理接受度研究第三节 生命终末期问题沟通意愿研究第四节 护士姑息照顾自我效能研究第十章 常用护理操作技术 第一节 口腔护理第二节 床上擦浴第三节 灌 肠 术第四节 导 尿 术第五节 膀胱冲洗术第六节 鼻 饲 法第七节 超声雾化吸入法第八节 机械吸痰法第九节 氧 疗 法第十节 冷热疗法第十一节 尸体料理附 录附录2 匹茨堡睡眠质量指数量表( pittsburgh sleep quality index,PSQI)附录3 老年抑郁量表附录4 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表EORTC QLQ- C30(第3版)参考文献第一章 概 述

随着社会的发展和医疗科技的不断进步,很多既往认为的绝症逐步成为慢性进展性疾病,如癌症、艾滋病等。患者的预期寿命不断提高,人口老龄化也意味着绝大多数人在死亡之前的很多年,都会经历一种甚至几种慢性疾病的折磨,同时给家庭也带来巨大的心理、精神和经济等方面的压力,使得患者和家属更需要外界的帮助。尽管医疗科技进步大幅地延长了人均寿命,但是在目前医学条件下,仍有一些疾病是无法治愈的,以治愈为目标的医护模式不足以应对患者日渐衰退的健康状况,这些患者生命质量很差,因此发展相应的医护照顾模式非常必要。

舒缓疗护( palliative care)是针对患有无法治愈疾病的患者提出的一种新型综合照顾方法。研究表明,舒缓疗护为癌症、艾滋病、慢性迁延性疾病等患者提供了一种人性化的、科学的照顾方法。在发达国家,因疾病无法治愈而获得舒缓疗护已被视为一项基本人权。目前我国舒缓疗护事业尚处起步阶段,舒缓疗护的服务项目、内容和专业程度比起发达国家还很不成熟和完善,因此,学习和借鉴国外舒缓疗护的理论成果和实践经验,加快我国舒缓疗护事业的发展步伐,是优化全程生命质量的客观要求,也是卫生保健体系的自我完善。一、舒缓疗护的历史渊源

舒缓疗护是随着临终关怀( hospice care)运动而逐步产生、发展起来的。Hospice始于12世纪,原指为朝圣的人们提供休息场所的驿站。由于中世纪盛行朝圣,交通又不方便,途中许多人饥渴交迫或生病,驿站便成为供朝圣者养病及补充食物的地方。随着交通的逐渐发达,19世纪这种驿站几乎已失去意义,于是人们将hospice用作专门照顾无法治疗患者的相关机构的代称。1879年,都柏林修女玛莉·艾肯亥( Mary Aitkenhead)将其修道院主办的hospice用作专门收容癌症末期患者的场所,以爱心给予患者照顾。1905年,伦敦市另一家由修女承办的圣约瑟安临终关怀医院( St. Joseph Hospice)也改变方向,专门收容癌症末期患者;但此时,这两家机构只是秉承了基督的博爱精神来照顾患者,在改善患者症状的处理方法上并未融入专业的医疗科学技术。

现代临终关怀运动的创始人——西塞利·桑德斯女士( Cicely Saunders)曾是圣约瑟安临终关怀医院的护士,她曾目睹一位年轻的癌症患者大卫疼痛至死无法缓解,这一经历让她刻骨铭心。大卫去世前留给桑德斯五百英镑作为基金,希望她将来设立一座更加人性化的临终关怀医院,能够更好的解除患者的身体痛苦,同时给予患者心理及精神方面的照顾,为临终患者打开“一扇窗”,让他们享受生命的最后一缕阳光。桑德斯深深感到对癌症末期患者照顾方法的不足,为了提高相关专业知识和技能,她又攻读了医学和社会学,1958年她成为一名医生。桑德斯身兼医生、护士及社工的背景,使她更了解给予患者身、心、灵“全人照顾”的重要性。

1967年,桑德斯医师主办的圣·克里斯托弗临终关怀医院( St. Christopher Hospice)在英国伦敦近郊锡典罕建立,它是世界上第一座兼医疗技术与爱心照顾为一体的现代化临终关怀医院。桑德斯带领医疗团队进行了一系列癌症疼痛及止痛研究工作,不久,住在临终关怀医院的患者便可以将痛苦降至最低。平静、安详、尊严地死亡,成为能够实现的目标。

1976年,圣·克里斯托弗临终关怀医院的医疗小组人员前往美国康州,协助其建立了第一座临终关怀医院。此后,圣·克里斯托弗模式的临终关怀如雨后春笋般在欧美各国建立,日本、新加坡、中国香港及中国台湾也在20世纪90年代开始发展了临终关怀服务。

1973年,加拿大医生Balfour Mount首次提出了“palliative care”这个专业术语,他当时的目的是希望将其整合入加拿大的卫生保健体系之中,为患有无法治愈疾病的所有患者提供医疗照顾服务。1982年,世界卫生组织癌症小组在将临终关怀的理念整合入国家癌症控制项目时,没有采用以前使用的hospice care,而是选用了palliative care一词,同时将这一术语向全球推广。1989年英国皇家护理学会( RCN)护理专家组正式采用了这一术语。1990年世界卫生组织正式给“palliative care”下了定义,阐述了它的内涵,并分别于1990年及1996年的巴塞罗纳宣言中呼吁各国政府将palliative care列入国家医疗卫生政策中。2002年世界卫生组织对palliative care的定义再次进行了修订。二、舒缓疗护的定义和内涵(一)舒缓疗护的定义

1990年世界卫生组织( WHO)提出:舒缓疗护是对那些根治性治疗无反应的患者进行积极的、整体的关怀照顾。舒缓疗护以镇痛、控制其他症状和减轻精神心理创伤、缓解宗教的困扰为宗旨,帮助患者解决患病期间的某些社会问题,目标是使患者及家属获得最佳的生命质量。舒缓疗护的内涵包括:①缓解疼痛及其他痛苦症状;②肯定生命,但同时也认知临终是人生的正常历程;③既不加速也不延缓死亡的来临;④整合心理和精神层面的病人照护;⑤提供支持系统以协助病人尽可能以积极的态度生活,直到死亡自然来临;⑥协助家属能够面对病人的疾病过程及其哀伤历程。

2002年WHO对舒缓疗护的最新定义为:一种支持性照护方法,即通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状,如躯体、社会心理和宗教(心灵)的困扰,来预防和缓解身心痛苦,从而改善面临威胁生命疾病患者及其亲属的生活质量。

