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发布时间:2020-07-12 11:00:03

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作者:屠佑堂

出版社:湖北科学技术出版社

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中医实用诊疗大全丛书:中医诊疗妇科疾病

中医实用诊疗大全丛书:中医诊疗妇科疾病试读:

月经病

月经病是妇科常见的疾病,包括月经不调、痛经、闭经、行经前后诸症和绝经前后诸症。月经病的致病因素,外感以寒、热、湿为主;内伤则以情志、饮食、房事不节为多。但这些都属于外因,它必须通过内因——机体正气不足、气血失调等才能导致月经病。月经病的治则,重在调经以治本。如先因它病而引起月经不调,当先治病,病去则月经自调:若因月经不调后而生它病,先调经则病除。

1.月经不调

月经不调是月经周期、量、色、质上发生不正常的变化。临床常见的月经不调,按周期来分,有月经先期、月经后期、以及月经先后无定期。按经量来分,有月经过多与月经过少。现将各症分述于后。

一、月经先期

【概述】

月经周期提前七天以上,甚至十六、七天一潮的,称为“月经先期”。亦称“经期超前”或“经早”。如每次只提前三、五天,或偶尔提前一次,下一周期仍按时来潮,均不作本证论。【病因病机】

月经先期在中医妇科学中属于“月经不调”范畴。历代医界对本病论述颇为详细。《校注妇人良方》说“太阳过则先期而至”。《丹溪心法》更明确指出本病属“血热”为患,有“经水不及期而来者血热也”。上述论点认为月经先期与阳盛,血热有关。《妇人规》亦提到“凡血热者多有先期而至然必察其阴气之虚实”。他更进一步论述血热有虚实的分别,治法各有不同。【辨证论治】

1.实热型(血热)

症状:经期起前,来时量多,色深红或紫黑成块,质浓稠黏或有臭秽之气,心烦口干,喜冷怕热、便秘溲赤、舌质红,苔薄黄、脉象滑数。(本症因素体内热,或嚼食辛辣,过服辛热助阳之品,热扰血海而致者。本症多见于青春期)。

治法:清热凉血。

方药:芩连四物汤加味。

处方:生地15克、当归、川芎、白芍各10克、黄芩10克、黄连6克、橘叶10克、香附15克、地骨皮15克、知母10克。如腹痛兼见血块者加丹参、泽兰各15克,五灵脂炭10克。

2.肝热型

症状:月经提前,量或多或少,色红或紫,或有血条血块,经行不畅,兼有行经时乳房、胸胁、小腹胀痛,或精神抑郁心烦易怒、口苦咽干、或面色青黯、舌质红、苔薄黄、脉弦数。(多因性情恚怒肝郁化火,迫血妄行者)。

治法:疏肝解郁、清热凉血。

方药:加减丹栀逍遥散。

处方:柴胡、当归、白芍、丹皮、山栀子、香附、益母草、生地黄。

3.虚热型(阴虚)

症状:经期提前,量少、色红无块、头昏心悸、失眠、腰酸、手足心热、或有低热、或两颧潮红、舌红少苔、脉象细数。(病因多为素体阴虚,或大病久病,失血伤阴所致)

治法:滋阴清热。

方药:方用两地汤加味。

处方:生地熟地、玄参、白芍、地骨皮各15克、麦冬10克、甘草10克、阿胶15克(烊化冲服)、女贞子20克、胡黄连10克。

4.气虚型

症状:经水前期,量多色淡、质清稀、小腹空坠或腰部发胀,神疲肢软,心悸气短,或纳少便溏,面浮色晄,舌淡苔薄,或边有齿痕,脉弱无力。(多因脾气虚弱,不能固摄冲任所致。本证多见于生育期妇女)。

治法:补气摄血,佐以升提固涩。

方药:举元煎加味。

处方:人参(党参)、黄芪、甘草、白术、升麻、云苓、黄精、山药、阿胶珠、仙鹤草、茜草炭。

二、月经后期

【概述】

月经周期推迟八九天或一月以上,甚至两三月(排除早孕)者,称为月经后期,亦名“经迟”或“经期退后”。如每次仅延后三至五天或偶然推迟一次,下次仍按周期来复,均不作本症论。少女月经期初潮后,数个月或更年期绝经之前,经期延后,如无其他症候的。亦不作本症论。【病因病机】

月经后期的主要病机为气血运行不畅,冲任失调,以致血海不能按时满盈。历代医家多认为月经后期,属血寒所致。《普济方》谓阴气乘阳,则胞寒气冷,血不运行,故会作少,而在月后。《医海酌蠡》:更谓“月经趋前为热,月经趋后为寒,血寒则经愆”。然临床所见,血寒与虚,素体虚弱生化之源不足,实为本病的主因,治疗时应视患者的经量、经色并结合全身症状详细分辨,予以施治。【辨证论治】

1.血虚型(冲任血虚)

症状:月经错后,量少色淡红,无腹痛、伴有头昏心慌,舌质淡、脉细弱。本症多因久病体虚,或长期慢性失血,或孕产过多,耗伤精血,或脾胃虚弱生化之源不足,营血亏少,致冲任血虚血海到期不能盈满而溢,经水因而后期。

治法:补血益气。

方药:党参补血汤、或人参养荣汤加减。

处方:党参、白术、陈皮、当归、熟地、白芍、桂心、益母草、黄芪、五味子、黄精、生姜、大枣。

2.血寒型(冲任寒淤)

症状:月经延期,血量涩少,经色紫黯夹块,小腹疼痛拒按,喜热熨,面色青黯,形体壮实,舌质润或紫黯苔白、脉沉迟有力或沉紧。本病由于经期多食生冷或淋雨、涉水、游泳,或坐卧湿地,寒凉客于冲任、气血运行不畅,因此月经落后不行。

治法:温经散寒、活血调经。

方药:温经汤化裁。

处方:吴茱萸、桂枝、当归、川芎、白芍、丹皮、川牛膝、乌药、香附、炙甘草、党参、白术、阿胶、生姜。

3.气滞型

症状:经期间隔延长,经色紫红夹块,小腹胀痛,胸肋乳房作胀,舌黯红,苔薄脉弦或涩。本病因情志郁结,气滞血疑,故月经延后。

治法:开郁行气、活血调经。

方药:理气通经汤加减。

处方:柴胡、赤芍、枳壳、香附、当归、川芎、丹参、红花、青皮、乌药、益母草、生艾叶。

4.痰湿型(疾湿阻滞)

症状:经期退后,色淡而黏,身体较胖,胸闷纳少痰多懒于行动,心悸气短,平时白带多,舌淡苔腻、脉濡细。多因素体脾肾阳虚,痰湿阻滞致冲任气血运行受阻,而月经后期。

治法:温肾健脾、化痰祛湿。

方药:鹿角霜饮加味。

处方:鹿角霜、白术、枳壳、黄芪、当归、川芎、昆布、半夏、益母草、丹参、茯苓、陈皮、生姜。

三、月经先后无定期

【概述】

月经不按周期来潮,或先或后,没有一定规律,称为“经行先后无定期,”亦称“月经紊乱”。本症如日久不愈,不但不易孕育,且容易演变为“冲任失调性子宫出血”。但在四十九岁前后,月经将绝未绝之时,往往出现周期紊乱,则属正常生理现象。【辨证论治】

1.肝郁型

症状:经期超前,有时退后,或两月一行、或一月两行,行经不畅,血量或多或少,色黯有块,经前或月经刚来时乳房胀痛连及两肋,或少腹胀痛、舌黯红苔薄、脉弦细。本病由肝气逆乱、血海不宁所致。

