作者：陈绪珠,戴建平
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医学影像诊断路径试读：
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医学影像诊断路径/陈绪珠，戴建平主编.—北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-26363-4
Ⅰ.①医… Ⅱ.①陈…②戴… Ⅲ.①影像诊断 Ⅳ.①R445
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主 编：陈绪珠 戴建平
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制作时间：2018年12月
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主编简介
陈绪珠
医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，北京市卫生系统高层次骨干人才。第14届放射学分会磁共振专业委员会头颈学组委员；第14届放射学会青年委员会和磁共振专业委员会磁共振/青年学组委员；中国医学装备协会磁共振应用专业委员会委员；中国医学装备协会磁共振成像装备与技术专业委员会神经学组委员；《radiology》杂志审稿人；《磁共振成像杂志》审稿人。主持课题2项（国家自然科学基金面上项目1项，北京市卫生和计划生育委员会课题1项）；参与国家自然科学基金面上项目4项。以（并列）第一作者、通讯作者身份发表学术论文40篇，其中SCI论文12篇；参编学术专著3部；获得中华医学会科技进步三等奖一项。
戴建平
教授，主任医师，首都医科大学博士生导师，美国医学科学院外籍院士。1979—1982年赴美留学，在美国著名的哈佛大学医学院麻省总医院放射科学习神经放射诊断学和介入放射学，并在国内率先开展神经介入治疗工作。从事放射工作30年，主要进行了有关神经放射方面的研究。曾任首都医科大学附属北京天坛医院院长、首都医科大学影像学系主任、第29届奥林匹克运动会组织委员会服务部副部长、《中华放射学杂志》主编、中华医学会副会长、中国医院协会副会长、中国医师协会副会长、中国医学装备协会副理事长、中华医学会放射学分会第九届、第十届主任委员、中国医院协会医学影像中心分会第一届主任委员、亚大放射学会主席等。
现任《磁共振成像》杂志主编、中华国际医学交流基金会荣誉理事长、国家卫生和计划生育委员会大型医用设备管理咨询专家委员会主任委员、国家重点基础研究发展计划（973计划）专家咨询组成员、中国现代诊疗产业技术创新战略联盟理事长、中国医院协会顾问、卫生部国际交流与合作中心理事会理事。被北美放射学会、欧洲放射学会、北美神经放射学会、意大利放射学会授予荣誉会员。承担了国家“七五”“八五”“九五”医学科技攻关项目以及国家自然科学基金多项重点和面上项目，并获国家、部、市级科技成果奖9项，局级科技成果奖30余项，发表论文100余篇，培养30余名博士、硕士研究生。先后获得首都精神文明建设奖章，首都五一劳动奖章，全国五一劳动奖章。是国务院有突出贡献的专家，有突出贡献的留学回国人员，享受政府特殊津贴。前 言
临床路径是应用循证医学证据，综合多学科、多专业主要临床干预措施所形成的“疾病医疗护理计划标准”，是医院管理进一步精细化，逐步深入到单病种管理的体现。它既包含了循证医学理念，具有科学性、规范性、可操作性的特点，又融入了“以患者为中心”等现代医疗质量管理理念和模式，贴近临床、贴近患者，对于保障医疗质量与安全、规范诊疗行为、控制医疗费用具有重要的现实意义。
按照深化医疗卫生体制改革有关工作要求，原卫生部于2009年启动了临床路径管理工作，组织专家陆续制定下发了部分常见病、多发病、对群众健康危害较大的疾病病种的临床路径，并在全国范围内开展了临床路径管理试点工作。临床路径管理工作开展以来取得的成效证明，实施临床路径管理，医疗服务效率进一步提高，医疗服务质量与安全得到保障，医疗费用趋于下降，患者满意度进一步提高。
