作者：蔡忠生
出版社：中国中医药出版社
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冠心病中西医诊疗学试读：
前言
冠心病是危害人类健康和生命的重要疾病之一，目前在人类的死因构成比中居首位。在发达国家，其发病率和致死率尤高。近几十年来，由于采取了有效的防治措施，其发病率与致死率已有所下降。我国系冠心病低发国家，但随着生活节奏的加快和生活水平的提高，其发病率呈逐年上升趋势。因此，积极地防治冠心病，成为摆在广大医务工作者面前的一个重要课题。
目前，现代医学的研究已发展到分子水平，从基础研究到临床诊疗技术的飞速发展，开创了一个又一个里程碑，重大概念更新，新的诊断技术和治疗技术不断涌现。而祖国医学经过近年来的不断研究和探索，对冠心病的病因病机，辨证施治及辨病与辨证相结合等诸方面也取得了一系列重要成果和许多成功的经验，已逐步形成了一套较完善的、日趋成熟的学术理论与辨病施治体系。实践证明，中西医结合具有突出的优越性和广阔的发展前景。因此，编写一本力求全面反映中西医结合防治冠心病的专著是十分必要的。
本书由三十多位心血管病专科医生集体编撰而成，参考了大量的国内外资料并结合自己的临床实践，通力合作，力求反映目前中西医诊治冠心病的状况。本书共分4篇，43章。第一篇为基础篇，主要介绍冠状动脉解剖、冠心病的易患因素、病理生理及目前冠心病的中西医状况。第二篇为诊疗篇，主要阐明冠心病各种类型及其并发症以及无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综合征的中西医诊治方法及进展，按概述、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗、进展、常用药物、转归与预后、预防和护理等次第编写。第三篇为临床检查篇，主要介绍冠心病的各种检查手段，其中对近年来开展的项目，如冠心病的核医学检查，选择性冠状动脉造影和左心室造影等介入性检查作了较详细的介绍。第四篇为冠心病的现代治疗篇，重点叙述冠心病的各种现代治疗措施及其展望，如急性心肌梗塞的溶栓疗法，冠心病的抗凝及活血化瘀治疗，冠心病的介入治疗，主动脉内球囊反搏术及外科冠状动脉旁路移植术，激光心肌血管重建术，冠心病的手术麻醉等，对冠心病病人非心脏手术的麻醉及围手术期的处理也作了较全面的论述。最后编排了冠心病的临床用药，以便治疗选择。
本书的顺利出版，得到了中国中医药出版社有关领导和责任编辑的大力支持，同时，有很多专家为本书的出版也给予了大力协助，在此一并表示诚挚的谢意。
由于我们水平有限，难免有遗漏和谬误之处，恳请广大同仁批评指正。《冠心病中西医诊疗学》编委会第一篇基础篇第一章概 述第一节现代医学对冠心病的认识
冠状动脉性心脏病（简称冠心病Coronary heart disease，CHD）是危害世界人民生命健康的重要疾病之一。在欧美等发达国家其发病率最高，从40年代至60年代中期其发病率和死亡率不断上升，因心血管病致死人数约占总死亡数的一半，其中因冠心病死亡的占60%以上。从1968起呈持续下降趋势，近30年来下降了40%，但仍居美国的死因之首。我国属冠心病的低发国家，目前尚无完整可靠的患病和死亡统计，但从我国不同地区和全国疾病的统计资料看，有逐年增长的趋势。心血管病在我国的死因构成比中居首位，其中冠心病在心血管病的位次已由50年代的第四位上升到80年代至目前的第一位。因此，对冠心病的积极防治是摆在医务工作者面前的一大课题。
一、冠心病的定义：冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，系指由于冠状动脉硬化和/或功能性冠状动脉痉挛使血管腔狭窄或阻塞发生冠状循环障碍，引起心肌氧供需之间不平衡而导致心肌缺血缺氧的一种心脏病。冠状动脉粥样硬化致血管腔的狭窄是造成心肌缺血缺氧的主要原因，因此，通常意义上的冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉痉挛绝大多数是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的，极少数发生在正常的冠状动脉。其他冠状动脉病变，如冠状动脉炎症、冠状动脉夹层、冠状动脉起源异常（如开口于主肺动脉）、冠状动脉机械性损伤等亦可造成心肌的缺血缺氧，有的学者亦将其归属为冠心病的范畴。
二、发生冠心病的危险因素：冠心病的发生原因目前还不十分清楚，可能是多种因素造成的。临床发现一些因素与冠心病的发生有密切关系，被称为冠心病的危险因素。范围包括个体所固有的生理、心理因素及生活环境中的其他因素。目前普遍公认的冠心病危险因素包括：年龄、性别、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、超重（肥胖）、从事缺乏体力劳动和活动的职业、饮食习惯（高脂肪、高胆固醇、高盐及高糖饮食），某些微量元素的缺乏（如铬、锌、硒等）、口服避孕药、遗传因素（有阳性家族史）、A型性格（争强好胜、有时间紧迫感、不耐烦、觉得环境对自己有压力、对生活不满意、焦急和神经过敏等）、种族及地理环境等。近年来发现白细胞增高与冠心病的发生也有一定的关系。
三、冠心病的发病基础：主要指冠状动脉粥样硬化，其发生机理目前尚未完全阐明，是多因素参与造成的。（1）脂质浸润学说：当血管内皮受损其通透性增高而屏障作用减弱或丧失，或血中低密度脂蛋白（LDL）浓度增高及发生理化性质改变，脂蛋白浸入血管壁，与其他物质结合形成斑块。（2）血栓形成学说：当血管内皮受损时，血小板在病变局部粘附、聚集，及凝血系统的参与，形成血栓，血栓退缩、机化，被内皮细胞覆盖，使管腔进一步狭窄。（3）克隆学说：认为本病主要是平滑肌细胞增生并吞噬脂质所致。（4）血液流变学因素：主要与血液粘度、湍流、切应力及侧压力等有关。（5）其他：有神经、内分泌的变化，动脉壁钙化、溃疡、血管瘤形成，动脉壁纤维化，动脉壁基质内酸性蛋白多糖和量的改变，动脉壁酶活性的降低等，也有利于冠状动脉粥样硬化的形成。
冠状动脉硬化主要发生在动脉内膜层，据其发展过程可分为三类。（1）早期病变：主要为轻微突起于内膜面的黄色条纹，即脂纹，内含轻度增生的平滑肌细胞和少量巨噬细胞。细胞内有以胆固醇为主的脂质沉积，称为泡沫细胞或黄色细胞。脂纹在儿童期即有出现，随年龄增长而增多，亦可消退。（2）动脉粥样硬化斑块：系病变进一步发展所致，平滑肌细胞进一步增生，纤维组织沉积、脂质浸润，血栓形成及其他因素的影响，形成灰黄色斑块，即粥样硬化斑块。随着纤维组织的增多，玻璃样变及脂质的部分吸收，斑块可变为灰白色，质地坚硬如软骨。（3）复合病变：冠状动脉粥样硬化病变晚期，可发生内部组织的坏死致内皮破损或斑块破裂、或内膜溃疡，常伴有钙化、出血及局部血栓形成，使管腔进一步狭窄。
