汶川地震灾民创伤后应激障碍、抑郁及躯体健康研究(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-07-13 15:48:26

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作者:郭静著

出版社:社会科学文献出版社

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汶川地震灾民创伤后应激障碍、抑郁及躯体健康研究

汶川地震灾民创伤后应激障碍、抑郁及躯体健康研究试读:

前言

近年来,在人类有意识或者无意识的社会活动下,越来越多的人暴露在创伤事件中。地震作为一种常见的自然灾害,它的发生异常迅速,经常毫无征兆、无法提前预防和控制,因此带来大量的人员伤亡及毁灭性的破坏(Altindag et al.,2005)。很多发展中国家处在地震带上,且建筑结构防震级别较低,对地震的预防不足等,这使得发展中国家成为受地震影响最严重的地区。有关数据表明,平均每年全球发生5~8里氏震级的地震有939次,而导致人员死亡严重的地震,83%发生在发展中国家(Naeem et al.,2011)。然而,由于有限的研究基金支持、社会公众支持的缺乏,目前发展中国家的震后研究比较缺乏。Neria等人通过对自然灾害研究的综述发现,116个研究中有76个来自发达国家,只有40个来自发展中国家(Neria et al.,2008)。所以,对发展中国家地震对居民影响的短期及长期研究将丰富发展中国家关于灾害与健康的研究。

中国是一个自然灾害频发,特别是受地震影响较大的国家。20世纪以来全球范围内,1000人伤亡以上的地震已经发生了108次,至少180万人死亡,而其中在中国的有17次,至少70万人死亡,约占世界伤亡的1/3(李婷等,2005)。1976年的唐山大地震被认为是20世纪死亡最多的地震,造成25万~65万人死亡,近79万人受伤(李婷等,2005)。2008年5月12日,8.0级强震袭击了中国四川的西北部,造成69227人丧生,374643人受伤,17923人失踪,数百万人无家可归(国务院新闻办公室,2008),这是继唐山大地震之后对中国社会影响第二大的地震灾难。我国关于灾害心理与行为的研究工作起步较晚,最早可见于1998年的张北—尚义地震,2003年的SARS事件开始有少量的研究,汶川地震后才有大量灾害心理研究,但是,关于地震灾民长期的健康状态,包括躯体健康、精神健康的研究不是很多。一项综述性研究表明,地震2年后,灾后健康的学术文章迅速减少(肖至兰等,2011),这一定程度上也反映出研究者忽视了地震灾害对人们健康的长期影响。目前我国对灾后心理创伤的研究都是零零散散开展的,缺乏对受灾群众的系统研究,所以,就需要通过对受灾人群系统的心理创伤的发生、发展状况的追踪研究,来描绘中国人在自然灾难后的心理创伤发生、发展、变化的轨迹,探索何时是心理创伤的高发期,何时又比较适合开展心理援助工作,并且针对不同年龄段、不同民族的受灾群众等应该如何有效开展心理援助和心理创伤的预防工作(刘正奎等,2011)。

目前关于地震与健康结果的研究,得到了一些共识,但是仍有很多问题有待解决。地震幸存者中普遍存在心理健康问题,PTSD(创伤后应激障碍,Post-traumatic Stress Disorder)及抑郁是在地震受灾者中最常见的精神疾患(Ehring et al.,2011;Salcioglu et al.,2007),且两者经常以共病的形式出现(Bleich et al.,1997)。关于灾后健康的研究,过去几十年里PTSD得到了广泛的重视,但是关于震后抑郁的研究相对较少。已有研究中关于PTSD、抑郁的关系存在诸多争议,PTSD和抑郁是相互独立、相互影响,还是存在因果关系仍需要进一步的验证。灾害不仅对经济、社会造成沉重的影响,也直接或者间接地影响了人们的长期健康状况(Carballo et al.,2005)。精神疾患会对受灾者的躯体健康造成进一步的影响并使其生活质量变差(Chou et al.,2004)。然而,已有研究在PTSD、抑郁对躯体健康的影响中存在一些局限性,如,研究结果缺乏在社区样本中的验证,混杂因素控制不够等。因此,有关PTSD、抑郁的关系及对地震灾民的躯体健康产生的影响有待进一步发现。

目前为止,震后健康研究多采用单个时点的横截面数据,而对震后幸存者长期的精神健康及躯体健康状况关注不够。从震后健康随时间变化的趋势来看,随着灾后恢复重建,灾民的精神健康会有一个自然恢复的过程。那么,随着时间变化,PTSD、抑郁的患病率如何变化?两者的关系又如何变化?以及随着时间变化精神健康(PTSD、抑郁)与躯体健康的关系如何变化?这些有待报告和验证。本书将致力于地震对灾民的精神健康、躯体健康的长期影响研究,以期为灾害救助政策、临床干预提供实证支持。

本书致力于探究震后灾民精神健康的变化及其与躯体健康的关系。主要回答如下问题:(1)震后不同时间点上,灾民精神健康(PTSD、抑郁)患病率如何?(2)震后不同时间点上,PTSD、抑郁的影响因素是什么?(3)灾后PTSD与抑郁的相互关系如何?(4)震后不同时间点上,PTSD、抑郁及共病与躯体健康(两周患病率)关系如何?