医学影像诊断路径便顺应而生。该路径以澳大利亚网站公开的医学影像诊断路径为参考，组织国内多家三级甲等医院的影像诊断专家，结合国内实际情况制定而成。全书共分8章，每章以某一临床症状、疾病为出发点，从临床医生的诊疗思路出发，合理阐述各种影像学检查模式的使用顺序、效能和限度。每个路径分为：路径图、各种检查模式的价值和优缺点、路径的要点说明及简要参考文献4部分。本书适用于各级医院的临床一线工作人员、医学影像检查和诊断人员及医学专业学生。
随着医学影像检查设备的更新和改进，会出现新的检查方法，既有的检查路径也不断改进；同时，随着医学研究的深入，对疾病的认识和检查也会进一步提高。因此，医学影像诊断路径不是一成不变的，而是动态变化的。另外，由于时间和能力的限制，不妥之处在所难免，恳请同道和读者指正。戴建平 陈绪珠2018年1月9日第一章 呼吸系统第一节 非小细胞肺癌分期的检查路径
非小细胞肺癌（non-small-cell carcinoma，NSCLC）的准确分期对治疗决策的制定及预后判断很重要，TNM分期是首选的系统分期方法，准确区分Ⅰ～ⅢA期（可切除）与ⅢB～Ⅳ期（不可切除）肿瘤很关键。NSCLC分期的检查路径见图1-1。图1-1 非小细胞肺癌分期的检查路径图一、各种检查模式的作用和优缺点（一）胸部平片
肺癌患者常规使用。缺点是对纵隔淋巴结转移及胸壁和纵隔受侵不灵敏。（二）CT
是NSCLC分期的首选检查方法，可评价原发肿瘤的大小和程度以及转移至纵隔及上腹部的情况。上腹部成像常规用于（尤其是胸部CT分期的部分）检测肾上腺和肝脏的转移性疾病。缺点：在T和N分期上准确性较差；对T3或T4期病变的灵敏度和特异度分别为55%和89%。CT对T3或T4期病变的阳性预测值只有68%，因此，阳性结果应当在患者拒绝手术治疗之前由病理证实，除非有明显的不可切除的疾病的证据，如骨质破坏或血管受侵；对侵及纵隔淋巴结的准确性中等，灵敏度59%，特异度为78%；侵及纵隔淋巴结的阳性预测值只有56%，因此，增大的结节应用PET进行评价，如果必要由活检确认分期；对胸骨上凹肿瘤的评价有限。（三）PET
利用PET可发现15%的术前患者存在远处转移，30%～40%的患者因PET检查结果而改变治疗方案。在鉴别可切除与不可切除疾病方面，优于其他无创检查方式。可用于所有NSCLC患者，除非CT扫描明确显示分期。优点：对结节性非小细胞肺癌的分期优于CT；对检测远处转移优于CT和骨扫描；对N2、N3期的高阴性预测值（93%）可用于开胸术前，无需进一步有创检查；较高的成本效益比，减少不必要的开胸检查。缺点：对肿瘤的大小和确定局部浸润情况分辨率较低；对脑转移灵敏度低；纵隔淋巴结转移的阳性预测值中等（79%），因此，建议对PET阳性淋巴结行病理学检查；应用有限和高费用。（四）骨扫描
通常需常规全身骨扫描以除外骨转移可能。与SPECT骨显像相比，PET对发现非小细胞肺癌骨转移灶灵敏度和特异度更高。（五）纵隔镜
比内镜超声引导下的针刺活检更具侵袭性，阴性预测值更高。为了避免不必要的开胸手术，如内镜超声引导下的针刺活检结果阴性，则推荐纵隔镜。二、非小细胞肺癌分期的影像学检查要点
NSCLC的准确分期很重要，因为第一阶段到第ⅢA阶段都可切除和治愈。胸部X线可用于所有患者，但对检测病变蔓延的敏感性不高。PET扫描结果可用于所有CT所示没有超过ⅢB期的患者。伴广泛淋巴结病的患者在手术前，需要进一步的检查，包括纵隔镜或内镜/经皮穿刺术。参考文献
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急性呼吸道疾病的检查路径见图1-2。一、各种检查模式的作用和优缺点（一）胸部X光片
急性呼吸道疾病患者接受胸部X线检查目的是诊断或排除肺炎，约5%的急性呼吸道疾病为肺炎，患急性呼吸系统疾病但不是肺炎的患者不必要行胸部X线检查，避免不必要的经济花费和辐射损伤。急性哮喘患者偶尔会有明显的胸部X线异常，如果怀疑肺炎或气胸，可以只需要影像学检查。图1-2 急性呼吸道疾病的检查路径图（二）CT