据冠状动脉粥样硬化与临床的关系，可分为五期：（1）早期病变期：临床无症状；（2）病变进展期：即临床心绞痛期，系冠状动脉粥样斑块形成、发展，阻塞管腔，使心肌供血减少所致；（3）复合斑块期：由于斑块不稳定致内膜溃疡、斑块破裂或内膜损伤、血栓形成、或有冠脉痉挛参与致不稳定心绞痛、心肌梗塞或猝死；（4）心肌梗塞期：在复合斑块的基础上形成血栓，或由于冠脉痉挛参与，造成冠脉完全闭塞，发生急性心肌梗塞、心功能不全、心律失常或猝死；（5）再狭窄期：指冠脉全堵再通后的再狭窄，由于内皮细胞受损、血栓形成，导致心肌电生理紊乱。
四、心肌缺血对心血管的影响。冠状动脉硬化或其他因素致心肌缺血，可发生一系列生理病理变化。（1）心肌电生理变化：心肌缺血可使心肌细胞的动作电位过程缩短，振幅减小和升支上升速度减慢，激动时间延长，并心肌细胞的复极化不应状态。随着缺血时间的延长，心室的传导系统亦发生改变，传导速度由快变慢，甚则可出现传导阻滞、心电紊乱，发生严重的心律失常。（2）代谢变化：心肌缺血时，心肌细胞线粒体膜上的肉毒碱酰基转换酶的活力降低，使脂辅酶A不能进入细胞内，影响心肌对脂肪的分解利用。相反，心肌对葡萄糖的摄取和利用增加，糖原分解增强。由于缺血缺氧，心肌细胞代谢障碍，可致心肌能量产生减少，乳酸增加，心肌细胞酸中毒，降低心肌收缩力。（3）心功能的变化：心肌缺血可致“心肌顿抑”，甚则心肌坏死，慢性缺血致心肌冬眠，其中心肌顿抑、心肌冬眠是可逆性的，心肌坏死是不可逆的。心肌顿抑是指急性心肌缺血再灌注后，心肌细胞未发生损害，当冠脉恢复正常或接近正常时，心肌出现暂时性的舒缩功能障碍，需经数十分钟至数日才能恢复。心肌冬眠是指慢性长时间的冠脉供血减少，引起左室功能持续受损，作功减少（自身保护），当通过增加冠脉血流或降低心肌耗氧量改善了氧的供需关系，心功能可部分或全部恢复正常。如心肌供需氧矛盾进一步恶化，亦可造成心肌坏死。（4）内皮细胞的变化：心肌缺血可使内皮细胞受损，严重时发生变性、坏死、脱落，使胶原组织暴露，促进血小板在局部粘附、聚集，形成血栓，同时使内皮细胞的内分泌功能失调，诱发冠状动脉收缩与痉挛，加重心肌缺血。（5）侧支循环建立：心肌缺血后，局部的细小血管延伸到中度血管与其吻合，形成侧支循环，以挽救濒死的心肌。一般急性缺血，侧支循环建立较快；慢性缺血，建立较缓慢，同时与冠脉狭窄程度及个体差异有关。侧支循环的建立一般需要数周至数月。
五、冠心病的分型。1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织规定的“冠心病”的命名和诊断标准普遍为世界各国所接受。我国1980年第一届全国内科学术会议讨论，为了便于国际交流，建议采用世界卫生组织规定的标准。“缺血性心脏病”与“冠状动脉性心脏病”是同义词，简称“冠心病”。通常意义上的“冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦简称“冠心病”。冠状动脉性心脏病或称缺血性心脏病，约90%是由冠状动脉粥样硬化阻塞冠脉血流所致，约10%是由冠状动脉的其他病变所致。也可这样理解，广义的“冠心病”是指冠状动脉性心脏病。狭义的“冠心病”是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，世界卫生组织建议用“冠状动脉性心脏病或缺血性心脏病名称，主张不再沿用“冠状动脉粥样硬化性心脏病”名称。
缺血性心脏病（冠心病）分为以下五种类型：1.原发性心脏骤停型；2.心绞痛型；3.心肌梗塞型；4.心力衰竭型；5.心律失常型。
国内有的学者，将无症状人群中，平时静息状态或负荷试验心电图有反映心肌缺血的ST段压低、T波减低、变平或倒置者，诊为“隐匿型冠心病”。因心电图运动试验假阳性比例较大，不宜作为冠心病的诊断依据，无症状者又很少进行冠状动脉造影以求明确诊断，可借助放射性核素灌注显像进一步检查，无症状性冠心病的诊断要慎重。
六、诊断：采用1979年世界卫生组织制定的命名诊断标准。
缺血性心脏病的定义是，由于冠状动脉循环改变引起冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。缺血性心脏病包括急性的和慢性的情况，可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄引起者则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉性心脏病”是同义词。其他名称不主张再沿用。缺血性心脏病的分类如下：（一）原发性心脏骤停 原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起；没有可以作出其他诊断的依据。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。（二）心绞痛
1.劳累性心绞痛 劳累性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：①初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内；②稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上；③恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。
2.自发性心绞痛 自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。
自发性心绞痛患者因疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现。有时，患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞，但没有心电图及酶的特征性变化。
某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗塞早期记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。
初发劳累性、恶化型劳力性心绞痛及自发型心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。（三）心肌梗塞
1.急性心肌梗塞 急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。
