作者：胡大一,马长生
出版社：人民卫生出版社
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心脏病学实践2014试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
心脏病学实践.2014/胡大一，马长生主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19819-6
Ⅰ.①心… Ⅱ.①胡…②马… Ⅲ.①心脏病学 Ⅳ.①R541
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第224278号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！心脏病学实践2014
主 编：胡大一 马长生
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年6月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19819-6
策划编辑：赵慧楠
责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编者名单（按文中出现顺序排序）
雷 寒 重庆医科大学附属第一医院心内科 教授
黄 玮 重庆医科大学附属第一医院心内科 副教授
郭艺芳 河北省人民医院心内科 教授
张婧薇 北京大学第一医院老年内科 博士
刘梅林 北京大学第一医院老年内科 教授
李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 教授
贾秀月 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 医师
刘 滨 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 副教授
马长生 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 教授
郭雪原 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 博士
乔 岩 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 副主任医师
曾春雨 第三军医大学大坪医院心血管内科/重庆市心血管病研究所 教授
傅春江 第三军医大学大坪医院心血管内科/重庆市心血管病研究所 主治医师
陈 红 北京大学人民医院心脏中心 教授
宋俊贤 北京大学人民医院心脏中心 博士
丛洪良 天津市胸科医院心内科/天津市心血管病研究所 教授
李曦铭 天津市胸科医院心内科/天津市心血管病研究所 副主任医师
马士新 上海交通大学附属第六人民医院心内科 副主任医师
魏 盟 上海交通大学附属第六人民医院心内科 教授
胡大一 北京大学人民医院心血管病研究所 教授
蒋雄京 中国医学科学院阜外心血管病医院高血压中心 教授
黄 晶 重庆医科大学附属第二医院心内科 教授
夏文豪 中山大学附属第一医院心血管医学部 博士
董吁钢 中山大学附属第一医院心血管医学部 教授
李凤娟 中南大学湘雅医院心内科 博士
王庸晋 长治医学院心血管研究所 教授
杨天伦 中南大学湘雅医院心内科 教授
祝之明 第三军医大学大坪医院高血压内分泌科/重庆市高血压研究所 教授
何洪波 第三军医大学大坪医院高血压内分泌科/重庆市高血压研究所 副主任医师
高平进 上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科/上海市高血压研究所 教授
喜 杨 北京大学人民医院心脏中心 副主任医师
孙宁玲 北京大学人民医院心脏中心 教授
李南方 新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心 教授
毕云伟 新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心 主治医师
赵兴胜 内蒙古自治区人民医院心内科 主任医师
贺利平 内蒙古自治区人民医院心内科 副主任医师
王卫定 天津医科大学第二医院心内科 博士
李广平 天津医科大学第二医院心内科 教授
赖晋智 北京协和医院心内科 主治医师
张抒扬 北京协和医院心内科 教授
赵树梅 首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心 副主任医师
李虹伟 首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心 教授
杨天和 贵州省人民医院心内科 教授
杨永曜 贵州省人民医院心内科 副主任医师
叶 平 中国人民解放军总医院心内科 教授
赵水平 中南大学湘雅二医院心内科 教授
李 凌 郑州大学第一附属医院心血管内科 教授
赵晓燕 郑州大学第一附属医院心血管内科 副教授
杨中甦 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 副主任医师
杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 教授
沈 迎 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 博士
陆 林 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 主任医师
张瑞岩 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 教授
沈卫峰 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 教授
严 激 安徽省立医院心内科 教授
刘志泉 安徽省立医院心内科 博士
钱菊英 复旦大学附属中山医院心内科 教授
王尹曼 复旦大学附属中山医院心内科 住院医师
李占全 辽宁省人民医院心内科 教授
刘 莉 辽宁省人民医院心内科 教授
严晓伟 北京协和医院心内科 教授
蒋立新 中国医学科学院阜外心血管病医院血脂异常与心血管病诊治中心 教授
张 岩 北京大学第一医院心内科 副主任医师
霍 勇 北京大学第一医院心内科 教授
