作者：王俊
出版社：人民卫生出版社
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全胸腔镜肺叶切除手术图谱(规范化操作指南)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据全胸腔镜肺切除规范化手术图谱/王俊主编． —北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17061-1
Ⅰ．①全… Ⅱ．①王… Ⅲ．①胸腔镜检-应用-肺疾病-胸腔外科手术 Ⅳ．①R655.3
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第080382号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯版权所有，侵权必究！全胸腔镜肺切除规范化手术图谱主 编：王 俊出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17061-1策划编辑：肖军责任编辑：肖军打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
100年前，当瑞典斯德哥尔摩医院的Jacobaeus教授将带有光源的内镜置入病人胸腔，并由此拉开胸腔镜外科的序幕时，人们实难想象这种技术会给日后的胸外科带来怎样的影响。20年前，当我们完成第一例电视胸腔镜手术时，我同样难以想象这种技术会对胸外科专业以及我个人的职业生涯带来什么样的影响。当今胸外科发展现状让我们深刻理解了“科技改变生活”的内涵。科技也真的改变了我们的胸外科临床。这个让胸外科疾病诊疗方法和模式发生根本性变化的科技，就是电视胸腔镜手术！
肺癌外科是当代胸外科临床最核心的部分。胸腔镜技术应用于肺癌外科是发展的必然结果。北京大学人民医院胸外科胸部微创中心的全体同仁近十年来潜心钻研全胸腔镜肺叶切除技术。从涉及此手术的每一个细节入手，对于诸如病人的体位，切口的位置，操作的流程，每个环节的手法与技巧，以及器械的改良与手术步骤的优化等，都进行了悉心的摸索和实践。最终形成了我们北京大学人民医院特有的，具有独特而丰富内容的全胸腔镜肺叶切除术及淋巴结清扫术的系统手法——“王氏手法”。
2006年，我们率先在国内提出“全胸腔镜肺叶切除术”并规模化开展。几年来，来自全国各地的几百名胸外科主任或带组主任级医生，通过参加我们举办的“全胸腔镜肺叶切除高级研修班”和各种手术演示会，与我们一起交流并践行此种手法。大量临床实践显示，“王氏手法”具有安全、快捷、易学等独特优势，得到同行的一致认可和高度评价。
为了更好地推动我国胸腔镜外科发展，进一步规范全胸腔镜肺叶切除手术方法，满足各级胸外科医生学习和掌握该技术的需要，在卫生部学科重点发展基金和北京市科委首都特色临床医学应用发展基金的支持下，我们着手编写了这部全胸腔镜肺切除规范化手术图谱。本书重点介绍全胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术的“王氏手法”，及其在各种肺叶切除手术中的应用实例。我们力求文字精练，以图为主，着重于手术方法的描述，注重其临床实用性。书中收录的手术影像资料均是来自于我科副教授以上职称术者的手术录像。我们力求完整地再现手术的每一个细节和要点，让同仁们读完此书之后能尽快地掌握到这一手术的精髓。
本书不仅可以作为已经开展胸腔镜工作的高年资医生的技术参考，更可作为住院医师或初学者规范手术的指导教材。
本书的及时出版与李运、刘军、姜冠潮、李剑锋等人的辛勤劳动密不可分。同样也凝集了我们团队中每一个编写者的智慧和贡献。
本书的出版也得到了卫生部和北京市科委相关基金的大力支持和全国同道们的真诚鼓励；人民卫生出版社领导和编辑对本书出版给予了宝贵的指导和帮助，在此一并表示感谢。