病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时，病史不典型，疼痛可以轻微甚或没有，可以主要为其他症状。
心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续1天以上演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：①静止的损伤电流；②T波对称性倒置；③单次心电图记录中有一病理性Q波；④传导障碍。
血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。（1）肯定的急性心肌梗塞 如果出现肯定性心电图改变和（或）肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。（2）可能的急性心肌梗塞 当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。
在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发或可能有扩展。其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。
2.陈旧性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。（四）缺血性心脏病中的心力衰竭 缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者（排除其他原因），缺血性心脏病的诊断乃属推测性。（五）心律失常 心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断是臆测性的。“梗塞前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这二名称不包括在本标准内。因为根据WHO的意见，前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例中能得到证实；而后一诊断的所有病例均可归属于本标准所描述的缺血性心脏病分类中的一种。
世界卫生组织（WHO）的命名，临床分型和诊断标准，基本上概括了“冠心病”的状况。但随着基础与临床的进一步研究，有的学者得出了一些可靠的结论，丰富了其内容，也同时逐渐地被世界各国学者所接受。如70年代末80年代初北京阜外心血管病医院在探讨心脏作功与心绞痛发作的关系中发现，劳力型心绞痛与自发型心绞痛或变异型心绞痛可同时存在。1985年Maseri提出混合型心绞痛这一名称，认为在确具有一定劳力阈值的劳力型心绞痛患者，如在静息时或平时能很好耐受的劳力水平下发生的心绞痛，建议用“混合型心绞痛”这一名称来诊断。可作为心绞痛分型中的一种补充类型。陈氏在卧位型心绞痛的研究中发现，卧位型心绞痛与心肌耗氧量有明显的关系，将其纳入劳力型心绞痛的范畴，对指导临床治疗有重要意义。WHO的分型与诊断标准是基于临床观察、心电图、及酶学改变而制定的，不包括近十几年来开展或逐渐成熟的一些新的临床检查方法，如冠状动脉造影（SCA）、动态心电图（DCG）、超声心动图（UCG）、血管内超声及食道超声检查，超高速CT（UFCT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素检查（ECT）、电生理检查及血液动力学监测等，这些检查对临床诊断与治疗有重要意义，有些已逐渐纳入常规检查，临床上要注意其优选应用。目前，冠心病的临床检查包括侵入性检查和非侵入性检查两大类，也可将其分为三种类型，即无创、少创、有创检查，临床要根据具体病情作相应的检查，具体详见有关章节。
七、冠心病的防治
1.冠心病的预防：一级预防是指冠心病危险因素的干预。积极地控制和消除冠心病的危险因素，对预防冠心病的发生发展非常重要。1981年WHO专家委员会起草了一份预防冠心病的报告，提出预防冠心病可采用针对全人群和高危人群两种预防策略。前者是通过改变某个人群、地区或国家与冠心病危险因素有关的生活行为习惯、社会结构和经济因素，以期降低人群中危险因素的均值；后者是针对具有1个或1个以上公认的（如高血压、高胆固醇血症、吸烟和肥胖等）与冠心病有明确因果关系的危险因素，使其得到控制，才能有效地减少冠心病的发生。我国属冠心病的低发国家，但目前有逐渐上升的趋势，特别是北方各大城市，冠心病的发病率逐年上升，可能与生活水平的提高，生活节奏的加快以及环境因素的影响等诸方面因素有关。针对我国的具体情况，目前的预防措施主要是针对高危人群，积极控制其危险因素，如控制血压，降低血清胆固醇，劝阻吸烟，注意生活方式和饮食结构的调整，限制热量、食盐的摄入，增加运动量以保持合适的体重等。同时要对高危地区和高危人群定期普查，提高冠心病的早期检出率，加强治疗，控制其发展与再发，促进康复，即冠心病的二级预防。
2.冠心病的治疗：冠心病一旦确诊，要积极加强治疗，以提高其生存质量和降低病死率。患者一旦发病，要积极进行自救，如原地不动，舌下含服硝酸甘油等，并设法通知有关人员送就近急救站或急救中心，尽量缩短入院时间。近年来，由于冠心病监护病房（CCU）的普遍设立，使冠心病的死亡率由50～60年代的30%左右，下降到10%～15%，有条件的专科医院其死亡率更低，在10%以下。药物治疗主要是改善心肌氧的供需不平衡，常用药物有硝酸盐类、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。前两者有扩血管作用，在减轻心脏前后负荷的同时，还能降低冠状动脉管壁张力及解除痉挛。β-受体阻滞剂主要是减低运动和情绪激动时交感神经兴奋对心脏的作用，通过减慢心率及减弱心肌收缩力而降低心肌耗氧量。对不稳定心绞痛患者，要给于抗血小板及抗凝治疗，如应用阿斯匹林口服，静脉或皮下应用肝素等，对预防心肌梗塞的发生和再梗塞及冠心病猝死有重要意义。对急性心肌梗塞有溶栓指征者要积极给于“溶栓”治疗，以改善预后，必要时给于急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG），使血管再通，以提高生存质量和降低病死率。对病人有选择地进行冠状动脉造影，了解冠状动脉的狭窄程度对治疗有指导意义，一般认为，冠状动脉狭窄程度＜75%时，主要采用药物治疗，当狭窄程度＞75%时应采用PTCA或CABG治疗为宜。冠状动脉的狭窄程度与预后呈正相关。对冠心病心律失常的患者，在药物治疗不满意时，可采用电生理检查及射频消融治疗。对冠心病心力衰竭患者，在应用减轻心脏前后负荷药物的同时，配合正性肌力药物治疗，心肌梗塞后有机械并发症的患者，要尽早行外科手术治疗。有条件的单位，对急性左心衰，特别是心源性休克的患者，在药物治疗效果欠佳时，可给于主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。对冠心病的相关疾病如高血压、糖尿病、高脂血症，也要积极给于相应的治疗，控制其病情，以防病情加重。总之，对冠心病要针对其不同类型积极采取相应的措施给于抢救和治疗。
