中西医结合皮肤病学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王根会

出版社：河北科学技术出版社

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中西医结合皮肤病学试读：

前言

皮肤病是常见病、多发病，随着对外交往的频繁，人口流动的增加，以及心理、生物等多种因素的影响，皮肤病与性病的发病率呈现逐年上升的趋势，皮肤科所涉及的学术领域日益扩大，疾病表现形式日趋多样，不少病种临床表现缺乏特异性，容易误诊误治。因此早诊断、早治疗，避免误诊，减少一些疾病的死亡率以及提高医疗质量，促使患者早日康复，尤为重要。中医药学是中国传统文化的代表，通过历代医家的不懈努力，中医药学有了巨大的发展。多年来，中医辨证和西医辨病相结合的方法，在中西医结合治疗皮肤病的实践中，取得了显著的疗效。目前有越来越多的中西医青年临床医生加入到皮肤科的行列，他们迫切需要实用性强，有中西医特色的专业书籍。有鉴于此，我们查阅大量的中西医文献，广撷精华，去粗存精，编写了本书。希望对皮肤疾病的诊治有所裨益。

全书分三篇。第一篇为

基础篇

本书是一本中西医结合的临床皮肤科专业参考书，实用性强，适用范围广。适用于广大的基层医务人员及从事皮肤科、妇科、小儿科和全科等临床医务工作者以及医学生的日常学习。对于初学者和具有一定临床经验的皮肤科医生也有较大的帮助，特别是对年轻医师，将有助于培养其逻辑思维和形象思维的能力。

由于水平有限，加上系多人执笔，难免有错误和不足之处，诚望同道多加指正，以便今后改进。本书在编写过程中，参照了吴志华、靳培英、范瑞强、徐宜厚、张志礼、宋芳吉、王侠生、刘玉峰、林元珠等教授编写的丛书，在此予以感谢！编者2012年7月基础篇

第一章　中医皮肤性病学基础

第一节　中医皮肤性病学发展史

在中医学里，皮肤病性病属中医外科学范畴。它与其他临床学科一样，是劳动人民在长期与疾病作斗争过程中所积累宝贵经验的总结，也是中华民族优秀文化遗产的一部分。《周礼》记载“医分四科，即疾医、疡医、食医、兽医”，“凡邦之有疾病者，有疡医者造焉，则使医分而治之”；此书中还记有“凡疮疡以五毒攻之”，此时期为独立分科阶段。

春秋战国时期是我国历史上的一个重大变革时期。1973年出土的《五十二病方》是我国已发现的最早的一部医学文献，其中记载有：创伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤等许多外科、皮肤科疾病。

秦汉以来，我国医学理论，在总结前人临床经验的基础上，已基本系统化。中医经典著作之一《内经》各篇章中均有关于皮肤及皮肤病的记述，如《素问·生气通天论》云“高粱之变，足生大疔”；又云“荣气不从，逆于腠理，乃生痈肿”。在《内经》中麻风病的病机、症状及疗法已有记载“病大风，骨节重，须眉坠，名曰大风。”《素问·长刺节篇》云：“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利，故其肌肉愤月真而疡，卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。疠者，有荣气热腑，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃，风寒客于脉而不去，名曰疗风。”此所提的“大风”、“疠风”相当于现代医学的麻风病。《内经》全面地总结了秦汉以前的医学成就，是我国早期的一部医学总集。这一阶段为中医皮外科的理论发展阶段。

晋代有了我国现存的第一部中医外科专著《刘涓子鬼遗方》，其成书于公元499年。该书载有用水银膏治疗皮肤病，还对痈疽、疮癣的诊断，辨别有脓无脓等进行了较为详细的描述。

隋·巢元方在公元七世纪初叶编著的《诸病源候论》50卷中有15卷涉及皮肤病，列述了成人皮肤病100余种，小儿皮肤病40余种。书中对瘾疹、风瘙痒等多种皮肤病的病因病机、症状及疗法等方面均有详细的记述。

唐代孙思邈于公元七世纪中叶编著的《千金方》一书，对多种皮肤病的病因病机、症状，好发部位及治疗均有论述，尤其在外用制剂方面，记载了软膏、油膏及粉剂的调制方法，应用硫磺或汞剂以豚脂、蜡或蜜调为膏涂擦，此与现在临床采用硫磺软膏、汞软膏治疗疥疮等皮肤病的方法相近。

王焘编著的《外台秘要》，是唐代另一部综合性医籍，收录了有关泥疗、蜡疗、冷冻、拔甲及护肤美容等皮肤病外治法的大量资料。对天花（斑疮、豌豆疮）的症状，从发疹、起浆、化脓、结痂的过程作了详细记载，并能根据痘疹的色泽、分布来判断预后的好坏。

从汉代名医华佗、张仲景至唐代孙思邈、王焘所处的这一阶段中，可视为中医外科（皮肤科）的外治法发展阶段。

宋、元、明代至清朝鸦片战争前夕，这一时期为中医外科（皮肤科）学术大发展阶段，也进入一个各家争鸣的阶段，促进了当时医学科学的发展。

宋代著名医籍有《圣济总录》、《太平圣惠方》、《卫济宝书》及《外科精要》。元代外科著作有朱震亨编写的《外科精要发挥》，齐德之著的《外科精义》和危亦林著的《世医得效方》等。其中最具代表性的著作为《外科精义》，该书总结了元代以前各方书的经验，提出了外科病是因阴阳不和、气血凝滞所致，并认为“治其外而不治其内，治其末而不治其本”是错误的治法，治疮疡应辨阴阳虚实，采用内外结合的治疗方法。明代，中医外科的发展进入了较兴盛时期，这一时期主要著作有薛己著的《外科枢要》、《外科发挥》及《疠疡机要》，汪机的《外科理例》，王肯堂的《证治准绳·疡医》，窦梦麟的《疮疡经验全书》，申斗垣的《外科启玄》，张景岳的《外科铃》、陈司成所编的《黴疮秘录》及陈实功的《外科正宗》等。

清代医籍甚多，当时由官方出版的《医宗金鉴·外科心法要诀》是一部比较完整的反映中医外科体系的外科医典，顾世澄的《疡医大全》汇集了前人的著作，不愧为大全之作，此两书均出版于清·乾隆年间，书中对皮肤病的记述系统详尽、内容丰富、良方甚多，是研究中医皮肤病学的重要参考书。

新中国成立后，中医事业得到了党和政府的重视，进入了新的历史发展阶段。1954年成立了北京中医研究院，1956年以来又相继建立了中医学院。编写了中医外科教材，出现了以顾伯华、赵炳南、朱仁康、张志礼等为代表的著名中医外科、皮肤科专家。该学科进入到一个新的历史发展阶段。

第二节　中医皮肤性病学的病因

中医认识病因，主要根据各种疾病的证候表现，通过分析、综合，推断其发病原因。这种分析证候寻求病因的方法，称为“辨证求因”根据不同的病因，拟出不同的治疗方法，称为“审因论治”。根据皮肤病的临床特点，其常见的病因可归纳为以下几种。

一、外感六淫邪毒

六淫邪毒，均能直接或间接地侵害人体，发生各类外科疾病。《外科启玄》说“天地有六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，变生痈肿疔疖。”六淫致病因素，只有在人体抗病能力低下的情况下，才能成为发病的条件，如《内经》所说“正气存内，邪不可干”，“风雨寒暑不得虚，邪不能独伤人”。六淫邪毒所致的外科疾病，大多具有一定的季节性，如春季多风温、风热，风为阳邪，善行而数变，故发病迅速，多为阳证。风性燥烈，风性上行，多侵犯人体上部，如颈痈、头面丹毒、瘾疹等病。风邪致病特点，其肿宣浮，患部皮色或红或皮色不变，走注甚速，常伴恶风、头痛等全身症状。夏季多暑热，且暑多夹湿，由于暑热外受，蕴蒸肌肤，汗出过多，或汗出不畅，以致暑湿逗留，易生痱，复经搔抓，破伤染毒，即可形成暑疖，甚至发生暑湿流注。暑为阳邪，具有热微则痒，热甚则痛，热盛肉腐等特征，故其致病特点，多为阳证，患部焮红肿胀，糜烂流脓或伴滋水，或痒或痛，其痛遇冷则减，常伴口渴胸闷、神疲乏力等全身症状。秋天多燥，燥有凉燥与温燥之别。燥邪致病的特点，易侵犯手足、皮肤、黏膜等部位，患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身症状。冬天多寒，侵袭人体而致局部气血凝滞，血脉流行失常，故易生冻疮、脱疽、流痰等病。寒为阴邪，故其病一般多为阴证，常侵袭人之筋骨关节，患部多表现为色紫青暗，不红不热，肿势散漫，痛有定处，得暖则减，化脓迟缓，常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。火邪的特征属“热”，热为火之渐，火为热之极，两者仅有程度上的差别，一般说火邪为热邪的发展。其为病大多由于直接感受温热之邪所引起，如疔疮、痈，有头疽、药疹、丹毒等病；火为阳邪，故其病一般多为阳证，患部多表现为发病迅速，来势猛急，焮红灼热，肿势皮薄光泽，疼痛剧烈，容易化脓腐烂，或有皮下瘀疹，常伴有口渴喜饮、小便短赤、大便干结等全身症状。以上各种外邪，可以单独致病，也可由于气候的变化无常造成两种以上的病邪同时致病。

二、感受特殊之毒

特殊之毒包括虫毒、蛇毒、疯犬毒、漆毒、药毒、食物毒和疫疠之毒。外科疾病中，可因虫兽咬伤、感受特殊之毒而发病，如毒蛇咬伤、狂犬病、疫疔等病；虫螫、刺、咬伤后可引起虫咬皮炎或毒虫咬伤病；某些人由于禀性不同，接触漆后而发漆疮；服用某种药物后的中毒，或因禀性不耐而引起某些皮肤病。至于疫疠之毒，其所引起的外科疾病，发病急剧，且具有传染性。尚有金刃竹木创伤或虫兽咬伤后所致的疮疡亦属毒，如触毒、外伤染毒。由毒而致病的特点：发病急骤，有的具有传染性，患部焮红灼热，疼痛剧烈或麻木不仁，有的很快侵及全身，常伴有发热、口渴、便秘、溲赤等全身症状。

三、外来伤害

凡跌扑损伤、沸水、火焰、寒冻等，均可直接伤害人体，引起局部气血凝滞、热盛肉腐等，而发生瘀血流注、水火烫伤、冻伤等外伤性疾病。同时，亦可因外伤而再感受毒邪发生手足疔疮、腋痈、颈痈、破伤风等。或因损伤后，以致筋脉瘀阻，气血运行失常，而发生静脉炎、脱疽等病。

四、情志内伤

情志是指人体的内在精神活动，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七类，故又称谓七情。如果长期的精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超过了人体生理活动所能调节的范围，可使体内的气血、经络、脏腑的功能失调，就会发生外科疾病。由情志内伤所致的外科疾病，大多发生在乳房、胸胁、颈之两侧等肝胆经部位，患处肿胀或软如馒头，或坚硬如石，常皮色不变，疼痛剧烈，或伴精神压抑、性情急躁、易怒、喉间梗塞等证。

五、饮食失调

恣食膏粱厚味，醇酒炙煿或辛辣刺激之品，可使脾胃功能失调，湿热火毒内生，同时感受外邪就易发生痈，有头疽、疔疮等疾病，较之单由外邪所引起的更为严重，所谓从外感受者轻，脏腑蕴毒从内而发者重，如消渴病之合并有头疽。又如饮食不节，胃肠运化失职，糟粕积滞，生湿生热，气血不和，以致湿热瘀血壅结肠道，而发生肠痈。至于内痔的发生，亦与饮食不节、过食生冷有关。如《内经》中说“因而饮食，筋脉横解，肠焮为痔。”皮肤病中的痤疮、酒渣鼻的发生，与过食醇酒炙煿，辛辣刺激之品有关。由饮食不节引起的外科疾病，常伴大便秘结、胸腹饱胀、胃纳不佳、舌苔黄腻等全身症状。

六、房室损伤

主要指早婚、房劳过度与妇女生育过多等因素，导致肾精耗伤、肾气亏损、冲任失调，或因小儿先天不足、肾精不充，这些均能引起身体衰弱，易为外邪侵袭，而发生外科疾病。肾主骨，肾虚则骨骼空虚，风寒痰浊，乘隙入侵，而生流痰；肾阴不足，虚火上炎，灼津为痰，痰火凝结，而生瘰疠。肝肾不足，寒湿外受，凝聚经络，痹塞不通，气血运行不畅而成的脱疽，有的患者伴有阳痿，说明此病与肾虚有关。冲任不调，营血不足，生风生燥，肌肤失养，可形成瘾疹。由房室损伤而致的外科病，大多为慢性疾患，病变可深入骨与关节，虚寒证象较多，患部肿胀不湿，不红不热，隐隐作痛，化脓迟缓，或见阴亏火旺之证，患部皮色暗红、微有灼热，常伴腰酸、遗精、神疲乏力、眩晕、畏寒、月经不调、经闭等全身症状。

第三节　皮肤性病的中医辨证

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。又称辨证施治。包括辨证和论治两个过程。所谓辨证，就是把四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治，又称为“施治”，即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。中医辨证是中医认识和治疗皮肤病的前提。其辨证方法有多种，临床主要以八纲辨证为基础，但应与其他辨证方法有机结合起来。

一、八纲辨证

八纲辨证即辨表里、寒热、虚实及阴阳，是中医辨证最基本的方法，也是其他辨证方法的基础。（一）辨表里

表里系指疾病病位的内外和病势的深浅。它是一对相对的两个纲领，如外有疾属表，内有病属里；皮毛、肌腠、经络为外，脏腑、骨髓为内。又如将躯壳和脏腑相对而言，躯壳为表，脏腑为里。而脏与腑相比，则腑属表，脏属里。可见表里是一个相对的概念。

1.表证

系六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生。其具有起病急、病程短、病势浅等特点。外邪袭表、卫气不和、正邪相争，表现为发热、怕冷、有汗或无汗、头身及四肢关节酸痛、鼻塞流涕、咽喉痒痛、舌苔薄白、脉浮等。按其外邪性质及机体的反应，又将表证分为表寒和表热、表虚和表实。