鉴于微创技术进展迅速，加之编者水平有限，时间仓促，本书一定存在许多不足和缺陷，尚祈读者批评指正。王俊2012年10月于北京Table of Contents第一章 总 论 第一节 概 论第二节 术前准备第三节 麻醉、患者体位和术者站位第四节 胸腔镜肺切除手术设备及器械第五节 手术适应证第六节 手术禁忌证第七节 切口制作第八节 核心技术：“王氏手法”第九节 常见的中转开胸原因及处理策略参考文献第二章 全胸腔镜肺叶切除手术 第一节 右肺上叶切除第二节 右肺中叶切除第三节 右肺下叶切除第四节 左肺上叶切除第五节 左肺下叶切除第三章 全胸腔镜全肺切除手术及袖式支气管成形手术 第一节 左侧全肺切除手术第二节 右侧全肺切除第三节 右肺上叶袖式切除第四节 左肺下叶袖式切除第四章 其他胸腔镜肺部手术 第一节 肺楔形切除术第二节 肺减容术第一章 总 论第一节 概 论
肺叶切除术是治疗肺部疾病最常用的手术方法之一。1933年Graham成功开展了世界上首例全肺切除术（图1-1-1），1942年Blades和Kent第一次报道了解剖性肺叶切除术。经过半个多世纪的临床研究和应用，尽管手术技术已十分成熟，但以往都需要通过开胸手术才能完成，创伤大、术后疼痛重，并发症发生率高，对患者术后康复和生活质量会造成严重的影响。图1-1-1 Evart A. Graham医生（1883—1957）
胸腔镜手术作为一种成熟的微创手术技术在肺癌的诊断和姑息治疗方面的价值已经得到公认，取得了与传统开胸手术相同的结果。因此，胸外科医师逐渐尝试将胸腔镜技术应用于肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌。
1992年，Lewis在国际上率先报道了胸腔镜下肺叶切除手术。作者认为该手术具有胸壁肌肉损伤小，不牵拉肋骨，手术视野好，对生理影响小，术后疼痛轻、恢复快，带胸管时间和住院时间明显缩短、对美观影响小等优点，对机 体 的创伤明显小于开胸手术。
2005年，Tashima报道67例胸腔镜肺叶切除病例，术中平均出血110ml，明显低于同期开胸手术的165ml出血量。2006年，Mckenna报道1100例胸腔镜肺叶切除，并发症发生率15.3%，死亡率0.8%。2012年，李运报道北京大学人民医院胸外科连续500例肺癌胸腔镜肺叶切除手术，平均出血214ml，死亡率2.0%，轻微并发症发生率17.4%。这些都证明了对于有经验的胸外科医师来说，胸腔镜肺叶切除手术是一种安全的手术方式，在并发症发生率和术后早期效果方面甚至还要优于传统的开胸手术。
Hoksch对13例尸体采取了胸腔镜下清扫淋巴结开胸手术验证的方法，证实了胸腔镜下淋巴结清扫后再开胸探查没有发现肺门周围淋巴结残留。Sagawa报道的29例病例先进行胸腔镜下淋巴结清扫再开胸手术验证剩余淋巴结，在左侧肺癌，胸腔镜平均清扫40.3枚（重量10g），开胸验证剩余淋巴结组织1.2枚（重量0.2g）；在右侧肺癌，胸腔镜平均清扫37.1枚（重量8.3g），开胸验证剩余1.2枚（重量0.2g），无论是淋巴结清扫总数还是每一站清扫的淋巴结数目两者都没有显著性差异。这些数据证明了胸腔镜下完全可以达到肺癌诊疗规范规定的淋巴结清扫要求。
Tashima报道胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除比较，术后疼痛次数有明显差异（6.2 ± 4.1次/3天vs 13.5 ± 5.8次/3天，P ＜ 0.001），且胸腔镜肺叶切除组术后IL-6水平升高明显低于开胸肺叶切除手术（112 ± 43pg/ml vs 351 ± 133pg/ml）。Demmy报道胸腔镜肺叶切除后住院时间明显短于开胸手术（4.6 ± 1.9天vs 6.4 ± 2.2天，P ＜ 0.01），带胸管时间亦明显缩短（3.0 ± 1.1天vs 4.2 ± 1.7天，P ＝ 0.01）。Nakata报道胸腔镜肺叶切除患者血氧饱和度、氧分压、FEV1和FVC在术后7天与14天检查均明显好于开胸手术患者。Sugiura报道胸腔镜肺叶切除患者术后恢复至术前正常活动能力的时间平均为2.5个月，而开胸手术则需7.8个月，结果具有显著统计学差异。这些数据都说明胸腔镜肺叶切除与传统开胸相比，创伤小、痛苦小、恢复快、微创优势明显。