冠心病的康复治疗，对病人的预后有重要影响。要依据病人的心脏病变情况、年龄、体力等情况，尽早进行适当的体力活动，对改善心脏功能，促进身体健康有良好作用。在康复治疗中要注意病人的心理康复，解除其思想顾虑，要使病人树立战胜疾病的信心，生活有规律，劳逸结合，保护心功能。
八、冠心病的预后。冠心病的不同类型有不同的预后，病情越重，并发症越多，预后越差。但由于近年来医药条件的改善，对冠心病病人进行严密监护，对心律失常、心力衰竭与休克等病人采取一些新的治疗措施，其预后大为改观。
九、冠心病诊治进展
近年来，临床上相继开展了一些新的检查手段，随着技术的逐渐成熟，原来开展的一些检查项目也日益完善，为冠心病的诊断提供了可靠的客观依据，为开展新的治疗方法打下了可靠的诊断学基础。其检查手段的进展详见有关章节。治疗方面的进展主要包括以下内容。（一）药物治疗的进展。近年来，治疗冠心病的药物种类和品种不断涌现，使冠心病的治疗有了明显的进步。70年代末开展的冠心病心肌梗塞的溶栓疗法已得到普遍应用，为改善急性心肌梗塞的预后和降低死亡率作出了重大贡献。硝酸盐类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗血小板及抗凝制剂、溶栓剂及血脂调节剂等药物新品种的不断出现及可靠的疗效，为冠心病的药物治疗开拓了光明的前景。（二）介入治疗：为了改善“冠心病”病人的长期预后及降低其病死率，近十几年来开展的冠状动脉介入治疗日趋成熟和完善，如经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架术的应用，冠状动脉斑块的旋磨、旋切术日益显示出其优越性。冠状动脉激光消融血管成形术、超声波血管成形术也正在进行进一步的深入研究。（三）冠心病的外科治疗：冠心病的外科治疗近年来也取得了长足的进步，如冠状动脉旁路血管移植术日趋成熟完善并将逐渐得到推广。近年来开展的激光心肌血运重建术已应用于临床，并取得了可喜的效果。
总之，随着冠心病研究的进一步深入，各种新的治疗方法会不断涌现并逐步得以完善，根据冠心病的不同类型和病变程度选择相应的治疗措施，或综合加以应用，使冠心病患者的长期预后明显改善，死亡率显著降低。相信将来会有更好的方法使冠心病的诊治日臻完善。
〔附〕冠心病的诊断参考标准 1979年9月全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会制订。
1.冠心病（1）有典型的心绞痛发作或心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病的证据。（2）男性40岁，女性45岁以上的病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图运动试验阳性，无其他原因（各种心脏病、植物神经功能失调、显著贫血、阻塞性肺气肿、服用洋地黄、电解质紊乱）可查，并有下列3项中的2项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。如无有关临床症状，可诊断为无症性冠心病。（3）40岁以上病人有心脏增大，或心力衰竭，或乳头肌功能失调伴有休息心电图明显心肌缺血表现，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有下列3项中的2项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。
2.可疑冠心病：可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列3项中的2项者：40岁以上，高胆固醇血症，休息时或运动后心电图可疑。
3.心肌梗塞的诊断标准（1）急性心肌梗塞：有下列3项之2，可诊断为急性心肌梗塞：①临床症状典型；②心电图有异常Q波及/或ST—T有符合心肌梗塞的衍变；③血清酶增高，符合心肌梗塞过程者。（2）陈旧性心肌梗塞：①符合a～g项任何一项，可诊断为陈旧2～31～性心肌梗塞：a.Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ Q≥0.03″＋Q/R≥1/3；b.Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ6Q≥0.04″；c.aVLQ≥0.04″＋R≥3mm；d.Ⅲ Q≥0.04″（aVF同时有Q261～41～波）；e.aVFQ≥0.04″；f.V～VQS型其右侧胸导有R波；g.V或V51～6或V全部呈QS。②有肯定资料（如心电图）证明既往患过急性心肌梗塞，目前虽心电图属正常范围，仍可诊断为陈旧性心肌梗塞。第二节中医学对冠心病的认识一、对心血管系形态及功能的描述
心血管系，是现代医学的解剖学术语。中医在两千多年前就对心血管系主要是心、脉两部分的解剖、生理、病理等作了较为深刻的描述。（一）心位于胸腔，有心包络卫护其外《难经·四十二难》谓：“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合。”此外，古代医家通过解剖发现，心位肺之正中，有“系络”相系，故《三才图会》言：“心象如莲花下垂，色如缟映绛，生居肺中肝上，对鸠尾下一寸。”《医贯》则谓：“肺之正为心，心有系络上系于肺……”。（二）心主神明，为君主之官