随着WHO对舒缓疗护定义的修订,也进一步拓展了以下内涵:①以整个医疗团队的合作来回应患者及家属的需要;②提高患者及家属的生活质量,同时可对整个疾病过程产生积极的影响;③舒缓疗护从疾病的早期就适用,可合并其他企图延长生命的治疗,如化疗、放疗及能够更好地认识处理令人痛苦的临床并发症。(二)儿童舒缓疗护的定义

WHO在2008年给出了适用于儿童及其家人的舒缓疗护定义:①儿童舒缓疗护是对儿童身体、心理和精神积极的整体照顾,同时也给予家庭以支持;②自疾病确诊开始,并一直继续下去,不管孩子是否接受根治性治疗;③医疗服务提供者必须评估及减轻儿童生理、心理和社会方面的痛苦;④有效的舒缓疗护需要广泛的、多学科方法,充分利用有限资源,包括有效利用家庭及现有社会资源,确保舒缓疗护顺利实施;⑤舒缓疗护可以由三级医疗机构中的任意一级提供,包括在社区或家里。(三)美国舒缓疗护质量临床实践指南对舒缓疗护定义的描述

舒缓疗护的目标是防止和减轻痛苦,尽可能给患者及家属的生活质量予以支持,不管疾病所处分期和治疗需要。舒缓疗护既是一种关怀理念又是提供保健的一种有组织、高度结构化的系统。舒缓疗护扩展了传统的药物治疗的疾病模式,又包含了提高患者及家属生活质量目标、优化功能、决策帮助和尊重患者意愿等照顾范畴。

舒缓疗护通过有效措施管理疼痛和其他症状,同时考虑患者及家庭的心理精神需要、喜好、价值观、信仰和文化。舒缓疗护的评估和治疗应全面,以患者为中心,且家庭在决策中具核心角色。舒缓疗护通过患者和家庭未来的目标确定他们的意愿,包括希望治愈或延长生命,以及他们对整个疾病、临终进程及死亡过程中安宁和尊严的希望。舒缓疗护的目的是指导和协助患者和家庭决策,使他们在剩下的日子里不管什么时候都能够朝着自己的目标努力。综合舒缓疗护服务往往需要多位专家充分评估患者及其家属的复杂需求,是对各个学科及服务领导、合作、协调、沟通等关键要素有效的整合( NCP 2004)。

舒缓疗护是以患者及家庭为中心的护理,通过预测、防止及对痛苦的处理来优化生命质量。舒缓疗护贯穿疾病的始终,包括处理患者身体、心理、情感、社会、精神需求等问题,并促进患者的自主选择权,获取信息(《联邦公报》,2008)。三、舒缓疗护的核心要素

美国国家共识项目( national consensus project,NCP)提出了以下舒缓疗护中的核心要素:(一)服务对象

包括所有年龄的慢性病虚弱者或被威胁生命的疾病危害的人群。(二)以患者及家庭为中心的护理

尊重每位患者及家属的独特性,照护小组由患者及家属构成,家属是患者、未成年人或那些没有决策能力者的代理者。因此,家属可能是和患者相关或不相关的人,他们是为患者提供支持和与患者有重要关系的人。护理计划是由患者及家属的目标与选择以及医疗团队的决策支持和指导共同决定的。(三)舒缓疗护的时间

理想的舒缓疗护开始于“威胁生命”或“衰弱状态”诊断的形成,并延续至治愈或死亡及家庭的居丧期。(四)全面照顾

舒缓疗护采用一个多层面的评估,以确定并通过预防或缓解生理、心理、社会及精神上的不适来减轻痛苦。健康服务者应定期帮助患者及家属了解病情变化以及这些变化的含义,因为这涉及目前及以后的医疗照护目标。舒缓疗护需要适当的评估、诊断、规划、干预、监测,以及后续的正式临床过程。(五)跨学科团队

舒缓疗护团队必须精通与患者相关的护理服务,并扩大到基于服务需要的专业范围。它们包括来自于医学、护理学和社会工作的专业人士组成的核心小组,还可能包括志愿协调人员、居丧协调员、牧师、心理医生、药剂师、护士助理和家庭服务员、营养师、语言病理学家,身体的、职业的、艺术的、戏剧的、音乐的、和儿童生活治疗专家、个案经理、训练有素的志愿者等。(六)注重减轻痛苦

舒缓疗护的主要目标是防止和减轻众多不同的疾病及伴随治疗而带来的痛苦,包括疼痛和其他症状困扰。(七)沟通技巧

有效的沟通技巧对于舒缓疗护是必要的,包括合适有效的信息共享、积极倾听、确定预设目标、协助医疗决策,并与患者和家属以及所涉及的所有人员有效的沟通。(八)临终及丧亲者的护理技巧

舒缓疗护专家小组必须了解预后、濒死期的症状和体征,患者死亡前后相关的护理和患者及家属的支持需要,包括特定年龄的生理和心理综合征、正常和异常的悲痛、丧亲之痛的进程。(九)护理的连续性设置

舒缓疗护是所有医疗服务系统的整合(医院、急诊科、疗养院、家庭护理、辅助生活设施、门诊以及其他环境,如学校等),舒缓疗护团队与这些机构的专业和非专业护理人员合作,以确保整个舒缓疗护体制和家庭护理环境之间协调、沟通和舒缓疗护的连续性。主动管理以防止危机的发生和不必要的转介,是舒缓疗护的重要成果。(十)公平获得舒缓疗护

舒缓疗护团队应致力于使所有年龄的患者人群、所有诊断类别、所有医疗机构,包括农村社区。不分民族、种族、性别取向及支付能力,平等地得到舒缓疗护的权利。(十一)质量评估和性能改善

舒缓疗护服务应致力于追求卓越和高品质的护理,确定需要发展、实施和维护的有效质量评估和绩效改进计划。这需要对护理过程和数据收集使用的验证仪器进行规范的、系统的评估和评价。美国医学研究所确定了6个优质医疗服务的宗旨。这些措施包括:①及时——在正确的时间给正确的患者提供服务;②以患者为中心——以患者和家庭的目标和选择为基础;③有益和(或)有效——对患者的治疗效果或过程及理想的护理结果有明确的重要影响;④可行性及公平性——提供给所有需要的、能从中受益的人;⑤以循证为基础的学科;⑥效率——目的在于满足患者的实际需要,而不是浪费资源。四、舒缓疗护质量范围与行为规范

