妇产科学(第4版)(全国高等学历继续教育“十三五”(临床专科)规划教材)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-07-25 05:54:05

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作者:王晨虹

出版社:人民卫生出版社

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妇产科学(第4版)(全国高等学历继续教育“十三五”(临床专科)规划教材)

妇产科学(第4版)(全国高等学历继续教育“十三五”(临床专科)规划教材)试读:

版权页

图书在版编目(CIP)数据

妇产科学/王晨虹主编.—4版.—北京:人民卫生出版社,2018

全国高等学历继续教育“十三五”(临床专科)规划教材

ISBN 978-7-117-26853-0

Ⅰ.①妇… Ⅱ.①王… Ⅲ.①妇产科学-成人高等教育-教材 Ⅳ.①R71

中国版本图书馆CIP数据核字(2018)第129737号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!妇产科学第4版

主  编:王晨虹

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年5月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-26853-0

策划编辑:梁敬敬

责任编辑:梁敬敬打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com编者(以姓氏笔画为序)

数字负责人 崔世红

王晨虹 / 南方医科大学深圳医院      

刘国成 / 广州医科大学附属广东省妇幼保健院  

刘惠宁 / 中南大学湘雅医院      

李 力 / 陆军军医大学大坪医院        

李佩玲 / 哈尔滨医科大学附属第二医院     

李春芳 / 西安交通大学第一附属医院      

邵 勇 / 重庆医科大学附属第一医院

林仲秋 / 中山大学孙逸仙纪念医院

晋丽平 / 长治医学院附属和平医院

钱卫平 / 北京大学深圳医院

崔世红 / 郑州大学第三附属医院

颜友良 / 南方医科大学深圳医院

编写秘书 颜友良/南方医科大学深圳医院

数字秘书 任琛琛/郑州大学第三附属医院全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业(专科)第四轮修订说明

随着我国医疗卫生体制改革和医学教育改革的深入推进,我国高等学历继续教育迎来了前所未有的发展和机遇。为了全面贯彻党的十九大报告中提到的“健康中国战略”“人才强国战略”和中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》,深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,贯彻教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关文件精神,推进高等学历继续教育的专业课程体系及教材体系的改革和创新,探索高等学历继续教育教材建设新模式,经全国高等学历继续教育规划教材评审委员会、人民卫生出版社共同决定,于2017年3月正式启动本套教材临床医学专业(专科)第四轮修订工作,确定修订原则和要求。

为了深入解读《国家教育事业发展“十三五”规划》中“大力发展继续教育”的精神,创新教学课程、教材编写方法,并贯彻教育部印发《高等学历继续教育专业设置管理办法》文件,经评审委员会讨论决定,将“成人学历教育”的名称更替为“高等学历继续教育”,并且就相关联盟的更新和定位、多渠道教学模式、融合教材的具体制作和实施等重要问题进行探讨并达成共识。

本次修订和编写的特点如下:

1.坚持国家级规划教材顶层设计、全程规划、全程质控和“三基、五性、三特定”的编写原则。

2.教材体现了高等学历继续教育的专业培养目标和专业特点。坚持了高等学历继续教育的非零起点性、学历需求性、职业需求性、模式多样性的特点,教材的编写贴近了高等学历继续教育的教学实际,适应了高等学历继续教育的社会需要,满足了高等学历继续教育的岗位胜任力需求,达到了教师好教、学生好学、实践好用的“三好”教材目标。

3.本轮教材从内容和形式上进行了创新。内容上增加案例及解析,突出临床思维及技能的培养。形式上采用纸数一体的融合编写模式,在传统纸质版教材的基础上配数字化内容,以一书一码的形式展现,包括PPT、同步练习、图片等。

4.整体优化。注意不同教材内容的联系与衔接,避免遗漏、矛盾和不必要的重复。

本次修订全国高等学历继续教育“十三五”规划教材临床医学专业专科教材25种,于2018年出版。全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业(专科)第四轮教材目录注:1.*为临床医学专业专科、专科起点升本科共用教材2.本套书部分配有在线课程,激活教材增值服务,通过内附的人卫慕课平台课程链接或二维码免费观看学习3.《医学伦理学》本轮未修订第四届全国高等学历继续教育规划教材评审委员会名单

顾  问 郝 阳 秦怀金 闻德亮

主任委员 赵 杰 胡 炜

副主任委员(按姓⽒笔画排序)

龙大宏 史文海 刘文艳 刘金国 刘振华 杨 晋

佟 赤 余小惠 张雨生 段东印 黄建强

委   员(按姓氏笔画排序)

王昆华 王爱敏 叶 政 田晓峰 刘 理 刘成玉

江 华 李 刚 李 期 李小寒 杨立勇 杨立群

杨克虎 肖 荣 肖纯凌 沈翠珍 张志远 张美芬

张彩虹 陈亚龙 金昌洙 郑翠红 郝春艳 姜志胜

贺 静 夏立平 夏会林 顾 平 钱士匀 倪少凯

高 东 陶仪声 曹德英 崔香淑 蒋振喜 韩 琳

焦东平 曾庆生 虞建荣 管茶香 漆洪波 翟晓梅

潘庆忠 魏敏杰

秘书长 苏 红 左 巍

秘  书 穆建萍 刘冰冰前 言

为适应我国高等学历继续教育的发展,全面贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》以及教育部、原卫生部于2011年召开的全国医学教育改革工作会议精神,进一步深化医学教育改革,全面提升高等学历继续教育教材质量,人民卫生出版社进行了新一轮的教材编写修订工作。根据国家中长期“十二五”教育规划纲要,高等学历继续教育是以满足成人的工作需要为中心内容的教育,其目标是培养社会需要的应用型人才,推动医药卫生事业发展。因此高等学历继续教育教材的编排,需要注重以下特点:非零起点性、学历需求性、职业需求性和模式多样性。

本教材在编写修订过程中,继续保持第3版的教材风格和连贯性,紧紧围绕培养目标,坚持“三基”(基本理论、基本知识、基本技能)、“五性”(思想性、科学性、启发性、先进性、适用性)和“三特定”(特定对象为高等学历继续教育医学专科生、特定要求为贯彻预防为主的卫生工作方针及加强预防战略、特定限制为教材总字数应与教学时数相适应)原则,针对专科继续教育特点,结合临床实践,在传承基础上改进与发展,根据最新指南、新知识、新技术和新进展进行了教材内容的修订。为了便于学生快速理解并掌握知识要点,每章均增设了学习目标、学习小结和复习参考题。此外,为了激发学生的学习兴趣,增强教材的实用性和可读性,除了理论与实践、相关链接模块,部分章节还增设了病例导入、问题与思考等专题。与前3版教材不同,第4版教材采用了纸数一体的融合教材编写模式,在传统纸质版教材的基础上配数字化内容,以一书一码的形式展现,包括PPT、习题、图片等。力求做到编排合理、内容精选、深浅适宜、详略有度、文字通顺、便于教学。

本教材的编写修订工作共有十一所高等医学院校参加,全体编者均为临床和教学一线的妇产科专家。整个编写过程得到了全体编者及其所在单位的大力支持,在此表示诚挚的谢意!衷心感谢前3版教材的编者为本书的编写奠定了良好基础!同时感谢汪星、许燕滨、张娜娜在本书编写过程中做出的大量工作!我们还特别鸣谢苟文丽教授对本教材整个编写修订过程给予的悉心指导!