治法:疏肝解郁。

方药:方用逍遥散合定经汤加减。

处方:柴胡、白芍、当归、白术、香附、益母草、熟地、郁金、丹皮、贯众,荆芥炭。

2.肾虚型

症状:月经或前或后,量少色淡,质稀、面色晦黯,头晕耳鸣,腰酸如折夜尿多,舌淡苔薄、脉沉细而弱。此乃肾气不足,闭藏失职所致。

治法:补肾气调冲任。

方药:固阴煎加减。

处方:续断、山药、菟丝子、枣皮、熟地、当归、黄柏、白术、白芍、茜草炭、海螵蛸、阿胶、制首乌。

3.脾虚型

症状:经期先后不定、量少色淡,头晕心悸,神疲乏力,大便易溏、舌质淡、苔白脉虚细。此由脾胃虚弱,冲任损伤,气血不足,故经来愆期。

治法:补益脾胃,佐以调经。

方药:当参15克、白术15克、茯苓15克、甘草8克、白芍、当归、陈皮、香附、丹皮各10克、益母草15克、山药15克、生姜15克、红枣5枚。

乌鸡白凤丸(中成药)。

四、月经过多

【概述】

月经量超过正常,或行经时间延长,其出血量增多,但不失正常的周期性,叫作“月经过多”。在古典医藉中,各家对本症的描述基本上是一致的,如《证治准绳》中云:“经水过多为虚热,为气虚不能摄血”。《济阴纲目》有“经水过多不止”,“月水不断”。《妇科玉尺》则谓“来多不已”,“经来十数日不止”等。月经过多与临床上说的“崩”症概念不同。后者是在非行经期内的阴道大量出血,而前者的月经周期正常,经量虽多,但不若“崩”那样来势汹猛。然月经过多,如果迁延不愈,也可逐渐发展为崩。【病因病机】

妇人平素思虑过多或劳累过度,或大病久病,损伤中气,经行时中气更虚,不能摄血以固冲任,以致经量增多,称为“气虚月经过多”。也有平素心情抑郁、使气滞血结,或经产之后,淤血停留,积于冲任淤血不出,新血不能归经,月经因而蓄溢不循周期,致经量过多,称为血淤月经过多。又有素阴虚阳旺,或产育过多,或纵欲过度,或久病失养等原因,引起肝肾虚损,精亏血耗,水不消火,迫血妄行所引起此属虚热重在阴亏。【辨证论治】

1.气虚型(脾虚气弱)

症状:经来量多,或时间延长,色淡红而清稀,小腹空坠,或行经后少腹症疼、且喜揉按,面色晄白,体倦神疲,气短懒言,自汗恶风,饮食减少,大便溏薄,甚则泄泻,面浮肢肿,平时白带较多如涕如唾,或兼见子宫脱垂,舌质淡体胖、边有齿痕脉沉弱。

治法:补益中气、升提固涩。

方药:补中益气汤或举元煎加减。

处方:党参、黄芪、海螵蛸、益母草各15克、白术15克、升麻10克、炙甘草10克、艾叶10克、蒲黄炭、茜草炭各10克、白芍15克、山药20克。

2.血淤型(气滞血结)

症状:经行量多,持续难尽,色紫黑有血块,小腹疼痛拒按,舌有淤斑脉涩。

治法:活血化淤、安冲止血。

方药:少腹逐淤汤加减。

处方:小茴8克炒、当归10克、川芎10克、白芍20克、五灵脂炭15克、蒲黄炭10克、血余炭15克、茜草炭15克、香附15克、玄胡15克、海螵蛸15克、益母草15克、山楂15克。

3.虚热型(肝肾阴亏)

症状:月经超前量多,或日久淋漓不断,经色鲜红质较稀,形体消瘦,面颊时有烘热,五心烦热,眩晕耳鸣,潮热盗汗,失眠多梦、腰膝酸软,两目干涩、大便偏干、舌质嫩、少苔脉弦数。

治法:滋补肝肾凉血固经。

方药:两地汤化裁。

处方:生地、熟地、玄参、麦冬、地骨皮、枣皮、旱莲草、女贞子、仙鹤草、阿胶珠、贯众炭、黄柏各10克。

附:经来不止,经来十日半月不止,乃血热妄行也。乃因平素过食辛辣热物所致。宜用金狗汤加味《叶氏女科方》。

处方:金毛狗脊、续断、阿胶、地榆炭各15克、当归炭10克、白芍15克、生地15克、黄芩10克、贯众炭、白头翁各15克。

五、月经过少

【概述】

每逢经期,经来滞涩不爽,经量很少,甚至仅见点滴,或行经时间缩短叫做“月经过少”。本症在历代中医典籍不乏记载。《金匮要略》称“经水不利”。《诸病源论》称“月候不利”;《丹溪心法》、《证治准绳》皆谓“经水涩少;《妇女良方》又有“月水不利”之称。月经正常的妇女,偶有一次经水减少,不能诊断为“月经过少”。更年期妇女若出现月经量渐次减少,是绝经的征兆,也不可作“月经过少”而论。本症常是“闭经”的先兆,并可导致不孕。【病因病机】

本病的病因病机有几种:(1)血虚经少:多由长期慢性失血,或孕育过多,或脾胃素弱,不能奉心化赤为血,致使冲任血海不满,无余可下、则经量少,甚至点滴即无。(2)肾虚经少的产生,是由先天禀赋不足,或多孕多产、或房事不节精血亏耗,血海不得满盈而致。肾水不足则经血少。肾火不足则经色浅淡而稀。(3)血淤经少的形成:一由情志忧恙、肝气抑郁、气机不利血为气滞冲任受阻而成;二由经期或产后余血未净、外受寒凉、或内伤生冷、血为寒凝,或误服寒凉及收涩之剂、余血内留、壅滞胞脉冲任受阻而成。【辨症论治】

1.血虚型

症状:经血量少,甚至点滴即止,血色淡红质稀或淡如黄水、经期延后,经后少腹绵绵作痛,喜得揉按,面色苍白,头晕眼花,心悸怔忡,健忘少寝,口唇指甲淡白,皮肤干燥舌质淡脉沉细无力。

治法:补血养血。

方药:四物加葵花汤加味。

处方:熟地黄15克、当归15克、白芍10克、川芎10克、葵花15克、黄芪、首乌各30克。

若虚热内忧,见心烦潮热颧红盗汗,可用地骨皮饮养血清热。

2.肾虚型

症状:月经量少、色淡红或黯红、质稀薄,经后少腹疼痛,周期不准、面色不荣,弦晕耳鸣、腰酸肢软,便频数或夜尿频多、或性欲淡漠,舌质淡红脉沉细无力。

治法:滋肾养血调经。

方药:当归地黄饮加减。

处方:当归、熟地、山药、杜仲、枣皮、甘草、牛膝、香附、益母草、制首乌、泽兰叶。

3.血淤型

症状:经来涩滞量少、经色紫黯质黏稠夹块,少腹刺痛拒按经期错后,面色晦滞肌肤甲错,经前乳房胀痛,舌质紫黯或有淤斑脉沉涩。

治法:活血化淤,行气调经。

方药:牛膝散合桃红四物汤加减。

处方:当归,川芎,赤芍各15克,桃红10克,红花6克,桂枝10克。

加减:若因寒邪凝滞胞宫,血行不畅者,为寒实证,治宜温经散寒,活血调经,方选温经汤化裁。

4.痰湿阻滞经少型

症状:经行后期量少,色淡稠黏,或混有黏条样物,体形肥胖,头眩而重,四肢酸困,胸闷脘痞,时欲呕恶,口中淡腻,食欲欠佳,大便溏薄,白带多而质浊,其气腥秽,苔白腻,脉弦滑。本型乃脾气虚弱,运化失司,湿聚生痰,痰湿下注中任,壅塞胞宫,阻滞经脉,故见月经滞下量少之症,本型多见于体形肥胖,痰浊素盛的妇女)。

