作者：赵祥文,肖政辉
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
儿科急诊医学手册试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
儿科急诊医学手册/赵祥文，肖政辉主编.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21001-0
Ⅰ.①儿… Ⅱ.①赵…②肖… Ⅲ.①小儿疾病-急诊-手册 Ⅳ.①R720.597-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第143200号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！儿科急诊医学手册
主 编：赵祥文 肖政辉
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年6月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-21001-0
策划编辑：曲春晓
责任编辑：乔晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
主编简介
赵祥文
汉族，1926年出生，山东寿光市人，中共党员，教授，主任医师。1953年于山东医学院本科毕业，后在湘雅医院儿科任主任医师、教授、业务院长。1983年受命创建湖南省儿童医院，任首任院长兼党委书记，为国务院特殊津贴享受者、湖南省优秀科技工作者。1958年麻疹流行，抢救麻疹肺炎患者，成绩突出，获湖南省劳模称号。
20世纪70年代，感染性休克较多，组成协作组领导全省使用枳实抗休克综合治疗，取得成果获湖南省科学大会奖。20世纪90年代，“大剂量肾上腺素对小儿心肺复苏的效果研究”获湖南省科学技术进步三等奖。发表论文70多篇，如《枳实治疗感染性休克的升压作用》、《人工合成枳实抗休克有效成分的实验研究与临床观察》均被评为优秀科技论文，全文发表于《中华医学杂志》（英文版）。主编书籍4部，副主编4部，参加编写10余部，并担任多本医学杂志副主编或编委，如《中华儿科杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国小儿急救医学杂志》、《中国实用儿科杂志》、《临床儿科杂志》、《中国医师杂志》和《医学临床研究》杂志等。曾任中华医学会儿科学分会副主任委员、中华医学会急诊医学分会常委、中国中西结合学会急救专业委员会委员、湖南省医学会副会长、湖南省儿科学会主任委员、湖南省医学会急诊医学分会主任委员及美国危重病医学学会（SCCM）会员。2002年由湖南省儿童医院划拨100万元作为启动经费，以赵祥文教授名字命名的首项全省性“赵祥文儿科医学奖”正式启动，以奖励该院和全省儿科学界的优秀人才。2013年经评选，被中华医学会授予中国儿科医师终身成就奖。
肖政辉
汉族，1967年出生，湖南沅江人，中共党员，博士，主任医师，硕士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，湖南省新世纪121人才工程第一层次人选。现任湖南省儿童医院副院长兼急救中心主任。
中华医学会儿科医学分会第十五届委员会青年委员会，中华医学会儿科学分会急救学组成员，湖南省医学会儿科学专业委员会副主任委员兼秘书，中华医学会急诊医学分会复苏专业组成员，湖南省ICU质控中心委员，湖南省医院协会门急诊专业委员会副主任委员，湖南省医院协会医用氧专业委员会委员，湖南省医师协会第一届理事会理事，湖南省病理生理学会常务理事，《中国小儿急救医学》 杂志第五届编辑委员会通讯编委，全国高等学校普通高等教育儿科专业十二五”国家级规划教材评审委员会委员。所参与的科研成果获省厅级科研成果奖7项，所牵头负责的科研成果多次获院级科研成果奖。有多篇论文获省医学会优秀论文奖。参与了人民卫生出版社出版的《儿科急诊医学》和《儿科危重症监护与护理》等10多本医学专著的编写工作。在《中国当代儿科杂志》、《中华小儿急救医学》、《医学临床研究》和《临床儿科杂志》等杂志发表论文多篇。获首届“当代湖南省优秀青年女性”等多项荣誉。
副主编简介
卢秀兰
汉族，1975年出生，湖南汝城人，中共党员，副主任医师，湖南省儿童医院重症医学二科主任。1998年南华大学本科毕业后一直在湖南省儿童医院从事儿科急救工作。
2005年起担任湖南省急诊专业委员会秘书，协助专业委员会主任委员组织湖南省急诊专业各项活动及年会，所在专业委员会被评为湖南省医学会优秀专业委员会，担任儿科高级生命支持培训班带教老师，2009年10～12月到台湾省高雄市荣民总医院PICU进修。发表论文十余篇，2013年在外文杂志Nephrol Dial Transplant发表论文（Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency：a systematic review and meta-analysis）。参与研究课题“危重患儿全身炎症反应综合征的研究”，于2008年获第六届湖南省医学科技奖二等奖；参研课题“重症手足口病的早期识别及救治研究”获2009年湖南省科技进步奖三等奖、湖南省医学科技奖三等奖；参研课题“儿科公共卫生事件有效救治的研究与探讨”获2010年第五届宋庆龄儿科医学奖；参研课题“小儿脓毒症继发胰腺损伤的研究”获2013年湖南省科技进步三等奖。从2004年开始至今，是复旦大学附属儿科医院孙波教授组织的ARDS和低氧性呼吸衰竭的研究协作组成员，参与“十二五”国家支撑项目的研究。参与《儿科急诊医学》第3版的编写，任学术秘书；担任《儿科急诊医学》第4版编委。
徐泳华
男，汉族，1970年出生，江西丰城市人，中共党员，硕士，主任医师，湖南省儿童医院急救中心主任助理兼留观输液科负责人。1993年同济医科大学本科毕业后，在广西柳州铁路局中心医院儿科工作四年。2000年从华西医科大学儿科硕士毕业后分配到湖南省儿童医院，一直从事儿童急救工作。