谭 宁 广东省人民医院广东省心血管病研究所 教授
李华龙 广东省人民医院广东省心血管病研究所 住院医师
光雪峰 昆明医科大学附属延安医院心内科 教授
戴海龙 昆明医科大学附属延安医院心内科 主治医师
朱建华 浙江大学医学院附属第一医院心内科 教授
张 力 浙江大学医学院附属第一医院心内科 副主任医师
高 炜 北京大学第三医院心内科 教授
徐昕晔 北京大学第三医院心内科 主治医师
周 仑 华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科 主治医师
张存泰 华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科 教授
于 波 哈尔滨医科大学附属第二医院 教授
马丽佳 哈尔滨医科大学附属第二医院 主治医师
陈纪言 广东省人民医院心内科 教授
何鹏程 广东省人民医院心内科 副主任医师
聂绍平 首都医科大学附属北京安贞医院 教授
何国祥 第三军医大学附属西南医院心血管内科 教授
马依彤 新疆医科大学第一附属医院心内科 教授
谢 翔 新疆医科大学第一附属医院心内科 副教授
陈姝萍 西安交通大学医学院第一附属医院心内科 博士
马爱群 西安交通大学医学院第一附属医院心内科 教授
高传玉 河南省人民医院心内科 教授
刘 军 河南省人民医院心内科 博士
黄元铸 南京医科大学附属第一医院心脏科 教授
吴永健 中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病中心 教授
宋光远 中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病中心 主治医师
傅向华 河北医科大学第二医院心内科 教授
李 伟 河北医科大学第二医院心内科 医师
白世茹 河北医科大学第二医院心内科 博士
刘俊明 石河子大学医学院第二附院医院心内科 教授
王明建 石河子大学医学院第二附院医院心内科 副主任医师
韩雅玲 沈阳军区总医院心内科 教授
张权宇 沈阳军区总医院心内科 主治医师
周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院/北京市心肺血管疾病研究所 教授
杨士伟 首都医科大学附属北京安贞医院/北京市心肺血管疾病研究所 副主任医师
袁祖贻 西安交通大学第一附属医院心内科 教授
蒋文平 苏州第一人民医院心血管科 教授
方祖祥 复旦大学生物医学工程研究所 教授
郭继鸿 北京大学人民医院心脏中心 教授
李 腾 广东省人民医院心内科 主治医师
吴书林 广东省人民医院心内科 教授
宁 曼 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 博士
董建增 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 教授
杨延宗 大连医科大学附属第一医院心内科 教授
常 栋 大连医科大学附属第一医院心内科 副教授
孙 欢 吉林大学中日联谊医院心内科 医师
杨 萍 吉林大学中日联谊医院心内科 教授
汤宝鹏 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 教授
周贤惠 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 副教授
芦艳美 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 博士
黄从新 武汉大学人民医院心内科 教授
曹克将 南京医科大学第一附属医院心脏中心/江苏省心肺疾病研究所 教授
陈惠平 南京医科大学第一附属医院心脏中心/江苏省心肺疾病研究所 博士
邹 彤 卫生部北京医院心内科 副主任医师
杨杰孚 卫生部北京医院心内科 教授
华 伟 中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常中心 教授
牛红霞 中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常中心 主治医师
李学斌 北京大学人民医院心脏中心 教授
段江波 北京大学人民医院心脏中心 主治医师
周胜华 中南大学湘雅二医院心血管内科 教授
李 强 兰州大学第一医院心脏中心 教授
张 钲 兰州大学第一医院心脏中心 教授
杨德彦 北京协和医院心内科 主治医师
方 全 北京协和医院心内科 教授
苏 晞 武汉亚洲心脏病医院心内科 教授
李继文 武汉亚洲心脏病医院心内科 副主任医师
昃 峰 北京大学人民医院心脏中心 博士
李海涛 海南省人民医院心内科 博士
吴 明 海南省人民医院心内科 教授
薛玉梅 广东省心血管病研究所/广东省人民医院 教授
刘 洋 广东省心血管病研究所/广东省人民医院 博士后
陆秋芬 上海交通大学医学院附属新华医院心内科/上海交通大学心律失常诊治中心 主任医师
李毅刚 上海交通大学医学院附属新华医院心内科/上海交通大学心律失常诊治中心 教授
潘文志 复旦大学附属中山医院心内科 教授
葛均波 复旦大学附属中山医院心内科 教授
赵世华 中国医学科学院阜外心血管病医院放射影像中心 教授
朱鲜阳 沈阳军区总医院先心病内科 教授
程景浩 石家庄国际和平医院心内科 硕士
王乐民 同济大学附属同济医院心内科 教授
田 野 哈尔滨医科大学附属第一医院 教授
韩 薇 哈尔滨医科大学附属第一医院 教授
张 璐 哈尔滨医科大学附属第一医院 住院医师
张 运 山东大学齐鲁医院 教授
卜培莉 山东大学齐鲁医院 教授
卢永昕 华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管研究所 教授
杨 娅 首都医科大学附属北京安贞医院超声诊断科 教授
范占明 首都医科大学附属北京安贞医院影像科 教授
曾 牧 首都医科大学附属北京安贞医院影像科 博士
李坤成 首都医科大学宣武医院放射科和医学影像部 教授
刘小慧 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 教授
李 楠 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 住院医师
龚 惠 复旦大学附属中山医院/上海市心血管病研究所 博士
邹云增 复旦大学附属中山医院/上海市心血管病研究所 教授
