作者：苏颖 王利锋 刘派
出版社：人民卫生出版社
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五运六气医案评析试读：
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五运六气医案评析/苏颖,王利锋,刘派编著.—北京:人民卫生出版社,2017
ISBN 978-7-117-24193-9
Ⅰ.①五… Ⅱ.①苏…②王…③刘… Ⅲ.①运气(中医)-医案-汇编-中国 Ⅳ.①R226
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版权所有,侵权必究!五运六气医案评析
编 著：苏 颖 王利锋 刘 派出版发行：人民卫生出版社有限公司
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在中医药,医案之学继承了史志的传统,贵时重创意,有凭证性和实用性,彰显案主的思维、创新和技巧,有可“效”的价值,是中医药学一种重要的文体,属于《文心雕龙·书记》中的“籍”。司马迁在《史记》中称“诊籍”,又有“病案”“脉案”等称谓。
着眼于变动不居的“证”,重在展示辨证论治技艺的中医个案,大异于西医学据共性概念的“病”,所依从统计高概率而示范的群案。中医医案是个性创作,为历代医家宝藏,殊堪诊视。清代医家王式钰在所著的《东皋草堂医案》序文中,指出:“《东垣试效方》虽无医案之名,而实为医案;《薛立斋医案》有医案之名而不止于案;《太平圣惠方》为方书,其中有千余首医案。”此外,在史书、传记、笔记中也每有翔实的医案。医案有证符案据、传达经验、示人方法、启迪思维的价值,以至古人有读经不如读案之说。
五运六气理论自从唐代王冰次注《素问》时,将《天元纪大论》等七篇纳入,犹如《周礼》以《考工》补《冬官》,充益了《素问》,由是“七篇大论”从数术类纬书之属,霍然为“经”。从秘传到播扬,除延传于司天监推步测候之外,昭于医学(包括兽医)、药学、农学等学术中。宋代对五运六气的推行最为宠励,或因在皇历中发布值年运气,命药局司岁备药;或因医生必修,考试的试题中必有运气命题;或因《圣济经》《圣济总录》辑入运气内容并有宋徽宗的序文,成为一时之显学。宋代按《素问·六元正纪大论》中“五运六气之应见”一语,把素称“推步”的“七篇大论”等内容称为“五运六气”,沿用至今。宋代传播炽盛,以至于有“不读五运六气,遍检方书何济”的时谚。
五运六气不仅发为有预测价值的病因学,盘式地列出因变气化的各种病症模式,更提出精括气宜的病机,还列有相应的治法、处方原则,在病因、气化、病机、治法等方面,突破了原《内经》诸篇的框架和理论,以其前沿性和深邃性达到了理论的一次提升,成为带头学科。北宋刘温舒、史堪,南宋陈言,金元之刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪等人,各持一麟,就发为一家之学。很多医著将五运六气理论置于书首。运气理论虽然诠释纷纭,但终总落实于临床和养生。诊治探索中,宣明往范,昭示来学者当属医案。
医学是不确定性的科学和可能性的艺术。以尽可能的预知而有佳良的疗效为上工。把理论巧妙运用于实践,才是饮上池水隔垣而视的明医作为。五运六气之医案,理层高端,顺天用药,疗有神效。辨证论治在医家有三乘:法式检押属初乘,圆机活法为中乘,意创机先者为上乘。五运六气,推寻天道以明人事之旨,其气化理论,乃“善言化言变者,通神明之理”;其治一本天机,超迈常辈。
古今医家悉用运气而巧夺天工者,令人叹其才秀。宋神宗时名医胡源,已预测到元丰四年(辛酉,1081),辛之寒水不及,则湿土侮之。该年果然雨湿大行,发生水患,黄河决口(刘温舒《素问入式运气论奥·五行胜复论》)。清嘉庆时名医唐立三,预测到下一年,即嘉庆元年(丙辰,1796)水运太过,上半年又是寒水司天,为天符。主运初运又值太角风木太过,初之客运为太羽寒水太过,初之主气是厥阴风木。运气相合加上客主加临,有三寒二风,值年应是严寒,果然应验(《吴医汇讲·司天运气征验》)。1957年,河北石家庄地区发生乙型脑炎,值年干支丁酉,张锡纯弟子郭可明先生(时任河北卫生厅副厅长)据阳明司天,气克运为天刑,热征剧烈,用加味白虎汤治疗,大获疗效。1960年,北京也发生流行性乙型脑炎流行,值年干支为庚子,运气同化为天刑同天符,用加味白虎汤效果不著,当时专家组中医研究院广安门医院蒲辅周教授分析病症和当时气候雨水多的特点按湿温,化湿清热,以重用苍术加白虎汤为治,治99例,全效皆愈。此后1961年广州也发生流行性乙型脑炎流行,中医学家据值年为辛丑年,太阴湿土司天,地处广州炎热多雨为特点,又结合石家庄、北京运用五运六气理论的经验,自得津涯,按湿热论治,妙起沉疴。
五运六气肇基于天人合一的理念,集天文、历法、气象、物候等涉及健康、疾病等灾害的经验知识,借助“天以六六为节,地以五五制会”的构架,以式盘结合论述的文体,托呈出突破天威难测的系统理论。它考量时序,候切逆顺;神机气立,含吐应节,不仅适其所至,靶位病机;顺天之道,其病可期;而且承借天地之气,增益人气。人类在与天地齐同进化过程中,其生长化收藏与四时八节同步,自然界中的光热、离子辐射等宇宙能量,是生命力、代谢力、免疫力等的祖蕴。五运六气就是有催助人们利用自然力的意义。五运六气医案疗效高的原因也在于此。
苏颖教授和她的团队,从事五运六气教学和研究多年,指登岱岳,成绩卓著,著有《中医运气学》《明清医家论温疫》《五运六气探微》。又创立有天象厅、示教馆、实践室、研究室为一体的“五运六气教学基地”,这是中医药首个天地生综合研究基地,倬为名山盛业,令人敬仰。我仅以此文聊为读者之一助,供诸大雅。孟庆云2017年4月6日于中国中医科学院编写说明
中医医案自古有之,它是中医学传承的重要手段与载体,对中医学术研究及临床实践一直起着重要作用。自汉初《史记·扁鹊仓公列传》记载的仓公诊籍始至明清时期的《名医类案》《续名医类案》,医案记载从简单的个案到理法方药完善的著作,中医医案在传承中不断完善。
