作者：中国临床肿瘤学会指南工作委员会
出版社：人民卫生出版社
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中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南 2018.V1试读：
前言
基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，国际指南的制定出现了一个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南形成了这样的特点：每一个临床问题的诊疗指南，以前分为基本策略和可选策略两部分，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施，或临床实用但证据等级不高的措施；2018版更新或新制定的指南，更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见，修订为不同级别的CSCO专家推荐等级，更便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及性和专家推荐等级的指南，更适合我国目前的临床实际。我们期待大家的反馈并将持续改进，保持CSCO指南的时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会CSCO诊疗指南证据类别（2018）CSCO诊疗指南推荐等级（2018）1 胃癌诊断1.1 诊断基本原则
胃癌治疗前基本诊断手段主要包括病理和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜（超声内镜和细针穿刺）、转移灶活检，以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胸腹盆部CT检查是治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查及PET分别作为CT疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。影像学报告应提供涉及cTNM分期的征象描述，并给出分期意见。胃癌术后系统组织病理学诊断（pTNM分期）为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病情进展、判断患者预后、制定有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据。目前以肿瘤组织HER2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗Her-2靶向药物治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃或胃食管交界处腺癌的病例均有必要进行HER2检测。1.2 影像内镜【注释】
a.胃镜反复活检无法确定病理诊断时，腹腔积液/胸腔积液细胞学检测或转移灶的病理学检测可作为定性诊断依据。［1，
b.通过低张、气/水充盈等手段保证胃腔的充分充盈扩张2］［1］［1-3］，多期增强扫描，结合多平面重组图像进行诊断。不建议腹部CT平扫检查，如有CT增强扫描禁忌，建议MRI或EUS。［3］
c.胸部CT可较X线平片更好地检出和显示肺部转移灶。食管胃交界部癌需要判断范围及纵隔淋巴结转移情况时应行胸部CT增强扫描。
d.推荐有条件的中心开展内镜超声检查。AJCC/UICC第8版分期［2］中EUS为cT分期的推荐手段。第8版AJCC/UICC胃癌、食管癌和食管胃交界部癌分期提出了临床分期，并推荐EUS为首选分期工具。超声内镜检查不仅可直接观察病变本身，其超声探头下胃壁可分为与解剖学层次一一对应的层次，肿瘤主要表现为不均匀低回声区伴随相应胃壁结构层次的破坏，是首选的T分期工具。同时，EUS可探及胃周肿大淋巴结甚至部分肝及腹腔的转移，有助于胃癌的诊断、临床分期及评估新辅助治疗效果。系统分析显示，EUS在区分T1/2与T3/4的总敏感性和特异性分别为0.86和0.90，区分T1与T2的总敏感性和特异性分别为0.85和0.90，而区分T1a和T1b的总敏感性和特异性分别为［4］0.87和0.75。
e.腹部MRI推荐作为CT怀疑肝转移时进一步检查的手段，推荐有［5］条件者采用肝细胞特异性造影剂，可提高肝转移诊断的敏感性。
f.诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价推荐作为CT怀疑腹膜转移时进一步检查的手段，腹腔灌洗使用约200ml生理盐水灌注至腹腔不［2］同象限，并应回收大于50ml的灌洗液进行细胞学检查。［6］
g.根据RECIST 1.1标准，肝肺或腹膜转移结节长径≥1cm或淋巴结短径≥1.5cm作为靶病灶。原发灶厚度可作为疗效评价时的参考，但不做靶病灶考量。
h.小样本研究显示，影像学功能成像参数如磁共振扩散成像ADC［7］［8］值、能谱CT碘浓度值等可辅助胃癌疗效评价，可作为不典型病例疗效评价时的参考指标。参考文献
1.Seevaratnam R，Cardoso R，Mcgregor C，et al. How useful is preoperative imaging for tumor，node，metastasis（TNM）staging of gastric cancer? A meta-analysis. Gastric Cancer，2012；15 Suppl 1（1）：S3-18.