治法:健脾化湿,祛痰调经。

方药:苍附导痰丸或芎归二陈汤加减《叶氏女科方》。

处方:当归15克,川芎10克,香附15克,枳实12克,半夏20克,茯苓15克,陈皮15克,炙甘草6克,泽兰叶、益母草各15克,生姜15克,生姜15克,红枣3枚。

结语:月经过少的发生,不外虚实两端。虚者来源不足,血海空虚,无余可下;实者胞脉不利,血海受阻,经行不畅,故治疗本症首辨虚实“实者泻之”,“虚者补之”,切不可一概误为实证,妄用攻逐破血之剂,而犯虚虚之戒。

2.痛经

【概述】

妇女在经期前后或行经期间发生腹痛或其他不适称为“痛经”。本症的临床表现,大多于月经第一,二天出现,常为下腹阵发性绞痛,有时还会放射至阴道,肛门及腰骶部,可伴有恶心呕吐,尿频便秘或腹泻等症状。疼痛可持续数小时,偶有一至二天的,当经血外行通畅后逐渐消失。疼痛剧烈时,患者面色苍白,手足冰冷,出冷汗,甚至晕厥,亦有部分病人在月经前一至二天即有下腹部疼痛,接近月经及来潮时加剧。经来后有膜状块排出的痛经病人,则在月经第三至四天时,疼痛最剧烈,膜状物排出后,疼痛才消失。【病因病机】

本病的主要原因,是气血运行不畅,气滞血淤,不通则痛。临床分虚实两证,虚者多因气血虚弱,运行无力,实者则为气滞血淤,运行受阻所致。中医学认为本病与气滞血淤,寒湿凝滞,肝肾虚亏等因素所致。据临床经验所见,大多数由寒湿凝滞血淤而来,肝肾虚亏,气血虚弱而发者占少数。《女科经论》谓:有经行前脐腹绞痛如刺,寒热交作,此由下焦寒湿之邪搏于冲任;而《格致余论》亦谓:“来后作痛者,气血俱虚也”。以上数种作为辨证论治的依据。治疗痛经的原则,应根据气血运行不畅的机理,以通调气血为主。治疗中防止不审证候性质概予香燥攻破之品,以耗气伤血,引起不良后果。【辨证论治】

本病的特征是小腹疼痛,痛的时间,有在经前,有在经后,有在行经期中。痛的部位,有在小腹正中,有在小腹两侧或一侧,也有连及腰腿胁背等处的。痛的性质有隐痛,刺痛,绞痛,阵发性痛,持续性痛,以及按之痛减或按之痛剧,得热痛减或得热痛剧等。一般以痛在经前或经期为实,经后始痛为虚,按之痛甚者为实,按之痛减为虚;得热痛甚为热,得热痛减为寒;刺痛为热,绞痛为寒,隐隐作痛为虚,持续作痛为血滞,时痛时止为气滞,痛甚于胀为血淤,胀甚于痛为气滞。只要根据这些特征,再参合其他证候,但不难明辨其虚实,寒热。

1.气滞血淤痛经

症状:经前或经期小腹胀痛,血色紫黑夹有血块,行经量少淋漓不畅,胸胁作胀,舌质正常或紫黯,脉沉弦。

治法:调气活血,行淤止痛。

方药:血府逐淤汤加减《医林改错方》。

处方:当归,川芎,赤芍,桃仁,红花,川牛膝,香附,青皮,枳壳,木香,甘草,延胡索。

加减:如气滞夹寒者,用调气饮《素庵医要》加减。处方,当归远志,川芎,续断,青皮,乌药,香附,艾叶,红花,大茴香,肉桂,玄胡,山楂,砂仁,生姜。

处方:当归,生地,白芍,黄连,香附,桃红,红花,莪术,玄胡,丹皮。

2.寒湿凝滞痛经

症状:经前及经行时,小腹疼痛而冷,按之痛甚,经水量少,色不鲜有块,或如黑豆汁,舌边紫,苔白腻,脉沉紧。

治法:温经利湿,理气化淤。

方药:用温经汤加味。

处方:人参(党参)川牛膝,当归,川芎,芍药,桂心,莪术,丹皮,甘皮,吴萸,炮姜,乌药,苍术,茯苓。

3.气血虚弱痛经

症状:经期或行经后,小腹绵绵作痛,得按则减,面色苍白精神倦怠,语音低微,月经色淡,量少而质清,舌质淡,苔薄,脉虚弱。

治法:补气益血。

方药:人参(党参)白术,杜仲,熟地,当归,川芎,香附,黄芪,艾叶,补骨脂,阿胶,山药,白芍。

加减:如血虚气滞的痛经,在经行后,余血未净而作痛,不止者,可用八珍汤加香附,木香,乌药,玄胡等品以养血调气止痛。

4.肝肾亏损痛经

症状:经来色淡量少,行后小腹作痛,腰酸胀,舌淡红,苔薄,脉沉细。

治法:调补肝肾为主。

方药:用调肝汤(傅青主女科)。

处方:山药15克,阿胶、当归、白芍、枣皮各10克,巴戟天10克,炙甘草6克。加减:若腰骶胀痛者加青皮,金铃子,小便夜多者加益智仁,桑螵蛸;气虚者加人参,如夹肝郁气滞者加香附,乌药,艾叶,益母草。

附:单方、验方。(1)痛经汤

处方:当归15克,川芎10克,白芍15克,香附15克,乌药12克,丹参30克,生艾叶10克,玄胡15克,五灵脂10克,益母草30克。

服法:日1剂,水煎服,每周期经前五天开始疼痛时服药3~5剂,连服1~2个周期可愈。主治:气滞血淤痛经。(2)折冲饮

处方:当归15克,川芎10克,赤芍15克,桂皮10克,丹皮10克,茯苓15克,桃仁15克,红花10克,玄胡15克,川牛膝15克。(按本方是日本汉医香川玄悦之经验方。由桂皮茯苓丸合桃红四物汤,合方加玄胡,川牛膝而成)。主治:痛经,盆腔炎疼痛症。凡淤血所致之下腹部或盆腔内疼痛皆可用之有显效。如治痛经则于经前疼痛开始时服之有效。(3)附没痛经方:制附子(先煎)6克、玄胡、当归各15克,没药、莪术、蒲黄、五灵脂各9克,肉桂5克。水煎服。日1剂。每个月经周期自经前3天开始服药,连服五天至经潮第2天,连续治疗3个,月经周期为一疗程。本方:主治:寒凝血淤型的原发性痛经,有显效。

3.闭经

【概说】

发育正常的女子,一般在十四岁左右,月经即应来潮,如女性年逾18~20岁,月经尚未来潮或曾来而又中断,以及经行如常忽然又数月未至,同时出现其他症状的,都称为“闭经”,前者称“原发性闭经”,后者称“继发性闭经”。生理性停经,多见于青春期前,妊娠期,哺乳期及绝经后期,以及少见的“居经”(三个月来一次),避年及暗经等,均不属闭经的范畴。【病因病机】

本病发生的病因有如下几种:(1)气血虚弱:多由脾胃虚弱,或多次失血,虫疾,或久病大病损耗津血,或严重营养不良,生化之源不足,血海不满以致月经后期,月经量少逐渐演变而经闭不行。(2)肝肾不足:多由先天肾气不足,冲任空虚或产后出血过多,致精血亏损经闭不行。(3)气滞血淤:多由七情内伤,肝气郁结不得宣达,影响心气不调,脾气不化,气结血滞,运行不畅,胞脉阻闭,经水不得下行。亦有因经期产后余血未尽,续受外感内伤,致使宿血停滞,凝结成淤,胞脉被阻,经水不行。(4)寒湿凝滞,经产之时,血室正开,突受风寒外感或生冷内伤,寒邪乘虚客于冲任,血为寒凝滞于血海或脾肾阳虚,不能运化水湿,湿浊流注下焦滞于冲任,壅塞胞脉,而致经闭不行。