本书是汶川地震后2~44个月的五次重复测量横截面研究。基线调研在震后2个月进行(2008年7月),四次后续调研分别在2009年1月、2009年7月、2010年8月、2012年1月。数据收集方式为问卷法,样本来自受地震影响较严重的安县永安镇和绵竹市广济镇。被试选取采用系统抽样与方便抽样相结合的方法。共有12个村子的1073个、1362个、1213个、1183个、1400个人同意并分别参加了从基线到后续的测查。采用事件影响量表(Impact of Event Scale-Revised,IES-R)测量PTSD,流调中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CES-D)测量抑郁,社会支持量表测量社会支持,以两周患病率作为躯体健康指标。

本书主要发现如下:

数据分析采用描述分析、线性回归、二元逻辑回归、多项式逻辑回归、交叉滞后检验等。

1.地震后灾民的PTSD患病率随着时间变化而降低,PTSD患病率在不同地区、性别、年龄、婚姻状况、教育程度的人群中存在显著差异。灾民的PTSD患病率,震后2个月为58.2%,震后8个月、14个月和26个月分别为22.1%、19.8%和19.0%,震后44个月降低到8%。

2.震后灾民的PTSD与地区、性别、年龄、婚姻状况、饮酒、教育状况、社会支持显著相关,广济镇居民、女性、35~55岁、已婚、小学及以下教育程度是PTSD的危险因素,饮酒、高社会支持是PTSD的保护因素。

3.震后灾民的抑郁患病率随着时间变化而降低,抑郁患病率在不同地区、性别、年龄段、教育程度、收入水平的人群中存在显著差异。汶川地震8个月后,在受灾居民中,抑郁的患病率高达31.3%,在震后14个月、26个月分别为28.8%、30.9%,震后44个月降低到12.8%。

4.震后灾民的抑郁与地区、年龄、婚姻状况、教育程度、抽烟、饮酒、社会支持显著相关,广济镇灾民、55岁以上、已婚、小学及以下教育程度是抑郁的危险因素,抽烟、饮酒、高社会支持是抑郁的保护因素。

5.PTSD与抑郁相关,两者既受共同因素,也受不同因素影响。地区对单纯PTSD、单纯抑郁均有影响,教育程度仅对单纯PTSD有影响,性别仅对共病及单纯PTSD影响,年龄、社会支持仅对单纯抑郁及共病有影响,收入、婚姻状况、抽烟、饮酒仅对共病有影响。通过对纵向数据的进一步分析发现,震后14个月的PTSD预测了震后26个月的抑郁。

6.PTSD、抑郁及其共病与躯体健康相关。除了震后26个月,PTSD与两周患病率在其他时间点上均显著相关。在所有时间点上,抑郁与两周患病率均显著相关。震后8个、26个、44个月单纯抑郁对两周患病率的影响要大于单纯PTSD对两周患病率的影响。

本书的主要结论:(1)汶川地震对灾民精神健康及躯体健康的影响是长远的,震后44个月PTSD与抑郁的患病率仍然较高。(2)PTSD与抑郁存在相关关系,PTSD可以预测抑郁的发生,灾后研究应该关注两者的相关性及在长期状态下两者之间转化的可能。(3)精神健康(PTSD、抑郁)进一步对躯体健康产生影响,单纯抑郁对躯体健康的影响要大于单纯PTSD的影响,灾后卫生工作者需要及时地筛查出震后灾民中的精神健康问题,避免对其进行不必要的身体治疗。

需要提到的是本书中的一些局限性。如,部分方便样本的存在增加了选择性偏倚的概率;对PTSD、抑郁的测量来自被访者的自我报告,而非临床诊断;纵向数据中追踪率较低等。这些问题大多也是国内外灾后健康研究需要解决的,灾后环境的复杂性,给灾后健康研究带来诸多困难和挑战。尽管如此,本书作为汶川地震后一项接近四年的长期研究,仍为灾难在中国文化背景下对灾民精神健康、躯体健康的影响提供了实证依据。  第一章灾害与健康

本章将对本书涉及的关键概念进行界定,对灾后健康相关研究进行回顾,并重点评价灾后PTSD、抑郁及躯体健康相关研究。第一节 概念界定

本书是关于灾后健康的研究著作,首先回顾本书涉及的一些概念,了解什么是灾害、创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder,PTSD)、抑郁、共病,以及躯体健康。

一 灾害

灾害是对能给人类和人类赖以生存的环境造成破坏性影响的事件总称。研究者根据灾害事件的性质,常将其分为:自然灾害、技术性灾害和社会灾害(李永祥,2010)。自然灾害指的是地震、火山、台风、洪水、干旱等;技术性灾害包括危险物质破坏性泄漏等;社会灾害包括战争、恐怖主义等。暴露在创伤事件中是普遍存在的,2/3的普通人群一生会遭遇创伤事件,战争、恐怖袭击及自然灾害会增加这一概率。

地震作为一种不可预测性的自然灾害,往往给人们生活带来巨大威胁。面对创伤暴露,一部分人会出现PTSD、抑郁、焦虑等精神健康结果,而一些人对灾难具有抗逆力。Green等提出的灾难事件处理过程模型(1985)关注了创伤事件后影响积极或消极结果的因素,它对于理解震后PTSD、抑郁的发展过程及影响因素具有参考意义。图1-1 灾难事件的处理过程模型