不是急性呼吸道疾病的常规检查方法，CT检查指征：胸部X线片显示浸润、模糊、实变、抗感染治疗后不消退；感染不消退或在同一位置复发的感染性疾病；怀疑脓胸；怀疑支气管扩张症；免疫功能低下患者不明原因的发热。二、急性呼吸道疾病的影像学检查要点
某些临床症状和体征可以提示诊断肺炎，但没有一定的诊断或排除规则。5%的急性呼吸道疾病患者患有肺炎，患者在急症室环境下可增至28%。CT不是急性呼吸道疾病的常规检查方法。参考文献
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具体的检查路径见图1-3。一、各种检查模式的作用和优缺点（一）胸片
吸气相直立后前位和侧位胸部X光片可评估纵隔肿块是否存在和位置。若异常是新出现的，比较旧片对帮助诊断很重要。（二）CT
可明确肿物位置（前、后、中纵隔）；显示肿物组织特征（脂肪、液体、固体）；明确病变起源（神经源性、食道、气管、结节等）及明确病变蔓延方式。CT密度提高鉴别纵隔肿物的特异性：可能含有液体密度的病变包括甲状腺肿、胸腺囊肿、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、炎性坏死结节、心包囊肿、支气管及食管多发囊肿；低密度表现也可能见于含有脂肪的病变，如胸腺脂肪瘤和畸胎瘤；含钙化的病变包括甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤（通常治疗）、类癌、炎症肿物（肺结核、组织胞浆菌病、结节病）动脉瘤、神经肿瘤和食管平滑肌瘤。对比增强CT扫描有助于缩小影像学鉴别诊断范围，提供具有临床意义的信息，如纵隔血管受压、包埋或阻塞。病变显著增强的病变包括甲状腺肿、甲状旁腺腺瘤、Castleman病、血管病变、神经节细胞瘤及某些转移瘤。进一步检查/处理取决于上述CT表现。图1-3 怀疑纵隔肿块的检查路径图
相比MRI的优势：空间分辨率高；检测钙化和骨质破坏；检测肺、肝和肾上腺转移；有效指导针刺活检及应用更广泛。缺点：电离辐射及使用对比剂。（三）MRI
主要辅助CT扫描评价纵隔异常，可有效确定在CT上表现为纵隔囊性病变的性质，通过显示少量病灶内脂肪可以提示血管瘤畸胎瘤的诊断。神经源性肿瘤占纵隔肿物的75%。优点：多平面成像；高对比度的分辨率；不使用对比剂。缺点：应用有限和费用较高。（四）PET
一般来说恶性肿瘤代谢率高。在评价纵隔异常上主要辅助CT扫描，提供疾病的代谢信息。恶性淋巴瘤患者，FDG-PET显像可以诊断肝门部是否受侵害，此灵敏度为96%，特异度为94%。缺点：应用有限和相对较高的费用。（五）DSA
运用增强CT和MRI后变得不必要了。能有效评价血管病变（动脉瘤、动静脉畸形），并清楚显示肿物对血管的侵袭。可用于术前确定来源不明的较大肿物的血液供应。术前即可对富血管病变进行栓塞处理。二、怀疑纵隔肿块的影像学检查要点
胸部CT是评估纵隔肿物的成像方式之一，常根据肿物的CT特征做出诊断。对诊断不明确的病例，若高度怀疑恶性病变，需要进一步MRI或PET检查。参考文献
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支气管扩张症是支气管树不可逆的周围气道扩张，可能因支气管壁的阻塞、黏膜增殖异常、感染和（或）先天性畸形所致。具体检查路径见图1-4。图1-4 支气管扩张症的检查路径图一、各种检查模式的作用和优缺点（一）胸部平片
作为初步检查可排除引起支气管扩张的其他原因。以支气管造影作为金标准，胸部X线诊断支扩的灵敏度（37%～47%），特异度为95%。相比于高分辨率CT（high resolution CT，HRCT），平片的灵敏度和特异度分别为87%和74%。X线表现无特异性。缺点是轻微病变可能表现正常；低估了病变的严重程度和范围。（二）HRCT