2008年作为手足口病省级救治专家，驻常德市第一人民医院儿科病房指导救治重症手足口病患者。2008年10月～2009年1月到台湾省高雄市荣民总医院PICU学习。参加湖南省儿童医院急救中心多个继续教育班的教学，包括发展中国家儿科危重急症救治培训班、国际儿科高级生命支持培训班、全国小儿急救技术新进展高级研修班、全国小儿重症监护及急救护理学习班、卫生部走进西部——儿科骨干医师急救技能规范化培训项目班、卫计委儿科医师培训班等等。参与湖南医药学院（原怀化医学高等专科学校）大专班急救医学、儿科护理专业班等的教学，承担每年的轮科、进修医师的理论讲课和临床实践带教；以及参与湖南中医药大学、湖南医药学院实习生的临床带教。积极参加科研工作，获得一项省卫生厅课题，主持两项院级课题，2008年9月以第二完成人参与的《危重患儿全身炎症反应综合征的研究》课题获第六届湖南医学科技奖二等奖。以第一作者共发表10余篇论文；担任第3版、第4版《儿科急诊医学》编辑学术秘书，并担任编委。前 言
近年来，急诊医学发展很快，尤其在儿科危重症的急救方面，不断地提出新的观点和新的治疗方法。长期以来一直沿用的一些诊疗常规和指南等也经常在修改和更新。作为临床急救第一线的医务同仁们更应该及时了解和掌握这些变化了的新内容，才能适应当前急救任务的需要。为此，《儿科急诊医学》第4版的主要目标即是在原有基础上增加了更新的内容，删减了过时的部分。为了临床医师查阅方便，应读者要求，以《儿科急诊医学》第4版为基础，再编写一本内容比较简化、便于携带的急诊手册，以利临床工作者查找使用。
该手册命名为《儿科急诊医学手册》，与20世纪90年代所写的《临床儿科急诊医学》（当时是以《儿科急诊医学》 第1版为基础内容写的）是有关联的，但随着年代的不同，有些内容也发生了变化。全书共17章共162个专题。涉及内容广泛，包括各系统的危重症、意外伤害、新生儿疾病、各种中毒、小儿常见外科急症以及有关技术操作、药物治疗等，适用于大中医院和急诊科医师参考。
本书编者由湖南省儿童医院急救中心及各有关科室主任等高年资医师组成，按照各自专业，分别撰写有关专题。
本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱391118947@qq.com及renweifuer@ pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫儿科”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。赵祥文2015年6月第一章 总论第一节 概 述
近30年来，是我国急诊专业迅速发展的新时代。30年前，国内某些较大的医院，也曾设置了“急症室”，但归属不明确，其设备简陋，无固定人员，缺乏专人管理，每天只是应对就诊的病例，致使该专业长期停滞不前，得不到发展。1984年，原卫生部下达有关医院成立急诊科的文件后，各省市医院相继成立了急诊科，使急诊专业有了初步的落脚之地，也得到了行政上的关照。此后，在制定医院等级评审条例中，原卫生部特别重视了急诊专业的建立，突出地提出，将急诊科达标作为全面评审医院等级的先决条件，这些行政的决定都为发展我国急诊专业提供了政策上的保证和给予设备与人力上的支持，推动了急诊专业的发展。
急诊专业的发展离不开先进的医疗设备，这些设备能提高临床的诊疗水平，直接造福于广大患者，但这些设备价值昂贵，如不是国家经济实力的增强，一般医院是很难引进的。ICU是急救设备齐全、抢救危重患者较理想的场所，过去全国也只有几家大医院设置有ICU，目前ICU已遍及大、中型医院，甚至连基层医院是否设置也在探索中，过去认为是珍稀设备的人工呼吸机、监护仪……现在已被当作普通设备了。纤维内镜检查如胃镜、支气管纤维镜，过去很少用于小儿，现在也被视为儿科的一般检查。新的设备带来了新的治疗手段，如血液净化治疗，已成了抢救危重病例时经常采用的措施。先进的医疗设施不仅使城市患者受益，甚至连身处边远农村的患者也可通过120转运，得到及时的救治。
一支坚强的急救队伍，承担起了小儿急救的重任。20世纪80年代初，联合国儿童基金会资助我国建立了首批儿童急救中心，并提供了物资设施与人员培训，为我国儿科急诊专业的发展奠定了基础，以后这支队伍不断壮大，成为急救领域中最活跃的一部分，也是儿科急救专业中的骨干力量。他们不辞辛劳地日夜坚守在抢救第一线，为了抢救生命，他们放弃了休息。每当看到患者康复，喜悦的心情使他们忘记了疲劳，家属的笑脸，给他们释去了肩上的千斤重担。就是这批默默无闻的白衣战士们，把无数濒临死亡的患儿抢救回来，他们的业绩已得到社会的认可，他们还要为这项工作继续努力下去。
总之，有政府政策的保证、医疗设备的完善以及一支坚强的急救队伍，三者融合到一起，就能爆发出巨大的能量，成为近30年来推动我国急诊事业飞速发展的动力。（赵祥文）第二节 小儿危重病例评分
随着急诊医学的迅速发展，对危重患儿病情严重程度的评分方法也在不断改进和完善。1995年，中华儿科学分会急诊组及中华急诊学分会儿科组，参考国际先进经验，经反复讨论，制定了“小儿危重病例评分法”。2001年，中华儿科学分会急诊学组、新生儿组及中华急诊学分会儿科组在此基础上又制定了新生儿危重病例评分法。正确评估病情，对于进一步提高我国急诊医学水平有重要意义。【小儿危重病例评分法】
小儿危重病例评分法（pediatric critical illness score，PCIS）见表1-1。表1-1 小儿危重病例评分法续表续表几点说明：1.选了10项指标（其中BUN与Cr任选一项）2.不适于新生儿及慢性疾病的危重状态3.首次评分应在24小时内完成。根据病情变化可多次进行评分，每次评分，依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分4.患儿病情分度：分值＞90，非危重；90～71，危重；≤70，极危重。临床上常把评分值≤90的患儿收入PICU5.不吸氧条件下测血PaO2【简化PCIS评分】
当PCIS评分在全国临床迅速推广时，发现了一些问题。不少医院没有配备血气分析仪或无法全天24小时进行血气分析，这给他们的评分工作带来困难。针对这种情况，中华儿科学分会急诊组和中华急诊学分会儿科组，1999年12月—2000年12月组织了第2 次大规模的PCIS临床应用研究，探讨简化PCIS评估患儿病情的可能性。