如图1-1可知,灾难经历引起了人们的一系列心理或者精神反应,包括对事件的侵入、重现、回避、否定等(Horowitz,1986)。这种过程发生在一定的个人和社会因素的情境中。个人因素包括过去的创伤史、心理问题、应对和防御的风格。社会因素包括社区对创伤事件的反应,社会工作的强弱与可及性(是否拥有专业的救助者)等。这些因素作用在一起影响了灾难对个人的影响,及灾难造成的精神病理的特点及恢复过程的长短。

本书主要关注汶川地震作为一种突发性灾难事件对人们健康的影响,以及随着时间的推移,灾民精神健康(PTSD、抑郁)的发展变化。

二 地震

地震又称地动、地震动,是地壳在快速释放能量过程中造成振动,其间会产生地震波的一种自然现象。地球上板块与板块之间相互挤压碰撞,造成板块边沿及板块内部产生错动和破裂,这是引起地震的主要原因。衡量地震强度的指标有震级、地震烈度。震级表示地震的等级大小。它与震源发出的地震波能量有关;烈度表示同一地震在地震波及的地点所造成的影响程度,它与震源深度、地质构造、离地震的距离等有关。我国常采用里氏震级来衡量地震的大小。震级小于3级的属于弱震,如果震源比较浅人们基本上感受不到。震级在3级到4.5级的是有感地震,人们可以感受到,但是不会造成大的破坏。震级在6级到7级的属于强震,能造成较大的破坏。震级在7级到8级的属于大地震,能造成非常严重的破坏。震级在8级以上的地震属于巨大地震,可造成毁灭性的损失。汶川地震的里氏震级为8.0级,震中烈度达到11度,属于大地震。

地震灾害是由于地震造成的人员伤亡、地表破坏、财产损失、社区毁坏等现象的统称。地震带来的灾害包括直接灾害和间接灾害。直接灾害包括建筑物的坍塌、地面破裂、山体破坏、水体震荡(海啸)、火灾、人员伤亡、家畜伤亡等。间接灾害包括由地震引起的火灾、水灾、传染病、放射性污染等,此外,还包括对家庭结构的破坏、社会关系的破坏、社区的破坏等。

地震给健康带来的影响主要表现在以下几个方面(Bartels & VanRooyen,2012)。(1)肾系统

地震对肾系统的破坏,主要表现在挤压伤,易导致灾民患急性肾功能衰竭、高钾血症、酸中毒、低血容量性休克。(2)肌肉骨骼损伤(与挤压伤密切相关)

最常见的与地震有关的肌肉骨骼伤害是撕裂伤、骨折和软组织挫伤、扭伤。地震灾民需要的三级护理常有长骨骨折、骨盆骨折(骨盆侧方压缩骨折尤其严重)、骨筋膜室综合征、坏疽等。(3)心血管系统

地震发生后,与一周前相比,急性心肌梗死的比率会大大增加,此外在大地震之后,心律失常的发生率也有增加。2008年汶川地震后,血流动力学不稳定的室性心律失常住院率、中风、高血压都有明显增加。(4)胸部损伤

患者会有严重的压缩损伤和死亡,轻中度损伤,尤其撕裂伤、挫伤是最常见的。(5)传染病

地震过后经常会引起水及卫生服务的中断,同时临时避难所的拥挤环境也可能导致呼吸及水传播疾病的流行。此外,尸体作为一种潜在的感染源,也应该引起重视。在受伤的灾民中进行破伤风的疫苗接种也是灾后防疫的主要任务,此外还要注意各种微生物细菌的感染。(6)精神健康

震后灾民出现的主要的精神问题有:抑郁症、有自杀念头、创伤后应激障碍。震后不同阶段灾民可能有不同的精神健康问题。首先是地震情感麻木,真实感的丧失,或者过分的悲伤。几天之后这些反应转换为焦虑和恐惧。在一周内,躯体症状出现,如睡眠不好。根据精神疾病诊断和统计手册,许多幸存者符合急性应激障碍的标准。几周后,抑郁症状开始,一年后,主要的问题来自社会及人际关系,比如缺乏社会支持和物质滥用。(7)神经问题

地震后神经损伤是最常见的一种。脊髓损伤、脊柱骨折、爆裂性骨折是最常见的。还有压缩骨折、颅内骨折。因为这些疾病的治疗需要大量血液,输液服务是最稀缺的基础设施。不仅是数量,血液的质量也需要得到很好的保证。

三 PTSD

1871年,Jacob Mendez Da Costa第一次用PTSD描述了美国内战老兵中出现的一些精神症状(Vaisrub,1975)。从这之后,退役老兵中较高的PTSD患病率得到了专家的重视,开始有大量研究关注PTSD(Beals et al.,2002)。1980年,PTSD的诊断第一次被纳入精神疾病诊断与统计手册(DSM)(APA,1980)。之后,PTSD的症状、病因、神经生物学因素及干预治疗和并发症研究开始得到全面发展。近年来,随着各种各样的自然灾害及人为伤害的频繁发生,PTSD成为受到普遍关注的研究课题。