心主神明是心的重要生理功能。如《灵枢·本神》谓：“所以任物者谓之心”。《灵枢·邪客》云：“心者……精神之所舍也”。《灵枢·五色》亦言：“积神于心，以知往今。”《类经》谓：“心为脏腑之大主，乃精神之所居”等即言人的精神、意识、思维活动由心所主，此即狭义之神。另外，如《素问·灵兰秘典论》谓：“心者，君主之官，神明出焉”，张景岳《类经》指出：“心为一身之主，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由之，”此指人体一切生命活动和生理机能亦为心所主宰，即广义的神。（三）心主血脉，脉为血府《素问·痿论》言：“心主身之血脉。”指心有推动血液在脉管内运行以营养全身的作用。《素问·经脉别论》谓：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。”再如《素问·脉要精微论》称：“夫脉者，血之府也。”《灵枢·经水篇》谓：“经脉者，受血而营之。”《灵枢·决气篇》言：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”如此，血液能正常地在脉管内沿一定方向运行，而如《灵枢·脉度篇》中所言“如环之无端，莫知其纪，终而复始”的循环不已，主要靠心气的推动作用，脉是血液运行之隧道，故李梃《医学入门》谓：“人心动，则血行于诸经。”即言心是血液循环之动力。（四）心的功能和疾病可以通过脉得以反映
以心为主的血、脉三者相互联系，形成完整的循环系统，而心的功能和疾病又可以通过脉得以反映。《素问·六节脏象论》说：“心者，生之本……其充在血脉。”《素问·五脏生成篇》在论及五脏与形体方面的功能联系时则更为明确：“心之合脉也，其荣色也，”《金匮要略·胸痹心痛短气篇》则从心病角度指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”若心的功能正常，则脉搏和缓有力，节律均齐；若心之阳气不足，则脉沉或迟；若心之阴血亏虚，则脉细数或结代；若瘀血内阻，则脉细或涩；若气滞痰浊，则脉弦或滑。
总之，早在《内经》时期中医学已有了血液循环的概念；同时还认为，心、血、脉三者，在生理上相互联系，在病理上又相互影响，其中任何一方有异，就可能出现心血管系统疾病。二、定义与范围
中医学虽无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名，但历代医家对其证候、病因、病机以及防治措施等早有论述，主要散载于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等门类中，现在普遍将冠心病归之于心痛、胸痹等病证的范畴内。
胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证，以“两乳之中，鸠尾之间”，即膻中部位以及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现。多由心脏阴阳气血失调以及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等因素而引起。
胸痹心痛病所表现的症状可因病情轻重不同而各异，轻者可仅有短暂轻微的胸部沉闷感或隐痛，或伴有气短、心悸；重者可见胸闷如窒，疼痛如绞，多伴有气短、心悸和呼吸不畅；更甚者可出现膻中及左胸部的压榨样绞痛，并放射至左肩臂或左上肢内侧（手少阴经所过），伴有面色苍白、惊恐不安、冷汗自出等症，持续时间较长。
据历代文献记载，心痛有广义、狭义之不同。广义心痛，有“九心痛”等多种分类法，范围甚广，可涉及胃脘痛等许多疾病。同时，又有将心痛作为胸痛加以论述者。本文专论由心脏病损引起疼痛的辨证论治。本文所论胸痹以胸背痛、喘息短气为主症，亦专指因冠心病所致胸背痛、胸闷气短的诊治，因肺气失其宣降所致的喘息咳唾诸症不列入本文讨论范围。三、历史沿革
中医学并无“冠心病”这一病名，其对冠心病的证治论述，大部分分散载于中医文献的“心痛”、“胸痹”、“胸痛”等门类中。中医冠心病学的形成和发展，上溯春秋战国，下迨今朝，经历了一个相当长的历史过程，特别是近几十年来，冠心病的证治研究取得了长足的进展，逐渐形成了一套比较完整的中医冠心病证治理论体系。
心痛之名首见于《内经》，如《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓，《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，《灵枢·厥病篇》把心痛严重，并迅速造成死亡者称为“真心痛”。其中特别对“心痛”的性质和部位特点进行了较详细的描述。如《灵枢·厥病篇》载云：“厥心痛，痛如以椎针刺其心，心痛甚者。”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”即是对心痛性质的描述，这相当于冠心病心绞痛、心肌梗塞所致的心前区剧痛、四肢厥冷、发绀、自汗、呼吸微弱、脉微欲绝、血压下降等病理表现。又如《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。即是对心痛部位特点的描述，这里“胸中”即两乳之间，胸骨体后。对于心痛的临床表现和病因，《内经》中也有较为明确的记载。如《素问·厥论》云：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”；《举痛论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《灵枢·厥病》中把厥心痛分为肾心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛，而其中如“心痛间，动作痛益甚”、“色苍苍如死状，终日不得太息”等描述，与临床表现颇相符合。至于本证的病因，《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此虽非专指心痛而论，但若结合同篇“心痹者，脉不通”之说，显然可以认为本证与寒凝、气滞、血瘀有关。此外，如《素问·至真要大论》中有：“太阳之胜寒厥入胃，则内生心痛”之记载，《素问·刺热篇》又有“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”之说，提示本病与寒邪、热邪内犯心脉也有关系。在治疗方面，《内经》确立了一些法则。可分为两类：一类是治标与治本，即“急则治标”、“缓则治本”。二类是正治与反治，逆病气而治谓正治，顺从病气而治谓从治。《内经》中较少药物治疗，而对针刺治疗有较系统的论述。如《灵枢·杂病》中记载：“心痛，但短气不足以息，刺手太阳。”《灵枢·刺热篇》中亦载有：“心痛者……取其少阴太阳，舌下血者”等治疗方法。总之，《内经》有关本病的记述，说明在《内经》时代，医家已经对心痛有了较明确的认识，为后世对心痛的辨证论治奠定了基础。
