作者：胡志,秦侠,江启成
出版社：人民卫生出版社
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突发公共卫生事件应对技术丛书——应急处置操作指南——霍乱、手足口、预防接种、健康教育和现场心理干预篇试读：
前言
随着社会的发展和进步，突发公共卫生事件呈现频发性和多样性的特点，这对一线应急处置人员提出了更高的要求。缺乏足够的专业培训和技术指导，应急处置能力相对薄弱的现实，给实际应急处置工作带来了较大的影响。编制科学的事件应急处置指南，规范实际应急处置工作，为一线应急处置人员提供直接的技术指导，将有助于提升其应急处置能力和效果，降低事件给公众和社会带来的危害。
作为系列丛书之一，本书着眼于突发公共卫生事件——霍乱、手足口、群体性预防接种、现场心理干预和健康教育等五个领域应急处置技术。在充分复习和分析了国家最新发布的政策文件和法律法规基础上，以突发公共卫生事件应急处置的一线应急人员工作需要为方向，结合从事各相关领域工作多年专家的经验编写而成。在本书编写过程中，本着科学性、实践性和可操作性的原则，将国家出台的纲要性政策文件具体化，将复杂的处置环节流程化，将繁多的工作内容表格化，将难懂的处置技术可操作化，以期符合基层应急人员的阅读习惯，切实为其实际应急处置工作提供技术指导。
本书的阅读对象是一线卫生应急工作人员，同时也适合卫生应急管理者和从事卫生应急研究的学者阅读；既可当作研究资料参阅，也可作为工作手册参考。本书在编写过程中，得到安徽省卫生和计划生育委员会、安徽省疾病预防控制中心同道的参与和支持，为本书的编写付出了辛勤的劳动；人民卫生出版社对本书的出版给予了大力支持，在此表示衷心的感谢！
由于成稿仓促，谬误之处在所难免，谨请读者朋友不吝赐教，不胜感激！编者2017年12月第一章 霍乱疫情卫生应急处置操作手册第一节 概述
霍乱是由O1血清群或O139血清群霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，典型病例以剧烈水样腹泻为主要症状，可在短时间内引起脱水、电解质平衡失调、代谢性酸中毒，严重者可迅速发展为循环衰竭，并导致死亡。霍乱的传染源是霍乱病人和带菌者，主要经水、食物、生活密切接触及苍蝇等媒介传播，人群对霍乱弧菌普遍易感。该病以发病急、传播快、波及范围广、能引起大范围乃至世界性的大流行为主要特征。自1816年以来已发生七次霍乱全球大流行，当前仍处在第七次全球大流行中。霍乱是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病，我国《国境卫生检疫法》及《国内交通卫生检疫条例》也将霍乱列为检疫传染病之一。第二节 编制目的、依据和适用范围
为有效预防、控制和消除霍乱疫情，科学指导霍乱疫情的现场调查和卫生应急处置工作，最大限度地减少霍乱疫情对公众健康造成的危害，保障公众身心健康和生命安全，特编制本操作手册。
根据《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国国境卫生检疫法》《突发公共卫生事件应急条例》《国境卫生检疫法》《国内交通卫生检疫条例》《国家突发公共事件总体应急预案》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》《霍乱防治手册（2012年版）》等编制本操作手册。
本操作手册适用于各级卫生医疗机构在霍乱疫情发生后的现场调查、卫生应急处置工作以及应对霍乱疫情的各项准备工作。第三节 疫情监测和报告一、监测图1-1 霍乱监测的对象及主要内容
1.常规疫情监测（1）病例监测：
各级医疗机构应做好日常腹泻病人的就诊登记，对有霍乱疑似症状的病人应立即采集标本（粪便、肛拭子或呕吐物）进行检测。对检测阴性但仍怀疑的病例，应进行隔离收治，并采集标本送辖区疾病预防控制中心或上级机构进行检测；无检测能力的基层医疗单位，须采集标本送至辖区疾病预防控制中心进行检测。
在霍乱流行季节（一般5～10月），医疗机构需设置感染科或肠道门诊或腹泻病专室（桌），对前来就诊的腹泻病人的信息进行登记，便于病例追踪，对疑似或具有典型霍乱临床症状（剧烈腹泻、水样便或稀便、不发热或低热、以及迅速出现脱水、肌肉痉挛及循环衰竭）者，应重点采样和检测；有明确流行病学史（如与霍乱病人同餐、同住、护理者、或来自明确霍乱流行的地区），并出现腹泻、呕吐症状，排除其他原因，应怀疑霍乱的可能性。在非流行季节或非流行地区，需要具备霍乱诊断意识。（2）暴发监测：
当医务人员在短时间发现有症状相似、有共同聚餐史等流行病学史的2例及以上腹泻病例、尤其具有霍乱疑似症状的病例时，要及时报告当地疾病预防控制机构，疾病预防控制机构人员要及时调查核实。当仅发现多个散在病例时，当地疾病预防控制机构需要调查病例之间有无流行病学联系，并考虑是否存在没有就诊以及没有被发现的其他病例，实验室人员对菌株进行检测、发现分子分型型别一致的多个菌株时，要立即告知流行病学调查人员，以进行调查核实，以判断是否存在共同暴露因素。
2.重点人群监测
在加强医疗机构以感染性疾病科（肠道门诊、腹泻病门诊）为主体的腹泻病监测体系的同时，要根据流行病学指征及防控工作的需要选择一定的时机、地区和对象，进行重点人群监测，开展腹泻病例检索和霍乱弧菌的实验室检测。