Shigemura报道全胸腔镜下肺叶切除、胸腔镜辅助小切口与常规开胸肺叶切除手术治疗早期非小细胞肺癌术后5年生存率分别为96.7%、95.2%、97.2%，三组比较无显著性差异。Koizumi比较胸腔镜肺叶切除与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌3年和5年生存率分别为92.9%和53.8%与84.2%和60.1%，亦无明显差异。Shiraishi报道胸腔镜肺叶切除与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌相比，局部复发率无明显差异，5年生存率为89.1%和77.7%，差异无显著性。Kaseda则报道Ⅰa期非小细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除后的8年生存率97.2%，达到了与开胸手术基本相同的效果。北京大学人民医院胸外科报道连续500例非小细胞肺癌胸腔镜肺叶切除手术，全部患者的1年总生存率（OS）和无病生存率（DFS）分别为94.3% 和90.2%，3年OS和DFS分别为81.3%和76.4%，结果优于传统开胸手术结果。这些数据也都证明胸腔镜下肺叶切除对于早期非小细胞肺癌的治疗是一种有效的手术方式。
由于早年发表的胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的远期随访资料都是单中心小样本的回顾性研究，胸腔镜手术的远期疗效能否达到开胸手术水平一直存在一定异议。直到2008年和2009年，先后有两篇荟萃分析研究报道，基本结束了这场争议。
2009年，澳大利亚医师Yan等10荟萃分析了21项胸腔镜与开胸手术的对照研究，纳入发表截至时间是2007年12月，因此前述2篇大样本研究未纳入本分析，所收录的部分研究样本量很小。本荟萃分析包括2641例患者。结果显示胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌未显著降低手术并发症。经过5年随访，胸腔镜手术组局部复发率相对开胸手术无显著升高，但远处转移率显著低，远期生存胸腔镜显著优于开胸。
2008年，美国胸外科医师Whitson等11总结了PubMed上自1992年胸腔镜肺叶手术报告以来至2007年4月间所有手术治疗早期肺癌的文章，对比了这些手术报告中胸腔镜手术资料和开胸手术资料，总患者数6300多例。对比发现，接受胸腔镜的患者手术并发症、术后引流时间、住院时间显著低于开胸手术者，远期生存率胸腔镜显著高于开胸，特别是4年生存率，胸腔镜比开胸患者绝对值高17%。此研究于第44届美国胸外科医师协会年会宣读。
上述两个重要的循证医学研究显示，胸腔镜手术远期生存甚至可能优于传统开胸手术，基本结束了原来的疑问。同时，胸腔镜术后代表手术切除干净程度的局部复发率不高于开胸手术无可辩驳的证实胸腔镜“切得干净”。
当然必须承认，由于上述两项研究纳入的研究绝大多数不是随机对照试验，不能排除患者的选择偏移可能对胸腔镜手术患者的生存优势有所贡献。但由于胸腔镜手术所具有的微创优势和至少不劣于开胸手术的远期生存，以及患者对于微创手术的需求，使得开展大规模的随机对照研究极其困难。这一点在美国的胸外科医师中已经是共识。因此，前面的不甚完美的荟萃分析提供的可能是相当长时间内最高水平的证据，也是2010版中国肺癌临床指南中采信的证据。