在《妇产科学》第4版教材编写的过程中,我们全体编写人员殚精竭虑,几经易稿,但最终呈现的内容难免有不妥之处,殷切希望使用本教材的师生和妇产科同道们给予宝贵的意见并提出指正,以便再次修订时改进。王晨虹2018年6月第一章 女性生殖系统解剖

学习目标

掌握 阴道、子宫及其韧带、输卵管、卵巢的解剖及与邻近器官的关系。

了解 女性骨盆的形态结构及骨盆底的解剖,盆腔血管、淋巴、神经分布。

女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。内生殖器官位于骨盆内,骨盆结构及形态与分娩关系密切。第一节 外生殖器

女性外生殖器(external genitalia)是指生殖器的外露部分,又称外阴(vulva),前起自阴阜,两侧为股内侧部分,后为会阴,该区域包括以下各组织(图1-1)。图1-1 女性外生殖器(一)阴阜(mons pubis)

为耻骨联合前面隆起的脂肪垫,青春期局部开始生长呈倒三角形分布的阴毛,向下扩展达大阴唇外侧,因种族和个体差异导致阴毛的疏密和色泽不同。(二)大阴唇(labium majus)

为两股内侧的一对纵行隆起的皮肤皱褶,起自阴阜,止于会阴。大阴唇外侧为皮肤,附着阴毛并有色素沉着,内含皮脂腺和汗腺;大阴唇内侧面湿润似黏膜。大阴唇皮下为疏松结缔组织和脂肪组织,其内含有丰富的血管、淋巴管及神经,外伤后易形成血肿。(三)小阴唇(labium minus)

系位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱褶,表面湿润、色褐、无毛,富有神经末梢,极为敏感。两侧小阴唇前端融合,并分为前后两叶,前叶形成阴蒂包皮,后叶形成阴蒂系带,后端与大阴唇会合,在正中线形成阴唇系带。(四)阴蒂(clitoris)

位于两侧小阴唇顶端下方,部分被阴蒂包皮围绕,与男性阴茎同源,由海绵体构成,在性兴奋时勃起。阴蒂分3部分:前为阴蒂头,暴露于外阴,富含神经末梢,极敏感;中部为阴蒂体;后端为两阴蒂脚,附着于两侧耻骨支上。(五)阴道前庭(vaginal vestibule)

为两侧小阴唇之间的菱形区。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝,称舟状窝,受分娩的影响,经产妇此窝消失。在此区域内有以下结构:

1.尿道外口(external orifice of urethra)

位于阴蒂头后下方,略呈圆形,边缘合拢。尿道外口后壁近外口处有一对腺体开口,称尿道旁腺(paraurethral gland),其分泌物有润滑尿道口的作用,腺体开口小,是细菌容易潜伏的场所。

2.前庭球(vestibular bulb)

又称球海绵体,位于前庭两侧,由具有勃起性的静脉丛构成。前方与阴蒂相接,后部邻近前庭大腺,表面为球海绵体肌覆盖。

3.前庭大腺(major vestibular gland)

又称巴多林腺(Bartholin gland),位于大阴唇后部,被球海绵体肌覆盖,约黄豆大小,左右各一。腺管细长(1~2cm),向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时,分泌黏液,起润滑作用。若腺管开口闭塞,可形成前庭大腺囊肿或脓肿。

4.阴道口(vaginal orifice)及处女膜(hymen)

阴道口位于尿道外口后下方,其周缘覆有一层较薄的黏膜皱襞,称处女膜,其内含血管和神经末梢。处女膜多在中央有一孔,为圆形或新月形,少数呈筛状或伞状。孔的大小变异很大,小至不能通过一指,甚至闭锁需手术切开,大至可容两指,甚至可处女膜缺如。第二节 内生殖器

女性内生殖器(internal genitalia)位于真骨盆内,包括阴道、子宫、输卵管、卵巢,后两者合称子宫附件(uterine adnexa)(图 1-2)。(一)阴道(vagina)

1.位置及形态

阴道系性交器官,也是月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道位于真骨盆下部中央,上宽下窄,前壁长7~9cm,与膀胱、尿道相邻;后壁长10~12cm,贴近直肠;上端包绕子宫颈阴道部,下端开口于阴道前庭后部。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝,称为阴道穹窿(vaginal fornix),分前、后、左、右四部分,后穹窿最深,与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧贴,临床上可经此穿刺或引流。

2.组织结构

阴道壁由黏膜、平滑肌及大量纤维组织构成,黏膜层覆以鳞状上皮,无腺体,受性激素影响发生周期性变化。肌层分为两层,即内层的环形平滑肌和外层的纵形的平滑肌。黏膜皱褶、平滑肌及弹力纤维使阴道壁有较大伸展性,足月分娩时可容胎儿顺利通过。阴道壁有丰富的静脉丛,一旦受损,可致多量出血或形成血肿。图1-2 女性内生殖器(二)子宫(uterus)

1.位置及形态

子宫位于盆腔中央,当直立时,子宫底位于骨盆入口平面稍下,子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方,当膀胱空虚时,子宫体向前倾,子宫颈则向后,两者之间形成一钝角,子宫呈轻度前倾前屈位,依靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托,子宫才得以维持正常的前倾前屈位,所以任何原因引起的盆底组织功能障碍或结构损伤均可导致子宫脱垂。