可更准确地检测支气管扩张症。然而，其辐射剂量也明显增加。检查取决于临床情况和患者的年龄，年轻患者（尤其是女性）在临床允许的情况下应选择HRCT，可确定支气管扩张的类型和程度，诊断支气管扩张症的灵敏度（84%～95%）和特异度（93%～100%）均较高。CT表现取决于支气管扩张的类型：柱状支气管扩张的表现与扫描平面有关，可见“双轨征”或“戒指征”；曲张的支气管扩张表现为串珠状；囊性支气管扩张可见气-液平面、串珠状，或串囊状表现。HRCT上支气管扩张的严重度与胸片上的异常有显著的线性相关。二、支气管扩张症的影像学检查要点
胸部X射线检查有益于排除其他原因，病变严重时可表现出支气管扩张的变化。HRCT检查是确定支气管扩张的类型和程度的影像学方法。参考文献
1.唐笑先，杜晓平，刘兰佩，等.支气管扩张症的CT诊断分型及临床价值探讨.医学影像杂志，1997，1（1）：35-38
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5.Roberts HR，Wells AU，Milne DG，et al.Airways obstruction in bronchiectasis：correlation between computed tomography features and pulmonary function tests.Thorax.2000，55（3）：198-204第二章 循环系统第一节 腹主动脉瘤的检查路径
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局限或弥漫性膨出，瘤壁包括动脉壁的全层，即所谓真性动脉瘤；肾脏动脉平面以下腹主动脉直径≥3cm为诊断动脉瘤的标准。查体发现AAA的灵敏度中等（68%），但对非肥胖患者，当动脉瘤大到足以进行介入治疗时有高度敏感性。超声对AAA有高度的敏感性。直径为3.0～3.9cm的小型AAA增长缓慢（每半年2mm），很少破裂或扩大到＞5cm，但仍然可以对一些患者造成生命威胁。因此，建议进行低频率的随访监测。对直径为4.0～5.4cm的AAA应进行临床评估和影像学随访。
动脉瘤破裂与瘤体大小有直接关系，直径＜5cm者，破裂的可能性为1%～15%；对直径＜5.5cm的腹主动脉瘤的监测是安全的，而进行AAA修复后，生存率没有改善。AAA直径＞5.5cm的死亡率每年增加10%，未经手术者两年内死亡率可以高达50%；直径＞7cm时，破裂的可能性增至72%～83%；因此对直径＞5.5cm或每年扩张＞5mm的AAA应行手术或介入治疗。年龄＜65岁的1.7%的女性和5%的男性，其腹主动脉直径＞3cm。超过65岁后每增加10岁AAA的发病率增加6%。对于＞65岁人群进行超声学筛查可以减低AAA的致死率。具体的检查路径见图2-1。一、各种检查模式的作用和优缺点（一）CT血管造影（CT angiography，CTA）
可显示AAA尺寸和近端及远端的范围，以确定移植的种类和长度；显示肾、髂动脉疾病；显示AAA及其上方血管之间的解剖结构。
在多层螺旋CT出现之前，传统的血管造影（主动脉造影）仍被认为是评估主动脉和髂动脉连接区域的金标准，尽管并发症的发生率为2%～7%。其缺点还包括不能显示管壁、管腔内血栓，二维DSA不能显示AAA的三维结构和关系。图2-1 腹主动脉瘤的检查路径图
CTA目前已经成为AAA血管内治疗前评估的金标准。与主动脉造影相比，评估主动脉瘤及其相关结构、腔内血栓和主动脉壁的情况更可靠。可以准确显示AAA的三维结构、直径、长度、AAA颈的形状和角度以及髂动脉和股动脉的直径和迂曲程度。
与单螺旋CT相比，多层螺旋CT的优势包括扫描速度更快、对比剂用量较少和纵向分辨率提高。通过多层螺旋CT获得的原始数据结合薄层扫描，可以在任何方位重建图像的同时保持空间分辨率，改善三维重建效果，减少伪影。（二）增强磁共振血管造影（contrast enhanced MR angiography，CE-MRA）