2.Amin MB，Edge SB，Greene FL，et al，eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. NewYork：Springer；2017.
3.Allum WH Blazeby JM，Griffin SM，et al. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut，2011；60（11）：1449-1472.
4.Mocellin S，Pasquali S：Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography（EUS）for the preoperative locoregional staging of primary gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev 2015（2）：CD009944.
5.Kim YK，Lee MW，Lee WJ，et al. Diagnostic accuracy and sensitivity of diffusion weighted and of gadoxetic acid enhanced 3-T MR imagingalone orin combination in the detection of small liver metastasis（≤ 1.5 cm in diameter）. Invest Radiol，2012；47（3）：159-166.
6.Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al. New response evaluation criteria in solid tumours：revised RECIST guideline（version 1.1）. Eur J Cancer，2009；45：228-47.
7.Giganti F，De Cobelli F，Canevari C，et al. Response to chemotherapy in gastric adenocarcinoma with diffusion-weighted MRI and（18）F-FDG-PET/CT：correlation of apparent diffusion coefficient and partial volume corrected standardized uptake value with histological tumor regression grade. J Magn Reson Imaging，2014；40（5）：1147-57.
8.Tang L，Li ZY，Li ZW，et al. Evaluating the response of gastric carcinomas to neoadjuvant chemotherapy using iodine concentration on spectral CT：a comparison with pathological regression. Clin Radiol，2015；70（11）：1198-204.1.3 病理学诊断1.3.1 组织病理学诊断组织病理学诊断(续表)组织病理学诊断(续表)*不能手术的晚期胃癌腹水、胸水脱落细胞学检查、远处转移病灶活检等应按照相应临床病理常规进行处理与诊断。【注释】
a.目前国内采用内镜切除（EMR/ESD）已逐渐成为早期胃癌治［1-2］疗的新选择。EMR/SED标本应按规范的组织处理细则进行规范［3-5］操作、取材、制片。
b.第8版AJCC/UICC胃癌、食管癌和食管胃交界部癌分期（分别［6］参见附录4.2和附录4.3）对胃食管结合部（GEJ）及贲门癌分期标准的选择做出了明确的定义：对于GEJ癌，若肿瘤侵及胃食管交界线且肿瘤中心位于胃食管交界线以下≤2cm的范围内，采用食管癌分期标准，若累及胃食管交界线但其中心位于胃食管交界线以下2cm以外，以及未累及胃食管交界线的肿瘤，采用胃癌分期方法。因此，准确判断胃食管交界线的确切位置及是否受到肿瘤侵犯对于评估这一区域肿瘤至关重要（见附录4.5.1）。值得注意的是，第8版胃癌分期所［7］采用的数据中国人群的占比很小，可能会产生一定的偏移。国内［8］关于贲门癌的单中心研究数据显示，胃食管结合部癌（SiewertⅡ型贲门癌）的生物学行为及临床特点更类似于胃癌而非食管癌，但数据较小。鉴于上述国内外研究数据的差异，第8版AJCC/UICC分期中关于胃食管结合部癌临床病理分期的推荐还需要在国内临床实践中进一步通过大样本研究验证和完善，为提出适合中国人群的临床病理分期提供可靠支撑数据。