美国舒缓疗护临床实践指南提出了舒缓疗护质量范围的八个领域,包括:①组织和服务流程;②身体方面的照顾;③心理和精神方面的照顾;④社会方面的照顾;⑤精神、宗教和价值观照顾;⑥文化层面的照顾;⑦临终照顾;⑧伦理和法律方面的照顾。

除此之外,指南还制定了舒缓疗护质量范围8个领域的多项行为规范:(一)组织和服务流程

①由跨学科的舒缓疗护专业团队提供舒缓疗护和临终关怀,包括:医生、护士、社会工作者、药剂师、精神关怀辅导员以及其他初级卫生保健专业人员;②每日24小时、每周7天向患者和家属提供舒缓疗护和临终关怀式服务;③向舒缓疗护和临终关怀领域的所有医护专业人员提供继续教育;④提供足够的训练和临床支持,以保证专业工作人员对自己为患者提供舒缓疗护的能力有足够信心;⑤临终关怀和舒缓疗护专业人员的专业应经过适当培训,和(或)取得在其专业领域进行资格认证;⑥基于对患者和家属的需要、价值观、意愿、目标跨学科的综合性评估,制定、使用和定期审查一个及时的护理计划,达到目前隐私法允许的范围,确保该计划在国内外广为传播至所有参与照顾患者的专业人员;⑦确保医疗机构之间的调动、患者的目标、意愿、价值观和临床信息的及时和深入的沟通,使护理的连续性和无疏漏随访得以保证;⑧预计寿命不超过一年者,医疗专业人员应向所有患者和家属介绍临终关怀,使其不觉得意外,当患者进一步虚弱,应再次介绍临终关怀选项;⑨舒缓疗护和临终关怀护理方案应要求患者和照顾者评估医师或卫生保健人员讨论选择临终关怀的能力;⑩向患者进行有关疾病过程、预后以及干预措施潜在的益处及伤害方面的健康教育,让患者对他们的治疗做出知情决策。根据患者的个体化护理计划,向家庭和无执照护理人员提供教育和支持,以确保患者的安全及得到适当的照顾。(二)身体方面的护理

①使用有效的标准化工具评估并记录疼痛、呼吸困难、便秘和其他症状;②及时、安全、有效地评估和控制症状及不良反应,达到患者和家属可以接受的水平。(三)心理精神方面的护理

①使用有效标准评估和记录焦虑、抑郁、精神错乱、行为障碍和其他常见心理症状;②以及时、安全、有效的方式处理上述症状,达到患者和家属可以接受的水平;③有规律地、持续地评估和处理患者及家庭的心理反应,以解决情感和功能的损害、缺失;④制定和提供一个悲痛和哀伤辅导护理计划,至少在患者死亡前后的13个月,为患者和家属提供丧亲辅导服务。(四)社会方面的护理

①定期进行医生和其他跨学科团队成员与患者及家庭照顾者会议,以提供信息,讨论保健目标、疾病预后、预设医护照顾计划,并提供支持;②制定和实施一个全面的社会服务计划,解决患者和照顾者社会、实践和法律服务需求,包括社会生活等各方面问题。(五)精神、宗教及价值观方面的护理

①使用结构化工具评估宗教、精神和价值观,在此基础上发展一个文件性计划,并将评估整合到舒缓疗护计划中;②通过有组织的咨询服务,或患者自己与牧师的关系,提供有关精神保健服务的有效信息和精神关怀;③专门的舒缓疗护和临终关怀团队,应包括经过培训和认证的精神关怀专业人士;④专业的舒缓疗护和临终关怀精神护理人员,应与社区的牧师建立伙伴关系,并提供临终照护相关的教育和辅导。(六)文化方面的护理

①将文化评估作为一个组成部分,纳入全面的舒缓疗护和临终关怀评估,包括但不局限于决策过程、有关信息披露的选择、实情告知和决策、饮食选择、语言、家庭沟通、支持措施的渴望;②按照患者和家庭的语言背景,提供相应文化背景下的专业翻译服务。(七)临终护理

①认识并记录临终阶段的转变,传达给患者及家庭,并对预期死亡给予支持;②以一种适当、人性化和恰当的方式,及时教育家属关于临终的迹象和症状;③作为连续护理计划过程,定期确认和记录患者和家庭对死亡地点环境的愿望,并尽可能满足患者和家属的选择;④提供足够剂量的止痛药和适当的镇静剂,以便使患者在临终阶段舒适,积极处理患者对使用麻醉药品和止痛药加速死亡的担心和恐惧;⑤根据家庭的文化和宗教习俗,按照当地法律进行尸体料理;⑥患者死亡后,家人仍是护理的重点,及时实施丧亲抚慰使患者的悲痛情绪得以疏导。(八)伦理法律方面的护理

①所有患者享有初级卫生保健,严重和长期照顾者享有舒缓疗护和临终关怀的权利;②第一次评估时记录患者或代理者对治疗目标、治疗方案的选择,并随着情况的变化间隔一段时间再评估记录;③将患者的治疗目标转换成医嘱,并确保信息在医疗环境中转化适用,包括贯穿一个方案的长期医疗、紧急医疗服务和住院医疗护理,如POLST( physician orders for life- sustaining treatments)计划;④形成预设医疗指示和代理指示有效地贯穿医疗过程,同时保护患者的隐私,遵守健康保险规程与责任法案、法令法规;⑤开发医疗保健和社区合作,促进所有个人预设护理计划和完成预设医疗指示;⑥在整个医疗场所建立或准入伦理委员会,或伦理咨询,处理临终伦理冲突;⑦对于有决策能力的未成年人,记录其意见及医疗偏好,包括治疗意愿,并在决策过程中给予适当的决策权。当孩子的意愿与成人不一致时,应由合适的专业人员提供给儿童和成人决策者咨询服务,以便进行咨询和干预。五、舒缓疗护服务对象

传统意义上,舒缓疗护主要用于舒缓身患绝症的患者身心的极度痛苦,维护其生命尊严,帮助患者安宁地度过生命的最后阶段。美国国立卫生研究院的Ann. M. Berger认为,这种方法也适用于慢性非传染性疾病患者(美国疾病预防中心定义慢性非传染疾病是一组发病潜伏期长,一旦得病,不能自愈,且很难治愈的非传染性疾病)。国外也有关于舒缓疗护应用于终末期肾病、终末期肺病、临终新生儿等的研究,事实上,临床工作中舒缓疗护适用于任何年龄、任何需要这种特殊关怀的人群。

