作者：刘淑媛
出版社：科学技术文献出版社
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心血管疾病特色护理技术试读：
前言
近年来，随着我国心血管病专业医疗技术水平的提高，器官移植、辅助装置、心脏介入等新技术在疾病的诊断、治疗方面得以应用，使心脏病终末期、复杂畸形、危重症病人的生命得以挽救。这一发展过程，促进了心血管专业重症监护的发展和整体护理水平的提高，以满足病人对医疗护理服务水平日益提高的需要。
北京阜外心血管病医院，首都医科大学附属北京安贞医院、北京宣武医院在心血管内外科治疗、护理方面进行了积极的探索，并在冠心病、心脏移植、婴幼儿复杂先心病、心力衰竭、心律失常以及心脏辅助装置应用等领域取得一些进展，积累了较为丰富的临床护理经验，为与护理同仁交流工作体会，我们组织三所医院中长期从事心血管病专业临床护理工作的同志撰写了这本《心血管疾病特色护理技术》。
全书共6章，分别从重症监护单元的设置和组织管理、循环系统护理实践基础、心血管病护理常见实践技能、心血管专科护理实践、心血管科重症的急救与监护、心脏辅助装置方面进行了介绍。心脏移植的护理部分，强调了供体选择、术前护理评估、术后循环系统的维护、感染的预防、免疫抑制性药物和抗病毒类药物副作用监测及护理、排斥反应的监测等问题对于心脏移植患者的重要性。Norwood手术、改良Fontan手术、Ross手术是近20年先心病外科领域的三大突破，复杂先心病的外科治疗和护理作为本书的重点内容之一，对左心发育不良综合征的分期手术治疗（Norwood手术、双向格林手术、全腔静脉肺动脉吻合术）及围术期护理等做了相关介绍。
本书写作过程中，作者力求呈现心血管内外科护理新进展，同时贴近临床实际，既包含必要的相关专业理论知识，又充分介绍笔者在临床实践中的经验，具有较强的实用性。本书内容精炼、重点突出，希望对从事心血管护理工作的同仁们有较大的参考价值和指导作用。
编者水平有限，疏漏或错误在所难免，衷心欢迎广大读者给予批评指正。第一章 心血管科护理管理实践第一节 冠心病监护病房的设置和组织管理
重症心脏病在临床上不仅多见而且发病急骤，病情凶险，若未得到及时确切的诊断和适当的处理，则可在短期内导致患者突然死亡。冠心病监护病房（CCU）是用于组织起来监测急性心肌梗死和治疗那些易于发生致命性心律失常患者的医护场所。CCU的建立及各种监护治疗措施的应用，不仅可以早期发现心脏病的严重并发症，而且大大降低了心血管急症的病死率。卓有成效的CCU应该是一个特殊设计、设备良好的机构，配备有熟练的工作人员，为疑似或确诊为急性心肌梗死的患者或按监护病房规定需要住院的其他心脏疾病急诊患者提供最佳的医护服务。
一、CCU的环境（一）地理位置
应接近心导管室及心血管造影检查室，接近心外科和手术室，便于会诊、检查及转送患者；便于抢救，紧急手术治疗。（二）整体布局
1.指导原则 便于抢救，减少环境污染；布局合理，患者有安全感、舒适感、无恐惧、不单调、空气流通和光线充足。
2.房间布局 CCU的建立是各式各样的，有的是中心型的环形或扇形结构，中心监测台在中间，四周分隔成小房间，每间房的墙壁用玻璃隔开；有的是周围型的长方形结构，房间面积比普通病房大，护士监测站在中间，对面一排是病床，床位之间有隔帘；有的则为通仓式，床与床之间隔着屏布。CCU内应至少有1～2个单间，因为CCU内危重患者多，发生交叉感染的机会也增加，遇有严重感染、传染病或抵抗力低的患者及需多种仪器监测治疗的患者，可放在单间与其他患者隔开，单间面向护士站的墙用玻璃分隔，便于医护人员直接观察患者。
3.护士中心监测站 应设在CCU的中心部位，以扇形设计为佳，护士在监测站除观察、记录心电图和其他生理参数外，还能直接观察到每个患者，可与患者通话，根据病情需要，可随时很方便地到达患者床边。
4.病室设计 应达到以下要求。（1）床位数：6～12张为宜，床位数太多，医护人员不易掌握每个患者的详细病情，抢救工作可能出现忙乱现象。如CCU的床位数超过20张，应划分为几个小区，以便于管理。（2）进入室内的空气需经滤过装置，以便滤出细菌和保持无尘。通气设备应用轻度正压通气，空气的流向应从较清洁端流向较污染端，最好的设施是用层流的净化空气进行通气。（3）地面及墙壁应适宜液体清洁剂擦洗，CCU内的温度应维持在（24±1.5）℃。对于青年患者，CCU温度可偏低，因患者机体代谢率较高；对老年患者温度应在25.5℃上下，因80岁患者的代谢率比20岁的青年人低20%。室内较理想的相对湿度是60%。（4）光线充足，以能正确判断患者的皮肤、巩膜及黏膜颜色为宜。（5）病室和工作室均要有可看到窗外景物的窗户，以减少患者ICU综合征的发生。（三）床单位要求
现代化的CCU病床单位设计日趋向空中发展，应尽可能减少地面上物品堆集，以方便临床抢救、护理工作的开展。
1.每个床位所需的工作场地和监护仪器及装置的合理布置。CCU的每一张病床均被很多的电子监护、治疗仪器装置所包围，故应作合理安排，以便医务人员从患者的各个位置均能进行操作和检查；每张2病床占地面积12～14 m，床间距离不小于1.5 m，其床头处应留有60 cm的空隙，以便进行紧急救治工作。另外，对监护仪器按系统或器官功能参数分别排列，以便迅速掌握有关某一器官的信息。在显示屏上也要作合理安排，显示患者的功能参数和治疗参数要分别相对集中，这样有利于判断治疗效果和病情转归。
2.病床要具有多种功能，配有脚轮及制动装置，可调节高度及倾斜度，并有称重、翻身、功能锻炼和传呼报警的功能；其两侧装有可调节的栏杆，既可防止患者坠床，又便于操作。
3.每床配有带波纹或多孔的电子气垫装备，以防褥疮的发生。
4.每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。（四）设备及药品要求
1.监护治疗设备 每张监护病床均有综合监护塔或吊臂装置，尽量将所有监护、治疗的设备集中。应包括：中心供氧和高低压两种中心吸引装置，输液泵、微量注射泵及输液瓶（袋）悬吊装置，6～8个多项插座的电源点。可移动的装备包括12导联心电图机、多功能心电监测仪、除颤仪、临时心脏起搏器、心脏多普勒超声仪、主动脉内球囊反搏机（IABP）、机械通气机、压缩空气机、湿化器、心肺复苏装备车等。
CCU应注意发挥现代化装备的优势，充分利用其多种功能，及时采集多项指标，以便分析各重要脏器的功能变化，提出治疗、护理措施，总结治疗、护理经验，并为摸索病情变化规律提供物质基础。
2.急救药物配备标准（1）心血管系统药物 ①治疗心搏骤停和心力衰竭的药物；②抗心律失常药物；③溶血栓药物；④治疗高血压和低血压的药物。（2）呼吸系统药物 ①兴奋呼吸中枢的药物；②抗哮喘药物。（3）利尿药及脱水药。（4）促凝血药及抗凝血药。（5）血容量扩充药物。（6）碱性药物。（7）抗过敏反应药物。（8）钙制剂。（9）镇静止痛药物。
二、CCU的人力资源（一）具有合理的护士编制和标准
合理和充足的护士编制是CCU护理质量的保证，应根据患者床位数、患者所需护理工作量及疾病种类等因素，配备CCU的护士人数。
1.护士配备 在我国，设有6～12张病床的CCU，通常编配护士长1～2名；在班护士人数与床位之比为1：1或1：2。固定的CCU护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。应由从事ICU专业5年及以上资历的中、高级护师领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12个月。制定与实施CCU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期护理人员不得单独执业。
2.职务结构 CCU护理人员的专业技术职务结构，应以满足实行整体护理的需要为宜。一般设副主任护师或主任护师1名；主管护师、护师、护士三者的人数比例为1：2：3。
3.准入标准（1）CCU护士准入条件
①具有护士执业资格，1～2年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。
②通过3～6个月的危重症护理在职培训，经考核合格方可从事CCU临床护理。（2）CCU护士独立工作准入资格
①实行一对一带教，直至其能独立完成危重症患者的护理工作。
②带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。
③带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行CCU临床技能考核。
④带教期结束后，能熟练掌握CCU各种规章制度、规程、岗位职责，并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。
4.素质标准 CCU护理人员应具有良好的素质，包括职业道德素质、专业素质、心理素质及身体素质等。（1）强烈的事业心：CCU护理工作的特点是：①任务繁重，工作紧张、辛苦。②工作时间缺乏规律性，在目前普遍存在护理人员不足的情况下，有的医院根据患者的数量和病情实行弹性排班，经常需要加班加点。③对技术要求高而全面。因此，CCU护士必须热爱护理工作，不怕辛苦，乐于奉献，能正确处理个人、家庭和工作的关系，在需要的情况下随时放弃休息，投入紧张的工作。同时还要不断学习，掌握最新知识和技术，高质量地服务于危重症病人。（2）高度的责任感：CCU收治的均为重危患者，患者病情危重、变化多端，治疗手段与护理措施复杂。为此，护士必须以高度的责任感对待工作和患者，做到：①认真仔细观察病情变化，及时恰当处理患者的有关问题。②认真执行医嘱，严格把握用药时间、给药速度，特别是药物配伍问题，在不能确认可以配伍的前提下，不能将几种药物从同一静脉通路输入。③严格落实各项技术操作常规。④认真、准确、全面记录护理过程和患者病情变化。⑤具有慎独精神，即在一个人独立工作、患者不了解情况或失去知觉的情况下，做到一丝不苟地履行自己的职责。⑥及时帮助患者解除心理和身体的不适或痛苦，不断将救治过程中的良性信息告知患者，以增加其战胜疾病的信心。讨论病情时应在患者听不到的地方，避免引起患者误解的举止、言论和表情。（3）良好的心理素质：CCU工作多十分紧张，随时有重危患者入住，也随时有在床患者出现心跳呼吸骤停等危急情况，这必然给护士带来心理压力。因此，CCU护士要具备良好的心理素质，能在各种情况下，调整和控制自己的心态及情绪，做到自信、自如、精神饱满、疲而不倦。尤其在紧急情况下，能保持镇静、清醒的头脑，做到忙而不乱、急而不躁、动作敏捷、有条不紊，积极有效地抢救患者。
5.能力标准（1）掌握广泛的医学及护理学知识和技术：CCU收治的重危患者多伴有系统功能损害，涉及的知识面很广，护理人员只有熟练掌握相应的知识和技术，才能保证监护质量。①具有扎实的生理学、病理学和药理学等基础理论，如呼吸、循环系统的临床解剖及生理、血液气体变化的临床意义、休克的病理生理学、心律失常的心电特征、水电解质代谢紊乱、药物应用等。②熟练掌握常见重症的临床表现和护理，如心律失常、心力衰竭等。掌握各种并发症的预防与护理。③熟练掌握监护和急救技术，如机械通气的监护、呼吸功能和血液动力学监测、心肺复苏、心脏电复律、急性心脏压塞的急救以及急性肺动脉栓塞的急救等。（2）熟练掌握各种监护、抢救及治疗仪器的使用：CCU内各种监护、抢救等仪器种类和数量多、使用频率高，因此，CCU护士必须熟练掌握各种监护仪、呼吸机、主动脉内球囊反搏机、除颤仪、注射泵等仪器的性能和使用方法，熟知正常值、异常值及各种数字所表明的意义，还应掌握一般故障的识别、排除和日常保养，保证其正常运转或处于完好状态。（3）较强的观察与判断病情的能力：CCU患者多数器官功能不稳定，病情瞬息万变，有的随时可能出现病情恶化、功能衰竭等异常情况。医生将根据监测结果和病情变化来调整或更改治疗方案，护士必须严密细致地监护患者，及时发现病情变化并报告医生，哪怕是一个微小的变化也不能疏漏，否则将延误治疗或产生严重的后果。因此，CCU护士一定要具备较强的观察与判断能力，做到严密观察和判断监测的数值、波形和图像是否正常，并对异常结果进行纵横分析判断，如中心静脉压升高或降低说明什么；通过视、触、叩、听去发现患者的神志、呼吸、血压、心律、心率、皮肤黏膜、引流液的量及性状等有无异常；定时检查呼吸机的通气设定是否被意外改动；通过蛛丝马迹去推测可能出现的情况等，只有这样，才能保证医疗护理质量。（4）果断恰当地处理问题的能力：对CCU护士尤为重要。当患者出现异常情况时，护士必须在准确判断的前提下立即采取救护措施，赢得抢救时机。（5）评判性思维能力：评判性思维的主要含义：①合理判断和评估客观环境，认知个人的假设和偏差。②保持开放和灵活的思维，通过质疑弄清情况和问题。③从各种可能的角度来有目的地观察客观事实。④在知识和经验的基础上选择最合适的方法。评判性思维的重要性在于提出一个重要问题，即“为什么”，了解为什么可以使护士在思维过程中通过分析、综合所掌握的知识和信息来解决问题。一个护士除了经验和理性外，若不具备评判性思维能力，则缺乏从不同角度观察事物的能力，难以准确地解答问题，并做出正确的决定。（二）制定各级人员工作职责
1.护士长工作职责（1）在护理部、科护士长的领导及科主任的业务指导下，负责CCU的护理行政管理和业务工作。（2）督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。（3）主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。（4）随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。（5）组织并参与危重症患者的抢救。（6）定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。（7）定期检查各项护理表格的记录，保证其完整性与准确性。（8）定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。（9）负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。（10）组织CCU护理科研工作，积极参加学术交流。（11）积极听取医师及患者的意见，不断改进CCU管理工作。（12）负责CCU临床教学工作的管理和实施。（13）CCU护士长资质基本要求与能力 ①由主管护师及以上人员任护士长。②经过ICU专业培训，并在CCU临床工作5年以上，具有较丰富的CCU专业护理知识，有一定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。③具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价CCU护理质量管理的情况。
对设置床位较多的CCU护理单元，可根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与患者安全。
2.护士工作职责（1）在科主任、护士长的领导下进行护理工作。（2）自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。（3）具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以患者为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理。（4）护理工作中有预见性，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。（5）参加主管患者的CCU医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。（6）掌握常规监测手段，熟练使用各种监护仪器，密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。（7）抢救技术熟练，能够配合医生完成各种溶栓、介入、起搏、主动脉内球囊反搏、心肺脑复苏等各项抢救护理工作。（8）严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。（9）做好病房仪器、设备、药品、医用材料的管理工作。（10）及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。（11）参与CCU的护理教学和科研工作。（三）建立CCU护士培训制度
1.培训目的 能运用CCU专科护理知识，独立解决临床出现的护理问题；熟练掌握CCU专科护理知识与专科常用护理操作技术；熟练掌握CCU常用监护仪器的观察要点，并理解临床意义；掌握抢救知识与技术，并能独立配合进行危重症患者抢救；掌握CCU内各种应急预案，能独立处理突发事件。
2.培训要求 鉴于对CCU护士素质的特殊要求，因此，护士在进入CCU工作前，必须在心血管科室工作1～2年，以掌握专科疾病的一般护理常规和操作技能，此外还需经3～6个月的ICU专业培训班训练。在日常工作中，还应强调对CCU护士进行在职培训，不断更新知识和技术，提高专业技能和工作能力。
3.培训内容 CCU专业培训的内容主要包括以循环系统为主的理论知识和技能操作，如循环系统监护的基础理论、基本知识，及并发症的监测与预防，监护系统与各类监测仪器的应用及心、肺、脑复苏等急救技术。此外，还应学习危重症医学领域中呼吸功能的支持与保护、严重感染方面的知识，以及脑血管病、其他系统等方面的知识，并注重CCU护士素质和能力的培训，提高其发现问题和解决问题的能力。
4.培训计划 对于本科、大专、中专等不同学历层次及不同CCU年资的护士，应分别制定在职规范化培训计划，包括培训的目的、内容、要求、实施方案，以及考核、评价方法等。
三、CCU的护理质量与安全
做好CCU的护理质量管理与安全控制是使CCU的患者得到高效、优质、安全服务的保证。（一）全面质量管理
全面质量管理的基本理论和指导思想是把质量管理的概念看成为整个单位、整个管理过程和全体人员参加的活动。据此，CCU的护理质量管理应强调下列三点。
1.全系统质量 即CCU这个系统内的一切要素都要被纳入高质量管理的轨道，包括护理人员、护理技术、医疗设备、器械、药品、生活服务、环境、时间与信息等。
2.全过程质量 即对监护工作全过程的每个环节都要列入质量控制之中，包括基础质量、要素质量、流程质量、环节质量、终末质量等。
3.全员质量 即CCU每名护士的素质都要达到规定的标准，并且主动积极参与质量管理，人人都自觉对质量负责。（二）工作质量标准
工作质量标准是对不同层次学历、不同技术职务、不同岗位CCU专业护士所制订的有关岗位工作质量的标准。其项目包括个人职责，以及应达到的重危症护理、基本技术操作、监护技能、临床教学、科研工作等质量标准。（三）护理质量的评定
CCU的护理质量评定可通过向工作人员、患者及其家属等人员作定期调查，做出客观评价。
1.评定内容（1）要素质量：要素质量是提供高质量护理的重要保证，包括护理人员素质、护理技术、医疗设备、器械、药品、生活物资、环境、时间（及时性）等要素的质量。（2）环节质量：环节质量贯穿在护理工作的全过程，包括执行医嘱、病情及治疗反应的观察与记录、基础护理、重症监护、心理护理、护理程序运行、护理文书，以及消毒与隔离管理等护理环节的质量。（3）终末质量：即评价护理服务的最后效果，包括患者对护理服务的满意率、护理并发症发生率、护理事故与差错发生率等。
上述三方面的评定内容是评价CCU护理质量不可分割的整体，它反映了CCU护理工作的全面质量，进行要素质量评定，可以控制护理质量全局；环节质量评定，有利于保证护理过程的每一措施顺利进行；终末质量评定可以及时获得护理质量的反馈信息，推进CCU护理质量的不断提高。
2.评定形式（1）自我质量评定：护士个人对自我工作态度、专业知识与技能、继续教育等方面的护理质量评定。（2）垂直质量评定：分别由护理部主任、总护士长、CCU护士长和组长逐级对CCU的护理质量进行评定。（3）横向质量评定：工作人员之间对CCU护理质量的评价，包括科主任、CCU医生、护士以及相关医务人员。
3.评定方法（1）定期评定：每月、季度或半年、1年进行1次。对CCU的各项护理工作按照不同的工作质量标准进行评定，并根据自我、垂直、横向质量评定的结果，写出护理质量分析报告，针对存在问题，提出改进措施。（2）重点评定：根据每个时期护理工作中出现的主要薄弱环节，有针对性地进行专项内容评定，每次检查1～2项护理内容，最后做出检查评定报告，以利于进一步改进提高。（3）临时抽查评定：由各级护理领导负责不定期的检查与评定，既可反映CCU护理工作质量的真实性，又能亲自获得第一手准确信息。（四）CCU护理管理制度
1.CCU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理。
2.严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。
3.对患者实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化，急救护理措施准确及时。
4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。
5.危重症患者护理措施到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。
6.做好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。
7.CCU仪器、设备，应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。
8.CCU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出CCU。