c.为避免对pTNM分期的误判，每个病例至少应评估≥16个淋巴［6］结，若为更准确的评价，检获淋巴结数量最好>30枚。为帮助临床医师准确判断淋巴结转移范围，推荐外科医生及病理医生应按照胃区域淋巴结分组标准分别进行采集、分组送检，病理报告中应分组描述，最后给出胃癌的合计“淋巴结转移数/受检淋巴结数” 如xx组淋巴结：转移数/受检数。胃区域淋巴结与远处淋巴结分组标准详见附录4.5.2。
d.国家卫生计生委于2013年颁布的《胃癌规范化诊疗指南（试［3］行）》中推荐胃癌组织病理学分类参照WHO（2000版）关于胃癌的组织学分类标准（附录4.5.3），本指南推荐与国家卫生计生委相同。病理诊断困难建议提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的准确，减少误差；提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等）。［9］
e.Lauren分型根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。
f.第8版胃癌pTNM分期将癌组织侵犯胃固有肌层分为“T2”，但未对侵犯浅肌层、深肌层进行细致划分。国内单中心大样本临床外科［10］病理资料的研究报道，癌组织侵犯至深肌层的患者预后明显差于仅侵犯至浅肌层者，因此，肿瘤侵犯并局限于胃壁固有肌层时，需记录侵犯浅肌层或深肌层，有助于对胃癌预后的评估。
g.本指南推荐采用距切缘1mm内见癌细胞定义为切缘阳性。
h.在原发灶相邻的浆膜下脂肪中的肿瘤结节，虽然无残留淋巴结［6］组织证据，仍被认为是区域淋巴结转移。推荐对区域转移淋巴结和癌结节分别进行记录。
i.从认定的胃癌局部或区域之外的部位获取的、经病理学证实的转移性组织被视为远处转移pM1。这个概念包括手术切除标本中远处淋巴结站点确认的恶性肿瘤，和从其他其他器官获取的组织标本中见癌细胞（如腹腔灌洗液或腹膜种植物中）。记录病理分期时，临床M［6］分期（cM）可用于最终的病理分期Ⅳ期，如pTpNcM0-1。
j.目前国内总体上综合美国NCCN/UICC胃癌指南和日本新版胃癌处理规约推荐的评估系统的分类描述评价系统在病理医师中获得了良好的可重复性，即根据肿瘤细胞残留及纤维化程度对肿瘤退缩进行分［6，11］级（附录4.5.4）。第8版胃癌分期提出了新辅助治疗后手术胃癌的病理分期（ypTNM），该分期充分考虑了现有评估手段的局限性及其与预后的关联，对ypTNM分期进行了一定简化。肿瘤退缩分级为“0（完全退缩）”的胃癌，其分期为ypT0N0cM0。
k.早期胃癌定义为癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌，不论是否有区域淋巴结转移的证据。1990年全国胃癌协作组提［12］出的早期胃癌大体分型方法明确了普通型早期胃癌和特殊类型早期胃癌的分型标准，该分型可提示早期胃癌的不同浸润生长能力和扩散趋势。
l.当癌组织侵犯胃壁固有肌层或以上时将其称为进展期胃癌（AGC），采用Borrmann分型方法将进展期胃癌大体形态分为四种类型：Borrmann Ⅰ型：结节隆起型；Ⅱ型：局限溃疡型；Ⅲ型：浸润溃疡型；Ⅳ型：弥漫浸润性（局部Bor.Ⅳ，革囊胃）。附录4.5.5
m.病理诊断困难时可根据胃肿瘤的诊断与鉴别诊断、预后评估［13］及治疗需要选择胃癌相关标记物的检测项目。
n.作为第8版胃癌分期要求登记变量之一的胃幽门螺杆菌（Hp）感染状态，具备条件的医疗单位应对胃癌患者的Hp感染状态进行评［6］估并登记。参考文献
1.Xu G，Zhang W，Lv Y，et al. Risk factors for under-diagnosis of gastric intraepithelial neoplasia and early gastric carcinoma in endoscopic forceps biopsy in comparison with endoscopic submucosal dissection in Chinese patients. Surg Endosc，2016；30（7）：2716-22.
2.Zhou PH，Schumacher B，Yao LQ，et al. Conventional vs. water jet-assisted endoscopic submucosal dissection in early gastric cancer：a randomized controlled trial. Endoscopy，2014；46（10）：836-43.
3.中华人民共和国卫生计划生育委员会. 《胃癌规范化诊疗指南（试行）》2013版.
4.梁丽，张继新，戎龙，等. 80例早期胃癌及其癌前病变内镜黏膜下剥离术标本的处理及病理学评估. 中华消化内镜杂志，2016；33（9）：589-597.