WHO将舒缓疗护定义为集中缓和照顾患有危及生命疾病的患者。美国国家共识项目舒缓疗护质量临床实践指南将术语“威胁生命的疾病”或“致残性疾病”解释为:持续或反复发作并影响日常生活,或可能减少预期寿命的各个年龄段和广泛的诊断类别。基于此术语定义,提出舒缓疗护服务对象如下:①有先天性损伤,或日常活动需要依赖他人提供生命维持治疗,和(或)需要长期护理的儿童或成年人;②任何年龄患有急性、严重危及生命疾病的患者(如严重创伤、白血病、急性脑卒中等),以治愈或康复为目标,但患者本身及其治疗对生活状况造成明显的负担,并导致生活质量降低者;③患有慢性进行性疾病者(如周围性血管性疾病、恶性肿瘤、慢性肾病、肝功能衰竭、有显著功能障碍的脑卒中、进展性心脏病或肺疾病、衰弱、神经退行性疾病、痴呆) ;④承受意外事故或其他创伤引起的慢性疾病患者和生活受限的伤痛患者;⑤身患严重或绝症的患者(如终末期老年痴呆症、癌症晚期、或严重的致残性卒中),不大可能恢复或稳定,对他们来说,舒缓疗护的主要重点和目标是照顾他们的余生。六、舒缓疗护的特色(一)舒缓疗护的理念

患者是具有身体、心理、社会及精神各层面需要及反应的整体,因此如果疾病无法治愈,濒死无法挽回的情況之下,给予患者全人整体照顾,尽可能满足患者各层面的需要,最后协助其平安尊严的死亡。同时,一人生病,其家人必也经历一场灾难,家属也急需帮助,因此舒缓疗护提供全家照顾,包括家人的咨询及协助、患者幼年子女的哀伤照顾、患者去世之后家族的哀伤辅导。(二)四全照顾

四全照顾——全人、全家、全程、全队照顾。

1.全人照顾——从患者身、心、灵三个层面上给予全方位的照顾,减轻身体疼痛不适、满足终末期患者心愿、坦然面对绝症和死亡,消除恐惧。

2.全家照顾——除了照顾患者外,也要照顾家属。帮助他们正视亲属即将离去,减轻悲伤,同时解决因亲属即将离去所带来的体力、心理和精神等问题。

3.全程照顾——从患者接受舒缓疗护开始一直到患者死亡,乃至家属的悲伤辅导。

4.全队照顾——由一组训练有素的工作团队,分工合作,共同照顾病患及家属,成员包括医生、护士、营养师、心理师、宗教师、社工、义工等。

随着社区卫生服务与舒缓疗护事业的不断发展,也有学者提出将上述的“四全照顾”发展为包括全社区照顾的“五全照顾”。全社区照顾,即希望通过安宁居家护理的推动,达到全社区的照顾,带动整个社区,参与这种彼此关怀的医疗及社会照顾。七、国外舒缓疗护服务模式

通常国外舒缓疗护依经营方式可分为以下三种:

1.独立的舒缓疗护医院( free- standing hospice)

英国模式大都属于此种,独立的舒缓疗护医院硬件设施像家庭般温馨,而不像医院般的严肃。病房如同家中卧室,还有如客厅般的会客室,安静的祈祷室,以及美容院等。庭院设计更是花草茂盛,鱼池鸟园可以让患者徜徉于大自然中享受生活的品质。

独立舒缓疗护医院所有的硬件设计、每日医疗作业内容、工作人员的训练,都是针对终末期患者的特殊需要,使患者在像家一般甚至比家更美好的环境中度过余生。但它也存在一些缺点,诸如需要庞大的建院经费及昂贵的经营成本。

一般独立的舒缓疗护医院皆为小型,患者总数由十到六十不等,小型医院能较好的质量监管,以保证病患得到最好的服务。

2.医院舒缓疗护病房( hospice- based hospice)

在综合医院中划出一个病房单位,以作为舒缓疗护病房。它的优点是,比较容易设立,可利用现成的病房设备,及现有的专业人员再加以舒缓疗护训练,就能开始作业。缺点是受制于原有的硬件设施,不一定能满足末期病患的特殊需要,工作人员受制于整个医院大体系的制度,有时也难以实现舒缓疗护应有的理想,例如病床数与护理人员的编制数等,因为要提供高质量的照顾,所以舒缓疗护所需的护理人员,常需要比一般病房多出2~3倍。

3.综合医院舒缓疗护小组

即在综合医院中设立舒缓疗护小组,以协助其他专业人员照顾散住在医院各病房的终末期病患。其优点为不需要特定的病房。缺点则在于很难真正地做到舒缓疗护。因为患者散住在综合医院的各个病房,接受一般的常规作息及治疗,不符合末期患者的医护特殊需求。此外,舒缓疗护小组只是被咨询时才提供协助,若病房的医护人员不主动咨询,患者也不一定能得到舒缓疗护。

以上三种模式是由经营的方式所区分,但每一种经营方式,都可以包括以下三种服务类型:

1.住院病房

由于患者的症状需密切评估及观察,以求得到最好的缓解方法,所以必须住院;或者患者的居家环境不适宜养病,家中也无人照料,必须住院者。

2.居家照顾

家中至少有一人能陪伴患者身旁,症状已获得有效控制就可以回家调养,舒缓疗护专业人员定期及随时出访,使患者能够安心地住在家中,在最熟悉的环境中度过人生的最后时光。

3.日间照顾中心

有些患者的家属白天需要上班,患者白天在家无人陪伴,这些患者可在日间照顾中心接受舒缓疗护。晚上家属下班后渴望与患者共进晚餐,患者也习惯在自家床上就寝,所以傍晚就送患者返家休息。八、舒缓疗护的益处与障碍

Doyle D.等的资料显示,医院提供舒缓疗护的益处包括以下几个方面:①增进患者及家属的满意度;②增进疼痛及症状控制的功效;③促进患者及家属对诊断及预后的了解,并参与照顾目标的拟定;④使出院准备更有效,并减低再入院率;⑤减少住院天数;⑥减少医疗费用。