重点人群主要包括以下：阳性水点周围人群；与本次流行有关的重点职业人员，如渔民、船民、医务工作者、餐饮及旅游服务行业人员、粪管人员、清洁工人、流动人口（特别是建筑工地工人及其他群居人群）、经常外出人员等；有追溯传染来源意义的上一流行季节的病人、带菌者和旧疫点人群；具有流行病学指征的有关地区（如重点边境地区、沿海地区等）的人群及出入国境人员。注意根据不同情况，重点人群要有所不同。
3.危险因素监测
造成霍乱传播流行的危险因素，在不同地区以及不同时间会有所不同，主要经过水和食物传播，需要注意常见的食源性危险因素：如海水产品、被含霍乱弧菌的河沟水污染的蔬菜、不卫生的大排档、小吃摊等。（1）环境监测：
根据流行病学分析提供的线索结合传染来源和污染范围的推断，以及既往监测的信息，因地制宜地确定需要开展的环境因素调查。
1）环境水体：
环境水体为必检对象，在以经水传播为主的地区尤为重要，比如沿海地区、没有安全供水而主要依靠自然水体和水井的地区等。疫点周围及直接关联的水体是监测的重点。其他易于污染的水体如粪肥污染处、医院污水排放处、水产品码头、沟河盲端、船只来往的交通河道、渔港、海港、市政下水道排放处及海产品交易市场出水口等，也应根据流行病学指征抽样检查。
2）其他外环境：
医院污水排放口、下水道排放口，苍蝇可能污染的其他环境等，均可适当采样检查，以便了解是否受污染以及污染的范围。（2）食品监测：
在霍乱多发地区，根据流行病学指征定期开展市售食品的监测。监测的重点包括海水产品以及生冷、卤制食品。在流行季节，各地应以海水产品批发市场和餐馆为重点，采集甲鱼、牛蛙、贝类、甲壳类等水产品，详细记录养殖地点和销售地点等信息，并进行霍乱弧菌的实验室检测。
4.实验室监测
在监测中分离到的霍乱弧菌，必须进行血清群、血清型和生物型、是否产霍乱毒素或携带霍乱毒素基因的检测。对无论是来自病例、带菌者，还是食品与水体等的霍乱弧菌产毒株，应尽快完成菌株的分子分型，主要为脉冲场凝胶电泳（PFGE）分型。菌株的分型能够为评价疫情风险、及早发现暴发、追溯感染和污染溯源等方面发挥重要作用，与流行病学调查密切配合，对霍乱防控具有重要的意义。二、报告
各级各类医疗机构、疾病预防控制机构，其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生等，发现霍乱病例时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定进行疫情上报，具体内容和流程如图1-2所示：图1-2 霍乱疫情报告的内容和流程第四节 现场流行病学调查
对疑似或确定的霍乱疫情开展流行病学调查，目的是尽快确定病因、感染来源、传播危险因素等，以便及时采取针对性措施，控制疫情蔓延。流行病学调查的具体任务是要对疫情性质作出判定（确认或排除散发或暴发），明确感染来源、疫情波及范围、疫情发展趋势、可能的危险因素。接到霍乱疫情报告后，开展调查的主要工作流程和工作内容见图1-3。一、调查前的准备
1.人员组织
调查人员主要包括现场流行病学和病原微生物学专业人员，必要时请临床医生参与病例的会诊，并邀请卫生监督、食品安全等相关机构专业人员参与危险因素分析及控制措施的制定与落实等工作。
2.用品准备
主要是用于现场调查的物品、记录单以及防护用品等，包括霍乱个案调查表、密切接触者登记表、标本采集记录表、数码照相机；一次性手套、长筒橡皮手套、长筒靴、工作服等个人防护用品以及其他相关物品。图1-3 霍乱疫情调查的工作步骤
3.标本采集检测用品
采样拭子（用于核酸扩增检测时，应使用灭菌人造纤维拭子和塑料棒）、吸管、带盖密闭的塑料管（杯）、自封式塑料袋、标签纸、油墨耐水性记录笔、运送培养基、培养皿及选择性培养基（包括强选择性和弱选择性）、增菌培养基及增菌液、诊断血清和鉴别诊断用试剂、其他实验室可能需要的试剂与耗材（如适于现场使用的快速检测试剂）。
4.调查前的沟通
调查前需要及时与地方政府、卫生行政部门、疾控机构、医疗机构的有关人员进行沟通，就如何开展调查进行磋商；按照疫情发生的具体情况，需要及时与学校，教育行政、工商（集贸市场管理）、城管（街头摊贩）、公安、检验检疫、水上交通管理等部门沟通，取得支持配合或共同开展调查。
5.交通和通讯准备
交通和通讯准备包括交通运输车辆、手机、传真、配备无线上网卡的笔记本电脑等。
6.消杀器具及药品二、疫情核实
疫情核实是首要步骤，包括对病例诊断的核实和疫情信息的核实。
1.核实病例诊断
核实病例诊断内容包括对报告病例的临床症状、病原学检测的核实。在病原学检测结果上，以县区为单位的首发病例病原学检测结果应送平级或上一级实验室复核。霍乱病人的诊断与治疗见附件1。
2.疫情信息核实
通过疫情报告等途径获得霍乱疫情信息后，除对病例诊断的核实外，应对疫情的其他方面信息：如流行病学史等的真实性进行核实，以排除各种原因造成的误报、错报等；尤其对通过非正规途径获得的疫情信息，更应根据上报或其消息来源，再次询问报告人、并派出专业人员前往现场（如医院、疫情发生地）核实聚集性病例或暴发疫情的基本情况和分布特征，初步判定疫情性质和严重程度。在疫情得到核实后，应立即向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告；并尽快开展流行病学调查，以进一步明确疫情发展趋势，形成分析报告，确定疫情性质（散发疫情与暴发事件），提出病因假设、防治措施和下一步工作计划等。三、明确病例定义