5.孙琦，樊祥山，黄勤.近端胃早期癌及其癌前病变内镜下黏膜剥离切除标本的病理学规范化检查建议.中华消化内镜杂志，2016；33（9）：585-588.
6.AJCC Cancer Staging Manual，8th ed. New York：Springer. 2016.
7.Sano T，Coit DG，Kim HH，et al. Proposal of a new stage grouping of gastric cancer for TNM classification：International Gastric Cancer Association staging project［J］. Gastric Cancer，2017；20（2）：217-225.
8.Huang Q，SunQ，FanXS，et al. Recent advances in proximal gastric cancinama［J］. J Dig Dis，2016；17（7）：421-432.
9.Lauren B. The two histological main types of gastric carcinoma：diffuse and so-called intestinal type carcinoma. An attempt at a histoclinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand，1965；64：31-4.
10.Sun Z，Zhu GL，Lu C，et al. A novel subclassification of pT2 gastric cancers according to the depth of muscularis propria invasion：superficial muscularis propria versus deep muscularis propria/subserosa.Ann Surg，2009；249（5）：768-775.
11.NCCN Practice Guidelines in Oncology（Gastric cancer）-V4.2017（www.nccn.org）.
12.全国胃癌病理协作组. 1477早期胃癌病例分析--（一）早期胃癌的病理分析.中华消化杂志，1990；10（5）：287-290，10（6）：341-343.
13.薛卫成，樊祥山，孟刚整理.胃癌相关标志物免疫组化指标选择专家共识（2014）.临床与试验病理学杂志，2014；30（9）：951-953.1.3.2 分子分型【注释】
a.HER2阳性胃癌是一类独特的疾病亚型，需要采取不同于HER2［1］阴性胃癌的诊疗策略和方法
b.HER2阳性晚期胃癌患者可从曲妥珠单抗治疗中获益，HER2基因扩增水平的高低可用来预测晚期胃癌患者对曲妥珠单抗治疗的敏感［2-7］性和总生存获益。
c.对于新辅助治疗后的原发病灶及复发或转移病灶，如能获得足［8］够标本，建议重新进行HER2检测；［9］
d.胃镜活检标本和手术标本均适用于HER2检测。
e.HER2免疫组化（IHC）和原位杂交（ISH）检测全程应严格按［10］照胃癌HER2检测指南（2011、2016版）建议的操作规范执行（附录4.5.6），相关检测（IHC、FISH/DSISH）应选用中国FDA批准的试剂盒。
f.全球报道的胃癌HER2过表达阳性率为7.3%～20.2%，中国胃癌患者HER2阳性率为12%～13%。回顾性研究显示HER2阳性表达与年龄较大、男性、组织学Lauren分型为肠型、肿瘤位于胃部的上1/3等［11-13］有关。不同研究使用的评价标准各不相同，HER2在胃癌预后判断中的价值尚无一致结论。有研究显示HER2与早期胃癌的不良预后有关并非晚期胃癌的独立预后因素。一项纳入838例进展期胃癌患者（转移占88%）的回顾性研究显示，HER2阴性肠型胃癌患者生［13］存结局最佳，HER2阳性弥漫型胃癌患者生存结局最差 。
g.1项纳入8项研究和1976例胃癌患者的荟萃分析结果显示，高微卫星不稳定（MSI-H）者比率为11.68%-33.82%；4项研究采用NCI标准定义MSI-H，其中3项研究提示MSI-H胃癌倾向于肠型胃癌，预后较［14］［15］好。一项临床研究报道，在MSI-H/错配修复缺陷（mismatch repare deficiency，dMMR）胃癌中，与单纯手术患者比较，接受术前化疗+手术患者预后不佳，提示MSI/MMR状态检测可能帮助筛选是否需要术前化疗的胃癌患者。
h.目前检测MMR基因缺陷的最常用方法是免疫组化检测MMR相关蛋白和基于PCR检测多个微卫星位点判断有否微卫星不稳定（MSI）。来自结直肠癌的研究结果显示免疫组化检测MMR蛋白与PCR-毛细管电泳法检测MSI的结果的一致性高达93.7%，二者敏感性［17］和特异性均在90%以上。因此，简便而经济的免疫组化检测MMR蛋白易于在各病理实验室开展。目前国内市场上已有商品化的、针对MLH1，PMS2，MSH2 及MSH6 四种MMR蛋白的特异性单克隆抗体，国内多家大型三甲医院的病理科已常规开展这种免疫组化检测，有条件的分子病理室也能开展PCR-毛细管电泳法检测常见微［18-19］卫星位点的不稳定性。参考文献
1.中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会，中国抗癌协会胃癌专业委员会、肿瘤病理专业委员会. HER阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识（2016版）.临床肿瘤学杂志，2016；21（9）：831-839.
