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发布时间:2020-07-17 16:19:49

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作者:冯冬兰

出版社:中国中医药出版社

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中西医结合妇科(十二五)

中西医结合妇科(十二五)试读:

全国中医药行业中等职业教育“十二五”规划教材中西医结合妇科(供中医专业用)

主 编 冯冬兰(南阳医学高等专科学校)

副主编 刘志宏(山东中医药高等专科学校)

    齐会英(甘肃省中医学校)

    钱爱云(河南理工大学医学中专部)

编 委(以姓氏笔画为序)

    牛国英(南阳医学高等专科学校)

    冯冬兰(南阳医学高等专科学校)

    刘志宏(山东中医药高等专科学校)

    刘志霞(陇东学院)

    齐会英(甘肃省中医学校)

    杨祖艳(保山中医药高等专科学校)

    贾凡林(曲阜中医药学校)

    钱爱云(河南理工大学医学中专部)

    黄俊婷(广东省新兴中药学校)中国中医药出版社·北 京·

图书在版编目(CIP)数据

中西医结合妇科/冯冬兰主编.—北京:中国中医药出版社,2015.8(2018.12重印)

全国中医药行业中等职业教育“十二五”规划教材

ISBN 978-7-5132-2502-1

Ⅰ.①中… Ⅱ.①冯… Ⅲ.①妇科病-中西医结合疗法-中等专业学校-教材 Ⅳ.①R711

中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第108477号中国中医药出版社出版北京市朝阳区北三环东路28号易亨大厦16层邮政编码 100013传真 010 64405750保定市中画美凯印刷有限公司印刷各地新华书店经销*开本 787×1092 1/16 印张 18.5 字数 412千字2015年8月第1版 2018年12月第3次印刷书 号 ISBN 978-7-5132-2502-1*定价 52.00元网址 www.cptcm.com如有印装质量问题请与本社出版部调换(010 64405510)版权专有 侵权必究社长热线 010 64405720购书热线 010 64065415 010 64065413微信服务号 zgzyycbs书店网址 csln.net/qksd/官方微博 http://e.weibo.com/cptcm淘宝天猫网址 http://zgzyycbs.tmall.com全国中医药职业教育教学指导委员会

主任委员  卢国慧(国家中医药管理局人事教育司司长)

副主任委员 赵国胜(安徽中医药高等专科学校校长)

      张立祥(山东中医药高等专科学校校长)

      姜德民(甘肃省中医学校校长)

      王国辰(中国中医药出版社社长)

委   员(以姓氏笔画为序)

      王义祁(安徽中医药高等专科学校党委副书记)

      王秀兰(上海中医药大学医学技术学院院长)

      卞 瑶(云南中医学院职业技术学院院长)

      方家选(南阳医学高等专科学校校长)

      孔令俭(曲阜中医药学校校长)

      叶正良(天士力控股集团有限公司生产制造事业群首席执行官)

      包武晓(呼伦贝尔职业技术学院蒙医蒙药系副主任)

      冯居秦(西安海棠职业学院院长)

      尼玛次仁(西藏藏医学院院长)

      吕文亮(湖北中医药高等专科学校校长)

      刘 勇(成都中医药大学峨眉学院院长、四川省食品药品学校校长)

      李 刚(亳州中药科技学校校长)

      李 铭(保山中医药高等专科学校校长)

      李伏君(株洲千金药业股份有限公司副总经理)

      李灿东(福建中医药大学副校长)

      李建民(黑龙江中医药大学佳木斯学院院长)

      李景儒(黑龙江省中医药学校校长)

      杨佳琦(杭州市拱墅区米市巷街道社区卫生服务中心主任)

      吾布力·吐尔地(新疆维吾尔医学专科学校药学系主任)

      吴 彬(广西中医学校校长)

      宋利华(连云港中医药高等职业技术学校党委书记)

      迟江波(烟台渤海制药集团有限公司总裁)

      张美林(成都中医药大学附属医院针灸学校党委书记、副校长)

      张登山(邢台医学高等专科学校教授)

      张震云(山西药科职业学院副院长)

      陈 燕(湖南中医药大学护理学院院长)

      陈玉奇(沈阳市中医药学校校长)

      陈令轩(国家中医药管理局人事教育司综合协调处副主任科员)

      周忠民(渭南职业技术学院党委副书记)

      胡志方(江西中医药高等专科学校校长)

      徐家正(海口市中医药学校校长)

      凌 娅(江苏康缘药业股份有限公司副董事长)

      郭争鸣(湖南中医药高等专科学校校长)

      郭桂明(北京中医医院药学部主任)

      唐家奇(湛江中医学校校长、党委书记)

      曹世奎(长春中医药大学职业技术学院院长)

      龚晋文(山西职工医学院/山西省中医学校党委副书记)

      董维春(北京卫生职业学院党委书记、副院长)

      谭 工(重庆三峡医药高等专科学校副校长)

      潘年松(遵义医药高等专科学校副校长)

秘 书 长 周景玉(国家中医药管理局人事教育司综合协调处副处长)前 言

中医药职业教育是我国现代职业教育体系的重要组成部分,肩负着培养中医药多样化人才、传承中医药技术技能、推动中医药事业科学发展的重要职责。教育要发展,教材是根本,是提高教育教学质量的重要保证,是人才培养的重要基础。为贯彻落实习近平总书记关于加快发展现代职业教育的重要指示精神和《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)》,国家中医药管理局教材办公室、全国中医药职业教育教学指导委员会紧密结合中医药职业教育特点,适应中医药中等职业教育的教学发展需求,突出中医药中等职业教育的特色,组织完成了“全国中医药行业中等职业教育‘十二五’规划教材”建设工作。

作为全国唯一的中医药行业中等职业教育规划教材,本版教材按照“政府指导、学会主办、院校联办、出版社协办”的运作机制,于2013年启动编写工作。通过广泛调研、全国范围遴选主编,组建了一支由全国60余所中高等中医药院校及相关医院、医药企业等单位组成的联合编写队伍,先后经过主编会议、编委会议、定稿会议等多轮研究论证,在400余位编者的共同努力下,历时一年半时间,完成了36种规划教材的编写。本套教材由中国中医药出版社出版,供全国中等职业教育学校中医、护理、中医护理、中医康复保健、中药和中药制药等6个专业使用。

本套教材具有以下特色:

1.注重把握培养方向,坚持以就业为导向、以能力为本位、以岗位需求为标准的原则,紧扣培养高素质劳动者和技能型人才的目标进行编写,体现“工学结合”的人才培养模式。

2.注重中医药职业教育的特点,以教育部新的教学指导意见为纲领,贴近学生、贴近岗位、贴近社会,体现教材针对性、适用性及实用性,符合中医药中等职业教育教学实际。

3.注重强化精品意识,从教材内容结构、知识点、规范化、标准化、编写技巧、语言文字等方面加以改革,具备“精品教材”特质。

4.注重教材内容与教学大纲的统一,涵盖资格考试全部内容及所有考试要求的知识点,满足学生获得“双证书”及相关工作岗位需求,有利于促进学生就业。

5.注重创新教材呈现形式,版式设计新颖、活泼,图文并茂,配有网络教学大纲指导教与学(相关内容可在中国中医药出版社网站www.cptcm.com下载),符合中等职业学校学生认知规律及特点,有利于增强学生的学习兴趣。

本版教材的组织编写得到了国家中医药管理局的精心指导、全国中医药中等职业教育学校的大力支持、相关专家和教材编写团队的辛勤付出,保证了教材质量,提升了教材水平,在此表示诚挚的谢意!