2.里证

系疾病深入于里的证候。里证是与表证相对而言。凡病邪由表入里，累及脏腑、气血及骨髓者均属里证。它可分为里寒、里热、里虚、里实等证。常表现为壮热、口渴、烦躁、谵语、神昏、气粗、便秘、小便短赤、舌苔黄或白厚腻、脉洪或沉等。

表里辨证以察知病情轻重深浅及变化趋势，表证病浅而轻，里证病深而重，辨表里是采用汗法或攻里治法的依据。（二）辨寒热

寒热系辨别疾病性质的两个纲领。张景岳认为“寒热乃阴阳之化也”，其反映了机体阴阳的偏胜偏衰。阴盛或阳虚表现寒证证候，阳盛或阴虚表现为热证证候。

1.寒证

系由寒邪入侵或阴盛阳虚所致的证候。“阴盛则寒，阳虚则外寒”，其表现为恶寒喜暖、肢冷踡卧、面色白、口淡不渴、喜热饮食、皮疹色淡或青紫、痰涕清稀、大便稀溏、小便清长、舌质淡、苔白而润滑、脉迟或紧。

2.热证

系由热邪、阳盛阴虚、人体机能活动亢进所致的证候。“阳盛则热、阴虚则内热”，其表现为恶热喜冷、口渴饮凉、面红目赤、烦躁不宁、吐血衄血、皮疹色红、烦热、脓疱、瘀斑、痰涕黄稠、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄而干燥、脉数。

寒热辨证以指导临床治疗，即“寒者热之”、“热者寒之”。（三）辨虚实

虚实系正气强弱和病邪盛衰的状况。虚指正气不足，实反映邪气盛实，即“邪气盛则实，精气夺则虚”。

1.虚证

系指正气不足的表现。其包括阴、阳、气、血、精（津）及脏腑各种不同的虚损。在此仅介绍阴虚和阳虚两大类。①阴虚：证见五心烦热、消瘦颧红、潮热盗汗、口咽干燥、舌红少苔、脉细数。②阳虚：证见面色苍白、精神委靡、形寒肢冷、神疲乏力、心悸气短、大便滑脱、小便失禁、舌胖嫩、脉沉迟无力。

2.实证

系指邪气盛实的表现。多由外邪侵入机体和内脏功能失调致使痰饮、水湿、瘀血等停留体内引起。常表现为发热面赤、声高气粗、胸闷烦躁、腹痛拒按、大便秘结、里急后重、小便不利或短赤、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力。

虚实辨证以别邪正盛衰，为实证宜攻、虚证宜补的治法提供依据。（四）辨阴阳

阴阳是八纲辨证的总纲。阴阳用以概括其他六纲，即表、热、实证属阳，里、寒、虚为阴，故有“二纲六要”之称。《素问·阴阳应象大论》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”在中医诊断上，可根据临床证候将疾病分为阴阳两个方面，如多将虚寒证称阴证，实热证又称阳证。

1.阴证

系指一切符合阴之属性的证候。即里证、寒证及虚证均可概属于阴证范畴。其表现为：面色暗淡、形寒肢冷、精神不振、倦怠无力、语声低怯、肤色苍白或紫暗、小便清长、舌淡胖嫩、脉沉迟或细弱。

2.阳证

即凡符合阳的属性的证候，称为阳证。表、热、实证概属阳证范畴。多表现为：面色偏红、发热神烦、躁动不安、语声粗浊、呼吸气粗、喘促痰鸣、肌肤灼热、皮疹色红、口干喜饮、大便秘结、小便短赤、舌质红、苔黄、脉浮数洪大或滑实有力。

阴阳辨证以探究疾病的属性及变化规律，是对病症进行综合概括的方法。明代医家张景岳云：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。”治之得当，阴阳平衡，疾病得以痊愈。

二、脏象辨证

脏象辨证是指以中医脏象学说为基础，依据脏腑表现于外的生理、病理现象进行辨证的方法。内脏与皮肤的关系极为密切，《类经》云：“藏居于内，形居于外，故曰藏象。”（一）心病辨证

心为神之居、血之主、脉之宗，在五行属火。《素问·灵兰秘典论》谓之“君主之官”。故心病多表现在神志和血脉方面。可表现为：心悸烦热、口舌糜烂、口干少津、失眠健忘、吐血衄血、皮肤灼热、红疹血痂、舌红苔黄、脉数等。如天疱疮、红斑狼疮性脑病及红皮病。心与小肠相表里，因心热下移小肠表现出心烦口渴、口舌生疮、小便赤涩、尿血等小肠里热炽盛的证候。（二）肺病辨证

肺主气、司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，在五行属金。可见肺与皮肤的关系密切。肺病常有口干咽燥、咳嗽无痰、气喘无力、胸痛咯血、鼻红脂多、皮肤粗糙、干燥脱屑、苔薄少津，脉浮细而数等，如痤疮、酒渣鼻、毛周角化病、寒冷性荨麻疹等。

肺与大肠相表里，可致大肠传导功能失常，主要表现有便秘、腹泻、腹痛及肛周灼热瘙痒等。（三）肝病辨证

肝主疏泄、主藏血、开窍于目，在五行属木。肝的阴血不足，筋失所养可出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利、皮肤瘙痒、干燥脱屑；肝经湿热尚致胸胁满闷疼痛、口苦不欲饮、红斑灼热、糜烂渗液等。常见皮肤病有带状疱疹、阴囊湿疹、鱼鳞病及皮肤瘙痒症等。

足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属于肝胆之间，而互为表里。湿热常同时蕴结于肝胆，称为肝胆湿热证；湿热随经下注，如睾丸肿痛、外阴瘙痒、湿疹等。（四）脾病辨证

脾主运化、升清、统摄血液，在五行属土，具有喜燥恶湿的特性。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，所谓脾虚生湿。脾病证候常表现有：腹胀纳少、食不消化、肢体困重、周身浮肿、丘疹水疱、糜烂渗液、皮下痰核、泄泻便溏、舌淡、苔腻，脉沉缓，如湿疹、黏液性浮肿、腺性唇炎及皮肌炎等。

胃病以受纳腐熟功能障碍，主气上逆为主要病变。其常见证候有胃寒证、胃热证、食滞胃脘证及胃阴不足证等。（五）肾病辨证

肾藏精，主骨生髓，在体为骨，其华在发，在五行属水，为先天之本。肾病多表现为：腰膝酸软而痛、阳痿遗精、耳聋耳鸣、牙齿动摇、发白早脱、面色□白或黧黑无泽、动则喘息、肢凉浮肿、舌淡苔白、脉沉弱；肾阴虚证者为潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、舌红少津、脉细数。见于阿狄森氏病、黑变病、白发及系统性红斑狼疮等。

肾与膀胱相表里，膀胱病多与肾的气化功能有关。常见证候的有膀胱虚寒证和膀胱湿热证。后者由湿热下注膀胱所致，可表现为：尿频、尿急、尿痛、小便淋漓或脓血、舌苔黄腻、脉数。《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗尿。”淋病即属此范畴。

三、卫气营血辨证

卫气营血辨证是清代医家叶天士运用于外感温热病的辨证方法。其将湿热病概括为卫、气、营、血四类不同的证候，并表示病变发展过程中浅深轻重的四个阶段。这种辨证方法在皮肤性病中多用于一些全身症状较重的疾病。（一）卫分证

系指风热或湿热病邪侵犯肌表，卫气功能失常所表现的证候。多因风邪犯卫、营卫不和或卫气不固、外风易袭引起。卫分证主表，病在肺与皮毛。证见发热、微恶风寒、无汗、口微渴、咽痛、鼻塞、皮疹色红、局部灼痒或肿痛、舌红、苔薄白或薄黄、脉浮数。常见于荨麻疹、重症多形红斑发病初期及急性化脓性疮疡早期。（二）气分证

系风热、热毒病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛所表现的证候。气分证主里，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑。证见发热、不恶寒反恶热、喜饮凉、汗出气粗、心烦口渴、皮肤红肿热痛明显、皮疹红、小便黄赤、大便秘结、舌红苔黄、脉洪数。常见于急性疮疡发展阶段、变应性接触性皮炎等。（三）营分证

系湿热病邪内陷、传入营分，营阴受损、心神被扰所表现的证候。营分证是邪热入血的轻浅阶段，病在心营及包络。证见高热稽留不退、身热夜甚、口干但渴不甚、皮肤潮红肿胀、大疱或脓疱、心烦不寐、神错谵语、大便秘结、舌质红绛、苔黄糙、脉细数。多见于天疱疮、剥脱性皮炎及感染性荨麻疹等。（四）血分证

系邪热不解入于血分，血热扰心，热炽甚极或迫血妄行所表现的证候。血分证是卫气营血病变的最后阶段和病情发展过程中最为深重的阶段。可见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、重症药疹、重症多形红斑及紫癜等。

四、六淫辨证

六淫系指风、寒、暑、湿、燥、火等六种病邪。六淫辨证属中医病因辨证范畴，对指导临床论治具有重要作用。（一）风证

风为百病之长，其性轻扬，善行数变。风邪为病，具有发病急、消退快、游走不定的特点。证见发热恶风、鼻塞流涕、红色或白色风团、皮肤瘙痒或肢体麻木、苔薄白或薄黄、脉浮。如皮肤瘙痒症、荨麻疹、玫瑰糠疹等。（二）寒证

寒为阴邪、其性清冷，具有凝滞、阻滞气血运行及易伤阳气等特点。证见恶寒无汗、鼻塞喘咳、皮肤青紫、手足冰凉、苔薄白、脉浮紧。如寒冷性荨麻疹、冻疮、寒冷性多形红斑等。（三）暑证

暑为阳邪，易耗气伤津，暑性炎热，为病必见热象；暑多夹湿，多与湿邪相混成病。证见恶热、汗出、口渴、疲乏、皮疹红赤、丘疹水疱或伴糜烂渗液、痛痒相兼、尿黄、舌红、苔白或黄、脉数。如红痱、痱疖、多形性日光疹及夏令皮炎等。（四）湿证

湿为阴邪，湿性黏腻、重着，易伤人体下部，为病缠绵，慢性病程。证见皮肤水疱、丘疹、糜烂、渗出，自觉瘙痒；如湿伤关节，则见关节酸痛、屈伸不利；舌苔白腻、脉濡或缓。如稻田皮炎、足癣、湿疹及天疱疮等。（五）燥证

燥为秋令主气，其性干燥，易伤津液，所谓“燥胜则干”（《素问·阴阳应象大论篇第五》）。证见皮肤干燥、皲裂、瘙痒，口渴、咽干，苔白而干，脉浮。如皲裂性湿疹、皮肤瘙痒症、皲裂症及单纯糠疹等。（六）火证

火为阳邪，火与热同类，温邪与火热同性，故有火为热之极，温为热之渐之说。火、热、温邪，其性燔灼迫急，耗津伤液，火性炎上。证见发热、面红目赤、皮肤灼热、皮疹鲜红、或衄血吐血、口苦咽干、舌质红绛、脉洪数。如带状疱疹、变应性接触性皮炎及丹毒等。

五、症状辨证

皮肤病的症状是皮肤病在发生、发展过程中所产生的临床表现，其又可分为自觉症状和他觉症状，本节我们将皮肤病的症状及其症状的中医辨证一并讨论。（一）自觉症状及其辨证

自觉症状系指患者自己主观感觉到的症状。其主要有瘙痒、疼痛、灼热、麻木等。自觉症状常因致病因素或诱发原因、病情、个体敏感性不同而有差异。某些皮肤病仅有瘙痒症状，而另一些则以疼痛为主，如带状疱疹。

1.瘙痒

瘙痒（简称痒）系一种引人欲搔抓或摩擦的不愉快的感觉，是一种常见的全身性或局限性症状。其见于瘙痒症、湿疹、接触性皮炎、药疹、荨麻疹、脂溢性皮炎、疱疹样皮炎、扁平苔藓、疥疮、糖尿病、尿毒症、白血病及淋巴瘤等多种疾病。中医对瘙痒的辨证分为风痒、热痒、湿痒、虫痒及血虚痒。（1）风痒：表现为痒无定处，流窜不定，遍身作痒。因风性轻扬上行，故尤以头面为多，皮损呈干性，舌红或淡红、苔薄，脉浮。如瘙痒症、荨麻疹等。（2）热痒：临床特点为皮疹色红、肿胀、焮热作痒，遇热加重，痒痛相间，舌红、苔黄，脉数。如毛囊炎、脓疱疮、疖及丹毒等化脓性皮肤病。（3）湿痒：特点为丘疹、水疱、糜烂、渗液，浸淫成片，缠绵难愈。其因为湿性重浊趋下，故以会阴、下肢多见。舌淡红或红、苔腻或黄腻、脉濡，如坠积性皮炎、湿疹及接触性皮炎。（4）虫痒：表现为痒若虫行，部位不定，奇痒难忍，夜间尤甚，如疥疮。（5）血虚痒：表现为皮肤干燥、脱屑、瘙痒，日轻夜重。其因气血不足，肝失所养，肌肤失润、血虚生风所致，舌淡或有齿痕、苔净，脉沉细。如老年性皮肤瘙痒症。

2.疼痛

疼痛系因疾病或创伤所致的感觉。皮肤科的疼痛性疾病有带状疱疹、鸡眼、淋病、红斑性肢痛症及皮肌炎等。疼痛的性质各异，可为灼痛、刺痛、割痛、跳痛、剧痛、钝痛或电击般闪痛。引起人体痛觉的刺激强度，称痛阈，可分为痛知觉阈和痛耐受阈。

中医认为，疼痛多由气血壅滞、阻塞不通所致。疼痛固定多属血瘀；痛无定处，当情绪变化时加重或减轻多属气滞。对疼痛的辨证如下。（1）寒痛：痛而畏冷，皮温不高，得热则减，温药热敷则痛缓，如冻疮。（2）热痛：痛而灼热，皮色鲜红，得冷则减，凉药冷敷则痛缓，如丹毒等化脓性皮肤病。（3）风痛：临床特点为痛处不定，发生急快，游走迅速。（4）虚痛：特点为痛势和缓，无胀闷感，喜温喜按。（5）实痛：其以痛势急剧，胀闷疼痛，拒按喜冷为特点。