子宫呈倒置扁梨状。成年妇女子宫约重50~70g,长7~8cm,宽4~5cm,厚2~3cm。子宫为一有空腔的肌性器官,宫腔形态呈倒三角形,容量约5ml。子宫上部较宽,称子宫体(corpus uteri),宫体顶端隆起部为宫底(fundus uteri),宫底两侧为子宫角(cornua uteri),与输卵管相通。子宫下部较窄,呈圆柱形,称子宫颈(cervix uteri)。子宫体和子宫颈的比例因年龄和卵巢功能而异,青春期为1∶2,育龄期为2∶1,绝经后期为1∶1。子宫体与子宫颈之间最狭窄部分称子宫峡部(isthmus uteri),未孕时长约1cm,妊娠末期逐渐被拉长至7~10cm,形成子宫下段,在分娩时成为软产道的一部分。峡部上端因解剖上较狭窄称解剖学内口;峡部下端因黏膜组织由宫腔内膜转变为子宫颈黏膜,称组织学内口。子宫颈内腔呈梭形,称为子宫颈管(cervical canal),成年妇女长2.5~3.0cm,其下端称为子宫颈外口,连接阴道。子宫颈以阴道附着部为界,分为子宫颈阴道上部及子宫颈阴道部。未产妇的子宫颈外口呈圆形;经产妇的子宫颈外口受分娩影响形成横裂,而分为前唇和后唇(图1-3)。

2.组织结构

子宫体和子宫颈的组织结构不同(1)子宫体:

子宫体壁分三层,外为浆膜层,中为肌层,内为子宫内膜层。

1)浆膜层:

为覆盖宫体的盆腔腹膜,与肌层紧贴,但前方近峡部处两者结合较疏松,腹膜向前反折覆盖膀胱,形成膀胱子宫陷凹。子宫后壁腹膜沿子宫颈向下直达后穹窿再折向直肠,形成直肠子宫陷凹(rectouterine pouch),亦称道格拉斯陷凹(Douglas pouch)。图1-3 子宫各部位

2)肌层:

由大量平滑肌及少量弹力纤维与胶原纤维组成。肌层按肌束走向可分为三层,外层纵行,内层环行,中层相互交织。血管行走于肌束间,子宫收缩时血管受压,故能有效制止子宫出血。

3)子宫内膜层:

表面2/3因受卵巢激素影响而有周期性变化,为功能层。余下1/3即靠近子宫肌层的内膜,无周期性变化,为基底层。(2)子宫颈:

主要由结缔组织构成,含少量弹力纤维、血管及平滑肌。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮,黏膜腺体分泌碱性黏液,可形成子宫颈管内黏液栓,黏液栓成分及性状在性激素的影响下发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。

3.子宫韧带

为维持子宫的正常位置,子宫共有4对韧带(图1-4)。图1-4 子宫各韧带(前面观)(1)圆韧带(round ligament):

呈圆索状,由平滑肌和结缔组织构成,全长10~12cm。起于子宫双角的前面,向前、下、外方延伸穿过腹股沟管,终止于大阴唇前端,其作用是使子宫保持前倾位置。(2)阔韧带(broad ligament):

系子宫侧缘浆膜层向两侧翼形延伸达骨盆壁而成,阔韧带由前后两叶腹膜及其间的结缔组织构成。阔韧带上缘游离,内2/3包绕输卵管形成输卵管系膜,外1/3包绕卵巢动静脉,形成骨盆漏斗韧带(infundibulopelvic ligament),或称卵巢悬韧带(suspensory ligament of ovary)。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚,形成卵巢固有韧带或卵巢韧带。阔韧带两叶间有丰富血管、淋巴、神经及结缔组织,子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部通过,其作用是限制子宫向两侧倾斜。(3)主韧带(cardinal ligament):

又称子宫颈横韧带,在阔韧带下部,横行于子宫颈两侧与盆壁之间。韧带宽厚强韧,起固定子宫颈位置、防止子宫下垂的作用。(4)宫骶韧带(uterosacral ligament):

起自子宫颈后方峡部下端水平,向后、向两侧绕直肠止于第2、3骶椎表面,韧带外覆腹膜,内含平滑肌、结缔组织和支配膀胱的神经,临床上行广泛性子宫切除术时应仔细辨认,防止因切断韧带和损伤神经而引起尿潴留。宫骶韧带将子宫颈向后向上牵引,维持子宫处于前倾位置。

以上4对韧带、盆底筋膜及肛提肌是防止子宫脱垂的重要力量。(三)输卵管(oviduct,fallopian tube)

输卵管为卵子受精及输送受精卵到达宫腔的通道,为一对细长的肌性管道,位于阔韧带上缘内,内侧与子宫角连通,外端游离,并与卵巢接近,全长8~14cm。输卵管由近端到远端可分为4个部分:①间质部(interstitial portion):是位于宫角肌壁内、与宫腔相通的部分,管腔最窄,长约1cm;②峡部(isthmic portion):在间质部外侧,管腔也较窄,长2~3cm;③壶腹部(ampulla portion):在峡部的外侧,管腔渐增大,长5~8cm,受精常发生于此;④伞部(fimbrial portion):为输卵管的末端,开口于腹腔,长1~1.5cm,管口处有许多指状突起,有“拾卵”的作用。

输卵管壁由三层组成:外层为浆膜层,即阔韧带的上缘腹膜包绕而成;中层为平滑肌层,常有节律性的收缩,能引起输卵管由远端向近端的蠕动,有助于输卵管拾卵、运送受精卵及阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内蔓延;内层为黏膜层,由单层高柱状上皮组成。上皮内有四种不同的细胞,纤毛细胞的纤毛向宫腔方向摆动,有助于输送卵子;无纤毛细胞又称分泌细胞,有分泌作用;楔状细胞可能是无纤毛细胞的前身,起固定作用;未分化细胞又称游走细胞,为上皮的储备细胞。

输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛的摆动在卵巢激素影响下发生周期性变化。(四)卵巢(ovary)

卵巢是一对产生与排出卵细胞和分泌性激素的性器官,呈扁平椭圆形,位于输卵管的后下方。卵巢前缘以卵巢系膜与阔韧带后叶相连的部位,称为卵巢门,有血管与神经由此出入,后缘游离。卵巢内侧以卵巢固有韧带与子宫相连,外侧以骨盆漏斗

韧带连接于骨盆壁。成熟卵巢的体积约为4cm × 3cm × 1cm,重5~6g,呈灰白色。青春期前表面光滑,青春期开始排卵后,表面逐渐凹凸不平,绝经后卵巢萎缩,变小变硬。卵巢表面为生发上皮,无腹膜覆盖,上皮的深面有一层致密纤维组织,称为卵巢白膜,再往内为卵巢实质,实质的外2/3为皮质,其内充满不同发育阶段的卵泡和始基卵泡,内1/3为髓质,由疏松的结缔组织组成,内含丰富的血管、神经和淋巴管(图1-5)。图1-5 卵巢的结构