闭经的主要原因,可分虚实两种:虚者为阴血不足甚至枯竭,血海空虚无血可下。实者多为实邪阻隔,脉道不通,经血不得下行。本病的治疗原则,虚者以补血为主,兼顾脾胃,虚甚而血枯者,又当滋养肝肾。实者以活血行淤为主,佐以调气,如淤滞过久,内停干血者,宜予攻破攻后又当着重补虚,但不可过用苦寒或辛燥之剂,以防伤胃劫津而损正气。【辨证论治】

1.气血虚弱型

症状:月经大多由后期而至,量过少而渐至闭经,小腹无胀痛,面色萎黄淡白,头晕眼花,心悸气短,神疲乏力,食欲不振或纳少便溏,舌淡苔少,脉象细弱或细数无力。

治法:益气养血通经。

方药:方用养血通经汤,待月经来潮后,续用滋血汤调补。

前方:党参,当归,川芎,赤白芍,红花,香附,茺蔚子,丹参,鸡血藤,川牛膝。月经来潮后再服后方:党参,当归,白芍,枣皮,菟丝子,肉桂,红花,龙眼肉。

2.肝肾不足型

症状:月经超龄未至或初潮较迟量少数,色红或褐渐至经闭。体质虚弱,腰酸腿软,四肢不温,头晕耳鸣,小便频数,面色黯淡或有褐斑,舌淡苔薄,脉弦细无力。

治法:补益肝肾,养血调经。

方药:先用温肾通经汤。月经来后,再用补肾养血汤,巩固疗效。

前方:仙灵脾,仙茅,肉桂心,当归,川芎,白芍,丹参,鸡血藤,香附米,红花,刘寄奴。

后方:仙茅,仙灵脾,紫河车,女贞子,枸杞子,菟丝子,当归,白芍,香附,党参。

3.气滞血淤型

症状:月经数月不行,精神郁闷不乐,烦躁易怒,胸脘胀闷,或两胁胀痛,小腹作胀,脉弦滑,舌紫黯或淤斑。

治法:理气活血,祛淤通经。

方药:血府逐淤汤加减。

处方:桃仁,桔梗各12克,赤芍,川牛膝,丹参,生地黄各20克,川芎,红花各10克,当归15克,柴胡,枳实各10克,泽兰叶15克,益母草30克。

加减:偏于气滞,证见胸胁及少腹胀痛甚者,加莪术青皮,木香,偏于血淤,证见腹疼痛拒按者,加姜黄,三棱,五灵脂,生蒲黄。

4.痰湿阻滞型

症状:经水逐渐减少以致闭经,形体日渐肥胖,腰酸浮肿带下较多,胸闷恶心,神疲倦怠,面色晄白,大便不实,纳谷少馨,舌白苔腻,脉沉濡或细滑。如经闭时间过长,可有溢乳现象。

治法:祛痰利湿,理气活血通经。

方药:鹿角霜饮主之。

处方:鹿角霜30克,苍白术12克,枳壳15克,黄芪20克,当归15克,川芎10克,昆布30克,法半夏15克,益母草30克,丹参30克,茯苓30克,香附15克。

加减:若偏于寒者,宜温经散寒,用温经汤加味。若偏于湿者,宜燥湿化浊,用丹溪治湿痰方:处方:苍术,白术,半夏,茯苓,香附,陈皮,川芎,当归。

如湿浊与血相结淤滞胞中,小腹胀硬而痛者,可用加味四物二陈汤《素庵医要》化浊去淤。处方:当归尾,赤芍,川芎,生地,陈皮,丹皮,半夏,茯苓,海藻,红花,香附。

附:验方:

1.四五通经汤。主治虚性闭经(肝肾虚)

基本方:熟地黄20克,赤芍15克,淫羊藿,益母草各30克,当归,枸杞子各15克,伏盆子,川牛膝,车前子各10克,菟丝子,五味子各12克,生茜草15克。

加减:肝郁气滞者加柴胡,香附;脾虚血亏者加黄芪,白术;肝经湿热血滞者加龙胆草,泽兰叶;阴虚寒凝者加肉桂,小茴香。

服法:水煎服,日1剂,服3次,一个月为一疗程,服药期间,忌房事,生冷辛辣刺激食品,可连服1~2个疗程,以愈为度。

按:本方为四物汤合五子衍中丸,加味而成。有补益气血,调理冲任,化淤通经之功效。

2.邓铁涛教授治闭经方(验方)

处方:蚕砂10克,王不留行15克,生茜草15克,益母草30克,海螵蛸24克。日1剂,水煎服,10天一疗程。

主治:因淤而致的闭经,其他妇科杂病也可加减运用。

3.通经汤:治继发性闭经

处方:生黄芪30克,当归15克,紫河车10克,红花10克,桃仁10克,紫石英30克,怀牛膝15克,玄胡15克益母草30克,生茜草15克,香附15克,丹参30克,炙甘草6克。

加减:兼淤血,凝滞,下腹刺痛,舌紫暗淤斑,加乳香,没药,三棱,莪术;情志郁结,胸腹胀痛,加乌药木香;积痰闭塞,形体肥胖,神疲倦怠,加陈皮,半夏,石菖蒲;气血虚弱,心悸气短,头晕眼花,加人参,白术,枸杞子;肝肾虚损,头晕耳鸣腰膝酸软,加熟地黄,枣皮,鸡血藤,阴虚血燥,五心烦热,咽干舌燥,加生地石斛,地骨皮。按本方具有补气养血通络,破淤生新调经之功效。

4.补肾活血通经方(自拟经验方)

处方:生黄芪30克,小茴10克,拌当归15克,赤芍15克,川芎15克,五灵脂10克,生蒲黄10克,蚕砂15克,生茜草15克,益母草30克,桃仁10克,红花10克,香附15克,川牛膝10克,土鳖虫10克,王不留行30克,紫石英30克,紫河车10克。

服法:水煎服,日1剂。

主治:继发性闭经。本方治愈多例室女继发性闭经,疗效显著。

5.平补疏理通经方(经验方)

处方:枸杞子,菟丝子,伏盆子,杜仲,浙贝母,当归,赤芍,川芎,郁金,柴胡,炒白术各15克,制首乌,丹参,益母草各30克,胆南星10克,生茜草15克,炙甘草6克。

用法用量:日1剂,水煎服。一个月为一疗程,可连服2~3疗程。

主治:继发性闭经,病因是患甲亢后所致的先月经量少,渐至闭经患者。用本方治愈甲亢闭经者。

4.崩漏

【概述】

妇女不在行经期间,阴道内大量出血,或持续下血淋漓不断的,称为“崩漏”证。亦称“崩中漏下”。《血证论》云:“崩漏者,非经期而下血之谓也。”一般以来势急,出血量多的称“崩”,来势缓出血量少的称“漏”。根据临床观察,崩和漏在病势上虽有缓急之分,在发病过程中又可互相转化,如久崩不止,气血耗竭必致成漏,久漏不止,病势日进,亦将成崩。从轻重程度上看,则漏轻而崩重,如《济生方》说:“崩漏之病,本平一证,轻者谓之漏下,重者谓之崩中。【病因病机】