如《精神疾病诊断与统计手册》(第四版)描述,PTSD是一种人们面对创伤暴露的强烈的担心、无望和恐惧感(APA,1994)。PTSD包含三个症状维度,分别是对灾难事件的重现、回避及高警觉。重现症状表现为创伤经历者在日常生活的想法、话语、情境等中对创伤事件的一次次重现,这会伴随躯体症状如心跳加快或出汗,也可表现为噩梦、恐惧性的想法等。回避症状表现为精神上的麻木、抑郁、逃避或者担心,此症状可能改变一个人的生活习惯,使他们有意避开能够提醒其创伤事件的地点、事件或者物体,一部分人会对过去感兴趣的事情失去兴趣,或者难以记起影响他的危险事件。高警觉症状是经常性地对许多小的细节事件产生比较强烈的反应,会出现难以入睡、易惊醒等睡眠障碍,表现出易激惹或易发怒、容易受惊吓、注意力不集中等警觉性增高的症状。被诊断为PTSD的人往往具备这三种症状至少1个月以上,并伴随有临床症状的压力,社会、职业及其他功能性的损伤。在最新的DSM-5诊断标准中,PTSD的核心症状被修改为四组(诊断表B、C、D、E),其中诊断表D症状为新增,即与创伤性事件有关的认知和心境方面的负性改变,在创伤事件发生后开始或加重,见表1-1。表1-1 创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder)DSM-5诊断标准续表

一般来讲,灾难之后,创伤后应激障碍的出现有三种模式。第一种模式为极少数人,一般不到5%,会出现一个创伤暴露后急性紊乱的症状。第二种模式为大约有80%有分离性焦虑症状的人以及曾遭遇强烈侵入创伤的人,会发展出慢性创伤精神症状,最常见的是PTSD。然而,纵向研究表明,患有创伤后应激障碍的大多数人在灾难或事故之后的一些症状,似乎随着时间的推移会增加(Orcutt et al.,2004)。灾难之后的暴露会唤起恐惧和焦虑,如果创伤暴露者缺乏应对这些威胁的能力,将会出现灾难相关的精神症状,如回避、警觉等。第三种模式表现为一部分群体,具有相当持续的和高水平的症状,出现在事件发生后的第一个月以及之后一段时间,但是随着时间的推移可能会降低。

目前的研究大多把“是否筛查或诊断为PTSD”作为结果变量,近年来也有学者开始把PTSD的变化过程作为结果变量(Peleg & Shalev,2006)。在灾害发生后,PTSD症状会经历一个从急性到慢性的过程(Gray et al.,2004)。前瞻性及纵向研究均证实了个体在灾难性事件后随着时间变化会发展出不同症状的趋势(Bonanno,2004;Bonanno et al.,2011)。创伤压力在长期状态下容易发生变异,Blank提出了间歇性及再发生两种形式作为对PTSD发展过程的补充(Blank,1993),根据DSM第四版对PTSD的描述,灾后PTSD可能有三种发展结果,分别为:急性、慢性和后发(APA,2000)。Bonanno基于灾难事件后功能性破坏的发展模式和轨迹,假设了PTSD的四种发展轨迹,分别为:慢性、后发、恢复性和抗逆力(Bonanno,2004)。Orcutt等验证了这一模式,并证实抗逆力性PTSD随着时间变化很少,而后发性的PTSD随着时间变化则逐渐增多(Orcutt et al.,2004)。一些人在灾难事件后几年会陷入精神上的不知所措和功能上的失衡状态,属于慢性PTSD(Chronic PTSD);一些人的症状在经历几个月后恢复到较低水平,这属于恢复性PTSD(Recovery PTSD);而另一些人开始时忍受这些压力及状况,后来变得越来越严重,这属于后发PTSD(Delayed PTSD);还有一些人在创伤性事件后一直保持功能及心理的正常状况,这属于抗逆力PTSD(Resilience PTSD)(Bonanno,2004;Port et al.,2001;Sulway et al.,1996)。然而PTSD发展过程中的几种形式并不互相排斥,例如,后发PTSD也可能发展成为慢性PTSD。

本书中PTSD是汶川地震后灾民面对地震创伤表现出的一种精神压力症状,它包含灾民对地震创伤经历的重现、回避和高警觉反应。

四 抑郁

抑郁(Depression)起源于拉丁文Deprimere,意指“下压”,这个词最早被用于描述情绪状态是在10世纪。早在2400年前,希腊著名医生希波克拉底,就已经将抑郁界定为一种气质类型,称为“忧郁质”(Melancholia)。抑郁的含义受到研究取向的影响,精神分析、行为主义和认知心理学家对抑郁的具体定义各不相同。目前对抑郁的研究,一般分为抑郁情绪、抑郁症状和抑郁性神经症三类。第一类是抑郁情绪。Hartington指出抑郁是一种常见的负性情绪,会对个体的学习、工作、生活产生消极影响,严重的抑郁不仅会造成个体的功能障碍,甚至会导致自杀行为(陈秀梅,2006)。国内学者孟昭兰指出抑郁是一种复合性情绪体验,它与一般的悲伤不同,抑郁的体验比任何一种单一负性情绪更为强烈,而且持续时间更长,给人带来的痛苦更大。它除了悲伤外,还伴有痛苦、愤怒、自罪感、羞愧等情绪(孟昭兰,1989)。对于抑郁情绪的评价,目前主要是以被试者根据标准化的量表进行的自我报告为主。第二类是抑郁症状。抑郁症状是表现与抑郁相关的各种行为特征。抑郁症状的测量也多通过自评量表来评定。第三类是基于临床诊断的抑郁性神经症。《精神疾病诊断与统计手册标准》(第四版)界定,抑郁包括单向情感症和双向情感症,一般表现为以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状(APA,1994)。目前,DSM-5对抑郁的诊断标准已经进行了新的修订,见表1-2。