流行病学调查的病例定义不同于病例的诊断标准。霍乱疫情病例定义包含特定的时间、地区、人群和临床症状等基本要素，为进一步明确疫情相关病例，也可将体征检测、实验室结果等要素纳入，比如霍乱弧菌分离株的血清群（型）和生物型别。为有利于溯源，必要时也要将分离菌株的分子分型（主要为PFGE）的型别作为病例定义内容，以区别于其他源头因素导致的其他暴发病例。简而言之，流行病学调查的病例定义是针对现场和群体为目标确定的更为宏观的搜索标准，而诊断标准仅是诊断临床个体患者以辅助治疗为目的的判断依据。
调查中需要注意的是：病例定义是用于流行病学调查的人口健康状况统计，为搜索病例、判定疫情发展趋势服务。因此，不应简单地将搜索病例归结为患者的诊断结果，不应以搜索病例作为疫情的报告依据。病例的报告应以诊断标准为依据，对符合诊断标准的患者进行报告。同样，在最终形成调查结论或进行疫情趋势分析时，应对以病例定义搜索发现的病例进行个体诊断，按诊断标准归入相关的统计类型。
根据病例定义涉及的要素，在制定霍乱疫情调查的病例定义前，应向疫情指征病例及其参与诊治的医务人员了解指征病例的发病时间、症状和体征、流行病学史等基本信息，这对划定病例定义涉及的时间、地区、人群等因素十分重要。同时，病例定义可随调查的不断深入而调整。在调查初期暴发与特定危险因素的关系尚不明确时，可以采用灵敏度高的病例定义，比如以霍乱症状体征、而不能仅依靠是否分离到霍乱弧菌为依据，以便最大限度地发现病例；随着调查的深入再逐步调整（如修订时间范围、增加特定的暴露史如共同进餐/聚餐史、分离菌株特征及其分子分型的型别），提高特异性。四、开展病例搜索
为查明疫情的波及范围及影响人群，在疫情可能波及的时间、地区和人群范围内，根据病例定义积极开展病例搜索。病例搜索的方法一般包括：医疗机构就诊病例回顾搜索、入户搜索和应急监测等。可考虑先以一览表的形式对划定的人群进行健康登记；在登记时如发现某人具有符合病例定义的临床症状和（或）实验室检测结果时，应进行归类以便开展核实诊断、个案调查、密切接触者调查等工作，以供调查分析使用。
进行病例搜索时，应注意下列情况的信息收集：
1.对已经明确可疑暴露史的疫情，应收集所有暴露人员的名单，并联系了解各暴露人员的健康状况。
2.对发生在工厂、学校、看护和托幼机构或其他集体单位的疫情，可通过收集缺勤记录、晨检和校医（厂医）记录，了解可能发病的人员，并要求集体单位负责人或校医（厂医）等协助跟进人员的健康状况。
3.发生霍乱疫情时，在可能波及的地区建立应急监测哨点，强调各级各类医疗机构对前来就诊的腹泻病人进行流行病学史问询、开展霍乱弧菌相关检测。五、个案调查
个案调查是指针对每例霍乱病例（或带菌者）开展以调查患者发病危险因素、病后污染情况为主要内容的过程。个案调查是追踪密切接触者、判断疫情形势和制定防疫措施的重要基础。
1.个案调查的任务和要求
个案调查的任务和要求主要包括：推断个体可疑发病因素；为追踪密切接触者及有共同暴露史等高危人群提供相关线索；为疫点和疫区的划定提供基础；为追溯传染源、查明传播途径和污染范围及判定传染来源的性质等提供线索。
2.个案调查的主要内容
个案调查的主要内容包括个人信息、临床信息、流行病学史以及病后活动情况四个方面。（1）个人信息：
包括患者及其家庭成员（或共同居住生活者）的基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式等。（2）临床信息：
包括患者的发病和诊疗经过、临床表现、霍乱临床分型及实验室检测结果等。为分析病例发病危险因素需要，病例的基础疾病史（如胃炎、胆囊炎、胃切除等胃部手术）也可考虑收集。（3）流行病学史：
包括患者个人生活习惯、发病前5天饮食史（包括食品种类、进食量、进食时间、地点、烹饪方式、购买食品地点、以及聚餐和外出就餐情况等要素）、饮水情况、与饮食相关的活动及范围等。需请病例仔细回忆，尽可能减少偏倚。病例较多时，绘制病例（或带菌者）分布的简要地图，标出病人和带菌者的住址（发病地点）、发病日期、附近水源和餐馆小吃摊点等。要特别注意收集每例病例在病前5天购买的食品（包括蔬菜水果、其他生熟食等）的地点（包括菜市场、超市、小吃摊点等）、外出就餐地点、在外饮水地点等，必要时与病例居住地址一起标注地图。（4）病后活动：
询问和记录患者病后至调查时的活动情况，用于对密切接触者判断和疫点划定。询问记录病后患者排便、呕吐地点等，以进行必要的环境消毒、以及用于污染涉及范围的分析。
个案调查应依据疾病的特点、地区饮食习惯、风俗因素等情况详细制定有针对性、有流行病学意义的调查内容。一般地，可参考霍乱流行病学个案调查表作参考模板（见附表1）开展调查，但应注意该调查表为原则性设计，需要根据实际情况对相关内容进行调整和扩充。
对报告病例及病例搜索获知符合霍乱诊断标准的病例，均应报告和开展个案调查。六、密切接触者调查
在开展核实诊断和病例搜索的同时，结合个案调查信息同步进行密切接触者的判断，并采取相应的管理措施。
密切接触者的判断：判断依据主要是在病人发病前5天及其病后或带菌者被发现前5天内，与病人或带菌者具有共同的饮食暴露史、共同居住生活史来界定。应注意的是有共同饮食暴露史的人员可能并不相互认识，如在相同时段相同餐馆的就餐者，他们既可能具有共同饮食暴露史也可能没有，这种情况下需要调查者对个案调查资料进行综合分析以便进行判断。
对密切接触者应实行持续5天的医学观察和开展粪检霍乱弧菌等工作。七、描述性分析
通过信息收集、归纳整理和数据分析等方式客观描述霍乱疫情状况。在处理霍乱疫情时，均应根据调查的情况详细描述疫情的特征、三间分布及发生和发展趋势等。