结果显示，首次评分减去血pH和PaO两项指标后，与PCIS评估2一致的病例为82.6%。患儿第3、7天和末次评分（出院或死亡时进行末次评分）时，又减去血钾、血钠、BUN或肌酐3项指标，仅留5项指标进行评分，简化评分与PCIS评估符合率为81.5%～97.1%。简化前、后有良好相关性（r=0.629～0.948，P 均＜0.001）。对于简化评分，首次评分为8 项指标，满分为80分。～80、～64、～56 分分别代表病情非危重、危重、极危重。其余各次评分用5 项评分，满分为50分。～50、～40、～35 分分别代表病情非危重、危重、极危重。协作组认为首次评分减去2 项指标、其余各次评分减去5 项指标后的病情评估与原评分法基本一致。这样，条件较差的基层医院也可以比较顺利地开展危重病例评分工作了。【新生儿危重病例评分法】
评分原则与PCIS相同，患儿病情分度：分值＞90，非危重；90～70，危重；＜70，极危重。
1.新生儿危重病例评分法
见表1-2。表1-2 新生儿危重病例评分法（草案）续表
2.新生儿危重病例单项指标
符合一项或以上者可确诊为新生儿危重病例：（1）需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。（2）严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动或纤颤、房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。（3）弥散性血管内凝血者。（4）反复抽搐，经处理抽搐仍持续24小时以上不能缓解者。（5）昏迷患儿，弹足底5次无反应。（6）体温≤30℃或＞41℃。（7）硬肿面积≥70%。（8）血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）。（9）有换血指征的高胆红素血症。（10）出生体重≤1000g。（张新萍）第三节 脑死亡和持久的意识丧失一、脑死亡【概念】
脑死亡是指全脑功能不可逆性丧失，而通过先进的生命支持疗法尚可在一定时间内维持心跳和循环。脑死亡状态绝不可能拖延很长时间而成为慢性病程，通常在全脑功能停止后1周内心跳停止，但也有心跳维持长达15天甚至更长时间的报道。脑死亡实际是一种人们尚不十分熟悉的特殊死亡状态。
目前，医学界一致同意：枕骨大孔以上的全部脑组织（大脑皮层及脑干）的功能完全的、不可逆的、永久的丧失即是脑死亡。要确定脑死亡必须同时确定大脑皮层及脑干的功能完全的、不可逆的、永久的丧失。【诊断】
1968年，哈佛大学医学院首次提出了一个脑死亡诊断标准，它是研究脑死亡的开端。美国儿科学会于1987年制定美国婴幼儿和儿童脑死亡判定指南，于2011年8月28日在儿科学会网上发表了新的美国婴幼儿和儿童脑死亡判定指南，对1987年制定的指南进行了更新，并提供了1987年以来循证医学方面的依据。
根据我国国情，结合儿科特点，1989年经全国儿科重症疾病急救学术研讨会和中华医学会第10届全国儿科学术会议反复讨论，首次提出了我国儿童脑死亡诊断标准试用草案。其内容包括：
1.持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反应。
2.经反复停机试验证实无自主呼吸。
3.瞳孔扩大、固定，光反射、角膜反射消失。
4.心率固定，对刺激无反应，包括静脉注射阿托品。
5.排除低温、麻醉剂、肌肉松弛剂、大剂量镇静剂及严重代谢内分泌紊乱等所致假象。
6.有条件可做以下检查：①洋娃娃眼试验，脑死亡时为阴性；②前庭冷水试验：耳内注入4℃冷水200ml不能引起眼球震颤（鼓膜应完整）。此试验操作相对复杂，临床较少应用；③脑电图持续30分钟呈等电位，即使增益4倍亦无脑波出现。
7.一般需观察24～48小时，以上改变均存在，再做最后确诊。
上述诊断标准中1～5项为诊断的必需条件，第7项为最后确诊的必要条件。
脑死亡的诊断必须在稳定的环境中对意识丧失的患儿进行连续的观察之后才能做出。在确定脑死亡时，患儿的血流动力学必须是稳定的。低血容量性休克、脓毒性休克及心源性休克都可使脑血流极度降低，脑功能受到极度抑制。患儿的肛温必须≥35℃。如果患儿已经接受过肌松剂治疗，应等肌松剂的作用消失后再行检查，否则应使用新斯的明对抗之。为治疗颅内高压而接受过大剂量硫喷妥钠的患儿，常有等电位的脑电图，此时脑电图不能作为脑死亡的诊断依据。脑血管造影可以确定有无脑血流存在，脑血流的终止有助于确定脑死亡。
在脑死亡时，下丘脑结构及功能已经破坏，因此体温调节功能丧失。寒战表示下丘脑体温调节功能存在，因此，当患儿有寒战反应时应排除脑死亡。去大脑强直状态及去皮层强直状态表示脑干功能存在，应排除脑死亡。
总之，在诊断脑死亡之前，必须将上述可逆的影响因素如低温、低氧、低血容量、低心搏出量、镇静剂、麻醉剂、肌松剂及其他毒物、药物的影响予以排除。【临床检查】
在做出脑死亡诊断时必须先证明：①大脑和脑干功能已经完全停止；②脑功能停止是不可逆的，没有恢复的可能；③经过一段时间的观察和治疗后确证脑功能永远停止。
确定脑死亡需做的检查：
1.疼痛试验
在脑神经分布区域施以疼痛刺激，痛觉反射存在则说明脑干功能存在。对刺激无反应或无反射，反映枕骨大孔水平以上的脑功能丧失。但在脑功能完全丧失之后脊神经元仍可存活。因此，脊神经分布区域的某些原始反射存在并不排除脑死亡。
2.瞳孔反射
脑死亡时瞳孔对光反射消失（但不一定是等大或散大）。东莨菪碱、鸦片、扩瞳药、肌松剂、眼外伤或眼病（如白内障）存在时，瞳孔反射的意义就不存在。角膜反射消失是脑死亡的征象之一，但可能由于严重的面神经麻痹而消失，因而诊断时要加以分析。睫毛反射的反射弧经过脊神经，因而在脑死亡诊断并无意义。
3.迷走神经反射
迷走神经反射可通过插入鼻咽导管或气管插管进行试验，任何咳嗽、咳呛反射说明脑干反射存在，因而可排除脑死亡诊断。
4.洋娃娃眼运动试验（或doll试验）
试验时将患儿头向两侧迅速转动，试验中如发现眼球可以随头的转动而转动则说明脑干功能存在，如眼球固定不动是脑死亡的证明。但在做洋娃娃眼运动试验前必须排除脊柱外伤，以免转动脊柱损伤脊髓，造成高位截瘫。
5.前庭温度试验
将4℃的冷冻盐水100ml经导管快速注入患儿的外耳道时，若患儿的脑干功能存在，则可引起眼球水平震颤，慢动相向同侧，快动相向对侧。若脑干功能完全丧失，则两侧前庭温度试验都将消失。向双耳同时注入冰水，眼球下垂；向双耳同时注入温水，则眼球上翻。
6.脑干诱发电位（brainstem evoked potential）测定