许顶立 南方医科大学南方医院心血管内科 教授
朱丁季 南方医科大学南方医院心血管内科 研究生
沈波涛 吉林大学第一医院心血管内科 主治医师
郑 杨 吉林大学第一医院心血管内科 教授
吴德熙 中山大学附属第一医院心内科 主治医师
高修仁 中山大学附属第一医院心内科 教授
黄 峻 南京医科大学第一附属医院心内科 教授
黄 岚 第三军医大学新桥医院心血管内科 教授
何 奔 上海交通大学医学院仁济医院 教授
孙宇珺 上海交通大学医学院仁济医院 博士
方唯一 上海交通大学附属胸科医院心内科 教授
施鸿毓 上海交通大学附属胸科医院心内科 副主任医师
王照谦 大连医科大学附属第一医院心血管影像中心 教授
唐 泉 广西医科大学第一附属医院心内科 博士
伍伟锋 广西医科大学第一附属医院心内科 教授
王宁夫 南京医科大学附属杭州第一人民医院 教授
谢建昶 南京医科大学附属杭州第一人民医院 研究生
王 勇 中日友好医院心内科 教授
范书英 中日友好医院心内科 副主任医师
傅国胜 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 教授
范振兴 首都医科大学宣武医院心脏中心 博士
华 琦 首都医科大学宣武医院心脏中心 教授
张 峻 中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病中心 副主任医师
乔树宾 中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病中心 教授
李 保 山西省心血管病医院心内科 教授
王 飞 山西省心血管病医院心内科 博士
王海昌 第四军医大学西京医院心内科 教授
孙冬冬 第四军医大学西京医院心内科 主治医师
钟 理 第三军医大学西南医院心内科 副教授
宋治远 第三军医大学西南医院心内科 教授
黄 兵 武汉大学人民医院心内科 博士
鲁志兵 武汉大学人民医院心内科 副教授
江 洪 武汉大学人民医院心内科 教授
郭 琦 中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常中心 博士
胡柔木 中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常中心 博士
王蓉蓉 中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常中心 博士
李 宁 中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常中心 博士
浦介麟 中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常中心 教授
刘 斌 吉林大学白求恩第二医院心律失常中心 教授
史永锋 吉林大学白求恩第二医院心律失常中心 主治医师
余海燕 四川大学华西第二医院妇产科 副教授
王晓东 四川大学华西第二医院妇产科 教授
曾 智 四川大学华西医院心内科 教授
景 涛 第三军医大学西南医院心内科 副教授
秦永文 第二军医大学附属长海医院心血管内科 教授
白 元 第二军医大学附属长海医院心血管内科 主治医师
赵智慧 中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病中心 副教授
柳志红 中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病中心 教授前 言
伴随着读者的关爱，《心脏病学实践》系列丛书已经走过了14个春秋。国内众多知名心血管领域专家一如既往地为本书的成长倾注着心血与汗水。我们由衷感谢每位对本书给予过热忱帮助的专家和同道。
心脏病学走在高速发展的快车道，几乎每天都有新研究、新观点和新技术问世。科学的创新伴随着心血管疾病死亡率大幅度下降，但心血管疾病防控的关键还在于现有技术的充分利用。因此，本书除重点总结过去一年心脏病学重大临床研究进展外，还着重解读临床指南，关注临床热点和难点，提供精彩的临床病例分析，突出临床实用性。同时，结合第二十五届长城国际心脏病学会议“电子健康服务：新起点心健康”的主题，部分章节对电子健康服务新模式对临床实践的影响进行了展望。
由于我们水平有限，组稿和统稿的时间紧张，书中难免会存在疏漏和不完善之处，真诚地期待专家、同道和热心的读者提出宝贵的建议。也感谢出版社的大力支持，正是他们辛勤的工作，才保证了本书能够如期面世。胡大一 马长生2014年9月5日第一部分 心血管疾病的预防和管理
Framingham心脏研究发展历程和启示
Framingham心脏研究是美国医学史上最重要的流行病学研究之一，是一个长期、持续的心血管病学研究，为了解心血管流行病学和危险因素提供了大量的信息，掀开了全球心血管领域疾病防治历史的新篇章。本篇回顾了Framingham心脏研究的发展历程，以及该研究在动脉粥样硬化、高血压等方面做出的卓越贡献和带来的启示。
一、Framingham心脏研究的研究背景
1930—1950年，美国的肺炎、流感、结核等传染性疾病逐渐得到控制。然而，1940—1950年间，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）却迅速增长。到1950年，美国三分之一的男性在60岁之前就已患CVD，其患病率是癌症的两倍。CVD成为美国的头号致死性疾病，也是第二次世界大战后平均寿命仍未超过45岁的原因。当时无人知道心脏病和卒中的病因，也无有效的治疗可以延长寿命或使患者生存。来自世界各地的统计也表明，动脉粥样硬化性心血管病是一个世界性的问题。当时大多数医生人认为动脉粥样硬化是不可避免的衰老过程，而高血压是心脏泵出的血通过老年人变窄的动脉而形成的。但也有人认为心血管病是可以预防或可以延迟进展的。因此，关键是鉴别CVD危险因素和了解疾病进展特点，才可能采取预防和治疗措施。需要设计一个流行病学研究来揭示CVD的病因和流行病学特征。而能达到上述目标的研究将是长期和花费巨大的，超出了任何一个调查者或私人机构的能力。在一批有识之士的倡议下，1948年美国联邦政府赞助美国国立心脏、肺和血液研究所（National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）启动了一个雄心勃勃的、可行的流行病学研究——Framingham心脏研究（Framingham heart study，FHS）。1971年波士顿大学开始参与合作。二、FHS的研究目的和研究假说