对合并肾功能不全或对碘剂过敏的患者可以采用CE-MRA检查。结合二维图像和常规MRI在显示AAA及其主要分支血管改变与多层CTA一样准确。缺点包括：部分患者不适合（如心脏起搏器植入者）MRA检查；对严重的肾功能不全患者钆类造影剂可能会导致肾源性系统纤维化/肾源性纤维性皮肤病；不能显示血管管壁的钙化。受搏动伪影的影响，非增强MRA在评价AAA上受到一定限制，在显示管壁等方面不如CTA。二、腹主动脉瘤的影像学检查要点
临床检查的灵敏度中等，超声检测有高度的精确性。根据腹主动脉瘤大小，进一步采取的措施是根据动脉瘤的大小定期行超声随访检查或者进行手术干预（AAA＞5.5cm）。CTA或MRA可在修复手术之前评价腹主动脉瘤及相关结构解剖。参考文献
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7.Bodovec JJ，Pollema M，Grogon M.Update on multidetector computed tomography angiography of the abdominal aorta.Radiol Clin North Am.2010，48（2）：283-309第二节 急性下肢缺血的检查路径
急性下肢缺血根据有无外伤史分为外伤性和非外伤性两大类，对外伤性急性下肢缺血患者首选多层螺旋CTA检查，非外伤性急性下肢缺血根据患者的病情分别处理，临床表现为典型的5P症状：疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、苍白（pale）、感觉麻痹（parasthesia）及运动障碍（paralysis），无外伤跛行史、新发心房纤维颤动及对侧肢体脉搏正常。具体的检查路径见图2-2。图2-2 急性下肢缺血的检查路径图一、各种检查模式的作用和优缺点（一）常规血管造影
是急性下肢缺血患者的首选检查方法，为评价外周血管疾病的金标准。有典型栓塞性缺血表现的患者可直接手术去除栓子。血管造影在疑有栓塞的动脉一定距离的位置进行，通常是对侧股总动脉，这样使用溶栓剂，将减少出血的风险。血管造影的并发症包括动脉夹层；血栓形成；腹股沟血肿；穿刺部位出血及对比剂过敏和诱发肾衰竭。（二）多层CT造影（multislice CT angiography，MSCTA）
操作简便、快速，无创或者微创，成为外伤性下肢缺血的首选检查，可显示病变位置和明显狭窄及合并的骨损伤。尽管DSA是评价外周血管病变的金标准，但MSCTA是评估（慢性）外周血管疾病的准确和非侵入性的检查手段。CTA在诊断下肢动脉闭塞及狭窄疾病的灵敏度为95%～97%，特异度为91%～98%。MSCTA的缺点包括：依赖大量对比剂，对需要导管造影和介入治疗的患者，增加对比剂量会增加肾衰竭的风险；血管腔内存在较大较多的管壁钙化时会产生较大伪影，导致检查及图像识别的困难；对部分动脉闭塞的病例由于闭塞远侧的血管内血流缓慢，对比剂充盈差，血管强化效果不佳，难以获得满意的血管强化图像，无法进行准确的评估；CTA成像技术对于扫描条件的要求极为严格，需要快速在对比剂峰值时相内完成整个肢体的扫描，并且注射对比剂路径的选择也是下肢血管造影的关键。（三）MRA
目前有CE-MRA和非增强MRA两种方法。血管造影并发症的高危患者可使用钆增强CE-MRA作为替代。与常规血管造影检测＞50%的狭窄相比，CE-MRA灵敏度和特异度均为96%。缺点是检查时间长，这有可能延误治疗；对合并严重肾功能不全患者，钆类对比剂可能会导致肾源性系统纤维化/肾源性纤维性皮肤病。对严重肾功能不全患者，有条件的情况下可以采用非增强下肢血管MRA检查。非增强MRA对大腿和小腿动脉血管重度狭窄和闭塞的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均超过90%。二、急性下肢缺血的影像学检查要点