五运六气理论源于《黄帝内经素问》七篇大论(《天元纪大论》《五运行大论》《六微旨大论》《气交变大论》《五常政大论》《六元正纪大论》《至真要大论》)以及两个遗篇(《刺法论》《本病论》),在其他篇章中也有阐述。五运六气理论是《黄帝内经》的重要组成部分,是《黄帝内经》天人相应整体观的集中体现。中医学的六淫致病、升降出入、气机气化、亢害承制、标本中气、治则治法、组方原则、四气五味用药及司岁备物等重要理论均肇始于此。
在中医学发展历程中,各个时代均有谙熟五运六气的医家,他们运用五运六气理论指导临床治疗均有所心得并留下了医案,这些医案对于中医经典的学习与运用无疑是难得的资料。五运六气理论博大精深,被历代医家称为“医门玄机”,为了便于五运六气理论的学习与运用,我们查阅了50余部宋代至民国初年的医家著作,搜集了具有代表性的五运六气医案145例并加以评析,编辑成册,名《五运六气医案评析》。
本书共七章。第一章为总论,以“天地之大纪,人神之通应”“气相得则和,不相得则病”“折其郁气,资其化源”为主题,阐述了五运六气理论的生命观、疾病观及治疗观;第二至第七章为各论,按照风气为病医案(23例)、火与暑气为病医案(45例)、湿气为病医案(20例)、燥气为病医案(25例)、寒气为病医案(22例)、明清温疫医案(10例)之序编辑,每例医案后附【评析】。
为了保持医案原貌,除对原著中少数字词错误进行修改、规范了体例格式外,其他如旧制的药名、病名、医学术语、计量单位等均未改动。某些药物现为禁用药(如生虎膝骨、犀角等),为保持医案原貌而保留,现临床用替代品。医案出处均在各医案结尾处标明,以便读者查阅原著。
特别感谢中国中医科学院孟庆云先生多年来对于我们五运六气研究给予的大力支持,并在百忙中为此书作序。感谢硕士研究生蔡佳丽、徐鹤丹等同学在校对过程中给予的帮助。
由于水平有限,医案难免有疏漏,评析难免有不妥,诚望同仁斧正。谢谢!苏 颖2017年1月于长春中医药大学杏林苑第一章 总论一、天地之大纪,人神之通应“天地之大纪,人神之通应也”(《素问·至真要大论》)是五运六气理论的天人观,也是五运六气理论的核心思想。人体生命活动的生长壮老已与自然界天地之气运行规律息息相关,五运六气理论集中探讨了自然气象运动规律与人体生命活动规律的密切关系,是中医学天人相应整体医学思想的集中体现。1.太虚寥廓,肇基化元
太虚元气化生万物及人体生命。《素问·天元纪大论》云:“太虚寥廓,肇基化元,万物资始,五运终天,布气真灵,揔统坤元,九星悬朗,七曜周旋,曰阴曰阳,曰柔曰刚,幽显既位,寒暑弛张,生生化化,品物咸章。”指出太虚寥廓无际,太虚元气是自然万事万物生化的基础。由于天体的周转,寒暑才有交替,气候才有温凉,一日有昼夜,从而产生了各种生命现象及世间万物。人类生活在自然界中,秉承自然之气而生,自然界存在着人类赖以生存的环境和条件;同时,自然环境的变化又可以直接或间接影响人体生命活动。
五行之气与人体相应。《素问·天元纪大论》云:“天有五行,御五位,以生寒暑燥湿风;人有五脏,化五气,以生喜怒思忧恐”“在天为玄,在人为道,在地为化,化生五味,道生智,玄生神。神在天为风,在地为木,在天为热,在地为火,在天为湿,在地为土,在天为燥,在地为金,在天为寒,在地为水,故在天为气,在地成形,形气相感而化生万物矣”。说明天是万物赖以生存的先决条件,地是万物赖以生存的基础,天地之间相互感应,化生了万物。人体五脏是生命的基础,人体在天地间汲取着精与气,在五脏化生气血精微,五脏得养而生神,才得以有各种情志变化。人居于天地之间,因此,天地之间的变化无时无刻不影响着人体。在《黄帝内经》中早已建立了天人一体的系统,如“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心。其在天为玄,在人为道,在地为化。化生五味,道生智,玄生神,化生气。神在天为风,在地为木,在体为筋,在气为柔,在脏为肝。其性为暄,其德为和,其用为动,其色为苍,其化为荣,其虫毛,其政为散,其令宣发,其变摧拉,其眚为陨,其味为酸,其志为怒。怒伤肝,悲胜怒;风伤肝,燥胜风;酸伤筋,辛胜酸”。当天地之气温和以顺,人体生命顺应自然,就是天地与人相得。“气相得则和,不相得则病。”如果人体生命没有顺应天地之气的变化,违背了春温、夏暖、秋凉、冬寒的自然规律,感受四时不同的邪气就会“春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。夏伤于暑,秋为痎疟。秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥。冬伤于寒,春必温病。四时之气,更伤五脏”。
三阴三阳变化规律与人体相应。五运六气理论认为自然界有三阴三阳六气和五行之气的变化,人体也有三阴三阳六经之气和五脏之气的运动,而自然气候变化关系于三阴三阳六气和五行之气的运动,人体生命活动及疾病变化取决于三阴三阳六经之气和五脏之气是否协调。可见,人体生命活动与自然变化密切相关,自然界阴阳五行之气的运动与人体五脏、六经之气的运动是相互收受通应的,正如《灵枢·岁露论》所云“人与天地相参也,与日月相应也”。
五运六气理论认为自然界天地万物、五运六气,乃至人体生命活动等都是相互依存、相互作用又运动变化的整体,对于自然界的一切变化,包括人体健康和疾病必须运用整体运动观予以观察与分析。2.先立其年,以知其气
天地之气运行有规律。《素问·天元纪大论》云:“天以六为节,地以五为制。周天气者,六期为一备;终地纪者,五岁为一周。君火以明,相火以位。五六相合而七百二十气,为一纪,凡三十岁;千四百四十气,凡六十岁,而为一周,不及太过,斯皆见矣。”《素问·六微旨大论》云:“天气始于甲,地气始于子,子甲相合,命曰岁立,谨候其时,气可与期。”指出天地之气运行是有规律的,天气(风热火湿燥寒六气)以六岁为一周,地气(木火土金水之岁运)以五岁为一周;每岁二十四个节气,三十年七百二十个节气,一个甲子周期六十年,共计一千四百四十个节气。谨慎地观察,时至则气至。