3.烧灼感

烧灼感系皮肤表现出一种烫热的主观感觉，又称灼热，可单独出现也可与瘙痒、疼痛同时出现，如灼痒或灼痛。中医认为灼热多属热毒或火邪所致。

4.麻木

麻木是指机体失去痛、触、冷、热等种种知觉的无感觉表现。症状轻者仅有痛、触、温度觉的减弱，即感觉减退。中医认为麻木系因气血不通、经络阻隔所致的肌肤麻木不仁；谓之气虚则麻，血虚则木；麻为木之轻，木为麻之甚，如麻风病。

此外，自觉症状尚有蚁走感、麻刺感等神经障碍性、感染性皮肤病的表现。皮肤病尚可表现为发热、畏寒、乏力、食欲减退及全身不适等症状，均与内科疾病相似。（二）他觉症状及辨证

他觉症状是指可看到或扪到的皮肤黏膜损害，故又称皮肤损害，简称皮损或皮疹。它是诊断和鉴别皮肤病的主要依据。为了学习的方便，将其分为原发损害和继发损害进行描述。

1.原发损害

原发损害是指皮肤特有病理过程所产生的初期损害；或者说，是由皮肤病理变化直接产生的结果，包括斑疹、丘疹、斑块、结节、水疱与大疱、脓疱、风团及囊肿等。（1）斑疹：是局限性皮肤颜色改变，既不高起，也不凹下，可见而不可触知的皮损。其常为圆形、椭圆形或不规则形，边缘清楚或模糊。斑片：是指较大（直径超过3cm）的斑疹，其直径可达15～20cm，如鲜红斑痣、白癜风。按炎症的有无，斑疹可分为炎症性斑和非炎症性斑两种。

①炎症性斑是由物理性、化学性或感染性因素的刺激使真皮内（尤其是乳头层）的血管扩张充血所致。炎症性斑呈红色，压之红色消退，压力除去后又恢复原状。炎症性红斑可见于接触性皮炎、麻疹、猩红热等。

②非炎症性斑是非炎症性因素所致的斑疹。可分为：红斑：即非炎症性红斑，因皮肤血管增生（扩张）引起的红斑，如鲜红斑痣，多属血瘀；也可于生理情况下，当愤怒或羞愧时，可出现面颈部红斑（毛细血管扩张）。色素沉着斑：如黄褐斑、黑变病及雀斑等，多属气血不和、肾虚或肝郁气滞所致。色素减退斑：又称白斑，见于白癜风、白色糠疹。中医认为其多属血虚气滞或气血不调所致。人工着色斑：因皮内注入染料或火药爆炸植入所致，如文身或炭粉沉着症。出血斑：由于血流进入真皮组织所致，压之不退色，小者称瘀点，大者称瘀斑，如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜。（2）丘疹：是指高起于皮面的局限性实质性损害，其直径一般小于0.5cm，病变常位于表皮或真皮浅层。（3）斑块：为较大的或多数丘疹融合而成的扁平隆起性损害，直径大于0.5cm者。皮疹呈圆形或不规则形，大小不一。常见于睑黄疣、肥厚性扁平苔藓、盘状红斑狼疮及银屑病。（4）风团：为真皮浅层浮肿引起的暂时性局限性隆起性损害。其特点是发生突然，伴有瘙痒。皮疹消退快（一般不超过24h）消退后不留痕迹。中医认为风团多为风邪或血虚所致；抓后起红色风团或条状隆起者多属血热。（5）水疱和大疱：为高出皮面的内含液体的局限性腔隙性损害。直径小于0.5cm者称为小疱，大于0.5cm者称为大疱。疱内的液体多为浆液，呈淡黄色；疱液含有血液时呈红色，称血疱。按病变位置可分为表皮内和表皮下水疱。表皮内水疱壁薄易破裂，多为松弛性；表皮下水疱壁厚多为张力性水疱。（6）结节：为可触及的圆形或类圆形局限性实质性损害，病变可深达真皮或皮下组织。结节多由真皮或皮下组织炎性浸润（如瘤型麻风、结节性红斑），代谢产物沉积（如结节性黄瘤）及肿瘤（皮肤转移）引起。肿块，为较大的结节，其直径大于2cm者。（7）脓疱：为含有脓液的疱。多由化脓细菌感染所致，疱周有红晕，如脓疱，少数为非细菌性脓疱，如脓疱性银屑病。（8）囊肿：为含有液体或黏稠物质和细胞成分的囊样结构。一般位于真皮或皮下组织中，有由上皮细胞组成的囊壁，多呈圆形或卵圆形，扪之有囊性感，如表皮囊肿、皮脂腺囊肿，痤疮的囊肿性损害及包囊虫病等。

2.继发损害

继发损害系由原发损害演变或因搔抓、烫洗及治疗不当所致的皮肤损害。（1）鳞屑：系指脱落或即将脱落的角质层，表现为大小、厚薄及形态不一的干燥碎片。在正常情况下，由于新陈代谢的关系，表皮角质层也在不知不觉的脱落。当皮肤炎症或角化过度、角化不全时，即产生可见的鳞屑。如玫瑰糠疹、银屑病、鱼鳞病、毛发红糠疹及红皮病等多种皮肤病均可产生鳞屑损害。（2）浸渍：系指皮肤角质层吸收较多水分后出现的皮肤松软、发白，甚至起皱的状态。浸渍处如受摩擦表皮易脱落，或继发感染，临床常见于浸渍糜烂型足癣、指间念珠菌病等。（3）糜烂：系指皮肤表皮或黏膜上皮的缺损，露出红色湿润面。糜烂多由水疱，脓疱破裂或浸渍处表皮脱落形成，愈后不留瘢痕。（4）溃疡：是指皮肤或黏膜的深达真皮或真皮以下的缺损。溃疡形态、大小、深浅随病因而异，愈后有瘢痕形成。溃疡面可有浆液、脓液、坏死组织或痂皮覆盖。（5）裂隙：也称皲裂，系指皮肤的线条状裂口。多因皮肤慢性炎症、角化过度，皮肤失去弹性，加之外力牵拉等作用致使皮肤开裂，常发生于手掌、足跟、肛周及口角等处。（6）抓痕：也称表皮剥脱，为搔抓或摩擦所致的表皮或真皮浅层点线状缺损。常见于瘙痒性皮肤病，搔抓后皮肤表面可有血痂，愈后一般不留瘢痕。（7）痂：也称结痂，系指皮损表面的浆液、脓液、血液及脱落组织等干涸而成的附着物。（8）瘢痕：系指真皮或更深层的组织缺损或破坏后由新生结缔组织修复而形成的损害。损害高于皮面者为增生性瘢痕；低凹于皮面者为萎缩性瘢痕。（9）萎缩：系指皮肤组织的一种退行性变所致的皮肤变薄。萎缩可发生于表皮、真皮或皮下组织。表皮萎缩为局部皮肤变薄呈半透明，可有细皱纹，正常皮沟变浅或消失。真皮萎缩为局部皮肤凹陷，表面纹理及颜色均正常，常伴有皮肤附属器的萎缩，毛发变细或消失。皮下组织萎缩为皮下脂肪组织减少所致，其局部皮纹正常，但凹陷明显。（10）苔藓样变：也称苔藓化，是指皮肤局限性浸润肥厚，粗糙变硬，干燥脱屑，皮沟加深，皮嵴突起等类似皮革样的表现。多因摩擦或搔抓使角质层及棘细胞层增厚，真皮慢性炎症浸润所致。见于神经性皮炎、慢性湿疹等。

第二章　西医皮肤性病学基础

第一节　皮肤的解剖与组织结构

皮肤由表皮、真皮构成，借皮下组织与深部的组织相连。皮肤内有毛发、毛囊、指或趾甲、皮脂腺、小汗腺、顶泌汗腺等结构，它们是由表皮衍生的皮肤附属器。皮肤内还有丰富的血管、淋巴管、神经和肌组织。皮肤是人体最大的器官，约占总体重的16%。成人的皮肤22面积为1.2～2.0m，新生儿约为0.21m。皮肤的厚度随年龄、部位不同而异，平均为0.5～4.0mm厚。表皮的厚度从0.04mm（眼睑）到1.6mm（足跖），平均约0.1mm；真皮厚度是表皮的15～40倍。掌跖及四肢伸侧等处皮肤较厚，眼睑、乳房和四肢屈侧等处皮肤较薄。皮肤结构复杂且具有很多结构独特的皮肤附属器，可行使多种生理功能。

皮肤表面有许多纤细的皮沟，是皮肤附着于深部组织并受纤维束牵引形成，以面部、手掌、阴囊以及其他活动部位为较深。皮沟使皮肤呈现出划分为细长而平行、略隆起的皮嵴。较深的皮沟将皮肤表面划分为三角形、菱形或多边形小区。指（趾）末端屈面的皮沟、皮嵴呈涡纹状，特称指（趾）纹，其形态受遗传因素决定，终生不变。除同卵孪生者外，指（趾）纹在个体之间均有差异，故常用以鉴别个体的依据之一。指（趾）纹常可分为四型，即拱形（弓形）、袢形、涡形和混合形。

皮肤的颜色因种族、年龄、性别及部位不同而异。皮肤的结构特点（如厚度、角化程度、机械张力、毛和毛囊的大小及数目、腺体类型及数目、色素化程度以及血管、神经的分布等）在人体各部位有较大差别。一般根据表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有无将皮肤分为两型，即有毛的薄皮肤和无毛的厚皮肤，前者被覆身体大部分，主要承担皮肤的一般功能，后者位于手掌、足跖和指（趾）的屈侧面，结构强度较大，具有较深厚的摩擦嵴，较多的汗腺和较丰富的感觉神经末梢，能耐受较强的机械性摩擦，便于运动和手工操作；有些区域的皮肤结构比较特殊，不属于上述两型，如口唇、外阴、肛门等皮肤-黏膜交界处掌跖、指（趾）屈面及其末节伸面、唇红、乳头、龟头、包皮内侧、小阴唇、大阴唇内侧、阴蒂等处皮肤无毛，称为无毛皮肤。

一、表皮

表皮是角化的复层鳞状上皮，主要由上皮细胞和树枝状细胞组成，前者发生和分化的最终阶段是形成含有角蛋白的角质细胞，故又称角质形成细胞，后者包括来源于胚胎神经嵴的黑素细胞、朗格汉斯细胞及Merkel细胞等。

表皮的分层。角蛋白形成细胞又称角朊细胞，是表皮主要的细胞，占表皮细胞的80%以上。细胞在其分化过程中胞质内逐渐形成具有保护作用的角蛋白。根据角蛋白形成细胞的分化阶段和特点，表皮由内向外依次分为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层，基底层借助基膜与真皮连接。

1.基底层

基底层是表皮的最下层，附着于基膜上。由一层矮柱状或立方状的细胞组成。基底细胞的核椭圆形，位置偏下，核仁明显，常见核分裂现象。胞质嗜碱性，内含丰富的游离核糖体和分散、成束的角蛋白丝，也称张力细丝。细胞质中含有从黑素细胞获得的黑素颗粒，主要分布于细胞核上方。电镜下，相邻基底细胞之间、基底细胞与棘细胞间可见桥粒；基底细胞的真皮侧则可见半桥粒。

基底细胞是未分化的幼稚细胞（干细胞），有活跃的分裂能力，新生的细胞向浅层移动过程中逐渐分化形成表皮其余几层的细胞，故基底层亦称生发层。正常表皮基底细胞的分裂周期为13～19天。分裂后形成的细胞由基底层移行至颗粒层需14～42天，从颗粒层移至角质层表面而脱落又约需14天，因此，正常表皮更新时间为28～56天。

2.棘层

位于基底层上方，一般由4～10层细胞组成。细胞呈多边形，体积较大，核呈圆形。细胞向四周伸出许多细短的突起，故称棘细胞。相邻细胞的突起由桥粒连接形成细胞间桥。最底层的棘细胞有分裂能力。在上部的棘细胞渐趋于扁平。棘细胞有许多角蛋白丝，常成束分布，称张力原纤维。胞质内的张力原纤维随着细胞向上移行而逐渐增多。浅层的棘细胞内可见多个卵圆形、直径200～300mm、有膜包被的颗粒，称为角质小体或Odland小体，颗粒内呈现明暗相间的平行板层结构，故又称板层颗粒，颗粒内容物主要为糖脂和固醇。

3.颗粒层

位于棘层之上，由2～4层较扁平的梭形细胞组成，这些细胞的细胞核和细胞器已退化，胞质中有许多大小不等、形状不规则、嗜碱性强的透明角质颗粒。颗粒没有界膜包被，呈致密均质状，沉积于成束的张力细丝间。颗粒层细胞内有较多的角质小体，它们常和细胞膜融合，将内容物排出到细胞间隙内形成多层膜状结构，构成阻止物质透过表皮的主要屏障。

4.透明层

透明层位于颗粒层上方，仅见于掌、跖等角质层较厚的表皮。此层由位于角质层与颗粒层之间的2～3层扁平细胞构成，细胞境界不清、无核，细胞器已经消失，胞质嗜酸性。胞质中有较多疏水的蛋白结合磷脂，与张力细丝黏合在一起，因此，透明层是防止水及电解质通过的屏障。

5.角质层

角质层由5～10层已经死亡的扁平角质细胞组成，其细胞核和细胞器已经完全消失。电镜下，角质层细胞内充满密集平行的角蛋白张力细丝浸埋在无定形物质中，其中主要为透明角质所含的富有组氨酸的蛋白质。细胞膜内面附有一层厚约12nm的不溶性蛋白质，故细胞膜增厚而坚固。细胞膜表面褶皱不平，细胞相互嵌合，细胞间隙中充满角质小体颗粒释放的脂类物质。靠近透明层的角质层细胞间尚可见桥粒，而角质层表层细胞的桥粒消失，因而容易脱落形成皮屑。

表皮由基底层到角质层的结构变化，反映了角蛋白形成细胞增殖、分化、移动和脱落的过程，同时也是细胞逐渐生成角蛋白和角化的过程。细胞之间桥粒的位置不是僵定不变的，新生角质形成细胞从基底层经棘层过渡至颗粒层的移动中，桥粒可以分离并重新形成，使角质形成细胞有规律地到达角质层而脱落。