脑干诱发电位测定机体对一定刺激引起的脑电反应。它和普通脑电检查不同：诱发电波的电压极低，通常隐藏于正常脑电活动之中，只有在反复给予刺激后重复测量方能检出。它只能用计算机记录、分析并得出波形。诱发电位不为麻醉剂、镇静剂（包括巴比妥类药物）所抑制。
临床上有三种常用的诱发电位测定：脑干听觉诱发电位、躯体感觉诱发电位及视觉诱发电位。
脑干听觉诱发电位是用一种滴嗒声刺激患儿，然后记录脑电活动。脑电波出现则提示听神经活动，而脑死亡后则没有任何脑电波形。应该指出，脑干听觉诱发电位只测定脑干对声音的反应，这对耳聋、中耳外伤及中耳积液的患儿来说，即使脑干完全正常，也可能不出现任何波形。
躯体诱发电位是对身体一定部位施以电刺激，可诱发出皮层脑电波，而脑死亡患儿对电刺激没有脑电反应。
视觉诱发电位测定皮层对闪光刺激所引起的脑电反应。所有脑死亡患儿对闪光刺激都没有脑电反应。然而，与脑干听觉诱发试验一样，视网膜、视神经通路及视放射途径中任何部位的中断都能使视觉诱发电位消失而产生与脑死亡相似的结果，因而应予鉴别。
目前，在确定脑死亡方面，脑干诱发电位主要用于确定由药物引起昏迷患儿的脑干功能。
7.呼吸暂停试验
呼吸暂停试验是指将正在使用呼吸机的患儿，暂时撤离呼吸机1分钟，以允许患儿PaCO升高至60mmHg（8kPa）以上，pH＜7.302以下，对于慢性阻塞性肺部疾病、依赖低氧血症以维持其通气功能的患儿，还应当允许其PaO＜50mmHg（6.7kPa）。这时如果脑干功能2存在，则患儿可能有一定的自主呼吸。若自主呼吸消失，说明脑干功能丧失。注意：在暂时撤离呼吸机前需吸入100%纯氧5分钟以预防停机时患儿缺氧加重。【脑死亡的诊断标准】
综合各方面的材料，脑死亡的诊断应包括下列内容：
1.没有意识，没有自主运动，对刺激无反应。
2.瞳孔扩大、固定、对光反应消失。
3.没有去大脑强直及去皮层强直。
4.眼球运动反射（洋娃娃眼试验或doll试验）消失 若眼球运动反射存在时可见到眼球发生水平震颤，若眼球固定不动则是脑死亡的证据。
5.眼-前庭反射消失（前庭温度试验）。
6.在吸痰时没有咽反射及咳嗽反射。
7.呼吸暂停试验 在停呼吸机前应确实肯定镇静剂、麻醉剂及肌松剂的作用已完全消失，停机后无自主呼吸出现。
8.使用阿托品后没有心动过速；刺激迷走神经后没有心动过缓反应。
9.脑电图呈等电位。
10.脑干诱发电位消失。
脑死亡的诊断必须由两位高年资的医师同时确定，其中一位必须是重症监护科专业医师，另一位必须是神经科专业医师。如果死亡患儿涉及器官捐献，则参加器官移植的医师不能参加。
脑死亡的诊断必须经两次以上的复查才能确定，每次间隔至少是8小时。附：2011年美国婴幼儿和儿童脑死亡判定指南
1.昏迷
患儿意识、发音和自主活动完全丧失，缺乏所有反应的征象，对疼痛刺激无睁眼和眼球运动，疼痛刺激肢体后无肢体运动，但可有脊髓反射。
2.脑干反射消失
①双侧瞳孔对光反射均阴性；②延髓肌肉系统的运动消失，包括面部和口咽肌肉运动的缺乏；③咽反射、咳嗽反射、吸吮和觅食反射消失；④角膜反射消失；⑤眼前庭反射消失。
3.呼吸停止。
4.肌张力弛缓，无自发性和反射性活动。
间隔一定的时间检查2次，至少有2名不同的主治医师参与诊断脑死亡，2次检查之间应间隔一段观察期，足月新生儿至出生后30天、＞30天～18岁者的观察期分别为24小时和12小时；第1次检查确定患儿的神经功能满足脑死亡的标准，第2次检查是基于神经功能无变化及不可逆转的情况下确认脑死亡。
除非存在医疗禁忌，患儿均应进行呼吸暂停试验和每项神经系统检查来确定脑死亡。如果不能进行呼吸暂停试验，就必须用辅助检查来协助诊断脑死亡。
辅助检查中脑血管造影确定脑血流消失是诊断脑死亡的金标准，但在婴幼儿实施起来比较困难，脑电图（EEG）确定脑电活动静止和放射性核素脑血流量测定脑血流仍然是诊断婴儿和儿童脑死亡的最常用方法。二、持久的意识丧失（植物状态）
持久的意识丧失又称植物状态或无脑综合征，代表着一种生与死之间的状态。【概念】
植物状态（vegetative state，VS）是一种特殊类型的意识障碍，是一种觉醒而无意识的状态，患者对自身及周围环境完全缺乏意识，但其下丘脑及脑干功能基本保存。一般认为VS持续＞1个月为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）。【病因】
持久的意识丧失的病因是脑缺氧，例如长时间的心搏骤停、休克导致脑血流灌注不足。长时间的颅内高压时也可以导致脑灌注压极度降低而造成严重的脑缺氧。这时，对氧需求量最高的或者对缺氧最敏感的新皮层区就死亡，而对氧需求量较低或对缺氧耐受较好的脑干就得以保存下来。【临床表现】
临床上，他们的大脑皮层功能完全丧失但保持有极有限的脑干功能；有严重的脑功能障碍，但也有极有限和极简单的原始脑干功能，例如能睁眼、咀嚼，吞咽反射、咳嗽反射及喷嚏反射存在；睡眠、醒觉周期可全部或部分存在。肢体无有意识的随意运动。有自主呼吸、能改变呼吸的频率和节律等；有简单的植物功能：如有维持窦性心律、保持血管张力、血液运输气体以及供应营养物质的能力；保持氧和二氧化碳的交换功能，有肠道活动，肾脏能制造尿液，但是大小便及膀胱完全失去控制。他们实际上意识丧失，无任何感知觉、记忆、思维、情感及意志行为等功能。无自发性语言，也不能理解别人的语言。对自身和周围环境完全缺乏认知。没有高级的脑功能，如说话、随意运动、情感和记忆功能，他们有脑电活动但脑电严重抑制。这些患儿没有知觉、没有感情、没有人格、没有记忆、没有社会关系、没有有目的的活动，宛如一株有生命的植物，故称为植物状态。【诊断和鉴别诊断】
关于PVS的诊断标准各国不一。运用比较广泛的是美国于1994年提出的诊断标准，主要包括以下7条：
1.没有自我意识和环境意识，不能与他人进行相互影响。
2.对视觉、听觉、触觉和伤害性刺激不能产生持续性、再现性、目的性和自发性行为反应。
3.没有言语理解和言语表达能力。
4.间歇的觉醒，表现为具有睡眠-觉醒周期。
5.下丘脑和脑干自主功能充分保留。
6.大小便失禁。
7.具有不同程度的脑神经反射和脊髓反射。
我国的神经科学者们参考各国的标准并结合我国的实际于1996年在南京提出了我国的PVS诊断标准，包括以下7条：
1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。
2.保持正常呼吸和血压。
3.有睡眠-觉醒周期。
4.不能理解和表达语言。
5.能自动或在刺激下睁眼。
6.可有无目的的眼球追踪活动。
7.下丘脑和脑干功能基本保存。