汉·张仲景《金匮要略》称本病为“胸痹”，其认为“痹”包含有痛的性质，而不完全是痛的感觉，含有闭塞不通、痞闷胀满的意思，相当于西医学所谓：“压榨感”、“憋气性疼痛”。症状描述也比《内经》更为具体明确，可见到胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、短气不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等症，并指出“胸痹缓急”，即心痛有时缓和，有时剧急的发病特点。张氏把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤等九首方剂，取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了张氏对心痛、胸痹辨证施治的特点。
隋·巢元方在其《诸病源候论》中对本病的认识又有进一步发展，记载更臻完善。巢氏认为“心病”可有心痛证候，心痛中又有虚实两大类，治法当异；并指出临床上有“久心痛”证候，伤于正经者病重难治。该书载：“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者，有久成疹者。”《久心痛候》称：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥也。”还指出有的心痛胸痹者可有“不得俯仰”、“胸中愊愊而满，咽塞不利，习习如痒”、“胸前皮皆痛，手不能犯”等表现，观察颇为细致。此外，在《胸痹候》中提出“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”的病机转归，在病机的阐发上，较张仲景又有所提高。
唐·孙思邈在其《千金要方》和《千金翼方》中也列举了心痛胸痹证候表现特点和治法，指出“心痛暴绞急欲绝，灸神府百壮……”，“心痛如锥刀刺气结，灸膈俞七壮”，“心痛如锥针刺，然谷、太溪主之”，“心痛短气不足以息，刺手太阴”，“胸痹引背时寒，间使主之；胸痹心痛，天井主之”等，在针灸治疗心痛方面，总结了许多有效的经验。另外，《千金翼方》中也有用“大乌头丸”治疗“虚寒心痹”的记载。
宋代《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》等类书，更详尽地收集了宋以前历代治疗胸痹、心痛的方剂，对胸痹、心痛的证候与病机转归也多有记述。《圣济总录·心痛总论》继续阐发了《内经》中关于心痛的脏腑分类特点，并指出此证疼痛的发生与“从于外风，中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞”有关，认为心包络痛的病机是因体虚“复因风寒暑湿客忤邪恶之气，乘虚入于机体，流注经络，伏留脏腑，毒击心包，时发疼痛。”这里指出心包络痛是外邪流注经络脏腑，毒邪攻击心包所致。另如在《胸痹门》中，还有“胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛”的症状记载。《太平圣惠方》在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治心背彻痛诸方”、“治胸痹诸方”、“治胸痹心背痛诸方”、“治心痹诸方”等篇中，收集治疗本证的方剂甚丰，观其制方，具有温通理气、活血通窍的显著特点；观其所论，多将本证的病因病机归之为脏腑虚弱，风邪冷热之气所客，正气不足，邪气胜盛，特别是在“治心痹诸方”中指出：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹，”是很有见地的。又《太平惠民和剂局方》所载的“苏合香丸”，主治卒心痛等病证，直到今天仍广泛地应用于临床治疗冠心病、心绞痛。《类证活人书》说：“包络之痛，痛于两乳之中，鸠尾之间，即膻中也”。对心痛的部位做了较详细的描述。杨士瀛《仁斋直指方附遗·方论》指出真心痛也可由“气血痰水所犯”而起；陈无择《三因极一病证方论·九痛叙论》中统论各种心痛的三类病因，其所论的内因与本证关系较为密切，强调“皆脏气不平，喜怒忧郁所致，”使本证的病因在认识方面又有所发展。金·刘完素《素问病机气宜保命集·心痛论》中，根据临床表现不同，将本证分为“热厥心痛”、“大实心中痛”、“寒厥心痛”三种不同类型，并分别运用“汗”、“散”、“利”、“温”等法及有关方药治疗，并提出：“久痛无寒而暴痛非热”之说，对本证的辨证论治具有一定指导意义。
迨明清时期，对本病的辨证更为细腻，治疗方法上亦逐渐完善。如《玉机微义·心痛》中特别提出本证之属于虚者：“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”补前人之未备。尤为突出的是，明清时期对心痛与胃脘痛、厥心痛、真心痛等，作了较为明确的鉴别。明代以前的医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》说：“心痛，即胃脘痛。”而明清诸多医家均指出两者须加以区别。如清·李用粹《证治汇补》谓：“心痛在歧骨陷处，胸痛则横满胸间，胃脘痛在心之下。”又云：“有心痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。”说明心痛与胃脘痛在部位上有明确区别，并详细记述了心痛重证的性质和特点。再如《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉”，然而，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多，”指出心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。《临证指南医案·心痛》徐灵胎评注亦谓：“心痛、胃脘痛确是二病，然心痛绝少，而胃痛极多，亦有因胃痛及心痛者，故此二症，古人不分两项，医者细心求之，自能辨其轻重也。”关于厥心痛和真心痛的区别，明·王肯堂《证治准绳》谓：“真心痛者，心脏自病而痛，故旦发夕死，夕发旦死，无治也。厥心痛者，他脏病，干之而痛，皆有治也”；明·李梃《医学入门·心痛》称：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏邪犯心之支络。”对于厥心痛的性质，清·李用粹《证治汇补》谓：“谓之厥者，诸痛皆是逆上冲，又痛极则发厥。”对于厥心痛的病因，继《难经·五十六难》：“其五脏相干，名厥心痛”及《圣济总录·卷第五十五》：“……阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛”之说以后，明清医家也多有所论，如《医学入门·心痛》主以七情，曰：“厥心痛……或因七情者，始终是火”；清·潘楫《医灯续焰·心腹脉证》则认为是由寒邪乘虚内袭，荣脉凝泣所致；《医门法律·卷二》则强调“寒逆心胞”等。真心痛的病因，明代之前有因于寒，因于气、血、痰、水之论，而明·虞抟《医学正传》又指出与“污血冲心”（即瘀血）有关；清·陈士铎《辨证录·心痛门》则补充“火邪犯心”这一病因。明代以前，医家多宗《内经》真心痛“旦发夕死，夕发旦死”之说，认为真心痛不可救治，而明清时期不少医家，如方隅《医林绳墨》、陈士铎《辨证录》、虞抟《医学正传》、林佩琴《类证治裁》等，皆摆脱了真心痛不能救治之成说，结合他们的经验，提出“亦未尝不可生”的卓见，且列出救治方药。如：明·方隅在《医林绳墨》中通过临床观察认识到“真心痛，手脚青不至节，或冷未至厥，此病未深，犹有可救。”《奇效良方》为治疗“真心痛”立了“术附汤”等治法，并建议用大辛大温之剂以温通经脉，回阳救逆，为后世治疗真心痛确立了一定的方法。清·王清任治心血管疾病立补气活血法和逐瘀活血法，特别是对补气活血法颇具特色，其重用黄芪加化瘀而不用破气药，确有独到之处。这些论述都为本病的药物治疗奠定了基础。