基底膜位于表皮与真皮交界处，为一层厚0.5～1μm薄膜，由表皮细胞和真皮结缔组织细胞分泌形成。它使表皮与真皮紧密连接起来，并具有渗透和屏障作用，当基底膜损伤时，炎症细胞、肿瘤细胞和一些大分子可通过此层进入表皮。

非角质形成细胞包括以下成分：

1.黑素细胞

黑素细胞是生成黑色素的细胞，由胚胎早期的神经嵴发生，然后迁移到皮肤中，分散于表皮基底细胞之间。他们在身体各部的数量有明显差别，在乳晕、腋窝、生殖器及会阴部等处较多。细胞为有多个较长并分支突起的细胞，突起伸向邻近的基底细胞和棘细胞，借助树枝状突起可与30～36个角质形成细胞接触，向它们输送黑色素颗粒，形成表皮黑素单位。电镜下，黑素细胞胞质内有丰富的核糖体和粗面内质网，高尔基复合体发达。细胞的主要的特征是胞质中含有多个长圆形的黑素体。黑素体有界膜包被，内含酪氨酸酶，能将酪氨酸转化为黑色素。当黑素体充满色素后成为黑素颗粒。黑素颗粒迁移到细胞突起末端，然后输送到邻近的基底细胞内，因而基底细胞内常含有许多黑素颗粒。黑色素为棕黑色物质，是决定皮肤颜色的重要因素。由于细胞中黑素颗粒的大小和含量的差别，并由于黑素细胞合成色素的速度不同，决定了不同种族和个体不同皮肤颜色的差异。黑色素能吸收和散射紫外线，保护表皮深层细胞不受辐射损伤。日光照射可促进黑色素的生成。

2.朗格汉斯细胞

它是一种来源于骨髓和脾的免疫活性细胞，占表皮细胞的3%～5%，分散于表皮棘细胞之间及毛囊上皮内，亦见于口腔、扁桃体、咽部、食管、阴道、直肠的黏膜以及真皮、淋巴结、胸腺等处，细胞密度因部位、年龄和性别而异。朗格汉斯细胞是多突起的细胞，氯化金染色能显示其树枝状突起，光镜下显示细胞较好的方法是ATP酶染色及CDla染色。电镜下，其核呈扭曲状，胞质比较清亮而无角蛋白丝，其特征是胞质内存在剖面呈杆状或网球拍状的特殊颗粒，称伯贝克颗粒。颗粒的意义尚不了解。朗格汉斯细胞的性质与免疫系统的树突状细胞很相似，细胞有多种表面标志，包括IgG、IgE和C3b等的受体以及Ia（HLA-DR）、CD4、CD45、S-100等抗原，人类朗格汉斯细胞又是皮肤内唯一能与CDla（OKT6）单抗结合的细胞。朗格汉斯细胞具有吞噬及吞饮作用和抗原呈递及同种异基因刺激作用；在接触性变态反应中可将半抗原呈递给T细胞使之活化；细胞能分泌IL-1；参与同种异体皮肤移植时的排斥反应。皮肤良性上皮肿瘤组织内朗格汉斯细胞常明显增多，而恶性肿瘤组织朗格汉斯细胞明显减少。老年人的朗格汉斯细胞减少，故其接触性变态反应的皮炎程度减弱，发生皮肤肿瘤的概率较高。

3.梅克尔细胞

梅克尔细胞是一种具有短指状突起的细胞，分散于基底细胞之间，多见于掌跖、指（趾）、口腔、生殖器等皮肤或黏膜，亦可见于毛囊上皮。电镜下，梅克尔细胞和角质形成细胞之间有桥粒相连，细胞核不规则，胞浆内有较多膜包的直径50～100nm的颗粒，颗粒的作用还不清楚。多数梅克尔细胞的基底部与脱去髓鞘的神经轴索末梢接触，后者的末梢扩大成半月板状，并与梅克尔细胞下的基底面融合，形成梅克尔细胞—轴索复合体。梅克尔细胞的来源尚无定论，一般认为是外胚层的神经嵴细胞，推测梅克尔细胞是一种触觉感受器。

二、真-表皮连接

早先以普通光学显微镜发现基底细胞下存在一条细带称基底膜带（BMZ），厚0.5～1μm，PAS法可将其染成紫红色，银浸染法可将其染成黑色。除真、表皮之间外，皮肤附属器（如毛囊、皮脂腺、大汗腺单位、小汗腺单位）与真皮之间、血管周、施万细胞周围也存在BMZ。透射电镜下所见的真-表皮连接与PAS染色所见的BMZ概念有所不同。

三、真皮

真皮位于表皮下面，由结缔组织组成，与表皮牢固相连。真皮深部与皮下组织接连，两者之间没有清楚的界限。身体各部位真皮的厚薄不等，一般厚1～5mm。内有毛囊、皮脂腺、汗腺等皮肤附属器结构和丰富的血管、淋巴管、神经及肌肉等组织结构。真皮分为乳头层和网织层两层。

1.乳头层

为紧邻表皮的薄层结缔组织。胶原纤维和弹性纤维细密，含细胞较多。此层的结缔组织向表皮底部突出，形成许多嵴状或乳头状的凸起，称真皮乳头，使表皮与真皮的连接面扩大，有利于两者牢固连接，并便于表皮从真皮的血管获得营养。乳头层毛细血管丰富，有许多游离神经末梢，在手指等触觉灵敏的部位常有触觉小体。

2.网织层

在乳头层下方，较厚，是真皮的主要组成部分，与乳头层无清楚的分界。网织层由致密结缔组织组成，粗大的胶原纤维束交织成密网，并有许多弹性纤维，使皮肤有较大的韧性和弹性。此层内有许多血管、淋巴管和神经，毛囊、皮脂腺和汗腺也多存在于此层内，并常见环层小体。有的婴儿骶部皮肤真皮中有较多的黑素细胞，使局部皮肤呈灰蓝色，称胎斑。

真皮结缔组织间可见成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和其他白细胞，以及朗格汉斯细胞、真皮树突细胞及噬黑素细胞等。

四、皮下组织

真皮下方为皮下组织，与真皮无明显界限，其下方与肌膜等组织相连。皮下组织由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。其厚薄因身体不同部位及营养状况而异。此层内还有汗腺、毛囊、血管、淋巴管及神经等。

五、皮肤附属器

皮肤附属器由表皮衍生而来，包括毛发、毛囊、皮脂腺、小汗腺、顶泌汗腺及指（趾）甲等。（一）毛发与毛囊

毛发由角化的上皮细胞构成，分为长毛、短毛及毳毛。长毛如头发、胡须、阴毛及腋毛等。短毛如眉毛、睫毛、鼻毛及外耳道的短毛。毳毛细软、色淡、无髓，分布于面、颈、躯干及四肢。指（趾）末节伸侧、掌跖、乳头、唇红、龟头及阴蒂等处无毛。

毛发露出皮肤表面的部分为毛干，在毛囊内的部分称毛根。毛根下端略膨大，为毛球。毛球底面凹入，容纳毛乳头。毛乳头由结缔组织、神经末梢及毛细血管组成，为毛球提供营养。毛球下层靠近毛乳头处的细胞称为毛基质，是毛发及毛囊的生长区，相当于表皮的基底层，并有黑素细胞。毛发的横断面可分三层：中心为髓质，由2～3层部分角化的多角形细胞组成，内含黑素颗粒和气泡；其外为皮质，是几层梭形已角化的上皮细胞，无细胞核，胞浆中有黑素颗粒；最外一层称毛小皮，是一层排列成叠瓦状的已角化的扁平上皮细胞。毛囊由表皮下陷而成。毛囊壁由内毛根鞘、外毛根鞘及最外层的结缔组织鞘组成。内毛根鞘由内向外为鞘小皮、赫胥黎层及亨勒层，鞘小皮和毛小皮结构相同，但游离缘向毛根，鞘小皮和毛小皮互相借助锯齿状突起紧密地镶嵌着，使毛发固着在毛囊内。外毛根鞘由数层细胞构成，相当于表皮的棘层和基底层。结缔组织鞘的内层为玻璃样膜，相当于加厚的基底膜，中层为较致密的结缔组织，最外层为疏松结缔组织，与周围的结缔组织连接。

人的头皮部约有头发10万根。人的头发和其他部位毛发并非同时或按季节地生长或脱落，而是在不同时期分散地脱落和再生。正常人每日可脱落70～100根头发，同时也有等量的头发再生。不同部位的毛发长短不同，这是由于它们的生长期、退行期及休止期的时间长短不同。头发的生长期为3～4年，退行期约数周，这时头发停止生长；休止期3～4月，旧发脱落后至再生新发。头发每日生长0.27～0.4mm，3～4年中可生长至50～60cm，然后脱落再重新生发。眉毛和睫毛的生长期仅约2个月，故较短。毛发的生长受多种因素影响，男性青春期后，胡须、躯干、腋部及耻部毛发增长，这与睾丸产生的雄性激素有明显的关系；女性在生殖器成熟前即可出现阴毛，可能与肾上腺皮质产生的雄性激素有关。毛发对皮肤成一定的倾斜角度。在毛囊的稍下段有立毛肌，属平滑肌，受交感神经支配。立毛肌下附着在毛囊下部，上端附着在真皮乳头层，神经紧张及寒冷可引起立毛肌的收缩，即所谓起“鸡皮疙瘩”。（二）皮脂腺

分布广泛，存在于掌、跖和指（趾）屈侧以外的全身皮肤，头、面及胸背上部等处皮脂腺较多，故称皮脂溢出部位。皮脂腺常开口于毛囊上部，位于立毛肌和毛囊的夹角之间，故立毛肌收缩可促进皮脂的排泄。乳晕、口腔黏膜、唇红部、小阴唇、包皮内侧等处的皮脂腺单独开口于皮肤。皮脂腺由一个或几个囊状的腺泡和一个共同的导管构成。腺泡无腺腔，外层为扁平或立方形细胞，周围有基膜和结缔组织包裹。腺细胞由外向内逐渐增大，胞质内脂滴逐渐增多，最终破裂而释放出皮脂，由导管排出，故皮脂腺为全浆腺。皮脂腺导管由复层鳞状上皮构成。（三）小汗腺

又称外泌汗腺，有分泌汗液和调节体温作用，除唇红区、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂外，小汗腺遍布全身，160万～400万个，22以足跖（600/cm）、腋、额较多，背部（64/cm）较少。每个小汗腺可分为分泌部和导管部。分泌部存在于真皮深层及皮下组织，由单层分泌细胞排列成管状，盘绕如球形，管腔直径约20μm。其外有不连续的一层梭形肌上皮细胞，最外为基底膜。小汗腺的分泌细胞有两种，即亮细胞和暗细胞。亮细胞稍大，基底部较宽，顶部较窄，占腺腔面积较少，胞质中较多的糖原颗粒，为分泌汗液的主要细胞。汗液含较多的钠离子、氯离子、水及少量糖原。暗细胞略小，其顶部稍宽而占腺腔的大部面积，在HE染色切片中胞质嗜碱性，可分泌涎黏蛋白，回吸收钠、氯等电解质。小汗腺受交感神经系统支配。肌上皮细胞对汗腺分泌部起支持作用，其收缩对排汗作用甚微。导管部也称汗管，由两层小立方形细胞组成，其基底膜不明显，无肌上皮细胞，管腔直径约15μm。汗管于最深部和分泌部盘绕在一起，然后通过真皮向上，自表皮突下端进入表皮，在表皮中呈螺旋状上升，开口于皮肤表面。表皮内的汗管细胞的角化过程比表皮角质形成细胞早，在颗粒层水平处即已完全角化。（四）顶泌汗腺

顶泌汗腺又名大汗腺，是较大的管状腺。其分泌部分布在皮下脂肪层中，腺腔直径约为小汗腺腺腔的10倍。顶泌汗腺的分泌部由一层立方或柱状分泌细胞组成，其外有肌上皮细胞及基底膜。其导管部分的组织结构与小汗腺的相似，但通常开口于毛囊的皮脂腺入口上方，少数直接开口于表皮。顶泌汗腺主要分布于腋窝、乳晕、脐窝、肛门及外阴等处。外耳道的耵聍腺、眼睑的moll腺和乳腺属变异的顶泌汗腺。顶泌汗腺的分泌活动主要受性激素影响，于青春期分泌旺盛。一般认为顶泌汗腺的分泌方式属顶浆分泌，但也可能有顶浆分泌、局浆分泌和全浆分泌三种方式。新鲜的顶泌汗腺分泌物为无臭的乳状液。排出后被某些细菌如类白喉杆菌分解，产生有臭味物质（短链脂肪酸及氨）。（五）指（趾）甲

由多层紧密的角化细胞构成，外露部分称为甲板，伸入近端皮肤中的部分称为甲根。覆盖甲板周围的皮肤称为甲襞。甲板之下的皮肤称为甲床。甲根之下和周围的上皮称为甲母质，是甲的生长区。甲板近端可见新月状淡色区，称为甲半月，这是甲母质细胞层较厚所致。指甲生长速度约每日0.1mm，趾甲生长速度为指甲的1/2～1/3。疾病、营养状况、环境及生活习惯等的改变可使当时所产生的指（趾）甲发生凹沟或不平。

六、皮肤的血管、淋巴管、肌肉和神经（一）皮肤的血管

皮肤的血管主要有三个丛：①深部的较大血管丛，其动、静脉较粗，并行排列在皮下组织的深部。②真皮下血管丛，位于真皮下部，其动、静脉分支供给腺体、毛囊、神经和肌等的血液。③乳头下血管丛，位于真皮乳头下层，由此分出毛细血管袢的上行小动脉支供给真皮乳头的血流，然后折成毛细血管袢的下行静脉汇合成小静脉，形成乳头下血管丛，并借着纵行的交通支与真皮及皮下组织深部的动、静脉汇合。在指（趾）、耳廓、鼻尖等处真皮内有较多的动、静脉吻合，称为血管球。当外界温度有明显变化时，在神经支配下，球体可以扩张或收缩，以改变由动脉通过球体直接回向静脉或进入毛细血管的血流，从而调节体温。（二）皮肤的淋巴管