持久的意识丧失要和长期昏迷相鉴别：持久的意识丧失与长期昏迷患儿不同的是，昏迷患儿通常没有自发的睁眼和咀嚼运动，而持久的意识丧失状态则可以有无意识的睁眼和咀嚼运动。昏迷患儿在病因去除之后意识可以完全恢复，而持久的意识丧失患儿的意识状态则是永远不可能恢复的。有时这两种情况的鉴别会非常困难，常常见到某某植物人意识恢复的报告，实际情况可能是长期昏迷患儿的恢复。
持久的意识丧失要与运动性失语，脑、延髓、脊髓中断鉴别，后者有意识，但脑神经运动及随意肌运动丧失。持久的意识丧失还要与脑桥-延髓损害所造成的所谓“闭锁综合征”相鉴别。【预后】
植物状态作为一种特殊的意识障碍，有一部分患者可逐渐清醒，功能得到恢复；又有一部分患者由一过性植物状态转为持续性，进而永久性植物状态；其余部分患者则死亡。
从病理解剖和病理生理角度来说，持久的意识丧失意味着皮层功能的永久丧失，它是不可逆的，永远不能恢复的，因此其预后是严重的。良好的、精心的护理能使这类患儿长期存活下去，但往往因继发感染、呼吸道分泌物阻塞引起窒息而死亡。（张新萍）第四节 危重患儿转运
随着急救医疗模式的发展，院前急救包括现场急救（从事发地到医院）和院间转诊（基层医院到上级医院）。现场急救是急危重症患者或灾难伤员能否获救并减少并发症的基本保证，时间就是生命，这在现场急救中显得非常具体而突出。院间转运是以一个三级医院为中心向周围辐射，集转运、通讯联络和培训为一体的特殊医疗系统，故近年来又称转运网络transport network）。在西方国家，儿科重症监护室（PICU）实施统一管理，重症患儿需从社区医院或者下级医院转诊到三级医院就诊救治，儿科院间转诊网络和转诊模式得到了快速发展。在我国，基层医院由于受到条件、设备和技术的限制，加上儿科疾病起病急、发展快和调节能力差等特点，重症患儿需要通过院间转诊到三级医院得到有效的治疗，从而让患儿达到良好的临床结局。抢救院间转诊重症患儿成功，不仅需要争分夺秒，而且需精尖高端的医疗设备、高质量的医疗技术和护理水平等转运条件。院间转诊是一项主动把流动的ICU送到危重儿身边的双程转运系统。一般认为，危重患儿转诊应包括转诊前评估、转诊中观察及干预和转诊后入重症监护室抢救三大部分。【院间转诊过程】
1.转诊前评估
值班人员接到呼叫电话，详细记录对方医院、科室、患儿年龄、诊断、病情及联系电话，由值班人员通知相关专业的医师、护士及司机出诊。转诊医生能够及时、准确地通过临床表现、生化指标和常规检查手段，对危重患儿病情和死亡风险进行评估，判断重症患儿能否通过转运体系进行安全有效的院间转诊。转诊护士出发前再次检查用物是否处于备用状态，尤其是氧气、喉镜、面罩及急救药物。
2.转诊中观察和干预
到达当地医院后，由转诊团队携带出诊箱、氧气袋、资料夹进病房，做好患儿出发前准备和评估，包括生命体征、意识状态、循环及全身状况等，把握患儿病情的严重程度及转诊过程可能存在的危险性。适当放宽气管插管指针，尽量避免救护车上插管。在路途中，保持管道通畅，密切监护，病情变化时及时抢救处理并做好记录。
3.转诊后抢救
在转运患儿即将到达接收医院前30分钟，联系接收医院，针对患儿目前病情，告知所需入住科室，如需进行抢救则通知相关科室准备好所需设备。对危重患儿开辟绿色通道，采取先入病房、后办手续的方式，减少病情延误时间。向接收科室医生详细交代患儿转运前及转运过程情况，做好交接。【如何开展危重患儿转运】
1.建立院间转诊网络
建立院间转诊的组织系统和组织机构，县（市）以上地区要建立院间转诊指挥中心，负责统一指挥本地区的院间转诊工作。要实行三级转诊体制，按各医疗机构的急救医疗能力划分为三个等级，组成本地区的转诊医疗服务网络。
院间转诊要求急救专业转诊团队带着抢救医疗设备器材及时到达转诊患儿身边，以赢得抢救时间。因而，院间转诊网点布局要合理、相互之间要有机联系和配合。转诊网络的服务半径应根据社区人口密度、区域规划、地理环境及医疗机构分布情况而划定，尽量缩短转诊半径，便于及时到达转诊现场。结合我国国情，转诊网络半径以50km为宜，便于移动式ICU在30分钟以内到达现场。
2.转运中心
医院设立专门、独立的转运中心，实行24小时值班制，负责接听转诊电话，详细记录转诊患儿病情，然后根据患儿病情立即通知相关科室的医生和护士出诊，同时通知急救车辆准备出车。出诊护士和医生根据患儿病情的需要准备面罩、氧气瓶、复苏囊、气管插管导管及基本急救药物等。司机对急救车辆的油箱、刹车、车胎等关键部件做安全确认检查。
3.移动式ICU（救护车）配备（1）救护车：保持救护车的良好性能，保证行车安全，出车前司机对车辆进行安全检查，包括：刹车、轮胎、安全带、转向、雨刮器、灯光、机油和水箱等，司机班班长督导记录。（2）出诊床或担架，出诊前准备好，转运过程中固定好。（3）急救箱：每次出诊必须携带急救箱，内装有腕带、电极片、吸痰管、体温计、手电筒、听诊器、不同型号的喉镜和气管导管、复苏气囊、面罩、输液用物及常用抢救药物。抢救药物包括：肾上腺素、阿托品、地塞米松、呋塞米、多巴胺、毛花苷丙、纳洛酮、西咪替丁、维生素K、地西泮、苯巴比妥、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙和立1止血14种。另需携带适量输液液体。（4）每次出诊必须携带的设备：氧气袋1个、氧气瓶2个、监护仪或脉氧仪1台、输液泵1个及便携式吸引器1个。（5）出诊前由出诊医生根据对方医生提供的病情决定是否需要携带其他设备，血糖不稳定需携带快速血糖测定仪，在对方医院已经插管上呼吸机或常压给氧下血氧饱和度仍低于85%者需携带车载呼吸机，并加带2瓶氧气。
4.专业转诊团队
转运队伍由执业医生、注册护士和专职司机三人组成。如果一次转运2个以上患儿需要增加医师和护士的人数，路途遥远或夜间出诊应适当增加专职司机。医生和护士必须为本院在职在编的获得执业许可证的人员，至少接受过急救技术培训，掌握如下技术：①掌握气管插管医生）、气囊加压给氧技术，掌握纠酸、扩容等技术；能正确处理气胸、窒息、惊厥、低血糖等常见症状；②能熟练地建立周围静脉通道（护士）；③能熟练掌握儿科急救用药的剂量和方法；④掌握转运所需监护、治疗仪器的应用和数据评估。
5.规范重症患儿院间转诊模式和机制