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放疗和化疗可对卵巢产生不可逆转的影响,可减少原始卵泡数量,加速卵泡细胞的耗竭,进而导致卵巢衰竭。近期的研究包括卵巢移位术、胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻及移植、卵巢保护性药物及生殖干细胞等方面,以求保留卵巢功能和患者的生育能力。第三节 血管、淋巴与神经(一)血管

女性生殖系统的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。各部位的静脉均与同名动脉伴行,但在数量上较动脉多,并在相应器官及其周围形成吻合的静脉丛,故盆腔感染易于蔓延。

1.卵巢动脉

由腹主动脉发出(左侧可来自左肾动脉),在腹膜后下行,跨过输尿管和髂总动脉下段,经骨盆漏斗韧带向内横行经卵巢系膜进入卵巢门。进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管,其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。

2.子宫动脉

系髂内动脉前干的较大分支,在腹膜后向内下方前行,经阔韧带基底部、宫旁组织至子宫峡部水平外约2cm处,跨过输尿管向内分成两支:升支较粗,沿子宫侧缘上行,于子宫角处分为宫底支、卵巢支及输卵管支;降支较细,分布于子宫颈及阴道上段,称子宫颈-阴道支(图1-6)。图1-6 子宫动脉与卵巢动脉

3.阴道动脉

为髂内动脉前干的分支,有许多小分支分布于阴道中下段及膀胱顶、膀胱颈。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合。

4.阴部内动脉

为髂内动脉前干的终末支,从坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔,绕过坐骨棘背面,再经坐骨小孔到达会阴部,并分出痔下动脉、会阴动脉、阴唇动脉和阴蒂动脉。(二)淋巴

女性生殖器官有丰富的淋巴系统(图1-7),淋巴结多随相应血管而行,其数目、大小和位置均可能有个体差异。图1-7 女性生殖器淋巴流向

1.卵巢淋巴回流

有三条通路:①经卵巢骨盆漏斗韧带入卵巢淋巴管,向上回流至腹主动脉旁淋巴结;②沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结,再经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结;③偶沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。

2.子宫淋巴回流

有五条通路:①宫底部淋巴常沿阔韧带上部淋巴网、经骨盆漏斗韧带至卵巢、向上至腹主动脉旁淋巴结;②子宫前壁上部可沿圆韧带回流到腹股沟淋巴结;③子宫下段淋巴回流至宫旁、闭孔、髂内外及髂总淋巴结;④子宫后壁淋巴可沿宫骶韧带回流至直肠淋巴结;⑤子宫前壁也可回流至膀胱淋巴结。

3.子宫颈淋巴回流

主要沿宫旁、闭孔、髂内外及髂总淋巴结,回流至腹主动脉旁淋巴结和(或)骶前淋巴结。

4.阴道淋巴回流

阴道上段淋巴回流基本与子宫颈相同,下段淋巴回流与外阴相同。

5.外阴淋巴回流

沿腹股沟浅、腹股沟深淋巴结,汇入闭孔、髂内等淋巴结。(三)神经

女性内、外生殖器官由躯体神经和自主神经共同支配。

1.外生殖器的神经支配

主要为阴部神经支配,由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成,与阴部内动脉一起,绕坐骨棘达坐骨结节,在坐骨结节内下方分成3支,即痔下神经、会阴神经和阴蒂背神经。

2.内生殖器的神经支配

由交感神经与副交感神经支配。而子宫肌有自主节律活动,故低位截瘫患者仍能自然分娩。第四节 骨盆

女性骨盆(pelvis)连接躯干和下肢,是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官,同时又是构成产道的重要部分,其形态、大小对分娩有直接影响。(一)骨盆的组成

骨盆由骶骨(os sacrum)、尾骨(os coccyx)及左、右两块髋骨(os coxae)组成,髋骨又由髂骨(os ilium)、耻骨(os pubis)及坐骨(os ischium)融合而成。组成骨盆的骨骼之间以耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节的紧密联合构成盆形,且用多对韧带(其中最重要的韧带:骶结节韧带和骶棘韧带)加以固定。骶棘韧带为骶骨及坐骨棘间的韧带,其宽度即坐骨切迹宽度,为判定中骨盆是否狭窄的标志。

骨盆以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘为界,分为真骨盆和假骨盆两部分。真骨盆又称小骨盆,是胎儿娩出的必经通道,故又称骨产道。真骨盆有上下两口,两者之间为前浅后深骨盆腔,骨盆腔的形态大小基本稳定。坐骨棘位于真骨盆中部,肛诊或阴道诊可触及。两坐骨棘连线的长短是衡量中骨盆大小的重要径线,同时坐骨棘又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。假骨盆又称大骨盆,虽然假骨盆与产道并无直接关系,但假骨盆某些径线的长短可间接反映真骨盆的大小。骨盆腔呈前浅后深的形态,分娩时胎儿沿骨盆轴娩出。妊娠期受性激素的影响,韧带松弛,各关节的活动性稍有增加,有利于胎儿通过。(二)骨盆类型

依据骨盆形态,将骨盆分为4种类型(图1-8)。图1-8 骨盆的四种基本类型及其各部比较

1.女型(gynecoid type)

入口呈横椭圆形,横径大于前后径,前方圆,耻骨弓较宽,坐骨棘间径≥10cm,侧壁不内聚,坐骨棘不突出,最常见,为女性正常骨盆。我国妇女占52%~58.9%。

2.扁平型(platypelloid type)

入口呈扁椭圆形,前后径短而横径长,耻骨弓宽,骨盆浅,骶骨失去正常弯曲度,变直向后翘或深弧型,较常见,我国妇女占23.2%~29%。

3.类人猿型(anthropoid type)

入口呈长椭圆形,前后径大于横径,耻骨弓较小,侧壁稍内聚,坐骨棘较突出,坐骨切迹较宽。骶骨向后倾斜,故骨盆前部较窄,后部较宽。骨盆较其他类型深,我国妇女占14.2%~18%。

4.男型(android type)

入口近似三角形,耻骨弓较窄,两侧壁内聚,坐骨棘突出。坐骨切迹窄呈高弓状,骶骨较直而前倾,致出口后矢状径较短。男型骨盆呈漏斗状,往往造成难产,较少见,我国妇女仅占1%~3.7%。

骨盆的形态、大小除种族差异外,还受遗传、营养与性激素的影响。上述四种基本类型只是理论上的归类,临床多见混合型骨盆。第五节 骨盆底

骨盆底(pelvic ぼoor)由肌肉及筋膜组成,前面是耻骨联合下缘,后面为尾骨尖,两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。骨盆底两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部:前部为尿生殖三角,又称尿生殖区,有尿道和阴道通过;后部为肛门三角,又称肛区,有肛管通过。骨盆底有封闭骨盆出口,对盆腔脏器起支托及保持正常位置的功能。若盆底组织结构和功能缺陷,可导致盆腔脏器膨出、脱垂或引起分娩障碍,而分娩处理不当,亦可伤及盆底组织。(一)骨盆底组织