天干化五运规律。十天干始于甲,每干纪一岁,每干各有五行属性,其规律是:甲己之岁为土运,乙庚之岁为金运,丙辛之岁为水运,丁壬之岁为木运,戊癸之岁为火运。其中,奇数之岁为太过之岁,偶数之岁为不及之岁。《素问·天元纪大论》云:“甲己之岁,土运统之;乙庚之岁,金运统之;丙辛之岁,水运统之;丁壬之岁,木运统之;戊癸之岁,火运统之。”该年气候、物候及病候变化规律与该年五行属性相同。
地支化六气规律。《素问·天元纪大论》云:“子午之岁,上见少阴;丑未之岁,上见太阴;寅申之岁,上见少阳;卯酉之岁,上见阳明;辰戌之岁,上见太阳;巳亥之岁,上见厥阴。”即年支为子或午的年份,司天之气为少阴君火;年支为丑或未的年份,司天之气为太阴湿土;年支为寅或申的年份,司天之气为少阳相火;年支为卯或酉的年份,司天之气为阳明燥金;年支为辰或戌的年份,司天之气为太阳寒水;年支为巳或亥的年份,司天之气为厥阴风木。司天之气影响上半年气候,乃至反映全年气候趋势,气候、物候及病候受该年司天之气影响。六气为本,三阴三阳为标,六气之间相互作用、相互制约。正如《素问·天元纪大论》云:“厥阴之上,风气主之;少阴之上,热气主之;太阴之上,湿气主之;少阳之上,相火主之;阳明之上,燥气主之;太阳之上,寒气主之。”3.治化而人应之也
运动变化是宇宙万物变化的总规律。五运六气理论认为包括人类在内的整个自然界始终处在不停顿的运动变化之中,没有天地自然界的规律运动,就没有自然万物变化及各种生命现象,所以《素问·天元纪大论》云:“动静相召,上下相临,阴阳相错,而变由生也。”自然界一切变化都是由于天地自然界有规律的运动而产生的,其运动规律是连续的、永恒的。《素问·六微旨大论》也指出:“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣……出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”均说明了大自然具有不断运动变化的本领和特性,自然运动规律能产生自然界各种生命现象。
人居天地之间、气交之中,与自然是统一的整体。如《素问·六微旨大论》云:“上下之位,气交之中,人之居也。故曰:天枢之上,天气主之;天枢之下,地气主之;气交之分,人气从之,万物由之,此之谓也。”天气在上而下降,地气在下而上升,人生存于天地之气交会之中,故必须顺应天地之气的变化而变化。《素问·至真要大论》则更明确地指出:“天地之大纪,人神之通应也。”说明了人体生命活动与天地变化规律是相互通应的,正如《素问·五运行大论》云“南方生热,热生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾。其在天为热,在地为火,在体为脉,在气为息,在脏为心……喜伤心,恐胜喜;热伤气,寒胜热;苦伤气,咸胜苦”等,把天之六气、地之五行、方位与人体的脏腑、七情等方面紧密相联,形成了“四时五脏阴阳”的理论体系。
各岁气候变化影响人体发病。《素问·气交变大论》云:“太过者先天,不及者后天,所谓治化而人应之也。”《素问》的运气篇章详细论述了各不同年份气候与发病的关系。如《素问·气交变大论》云:“岁火太过,炎暑流行,肺金受邪。民病疟,少气咳喘,血溢血泄注下……岁金太过,燥气流行,肝木受邪。民病两胁下少腹痛,目赤痛眦疡,耳无所闻”等,指出了五运六气太过与不及之岁的致病特点。
必先岁气,无伐天和。“必先岁气,无伐天和”出自《素问·五常政大论》,强调临床防治疾病要考虑自然气候变化对人体疾病的影响。所谓岁气,即每年的气候变化;天和,即自然气候的正常变化。岁气每年变迁,四季气候不断更替,故治疗用药不要与年份时令特点相违背,必须顺应四时寒暑规律。《素问·六元正纪大论》的“无失天信,无逆气宜,无翼其胜,无赞其复,是谓至治”就是这个道理,强调治疗时不要违背五运六气气候及时令规律,不要助邪气损正气。标本中气、岁主脏害、六气淫胜为病等理论怎样指导临证治疗,在五运六气理论中均有较为详细的阐述,例如针对客主相胜为病,《素问·至真要大论》提出了相应的治法和用药原则——“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之,佐以所利,和以所宜,必安其主客,适其寒温,同者逆之,异者从之”。诸如此类,不胜枚举。
总之,五运六气理论认为人与自然是一个不可分割的有机整体,自然天地万物包括人体生命均处在不断运动变化之统一体中,因此,研究自然气候变化规律及其对人体健康与疾病的影响,必须从整体与运动变化的角度进行分析,运用《黄帝内经》天人相应的整体思想为指导。二、气相得则和,不相得则病“气相得则和,不相得则病”(《素问·五运行大论》)是五运六气理论的发病观,指出五运六气气化正常则人体健康,气化失常则影响人体发生相应疾病。五运六气理论认为,导致疾病发生的主要原因是风寒暑湿燥火六气的异常变化,即“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”(《素问·至真要大论》);病机变化与运气变化相关,审察病机时不要违背运气之所宜,即“审察病机,无失气宜”(《素问·至真要大论》);邪气侵犯人体脏腑发生疾病,其疾病性质与岁运岁气有关,即“岁主脏害”(《素问·至真要大论》)。1.风寒暑湿燥火,之化之变
风寒暑湿燥火,即六气。在正常气化情况下,六气是生命之源,如果六气气化失常或不当其位时,则六气异常变为致病邪气,即六淫。六淫属邪气,触冒六淫邪气可导致人体发病。五运六气理论高度重视六淫致病,如《素问·至真要大论》所云“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”,指出百病之生,不外风寒暑湿燥火六气发生了异常变化所致。
气化异常为六淫。“非气化者,是谓灾也。”(《素问·六元正纪大论》)即非正常气化可产生灾害,导致疾病发生。五运六气理论十分重视气化,若气化正常,人体能够与之相适应,则不会致病,亦即“气相得则和”;若气化反常,六气便演化为六淫,人体若不能与之相适应则易发生疾病,即“不相得则病”,说明气化的正常与否是导致疾病发生的主要外因。