体制是指组织关系或运行制度，模式是指工作方式或类别标准，急救医疗的模式虽然还是多种多样，但组织机构日趋统一，无外乎是急救中心、急救指挥中心或紧急（医疗）救援中心。急救指挥中心则是通过对所在地区急救医疗网络内的医疗机构发出指令，调度指挥并协调出诊及抢救工作；120院前急救日益被社会所重视，由于院前急救医疗起步较晚，各省市发展很不平衡，急救体系建设与院前急救的规模、模式、整体水平与发达国家相比也有较大差距。院前急救的宗旨是救死扶伤并体现政府责任，急救医疗体系建设理应是政府行为，但我国急救医疗体系目前尚存在投入不足、法制不健全、管理不规范等政府有限作为。
院间转诊是急救医疗服务体系重要的组成部分，必须隶属于政府卫生行政主管部门，借助足够的授权和强制的行政手段来确保所在地区急救医疗体系能够高效科学合理运行。急救医疗网络内的院间转运中心既要解决好出诊抢救等涉及院前急救的所有技术问题，还要解决好接诊后患儿合理去向的管理问题。因此，政府部门为了完善我国急救医疗服务体系，应进一步规范院间转诊模式和运行机制。
6.转诊过程中注意事项（1）依据儿科患儿的疾病特点，心脏起搏器和除颤仪为非必须携带抢救设备。（2）心律失常者原则上不转运。（3）循环衰竭的患儿原则上不宜转运，如需转运，需在当地医院进行初步处理后方能转运，对方医院提供的病史如已有或潜在的循环不稳定者需携带监护仪。（4）转运前气管插管的指征可以适当放宽。（5）转运途中患儿发生病情变化需抢救时，应停车进行，如未携带车载呼吸机，由医护人员进行复苏囊加压给氧转运。（6）转运途中患儿出现气胸，可先用注射器进行穿刺和抽气。（7）疑似和确诊的传染病患儿，依据相关规定应由具有转运设备的传染病医院负责转运。（肖政辉）第五节 急诊患儿就诊流程
儿科患儿起病急、病情变化快，重症患儿病情进展快。而大多数患儿自主行为能力缺乏或不足，加上一些家长健康知识的贫乏，因此急诊患儿中存在就诊延误现象。我国儿科急诊工作中的另一个普遍现象是大量非急诊患儿涌到儿科急诊就诊。这样就形成了儿科急诊患儿中少量危重症混杂在普通患儿中的现象。如何让这些真正的急诊患儿得到及时有效的救治，需要一个科学规范的儿科急诊患儿就诊流程。一、分诊
患儿进入急诊室后在急诊咨询台进行急诊分级评估。（一）急诊咨询台
急诊咨询台应设置在急诊大厅位置醒目的地方，并且标识要醒目，急诊科各处都应有明显的引导标识引导至咨询台。患儿到急诊科后首先到急诊咨询台评估病情，根据患儿病情决定是否立即抢救、优先就诊或按序就诊，对于不符合急诊就诊条件的患儿劝导至门诊就诊。（二）急诊分级
国内目前尚无急诊分诊的统一标准，以下供大家参考。
1.一级患儿
存在威胁生命的疾病。（1）呼吸衰竭、休克、昏迷、抽搐及心搏呼吸骤停的患儿。（2）严重心律失常需要持续监护及处理以保持生命稳定的患儿。（3）癫痫持续状态、严重呼吸窘迫、严重烧伤、创伤及出血。（4）无反应及发绀患儿，呼吸、心率变异大于2个标准差的患儿。
2.二级患儿
生命体征不稳定。（1）中－重度呼吸窘迫、意识改变及脱水。（2）超高热患儿。（3）小于7天的新生儿。（4）中毒、开放性骨折、脓毒症及重度哮喘。（5）昏睡、呼吸困难或喘鸣、CRT ＞4秒，心率呼吸变化超过一个标准差。
3.三级患儿
清醒、生命体征变化轻微的患儿，有可能发展为严重疾病需要急诊处理。（1）新生儿、发热（年龄大于3个月，体温高于39℃）、轻度呼吸窘迫。（2）症状：轻度烧伤、骨折、中度哮喘、既往抽搐、中度脱水及肺炎。（3）体征：婴儿拒食、哭吵，儿童行为异常，CRT ＞2秒，轻度呼吸窘迫，心率呼吸在正常范围。
4.四级患儿
生命体征稳定的患儿。（1）没有病史提示病情在短期内会恶化。（2）中低热、呕吐/腹泻但无脱水症。轻微创伤、中耳炎。
5.五级患儿
生命体征平稳的非急诊患儿。二、诊疗
经过急诊咨询台分诊后，按照急诊患儿就诊流程路线（图1-1），依据患儿疾病的轻重缓急进行诊治。（一）一级至三级患儿
由急诊咨询台护士立即送抢救室治疗，病情稳定或相对稳定后送ICU或专科病房住院治疗。图1-1 急诊患儿就诊流程图
1.一级患儿
患儿进入抢救室后值班医师应当在1分钟内到抢救室进行抢救。（1）心搏、呼吸骤停患儿，急诊咨询台护士应当立即就地心肺复苏，并呼喊抢救小组成员前来抢救，并视病情、抢救条件等综合情况，权衡利弊后决定送抢救室的时机。（2）急危重症手术患儿直接进入抢救室进行抢救，并立即通知手术室和放射科、B超室等医务人员一起在30分钟内完成各项术前准备，急诊科派员与专科总住院医师一道将患儿送入手术室，并与手术室护士、麻醉科医师当面交接班。（3）外伤后有活动性出血的患者，多发伤、急性大出血等，急诊咨询台护士应当送急诊手术室或抢救室，急诊外科医师1分钟内前来处置。（4）其他情况由值班医师紧急进行呼吸、循环、脑复苏及监护治疗。
2.二级患儿
患儿进入抢救室后15分钟内值班医师应当完成全面病情评价，并给出全面系统的诊疗措施。
3.三级患儿
患儿进入抢救室后30分钟内值班医师应当完成全面病情评价，并给出全面系统的诊疗措施。（二）四级至五级患儿
根据病情住院或急诊留观治疗。
1.四级患儿在急诊室内按就诊顺序1小时内就诊。
2.五级患儿劝告到门诊就诊或按就诊顺序2小时内就诊。（三）遇到大批伤病员、中毒或传染病等特殊情况
应及时向急诊科主任报告，同时向医务科、医院行政值班室或医院领导报告，由医院领导组织抢救。（四）会诊
1.根据需要，急诊科医师可通知医务科或总值班组织院内相关人员参与抢救。
2.急诊抢救患儿病情需要会诊时，会诊医师必须在接到传呼后10分钟内到位。
3.急诊科急危重患儿的诊断以及是否需要手术由急诊科及有关专科总住院医师以上人员决定。三、急诊留院观察指征
具有潜在风险而又暂时不能住院的患儿需要在急诊科留院观察。
1.各种原因所致急性精神状态改变或意识出现障碍的患儿，包括神经系统器质性或功能性异常、内分泌代谢病、中毒等原因；惊厥及惊厥缓解不久意识仍未完全恢复者；嗜睡或精神萎靡；长时间烦躁不安难以安抚。
2.各种原因所致气道或（和）呼吸出现异常，病情进展迅速，有潜在呼吸衰竭，或需氧疗的患儿；喉梗阻≥2度；不同程度呼吸困难表现如鼻煽、三凹征、明显异常呼吸音包括喘鸣音或哮鸣音存在；呼吸急促，呼吸频率持续增快（表1-3）。表1-3 儿童各年龄气促标准
3.各种原因所致容量丢失或不足有出现循环不良可能者；呕吐或腹泻所致轻-中度或中重度脱水，不能口服补液纠正者；呕吐频繁有导致脱水可能者；各部位出血，量较大或呈活动性者；持续高热不退或大汗，不能补充液体、伴有尿少者；有药物过敏史，短期内使用相关过敏药物者；严重感染可能出现循环不良者；安静状态、非发热患儿心率明显增快（表1-4）。表1-4 儿童各年龄心率增快标准