9.CCU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。
10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。（五）CCU护理工作制度
1.CCU护理工作基本要求（1）严密观察患者病情变化，随时监测患者生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。（2）有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。（3）重症患者的生活护理由护理人员完成。（4）随时做好各种应急准备工作。
2.CCU护理交接班基本要求（1）每班必须按时交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（2）严格床旁交接班，在交班中发现疑问，应立即查证。（3）交班内容应突出患者病情及心理情绪变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等；特殊情况，如仪器故障等，需当面交接清楚。（4）晨交班中护士长可安排讲评、提问，布置当日工作重点及应注意改进的问题，但为保证患者正常连续性治疗和护理，一般不超过30分钟。
3.CCU护理查对制度（1）对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏更新时，同样需要经2人核对。（2）在执行各项治疗、检查和护理措施时，严格执行三查七对制度。（3）给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史，如患者提出疑问须及时查清方可执行。（4）认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。医嘱须由2人核对后方可执行，记录执行时间并签名，若有疑问必须问清后方可执行。（5）抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者必须复述一遍，由2人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。
4.CCU患者转科（院）制度（1）患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。（2）根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。
①检查患者的特护记录，保证特护记录页数连续，记录完整。
②全面检查患者的治疗护理状况，转出时保证患者面部、手足、会阴、皮肤清洁；保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚；各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁；注明插管/换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁等等。
③备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品，准备移交。（3）根据患者病情危重程度，转科（院）需有医师和/或护士陪同。（4）转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物，认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及正常运行。（5）到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，如患者目前病情、治疗、护理问题、查看皮肤情况和仪器使用情况等，并由交、接双方填写交接记录。
5.CCU患者外出检查制度（1）根据下达的医嘱，在检查前评估患者病情，及时告知患者及家属。（2）检查全程须有医护人员陪同。（3）根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作，包括心理护理，必要时备好抢救药物及用物。（4）在离开CCU前认真核对工作，包括核对医嘱、患者识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的情绪。（5）在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。（6）如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。（7）检查完毕返回CCU后，护士妥善安置患者并做好详细记录。
6.CCU仪器设备管理制度（1）所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。（2）保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。（3）保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。（4）仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。（5）科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括操作流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。（6）医院设备科对CCU抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。
7.CCU抢救物品管理制度（1）抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。（2）抢救用品应保持随时即用状态，进行必要的维护检查并有记录。（3）抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后应有标示并放回固定存放处。（4）抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。（5）在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。（6）依据卫生部关于《医疗机构麻醉药品、第一精神药品管理规定》，严格规范麻醉、精神药品和专用处方的管理及登记清点工作。
8.CCU护理记录书写规范（1）护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。（2）文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（3）楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。（4）护理记录单均用蓝黑签字笔书写。（5）护理记录内容
①患者的生命体征、主诉，以及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。
②手术患者要记录手术方式、麻醉方式、伤口和敷料等情况。
③详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。（6）遵医嘱要求及时记录患者生命体征，重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。（7）记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。（8）抢救后6小时内完成护理记录。（9）专科观察记录按科内统一规定记录。
9.CCU的告知制度（1）主管医生及护士应将自己的姓名主动告知患者。（2）特殊诊断方法、治疗和护理措施，均应告知患者及家属。未经患者及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。（3）有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如药物的副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向患者及家属做出通俗易懂的解释。（4）从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。参考文献
1 全国医院工作制度与岗位职责（ICU），中国医院协会，2006，7
2 汪承滋，刘治晏，敖薪，实用重症监护学，北京：人民卫生出版社，1998
3 苏鸿熙，重症加强监护学，北京：人民卫生出版社，1996
4 彭刚艺，急重症护理学，北京：人民军医出版社，2001
5 许业珍，江朝光，重症加强护理学，北京：军事医学科学出版社，2001
6 谢正福，刘唐威，施焕中，内科重症监护学，北京：科学出版社，2006（花蕾）第二节 重症监护病房、小儿重症监护病房设施与管理
重症加强治疗病房（Intensive care unit, ICU）是重症医学学科的临床基地，它是对因各种导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）》规范了ICU组织与管理要符合国家有关标准。心血管病重症监护病房，由于其专科特色，病人的病情变化快、循环不稳定，因此要求具备更高的监护水准和应变判断能力。
心血管病重症监护病房主要接收各年龄段患有先天性或后天性心血管疾病的患者；由受过专业训练、具有高水准的医护人员进行治疗、护理；利用先进、完善的医疗设施及高超的监护技术，及时准确地判断病情变化，迅速采取针对性的医疗、护理措施，降低并发症及死亡率；使患者平稳地度过危险期，早日康复。
一、ICU规模、设施与设备（一）规模
一般以该ICU服务病床数或医院病床的2%～8%为宜，可根据需要适当增加。ICU每个管理单元8～12张为宜；床位使用率65%～75%为宜。（二）设施2
1.每张床占地面积15～18 m；每个ICU最少配备1个单人房间，2面积18～25 m，通常配备1～2间负压隔离病房。在人力资源可以情况下，多设单间或分隔式病房。
2.ICU地理位置应设在方便病人转运、检查和治疗的区域，如病房、手术室、化验室和血库等。
3.基本辅助用房如办公室、中央工作站、治疗室、药疗室等面积与病房面积应达到1.5：1以上。
4.ICU应具备良好的通风和采光条件，安装空气净化系统，能独立控制温度和湿度。每个单间的空气调节系统应独立控制，温度22～25℃为宜。
5.单间每床1套，开放式床位至少每2床1套。
6.有合理的人流、物流通道。
7.建立完整的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。
8.病室内配备洗手池；每个床单位配备快速手消毒液。（三）设备
1.配备设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口两个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。
2.ICU使用的病床应配备防褥疮床垫。
3.配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创检测等生命体征监护。每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。
4.ICU应该每床配备1台呼吸机、简易呼吸器（复苏呼吸气囊）及1台便携式呼吸机。
5.每床应配备输液泵、微量注射泵及肠内营养输注泵。
6.配备主动脉内球囊反搏和左心辅助循环装置及胸部震荡排痰装置。
7.一氧化氮气体、便携式氧气瓶。
8.其他设备 心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（药品及其他抢救用具等）、床旁开胸用具、冷光源、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。
9.PICU应增设 新生儿热辐射抢救台、新生儿暖箱、鼻塞CPAP治疗仪、雾化吸氧装置、蓝光治疗仪、婴儿秤。（四）药品的准备
1.强心利尿药物 西地兰、地高辛、呋塞米等。
2.正性肌力药物 多巴胺、多巴酚丁胺、盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等。
3.扩张血管药物 硝普钠、硝酸甘油、米力农、氨力农、尼卡地平、合心爽、消心痛、开博通、心痛定等。
4.抗心律失常药物 利多卡因、乙胺碘呋酮、阿托品、山莨菪碱等。
5.止血药物 止血敏、止血芳酸、鱼精蛋白、立止血、维生素K1等。
6.抗凝药物 肝素、速避凝、华法林、阿司匹林等。
7.肌松剂 阿瑞、万可松等。
8.止痛镇静药物 芬太尼、吗啡、哌替啶、美施康定、地西泮、非那根、奋乃静、百忧解等。
9.抗生素类药物。
10.激素类药物 地塞米松、甲基泼尼松龙、生长激素等。
11.解痉类药物 喘定、氨茶碱、喘乐宁等。
12.化痰类药物 糜蛋白酶、沐舒坦等。
13.便秘类药物 麻仁润肠丸、杜秘克、甘油灌肠剂等。
14.降糖类药物 优降糖、拜糖平、胰岛素等。
15.其他药物 15%KCl、10%葡萄糖酸钙、10%MgSO、20%甘4露醇等。
16.静脉输液用液体 5%和10%葡萄糖、生理盐水、25%～50%葡萄糖液、注射用水、乳酸林格液、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。
17.外用液体 外用生理盐水、雾化水等。
18.外用药品 碘酒、酒精、安尔碘、汽油、石蜡油等。
二、ICU的人员配备及医护人员专业要求（一）人员配备
1.ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8～1：1。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备1名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
2.ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3：1以上。（二）医师专业要求
1.ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对危重症患者进行各项检测与治疗的要求。
2.ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。
3.ICU医师必须具备重症医学相关理论知识，掌握重要脏器和系统的相关理论知识。
4.ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能检测和支持的理论与技能。
5.ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成检测与支持技术的能力。（三）ICU护士
必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。
1.基本素质 具有高度的责任心和为护理事业奋斗的献身精神。具有团队协作精神及坚实的理论基础知识和综合分析能力，身体健康、思维敏捷、适应能力强，心理素质好，勇于钻研和创新，善于发现问题、解决问题、总结经验，并且要有一定的英语基础以适应监护医学日新月异的发展需要。
2.专业素质（1）熟练掌握急救复苏技术：如CPR、呼吸机的应用、各种穿刺技术、急救药品的应用。（2）熟练掌握心血管专科护理知识和技术。（3）熟练掌握各项监护技能：心电监测、血流动力学监测。（4）熟练掌握基础护理技能：心理护理、护理文件的书写、注射、标本留取。
三、管理
1.规范的ICU组织构成 现代规范ICU由3个主体构成，即掌握先进专业理论和技术的医师和护士、先进而完备的监测设备和技术、准确而全面的治疗措施和高技术治疗手段。
ICU的医护人员应高度专业化、训练有素，具有团队精神，有能力对多脏器功能进行长期生命支持治疗，注重器官之间、系统之间的相互作用和相互影响，紧急情况能随时应召，相互之间协调工作。这是ICU发挥加强医疗职能的关键。
2.准封闭式ICU管理 准封闭式ICU管理模式指：ICU医师作为医疗主体，除负责危重症救治外，尽量处理专科问题，专科医生亦有责任协助ICU医师处理专科问题，专科医生根据对ICU医师了解其专科知识程度的判断，决定是否该到ICU协助处理还是等待会诊邀请。
3.严格的病人转入和转出制度
包括：（1）按危重医学专业特点制定ICU收治标准。（2）制定危重病人转出ICU标准。（3）保证病人转入和转出的无缝连接的工作制度。
4.完善的医疗质量管理体制
包括：（1）严格三级医师责任制。（2）以循证医学思想指导所有医疗活动。（3）制定各项医疗操作规范。（4）制定各种疾病的基本诊治规范。（5）人员培训与继续医学教育制度。
5.高水准的护理水平要求 ICU护士应具有健康的身体、高度的敬业精神、高度的责任心、敏锐的观察力、敏捷的反应、良好的沟通技巧等基本素质。
业务要求：（1）有较宽的专业知识面和专科护理技能。（2）掌握急救复苏技术。（3）良好的气道护理技术。（4）熟悉各种仪器的使用操作规程、注意事项、常见故障及故障排除方法。（5）对监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力，能及时发现异常的呼吸或心率、心律的变化，并做好相应的处理准备。（6）了解呼吸机的工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法。（7）熟悉心血管活性药物配药的计算和配置方法。
6.制度化的仪器设备管理（1）确定仪器设备管理责任人。（2）制定各种仪器设备定期检修保养周期。（3）详细的仪器使用与保养记录。（4）详细的仪器使用操作流程。（5）操作仪器的人员要通过考试或考核。（6）制定仪器或部件的清洗消毒制度。参考文献
1 中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006），中华医学会重症医学分会
2 郭加强，吴清玉，心脏外科护理学[M]，北京：人民卫生出版社，2003（李庆印 贾 艳）第二章 循环系统护理实践基础
人体的血液循环系统由心脏和血管组成。通过作为中心泵的心脏不停地跳动和闭锁管路中持续不断的血液循环，机体的新陈代谢、物质运输、内环境的稳定及血液的防卫功能才能够得以实现。循环系统疾病特点是变化快，病情重，常导致较高的病残率和致死率。
本章的主要内容是心脏的解剖生理和功能；血管的解剖生理和功能；调节心脏血管的神经体液因素。第一节 心血管的解剖基础和病理生理
一、心脏的解剖、生理和功能
心脏（Heart）是一个肌性纤维性器官，周围裹以心包，斜位于胸腔中纵隔内，大小与本人握拳相近。成人心脏约1/3在身体正中面右侧，约2/3在正中面左方，前方大部分为胸膜及肺覆盖，仅中间小部分临近胸骨中、下1/3及第3至第6肋软骨。心脏后方邻近支气管、食管、迷走神经及胸主动脉，再往后为第5至第8胸椎。左右两侧为肺，下方为横膈。
心脏是连接动、静脉的枢纽和心血管系统的“动力泵”，并且还具有重要的内分泌功能。心脏内部被房间隔和室间隔分为互不相通的左、右两半，每半又分为心房和心室，故心有四腔：左心房，左心室，右心房和右心室。同侧心房和心室借房室口相通。心房接受静脉，心室发出动脉。在房室口和动脉口处均有“阀门”样的瓣膜，保证了血液的定向流动（见图1）。图1 右心房和右心室内腔
心脏由左右两个心泵组成：右心将上、下腔静脉回流来的静脉血泵入肺循环；左心则将肺静脉回流来的经过气体交换氧合的动脉血泵入体循环，供应各个器官。心脏通过有节奏地收缩和舒张使血液在循环系统中持续不断地流动。心脏内特殊的传导系统，即窦房结、房室结、房室束和浦肯野纤维网，具有产生节律兴奋的能力，并将节律性兴奋传导到心脏各部分的心肌，通过兴奋-收缩耦联机制，引起心房和心室有序的节律性收缩和舒张（见图2）。（一）心房、心室和心瓣膜
纤维支架（Fibrous skeleton）将心脏分为心房和心室。心房、主动脉及肺动脉固定在各自的纤维环上缘，心室及四组瓣膜固定在其相应纤维环的下缘。
1.心房 右心房（Right atrium）可分为前、后两部。后部即腔静脉入口处，称腔静脉窦；前部称固有心房，其左前下方有右房室口（Atricular orifice），通向右心室。上腔静脉口（Orifice of superior vena cava）与右心房之间侧壁心外膜深面有窦房结，为正常心脏搏动的起源。窦房结及其周围组织发生器质性病变可导致心脏起搏障碍，即病态窦房结综合征。下腔静脉口（Orifice of inferior vena cava）与右房室口之间有冠状窦口（Orifice of coronary sinus）。在其前上方，三尖瓣隔瓣附着处的右后方，右心房的心内膜下有房室结（见图3）。图2 心脏传导系图3 心室内腔及室间隔（肺动脉干已切除）
左心房（Left atrium）可分前、后两部。后部较大，有5个开口：后方两侧有左上、左下肺静脉和右上、右下肺静脉开口，前下方有左房室口（Left atroventricular or-ifice）；前部即左心耳（Left auricle）。左心耳因与二尖瓣邻近，故为心外科常见手术入路之一。左心房内房间隔右心房侧的浅凹称为卵圆窝（Fossa ovalis），为黏液瘤和室间隔缺损的好发部位。由于左心房的位置高于右心房，所以房间隔缺损产生左向右分流（见图4）。图4 心室内腔及室间隔
