作者：孔垂泽
出版社：人民卫生出版社
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泌尿及男性生殖系统疾病千百问——泌尿系肿瘤篇试读：
前言
肿瘤疾病一直危害着人们的健康，人们往往谈“癌”色变。泌尿系统肿瘤是临床常见的肿瘤，包括肾脏肿瘤、肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、睾丸肿瘤、阴茎肿瘤和尿道肿瘤等疾病。不同的泌尿系统肿瘤具有其各自的特点，治疗方法也不尽相同，随着医学的进步，新的治疗方法也不断涌现。患者通过科普读物对自己的疾病有初步的了解，既能缓解患者的焦虑，也利于患者配合医生进行治疗。
中华医学会泌尿外科学分会组织编写《泌尿及男性生殖系统疾病千百问》系列科普丛书，《泌尿系肿瘤篇》作为系列丛书的一部，针对常见的泌尿系统肿瘤深入浅出介绍了疾病的病因、临床表现、治疗方法、预防及预后等内容。本书涵盖了肾脏肿瘤、肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、睾丸肿瘤、阴茎肿瘤和尿道肿瘤等泌尿系统常见肿瘤，每种疾病均由本学科知名专家组织编写。编写过程中，我们秉承科学性、实践性和科普性的原则，力争用浅显的语言，将专业性很强的医学知识介绍给大家，同时结合最新的文献报道，将目前针对泌尿系肿瘤治疗的最新医疗进展分享给广大读者。
本书立足泌尿系统肿瘤的诊治及预防，适合广大患者、家属及医务人员阅读。由于医学知识的复杂性和特殊性，医学科普读物的编写难度很大，为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，敬请广大读者批评指正！
最后，向参与本分册编撰工作的各位专家表示衷心的感谢！孔垂泽2019年8月第一章 肾癌刘先生家里最近发生了一件大事，自己的爱人体检时超声发现右肾一个3cm的实质性占位病变，医生建议做肾脏增强CT检查，检查结果经过几家医院的会诊，都考虑是肾脏恶性肿瘤，也就是肾癌。刘先生觉得天都要塌下来了，自己爱人只有50岁，身体好好的，怎么就会得了肾癌呢？得了这个病可怎么办？刘先生的爱人接受医生的建议，采用了腹腔镜下肾部分切除术，术后诊断为肾透明细胞癌。现在刘先生的妻子除了定期去医院复查，日常生活就跟正常人一样。1.什么是肾癌？肾癌的发病率高吗
肾癌起源于肾实质泌尿小管上皮系统，是泌尿系统最常见的恶性度较高的肿瘤，又称肾腺癌，其占肾恶性肿瘤的80%～90%，约占成人恶性肿瘤的2%～3%。过去20年间，在男性发病率前10位的恶性肿瘤中，肾癌发病率以每年约6%的速度递增，增长速度超过了肺癌的发病率而名列榜首，20年间累计增长111.72%，每年新增患者人数翻了一番多。肾癌发病率有明显的国际差异，欧美国家明显高于亚洲国家，日本、印度等国的发病率较低。城市发病率高于农村。2.肾癌是怎么形成的
肾癌的发病原因至今尚不明确，流行病学调查发现以下因素可能与肾癌发病有关：（1）肥胖和高血压：高体重指数（BMI）和高血压是与男性肾肿瘤危险性升高相关的两个独立因素，也是常见的诱发肾癌的病因之一。（2）吸烟：大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌的发生率呈正相关。吸烟者发生肾肿瘤的相对危险因素（RR）=2，且吸烟30年以上、吸不含过滤嘴香烟的人患肾癌的病因的危险性上升。（3）职业：有报道报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌的发生和死亡危险性增加。（4）慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌高发人群。（5）遗传：对一些家族内肾癌高发的患者进行染色体检查时发现，肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌患者发病年龄比较早，趋于多病灶和双侧性。在一种罕见的遗传性疾病—VHL病（Von Hippel-Lindau disease）的患者中肾癌发生率多达28%～45%。3.肾癌遗传吗