4.各种原因所致的急性疼痛，疼痛评分≥7分者。四、急诊绿色通道制度
急诊分级一级至三级患儿应当进入急诊绿色通道。
1.急诊药房、收费处、各检查室优先处置患者的就诊事宜。
2.心血管系统、呼吸系统等重要脏器功能衰竭、急性中毒、溺水、需心肺复苏或紧急手术挽救生命的危急重患儿，直接进行救治、住院，病情相对稳定后再收费。
3.经费一时有困难者，由急诊科值班医师或值班主任申请临时记账，经医务办或院行政值班人员签字同意给予临时记账。
4.检查、转诊、住院和手术由急诊科医护人员陪送。（胥志跃）第二章 常见危重症第一节 心搏呼吸骤停与心肺脑复苏【原因】
1.心搏骤停原因（1）麻醉意外：
严重缺氧、酸中毒时更易发生。（2）外伤及意外：
颅脑或胸部外伤、烧伤、电击、药物过敏、心胸手术及心导管检查等。（3）心脏疾病：
病毒性或中毒性心肌炎、心律失常，尤其是阿-斯综合征。（4）中毒：
尤以氯化钾、洋地黄、奎尼丁及锑制剂等药物中毒多见。（5）继发于呼吸功能衰竭或呼吸停止：
如窒息、溺水及气管异物等。（6）严重低血压。（7）电解质平衡失调：
如高血钾、严重酸中毒及低血钙。（8）婴儿猝死综合征。（9）迷走神经过度兴奋。
2.呼吸骤停原因（1）急性上、下气道梗阻：
见于气管异物、胃食管反流、喉痉挛、喉水肿、严重哮喘持续状态、强酸强碱致气道烧伤及痰堵等。（2）意外及中毒：
如溺水、颈绞缢及药物中毒（镇静麻醉药、箭毒及氰化物中毒等）。（3）中枢神经系统抑制：
颅脑损伤、炎症、肿瘤、脑水肿及脑疝等。（4）胸廓损伤或双侧张力性气胸。（5）肌肉神经疾患：
如感染性多发性神经根炎、肌无力、进行性脊髓性肌营养不良及晚期皮肌炎等。（6）继发于惊厥或心脏停搏后。（7）代谢性疾患：
如新生儿低钙、低血糖及甲状腺功能低下等。（8）婴儿猝死综合征。【临床表现】
1.突然昏迷
一般心停搏8～12秒后出现，部分病例可有一过性抽搐。
2.瞳孔扩大
心停搏后30～40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。瞳孔大小反映脑细胞功能受损程度。但一些复苏药物，如阿托品可影响对瞳孔的观察。
3.大动脉（颈、肱、股动脉）搏动消失
只要体表可触及大动脉搏动，即表示体内重要器官尚有一定量的血液灌注。年幼儿由于颈部较短，颈动脉触诊困难，可直接触摸心尖、肱动脉或股动脉，确定有无心搏。
4.心音消失或心动过缓
心音消失或心率＜60次/分伴体循环灌注不足的表现，均需施行心脏按压。
5.呼吸停止或严重呼吸困难
心脏停搏30～40秒后即出现呼吸停止。此时胸腹式呼吸运动消失，听诊无呼吸音，面色发绀或灰暗。需注意因呼吸过于浅弱，不能进行有效气体交换所造成的病理生理改变与呼吸停止相同，亦需进行人工呼吸。
6.心电图表现
常见等电位线、无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）、室颤或无脉性室速（pulseless VT）。PEA的发生与冠脉供血不足，心肌广泛缺血、缺氧、低血容量、张力性气胸、心肌破裂及心脏压塞等有关。【诊断】
凡患儿突然昏迷，伴大动脉搏动或心音消失即可确诊。对可疑病例要立刻开始复苏。【儿童心肺复苏流程】
儿童CPR流程与成人相似，包括儿童基本生命支持pediatric basic life support，PBLS）、儿童高级生命支持（pediatric advanced life support，PALS）和复苏后稳定阶段。
1.儿童基础生命支持（1）检查反应及呼吸：
发现患儿倒地后轻拍患儿双肩，并大声与患者说话：“喂！你怎么了？”，如知道患儿姓名可大声唤其姓名。同时检查患者是否有肢体活动或语言。对于婴儿，轻拍足底，检查婴儿是否有反应。
如患者无反应，没有肢体活动或语言活动，同时快速检查患者是否有呼吸。患者如没有自主呼吸或仅有叹息样呼吸，须大声呼救，并启动紧急反应系统，获得自动体外除颤仪（automatic external defibrillator，AED）并准备开始进行心肺复苏。进行施救时必须将患者强制性移动到安全区域，特别是火灾、CO中毒现场。但搬动外伤患儿需要小心，特别是保护颈椎和脊柱，以防截瘫。（2）启动紧急反应系统：
在医院内复苏时或有多人在场时，应立即派人去启动紧急反应系统并获取除颤/监护仪或AED；院外单人复苏时，应首先进行5个回合心肺复苏后，再去启动紧急反应系统。（3）评估脉搏：
医疗人员可最多用10秒触摸脉搏（婴儿触摸肱动脉，儿童触摸颈动脉或股动脉），如10秒内无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（＜60次/分），立即开始胸外按压。当患者无自主呼吸或呼吸微弱，但存在大动脉搏动，且脉搏＞60次/分时，无需给予胸外按压，可仅予12～20次/分人工呼吸。（4）胸外心脏按压：
1）按压方法：
①双掌按压法：适用于8岁以上年长儿（图2-1）。挤压时手指不可触及胸壁以免肋骨骨折，放松时手掌不应离开患儿胸骨，以免按压部位变动。②单掌按压法：适用于幼儿。仅用一只手掌按压，方法及位置同上。③双指按压法：适用于婴儿（图2-2），此方法适用于1人施救时，效果不及双手环抱法。④双手环抱按压法：用于婴儿和新生儿（图2-3）。⑤单掌环抱按压法：用于新生儿和早产儿（图2-4）。图2-1 双掌按压法图2-2 双指按压法图2-3 双手环抱按压法图2-4 单掌环抱按压法
2）按压部位：
使用单掌或双掌按压法，即单手或双手掌根按压胸骨下1/2（中指位于乳头连线中点）；双指按压法，双人复苏使用双手环抱法，拇指置于胸骨下1/2处。双手环抱法是双人复苏时首选的胸外按压方法。
按压的频率至少为100次/分，按压深度不低于胸廓前后径的1/3，婴儿为4cm，儿童为5cm。
单人复苏时按压30次后，双人复苏时按压15次后，打开气道，给予2次人工呼吸。双人在场时，按压2分钟左右即应换人，转换应在5秒内完成。（5）打开气道：
呼吸道梗阻是小儿呼吸心搏停止的重要原因，气道不通畅也影响复苏效果。须首先清除患儿口咽分泌物、呕吐物及异物。保持头轻度后仰，使气道平直，并防止舌后坠堵塞气道。在无头、颈部损伤情况下，使用“压额抬颏”法打开气道（图2-5），如怀疑存在头部或颈部外伤，应使用“上提下颌角”法打开气道（图2-6），亦可放置口咽通气道，使口咽部处于开放状态（图2-7），后鼻孔闭锁的新生儿需放置口咽通气道后再转院。图2-5 压额抬颏法（6）人工呼吸：