抑郁心理也常在突发灾难事件后出现,灾难事件通过应激机制增加了抑郁发生的危险,应激的强度不仅取决于突发事件的性质,还取决于人格特征、认知评价和应对方式。躯体疾病作为一种非特异性应激因素有诱发精神障碍的作用。灾难后的抑郁情绪表现为过度关注疫情报告,无意与外界的人和事进行沟通;持久的情绪低落、忧郁,失去愉快感;悲观、失望,厌世而不能自拔;说话声调平淡,时时发出叹息,甚至流泪哭泣;常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍;主动与外界隔绝,或独居家中、宿舍里,或在工作时不能集中注意力(王一牛、罗跃嘉,2003)。本书中抑郁为汶川地震灾民的一种心境低落的情绪,包含其抑郁心情、罪恶感和无价值感、无助与无望感、精神运动性迟滞、食欲丧失、睡眠障碍六个方面。表1-2 重性抑郁障碍(Major Depressive Disorder)DSM-5诊断标准续表

五 共病

1970年,Feinstein首次提出“共病”(Comorbidity)这一概念,它的定义为同一患者患有所研究的索引疾病之外的其他任何已经存在或发生在索引疾病过程中的疾病(Feinstein,1970)。在医学领域,共病一词可以指同时或者独立存在于另一种疾病的疾患,也可以指一种相关的疾患。在精神诊断中,这种不精确的界定饱受争议,也是当前精神医学研究的热点。共病到底是两种独立疾病在同一个体共存,还是有别于独立疾病的一种新的疾病种类,或是一种疾病发展过程中出现的几类症状的重叠?这有待于进一步研究。共病研究是有其积极意义的:(1)构成共病的这几种相互独立的疾病,可能存在一些内在的联系,这对研究共病的发病机制有指导意义;(2)如果共病普遍存在,那么排除性的诊断标准的正确性将受到挑战,这也会进一步引起诊断标准的改变;(3)如果诊断为某种疾病的患者,出现比以往治疗更加困难,医疗费用增加,住院时间延长的情况,那么可以进一步推断是否存在共病的情况;(4)共病的概念引起了治疗原则的改变,即改变单一治疗为综合治疗;(5)关于共病的研究,对判断疾病的预后有重要参考作用;(6)由于共病的存在,使得对相关研究结果的解释需要从多个角度进行分析。

本书中的共病为汶川地震灾民同时存在PTSD及抑郁症状。

六 躯体健康

根据“世界卫生组织”的解释:健康不是仅指一个人身体没有出现疾病或虚弱现象,而是指一个人生理上、心理上和社会上的完好状态。具有社会适应能力是国际上公认的心理健康首要标准,全面健康包括躯体健康和心理健康两大部分,两者密切相关。躯体健康是指能够顺利完成日常工作,没有疾病和残废,具有良好的健康行为和习惯。衡量躯体健康的指标有的来自临床诊断,也有自我报告,流行病学调查中常使用自我报告的两周患病率来衡量躯体健康状况,这一定程度上可以减少回顾性调查中的偏倚。本书中的躯体健康主要指被访者过去两周内是否身体不适,即是否患有急性或者慢性病(包括疼痛、腹泻、发烧、咳嗽、心慌、外伤等)。第二节 灾后健康研究综述

灾难带来的后果,包括对个体精神健康、躯体健康的影响,也包括对家庭、社区的破坏。由于灾后PTSD、抑郁作为本书主要内容在后面会有详细阐述,本节仅从灾难暴露、灾后精神健康(物质滥用)、灾后躯体健康、抗逆力、灾后救助政策几个方面对目前的研究进行了回顾。

一 灾难暴露:创伤、损失、逆境

暴露在灾难中是一个普遍的现象,2/3的人一生中的某个时刻会暴露在灾难中,对于战争、自然灾难频发的地区这一比率会更高。暴露可能是直接的,比如受伤、目击他人受伤等,也可能是间接的,比如社区的破坏或威胁等。

死亡是最严重的暴露,地震是带来死伤最严重的灾难,1990~2014年世界范围内最大的地震及死亡最多的地震见表1-3(USGS,2014)。死亡给家庭成员带来的丧亲之痛及自责心理将会影响家庭成员的精神健康。在一项综述研究中,研究者发现家庭成员的伤亡解释了20%灾难带来影响的残差(Rubonis & Bickman,1991)。目前的研究,一致认为丧亲之痛与抑郁、PTSD相关,但是在两者的相关程度上存在争议。此外,受伤、恐惧及生命受到威胁都是灾难中常受到的暴露,而经历过这些的人又在很大程度上报告了与创伤相关的症状。Livanou对1027名土耳其地震灾民的研究报告了恐惧经历与震后14个月的PTSD相关,而与抑郁相关不高(Livanou et al.,2002)。Maes等人对128名经历过火灾及55名交通事故的受难者进行的研究发现,在生命受到威胁、受伤的人中,46%的人有PTSD症状,13%有抑郁症状(Maes et al.,2000)。生命受到威胁与精神病理心理高度相关。目击事故对个体的影响可能没有直接暴露的大,但是一些研究报告了间接暴露与灾难创伤心理之间的强关系。Maes等人的研究报告了目击朋友或者家庭成员受伤或者死亡与PTSD的关系超过了生命受到威胁及损失的影响(Maes et al.,2000)。汶川地震造成374643人受伤,因地震受伤住院治疗累计96544人(不包括灾区病员人数)。大量的伤亡给个体、家庭带来较大的压力,威胁了短期及长期灾民的健康状况。表1-3 世界范围内震级最大和最严重的地震:1990~2014年续表