我们衷心希望本版规划教材能在相关课程的教学中发挥积极的作用,通过教学实践的检验不断改进和完善。敬请各教学单位、教学人员及广大学生多提宝贵意见,以便再版时予以修正,提升教材质量。国家中医药管理局教材办公室全国中医药职业教育教学指导委员会中国中医药出版社2015年7月编写说明《中西医结合妇科》是由全国中医药职业教育教学指导委员会、国家中医药管理局教材办公室统一规划、宏观指导,由中国中医药出版社组织编写的“全国中医药行业职业教育‘十二五’规划教材”之一。本教材供中医等专业中职学生、在职教育及相应水平的学员使用。

全书内容共分十七章。第一章至第六章论述了中西医结合妇科发展简史及女性的解剖、生理、病理及诊治等特点;第七章至第十五章论述了月经病、女性生殖系统炎症、外阴白色病变及外阴瘙痒、妊娠病、常见分娩期并发症、产后病、女性生殖器官肿瘤、不孕症及葡萄胎和子宫脱垂等疾病的中西医发病机制及诊疗常规;第十六、十七章介绍了计划生育和妇科常用特殊检查。

本教材的编写框架借鉴了历版《中西医结合妇产科学》的成功经验,并结合临床实际和中职学生特点,做了适当的调整,旨在体现职业教育专业设置与产业需求、课程内容与职业标准、教学过程与生产过程的“三对接”,力争突出思想性、科学性、实用性、启发性和教学适用性。本教材立足于中、西医两种基本理论和各自不同的学科特点,并注意汲取当代中西医结合妇科研究的最新成果,对其进行了不同程度的融合,系统阐述了中西医结合妇科的基本理论、基本知识和基本技能。针对中医中职类学生的特点,力求文字简练,言简意赅,通俗易懂。在基础理论的编写上,将中、西医对女性的解剖、生理、病理及诊治特点的认识融合在一起,合并论述,使其成为一体。在对中医疾病的证型划分和选方上,以易学实用、基本够用为原则,主要参考近年来中医执业助理医师、中西医结合执业助理医师及中医执业医师的考试内容,去繁从简,按照传统成熟的《中医妇科学》内容进行;在疾病种类和中、西医内容对照的安排上,则根据临床实际情况和中、西医的各自优势进行取舍,有些地方只重点讲述中医或西医内容;有些西医疾病相当于中医的多个疾病,其临床表现的主要方面不同,对应的中医疾病就不一样,对于能参照已经学过的相关中医疾病辨病辨证施治的,不再另作论述,只予简单提示,如子宫颈癌,临床上以无规律出血为主症者,可参考“崩漏”辨证施治,以阴道排液量增多为主症者,可参考“带下病”辨证施治,以减轻学生学习负担,满足其日后获得中医执业助理医师及中医执业医师资格的需求和临床的基本需求。在诊断内容上,力求帮助学生建立临床诊断思路,开创临床思维模式,培养其临床辨病和辨证能力。中医妇科疾病大多以主要症状命名,同一症状可见于很多西医疾病;而同一西医疾病由于其临床表现的主要方面不同,对应的中医疾病也不相同,因此中、西医疾病大多无法完全一一对应,本教材根据临床实际,在病名分类上大多以西医病名为目,个别以中医为目进行讨论。在中、西医疾病的对应关系上,力求就常见相关中医或西医疾病尽可能地给予提示,以便学生对这些疾病建立一种客观而相对全面的中西医辨病和辨证思路。医案讨论则选取与教材重点教学内容密切相关的名家医案医话或个人临床工作中在诊断或治疗上确有特色或有启发意义的医案,有针对性地提出问题,引导学生讨论思考,避免其泛泛而读,学而无获;同时激发其探求书本知识和阅读医学名著的兴趣。

本教材第一章、第七章由冯冬兰编写;第九章、第十章及第六章(第四节)由刘志宏编写;第四章、第五章、第六章(前三节)由钱爱云编写;第八章、第十二章由齐会英编写;第十三章由杨祖艳编写;第二章、第十四章由黄俊婷编写;第三章由牛国英编写;第十一章、第十五章由刘志霞编写;第十六章、第十七章由贾凡林编写。全书由冯冬兰统稿。

中西医结合妇科起步较晚,是一门正在发展中的年轻学科,需要不断发展完善。中职中医类学生学制短,中、西医基础较薄弱,如何能使这些学生很好地掌握中西医结合妇科临床所需的基本知识、服务于基层,是个值得探索的问题。本教材在这方面做了一定的尝试,但由于编者水平有限,教材中内容难免有不足之处,恳切希望各校师生在使用过程中提出宝贵意见,以便再版时进一步修订完善。《中西医结合妇科》编委会2015年7月第一章 绪 论第一节 中西医结合妇科的定义、范围及特点

中西医结合妇科是综合运用中、西医学的基础理论与方法来认识和研究女性的解剖、生理、病理和诊治规律,用以防治女性特有疾病的一门学科。它是中医临床医学的重要组成部分,属于中职中医专业学生的主干课程之一。

中西医结合妇科主要从中、西医基础理论出发,研究女性生殖器官的解剖、功能和月经、带下、妊娠、分娩、产褥、哺乳等女性特有生理,以及与此有关的女性特有疾病。

中医妇科和西医妇科虽然分属于两种不同的理论体系,各有其自身特点,但两者的研究对象和治疗目标相同,其间又有许多相通之处。临床诸多疑难疾病,通过中、西医的联手,可互为弥补,相得益彰,迎刃而解。找出中、西医妇科之间的内在联系和相同之处,以便相互借鉴、合作,提高治病疗效就是学习中西医妇科的任务和特点。第二节 中、西医妇科发展简史及中西医结合妇科发展现状一、中医妇科发展概况