2.Sheng WQ，Huang D，Ying JM，et al. HER2 status in gastric cancers：a retrospective analysis from four Chinese representative clinical centers and assessment of its prognostic significance. Ann 0ncol，2013；24（9）：2360-2364.
3.Huang D，Lu N，Fan Q，et al. HER2 status in gastric and gastroesophageal junction cancer assessed by local and central laboratories：Chinese results of the HER2-EAGLE study. PLoS One，2013；8（11）：e80290.
4.Bang YJ，Van Cutsem E，Feyereislova A，et al. Trastuzumab incombination with chemotherapy versus chemotherapy alone fortreatment of HER2-positive advanced gastric and gastro-oesophagealjunction cancer（ToGA）：a phase 3，open-label，randomizedcontrolled trial. Lancet，2010；376（9742）：687-697.
5.Qiu MZ，Li Q，Wang ZQ，et al. HER2-positive patients receiving trastuzumab treatment have a comparable prognosis with HER2-negative advanced gastric cancer patients：a prospective cohort observation［J］. Int J Cancer，2014；134（10）：2468-2477.
6.Gong J，Liu T，Fan Q，et al. Optimal regimen oftrastuzumab incombination with oxaliplatin/capecitabine in first-line treatment of HER2-positive advanced gastric cancer（CGOG1001）：a multicenter，phase II trial［J］. BMC Cancer，2016；16：68.
7.Ryu MH，Yoo C，Kim JG，et al. Multicenter phaseⅡstudy oftrastuzumab in combination with capecitabine andoxaliplatin for advanced gastric cancer［J］. Eur J cancer，2015；51（4）：482-488.
8.Kim KM，Bilous M，Chu KMet al. Human epidermal growth factor receptor 2 testing in gastric cancer：recommendations of an Asia-Pacmc task force［J］. Asia Pac J clin Oncol，2014；10（4）：297-307.
9.Wang T，Hsieh ET，Henry P，et al. Matched biopsy and resectionspecimens of gastric and gastroesophageal adenocarcinoma showhighconcordance in HER2 status［J］. Hum Pathol，2014；45（5）：970-975.
10.《胃癌HER2检测指南（2016版）》专家组.胃癌HER2检测指南（2016版）.中华病理学杂志，2016；45（8）：528-532.
11.Gomez L，Concha A，Garcia-Caballero T，et al. Assessment of HER2 status from an epidemiology study in tumor tissue samples of gastric and gastro-esophageal junction cancer：Spanish results of the HER-EAGLE study. J Clin Oncol，2012，30（Suppl）：a4089.
12.Sheng WQ，Huang D，Ying JM，et al. HER2 status in gastric cancers：a retrospective analysis from four Chinese representative clinical centers and assessment of its prognostic significance. Ann Oncol，2013，24（9）：2360-2364.
13.Qiu M，Zhou Y，Zhang X，et al. Lauren classification combined with HER2 status is a better prognostic factor in Chinese gastric cancer patients. BMC Cancer，2014，14：823.
14.Zhu L，Li Z，Wang Y，Zhang C，Liu Y，Qu XJ. Microsatellite instability and survival in gastric cancer：A systematic review and meta-analysis. Mol Clin Oncol，2015；3：699-705.