崩漏的主要机理,是脏腑气血功能失调,冲任损伤,不能固摄所致。导致冲任损伤的原因,多是血热气虚,血淤,肾虚等,其中以血热,气虚,肾虚较为常见。【辨证论治】

1.血热崩漏

症状:骤然大量下血,色深红或紫黑夹块,口渴烦热,或午后潮热,大便干结,舌红,苔薄黄,脉滑数或细数。

治法:清热凉血,止血。

方药:清热固经汤加减。

处方:生地黄30克,麦冬,石斛,地骨皮,龟板各15克,煅牡蛎30克,白芍15克,地榆炭30克,枣皮15克,三七,大黄各10克,白术,山药各15克。

2.气虚崩漏

症状:暴崩下血,量多或淋漓不尽,色淡红,质清稀,心悸气短,神疲乏力,或形寒肢冷不思饮食,或便溏,面唇苍白,甚则汗出肢冷舌淡脉细虚无力。

治法:峻补元气,固冲摄血。

方药:固冲汤,止崩汤,参附汤合方加减。

处方:黄芪,党参各30克,炒白术,熟地,枣皮,白芍各15克,黑荆芥,炮姜各10克,当归炭12克,五倍子10克,三七6克,阿胶15克(烊化冲),若出血过多,阳随血脱,应急加参附汤以回阳救逆。

3.血淤崩漏

症状:漏下淋漓不止,或骤然下血不止,色紫黑有淤块,小腹疼痛拒按,或形容枯槁精神抑郁,胸胁闷痛,舌黯红或有淤点,脉沉涩弦。

治法:活血化淤,止血止痛。

方药:逐淤止血汤,失笑散,桃红四物汤合方加减。

处方:生地黄15克,川芎6克,当归,大黄炭,三七,赤芍,丹皮,桃仁,黑荆芥各10克,五灵脂炭15克,玄胡15克。

4.肝肾阴虚崩漏

症状:出血或淋漓不尽,色鲜红,腰腿酸软,头晕目眩,耳鸣,五心烦热,失眠多梦,口干,甚则潮热盗汗,舌红少苔,脉弦细数。

治法:滋补肝肾,育阴降火,固冲止血为主。

方药:育阴止崩汤,左归丸合方加减。

处方:山药20克,白芍15克,枣皮,阿胶,棕榈炭各10克,茜草炭15克,三七6克。

结语:崩漏一病,中医治疗多以固摄养血为主,临证中,本人喜用三七来增强活血止血的效果。本病治疗易犯一见血崩,即用止涩养血之品以塞流止血,导致塞流强堵,随止随发,拖延病程。本人观察多例血热,血淤型患者,通过适当配伍加入大黄一味,可提高止血效果缩短病程。大黄虽有悍利苦寒之性,但炒炭后,可减其峻利之性,而发挥止血之功,然而大黄毕竟其性峻利,施治中应中病即止,不能过用。

附:功能调性子宫出血(属月经异常崩漏范畴)【概述】

功能失调性子宫出血,是妇科常见病之一,凡月经不正常,经检查,内外生殖器无明显器质性病变,例如,无妊娠,肿瘤,炎症,外伤或全身出血性疾病,而系由神经内分泌系统调节紊乱引起的异常子宫出血,称为功能失调性子宫出血,简称“功血”,为月经病中最常见和多发的一种疾病。【病因病机】

本证临床表现类型不一,包括了中医学的“月经过多”,“月经过少”,月经先期,月经后期,经期延长崩漏,经间期出血,老年经水复来。

若按卵巢功能发生障碍,可分为无排卵型功血和排卵型功血两种。无排卵型功血为最常见的一种功血,多见于青春期和更年期。临床表现特点是月经周期紊乱,经期长短不一,出血量时多时少,甚至大量出血,有时先表现有短期停经数周或数月,然后发生子宫出血;有时一开始表现为不规则出血,也有时周期尚准,仅表现经血量增多,经期延长等。出血异常,表现有四种情况:①排卵型月经过多,周期正常。②黄体功能不全,一般表现为月经先期,不易受孕,或易流产。③月经周期正常,但经期延长可达9~10天,流血量正常或经行不畅。④经中期少量阴道流血,或有腹痛,腹胀。

现代医学认为本病发生病因与性腺内分泌失调直接相关,性腺又受下丘脑一垂体的支配,并相互影响,相互制约,故机体内外任何因素,如精神过度紧张环境改变,气候骤变,过度劳累,营养不良及其他全身疾病等均可通过大脑皮层的神经质影响,丘脑下部—垂体—卵巢轴之间的相互调节和制约的机制,以致卵巢功能失调,性激素分泌失常,从而影响子宫内膜的周期性变化,因而出现一系列月经紊乱的表现。中医学把这些现象,统称之谓“崩漏”范畴。认为本病是因冲任亏虚,冲任阻滞及热扰冲任所致。病变在冲任与肾,肝,脾,关系密切,病变属性以虚实为常,而变化多端。【诊断要点】

1.详细询问病史

主要了解发病诱因及子宫出血情况,明确月经周期紊乱的性质。应注意询问病人的年龄月经史,如初潮年龄开始的周期是否规律,周期的天数,出血量的多少和持续的时间,询问有无经间期腹痛及经前紧张综合征,如乳胀,身痛,浮肿,发热,泄泻等。如果是无排卵型功血,不会出现经前紧张综合征的任一症状。对于经量过多,经期延长或不规则阴道出血者更需详询发病时间,出血量,出血持续天数,出血性质,出血前有无停经史和流产史等。尚需询问产次胎次,历次分娩经过避孕措施,一般健康状况,有无慢性病史,如肝病,高血压,血液病,代谢性疾病,有无精神紧张,情绪冲动,恐惧忧伤等精神创伤影响正常月经的因素。

2.全面体格检查

包括全身检查,妇科检查及血液化验等,以排除全身性疾病及生殖器官的器质性病变,较多肥胖妇女不排卵,严重营养不良也可以有不正常阴道出血或月经延迟量少,甚至闭经;有无多毛和男性化体征。功能失调性功血的体格检查所见,除有失血引起的体征外,其他均应正常。

妇科检查:功血患者生殖器官无明显病变,有时反有子宫略有增大。

3.辅助检查(1)诊断性刮宫:诊刮时必须注意宫腔的大小,形态宫壁是否平滑,软硬是否一致,刮出物的性质和量,至于刮宫时间的选择,如果要了解是否有排卵和黄体功能是否健全,要在经前期刮起内膜;如果怀疑内膜不规则剥脱,要在行经第5~6天,刮起内膜,观察是否还有分泌反应的内膜残留;遇不规则出血的病人,为排除癌的病变,而不能了解其功能状态。

诊刮检查一方面刮取组织明确诊断,不仅可达到止血目的,还可作为今后治疗计划的参考。但是,青春期一般不需采用诊断性刮宫帮助诊断,除非严重出血或经药物治疗无效者才需采用诊断性刮宫。(2)基础体温测定,基础体温又称静息体温,它可以反映静息状态的人体能量代谢情况,把每天记录下来的基础体温数值记在体温表格上,连成曲线能间接反映成年女子卵巢功能情况。若卵巢功能正常所连曲线呈双相,即月经来潮后的第14天体温比前几天低0.2℃左右,第15天以后体温出现持续高相约12~14天,这个时期体温可以高0.3~0.5℃,然后体温下降月经来潮,这种情况就称为双相。低温相提示有排卵,高温相持续12~14天,说明卵巢黄体功能正常。若测得基础体温呈单相型,则提示无排卵。黄体功能不全时,基础体温曲线显示双相型,但后期升高时间短约9~11天,或上升缓慢,上升幅度小于0.5℃,或黄体期体温上下波动较大,子宫内膜脱落不全时,基础体温曲线虽有双相型变化,但下降缓慢。基础体温能客观反映卵巢的变化,既可作为诊断手段,也可作为治疗效果的评定,临床较为常用。(3)宫颈黏液结晶检查:经前出现羊齿状结晶,提示无排卵。(4)阴道脱落细胞涂片检查:了解雌激素水平及周期性变化。由于患者不排卵,故无孕激素作用,有雌激素作用,黄体功能不全时,反映孕激素作用不足,缺乏典型的细胞堆集和皱褶。(5)激素测定:如需确定排卵功能和黄体是否健全,可测孕二醇。如疑卵巢功能失调者,可测雌激素,睾酮,孕二醇,17羟,17酮或HCG等水平。【辨证论治】(一)辨证要点(1)辨属性:月经紊乱是功能失调性子宫出血的主要症状,故辨证主要从经量,经色经质变化辨别,以确定寒热虚实。