绝大多数肾癌是散发病例，仅2%～3%具有家族性。有病例-对照研究发现，病例组中有7.8%的患者报告有肾癌家族史，而对照组中仅为0.6%，而另一项研究也显示具有肾癌家族史的人其肾癌死亡的危险性为无家族史的1.7倍。因此对于以下人群应该考虑作为监测对象：一级亲属中有两个或多个肾癌患者；一级亲属中有一个肾癌患者，但其发病年龄在50岁以前；二级亲属中有两个或多个肾癌患者，其中一人50岁以前发病。对于个人来说，如果父亲患肾癌的年龄在50岁以前，那么他就属于高危人群，应该至少每年进行一次体检，以便早期发现肾癌。4.超声检查发现肾脏一个“实质性占位病变”，下一步应该怎么办呢
超声能够发现的肾脏实质性占位病变都要怀疑肿瘤的可能，尤其是病变比较大的情况。无论是医生还是患者，对于实质性的占位病变，最大的挑战就是判断它的良恶性，尤其是对于小于3cm的肾肿物。因为良性病变通常不需要手术治疗，主动监测，定期复查就可以了，而恶性病变一旦发现就应该早期治疗，往往还是手术治疗，要切除肾脏。对于小的肾脏肿物，超声很难判断良恶性，因此还需要进一步行肾脏增强CT、MRI、超声造影甚至肾脏造影或肾脏穿刺活检。5.对于超声检查发现的肾脏肿物，进一步检查是CT好还是MRI好
很多人有误解，认为越贵的检查越准确越好。但是实际工作中，医生要根据已有的检查结果来进行判断并给出进一步的检查。对于肾脏肿物来说，往往CT更具有优越性。
薄层CT在肾癌的诊断中具有重要作用，是确定肿瘤、分期诊断不可缺少的诊断方法。CT能够清楚显示肿瘤的大小、范围、有无侵犯邻近组织器官、肾静脉及下腔静脉内有无癌栓、腹膜后淋巴结有无肿大等。多数肾癌的CT值比正常肾组织低，但比囊肿高。因为肾脏肿物是有血管供应的，而且供血往往是来得快，去得也快，所以增强后CT能够较平扫更清楚地显示病灶，肿瘤增强程度通常弱于正常肾实质。一般而言，注入静脉造影剂后增强效应大于15HU的任何肾脏肿物都应考虑肾细胞癌的可能。肿瘤内部有出血或坏死灶时，CT值不均一，强化程度不均。
那是不是说诊断肾癌时MRI就一定不如CT呢？当然不是。除了能够发现肾脏肿物，MRI检查对肿瘤分期的判定准确性，特别是对肾静脉和下腔静脉癌栓大小、范围的判定准确性优于CT。但存在有伪影、价格昂贵等缺点，不宜作为肾癌的常规检查方法。对于碘对比剂过敏、肾衰竭患者首选MRI检查。6.在不想手术的情况下，需要做肾脏穿刺活检吗？有什么风险呢
肾穿刺活检作为一项有创性检查，既往因为假阴性达18%而被认为不适于临床应用。经过调整，发现其假阴性率不足1%。总的准确率高于80%。可同时明确组织学类型和分级。一般主要应用于以下情况：希望对于小的肾脏占位进行积极监测的患者；在进行消融治疗前明确病理诊断；在进行靶向治疗或放化疗前明确诊断。拟行手术治疗者无须穿刺活检。
穿刺可以在超声或CT引导下进行。肾肿瘤穿刺活检发生种植转移的概率极低。常见并发症包括肾包膜下血肿或肾周血肿，通常无须特殊处理，极端情况如出血量较大时应该按照肾裂伤处理。7.肾癌有什么特异性的肿瘤标志物吗
通过分子生物学方法能够检测尿液或血液中肾癌相关的标志物，如DNA微卫星改变、VHL基因突变或超甲基化、肾细胞癌特异性蛋白如CA-9表达以及VEGF等血管生成因子的表达上调等。对于家族性肾细胞癌、VHL综合征等具有遗传性的肾细胞癌高风险的患者，进行肿瘤标志物检测具有积极意义。但是目前还没有在临床广泛应用。8.肾癌都有哪些病理类型
肾癌从病理学的角度可以划分为几大类，包括透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌、未分化癌等。在此基础上，再将每个类型根据分化的程度由低到高分为1～3级。在其他条件相同的前提下，决定患者预后的就看他是哪种病理类型和分化程度了。9.肾透明细胞癌有什么特点
肾透明细胞癌是最常见的病理类型，约占肾细胞癌的70%～80%。恶性度偏低。相较于其他任何一种肾细胞癌而言，肾透明细胞癌最容易形成静脉癌栓，就是肿瘤沿着静脉血管进入到肾静脉、下腔静脉，最高可到心脏内。当然，肾癌的预后还要看细胞的分化程度，即使分期相同，肾透明细胞癌的患者预后要比乳头状肾癌和嫌色细胞癌要差，存活的时间短。但另一方面，对免疫治疗有反应的患者往往以透明细胞癌居多。10.肾乳头状细胞癌有什么特点