综上所述，全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌在彻底性和有效性方面可以达到与开胸手术相同的效果，同时是一种安全的手术方式，并且具有创伤小的特点。2003年以前，全美每年接受肺叶切除治疗的肺癌患者中只有不到5%是在全胸腔镜下完成的，而到2006年，这一比例上升到了10%，到2011年，全美肺癌胸腔镜肺叶切除手术比例已达60.4%（国际胸外科医师协会，STS database）。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）非小细胞肺癌诊疗指南自2007版开始，就已正式将全胸腔镜肺叶切除手术列为早期非小细胞肺癌治疗的标准术式之一。第二节 术前准备
与常规开胸肺切除手术基本相同，特别需要注意的是：一、 胸部CT检查
可以明确肺部病变情况，包括肿瘤部位、大小、边界、质地，与周围组织的关系，肺内有无多发病灶，周围脏器有无受侵：如胸壁、膈肌、纵隔大血管、膈神经、喉返神经等。以及纵隔有无肿大淋巴结，有无纵隔淋巴结结核，淋巴结钙化等增加手术难度的因素。
胸部CT对于胸腔镜肺叶切除手术安全性评估至关重要：①胸部CT平扫：可了解纵隔尤其是肺门淋巴结有无钙化，如CT发现钙化淋巴结，预示手术难度增大，术中出血等发生率可能增加，中转开胸几率升高；②胸部增强CT：可以了解肿瘤与周围血管的关系及有无异常发育血管等，也是评估手术安全性的重要检查之一。二、 高龄患者的术前准备
高龄患者合并肺门淋巴结增殖性改变发生率高，而这正是胸腔镜肺叶切除手术的最主要的难点之一，因此，更应重视高龄患者术前平扫及增强CT检查的结果，充分评估手术风险；另外，高龄患者常合并糖尿病、冠心病、血栓栓塞性疾病等增加术后心脑肺肾并发症的高危因素，因此术前应根据身体状况、既往疾病等增加超声心动图、下肢血管多普勒超声等相关检查。同时积极控制基础疾病，并加以合理训练指导，以达到最佳心肺功能和心理状态。第三节 麻醉、患者体位和术者站位
全身麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。健侧卧位。腋下及腰下分别垫软枕，双侧上肢水平前伸固定，无需折刀位。术者站在患者腹侧进行操作，助手站在患者背侧帮助牵拉显露，这个站位在所有肺叶切除手术中均相同。扶镜手可根据情况站在患者腹侧或背侧把持胸腔镜（图1-3-1，图1-3-2）。图1-3-1 患者全部采用双腔气管插管全身麻醉，采取患侧在上正侧卧位，双侧上肢水平前伸固定图1-3-2 左侧肺切除术者、助手及扶镜手站位示意图第四节 胸腔镜肺切除手术设备及器械
电视胸腔镜手术是20世纪90年代世界胸外科领域里程碑式的新技术，是改变胸外科医生诊疗理念的代表性技术。当前，越来越多全新和高难度电视胸腔镜手术的开展无不与其设备的不断发展和进步同样密切相关。
电视胸腔镜手术设备主要包括两大部分：手术仪器和手术器械。一、 手术仪器（一）胸腔镜
胸腔镜由硬杆透镜系统和光源连接系统构成，其光学特性与腹腔镜等相同，具有良好的局部放大功能（通常为2～5倍），临床常用的30°胸腔镜可以清晰地显示局部解剖和病变特点，充分运用30°镜头，胸腔内几乎无盲区。常用的是直径10mm规格的胸腔镜，也有用于小儿和一些特殊手术的直径5mm规格的胸腔镜（图1-4-1）。图1-4-1 30°10mm（直径）胸腔镜（二）光源
光源系统由冷光源主机和纤维光缆组成。冷光源是在电场作用下产生电子碰撞激发荧光材料发光，主要为可见光，红外光成分较少，因此避免了热量积累相关的一系列问题。纤维光缆由数百根玻璃纤维组成，在光源传送过程中几乎无任何损失，但玻璃纤维易断裂，使用中应避免过度扭曲与打折（图1-4-2）。图1-4-2 胸腔镜光源主机（三）图像采集系统