FHS研究的目的是通过长期随访一个无CVD、未发作心肌梗死或脑卒中的大规模人群，确定导致CVD的共同作用因素和疾病特征。FHS设计了1个主要目标和2个次要目标。主要目标为得到动脉粥样硬化和高血压性心血管病流行病学数据；次要目标为代表性的人群各种心血管病患病率数据，以及验证各种诊断程序的有效性。FHS最初的研究假说是心血管健康受环境因素和遗传因素的影响，主要包括：CVD随着年龄的增加，男性发病更早和更多见；高血压、吸烟、嗜酒、高体重、糖尿病、血胆固醇水平、血红蛋白等能增加心血管病风险；增加体力活动、甲状腺功能亢进可减少心血管疾病的发生发展；有CVD的人，痛风发生率较高等。这些研究假设确定了病史采集内容和随访过程中需重复的检查。研究假设也随着科学发展而不断改进。例如后期增加的新项目包括纤维蛋白原、apo脂蛋白、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，以及超声心动图和运动心电图等。三、Framingham——改变了美国心脏的小镇
为什么选择Framingham镇？选择地点时考虑了各种地理、社会经济和其他因素，以适合于长期的流行病学调查。Framingham镇位于美国东北部马萨诸塞州，距离波士顿约50公里。1948年Framingham镇的居民基本上是中产阶级白人，拥有足够的人口数量以纳入样本；包含了各种社会经济和种族，便于亚组对照分析；人口相对稳定，便于长期随访（就业机会的多样性支持经济稳定）；附近有医疗中心（2家综合医院），可以提供咨询；镇上医务人员都非常支持这项研究，并与参与者充分合作；卫生部门完善，且工作人员帮助提供死亡证明信息等重要统计数据；Framingham曾成功开展过一项近30年的肺结核研究，这种合作精神1948年仍然存在。这些因素使Framingham成为改变了美国心脏病学发展的小镇。
FHS研究人员在Framingham镇招募了5209名30～62岁男性和女性（也是第一个纳入女性人群的大型心血管病流行病学研究）进行第一次体检和生活方式记录，以便以后分析相关心血管病发展的共同模式。自1948年，参与者每两年回到研究组，持续接受详细的医学史记录、体格检查和实验室检查。四、FHS研究的发展历程
该研究计划持续20年后即1968年，美国进入了一个集会抗议马丁·路德·金被暗杀、公民权利斗争、围绕越南战争进行争论的特殊时代。关于FHS是否还继续也存在争论。NHLBI召开了一个委员会会议，认为经过20年的研究后，FHS已经积累了关于心脏病的大量数据，验证了研究假说，可考虑终止研究。然而，当时项目研究主任Thomas Royle Dawber教授搬迁到波士顿，担任波士顿大学预防医学系的主任，开始为项目筹集资金，促使研究继续进行。
1971年，该研究纳入了第二代人群——原参与者的成年子女及其配偶5124人（Offspring Study），参加类似的检测。每3年随访一次。1994年纳入了一个更多样化的Framingham小镇居民群体，称为“Omni队列”，观察亚、非、拉裔少数民族与拉丁裔人群CVD的异同，现已募集500人以上（FHS现有64989人，少数民族为11464人）进行研究。2002年4月的研究进入了一个新阶段，纳入第三代参与者——原队列参与者的孙子和孙女们。这一步非常重要，以增加心脏病和脑卒中对家庭影响的了解。在子代参与者的帮助下，研究可能应用新的和更好的方法来预防、诊断和治疗心血管疾病。第三代研究的第一阶段已于2005年7月完成，约4095人参加。每2～4年，研究参与者均会接受详细的医疗检查包括病史采集、抽血化验及检查，如骨扫描、眼科检查和超声心动图等多方面评估他们目前的健康状况。五、FHS的研究成果
FHS通过多年监测和随访，鉴别了导致心血管疾病的主要危险因素：高血压、高血脂、吸烟、肥胖、糖尿病和缺乏体育运动，以及相关因素，例如血液中甘油三酯和HDL胆固醇水平、年龄、性别和心理因素，以及更进一步的危险因素如同型半胱氨酸等。虽然FHS的样本主要是白人，但确定的主要心血管病危险因素也已在其他研究中被证明广泛适用于不同种族人群。在过去的66年中，FHS在世界顶尖医学杂志发表2600余篇论文（图1）。三代研究对象、来自NHLBI、波士顿大学等及合作者的研究成果已经革新了对动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、外周动脉疾病和心律失常的流行病学的理解、治疗和预防观念。心血管病危险因素的概念已成为现代医学课程的一个组成部分，并在临床实践中引导开展有效的预防和治疗策略。图1 Framingham心脏研究每10年发表的文章
FHS目前已非单纯心血管病研究，现研究所所长Levy将研究分三期。第一期（1948—1978年）致力于传统CVD研究、如临床观察、血液生化、心电图和胸片等；第二期（70年代后期～80年代）引进新的技术与方法进行观察，如超声心动图、颈动脉斑块测定、运动试验、Holter监测；第三期（80年代后期至今）致力于分子遗传学定位与危险因素及CVD相关的特殊基因，进而研究其他常见疾病与基因的关系。
FHS除利用其原有的检查方法外，还不断增强其研究能力，因此能持续做出重要的科学贡献。新的诊断技术，如超声心动图（心脏的超声检查）、颈动脉超声，心脏和大脑的磁共振成像，心脏和血管CT扫描、骨密度（用于监测骨质疏松症）检查，已被纳入过去和现在的研究方案中。
除原有研究基础目标外，NHLBI和FHS研究人员正在将他们的研究扩大到其他领域，如遗传因素在心血管疾病中的作用。正在进行的一个项目将从第一代和其后代参与者中培养出细胞株。FHS研究人员还与全美和全球的顶级科学家合作，研究衰老、卒中、老年痴呆、骨质疏松症、关节炎、营养、糖尿病、眼病、听力障碍、肺部疾病和常见疾病的遗传模式。
近年来，FHS已进入对第三代人的研究，并且研究方法上已加入了基因的研究，有关家庭遗传的模式、可遗传性和基因相关性、分子标记物的研究。相关性研究包括传统的基因相关性研究，如在备选基因中验证心血管风险和基因多态性（单核苷酸基因多态性single－nucleotide polymorphisms，SNPs）的相关性，以及全基因组的相关性研究。研究已积累了三代参与者，超过5000人的血液样本的DNA文库。该库将帮助研究人员调查疾病是否以及怎样在家族中发展，并确定一系列严重疾病的基因。FHS因其推动了对心血管疾病的认识、预防和治疗的贡献而闻名。然而，“好戏还在后头”，随着新技术的出现，今天Framingham的科学家利用三代Framingham家族收集的丰富的遗传学数据，在特定的染色体和基因上确定如高血压或高胆固醇等疾病相关的定位区域，以寻找疾病发生的分子基础和心脏疾病发展中起作用的新的危险因素，并寻找冠状动脉和主动脉粥样硬化的“亚临床”证据。六、FHS队列的偏差