中医妇科是在中医学的形成和发展中逐渐建立和成熟起来的。根据我国历史的发展顺序,将其发展史分为8个阶段,现阐述如下:(一)夏、商、周及春秋、战国时期

夏、商、周为中医妇科的萌芽时期,此期主要有关于难产、种子和胎教理论的记载。

春秋、战国时期为中医妇科的奠基时期。此期出现了我国历史上第一个妇科医生。《史记·扁鹊仓公列传》记载:“扁鹊名闻天下,过邯郸,闻贵妇人,即为带下医。”这里的“带下医”即指妇科医生。我国现存的第一部医学巨著《黄帝内经》(简称《内经》)提出了妇女的解剖、月经生理、妊娠诊断等基本理论。如《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”这段话为中医妇科奠定了理论基础。该书还初步论述了妇女一些疾病的病理,如血崩、月事不来、带下、不孕、肠覃、石瘕等;记载了第一个治疗血枯经闭、调经种子的药方——四乌贼骨一藘茹丸。《内经》的理论为中医妇科的发展奠定了基础。(二)秦汉时期

汉代已有妇产科病案的记载。马王堆汉墓出土的《胎产书》是我国现存最早的产科专著。张仲景所著的《金匮要略》不仅记载妇人病三篇,内容包括经、带、胎、产和杂病等,而且有证有方,收集处方30多首;并开创了阴道冲洗和阴道用药的先河,如以狼牙汤沥阴中、用蛇床子包裹成锭剂纳阴中等。与张仲景同时代的著名外科专家华佗,能够针、药并用正确处理胎死不下。(三)魏晋隋唐时期

西晋王叔和著《脉经》,提出了“居经”“避年”“激经”之说。南齐褚澄著《褚氏遗书》,提倡晚婚及节制生育。北齐徐之才著《逐月养胎法》,论述了胎儿逐月发育情况及怀胎十月养生和调摄的注意事项。

隋代巢元方著《诸病源候论》,其中37~44卷论述了妇产科疾病的病因、病机及临床所见,内容包括经、带、胎、产和妇科杂病等,并明确提出妊娠为阴历10个月左右。

唐代孙思邈所著的《备急千金要方》将妇人胎产列于卷首,以示重视。唐代昝殷著的《经效产宝》是我国现存最早的产科专著,全书分上、中、下3卷及续编1卷,共41门,260余方,每门前有短论、后有附方,内有妊娠病12论、难产4论、产后病25论,是我国现存理论较完备的产科专著。至此,中医妇产科学的框架已经形成。(四)宋代

宋代设有管理医事的太医局,太医局内设有9科,产科是其中之一,并设有产科教授。这是世界医事制度上妇产科最早的独立分科。由于有了明确的分科,妇产科得以迅速发展。

此期出现了一些重要的妇产科专著。如杨子建著《十产论》,对各种异常胎位和助产方法做了叙述。朱端章著《卫生家宝产科备要》,收集了宋代以前的产科论著,还明确记述了产后“三冲”危急证,即冲心、冲胃、冲肺的证候和治疗方法。齐仲甫著《女科百问》,将妇产科病归纳为100个问题,逐一解答,并附有理、法、方、药。

宋代在妇产科方面成就最大和影响最大的是陈自明和他的著作《妇人大全良方》。陈自明汇集和系统总结了南宋以前40余种医籍中有关妇产科的理论和临证经验,并结合自己的临床经验著成此书。全书分调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难、产后8门,共260余论,首先提出“妇人以血为基本”的学术观点。陈氏的书是宋代论述比较全面的妇产科专著,对后世的影响很大。(五)金元时期

金元时期,四大医家的独特见解和临床经验从不同角度丰富了妇科学的内容。

刘完素在学术上倡导“火热论”,提出“女子不月,先泻心火,血自下也”,主张用寒凉药物泻火以通经,并提出“妇人童幼天癸未行之间皆属少阴,天癸既行皆从厥阴论之,天癸已绝乃属太阴经也”。这是后世治少女重肾经、中年妇女重肝经、绝经期妇女重脾胃的理论依据。

张子和著《儒门事亲》,善用汗、吐、下法以驱病,同样用汗、吐、下法逐痰以通经。他还提出了“凡看妇人病,入门先问经”和“凡治妇人病,不可轻用破气行血之药,恐有娠在疑似之间”的精辟见解。

李杲善用补脾升阳除湿、益气补血等法。这些治法也广泛应用于妇科。他在《兰室秘藏》中提出了“妇人血崩,是肾水阴虚,不能镇守胞络相火,故血走而崩也”,对今天月经病的治疗有一定的指导意义。

朱丹溪倡“阳常有余,阴常不足”,治疗上重视保存阴精。对于产前调养,主张“当清热养血”,认为“产前安胎,黄芩、白术为妙药也”。另外,他在《格致余论》中第一次明确描述了子宫的形态,即“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫,一系在下,上有两歧,一达于左,一达于右”。(六)明代

明代妇科专著较多,较重要的妇产科著作有以下几部:薛己著《薛氏医案》,以命门真阴真阳立论,对妇科理论有重要影响。万全著《广嗣纪要》《妇人秘科》,在《广嗣纪要》中提出女子因先天生理缺陷而造成的不孕症有五,即螺、纹、鼓、角、脉,称为“五不女”,对临床有一定参考价值。王肯堂著《证治准绳·女科》,综合前人有关妇产科的论述和治疗方药,分门别类编写成书,对妇科疾病的治疗论述甚详。武之望著《济阴纲目》,广集别说,细列纲目,资料较全。赵养葵著《邯郸遗稿》,独重命门学说。张介宾著《景岳全书》,有《妇人规》两卷,理论性、系统性、科学性、实用性较强,他极力提倡补肾,对命门、三焦均有专篇论述,学术上突出肾主生殖。(七)清代与民国时期

清代将妇产科统称为妇人科或女科。此期妇产科的著作较多,现存数十种,流传较广。首推傅山的《傅青主女科》影响较大,其内容、体例及所用方药,与其他妇科书截然不同。用药简易平和,风格独特,正如祁尔诚在该书序言中说:“其居心与仲景同,而立方与仲景异……谈症不落古人窠臼,制方不失古人准绳,用药纯和,无一峻品,辨证详明,一目了然。”其观点认为妇科病主要在肾、肝、脾、血、气和冲、任、督、带的失常。吴谦等著《医宗金鉴》,是由政府组织编写的一部医学教科书。书中妇科常见病基本具备,且编有歌诀,易学易记,是一本较好的医学入门书,流传甚广。亟斋居士著《达生篇》,明天地生养自然之理,论胎前、临产、产后调护之法,难产救治之方,通俗易懂,尽人能晓,并提出了临产六字真言,即“睡、忍痛、慢临盆”。

此期还出现了以唐容川、张锡纯等为代表的中西医汇通学派,在他们的著作中有不少妇科内容。张锡纯著《医学衷中参西录》,重视调理脾肾和活血化瘀。书中与妇科有关的医案、医话、医论多有创见,其用于防治流产的寿胎丸及治疗月经过多的安冲汤、固冲汤、理冲汤等为后世所常用。(八)现代