Doyle D.等认为,舒缓疗护的障碍存在于医护人员、患者与家属和社会因素三个方面:

1.医生与护理人员

作为舒缓疗护的实施者,医护人员在实施舒缓疗护过程中存在对患者转介过晚的问题。分析其原因,导致转介过晚主要是由于:①不良预后告知;②缺乏对生命末期议题的沟通艺术;③不愿转介。而医护人员不愿转介的原因主要是:①对舒缓疗护不了解和不信任;②害怕失去对患者的控制,失去收入;③医疗机构缺乏末期照顾的标准;④照顾质量不理想,群众口碑不好,因照顾品质不理想而造成群众的经验不佳,以至于阻碍了舒缓疗护的发展。

2.患者与家属

作为舒缓疗护的接受者,来自患者与家属的障碍因素主要有:①相信自己的病情没有那么严重;②对疾病有不符合现实的期待;③患者和家属对治疗计划的不同意见;④缺乏对疾病末期照顾的计划。

3.社会因素

来自社会方面的障碍因素主要有:①不同文化背景对死亡与临终话题的禁忌;②医疗资源未能提供实施舒缓疗护的社区;③患者的社会和经济地位无法触及与舒缓疗护有关的相关资讯。九、舒缓疗护与临终关怀

舒缓疗护译自英文的palliative care,临终关怀译自英文的hospice care。美国“医学主题词”索引中将hospice care描述为:“对临终患者提供的专业的支持性卫生保健服务,通过整体照护方法,在满足患者当前生理需求的同时,为患者及家属提供法律、经济、情感和精神上的支持咨询,并对已故患者家属进行丧亲支持。”与WHO对palliative care的定义及内涵相比,两者在服务理念和内容上有相同之处,也存在一定的区别。

1.两者均强调“四全”(全人、全家、全程、全队)照顾服务理念

从以治愈为目标转向以控制症状、减轻痛苦的综合照顾,以需要为导向的团队服务提供整体照顾,把患者及家属作为照顾单元,不主张实施可能给患者增添痛苦或无意义的治疗或过度治疗;强调让患者平静、安然、有尊严地善终。

2.两者服务对象同中有异

临终关怀服务对象为患任何疾病的临终患者。不同国家依其医疗卫生政策等的不同,对临终关怀照顾对象的预计生存期都有明确的要求。1983年,美国联邦医疗保险计划推出临终关怀计划,该计划将受益人群定义为预计生存期小于6个月且放弃原发病治疗的终末期患者。英国以预期生存期不超过1年为临终期,日本将预计生存期只有2~6个月的患者定为临终患者,享受临终关怀的政策待遇。总之,临终关怀将目标主要聚焦于终末期患者。

舒缓疗护主要服务对象为诊断为不可治愈疾病的患者,主要是癌症及艾滋病、运动神经元疾病或联合退行性神经疾病的患者。舒缓疗护对预期生存期没有严格的限制,从诊断为不可治愈疾病开始到生命垂危,随时均可以成为舒缓疗护的对象。因此,舒缓疗护贯穿进展性疾病始终,由前期的舒缓疗护、患者临终阶段的姑息照护(临终关怀)及患者死后对家属的哀伤辅导形成连续的统一体。

3.舒缓疗护不排斥根治性治疗

从患者诊断为不可治愈疾病时起,就不同程度地接受以根治为目的及以舒缓症状为目的干预,只是随着疾病的进展,以根治为目的的干预越来越少,以舒缓症状为主的干预性照顾越来越多,至终末期阶段转入临终关怀。

总之,舒缓疗护是在临终关怀的基础上提出并发展起来的,两者在理论和实践上既有联系又有区别,其异同点与各国临终关怀特定的历史背景、相关政策等有关。国际临终关怀和舒缓疗护组织( international association for hospice and palliative care,IAHPC)、美国临终关怀和舒缓疗护学会( American academy of hospice and palliative medicine,AAHPM)的命名亦表明舒缓疗护不能取代临终关怀,临终关怀可以看做是舒缓疗护的一个分支或一部分,临终关怀是一种舒缓疗护,而舒缓疗护不一定是临终关怀(图1- 1)。图1-1 舒缓疗护与临终关怀(白琴)第二章 常见症状管理第一节 疼 痛

疼痛( pain)是机体受到伤害时所感受到的不愉快感觉和体验,是一种复杂的生理心理活动。20世纪研究者们就认识到疼痛不仅仅是身体上的症状,与患者性格、经历、文化因素及神经病学因素均有关系。国际疼痛研究协会为了给疼痛做出准确的定义,设立了专门委员会负责制定可以让医护人员和研究者双方均可以接受的定义,国际疼痛研究协会( IASP)给疼痛下的定义为:疼痛是因实际的或潜在的组织损伤而引发的一种不愉快感觉和情感体验。疼痛与个人及主观体验高度相关,患者对疼痛的自诉是疼痛存在的一个可靠指标。

疼痛是晚期患者的常见症状,据Portenoy R等报道认为疼痛至少影响90%的转移癌患者、65%的多发性硬化患者、90%的艾滋病患者及78%的心脏病患者等,即使在积极治疗癌症的患者中仍有1/3患者有不同程度的疼痛。难以控制的疼痛会加重患者身体、心理、情绪、精神及经济方面的负担,降低患者的生命质量,疼痛干扰了患者的日常生命活动、使抵抗力和耐力下降、引起恶心、损伤胃口、干扰睡眠、使免疫力下降,疼痛还妨碍社会交往导致患者孤独。疼痛和情绪抑郁也有很大关系,性别不同对疼痛的反应也有差别,男性大多反应为挫败、愤怒、疲惫,而女性大多反应为绝望、挫败、无助、疲惫。另外疼痛增加了照顾者的负担并降低了患者及家庭获取社会支持的能力,控制疼痛的药物及一些应对措施实施的昂贵花费,也加重了患者的经济负担。一、疼痛分类

疼痛的分类可依据病理生理推断也可以依据持续时间长短,两种分类方法都对疼痛控制方案的选择有影响。这两种分类方法如下:(一)依据病理生理的分类

1.伤害感受性疼痛

伤害性疼痛是由分布于皮肤、软组织或内脏的传入神经直接受到不良刺激,使该组织结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在损伤相关,是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程,伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或压迫性疼痛,内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。