皮肤的淋巴管在常规染色切片中不易辨认。毛细淋巴管的盲端起源于真皮乳头的结缔组织间隙，其壁由一层内皮细胞及稀疏的网状纤维构成。在乳头下层及真皮深部分别汇合成浅、深淋巴网，经过皮下组织通向淋巴结。较大的深部淋巴管有瓣膜。由于毛细淋巴管内压力低于毛细血管及其周围组织间隙，且通透性较大，故皮肤中的组织液、游走细胞、病理产物、细菌、肿瘤细胞等均易进入淋巴管而到达淋巴结，并在淋巴结内被吞噬消灭或引起免疫反应，甚至进一步扩散。（三）皮肤的肌肉

皮肤的平滑肌包括立毛肌、阴囊内膜、乳晕的平滑肌和血管壁中的平滑肌。面部表情肌和颈部颈阔肌属横纹肌。（四）皮肤的神经

皮肤中有感觉神经及运动神经，通过它们和中枢神经系统的联系，可以产生各种感觉，支配肌活动及完成各种神经反射。

1.皮肤的感觉神经

皮肤的感觉神经末梢可分为三类：①末端变细的游离神经末梢，主要分布到表皮下及毛囊周围。②末端膨大的游离神经末梢，如与表皮梅克尔细胞接触的神经盘和偶见于手掌真皮中的Ruffini小体。③有囊包裹的神经末梢，如常见于手（足）部掌（跖）侧真皮乳头的Meissner小体和可见于掌跖等受压部位，乳头和生殖器真皮深层或皮下组织内的Vater-Pa-cini小体，以及见于龟头、包皮、阴蒂、小阴唇、肛周、唇红部等处真皮乳头层内的Krause小体。

皮肤的感觉可分为触觉、痛觉、热觉、冷觉及压觉等。这些感觉，特别是前四种常呈点状分布。由于这种点状的感觉分布，以及有些神经末梢具有特殊的结构，所以有人认为不同感觉是由不同的神经末梢传导，如Meissner小体和Merkel感受器主要感受触觉；Krause小体与冷觉传导有关；Vater-Pacini小体与压觉感受有关；Ruffini小体与热觉感受有关；痛觉由游离神经末梢传导；毛囊周围的游离末梢与触觉感受有关等。但多年来组织学和电生理学的研究结果已基本上否定了这种看法，特别是因为，即使只有游离神经末梢而无任何特殊神经结构的部位，仍可有触、痛、冷、热等感觉。有证据表明，神经纤维的粗细和有无髓鞘可能影响神经传导的性能和效果。

2.皮肤的运动神经

面神经支配面部横纹肌。交感神经的肾上腺素能纤维支配立毛肌、血管、血管球和顶泌汗腺、小汗腺的肌上皮细胞。小汗腺分泌细胞则受交感神经的胆碱能纤维支配。

第二节　皮肤的生理与病理

皮肤作为人体最大的器官，和其他器官一样具有共同的生化代谢过程，但由于其解剖结构的特殊性，皮肤具有自己的代谢特点及特定的生理功能。

一、皮肤的新陈代谢

1.能量代谢

皮肤以葡萄糖或脂肪作为能源物质，通过有氧分解和糖酵解供能。由于表皮无血管、含氧量较低、乳酸脱氢酶量高而丙酮酸脱氢酶量低，与之相适应的代谢特点是糖酵解途径特别旺盛。表皮的糖利用率高于真皮，毛囊生长期、创伤和银屑病的表皮利用率均显著提高，体现了与其功能密切相关的代谢特点。

2.糖代谢

皮肤尤其是表皮含葡萄糖的量较高，患糖尿病时更高，使之更易被感染。糖除了供能之外可作为黏多糖、糖原、脂质、核酸、蛋白质等的生物合成底物。

3.蛋白质代谢

表皮蛋白质有纤维状结构蛋白和非纤维状结构蛋白两种，前者是角蛋白的主要成分，是表皮细胞、毛发和甲的结构蛋白质，后者参与了除角化过程外的其他细胞功能。真皮结缔组织纤维中的硬蛋白包括胶原蛋白和弹性蛋白，基质中为黏蛋白。

肽链内切酶和外切酶两种蛋白质水解酶一方面参与了皮肤细胞内外蛋白质的正常分解代谢，另一方面也参与了病理过程如皮肤炎症反应和恶性细胞的转移与入侵。引起了趋化性肽的释放、血管通透性增高、结构蛋白质降解与周转、细胞的分离和对细胞的细胞毒作用。真皮中胶原酶可使基底膜下皮肤裂解。皮肤血管壁与皮面脂质中的纤溶酶可激活纤溶酶原使纤维蛋白降解。汗腺中的激肽释放酶可释放血管活性肽，使血管通透性升高。

4.脂质代谢

皮脂主要由以下成分组成：①皮面脂膜，构成皮肤表面的脂质，由皮脂腺和表皮内源性以及细菌、真菌、化妆品等外源性脂质提供，包括游离脂肪酸、蜡酯、类固醇酯、角鲨烯、甘油三酯等。②皮表脂质，作为能源和生物膜成分，包括甘油三酯、脂肪酸、类固醇、磷脂和维生素D的前体7-去氢胆固醇等。③皮脂腺的脂质，有甘油三酯、蜡酯、角鲨烯及少量胆固醇。④真皮脂质，主要是脂肪酸。⑤皮下组织的脂质基本上是甘油三酯，有少量不饱和脂肪酸及类固醇如胆固醇、7-去氢胆固醇、脂色素等。

表皮的脂代谢中，不同细胞分化阶段内脂质组成不同。随着分化进行，固醇类含量增高，磷脂逐渐缺乏，角层中有蜡酯和神经酰胺。因此，表皮脂质代谢特点是磷脂的水解和角化末期的中性酯质聚集，这一特点对发挥皮肤屏障作用至关重要。病变皮损中的脂代谢异常，使该作用明显受损。

5.黑素代谢

表皮黑素单位是由一个表皮黑素细胞与其邻近的约36个角朊细胞构成的，具有在结构和功能上的合作关系。黑素细胞形成黑素体，角朊细胞将其摄取并转运，合成与清除过程在局部基因调控和内、外源调节因子作用下处于动态平衡之中。不同部位有活性的表皮活素单位数目不同，皮肤色素因此具有差异。

黑素细胞主要分布于表皮基层和毛球部位，具有形成和分泌黑素的能力，其合成的酪氨酸酶使酪氨酸氧化成多巴，并使多巴进一步氧化黑素体之后完成黑素化过程。

黑素小体是黑素细胞中的一种色素颗粒，其形成过程为：核糖体中合成的酪氨酸酶经内质网到高尔基体内聚集成有膜状外廓小囊的球形细胞器，即第I期黑素体。其内膜结构充分发育并有许多膜状细丝的细胞器时，开始有黑素沉积，沉积不断增加，至第Ⅳ期时内部结构无法辨认，充满黑素时完成了黑素化过程，之后被角朊细胞摄取，并在胞内进行黑素体的转运、降解或清除。

黑素可分为黑褐色的真黑素和黄红色的褐黑素，是一种结构紧密地与蛋白质相结合的有吲哚与醌等基本结构的高分子聚合物。其生成与酪氨酸酶、酪氨酸和分子氧浓度有关，速度及量受到多种因素控制。多巴、巯基、微量元素铜和锌等均可促进其合成，铁、银、汞、金、铋、砷等重金属可使皮肤色素加深；垂体分泌的垂体肽如促黑激素（MSH）可促进合成，而肾上腺皮质激素抑制MSH分泌。雌激素和甲状腺素可促进合成过程；副交感神经可使之增加，交感神经作用则与之相反；酪氨酸、色氨酸、赖氨酸等氨基酸和泛酸、叶酸、生物素、对氨苯甲酸等维生素参与黑素形成，其量的多少直接影响到黑素生成的多少。

6.结缔组织代谢

皮肤结缔组织由各种纤维（胶原纤维、弹力纤维、网状纤维）、细胞（成纤维细胞、组织细胞、肥大细胞及一些血液细胞）和基质组成。纤维中蛋白质主要是胶原蛋白和弹性蛋白，网状蛋白是一种特殊类型的胶原纤维。结缔组织疾病主要指胶原病变，也包括弹性蛋白和基质病变，临床上三者常同时存在。

胶原是体内含量最多的蛋白质，是结缔组织的主要纤维成分，由许多胶原微纤维组成，主要由成纤维细胞合成。其分解主要通过胶原酶作用水解断裂成小的片段。病理情况如大疱性表皮松解症、难治性溃疡时，该酶活性增高，抑制其活性可促进愈合。

弹力纤维的氨基酸组成类似于胶原纤维，但分布有随机性且有较多的缬氨酸和丙氨酸，纤维间共价交联多，结构较复杂，具有弹性。中性粒细胞或巨噬细胞能将其吞噬，其溶酶体中的弹性蛋白酶对之有分解作用。常伴有胶原病变的弹力纤维疾病表现为量的增减和质的改变，如退行性变、肿胀断裂、颗粒化等。

基底膜位于表皮与真皮交界处，由胶原成分如Ⅳ型胶原、Ⅴ型胶原和非胶原成分如糖蛋白、蛋白多糖组成。

基质的黏多糖是其黏蛋白的辅基，以氨基多糖为主要成分，是基质的主要组成成分。基质中还有水、盐、糖蛋白等与血浆类似成分。黏多糖主要由透明质酶和硫酸皮肤素以及少量6-硫酸软骨素和硫酸类肝素等成分，呈酸性。其分解代谢主要在细胞内溶酶体中进行，若溶酶体中缺乏相关酶类不能及时将其水解，即为黏多糖症的病因。

7.水和电解质代谢

皮肤是人体水和电解质的重要贮存库之一，水主要存于真皮内，电解质则主要存于皮下组织内。皮肤损害或发生炎症时，水、钠、氯化物增加，限制水盐摄入则有利于皮肤炎症的消退。

二、表皮角化过程及其调节

1.表皮通过时间

从基底层细胞，经历棘层、颗粒层，最终成为角质细胞的不断向上移行的过程中，角朊细胞产生了一系列形态学变化和复杂的生物化学改变，完成了其具有重要特征的角化过程。表皮细胞分裂形成细胞后从基底层到角层最终脱落需52～75天，称为表皮通过时间或更替时间。

2.表皮角化的阶段

表皮角化分为合成和降解两个阶段。在前一阶段表皮细胞合成角蛋白细丝、被膜颗粒、透明角蛋白和其他一些物质；在后一阶段，细胞核和细胞器降解消失后余下的成分形成角蛋白，细胞膜增厚。

3.角蛋白的生化

角蛋白是指存在于表皮角层的蛋白质（由纤维状蛋白和无定形基质形成的角蛋白复合体）或从基层至角层细胞中的纤维状蛋白（角蛋白细丝中的内含物）。纤维状蛋白由多肽链组成，分子量40000～70000，随不同分化阶段变化，因此角蛋白多肽是细胞分化的一个标志。在表皮、毛发和甲中，角蛋白化学组成类似，但胱氨酸含量明显不同，表皮中含量更低，同时毛发与甲中有一种附加结构蛋白质称为基质蛋白，因此毛发角蛋白对由表皮角蛋白所制备的抗体无交差反应。

角蛋白异常包括异常角蛋白细丝、透明角质颗粒或被膜颗粒的质与量异常。如寻常型的银屑病、鱼鳞病和毛囊角化病中角蛋白细丝减少，聚集减弱，直径改变，皮损中表皮角蛋白的分子量为67000的多肽消失，出现表皮角化过度或不全等病理改变。

4.表皮生长与分化的调节（1）环腺苷酸（cAMP）与环鸟苷酸（cGMP）。两者为主要的环核苷酸，其中cAMP可抑制表皮细胞有丝分裂和增殖，由ATP经腺苷酸环化酶作用而生成，存在于整层表皮中。同时能影响该酶的激活的因素均可间接影响表皮细胞的分化增殖。cGMP与之作用相反，由鸟苷酸环化酶作用产生，组胺及表皮生长因子可刺激该酶活性，故可间接促进表皮增生。（2）花生四烯酸代谢产物。产物中前列腺素E可增加cAMP水平2和增加DNA合成而使表皮增殖，白三烯对DNA合成亦有刺激作用。（3）钙调蛋白（CaM）。能活化腺苷酸环化酶，促使cAMP生成，使cAMP转变为5＇-AMP；使花生四烯酸等不饱和脂肪酸增加，因此导致前列腺素和白三烯增加；通过调节酶促进DNA合成。（4）表皮生长因子（EGF）。可促使表皮增生，加速有丝分裂，增加细胞DNA与RNA成分、二硫键成分和酪氨酸脱羧酶与鸟苷酸环化酶合成。（5）蛋白酶、鸟苷酸脱羧酶（ODC）与多胺。蛋白酶活性可诱发增殖；ODC使鸟苷酸产生腐胺和多胺。二者在银屑病等慢性增生性皮肤病中活性明显增加。（6）类固醇激素与抑素。两者均可抑制表皮细胞有丝分裂，前者还可促使花生四烯酸类化合物合成减少，同时促进cAMP增加。

5.皮肤的屏障和吸收作用

作为人体最大的器官，皮肤覆蔽全身，使体内各种组织和器官免受机械性、物理性、化学性或生物性因素的侵袭。其屏障作用主要体现在：一方面可防止体内水分、电解质和其他物质的丧失，另一方面可阻止外界有害的或不需要的物质入侵，这两方面对于保持机体内环境稳定极其重要。

皮肤的吸收途径主要有：①通过皮肤毛囊皮脂腺或汗管。②透过角层细胞间隙。③透过表皮细胞本身。其中以角质层细胞途径为主。各种接触皮肤的固体、液体、微量气体均可能被皮肤吸收，但物质的理化性质对吸收率极为重要，如单纯水溶性物质葡萄糖等不易被吸收，对电解质的吸收亦不明显，对脂溶性物质如维生素A以及油脂类物质如凡士林吸收效果好，对外用药软膏与硬膏的吸收优于粉剂、水溶液等。角层水合程度高，吸收则加强。不同部位吸收率不一样，阴囊＞前额＞大腿内侧＞上臂屈侧＞前臂＞掌跖。