中华人民共和国成立后,中医事业得到了很大的发展。1956年以后各省市相继建立了中医学院,连续编写了八版《中医妇科学》统一教材,开展了博士、硕士研究生等不同层次的医学教育,培养了一大批中医妇科人才,推动了中医妇科的发展。二、西医妇产科发展概况(一)妇产科的起源与发展

在现存的古埃及、古希腊、古罗马等国家的医学文档中,即有关于女性生殖器解剖、女性月经、避孕、分娩、疾病治疗等的相关论述。其中Soranus被誉为妇产科学的创始人,他撰写的《论妇女病》对妇科学发展贡献较大。

文艺复兴时期,意大利解剖学家Fallopio首次发现了输卵管并完整描述了女性内生殖器官,输卵管因此命名并沿用至今。16世纪,法国外科医师Pare发明了转胎位术。1609年,法国助产士Bourgeois出版了最早的助产术专著。大约17世纪英国Chambeden家族发明了产钳。英国产科医师Smwllie在1752~1764年间发表了《论助产学理论与实践》,对分娩各过程进行了充分解说。1774年英国产科医师Hunter出版了《图解人体妊娠子宫解剖》,描述了胎儿发育的各个阶段。至此,一门独立的科学已基本形成。

1801年,阴道窥器问世,使妇科检查发生了重大变化。1809年,美国外科医师完成了巨大卵巢囊肿切除术。1813年,第一例经阴道子宫切除术完成。1853年,英国医师完成了第一例成功的经腹子宫切除术。1878年,开始采用手术治疗子宫颈癌。1898年,奥地利医师首创广泛性子宫切除术。直至20世纪30年代,子宫切除术才广泛用于临床。1957年华裔美国医师李敏求应用甲氨蝶呤成功治愈绒癌,开创了实体瘤化疗的先河。1960年,口服避孕药首次在美国批准上市。20世纪40年代,腹腔镜应用于临床。1957年,第一部腹腔镜手术专著出版,使得这一新技术在世界上广泛传播。1978年,英国医师采用体外受精和胚胎移植的方法诞生了第一例“试管婴儿”。20世纪80~90年代,子宫颈癌成为第一个病因明确的恶性肿瘤,并直接导致了2006年人类第一个肿瘤疫苗的问世。(二)西医妇产科在我国的发展

大约于19世纪初,西方医学开始传入我国。1929年,杨崇瑞在北京创办了第一家西医助产学校和产院“北京国立第一助产学校和附属产院”,开始了中国人自己创办西医妇产科学校和医院的先河。西医院的开设,推动了我国妇产科的发展,1877年和1892年,在中国分别完成了第一例子宫肿瘤手术和剖宫产手术。但长期以来,我国的妇产科学和妇女保健事业一直处于落后状态,新中国成立后才开始快速发展。1988年,大陆首例“试管婴儿”诞生。计划生育方面,1963年,第一批国产口服避孕药研制成功,距世界上第一个口服避孕药的上市仅3年。20世纪50年代的大规模子宫颈癌普查普治和“两病”(子宫脱垂和尿瘘)防治,极大地提高了我国妇女的健康水平。在以林巧稚为代表的广大妇产科工作者的长期努力下,我国妇产科学发展迅猛,产科方面,由于对妊娠期并发症和合并症的研究不断深入;催产、引产及剖宫产技术的不断改进;产前、产时各种胎儿监测技术的应用普及;以及围产期保健制度的建立,产科质量大大提高,我国孕产妇死亡率和围产儿死亡率已迈入了世界中等以上发达国家水平。妇科方面,对子宫内膜异位症等各种妇科疾病的基础与临床研究水平持续提升,以腹腔镜和宫腔镜为主的各种微创手术发展迅速,形成了我国自己的诊治特色。三、中西医结合妇科的研究与发展

中西医汇通学派的先祖为张锡纯和唐容川。新中国成立以后,有一批医学工作者开始探索中西医结合治疗妇科病,出现了许多中西医结合的新成果。如1964年,上海第一医学院藏象专题研究组的《肾的研究》,其中有关于“无排卵性功能性子宫出血病的治疗法则与病理机制的探讨”及“妊娠中毒症中医辨证分类及其治疗法则的探讨”:20世纪60年代,山西医学院附属第一医院开展了“中西医结合治疗宫外孕”;1978年江西省妇女保健院的“中药药物锥切治疗早期宫颈癌”及针灸纠正胎位、防治难产等,为中西医结合妇科的发展提供了线索和途径。

中西医结合妇科起步晚、发展慢。20世纪90年代以后,我国才逐渐有部分院校开设中西医结合临床专业,直到2006年第一版新世纪全国高等医学院校规划教材《中西医结合妇产科学》(供中西医结合临床医学专业用)才问世。中西医结合研究诊治妇科疾病任重而道远,希望有志于此的后来者能将其不断发扬光大,在此领域里做出新的创举,使之日趋完善,成为一门更加成熟的学科。第二章 女性的解剖和生理特点第一节 西医对女性生殖器官的认识一、外生殖器

女性外生殖器指生殖器官的外露部分,位于两股内侧间,前为耻骨联合,后为会阴,包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭,统称为外阴(图2-1)。图2-1 女性外生殖器

1.阴阜 为耻骨联合前方的皮肤隆起,皮下脂肪组织丰富。青春期该部开始生长呈倒三角形分布的阴毛。阴毛的疏密和色泽存在种族和个体差异,为女性第二性征之一。

2.大阴唇 为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞,自阴阜向后延伸至会阴。大阴唇外侧面为皮肤,有色素沉着和阴毛分布,内含皮脂腺和汗腺;内侧面湿润似黏膜。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织,含丰富血管、淋巴管和神经,外伤后易形成血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢,遮盖阴道口及尿道口,起保护作用;产后向两侧分开,绝经后可萎缩。

3.小阴唇 系位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞,表面湿润、色褐、无毛,富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合,并分为前后两叶,前叶形成阴蒂包皮,后叶形成阴唇系带。

4.阴蒂 位于两小阴唇顶端下方,部分被阴蒂包皮围绕,由海绵体构成,可勃起。阴蒂富含神经末梢,为性反应器官。

5.阴道前庭 为一菱形区域,前为阴蒂,后为阴唇系带,两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝,称舟状窝(又称阴道前庭窝)。阴道前庭内有以下结构:(1)前庭球 又称球海绵体,位于前庭两侧,由一对细长的勃起组织构成。其前端与阴蒂相接,后端膨大,与同侧前庭大腺相邻,表面被球海绵体肌覆盖。(2)前庭大腺 又称巴多林腺,位于大阴唇后部,被球海绵体肌覆盖,如黄豆大,左右各一。腺管开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时,分泌黏液起润滑作用。正常情况下不能触及此腺;若腺管口闭塞,形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿则可触及。(3)尿道外口 位于阴蒂头后下方,其后壁上有一对并列腺体,称为尿道旁腺。尿道旁腺开口小,容易有细菌潜伏。(4)阴道口及处女膜 阴道口位于尿道外口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的黏膜皱襞,称处女膜,内含结缔组织、血管及神经末梢。处女膜多在中央有一孔,孔的形状和大小变异大,多呈圆形或新月形。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂,经阴道分娩后则仅留有处女膜痕。二、内生殖器