一般以量多,质稠,色深者多属实;鲜红,紫红或紫黑者多属热,量少色淡质稀者属血虚;量多色淡质稀者属血虚;量多色淡质稀者多为气虚不摄,色淡挟黏液者,属痰湿;经色如烟尘水,多为肾虚不固;经色如豆汁带黄混浊者,多为湿痰化热,或热毒蕴积;经色紫黑或黯黑如水者,属虚寒,经水挟有血块,或滞涩不爽者,属气滞或血淤。(2)辨病因:临床必须辨清因月经病引起其他疾病,或因其他疾病引起月经紊乱,审病求因,治病求本。(3)辨标本:一般在出血之际多见标证,血势缓和或出血停止后常显本证。但本病标本错杂,故在审证求本中掌握辨证要点,结合四诊辨证论治。(二)治疗原则

调经止血为基本治则,同时必须辨证求因,审因施治。(三)分型治疗

1.冲任亏损(1)血虚型

症状:月经后期,量少,甚至点滴即净,色淡红,质清稀,面色苍白或萎黄,头晕眼花,心悸失眠,皮肤不泽,唇舌淡白,脉细无力。

治法:补气养血,培补冲任。

方药:滋血汤加味。

处方:黄芪30克,党参18克,山药15克,茯苓15克,白芍18克,当归10克,川芎6克,熟地12克,枣皮12克,枸杞15克。

加减:血虚子宫发育欠佳,月经初潮较迟者加紫河车12克,鹿角片15克,续断15克,以温经养血,培补冲任;经水过少,点滴即净者加桑椹子15克,阿胶15克,以滋补肝肾,填精益血,脾虚食少者加砂仁10克,陈皮10克,以行气健脾,血虚气滞者加香附15克,柴胡10克,益母草15克,使气血充足络脉宣通冲任满盈而调节正常。(2)脾虚型

症状:月经先期,量多,经期延长,崩漏,月经后期,量少,色淡红,质稀薄,面色萎黄或晄白,神疲乏力,或倦怠嗜卧气短懒言,腹空坠,纳少便溏,脘闷腹胀,心悸少寐或面浮肢肿,舌体胖嫩,舌质淡红,苔薄白脉缓弱无力。

治法:健脾益气,固摄冲任。

方药:补中益气汤加味。

处方:生黄芪30克,党参15克,白术15克,当归10克,陈皮10克,炙甘草10克,升麻6克,柴胡6克,阿胶15克,艾叶10克。

加减:经量过多者加龙骨,牡蛎各30克,乌贼骨24克,艾叶炭10克,固冲止血,漏下不止,经期延长者加鹿角霜15克,炒杜仲15克,续断15克,脾肾同治,固摄冲任,食少便溏者,加砂仁10克,山药15克,以运脾实脾;气虚不能摄血,以致经行不畅或有淤块者加益母草30克,茜草15克,三七5克,以活血化淤;脾虚兼有肝郁,脘闷腹胀者加香附15克,枳壳10克,以舒肝理气,如兼有心脾不足,气血两虚之症,可选用归脾汤加减,能补益心脾,固摄冲任。(3)肾虚型

1)肾气虚

症状:月经先期,先后无定期,经量或多减少,色黯淡,质清稀腰膝酸软,精神萎靡,尿频入夜尤甚舌淡苔白润脉沉细。

治法:补肾气,培冲任。

方药:归肾丸加减。

处方:熟地15克,枣皮12克,茯苓15克,山药15克,枸杨15克,杜仲15克,菟丝子15克,当归10克。(全方具补肾健脾,滋养,肝肾,培补冲任之功,使肾气充足,冲任旺盛,则经水如期。

加减:初潮过迟者加鹿角片15克,川牛膝15克,续断15克,巴戟天10克,温补冲任;经色黯淡质清者加鹿角胶10克,温肾助阳而益精血;出血量多者加续断15克,补骨脂15克,固冲止血;出血淋漓不净,腰骶酸楚者加炒杜仲15克,乌贼骨24克,茜草炭15克,补肾固摄,气虚者加党参15克,黄芪15克,炙甘草10克,夜寐不安者加枣仁15克,茯神15克,远志10克,宁心安神。

按语:本型多表现分泌性激素量少,基础体温单相,宫颈黏液结晶检查,经前出现平齿状结晶,阴道脱落涂片检查,无孕激素作用,有雌激素作用,缺乏典型的细胞堆积和皱褶,临床表现多为肾气虚,补肾益气之归肾丸被公认为治疗本型的有效方剂。

2)肾阴虚

症状:月经先期,月经后期,经量或多或少,经期延长崩漏色鲜红质黏稠,头晕耳鸣,腰膝酸软,两颧红赤,五心烦热,或潮热盗汗,心烦不寐,咽干口燥,舌质红少苔,脉细数。

治法:补肾滋阴,养血调经。

方药:左归丸加减。

处方:熟地,山药,枣皮,枸杞,女贞子,菟丝子各15克,旱莲草15克,鹿角胶,龟板胶各10克。

加减:眩晕属肝阴失养者加夏枯草30克,牡蛎30克,白蒺藜15克;肝郁者,方中去枣皮,枸杞加柴胡10克,白芍15克,炒荆芥10克,以舒肝肾之气,补肝肾之精,阴虚生热者加沙参15克,麦冬15克,黄芩10克,黄柏10克,滋阴清热,心烦少寐属心阴不足者,加五味子10克,夜交藤30克。

按语:本型多表现为排卵前期基础体温偏高,以致不排卵,故多见妇女不孕症。补肾滋阴的左归丸为治疗本型的有效方剂。

3)肾阳虚

症状:月经后期量少,崩漏,色淡质稀,畏寒肢冷,面色晦黯,腰腿酸软,小便清长,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。

治法:温肾固冲,养血调经。

方药:右归丸加减。

处方:附子6克,熟地15克,山药15克,枣皮15克,杜仲15克,枸杞子15克,菟丝子15克,黄芪15克,伏盆子15克,赤石脂15克,鹿角胶10克。加减:年少肾气不足,月经初潮较迟者,加紫河车10克,仙茅15克,仙灵脾15克,以加强补肾益冲之功;若见浮肿,纳呆,四肢欠温,属脾肾加虚者加巴戟天,茯苓15克,砂仁10克,炮姜6克;出血量多,色黯红有块,小腹疼痛,属寒凝致淤者,可酌加乳香,没药各6克,五灵脂15克,共奏温经活血之效,夜尿频数者,加乌药10克,桑螵蛸15克,益智仁15克。