描述性分析的重要目标是提出病因假设、判断疫情性质、分析发病趋势、制定阶段防治措施和下一步工作计划等。对流行病学调查所获得的各种资料进行描述性分析时，应由表及里，找出各种现象间的内在联系，并形成病因假设，以及对正在实施的各项措施加以修改和充实；同时，根据调查的深入程度随时开展阶段性的描述性分析，以便及时调整调查策略、防控措施等。
描述性分析报告主要内容包括：背景信息、疫情发现经过、病例临床表现、流行病学特征、发病危险因素推断（分析）、（初步）调查结果、已采取的措施及下一步工作建议等。在进行霍乱疫情的描述性分析时，应充分考虑霍乱发生的背景，例如：当地的自然地理、水系分布尤其是生活饮用水体分布，气候条件，社会经济状况，人口构成及分布特点，风俗习惯，卫生服务与设施情况，近年来霍乱发病及监测工作情况，邻近地区霍乱发病情况，灾害发生情况如暴雨、台风、洪水等，以扩展流行病学分析的思路。
在进行分析时，应特别注意下述内容：传染来源；病例相互间的传播关系；密切接触者发病与带菌状况；可能污染的场所和传播因素；居民饮食习惯、饮用水状况和水体污染情况；病例（或带菌者）分布与水系分布的关系；海、水产品贸易和消费情况；菌型、耐药性与流行表现及临床类型的关系；预防与控制措施的效果评价以及对疫情趋势的估计等。
调查人员要深入现场，详细询问和掌握第一手材料，归纳整理病例搜索、个案调查和密切接触者调查等信息进行客观分析，切忌主观臆断。对依据不足、暂难作结论的事件，可进行客观描述、提出疑问及下一步建议，不要强作结论。八、病因假设与验证
基于调查获得的已知事实、数据和信息，进行病因假设的推断。在完成描述性分析后，应归纳形成疫情波及人群、致病因素、可疑传染来源等与病因调查相关的假设，并通过调查和分析进行验证，以解释疫情发生的原因，进而指导救治和防控，以及进一步的病因研究。病因假设的提出应能被调查获取的信息（包括临床特点、初步流行病学调查和实验室检测结果）所支持，并能够解释大部分的病例；切忌脱离调查信息以及凭借经验主观判断。
验证病因假设的调查应重视前期调查信息及相关辅助工作提供的证据如实验室诊断、环境因素调查等可利用程度确定。例如，根据流行病学描述分析结合危险因素调查、病原学诊断、病原体分子生物学分析（如PFGE）等调查结果已足够提供强有力的支持证据证明病因，这时可在描述性分析的基础上，明确病因。但更多时候，要验证病因假设，需要采取分析性流行病学调查的手段实现；甚至需要以专题研究等方式进行持续反复的“假设-验证-再验证”。设计调查时，在获得危险因素后，仍需进行深入调查，例如不能仅局限于“是否吃凉菜”、“是否到小吃摊”等，需要进一步调查食品种类、来源，水体污染来源等，以尽可能调查到源头，采取控制措施，防止持续出现病例。
1.病例-对照研究
病例-对照研究是霍乱疫情调查中最为常用的验证病因假设方法。根据临床诊断、基本的流行病学信息、以及病因假设，设立病例组和对照组，并开展调查分析，比较确诊病例组与对照人群在某危险因素的暴露比例差别，分析其统计学差异，从而判断某危险因素与疾病之间的关联程度。用于病例-对照研究的病例组应尽量选择实验室确诊病例，而对照组则应选择在具有共同暴露机会的人群中经过粪便检测已排除带菌的人群。
2.回顾性队列研究
在霍乱疫情调查中，回顾性队列研究常用于某些能明确跟踪并收集所有受累及人群暴露信息的事件的病因推断。在某个特定人群中（如参加某起聚餐的人群），根据是否已接受某种暴露因素及（或）暴露程度的差异将人群分组（即研究队列），测量比较这些不同组的发病率等，以探讨暴露的危险因素与疾病的关联程度。有多个可疑的暴露因素时，应分别针对各可疑暴露因素进行队列研究和分析。
3.专题调查
在霍乱流行的地区，常出现一些零星的散在个案或小型暴发事件，他们相互之间没有明确的关联，也难以在短期内以分析流行病学的方法探讨病因，这种情况下，常采用专题调查的方式继续疫情发生原因的追溯。
4.结合实验室分析
对病因分析获得的可能感染线索，采集标本开展病原学追踪，如能获得与病例相同的霍乱弧菌菌株，则对病因分析具有极其重要的支持作用。对分析和怀疑的因素（如食品、水体以及其他相关因素），需要采集大量标本进行霍乱弧菌的分离培养，以获得重要证据。另外，实验室工作也不是要在流行病学病因分析之后。大量的环境和饮食标本的霍乱弧菌分离，同样为病因假设提供可能目标。在一些情况下，尤其霍乱疫情早先呈现散在发生时，流行病学难以判断或者调查到这些病例的共同暴露因素，当对这些病例分离株进行病原体分析、尤其是分子分型（PFGE）并获得一致型别，能够提示流行病学人员提出暴发假设、病因假设并进行更细致的调查。
另一个需要注意的是调查启动时间以及初始和次生污染来源问题。在一个局部地区出现霍乱暴发流行时，可能初始的污染食品已消耗，但因为早先出现的病例粪便等污染本地水体和其他因素，造成后续病例的出现。此时开展调查，可能调查到后续病例的感染来源为次生污染因素（如次生的污染水体、次生的污染食物、以及中间因素小吃摊点等）造成，因此有些情况下追溯不到初始源头。注意病因调查是为了有效和迅速控制疫情；对调查的任何级别的污染源，均需进行管理控制。九、危险因素调查
根据病因假设提出或通过分析流行病学获知的危险因素，组织开展实验室验证，查明污染，以获得支撑流行病学调查的重要实验证据。必须注意，当从水、食品或相关环境等危险因素指征中检测到霍乱弧菌时，应尽快开展分离菌株的PFGE等分子分型的分析，以获得与病例菌株一致性比较的实验信息，并结合流行病学推理，确定患者与受污染水、食品等的关联程度。与此同时，危险因素的实验室调查结果还可用于了解污染面的范围，为划定疫点、疫区及评估防控措施效果等提供佐证。