以病史和检查结果（房颤、无跛行病史和对侧下肢动脉搏动正常）为诊断依据。如果这些情况都存在，应考虑急性血栓并直接手术治疗。急性下肢动脉血栓形成患者多有动脉粥样硬化狭窄或栓塞病史及下肢慢性缺血表现史，同侧或对侧肢体动脉搏动减弱，动脉造影显示多处动脉硬化狭窄，栓塞多发生在狭窄严重处，侧支循环较多。怀疑急性血栓所致急性下肢缺血的非侵入性影像学检查首选超声多普勒检查，怀疑急性肢体缺血时行血管造影检查，并行诊断和介入治疗。参考文献
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以下情况考虑肾性高血压：新诊断的高血压患者症状不典型，如年轻的或非常年老的患者，没有家族病史，严重的血压升高，上腹杂音或同时存在动脉粥样硬化的临床指征（例如缺血性心、脑或周围血管疾病）；顽固性高血压；血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂疗效与血浆肌酐水平相关。具体检查路径见图2-3。图2-3 肾性高血压的检查路径图一、各种检查模式的作用和优缺点（一）超声
是肾性高血压最好的筛查工具，可评估肾的大小和形态，提供有关血流速度和波形的信息。检测肾动脉狭窄的敏感度和特异度分别为63%～100%、73%～100%。超声异常或临床高度怀疑肾动脉狭窄时需要进一步行MRA或CTA检查。优点包括非侵入性、相对便宜、不使用对比剂及无电离辐射。缺点是肥胖患者、屏气与合作困难的患者检查受限。（二）CE-MRA
是诊断肾动脉狭窄最准确的非侵入性检查（＞95%的灵敏度和特异度）。适用于肾功能受损的患者。优点包括无辐射、结合其他磁共振技术可以评估狭窄的程度、能区分主干和开口的狭窄。缺点为对比剂的肾脏毒性、不能显示直径＜2mm的小动脉、不能准确评价远离肾门的肾动脉。（三）卡托普利肾脏扫描
可评估肾脏的灌注、功能、排泄时间和对卡托普利的反应。目前用于评价肾动脉狭窄时的肾脏功能，对肾动脉狭窄的诊断较其他成像模式差。可预测肾脏对治疗的反应。以血管造影为参考，对肾动脉狭窄灵敏度、特异度分别为64%～93%和71%～97%。缺点：由于口服卡托普利的吸收较差，易产生假阴性结果；由于狭窄靠近或远离肾主动脉，可产生假阳性结果。（四）血管造影
是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可治疗病变。缺点包括侵入性、有引起并发症的危险、昂贵、需要使用对比剂及电离辐射。（五）肾动脉腔内成形术及内支架置入术
单纯的血管成形术与药物治疗相比，在控制血压和改善肾脏功能方面无明显差别。对于开口处的狭窄，置入支架的血管成形术较单纯的血管成形术可明显降低血管再狭窄率。置入支架的血管成形术可显著降低血压，但对血肌酐的影响不确定。单纯的血管成形术不能治疗非开口处狭窄和肌纤维增生性肾脏病变。缺点包括技术上失败率较高，可出现再狭窄（17%）及并发症（11%）；在特殊情况下或血管成形术失败后行手术治疗。二、肾性高血压的影像学检查要点
对肾血管性高血压的怀疑要慎重。首选肾脏多普勒超声检查肾动脉，其准确性受操作者的经验影响较大。根据患者的肾功能情况进行进一步的非侵入性检查。可行CEMRA与CTA，对严重肾功能不全患者，可以考虑采用非增强磁共振血管成像。卡托普利核素显像可评估肾功能。血管造影是“金标准”，并可进行介入治疗。参考文献
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外周动脉闭塞性疾病的诊断需要准确的病史。间歇性跛行必须与非血管源性下肢疼痛加以区分。神经性原因，如椎管狭窄，占非血管源性疾病导致的下肢疼痛的大多数。非侵入性诊断研究有助于确定疾病的程度，可能会显示有血流动力学改变的狭窄，有益于后续随访。影像学研究有助于在经皮或外科血管成形术前确定血管病变的位置和程度。具体的检查路径见图2-4。图2-4 外围血管病变的检查路径图一、各种检查模式的作用和优缺点（一）彩色多普勒超声
能确认临床评估情况和确定病变的严重程度。对主髂动脉和股动脉狭窄＞50%的灵敏度为87%，特异度为95%。缺点是费时，不能像血管造影一样提供血管系统图片。（二）MRA