按语:本型多表现为基础体温低下,尤其月经后半期体温偏低,反映黄体功能欠佳,受孕后多易流产。

2.冲任伏热(1)阳盛血热型

症状:月经先期量多,经期延长,崩漏,经色深红或紫红,质稠黏,面色红赤,或心烦口渴,小便短黄,大便秘结,舌质红,苔薄黄,脉洪数,或滑数。

治法:清热凉血,止血调经。

方药:清经散加减。

处方:丹皮10克,黄柏10克,黑栀子10克,黄芩10克,地骨皮15克,白芍15克,生地15克,青蒿15克。

加减:口渴甚而舌干者加玄参15克,知母12克,清热生津止渴,出血量多,去茯苓之渗利,以免伤阴,酌加侧柏炭15克,地榆炭30克,槐花炭15克,凉血止血调经,量多过期不止者加龙骨,牡蛎各30克,龟板15克,固摄潜阳,止血调冲,血热夹淤,出血淋不止,或时作时止,小腹隐痛者加茜草炭15克,大黄炭10克,三七粉6克,有清热凉血,化淤止血之功;湿热内蕴,热扰冲任者,去地骨皮,白芍加败酱草红藤各15克,银花,连翘各15克,苡仁30克。(2)肝郁血热型

症状:月经先期,经量或多或少,崩漏,红色,深红或紫红,质稠夹有血块,经行不畅,胸胁胀满不舒乳房,小腹胀痛,烦躁易怒,精神抑郁,或口咽干,头晕目眩,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

治法:疏肝清热,凉血固冲。

方药:丹栀逍遥散加减。

处方:丹皮10克,当归10克,白术10克,薄荷10克,白芍10克,茯苓15克,香附15克,黄芩6克,栀子10克,柴胡10克,甘草6克。

加减:胸胁或乳房,少腹胀痛者,酌加玄胡10克,川楝子15克,舒肝行气,行血止痛,气滞而血淤经行不畅或夹血块者,酌加泽兰15克,丹参30克,益母草30克,经量过多者去辛温活血之当归加栀子炭10克,黄芩炭10克。(3)阴虚血热型

症状:月经先期,经期延长,崩漏,经量少或多,经色鲜红,质稠黏,两颧潮红,手足心热或潮热盗汗,心烦不寐,或口干咽燥,舌质红少苔,脉细数。

治法:滋阴清热止血固冲。

方药:两地汤加味。

处方:生地20克,玄参15克,麦冬15克,地骨皮15克,白芍15克,女贞子,旱莲草各15克,阿胶10克(烊化)。

加减:骨蒸潮热者可加青蒿15克,丹皮10克,以滋阴泄热,兼见头晕耳鸣等症者可酌加白蒺藜15克,生龙骨,生牡蛎,石决明各30克,夏枯草30克,以平肝潜阳;经量过多者,加地榆炭,仙鹤草各30克,以滋阴清热止血。

3.冲任阻滞(1)血寒型

1)实寒

症状:月经后期,量少,色黯红有血块,小腹冷痛,得热则减,畏寒肢冷,面色青白,舌紫而黯,苔薄白,脉沉紧或沉涩。

治法:温经、温寒、行滞调冲。

方药:少腹逐淤汤加味。

处方:小茴香10克,当归15克,干姜6克,肉桂6克,玄胡15克,没药10克,川芎10克,焦艾叶10克,赤芍15克,蒲黄,五灵脂各15克,故脂15克。

加减:血量多者,方中去赤芍,五灵脂,干姜,加炮姜9克,乌贼骨30克,寒甚损伤冲任,出血量多,血色鲜红者,治当固摄冲任,去赤芍,川芎,加黄芪炭15克,鹿角霜15克,侧柏炭15克,茜草炭15克,炮姜炭10克,标本兼治;若见腰酸腿软,属肾虚,而致者,可酌加杜仲15克,毛犬片15克,川续断15克,以强腰健肾;寒湿凝滞,月经量少者,可加苍术10克,茯苓15克,以健脾燥湿化浊。

2)虚寒

症状:月经错后,量少,色黯淡质清稀,小腹隐痛,喜温喜按,形寒肢冷,腰膝冷痛,或神疲乏力,卷卧嗜睡或面色晄白,小便清长大便溏薄,舌淡胖嫩,脉沉迟或细弱无力。

治法:扶阳散寒调经。

方药:艾附暖宫丸加味。

处方:艾叶10克,吴茱萸6克,肉桂6克,当归,川芎各10克,白芍15克,生地15克,黄芪15克,续断15克,故脂15克,菟丝子15克,香附15克。

加减:阳虚寒甚加仙茅,仙灵脾各15克,巴戟天10克,补骨壮阳;气虚者加党参15克,白术15克,健脾益气,便溏者加苡仁30克,山药15克,白术15克,健脾利湿;带下量多清稀者加苡仁30克,扁豆15克,乌贼骨15克,芡实米15克,固涩止带。(2)气滞型

症状:月经后期,月经先后无定期,经量或多或少,色正常或黯红有块排出不畅,小腹痛,按之不减,精神抑郁,胸胁胀满不舒,时欲叹息或胸闷胁闷,或乳房胀痛,舌质正常,舌尖红,苔薄白或薄黄,脉弦或数。

治法:疏肝行气调理冲任。

方药:柴胡疏肝饮加味。

处方:柴胡10克,甘草6克,枳壳10克,川芎,陈皮,乌药各10克,白芍15克,香附15克。

加减:若经行不畅,夹有血块者,加益母草30克,川牛膝15克,红花15克,木香10克,疏肝理气,活血行滞;经前乳房胀痛有块者加橘叶10克,炮甲珠10克,鹿角霜15克,荔枝核15克,气滞日久化火而见经量多,色红质稠者,加丹皮10克,栀子10克,疏肝理气,清热凉血,肝郁木不疏土,纳呆,脘闷显著者加厚朴10克;小腹胀甚者加玄胡15克,以行气活血止痛;若见少腹疼痛拒按,属气滞血淤者加姜黄,三棱10克。(3)血淤型

症状:月经先期,月经后期,或不规则阴道出血,月经量少,经间期出血,或淋漓不净,或骤然下血量多,时下时止,色紫黑有块,小腹疼痛拒按,血块排出后则疼痛减轻,舌质暗红或边有淤点,脉涩或弦涩。

治法:活血化淤,通调冲任。

方药:柴胡10克,甘草6克,桃红10克,枳壳10克,当归,川芎各10克,生地,赤芍各15克,川牛膝15克,红花15克,丹参30克。

加减:症见胸胁及少腹胀甚属气滞者加青皮10克,木香10克,莪术10克,小腹疼痛拒按属血淤者加三棱10克,姜黄15克,经量多去桃仁,红花加蒲黄炭15克,五灵脂炭15克,茜草炭15克,益母草30克,化淤止血;小腹疼痛灼热成淤者加大黄6克,丹皮10克,败酱草30克以清热化淤;崩漏日久不止,虚中夹实,余淤末清者加黄芪15克,茯苓15克,白术15克,巴戟天10克,炒阿胶珠15克,健脾益气,填精固冲,补气血而驱除余邪,淤祛而不伤正。

附:单方、验方。

一方:生熟地各15克,炒白芍15克,当归6克,玄参18克,黄柏10克,白术15克,五味子12克,生龙骨30克,地骨皮15克,水煎服。

服法:月经净后服用,每日1剂,连服7天。

适用于月经先期日久不愈者。

二方:党参30克,麦冬15克,五味子10克,女贞子,旱莲草各15克,贯众炭30克,槐花炭15克,水煎服,出血量多可一日二剂。

适用于月经过多,经期延长,崩漏等症。

三方:生地15克,枣皮15克,丹皮15克,盐水炒黄柏10克,女贞子,旱莲草各15克,乌贼骨30克,炒荆芥6克。水煎服。每天月经周期净后第10日开始服。连服七剂。

四方:泽兰15克,红花3克,香附15克,当归12克,续断15克,柏子仁15克,赤芍,牛膝各6克,玄胡9克,甜酒为引,水煎服。正值经期连服三剂。适用于情志抑郁,气血不调,气滞血淤,肝肾两虚所致月经先期,月经后期,月经先后无定期,月经过多,月经过少等。