危险因素调查的主要类型包括：水污染调查、食品因素调查和环境因素调查等。
1.水污染状况调查
在一些不能保障安全饮用供水的地区，水源污染调查应为必查内容，是评估和推断经水传播的重要证据。患者饮用水源、疫点周围及直接关联的水体（如水井、池塘、河沟、自办自来水厂等）是调查的重点。其他易于污染的水体如粪肥污染处、污水排放口、水产品码头、渔港水体等，也应根据流行病学指征开展抽样检查。
2.食品相关因素调查
通过描述性分析和（或）病因假设推论怀疑为食源性因素发病时，开展食品相关因素调查工作有助于提供有力的实验室证据支持。食源性危险因素调查主要包括烹饪污染调查、饮食业人员健康调查、水产品污染调查等内容。（1）烹饪过程的污染调查：
通过仔细询问了解可疑食品从采购到餐桌全过程、厨房卫生状况（包括储存方法，餐厨具的清洁方法，食品加工工具如砧板、刀具、碗碟等是否生熟分开，苍蝇出没情况等）、厕所卫生状况（包括粪便管理、日常消毒处理、蝇虫滋生情况）及污水管理情况；对这些环节采集大量样品进行实验室检测，结合实验室采样检测结果，综合判断获得烹饪存在的或潜在的污染环节。应注意通过食品（包括海、水产品）销售和加工环节导致的交叉污染、造成后续污染食品引起暴发。例如聚餐暴发中，通过病例-对照研究发现某种凉菜可能是危险因素，但有可能这种凉菜在加工过程中受带菌海、水产品的交叉污染所致。
烹饪过程污染调查的样品采集，可考虑收集如剩余食物、加工工具（如砧板、刀具、碗碟等）、厨房垃圾及污水、苍蝇等。（2）食品加工人员的健康调查：
在怀疑与餐馆、临时性聚餐等因素相关时，不但要了解食物的烹饪过程，也要调查饮食加工人员的健康状况。餐馆从业人员要纳入密切接触者进行医学观察与管理。同时向这些人员仔细了解烹饪过程，分析可能的污染线索。（3）海、水产品污染调查：
海、水产品易发生霍乱弧菌污染，并随销售转移到内陆。需要采集海、水产品进行霍乱弧菌分离鉴定。
3.环境因素调查
病例生活居住环境调查包括对病例住所及其周边区域的交通、河流、饮用水网、可疑污染源布局；病例（或其家庭）饮（用）水类型；使用的厕所是否有渗漏从而污染周围环境尤其是水体的可能；生活垃圾堆放、处理方式等。十、措施制定和形势判断
控制措施的制定和调整始终贯穿流行病学调查的整个过程。在核实疫情后，必须尽快判定疫情的严重程度，提出早期控制措施，防止疫情续发、蔓延，并尽快扑灭疫情。
疫情形势分析是根据疫情现况、流行病学调查和实验室检索等结果对疫情发展开展的风险评估。进行疫情形势研判时，应充分考虑的要素包括：发生疫情以来，随时间推移发病人群和地区分布的变化趋势；门诊腹泻病例就诊的变化趋势；病例年龄分布、临床症状特点以及与既往相比是否有变化；与暴发相关的食品或水体等危险因素的相关情况；控制措施的有效性；邻近地区的霍乱发病情况；自然与环境因素以及社会因素的影响等。综合分析霍乱疫情的分布与发展特征和流行因素，对疫情的严重程度和发展变化趋势作出评价，适时调整措施和响应级别，并提出下一步工作建议。十一、调查总结
调查总结不仅要在调查结束后开展，而且根据需要进行阶段性总结，以便为下一阶段措施的调整提供依据。流行病学调查报告应详尽描述事件调查的起因、调查方式方法、调查结果、病因推断与分析、调查结论及依据、控制措施与效果评价等内容。
根据最终确认的病例数、病例的分布等资料，由卫生行政部门组织相关领域的专家对事件的分级进行研判，评估采取的防控措施效果，对疫情发展的趋势作出预测，总结疫情调查处理过程中的经验和教训，并形成最终的总结报告。第五节 实验室检测一、实验室工作体系和检测报告程序
1.实验室体系组织分工
目前我国疾控体系分成三级：县级、地（市）级和省级。各级实验室在霍乱常规监测和疫情应对中的任务大致如下：（1）县级实验室：
由县疾病预防控制中心协调组织，县医院及县以下的区或乡的专职技术人员、乡村医生承担标本的采集、送检。具备霍乱弧菌实验室分离诊断能力的县级医院，可同时承担菌株分离任务，分离到的菌株应报送县级疾病预防控制中心实验室。县级疾病预防控制中心实验室对收到的标本进行O1群和O139群霍乱弧菌的培养和鉴定，依据菌落形态及凝集试验，尽快提出初步报告。将分离的菌株送到上级实验室进行鉴定，有条件的实验室亦可自行鉴定。（2）地（市）级或重点县实验室：
地（市）疾病预防控制中心组织标本收集、送检和检验工作。对县级实验室上送的菌株进行复核鉴定，并对确认菌株进行系统生化试验、毒力检测和药敏试验。具备开展PFGE等分子分型工作的实验室，应对确定的菌株立即进行PFGE分析。地（市）疾病预防控制中心组织培训和指导本地区基层检验工作的技术队伍，并积极协调配合流行病学调查和分析。（3）省、自治区、直辖市级实验室：
由省、自治区、直辖市疾病预防控制中心组织协调，负责辖区内检验人员的培训工作和技术指导，对各地（市）县分离菌株进行核查和保存，对收到的未进行PFGE实验的菌株，应立即进行分子分型和比对分析。（4）国家疾病预防控制中心实验室：
国家级实验室负责全国霍乱监测网络的运行、质量管理，报送菌株的复核鉴定及其保藏工作，负责PFGE等分子分型数据分析、汇总、比对结果的通报等，以及组织或参加必要的霍乱疫情调查、专项监测等。
根据我国病原微生物实验室生物安全管理条例的规定，霍乱弧菌相关的实验室检测工作均可在二级生物安全实验室（BSL-2）中进行。
2.霍乱弧菌的检验与报告程序