15.Smyth EC，Wotherspoon A，Peckitt C，Gonzalez D，Hulkki-Wilson S，Eltahir Z，Fassan M，Rugge M，Valeri N，Okines A，Hewish M，Allum W，Stenning S，Nankivell M，Langley R，Cunningham D. Mismatch repair deficiency，microsatellite instability，and survival. An exploratory analysis of the medical research Cuncil Adjuvant Gastric Infulsional Chemotherapy（MAGIC）trail. JAMA Oncol，2017；3（9）：1197-1203.
16.Giampieri R，Maccaroni E，Mandolesi A，et al. Mismatch repare deficiency may affect clinical outcome through immune response activation in metastatic gastric cancer patients receiving first-line chemotherapy. Gastric Cancer，2017；20：156-163.
17.Karahan B，Argon A，Y|ld| r|m M，et al. Relationship between MLH-1，MSH-2，PMS-2，MSH-6 expression and clinicopathological features in colorectal cancer［J］. Int J Clin Exp Pathol，2015；8（4）：4044-4053.
18.秦云，梁莉萍，郑兴征，等.免疫组织化学法检测结直肠癌四种DNA错配修复蛋白表达缺失对判断肿瘤微卫星状态的价值［J］.中华病理学杂志，2015；44（10）：704-708.
19.石迎雪，郑杰.系统筛查微卫星不稳定性结直肠癌的意义和策略［J］.中华病理学杂志，2015；44（1）：9-14.2 胃癌综合治疗2.1 非转移性胃癌的治疗2.1.1 可切除胃癌的治疗
对于可切除胃癌依据临床分期进行治疗选择。早期胃癌首选内镜治疗，包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层切除术（ESD），对于不适合内镜治疗的患者可进行开腹手术或腹腔镜手术，若术后病理证实淋巴结阳性患者应进行术后化疗。进展期胃癌的目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗。对于分期较晚（临床分期Ⅲ期或以上）的可切除胃癌，新辅助治疗也是治疗推荐之一，但对于新辅助治疗后疾病进展以及无法实现R0切除患者的补救治疗目前尚缺乏充分的循证医学证据，建议对这部分患者应该依据个体情况进行多学科讨论制定最佳的治疗方案。此外，对于因个体因素不适合接受手术治疗的可切除胃癌患者，放化疗可作为一种治疗选择，但必须充分考虑个体特殊性，选择最佳治疗策略（请参看不可手术胃癌的综合治疗章节）。2.1.1.1 早期胃癌的内镜治疗【注释】
a.早期胃癌EMR/ESD治疗原则
国家卫生计生委于2013年颁布的《胃癌规范化诊疗指南（试［1］行）》中指出，早期胃癌为T1N0/1M0期疾病。对于部分早期胃［2、3］癌，内镜治疗（EMR/ESD）可作为外科的替代治疗，但应在具有丰富经验的医学中心进行。专家委员会推荐：
内镜治疗绝对适应证：①2cm 以下的肉眼可见的黏膜内癌（cT1a）；②组织类型分化良好（乳头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌）；③无论何种大体类型，限于非溃疡型。
内镜治疗扩大适应证：①2cm以上非溃疡型、组织类型分化良好cT1a；②3cm以下的溃疡型、分化性cT1a；③2cm以下非溃疡型、未分化型cT1a，无脉管侵犯的情况下，淋巴结转移危险性较低，可扩［4］大适应证范围。对于扩大适应证的病变，EMR不能完整切除的［5］风险极高患者，选择ESD更为合适。
此外，国内有学者正在探索T1b患者施行ESD的疗效。对于高龄、基础疾病严重等不能耐受手术及放化疗患者，T1b病例淋巴结转移发生率约为15%-25%，治疗选择仅建议在经验丰富的诊疗中心以临床研究的方式开展。
b.内镜下根治性切除的标准及补救手术措施
1）根治性切除