5.行经前后诸症(经前期紧张综合征)

【概述】

妇女经前期有紧张症,系指在月经前出现的烦躁易怒,失眠,头痛,乳房胀痛,腹胀,浮肿,泄泻等一系列症状。生育年龄的妇女常有这些症状中的一种和数种影响生活,学习和工作。【病因病机】

经前期紧张症,在现代医学中认为与水盐的潴留有关。其原因可能与体内的雌激素孕激素的比值升高有关,此外,精神因素也是一个重要原因。因为部分经前期紧张症的病人,精神症状较为突出,如果情绪紧张或发生不愉快时,常使原有的症状加重。平日性情紧张,急躁忧郁的妇女,如出现经前期上述一系列症状时,给予安定精神的药物治疗常有效果,这就得到证实。而精神紧张也可能引起继发性的醛固酮分泌,产生水盐潴留。

经前期紧张的临床表现,常常会神经过敏,烦躁易怒,失眠忧郁,全身乏力,容易疲劳,思想不易集中,如为水盐潴留,出现体表水肿,则手足颜面浮肿,如为胃肠黏膜水肿,则出现腹泻便溏;如为盆腔器官水肿,则有下腹胀坠或疼痛,乳房水肿时有乳房胀痛,水肿显著时还会出现月经前体重增加。

中医学认为本症的发生与月经前的脏腑功能失调有关,最明显的为肝气郁滞,肝阳偏旺,脾肾阳虚,水湿停留;或心阳损伤,心脉失养。正如《皇汉医学妇人篇》所说:“夫经前诸病,而以肝木乘脾,肾阳虚弱为主,治之当揣其本,解肝之郁,此隔一隔二之治也。”的确,妇女肝气郁结,易产生经前期紧张症,治疗的方法和处方,以《女科撮要》的丹栀逍遥散为主,灵活加减,每多切中病机。处方:丹皮,栀子,柴胡,白术各10克,当归9克,炙甘草6克,茯苓,白芍各15克,薄荷6克,生姜10克,清水煎服。

加减:头痛加钩藤30克,菊花10克,川芎15克,失眠加熟枣仁15克,五味子10克,夜交藤30克,乳腹痛加青皮10克,瓜蒌皮15克,枳壳15克;浮肿加车前子30克,苍术10克,苡仁30克,泽泻15克,泄泻加白扁豆15克,猪苓15克,肉豆蔻10克。

下面将经前诸症辨证施治分述于下,以备临床使用。

一、经行发热

【概述】

妇女在经前或经期,每当月经来潮之际出现发热经后则退者称为“经行发热”,或“经来发热”。《济阴纲目》中则称为“经病发热”。本证首见于《陈素庵女科补解》,它在病因上提出“客热”和“内伤”。《女科经论》阐明了“发热有时为内伤,属于虚;潮热无时为外感属于实”。《医宗金鉴》更认为:在经前则为血热之热,经后则为血虚之时热。均说理详明,辨证得当。【病因病机】

经行发热一证,其主要病机为营卫气血失调,病因则为外感客邪或内伤于虚。它的临床表现及治疗,就有如下的辨证。

1.肝郁化火发热

症状:经前或经期低热,经后即退,月经先期,量多色紫质稠,或行经时间延长,胸闷胁胀,心烦,头晕或面红耳赤,或口苦,咽干,舌质偏红,苔薄或黄腻脉弦数。(本症由于素禀肝盛),时值经期,冲任脉盛,郁火失于宣达,这是肝郁化火现象证属于实。

治法:疏肝解郁,清热调经。

方药:方用丹栀逍遥散加减。

处方:丹皮,栀子,当归,柴胡各10克,炙甘草6克,白芍、茯苓、白术各15克,青蒿15克,薄荷9克,生姜10克,水煎服。

2.阴虚火旺发热

症状:平时低热缠绵,经前或经后则热势升高,面红唇赤,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,形体消瘦,月经大多超前,量少色黯红,舌红苔薄,脉细数。本病由于平素阴血不足,经潮阴血更虚,阴虚则生内热,这是内伤于虚的发热。

治法:滋阴清热调经。

方药:加味地骨皮饮(金鉴)。

处方:生地15克,川芎9克,当归10克,白芍15克,地骨皮30克,丹皮10克,胡黄连15克,白薇15克,阿胶15克(烊化冲)。

3.胞宫血淤发热

症状:经前或经期低热,月经量少,色紫黯质稠,少腹疼痛拒按或痛如针刺,或腰强难转侧,面色黯黑,失眠多梦,口干不欲饮,舌质黯红或有紫斑,脉弦涩。本症由于平素气滞血淤,或淤血兼寒湿内凝经行则血淤滞留胞宫。导致发热,这是营卫失调现象,证属血淤。

治法:活血化淤,清热调经。

方药:失笑芍丹汤(自拟方)。

处方:五灵脂,生地黄各15克,桃仁,红花,当归,赤芍各10克,黄芩,柴胡,生蒲黄各10克,地骨皮30克。

4.气虚血亏发热

症状:经行微热,月经先期,量少色淡,心悸少寐,面目虚浮,头晕目花,倦怠神疲,舌体胖嫩,苔薄,脉细略数。本症常缘于久病气血亏损或因脾胃虚弱,气血生化不足,逢经期气血更虚所致。

治法:益气养血调经。

方药:八珍汤加减。

处方:党参,白术,茯苓各15克,炙甘草6克,熟地,当归各15克,川芎10克,白芍15克,柴胡10克,白薇15克,益母草20克,泽兰15克,山楂15克。

二、经行头痛

【概念和病因】

妇女在每次月经来潮或经期前后,有头痛症出现的,称为“经行头痛。”它的发病机理为气血不足,精气亏损,或气滞痰蒙,清空失养。《张氏医通》说:“每逢经行头辄痛,此气虚血弱也,经行时阴血下注冲任,髓海失养,以致头痛。”这说明经潮时下腔充血,脑髓清空,益感气血不足,外邪易于内凑致成头痛。临床常见的经行头痛,就有肝阳上亢,血虚头痛,血淤头痛,痰湿头痛等数因,分述如下:【辨证论治】

1.肝阳上亢经行头痛

症状:经前或经期头常胀痛,常伴有血压升高,心烦易怒,睡眠不安腰酸耳鸣,或每逢月经来潮,则头部剧痛如榨裂,如锥钻难以忍受,痛甚时以头巾紧束头额才稍感舒适,或见胁痛口苦,月经先期量多色鲜,平素带多色黄,舌质偏紫红,苔薄腻或黄腻,脉弦。本症由于肝阴或肾阴不足,阴不济阳,阳亢于上所致。

治法:平肝潜阳,滋阴养血。

方药:天麻钩藤饮加减。

处方:天麻10克,钩藤30克,菊花15克,枸杞10克,川芎15克,刺蒺藜15克,合欢皮15克,制首乌15克,川牛膝15克,杜仲15克,桑寄生30克,益母草30克,生石决明30克(布包先煎)。

2.血虚经行头痛

症状:经期或经后头部空痛,牵掣眼眶,眉棱骨,头晕目眩,怕光喜静,心悸少寐口干咽燥,不思饮食,面色萎黄,经量少,色淡红,舌淡苔薄中剥,脉细弱。本型由于素体虚弱,或大病久病后,血虚气弱,髓海失养,以致头痛。

治法:补益气血,育阴镇痛。

方药:加味八珍汤。

处方:川芎15克,当归10克,炙甘草6克,天麻10克,熟地15克,

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