肾乳头状细胞癌是第二常见的肾细胞癌类型，约占10%～15%，更常见于终末期肾衰和获得性囊性肾病患者。其临床特点在于多中心性，即乳头状肾细胞癌往往存在很多病灶，因此，在采取肾部分切除术时需要注意术后复发的问题。乳头状细胞癌多见于家族性肾癌。一般认为乳头状肾细胞癌的预后要比透明细胞癌好。11.肾嫌色细胞癌有什么特点
其约占肾细胞癌的3%～5%。大多数研究认为，对于局限性的嫌色细胞癌而言，其预后要优于透明细胞癌，但是对于具有肉瘤样特征者以及转移癌而言，其预后不良。12.其他少见类型肾癌有哪些
其他少见类型肾癌包括肾集合管癌、肾髓性癌、肉瘤样分化以及未分化癌等。这些类型的肾癌都具有恶性程度更高的生长方式，分期分级更高，更容易出现转移，因此预后更差。13.什么样的患者可以选择保留肾单位的手术
肾癌如果发生于先天只有一个肾脏或者由于一些原因造成患者虽然有两个肾脏但是无肿瘤一侧肾脏无功能，无论肿瘤多大，都可以行保留肾脏的手术。如果肾癌对侧肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等），患者也可以选择保留肾脏的手术。如果患者对侧肾功能正常，肿瘤小于4cm，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者或者肿瘤最大径4～7cm也可选择保留肾脏手术。14.肾癌的治疗有微创的方法吗
肾癌手术治疗可以选择腹腔镜手术，术后效果与开放手术是一样的。对于一些不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径小于4cm且位于肾周边的肾癌患者也可以选择射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）等治疗。老王是一个地地道道的农民，今年50多岁，是一个好庄稼把式，农活样样精通，地里的庄稼伺候得生机勃勃。老王没有别的嗜好，就是好抽烟，一天抽两包。由于经常在田里劳动，老王的身体特别好，可是近半个月，老王突然出现两次血尿，于是来到医院系统检查，超声在左肾上发现了一个直径8cm的肿瘤，最后确诊为肾癌。老王接受了左肾根治性切除术，术后恢复良好。可是老王不明白，怎么自己的肿瘤长这么大了才有症状呢？自己今后要注意什么呢？老王的老伴也做了检查，发现右肾有一个囊肿，老王担心自己老伴的囊肿是不是也是肾癌。15.肾癌有哪些表现
血尿、腰痛和腰腹部肿块一直被称为肾癌的三大典型症状。但是，当出现这三种典型症状时，肾癌往往已经进入了晚期。肾癌出现转移后，它的临床表现会随着转移的部位出现千变万化。不少患者因为骨痛、骨折咳嗽、咯血等症状就诊时，往往已经出现肾癌转移了，这部分患者占初诊人群的30%。（1）局部症状：
血尿常为无痛性全程血尿，尿呈红色或淡粉红色，或有条索血块，血尿的程度与肿瘤大小无关。能看到血尿，说明肾癌已侵犯到肾小盏或肾盂，已经不是早期的症状；还有一种尿血情况，肉眼看不到，在医院检查时发现有红细胞增多，即为镜下血尿。无原因出现血尿，用一般药物治疗不见好转的镜下血尿，都应引起重视。当患者出现无痛血尿时，由于没有明显的不适，很容易被忽视，患者应该及时去医院进行详细检查，以确定是否患有肾癌；腰痛是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而发生，表现为持续性钝痛；肾癌患者腰部或上腹部可触及肿块约为10%；精索静脉曲张常为肿瘤压迫精索静脉引起。当下腔静脉受侵，可同时有下肢水肿出现。（2）全身症状：
肾癌是恶性肿瘤，所以也存在不少肾外表现症状（副瘤综合征），如高血压、贫血、体重减轻、发热、肝功能异常、红细胞增多症、高钙血症等，不少患者可以这些症状就诊。16.肾癌的诊断过程中，到底用不用PETCT呢
研究发现，PET-CT对原于发性肾脏恶性肿瘤，假阴性结果较多，其敏感性不如CT，对肾脏肿瘤的灵敏度为40%～94%，但是其功能显像机制对局部淋巴结显像比CT更准确，对于转移性肾癌的诊断具有优势。从临床实践看，PET-CT检查费用昂贵，不做常规推荐。主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效进行评定。所以说，并不一定最贵的就是最好的，好钢要用在刀刃上，在专科医生没有建议的情况下，对于肾癌的诊断而言，并不需要常规做PET-CT。17.肾囊肿是不是肾癌