心房在血液循环上都是辅助泵，主要受纳大静脉的回流血液，起着蓄池的作用。心室充盈量的15%～20%是靠心室舒张末期的心房收缩实现的，其余主要依靠心室舒张早期室内压下降和心房高于心室造成的水位压所实现。心房肌大致分为两层，深层是左、右心房各自起源于纤维支架上的袢状纤维，并环绕在大静脉入口的周围，起括约肌的作用，防止心房收缩时有血液从心房逆流回大静脉。浅层心房肌为环匝于左、右心房上的横行纤维。在正常情况下，心房血液向心室充盈用不着心房的强力收缩，因而心房壁相当薄，只有2～4 mm。左、右心房在其前上方各鼓出一个隆起，称为心耳，分别依靠在肺动脉圆锥前壁的左右。由于心耳形成一个盲腔，容易使血液支流，特别是房颤时，容易在心耳内形成血栓。
2.心室 心室分为左、右心室。左心室位于左后方，右心室位于右前方，室间隔与正中面约成45°～60°的角度。心室在体、肺循环上都起着主泵的作用，但体循环路程长，肺循环路程短，体循环血容量是肺循环的4～5倍，这种差别造成了左、右心室在结构上的不同。左室外侧壁厚约8～12 mm，心室腔呈圆锥形；右心室外侧壁厚约4～5 mm，心室腔是一个面积大而厚度薄的扁平间隙。室间隔是左、右心室的共同的内侧壁，在功能上属于左心室，厚度约8～12 mm，与左室侧壁相同。在心室收缩及舒张运动中，室间隔与左心室外侧壁呈反向运动，形成有力的生物泵。右心室外侧壁附在室间隔上，右心室收缩是右室外侧壁向室间隔做压缩运动。
心室肌分为三层，内、外层为螺旋肌，中间层为环形肌。内、外螺旋肌均为纵行纤维，实际上是一条纤维从外层折回来成为内层。外层纤维起自房室纤维环，斜行至心尖捻转，形成心涡而转入深部，变为深层，由心尖再回头向上斜行，接于相应乳头肌及肉柱上。内、外螺旋肌在斜行中互相垂直，从而保证了在舒张期心室腔容易扩张，而在收缩期两者协同收缩使心基底向心尖移动。这样既能产生巨大的喷射力量又能使心室腔沿纵轴缩短，从而使心室腔内的残留血量减少。中层为环形肌，其收缩使心室腔周径缩小，类似握拳。在心尖部只有内、外两层螺旋肌，并无环形肌（见图5）。图5 左心房和左心室内腔
根据Laplace公式：P=T×2h/r（P=压力，T=张力，h=厚度，r=半径），在一定限度内，心腔的压力与心室腔的半径成反比，与心肌的张力及厚度成正比；当心室壁增厚，同样的张力产生较高的压力，所以心室肥厚起代偿作用。左心室室壁厚，心室腔为圆锥形，半径小，单位容积所占的面积小，所以左心室为理想的高压泵结构；右心室壁薄，半径大，单位容积所占的面积大，与左心室相比同样的心肌张力所产生的压力较低，属于低压泵结构。当右心室的低压泵结构遇到急性肺动脉高压，则右心室喷射压力难以克服肺动脉阻力，将发生急性右心泵衰竭。左心室虽然属于高压泵系统，但也有一定的负荷限度。持续的肌张力的增高，必然引起心肌肥厚，以进一步加强代偿，从而也导致了心肌顺应性的减低。左心室前负荷加大，心室扩大，壁变薄及半径增大，使高压泵系统转为低压泵系统，工作效率大为减低，容易导致心力衰竭。
右心室（Right ventricule）位于心脏的最前面，呈尖端向下的锥体形，锥底被位于后上方的右房室口（Right ventricule atroventricular orifice）和左上方的肺动脉口（Orifice of pulmonary trunk）占据。
右心室腔内有前、中、隔侧乳头肌（Papillary muscles），通过腱索与三尖瓣（Tricaspid valve）相连。当心室收缩时，由于三尖瓣环缩小及血液推动使三尖瓣紧闭，因乳头肌收缩和腱索牵拉，瓣膜不致拉向心房；肺动脉口有3个袋口向上，呈半月形的肺动脉瓣。当心室收缩时，血液冲开肺动脉瓣进入肺动脉；而心室舒张时，3个袋状瓣膜被倒流血液充盈而关闭（见图3）。
左心室（Left ventricle）位于心脏的左后下方，形似细长的圆锥体。左心室壁厚度约9～12 mm，约为右心室壁厚度的3倍。左心室腔以二尖瓣前瓣为界分为流入道和流出道。流入道入口为左房室口，内有二尖瓣通过腱索与腔内的前、后乳头肌相连；流出道出口为主动脉瓣口（Aortic valve），位于左房室口的前内侧，口内即为主动脉瓣（Aortic valve）（见图4）。（二）心壁和心包
1.心壁 心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成。
心内膜（Endocardium）衬贴于心壁内面，覆盖并参与形成心腔内瓣膜等结构，与血管内膜相延续。心外膜（Epicardium）贴附于心脏表面和大血管根部。
心内膜和心外膜之间为心肌层（Myocardium），其主要为心肌纤维，其间充填有血管、淋巴管、神经纤维等心肌间质。心房肌较薄，其浅层横行，环绕左右心房；深层为各房所固有；心室肌前已详述，在此省略（见图5）。
2.心包 心包（Pericardium）为锥体形纤维浆膜囊，包裹心脏和进出心脏的大血管根部，分内、外两层，外层为纤维心包（Fibrous pericardium），内层为浆膜心包（Serous pericaridum）（见图6）。
浆膜心包分为脏、壁两层，两层在心底部相移行，从心尖往上把心尖兜住。两者之间的腔隙称心包腔（Pericardial cavity），正常情况下含有15～30 mL液体，起润滑作用；病理情况下液体增多形成心包积液。图6 心包
心包具有膜功能和机械功能。前者为心脏搏动提供了一个光滑的活动面；后者可防止心脏过度扩张并使心脏固定在正常位置，同时作为一个屏障防止胸腔内器官和膈下感染的蔓延。而且，心包膜防止心脏过度扩张，还能限制一侧心室的过度充盈，有助于维持左、右心室排血量的平衡。此外，心包膜能促进心房的血液充盈。（三）心脏的自律和传导系统
心脏分为心房和心室两部分，两者被结缔组织环所分隔，各自成独立的单位。心脏的自律和传导系统位于心壁内，主要由特殊的有较高兴奋性及传导性的心肌细胞组成，包括窦房结、房室结、房室束及其分支和浦肯野纤维。这些特殊的组织能产生激动和传导激动，从而将心房和心室在功能上连接起来。
1.窦房结 窦房结（Sinuatrial node）位于上腔静脉与右心房交界处心内膜深面，是心脏的正常起搏点（图2）。窦房结处的起搏细胞自律性最高，冲动发放频率最快，是整个心脏电活动的发源地。其他如冠状窦周围、房室结等处也有起搏细胞，但这些部位的起搏细胞自律性较低，平常为窦房结的冲动所抑制，故称潜在的起搏细胞。当窦房结冲动发放功能受抑制或丧失时，这些异位起搏点就会发放冲动，引起异位搏动。
窦房结发出房间束到达左房，还发出结间束连接窦房结与房室结，从而使激动传递到左房和房室结。激动在结间束的传导速度约是150 cm/s。
2.房室结 房室结（Atrioventricular node）位于右心房冠状窦口前上方、三尖瓣隔瓣侧尖附着处之间的心内膜深面。房室结通过结间束与窦房结相连，前端发出房室束，是房、室间激动沟通的唯一渠道。房室结的主要功能是将窦房结沿结间束下传的兴奋短暂延搁后通过房室束传向心室，保证心房收缩后再开始心室收缩。激动在房室结的传导速度较慢，约5 cm/s。
3.房室束及左、右束支 房室束（Ariovientricular bundle）又称希氏束，由房室结前端发出，沿室间隔前行，在室间隔肌部上缘分为左、右束支。
右束支（Right bundle branch）为索状纤维束，主要分布于右心室壁。其行程较长，又为单一细支，小的局灶性损伤即可损伤该支，在心电图上表现为完全或不完全的右束支传导阻滞图形。
左束支（Left bundle branch）在室间隔上、中1/3处分为左前分支与左后分支，主要分布于室间隔和左心室壁。
4.浦肯野纤维网 左、右束支的分支再交织成浦肯野（Purkinje）纤维网，分布于心内膜下和心肌内，其作用是将下传的兴奋迅速传播到整个心室。激动在浦肯野纤维网内的传导速度约是200 cm/s。
5.房室间的传导旁路 房室间的传导，除了上述正常途径之外，可另有一些旁路（如Kent束，房-希束等）存在，能使心房的激动不通过房室结而直达心室。这些普通的工作心肌细胞束所组成的传导旁路是造成预激综合征的解剖学基础。（四）心脏的血管
心脏的动脉供应主要来自冠状动脉（Coronary artery）；心脏的静脉绝大部分经冠状窦回流到右心房，少量直接进入心腔（主要是右心房）（图7、图8）。
1.动脉 冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，分别开口于主动脉窦的左窦和右窦内。
左冠状动脉（Left coronary artery）起于主动脉左窦，在肺动脉干和左心耳之间左行，随即分为前降支和回旋支。前降支（Anterior interventricular branch）走行弯曲，绕心尖切迹至后室间沟，途中向左侧、右侧和深面发出分支分布于左心室前壁、部分右心室前壁和室间隔前2/3部（其中有右束支和左束支的左前分支通过）。当前室间支闭塞时，可发生左室前壁和室间隔前部心梗，并可以发生束支传导阻滞；回旋支（Circumflex branch）走行于冠状沟中，绕过心左缘至左心室膈面，沿途发出分支分布于左心房、左心室侧面和膈面。回旋支闭塞时，常引起左室侧壁或膈壁心梗。图7 心脏的外形和血管（前面观）图8 心脏的外形和血管（后面观）
右冠状动脉（Right coronary artery）起于主动脉右窦，在右心耳与肺动脉干根部之间进入冠状沟，绕行至房室交点处分为两支：后室间支（Posterior interventricular branch）和左室后支（Posterior left ventricular branch），主要分布于右心房、右心室、室间隔后1/3部（其中有左束支后分支通过）及部分左心室膈壁。
窦房结和房室结的血液供应大多来自右冠状动脉，少数人来自左冠状动脉旋支。窦房结供血不足会引起病态窦房结综合征，房室结供血不足会引起房室传导阻滞。
2.静脉 心脏的静脉之间有丰富的吻合，主要经冠状窦回流，此外还有心前静脉和心最小静脉途径。
冠状窦（Coronary sinus）位于心脏膈面的冠状沟内，左心房和左心室之间，其右端开口于右心房。心脏的绝大部分静脉血都回流到静脉窦。其主要属支有心大静脉（Great cardic vein）、心中静脉（Middle cardic vein）和心小静脉（Small cardic vein）；心前静脉（Anterior cardic veins）有2～3支，起于右心室前壁，跨右冠状沟，开口于右心房；心最小静脉（Smallest cardic vein）是位于心壁内的小静脉，直接开口于各心腔（主要是右心房）。（五）心脏的神经
心脏受交感神经及副交感神经的双重支配。神经一方面直接支配心脏，另一方面通过内分泌激素间接支配心脏。前者发挥作用较快但持续时间较短，后者作用缓慢但持久。总的来说，交感神经对心脏的活动起兴奋作用而副交感神经对心脏的活动起抑制作用。
交感神经（Sympathetic nerve）由脊髓胸1～5段侧角细胞发出，在神经节换元后发出节后神经纤维到达心脏分布于窦房结、房室结、冠状动脉和心房、心室肌。交感神经兴奋可以加速窦房结兴奋发放，加快房室传导，增强心肌收缩力和扩张冠状动脉。其中，右侧交感神经主要分布于窦房结，受到刺激后主要作用是使心率加快；左侧交感神经纤维广泛分布于心房及心室肌，兴奋可以产生明显的增强心肌收缩的作用。
副交感神经（Parasympathetic nerve）来自延髓迷走神经背核和疑核，在心内神经节内换元，节后纤维分布于窦房结、房室结、心房和心室肌以及冠状动脉。刺激副交感神经可引起与交感神经相反的作用。其中，右侧副交感神经分布于窦房结及部分心房肌，受到刺激后可以出现窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏；左侧副交感神经主要支配房室结及部分心房肌，兴奋时可以引起房室传导阻滞。
传导心脏痛觉的传入纤维与交感神经同行，至脊髓胸1～5节段的后角，与躯体痛觉传入纤维位于同一水平，因而心肌缺血时会发生心前区、左肩和左上臂的牵涉痛（Referred pain）；传导压力或牵张等感觉的传入纤维随迷走神经至延髓孤束核（图9）。图9 心脏的X线像（后前位）（六）心脏的泵血功能
心脏从一次收缩的开始到下一次收缩开始前，称为一个心动周期（Cardiac cy-cle）。由于心脏是由心房和心室两个合胞体组成，所以心动周期包括心房的收缩期（Systoe）和舒张期（Distole）以及心室的收缩期和舒张期。心动周期的时程长短与心率相关，假设成人心率平均每分钟为75次，则每一次心动周期平均约0.8秒，其中心房收缩期约为0.1秒，舒张期约为0.7秒；心室收缩期约为0.3秒，舒张期约为0.5秒。如果心率增加，心动周期时程就会缩短，收缩期和舒张期都会相应缩短，但一般来说舒张期的缩短更加明显。所以心率增快时，心脏的休息时间缩短更明显，这对心脏的持久活动是很不利的。
每次心脏搏动时由一侧心室射出的血量称为每搏输出量（Stroke volume）。健康成年人在安静平卧状态下每搏输出量是70 mL左右。每搏输出量与心率的乘积即每分输出量，又称心输出量（Cardiac output），表示每分钟由一侧心室输出的血量。如果以心率75次/min计算的话，每分输出量的正常值约为5～6L。心输出量随机体的活动和代谢情况而变化，在肌肉运动、情绪激动、怀孕等情况下，心输出量相应增加。每平方米体表面积的每分输出量，称为心指数（Cardiac index），是用来比较不同个体心输出量的指标。一般身材2的成年人，体表面积约为1.6～1.7 m，以安静时心输出量5～6L计算，2则心指数为3.0～3.5L/（min·m）。
心室舒张末期血液充盈的容量称为舒张末期容量（End-distolic volume），正常值约为125 mL。每搏输出量与心室舒张末期容量之比称为射血分数（Ejection fraction）。在安静状态下，正常成年人的射血分数约为60%。射血分数和每搏输出量、心输出量及心指数都是心泵功能的评价指标。心泵功能受心率、心肌收缩力、心脏前负荷（静脉回心血量）及心脏后负荷（动脉血压）的影响。
二、血管的解剖、生理和功能（一）肺循环的血管
肺接受支气管循环及肺循环的双重血液供应。支气管循环属于体循环系统，直接来自主动脉，属于肺组织的营养循环血管；肺循环接受右心室输出的血液，经肺泡进行气体交换，还对静脉血起过滤和储存的作用。
肺动脉干（Pulmonary trunk）位于心包内，起自右心室，在主动脉弓下方分为左肺动脉（Left pulmonary artery）和右肺动脉（Right pulmonary artery），供应呼吸性小支气管以下的肺组织。肺动脉壁薄，顺应性较大且周围肺组织疏松，可以随血容量的增加有很大的伸缩范围。肺动脉沿支气管行进，分支为小叶间动脉及肺小动脉，最后分支为肺毛细血管分布于肺泡。肺小动脉受神经体液调节，肺动脉压升高可引起肺小动脉的痉挛以保护肺毛细血管防止肺水肿的形成，但长此以往将引起肺小动脉的血管壁中层平滑肌肥厚，从而形成慢性肺动脉高压。肺毛细血管主要分布于肺泡壁及肺泡间隔，通过肺泡-毛细血管屏障完成气体交换。肺毛细血管网的容量储备极大，正常安静状态下只有1/10～1/15的肺毛细血管网开放；在剧烈体力活动情况下，静脉回流血量增加，肺毛细血管网可以大量开放，甚至全部开放以保证大量静脉回流血液的气体交换。
肺静脉（Pulmonary veins）起自肺门，由各级肺小静脉汇集成小叶间静脉，再沿支气管分支汇入左上、左下肺静脉和右上、右下肺静脉，向内行注入左心房后部，从而将含氧量高的动脉血注入左心。心包脏层的血液向肺静脉系统引流，心包壁层的血液向体静脉引流，所以左、右心力衰竭都可以引起心包积液。肺静脉的管径比相应的肺动脉分支细，能限制血液的回流及维持肺毛细血管的压力，从而保证了肺毛细血管内的血液有充分的时间进行气体交换及液体渗出。此外，当肺静脉有部分阻塞或发生肺静脉高压时，肺静脉的部分血液可以通过支气管静脉及奇静脉系统回流入上腔静脉，起到一定的代偿作用。
肺循环路程较短，肺动脉主干及分支的横截面积较主动脉大，血管顺应性较高，对血流的阻力较小，肺动脉的压力只有体循环压力的1/6左右。而右心的心输出量与左心大致相同，所以肺循环血流量大，流速快，呈现高排低阻的特点。（二）体循环的血管
血管是血液运输的管道，包括动脉、静脉和毛细血管。动脉血管壁坚厚，富含弹力纤维，具有可扩张性和弹性；静脉数量较多，口径较粗，管壁较薄，容量大；毛细血管在组织中呈网状分布，连接小动、静脉的末梢，在物质交换和体温调节中起重要作用。
1.动脉 主动脉（Aorta）是体循环的动脉主干，自左心室发出，先斜向右上，称为升主动脉（Ascending aorta），再向左后弯曲成主动脉弓（Aortic arch）后，沿脊柱左前下行，称为胸主动脉（Thoracic aorta），穿膈主动脉裂孔进入腹腔移行为腹主动脉（Abdominal aorta），至第4腰椎下缘分为左髂总动脉（Left common iliac artery）和右髂总动脉（Right common iliac artery）。
左、右冠状动脉由升主动脉发出；主动脉弓移行过程中依次发出头臂干、右颈总动脉和右锁骨下动脉等主要分支，提供头颈面部、双上肢和部分胸背部的血液供应；胸主动脉发出分支主要供应肋间、膈上和心包、支气管；腹主动脉主要提供腹部、盆腔脏器和双下肢的血液供应。
2.静脉 肺静脉（Pulmonary veins）分为左上、左下肺静脉和右上、右下肺静脉，起自肺门，向内行注入左心房后部。肺静脉将含氧量较高的动脉血输送到心脏。
体循环的静脉较多，分为上腔静脉系、下腔静脉系（含门静脉系）和心静脉系（如前所述）。
上腔静脉（Superior vena cava）主要由颈内静脉（Internal jugular vein）、颈外静脉（External jugular vein）、锁骨下静脉（Subclavian vein）和胸部的奇静脉（Azygosvein）等重要属支所组成，收集头颈、上肢、胸壁及部分胸腔脏器的回流血液，沿升主动脉右侧下行，至第3胸肋关节下缘处注入右心房。
下腔静脉（Inferior vena cava）由左、右髂总静脉（Common iliac vein）汇合而成，沿脊柱右前方，腹主动脉右侧上行穿膈的腔静脉孔入胸腔后穿心包注入右心房，途中接受腹腔、盆腔脏器回流静脉，如肾静脉（Renal veins）、肝静脉（Hepatic veins）、肝门静脉（Hepatic portal vein）和睾丸/卵巢（Testicular/ovarian veins）静脉注入。髂总静脉由髂内静脉（Internal ilica vein）、髂外静脉（External iliac vein）汇合而成，主要收集下肢的深、浅静脉如股静脉（Femoral vein）、大隐静脉（Great sa-phenous vein）和小隐静脉（Small saphenous vein）的汇入。（三）微循环
微循环（Microcirculation）是指血液从小动脉流入小静脉的通路。典型的微循环是由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管（或称直捷通路）、动-静脉吻合支和微静脉等部分组成。血液循环最基本的物质交换功能，就是通过微循环部分才得以实现。通过真毛细血管网的通路又叫营养通路，是血液与组织液交换物质的场所。其中，毛细血管前括约肌受局部代谢产物（如二氧化碳、乳酸、腺苷及核苷酸等）的调解，产生相应的舒缩，是直接管理真毛细血管网灌注的闸门。
此外，微动脉和微静脉之间还可以通过直捷通路和动-静脉短路发生沟通。其中，直捷通路（Thoroughfare channel）是血液从微动脉经后微动脉和通血毛细血管进入微静脉的主航道。直捷通路经常处于开放状态，血流速度比较快，其主要功能是使一部分血液迅速通过微循环进入静脉，而不是进行物质交换。在骨骼肌组织的微循环中直捷通路比较常见，而在皮肤及甲皱中较为少见。动-静脉短路（Arte-riovenous shunt）是吻合微动脉和微静脉之间的通道，在人体的某些皮肤及皮下组织有很多，如手指、足趾和耳廓等。动-静脉短路大多数时候都处于关闭状态，受交感神经支配，在功能上也不是进行物质交换，而是随环境温度的变化调节体温，以利于保温或散热。（四）血压
血压（Blood pressure）是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，通常以mmHg为单位（1 mmHg=0.133 kPa）。血压的形成主要有两个因素，其一是心血管系统内有血液充盈。循环系统中血液充盈的程度可以用循环系统平均充盈压（Mean circulatory pressure）来表示；血压形成的另一基本因素是心脏射血。心室肌收缩时所释放的能量除了一部分转化为动能推动血液流动外，大部分能量用于形成对血管壁的侧压，并使血管壁扩张，这部分就是势能，即压强能；在心脏的舒张期，大动脉会发生弹性回缩，又将一部分压强能转化为动能，推动血液在血管中继续向前流动。
动脉血压（Arterial blood pressure）是血流对大动脉壁的侧压力，其数值的高低取决于心脏每搏输出量和外周循环阻力的大小。心室收缩时，主动脉压力急剧升高，在收缩期的中期达到最高，形成收缩压（Systolic pressure）；心室舒张时，主动脉压力下降，在心室舒张末期降至最低，形成舒张压（Diastolic pressure）。收缩压和舒张压的差值即为脉压（Pulse pressure）。在一个心动周期中，每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压（Mean arterial pressure），其数值约等于舒张压加上1/3脉压。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，所以能够影响这两者的各种因素如心脏搏出量、心率、外周阻力等都是能够影响动脉血压的相关因素。其中，收缩压的高低主要反映心脏每搏输出量的多少，而舒张压的高低则反映出外周阻力的大小。此外，心率增快时心舒期内流至外周的血液减少，主动脉内存留的血量增多，舒张压就会相应增高，而收缩压升高不明显，导致脉压减小，反之亦然。