1948年至1950年首批纳入的研究对象均为志愿者。20～70岁的成年人愿意做CVD检查者均可纳入。研究者预期6个参与者中会有1人患心血管病。结果他们发现50个参与者中才有1人患心血管病。因为研究队列不是随机的，它比一般人群更健康。而且所选样本的问卷回收率只有68.7%。研究人员已经意识到了这些问题，并进行了讨论。FHS的样本比一般人群更健康，可能会低估患病率。
近期FHS也受到一些质疑，认为高估了心血管疾病的风险，高估了危险因素，尤其是在低危人群，如英国人群中。FHS研究人员一直都知道，该研究可能无法完全代表整个美国人群，并已多次与其他地区相比较，以验证其结论的普遍适用性。七、类似的研究
Busselton Health Study，1966年在澳大利亚西部的Busselton镇开始，持续了15年。其数据库由西澳大利亚大学管理。虽然Busselton Health Study和FHS在许多方面有相似之处，Busselton Health Study调查了FHS中未调查的一些因素，例如：睡眠呼吸暂停综合征。
Caerphilly心脏病研究，也称为Caerphilly前瞻性研究（Caerphilly Perspective Study，CaPS），是一个前瞻性的流行病学调查的队列。从1979年开始，在英国南威尔士一个典型的小镇抽取代表性的人群样本。这项研究收集了大量的数据，已出版了超过400篇医学文章，尤其是在心血管疾病、认知功能和健康的生活方式等方面。
China－Cornell－Oxford Project，也称为China－Oxford－Cornell Study，在周恩来总理因胰腺癌去世后，20世纪80年代，中国国家领导人邀请美国专家团对中国人的饮食和健康做一次研究。由中国政府、美国康奈尔大学、英国牛津大学共同合作，在中国65个乡村调查了6500例农村居民在饮食、生活方式和疾病死亡率的特征。研究的负责人康奈尔大学营养生化学的T.Colin Campbell博士在2004年出版了《中国研究》。《中国研究》是一本曾在美国引起巨大反响的书，它深深改变了美国人的生活方式。作者以当时中国人健康状况为研究对象，以对照美国人不健康的生活方式。作者发现，美国社会过多摄取蛋白质造成了肥胖、骨质疏松、抵抗力下降等问题，相比之下，当时中国人以素食为主，他们承担着更艰苦的工作，但心脏病、糖尿病等发病率却相对较低。该书一度引领美国营养学，喜欢快餐与果汁的美国人开始转向素食和蔬菜，遗憾的是，今天富裕起来的中国人已丢掉传统的生活方式，所以China－Cornell－Oxford Project的研究仍对我们有启迪意义。八、FHS的启示
FHS已发表了超过2600篇医学文章，总体认为其突出的优点是前瞻性设计和长期的随访，以及研究结果的实用性。其次，FHS开始的年代，尚无积极的治疗措施，如降压药的使用，便于观察疾病危险因素和随访疾病发展的“自然史”。这是理想的评估发病率的研究，很少有研究具有这样的优势。
我们回顾了FHS心脏研究的背景和发展历程。虽然FHS并非完美，但在开始后的66年中始终不断发展，与时俱进，并持续提供有价值的信息。FHS是美国联邦、州政府和地方机构的共同合作、共同创造成就的最佳典范。FHS也是一个高水平、敬业奉献的集体。正是三代研究者和参与者共同努力，才能为人类心血管病防治做出贡献。在第一代中失访率不到4%，许多居民已迁移至西部，夏威夷与国外，仍不远千里按时回到Framingham接受随访。
通过几代人持之以恒的努力工作，FHS研究的重大意义越来越明显。正是由于FHS证实了“胆固醇增高1%，冠心病的危险性增加2%”，使得美国在20世纪70年代启动了“国家胆固醇教育计划（national cholesterol education program，NCEP）”，经过不断的改进和深入推行，最直接的结果就是从70年代末开始，美国的心血管病死亡率从上升达到持续而平稳的下降。这一“拐点”的出现，与Framingham研究直接相关。美国的经验给全世界带来了启示：一级预防至关重要，分析美国冠心病死亡率下降的原因，44%归因于一级预防，其中降压占20%，降胆固醇占24%。许多国家开始重视一级预防，芬兰等国家也出现了心血管事件的“拐点”。
中国目前心血管病的发病率和死亡率正在快速增长。社会经济的发展，不良生活习惯明显增加了心血管病。心血管医生追求采用高精尖技术治疗心血管事件，却相对忽略了预防，治疗效果并不理想。美国FHS对心血管疾病的防治带来很好的启示。2010年，美国AHA专家委员会提出新的10年健康目标，即“AHA 2020健康战略”。到2020年，全美心血管健康改善率达20%，由心脑血管病导致死亡率降低20%。而在2009年中国卫生部提出了“健康中国2020战略”。作为心血管医生需要转变观念，首先是从“Intervention”到“Prevention”的转变，不仅会做介入治疗，更要主动预防；其次是从“Skill”到“System/Model”的转变，由单纯追求技术到完整防治模式；第三是从“Number”到“Data”的转变，重要的不是数量，而是建立完善的数据库，这样才能用于指导和改进临床实践；第四是从“Disease”到“Health”转变，不要仅治疗疾病，而是要关注整个人群的健康。
中国国家卫生和计划生育委员会提出了“关口前移、重心下移”，强调降压和调脂、控烟的基本措施在基层防治心血管疾病中的重要性。心血管医生不仅要治疗患者，更重要的是防治危险因素，提倡健康的生活方式。只要我们积极做好一级预防工作，中国心血管病发病率和死亡率下降的“拐点”有望在不远的将来到来。（雷寒 黄玮）行为饮食危险因素与全球健康