2.神经病理性疼痛

神经性疼痛是由于外周神经或中枢神经受到损害,导致痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常而引起的疼痛。神经病理性疼痛还可以细分为中枢性疼痛及周围性疼痛。神经病理性疼痛常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻刺痛。

患者有时会同时经受几种类型的疼痛,有躯体疼痛、内脏疼痛、神经疼痛及混合疼痛。由于疼痛治疗措施的制定要依据疼痛类型及严重程度,因此要对每一个疼痛部位给予细致的评估以制订出恰当的治疗方案。1999年Boiveie J等依据病理生理对疼痛的分类、特点及举例进行了总结,见表2- 1。(二)依据持续时间分类

1.急性疼痛

急性疼痛持续时间较短,有可认识的原因并且随治疗而减轻,疼痛发生时可伴随或不伴随可见的自主症状如脉率加快、血压升高及不自主症状如肌肉紧张、痛苦面容等。如软组织急性损伤疼痛、手术后疼痛、产科疼痛等均属于急性疼痛。表2-1 依据病理生理的疼痛分类、特点及举例

2.慢性疼痛

慢性疼痛持续时间长,病因不明确,疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象,可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点,如关节劳损性疼痛、椎间盘源性疼痛等。

3.间断性疼痛

1990年Portenoy等将间断性疼痛定义为在通过阿片类药物的控制下已经稳定的疼痛,突然出现了迅速加重。间断性疼痛通常出现在疼痛较重的患者身上,导致患者痛苦及失能。下面列出间断性疼痛的3个亚型,以便对它的发作、持续时间、频率及诱发因素进行评估,制定恰当的治疗措施。

( 1)剂末疼痛:

当血液中镇痛药物的水平较低时出现的疼痛,指示需要增加镇痛药物的剂量或增加给药的次数。

( 2)运动疼痛:

因运动如咳嗽、站立、行走而诱发的疼痛,还包括无意识的活动如肠蠕动及膀胱充盈导致的不适。

( 3)无明显诱因的疼痛:

在没有明显诱因的情况下出现的疼痛。(三)依据疼痛性质分类

依据疼痛的性质还可将疼痛分为:钝痛、酸痛、胀痛、闷痛、锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、钻顶样痛、爆裂样痛、跳痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛等。二、疼痛发作的机制(一)伤害感受性疼痛的发生机制

当躯体或内脏受到不良刺激时伤害感受性疼痛就会发生。来源于躯体的疼痛包括骨骼、关节、肌肉、皮肤及结缔组织的疼痛通常被描述为“酸痛”或“跳痛”,患者通常能指出疼痛发生的具体位置。来源于内脏的疼痛主要包括胸腔组织、腹腔组织、盆腔组织引起的疼痛通常被描述为“撕裂痛”或“酸痛”,内脏痛有时不易准确定位,事实上,内脏痛会在非原发病位置的其他位置被感觉到,也就是说疼痛部位不在痛源处而在距离真实痛源相当远的体表区域,也叫牵涉痛。

伤害感受性疼痛的发生包括4个环节:转导、传递、感知和调制,当机械性刺激、热刺激或化学刺激导致组织损伤时就出现了转导,损伤本身及因损伤导致的炎症反应会释放一些刺激物质或使疼痛纤维过敏,当刺激达到一定程度时,神经细胞膜变得可以让钠透过,导致去极化,钾外流导致复极化,重复的去极化和复极化产生冲动并完成信号转导。除了信号转导,因损伤导致的炎症反应,周围疼痛纤维也会释放一些物质并能增强疼痛纤维的敏感性。这就是为什么对炎症部位轻微的触碰就会导致疼痛的原因。

伤害感受性疼痛的第二个环节是传递,将冲动从受伤部位传递到脊髓背侧角,继而到达脑干,再到丘脑及大脑皮质,疼痛纤维将冲动传递到脊髓背侧角,要将冲动传递到背侧角神经元需要有神经递质的参与,这些神经递质包括谷氨酸盐、P物质、神经激肽A及降钙素基因相关肽。一旦传递通过脊髓背侧角的突触间隙,冲动就可沿几个不同的上行途径到达脑干、丘脑及更高级的大脑中枢,传递环节就完成。

伤害感受性疼痛的第三个环节是感知,大脑如何准确地感知疼痛的存在目前还不清楚,通过躯体感觉皮质的处理使得个体能感觉到疼痛的位置及特性,当疼痛刺激在人们的边缘系统被感知时,就出现了对疼痛的情绪和行为反应。对疼痛的自主反应是通过网状激活系统完成的。

伤害感受性疼痛的第四个环节是调制,它包括从大脑皮质到脊髓背侧角的下行通路,这些下行的纤维可释放一些阻断疼痛传导的物质,这些物质包括内源性阿片类物质、5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸、α肾上腺素能物质、乙酰胆碱、促甲状腺激素释放激素及2生长抑素。(二)神经病理性疼痛发生机制

神经病理性疼痛的发生机制还不十分清楚,但肯定包括感觉的异常传入,周围神经疼痛包括末梢神经传入障碍,通常描述为酸痛、烧灼痛、麻刺痛或电击痛。中枢神经疼痛包括脊髓传入障碍导致兴奋性过高,引起非正常连续疼痛刺激,甚至是没有疼痛刺激时或是不应引起疼痛的正常刺激也会使患者感到疼痛。

有三种类型的损伤可导致神经性疼痛的发生,分别为物理性损伤如外科手术、创伤,化学性损伤如神经毒性药物、高血糖,病毒感染如人类免疫缺陷病毒( HIV)、带状疱疹病毒。

反复传入脊髓背侧角的伤害性信号可导致传导改变,诱发中枢神经疼痛发生,超敏反应及应激性增高也会发生,对疼痛的预防和及时治疗可以避免脊髓背侧角的改变。三、评估(一)评估内容

疼痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提,癌症疼痛的评估要遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则,如果疼痛没有得到恰当的评估,就不可能得到有效的控制。由于疼痛是一种复杂多维体验,因此它需要综合的、整体的评估。疼痛评估应包括以下方面:

1.位置

要确定疼痛的原发部位及放射痛部位,以及其他的疼痛部位,这对疼痛的整体评估、控制及评价都有帮助。

2.性质

通过多听患者有关疼痛的诉说以及详细的记录,对疼痛类型做出正确诊断,并帮助选择恰当的镇痛药物。

3.时间

要了解疼痛是什么时间开始的,是否由其他特殊事件诱发,还要辨别疼痛是新发作的还是以前就存在的。

4.强度

强度通常要依据量表来确定,最常用的是0~10量表,该量表针对所有人都是适用的,数字越大表示疼痛越严重,0表示无痛; 1~3为轻度疼痛,虽有疼痛但可忍受,能正常生活、睡眠,如不适、压迫感、钝痛; 4~6为中度疼痛,疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛药物,睡眠受影响,如跳痛、痉挛、烧灼感及挤压感; 7~10为重度疼痛,为持续剧烈难以忍受的疼痛,必须服用止痛药物,可伴自主神经紊乱或被动体位,睡眠受到严重影响。量表的选择要适合患者,选择患者愿意接受的量表是很重要的,当然也有其他的量表,如微笑-伤心量表,该表适用于儿童、老年人,存在语言或文化差异及其他交流有障碍的患者。通过让患者在量表上标注目前疼痛的程度,以确定要采取的治疗措施。常用的两种疼痛强度评估量表见图2- 1。

5.持续时间和发作频率

要了解疼痛持续的时间,是连续的还是间歇的。图2-1 常用的两种疼痛强度评估示意图

6.加重因素

要了解什么时间、活动或其他事情导致疼痛加重。

7.缓解因素

哪些因素使疼痛缓解,哪些干预措施过去是有效的,哪些措施是无效的,有些过去无效的干预措施,由于疼痛类型的改变或剂量的调整,目前或许是有效的。

8.伴随症状

在疼痛发作之前、之后或发作时有哪些症状出现。恶心通常伴随疼痛而出现,多由控制疼痛的药物引起而不是因疼痛本身引发的,如果恶心发生在药物剂量的高峰期,就可能是由药物引起的,如果发生在药物剂量很低时,就有可能是由疼痛本身引起的。

9.对生命质量的影响

疼痛对患者活动能力及日常生活能力的影响程度,对人际关系的影响程度,是怎样影响的,患者及家属对疼痛了解多少,他们对缓解疼痛的希望值,疼痛是否有情绪和精神方面的影响,未得到缓解的疼痛是否增加了患者恐惧和焦虑,患者是否担心疼痛预示死亡的临近。

10.患者对疼痛控制的预期

患者对疼痛控制想要达到一个什么样的目标,可以是以疼痛强度的计分表示也可以用功能表示,如能无疼痛的行走,疼痛控制到什么程度才可以执行一些活动。

11.体格检查及其他

确认疼痛的位置,观察皮肤的颜色、温度、反应情况、完整性及其他异常情况,以及是否有抑郁、焦虑及情绪方面的影响。(二)对认知缺失患者的评估

一些丧失语言能力的患者由于认知受到损害,所以要对其行为给予认真观察,对于认知障碍患者要通过观察行为的改变以推测是否有疼痛或不适,最常出现的行为改变为呼吸形态的改变、发出异常声音、皱眉、表情痛苦、肌肉紧张、易激动等。1999年Kovach等推荐了针对痴呆患者通过行为改变评估不适症状的一些建议:①全身体格检查,一旦发现异常及时给予治疗;②通过了解病案记录、家属回顾及病史以判断导致疼痛的可能原因;③根据情况给予实验性非药物干预措施,要对干预水平随时依据患者的舒适度进行评估和调整。如果非药物干预措施没有达到预期目的,可依据世界卫生组织( WHO)的三阶梯疼痛治疗方案,给予实验性非阿片类药物,如果非阿片类药物实验也没有达到预期目的时,可给予更强的止疼药物,同时非药物干预措施及各种照顾技巧联合应用也是非常重要的。四、检查

放射学的检查有助于疼痛潜在病因的诊断,是否采用更多的诊断学手段要根据患者在疾病轨迹上所处的位置以及患者对疼痛控制的希望值。

有些情况下需要借助实验室检查,在给予阿片类药物治疗之前,如果怀疑肾功能不全,那么为确定肾脏功能,就要了解血尿素氮和肌酐水平,同样如果怀疑肝功能不全,也要进行肝脏功能的测试。五、治疗与护理(一)疼痛控制的基本原则

1.记录有关疼痛评估的数据,根据疼痛的类型和程度选择恰当的镇痛药物。

2.药物剂量要逐渐增加到足以控制疼痛又不发生令人难以忍受的不良反应。

3.要首选口服给药,如果患者不能口服药物,可考虑含服给药、舌下给药、皮下给药,要尽量避免肌内注射给药。

4.对于持续性疼痛要定时给予缓释或长效阿片类药物,突发性疼痛可给予短效药物。要告知患者和家属有关阿片类药物的不良反应,以免产生恐慌。

5.如果患者24小时需要的药物剂量超过了3倍的有效剂量,可相应增加基础用药剂量,对于突发性疼痛可只给予一种镇痛药物。

6.由于镇痛药物均有不同程度的耐药性,要变换使用不同的阿片类药物及不同的类镇痛药物。

7.对阿片类药物产生抵抗的神经性疼痛,可增加辅助药物的使用。

8.疼痛的非药物控制应该是所有疼痛控制中不可忽视的一部分。

9.在开始使用阿片类药物治疗时,要制订一个恰当的用药计划。有些药物是应该尽量避免的,如:①哌替啶,哌替啶是短效药物,持续时间为2~3小时,经常使用会造成刺激性代谢产物的积累;②激动-拮抗剂,激动-拮抗剂有高限效果,并且如果同时使用阿片类药物能产生急性戒断综合征。(二)药物止痛五项基本原则

1.口服给药

口服为最常用的给药途径。对不宜口服给药的患者可考虑其他给药途径,如皮下注射、患者自控镇痛、透皮贴剂等。

2.按阶梯给药

轻度疼痛选用非甾体类抗炎药物( NSAID),中度疼痛选用弱阿片类药物,并可合用非甾体类抗炎药物,重度疼痛选用强阿片类药物,并可合用非甾体类抗炎药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

3.按时给药

按规定时间间隔规律性地给予止痛药,按时给药可有助于维持稳定、有效的血药浓度。

4.个体化给药

按照患者病情和疼痛缓解的给药剂量,制订个体化方案。由于个体差异,阿片类药物无标准用药剂量,应根据患者病情使用足够剂量,使疼痛得到缓解。同时鉴别是否有神经病理性疼痛,考虑联合用药。