不当其位为六淫。五运六气理论认为五运和六气都应有正常气位,气位正常才能保证气化正常,人体安和。若失于位序,则易引起气候反常而使人体发生疾病。如《素问·五运行大论》云:“不当其位者病,迭移其位者病,失守其位者危。”强调了五运六气正常化序是气候正常的保证,而异常化序是气候发生异常变化的重要因素。
六淫致病各异。《素问·五常政大论》云:“寒热燥湿,不同其化。”意即天之六气各有不同的气化作用。六气之气化特性为“燥胜则地干,暑胜则地热,风胜则地动,湿胜则地泥,寒胜则地裂,火胜则地固矣”(《素问·五运行大论》)。其致病亦表现出不同特点,即“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泄,甚则水闭胕肿,随气所在,以言其变耳”(《素问·六元正纪大论》)。
六淫相兼为病具有同气相求的特征。即《素问·六微旨大论》所谓:“寒湿相遘,燥热相临,风火相值。”《素问·六元正纪大论》亦云:“风生高远,炎热从之,云趋雨府,湿化乃行,风火同德。”说明其性相近的六淫邪气多相兼致病,但因气候变化的复杂性,以及人体体质差异,故也可有风湿、湿热等为患。
六淫之间存在着向所胜关系转化的特点。湿可化寒,寒可化热,热可化燥,燥可化风,风可化湿。同理,六淫致病过程中,病性也可以相互转化,如寒邪入里可以化热,热邪可化燥伤阴等。《素问·六元正纪大论》云:“六气之用,各归不胜而为化,故太阴雨化,施于太阳;太阳寒化,施于少阴;少阴热化,施于阳明;阳明燥化,施于厥阴;厥阴风化,施于太阴。”
六淫致病是五运六气病因理论的核心,也是中医病因学的重要组成部分。它揭示了六淫致病与气化的密切关系,提示了研究六淫病因要注意主气常规气化与致病的规律,更要考虑六淫特殊气化与致病的机制,其理论不但对现代病因学的研究有重要参考价值,而且对未来病因学的揭示亦有深远意义。2.审察病机,无失气宜
病机,指疾病发生、发展、变化及转归的机理。病机,主要研究人体疾病发生及病机变化的过程与规律。五运六气理论以五运六气变化规律为基础,提出了分析病机的纲领,即“审察病机,无失气宜”(《素问·至真要大论》)。强调辨析五运六气病机是辨证的关键,即在审察疾病发生发展变化机理时,一定要考虑五运六气盛衰变化状况,观察有无胜、复、郁、发之变,不要违背六气主时规律,并将此作为审察病机的准则与要领。五运六气病机理论以《素问·至真要大论》病机十九条为代表,它为审证求因制定了辨证纲领,奠定了中医病机学基础。
五脏病机。人体是以五脏为核心的有机整体,五脏功能正常与否直接影响人体生命健康。因此,五脏病机在中医学病机理论中占有重要地位。《素问·至真要大论》研究病机变化时,首先提出了五脏病机的辨析方法,云“诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾……诸痛痒疮,皆属于心”,根据五脏功能特点及病理变化状况,指出了辨别五脏病机的一般规律,以及临床应用的基本方法。
六气病机。自然六气盛衰对人体脏腑有相应影响,并且决定着疾病的病位和病性。因此,可根据六气盛衰变化对脏腑疾病进行定位和定性。《素问·至真要大论》在阐述六气病机时,指出“诸热瞀瘛,皆属于火……诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。诸痉项强,皆属于湿。诸逆冲上,皆属于火。诸胀腹大,皆属于热。诸躁狂越,皆属于火。诸暴强直,皆属于风。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病胕肿疼酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,将多种常见疾病进行了六气定性,为临床分析病机、研究疾病传变规律提供了重要的界定原则。
六气升降失常影响脏腑气机。《素问·刺法论》指出:“升降不前,气交有变,即成暴郁。”升降气机失常主要有不迁正、不退位及升降不前等情况,自然界气机升降失常,气交壅塞,致使其气暴郁,进而直接影响脏腑气机失常,主要使脏腑气机阻滞甚至闭塞,易发生温疫及各种病证。
五运病机。五运六气理论指出五运与脏腑病机密切相关,即自然界运气变化对人体有直接影响,如果当年岁运所致的气候变化超过人体适应限度,则导致相应脏腑发生疾病。《素问·气交变大论》阐述了五运太过与不及之岁所致脏腑病机变化规律。例如:木运太过之岁致病的主要病机为“岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飧泄食减,体重烦冤,肠鸣腹支满,上应岁星。甚则忽忽善怒,眩冒巅疾……反胁痛而吐甚,冲阳绝者死不治”,指出木运太过则肝气偏胜而病实证,肝旺乘土,导致其所胜之脾病;木运不及之岁的主要病机为“岁木不及,燥乃大行……民病中清,胠胁痛,少腹痛,肠鸣溏泄……脾土受邪,赤气后化,心气晚治,上胜肺金,白气乃屈,其谷不成,咳而鼽”,指出木运不及,燥金之气大行,则肝气受邪而病,肺金实而自病;木不及,其子火气为复气制约肺金之气,则出现心火亢盛而自病。可知,五运病机变化,表明了岁运太过,则与之五行属性相应之脏偏盛为病,其变化规律即《素问·五运行大论》所说“气有余,则制己所胜而侮所不胜”。
气机升降郁塞易致瘟疫。“升之不前,即有甚凶也。木欲升而天柱窒抑之,木欲发郁亦须待时,当刺足厥阴之井……水欲发郁亦须待时,当刺足少阴之合”(《素问·刺法论》),指出司天在泉及四间气之六气,当升不升,天地气机郁滞,会有剧烈的气候变化,其郁滞之气不同,能影响相应之脏腑气机,可针刺相应脏腑之五输穴调治。《素问·刺法论》又云:“刚柔二干,失守其位……天地迭移,三年化疫。”“假令甲子,刚柔失守……如此三年,变大疫也……刺之,当先补肾俞……次三年作土疠。”明确指出司天在泉的左右间气不能迁正为司天在泉,三年左右可造成疫病流行,其疫疠大体可分为木疫、火疫、土疫、金疫、水疫五种,影响相应脏腑气机,可以针刺相应脏腑俞穴预防。