静脉在功能上不仅作为血液流入心脏的通道，还起着血液储存库的作用。静脉的舒张或收缩可以有效地调节回心血量和心输出量，从而使血液循环功能更适应机体在各种生理状态时的需要。中心静脉压（Central venous pressure, CVP）是指右心房和胸腔内大静脉的血压，其数值的高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，是反映心血管功能的另一指标。中心静脉压的正常变动范围为4～12 cmHO，如果偏低或有下降趋势，则提示输液量不足；如果高2于正常并有进行性增高的趋势，则提示输液过快或有心脏射血功能不全。
三、心血管活动的神经体液调节
在不同的生理状况下，机体各器官组织对于血流量的灌注有不同的需求。正是通过神经体液机制使心血管活动得到调节，各器官组织的血流灌注才能得到重新分配，以适应不同情况下机体的需要。（一）神经调节
1.心脏和血管的神经支配 机体对心血管活动的调节是通过各种心血管反射（Cardiovascular reflex）实现的。支配心脏的传出神经是心交感神经和迷走神经。心交感神经节后神经元末梢释放的神经递质为去甲肾上腺素（Norepinephrine），与心肌细胞膜上的β型肾上腺素能受体结合，可导致心率加快，房室交界的传导加快，心房、心室肌的收缩力加强，称之为正性变时作用（Positive chronotropic ac-tion），正性变传导作用（Positive dromotropic action），正性变力作用（Positive ino-tropic action）；心迷走神经节后神经元末梢释放的神经递质为乙酰胆碱（Acetylcho-line），与心肌细胞膜上的M型受体结合，可导致心率减慢，房室交界的传导减慢，心房、心室肌的收缩力减弱，称之为负性变时作用（Negative chronotropic action），负性变传导作用（Negative dromotropic action），负性变力作用（Negative inotopic ac-tion）。
支配血管壁内平滑肌的神经纤维称为血管运动神经纤维，可分为缩血管神经纤维（Vasoconstrictor fiber）和舒血管神经纤维（Vasodilator fiber）。缩血管神经纤维都是交感神经纤维，在皮肤血管中分布最密，骨骼肌和内脏的血管次之，冠状动脉和脑血管中分布较少。当支配某器官血管床的交感缩血管纤维兴奋时，可引起该器官血管床的血流阻力增高，血流量减少；舒血管神经纤维有交感舒血管神经纤维和副交感舒血管神经纤维。舒血管神经纤维兴奋可引起与缩血管神经纤维兴奋相反的效果。
2.心血管反射的外周感受器和心血管中枢 当机体所处的状态或环境发生变化如改变体位、受到攻击、睡眠或运动时，各器官的血液循环状况和心输出量都会通过心血管反射发生相应的改变以适应机体的需要。心血管反射的外周感受器有：颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器（Baroceptor），感受动脉压力的升降，通过中枢机制调节心、血管交感紧张和迷走紧张的程度以改变心率、心输出量和外周血管阻力，最终使血压得到调节；心脏和肺循环大血管壁内的心肺感受器（Cardiopulmo-nary receptor），又称容量感受器（Volume receptor），感受血管壁的机械牵张来调节血压；颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射（Chemoreceptor），感受血液内某些化学成分如氢离子的浓度来调节呼吸和心血管活动。
控制心血管活动的神经元分布在从脊髓到大脑皮层的各个水平上，它们具有各不相同的功能，又互相紧密联系，使心血管活动协调一致，并与整个机体的活动相适应。最基本的心血管活动的中枢在延髓，因为延髓是心血管正常的紧张性活动的起源。保留延髓及其以下中枢部分的完整就可以维持心血管正常的紧张性活动，并完成一定的心血管反射；在延髓以上的脑干部分和大、小脑中，也存在着心血管活动相关的神经元，它们在心血管活动的调节中起到与机体活动协调整合的更高级的作用。（二）体液调节
局部组织中或血液中的某些化学物质会作用于心肌和血管平滑肌，从而调节心血管活动。如肾素（Renin）、儿茶酚胺（Catecholamine）、血管升压素（Vasopres-sin）、内皮缩血管因子（Endotheliumderived relaxing factor, EDRF）等可引起血管收缩；而前列环素（Prostacylin，即PGI2）、激肽（Kinin）、组胺（Histamine）等可引起血管舒张。儿茶酚胺、肾素、钠和钙可引起正性肌力和正性频率作用；而乙酰胆碱可以引起负性肌力和负性频率作用。在心血管活动的体液调节中，肾素-血管紧张素系统十分重要。
肾素（Renin）是由肾脏近球细胞合成分泌的蛋白酶，作用于血液循环中的血管紧张素原（Angiotensinogen），使之分解产生血管紧张素Ⅰ（AngiotensinⅠ）。后者在血管紧张素转换酶（Angiotensin-converting enzyme）的作用下转变为血管紧张素 Ⅱ（Angiotensin Ⅱ）。血管紧张素 Ⅱ在血管紧张素酶A的作用下生成血管紧张素 Ⅲ（Angiotensin Ⅲ）。在血管紧张素中，最重要的是血管紧张素 Ⅱ和 Ⅲ，它们可以作用于血管平滑肌、肾上腺皮质球状带细胞以及脑、肾等器官细胞上的血管紧张素受体，引起外周血管阻力增加、醛固酮分泌增多、细胞外液量增加等效应，最终导致血压升高。当血浆中的钠离子浓度降低和失血、失水等原因导致肾血流灌注减少时，肾素的分泌都会增多，从而导致血管紧张素生成增多，进而引发上述效应。第二节 循环系统功能评价
循环系统主要包括：心血管系统和淋巴系统，循环系统功能评价主要是以心血管系统功能评价为主，心脏是心血管系统的主要组成部分。心脏的主要功能是泵血。在临床医学实践和科学研究工作中，常常需要对心脏的泵血功能进行判断，或对心脏的功能状态进行评价。对心脏泵血功能的评定，通常用单位时间内心脏射出的血量和心脏做的功作为指标。
一、心脏的输出量（一）每搏输出量和射血分数
一次心搏中由一侧心室射出的血液量，称为每搏输出量，简称搏出量。在安静的状态下，正常成年人左心室舒张末期的容积约为125 mL，收缩末期容积约为55 mL，二者的差值即搏出量，为70 mL。可见，心室在每次射血时，并未将心室内充盈的血液全部射出。搏出量占心室舒张末期容积的百分比，称为射血分数，即射血分数=搏出量（mL）/心室舒张末期容积×100%
在上面的例子中，射血分数为70/125，即56%。正常情况下，搏出量与心室舒张末期容积是相适应的，即当心室舒张末期容积增加时，搏出量也相应增加，故射血分数改变很少，可维持在55%～65%。在心室异常扩大、心室功能减退的病人，心室的每搏输出量可能与正常人的没有明显差别，但实际上射血分数已明显下降。因此不能单纯依据搏出量来评定心脏的泵血功能。（二）每分心输出量和心指数
一侧心室每分钟射出的血液量，称为每分心输出量，简称心输出量。心输出量等于心率与搏出量的乘积。左右两心室的心输出量基本相等。心输出量与机体的新陈代谢水平相适应，可因性别、年龄及其他生理情况的不同而不同。如果心率为75次/min，搏出量为70 mL，则心输出量为5.25 L/min。一般健康成年男性在安静状态下的心输出量为4.5～6 L/min。女性的心输出量比同体重男性的约低10%。青年人的心输出量高于老年人。在剧烈运动时心输出量可高达25～35 L/min；麻醉情况下则可降低到2.5 L/min。
对不同身材的个体进行心功能测定时，如用心输出量作为指标进行比较是不全面的。因为身材矮小者和身材高大者的新陈代谢水平不同。调查资料表明，人在安静时的心输出量和基础代谢率一样，并不与体重成正比，而是与人的体表面积成正比。以单位体表面积计算的2心输出量，称为心指数。中等身材的成年人体表面积约为1.6～1.7 m，在安静和空腹的情况下心输出量为5～6 L/min，故心指数为3～3.5 L/2（min·m）。在安静和空腹的情况下测定的心指数称为静息心指数，可作为比较不同个体心功能的评定指标。
在同一个体和不同个体，心指数因生理情况的不同而不同。102岁左右的少年静息心指数最高，可达4 L/（min·m）以上。静息心指2数随年龄增长而逐渐下降，到80岁时接近于2 L/（min·m）。运动时，心指数随运动强度的增加大致成比例地增高。妊娠、情绪激动和进食时，心指数均有不同程度的增高。
二、心脏做功量
血液循环的动力来自心脏的收缩。心脏收缩所做的功和释放的能量，一方面将血液由静脉输送到动脉，并使动脉血压升至一定的高度，即增加血液的压强能；另一方面使血液以较快的流速向前流动，增加血液的动能。心室一次收缩所做的功，即每搏功，可以用搏出血流所增加的压强能和动能来表示。压强能等于搏出量乘以射血压力，动能等于1/2（血液质量×流速2），因此，每搏功=搏出量×射血压力+动能在人体处于安静的情况下，心脏射出的血液所具有的动能在整个左心室每搏功中所占的比例很小，仅占约1%，故一般可略而不计。射血压力为射血期左心室与心室舒张末压之差，但在实际应用中，可简化为以平均动脉压代替射血期左心室内压，以左心房平均压（约6 mmHg）代替左心室舒张末压，因此可用下式计算每搏功：
左心室每搏功（J）=搏出量（L）×（平均动脉压-左心房平均压）（mmHg）×13. 6×9.807×（1/1000）
每分功是指心室每分钟所做的功，等于每搏功乘以心率。若心率为75次/min，每搏功为0.803 J，则每分功为60.2J/min。
在搏出量保持不变的情况下，动脉血压升高可使心肌收缩强度和心脏做功增加。心肌的耗氧量与心肌做功的量是平行的。心室射血期压力和动脉压的变化对心肌耗氧量的影响往往大于心输出量变化对心肌耗氧量的影响。因此，用心脏做功量来评定心脏泵血功能比单纯用心输出量评定更为全面，尤其是在对动脉压高低不同的个体之间以及同一个体动脉血压发生改变前后的心脏泵血功能进行比较时更是如此。
正常情况下左、右心室的输出量基本相等，但肺动脉平均压仅为主动脉平均压的1/6左右，故右心室做功量也只有左心室的1/6。
另外，在心脏泵血活动中，心脏消耗的能量不仅用于完成每搏功这一机械外功，还用于完成离子跨膜主动转运、室壁张力的产生、克服心肌组织内部的黏滞阻力等内功。推动血液流动不仅要求心室产生较高的压力，而且在整个心室收缩期间还须维持该压力。实际上，内功所消耗的能量远大于外功。心脏所做外功占心脏总能量消耗的百分比称为心脏的效率。心肌的能量消耗主要来自物质的有氧氧化，故心脏的耗氧量可作为心脏能量的良好指标。心脏的效率可由下式计算：
心脏的效率=心脏所完成的外功/心脏耗氧量
正常心脏的最大效率为20%～25%。在不同生理情况下，心脏的效率并不相同，研究表明，假如动脉压降低至原来的一半，而每搏输出量增加1倍；或动脉血压升高1倍，而每搏输出量降低至原先的一半，虽然这两种情况下的每搏功都和原来的基本相同，但前者的心肌耗氧量明显小于后者。说明动脉血压升高可使心脏效率降低。
三、泵功能的贮备
在不同生理情况下，心脏的泵血功能能够发生改变，以适应机体代谢的变化。例如心输出量可随机体代谢的增长而增加。健康成年人在安静状态下，心输出量为5 L/min左右；剧烈运动时，心输出量可达25～30 L/min，为安静时的5～6倍。说明正常的泵血功能有相当大的储备量。心输出量随机体代谢需要而增加的能力，称为心泵功能贮备或心力贮备。心泵功能贮备可以用心脏每分钟能射出的最大血量来表示，即心脏的最大输出量。训练有素的运动员，心脏的最大输出量远比一般人的高，可达35 L/min以上，为安静时心输出量的7倍以上。有些患心脏病的病人，静息时的心输出量与健康人的没有明显差别，尚能够满足安静状态下机体代谢的需要，但在代谢活动增强如进行肌肉运动时，心输出量不能相应增加，心脏的最大输出量明显低于正常人，表明他们的心泵功能贮备已经降低。
心力贮备的大小取决于搏出量和心率可能发生的最大和最适宜的变化程度，即取决于搏出量贮备和心率贮备的大小和匹配程度。（一）搏出量贮备
搏出量是心室舒张期容积和收缩末期容积之差，两者都有一定的贮备量，共同构成搏出量贮备。安静情况下舒张末期容积约125 mL，由于心室不能过分扩大，一般只能达到140 mL左右，即舒张期贮备只有15 mL左右。而当心肌做最大收缩时，心室收缩末期容积可小至15～20 mL，使搏出量增加35～40 mL。心室做最大量射血后，心室内尚剩余的血量称为余血量。安静状态下收缩末期容积与余血量之差，即为收缩期贮备。（二）心率贮备
由于心输出量等于每搏输出量和心率的乘积，所以在心率增快时心输出量也就增加。在生理情况下，机体充分动用心率贮备，可以使心输出量增加2～2.25倍。在整体条件下，心率增加时每搏输出量可能同时发生改变。在正常成人，能使心输出量增加的最高心率为160～180次/min，这就是心率贮备的上限。心率超过这一限度时，每搏输出量往往会明显减少，因此心输出量反而降低。
在进行强烈的体力活动时，体内交感-肾上腺系统的活动增强，机体可以通过动用心率贮备以及收缩期贮备使心输出量增加。在训练有素的运动员，心肌纤维增粗，心肌收缩能力增强，因此心率贮备也增加，表现为心率可增快至200～220次/min才开始出现心输出量的下降。第三节 心血管病实验室检验
一、心肌损伤的生化检验（一）心肌酶的检验
心肌损伤时，酶可以从损伤的心肌细胞中释放出来，引起血清中相应的酶活性增高。与心肌损伤相关的酶主要有ALT、AST、LDH、a-HBD、CK及其同工酶等，这些酶被称为心肌酶。心肌酶及其同工酶的检验有助于心绞痛（可逆性心肌损伤）、不稳定性心绞痛（经常伴轻度心肌损伤）、心肌梗死的诊断。心肌酶可选择单项或组合检验，但组合检验可提高诊断的敏感性和特异性。急性心肌梗死时，心肌酶谱演变及其诊断的敏感性和特异性可参见表1。
应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST＞ALT方有意义。
心肌酶的正常值范围：
1.磷酸肌酸激酶（CPK）20～200 IU/L
2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）
0～25 IU/L
3.乳酸脱氢酶（LDH）
40～240 IU/L
4.α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）
90～200 IU/L
5.门冬氨酸氨基转移酶（AST）0～40 IU/L（二）心肌蛋白测定【肌钙蛋白或肌钙蛋白Ⅰ测定】
1.测定方法 单克隆抗体标记免疫法（RIA、EIA、CLIA）。
2.标本准备 取静脉血3 mL，采用真空管，不凝血，避免溶血，应尽快完成测定。
3.参考值 EIA、RIA：TnT0.02 ng/mL, TnI＜0.1 ng/mL；CLIA：TNT=0.03～0.10 ng/mL, TNI＞0.1 ng/mL有意义。
4.临床意义 肌钙蛋白T或肌钙蛋白I在心肌纤维坏死时释放入血，是心肌特异性标志物。心肌梗死发病3～6小时升高，12～24小时达高峰，升高可达30～40倍，7天后大部分恢复正常，少数可持续20天。持续高值提示有再梗死的可能。对心肌梗死诊断的敏感性和特异性均较高，特异性高于肌红蛋白（Mb）；但早期诊断敏感性不及Mb。发病期间应分别在胸痛发作后4小时、10小时、16小时和22小时取血检验。就诊时发病已超过4小时者，应在住院时和间隔6小时取血。
理想的心肌梗死标志物，必须具备以下几点特征：①标志物只存在心肌组织内。②无假阳性或假阴性。③心肌受损后1小时内，标志物在血液内的浓度迅速上升，超过正常值。④标志物在血液中的含量要能够持续足够的时间（1小时至10多天），即使病人延迟入院，还有机会检测到其增高。⑤标志物在血液中的含量要能与心肌受损面积的大小成正比。⑥标志物在血液中的含量，除心肌梗死外，不受其他疾病影响（特异性高）。
TnT和TnI是符合以上条件的两种新的心肌梗死标志物。就特异性而言，最新的研究表明，只有TnI是心脏病症的唯一标志物（它仅存在于心肌收缩蛋白的细胞丝上，它有独一无二的氨基酸序列）。
TnI是一种对心肌损伤高度特异的调节蛋白，它与目前诊断心肌梗死的指标相比，具有以下优点：①血液中出现早（3～6小时）。②相对分子量较CK-MB小（CK-MB曾被认为心肌梗死诊断的“金标准”）。③特异性、敏感性均高（100%，96%）。④升高持续时间长（5～7天），少数患者在胸痛开始后168小时（7天）才恢复正常。⑤骨骼肌损伤不影响结果的判断（骨骼肌损伤或肾衰时CK-MB或升高，TnI也显著升高）。【肌红蛋白（Mb）测定】
1.测定方法 标记免疫法（RIA、EIA、CLIA）。
2.标本准备 取静脉血3 mL，不抗凝，采用真空管，避免溶血，应尽快完成检测。
3.参考值 RIA：男性TnI=20～70 ng/mL，女性TnI=16～60 ng/mL；EIA：TnT＜22 ng/mL；CLIA：TnT＜70 ng/mL。
4.临床意义 Mb是反映骨骼肌、心肌损伤及其程度的灵敏指标（见表2），升高见于AMI。AMI发病早期，Mb从缺血的心肌组织迅速释放入血，在胸痛开始1～4小时血中浓度就可升高，6～10小时几乎所有的AMI都升高，峰值为6～9小时，早于CK-MB 2～5小时。Mb阴性特别有助于排除AMI的诊断。
二、冠心病的生化检验【血清胆固醇（TC）测定】
1.测定方法 酶法（CHQD-PAP法）。
2.参考值 成人正常值＜5.17 mmol/L（或＜200 mg/dL）；轻度增高 5.20～5.66 mmol/L（边缘水平）；高胆固醇血液≥5.69 mmol/L（升高）。
3.临床意义（1）TC增高 ①甲减、冠状动脉粥样硬化症、高脂血症；②糖尿病；③肾病综合征、类脂性肾病、慢性肾炎肾病期；④胆总管阻塞；长期高脂饮食。妊娠期等。（2）TC降低 ①严重肝脏疾病；②严重贫血；③甲亢或营养不良。【甘油三酯（TG）测定】
1.测定方法（GPO-PAP法）。
2.参考值 正常水平＜2.3 mmol/L；边缘水平 2.3～4.5 mmol/L；高TG血症≥4.5 mmol/L；胰腺炎高危≥11.3 mmol/L。
3.临床意义（1）TG增高 ①动脉粥样硬化性心脏病；②原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖病、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综合征、妊娠、高脂饮食、酗酒等。（2）TG降低 甲状腺功能减少症、严重肝衰竭、肾上腺功能减低等。【高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定】
1.测定方法 沉淀法。
2.参考值 男性 1.16～1.42 mmol/L；女性 1.29～1.55 mmol/L；降低 ＜0.9 mmol/L。
3.临床意义 对诊断冠心病有重要价值，已知HDL-C与TG呈负相关性，与冠心病发病呈正相关性。HDL-C＜0.9 mmol/L是冠心病危险因素。HDL-C＞1.55 mmol/L为冠心病的“负”危险因素。HDL-C降低也可见于糖尿病、肝炎、肝硬化等。【低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测定】
1.测定方法 沉淀法。
2.参考值 LDL-C随年龄上升。中、老年人 2.7～3.1 mmol/L；合适水平＜3.36 mmol/L；边缘或轻度危险 3.36～4.14 mmol/L；危险水平＞4.14 mmol/L。危险是指动脉粥样硬化发生的潜在危险性。
3.临床意义 LDL-C水平与冠心病发病呈正相关，LDL-C每升高1 mg使冠心病危险性增加1%～2%。LDL增高最多见于 Ⅱ型高脂蛋白血症。【脂蛋白a（Lpa）测定】
1.测定方法 ELISA法。
2.参考值 E＜300 mg/L。
3.临床意义 因它与高血压、高LDL-C（高TC）、低HDL-C等因素无关，现已将高Lpa作为动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中）的独立危险因素。Lpa也可见于炎症、手术、创伤等。【载脂蛋白a-Ⅰ（apoAⅠ）测定】
1.测定方法 免疫透射比浊法或ELISA法。
2.参考值 ELISA法 男性（1.42±0.17）g/L，女性（1.45±0.14）g/L；免疫透射比浊法 1.2（±1.60）g/L，女性略高于男性。
3.临床意义 血清apoAⅠ是诊断冠心病的一种比较敏感的指标，其血清水平与冠心病发病率呈负相关。AMI时，apoAⅠ水平降低；Ⅱ型糖尿病，apoAⅠ水平偏低；脑血管病、肾病综合征、肝衰竭等apoAⅠ也降低。【载脂蛋白B（apoB）测定】
1.测定方法 免疫透射比浊法或ELISA法。
2.参考值 apoB水平随年龄而上升。ELISA法 男性（1.01±0.21）g/L，女性（1.07±1.23）g/L；免疫透射比浊法 青年人（0.80±0.90）g/L，老年人（0.95±1.05）g/L。
3.临床意义 血清apoB水平升高与动脉粥样硬化、冠心病发病呈正相关，apoB的上升较LDL-C的上升对冠心病风险度预测更有意义，有人认为apoB≥1.20 g/L（ELISA法）是冠心病的危险因素。
4.载脂蛋白A/B（apoA/B）的意义 apoA为HDL的主要成分，apoB为LDL的主要成分，目前已知HDL-C水平降低或LDL-C水平升高，是导致动脉粥样硬化病变和冠心病发病的重要因素。正常水平值为1.0～2.0，应用apoA/B＜1.0对诊断冠心病的危险度，较TC、TG、HDL-C和LDL-C更重要，其敏感度为87%，特异性为80%。
三、心血管病实验室检验项目的选择
1.常规检验项目
包括：①全血细胞计数、红细胞比容；②尿液分析；③肾功能检验：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）测定；④血电解质（钾、钠、钙、氯、镁）；⑤空腹血糖和餐后2小时血糖。