若患者无自主呼吸或呼吸不正常时，予两次人工呼吸。如果人工呼吸时胸廓无抬起，气道开放不恰当是气道堵塞最常见的原因，施救者应再次尝试开放气道，若再次开放气道后人工呼吸仍不能使胸廓抬起，应考虑可能有异物堵塞气道，须给予相应处理排除异物。图2-6 上提下颌角法图2-7 放置口咽通气道
医疗人员在院内进行人工呼吸可使用气囊面罩通气。插管与非插管患儿皆可使用。非插管患儿首先选择大小合适的面罩，以覆盖鼻、口腔，但以不压迫双眼为宜。使用E-C钳技术（图2-8）右手挤压球囊给予通气，每次通气时应注意观察胸廓是否抬起。气囊面罩人工通气过程中，最好使用100%的氧气。图2-8 E-C夹法（7）按压与通气的协调：
未建立高级气道（气管插管）时，按压通气比率单人复苏为30∶2，双人复苏为15∶2。为防止心外按压者疲劳从而降低按压质量，一般要求每两分钟两名施救者应交换职责，但每次交换应在5秒内完成。建立高级气道后，负责按压的医疗人员以100次/分的频率进行不间断按压，负责通气者以8～10次/分进行通气。（8）使用自动体外除颤仪：
目击儿童突然心搏骤停时，发生VF或无脉性VT的可能较高，此时应快速启动紧急反应系统，取得并使用AED。1岁以下婴儿首选手动除颤仪，如无法获得可考虑使用能量衰减型AED，如两者均无法获得，使用标准型AED。
2.儿童高级生命支持
在CPR过程中，PBLS更适用于单人复苏，而 PALS更适用于可紧急动员多人参加的复苏。若要达到最理想的复苏效果，重点应注意如下几个方面：（1）尽快做好监护：
心电监护有助及早确认是否为VF或无脉性VT等需除颤的心律。气管插管后监测呼气末CO可帮助快速确认气管插管的位置。2（2）建立高级气道：
气管插管是建立高级人工气道的重要手段。若复苏者快速气管插管技术熟练，应尽快予气管插管。气管插管的型号选择依其是否带有套囊而异。若不带套囊，1岁以内婴儿可选择内径为3.5mm的气管插管，1～2岁可选择内径为4.0mm，＞2岁者可按公式：气管插管内径（mm）= 4+年龄（岁）/4计算。若为带有套囊者，相同年龄的患儿其内径比不带套囊者减小0.5mm。开始气管插管前，应先予气囊面罩加压通气以使患儿有足够的氧储备。气管导管插入后立刻验证位置是否恰当，确认恰当后固定导管，并开始经气管插管正压通气。（3）建立血管通路：
需要复苏的患儿应尽快建立血管通路，以周围静脉穿刺最常用。周围静脉穿刺困难时可予骨髓穿刺，建立骨髓通路。（4）药物治疗：
复苏药物最好经血管通路输入。血管通路建立困难，已经气管插管者，可经气管插管给予肾上腺素、利多卡因、阿托品和纳洛酮，其他药物不能经气管插管给予。药物最佳剂量不详，多为静脉药量的2～2.5倍，肾上腺素则加大10倍。稀释至2～5ml后通过气管导管注入，注药后立即用复苏器加压人工通气，并同时进行心脏按压，以助药物向细支气管及肺泡分散并回流至心。
1）氧：
在复苏中十分重要，复苏需用100%的氧，而无需顾忌氧中毒。
2）肾上腺素：
是肾上腺素受体兴奋剂，为复苏的首选药物。经静脉或骨髓内给药，首次剂量及随后剂量均为1∶10 000肾上腺素0.1ml/kg（0.01mg/kg）。若经气管导管内给药，剂量为1∶1000肾上腺素0.1ml/kg（0.1mg/kg）。新生儿复苏，无论经静脉、骨髓内还是气管导管内给药，剂量均为1∶10 000肾上腺素0.1～0.3ml/kg（0.01～0.03mg/kg）。可每3～5分钟给药一次。3次用药无效或心复跳后心率又逐渐变慢，可用肾上腺素0.1～1µg/（kg·min）持续静脉给药。
3）碳酸氢钠：
应用指征是：pH＜7.2、严重肺动脉高压、高钾血症、三环类抗抑郁药过量、长时间心脏停搏。剂量为5%碳酸氢钠2～5ml/kg，稀释成等张液快速静脉输注。此后视血气结果而定。
4）阿托品：
用于治疗迷走神经张力增高所致心动过缓、二度房室传导阻滞等。小儿心动过缓多因缺氧所致，改善通气更为重要。尚未证实阿托品能使停搏的心脏恢复跳动。剂量和用法：0.02mg/kg，单次最小剂量0.1mg；单次最大剂量儿童0.5mg，青少年1mg。总剂量最大儿童1mg，青少年2mg。静脉或骨髓内注射，无效可重复一次。气管插管内给药：0.04～0.06mg/kg。
5）胺碘酮：
2005和2010版指南强调胺碘酮的作用，室上速、室速、室颤，室颤/无脉型室性心动过速若经CPR、2～3次除颤及给予肾上腺素均无效，可考虑使用，负荷量5mg/kg。
6）利多卡因：
2005和2010版指南均推荐：若无胺碘酮，可用利多卡因，它能抑制心脏自律性和室性异位起搏点，常用于室颤，首剂1mg/kg。
7）钙：
已有充分证据显示CPR过程中常规使用钙剂可增加死亡率。钙的应用指征仅限于低钙血症、高钾血症、高镁血症和钙通道阻滞剂过量。
8）其他：
根据病情可酌情选用血管活性药物、肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂、镇静剂及纳洛酮等。（5）除颤：
院外发生且未目击的意识丧失儿童，在实施5个周期CPR后使用。成人电极板8～10cm，可用于10kg以上小儿。体重10kg以下者则选用4.5cm的电极板。用前须涂导电膏。充电后将2个电极板分别置于右锁骨下和左乳头外侧腋前线处。放电前所有人员远离患儿和病床。电击后无需检查心搏及脉搏，立即进行心脏按压，约2分钟后再进行评估。使用双相波的自动除颤器（AED）96%～98%的患者可以1次除颤成功。
发现VF或无脉性VT应尽快除颤，越早使用除颤器，抢救成功机会越大。除颤器准备好除颤之前给予心肺复苏。首次除颤剂量2J/kg。对顽固性VF，应提高除颤剂量，第2次及以后除颤应至少达4J/kg，但最高不超过10J/kg或成人剂量。每次除颤后立刻开始胸外按压和CPR，2分钟后评估心律是否恢复。
3.心肺复苏后稳定阶段
包括维持有效循环、积极进行脑复苏、加强呼吸道管理、维持肾功能、防止水电解质紊乱及避免继发感染等，查找病因治疗原发病亦很重要，否则将再度引起呼吸、心搏骤停。（1）维持呼吸功能：
若自主呼吸不稳定应及早气管插管机械通气。除非有脑疝先期症状，不常规使用过度通气。对躁动患儿可给予镇静剂（地西泮或咪达唑仑）乃至肌松剂，以保证最佳通气，减少氧耗与气压伤。（2）维持有效循环
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]