图像采集系统包括图像处理器和耦联器。目前临床常用的图像处理器多为三晶片高清图像处理器，耦联器又称摄像手柄，二者可采集分辨率为1080P的标准高清图像（16∶9）。全新一代图像采集系统还具有照片和录像功能，并以移动存储介质作为存储载体，更加方便快捷（图1-4-3，图1-4-4）。图1-4-3 胸腔镜图像处理器图1-4-4 胸腔镜耦联器（摄像手柄）（四）图像显示系统
目前临床常用16∶9高清显示器作为图像显示系统（图1-4-5）。图1-4-5 胸腔镜图像显示系统（五）胸腔镜的连接（图1-4-6）图1-4-6 胸腔镜的连接二、手术器械（一）普通电视胸腔镜手术器械
1.套管（1）最常用为直径10.5mm、11.5mm，长度5cm的套管。胸腔镜常使用直径10.5mm套管，根据所使用内镜缝合切开器品牌和钉仓型号不同可选用不同直径的套管（图1-4-7）。图1-4-7 胸腔镜套管（左侧：黑色11.5mm套管，右侧：蓝色10.5mm套管）（2）还有适合小儿和一些特殊手术的直径5.5mm套管（图1-4-8），以及适用于胸壁较厚患者长度为7cm的加长型套管（图1-4-9）。图1-4-8 胸腔镜套管（灰色5.5mm）图1-4-9 胸腔镜加长型套管
2.电钩 电钩是电视胸腔镜最常用的手术器械之一，其头端平滑适度既有利于手术操作又能够保证手术安全（图1-4-10）。图1-4-10 电钩（直形（上）和弯形（下））
3.内镜分离钳和剪刀 内镜分离钳主要用于术中一些较小组织的抓持、分离及电凝止血，内镜剪刀主要用于较深部位的剪切操作（图1-4-11）。图1-4-11 胸腔镜内镜剪刀（上）和分离钳（下）
4.内镜持针器 主要用于内镜下缝合（图1-4-12）。图1-4-12 胸腔镜持针器
5.推结器 主要用于内镜下结扎操作（图1-4-13）。图1-4-13 胸腔镜推结器
6.卵圆钳 内镜下抓持组织、尤其是肺组织最便捷、安全、高效的操作器械就是不同长度的卵圆钳，可以方便的夹持肺组织、支气管或血管进行牵引或显露等。我们主张尽量减少使用细长锐利的内镜抓钳和分离钳，以免造成意外的副损伤（图1-4-14，图1-4-15）。图1-4-14 各种不同长度的卵圆钳图1-4-15 根据国人身高特点特殊设计的加长型卵圆钳，前端工作部细长、轻薄，不但操作范围广，且使用起来更为轻便，可轻松掏过血管后方
7.加长直角钳或长弯钳，用于掏过血管后方，为便于掏过双侧上肺静脉，可使用带侧偏角的直角钳（图1-4-16，图1-4-17）。图1-4-16 加长直角钳及长弯钳图1-4-17 右偏10°角的直角钳（二）全胸腔镜肺叶切除术特制手术器械
全胸腔镜肺叶切除手术代表着胸部微创外科领域的最高技术水平，目前在欧美、日本等发达国家的先进医学中心已广泛开展，在我国也已呈燎原之势，然而手术安全性的问题仍比较突出，困扰其普及和发展的一个重要的问题是缺乏适合国人体型的手术器械和手术规范。
我们根据国人体型偏小和炎性淋巴结普遍较多的特点在国内首先设计出一套更适合国人的全胸腔镜肺叶切除手术器械，此套器械具有工作覆盖范围广，操控简单灵活，精准程度高，受手术部位深浅及角度影响小的特点，在有利于术野暴露的同时可提高手术安全性，还能够在一定程度上帮助经验欠丰富的医生熟练手术操作，缩短手术时间，减少胸腔镜一次性材料的使用，降低了手术成本和病人住院费用。根据我们网络数据库所调查的十一家三级甲等医院胸外科使用该套器械情况显示，总体满意率超过80%（图1-4-18）。图1-4-18 全胸腔镜肺叶切除手术器械包
1.胸腔镜吸引器
吸引器是胸腔镜手术中最重要的手术器械之一。该吸引器主要用于吸引、清理胸腔内手术过程中所产生的血液、渗出液及烟尘，并具有牵拉、推挡及保护手术野内正常组织结构的重要作用。该吸引器带有两个弯角，可以有效规避两把直杆器械经同一切口进行操作时互相交锁情况的出现。此外，该吸引器前端部分具有巧妙的增加摩擦力设计，在手术过程中吸引的同时也能起到辅助分离与牵拉的作用，丰富了该手术器械的功能（图1-4-19）。图1-4-19 胸腔镜吸引器（头端局部放大）
2.胸腔镜侧弯直角血管钳