5.注意具体细节

密切观察患者疼痛缓解程度和机体反应情况,联合用药的相互作用,及时采取措施尽可能减少药物的不良反应。(三)世界卫生组织( WHO)疼痛控制的三阶梯疗法

第一阶梯为非阿片类镇痛药:用于轻度疼痛患者,常用药物主要有阿司匹林、对乙酰氨基酚等,可酌情应用辅助药物。第二阶梯为弱阿片类镇痛药:当非阿片类镇痛药不能满意控制疼痛或疼痛为中度时,常用药物主要有可待因,通常建议与第一阶梯药物合用,两类药物作用机制不同,第一阶梯药物主要作用于外周神经系统,第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统,两者合用可增强镇痛效果,根据需要也可以适当使用辅助药。第三阶梯是强阿片类镇痛药:用于治疗中度或重度癌性疼痛,当第一阶梯和第二阶梯药物控制疼痛效果不理想时使用,主要药物为吗啡,也可酌情应用辅助药物。(四)疼痛控制药物的作用原理

疼痛控制药物的应用要根据疼痛的生理特征进行选择,因此了解这些疼痛控制药物的作用原理是很重要的。用于控制疼痛的大多数药物是通过阻断转导或传递、增强调制达到控制疼痛效果的。伤害感受性疼痛对传统的镇痛药、非阿片类及阿片类药物反应较好,由于炎性反应的相互作用也是疼痛的原因,因此抗炎药物对疼痛的控制也是有帮助的,特别是躯体疼痛。神经病理性疼痛对传统的镇痛药反应较差,通常作为辅助用药,如抗忧郁药物或抗惊厥药物可以单独使用也可以和阿片类药物联合使用。以下列出一些疼痛控制药物的作用原理见表2- 2( Mc-Caffery M,Pasero C,1999)。表2-2 疼痛控制药物的作用原理(五)疼痛的药物治疗

1.非甾体抗炎药物

非甾体类抗炎药物是癌痛治疗的基本药物,具有止痛和抗炎作用,常用于缓解轻度疼痛,也可与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛控制的非甾体类抗炎药物有:布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、对乙酰氨基酚等。非甾体抗炎药物可以阻止前列腺素的合成,进而减轻患者的疼痛,它被认为是非阿片类镇痛药物,并作为躯体疼痛控制的一线药物,如果单独使用非甾体抗炎药物不能达到满意效果时可与阿片类药物联合使用。非甾体抗炎药物有导致胃炎、液体潴留、肾功能障碍及血小板功能不全的危险,有些情况下要禁止使用非甾体抗炎药物,如:①服用非甾体抗炎药物有胃肠道出血史的患者;②有消化性溃疡病史的患者;③有活动性胃肠道出血的患者;④有凝血功能障碍的患者。

非甾体抗炎药物的选择要依据有效性、花费、方便性、不良反应而定,由非甾体抗炎药物导致胃肠道的损伤程度与胃肠道症状的严重性并不成正比,使用质子泵抑制剂可以减轻胃肠道受损的危险。

2.阿片类药物

( 1)阿片类药物起始剂量的选择:

阿片类药物起始剂量的选择要根据患者的疼痛程度、病史及体格检查,包括患者年龄、循环状况、肝脏及肾脏功能而定,世界卫生组织三阶梯止痛治疗原则也可以作为用药指南,然而理想的疼痛控制方案要充分考虑患者的个体差异,选择合适的治疗方案、给药频率、恰当的起始剂量。

( 2)阿片类药物给药方式的选择:

口服给药是最方便的给药途径,但是在患者不能口服时,可考虑选择直肠或透皮给药途径及静脉、肌内、皮下注射或PCA、椎管内(蛛网膜下腔、硬膜外腔)给药等途径。但要注意肠胃外服用10mg吗啡与口服30mg吗啡的镇痛作用等同,另外用药的起始剂量要依据患者的疼痛程度及来自患者的其他评估信息来确定。

( 3)阿片类药物的常见不良反应:

①便秘:便秘是阿片类药物最常见的不良反应,不良反应虽然常见但可以预防,在应用阿片类止痛剂同时可以有规律地给予预防便秘的缓泻药物,同时鼓励患者多饮水,多吃富含纤维素的食物,适当活动,养成定时排便的习惯。开始时可以考虑使用番泻叶,按时使用镇痛药物就要有相应的肠道应对计划。重度便秘可应用乳果糖、山梨醇等强效泻药,必要时灌肠;②恶心:服用阿片类止痛剂的患者多于用药早期出现恶心、呕吐,通常3~5天后就可以耐受药物的催吐作用,也可以配合使用一些止吐药物,如口服胃复安或多潘立酮,如果恶心持续存在就要给予进一步的病因学评估;③镇静作用:镇静作用通常在1~3天内消失,如果镇静作用持续存在,可以轻微减小阿片类药物的剂量并考虑增加一种辅助镇痛药物或者使用兴奋剂,过度镇静通常是疼痛对阿片类药物抵抗的征兆;④意识错乱及易激动:对潜在原因给予评估,选择性地排除作用于中枢神经的药物,如果疼痛不严重,可以减小阿片类药物的剂量,阿片类药物的神经毒性作用在肾功能有损伤的患者身上可以看到,表现为谵妄、肌阵挛、易激动、痛觉过敏。

3.辅助镇痛药物

癌痛治疗三阶梯原则中的辅助用药,通常指能增强阿片类药物的镇痛效果,缓解焦虑、抑郁及烦躁等精神症状的药物,主要包括皮质类固醇激素、抗惊厥药物、抗抑郁药物、抗痉挛药物及肌肉松弛剂等。三环抗抑郁剂和抗惊厥药是两种最常见的用于控制神经性疼痛的辅助药物,这些药物均需要由较低的起始剂量开始,然后逐渐增加到能有效控制疼痛,同时要对患者解释不能立即达到疼痛的完全控制,针对不同的患者需要一些时间才能发现恰当的剂量及药物,如果开始选择的药物效果不佳时或不能忍受剂量增加时,要考虑变换不同的辅助镇痛药物。由于三环抗抑郁剂的心脏毒性不良反应,因此有严重心脏疾病(包括传导性心律失常、心力衰竭)的患者不应该使用三环类抗抑郁药物治疗。同时由于三环类抗抑郁药还有引起眼压增高的不良反应,禁忌用于有青光眼病史的患者。

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