损失是灾难造成的第二严重后果。损失包括经济的损失和资源的损失。诸多研究表明,损失所带来的压力与后期的PTSD相关。一项在亚美尼亚地震后2年的研究发现,经济损失与PTSD存在高度相关(Armenian et al.,2000)。一项对357名加州风暴引起的火宅中寻求紧急救援的灾民的研究发现,财产损失合并受伤较强地预测了灾后的创伤心理(Grant et al.,2007)。但是一些研究对损失与PTSD的关系也存在争议,一些认为没有影响,一些发现随着时间的推移,这种影响逐渐降低甚至消失。此外,损失可能会影响PTSD的恢复。根据灾难的特点,损失的影响也不同,“9·11”恐怖袭击后6个月的研究发现,只有失业与PTSD存在相关(Galea et al.,2003)。资源的损失作为压力理论的核心,也是灾后对损失研究必须要关注的。个体在资源受到威胁、损失或者无法获得的时候,都会产生压力。这种资源包括:客观的(如房产),个体的(如乐观、安全的心态),状态的(如就业状态、社会关系),能量(如钱、空闲时间)。不同的灾难类型、不同的恢复阶段,资源损失对个体压力及创伤心理的影响也不同。汶川地震造成的直接经济损失8452亿元人民币,国家统计局将损失指标分三类,第一类是人员伤亡问题,第二类是财产损失问题,第三类是对自然环境的破坏问题。在财产损失中,房屋的损失很大,民房和城市居民住房的损失占总损失的27.4%,学校、医院和其他非住宅用房的损失占总损失的20.4%。另外还有基础设施,如道路、桥梁和其他城市基础设施的损失,占到总损失的21.9%,这三类是损失比例比较大的,70%以上的损失是由这三方面造成的(中国新闻网,2008)。其他间接损失不计其数,文物损失、档案损失和生态环境破坏等未入统计。地震造成的这种直接和间接的损失,给个体带来的压力也是无法估计的。

灾难发生之后的重建工作、生活压力事件、搬迁也都会产生创伤压力。飓风之后的研究发现,房屋的修缮及由此导致的矿工、较差的维修效果都会影响灾民的PTSD(Burnett et al.,1997)。灾难之后的生活压力事件对PTSD的影响可能是正向的,也可能是负向的,还可能起中间作用。此外,灾后重建也会影响灾民的创伤心理。灾后重建跟撤离的影响是不同的,重建的影响可能是积极的。汶川地震后,截至2011年,四川省已经成功解决了540多万户、1200多万人的住房修建问题;3001所学校完工2989所,1362个医疗卫生和康复机构完工1359个;1449名因灾新增“三孤”人员生活得到保障,2.7万余名地震伤残人员得到医疗康复,再生育家庭已有3194个新生命诞生(中国新闻网,2012)。

二 灾后躯体健康

精神障碍这一术语总是意味着和身体障碍的区分,这种区分犯了将精神—躯体二元论的错误。健康研究需要将躯体、精神结合起来,才能反映个体的健康状况。在过去的几十年中,躯体和精神之间的区别也在灾后健康问题的研究中扮演着重要的角色。越南战争结束后,大约90%灾难后的研究集中在PTSD和个体症状构成的PTSD障碍。这种实质性的关注导致20世纪80年代PTSD得到正式认可,并被纳入DSM-3中。通过海湾战争后政府对军事研究的鼓励,研究者对退伍军人的身体症状,尤其是医学无法解释的症状的关注增加了。然而,作为一个笛卡尔二元论思维的结果,只有很少的研究会集中在躯体和精神疾病及对相互的、有因果关系的影响上。同样,那些不被众人所知的灾后的身体症状可能会比精神障碍持续更长的时间。

在灾难不同时期,躯体健康的表现也不尽相同。目前研究者关注了灾难发生前的健康问题、灾难发生时的健康问题、灾难之后的健康问题。灾难发生之前就存在的躯体健康状况,特别是慢性病,可能会加重灾难期间和灾难后由于压力和过度关注造成的躯体症状(Norris et al.,2002)。然而,研究也发现,在灾难发生前就有慢性病的幸存者并不会持续地有健康问题,或者出现与灾前无慢性病的幸存者不同的精神健康问题。灾难发生时出现的躯体健康问题可能会有持久的影响。灾难发生时的躯体健康问题包括外伤、烧伤、骨折、伤口,以及其他与灾害有关的症状,如地震后的挤压综合征、急性肾功能衰竭,东京沙林毒气袭击后的眼睛问题,图卢兹爆炸后直接导致的听力问题,福伦丹迪斯科舞厅火灾后的烧伤,以及纽约世贸中心袭击后的咳嗽(Dorn et al.,2007)。除了受伤,许多幸存者在灾后的第一天和第一周还会出现一些精神问题和躯体化症状。灾害发生后的不确定性、恐惧和一般性压力,以及由他们自己的躯体和自主神经引起的焦虑和抑郁。精神问题和躯体症状经常密切交织在一起:幸存者试图重新掌控自己的生活,那个时候,无论医生诊断他们的问题是心理的(焦虑、抑郁的感觉)还是躯体的(颈部疼痛、疲劳)都不重要了。这些症状和问题往往被认为是异常事件中的正常反应。相比灾难后的第一周,灾难事件发生一年后出现的更多躯体健康问题主要是一些慢性躯体症状。很多幸存者在灾难发生几个月后的躯体健康情况可能会或多或少地得到缓解,其余的人可能会出现PTSD、抑郁症,或一个广泛的焦虑症。躯体症状和PTSD的共病也普遍存在于受灾居民中。尽管有广泛的健康问题与创伤,但幸存者通常是可恢复的,并且大多数会在一段时间内恢复。“9·11”恐怖袭击后对于幸存者的研究中,超过一半(57%)的参与者一年内症状消失。有证据表明,人们在经历了一年中所有标志性日子(如生日、圣诞节和纪念日)后都趋于正常。灾后影响幸存者精神健康恢复的原因是复杂的。例如,是否能迅速恢复正常的生活、工作;是否及时收到补偿;任何化学物质释放及其可能对健康造成何种影响等信息是否有效传达,以及权威部门的行动是否透明。大多数的灾难幸存者并没有长期健康问题。然而,少数幸存者出现慢性症状(如疲劳、背部疼痛)和疾病(如高血压、糖尿病),通常他们将恶化的躯体健康归因于灾害暴露。