该器械多从胸腔镜肺叶切除手术前胸壁小切口进入胸腔，既往手术中所使用的类似器械在对于位置较高、解剖学角度相对特殊的肺血管（如左肺上叶静脉或右肺上叶静脉）游离过程中常会由于切口位置限制无法对血管进行充分安全的游离，尤其是肺门血管周围存在淋巴结粘连时，血管的自然角度会受到淋巴结挤压、牵拉而发生改变，此器械在设计上增加了前端10°侧向偏角，在对血管进行游离时可以利用向左或向右的这10°侧向偏角使血管钳绕过血管时尽可能与之垂直，以最佳径路将血管后方安全游离。这种侧弯直角钳使上肺静脉等血管的游离变得更加安全、便利，手术风险降低；此外，胸腔镜侧弯直角血管钳的关节设计位于器械整体的中部，在手术中，此部位常会位于前胸壁小切口附近，关节在整个器械开合过程中不会受到肋骨的影响，因此使器械前端开合不会受限，增加了手术操作的灵活性（图1-4-20）。
3.胸腔镜长弯血管钳
胸腔镜长弯血管钳主要用于“隧道式”叶间裂分离，右肺上叶肺动脉尖前段分支的游离以及双肺下叶肺动脉背段和基底段分支的游离。此分离钳齿槽为无创伤设计，前端圆滑，弯曲角度适当（图1-4-21）。图1-4-20 胸腔镜侧弯直角血管钳（头端局部放大）图1-4-21 胸腔镜长弯血管钳
4.胸腔镜淋巴结钳
此淋巴结清扫钳的优势主要在于关节部位靠近整体中部，进出胸壁操作切口进行开合时受肋骨影响小，前端椭圆形“勺”样设计可以使其在夹持淋巴结时保持淋巴结的完整性，对手术切口污染小。该淋巴结清扫钳弧度最适合用于隆凸下淋巴结的清扫（图1-4-22）。图1-4-22 胸腔镜淋巴结钳
5.长持针器（Z形，S形）
胸腔镜下进行缝合对于持针器的要求较高，此两款持针器前端适合夹持3/0左右的缝针，工作长度与精细程度均可满足常规胸腔镜手术的缝合要求，其Z和S形设计可以在一定程度上避免缝合时持针器与胸腔内其他组织的相互干扰，方便手术操作（图1-4-23，图1-4-24）。图1-4-23 Z形长持针器图1-4-24 S形长持针器（三）机械缝合器械
以切割缝合器为代表的机械缝合技术的应用是外科手术的一大飞跃，它大大缩短了手术时间，简化了手术操作，为高难度手术，新手术及微创手术提供了必要的条件，使一些在通常条件下不能实施的手术得以进行，尤其对现代电视胸腔镜手术起到了质的帮助。
1.内镜缝合切开器
目前电视胸腔镜手术中常用的内镜缝合切开器钉仓主要有60mm、45mm、30mm等不同长度，钉身高度主要有2.0mm、2.5mm、3.0mm、3.8mm和4.8mm等不同规格，适用于血管、肺组织、支气管等不同厚度的组织，需根据术中具体情况选择使用。白色钉仓用于钉合血管；蓝色钉仓用于钉合肺组织，如切开分化不全的叶间裂；绿色钉仓用于钉合缝合较厚肺组织及支气管（图1-4-25，图1-4-26）。图1-4-25 内镜缝合切开器图1-4-26 内镜缝合切开器钉仓
2.连发钛夹
连发钛夹主要用于胸腔镜下夹闭一些直径较小的血管分支（图1-4-27）。
3.Hem-o-lok
中文名为带锁塑料夹，常用于直径较细的肺动脉分支或支气管动脉的夹闭。使用时应注意近心端2枚、远心端1枚的原则，血管残端距离最近一枚Hem-o-lok的距离大于3mm是最为安全的（图1-4-28）。图1-4-27 连发钛夹图1-4-28 Hem-o-lok施夹器和钉夹
4.力确刀（LigaSure）
又称血管闭合系统，是一种新型的止血设备，也是利用热能迅速凝固组织，可以有效闭合直径7mm以下的各种血管。适用于7mm以下的肺动、静脉分支（舌段动脉、后升支动脉等）及较粗的支气管动脉的切断（图1-4-29）。图1-4-29 力确刀（LigaSure）
5.超声刀
超声刀是利用高能超声产生的热能造成组织蛋白凝固和切割作用，能安全离断5mm以下的血管，具有切割精确，无烟雾，焦痂少及热传导低等优点（图1-4-30）。图1-4-30 超声刀
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]