完整切除病变，肿瘤直径小于2cm，组织类型分化良好，浸润深度为pT1a，不伴溃疡，切缘阴性，无淋巴管浸润，无血管浸润，若［4］以上条件均满足，则为根治性切除。
扩大适应证的根治性切除标准：整块切除病变，切除标本为：①2cm以上非溃疡型、组织类型分化良好pT1a；②3cm以下的溃疡型、组织类型分化良好pT1a；③2cm以下非溃疡型、未分化型pT1a；④3cm以下组织类型分化良好pT1b-SM1（从黏膜肌层不满500μm）中的任何一种，切缘阴性，无淋巴管浸润，无血管浸润情况则为扩大适［4］应证的根治性切除。分类②中关于3cm以下的溃疡型、组织类型分化良好pT1a，即使伴随有未分化型成分，转移风险被认为低于1%，［6］也属于扩大适应证的根治性切除。
2）非根治性切除
当病变已不符合根治性切除的绝对适应证或扩大适应证的任一条件时为非根治性切除，应该选择外科追加手术。但是，对于非根治手术切除的病例，如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性，追加外科手术并非唯一的选择。根据目前诊疗原则，追加ESD、电切或者继续观察，都不失为另一种选择，也可以［7］在患者知情同意下严密随访。参考文献
1.中华人民共和国卫生计划生育委员会. 《胃癌规范化诊疗指南（试行）》2013版.
2.Kim JJ，Lee JH，Jung HY，et al. EMR for early gastric cancer in Korea：a multicenter retrospective study. Gastrointestinal endoscopy，2007，66（4）：693-700.
3.Isomoto H，Shikuwa S，Yamaguchi N，et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：a large-scale feasibility study. Gut，2009，58：331-336.
4.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014（ver. 4）. Gastric cancer：official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2016.
5.Park YM，Cho E，Kang HY，et al. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer：a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc，2011，25：2666-2677.
6.TakizawaK，Kawata N，Tanaka M，et al. Treatment for intramucosal gastric cancer with mixed type histology（differentiated and undifferentiated）. Stomach Intest，2013，48：1567-1579.
7.Ahn JY，Jung HY，Choi KD. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer：1370 cases of absolute and extended indications. Gastrointest Endosc，2011，74：485-493.2.1.1.2 可切除胃癌的外科治疗2.1.1.2.1 整体治疗策略整体治疗策略（续表）* 第八版UICC胃癌临床TNM分期（cTNM）**不可切除因素：包括肿瘤局部进展因素：1）肿瘤浸润肠系膜根部或累及腹主动脉旁淋巴结（影像学高度怀疑或活检证实）；2）肿瘤侵犯或包裹重要血管（包括脾动［21］脉）；3）肿瘤远处转移或腹腔种植（包括腹腔灌洗液细胞学阳性）2.1.1.2.2 手术规范手术规范（续表）* cⅢ期胃中、下部，幽门下淋巴结阳性患者。** 近端胃切除D1+手术推荐应用于分期较早的近端胃癌。***原发肿瘤＞6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4中上部胃癌患者。【注释】
a.手术规范
胃切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的切缘，既往要［1、2］求切缘≥4cm，而近来的研究证据显示：T2以上的Borrmann Ⅰ～Ⅱ型胃癌，近切缘至少3cm，Borrmann Ⅲ～Ⅳ型至少5cm安全；若肿瘤侵犯食管或幽门，5cm的切缘是非必需的，但需冰冻病理检查以保证R0切除。