综上所述，在《内经》《难经》对心血管的生理、病理和本病的临床表现有了一定的记述和认识；《伤寒杂病论》在《内经》学术的基础上对本病的病因、病机和药物治疗作了一定的探讨，为后世本病证治理论体系的发展奠定了基础。四、病因病机认识
中医学对胸痹心痛病因病机的认识，经历了一个由浅入深，逐步完善的过程。隋唐以前多以外邪发病说为主。如《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，《素问·至真要大论》认为风寒湿燥热诸淫所胜，皆能病心痛，尤其是“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛……心谵谵大动。”《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《金匮要略》认为所以“胸痹心痛”者系“阳微阴弦”之故，阳微者上焦阳虚，阴弦者邪之侵袭矣。隋唐以后，则重内虚发病论，多数医家均强调“胸痹心痛”的病机关键在于先有内虚，然后受寒气为主的外邪所客而发病。如《济生方》曰：“体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹。”《圣济总录》曰：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之。”明·《景岳全书》称：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”时至明清两代，除更进一步补充风寒湿热以及瘀血等邪引发心病机制外，对“痰饮”在心血管疾病发病中的作用开始重视，如清·《杂病源流犀烛》：“然则痰饮积于心包，其自病心。”
中医学认为，胸痹心痛的发生发展主要是由外邪侵袭、内伤七情、饮食不节、年老体衰等引起，然必先有脏腑虚损、阴阳失调、气血不足，继则痰浊、水饮、瘀血等邪乘之，或致经脉失荣，或致经脉阻滞，若有厚味饱餐、情欲不制、疲惫劳作、寒温失调等诱发刺激，则胸痹心痛由是而作。（一）外邪侵袭
外邪主要指风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病因素。春夏秋冬，寒热交替，平人当自行调节适应，若气候反常或长期生活于寒冷、潮湿、燥热环境之中，则易致六淫侵袭而发病，其中风寒之邪尤为常见。《素问·举痛论》说：“寒气客于背俞之脉，则脉泣……其俞注于心，故相引而痛。”但若阳虚体弱，则邪更易袭，故《灵枢·百病始生篇》谓：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”而“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”说明外邪对机体的影响以及外因通过内因而发生作用的道理。因此，巢元方·《诸病源候论》明确指出：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”王肯堂《证治准绳》则说：“心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也。”（二）七情内伤
七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，属人们精神活动的范围。中医学一向强调并重视超强度的、突然的或持续的长期不良情志刺激可使人体阴阳失衡，脏腑功能紊乱，气血运行失常，从而导致疾病的发生或发展，即“七情内伤。”“心主神明”，《景岳全书》言：“凡情志之属，唯心所统。”故情志与胸痹心痛的发病关系尤为密切。若情志过极，气郁不畅，气滞血瘀，心脉痹阻或心血亏耗则作痛、作悸、作喘甚则厥脱。《素问·经脉别论》说：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”秦景明《症因脉治》谓：“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤。”《杂病源流犀烛》言：“……心痛之不同如此，总之七情之由作心痛。”（三）饮食不节
心胃关系十分密切。《素问·经脉别论》有：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”若过食肥甘或酗酒而损伤脾胃，则酝湿生痰，阻滞脉络，或致浊阴不化，脂液浸淫脉道，血行不利而发胸闷气短、心痛等症，故《素问·生气通天论》说：“味过于咸，……心气抑，味过于甘，心气喘满。”（四）劳逸失度
适当的劳作能使百脉通利，邪浊不侵，正如《华佗神医秘传》所谓：“动摇则谷气得消，血脉流通，痰不得生。”《素问·举痛论》指出“劳则气耗”，故过劳则耗气伤阴，过逸则气血凝滞，终致络脉失养或阻滞而发心痛，至于以妄为常，醉以入房之竭精耗真房劳，则更易伤身致衰，诱发本病。（五）年老体衰
人至中老年以后，脏腑阴阳俱虚，《素问·阴阳应象大论》谓：“年四十而阴气自半也。”孙思邈《千金要方》言：“人年五十以上，阳气日衰，损与日增，心力渐退。”五脏虚损中以脾肾两脏为著。“肾为先天之本，”“脾为后天之本，”脾肾阳衰，则心阳无以鼓动，不能化精生血，而心阴消损不补，以致营卫不足，脉道不充，血行不畅，心脉瘀阻。若水谷不化生精微而反成痰浊，肝之阴亏阳亢而脉绌急，则脉道愈不利，心血愈亏乏，心脉愈阻滞。故而年老体衰、脏腑虚损是胸痹心痛的重要病因。脾、肝、肾、胃肺等脏腑病变在一定条件下均可累及心而引发“胸痹心痛。”古籍中常有“脾心痛”、“肝心痛”、“胃心痛”等记载。