霍乱的检验诊断包括从检测标本中分离病原体和检测病原体特异性抗原或核酸。在病例诊断中，粪便是最主要的标本，其次包括肛拭子、呕吐物等（送检单见附表2）。在疫情分析中，生熟食品、水体、怀疑污染的物品等均可作为采集标本（送检单见附表3）。标本的规范采集和运输是分离培养霍乱弧菌或以其他方法检测的先决条件。对于典型病例的腹泻标本，可以直接使用选择性培养基进行分离培养，其他标本，以及疑似/不典型病例腹泻标本，均需进行增菌后分离培养或用其他方法检测。对培养菌落需要进行霍乱弧菌的确认或排除，包括对可疑菌落进行诊断血清（或诊断单克隆抗体）的凝集试验、必要的生化试验、甚至系统生化鉴定。要明确分离株的血清群、生物型、血清型，同时要进行是否产霍乱毒素的鉴定，包括使用一些免疫学方法或检测分离株中是否携带霍乱毒素基因。对分离菌株的报告，要包括以上这些要素。菌株报告表的参考模板见附表4“实验室检验结果报告单（样单）”。菌株送上一级疾病预防控制中心实验室的登记表格可参照附表5“霍乱菌株上送、移交登记表（样表）”。
对于病人，获得菌株是霍乱感染的确诊条件，另外目前已有一些简易和快速的检测方法，可以作为辅助诊断或者为分离培养提供提示，但不能用这些辅助检测方法替代分离培养，因此在辅助方法呈阳性或可疑阳性后，应立即对标本进行分离培养。即便辅助检测方法为阴性，在仍然怀疑霍乱弧菌感染时，仍需要对标本进行增菌和霍乱弧菌的分离培养与菌落鉴定。需要注意辅助检测方法的灵敏性和适用范围。
对于食品、水体、环境等的标本，需要进行增菌后使用选择性培养基进行霍乱弧菌的分离培养或以增菌液作为辅助检测方法的标本，例如核酸扩增检测等，能够提高检测效率。
对获得的菌株，需要进行核酸指纹图谱的分子分型检测，这能够在疫情分析和溯源中发挥重要作用。对来自病例的菌株，还需进行耐药检测，以尽早发现可能的耐药问题。
一般县区级疾病预防控制中心实验室和医疗机构临床实验室对首发病例菌株需尽快直接送往省级疾病预防控制中心实验室做复核、进一步鉴定以及毒力、分子分型等其他相关检测。对其后分离菌株尽快送往地市级疾病预防控制中心进行复核鉴定、毒力检测、药敏试验等检测，并报告结果至省级疾病预防控制中心，另外需送往省级疾病预防控制中心实验室尽快进行分子分型检测。
霍乱弧菌的实验室检测流程见图1-4。图1-4 O1群与O139群霍乱弧菌的检验程序二、实验室生物安全
1.生物安全管理要求
霍乱属于肠道传染病，对实验室操作以及样品采集等方面的生物安全标准应按照肠道感染细菌性疾病的通用生物安全要求。另外，霍乱在我国属于传染病法规定的甲类报告管理传染病，在原卫生部《人间传染的病原微生物名录》（卫科教发〔2006〕15号）中，霍乱弧菌流行株危害程度为第二类，属于高致病性微生物级别（非流行株危害程度为第三类），要求在生物安全二级实验室（BSL-2）操作病原体。
对于霍乱疫情或疑似霍乱疫情的现场调查和在样本采集过程中，必须注意生物安全防护，调查采样人员应咨询实验室人员，做好个人防护以及避免采集标本过程中的感染以及标本再污染其他物品和环节。
2.防护措施（1）防护要求
1）霍乱弧菌产毒株（流行株）按第二类管理，非产毒株（非流行株）归第三类，在实验活动中应按照BSL-2实验室操作活动要求进行。
2）以活菌感染的动物实验，在动物生物安全二级实验室（ABSL-2）进行。
3）样本检测，包括样本的病原菌分离纯培养、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取等涉及活病原时，需在BSL-2实验室进行；临床实验室的检验活动，按照原卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）中关于实验室安全管理的要求进行。
4）含非活菌的实验，如不含活菌材料的分子生物学、免疫学等实验，可在BSL-1实验室进行。
5）现场调查和样品采集过程中，应避免与怀疑霍乱弧菌污染的部分接触，必要时穿戴个人防护服和手套。尤其采集样品（包括病人、疑似病人或疑似带菌者的标本、以及非病人的其他所有标本）过程中，因涉及对霍乱弧菌污染调查，因此对采集样品均按含有霍乱弧菌病原体处理，需戴手套操作。操作过程中除采样装置中接触标本的位置，避免污染其他物品表面。（2）个人防护装备：
实验时要着实验室工作服装和防护手套，需要时（如处理大量活菌及感染性材料、较长时间操作时）戴口罩。操作过程中严格操作程序，保障实验操作不遗撒含菌材料、不污染台面。勤洗手，操作完毕离开实验室时需对手进行彻底消毒清洗。
3.实验操作和采样中意外事件应急处置原则（1）划伤或刺伤：
主要包括：立即采取措施挤压受伤部位，并对局部进行可靠消毒；应使用足量清水冲洗伤口；应按照规程安全撤离污染区域，进行包扎处理；事后应将事故报告相关部门备案。应采取措施进行医学观察，并使用环丙沙星、诺氟沙星、复方磺胺甲唑等抗生素进行治疗。（2）离心管破裂：
应针对不同种类离心机和离心桶采取不同的处理措施，主要包括：及时关闭离心机电源；保持足够的静置时间，让气溶胶充分沉降；做好充足的个人防护后进行消毒清理，包括消毒液擦拭、浸泡和高压灭菌（对离心管以及可高压的离心转头）等；遵循良好实验室操作规范处理现场；按照规程处理废物。（3）皮肤黏膜接触感染性物质：
主要包括：立即停止工作，按照规程撤离至指定处理区域；使用合适的消毒液对污染部位实行消毒；对污染部位进行充分的冲洗。应根据不同程度进行隔离观察和抗生素预防治疗，按照规程报告相关部门备案。（4）确定或有证据怀疑吸入含霍乱弧菌的气溶胶：