2.心血管病特殊检查（1）冠心病
包括：①尿酸测定；②葡萄糖耐量测定；③血脂测定：胆固醇、甘油三酯、脂蛋白和载脂蛋白；④凝血酶原时间、Lee-White凝血时间，部分凝血酶原激活时间；⑤心肌酶学检查：谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶，血清肌钙蛋白测定，肌红蛋白测定等。（2）高血压和高血压性心脏病
包括：①尿微量蛋白测定；②尿培养；③24小时尿量、肌酐、尿素氮、尿酸和电解质测定；④血肌酐、内生肌酐清除率；⑤葡萄糖耐量试验；⑥血胰岛素浓度测定；⑦血钙、血磷的测定；⑧血清T、I测定；⑨血清蛋白电泳、胆红素、碱性磷酸酶、AST、ALT；⑩血脂测定：胆固醇、甘油三酯、脂蛋白和载体蛋白。（3）风湿热和风湿性心脏病
包括：①红细胞沉降率（ESR）；②C反应蛋白（CRP）；③抗链球菌“O”效价（ASO）、抗脱氧核糖核酸酶、抗-DNA酶B、抗透明质酸酶、抗链球菌酶（ASTZ）测定；④咽拭子细菌培养；⑤血清LDH。（4）先天性心脏病
包括：染色体核型分析（Turner和Down综合征）。（5）肺心病
包括：血气分析。（6）心血管梅毒
包括：血清VDRL, RPR, TpHA或TPPA。（7）心包疾病
包括：①病毒分离检查（柯萨奇B、流感和埃可病毒）（急性期和恢复期时）；②结核纯化蛋白衍生物（PPD）和真菌皮肤试验；③血清蛋白电泳；④真菌血清学检查；⑤红斑狼疮（SLE）细胞检查；⑥类风湿因子（RF）；⑦血清抗核抗体（AHA）；⑧血培养；⑨冷凝集素试验、抗DNA酶B、抗链球菌（风湿热时）；⑩异嗜性试验（传染性多核细胞增多症时）；瑏瑡血清T、T, TSH（黏液性水肿时）；瑏瑢抗链“O”效价；瑏瑣血清补体水平测定；瑏瑤心包穿刺抽液检查；瑏瑥心包积液涂片（细胞、细菌、真菌、寄生虫）、培养（常规、结核、真菌）、细胞计数、蛋白、LE细胞、酶学检查、细胞学检查、补体测定。（8）感染性心内膜炎
包括：①血培养（需氧培养和厌氧培养）；②真菌的特殊培养；③ESR；④免疫学检查：免疫复合物、类风湿因子。（9）心肌疾病
包括：①ESR；②CRP；③抗链“O”测定；④蛋白电泳；⑤血清硒、钙、磷测定；⑥心肌酶测定；⑦红斑狼疮细胞检查；⑧血清ANA；⑨类风湿因子（类风湿性关节炎）；⑩血清补体测定；瑏瑡病毒学检查；瑏瑢血培养；瑏瑣血清和尿的重金属盐鉴定（铅、汞、硫）；瑏瑤肝功能试验、血浆铁测定和血浆铁结合力测定（含铁黄素沉着症时），有适应证时肝组织活检。（10）甲状腺与心脏
包括：①血清T、T、TSH；②甲状腺I吸收率测定；③胆固醇。（11）洋地黄中毒
包括：①血地高辛浓度测定；②血洋地黄毒苷浓度测定；③血清镁测定。
心血管病诊断需要许多项目的检验资料，临床上可根据实际需要做相应的选择。参考文献
1 姚泰，生理学，第六版，北京：人民卫生出版社，2003
2 尉挺，现代临床心脏病学，北京：人民军医出版社，1992
3 何瑞荣，心血管生理学，北京：人民卫生出版社，1987
4 郭光文，王序，人体解剖彩色图谱，北京：人民卫生出版社，1998（庞蓓蕾）第三章 心血管常见实践技能第一节 冠状动脉造影的护理
一、目的
了解患者的冠状动脉有无病变及病变的部位及程度，指导冠心病患者的药物治疗，为冠状动脉搭桥作出重要决定提供最可信的信息，并可对冠心病患者的预后进行评估。
二、适应证
1.不明原因的胸痛。
2.高度怀疑冠心病但药物治疗效果不好的病人。
3.心绞痛症状不重，但其他检查提示多支血管病变。
4.不稳定心绞痛。
5.有症状，但经冠心病的其他检查不足以确诊。
6.作为血管成形术的术前准备及术后复查以了解血管情况。
三、禁忌证
1.不明原因的发热及未被控制的感染。
2.严重贫血及出血。
3.造影剂过敏。
4.主要脏器功能衰竭。
5.电解质紊乱未被纠正。
6.洋地黄中毒。
7.未被控制的高血压。
四、术前准备（一）患者准备
1.完善各项检查 血常规、出血时间、凝血时间、血型、凝血酶原时间、HIV、入院常规化验项目、体重、心脏超声、正侧位胸片、术日晨心电图、血压。
2.一般准备（1）观察穿刺部位皮肤的颜色、温度、桡动脉搏动强弱；穿刺股动脉者要观察双侧足背动脉搏动情况，测量双侧小腿周径，并记录，以便术后观察对比。（2）青霉素皮试。（3）碘过敏试验（用30%泛影葡胺1 mL静脉注射，20分钟后观察患者有无过敏反应。如可疑过敏，可用欧乃派克1 mL静脉注射，20分钟后观察）。（4）术前1日双侧腹股沟备皮（脐下、会阴部、大腿上1/3）。（5）患者洗澡，换干净衣服，更换床单位。（6）描记12导联心电图，以便与术后心电图比较。（7）为加快造影剂排泄，术日为患者备好一定量的饮用水。（8）为便于医生术中操作，静脉留置针放在左侧。
3.心理护理（1）术前小讲课（投影、挂图、展板等），增加患者的感性认识。（2）针对患者及家属提出的疑问给予解答，消除患者紧张情绪，取得患者及家属合作。
4.术前教育（1）向患者介绍造影室的环境及冠造手术大概过程和所需时间。（2）告知患者术前避免受凉，必要时遵医嘱给予止咳药。（3）指导患者练习深呼吸、屏气及床上排便、排尿，肢体活动方法。（4）向患者解释术前4小时禁食、禁水的重要性，术前1日保持充足睡眠，必要时服用镇静剂。（5）嘱患者术后绝对卧床8小时，避免术侧肢体过度弯曲及伤口压沙袋的重要性（桡动脉穿刺者不必压沙袋）。（6）告之术后多饮水（500～1000 mL），2～5h尿量≥500 mL，有利于造影剂排出。（7）嘱患者术后避免增加腹压，如咳嗽应事先用手压住伤口，避免穿刺点出血。（8）术前1日保持充足睡眠，高度紧张患者可遵医嘱给予镇静剂。（9）遵医嘱术前1小时、术后6小时使用抗生素。（二）术中物品准备
1.手术包 盆、碗、弯盘、中弯止血钳、刀柄、小巾×4、中纱10块、开腹单等。
2.手术衣 2～3件。
3.其他 11号手术刀片，塑料布，管球罩，注射器5 mL、10 mL、20 mL，输液器2个，环柄注射器，三联三通，高压连接管2根，动脉扩张套管7F，冠脉导丝，造影管3根（左、右冠脉管，左心室造影管），硝酸甘油，利多卡因，肝素钠，肝素盐水2000～2500 mL，压力袋，造影剂，高压注射器等。
五、术中操作流程
1.连接心电监护、静脉留置输液。
2.配齐手术台上所需物品。
3.连接测压管、造影剂。
4.利多卡因局部麻醉，穿刺右侧股动脉（桡动脉、肱动脉），插入7F鞘管，鞘管内注入肝素2500 U，进入短导丝，拔出7F鞘管芯，沿鞘管进入导管及导丝，选择不同部位进行左、右冠脉及左心室造影。
5.术毕拔出鞘管，压迫止血15～20min，加压弹力绷带包扎，送回病房。
六、并发症与常见问题
1.可见各种心律失常，如缓慢性心律失常、期前收缩、短阵室速、心室纤颤等。
2.发生急性心肌梗死，患者出现胸痛、大汗、心电图改变等。
3.发生气栓或血栓。
4.出现造影剂反应，如皮肤、神经系统、呼吸系统、胃肠道、泌尿系统、心血管系统反应。
5.穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿等。
6.冠状动脉动脉闭塞。主要表现为足背动脉搏动消失、皮肤发凉苍白。
7.冠状动脉夹层的形成。
8.手术中出现导管打结、断裂，导丝打结、断裂。
9.感染等。
七、术后观察与护理
1.将患者平移至病床，嘱患者避免术侧肢体弯曲，按压沙袋防止脱落；连接心电监测；吸氧；检查静脉输液是否通畅；查看穿刺部位有无出血及血肿。
2.密切观察患者病情变化 有无心前区不适主诉、生命体征变化、动脉搏动情况、皮肤温度、肢体自我感觉，并详细记录。如股动脉穿刺者回病房后每半小时、1小时、2小时、4小时、8小时，分别测量血压、脉搏、双侧小腿周径，并记录。
3.常规描记12导联心电图，并与术前心电图比较。
4.术后2小时内每15分钟观察1次足背动脉或桡动脉搏动情况（有无搏动减弱）、伤口情况（有无渗血、瘀斑范围大小）。24小时内密切观察穿刺部位有无出血、血肿或假性动脉瘤形成，并详细记录。桡动脉穿刺者观察术侧上肢颜色、感觉、脉搏搏动情况、有无肿胀。抬高术侧肢体大于45°角，如肿胀严重影响血运者，与医生联系将加压包扎给予适当放松。
5.患者平卧8小时，沙袋压迫穿刺部位8小时（桡动脉穿刺者不必）。术后24小时内绝对卧床，24小时拆绷带。应做好患者的生活护理。
6.股动脉穿刺者观察伤口情况，消毒伤口每日1次，更换敷料每日1次，桡动脉穿刺者术后4～6h拆绷带，操作时动作轻柔，注意观察皮肤有无受压情况，防止发生皮肤损伤。
7.避免增加腹压，如咳嗽、打喷嚏、用力大便、呕吐时协助按压穿刺伤口，以免穿刺点出血。
8.保持伤口干燥，必要时及时换药，待伤口完全结痂愈合后方可洗澡。
9.术后鼓励患者饮水（500～1000 mL），但要注意患者心脏功能。2～5h内尿量大于500 mL后可正常饮水，并记录尿量。24小时总尿量应在3000 mL左右，以利于造影剂的排出。如患者出现尿潴留，遵医嘱给予导尿。
10.嘱患者正常进食，但在卧床期间应进易消化的食物，少食或不食奶制品，以免引起腹胀。
11.手术当日遵医嘱应用抗生素。
12.病历记录（1）体温单记录 手术日期、时间，观察3日体温变化，每日测4次体温。（2）长期、临时医嘱单记录 护理措施相关内容。
13.及时将结果告知患者及家属，减轻焦虑心情。
14.术后1个月内避免过度负重，并教会患者观察伤口方法。第二节 经皮穿刺冠状动脉腔内球囊扩张术的护理
一、目的
经皮穿刺冠状动脉内球囊扩张术（PTCA）系经皮穿刺将特殊的球囊扩张导管送入冠状动脉狭窄部，在严密监护下加压使球囊机械性膨胀，造成粥样斑块的撕裂，而动脉中膜和外膜被扩张、伸展、重新塑性，使狭窄部位扩张，增加冠状动脉血流，改善心肌供血。
二、适应证
1.最佳适应证（1）心功能良好的稳定型心绞痛。（2）单支冠状动脉近端的孤立性、局限性、非钙化性、同心性、不累及重要分支的病变。
2.各类心绞痛（1）稳定型心绞痛（危及其生活质量）。（2）不稳定型心绞痛。（3）变异型心绞痛。
3.心肌梗死（1）急性心肌梗死（溶栓治疗后扑救性和延迟PTCA）。（2）陈旧性心肌梗死。
4.搭桥术后心绞痛，移植静脉桥的狭窄。
5.多支病变和远端血管病变；位于同支血管上多处病变。
6.新近完全阻塞（＜3～6个月），经核医学证实有存活心肌，冠状动脉造影显示远端血管侧支循环充盈者；或病变等。
三、禁忌证
1.冠状动脉狭窄＜50%。
2.未受保护的冠状动脉左主干病变或左主干相当病变（前降支、回旋支起始部同时存在严重狭窄）。
3.多支血管严重钙化、弥漫性粥样硬化。
4.陈旧性完全阻塞病变（相对禁忌证）。
5.严重心功能不全、患者存在尚未控制的感染、近期内有出血及外伤史。
6.患者本身原因不能耐受手术者。
四、术前准备
1.患者全身情况的评价（1）术前常规检查：血常规、血小板、血色素、血型；肝肾功能；电解质；血糖；血脂；彩超；心脏负荷实验；胸片；测生命体征；描记12导联心电图。（2）注意观察：肺、肝、肾疾病；过敏性疾病；出血性疾病；脑中风；消化道溃疡；周围血管疾病等。
2.药物准备（1）遵医嘱使用口服抗凝剂（抵克力得，术前48小时开始口服250mg，每日2次）。（2）遵医嘱使用静脉抗凝剂（低分子肝素，100μg/kg，每日2次，皮下注射5天或肝素静脉滴注维持）。
3.患者准备（术前1日）（1）碘过敏试验。（2）抗生素皮试。（3）备皮。（4）配血等。
4.其他准备同冠状动脉造影术。
五、术中操作流程
1.连接心电监护、静脉留置输液。
2.配齐手术台上所需物品。
3.连接测压管、造影剂。
4.利多卡因局部麻醉，穿刺右侧股动脉（桡动脉、肱动脉），插入7F鞘管，鞘管内注入肝素2500U，进入短导丝，拔出7F鞘管芯，沿鞘管进入导管及导丝，进行左、右冠脉造影，核实病变部位、形态，选择合适的球囊。退出造影管，沿导丝送入导引导管，退出导丝送入指引导丝（PTCA），在透视下将指引导丝送至冠状动脉病变部位，鞘管内注入肝素（根据体重追加），根据血管情况选择不同型号的球囊、不同的压力及时间进行扩张，效果满意后拔除指引导丝。
5.术毕拔除导管，将鞘管留置于血管内并将其固定，弹力绷带包扎，送回监护病房。
六、并发症
1.冠状动脉内膜撕裂。
2.冠状动脉痉挛。
3.冠状动脉急性闭塞。
4.心绞痛和急性心肌梗死。
5.冠状动脉及心肌穿孔。
6.心律失常（室性心动过速、室颤、传导阻滞）。
7.穿刺部位出血、血肿、股动脉局部损伤、假性动脉瘤形成。
8.造影剂过敏等。
七、术后观察与护理
1.术后一定要有医师护送回病房。
2.绝对卧床休息。
3.立刻行心电监护、测血压、记录全导心电图、检查穿刺部位、双侧足背动脉搏动；并询问患者有无不适或胸痛，出现异常及时处理，备好抢救药品。
4.遵医嘱抽血查 激活全血凝固时间（ACT）、心肌酶谱、肌钙蛋白I（TNI）等。
5.术后2小时内每15分钟测血压、心率，观察穿刺部位伤口及双侧足背动脉搏动情况。
6.遵医嘱静点硝酸甘油、肝素等抗凝药物，使ACT应维持在250秒。
7.观察双侧足背动脉搏动情况及鞘管留置部位有无出血、渗血，及时更换敷料，重新包扎。
8.出现血肿观察（1）血肿范围是否增大（用划线法）。（2）血肿处有无搏动感。（3）血肿肢体远端皮肤温度的改变。
9.使用肝素静点的患者应观察皮肤黏膜、牙龈及全身有无出血倾向。
10.鞘管拔出后，伤口无渗血隔日一换；伤口渗血需随时或每日更换。
11.术后遵医嘱应用抗生素，并测体温4次/日，连测3天。
12.术后遵医嘱口服抵克力得。
13.拔除鞘管的护理（1）拔管前4小时停静点肝素并测激活全血凝固时间（ACT＜200秒）。（2）治疗用物准备齐全：治疗盘、无菌手套、绷带及弹力绷带各1卷、沙袋、75%酒精等用物。（3）拔管前、中、后观察患者有无不适主诉，心电监护、测血压并记录。（4）拔管后遵医嘱立即使用肝素治疗。（5）拔管后监测伤口、双侧足背动脉搏动情况。（6）拔管后绝对卧床36小时。（7）拔管后沙袋压迫止血8小时、24小时拆绷带。（8）拔管前10分钟停用硝酸甘油，防止因迷走反射造成的血压下降。（9）拔管时可由于疼痛刺激，使迷走神经张力增加，造成心动过缓、血压下降，患者出现恶心、呕吐症状，严重可出现晕厥。拔管前备好多巴胺、阿托品等药物，并开放静脉，一旦出现迷走神经反射现象遵医嘱给予处理。第三节 经皮穿刺冠状动脉内支架植入术的护理
一、目的
经使用具有一定形状和可扩展性的金属支架，经皮穿刺将特殊的导引导管送入冠状动脉病变部，在严密监护下加压使球囊及金属支架同时机械性膨胀，使狭窄或闭塞的血管保持再通畅并可预防再狭窄，改善冠状动脉的血流动力学，增加心肌供血。
二、适应证
1.因血管弹性回缩等原因造成的血管腔残余狭窄≥30%。
2.经皮穿刺冠状动脉内球囊扩张（PTCA）造成血管夹层、严重内膜撕裂、急性血管闭塞或濒临闭塞。
3.病变部位有血栓影、血管腔内不光滑，前向血流缓慢，患者有心绞痛发作和心电图缺血性改变。
三、禁忌证
1.冠状动脉狭窄＜50%。
2.未受保护的冠状动脉左主干病变或左主干相当病变（前降支、回旋支起始部同时存在严重狭窄）。
3.多支血管严重钙化、弥漫性粥样硬化。
4.陈旧性完全阻塞病变（相对禁忌证）。
5.严重心功能不全、患者存在尚未控制的感染、近期内有出血及外伤史。
6.患者本身原因不能耐受手术者。
四、术前准备
1.患者全身情况的评价（1）术前常规检查：血常规、血色素、血型；肝肾功能；电解质；血糖；血脂；彩超；心脏负荷实验；胸片；测生命体征；描记12导联心电图。（2）注意观察：肺、肝、肾疾病；过敏性疾病；出血性疾病；脑中风；消化道溃疡；周围血管疾病等。
2.药物准备（1）遵医嘱使用口服抗凝剂（抵克力得，术前48小时开始口服，250 mg，2次/d）。（2）遵医嘱使用静脉抗凝剂（低分子肝素，100μg/kg，每日2次，皮下注射5天或肝素静脉滴注）。
3.患者准备（术前1日）（1）碘过敏试验。（2）抗生素皮试。（3）备皮。（4）配血等。
4.其他准备同冠状动脉造影术。
五、操作流程
1.连接心电监护、静脉留置输液。
2.配齐手术台上所需物品。
3.连接测压管、造影剂。
4.利多卡因局部麻醉，穿刺右侧股动脉（桡动脉、肱动脉），进入7F鞘管，鞘管内注入肝素2500μg，进入短导丝，拔出7F鞘管芯，沿鞘管进入导管及导丝，进行左、右冠脉造影，核实病变部位、形态，选择合适的支架。
5.选择使用球囊膨胀型支架 在PTCA术后，通过导管将支架送至狭窄的血管处，通过球囊的压力充盈使支架扩张并固定在病变的血管中，然后再对支架进行扩张，使支架稳定。
6.选择使用自扩式支架 在PTCA术后，将准备好的支架放置器经导引钢丝沿导管送至病变的血管处，然后撤除限制性外鞘，支架便可自动扩张而支撑在血管病变处。
7.如需要放置多个支架时，应先放置血管远端的支架。
8.术毕拔除导管，将鞘管留置于血管内并将其固定，弹力绷带包扎，送回监护病房。
六、并发症
1.支架内急性及亚急性血栓形成。
2.血管内支架移位和脱落。
3.其他同PTCA并发症。
七、术后临床观察与护理（同第三章第四节）第四节 经皮二尖瓣球囊成形术
一、目的
经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）是经外周静脉穿刺插管，通过房间隔，将In-oue球囊送入二尖瓣口进行扩张，达到减少左心房血流阻力的目的。
二、适应证
1.单纯二尖瓣中、重度狭窄，症状明显，且心律为窦性心律。
2.瓣叶无明显变形、无严重钙化，无瓣下结构异常。2
3.超声心动图检查，左房内无血栓，瓣口面积小于1.5 cm。
4.心导管检查左房平均压＞11 mmHg，二尖瓣跨瓣压差＞8 mmHg。
三、禁忌证
1.风湿活动，体循环栓塞及严重心律失常者。
2.瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常者。
3.中度以上二尖瓣及主动脉瓣反流者。
四、用物准备
1.18 号穿刺针，5F～6F扩张套管各1根。
2.6 F端孔管（用于测肺动脉、左房、左室压力）、5F猪尾管（用于监测动脉压）、房间隔穿刺针及房间隔穿刺套管，Inoue橡胶尼龙网球囊导管，腰部直径有24 mm、26 mm、28 mm（据瓣环大小选择）左房导丝（环状），扩张管14F，延伸器，连接管，卡尺，刻度注射器。
五、操作流程
1.常规经皮股动脉、股静脉分别插入5F、6F导管鞘。再分别插入5F猪尾导管、6F端孔管。
2.穿刺房间隔，测左房压。
3.送引导球囊扩张导丝更换14F扩张器扩房间隔。
4.撤出扩张管更换球囊导管于左房内，将球囊置于二尖瓣口。
5.用稀释造影剂快速充盈球囊，扩张二尖瓣口。
6.扩张完毕，球囊退至下腔静脉，做右心导管及左心室造影。
7.撤出导管、鞘管，压迫止血，加压包扎。
六、并发症及处理
1.心脏穿孔 由于房间隔穿刺部位过高、过低、偏右，或误穿心房游离壁、主动脉、冠状静脉窦，或房间隔撕裂而引起。随着出血量的增加表现为面色苍白、胸闷气短、呼吸急促、烦躁不安，用扩张管扩张穿刺口时出现胸痛。因此，术者技术熟练、穿刺前认真定位尤为重要。一旦发生此症，应紧急行心包穿刺减压，开胸缝合心壁破裂口、闭式二尖瓣分离术及心包引流。
2.由动脉栓塞 因房间隔上黏附的血栓脱落或导管腔内血栓形成且被注入血管内所致。术前应严格筛选病例；动脉穿刺后及时给予肝素。
3.损伤性二尖瓣反流 因瓣膜钙化，球囊直径偏大，扩张时损伤二尖瓣环。表现为左房压力增高，左房压力曲线的V波增高，心率加快。选择合适直径的球囊导管，可减轻损伤性二尖瓣反流。术前应准备不同直径的球囊导管供术中选择和调换。
七、术中及术后护理
1.术中护理（1）术中病人仰卧于手术床上，行静脉输液，心电监护、持续吸氧。（2）静脉输液速度控制在每分钟30滴左右，切忌短时间内输入大量液体，加重患者心脏负荷。（3）严密观察病人的反应，如发现异常情况，应立即报告术者及时处理。（4）做好心电监护，注意心率、心律的变化，准确记录扩前、后左房、右室、肺动脉及主动脉压力曲线。掌握压力图形变化，监测动脉血压。
2.术后护理 术后观察应注意动脉栓塞并发症的发生，观察神志、肢体活动等情况。
3.出院指导 ①注意保暖，减少感冒；②按医嘱服用抗凝药；③定期复查。第五节 房间隔缺损封堵术
一、目的
房间隔缺损（ASD）封堵术是经股动脉穿刺插管，置入输送器，经输送器置入封堵器送至房间隔缺损处，达到闭合房间隔缺损的目的。
二、适应证
1.Ⅱ孔型房间隔缺损，缺损直径＜30 mm，存在左向右分流。
2.缺损边缘至冠状静脉窦，房室瓣及右上肺静脉的距离＞5 mm。
3.外科手术后有残余分流的ASD。
三、禁忌证
1.Ⅰ孔型房间隔缺损及静脉窦房间隔缺损。
2.房间隔缺损合并其他必须手术。
3.严重肺动脉高压已导致右向左分流。
4.下腔静脉血栓形成盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻。
5.年龄＜1岁婴儿。
四、用物准备
1.常规行右心导管检查物品1套。
2.AMPiatzer封堵器，输送器由内心和外鞘组成，鞘管外径8～12F。
3.直径0.035英寸、长260 cm加硬导丝1根。
4.直径0.035英寸、长150 cm导丝1根。
5.彩色多普勒超声心动图仪，食管探头。
五、操作流程
1.局麻或全麻下经皮穿刺右股静脉插管。
2.行常规右心导管检查。
3.经6F端孔管置入长260 cm的置换导丝，将先端置于左上肺静脉，沿该导丝送测量球囊导管至左房间隔缺损处，以稀释造影剂充盈球囊，需在食管超声监测下调整球囊大小，确定此时球囊内的造影剂总量后完全回抽造影剂，将球囊导管撤至体外。
4.按该直径或比其大1 mm的封堵器，安装于输送器内心的前端。
5.将相应直径的输送鞘管进入左房，再将封堵器送入左房，待封堵器的左房侧盘及腰部张开后，回撤输送器内芯，在食管超声监视下使左房盘与左房壁充分相贴，腰部完全卡于ASD内。
6.经食管超声证实封堵器位置合适后，松开输送器内芯，将封堵器释放，撤出输送装置。
7.术后重复右心导管检查及肺动脉造影，证实疗效。
8.术中全部肝素化（0.5～1 mg/kg）。
9.撤出导管、鞘管。压迫穿刺部位，止血后加压包扎。
六、并发症及处理