运气胜复与病机虚实关系密切。《素问·至真要大论》指出“盛者责之,虚者责之”,意为运气胜衰与病机虚实密切相关。运气盛衰取决于运气的太过与不及,太过者有余则气盛,不及者不足则气衰。因此,感受胜气之邪则病实,感受衰气之邪则病虚。说明运气的胜复郁发影响着运气盛衰,是虚实病机产生的机制。无论运气太过或不及均可产生胜气,“有胜必复”“胜盛则复甚”,所以出现胜气之后,其所不胜之气必为复气,因此,受邪的脏腑必然发生虚实转化。形成胜复相搏,虚实互移,胜极则复,实极必虚的胜复虚实转化关系。
标本中气与疾病转化。标本中气理论主要记载于《素问·天元纪大论》《素问·五运行大论》《素问·至真要大论》《素问·阴阳离合论》等篇。标本中气理论以六气为本,以三阴三阳为标。《素问·六微旨大论》云:“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明。所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也,本标不同,气应异象。”可见,标本中气的基本内容是阐述三阴三阳与风寒暑湿燥火六气标本从化关系的。即少阳为火,阳明为燥,太阳为寒,厥阴为风,少阴为热,太阴为湿。标本中气的从化规律有标本同气从本、标本异气从本从标,以及从乎中气三种,正如《素问·至真要大论》所言:“六气标本,所从不同奈何?……少阳太阴从本,少阴太阳从本从标,阳明厥阴,不从标本从乎中也。故从本者化生于本,从标本者有标本之化,从中者以中气为化也。”研究标本中气有益于指导病机分析,根据六气的三种从化规律有针对性地分析病机。例如,临床时结合症状表现,确定其病在本、在标,还是中见,从而决定治疗方向。《素问·至真要大论》云:“夫标本之道,要而博,小而大,可以言一而知百病之害。”标本中气理论对分析病机很重要,如太阳表寒证其病机为出于本,而太阳表热证则为病出于标,阳明病出现太阴湿证者就可分析为病在中。另外,根据标本异气或从标或从本的理论,就应注意疾病传变有向相反方向转化的可能性,如太阳、少阴从本从标,就有寒化、热化的可能性;而阳明、厥阴从乎中就应该注意燥湿转化和风火相助的病机变化。可见,研究标本中气的从化关系对于确定治疗方向具有重要意义,六淫之邪作用于人体,可以相互转化,表现为不同的从化变化,《伤寒论》六经病证的设立即是以标本中气理论为基础,少阳太阴从本,即少阳之病,易从热化、火化,而表现为火热上炎的征象,临床治疗应以清泻火热为主;太阴病,易于湿化,临床多见湿浊困阻之病,应以健脾化湿为主。太阳少阴从标从本,则少阴之病,可从标而寒化,从本而热化,因此,既可以四逆汤类温化少阴之寒,又可以黄连阿胶汤类清少阴之热;太阳之病亦是如此,既可从热化而表现出麻黄汤证,又可从寒化表现出四逆汤及诸附子汤证。阳明厥阴从乎中气,则阳明病从中可见太阴虚寒证,可用温补太阴之剂;厥阴从乎中可见少阳相火证,可用清热泻火息风止痉之剂。总之,六经病证不离标本中气之特性。
分析病机的思路与方法。《素问·至真要大论》指出了分析病机的思路与方法。人体疾病的病机变化虽然大体可以运用五脏、六气、五运等方法来推求,但是,实际疾病的病机变化难以胜数,因此,《素问·至真要大论》指出了分析病机的思路与方法:首先,“审察病机,无失气宜”,即分析病机时要考虑到自然气候季节变化对病机的影响;其二,“谨守病机,各司其属”,即谨慎辨析病机,掌握各种病象的病机归属;其三,“有者求之,无者求之”,对于原文中没有谈及的病证也当按照病机分析方法探求其病机归属,能举一反三,灵活运用;其四,“盛者求之,虚者求之”,对于邪气盛实及正气不足的病证表现,均应认真追究病机归属。
五运六气病机反映了天人相应整体观念,指出了掌握病机的重要性及病机归类规律与方法,奠定了中医病机学基础,成为后世病机学的重要内容。运用五运六气理论分析病机及其转归,对指导中医临床辨证论治具有重要指导意义。3.岁主脏害“岁主脏害”出自《素问·至真要大论》,意为外感六淫邪气侵犯人体脏腑发生疾病,其疾病性质与岁运岁气性质相关。五运六气理论认为自然气候变化对疾病的发生与流行有影响,疾病性质与各岁各时节气候变化特点相关。
岁运太过与发病。岁运太过之年,其发病规律是本气之脏偏胜而病,所胜之脏受损而病。《素问·气交变大论》云:“岁木太过,风气流行,脾土受邪。民病飧泄食减,体重烦冤,肠鸣腹支满……甚则忽忽善怒,眩冒巅疾……反胁痛而吐甚。”木运太过之年人体发病的规律是肝木本身及其所胜之脏脾土的病变。肝木之气太过,则见善怒、眩冒巅疾、胁痛等症;木胜克土,则见飧泄、食欲减退、肢体困重、肠鸣、腹部胀满等症。
按《素问·气交变大论》各岁运太过年辰的疾病流行规律分别为:岁火太过,炎暑流行,火气偏甚则易见胸中痛、胁部胀满疼痛、膺背肩胛间及两臂内痛、身热肤痛而为浸淫疮等;火胜克金而肺金受邪,则易病疟、少气咳喘、血溢血泄、泻下、咽燥耳聋、胸中及肩背热等。岁土太过,雨湿流行,土气偏甚则肌肉萎、肢体痿软弛缓不收、行走时易瘈疭抽搐、脚下疼痛、水湿饮邪内停、中满食减、腹满溏泄肠鸣;土胜克水而肾水受邪,则病腹痛、四肢清冷厥逆、肢体沉重、意不乐、心烦闷等。岁金太过,燥气流行,金气偏甚则喘咳逆气、肩背疼痛、尻阴股膝髀腨足等处皆生病痛等;金胜克木而肝木受邪,则病两胁下及少腹痛、目赤疼痛、目眦疮疡、耳无所闻等。岁水太过,寒气流行,水气偏甚则腹部肿大、胫肿、喘促咳嗽、寢汗出、恶风、肠鸣溏泄、食谷不化等;水胜克火而邪害心火,则病身热烦躁心悸、谵语妄言、心痛等。见表1-1。表1-1 岁运太过与发病
岁运不及与发病。岁运不及之年,其发病规律是本气之脏表现不及而病,所不胜之脏偏盛而病,因复气偏胜而产生相应的病证。如《素问·气交变大论》所言:“岁木不及……民病中清,胠胁痛,少腹痛,肠鸣溏泄……复则炎暑流火……病寒热疮疡疿胗痈痤……上胜肺金,白气乃屈,其谷不成,咳而鼽。”木运不及之年人体发病的规律是肝脏、所不胜之肺脏和来复气之心脏发生病变。肝木不及则见腹中清冷、胠胁痛、少腹痛、肠鸣溏泄等症;心火之气来复则见疮疡、疿胗、痈痤等症;肺气偏胜则见咳而鼽等症。