骨盆底由多层肌肉和筋膜构成,封闭骨盆出口,承托并保持盆腔脏器于正常位置。从外向内分三层:

1.外层

由会阴浅筋膜及其深面的三对肌肉和肛门外括约肌组成,三对肌肉分别为球海绵体肌、坐骨海绵体肌和会阴浅横肌。它们的肌腱集合于阴道外口与肛门之间,形成中心腱(图1-9)。图19 骨盆底浅层肌肉-

2.中层

即泌尿生殖膈,位于浅层肌肉的深部,覆盖在骨盆出口的前三角区,尿道及阴道由此贯通,泌尿生殖膈包括上下两层坚韧的筋膜和其间的会阴深横肌及尿道括约肌。

3.内层

即盆膈(pelvic diaph-ragm),是盆底最坚韧的一层,它由一对肛提肌及其内、外筋膜组成。有尿道、阴道及直肠在其中通过。肛提肌包括耻尾肌、髂尾肌及坐尾肌三部分,起源于骨盆侧壁,向下、向内合成漏斗形,在中线处左右肌纤维交汇以封闭盆底。在骨盆底肌肉中,肛提肌具有最重要的支持作用,除此之外,肛提肌因其肌纤维在阴道和直肠周围交织的特点,可以起到加强肛门和阴道括约肌的作用(图 1-10)。图1-10 骨盆底深层肌肉(二)会阴(perineum)

会阴是指阴道口与肛门间的软组织,厚3~4cm,由外向内逐渐变窄呈楔形,包括皮肤、浅筋膜、肌肉及中心腱,是盆底的一部分。分娩时会阴组织变薄,容易撕裂,应注意保护。第六节 邻近器官

女性生殖器官与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。盆腔内各脏器相互邻接,其血管、淋巴、神经又相互交织成网,紧密联系,因此当某一脏器发生病变或有位置改变就会影响周围器官。女性生殖系统与泌尿系统同源,故女性生殖器官发育异常时,要注意是否伴有泌尿系统的异常。(一)尿道(urethra)

长约4~5cm,直径约0.6cm,起自膀胱三角区的尖端,止于阴道前庭的尿道外口,前为耻骨联合,后与阴道紧贴。尿道由内面的黏膜和外面的肌层构成,肌层又分为两层,内层为纵行平滑肌,起到控制尿道管腔舒缩的作用;外层为横纹肌,称为尿道括约肌,起到保证尿道长时间闭合的作用。由于女性尿道短而直,又与阴道相邻,故容易发生泌尿系感染。(二)膀胱(urinary bladder)

为一薄壁空腔脏器,位于耻骨联合之后,子宫之前。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶,向后达子宫前壁,两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部与子宫颈、阴道前壁相邻,其间含少量疏松结缔组织。膀胱充盈与否会影响子宫及阴道位置,故妇科检查及手术前必须排空膀胱。子宫、阴道前壁脱垂时,膀胱及尿道可随之脱出。(三)输尿管(ureter)

为一对肌性圆索状管道,贴附于后腹膜,起自肾盂,沿腰大肌向下跨过髂总动脉分叉处,继续向内下方走行达阔韧带底部,在子宫峡部水平、子宫颈外约2cm处于子宫动脉下方通过,然后经阴道侧穹窿上方斜向前内穿越膀胱子宫颈韧带即输尿管隧道进入膀胱。在行子宫、附件切除术时,要注意避免损伤输尿管。(四)直肠(rectum)

位于盆腔后部,上接乙状结肠,下连肛管,前为子宫和阴道,后为骶骨,全长15~20cm。直肠下端与肛门间为肛管,长2~3cm,周围有肛门内、外括约肌及肛提肌,肛管与阴道末端间有会阴体分隔。妇科手术及阴道分娩时应注意避免损伤肛管、直肠。(五)阑尾(vermiform appendix)

通常位于右髂窝内,其根部开口于盲肠游离端的后内侧壁,远端游离,长7~9cm,其位置、长短、粗细变化较大,有的阑尾下端可达右侧输卵管及卵巢部位,故妇女阑尾炎时可能累及右侧附件及子宫,而妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而逐渐向外上方移位,应注意鉴别诊断。阑尾也是黏液性肿瘤最常见的原发部位,故卵巢黏液性癌手术时应常规切除阑尾。

理论与实践

输尿管在盆腔内的行程与女性内生殖器关系密切,故妇产科手术时应注意容易损伤输尿管的几个部位:①高位结扎骨盆漏斗韧带时,应打开后腹膜,注意输尿管跨过髂总动脉分叉处,观察其蠕动及走行,避开输尿管,单纯结扎骨盆漏斗韧带中的血管;②因输尿管在子宫颈外约2cm处于子宫动脉下方通过,钳夹子宫动静脉时,特别是在巨大子宫肌瘤、阔韧带肌瘤或子宫颈肌瘤时,一定要认清输尿管位置,推开或必要时游离一段输尿管后再钳夹子宫血管;③输尿管穿行于膀胱子宫颈韧带之间的行程段称为输尿管隧道,行根治性子宫切除术时需打开隧道游离输尿管,并切断膀胱子宫颈韧带,此处注意勿损伤或误扎输尿管。对于预计盆腔手术复杂、肿物较大或既往有盆腔手术或放疗史的患者,术前预置输尿管支架有助于术中识别输尿管。(刘惠宁)学习小结

女性生殖系统主要包括内、外生殖器。外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭,阴道前庭区域有尿道外口、阴道口及处女膜等重要结构;内生殖器包括阴道、子宫、一对输卵管和卵巢。子宫是孕育胚胎、胎儿及产生月经的器官,卵巢是产生与排出卵细胞和分泌性激素的器官。女性生殖系统的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉,各部位的静脉均与同名动脉伴行,淋巴结也多随相应的血管排列。女性骨盆具有支持躯干和保护盆腔脏器的作用,也是构成产道的重要部分,骨盆底组织封闭骨盆出口,承托并保持盆腔器官位于正常位置。女性盆腔内生殖器官与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻,某一器官病变可累及邻近器官。复习参考题

1.阴道有哪些特点?

2.何谓子宫峡部?其上下端的名称是什么?

3.何谓直肠子宫陷凹?有何临床意义?