6.皮肤的分泌和排泄作用

皮肤的分泌和排泄功能主要通过汗腺和皮脂腺进行汗液分泌和皮脂排泄。小汗腺或外分泌腺在正常室温下仅少数呈分泌活动状态，无出汗感，即为不显性出汗。环境温度升高，活动性小汗腺增多，明显有出汗感时为显性出汗。小汗腺分泌活动要受胆碱能神经和体液因素影响。汗液与肾的部分排泄产物相似，与皮脂混合形成乳状脂膜，起保护皮肤作用，其酸性能抑制细菌生长。排汗则可散热降温。

顶泌汗腺的分泌晨间稍高，分泌物含水分、脂肪酸等，若含有色物则在临床上称色汗症。

皮脂腺分泌排泄皮脂受内分泌影响，雄激素、长期大量运用皮质激素可使皮脂分泌增加，不同性别、年龄、营养、气候、种族等均可有所区别。皮脂在润泽毛发、防止皮肤干裂、抑制皮肤表面某些细菌繁殖以及痤疮发生中均起一定作用。

7.皮肤的体温调节与感觉作用

体温调节中枢通过交感神经调节皮肤血管的收缩与扩张，改变皮肤中的血流量及热量的扩散，从而调节体温。体表热量的扩散主要通过皮肤表面的热辐射、汗液蒸发、皮肤周围空气对流和热传导进行。

外界温度升高时，交感神经功能降低，皮肤毛细血管扩张，通过的血流量增加，散热量增加，体温不会过度升高；相反过程，可防止体温过快降低。汗液蒸发可带走较多热量，是重要的体温调节途径。

皮肤内具有的多种感觉神经末梢，可产生触觉、压觉、冷觉、热觉等单一感觉，以及干、湿、光滑、粗糙、坚硬、柔软、形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等复合感觉。

内源性化学介质、外界刺激、局部皮肤黏膜病变等多种因素可致皮肤瘙痒这一特殊感觉，目前对瘙痒的认识仍不清楚，似乎无专门感觉神经末梢来感觉瘙痒。感觉与刺激的时间可不相符，未去除刺激时感觉已消退称为适应，去除后感觉仍持续一段时间则为后感觉。

8.毛发与指（趾）甲的生理

人体除掌跖、指（趾）末节背面、唇红、乳头、龟头、包皮内层、小阴唇、大阴唇内侧及阴蒂外，几乎全身都有毛发，不同性别、年龄、个体和部位，其密度与生长速度也有差别。此外，夏季、白天、健康状态、毛囊越粗等因素可使之生长更快。不同部位的毛发具有各自的生长周期，包括生长期、移行期、休止期，邻近毛囊的生长周期并不同步。毛囊周期的活性可能受内分泌影响。

指（趾）甲是紧密坚实的角化上皮，位于手指或足趾末端伸面，可保护其下柔软皮肤。通常手指愈长生长愈快，右手比左手快，指甲快于趾甲。甲中硫的含量高而水分含量少，故较坚硬。

三、皮肤的病理（一）表皮病理变化

1.角化过度

角化过度是指角质层增厚。正常人体表各处皮肤角质层厚薄不一，表皮角质形成细胞从基底层发育到角质层，经过透明角化阶段（即经过颗粒层），角质层细胞完全角化，无残留胞核，这个过程称为正常角化。增厚的角质层常伴颗粒层增厚，称为“绝对性”角化过度，见于扁平苔藓、掌跖角化病；若颗粒层变薄或缺如而角质层相对增厚，称为“相对性”角化过度，见于鱼鳞病。增厚的角质层可仍保持正常网织状或致密或呈板层状，可伴毛囊漏斗或汗孔处角质栓。

2.角化不全

表皮角质层细胞若保留固缩胞核，称之为角化不全，常伴颗粒层变薄或消失，见于银屑病。

3.角化不良

表皮或附属器个别角质形成细胞未长至角质层，即显示过早或不良角化，称为角化不良。可见于表皮、毛囊漏斗和末端汗管。有两种类型：（1）良性：见于某些棘层松解性皮肤病，如毛囊角化病、疣状角化不良瘤、灶性棘层松解性角化不良瘤，偶或暂时性棘层松解性皮病和家族性良性慢性天疱疮等，角化不良细胞核外周常绕以空晕，外围为壳状嗜碱性角化不良物质。（2）恶性：见于某些表皮肿瘤，如皮肤原位癌、日光性角化病、假腺样型鳞状细胞癌，角化不良细胞表现为均质的、嗜伊红小体，有时尚见残留胞核。

4.表皮萎缩

表皮萎缩指表皮变薄，可因细胞减少或体积缩小，或两者均有，常伴表皮突消失。见于萎缩性扁平苔藓等。

5.乳头上方表皮变薄

乳头上表皮层变薄指个别真皮乳头上表皮萎缩，见于银屑病。

6.颗粒层增厚

颗粒层增厚指颗粒层变厚，见于神经性皮炎、扁平苔藓等。

7.棘层肥厚

棘层肥厚指表皮棘层增厚，常伴以表皮突伸长或增宽，通常因细胞增生所致，见于银屑病。若仅因细胞肥大导致者称为假性棘层肥厚。见于尖锐湿疣等。

8.疣状增生

疣状增生指表皮增厚，表面呈疣状，常伴角化过度和乳头瘤样增殖。见于线状表皮痣等。

9.假上皮瘤样增生

假上皮瘤样增生指棘层高度或显著不规则肥厚，表皮突不规则伸长可达汗腺水平以下，增生细胞为棘细胞或基底细胞，其间常有炎症细胞。见于感染性肉芽肿，如着色真菌病等。

10.空泡形成

空泡形成指表皮或附属器角质形成细胞以及黏膜上皮细胞的一种变性，胞质内出现水滴状变性，这种水滴因标本制作关系而消失，留下大小不等的空泡。常见于某些病毒性皮肤病如扁平疣等。

11.海绵形成

海绵形成指表皮细胞间明显浮肿，致细胞间隙增宽，形似海绵，故名海绵形成。见于皮肤炎症过程，如接触性皮炎等。

12.网状变性

网状变性指表皮细胞内极度浮肿，导致细胞破裂，形成多房性水疱的过程，水疱内间隔为残存的细胞壁。见于急性皮炎，常伴海绵状态；或见于带状疱疹，常伴气球状变性。

13.气球状变性

气球状变性细胞内显著浮肿变成气球样，失去细胞间桥，引起棘层松解，形成水疱，气球状细胞大而圆。多见于病毒性疱疹性皮肤病，如带状疱疹等。

14.表皮松解性角化过度或称颗粒状变性

可见以下改变：①棘层上部细胞核周出现透明空隙，其中有淡染物或透明角质颗粒。②透明空隙周围细胞界限不清楚。③颗粒层明显增厚，其中透明角质颗粒增加。④角化过度。见于显性先天性鱼鳞病样红皮病、掌跖表皮松解性角化过度等，偶见于泛发型线状表皮痣。

15.棘层松解

棘层松解指表皮细胞失去细胞间桥连接而松解，可以为原发性或继发性。前者因细胞间黏合质溶解所致，细胞本身改变为继发性，如见于天疱疮、家族性慢性良性天疱疮、毛囊角化病、暂时性棘层松解性皮病、疣状角化不良瘤等；后者发生于已改变或受损细胞之间，如见于病毒性疱疹性皮肤病、脓疱疮、角质层下脓疱病、日光性角化病、假腺样角化不良性鳞状细胞癌等。

16.基底细胞液化变性

基底细胞液化变性是指基底细胞空泡形成和崩解的一种变性，常引起基底层消失。基底细胞严重受损时可产生水疱。见于扁平苔藓、红斑狼疮、皮肌炎、血管萎缩性皮肤异色病、硬化萎缩性苔藓、瑞尔氏黑变病等。

17.胶样小体又称透明小体

为圆或卵圆形、均质化的嗜伊红小体，系因表皮细胞变性而成。常见于表皮下部或真皮上部，虽无特异性，但最常见于扁平苔藓和红斑狼疮。

18.细胞外渗

细胞外渗指表皮细胞间有单个核细胞由真皮渗入，可伴海绵状态或微小水疱。见于湿疹。

19.向表皮性

单个核细胞倾向于渗入表皮细胞间，不伴海绵状态。见于蕈样肉芽肿。

20.微脓疡

微脓疡指表皮或真皮乳头内有少量细胞的聚集，只见于显微镜下，有以下几种：（1）Pautrier微脓疡：在表皮特别是棘层内，由单一核细胞组成。见于蕈样肉芽肿。（2）Munro微脓疡：指角化不全处出现中性粒细胞的聚集。见于银屑病。（3）Kogoj海绵状脓疱：指位于棘层中部的多房性脓疱，其特点为在由受压变窄和变性的角质形成细胞所形成的海绵状网络中有白细胞的聚集。见于脓疱型银屑病。（4）乳头顶部微脓疡：指乳头顶部白细胞的聚集，主要由中性粒细胞组成者，见于疱疹样皮炎；主要由嗜酸性粒细胞组成者。

21.核固缩和核碎裂

前者指细胞核皱缩扭曲和深染，胞质常变空；后者指细胞核破碎成碎块，如白细胞破碎系指白细胞的核碎裂，形成核尘。多见于变应性血管炎。

22.痂

在角质层及颗粒层内有很多炎症细胞、红细胞、纤维蛋白及血浆的聚集，干涸后称为痂。颗粒层细胞往往减少或消失，有时角质层也变薄或被渗出物所代替。在某些疾病中，痂内尚可见到细菌的菌落、变性表皮细胞、角化不全细胞或毛发碎片，在肿瘤病变中甚至还可见到癌细胞。

23.细胞巢

指表皮、末端毛囊、末端汗管和/或真皮中细胞簇集成巢状，与邻近表皮或附属器的界限十分鲜明。见于表皮内上皮瘤、鳞状细胞癌、角化棘皮瘤等。

24.鳞状旋涡

指角质形成细胞增生区中鳞状细胞排列成旋涡状，无角化不良或不典型。见于刺激性脂溢性角化病、角化棘皮瘤等。

25.角化珠

指不典型的角质形成细胞排列成同心圆形，而在接近中心时逐渐角化。常见于高分化鳞状细胞癌。

26.色素增多

指表皮基底层、棘层下部和/或真皮上部黑素颗粒增多。见于黑变病等。

27.色素减退

指表皮基底层内黑素颗粒减少和消失。见于白癜风。

28.色素失禁

指表皮基底细胞和黑素细胞受损而脱失黑素，后者被真皮上部巨噬细胞所吞噬。有时黑素细胞树枝状突末端中的黑素亦可由巨噬细胞所吞噬。见于色素失禁症、扁平苔藓、红斑狼疮、血管萎缩性皮肤异色病等。（二）真皮病理变化

1.绒毛

指伸长和有时扭曲的真皮乳头，仅覆以单层或双层上皮细胞，并伸向于水疱、大疱或腔隙内。见于天疱疮、家族性良性慢性天疱疮和毛囊角化病等。

2.乳头瘤样增殖

指真皮乳头向上增殖，致皮面呈不规则波浪形。见于银屑病和黑棘皮病等。

3.乳头状瘤

指皮肤呈瘤性或瘤样增生，其特点为乳头瘤样增殖和角化过度。见于线形表皮痣和寻常疣等。

4.境界带

指真皮病变与表皮之间的狭窄正常胶原带。见于淋巴细胞浸润症、皮肤淋巴细胞瘤和瘤型麻风等。

5.均质化

指真皮胶原纤维束肿胀并融合成均匀一致的无定形变化，呈嗜碱性或嗜酸性染色。见于硬化性萎缩性苔藓等。

6.嗜碱性变性

指真皮乳头层结缔组织呈无结构性、颗粒状嗜碱性变化，可表现为不规则排列的卷曲纤维，与表皮之间隔以境界带，变性处染色同弹力纤维。多见于曝光部位皮肤，如日光性角化病。

7.透明变性

指组织或细胞内出现玻璃样半透明的均质性物质。PAS染色阳性，耐淀粉酶，成分为糖蛋白。见于类脂质蛋白质病、胶样粟丘疹或圆柱状瘤等。

8.胶样变性

类似透明变性，但染色不同，其中可辨认成纤维细胞，对此种变性的性质尚无一致的意见，大多数认为是胶原纤维变性的一种形式，也有认为是弹力纤维变性的结果。见于胶样粟丘疹。

9.黏液变性

真皮胶原纤维基质中由于黏液物质沉着而致间隙增宽。PAS染色阳性，见于胫前黏液浮肿。

10.淀粉样变性

指组织内或血管壁出现一种无结构、半透明、均质性淀粉样物质的沉积，即遇碘呈棕色，再滴以10%硫酸液则呈蓝色，故有此名。在HE染色中淀粉样物质染淡或深伊红色，早期呈不规则形细颗粒状、小团块状或原纤维样，最后可融合成片，其中除蛋白质和黏多糖外，还可有中性脂肪，它对刚果红有亲和性，对结晶紫有异染性。

11.结缔组织纤维蛋白样变性

是结缔组织的一种病变。受累部位呈现明亮嗜伊红性均质的外观，类似于纤维蛋白的染色反应，故称为纤维蛋白样变性。纤维蛋白样物质在HE染色中染成深红色，PAS反应呈阳性，VanGieson染色呈黄色，在苏木素—磷钨酸染色中则染成深蓝色。病变处最初基质增加，随后胶原纤维崩解，形成均质性或细颗粒状嗜伊红物质。见于红斑狼疮、变应性血管炎等。

12.纤维化

指排列紊乱的增殖胶原纤维，伴成纤维细胞增生。

13.硬化

指排列紊乱的增殖胶原纤维呈均质化、嗜伊红性、透明外观，伴成纤维细胞减少。

14.萎缩

指整个真皮的厚度减少，系胶原纤维减少所致。通常伴有毛囊及皮脂腺的萎缩或消失。真皮萎缩显著时，较大的血管、汗腺甚至脂肪组织均可在真皮浅层出现。

15.色素沉着

指真皮内有黑素以外的色素沉着，这些色素的微细颗粒通常存在于附属器、血管、神经附近，常见有噬色素细胞存在，色素的来源可以为内源性（如含铁血黄素沉积症）也可为外源性。见于文身。

16.脂质沉积

指皮肤内有脂质沉积，可以为原发性，也可以为继发性。脂质可以在细胞内，也可以在细胞外。黄瘤的泡沫细胞胞质内即有脂质存在。细胞外脂质沉积往往是继发性的，常见于类脂质渐进性坏死，但在某些脂质沉积症中，脂质可有细胞内、外沉积同时存在。