流行病学的研究亦证明，冠心病的发病与情绪激动、体力劳动、饱餐、饮酒、感染等有直接关系，其发病率随着增龄而逐渐升高，而我国各地急性心肌梗塞发生率以华北地区为最高，且其发病以冬春两季为多，则从另一角度说明“寒冷”等刺激也是冠心病的重要诱因。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通。”《金匮要略》曰：“阳微阴弦，”即“胸痹而痛”，从“脉不通”到“阳微阴弦”较完整而扼要地提出了“胸痹心痛”的病机。中医学对冠心病基本病机的认识已逐步趋于一致，即本虚标实为其基本病机，本虚是发病的基础。其本虚可有阳虚、气虚、阴虚、血虚，且又多阴损及阳，阳损及阴，而见气阴不足、气血两亏、阴阳两虚，甚或阳微阴竭、心阳外越；标实有痰、饮、气滞、血瘀之不同，同时又有兼寒、兼热的区别。而痰浊可以引起或加重气滞、血瘀，痰瘀可以互结；阴虚与痰热常常互见，痰热也易于伤阴；阴虚与寒痰、寒饮常常互见，寒痰、寒饮又易损伤阳气等，其病机复杂多变，临床必须根据证候变化，详察细辨。五、胸痹心痛的治则治法（一）治疗原则
1.扶正祛邪
正，即正气，是指人体正常的机能活动和抗病康复能力。扶正，即是运用各种治疗手段（包括非药物的）以增强体质，提高机体抗邪能力。邪，即邪气，泛指各种致病因素，诸如六淫、疫疠、痰饮、瘀血等。祛邪，即是运用泻实药物及其它攻邪方法以祛除病邪，使邪去正安。
胸痹心痛的发生发展过程，从正邪关系来讲，就是正气与邪气相互斗争的过程。邪正斗争的胜负，直接决定着疾病的产生和进退。邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。因而，胸痹心痛的治疗，必须注意扶正祛邪，改变邪正双方的力量对比，以利于疾病向痊愈的方向转化。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”盛实之邪治应泻之，亏虚之证治宜补之，故补虚泻实实际上就是扶正祛邪这一法则的具体应用。（1）扶正
扶正，适用于以正气虚为矛盾的主要方面，而邪气也不盛的虚性病证。如前所述，冠心病属本虚标实之证，其病位在心，其本在肾脾、肝、肺、胃等脏器的虚损亦可致心的气、血、阴、阳亏虚而发胸痹心痛。如心气虚，可出现心前区隐痛，心悸怔忡，乏力气短，动则更甚等症；心肾阳虚，见心胸憋闷或暴痛，形寒肢冷，气短息促，自汗乏力，面色白，唇紫，舌体淡胖，脉沉细或结代等症；心血虚则症见头晕目眩，心悸怔忡，面色无华，唇舌色淡，脉细弱等，治宜分别补益心气、温通心肾之阳和滋补心血。（2）祛邪
祛邪，适用于以邪实为病变的主要方面，而正气未衰的实性病证。冠心病心绞痛属于气滞血瘀者，当理气活血化瘀；急性心肌梗塞因胸阳不振，痰浊阻滞心脉而致胸闷心痛者，治宜通阳宣痹，豁痰化浊；卒遇寒邪，心脉挛缩而发绞痛者，治当芳香温通。（3）扶正与祛邪
冠心病属本虚标实之证，临床见证多是标本夹杂、虚实互见，治疗须扶正与祛邪合用。但在临证具体应用时，又须区别正邪的主次强弱而有下述不同用法：若正虚邪实互见，以正虚较急重的，应以扶正为主，兼顾祛邪；相反，邪实较明显者，则应以祛邪为主，兼顾扶正。如冠心病心力衰竭呈现心肾阳虚者，以心悸气喘、恶寒肢冷、面色苍白等阳虚表现为主证，但也每见小便不利、肢体浮肿、胸闷憋气等水血互阻的邪实症状，故治疗应在益气温阳的同时佐以活血利水；冠心病心绞痛属气虚血瘀者，既有心悸、怔忡、乏力气短、面色苍白等心气虚损症状，亦有心前区刺痛、舌质紫暗等血瘀之症，治疗宜在补益心气的基础上佐以活血化瘀。
总之，扶正与祛邪的基本原则是扶正不留邪，祛邪不伤正。临床上应根据正邪斗争的趋势，权衡正邪的盛衰，从而分别采用“扶正”或“祛邪”，或“正邪兼顾”的方法。
2.调理阴阳，整体论治
人体正常生理活动，是阴阳保持相对平衡的结果，而阴阳失去平衡，则是反映人体病理状态的共同特征。所以，整体论治的目的是使失却平衡的阴阳，重新恢复和建立起来，保持新的相对平衡。《素问·至真要大论》所说：“谨察阴阳所在而调之”，是治疗胸痹心痛立法、选方、遣药的总原则。“以平为期”，则是治疗的目的。
调理阴阳作为治疗原则来看，有“泻其有余”，“补其不足”两个方面。（1）泻其有余
泻其有余，即去其阴阳之偏盛，适用于因病邪存在于人体而引起阴阳偏盛的胸痹心痛证候。阴或阳的过盛和有余，或为阴盛，或为阳盛。阴盛则寒，阳胜则热，阴盛还可转化为水湿痰饮，阳盛也可转化为瘀滞燥结。故泻其有余，有温、清、利、下之不同。（2）补其不足
补其不足，即补其阴阳之偏衰，适用于脏腑阴阳虚损所致之胸痹心痛证候。阴或阳的偏衰和不足，或为阴虚，或为阳虚，阳虚则寒，阴虚则热。故补其不足，也有温补、清补的区别。对于阳虚而寒者，不宜用辛温发散药以散阴寒，须用“益火之源以消阴翳”的方法，补阳即所以制阴；对于阴虚而热者，一般不能用寒凉药物直折其热，须用“壮水之主以制阳光”的方法，补阴即所以制阳。
总之，调整阴阳应察明阴阳偏盛偏衰的性质与程度，或正治，或反治，或补，或泻，当视具体情况而定。
整体论治，要求在治疗过程中，把人体各部脏腑器官视为一个整体，局部病变是整体病理反应的一部分。因此，立法选方，既要注意局部，更须重视整体，通过整体调节以促进局部病变的恢复，从而使阴阳归于相对平衡，这是整体论治的主要精神。冠心病病位在心，但其发病与肝、脾、肺、肾有密切关系，临证论治，不仅要注重心的阴阳气血的调整，还应注重整体阴阳及其他脏腑阴阳气血的调理。
3.明辨标本，权衡缓急“急则治其标，缓则治其本”，是中医治疗学的重要原则之一。在冠心病的治疗中，其具体掌握和运用有以下几点：（1）急则治标
所谓急则治其标，是指针对病证急重，甚至危及患者生命或影响对“本病”的治疗而采取的一种暂时急救的法则。这一法则主要用于指导冠心病心绞痛发作期和急性心肌梗塞急性期的治疗。中医学认为，冠心病心绞痛发作期的基本病机为心脉痹阻，在素体脏腑亏损的基础之上，瘀血、痰浊、气滞、寒凝交相为患，闭阻心脉，致气血不能流通，不通则痛，而猝发心痛。此期病情急重，应急选芳香温通、速效止痛之剂以迅速缓解症状，防止变生危证。急性心肌梗塞急性期，病情危重，死亡率高，主要病机为心脉痹阻、气虚（阳虚）血瘀、腑气不通，故治疗应以活血通脉止痛、通腑降浊立法。（2）缓则治本
在冠心病心绞痛发作期缓解后，或对急性心肌梗塞的演变期、恢复期，则应根据“缓则治其本”的原则进行治疗。冠心病的总病机是“虚瘀”并存，以心及肾、脾、肺等脏器的阴阳气血的亏损为本，故治疗上应以补虚为主，着重于补气温阳。急性心肌梗塞的恢复期，腑实、痰热除，但虚象突出，临床应结合患者的具体情况，辨明虚的部位和性质，或益气温阳，或养阴补血。（3）标本同治
标本同治，亦即标本兼顾，适用于标病和本病俱急或标本夹杂之
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