灾难之后躯体健康因素,可分为灾难发生前的因素(如人口学特征、个体特征),与灾害相关的因素(如受伤、搬迁、财产损失和私人物品等)以及灾后因素(如精神健康问题)。性别是在灾后被研究最多的一个风险因素。研究人员发现,在不同类型的灾害中,女性幸存者比男性报告了更多的躯体健康症状(Norris et al.,2006)。此外,一些研究表明,社会经济地位低下也是幸存者引发躯体健康症状的一个风险因素。例如,在土耳其地震后,幸存者受教育水平与躯体症状的发生呈负相关,这表明受教育程度较高的幸存者较少出现躯体健康症状(Karanci & RüStemli,1995)。此外,在对一次荷兰烟花灾难后幸存者的研究中,灾后数年间,采用公共医疗保险(低社会经济地位的指标)与家庭医生观察到躯体症状这一情况密切相关(Van den Berg et al.,2009)。这些灾前的风险因素也适用于一般人群。例如,女性和低社会经济地位的个体也有着较高的风险患有与躯体相关的健康症状。尽管在一些家庭实践的研究中,老年患者会报告更多的躯体症状,但是目前仍不清楚幸存者的年龄和躯体症状之间是否确实有联系(Dirkzwager & Verhaak,2007)。一些研究表明,在灾后,老年幸存者有更高的风险患有躯体健康症状(Norris et al.,2006),而其他的研究则没有发现这种关系(Van den Berg et al.,2008)。其他灾难发生前的人口和健康因素,如婚姻状况、宗教信仰、种族和躯体症状之间的关系目前尚未有很多的报道(Van den Berg et al.,2009)。虽然躯体症状与婚姻状况和宗教信仰之间的关系不是很清楚,但是种族这一因素似乎可以很好地预测在荷兰烟花灾难幸存者中的躯体症状。当控制了其他人口统计变量、灾难有关的因素以及精神健康问题的情况下,移民中的幸存者比荷兰本地居民可能要高两倍地出现五种甚至更多的躯体症状(Van den Berg et al.,2009)。灾难中,幸存者可能会遭受如极度恐惧、受伤、创伤后精神障碍等痛苦。在几起对灾难的研究中,一些与灾难有关的影响因素,如失去房屋、财产、亲人,对于灾难后的躯体症状来说都是风险因素(Van den Berg et al.,2005)。例如,在一起对肯塔基州洪灾幸存者的研究中,在洪灾后18个月幸存者躯体症状的加剧情况就与其所遭受的灾难程度有关(Phifer,1990)。此外,一项研究对意大利1980年大地震14年后男性劳动者的躯体症状进行调查,结果显示,即使灾难已经过去了14年,这些因为地震而遭受了房屋和财产损失的人依然比那些没有受到损失的人具有更高的症状程度(Tyano et al.,1996)。灾难后的重新安置与健康问题这两者之间的关系越来越模糊。有人建议灾难后幸存者们留在当地能对他们的个体健康及成长起到保护作用,它能提供维持家庭成员凝聚的机会,同时也有助于重建工作。但是,留在灾难发生地可能会让幸存者不断地记起灾难事件,对于他们的精神健康问题是一种风险因素。在一项亚美尼亚大地震后的研究中,留下来的妇女的健康问题,包括躯体症状在内,与那些在别处重新安置的妇女没有显著差异(Najarian et al.,2001)。Bland 等在意大利地震后所做的研究表明,男性工人在重新安置后也没有发现躯体症状程度的加剧(Bland et al.,2005)。

关于灾后躯体健康的研究,还有很多需要进一步去探究的问题。第一,有必要进行更多的纵向研究,研究精神和躯体健康(躯体化症状以及疾病)的后果之间的关系。有必要收集更多灾难之前的健康信息,才能发现精神和躯体健康之间的时间关联。第二,研究工具的选取上应采用更客观的指标,比如选取更多来自临床诊断的指标,来提高研究的信效度。第三,由于灾后多元创伤的特质,PTSD与抑郁经常以共病的形式存在,因此需要区别单一创伤与躯体健康的关系。第四,由于精神健康与躯体健康相互交织,有必要进一步区分灾后健康的模式。比如抑郁与疼痛的躯体化表达经常在灾难后长期状态下共同存在,这两者有什么区别?第五,躯体健康与精神健康之间联系的内在机制是什么?这也是一个有待回答的问题。第六,目前的研究只能得出一些相关关系,未来的研究应更多地采用严格的研究设计来提高因果推断的能力。