女性内生殖器位于真骨盆内,包括阴道、子宫、输卵管和卵巢,后两者合称附件(图2-2)。(一)阴道

阴道是性交器官,也是月经血排出及胎儿娩出的通道。

1.位置和形态 位于真骨盆下部中央,为一上宽下窄的管道。其前壁长7~9cm,与膀胱和尿道相邻;后壁长10~12cm,与直肠贴近;上端包绕子宫颈阴道部;下端开口于阴道前庭后部。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝,称为阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分,其中后穹隆最深,与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻,临床上可经此穿刺或引流。平时阴道前后壁紧贴,有利于阻止致病菌的侵入。

2.组织结构 阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层由复层鳞状上皮覆盖,无腺体,淡红色,有许多横行皱襞,有较大伸展性,青春期后受性激素影响有周期性变化。肌层由内环和外纵两层平滑肌构成,纤维组织膜与肌层紧密相贴。阴道壁富有静脉丛,损伤后易出血或形成血肿。(二)子宫

子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。图2-2 女性内生殖器(1)矢状断面观;(2)后面观

1.形态 子宫是有腔壁厚的肌性器官,呈前后略扁的倒置梨形,重约50g,长7~8cm,宽4~5cm,厚2~3cm,容量约5mL。子宫上部较宽,称为子宫体。子宫体顶部称为子宫底。子宫底两侧称为子宫角。子宫下部较窄呈圆柱状,称为子宫颈。子宫体与子宫颈的比例因年龄而异,女童期为1∶2,成年妇女为2∶1,老年期为1∶1。图2-3 子宫各部(1)子宫冠状断面;(2)子宫矢状断面

子宫腔为上宽下窄的三角形,两侧通输卵管,尖端朝下通子宫颈管。子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分,称为子宫峡部,在非孕期长约1cm,其上端因解剖上狭窄,称为解剖学内口;下端因在此处子宫内膜转变为子宫颈黏膜,称为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长,妊娠末期可达7~10cm,形成子宫下段,成为软产道的一部分。子宫颈内腔呈梭形,称为子宫颈管,成年妇女长2.5~3.0cm,其下端称为子宫颈外口,通向阴道(图2-3)。未产妇的子宫颈外口呈圆形,已产妇受分娩影响形成横裂而分为上下两唇。

2.位置 子宫位于盆腔中央,前为膀胱,后为直肠,下端接阴道,两侧有输卵管和卵巢。子宫底位于骨盆入口平面以下,子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。当膀胱空虚时,成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位。子宫的位置主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托而维持正常,如子宫韧带、骨盆底肌及其筋膜薄弱或受损伤,则可导致子宫脱垂。

3.组织结构 子宫体和子宫颈的组织结构不同。(1)子宫体 子宫体壁由3层组织构成,由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。

①子宫内膜层 位于子宫腔与子宫肌层之间。子宫内膜分为3层:致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层,统称为功能层,受卵巢性激素影响发生周期性变化而脱落形成月经。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜,不受卵巢激素影响,不发生周期性变化。

②子宫肌层 较厚,非孕时厚约0.8cm,由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成,分为3层:内层肌纤维环行排列,中层肌纤维交叉排列,外层肌纤维纵行排列。肌层有血管贯穿其中,子宫收缩时能压迫血管,有效地控制子宫出血。

③子宫浆膜层 为覆盖子宫底部及其前后面的脏腹膜。在子宫前面,近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱,形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面,腹膜沿子宫壁向下,至子宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠,形成直肠子宫陷凹,也称为道格拉斯陷凹,为盆腔最低位置。(2)子宫颈 主要由结缔组织构成,含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮,黏膜内腺体分泌碱性黏液,形成黏液栓堵塞子宫颈管。黏液栓成分及性状受性激素影响,发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖,表面光滑。子宫颈口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。

4.子宫韧带 共有4对。(1)圆韧带 起自子宫角的前面、输卵管近端的稍下方,在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行,到达两侧骨盆侧壁后,经腹股沟管止于大阴唇前端。有维持子宫呈前倾位置的作用。(2)阔韧带 位于子宫两侧,呈翼状的双层腹膜皱襞,由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成,能够限制子宫向两侧倾斜。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织,称为宫旁组织。(3)主韧带 又称为宫颈横韧带。在阔韧带的下部,横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。为一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束,是固定子宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。(4)宫骶韧带 起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方,向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜,向后向上牵引子宫颈,间接维持子宫前倾位置。(三)输卵管

输卵管为一对弯曲而细长的肌性管道,位于阔韧带上缘内,内侧与子宫角相连通,外端游离呈伞状,与卵巢相近。全长8~14cm,为精子和卵子相遇受精的场所和运送受精卵的通道。输卵管由内向外分为间质部、峡部、壶腹部和伞部4部分。伞部开口于腹腔,开口处有许多指状突起,有“拾卵”作用。壶腹部是精子和卵子相遇结合形成受精卵的场所。输卵管由浆膜层、平滑肌层和黏膜层3层构成。浆膜层为外层,平滑肌层为中层,黏膜层为内层。输卵管肌肉可由远端向近端有节律地蠕动,管内的黏膜受性激素的影响有周期性变化。(四)卵巢

卵巢为一对扁椭圆形的性腺,是产生与排出卵子,并分泌甾体激素的性器官。由外侧的骨盆漏斗韧带和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间,借卵巢系膜与阔韧带相连。成年女性卵巢为4cm×3cm×1cm大小,重5~6g,灰白色;青春期前卵巢表面光滑;青春期开始排卵后,表面逐渐凹凸不平。绝经后卵巢变小变硬,阴道检查不易触到。

卵巢表面无腹膜,由单层立方上皮(生发上皮)覆盖,上皮的深面有一层致密纤维组织(卵巢白膜),再往内为卵巢实质,分为皮质和髓质。皮质是卵巢的主体,由卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成;髓质由疏松结缔组织、丰富的血管、神经、淋巴管及少量与卵巢韧带相连续的平滑肌纤维构成(图2-4)。图2-4 卵巢的构造(切面)三、邻近器官