4.试描述输尿管的行程。

5.骨盆底有哪几层组织?第二章 女性生殖系统生理

学习目标

掌握 卵泡的发育过程和性激素的生理作用,月经调节机制。

熟悉 生殖器官的周期性变化及其临床表现。

了解 妇女一生中各阶段的生理特点,月经的临床表现。

女性一生根据年龄和生理特征可分为七个阶段,它是一个渐进性的生理过程,其中生殖系统变化较为显著。女性生殖系统具有生殖和内分泌双重生理功能。第一节 女性一生各阶段的生理特点

女性从胚胎形成到衰老的一生中,随着下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟、衰退的变化,生殖系统也发生相应的生理改变,这个过程可分为七个时期,但各时期无截然年龄界线。(一)胎儿期(fetal period)

胎儿期是指从卵子受精到出生。受精卵的性染色体X与Y决定着胎儿的性别,原始性腺在胚胎6周时开始分化,若胚胎细胞不含Y染色体即无H-Y抗原时,性腺分化缓慢,到胚胎的8~10周原始生殖腺分化为卵巢。因无雄激素,无副中肾管抑制因子,所以中肾管退化,两条副中肾管发育成为女性生殖道。(二)新生儿期(neonatal period)

出生后4周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受母体卵巢及胎盘产生的性激素影响,使子宫及乳房等都有一定程度的发育,新生儿出生后外阴较丰满,乳房略微隆起或少许泌乳。出生后,性激素水平迅速下降,因此在数日后可出现少量阴道出血,属生理现象,短期内可自然消失。(三)儿童期(childhood)

从出生4周到12岁左右为儿童期。儿童早期(大约8岁前),下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态,生殖器仍呈幼稚型,阴道狭长,上皮薄,无皱襞,阴道上皮缺乏糖原,阴道酸度低,因此抵抗力差,容易感染。子宫小,子宫颈占整个子宫全长的2/3。卵巢长并且窄,卵泡可大量自主生长,但是仅发育到窦前期,随后将萎缩、退化。这个时期子宫、输卵管及卵巢均位于腹腔内。在儿童后期(大约8岁之后),下丘脑GnRH抑制状态解除,刺激卵泡发育,但是仍然达不到成熟阶段,这个时期子宫、输卵管及卵巢逐渐下降至骨盆腔内。有少量雌激素产生,乳房稍有发育,皮下脂肪向胸、髋、肩、外阴堆积。(四)青春期(adolescence or puberty)

青春期是由儿童期向性成熟期过渡的时期,以月经来潮为标志。世界卫生组织(WHO)规定青春期为10~19岁,这个时期的生理特点有:

1.第一性征发育

即生殖器官发育。在下丘脑和垂体促性腺激素影响下,卵巢发育,分泌性激素逐渐增加,生殖系统由幼稚型向成人型发展。阴阜隆起,阴唇肥大并有色素沉着,阴道长度及宽度增加,阴道黏膜增厚并有皱襞;子宫增大,尤其宫体明显增大,子宫体占子宫全长的2/3;输卵管变粗,弯曲度变小,黏膜出现许多皱襞与纤毛;卵巢增大,皮质内有不同发育阶段的卵泡,使卵巢表面稍呈凸凹不平。这种变化均称为第一性征,此时虽已初具生育功能,但尚未完善。

2.第二性征

是指生殖器官以外的其他女性特征,如乳房丰满,音调变高,出现阴毛、腋毛,骨盆横径发育大于前后径,胸、肩、髋部皮下脂肪增多,呈女性体态。其中乳房发育是女性第二性征的最初特征。

3.生长加速

青春期少女体格加速生长,但月经初潮后增长速度减缓。

4.月经来潮

随着性激素水平周期性改变,子宫内膜开始周期性脱落,称为月经,第一次月经称为月经初潮,是青春期的重要标志,此时,卵巢功能尚不稳定,所以月经亦不规律,通常要经过一段时间,逐渐建立规律的周期性排卵,月经才会正常。(五)性成熟期(sexual maturity period)

又称生育期,一般从18岁开始,持续约30年,是卵巢生殖与内分泌功能最旺盛时期。表现为周期性排卵,生殖器官各部及乳房在卵巢分泌的性激素的作用下发生周期性变化。(六)绝经过渡期(menopausal transition period)

指从开始出现绝经趋势直至最后一次月经的时期。开始于40岁,历时短至1~2年,长至10余年。此期由于卵巢功能逐渐衰退,卵泡不能成熟及排卵,因而月经不规律,常为无排卵性月经。最终由于卵巢内卵泡自然耗竭或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应,导致卵巢功能衰竭,月经永久性停止,称绝经(menopause)。中国妇女绝经年龄平均49.5岁左右。世界卫生组织(WHO)将卵巢功能开始衰退至绝经后一年内的时期称为围绝经期(perimenopausal period)。在围绝经期由于雌激素水平降低,可出现血管舒缩障碍和神经精神症状,如潮热、出汗、失眠、抑郁或烦躁等,称为绝经综合征。(七)绝经后期(postmenopausal period)

指绝经后的时期。在早期阶段,卵巢内虽然卵泡耗竭,停止分泌雌激素,但其间质内仍能分泌少量雄激素,雄激素在外周组织内转化为雌酮,成为循环中的主要雌激素。妇女一般60岁以后机体逐渐老化,进入老年期(senility period)。此期卵巢功能已完全衰竭,生殖器官进一步萎缩老化,表现为雌激素水平低落,易发生老年性阴道炎,骨代谢失常引起骨质疏松,易发生骨折。第二节 月经及月经期的临床表现

月经(menstruation)是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。(一)正常月经的临床表现

第一次月经来潮称为月经初潮(menarche),多数在13~14岁,但是可提前至11岁或推迟至15岁,如果15岁后还未月经来潮,应当引起重视。相邻两次月经第一日的间隔时间称为一个月经周期(menstrual cycle),正常月经有规律的周期性,一般为21~35日,平均28日。每次月经持续时间称为经期,一般为2~8日,正常月经量约为20~60ml,超过80ml称为月经过多。一般在月经第2~3天经量最多。随子宫内膜的修复,月经血渐减少至停止。

月经是生理现象,月经期一般无症状,有些妇女会出现精神不振、头痛等轻度神经系统不稳定症状;由于月经期中的盆腔充血以及前列腺素的影响,也可出现下腹及腰骶部坠胀感或子宫收缩痛。(二)月经血的特征