目前，以心血管疾病与恶性肿瘤为代表的慢性非传染性疾病（NCD）已成为人类致死致残的主要原因。2014年世界卫生组织（WHO）发布的NCD报告指出，自2011年以来，全球范围内NCD的防控形势很不理想。尽管很多国家采取了一系列措施，但NCD的全球流行趋势与致死致残率的上升仍未得到有效遏制。因此，WHO呼吁各国政府与相关机构进一步采取切实有效的措施，加强对NCD的防治。在此背景下，WHO制定了25×25目标，即到2025年，努力将全球范围内因NCD所致的死亡人数降低25%。WHO的报告同时指出，控制NCD的最为关键的措施在于监测与干预导致NCD的危险因素，如不健康饮食、吸烟、缺乏运动、酗酒等。若行为饮食危险因素不能得到有效的控制，全球健康状况就难以改善。一、吸烟
数十年来，越来越多的流行病学研究证实吸烟与癌症、心血管疾病以及呼吸道疾病密切相关，并可能增加糖尿病和结核病的发病风险。并且烟草的危害不仅局限于吸烟者，长期暴露于吸烟环境的不吸烟者发生上述疾病的风险也会显著增加。孕妇与儿童因被动吸烟所受到的危害可能更大。统计数字显示，在20世纪上半叶，欧美发达国家男性居民的吸烟率呈持续上升趋势，至第二次世界大战后，约80%的男性有吸烟嗜好。此后，英语国家以及北欧地区居民吸烟率逐渐下降。在此后的20年间，这些国家的男性居民中肺癌以及其他吸烟相关性疾病的死亡率有了显著降低。然而，从20世纪下半叶开始，英语国家、北欧地区、日本、拉丁美洲以及中欧和南欧国家女性居民的吸烟率却逐渐上升，导致女性居民中肺癌与心血管疾病等吸烟相关性NCD所致的死亡率相应升高。上述流行病学资料再次提示吸烟与NCD的发病风险之间存在密切关系，同时也论证了控制烟草对于降低NCD的全球负担具有重要影响。
目前，全球吸烟人数超过10亿，其中多数生活在低中收入国家，而部分发达国家居民的吸烟率呈现下降趋势，其中澳大利亚和加拿大男性居民的吸烟率已降低至20%以下。但西方国家女性居民的吸烟率仍居高不降，一些欧洲国家女性吸烟率高达40%以上。这一现象应该引起充分关注。需要指出的是，近年来很多制烟企业不断推出低焦油含量或“轻型”纸烟。新近调查资料显示，制烟工艺的变化并未能降低吸烟人群相关疾病的发病风险，因此试图通过改变烟草生产工艺来降低吸烟的危害可能是徒劳的。预防吸烟和戒烟仍然是降低烟草危害性、维护全民健康的唯一有效措施。
在全球范围内，每年因吸烟和被动吸烟所导致的死亡至少高达630万例，约占全球疾病负担的6.3%。在东欧国家，与吸烟相关的死亡人数更多。亚洲地区吸烟相关性死亡人数也持续增多，而西方国家则已经呈现出逐渐降低的趋势。
近年来，我国居民中吸烟率一直处于较高水平。近年来，我国政府以及学术机构采取了多种措施，对遏制吸烟的流行趋势、降低烟草相关性疾病发生率起到了积极作用。特别是近年来国家疾病预防控制中心与中国医师协会等学术机构先后制定了多个关于控烟的指南性文件，在一定程度上提高了我国居民对于烟草危害性的认识程度以及广大临床医生干预烟草依赖的专业技能。
成功戒烟有赖于医生与吸烟者的共同参与。戒烟措施包括戒烟教育、非药物干预和药物干预等多种内容。目前我国已有伐尼克兰、尼古丁替代制剂和安非他酮等辅助戒烟药物上市。在医生指导下，综合采用非药物疗法以及上述药物治疗，有助于提高戒烟成功率，进而降低吸烟相关性NCD的发生率。二、饮酒
过量饮酒或酗酒与多种疾病有关。虽然少量饮酒可能有助于降低心血管疾病风险，但大量饮酒可以显著增加不良心血管事件发生率以及肝脏损害的风险。饮酒习惯和酒精摄入量与不同国家和地区的社会文化背景有一定关系，但通过政策性干预可以降低人均酒精摄入量与饮酒相关性疾病的发病率。近年来，在政府的干预下，意大利和法国等国家人均酒精摄入量呈现下降趋势。然而，日本和中国等亚洲国家的饮酒量却逐渐增加。近三十余年来，随着我国居民物质生活水平的不断提高，人均酒精摄入量也随之增加。这一现象应该引起我们重视。
统计资料显示，在全球范围内，每年与饮酒相关的死亡人数约270万例，占全球疾病负担的3.9%。酒精相关性疾病主要包括癌症、慢性肝病、意外伤害、饮酒相关性暴力损伤、神经精神疾病以及心血管死亡。不同地区因酒精摄入所导致的疾病流行谱有所不同。在东欧国家，饮酒是疾病负担的首要原因。而在拉美国家，饮酒与高血压和超重/肥胖一起构成了NCD的三大主要致病因素，其对NCD的贡献率甚至超过吸烟。在俄罗斯以及其他前苏联国家，由饮酒所致的健康问题尤为突出，这可能与高度烈性酒摄入更多有关。在俄罗斯，饮酒相关性死亡占青少年死亡人数的30%～50%。我国居民中酒精相关性疾病的发生率也处于较高水平，但政府机构以及相关学术组织对于饮酒的危害的重视程度远远逊于吸烟，并且迄今仍缺少行之有效的限制酒精危害的举措。有关数据显示，目前我国青少年饮酒问题日益突出，由此所知的疾病负担呈现逐渐增加趋势。若不采取有效措施，饮酒相关性健康问题将对我国NCD的防控形成巨大挑战。三、超重和肥胖
流行病学资料显示，超重/肥胖可以显著增加因糖尿病、缺血性心脏病、缺血性脑卒中、癌症、慢性肾病，以及骨关节炎所致的死亡风险，进而增高全因死亡率。当体质指数（BMI）＞20时，随着BMI的增高，糖尿病与缺血性心脏病的发病风险逐渐增高。当BMI≥25时，出血性脑卒中的风险逐渐增高。目前，全球范围内每年约340万例死亡与超重/肥胖有关，约占全球疾病负担的3.8%。近年来，除少数国家和地区外，全球居民的平均体重呈现逐渐增加的趋势。从1980年至2008年，全球肥胖（定义为BMI≥30）人数增高一倍，其中男性和女性人群中肥胖比率分别为9.8%和13.8%，肥胖人群总数量约为5亿。另有近1亿人口处于超重状态（BMI 25～30）。近30余年来，我国居民的饮食热量摄入逐渐增高，但体力运动却逐渐减少，热量过剩情况日益突出。这一现象在儿童与青少年中尤为突出。与此同时，我国青少年中高血压和糖尿病等NCD的发病率逐年增加，超重/肥胖对此起到了重要影响。四、饮食与营养
饮食热量摄入过多与营养过剩以及饮食结构不合理已成为很多国家重要的健康问题之一。不合理饮食与体重增加、血压升高、胰岛素抵抗和高血糖，以及由此所致的癌症、心血管疾病与糖尿病等NCD发病风险增加密切相关。大量观察性研究和随机化临床试验均证实，减少食盐摄入、用多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，以及控制总热量摄入可以带来多方面获益。水果、蔬菜、全谷类食物、坚果摄入过少或食盐摄入过多所致的健康问题分别占全球疾病负担的1.5%～4.0%。联合国粮农组织（FAO）资料显示，动物脂肪摄入量与高胆固醇血症的地区分布密切相关，并在很大程度上影响着心血管疾病等NCD的流行趋势。我国传统饮食习惯以植物食品为主，但近年来饮食结构逐渐西化，动物性食品摄入逐渐增加，导致我国居民平均血液胆固醇水平明显增高。这可能是我国居民心血管病发病率增加的又一项重要因素。我国居民人均食盐摄入量显著高于全球平均水平。高钠盐摄入可显著增加胃癌风险，并可升高血压，进而增高脑卒中、冠状动脉疾病、慢性肾病以及肾癌的发病风险。限制钠盐摄入可降低上述疾病风险。例如，日本和芬兰人均食盐摄入量曾高达20g/d，但经过政府多方努力有效降低居民摄盐量后，胃癌与出血性脑卒中的发病率随之显著下降。由此可见，我国应继续采取多种措施，着力减少居民食盐摄入。我国已经开始推广的低钠盐不失为一种行之有效的方法，但多数居民对其重要性仍缺乏足够认识，今后应进一步加强宣教。五、体力活动过少