女性生殖器官与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻,当其出现病变时,常会累及邻近器官。

1.尿道 为一肌性管道,始于膀胱三角尖端,穿过泌尿生殖膈,终于阴道前庭部的尿道外口。女性尿道短而直,长4~5cm,与阴道接近,容易发生泌尿系统感染。

2.膀胱 为一囊状肌性器官。排空的膀胱位于耻骨联合和子宫之间,膀胱充盈时可凸向盆腔甚至腹腔。膀胱底部与子宫颈及阴道前壁相连,其间组织疏松,盆底肌肉及其筋膜受损时,膀胱与尿道可随子宫颈及阴道前壁一并脱出。

3.输尿管 为一对圆索状肌性管道,管壁厚1mm,全长约30cm,粗细不一。起自肾盂,在腹膜后沿腰大肌前面偏中线侧下行(腰段);在骶髂关节处跨髂外动脉起点的前方进入骨盆腔(盆段),并继续在腹膜后沿髂内动脉下行,到达阔韧带基底部向前内方行,在子宫颈部外侧约2.0cm,于子宫动脉下方穿过,位于子宫颈阴道上部的外侧1.5~2.0cm处,斜向前内穿越输尿管隧道进入膀胱。

4.直肠 于盆腔后部,上接乙状结肠,下接肛管,前为子宫及阴道,后为骶骨,全长15~20cm。直肠前面与阴道后壁相连,盆底肌肉与筋膜受损伤,常与阴道后壁一并脱出。

5.阑尾 为连于盲肠内侧壁的盲端细管,形似蚯蚓,其位置、长短、粗细变异很大,常位于右髂窝内,下端有时可达右侧输卵管及卵巢位置,妇女患阑尾炎时有可能累及右侧附件及子宫,并且如果发生在妊娠期,增大子宫将阑尾推向外上侧,容易延误诊断。四、骨盆

女性骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接,是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官,同时又是胎儿娩出时必经的骨性产道,其大小、形状直接影响分娩过程。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅,有利于胎儿娩出。(一)骨盆的组成

1.骨盆的骨骼 骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由坐骨、髂骨和耻骨融合而成。

2.骨盆的关节 包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。

3.骨盆的韧带 连接骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带,一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带,另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。(二)骨盆的分界

以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界,将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆,位于骨盆分界线之上,与产道无直接关系;真骨盆又称小骨盆,是胎儿娩出的骨产道。(三)骨盆的类型

1.女型 最常见。骨盆入口呈横椭圆形,入口横径较前后径稍长。骨盆侧壁直,坐骨棘不突出,耻骨弓较宽,坐骨棘间径≥10cm。

2.男型 少见。骨盆入口略呈三角形,两侧壁内聚,坐骨棘突出,耻骨弓较窄,坐骨切迹窄呈高弓形,骶骨较直而前倾,致出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形,易造成难产。

3.类人猿型 骨盆入口呈长椭圆形,入口前后径大于横径。骨盆两侧壁稍内聚,坐骨棘较突出,坐骨切迹较宽,耻骨弓较窄,骶骨向后倾斜,故骨盆前部较窄而后部较宽。

4.扁平型 较常见。骨盆入口呈扁椭圆形,入口横径大于前后径。耻骨弓宽,骶骨失去正常弯度,变直向后翘或深弧形,故骨盆浅。第二节 中医对女性生殖器官的认识一、外生殖器

外生殖器是指生殖器官的外露部分。中医称为“前阴”“阴器”“女阴”“外阴”等。它包括毛际、阴户、玉门。

1.毛际 指阴阜。《灵枢·经脉》云:“胆足少阳之脉……绕毛际。”即记载了毛际的名称。青春期该部开始生长阴毛,阴毛的疏密能反应肾气的盛衰。

2.阴户 指女性阴蒂、大小阴唇、阴唇系带及阴道前庭的部位,又称“四边”。阴户一词最早见于《校注妇人良方》,阴户具有保护内生殖器的作用,是抵御外邪的第一道屏障。

3.玉门 指阴道口和处女膜的部位。《诸病源候论·带下候》说:“已产属胞门,未产属龙门;未嫁属玉门。”然而从《备急千金要方》等其他古医籍对玉门的相关记载来看,则玉门并非未嫁女的专用语,已婚、产后者也称玉门。玉门是娩出胎儿及排出月经、带下、恶露的关口,是合阴阳的出入口,也是防御外邪入侵的关口。二、内生殖器

内生殖器是指生殖器官内藏的部分,包括阴道、子宫、胞脉、胞络、子门等。(一)阴道

阴道一词最早见于《诸病源候论》,又称“产道”。它与现代人体解剖学中阴道的名称、解剖位置是一致的,为娩出胎儿及排出月经、带下、恶露的通道。(二)子宫、胞脉、胞络

1.子宫 又名胞宫、女子胞、子脏、子处、血室、胞室等。为女性重要的内生殖器官,包括西医的子宫、输卵管和卵巢。金元时期朱丹溪在《格致余论·受胎论》中形象地描述了中医学所说的子宫的形态,曰:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫。一系在下,上有两歧,一达于左,一达于右。”子宫的位置是居于带脉之下,小腹正中,直肠之前,膀胱之后,下口连接阴道。子宫的功能主要是产生月经和孕育胎儿,此外还有发动分娩、分泌带液、排出恶露之功。子宫的功能只有在肾气盛,天癸至,任脉通,冲脉盛,脏腑气血充盈的情况下,才能发挥正常。

子宫属奇恒之腑,其形态中空似腑,功能藏精似脏,似脏非脏,似腑非腑,能藏能泻。如经期、分娩期表现为泻而不藏,非行经期、妊娠期藏而不泻。故《素问·五藏别论》称其为“奇恒之腑”。张景岳在《类经·藏象类·奇恒脏腑藏泻不同》中说:“女子之胞,子宫是也,亦以出纳精气而成胎孕者为奇。”

2.胞脉 即隶属于子宫的脉络。《素问·评热病论》云:“胞脉者,属心而络于胞中。”又云:“月事不来者胞脉闭也。”胞脉受心所主,并将阴血下注子宫,以维持子宫的正常功能。

3.胞络 也是隶属于子宫的脉络。《素问·奇病论》云:“胞络者系于肾。”《诸病源候论·阴挺出下脱候》说:“胞络伤损,子脏虚冷,气下冲,则令阴挺出,谓之下脱。”胞络具有维系子宫正常解剖位置的作用。(三)子门

子门指子宫颈口的部位。最早见于《黄帝内经》,又名子户。为排出月经和娩出胎儿的门户。第三章 女性生殖生理第一节 女性一生各期的生理特点

根据女性年龄和生殖内分泌变化特点,一般分为6个阶段,但各阶段之间无截然界限。

1.新生儿期 指出生后4周内。新生女婴由于受到胎盘及母体卵巢产生的女性激素的影响,出生后外阴较丰满,乳房略隆起或有少许泌乳,出生后脱离母体血中女性激素水平迅速下降,可出现少量阴道流血,短期内这些生理变化均能自然消退。