与DSA相比，CE-MRA评价狭窄程度＞50%的下肢外周动脉病变的灵敏度和特异度＞95%。非增强MRA对大腿和小腿动脉血管重度狭窄和闭塞的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均超过90%。是导管介入治疗和外科干预的辅助工具。优点：无创，不接触电离辐射，不使用碘对比剂，因此避免碘对比剂相关的肾脏病变。缺点：检查时间长，费用较高，部分患者不能行MRA检查；对合并严重肾功能不全患者，钆类造影剂可能会导致肾源性系统纤维化/肾源性纤维性皮肤病。对严重肾功能不全患者，有条件的情况下可以采用非增强下肢血管MRA检查。（三）CTA
双源CTA目前已经成为外周动脉血管病变的首选检查方法。优点包括检查时间短、扫描速度快、扫描范围长、纵向分辨率高和对比剂用量减少。MSCTA对于狭窄＞50%的动脉，敏感性和准确性都是99%。与常规血管造影相比其优势包括非侵入性及可显示血管较远点的闭塞。缺点是易受伪影影响，严重钙化会影响对狭窄程度的判断，使狭窄显示不太准确。（四）DSA
是确定血管病变的金标准，并提供血管系统造影图。如果有侵入性治疗的指征，导管造影是用于准确和完整地评估周围动脉，帮助选择血管成形术的最佳类型和手术方法。缺点为侵入性检查，有一定的死亡率和致病率。二、肾性高血压的影像学检查要点
间歇性跛行必须与非血管源性下肢疼痛鉴别开来。影像学检查有助于在经皮或血管成形术前确定血管病变的位置和程度。多普勒超声、MRA及CTA均可作为外围血管病变的非侵入性检查。DSA可在血管内治疗前进行，或二者同时进行。参考文献
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主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型。DeBakey等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型：DebakeyⅠ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；DebakeyⅡ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；DebakeyⅢ型：内膜破口位于降主动脉峡部（即左侧锁骨下动脉开口远端），扩展范围累及降主动脉或（和）腹主动脉。Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型：Stanford A型：升主动脉受累者为（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型），又称近端型；Stanford B型：凡病变始于降主动脉者（相当于DeBakeyⅢ型），又称远端型。Stanford A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。A型通常需紧急手术，因为具有急性主动脉反流、冠状动脉闭塞及心包破裂的危险。主动脉夹层动脉瘤的检查路径见图2-5。一、各种检查模式的作用和优缺点（一）CT
对比增强螺旋CT扫描是评价可疑自发主动脉夹层动脉瘤的首选检查。与MRI和经食管超声心动图（transoesophageal echocardiography，TOE）相比，灵敏度和特异度均接近100%，有明显优势。诊断依据是内膜移位，后者将血管腔分为真腔和假腔。其他表现包括内膜钙化斑内移、假腔的延迟增强和主动脉增宽。非典型主动脉夹层动脉瘤也可以得到正确诊断：壁内血肿、穿透性粥样硬化性溃疡和不典型的内膜移位。根据CT所显示的A型壁内血肿、血肿的最大厚度、真腔受压的情况和心包或胸腔积液等，可以预测主动脉壁内血肿到主动脉夹层动脉瘤的进展情况。图2-5 自发性主动脉夹层动脉瘤的检查路径图
优点包括非侵入性，检查快速，使用广泛；可以准确确定主动脉夹层动脉瘤的类型，显示整个主动脉、主动脉受累的程度和器官缺血情况；提供冠状动脉或主动脉瓣的信息。缺点是有放射性辐射及使用碘对比剂。（二）TOE