肾脏占位病变在超声检查时通常可以分为两大类，即囊性和实质性。所谓的囊性病变，就好比气球里面充满了水，囊壁是气球，非常薄而且光滑，囊液就是里面的水，清澈透明。这种囊肿就叫单纯性囊肿，超声即可作出确定诊断，是一种良性病变，不会恶变，一般只需要每年复查1～2次就可以了。如果囊肿的大小、性质没有明显的改变，也不需要手术治疗。如果这个气球分成好几个，而且气球还很厚，或者里面的“水”变浑浊了，医生称之为复杂性肾囊肿，这时候就要进一步检查，因为这时候有囊性肾肿瘤的可能了。18.得了复杂性肾囊肿应该怎么办呢
复杂性肾囊肿是临床的一个诊断难题，因为它既可能是良性的，也可能是恶性的，要作出正确的诊断有时候比较困难。通常需要再完善肾脏增强CT。根据增强CT对肾囊性肿块分级。根据肾脏囊性病变 CT 征象提出的分级标准，临床医生将需要手术的囊性病变和仅需要随访的病变区分开来。复杂肾囊肿可根据Bosniak分型决定是否需手术探查，尤其是Bosniak分级达到Ⅲ～Ⅳ者均需积极手术。
有时候即使做了肾脏增强CT也很难区分囊肿的良恶性，这时候医生可能会建议采取其他的检查方法，比如超声造影检查、肾脏增强MRI检查等。肾脏超声造影检查对于复杂性肾囊肿的分隔和囊壁血供有较好显示能力，有更高灵敏性，不易遗漏恶性病变，由于超声造影对病灶血供显示的高敏感性，对于一些良性病灶中细分隔处的微小毛细血管也能清晰显示，可能导致假阳性诊断的发生，所以最终的结果需要医生综合判断。19.什么是局限性肾癌
局限性肾癌是指2010年版美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）的TNM分期中的TNM期肾癌，临1～200床分期为Ⅰ期和Ⅱ期的肾癌。20.局限性肾癌应该怎么治疗
局限性肾癌一般建议行根治性肾切除术，切除包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。21.肾癌手术都要切除同侧肾上腺吗
肿瘤小于8cm，位于肾脏中下部，CT显示肾上腺正常，考虑临床分期较早，如果术中见肾上腺正常，可以保留肾上腺。22.肾癌的预后如何
影响肾癌预后的因素很多，包括肿瘤的分期、分级以及影响转移性肾癌预后的危险因素评分，可以将患者术后复发或转移的危险程度分为低危、中危、高危3组，低危、中危和高危组患者的5年生存率分别为90%、62%和42%。小刘的父亲最近体检的时候超声发现右肾有低回声的占位病变，体检的医生告诉小刘可能是肾脏肿瘤。小刘陪父亲去了一家大型的三甲医院，做了肾脏增强CT检查，结果把小刘吓了一跳，医生告诉小刘他父亲的肿瘤已经形成了“瘤栓”，并且长到了人体最粗的静脉—下腔静脉里去了。小刘整个人都懵了，这还能做手术吗？医生经过精心准备，为小刘的父亲做了右肾根治性切除术和腔静脉瘤栓取出术，术后小刘父亲恢复良好。23.什么是局部进展性肾癌
局部进展性肾癌是指伴有区域淋巴结转移或／和肾静脉癌栓或／和下腔静脉瘤栓或／和肿瘤侵及肾周脂肪组织或／和肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2010年AJJC临床分期为Ⅲ期的肾癌患者。24.肾癌如果发生了淋巴转移甚至长到腔静脉里了还可以手术吗
发现淋巴结转移或者肿瘤侵及肾静脉甚至腔静脉，属于局部进展性肾癌，这时也建议行根治性肾切除术，但此时行区域或扩大淋巴结清扫术于术后淋巴结阴性患者而言只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。肿瘤长到肾静脉甚至腔静脉，也可以行肾或／和腔静脉瘤栓取出术。但如果腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者则不建议手术治疗。25.肾癌术后多长时间开始复查？需要复查多长时间
通过临床的科学统计，人们发现肾癌术后复发和转移多半发生在
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