17.钙沉积

在真皮内可见无定形、深嗜碱性而致密的颗粒沉积，有时也可为大块沉积，其周围往往有异物巨细胞反应，可分为特发性、营养不良性及转移性钙沉积。（三）皮下组织病变

1.脂膜炎

指皮下脂肪小叶间隔结缔组织内的一般性炎症。见于结节性红斑。

2.脂膜病

以皮下脂肪细胞变性、坏死为主的病变。见于新生儿皮下脂肪坏死症、新生儿硬肿病，狼疮性脂膜炎等。

3.脂质溶解

指皮下脂肪细胞坏死、溶解。

4.脂质肉芽肿

脂肪细胞在坏死溶解的过程中，其细胞膜内、外出现吞噬脂质的巨噬细胞。如此形成的肉芽肿，称为脂质肉芽肿。

5.增殖性萎缩

皮下组织由于炎症细胞的浸润而使脂肪组织及细胞发生变性、萎缩甚至消失，结果脂肪组织被浸润细胞或增殖的结缔组织所代替，以致皮下组织的体积未见减少。（四）其他常见病理变化

1.坏死

指机体的某一部分组织或细胞的死亡，其特征为坏死处细胞核固缩，以后核碎裂，最后发生溶解，因此在HE染色中坏死的病变呈现一片均质性无结构的淡红色、颗粒状区域。在皮肤病理中尚可见到两种特殊坏死。（1）干酪样坏死：这是一种特殊类型的凝固性坏死，组织坏死后，局部所有结构完全被破坏，代之以颗粒状、嗜伊红染色的无定形物质，有时其中可见残存的核碎片。多见于结核和晚期梅毒。（2）渐进性坏死：指结缔组织的一种不完全的坏死，表现为细胞成分消失、纤维成分残存，坏死区周围常绕以排列呈栅状的组织细胞，形成栅状肉芽肿。可见于环状肉芽肿、类脂质渐进性坏死、类风湿结节等。

2.肉芽肿

是慢性炎症的一种表现，主要由巨噬细胞组成，晚期可纤维化。根据病因和机体反应性的不同，肉芽肿可表现为某种特殊的组织结构，如结核结构、麻风结节、树胶肿等；异物性肉芽肿是机体对进入皮肤的外界物质（如各种油类）或体内形成物质（如尿酸盐和角蛋白）产生的反应；此外，锆、铍和文身用的各种染料还可产生变应性肉芽肿。

3.肉芽组织

表现为毛细血管新生、成纤维细胞增生和胶原纤维增殖，增生血管和纤维的增长方向与创面垂直，主要见于创伤的修复过程。

4.分化

指肿瘤细胞或组织与正常细胞或组织结构的相似程度，与正常细胞或结构越相似，分化越好，反之就分化越差。

5.异型

指发生恶变前的细胞或恶性肿瘤组织中不典型细胞，其胞核大而深染，外形不规则，核仁往往明显，常示不典型分裂象，细胞彼此失去连接。

6.化生

一种完全分化的组织转变成为另一种类型组织的过程，如钙化上皮瘤的骨化。

第三节　皮肤病的诊断学

皮肤病的诊断也与其他临床学科一样，是根据病史、症状、体征及必要的实验室检查，并对所获得的资料进行综合分析，以作出正确的诊断。

一、病史

病史包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等。其内容除皮肤科重点要求外，其余与内科基本相同。（一）主诉

患者就诊的主要症状、发病部位及病期。（二）现病史（1）发病的诱因或原因，如食物、药物、接触物或感染等。（2）起病是急性，还是慢性，发病时间，初发皮损部位、性质、形态、大小、数目及发展演变情况等。（3）有无全身和局部自觉症状。（4）病情与季节、气候、饮食、环境、职业、生理变化如月经、妊娠等的关系。（三）既往史

曾患过什么疾病，有无与现在皮肤病有关的疾病，有无对动物、植物、食物、化学物品和药物等过敏史，其治疗、疗效及不良反应等情况。（四）个人史

出生与长期居住地，生活及饮食，嗜好，月经、婚姻和生育史，职业史，不洁性交史及涉外婚姻史等。（五）家族史

家族中有无同类疾病患者，有无近亲结婚及传染病患者。

二、体格检查（一）全身检查

不少皮肤病是全身性疾病的反应，应全身系统检查，要求基本同内科一样。（二）局部检查

1.视诊

检查皮损时，光线要明亮，以自然光线为最好，其次是日光灯光线；诊断室温度要适宜。除检查皮损部位外，对全身皮肤、黏膜、指（趾）甲、毛发等亦应进行全面检查。有些皮损要从不同的角度和距离进行观察，才能看清真实情况和特点。有时还要采用某些特殊检查方法，如玻片压诊法等。

视诊注意点：视诊时对各种皮损的特点应有正确的认识，并在病历上反映出来。（1）部位和分布。皮损的部位与分布常是诊断皮肤病的重要依据之一，在检查时要特别注意此点。皮损是全身性，还是局限性；是对称性，还是单侧性；是暴露部分还是覆盖部分；是伸侧、皱折部或皮肤黏膜交界部位；是否沿神经、血管及淋巴管分布等。（2）皮损性质。皮损是原发疹，还是继发疹；是一种皮疹还是多种皮疹同时存在。（3）排列。皮疹的排列是散在或群集，孤立或融合；是否呈带状、线状、环状、多环状排列等。（4）形态。圆形、椭圆形、多角形、环形、地图形、弧形、不规则形、半球形、锥形、纺锤形及条形等。（5）大小及数目。皮损大小可用直径来表示，或用实物来比喻，如针尖、粟粒、绿豆、黄豆、豌豆、鸡蛋或手掌大小等。皮损为单个或多发，数目多少最好用数字标明。（6）颜色。皮疹是正常肤色或呈红、黄、蓝、白、黑色等。（7）表面与基底。如表面扁平、光滑、粗糙、隆起或凹陷；或呈乳头状、菜花状、脐窝状等；基底的宽窄，是否呈带状等。（8）边缘与界限。清楚或模糊，整齐或不规则等。（9）其他。如水疱是张力性或松弛性，疱液是清澈、浑浊或血性等。

2.触诊（1）皮损的硬度是软还是硬；有无波动感或弹性感；深浅度怎样及有无浸润等。（2）皮损与周围组织的关系，即与周围组织是否有粘连、活动或固定。（3）皮损有无压痛、触痛；感觉减弱或感觉过敏；皮损压之退色或不退色。（4）皮损局部温度有无增高或降低。（5）皮损附近淋巴结及全身浅表淋巴结有无肿大、触痛及粘连。

三、其他辅助检查（一）玻片压诊法

将玻片或无色透明塑料片施以适当压力于皮疹上10～20s，观察皮损变化。如炎症性红斑、鲜红斑痣及毛细血管扩张等受压后，即可退色；色素沉着斑、出血斑压之不退色；寻常狼疮可在压力下呈特有的苹果酱色。（二）皮肤划痕试验

采用尖圆钝器划压皮肤后，视局部有索条状风团出现，即皮肤划痕。反应过程可出现三联反应：①划后15s在划过处发生红色线条（多为真皮肥大细胞释放组胺使毛细血管扩张所致）。②16～45min可在红色线条两侧出现红晕（为轴索反应致使小动脉扩张引起）。③划后1～3min在划处发生条状风团（系组胺引起浮肿所致），为皮肤划痕试验阳性，可见于某些荨麻疹及皮肤划痕症患者。（三）感觉检查

用于检查痛觉、触觉和温度觉等感觉的情况。①痛觉检查：用针尖刺皮肤，若患者不感觉疼痛，即为痛觉消失。②触觉检查：用羽毛或棉签的棉纤维轻轻在皮肤上划触，如患者不知，为触觉消失。③温度觉检查：用两支大小相同的玻璃试管，分别装冷水和热水，先后分别接触患者皮肤，若患者不能区分，即为温度觉消失。感觉检查主要用于试验麻风患者的感觉丧失。（四）滤过紫外线检查

经通过含氧化镍玻璃过滤而获得的320～400nm长波紫外线，对某些皮肤病的皮疹或病灶做检查，有助于某些疾病的诊断。如黄癣呈暗绿色荧光，白癣为亮绿色荧光，红癣呈珊瑚红色荧光，卟啉症的尿、粪呈淡红色或橘红色荧光，鳞状细胞癌为鲜红色荧光，而基底细胞癌则不发生荧光。（五）棘层细胞松解现象

又称尼氏征。其检查法是：①用手指在疱顶施加压力，阳性者可见到疱液向周围表皮内渗透。②牵扯破疱残壁，可将周围表皮进一步剥离。③压推水疱间的外观正常的皮肤，也一擦即破，露出糜烂面。④压推患者从未发生过皮损的外观健康的皮肤，阳性者很多部位的表皮也被剥离。尼氏征阳性见于天疱疮及某些大疱性皮肤病（如家族性慢性良性天疱疮、大疱性表皮松解型药疹）。

临床篇

第一章　病毒性皮肤病

第一节　单纯疱疹

单纯疱疹是由人类单纯疱疹病毒引起的感染。根据其抗原性质的不同，该病毒分为Ⅰ型和Ⅱ型（简称HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ），Ⅰ型病毒常引起口唇部的单纯疱疹，Ⅱ型病毒主要引起生殖器疱疹，人是HSV唯一宿主。本病好发于皮肤于黏膜交界处，主要表现为局限性簇集性小水疱，易复发，愈后不留痕迹。中医称为“热疹”、“热疮”、“火燎疮”等。【病因病机】

中医认为本病多为外感风热邪毒，客于肺胃二经，蕴蒸皮肤而生；或因肝胆湿热下注，阻于阴部而成；或由反复发作，热邪伤津，阴虚内热所致。风热为阳邪，常侵犯人的头面部，当起居不慎，从外感受风热之邪时可引起发热、头痛、面部口周出现灼热水疱；饮食不节，过食辛热厚味之品，胃肠湿热积滞，上蒸于唇周面颊而引起群集水疱；女性冲任经脉不调，肝经郁热，上熏面部唇周引起水疱；风热之邪和湿热毒邪均为阳邪，易耗气伤阴，气阴不足，虚火内扰，致反复发作。

西医认为本病是由人类单纯疱疹病毒引起，该病毒存在于感染者的疱液、病损部位分泌物、唾液以及粪便中，主要通过直接接触健康人黏膜或皮肤微小破损处而传播。空气飞沫传播是HSV-Ⅰ型另一重要传播途径，在发热、劳累、月经期等机体抵抗力低下的情况下复发；性交是HSV-Ⅱ型重要传播方式之一。目前发现此型感染与宫颈癌的发生有关。HSV侵入皮肤黏膜后，可在局部造成感染，并可沿神经末梢上行传入至病损部位神经支配区域的神经节内，并可长期潜伏。当受到某种因素激惹后可活化，病毒沿神经干下行扩散到所支配的区域，表现为疱疹反复发作。HSV-Ⅰ型主要致生殖器以外的皮肤黏膜和脑部的感染，HSV-Ⅱ型主要引起生殖器部位和新生儿的感染，两型间存在交叉免疫，但不能产生完全性保护免疫。血中存在的特异性抗体不能阻止复发，免疫功能低下与疱疹复发有一定的关联。【临床表现】

临床以簇集性水疱为特征，疱壁薄而紧张，内容澄清，破溃后很快结痂，愈后可遗留暂时性色素沉着，主要发生于面部或生殖器等局部，也可累及其他部位。本病有自限性，但皮疹易在同一部位反复发作。临床分为原发型和复发型两型。

1.原发型

指首次接触HSV感染者，潜伏期2～12天，平均6天。患者临床表现差异较大，可有以下几种类型：①隐性或亚临床感染：约90%HSV感染者不产生临床症状，其中40%～50%隐性或亚临床感染者血中可检出相应的抗体。②疱疹性龈口炎为最常见的类型，多见于1～5岁儿童。表现为迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成浅表的溃疡，也可开始表现为红斑、浅溃疡，好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位，可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。病程约2周。③新生儿单纯疱疹：70%新生儿单纯疱疹由HSV-Ⅱ型所致，多经产道感染。出生后5～7天发病，在小儿皮肤（尤其是头皮）、口腔、眼结膜上可出现疱疹、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等，此时病情凶险，预后极差。④疱疹性湿疹：多发生在患有湿疹或特应性皮炎的婴幼儿，常由HSV-Ⅰ所致。表现为原有皮炎或湿疹处红肿，出现散在密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕。疱疹成批出现，多见于躯干上部、颈部和头部，严重者可在1周内泛发全身，伴全身中毒症状。⑤接种性单纯疱疹：皮疹多限于接触部位，为群集性水疱，发生于手指者呈较深疱疹，伴疼痛，水疱融合成蜂窝状或转变为大疱，称疱疹性瘭疽。

2.复发型

是指部分患者在原发感染消退后，在受到激发因素刺激后在同一部位反复发生疱疹。发作时局部有灼热感，随后出现红斑，簇集状小红丘疹和水疱，水疱间可相互融合，数日内水疱破溃，形成糜烂面、结痂，继而愈合。皮疹好发于口唇、口周、鼻孔周围、外阴部，也可见于面部和口腔等部位。病程1～2周。

HSV-Ⅱ型引起的生殖器疱疹由性接触传播，属性传播疾病。【诊断要点】（1）原发性单纯疱疹为初次感染后出现皮疹，临床症状较重，病程较长。（2）复发性单纯疱疹临床症状较轻，病程短。（3）多见于成年人，常在冬春季复发。（4）好发于皮肤黏膜交界处，以颜面及生殖器为多见，如口角、唇缘、眼睑、包皮、龟头、尿道、阴唇及外阴、阴道等部位。（5）皮损为密集成群的针头大小的水疱，常一群，亦有二、三群，破裂后露出糜烂面，逐渐干燥结痂。（6）自觉灼痒，轻微疼痛，阴道及宫颈感染者缺乏自觉症状。（7）病程1～2周，但易于复发。【实验室检查】