2.儿童期 指出生后4周~12岁。儿童期早期(约8岁之前)下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态,卵泡无雌激素分泌,生殖器呈幼稚型。后期(约8岁之后)这种抑制状态解除,卵巢内的卵泡有一定发育并分泌性激素,但达不到成熟阶段,逐渐向青春期过渡。

3.青春期 世界卫生组织规定青春期为10~19岁。此期下丘脑-垂体-卵巢轴被激活,卵巢中的卵泡开始发育和分泌性激素,生殖器官变为成人型,第二性征出现,生长加速,月经第一次来潮(青春期的重要标志),初步具有生育能力。

4.性成熟期(生育期) 18岁左右开始,历时约30年。此期卵巢功能成熟,周期性排卵,生殖与内分泌功能最旺盛。受卵巢激素的影响,生殖器官各部及乳房亦呈周期性变化。

5.绝经过渡期 指卵巢功能开始衰退至最后一次月经的时期。一般始于40岁以后,历时1~2年或10~20年。此期卵巢功能逐渐衰退,常出现无排卵性月经。世界卫生组织将卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期称为围绝经期。

6.绝经后期 指绝经后的生命时期。在其早期,卵巢内卵泡耗竭,停止分泌雌激素,但卵巢间质仍能分泌少量雄激素转化为雌酮,成为循环中的主要雌激素。60岁以后进入老年期,卵巢功能完全衰竭,雌激素水平低落,生殖器官进一步萎缩,骨代谢失常、骨质疏松,易发生老年性阴道炎和骨折。第二节 月经生理一、月经及月经的生理现象(一)月经

中医认为月经是周期性的子宫出血,月月如期,经常不变,又称为“月事”“月信”或“月水”。西医认为月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。(二)月经的生理现象

1.月经初潮 月经第一次来潮,称为“初潮”。受地域、气候、风俗、种族、营养等因素影响,初潮年龄因人而异,我国一般早自11~12岁,迟至16岁,平均14岁。初潮后1年左右,月经周期或前或后不规律,甚至停闭数月,如不伴其他不适,为生理性自然过渡。

2.月经周期 出血的第1天为月经周期的开始,两次月经第1天之间的间隔时间称为1个月经周期,月经周期一般为28~30天,但在21~35天之间波动,亦属正常。

3.经期 即月经持续时间,正常经期一般为2~7天。

4.经量 指每次排出经血的总量,正常月经每月的经量为30~80mL;经量一般第1天稍少,第2、3天较多,第4天逐渐减少。

5.经色 一般为暗红色,开始时较浅,继而逐渐加深,最后又转淡红。

6.经质 不稀不稠,不凝固,无血块,无特殊气味。月经由血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞构成;经血中还含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤溶酶,纤溶酶溶解纤维蛋白,故经血不凝。

7.绝经 妇女一生中最后一次月经,停经达1年以上者,称为“绝经”。受体质、营养等因素的影响,绝经年龄因人而异,在我国大多数女性在45~54岁绝经,平均49.5岁。绝经前会出现月经周期或前或后、经量或多或少的现象,历时1~3年,最后终止不来。

8.经期反应 一般无明显的不适感。部分妇女可出现轻微小腹胀满不适、腰酸肢软、乳房轻度作胀、情绪变化等现象,月经过后即自然消失,不影响工作和生活,属于生理现象。

9.月经生理的特殊现象 月经一般为21~35天一行。此外,尚有身体无病而月经惯常两个月一至的,称为“并月”;三个月一至的,称为“居经”或“季经”;一年一至的,称为“避年”;终身不行经而能受孕的,称为“暗经”;孕初仍按月行经,量少而无损于胎儿的,称为“激经”,又名“盛胎”“垢胎”。这些都是月经生理的特殊现象,不作病论。临床上,应以生育能力是否正常作为主要依据,判断其月经情况是否属于正常。二、中医对月经产生机理的认识

月经的产生是肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,脏腑、气血、经络协调作用于胞宫,使其定期藏泻的结果。故月经产生机理从天癸、经络、气血、脏腑与月经的关系来认识。(一)天癸、经络、气血、脏腑与月经的关系

1.经络与月经 经络内属脏腑,外络肢节,沟通上下内外,是感应传导信息的通路系统。经络之中以冲、任、督、带四脉与女性生理及月经关系最为密切。(1)冲脉

①经络联系 冲脉起于胞中,上至于头,下至于足,与诸阳经和足三阴经相通;且与足阳明经交会于气街穴,与足少阴肾经相并。既得诸阳经和足三阴经的充养,又受到先、后天之本的供养,为十二经气血汇聚之处,能蓄溢和调节十二经气血。故王冰说:“冲为血海。”《灵枢·逆顺肥瘦》称之为“五脏六腑之海”,《灵枢·海论》称之为“十二经之海”。

②生理作用 冲脉起于胞中,为十二经气血汇聚之要冲,能广聚脏腑之血,下注胞宫,化为月经,故冲脉为月经之本。(2)任脉

①经络联系 任脉起于胞中,其经脉络肝、脾、肾,取三经之精血以养之,与冲脉相会于咽喉,得冲脉相辅,称为“阴脉之海”。

②生理作用 任脉起于胞中,主一身之阴,总司人体的精、血、津、液,为人体妊养之本而主胞胎。只有任脉之气通,胞宫才能得阴精充养,经孕如常。

此外,月经的产生还受督脉的调节和带脉的约束。督脉为“阳脉之海”。任、督二脉同起于胞中,又相会于龈交穴,二脉分司阴阳,共同维持人体阴阳脉气的平衡,从而保持胞宫功能的正常。带脉起于季胁,回身一周,如带束腰,具有约束诸经而使经脉气血循行保持常度的作用。

总之,冲、任、督三脉同起于胞中,一源而三歧;带脉环腰一周,络胞而过。四脉上连十二经脉及脏腑,下通胞宫,在天癸的作用下,各司其职,共同调节和维持月经的生理。

2.天癸与月经 天癸,源于先天,藏于肾,男女皆有,是促进人体生长、发育和生殖的一种精微物质。

天癸的“至”与“竭”决定着月经的“潮”与“止”。天癸是在肾气旺盛时期,靠水谷精微的滋养支持,由肾中真阴不断化生充实而成熟的。肾气盛,则天癸至,并促使任脉通、太冲脉盛,血溢胞宫,产生月经从而发挥促月经、促生殖的作用;肾气衰,则天癸竭,经、孕终止。肾为天癸之源,天癸的至与竭由肾气主宰。