虽然霍乱弧菌经肠道感染，但在操作过程中，在确定或有证据怀疑吸入含霍乱弧菌的气溶胶（一些实验操作可产生含霍乱弧菌的气溶胶，如快速搅拌含菌液体、悬空滴加菌液等）时，应按规程立即撤离实验室，在指定区域进行隔离观察，并服用抗生素进行预防性治疗。（5）生物安全柜内少量溅洒：
主要包括：采取有效措施避免二次产生气溶胶，如含消毒液浸湿的实验室纸巾和毛巾覆盖溅洒面等。使用高效消毒剂进行消毒，消毒时应遵循由四周到中心的消毒顺序，并保持消毒剂足够的作用时间。根据需要可进行重复消毒。
不同意外事故的具体处理指南，参考《实验室生物安全通用要求》（GB 19489—2008）中的附录C。
4.废物处理
通过蒸汽压力灭菌、化学消毒法处理所有来自防护实验室的废物材料，包括液体废物和固体废物。
5.菌株运输
在霍乱监测、疫情调查等过程中涉及霍乱弧菌菌株或样本的运输，需按照原卫生部《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》中华人民共和国卫生部令第45号的相关要求，办理申办手续、包装、运输和接收。
霍乱弧菌菌株和标本运输分类以及UN编号：所有涉及霍乱弧菌的标本和培养物均属于A类感染性物质，联合国编号（UN编号）均为UN2814。
包装要求：应采取A类感染性物质运输包装，具体包装要求符合IATA《危险品规则》中包装说明602。三、样品采集和送检
1.标本采集和送检的要求
标本采集是否规范，能从很大程度上影响检验工作的质量。标本采集应由受过专门培训的人员来执行，同时注意生物安全防护，防止样品污染、交叉污染和自身感染。标本应有唯一编号作为唯一性标识。标本在采集后应立即放入冷藏箱中，注意勿使标本局部冷冻，并尽快送往实验室进行分离培养。
送检标本时应填写“标本送检单”（样单见附表2和3），写明姓名、住址、联系方式、发病时间、采集时间、临床诊断等。采集标本为环境和食品标本等时，也需要记录采集时间、地点、种类等相关信息。标本管/袋或瓶上标记样品编号。因病人标本含有病原体，标本装入试管或小瓶时，注意勿污染容器口外壁，必须妥善包装以防破碎、渗漏等，放在坚固的送检箱内由专人送往检验室，运送过程中注意安全。送检箱每次用后须经消毒处理。
2.标本种类及其采样方法
病人标本应尽可能采集粪便。根据调查需要以及标本的可及性，如下标本也作为检材：病人呕吐物、尸体肠内容物、粪便污染衣物及相关物体表面如地面、水体、食品、水生动物、苍蝇等。标本转运培养基配方见附件3“常用的标本保存液和细菌培养基”。（1）病人粪便：
粪便标本应尽可能在发病早期（能采集到的最早期）采集。即便病人已使用抗生素，为尽可能获得霍乱病原学诊断，也需在能采集的最早期采集标本。用采集粪便标本（包括水样便）的器材采取新鲜粪便，避免采便量过少，一般要求水样便采取1～3ml，放入无菌带螺旋盖的试管中，拧紧管盖；成形便采取指甲大小的粪量，装入灭菌小瓶中，盖好瓶盖。
如病人不能自然排出大便、可使用肛拭或肛门采便管采集。用棉拭子（用于PCR检测的标本，不要使用棉拭子而应使用灭菌人造纤维拭子或塑料棒采集）或肛门采便管先在灭菌生理盐水中蘸湿后（棉拭子贴管壁挤出多余的液体），由肛门插入直肠内3～5cm（幼儿约2～3cm）处，旋转360°，自肛管内壁表面拭取采集。应注意棉拭子大小是否适宜、光滑、结实且不易脱落。然后立即置于冷藏箱内，送往实验室。肛拭子标本如不能在2小时内送达实验室，应插入Cary-Blair运送培养基进行运送，注意培养基应埋住粪便拭子，手接触的部分在管口折断弃去。
粪便标本如果运送时间不超过24小时，还可将其放在碱性蛋白胨水中室温运送。标本与碱性蛋白胨水的比例为8～10ml，碱性蛋白胨水可加入1～3ml液体便或指甲大小的成形便。过多的粪便量会降低保存液的pH。如果没有合适采便器材以及没有运送培养基时，可用无菌吸水纸条浸于液体粪便中，然后将吸水纸条密封于塑料袋中，放入冷藏箱中运往实验室。（2）病人呕吐物：
用无菌压舌板或棉拭子挑取少量呕吐物作为检材，放入灭菌塑料管、自封塑料袋或灭菌带盖瓶中，密封。立即置于冷藏箱内，送往实验室。（3）水体：
包括河口水、江河水、沟渠水、池塘水、湖水、井水、港湾海水、乡镇自来水厂源水、医院污水排放口、下水道排放口、海水产品养殖水、海水产品交易市场的出水口等。需要时也可采集水体的底泥作为检材。水样标本的采集方法有多种，各实验室应根据现场流行病学调查需要及实验室自身检测条件，如有无过滤器等，作相应的选择。（4）食品：
针对不同的可疑食品，采集整体或部分标本，带至实验室。注意采集过程中不同食品及不同部位不能交叉污染。（5）海水产品：
选取活海水产品或涂抹拭子，置于塑料袋内（拭子标本可按粪便拭子保存运输方法处置），尽快送往实验室。如在一箱甲鱼中可采取数只甲鱼的体表作为一个标本送检，这比只做一只甲鱼体内检查其阳性检出机会可能更多。霍乱监测时，海水产品常作为重点采集监测的对象。注意采集过程中不同食品及不同部位不能交叉污染。（6）物体表面标本：
用灭菌棉拭蘸以碱性蛋白胨水涂擦沾染粪便的衣物表面、食物操作台、砧板等相关物体或怀疑污染物体表面，放入到碱性蛋白胨水中，密封，常温下运往实验室。（7）苍蝇标本：
在每个采样点以10～15只苍蝇作为一份标本放入自封袋或试管中，密封，置于冷藏箱中送实验室。四、样品的检测
霍乱弧菌的实验室分离是将病人或其他如食品、水体、物品涂抹等标本在选择性培养基上进行直接培养或经过增菌后再做培养。粪便、呕吐物等标本可直接进行分离培养或增菌后培养，水和食品等标本需进行过滤、沉淀、剪碎、稀释等处理，然后进行增菌和分离培养。对可疑菌落，以血清学特性为主，结合形态学和生化学性状进行鉴定。后续根据流行病学调查需要，进行霍乱弧菌的毒力检测、分子分型以及耐药性检测等。所用培养基配方见附件2“常用的标本保存液和细菌培养基”。