胃体或食管侵犯＜3cm的食管胃结合部腺癌，推荐经腹手术，不建议采用经胸入路，因经胸入路并发症及病死率明显升高，而生存无
［3］改善。
应根据胃切除类型行相应胃周和伴随腹腔干具名血管的淋巴结清［1-2］扫。D1切除包括切除胃、大小网膜及其包含在贲门左右、胃大小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结；D2切除是在D1的基础上，再清扫肝总动脉、腹腔干、脾门和脾动脉周围的淋巴结。对于cT2-4和cT1N＋潜在可切除的胃癌，D2淋巴结清扫已作为标准推荐。淋巴结至少需要清扫16枚以上才能保［4］证准确的分期和预后判断。需要特别说明的是：近端胃切除推荐用于分期较早的患者，第四版日本胃癌指南中仅有D1及D1+的术式；［5］但是，2017年有研究显示，直径小于4cm的EGJ肿瘤（绝大多数是SiewertⅡ型腺癌）中，4sa、4sb、4d、5、6组淋巴结转移率均低于1%，因此，即将出版的第五版日本胃癌指南可能推荐的近端胃切除D2的范围应为D1+3b、8a、9、11p。
脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。不同文献［6］报道脾门淋巴结转移率差异较大。T1、T2期胃癌患者不需行脾［7］门淋巴结清扫。专家委员会建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤＞6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4的中上部胃癌。不［8，9］推荐以淋巴结清扫为目的的脾切除。
进展期胃癌患者是否需要清扫肠系膜上静脉根部淋巴结组（No.14v）淋巴结存在争议。尽管第3版日本胃癌诊治指南已不再将 No.14v作为常规D2清扫范围，但也观察到D2＋No.14v淋巴结清扫可［10］改善临床分期Ⅲ/Ⅳ中、下部胃癌患者总生存，专家委员会推荐第14v组淋巴结清扫指征：临床分期Ⅲ期的胃中、下部，尤其是幽门下淋巴结阳性的胃癌患者。
对于进展期可切除胃癌，预防性加行腹主动脉旁淋巴结清扫，并［11］不能提高远期生存。对于治疗性的腹主动脉旁淋巴结清扫的价值目前存在争议，鼓励患者参加临床试验。
b.腹腔镜手术
对于cT1N0及cT1N1期胃癌的远端胃切除术，腹腔镜对比开腹手［12］术其安全性相当，短期预后无明显差异。因此可以作为常规治疗选择。
早期胃癌的腹腔镜下全胃切除尚无大型前瞻性研究，尽管仍无充分的科学依据，但专家委员会认为可以在有丰富经验的医疗中心开展。
对于进展期胃癌，小样本研究及大样本回顾性研究报道腹腔镜手［13，14］术与开放手术相比，近期疗效有优势，远期疗效相当。目前正在进行的Ⅲ期临床研究已证实腹腔镜下远端胃大部分切除联合［15］D2淋巴结清扫是安全的，长期生存结果仍有待公布。
因此，专家委员会建议，进展期胃癌的腹腔镜手术在技术规范性和安全性可以保障的前提下，可以在有经验的大型医疗中心开展。
c.消化道重建
在不影响胃癌手术根治性的前提下，消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择。
对于远端胃切除，Billroth Ⅰ式和Billroth Ⅱ式是最常用的方法，对于肿瘤位置靠下，尤其是已侵犯幽门及十二指肠者，且肿瘤复发后再次手术机会较大，对这类进展期胃癌更倾向推荐Billroth Ⅱ式吻合［16］。Roux-en-Y吻合能更有效地减轻胆汁反流，预防残胃炎的发生；但其手术操作相对复杂而且增加了术后滞留综合征发生的机会［17］。
对于近端胃切除，食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式，但食管反流常见且严重，改良后的管状胃-食管吻合术后出现严重食管反［18］流的概率明显下降。空肠间置法相比于食管胃吻合，虽然可减少中重度食管反流的发生，但其手术操作复杂，且比食管胃吻合更多见腹部不适、上腹部饱胀感及呃逆等症状，所以其优势尚待进一步证［19］实，建议在有经验的大型医疗中心开展。［2］
对于全胃切除，Roux-en-Y法是首选吻合方法。在Roux-en-［20］Y的基础上加做空肠储袋消化道重建可能提高术后生存质量。空肠间置代胃术操作复杂，且对生活质量的改善存在争议，建议在有经验的大型医疗中心开展。
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