1.残余分流 与关闭器位置不正有关。送出远端关闭器并贴于房间隔后，应在彩色超声心动图帮助下调整关闭器位置。小量残余分流且临床无症状和体征者，待术后1～2个月内，血小板、纤维素沉着，内皮细胞、肉芽组织形成，逐渐将分流缝隙覆盖。中度以上单一处的残余分流，可在术后6个月～1年之间再次行分流处的关闭术。
2.封堵器故障 常因术中操作不当、封堵器过小或过大，造成封堵气移位、变形或脱落。术者操作技术应熟练，封堵器选择要适当，放置位置要准确。
3.机械性溶血 由于封堵器过小或移位造成残余分流，高压喷射引起红细胞的机械性破坏。封堵PDA尽量完全。静脉注射碳酸氢钠，碱化尿液和激素治疗，保护肾功能，必要时外科手术。术后严密观察尿量、颜色及尿常规。
七、术前准备
1.常规准备。
2.检查心电图、X线胸片、食管超声。
3.皮肤准备，配血。
4.了解药物过敏史，做碘过敏试验。
5.术前4小时禁食水。
八、术中及术后护理
1.术中护理（1）协助患者取仰卧位。（2）对成人加强心理护理，取得合作。（3）对全麻患儿保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。（4）术中做好食管超声的护理，协助病人及时清除口腔内分泌物。（5）做好必要的抢救准备，包括药品及器械。与外科手术室保持联系，以便发生意外时行急诊外科手术。（6）严密监护心电图、心率及心律、呼吸、血压等。如有异常及时报告术者立即处理。
2.术后护理（1）术后病人卧床24小时，穿刺部位加压沙袋8小时。（2）遵医嘱应用抗生素预防感染。（3）做好抗凝治疗的护理。第六节 射频消融术的护理
一、目的
射频消融术是一种新兴的介入性治疗技术，经皮穿刺送入心导管，利用射频能源通过导管在心内损毁靶点，以治疗快速心律失常的一种心导管治疗技术。
二、适应证
1.旁路消融的适应证（1）伴有症状的房室折返性心动过速，药物治疗无效或不能耐受药物。（2）房颤伴有预激综合征且不能耐受药物治疗。
2.房室结折返性心动过速的消融适应证（1）伴有症状的房室结折返性心动过速。（2）电生理检查发现房室结呈双通道生理特征。
3.快速性房性心律失常的消融指征（1）伴有症状的房性心动过速、心房扑动、心房颤动。（2）心室率控制不理想或不能耐受控制其心室率药物的快速房扑、房颤。
4.其他适应证（1）窦房结折返。（2）频率过快的窦性心动过速。（3）伴有症状的非阵发性交界区心动过速，病人又不能接受药物治疗。（4）室性心动过速。
三、禁忌证
1.严重出血性疾病。
2.外周静脉血栓性静脉炎。
3.严重肝肾功能不全。
四、术前准备
1.物品准备（1）穿刺针、尖刀片1个、7F～8F4～5根、6F多极电极导管3根、冠状窦电极1根，以及根据心脏大小、靶点部位选择不同的消融导管（大头电极）。（2）射频发生仪、心内程序刺激仪、多导电生理仪、C型臂X线机。（3）心包穿刺包，无菌敷料包，手术衣2件、小洞巾1块、心导管特制大单1条、不锈钢中盆1只、小碗2只、小药杯2只、蚊式钳2把、大小纱布数块。
2.药物准备（1）与RFCA相关的药物有利多卡因、生理盐水500 mL数瓶、异丙肾上腺素、三磷腺苷及肝素。（2）与RFCA相关的抢救药物：抢救车内有利多卡因、肾上腺素、阿托品、多巴胺、碳酸氢钠、低分子右旋糖苷、地塞米松、呋塞米及硝苯地平。
3.病人准备（1）病人及其家属应签署知情同意单及介入治疗同意单，介入治疗费用应在术前到位。（2）知识宣教：根据病人的年龄、文化程度、心理素质不同，采用适当形式向病人及其家属说明所治疾病的发病机制、RFCA的治疗目的、意义及大致过程、术中术后注意事项和术中配合。对精神过度紧张的病人术前可遵医嘱给予地西泮10 mg肌肉注射。（3）术前1日备皮，清洁双侧腹股沟及一侧颈肩部皮肤。术前常规要求病人停用抗心律失常药物，对于依赖抗心律失常药物控制症状的病人可收入院后在监护下停药。术前1～2日训练床上排尿，术前6小时禁食禁水。术前1小时遵医嘱预防性使用抗生素1次。（4）凡穿刺动脉，行左心导管操作应在放置好动脉鞘后给肝素3000 U，其后每隔1小时追加肝素1000 U；单纯穿刺静脉的右心导管操作不需用肝素。但术前、术中应有足够的液体入量，其目的在于维持血容量，扩张血管，以利穿刺成功。（5）常规电生理检查明确诊断，对心律失常的发生部位进行初步标测，然后再进行标测定位。（6）使病人了解导管室环境，如心导管室有很多电子设备，以及工作人员身着的手术衣，X线防护铅衣、铅围脖等，可向病人说明各种设备的用途，另外由于RFCA手术时间偏长，接触X线偏多，常常成为有些病人关心的另一问题，如病人疑问，可向其讲明各种电极到位及大头电极找精确靶点均需在透视下进行，短时、小量的X线对身体危害极微，并告知病人导管室监护设备先进可靠，抢救措施及时高效，以赢得病人的最佳配合。（7）进行必要的辅助检查：血常规、出凝血时间、ECG、多普勒超声心动图等。
五、操作流程（一）流程
1.左室旁路定位，先利用4极或10极5F电极导管在冠状窦内粗标房室旁路的位置，然后经股动脉逆行插入大头电极，跨越主动脉瓣在二尖瓣环下，以冠状窦电极为参考点细标盘路位置。
2.左室旁路定位，左室旁路没有类似于冠状窦的解剖结构作为标测路标。
3.旁路消融。（二）术中监护
1.严密监护、预防并发症。病人到达导管室后，应立即测血压、心律、呼吸等生理参数，同时术中监测生命体征及病情变化，重视病人的主诉，如出现恶心呕吐、胸闷、出冷汗、血压下降、心率增快、奇脉、心音低，应高度怀疑心包填塞、心脏穿孔或心律失常，应及时撤出导管，更换导管位置。房室结折返性心动过速在发放射频电波过程中，应非常小心，严防房室传导阻滞的发生。
2.告知病人术中会出现的一些不适，如ATP应用后出现的一过性胸闷、头昏、黑蒙、恶心，阿托品应用后会出现口干、头痛、心悸等症状，以及电生理检查时，由于调搏而出现的心悸等，不断与病人交谈，缓解病人紧张与不适，使病人顺利渡过手术关。（三）消融成功的判断标准
1.房室旁路的前传被阻断。
2.窦性心律失常时delta波消失，各种频率起搏刺激和心房程控刺激无旁路前传的证据。
3.房室旁路逆向传导被阻滞。
六、并发症
1.心脏压塞 大多数不是射频消融的直接后果，与术中操作有关。发生心脏压塞后可先行闭式引流，一般不需要外科介入，病情稳定后可撤除引流管。
2.房室传导阻滞 早期房室结改良快径消融，房室传导阻滞的发生率高达10%，严重者需置入永久性心脏起搏器。改用房室结改良慢径消融后，放电时密切监护心电图变化，及时终止放电，大大降低了房室传导阻滞的发生率。
3.气胸 为锁骨下静脉穿刺的并发症，少量气体可自行吸收，大量气体时可行胸腔闭式引流。
4.周围血管损伤和血栓形成 多发生于穿刺部位，表现为股静脉血栓和股动脉内血栓形成。
5.其他少见的并发症 感染、局部出血、误穿锁骨下动脉、冠状动脉损伤与急性闭塞、心房内血栓形成、主动脉瓣损伤等。
七、临床观察与护理
1.密切观察生命体征 术后心电监护24小时，前2小时每15分钟测血压、脉搏、呼吸1次，以后每30～60分钟监测1次；每日测体温4次，连续3天；同时每日查心电图1次，连续3～5天；密切观察有无心脏压塞及心律失常的发生。
2.伤口护理 术毕拔除鞘管，局部按压10～15min，并用沙袋压迫止血，手术肢体制动6～8h，24小时后下床；同时嘱病人1周内避免抬重物及特殊劳动如给自行车打气，这样可有效地预防出血的发生。术后及时更换伤口敷料，嘱病人勿用手触摸穿刺处，密切观察体温变化及伤口处有无红、肿、热、痛，以监测有无伤口感染发生。
3.拔管综合征的预防及护理 由于RFCA手术时需插鞘管较多，术毕拔除动、静脉内的鞘管。局部压迫止血时，有些病人会因心理过度紧张或疼痛反射引起迷走神经兴奋，而出现心率减慢、血压下降、恶心、呕吐、出冷汗，甚至低血压休克。所以拔管前对紧张病人给予心理安慰，按压伤口的力度不宜过大，以触摸到足背动脉的搏动为准，多根鞘管最好不要同时拔除，同时准备好阿托品及抢救用物等。
4.一旦发生较严重的房室传导阻滞，则视病情轻重给予异丙肾上腺素或临时起搏，以防阿-斯综合征的发生。术后如有心包腔内积液增多，观察病人的主观感受及积液增加的速度，轻者无需特殊处理，重者应立即心包穿刺。观察有无血气胸的发生，如病人胸闷不适、胸痛经透视检查确诊后，准备胸腔穿刺包，行胸腔穿刺抽血抽气。第七节 人工心脏起搏器的护理
一、目的
利用电子技术模拟心脏冲动发生和传导等生理功能，用低能量的人造脉冲电流暂时或永久性地刺激心脏跳动，以带动心搏。主要用于治疗缓慢性、快速性或严重性心律失常。
二、适应证（一）临时性
1.一般应用（1）频率缓慢的心室逸搏、有症状的 Ⅱ°或 Ⅲ°房室传导阻滞。（2）可逆性因素所致的缓慢性心律失常。如急性心肌梗死、急性心肌炎、高血钾症、药物中毒、电解质紊乱等所致的心动过缓。（3）病人反复出现阿-斯综合征，有永久起搏器的适应证，但因其他原因暂时不能安置永久起搏器的过渡治疗。（4）在安置永久起搏器前或在更换永久性起搏器时作紧急过渡性起搏。（5）外科心脏手术后，留置临时起搏导线可帮助复苏，改善心脏血流动力学障碍。控制心动过速、处理手术所致房室传导阻滞。（6）心脏外伤性 Ⅱ°或 Ⅲ°房室传导阻滞。（7）具有心律失常潜在危险的病人，在施行外科手术时作为保护性措施。
2.在急性心肌梗死时的应用 急性心肌梗死时，由于心肌的缺血，可导致窦房结、房室结功能障碍或传导阻滞，病人可出现血流动力学改变。此时置入临时起搏器，可防止晕厥的发生，改变血流动力学，避免心肌缺血的进一步加重。
3.其他方面的应用（1）电生理检查。（2）对疑有窦房结功能障碍的病人，药物治疗后需要进行电复律者。（3）心脏血管的诊断及介入性治疗时的保护性应用。（4）某些心脏电生理的研究。（5）快速性心律失常需行射频消融治疗时的定位标测及消融终点的判定。（二）永久性
1.房室传导阻滞。
2.病态窦房结综合征。
3.动脉窦过敏和恶性血管迷走反射综合征。
4.缓慢性心律失常。
5.肥厚性心肌病的病人安装双腔起搏器，可降低左室流出道压力阶差。对于少数终末期特发性的扩张型心肌病的病人，可改善左室收缩功能。
6.其他治疗无效的长Q-T间期综合征的病人，β-受体阻滞剂和永久起搏器联合应用。
三、禁忌证
1.临时性一般用于抢救，故无绝对禁忌证。若不在抢救时应用，禁忌证主要是尚未控制的感染。
2.永久性（1）尚未控制的感染。（2）起搏器切口部位的皮肤破溃、局部化脓或比较严重的毛囊炎。（3）严重的肝肾功能不全及心功能不全。（4）电解质紊乱及酸碱平衡失调尚未被纠正。（5）出血性疾病及有出血倾向者。
四、术前准备
1.患者准备 做好患者心理护理，解答患者疑问，消除患者的紧张情绪，取得患者合作。
2.术前教育（1）向患者介绍手术室的环境及手术大概过程和所需时间。（2）告之患者术前避免受凉。（3）指导患者练习床上排便、排尿、肢体活动方法。（4）向患者解释术前6小时禁食、水的重要性，术前1日保证充足睡眠。（5）告诉患者术后需平卧72小时的意义，求得患者的合作。
3.一般准备（1）完善各项检查（血常规、血型、凝血全项、乙肝、心脏超声、胸片、测量体重、术日晨常规描记12导联心电图、生命体征）。（2）根据选择穿刺部位的不同进行不同手术部位的皮肤准备。最好准备几个备皮区域，防止一个部位操作不顺利需要更换穿刺部位。（3）青霉素皮试，建立静脉通道。（4）患者洗澡，换干净衣服，更换床单位。
五、操作流程
1.麻醉 术中采用0.5%～1%利多卡因局部麻醉。
2.静脉途径 一般选择头静脉、颈外静脉、颈内静脉和锁骨下静脉。
3.电极的安放、测试、固定。（1）心室电极：借助透视，将电极送至右室心尖部。通过电极调节起搏器参数，观察起搏与感知情况。取得满意参数后，固定起搏电极。（2）心房电极：借助透视，将电极送至右房心耳部。测试起搏器参数，取得满意参数后，固定起搏电极。
4.起搏器囊袋成形 紧贴胸大肌表面浸润麻醉皮下组织。做一与脉冲发放器大小相适应的囊袋。囊袋充分止血后植入起搏器，将起搏电极与起搏器连接。检测起搏器工作状况，逐层关闭切口。
六、并发症
1.感染 起搏器和/或导线囊袋感染。与术中的无菌操作情况、手术时限、身体虚弱的老年人、起搏器的大小及埋植的部位均有关。
2.出血及囊袋血肿形成 与术中有效止血、患者自身的凝血机制及是否服用抗凝剂有关。
3.囊袋和导线处皮肤破溃及坏死 与患者体弱消瘦、营养欠佳、脉冲发生器和导线埋植过于表浅、囊袋过紧（不合适）、局部处理不当、自身排异等有关。
4.电极移位 是起搏器早期常见的并发症。
5.心肌穿孔 当放置电极时张力过大或患者心脏扩大，室壁变薄时容易发生穿孔。
6.气胸、血胸、气栓、静脉血栓形成、导线断裂等。
7.感知功能障碍（1）感知不足：由于起搏器的灵敏度过低或QRS振幅过低造成。（2）感知过度：起搏器误感知了其他信号，出现了起搏现象。（3）起搏器综合征：由于房室非同步起搏引起的血流动力学障碍，使心排血下降，多见于单腔起搏（VVI）。（4）肌肉抽搐。（5）电池耗竭：可见电池密封不严、电路设计不佳、使用时间较长。（6）起搏器媒介性心动过速：可见于双腔起搏（DDD）。
七、术后临床观察与护理
1.观察患者病情变化，持续心电监护。
2.注意观察伤口情况，注意有无出血、渗血，术后沙袋压迫伤口8小时。
3.嘱患者卧床72小时。
4.在卧床期间，帮助患者翻身，防止褥疮发生，避免右侧卧位，防止起搏器电极脱位。
5.在卧床期间，协助患者活动术侧肢体，防止肩关节僵硬，肢体末端水肿。但应避免患肢上举或外展动作。
6.在卧床期间，嘱患者每小时深呼吸1次，防止肺部并发症发生。
7.协助患者健侧肢体每日活动3次，防止血栓形成。
8.常规应用3天抗生素，测体温每日4次，连续3天。
9.术后第7天拆线，如无特殊情况，拆线后可出院。
八、出院指导
1.正确监测起搏器（1）教给患者正确测量脉搏的方法、了解固定频率；如低于起搏频率，应立即通知医生或去医院检查。（2）日常活动有无头晕、黑蒙、胸闷、乏力等症状。出院近期注意切口有无红肿及体温升高，一旦出现上诉症状，应立即到医院就诊。
2.外出时随身携带起搏器保险卡 卡片注有患者姓名、年龄、安装起搏器的类型、型号、安装日期等，以便发生意外就近检查。
3.日常生活指导（1）可适当做家务和正常工作。（2）平日生活要有规律、戒烟酒、严禁饱餐；保持情绪稳定，保证睡眠质量，防止感冒。（3）身体锻炼要量力而行，如散步、钓鱼、种花等。
4.起搏器是一种电子设备，安装后应注意以下几点。（1）绝对禁止出入强磁场、高压线、电视台发射站、雷达区、变电站和有发电机、电弧光、电焊的场所，以免干扰起搏器正常工作。（2）起搏器虽有抗干扰性能，对多数家电无影响，但不宜靠得太近。汽车、轮船、飞机等所产生的磁场对起搏器工作无影响，但应避免靠近发动机。避免患侧打手机、听半导体收音机。（3）术侧上臂不宜过度上举和外展。（4）因其他疾病就诊时，应将起搏器情况告知医生，以避免对起搏器有不良影响的检查和治疗；如磁共振、心电向量、电热疗法、磁疗、电烧灼术、电除颤术、放疗、高频和低频电疗等检查及治疗。（5）出院后按照医嘱继续服药。外出时随身携带异丙肾上脉素、阿托品、硝酸甘油等急救药。
5.随访指导 说明起搏器使用年限，出院后无特殊情况2个月复查1次；半年后3个月复查1次；以后每半年复查1次，直至起搏器电池耗尽前半年2～3个月复查1次；必要时随时就诊。第八节 Swan-Ganz漂浮导管测压术的护理
一、目的
主要应用于危重患者血流动力学监测，以分析判断心脏泵功能、外周血管舒缩状况、肺循环变化等情况，为临床提供客观可靠参数。
二、适应证
1.急性心肌梗死合并或疑有泵衰竭、急性二尖瓣关闭不全和/或室间隔穿孔等，拟行主动脉内球囊反搏术者。
2.心源性休克或低血压疑有血容量不足者。
3.危重患者或手术患者术中、术后监测。
4.急性呼吸衰竭病因的鉴别诊断。
三、禁忌证
一般无绝对禁忌证，对有凝血机制障碍、白细胞减少、免疫功能低下、心肌炎、风湿病活动、严重心律失常等，因可诱发出血、感染、心脏意外等危险，故不宜作血流动力学监测。
四、术前准备
1.Swan-Ganz导管。
2.物品 治疗巾，中单，孔巾，治疗碗，直、弯剪刀，有钩、无钩镊，蚊式钳，巾钳，持针器，皮针、缝线，血管穿刺针，扩张管，注射器等。
3.药物 普鲁卡因，利多卡因，肝素，葡萄糖，生理盐水及急救药品等。
4.仪器 心电监护仪，除颤起搏器，全套血流动力学监测设备，氧气，气管插管等。
五、操作流程
选择好插管部位后，消毒铺巾，在局麻下行静脉穿刺，将导管顶端送至右房，以1～1.5 mL CO或过滤空气注入球囊，在压力曲线和2读数的监测下，将导管继续推进，直至出现肺动脉压力曲线后，并注意曲线幅度明显降低或消失时，即将气囊放气，如肺动脉压力曲线再度出现，球囊再充气时显示肺动脉楔压（PAWP），说明导管的位置已进入肺小动脉中。调整好心输出量仪的各项校正参数，连接肝素盐水压力袋，根据需要定时冲管、测压。
六、并发症
1.气囊破裂（多见于肺动脉高压的患者）。
2.心律失常。
3.肺栓塞与血栓。
4.局部感染与静脉炎。
5.气胸。
6.导管扭曲、打结、断裂。
7.静脉痉挛等。
七、临床观察与护理
1.放置任何导管都有可能引起血栓性静脉炎、肺栓塞、血管内膜损伤，应加强临床观察。
2.监测压力曲线变化，注意导管尖端嵌顿问题。
3.保持导管腔通畅，用肝素盐水滴注或每30分钟推注1次。
4.导管和压力传感器连接处不能漏气，压力传感器与受检者心脏位于同一水平。
5.固定好导管，防止严重心律失常发生的危险。
6.留取血标本：一般从导管尖端取肺动脉床中心部位的混合静脉血，否则可影响氧含量的读数。
八、Swan-Ganz导管的护理
①保持导管通畅，持续用肝素液冲洗（生理盐水250 mL+肝素1250 U）3～5 mL/h。
②保证监测的数据准确，换能器与心脏置同一水平。当患者的床位或体位改变时，及时校正零点；当肺动脉压力波形改变时，及时检查导管是否移位或管腔部分堵塞。
③测量PCWP时，将气囊缓慢充气，气囊最大充气量＜1.5 mL，待出现楔压图形后，记录数据并放掉气囊内气体。如气囊充气后不出现楔压图形，考虑导管退出肺动脉或气囊破裂。如将气囊充气后放松注射器无弹性回缩则证实气囊已破裂，不可再将气囊充气。
④预防感染，严格执行无菌技术操作。穿刺部位每日用碘伏消毒2次并用无菌敷料敷盖。
⑤在拔除导管时，应在监测心律、心率的条件下进行。拔管后，局部压迫止血。第九节 心包穿刺术的护理
一、目的
当心包填塞征出现时，应该进行心包穿刺治疗。心包穿刺术即用针从心包腔内抽出液体：诊断心包液的性质是渗出液、化脓性、漏出液；明确静脉压升高的病因；心包腔内注入药物进行治疗；缓解或祛除心包填塞。
二、适应证
1.心包压塞。
2.化脓性心包炎，给予心包穿刺排脓、冲洗或心包腔内注射药物。
3.不能明确病因的渗出性心包炎，穿刺抽液以明确诊断。
三、禁忌证
1.心脏超声平卧位时，于剑突下探及前心包液性暗区小于1 cm（避免损伤心包）。
2.凝血功能障碍。
四、术前准备
1.病人准备 术前向患者及家属说明穿刺置管的目的、方法、安全性等，做好必要地解释工作，避免患者恐惧、紧张，使患者心情放松，配合治疗。告知患者手术时勿剧烈咳嗽及深呼吸，并请患者及家属签字同意。
2.物品准备 心包穿刺包、无菌手套、棉签、消毒液、量杯、拟行的化验用试管、无菌注射器、局麻药、抗凝剂、心电监护仪、电击除颤器及各种急救药物等。
五、操作流程
1.术前 开放静脉通路、用超声对穿刺靶区定位，患者取坐位或半卧位，接上床边心电监护仪，解开上衣，暴露穿刺部位，进行常规消毒，用1%利多卡因局麻。
2.术中 穿刺到位后，固定针头，用注射器缓慢抽出液体，液体量放出满意后拔除针头，局部用无菌纱布覆盖固定。同时注意保暖、观察患者呼吸、面色、脉搏的变化，如患者有不适感、心率加快、冷汗等异常时，应立即提示医生并协助处理。
六、并发症
1.急性肺水肿（一次抽液大于500 mL、过快，使大量血液回心）。
2.神经源性休克（麻醉不充分，因疼痛所致）。
3.心包压塞（进针过深，针尖损伤心肌，出血渗到心包腔所致）。
七、临床观察与护理
1.做好病人的心理护理，消除恐惧及紧张心理，配合临床治疗。
2.术后嘱患者绝对卧床4小时，每30分钟测体温、心率、脉搏、呼吸、血压直至平稳。如有异常立即报告医生。
3.观察引流液性质、量，准确记录引流量。
4.遵医嘱使用抗生素治疗，防止感染发生。
5.协助患者做好生活护理。第十节 电击除颤的护理配合
一、同步电转复（一）目的
电除颤（Defibrillator）是采用复律除颤器（Cardioversion-defibrillator）释放一定量的脉冲电流经胸壁作用于心脏，使某些快速性心律失常转复为窦性心律的一种方法。临床常称同步电除颤为电转复。（二）适应证
1.药物治疗无效的各种异位性快速心律失常：心房颤动、心房扑动、室性心动过速、阵发性室上性心动过速。
2.伴有血流动力学改变、性质不明或并发预激综合征的各种异位性快速心律失常。（三）禁忌证
1.心脏明显扩大、心功能不全、年龄过高。
2.房颤伴有完全性房室传导阻滞。
3.洋地黄中毒引起的房颤，或房颤同时伴洋地黄中毒。
4.房颤伴病态窦房结综合征。
5.未纠正的电解质紊乱、未控制的甲亢、心肌的急性炎症。
6.不能排除心房附壁血栓。
7.不能耐受服用的抗心律失常药物。
8.曾经有过多次电复律均不能维持窦性心律者。（四）术前准备
1.仪器（1）麻醉机、除颤器、抢救车等。（2）检查除颤器同步性能。
2.环境准备 条件允许，将患者放在单间，便于抢救。
3.术前1日患者准备（1）药物准备：电复律前遵医嘱服用抗心律失常药物（奎尼丁试验）。（2）应用抗凝剂，防止血栓发生（房颤电转复后有0.3%～1.5%的栓塞发生）。（3）做好心理护理，求得患者配合并请家属签字。（4）停用洋地黄制剂。（五）操作流程
1.术前禁食，取掉假牙，去枕平卧。
2.开放静脉通道（选择上肢血管）。
3.测量生命体征、心电监护、记录12导联心电图。
4.给予麻醉机吸氧，提高体内氧储备，时间15～30min。同时给予鼻导管持续低流量吸氧。
5.遵医嘱准备镇静剂。
6.缓慢推注镇静剂，嘱患者数数，待患者进入或嗜睡状态、睫毛反射消失，准备行电击除颤。根据病情选择除颤性能。
7.将电极板均匀涂抹导电糊后分别置于心尖部、心底部与胸壁压紧，充电，在场人员均离开床边，术者按下“放电”按钮进行转复。