具体检测方法见附件3标本的增菌和分离培养，鉴定和检测。
霍乱弧菌耐药性检测见附件4。第六节 现场防控措施
发生疫情后，应迅速组织力量核实诊断，判定疫情的严重程度，查明传播因素，追溯传染来源，以便及时采取更富有针对性的控制措施，防止疫情续发和蔓延，并尽快扑灭疫情。如疫情达到突发公共卫生事件的相应级别，应及早启动应急预案、组织开展公共卫生行动。一、隔离治疗病人和带菌者
隔离治疗霍乱病人和带菌者是控制传染源的有效措施。对病人、疑似病人和带菌者要分别隔离治疗。隔离区室的要点见附件5。
病人出院标准如下：
1.患者入院后，大便细菌培养每日1次，停药后连续2次阴性时（如无粪便，可肛拭子采便）可以出院。
2.患者症状消失，如无大便培养条件，自发病之日起，住院隔离已逾7天，可以出院。
3.慢性带菌者，大便培养连续7天阴性，胆汁培养每周1次，连续两次阴性者可解除隔离，但尚需进行流行病学观察。二、做好疫点、疫区管理工作
1.疫点、疫区划定
应依据流行病学调查结果、疫情趋势和风险评估科学划定疫点、疫区的范围，并尽可能减少对当地居民的工作、生活影响。疫点、疫区划定和处置目的在于及时发现和管理传染源，切断传播途径，保护易感人群，及时控制疫情的发展。（1）疫点：
疫点是指发生病人、疑似病人或发现带菌者的地方，可以考虑为因病例或带菌者的日常起居活动及其排泄病原体可能污染到的范围。要根据流行病学指征来划定疫点，一般指同门户出入有生活接触的住户或与病人、疑似病人、带菌者生活上密切相关的若干户为范围。根据传染源的污染情况，一个传染源可有一个以上的疫点。（2）疫区：
疫区是指持续出现多个霍乱病例的地区。根据疫情流行特征和传播趋势、当前所有疫点的地理分布、水系分布、交通情况、自然村落、其他传播危险因素等要素综合评估来划定疫区。疫区内包含多个疫点，一般在农村以一个村或几个村、一个乡或毗邻乡，在城市以一个或几个居委会或一个街道为范围划为疫区。划分疫区是为了明确采取公共卫生控制措施的范围、防止病原体自疫点向外污染和疫情向外播散。
2.疫点、疫区的消毒工作
疫点、疫区内的消毒包括随时消毒和终末消毒。随时消毒是指有传染源存在时进行的消毒，其目的是及时杀灭或去除传染源所排出的病原微生物。终末消毒是传染源离开后进行的一次彻底的消毒，如霍乱病人出院、转移或死亡后，对其住所及污染的物品进行的消毒。要认真做好疫点、疫区内的消毒工作，特别是对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过的环境、物品、饮用水等进行消毒处理。（1）终末消毒：
霍乱的终末消毒应在当地疾病预防控制机构的监督指导下，由有关单位和个人及时进行或由当地疾病预防控制机构负责；医院的终末消毒由医院安排专职人员进行。
1）病家终末消毒：
消毒人员接到消毒通知后，应立即检查所需消毒用具、消毒剂和防护用品，做好准备工作，迅速赶赴病家按下列程序开展终末消毒工作。
进行病家消毒时，应仔细了解病人患病前和患病期间居住的房间、活动场所，用过的物品、家具、吐泻物、污染物倾倒或存放地点以及污水排放处等，测量污染范围内需消毒的房屋体积及地面面积以及需消毒的污物量，以便确定消毒范围，并根据不同对象及其污染情况，选择适宜的消毒方法（见附件6），将需集中消毒的污染衣服、床单等用品收集在一起进行处理（或放入大帆布袋或一次性塑料袋中送当地疾病预防控制机构或消毒站消毒）。必要时，检验人员对不同消毒对象进行消毒前采样。消毒前应关闭门窗，保护好水源（盖好灶边井、水缸等），将未被污染的贵重衣物、饮食类物品、名贵字画及陈列品收藏好，并在室内灭蝇。消毒室内地面、墙壁、家具和陈设物品时，应按照先上后下，先左后右，依次进行。当几个房间均需消毒时，先外后内，由污染轻的到污染重的。
病人的排泄物、呕吐物、分泌物、残余食物等以及装前述污物的便器、痰盂、痰杯和用过的日常生活用品（食具、毛巾、抹布、牙刷、毛巾等，以及皮张、兽毛、奶制品等）应严格进行消毒。病人用过的餐（饮）具、污染的衣物若不能集中在消毒站消毒时，可就地进行煮沸或浸泡消毒。浸泡消毒时，必须使消毒液浸透被消毒物品；擦拭消毒时，必须反复擦拭2～3次；对污染重、价值不大的物品，征得病家同意后进行焚烧。
室内消毒后，应对厕所、垃圾、下水道口、自来水龙头或饮用水井等进行消毒。
根据需要，到达规定的消毒作用时间后，检验人员对不同消毒对象进行消毒后采样。
2）病房的终末消毒：
对专门收治霍乱的医院或病区进行终末消毒时，执行消毒的人员应按下列程序开展终末消毒工作。病房终末消毒的重点是对病区内病人专用的厕所或便器，消毒器具、清洁用具，病人吐泻物、废弃物，病床、床头柜、床上用品等必须严格消毒处理。
完成消毒任务后，消毒人员相互将外层防护从头到脚进行喷雾消毒，出污染区在半污染区内，按顺序脱下塑料帽、工作帽、防护眼镜、口罩、连体防水隔离服、鞋套和防水鞋并换上拖鞋，将其一并放入黄色污物袋内连同消毒用具和器械统一进行消毒处理；对手进行浸泡或擦拭消毒；换上拖鞋，进入淋浴间淋浴后，更衣室更换新工作服，出更衣室进入清洁区。
3）集中治疗点的终末消毒：
集中治疗点除完全参照病房的终末消毒程序进行消毒外，还要特别注意治疗点内所有医疗废物、生活垃圾、污水和环境表面的消毒处理。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]