体力活动过少是体重增加、高血压、糖尿病、血脂异常以及心血管疾病等NCD的又一重要危险因素。增加体力运动不仅可以消耗人体内过剩的热量，还可改善脏器储备功能，通过多种机制发挥有益影响。从半个多世纪以前开始，国外学者先后进行了多项临床研究，有利论证了增加体力活动对预防和控制NCD具有良好效果。近三十余年来，我国居民人均运动时间持续缩短，坐位生活习惯的人群数量不断增加，对于NCD的流行起到了助推作用。六、干预行为饮食危险因素是防控NCD的关键
如前所述，行为饮食危险因素是导致NCD的主要原因，积极有效的干预这些危险因素是降低人口死亡率、延长居民寿命、进而降低全球疾病负担的关键措施。由于不同地域NCD危险因素的分布特征有所差异，因而不同国家和地区的防治策略亦不尽相同。经济学背景与行为饮食危险因素的流行病学特征密切相关。一般而言，经济发达地区热量过剩、缺乏运动等危险因素的流行趋势更为严重。但近年来，一些经济落后地区的NCD患病率亦呈现出明显上升趋势。各国应积极开展流行病学研究与数据库的建立，并以此为基础制定相应的干预方案。基于现有调查资料，近年来全球人口中行为饮食危险因素的流行趋势不断加重，这对NCD的防治形成了严峻挑战。
与其他NCD危险因素相比，各国政府对于控烟工作的重视程度更高。在多数中高收入国家，政府均启动了不同形式的控烟措施。我国也同样如此。近年来，我国在公共场所禁烟方面取得了很大进展，在一定程度上遏制了烟草的危害。与此同时，我国卫生主管部门与相关学术机构先后制定了一系列指南性文件，为提高戒烟成功率提供了技术支持。与控烟相比，改变饮食习惯的难度可能更大。由于饮食习惯与不同地域的社会背景、地理环境、传统文化、宗教信仰、经济发达程度等多种因素有关，短期内难以有效改变居民饮食习惯。只有相关方面持久不懈的努力，才能引导居民接纳更为健康合理的膳食。限酒也是控制NCD的一项重要工作。但目前我国仍未充分重视对于过度饮酒的干预。经过近年来的宣传教育，我国居民对于超重/肥胖以及缺乏运动的危害有了更深入的认识，在一定程度上控制了人均体重持续上升的态势。
NCD危险因素的综合干预需要全社会共同参与。应建立政府主导、由疾病控制部门和学术团体以及医疗保健机构共同参与的NCD防控网络，利用各种形式加大宣传力度，使民众充分认识到不良行为饮食习惯的危害性，自觉抵制与纠正不健康生活方式。与此同时，疾病控制与医疗机构应主动提供必要的技术支持，这对于提高危险因素（如戒烟、限酒等）控制率至关重要。目前，我国NCD的流行趋势依然严重，实现健康中国2020战略目标仍有大量艰巨任务需要完成。密切结合我国具体情况，结合先进国家的成功经验，制定行为饮食危险因素的综合干预策略，是降低我国NCD所致的经济负担的重要且有效的措施。（郭艺芳）维生素D与心血管病研究进展
传统观点认为，维生素D能调节钙磷代谢，可用于骨质疏松的防治及继发性高甲状旁腺激素血症的治疗。近年来的研究发现，维生素D受体广泛存在于成骨细胞、免疫细胞、神经细胞、胰岛β细胞、血管内皮及心肌等多种组织和细胞中，提示其生物学功能可能并不局限于骨钙代谢。很多临床研究也证实维生素D水平与心血管系统疾病、［1］恶性肿瘤、自身免疫病、认知功能障碍等呈负相关。
美国医学机构（Institute of Medicine，IOM）2011年的摄入指南提出，日晒不足时，人群补充维生素D的总量应达到600IU/d，而70［2］岁以上的老龄人群则应补充800IU/d。然而，目前推荐的维生素D摄入剂量旨在保护人群的骨骼系统，对于降低心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性疾病风险的最优摄入剂量仍有待探讨。一、概述
1922年，McCollum等研究者发现维生素D可用于治疗佝偻病。自然界中的维生素D具有两种存在形式，维生素D（麦角钙化醇）和维2生素D（胆骨化醇）。人体中80%的维生素D能够内源性合成，即皮33肤的7－脱氢胆固醇在紫外线（290～315nm）照射下，合成胆骨化醇，并在肝脏及肾脏先后经过两次羟化反应，最终形成维生素D的活性形式－1，25－（OH）D。少部分维生素D可通过摄入富含脂肪酸2［3，4］的鱼类、黄油、蛋奶制品及菌类等补充。
1，25－（OH）D是一种类固醇激素，它能够与VDR结合，发2挥多种生物学功能。由于其合成底物25－（OH）D半衰期更长，所以成为判定维生素D缺乏与否的理想依据。目前公认的维生素D缺乏标准为血25－（OH）D水平≤30ng/ml（即50nmol/L）。每摄入100IU维生素D，血25－（OH）D水平随之升高1～2nmol/L。导致维生素D缺乏的原因既包括季节、纬度、工作环境和空气污染等外在因素，也包括衰老、肥胖、吸烟、活动减少、基因因素、吸收不良、肝肾疾病［5，6］或使用糖皮质激素、抗癫痫药物等内在因素。二、维生素D与心血管疾病
维生素D受体广泛存在于多种组织器官中，包括心脏、血管平滑肌细胞、横纹肌细胞、内分泌腺、皮肤及脑组织等，提示其可能在细胞增殖、分化、凋亡和胰岛素释放等方面起重要作用。既往观察性研究发现，随着纬度增高（相应接受的日照减少，机体维生素D合成减少），代谢综合征、2型糖尿病、高血压、冠心病以及结肠癌、乳腺［1，6－8］癌、卵巢癌、黑色素瘤等恶性肿瘤的发病率升高。维生素D还有助于改善糖尿病肾脏病变，减轻蛋白尿，并一定程度地改善肾［9］小球硬化、足细胞和系膜细胞增殖以及肾间质纤维化。