经血为暗红色,除血液外,还有脱落的子宫内膜、子宫颈黏液及阴道上皮细胞。经血的主要特点为不凝固,因经血内含有前列腺素及来自子宫内膜大量的激活因子,能激活纤溶酶原为纤溶酶,导致血中凝固的纤维蛋白裂解,使经血液化,但出血过多时可出现血凝块。第三节 卵巢的功能及周期性变化(一)卵巢的主要功能

卵巢的主要功能为产生卵子并排卵的生殖功能及产生性激素的内分泌功能。(二)卵巢的周期性变化

从青春期开始至绝经前,卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期(ovarian cycle)。

1.卵泡的发育与成熟

卵泡的发育始于胚胎时期,自胚胎形成后始基卵泡即进入不断的自主发育和退化闭锁的过程中,此过程不依赖于促性腺激素。胚胎16~20周时两侧卵巢共有600万~700万个始基卵泡,由于退化闭锁,始基卵泡数量逐渐减少,出生时卵巢大约有200万个卵泡,儿童期多数卵泡退化,近青春期只剩下约30万~50万个卵泡。进入青春期后,卵泡由自主发育推进至发育成熟的过程则依赖于促性腺激素的刺激。生育期每月发育一批(3~11个)卵泡,经过募集、选择,一般只有一个优势卵泡可达完全成熟,并排出卵子,其余的卵泡发育到一定程度后通过细胞凋亡而自行退化,称卵泡闭锁。女性一生中一般只有400~500个卵泡发育成熟并排卵。根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特征,可将其生长过程分为以下几个阶段(图2-1)。图2-1 不同发育阶段的卵泡形态示意图(1)始基卵泡(primordial follicle):

是女性的基本生殖单位,由一个停留于减数分裂双线期的初级卵母细胞及环绕其周围成单层梭形的前颗粒细胞组成。(2)窦前卵泡(preantral follicle):

始基卵泡的卵母细胞增大,其周围的梭形前颗粒细胞分化为单层立方状颗粒细胞,成为初级卵泡。与此同时,颗粒细胞合成与分泌黏多糖,在卵细胞周围形成透明带。颗粒细胞进一步增殖变为多层,卵泡增大,形成次级卵泡,包绕颗粒细胞外围的间质细胞形成卵泡内膜层和卵泡外膜层。此阶段,颗粒细胞内出现促卵泡激素(folliclestimulating hormone,FSH)、雌激素和雄激素三种受体,具备了对上述三种激素的反应性。卵泡内膜细胞出现黄体生成素(luteinizing hormone,LH)受体,具备了合成甾体激素的能力。(3)窦状卵泡(antral follicle):

在雌激素和FSH的协同作用下,颗粒细胞间卵泡液增加,形成卵泡腔,卵泡增大称窦状卵泡。在FSH的作用下有一群窦状卵泡进入生长发育,这种现象称为募集,约在月经周期第7日;在被募集的发育卵泡群中,FSH阈值最低的一个卵泡优先发育成为优势卵泡,其余的卵泡逐渐闭锁,这种现象称为选择。月经周期第11~13日,优势卵泡增至18mm左右,在FSH的作用下颗粒细胞出现LH受体及催乳素(prolactin,PRL)受体,并在LH及PRL协同作用下,雌激素的分泌量较窦前卵泡明显增加。(4)排卵前卵泡(preovulatory follicle):

为卵泡发育的最后阶段,卵泡液急骤增加,卵泡腔增大,卵泡体积显著增大,直径可达18~23mm。卵泡向卵巢表面突出,其结构从外到内依次为:①卵泡外膜:为致密的卵巢间质组织,与卵巢间质无明显界限;②卵泡内膜:从卵巢皮质层间质细胞衍化而来,细胞呈多边形,较颗粒细胞大,此层含有丰富血管;③颗粒细胞:细胞呈立方形,细胞间无血管存在,营养来自外周的卵泡内膜;④卵泡腔:腔内充满大量清澈的卵泡液和雌激素;⑤卵丘:呈丘状突出于卵泡腔,卵细胞深藏其中;⑥放射冠:直接围绕卵泡层的一层颗粒细胞,呈放射状排列;⑦透明带:在放射冠与卵泡细胞间有一层很薄的透明膜,称透明带。

自月经第一日至卵泡发育成熟,称为卵泡期,一般需10~14日。

2.排卵

卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵(ovulation)。排卵时随卵细胞同时排出的有透明带、放射冠及小部分卵丘内的颗粒细胞,排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。排卵前,由于成熟卵泡分泌的雌激素高峰对下丘脑的正反馈作用,下丘脑大量释放促性腺激素释放激素(gonadotrophin-releasing hormone,GnRH),刺激垂体释放促性腺激素,出现LH/FSH排卵峰。LH峰使初级卵母细胞完成第一次减数分裂,排出第一极体,成熟为次级卵母细胞。在LH峰作用下排卵前卵泡黄素化,产生孕酮。LH/FSH排卵峰与孕酮协同作用,激活卵泡液内蛋白溶酶活性,溶解卵泡壁隆起尖端部分,形成排卵孔。排卵前卵泡液中前列腺素显著增加,排卵时达高峰。前列腺素可促进卵泡壁释放蛋白溶酶,也促使卵巢内平滑肌收缩,有助于排卵。卵子可以从两侧卵巢轮流排出,也可由一侧卵巢连续排出,排出后经过输卵管伞部拾卵,通过输卵管运送至子宫腔。

3.黄体的形成与退化

排卵后卵泡液流出,卵泡壁塌陷,卵泡膜血管破裂,血液流入腔内,破口很快由纤维蛋白封闭形成血体。卵泡内残留的颗粒细胞和卵泡内膜细胞在黄体生成素作用下黄素化,形成颗粒黄体细胞和卵泡内膜黄体细胞,外围包绕卵泡外膜细胞,共同形成黄体。于排卵后7~8日(相当于月经周期的第22天左右),黄体发育达高峰称成熟黄体,直径1~2cm,外观黄色。黄体寿命为排卵日至月经来潮这段时期,称为黄体期,一般为14日。

若受孕,黄体则在胚胎滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)作用下增大,并转变为妊娠黄体,至妊娠3个月末才退化,此后主要依靠胎盘分泌的甾体激素维持妊娠。

若未受孕,黄体可在排卵后9~10日开始自然退化,黄体功能限于14日,经8~10周才成为白色瘢痕称白体。雌激素与前列腺素是促使黄体退化的重要因素。黄体衰退后月经来潮,卵巢中又有新的卵泡发育,开始新的周期。(三)卵巢性激素的合成及分泌