三 灾后物质滥用

灾后物质滥用研究的焦点是灾难是否会导致物质滥用的增加或减少。大量研究关注了居民在发生大规模暴力、恐怖主义袭击、自然灾害和技术灾害之后的物质滥用情况,但目前的主要结论是,没有迹象表明有药物(酒精、尼古丁或其他物质)滥用。在大多数情况下,只有一小部分受害者会报告物质滥用,而这可能与PTSD相关。尽管一些研究调查发现一些因素与酒精相关,而不是香烟(反之亦然),然而仍需要更多的研究来进一步检验结果的可靠性。

灾后物质滥用的患病率与共病问题得到了研究者的普遍关注。由于灾难的类型不同、采用样本不同、研究方法不同,物质滥用的患病率并没有一致的结果。综述灾后物质滥用患病率与共病的研究发现:自然灾害,暴力和恐怖主义袭击导致的灾害发生后,大量研究关注了灾民在灾后短期、中期及长期PTSD等精神健康障碍,而关于灾后物质滥用的研究相对较少。研究者对物质滥用的测量并没有标准化,研究中物质滥用的种类繁多也给精确测量带来了很大的困难,几乎所有的研究工具都采用的是自我报告的形式,未来需要更加标准化的研究工具及前瞻性的研究设计。目前的研究大多数在西方国家进行,受文化的影响,这些来自西方国家的证据可能并不适用于非西方国家。较少研究关注灾后物质滥用的长期使用情况,目前的研究不能得出灾后物质滥用使用过程变化及模式的确切结论,也没有证据表明物质滥用情况在灾后短期、中期或长期内都有显著增加。此外,研究表明,物质滥用情况的增加几乎仅限于灾难发生前已经使用酒精、毒品等情况的人,而灾难发生后只有非常小部分的比例开始使用。物质滥用随着时间的变化情况与PTSD类似,随着时间的推移,物质滥用的情况会降低。不同种类的物质滥用情况之间的关联是一个值得进一步关注的问题,而有多种物质滥用情况的灾民的精神健康问题是一个被忽视的问题。特别对我国来说,灾民对精神健康的忽视,物质滥用情况更多被作为一种生活方式,较少被作为一种精神健康问题来看待。一些灾民在出现了物质滥用情况增加后,并不会寻求精神健康服务,这可能导致物质滥用被扩大。

在物质滥用的影响因素研究中,大量相关变量被纳入研究设计中,这使得研究结果更加复杂。尽管目前的研究已经考虑了多种影响因素,但是并没有任何研究系统检查与工作环境相关的因素,如工作、人际关系、社会支持、工作满意度等,也较少考虑个人灾难经历、精神障碍等因素。研究发现性别、年龄、教育水平、灾难直接或间接暴露与物质滥用相关,但是并没有得出一致的结果。一部分研究采用剂量反映关系,发现物质滥用的不同程度(轻度依赖、中度依赖、重度滥用)可以在一定程度上解释不同的结果。关于物质滥用与其他精神障碍的关系有待进一步检验,一些研究发现物质滥用的人大多在灾难发生前就有一定的精神健康问题,而没有精神健康问题的人在灾难后几乎不会有物质滥用情况。未来的研究需要前瞻性的研究设计,来检验灾难发生短期、中期和长期物质滥用的影响因素。

四 抗逆力

抗逆力(Resilience)一词来源于机械力学与工程学,表达的是一个物体在受到外力产生形变没有断裂的情况下恢复到初始状态的能力,后来被用到心理学领域,表达个体在面对苦难和挫折时的适应和反弹能力(朱华桂,2012)。20世纪40~50年代,研究者开始关注精神疾病的病因对其发展结果的影响,但是一些人表现出的较好的适应并没有得到较多关注。20世纪70年代,一些研究者开始关注在灾难和压力下,只有一部分人发展出精神问题症状,而另外一部分人则适应。抗逆力研究进入保护因素、危险因素的作用机制研究阶段。20世纪80年代后,研究者开始将抗逆力研究运用到干预研究中,目前已经进入多元、跨学科整合与实践阶段(刘玉兰,2011)。

抗逆力研究主要关注了逆境中个体的风险因素和保护因素。一个前提假设是,如果抗逆力是少数人具有的特质,那么简单的个体特征就能区分是否有抗逆力。然而大多数研究表明,抗逆力不仅与个体因素相关,还与个人应对灾难的方式、社会支持等因素相关。一项对2005年“卡特莉娜”飓风之后的研究发现,符合DSM-4焦虑诊断标准的人群有如下特征:60岁以下、女性、失业、未婚、大学本科未毕业(Bonanno et al.,2009)。相反,对创伤具有抗逆力的因素可能是男性、老人、高教育程度(Bonanno et al.,2007)。少数民族在大量的研究中被视为发展为PTSD的危险因素,但是也有研究得出不同的结果。此外,在一些国家少数民族经常与低社会经济地位联系在一起,这些报告了PTSD存在种族差异的研究并没有考虑到这种情况。

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