3.气血与月经 月经的主要成分是血,而气为血之帅,血为气之母,二者相互滋生、相互为用,气顺血和,则月经如常。可见气血是构成月经的物质基础。

4.脏腑与月经 脏腑在月经的产生中起着重要的调节作用。血是月经的主要成分,而血的生化、贮藏、统摄及运行等均由脏腑所司,脏腑安和,各司其职,气血调畅,血海按时满盈,定期溢泻,月经才能如常。脏腑之中,以肾、肝、脾(胃)与月经的关系最为密切。(1)肾 在月经的产生中起着主导作用。

①肾精为经血之源 月经的主要成分是血,而肾藏精,主生殖,精血互化,精血同源。

②肾为天癸之源 天癸的“至”与“竭”决定着月经的“潮”与“止”。而肾气盛则天癸至;肾气衰,则天癸竭。

③肾为冲任之本 任通冲盛,血溢胞宫,才能化生月经,而冲任二脉精血的通盛是以肾气盛、天癸至为前提的。

④肾为气血之根 气血是构成月经的物质基础。《冯氏锦囊秘录》云:“气之根,肾中之真阳也;血之根,肾中之真阴也。”阐明了肾中有阴阳二气,为气血之根。

⑤肾为五脏阴阳之根本 五脏安和,各司其职,则经候如期。而肾中真阴真阳能濡养和温化全身脏腑组织,肾中阴阳平衡协调,五脏才能正常。

⑥肾与胞宫相系 胞宫主司月经,肾通过胞络直接与胞宫相连属,如《素问·奇病论》曰:“胞络者系于肾。”冲、任、督三脉均起于胞中,而肾脉与冲脉下行支相并,与任脉交会于“关元”,与督脉同是“贯脊属肾”,故又通过与冲、任、督三脉相通而与胞宫相系。

⑦肾与脑髓相通 肾主骨生髓,通于脑。而脑为元神之府,主宰人体的一切生命活动,月经的产生也受其调节。

综上所述,肾通过调节脏腑、气血、天癸、冲任、胞宫、脑等多个环节而掌控月经,在月经的产生中起着主导和决定作用,所以《傅青主女科》认为“经本于肾”“经水出诸肾”。(2)肝 肝藏血,主疏泄,具有贮藏血液、调节血量和调畅气机的作用。脏腑化生的气血,除营养周身以外,则贮藏于肝。肝血下注血海而司血海,参与月经周期、经期、经量的调节;此外,肝脉还通过与冲、任、督三脉交会而与胞宫相联系,从而调节胞宫的蓄溢藏泻。

肝肾同居下焦,一藏一泻,一开一阖,二者协调则血海胞宫蓄溢藏泻有度,经候如常。(3)脾(胃) 脾胃为后天之本,气血生化之源,也是经血之源。脾主运化,又主中气,具有统摄血液,固摄子宫之权,脾气健旺,则血旺而循常道,月经正常。胃为水谷之海,多气多血之腑,足阳明胃经与冲脉相会于气街,故有“冲脉隶于阳明”之说。胃中水谷盛,则冲脉血盛,胞宫满盈,月事如期。(4)心 心主血脉,心气有推动血液在经脉内运行的作用。《素问·评热病论》说:“胞脉者,属心而络于胞中。”所以心通过胞脉与胞宫直接连属,心气下通,血注入胞,则经行如期。(5)肺 肺主气,调节一身之气,朝百脉而输精微,如雾露之溉,输布精微于胞宫,亦参与月经的生理活动。

综上所述,脏腑在月经的产生中,虽各有所主,但又相互关联,共同协调,调节月经。脏腑、天癸、气血、冲脉、任脉、督脉、带脉协调作用于胞宫,是月经产生的生理基础。其中肾、天癸、冲脉、任脉、胞宫是产生月经的中心环节,各环节之间互相联系,不可分割,通常称之为“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”。这与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的调节轴机理相似。

这一月经产生的过程可简化为下图(图3-1)。图3-1 月经产生的过程(二)月经周期的调节

1.月经周期的节律 月经具有周期性、节律性,在月经周期的不同时期,肾中阴阳消长、气血盈亏变化呈现规律性,一般分为以下4个时期。现以28天为一月经周期,阐述如下:(1)行经期 行经第1~4天,此期子宫排出经血,泻而不藏。经期既是本次月经的结束,又是新周期开始的标志,呈现“重阳转阴”特征,是由重阳向重阴转变的过渡期。(2)经后期 月经周期第5~12天,为月经干净后至经间期前的一段时期,此期血海由虚渐盈、子宫藏而不泻,为阴长期。阴长即是肾水、天癸、阴精、血气等渐复充盛,至重阴状态。(3)经间期 月经周期第12~16天,由于位于两次月经中间,故称经间期,又称“絪缊(氤氲)之时”“的候”“真机”。经间期是重阴转阳、阴盛阳生之际,是种子的时候。(4)经前期 月经周期第16~28天,即经间期之后至经潮前的一段时期。此期阴盛阳生渐至重阳。重阳是指月经周期阴阳消长节律中阳生的高峰时期,此时阴阳俱盛,以备种子育胎。若受孕,则血聚养胎,月经停闭不潮;未孕则盛极必衰,旧去新生,血海满溢,月经来潮。

月经周期中4个不同时期的连续与再现,形成了月经周期的月节律。

2.月经周期的调节机理 从古至今关于月经周期的调节论述较少,主要有“天人相应说”“肾阴阳转化说”“脑-肾-天癸-冲任-胞宫轴说”等,但目前较为公认的是“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”说。即在月经周期的调节中,肾气、天癸、冲任、气血、胞宫有着规律性的变化,在肾气的主导下,天癸起着决定性的作用,使任通冲盛,气血调和,作用于胞宫,调控子宫依时下血,形成月经。(三)绝经机理

关于绝经机理,《素问·上古天真论》提出:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”“七七”之年,肾气虚,任虚冲衰,天癸竭,最终导致自然绝经。三、西医对月经产生机理的认识

月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。这一过程要受到下丘脑-垂体-卵巢轴的调节及其他内分泌腺体的影响。通常需要从以下几个方面去认识:(一)卵巢的周期性变化

卵巢是女性的性腺,主要功能是生殖和内分泌,即产生卵子、排卵和分泌性激素。青春期开始至绝经前,卵巢在形态和功能上发生周期性变化,称卵巢周期。其变化如下:

1.卵泡的发育及成熟 始基卵泡是卵巢的基本生殖单位。新生女婴卵泡总数约200万个,儿童期多数退化,至青春期约剩30万个。青春期,在促性腺激素的刺激下,卵泡开始发育成熟。每月有一批卵泡(3~11个)发育,其中只有一个优势卵泡成熟并排卵,其余卵泡在发育不同阶段自行退化,称为卵泡闭锁。妇女一生中一般有400~500个卵泡发育成熟并排卵。

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