根据《素问·气交变大论》所载,其余各岁运不及之年的天时民病情况为:火运不及之年,易患胸中痛,胁下胀满疼痛,膺、背、肩胛间及两臂内侧疼痛,抑郁眩冒,心痛,突然失瘖,胸腹部肿大,胁下与腰背部相互牵引而痛,甚则肢体蜷屈不能伸,髋部髀部好似分离不相联结等;脾土之气来复则病鹜溏腹满,食饮不下,腹中寒冷肠鸣,腹泄腹痛,四肢拘挛痿软麻痹,两足难以支撑身体。土运不及之年,易患飧泄霍乱,体重腹痛,筋骨繇复,肌肉酸,善怒等症;肺金之气来复则见胸胁暴痛,下引少腹,善太息。金运不及之年,容易患肩背瞀重,鼽嚏血便注下等病症;肾水之气来复则易致头痛,并延及囟顶发热,口疮,甚则心痛等病。水运不及之年,病多见腹满身重,濡泄,阴寒疮疡,腰股疼痛,腘、腨、股、膝活动不便,心中烦闷,两足痿软清厥,脚下痛,甚则足肿;肝木之气来复则易见筋骨拘挛,肌肉瘛,两眼视物昏花,肌肤发疹,痛于心腹等。见表1-2。表1-2 岁运不及与发病续表
主运与发病。主运主司一年五季气候的常规变化。初运为木运,应于春季,气化特点以风为主,风气通于肝,故春季人体肝气变化较大,发生肝病的可能性较大。二运为火运,应于夏季,气化特点以火为主,火气通于心,故夏季人体心气易于偏旺而为病。三运为土运,应于长夏,气化特点多湿,湿气通于脾,故长夏人体脾气容易受到影响,脾胃疾病发生较多。四运为金运,应于秋季,气化特点多燥,燥气通于肺,故秋季燥邪易于犯肺,肺脏疾患较多。五运为水运,应于冬季,气化特点多寒,寒气通于肾,故冬季人体肾气易为寒气所伤。
主气与发病。主气分六步,初之气为厥阴风木,主时大寒到春分,故多影响于肝。二之气为少阴君火,主时春分到小满;三之气为少阳相火,主时小满到大暑,君火、相火同属于火,故均易影响于心,以致暑热心病。四之气为太阴湿土,主时大暑到秋分,故疾病流行以脾胃病为其特点。五之气为阳明燥金,主时秋分到小雪,秋燥主要影响于肺。终之气为太阳寒水,主时从小雪到大寒,主要影响于肾。
司天与发病。不同年份的司天之气对人体脏腑之气均有影响,《素问·至真要大论》有详尽记载。例如:巳亥之年,厥阴风木司天,“民病胃脘当心而痛,上支两胁,鬲咽不通,饮食不下,舌本强,食则呕,冷泄腹胀,溏泄瘕水闭。蛰虫不去,病本于脾”。即厥阴风木司天之年,则上半年风邪淫其所胜之土气,其病候是脾胃易于受病,证候多见胃脘当心处疼痛,胸部两胁支满,咽膈阻塞不通,饮食不下,舌根强硬,食后呕吐,腹胀泄泻,水闭不通,腹中瘕块。
子午之年,少阴君火司天,“民病胸中烦热,嗌干,右胠满,皮肤痛,寒热咳喘,大雨且至,唾血血泄,鼽衄嚏呕,溺色变,甚则疮疡胕肿,肩背臂臑及缺盆中痛,心痛肺,腹大满,膨膨而喘咳。病本于肺”。意为少阴君火司天之年,则上半年热邪淫其所胜之金气,其病候是肺金易于受病,证候多见胸中烦热,咽干,右胸胁胀满,皮肤疼痛,寒热时作,咳嗽喘息,吐血便血,鼻涕鼻衄,喷嚏呕吐,小便色变,甚者皮肤疮疡,足部水肿,肩背、上肢缺盆部位疼痛,心痛肺胀,腹部胀大痞满,肺部膨膨郁闭胀闷而咳喘,尺泽脉绝者,乃肺之真气已脱,则多属死证而不治。
丑未之年,太阴湿土司天,“胕肿、骨痛、阴痹,阴痹者,按之不得,腰脊头项痛,时眩,大便难。阴气不用,饥不欲食,咳唾则有血,心如悬。病本于肾”。指出太阴湿土司天之年,则上半年湿邪淫其所胜之水气,其病候是湿土易于致肾为病,证候多见浮肿、骨痛、阴痹等病,阴痹者,腰脊、头项疼痛,时时头目晕眩,大便难,阴精之气不用,阳痿不举,饥不欲食,咳嗽唾血,心中空虚如悬不宁。
寅申之年,少阳相火司天,“民病头痛,发热恶寒而疟,热上皮肤痛,色变黄赤,传而为水,身面胕肿,腹满仰息,泄注赤白,疮疡,咳唾血,烦心胸中热,甚则鼽衄。病本于肺”。指出少阳相火司天之年,则上半年火邪淫其所胜金气,其病候是病本于火邪伤肺,民病多见头痛,发热恶寒如疟,热在上部,皮肤痛,肤色呈现黄赤色,病进而传变为水病,身面浮肿,腹部胀满,仰面喘息,泄下赤白如注,皮肤疮疡,咳嗽唾血,心胸烦热,甚者鼻塞流涕、鼻衄等。
卯酉之年,阳明燥金司天,“民病左胠胁痛,寒清于中,感而疟,大凉革候,咳,腹中鸣,注泄鹜溏……心胁暴痛,不可反侧,嗌干面尘,腰痛,丈夫疝,妇人少腹痛,目眛眦,疡疮痤痈。蛰虫来见,病本于肝”。指出阳明燥金司天之年,则上半年燥邪淫其所胜之木气,其病候是燥金易伤肝木为病,证候多见筋骨病变,左胸胁疼痛,清凉之气伤于内而发疟疾,寒凉肃杀之气改变了气候,则易致咳嗽、肠鸣、泻泄鹜溏。或见心胁急剧疼痛,不能转侧,咽干,面色如尘,腰痛,男子易患疝气,妇女每多少腹痛,两目昏昧不清,眼眦疮疡,痤疮痈疡。
辰戌之年,太阳寒水司天,“血变于中,发为痈疡,民病厥心痛,呕血、血泄、鼽衄,善悲,时眩仆。运火炎烈,雨暴乃雹。胸腹满,手热、肘挛、掖肿,心澹澹大动,胸胁胃脘不安,面赤,目黄,善噫,嗌干,甚则色炲,渴而欲饮。病本于心”。指出太阳寒水司天之年,则上半年寒邪淫其所胜之火气,病候是寒水易伤心而为病,证候多见血脉变化于内,易发痈疮,厥心痛,吐血,便血,鼻塞衄血,易悲伤,时时晕眩而仆倒。若遇岁运火热炎烈,易出现暴雨与冰雹俱下的天气,人们则发生胸腹胀满,手热,肘部拘紧,腋下肿痛,心胸动悸不宁,胸胁胃脘不安,面色赤,目黄,常常嗳气,咽干,甚至面色灰黑,渴欲饮水。
在泉与发病。《素问·至真要大论》记载了在泉之气对各岁疾病发生流行的影响。例如:巳亥之年,少阳相火在泉。“民病注泄赤白,少腹痛,溺赤,甚则血便。”少阳相火在泉,则下半年火邪淫其所胜之金气,其病候为人们易患腹泻下注,泻痢赤白,少腹疼痛,小便赤,甚至便血。
子午之年,阳明燥金在泉。“民病喜呕,呕有苦,善太息,心胁痛不能反侧,甚则嗌干面尘,身无膏泽,足外反热。”阳明燥金在泉,则下半年燥邪淫其所胜之木气,其病候是人们易患呕吐,吐苦水,善太息,心与胁部疼痛不能转侧,甚者咽干而面色如尘,肌肤干枯而不润泽,足的外侧发热。
丑未之年,太阳寒水在泉。“民病少腹控睾,引腰脊,上冲心痛,血见,嗌痛颔肿。”太阳寒水在泉,则下半年寒邪淫其所胜之火气,其病候是人们易患少腹连及睾丸疼痛,痛引腰脊,上冲心胸痛,出血,以及咽喉、颔下肿痛。
寅申之年,厥阴风木在泉。“民病洒洒振寒,善伸数欠,心痛支满,两胁里急,饮食不下,鬲咽不通,食则呕,腹胀善噫,得后与气,则快然如衰,身体皆重。”厥阴风木在泉,则下半年风邪淫其所胜之土气,其证候是洒洒然战栗恶寒,时常伸欠,心痛而胸部撑胀,两胁部拘急,饮食不下,咽膈阻塞不通,饮食后则呕吐、腹胀,容易嗳气,大便与矢气后症状减轻,身体沉重。