卵巢合成及分泌的激素包括雌激素(estrogen,E)、孕激素(progesterone,P)和少量雄激素(androgen,A),均为甾体激素。排卵前雌激素来自颗粒细胞和卵泡内膜细胞,排卵后,黄体分泌大量孕激素和雌激素,卵巢间质细胞能合成极少量雄激素。

1.甾体激素的基本化学结构

性激素的基本结构与胆固醇相似,均由17个碳原子形成3个6-碳环和一个5-碳环组成的环戊烷多氢菲核组成。性激素按碳原子数目可分为三组:孕激素含21个碳原子,如孕酮;雄激素含19个碳原子,如睾酮;雌激素含18个碳原子,如雌二醇、雌酮、雌三醇。

2.甾体激素的生物合成过程

卵巢组织具有直接摄取胆固醇合成性激素的酶系。由胆固醇合成的孕烯醇酮是合成所有甾体激素的前身物质。孕烯醇酮合成雄烯二酮455有Δ和Δ两条途径。卵巢在排卵前以Δ途径合成雌激素,排卵后可454通过Δ和Δ两种途径合成雌激素。孕酮的合成是通过Δ途径(图2-2)。图2-2 性激素的生物合成途径

雌激素的合成是由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成。卵泡内膜细胞上有LH受体,LH与LH受体结合后可使细胞内胆固醇形成雄烯二酮与睾酮,后两者可透过细胞膜进入颗粒细胞内成为雌激素的前身物质。颗粒细胞上有FSH受体,FSH与FSH受体结合后可激活芳香化酶活性,将雄烯二酮和睾酮分别转化为雌酮与雌二醇,进入血循环和卵泡液中,此即为雌激素合成的两种细胞-两种促性腺激素学说(图2-3)。图2-3 雌激素合成的两种细胞-两种促性腺激素学说示意图

3.甾体激素的分解与代谢

甾体激素的分解主要在肝脏内进行,雌二醇的代谢产物为雌酮及其硫酸盐、雌三醇等,降解产物与葡萄糖醛酸结合成水溶性物质,主要经肾脏排出;有一部分经胆汁排入肠内可再吸收入肝,即肝肠循环。孕激素主要代谢为孕二醇,睾酮代谢为雄酮、原胆烷醇酮,均主要以葡萄糖醛酸盐的形式经肾脏排出。

4.卵巢性激素分泌的周期性变化(1)雌激素:

卵泡开始发育时,雌激素分泌量很少;至月经第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加,于排卵前达高峰,排卵后稍减少;排卵后1~2日,黄体开始分泌雌激素使循环中雌激素又逐渐上升,在排卵后7~8日黄体成熟时,又形成一高峰。此后,黄体萎缩,雌激素水平急剧下降,在月经期达最低水平。月经周期中雌激素的后一高峰均值低于第一高峰。(2)孕激素:

卵泡期卵泡不分泌孕酮,排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵高峰的作用下黄体化,开始分泌少量孕酮,排卵后黄体分泌孕酮逐渐增加,至排卵后7~8日黄体成熟时,分泌量达高峰,以后逐渐下降,到月经来潮时降到卵泡期水平。(3)雄激素:

女性雄激素主要来自肾上腺,少量来源于卵巢,包括睾酮、雄烯二酮和脱氢表雄酮。排卵前雄激素水平升高,一方面可促进非优势卵泡闭锁,另一方面可提高性欲。

5.卵巢性激素的生理作用(1)雌激素的生理作用

1)子宫肌层:

增加子宫的血运,促使子宫肌细胞增生肥大,肌层肥厚,还能提高子宫对缩宫素敏感性,使子宫收缩力加强。

2)子宫内膜:

使子宫内膜腺体和间质呈典型增生改变,在月经期后它还参与修复过程。

3)子宫颈:

使子宫颈上皮增生,黏液分泌量增加,变得稀薄透明,黏液丝拉长可达10cm以上,子宫颈管松弛扩张,有利于精子通过。

4)输卵管:

促进输卵管肌层发育、上皮的分泌活动,加强输卵管肌壁节律性收缩的振幅,有利于受精卵的运行。

5)卵巢:

协同FSH促使卵泡发育。

6)阴道上皮:

促进阴道上皮的成熟和角化,黏膜变厚,并增加细胞内糖原的含量,在阴道乳酸杆菌作用下,糖原分解成乳酸,使阴道分泌物呈酸性,从而增加局部抵抗力。

7)外生殖器:

使阴唇发育、丰满,色素加深。

8)下丘脑、垂体:

通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节,控制促性腺激素的分泌。

9)第二性征:

促使乳腺管增生,并使乳头、乳晕区色素沉着,促进女性其他第二性征的发育。

10)参与机体代谢:

增加胰岛素分泌,并能降低糖耐量;促进肝脏高密度脂蛋白合成,抑制低密度脂蛋白合成,降低循环中胆固醇水平;能增加蛋白质合成;与醛固酮在肾小管竞争受体,从而引起水、钠潴留;刺激成骨细胞,促使钙、磷在骨质中沉积维持正常骨质。(2)孕激素的生理作用

1)子宫肌层:

抑制子宫平滑肌的收缩,降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性,有利于孕卵在宫腔内着床、胚胎及胎儿在宫腔内生长发育。

2)子宫内膜:

使子宫内膜在增生的基础上出现分泌期改变,为受精卵着床及其后胚胎的发育做好准备。

3)子宫颈:

使子宫颈口闭合,黏液分泌减少,性状变黏稠,形成黏液栓。

4)输卵管:

抑制输卵管肌壁节律收缩的振幅。

5)阴道:

使阴道细胞脱落加快,角化消失,上皮细胞呈卷边及折叠状。

6)下丘脑、垂体:

孕激素在月经中期有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的作用;在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用,抑制促性腺激素分泌。

7)乳房:

在雌激素刺激乳腺管发育的基础上促使乳腺泡发育。

8)体温:

孕激素可兴奋下丘脑体温调节中枢,在排卵后能使基础体温升高0.3~0.5℃。这种基础体温的改变可用于监测排卵。

9)代谢作用:

促使体内水和钠的排出。(3)孕激素与雌激素的协同和拮抗作用

1)协同作用:

雌激素促使女性生殖器官和乳房的发育,而孕激素则是在雌激素作用的基础上,进一步促使它们的发育,为妊娠做准备。

2)拮抗作用:

雌激素促进子宫内膜增殖及修复,孕激素则限制子宫内膜增殖,并使增殖的子宫内膜转化为分泌期。其他拮抗作用表现在子宫收缩、输卵管蠕动、子宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及水钠潴留与排泄等方面。(4)雄激素的生理作用

1)对女性生殖系统的影响:

自青春期开始,雄激素分泌增加,促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育,

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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