8.立即心脏听诊，观察患者呼吸、心律、血压、肢体活动情况。
9.持续监护4小时，无异常后，可转出监护室。（六）并发症
1.高钾血症 电击可造成肋间肌损伤，释放钾，造成心电图改变。
2.肺水肿 对于二尖瓣、主动脉瓣病变和心功能不全者，在心脏病变基础上，心房延迟功能的恢复、肺栓塞等因素可诱发肺水肿的可能。
3.心律失常 房性期前收缩、室性期前收缩、交界区异搏、心脏停搏等。
4.周围动脉栓塞、肺栓塞 由心房的血栓脱落造成。
5.心肌损伤 由于使用高能电量后，血液中的儿茶酚胺、乙酰胆碱、肌酸激酶等物质释放，心电图出现ST-T改变，心肌酶升高，低血压等。
6.皮肤灼伤 电极与皮肤接触不良有关。
7.呼吸抑制 与应用镇静剂使用量有关。（七）临床观察与护理
1.密切观察心率、心律及心电图改变，发现异常及时报告医生给予处理。
2.观察病人呼吸频率、深浅度及有无呼吸困难。
3.注意倾听病人主诉，如胸痛、肢体疼痛、头痛、尿色改变等，观察有无血栓栓塞的发生。
4.注意皮肤灼伤的护理。一旦发生皮肤灼伤，局部可用紫草油涂擦，并应保持局部干燥，防止感染发生。
二、非同步电除颤（一）目的
是采用复律除颤器（Cardioversion-defibrillator）释放一定量的脉冲电流经胸壁作用于心脏，用于转复心室颤动的一种方法。临床常称非同步电除颤。（二）适应证
用于心室颤动、伴有血流动力学改变的多型室性心动过速。（三）操作流程
一旦发生上述情况，患者意识已丧失，不需麻醉，立即用较大能量360 J（焦耳）进行电击除颤。（四）并发症（同第三章第十二节）（五）临床观察与护理
1.注意观察除颤后心律情况，并纠正缺氧、代谢性酸中毒等。
2.其他同同步电除颤。第十一节 心电图运动负荷试验的护理配合
一、目的
冠状动脉的循环机能有很大的储备能力。某些冠心病患者，因心脏具有代偿功能（包括侧支循环的建立），可无临床症状或静息状态下心电图无缺血的表现。据报道，有25%～60%的冠心病患者经过查体、化验检查及静息状态心电图检查表现为正常。运动试验即是针对这部分患者的一种高灵敏度、高可靠性的检查方法，它是通过让患者运动来增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，以此评价缺血性心脏病患者的诊断与预后的一种重要方法。
二、适应证
1.对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断。
2.评估冠心病患者的心脏负荷能力，以便客观安排患者活动范围和劳动强度。
3.评价冠心病患者的药物或介入手术治疗效果。
4.进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。
三、禁忌证
1.急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤。
2.不稳定型心绞痛。
3.心力衰竭者。
4.中、重度瓣膜病，先天性心脏病，心肌病及其他器质性心脏病患者。
5.急性或严重慢性疾病。
6.严重高血压患者（血压＞160～180/100～110 mmHg）。
7.肺栓塞、肺气肿、妊娠、贫血、甲状腺功能亢进及患有其他严重疾病者。
8.急性心包炎或心肌炎。
9.严重残疾不能运动者，高龄、体弱及活动不便者。
10.严重心律失常及心动过速休息时心电图已有明显缺血性改变。
四、常用方法
1.二阶梯运动。
2.蹬车运动。
3.活动平板等。
优点：运动中便可观察心电图和血压变化。
五、操作流程
1.向患者做好解释工作，介绍检查方法、目的、要求，取得配合。
2.开始前记录心电图、血压。
3.试验前24小时应停用β-受体阻滞剂和血管扩张剂，洋地黄停用3周以上。
4.运动试验过程中要严密观察心电图变化，每提高一次运动量均需测血压、记录心电图。
5.运动中出现心绞痛、严重心律失常、体力不支者应随时停止试验。
6.室内应具备常用急救设备及药品等。
六、并发症
1.年老、体弱者在运动中容易出现摔伤。
2.诱发严重心律失常 室性二联律、心房纤颤，有0.1‰猝死率。
3.诱发心绞痛、急性心肌梗死。
4.使血压升高等，高血压病人可诱发脑出血。
七、试验后观察与护理
1.心电监护 心电图恢复至运动前。
2.临床症状消失 胸闷、胸痛好转或消失。
3.血流动力学改变 升高的血压恢复正常。
4.继续服用检查前停用的β-受体阻滞剂等。第十二节 经食管心房调搏术的护理配合
一、目的
是利用食管电极对心房进行起搏，属非创伤性心电生理检查技术。常用于窦房结功能的测定和室上速电生理检查及治疗。经食管心房起搏可作为心内电生理检查前的筛选检查，使心内电生理检查更具有针对性。由于食管心电图可以记录到清晰的P波，因此食管心电图对于心律失常的鉴别诊断具有很大价值。
二、适应证
1.病态窦房结综合征。
2.阵发性室上性心动过速。
三、禁忌证
1.某些急性病因或原因造成的心动过缓或过速。如电解质紊乱、急性心肌缺血、中药中毒等。
2.患者因心脏状态不能耐受检查的禁忌证，如心功能不全、急性心肌梗死。
四、术前准备（一）病人准备
1.做好患者心理护理，向患者介绍该项检查的大概过程和所需时间，解答患者疑问，消除患者的紧张情绪，取得患者合作。
2.向患者解释术前4小时禁食、禁水的重要性。
3.描记12导联心电图，以便与术后心电图比较，连接心电监护。
4.停用一切与心律失常有关药物，手术当日晨禁食。
5.心房颤动的病人不宜进行食管心房起搏。（二）仪器准备
1.刺激仪的要求（1）具有P波或R波同步的功能。（2）有较完整的程序控制功能。（3）脉冲输出电压0～50 V。（4）脉宽5～10 ms。
2.导管电极 食管电极的起搏阈值与电极面积和导管电极的距离有关，一般电极面积及两极间距离越大，起搏阈值越低。目前多采用4～6极导管，间距1～3cm，电极宽度5mm。
3.记录仪 单道心电图仪即可，有条件可使用三道或多道心电图仪进行同步记录，以利于各种类型的室上性心动过速的诊断或鉴别诊断。
五、操作流程
1.将导管电极用1：20戊二醛或其他消毒液浸泡20分钟，随后用生理盐水冲洗，再涂无菌液体石蜡油。
2.导管电极前端弯一弧度，经鼻孔随吞咽动作缓慢插入食管。根据被检者的身高不同，插入导管深度一般为36～44 cm。在此范围内上下移动导管常可找到最恰当的起搏位置。插管后导管输出端与心脏刺激仪相连，用心电图仪监护或记录。以大于病人的自身心率10～20次/min的频率刺激，逐渐增加刺激电压，直至观察到起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值水平，加2～3 V为起搏刺激电压。
六、并发症
经食管心房调搏术属于非创伤性心电生理检查技术，并发症发生率极低。
1.食管局部电灼伤 刺激电压过高时可发生。病人主诉胸部烧灼感或疼痛。
2.心律失常 与刺激频率、刺激电压、病人基础病（心脏扩大、阵发性心房纤颤）有关。
七、术后观察与护理
1.心电监护 观察病人心率、心律情况及心律失常的性质，必要时遵医嘱处理，直至心律失常消失。
2.常规描记12导联心电图，并与术前心电图比较。
3.心理护理 告知病人并发症是暂时的，以消除病人的紧张心理。
4.饮食护理 进冷饮、软食，避免刺激性食物。第十三节 超声心动的护理配合
一、目的
是利用超声波回声反射的形式，通过观察与分析心脏与大血管的位置、瓣口的位置与大动脉的走向、心脏各腔室的内径大小、瓣膜形态及其活动规律、心壁厚度、心壁的异常活动以及心脏结构中附加的异常反射等，记录心脏信息的一组检查。其目的是探讨其形成机制、分析原因、推断血液动力学的变化，对正确诊断有重要意义。
二、适应证
1.先天性心脏病。
2.风湿性心脏病。
3.冠心病。
4.高血压。
5.扩张性心肌病。
6.心力衰竭。
7.各种类型的瓣膜病。
三、禁忌证
无禁忌证。
四、分类
1.M型超声 可显示一维空间上心脏结构的活动曲线。基本曲线：主动脉瓣波群、二尖瓣波群、三尖瓣波群、肺动脉瓣波群等。
2.二维超声 可观察二维空间上心脏不同断面的解剖轮廓和结构形态。基本图像：左心室长轴切面、心底短轴切面、二尖瓣水平短轴切面、心尖四腔切面、胸骨旁四腔切面、主动脉弓长轴切面等。
3.三维超声 在二维超声基础上应用实时三维成像进行心脏检查。
4.多普勒超声 利用多普勒效应对心脏血管内血流方向、速度和状态进行显示的方式称多普勒显示法。分为：（1）频谱型多普勒血流显像超声：脉冲多普勒、连续多普勒。（2）彩色多普勒血流显像超声：M型彩色多普勒、二维彩色多普勒。
不仅能清晰显示心脏及大血管的形态结构与活动情况，而且能直观和形象地显示心脏内血流的方向、速度、范围、有无血流紊乱及异常通道等。
5.经食管多普勒超声 准备专用、消毒的食管超声检查探头，与超声心动图机连接，即可使用。余同多普勒超声检查。
五、检查方法
常规超声检查包括二维超声检查、频谱型多普勒超声检查、彩色多普勒血流显像检查。
1.二维超声检查 能清晰地、直观地实时显示各脏器的形态结构、空间位置、连续关系等，为超声检查的基础。
2.频谱型多普勒超声检查 包括脉冲波多普勒超声和连续波多普勒超声两种。脉冲波多普勒超声能对心血管内某一点处的血流方向、速度及性质进行细致的定量分析。
3.彩色多普勒血流显像 能显示心血管内某一断面的血流信号，属于实时二维血流成像技术，可与二维图像相互结合同时显示。形象直观，检查快速，漏诊较少，但对血流速度只能粗略估计，不能测定其确切数值。故目前的彩色多普勒成像仪上均附有频谱型脉冲波多普勒与连续多普勒，以二维彩色血流成像做宏观检查，迅速发现异常血流位置、方向、角度和范围，再在二维成像引导下对重点部位进行取样容积选择，从微观上更精确地测量和计算血流方向、速度及其衍生的各种参数。
六、优点
具有简便、无创伤、无痛苦、无放射性损伤、可多次重复检查，并能及时获得结论，应用广泛，在现代医学影像诊断中占有重要地位。第十四节 人工气道的护理
人工气道是通过鼻腔或口腔直接在上呼吸道植入导管而形成的呼吸通道，用以辅助通气及治疗肺部疾病。做好人工气道的护理是提高ICU护理质量的关键环节。
一、口咽通气道放置技术（一）目的
1.防止舌后坠阻塞呼吸道。
2.预防病人咬伤舌头。
3.协助进行口咽部吸引。（二）用物准备
口咽导管1根，必要时备开口器及压舌板。（三）操作流程
放置口咽通气道→准确判断病人病情、观察病人意识和呼吸→选择适当大小的口咽导管，将床放平，使病人头后仰→用左手或开口器将病人口腔打开，吸清口腔及咽部分泌物→用右手将口咽导管以反向插入法插入口腔→检查口腔，以防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间。（四）简要说明
1.口咽通气道的选择（1）长度：大约相当于门齿至下颌角的长度。（2）宽度：以能接触上颌和下颌的2～3个牙齿为最佳，降低病人咬闭通气管腔可能性。
2.反向插入法 即把口咽通气道的咽弯曲部朝向腭部插入口腔。当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180°，旋转成正位后，口咽通气道的末端距门齿大约为2 cm，然后用双手托下颌，使舌离开咽后壁，并用双手的拇指向下推送口咽通气道，直至口咽通气道的翼缘到达唇部的上方位置。（五）注意事项
1.口咽通气道不得用于意识清楚或浅麻醉病人（短时间应用的除外）。
2.插入口咽通气道前进行完善的表面麻醉，以抑制咽喉反射。
3.前4颗牙齿具有折断或脱落的高度危险的病人禁用。
二、环甲膜穿刺技术（一）目的
上呼吸道完全性梗阻、无法施行气管内插管的成人，最简单最迅速的开放气道方法。（二）用物准备
1.环甲膜穿刺针或16～25号针头。
2.病情紧急，无需特殊设备。
3.病情紧急，无需麻醉。（三）操作流程
环甲膜穿刺→准确判断病人病情、观察病人意识和呼吸→确认医师下达医嘱并复诵；医生不在场，复苏培训合格者应及时进入操作全程→病人仰卧位，头后仰、肩部垫高，充分显露颈部气管环→用左手食指摸清环甲膜间隙，可能情况常规消毒→以左手拇指与食指固定甲状软骨，右手持针垂直穿刺环甲膜→固定穿刺针→严密监测病人病情变化→操作结束后，做好护理记录。（四）简要说明
1.环甲膜解剖位置 环甲膜位于颈前正中喉结下方，甲状软骨和环状软骨之间，为一带状膜，上下窄、两侧长，在中线处上下最宽，向两侧移形时渐渐变窄，近似于长方形。其位置表浅，在皮肤下方仅有横行的小血管，无重要神经、血管，且不随年龄增长而钙化，因此经此穿刺简便、组织损伤轻、愈合快、不影响美容，为临床应用奠定了基础。
2.环甲膜的测量 环甲膜超声测量结果：在正中线环甲膜上下间距一般为4.4 mm，最大为5.5 mm，最小为3.1 mm，71%大于4 mm。环甲膜宽度平均为11.9 mm，皮肤至环甲膜气管面厚度平均为3.9 mm。因此在进行环甲膜穿刺时，穿刺针透过皮肤5 mm基本可达气管内。（五）注意事项
1.在环甲膜测量中也发现一些解剖变异，由于年龄增加，甲状软骨和环状软骨可以出现钙化现象，表现为甲状软骨和环状软骨增生，环甲膜间隙变窄。在临床上进行环甲膜穿刺时，应当注意老年病人骨质增生环甲膜间隙变窄问题。
2.穿刺深度要掌握恰当，穿刺时突然阻力消失有落空感，伴有剧烈咳嗽时，应确认插入位置，防止刺入气管后壁。
3.穿刺时要避免用力过猛，造成气管后壁和食管损伤甚至造成气管-食管瘘。因此应细心操作，由于穿刺针细，一般会自行愈合，如长期不愈合，可考虑行瘘修补术。
4.环甲膜无重要的血管及神经，一般不会出现血管及神经损伤，如有渗血，可压迫止血；如有大出血，可能是操作失误，应查明原因对症处理。
5.穿刺后要妥善固定穿刺针，避免病人头过度后仰，防止穿刺针退至喉黏膜下层及皮下，造成喉黏膜及颈部皮下气肿。
6.环甲膜穿刺针留置时间，一般不应超过24小时。
三、气管插管的配合技术（一）目的
1.使呼吸道畅通，改善呼吸功能。
2.用以辅助机械通气及治疗肺部疾病。
3.是临床麻醉的重要组成部分。（二）用物准备
1.不同型号插管各1根、管芯、喉镜、喉头喷雾器内放1%的丁卡因、牙垫、通气道、持管钳、固定带或宽胶布、5 mL注射器1个、无菌石蜡油、无菌中纱、必要时准备开口器和舌钳。
2.氧气装置及吸氧管，简易呼吸器，呼吸机（时间、人力充足时准备）。
3.负压吸引装置及吸痰用物。
4.听诊器及约束带。
5.有条件时备气囊压力表，连接多功能监护仪。（三）操作流程
经口行气管插管操作配合→准确判断病人病情，及时通知医生，备好插管用物→清除口、鼻腔分泌物，取下假牙，检查牙齿有否松动，清醒病人做好解释工作→摆好病人体位，去枕平卧，充分开放气道→给病人吸氧或简易呼吸器加压给氧，以提高病人血氧饱和度→选择气管插管型号，检查气囊是否漏气，插入管芯并润滑气管导管前半部→连接喉镜、检查光源（必要时给予喉头喷雾麻醉）→插管过程中遵医嘱给予镇静剂或协助按压环状软骨以防止反流的胃内容物误吸→插管成功，拔出管芯立即给予吸痰（目的是观察吸痰管插入气管内是否通畅，并且将气管内痰液吸净）→向气管插管气囊充气约5～8 mL，并连接简易呼吸器或呼吸机给氧→听诊双肺呼吸音以确定导管位置→放入牙垫或通气道以妥善固定气管导管→测量气囊压力或记录气囊充气量，观察气管导管外露长度→摆好病人体位，无禁忌证者床头抬高30°～45°，必要时用约束带限制病人双手的活动→观察病人生命体征、氧饱和度变化等，及时准确记录监测内容和抢救全过程→正确处理用物，通知放射科拍胸片，以确定导管位置。（四）简要说明
1.气管插管时病人的体位 病人头部应尽量后仰以更好地暴露声门，使口轴线、咽轴线、喉轴线3条线重叠成1条线，以便于导管置入。
2.选择气管插管型号（1）经口行气管插管：成年男性一般选择7.5～8.0 mm气管导管；成年女性一般选择7.0～7.5 mm气管导管。（2）经鼻行气管插管：成年男性一般选择7.0～7.5 mm气管导管；成年女性一般选择6.5～7.0 mm气管导管。
3.防止牙齿损伤 牙齿紧闭时，应先用简易呼吸器加压给氧数分钟，改善缺氧状态，遵医嘱经静脉注射适当的镇静剂后再操作，不能硬撬开牙齿。同时，操作过程中不以喉镜做杠杆，不以牙齿做支点。
4.气管插管过程中常见的并发症 牙齿脱落，口腔黏膜、鼻腔黏膜及舌损伤、声门损伤、喉头水肿、气管壁损伤致纵隔气肿、导管误入食管、插入支气管、导管插入过浅、导管脱出发生窒息、心律失常等。
5.气管导管插入深度 气管导管插入深度以胸部X线片提示气管导管在隆突上2～3 cm为准。经口插管约为（22±2）cm，经鼻插管约为（27±2）cm。
6.气管插管位置的判定（1）ETCO监测。2（2）用听诊器听诊两侧肺部呼吸音是否对称。（3）挤压胸部，在导管口感觉气流冲动。（4）听诊器放于上腹部，听诊胃内有无气过水声，出现则进入食管。（5）插管后进行人工通气，观察病人SPO 2是否上升。（6）观察胸部和腹部运动。（7）支气管镜直视观察。（五）注意事项
1.插管前呼吸情况不佳的病人，可通过连接简易人工呼吸器输入氧，以提高血氧饱和度至90%以上。
2.所用管芯应先测定其长度，其内端应短于导管口1～1.5 cm，管芯绝不可突出管口处，以免损伤气管黏膜组织。
3.操作过程中插管不成功应立即给予高流量吸氧或用简易人工呼吸器辅助呼吸，并遵医嘱及时采取抢救措施。
4.插管不成功不能反复插管易导致气道损伤引起喉头水肿。
5.操作过程中护士要严密观察病人生命体征及血氧饱和度等变化，及时向医生提供病人信息。危重病人可能在气管插管时发生心脏停搏。
6.喉镜连接方法正确，一般选用中号喉镜叶片。
7.静脉给药的方法、浓度、剂量准确。
8.操作时注意无菌，如吸痰、静脉给药等。
四、拔除经口气管插管技术（一）目的
1.病人呼吸功能改善、气道畅通、具有拔管指征，去除人工气道。
2.改变人工气道的途径。（二）用物准备
负压吸引管、一次性吸痰管、一次性手套、一次性注射器、无菌盐水、吸氧装置及吸氧管，必要时备好气切包或抢救药。（三）操作流程
拔除经口气管插管→准确判断病人病情，备好拔管用物→向病人解释操作目的、方法和拔除气管插管后咳痰的意义及方法→洗手、戴口罩→呼吸机给2分钟纯氧→先气道内吸引，再吸净口鼻咽腔的痰液→再次给予2分钟纯氧，并观察病人生命体征和血氧饱和度情况，连接吸氧装置及吸氧管，遵医嘱调节氧气流量→松开固定带→插入新的吸痰管，协助者用注射器将插管气囊内气体完全抽出→边做气道吸引，边随同气管导管一起慢慢拔除（5秒左右）→立即给予吸氧，观察病人生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等→松开手部约束带，再次向病人讲解咳痰的目的及方法，并协助病人咳痰（必要时继续吸引口鼻咽腔分泌物）→拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应简易呼吸器加压给氧，必要时再行气管插管→给病人枕好枕头，整理床单位洗手、给病人做口腔护理→清洁、消毒呼吸机和呼吸机管道及吸痰用物→洗手、记录拔管时间和监测内容→严密观察病情变化，吞咽、咳嗽功能，预防并发症遵医嘱查血气分析。（四）简要说明
1.拔管指征 病人神志清醒；血流动力学稳定、循环稳定、自主呼吸完全恢复；咳嗽、吞咽生理反射恢复；肌张力恢复。
2.拔除气管插管后常见并发症 喉头水肿、喉痉挛症状；低氧血症；胃内容物反流、误吸；咽痛、喉痛、喉溃疡；声带麻痹；气管炎等。（五）注意事项
1.严格无菌操作。
2.口鼻咽腔的痰液一定要吸净，以减少气囊上分泌物滞留下漏。
3.操作时动作要轻柔、准确、迅速，避免对气管黏膜损伤。
五、气管切开的配合技术（一）目的
解除喉梗阻，恢复呼吸道通畅，改善肺部换气功能，便于吸出下呼吸道分泌物。（二）用物准备
气管切开包1个、气管切开套管1套、消毒物品、气管切开换药盘（镊子2把、剪成Y形口的无菌中纱1块）、一次性无菌小油纱1块（5 cm×15 cm）、5 mL注射器2个、2%普鲁卡因1～2支、无菌手套2副、无菌中纱数块、吸痰用负压吸引装置、一次性吸痰管数根、便携式无影灯1台、活动过床车1个、约束带2个、听诊器、气囊压力表、呼吸机、简易呼吸器1套、氧气管1根、软枕1个、抢救药品。（三）操作流程
气管切开术配合操作流程→评估：病人的病情、意识及合作程度；病房环境；了解病人需用气管切开套管的型号→向清醒病人做好解释工作，说明气管切开的目的，安慰病人消除恐惧心理；清洁病人颈部皮肤，必要时进行局部备皮→备齐术中用物，并按顺序合理放置；根据病人选择适合的气管切开套管（成年男性一般选择8.0 mm气切套管；成年女性一般选择7.0 mm气切套管）。
主要配合护士→协助病人取去枕仰卧位，脱去病人上衣，充分暴露手术视野，取下床头板，肩下垫软枕→观察病人生命体征：呼吸、循环功能，氧合状况等→检查负压吸引装置及吸痰用物是否齐全→调整便携式无影灯光源保证术野照明→观察生命体征及血氧饱和度变化→遵医嘱给予气道内及口、鼻、咽腔充分吸痰，保证无菌操作→遵医嘱拔除经鼻或经口气管插管→气管切开套管插入后，立即给予吸痰，以确定导管是否通畅，并清理气道内分泌物→协助术者用固定带固定气管切开套管→用气囊压力表检测气囊压力→协助完成气管切开伤口换药→协助病人取舒适体位，给予口腔护理。
辅助配合护士→将便携式无影灯置于床头，准备抢救车。协助医生准备用物→遵医嘱适当约束病人，并遵医嘱给予镇静药→打开气切包，协助术者进行皮肤消毒→协助术者打开注射器包装，抽吸局麻药。打开气管切开套管包装，提示检查气囊是否漏气→术中观察病人生命体征及血氧饱和度变化。若出现异常情况及时通知医生，并遵医嘱给予相应处理，及时准确记录→协助拔除经鼻或经口气管插管→连接呼吸机给予100%纯氧吸入2分钟→将听诊器递给术者听诊肺部呼吸音→观察气道压力及病人各项监测指标，遵医嘱实施护理措施→收拾用物，完善护理记录。（四）简要说明
1.气管切开的位置 气管切开时，病人取去枕平卧位，头后仰，肩下垫软枕，颈部伸展便于术野暴露；且应注意病人身体保持正中，使气管居中利于操作的实施。在第3、4环状软骨做气管切开。
2.气管切开套管固定 为防止术后套管脱出，必须将气管切开套管居中，固定带牢固固定，松紧应与颈部间隙不应超过两指为宜。且应注意呼吸机管路不应过于固定，以免病人头颈部移动时，气管切开套管被牵拉而脱出。