卯酉之年,少阴君火在泉。“民病腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,寒热,皮肤痛,目瞑、齿痛、肿,恶寒发热如疟,少腹中痛,腹大。”少阴君火在泉,则下半年热邪淫其所胜之金气,病候是人们易患腹中肠鸣,气上冲胸,喘息不能久立,时发寒热,皮肤疼痛,两目不欲见光,牙齿疼,眼下肿,恶寒发热如同疟疾,少腹疼痛,腹部胀大。
辰戌之年,太阴湿土在泉。“民病饮积,心痛,耳聋浑浑焞焞,嗌肿喉痹,阴病血见,少腹痛肿,不得小便,病冲头痛,目似脱,项似拔,腰似折,髀不可以回,腘如结,腨如别。”太阴湿土在泉,则下半年湿邪淫其所胜之水气,其病候是人们易患水饮积聚,心痛,耳聋,咽肿喉痹,两阴出血,少腹痛肿,小便不利,气逆上冲而头痛,目肿胀痛如脱,颈部疼痛如拔,腰痛如折,腿髀活动伸屈不能,膝关节活动不灵,小腿肚转筋疼痛欲裂。三、折其郁气,资其化源“折其郁气,资其化源”出自《素问·六元正纪大论》,是五运六气理论的治疗观。“折其郁气,资其化源”,指在治疗上要抑有余,资不足。五运六气理论在疾病治疗方面,根据岁运太少、六气司天在泉及其胜复、地域不同所致的不同气候、物候及病候情况,来确立治疗原则及治法,体现了五运六气天人相应整体医学观,以及因时、因地、因人制宜医学思想的科学性。《素问·六元正纪大论》进而指出:“无失天信,无逆气宜,无翼其胜,无赞其复,是谓至治。”即治疗时不要违背天时气运胜复规律,把脏腑失调与五运六气气化失常密切联系。1.五运治则
岁运太过不及治则。《素问·六元正纪大论》指出了岁运气化太过的治则,即“折其郁气,资其化源”,“食岁谷以安其气,食间谷以去其邪”;岁运气化不及的治则,即“益其岁气,无使邪胜”,“食岁谷以全其真,食间谷以保其精”。指出气化太过与不及,在治疗上必须掌握两个原则,一是气化太过之年要抑制太过的胜气,根据具体情况采用散之、清之、燥之、温之、润之等治法泻其太过之胜气,观气寒温以调其过,注意祛邪无伤其正;二是气化不及之年,要益其岁气,滋其化源,抑制偏胜的邪气,即滋其被郁之脏之母,如木失所养资其水、金失所养培其土等。
运气郁发治则。运气郁发是运气变化中常见的现象,是运气气化中的自稳调控机制。郁气,指被胜气制约的气,郁气到一定的程度则会变成复气,即先郁后发。郁气出现时,应于人体则有相应的病证反应,轻则只出现与郁气相应脏腑病证,重则与郁气和胜气相应脏腑病证俱见,导致五郁病证。在《素问·六元正纪大论》中提出了五郁的治则,即“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。
木郁达之,指清泻抑木之金气,振奋肝木升发之气,使郁气得发,用于“岁金太过,燥气流行,肝木受邪”之证;火郁发之,指应培土治水,温振心阳,使热郁得解,寒气外散,用于“岁水太过,寒气流行,邪害心火”之证;土郁夺之,指抑制肝气,培扶脾气,用于“岁木太过,风气流行,脾土受邪”之证;金郁泄之,指承制心火,扶助肺气之宣降,用于“岁火太过,炎暑流行,肺金受邪”之证;水郁折之,指抑制土气,振奋肾气,用于“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪”之肾水泛滥之证。2.六气胜复治则《素问·至真要大论》的“微者随之,甚者制之。气之复也,和者平之,暴者夺之。皆随胜气,安其屈伏,无问其数,以平为期,此其道也”,即是六气胜复治则。在自然界六气胜复变化过程中,胜气较微弱,可以随其自然,不予处理,胜气偏盛较甚,必须予以制伏,如治热以寒、治寒以热等。复气较和平不甚,也可不予处理,复气甚则必须有针对性的治疗,制约复气,要以胜气为主;还要注意屈伏来发的复气;疾病的轻重缓急并无定数,要以人体脏腑功能活动恢复正常为标准。《素问·至真要大论》又指出了客气偏胜当视胜气之多少,五味调治,总的原则是“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之,佐以所利,和以所宜,必安其主客,适其寒温,同者逆之,异者从之”“治寒以热,治热以寒,气相得者逆之,不相得者从之”。即根据胜气轻重不同症状及病位所在脏腑,辨证应用正治法或反治法。3.标本中气治则
自然界气化运行过程中,标本中气相互影响会有非常之变,人体生命生存于气交之中,易感受邪气发生疾病。其病或生于本,或生于标,或生于中气,情况不同,其治亦异,故要从实际出发,有时重在标,有时重在本,有时标本并重。《素问·至真要大论》指出:“有生于本者,有生于标者,有生于中气者。”病有生于本、标、中气之不同,一般的规律是少阳少阴从本;少阴太阳从本从标;阳明厥阴不从标本从乎中气,主要看病机所在。又指出:“有取本而得者,有取标而得者,有取中气而得者,有取标本而得者。”即病生于本应治其本,病生于标应治其标,病生于中气者应治其中气,病生于标本应标本同治。可见病发复杂,治疗应灵活。4.寒热季节治则
五运六气理论指出,在寒冷的季节要禁用或慎用寒凉药物;在炎热季节,要禁用或慎用温热药物。反复强调指出“用寒远寒,用凉远凉,用温远温,用热远热,食宜同法”“热无犯热,寒无犯寒……时必顺之”(《素问·六元正纪大论》),治疗疾病时要考虑到季节与用药的关系,如果违反了这个原则,则使原有的病情加重,即“寒热内贼,其病益甚”(《素问·六元正纪大论》);还指出如果疾病需要有目的地使用寒凉药或温热药时,也可慎重用药,即“发表不远热,攻里不远寒”,是指只要具备表寒证,任何时节都可以用辛温解表药,只要具备里热证,任何时节都可用清里攻下的寒凉药。5.地域环境治则《素问·五常政大论》指出:“地有高下,气有温凉,高者气寒,下者气热。”由于方位东西南北不同,地势高低寒凉有别,故气候、物候、病候变化亦各有特点和差异。因此,治疗也要因地制宜。如西北地区气候寒凉,人体肌表易被寒邪束闭,阳气不得发散,郁结在里,故易形成表寒里热的病变,所以在治疗上,宜采取辛温发散解表、苦寒清热清里的方法,即“西北之气,散而寒之”(《素问·五常政大论》)。东南地区气候温热,人体阳气偏盛,肌表发泄太甚,汗出过多,加之贪凉饮冷,易形成表虚里寒的病理表现,所以在治疗上宜采取收敛固涩、固表止汗、温中祛寒的治疗方法,即“东南之气,收而温之”(《素问·五常政大论》)。