对主动脉夹层的检测，其准确性可与CTA相比。优点包括对危重患者可以在床边进行检查；可进行心脏功能的评估及可显示冠状动脉病变。缺点为侵入性检查；不普及和（或）受专业知识限制；气管内空气的干扰使主动脉弓近端显示不清；如果动脉夹层累及腹主动脉其远端可能显示不清。（三）MRI
准确性可与CT和TOE相比。优点是没有电离辐射及非侵入性。缺点是昂贵；不普及；检查时间长及难以检测血流动力学不稳定的患者（对患者的评估受限）。二、自发性主动脉夹层动脉瘤的影像学检查要点
胸部平片有助于排除其他原因的胸痛，如肺炎、胸腔积液和气胸等，但胸部X射线检查正常不能排除主动脉夹层。多层CTA是怀疑自发性主动脉夹层动脉瘤时的首选检查。采用心电门控胸部多层CTA检查可以一次完成对主动脉、冠状动脉和肺动脉病变的评价，为胸痛三联征的首选检查。参考文献
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腹水是积聚于腹腔内的游离液体，形成机制依病因而异，大致可分为肝源性和非肝源性腹水两类。前者多见于失代偿期肝硬化和（或）肝癌及其他原因所致的肝功能衰竭，后者包括结核性、心源性、肾源性、癌性腹水及宫外孕破裂等。腹水的检查路径见图3-1。图3-1 腹水的检查路径图一、各种检查模式的作用和优缺点（一）超声
超声检查的作用包括明确腹水的诊断（准确度中等）；显示膈下、肝周少量液体；明确腹水的原因，如门静脉高压症、肝硬化、门静脉和肝静脉血栓形成；引导穿刺，特别是液体较少或液体被分隔时。其局限性包括肥胖患者、肠袢多发液-气平面患者超声波穿透性较差；对肝脏病变的特异度较低及对操作者的水平具有较高的依赖性。（二）CT
对超声评价腹水具有补充作用。与超声相比，对腹水较敏感；能更完整地评价腹部和盆腔，尤其当腹水原因来源不明时；能更全面地评价腹部和盆腔及不受肠道气体的影响。缺点是有电离辐射；若使用对比剂，可发生过敏和肾病。（三）诊断穿刺
可确诊腹水；明确以下情况：腹水原因、是否为感染性及是否存在门静脉高压症。如果出现以下情况，最好在超声引导下进行：只有少量液体；液体为局限性，有分隔；患者有严重的凝血障碍或多处伤疤；非超声引导下穿刺失败后。（四）肝脏活检
全面的非介入性临床、血清学和影像学检查未能明确肝硬化原因时，考虑活检。穿刺前必须考虑穿刺带来的危险/益处，以及怎样的穿刺结果能改变治疗方案。二、腹水的影像学检查要点
超声是诊断腹水的首选方法，超声引导穿刺对脱落细胞学检查、肿瘤标志物有一定价值，有助于胰腺炎时液体成分分析和细胞学检查。参考文献
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临床怀疑患者有腹腔脓肿时，所用的影像学检查方法主要是超声和CT，具体检查路径见图3-2。一、各种检查模式的作用和优缺点（一）超声
在大多数情况下，包括怀疑肝脓肿和胆囊切除术后，可首选超声检查。对腹腔脓肿的定位准确性为85%～95%。优点：快速、无创、普及广泛且设备便于携带（是重症监护室首选的检查方法）。缺点是不适合肥胖、手术后使用敷料、大伤口或肠梗阻的患者。（二）CT
是诊断腹腔脓肿的“金标准”（较超声和核医学的准确性高）。是手术后患者首选的影像学检查。可口服或经直肠给予水溶性对比剂，以确定肠吻合术后是否有持续性肠漏。对手术患者，若超声检查阴性或不确定，而临床高度怀疑脓肿时，可行CT检查。优点：空间分辨率高，可显示腹膜后血管结构及肠腔内液体情况。（三）PET
当定位不准确、白细胞检查阴性或不明原因的发热时，可行此检查。当CT和（或）超声检查未发现腹内脓肿而不能排除早期感染时，可行白细胞标记的核医学扫描。优点：能在腹腔以外的部位发现感染灶，有助于区分术后正常的炎性反应和感染。缺点：适当浓度的同位素聚集所需时间较长。图3-2 怀疑腹腔脓肿的检查路径图
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