3.气管切开术中可能出现的危险因素（1）心律失常 大多数与缺氧有关。人体的氧储备很少，手术刺激、组织创伤出血，使耗氧增加或氧供不足；术中带管芯的套管置入的瞬间，经口或经鼻气管插管刚脱离气道，呼吸机供氧中断，可使病人有发生低氧血症的危险。由此引起的低氧以及二氧化碳潴留，则可能导致迷走神经反射，引起病人严重的心律失常，甚至心搏骤停。（2）术中出血 术中气管切开部位若向上高于第1气管环，向下低于第5环，易造成喉狭窄和损伤无名动静脉而并发大出血。（3）气管插管拔除后，气管切开套管不能准确置入气道 与病人体位、术者操作技术等因素有关，若出现此情况应立即给予简易呼吸器进行供氧，并遵医嘱及时采取抢救措施。（4）窒息 与缺氧有关或有分泌物、异物堵塞。应高度注意气管切开套管位置改变造成的开口不完全堵塞。（5）皮下气肿 气管切开套管置入皮下组织并连接呼吸机进行机械通气，可导致皮下气肿。
4.气管切开早期并发症（24小时内）（1）局部出血、渗血，应及时给予压迫止血，如属动脉出血应由术者进行处理，必要时进行止血术。（2）皮下气肿及纵隔气肿 前者可不予处理，后者应警惕张力性气胸的发生。（3）气胸 由于胸膜顶部靠近颈部筋膜表面被撕裂所致，视气胸程度采取必要措施。
5.气管切开后期并发症（超过24小时）伤口感染；气道阻塞；吞咽障碍；气管食管瘘。
6.气管切开晚期并发症 切开部位的顽固瘘；气管内肉芽引起拔管后呼吸困难；气管狭窄。（五）注意事项
1.气管切开术前应彻底清洁病人颈部皮肤，以防气管切开伤口感染。
2.病室应空气清新，做好空气消毒，最好在具有空气层流或新风系统的病房中进行操作。室温维持在24℃左右，相对湿度70%～80%为宜。
3.术中严格进行无菌操作。
4.术中根据病人痰液的多少选择吸痰时机，在吸痰前应与术者进行沟通，征求术者同意并暂停手术操作，吸痰要彻底，严格无菌操作。
5.在整个操作过程中，注意严密监测病人生命体征及血氧饱和度的变化。
6.密切观察有无并发症的发生。
六、气管切开伤口换药技术（一）目的
1.观察气管切开导管位置、更换气管切开伤口敷料。
2.保持气管切开伤口清洁、干燥及病人舒适。
3.预防和控制气管切开伤口感染。（二）用物准备
一次性无菌弯盘2个、无菌镊子2把、无菌剪刀1把、根据伤口情况准备无菌中纱数块（其中一块纱布剪成Y字形）、0.9%生理盐水及75%酒精的无菌棉球适量、一次性无菌小油纱1块（5 cm×15 cm）、治疗车。（三）操作流程
气管切开伤口换药→评估：核对病人；评估病人的病情、意识、活动度及配合程度；气管切开伤口情况；套管有无脱出迹象；病房环境→向病人做好解释工作，说明气管切开换药的目的→洗手、戴口罩→用无菌技术备齐换药用物，并按顺序合理放于治疗车上→推治疗车携用物至病人床旁，再次核对病人→给予病人去枕平卧位，充分暴露颈部，去除导联线等，使操作视野清晰→换药前吸痰，并观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染→检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧是否适宜，防止操作过程中因牵拉而使导管脱出→用一把镊子取出病人气管切开处旧敷料，置于空弯盘中→观察气管切开伤口有无红肿、分泌物及皮下气肿→取0.9%生理盐水棉球擦拭伤口，75%酒精棉球擦拭伤口缝线及周围皮肤（顺序：清洁伤口从内向外，污染伤口从外向内）→取另一把镊子将一次性无菌小油纱包绕覆盖气管切开套管处，再将剪成Y字形的无菌纱布覆盖于气管切开伤口上→再次检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度，必要时给予吸痰→再次核对病人，恢复病人原体位或舒适卧位，整理病人衣物及床单位→处理用物，洗手，记录。（四）注意事项
1.操作前必须认真评估，根据病人气管切开伤口情况选择敷料的数量。
2.病人体位应给予去枕平卧位，头后仰，但也应根据病人耐受程度采取适当卧位。
3.操作过程中严密监测病人生命体征及病情变化，如出现异常应立即停止操作，通知医生给予及时处理。
4.换药过程中严格进行无菌操作，保持双手持镊法，左手镊子相对无菌，右手镊子接触伤口，接触病人的镊子不可直接接触敷料，消毒用棉球不可过湿。
5.气管切开换药每天至少1次，若渗出较多或痰液污染纱布，应及时换药，保持伤口敷料清洁、干燥。
6.操作过程中动作应轻柔，防止过分牵拉管道引起脱管或造成病人不适感。
7.换药时应按照从清洁、污染、感染、特殊感染的原则进行，避免交叉感染。
8.气管切开换药后敷料应整洁、美观。
七、气管插管气囊护理技术（一）目的
1.有效封闭气管导管与气管壁间的间隙。
2.减少对气管黏膜的损伤。（二）用物准备
1.气囊压力测定 气囊压力表或听诊器和5 mL注射器。
2.清除气囊上分泌物 负压吸引装置、吸痰管、简易呼吸器。（三）操作流程
1.气囊压力测定（1）气囊压力表测定
气囊压力表测定→评估病人的病情、意识及合作程度；病房环境；了解病人所用气管插管的型号、插管深度及气囊充盈情况→向清醒病人做好解释工作，说明气囊压力测定目的及意义→准备气囊压力表并确保其在正常备用状态→洗手、戴口罩→应用气囊压力监测表，将其接口连接气管插管气囊充气口，压力表即读取气囊压力（cmHO），2为实际气囊压力→调整气囊压力至15～25 cmHO为安全范围。2（2）寻找“最小封闭压力（MOP）”“最小封闭容积（MOV）”
寻找“最小封闭压力（MOP）”；“最小封闭容积（MOV）”→评估病人的病情、意识及合作程度；病房环境；了解病人所用气管插管的型号、插管深度及气囊充盈情况→向清醒病人做好解释工作，说明气囊压力测定目的及意义→洗手、戴口罩→操作前用物准备齐备→将听诊器置于颈部喉及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气→正压通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25～0.5 mL，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止。然后再注入0.25～0.5 mL气体，此时气囊容积为MOV，气囊压力为MOP→对于自主呼吸或接受持续气道正压治疗的病人，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25～0.5 mL，直到呼气期（多在呼气早期及中期）出现少量漏气为止。然后再注入0.25～0.5 mL气体，此时气囊容积为MOV，气囊压力为MOP。
2.清除气囊上分泌物操作流程
清除气囊上分泌物→评估病人的病情、意识及合作程度；病房环境；了解病人所用气管插管的型号、插管深度及气囊充盈情况→向清醒病人做好解释工作，并做好用物准备→洗手、戴口罩→使病人取头低脚高位或平卧位→充分吸引气管内、口内、鼻腔内分泌物→简易呼吸器与气管插管连接，吸气末、呼气初，用力挤压呼吸器，同时助手放气囊→较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物“冲”到口咽部，再充盈气囊→吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2～3次——吸净气囊上的分泌物。（四）简要说明
1.调整气囊压力的意义 正常成年人气管黏膜的动脉灌注压大约为4.0 kPa（42 cmH），毛细血管静脉端压力为2.4 kPa（24 2cmHO），淋巴管压力为5 mmHg。由此可推测，当气管导管套囊内2压超过2.942 kPa（30 cmHO）时，对气管血流具有损伤作用，使气2管黏膜血流开始减少；达3.923 kPa（40 cmHO）时，可完全阻断血2流，导致气管黏膜的缺血性损伤；超过4.904 kPa（50 cmHO）时，2可导致柱状上皮的坏死，甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重的并发症。因此，临床上应选择大容量低压气囊，并高度注意调整气囊压力。
2.气囊无需定期放气的主要依据（1）气囊放气后，1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，因此，短时间气囊放气不能达到恢复气管黏膜血流的目的。（2）对于机械通气条件较高的危重病人，特别是依赖于高水平呼吸末正压（PEEP）的呼吸衰竭的病人，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此，危重病人可能难以耐受气囊放气。（3）常规的定期气囊放气—充气，反而使医师及护士忽视充气容积或压力的调整，出现充气过多及压力过高的情况。
3.气囊放气的指征 评价气囊的漏气情况；廓清上气道的分泌物；评价气管扩张情况；允许病人发声。
4.气囊漏气的预防及处理 对于接受机械通气的危重病人，气囊漏气如未及时发现，可造成病人通气量不足，引起二氧化碳潴留及低氧血症，可导致严重后果，甚至威胁生命。因此，必须密切临床观察及测量，比较吸入和呼出潮气量、注意气囊压力监测，以及时发现漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，常备同样型号（或偏小）的气管插管或气管切开套管，简易呼吸器，一旦气囊漏气，及时更换。（五）注意事项
1.定时检测气囊压力 应用气囊压力表进行气囊压力监测需每班测定1次，以维持一定压力。对于充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等情况下应增加测定次数。
2.密切观察机械通气病人的呼吸机条件、气道峰压、潮气量情况。
3.定时用听诊器听诊，及时发现气囊漏气，随时监测气囊充气情况。
4.对操作人员应进行专业培训，熟练掌握气囊压力测定操作步骤及技术，以及气管插管和气管切开的配合技术。
八、人工气道温、湿化技术（一）目的
替代上呼吸道的加温和加湿功能。（二）用物准备
湿化器或蒸汽发生器，雾化器，加温湿化过滤器，气管内滴注的药液及输注用具。（三）操作流程
人工气道温、湿化→明确湿化目的、适应证、禁忌证及目标，并根据病人痰液黏稠度→选择最佳湿化方式→观察、评价湿化效果→注意湿化的副作用。（四）简要说明
1.人工气道湿化不足的危害 纤毛运动削弱；增加排痰困难及缺氧；引起或加重肺部炎症；降低肺的顺应性。
2.人工气道温化、湿化适应证 建立人工气道者，机械通气者是绝对适应证；吸入气体过于干燥，可能导致气道黏膜出血和气道炎症；高热、脱水发热使呼吸道丢失的水分增多，或在全身脱水的情况下，气道局部水分不足；气道高反应性者（因温、湿化不足可诱发气道痉挛）；痰液黏稠和咳痰困难者；呼吸急促或过度通气者。
3.人工气道温化、湿化禁忌证 无明确的禁忌证。气道分泌物多且稀薄易于排除者，不宜进行气道温化、湿化治疗。
4.人工气道温化、湿化目标 人工气道吸入气体温度32～37℃，相对湿度100%。
5.人工气道温化效果评价（1）吸入气温度低于30℃，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作。（2）吸入气温度高于40℃，也可导致支气管纤毛活动减弱或消失以及气道灼热感，甚至使体温增加、出汗、呼吸加速。
6.人工气道湿化效果评价（1）湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，气管内无痰栓、无结痂；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；病人安静，呼吸道通畅。（2）湿化过度 使气道阻力增大，甚至支气管痉挛；水潴留过多，而增加心脏负担；肺泡表面活性物质损害，引起肺泡萎陷或顺应性降低；分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安、发绀加重、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。（3）湿化不足 分泌物黏稠，吸引困难；听诊气道内有干鸣音；气管内可形成痰痂，出现突然的吸气性呼吸困难，发绀加重及血氧饱和度下降等。
7.湿化疗法的副作用 湿化过度或不足；湿化温度过高或过低；干稠分泌物湿化后膨胀阻塞气道；气道阻力增大，甚至支气管痉挛；水潴留过多，增加心脏负担；使肺泡表面活性物质损害，引起肺泡萎陷或顺应性降低。（五）注意事项
1.观察送入气体的温度显示，防止哮喘及气道灼伤的发生。
2.湿化器中应保持足够的湿化液，每班应及时添加无菌蒸馏水（用量应＞250 mL/d）。在使用中应注意及时打开湿化器开关，避免病人吸入干冷气体。
3.加热后的蒸汽进入气道内之前，遇到较低室温，部分会凝集在管道中，造成管道积水，应经常将管道积水排到集水瓶后再倒掉。禁止将积水倒入加热器内或反流入病人气道中，以免发生院内感染。
4.如送气管中积水过多，可增加气流阻力，故应随时排除积水。
5.干稠分泌物湿化后膨胀，应加强观察，判断有无分泌物膨胀阻塞气道表现，如气促、呼吸困难、严重者可发生窒息。当气道阻塞加重时，可转动病人体位、叩拍胸部并用吸痰管及时吸痰，以利痰液排出。
6.湿化器、呼吸机管路等应严格消毒，避免交叉感染。同时应加强病房管理，病室环境也要定期消毒，以避免所用器械和日常用具的污染和交叉感染。第十五节 机械通气的护理
一、目的
1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。
2.改善气体交换功能，维持有效气体交换。
3.减少呼吸肌做功。4.肺内雾化吸入治疗。
5.预防性机械通气，用于败血症、休克、严重创伤等情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
二、操作流程
呼吸机应用→连接管路，连接电源、氧气、压缩空气气源并开机→调节呼吸机参数：呼吸模式、呼吸频率、吸入氧浓度、潮气量、吸气流速、吸呼比、触发灵敏度等→呼吸机报警限的设置→调节湿化器→连接模拟肺，确定呼吸机工作状态→连接病人，并随时监测心率、心律、血压、血氧饱和度、潮气量、每分通气量、呼吸频率、气道压力等变化→听诊双肺呼吸音，检查通气效果→人工通气30分钟后做血气分析，根据结果调整通气参数。
三、简要说明（一）呼吸机常用的通气模式设置
1.辅助/控制模式（Assist/Control Mode, A/C）（1）定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。（2）A/C的应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功；允许病人设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的PaCO。2
2.同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）（1）定义：病人能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，病人能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。（2）SIMV的应用指征：呼吸中枢正常，但是病人的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功；病人的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO；撤离呼吸机。2
3.持续气道正压（Continuous positive airway pressure, CPAP）（1）定义：CPAP应用于有自主呼吸者，有稳定的呼吸驱动力和适当的潮气量，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。（2）CPAP的应用指征：病人通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降；病人通气适当，但因气道水肿或阻塞，如睡眠呼吸暂停综合征、需要维持人工气道；准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。
4.压力支持（Pressure support ventilation, PSV）（1）定义：PSV是指病人自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。（2）PSV的应用指征
撤机：病人呼吸肌群所做功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制；长时期的机械通气：由于吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。
5.压力控制通气（Pressure controlled ventilation, PCV）（1）定义：PCV预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力支持。（2）PCV的应用指征：适用于肺顺应性较差和气道压力较高的病人，而且如使用容量切换型通气，氧合不理想；通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的VT；与容量切换的通气方式相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。（二）呼吸机常用参数的调整
1.吸入氧浓度（FiO）2（1）机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO调至0.72～1.0，保证组织适当的氧合；测第一次血气后，FiO逐渐降低，使2PaO维持可接受的水平，即PaO＞60 mmHg。22（）PaO＞60 mmHg时，SaO可达到90%以上，同时FiO＜0.52222时，氧中毒的可能性较小。（3）如FiO在0.6以上才能维持一定的SaO，应考虑使用22PEEP。脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。
2.潮气量（Tidal volume, VT）（1）以往常规设定VT为10～15 mL/kg体重。（2）如肺已充气过度，应使用较小的VT，例如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大VT可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。（3）ARDS时，较大VT可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤，所以在2004年严重感染和感染性休克治疗指南中推荐：ARDS病人应避免高潮气量和高气道压，尽早使用小潮气量（6 mL/kg），吸气末平台压力不超过30 cmHO。小潮气量通气2的病理生理基础：ARDS参与通气的肺容积减少，常规通气会导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高；激活炎症细胞，促进炎症介质释放，加重肺泡细胞损伤，产生间质性肺水肿；导致呼吸机相关性肺损伤和肺外器官损伤，诱发MODS。
3.呼吸频率（Respiratory rate, RR）（1）RR设置，接近生理呼吸频率，即10～20次/min。（2）呼吸机的运行过程中，应根据PaCO和pH值以及自主呼吸2的情况，随时调整呼吸频率。（3）通气治疗初需完全通气支持，按潮气量大小来决定RR。（4）COPD病人，使用较慢的RR，由于RR降低，可有更充分的时间来呼出气体，这样气体陷闭会减少。（5）肺顺应性较差（ARDS）的病人可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤。
4.流速（Flow rate）（1）流速率即释出VT的速度（L/min），初期流速率为40～60 L/min，则能满足吸气要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。（2）吸气流速率是吸气时间的决定因素，也为I：E的决定因素，应调节适当的流速率，使I：E维持在理想的水平，也使VT和RR保持在适当的水平。VT应在适宜的时间内输送给病人，流量应适当或超过病人的吸气流量，否则病人将产生“空气饥饿”（Air hunger）感。（3）较高流速率（＞60 L/min）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于COPD病人的通气治疗，避免空气陷闭；但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力，并影响气体分布。（4）较低的吸气流速率（20～50 L/min）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。
5.灵敏度（Sensitivity）灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。
吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。通常用于辅助通气和自主呼吸时的灵敏度为-1～-2 cmHO。2
6.流速波形（Flow wave patterns）（1）常用有4种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。（2）选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最
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