居住在东西南北不同地域方位的人,由于受不同自然环境气候物候的影响,因此,形成了各地区人的特有体质,以及各地区常见病和多发病,即或是同一病也是“一病而治各不同”,宜因地因人制宜。《素问·异法方宜论》指出:东方之域,人们易患痈疡之类的疾患,当以砭石刺之;西方之域,易患内伤一类的疾病,治宜用药物调理;北方之域,易脏寒而生胀满,治宜用灸法去寒;南方之域,人们易患湿热浸淫所致的筋脉拘急、麻木不仁等病证,治宜用微针调整经络气血;中央之域,人们易患痿弱、厥逆寒热等病,治宜采取导引按跷之法。6.正治反治原则《素问·至真要大论》提出的正治反治原则,为中医治疗学奠定了基础。正治,即正治法。“逆者正治”,适用于病变早期,或比较轻微的病情,由于外在的症状能够反映疾病的本质,因此,要逆其症状而治疗,包括寒者热之、热者寒之、坚者削之、客者除之等。反治,即反治法。“从者反治”,适用于疾病比较严重,或病情比较复杂,外在的症状不能反映疾病的本质,而是出现假象,因此,要顺从某些症状治疗,例如寒因寒用、热因热用、塞因塞用、通因通用之法。7.组方原则《黄帝内经》基于五运六气理论,提出了君、臣、佐、使的组方原则,以及大、小、缓、急、奇、偶、重的方剂分类方法,对中医方剂学的产生及发展产生深远影响,为后世组方用药制定了规范。
君臣佐使的组方原则。《素问·至真要大论》首次提出了“君、臣、佐、使”的组方原则,指出每一首方剂中,药物的作用应该有主有次,并用“君、臣、佐、使”来代表每一味药物在方剂中的地位与作用。《素问·至真要大论》云:“方制君臣,何谓也?岐伯曰:主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”方剂中的“君”,即君药,是针对主证、起主要治疗作用的药物;“臣”,即臣药,是协同和加强君药功效的药物;“佐”,即佐药,是起辅助或反佐作用的药物;“使”,即使药,是引药达于病所或调和诸药的药物。正如张介宾《类经·论治类》指出:“主病者,对证之要药也,故谓之君。君者,味数少而分两重,赖之以为主也。佐君者谓之臣,味数稍多而分两稍轻,所以匡君之不迨也。应臣者谓之使,数可出入而分量更轻,所以备通行向导之使也。此则君臣佐使之义。”这一组方原则影响深远,一直为历代医家沿用至今。
七方分类原则。《素问·至真要大论》根据组成方剂的君、臣、佐、使各类药物的味数与用量,将方剂分为大、小、缓、急、奇、偶、重7个种类。大方和小方是根据药味的多少来区分的,《素问·至真要大论》云:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”由此可见,凡臣、佐之药味数多的即为大方,味数少的即为小方。大方用于治疗较为复杂或严重之病,小方用于治疗比较单纯或轻浅之疾,正如张志聪《素问集注》所云“病之微者,制小其服;病之甚者,制大其服”。
奇方和偶方是以药味的单、双数来区分的。《素问·至真要大论》云:“君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也;君二臣三,奇之制也;君二臣六,偶之制也。”即一味君药,二味臣药,总数是三,为奇数,则为奇方;二味君药,四味臣药,总数是六,为偶数,则称偶方。以此类推。奇方和偶方的作用亦有区别,一般而言,奇方的药味为单数,治疗作用单一而轻;偶方的药味为双数,治疗作用较多而大。故《素问·至真要大论》云:“近者奇之,远者偶之,汗者不以奇,下者不以偶。”张介宾《类经·论治类》注云:“近者为上为阳,故用奇方,用其轻而缓也。远者为下为阴,故用偶方,用其重而急也。汗者不以偶,阴沉不能达表也;下者不以奇,阳升不能降下也。”奇方和偶方的作用并不是绝对的,其功效之强弱,还与药量有关,故《素问·至真要大论》又云:“近而奇偶,制小其服也;远而奇偶,制大其服也。大则数少,小则数多。多则九之,小则二之”。大,指用量大而味数少,则药力专一,故能治部位较“远”的病证;小,指用量小而味数多,则药力轻散,故可治病位较“近”的病证。正如张介宾《类经·论治类》所云:“近而奇偶,制小其服,小则数多而尽于九,盖数多则分两轻,分两轻则药力薄而仅及近处也。远而奇偶,制大其服,大则数少而止于二,盖少则分两重,分两重则药力专而直达深远也。”
缓方与急方是以药物气味的厚薄和作用的峻缓来区分的。气味薄而药力缓的方剂,称为缓方。气味厚而药力峻烈的方剂,称为急方。《素问·至真要大论》云:“补上治上,制以缓;补下治下,制以急。急则气味厚,缓则气味薄,适其至所,此之谓也。”病在上焦者,欲其药力作用于上,则宜用缓方;病在下焦者,欲其药力能直达下焦病所,则宜用急方。此外,如病情轻缓的,可用缓方;病势危急的,当用急方。
重方,即重组之方。《素问·至真要大论》云:“奇之不去则偶之,是谓重方。”张志聪《素问集注》云:“所谓重方者,谓奇偶之并用也。”即在病情复杂,单独使用奇方或偶方、大方或小方后疗效不明显的情况下,可综合使用各类方剂以治之,如此组成之方,叫做重方。8.四气五味用药原则
药食气味阴阳各不同。《素问·至真要大论》云:“气味有薄厚,性用有躁静,治保有多少,力化有浅深。”药食均有气味薄厚及阴阳属性,气味薄厚及阴阳属性不同,其作用亦异。如《素问·阴阳应象大论》云:“阳为气,阴为味……阴味出下窍,阳气出上窍。味厚者为阴,薄为阴之阳;气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热……气味,辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”药食气味各归所喜之脏,即“五味入胃,各归所喜”。《素问·至真要大论》云:“夫五味入胃,各归所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。”
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