众多研究发现，维生素D水平与多种心血管疾病发生风险呈负相关。Framingham Offspring研究显示，中到重度维生素D缺乏的受试者心血管事件发生率分别为维生素D非缺乏者的1.53倍和1.80倍［10］。NHANESⅢ研究（the Third National Health and Nutrition Examination Survey）发现，高25（OH）D组（≥85.7nmol/L）人群收缩压和舒张压平均降低约3.0mmHg和1.6mmHg。且这一负相关在年［11］龄≥50岁的人群中更为显著。HPFS（Health Professionals Follow－up Study）研究中，血25－（OH）D≤15ng/ml或在22.6～29.9ng/ml之间的人群心肌梗死的发生风险分别为维生素D非缺乏组的2.42倍和1.60倍。但缺乏血25－（OH）D＞35ng/ml能否更好保护心［12］血管系统的相关证据。Jeffrey等研究者发现，维生素D缺乏的人群合并高血压、糖尿病、高脂血症及外周血管疾病的比例均显著高于［13］非缺乏人群。Irfan等发现，在稳定性心绞痛患者中，较低的维生素D水平往往导致侧支循环形成不良、心肌梗死等不良事件的风险
［14］增加。
此外，维生素D水平与心血管危险因素如血脂、血糖、血压等密切相关：Ponda等发现，血25－（OH）D较高水平的人群存在着较低［15］的LDL、总胆固醇、甘油三酯及较高的HDL。Shoaib等对9841名受试者进行了为期29年的随访，发现维生素D缺乏组罹患2型糖尿［16］病的风险增加。Erin等对NHANES－Ⅲ人群的数据分析提示维［17］生素D缺乏可能增加白种人脑卒中死亡风险。一项纳入4个队列、随访16～18年的研究提示，维生素D缺乏组男性及女性罹患高血压的［18］风险分别为非缺乏组的2.31倍及1.57倍。
部分研究还探讨了维生素D水平与人群死亡率之间的关系。Philippe等分析了18个独立随机对照试验的数据，发现摄入维生素D ［19］300～2000IU/d时，总人群全因死亡率降低约10%。丹麦CopD研究（247 574名受试者）提示，血25（OH）D在50～60nmol/L范围时，人群死亡率最低，且维生素D严重缺乏组（25（OH）D≤10nmol/［20］L）的全因死亡率为非缺乏组的2.13倍。Ben等对8个前瞻性队列进行合并分析，发现维生素D缺乏组全因死亡风险增加约1.57倍，且［21］在既往有心血管疾病或肿瘤病史的人群中更为显著。瑞典SNC（Swiss National Cohort）队列研究提示，维生素D水平在男性及［22］女性人群中分别与肿瘤死亡率和心血管死亡率呈负相关。三、进展及争议
然而，补充维生素D是否具有心血管保护作用，仍然存在争议。VitD－CHF研究中，慢性心衰的患者服用6周的维生素D（2000IU/d）后，血浆肾素的活性降低，但BNP及纤溶指标等无显著改善。Jorde等纳入438名肥胖受试者，服用不同剂量的维生素D（40 000IU/周或20 000IU/周），未发现血脂水平的变化。一项纳入489名绝经后女性［25－27］持续3年服用维生素D的研究也未发现血脂水平的改善。Setor等对16个随机临床试验进行合并分析，发现摄入维生素D有助于［28］降低舒张压。
维生素D受体VDR与维A酸－X受体（即RXR受体）形成异二聚体，而1，25（OH）D能够与VDRRXR异二聚体相互作用，结合在2特定的DNA序列上，调控多个基因的表达。维生素D作用于心血管系统的可能机制为：1，25（OH）D抑制RAAS活性，抑制巨噬细胞对2胆固醇的摄取及泡沫细胞的形成，抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移，进而延缓动脉粥样硬化的进程；实验观察到VDR敲除的小鼠能够合成更多的肾素及血管紧张素Ⅱ，更易发展为高血压、心肌肥厚及钠潴留［29］。在心衰患者中，补充维生素D还能够激活细胞内钙依赖的信号传导通路，促进电压依赖性钙通道开放，内质网钙泵释放钙离子，［30］改善受损的心肌收缩功能。
1，25（OH）D还能够抑制氧化应激及ROS产生，减少内皮依2赖性的血管收缩，对内皮功能紊乱产生保护作用；它还能够抑制前列腺素及COX－1、COX－2信号通路，减少基质金属蛋白酶MMP－9及IL－6、TNF－a、IL－8、IL－12等促炎因子的分泌，而慢性炎症是动脉粥样硬化等心血管疾病的重要发病机制。在体外脂多糖刺激的鼠巨噬细胞及人类气道平滑肌细胞中观察到，1，25（OH）D上调NF－23kB抑制物表达，减少IkB－a磷酸化；此外，1，25（OH）D能够抑2制人类树突状细胞的分化、成熟及免疫反应能力，并通过调节内质网［31］应激，诱导免疫系统产生抗动脉粥样硬化的单核/巨噬细胞亚型。骨骼肌中及胰岛β细胞中也存在VDR，而1，25（OH）D能够刺激胰2岛素受体的表达及体外胰岛素诱导的葡萄糖转运，调节脂肪酸代谢相关信号通路，而较低的维生素D水平更易损害胰岛β细胞功能，造成［16，32－34］胰岛素抵抗。
目前关于维生素D的最佳摄入剂量同样存在争议。2011年美国IOM指南建议，＞70岁老年人群维生素D的摄入剂量应达到800IU/d。然而，大部分营养学家认为，IOM推荐的维生素D摄入水平仅能使人群25－（OH）D水平维持在20ng/ml以上，而实际上应摄入总量约800～2000IU/d的维生素D，使其达到40ng/ml的水平。美国内分泌协会推荐的每日维生素D摄入剂量则为400～1000IU（婴幼儿），600～1000IU（儿童）及1500～2000IU（成人），老年人和孕期、哺乳期妇女等应适当增加摄入量。维生素D缺乏人群应当适量增加户外活动，并摄入富含维生素D的食物。然而，摄入维生素D降低心脑血管疾［2，35，36］病、恶性肿瘤等的最优剂量仍然有待探讨。
一些研究还探讨了大剂量维生素D摄入是否具有潜在不良反应。Daksha等研究者发现，与对照组相比，每4个月口服10 000IU维生素D约有22%的健康获益。英国的一项研究显示，每年3次注射维生素［37，38］D30 000IU并未降低人群骨折发生的风险。然而，一项高剂3量维生素D研究中，每年口服维生素D 50 000IU/d×10d，人群发生跌倒和骨折的风险显著增加，提示过量维生素D的摄入不利于健康［39］。较高的维生素D水平具有潜在的不良反应，在NHANESⅢ及ULSAM（Uppsala Longitudinal Study of Adult Men）研究以及前文提到的CopD研究中，有害的血25（OH）D水平分别为＞125nmol/L、＞［23，24］98nmol/L及＞140nmol/L，但具体机制未明。（张婧薇 刘梅林）参考文献
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