病损处刮片做细胞学检查，可查见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体有助于本病的诊断。病毒细胞培养鉴定是诊断HSV感染的金标准。血清HSVIgM型抗体检测有辅助诊断价值，尤其是新生儿HSV感染，而IgG型抗体对诊断价值不大，可用于流行病学调查。【鉴别诊断】（1）带状疱疹。可发于任何年龄，成人多见，特别是老年人。由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹为在红斑的基础上发生群集性水疱、脓疱，常有数群，沿神经走形分布，呈带状，多位于单侧，一般不超过体表中线，伴有疼痛，病程2～4周，一般不复发。（2）脓疱疮。多流行于儿童，夏秋季节多见，脓液做细菌培养可检出金黄色葡萄球菌，皮疹初发为红色斑点或粟粒至黄豆大小的丘疹或水疱，迅速变成脓疱，疱壁薄易破，表面结黄色厚痂，周围有明显的红晕，自觉瘙痒，病程2～4周。【治疗要点】

治疗原则为缩短病程、防止继发细菌感染和全身播散、减少复发和传播机会。根据单纯疱疹的病因病机，本病中医的治疗法则为疏风清热，利湿解毒；反复发作，气阴不足者，宜益气养阴清热、扶正祛邪。

1.中医内治法（1）肺胃热盛型。

主证：多发于颜面部，以口唇鼻侧多见，皮损为群集小水疱，灼热刺痒；伴轻度周身不适，心烦郁闷，大便干，小便黄；舌红苔黄，脉弦数。

治法：疏风清热解毒。

方药：辛夷清肺饮加减。

辛夷10g、黄芩10g、山栀子10g、麦冬10g、百合20g、生石膏30g、知母10g、枇杷叶10g、竹叶15g、半夏9g、麦冬15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）肝胆湿热型。

主证：疱疹发于阴部，易破溃糜烂，疼痛明显；伴发热，大便干，小便黄赤；舌质红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿解毒。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草6g、栀子9g、黄芩10g、柴胡10g、生地黄10g、当归15g、车前子9g、木通9g、板蓝根15g、茯苓12g、泽泻10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）阴虚内热型。

主证：病情反复发作；伴口干唇燥，午后微热；舌红苔薄，脉细数。

治法：养阴清热解毒。

方药：增液汤加减。

玄参30g、麦冬24g、生地黄24g、板蓝根15g、紫草12g、生薏苡仁20g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

板蓝根冲剂15g，每日3次；或龙胆泻肝丸6g，每日2次，口服。

3.中医外治法

皮损以丘疱疹为主，糜烂、渗出偏重者，以马齿苋水洗剂外洗或湿敷；皮损以糜烂、结痂为主，以紫金锭磨水，或青黛膏、黄连膏等外擦。

4.系统治疗

对原发轻症患者，可用阿昔洛韦每次0.2g，每日5次，或泛昔洛韦每次0.25g，每日3次，或万乃洛韦每次0.3g，或伐昔洛韦每次0.3g，每日2次，疗程均为7～10日。对复发病例，疗程可缩短为5日。对每年复发在6～10次者，可采用长期每日抑制疗法。危重或播散性感染者，可用阿昔洛韦5mg/kg，每8h静脉滴注1次，连用10～20日。新生儿HSV感染可选用阿昔洛韦每日30～60mg/kg，静脉滴注，疗程10～20日。

5.局部治疗

以收敛、干燥和防止继发感染为主。可选用3%阿昔洛韦（无环鸟苷）乳膏、1%喷昔洛韦乳膏或硫磺炉甘石洗剂；继发感染时可用0.5%新霉素霜、莫匹罗星软膏；对疱疹性龈口炎应保持口腔清洁，并用1：1000新洁尔灭溶液含漱。对疱疹性角膜炎局部外用0.1%疱疹净（碘苷）滴眼液或干扰素滴眼液或无环鸟苷滴眼液，点眼，每日4次。

第二节　带状疱疹

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的累及神经和皮肤的急性疱疹性疾病。以中老年人常见，表现为神经痛和皮疹。患者一般可获得对该病毒的终生免疫。中医称为“蛇串疮”、“缠腰火丹”，俗称“蜘蛛疮”。【病因病机】

中医认为本病多为情志内伤，肝郁气滞，久而化火，肝经火毒，外溢肌肤而发；或饮食不节，脾失健运，湿浊内停，或感染毒邪，郁而化火，以致湿热火毒蕴积肌肤而成。年老体虚者，常因血虚肝旺，湿热毒盛，气血凝滞，以致疼痛剧烈，病程迁延。

西医认为本病病原体为水痘-带状疱疹病毒，在无或免疫力低下的人群初次感染该病毒后，经呼吸道黏膜进入血液后，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节中，当机体受到某种刺激如创伤、疲劳、恶性肿瘤、或病后虚弱等，机体抵抗力下降，潜伏病毒被激活，侵袭周围神经并波及皮肤而发为本病。【临床表现】

本病典型表现为：①前驱症状：即发疹前可有轻度乏力、低热、全身不适、纳差等，患部皮肤灼热感或神经痛，持续1～3天。亦可无前驱症状即发疹。②皮疹特点：患部先有潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。陆续发疹，各簇水疱群间皮肤正常。数日后水疱干涸、结痂，愈后留有暂时性淡红斑或色素沉着。③皮疹分布：皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经。④神经痛：为本病特征之一，可在发病前或伴随皮疹出现，老年患者常较为剧烈。病程在儿童及青年人，一般2～3周，老年人为3～4周。本病有自限性，愈后一般不复发。

特殊表现：①发生在眼部，症状严重，疼痛剧烈，可累及角膜，角膜水疱、溃疡，形成溃疡性角膜炎。愈后可因瘢痕而影响视力，严重者可引起失明、脑炎，甚至死亡。②发生在耳部，病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜有疱疹。当膝状神经节受累，同时侵犯面神经的运动和感觉纤维，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。此外，少数患者还可有运动麻痹、脑炎等。③带状疱疹后遗神经痛，患者皮损完全消退后，持续神经痛超过1个月以上。④其他不典型带状疱疹，由于机体抵抗力不同，本病临床可有不典型表现，包括不出现皮疹仅有神经痛称“无疹型”；仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退称“顿挫型”或“不全型”；水疱较大、疱液呈血性或中央坏死分别称为“大疱型”、“出血型”和“坏疽型”带状疱疹；皮损同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧有数个不同神经分布区损害，称“泛发型”；病毒偶可经血液播散，产生广泛性水痘样疹，并侵犯肺和脑等器官，称为“播散型”。【诊断要点】（1）好发于春秋季节，成人多见。（2）可有轻度发热、全身不适、食欲不振等前驱症状。（3）好发于胸背部、腰腹部、面颈部等。（4）皮损为米粒至绿豆大小的簇集性丘疹、丘疱疹、水疱，严重者可发生大疱、血疱、甚至坏死，沿单侧皮神经呈带状排列，一般不超过身体的正中线。（5）疼痛剧烈，呈针扎样，可先于皮疹出现。（6）病程2～4周，愈后一般不复发。【实验室检查】

组织培养可发现带状疱疹病毒，免疫荧光检测在血清中可见有抗体，水疱中含有补体结合抗原，疱液涂片检查可见多核气球状细胞，电镜检查可迅速作出可靠的诊断。【鉴别诊断】（1）单纯疱疹。由单纯疱疹病毒引起，好发于皮肤黏膜交界处，皮疹为在红斑的基础上发生群集性水疱、脓疱，多为一群，单侧或双侧分布，有灼热感或痒感，不痛，病程约1周，可反复发作。（2）接触性皮炎。有接触史，局限于该部位，与神经分布无关，自觉灼热、瘙痒，无神经痛。（3）阑尾炎。以转移性右下腹痛为主要症状，多伴有恶心、呕吐、便秘或腹泻等胃肠道症状及发热、头痛、身倦等全身症状，右下腹有明显的压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞总数及中性粒细胞增高。【治疗要点】

本病呈自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防止并发症。根据带状疱疹的病因病机，本病中医的治疗法则为清热利湿解毒，通络止痛。

1.中医内治法（1）肝经郁热型。

主证：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛；伴口苦咽干，烦躁易怒大便干或小便黄；舌质红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。

治法：清肝火解热毒。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草6g、栀子9g、黄芩10g、柴胡10g、生地黄10g、泽泻12g、当归15g、车前子9g、木通9g、板蓝根15g、紫草10g、马齿苋30g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）脾虚湿蕴型。

主证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，疼痛略轻；伴食少腹胀，口不渴，大便时溏；舌质淡，脉沉缓。

治法：健脾利湿。

方药：除湿胃苓汤加减。

苍术15g、厚朴10g、陈皮10g、猪苓10g、泽泻15g、赤茯苓10g、白术10g、滑石15g、防风9g、栀子9g、板蓝根15g、黄柏10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）气滞血瘀型。

主证：皮疹消退后局部疼痛不止；舌质黯，苔白，脉弦细。

治法：理气活血，重镇止痛。

方药：桃红四物汤加减。

熟地黄15g、当归12g、芍药10g、川芎10g、桃仁6g、红花10g、制香附10g、延胡索15g、莪术10g、珍珠母20g、生牡蛎20g、磁石20g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

龙胆泻肝丸6g，每日2次，或板蓝根冲剂15g，每日3次，或苦胆草片4片，每日3次。

3.中医外治法

以红斑丘疹为主者玉露膏外敷，以渗出为主者三黄洗剂或解毒洗剂外洗，以糜烂为主者青黛膏外涂，有坏死者九一丹外敷。

4.系统治疗（1）抗病毒：疾病的早期可口服阿昔洛韦每次0.2g，每日5次；或泛昔洛韦每次0.25g，每日3次；或万乃洛韦每次0.3g，每日2次，或伐昔洛韦每次0.3g，每日2次。疗程均为7～10日。免疫功能低下或有播散倾向者，应及早静脉滴注阿昔洛韦，一次用量5mg/kg，每8h1次。（2）止痛：可酌情选用去痛片（索米痛片）、吲哚美辛、扶他林（双氯芬酸）和卡马西平等。（3）糖皮质激素：应用有争议，多认为及早合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，减轻后遗神经痛的发生率。对老年体健患者，病程在7日内，可每日口服泼尼松30mg，连用7日。

5.局部治疗（1）外用药。以干燥、消炎为主。疱液未破时用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏外擦。疱疹破溃后，可酌情用3%硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液湿敷，或外擦0.5%新霉素软膏或莫匹罗星软膏。（2）局部理疗。如紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可缓解疼痛，促进皮损干涸和结痂。（3）眼部处理。如合并眼部损害须请眼科医生协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼药水、疱疹净眼药水。

第三节　水痘

水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤传染病。临床以躯干四肢出现红色斑疹、丘疹、水疱、结痂以及向心性分布为特征。好发于儿童，起病较急，可有发热、全身倦怠等前驱症状。从发病前一日到全部皮疹干燥结痂均有传染性。本病有自限性，一般感染后可获得终生免疫。中医也称为“水痘”。【病因病机】

中医认为本病多由外感风热时邪，内有湿浊蕴结，阻于肌表所致。小儿为稚阳之体，易从外界感受风热时邪或与患儿接触感受邪毒，困阻肺卫，引起发热及丘疹、水疱；时邪热毒由表入里，郁积于肺经和脾经，致使湿热毒盛，疱液浑浊。

西医认为本病病原体为水痘-带状疱疹病毒，该病毒在感染的细胞核内增殖，存在于患者的呼吸道分泌物、疱液和血液中，经飞沫或直接接触疱液而传染，造成流行。病毒潜伏于脊髓后根神经节内，当机体抵抗力低下时，可引起神经皮肤再感染，表现为带状疱疹。【临床表现】

本病潜伏期为9～23天，一般为14～16天。起病较急，可有发热、头痛、全身倦怠等前驱症状。在发病24h内出现皮疹，皮疹先发于躯干，逐渐波及头面和四肢，呈向心性分布。以躯干为多，面部和四肢较少，掌跖更少。初起为红色针头大小的斑疹，后迅速变成丘疹，数小时后即变成绿豆大的圆形紧张水疱，周围明显红晕。水疱初呈清澈的水珠状，疱壁薄易破，自觉不同程度的瘙痒，经2～3天水疱干涸结痂，痂脱而愈，不留瘢痕。在发病的3～5天内皮疹相继分批出现。因而丘疹、水疱和结痂往往同时存在，病程经过2～3周。若患儿抵抗力低下时，皮损可进行性全身性播散，形成播散性水痘。黏膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处，早期为红色小丘疹，迅速变成水疱，随之破溃形成浅表性小溃疡。临床上水痘还有几种特殊类型，应引起注意。

1.大疱型水痘

只见于2岁以下的儿童。为成批发生的2～7cm大小的大疱，破溃后形成糜烂面，但痊愈很快。

2.出血性水痘

水疱内容物为血性，有高热及严重的全身症状。好发于营养不良、恶性淋巴瘤、白血病等使用免疫抑制剂及皮质类固醇激素治疗的患者。

3.新生儿水痘

通常是在生产时由母亲而感染，出生后4天内发生水痘，则不引起死亡；出生后5～10天内发生水痘，则约有20%婴儿发生系统损害而致死。

4.成人水痘

症状较小儿为重。前驱期长，高热，全身症状较重，皮疹数目多，也更痒。

水痘的并发症不多见，主要是皮肤黏膜的继发细菌感染，可发生皮肤坏疽，甚至引起败血症。此外，少数患者还可出现水痘性肺炎、脑炎、心肌炎及暴发性紫癜等并发症。【诊断要点】（1）好发于冬春季，1～10岁的儿童多见，传染性强，易流行。（2）潜伏期约2周，发病急，可有发热，全身不适等前驱症状。（3）皮损呈向心性分布，以躯干部最多，面部四肢较少，口腔、眼结膜及外阴等黏膜有疱疹发生。（4）在发病24h内出现皮疹。皮疹初为针头大小的红色斑疹，后迅速变成丘疹，数小时后即变成绿豆大小的水疱，呈椭圆形，周围绕以红晕，疱液澄清，中心微凹，疱破结痂，脱痂后一般不留瘢痕。（5）自觉瘙痒，病程2～3周。【实验室检查】

水疱基底涂片细胞学检查可查见多核巨细胞及包涵体等；培养或电镜观察可确定病毒，有诊断价值。病理变化：水疱处棘层细胞有气球状变性。【鉴别诊断】（1）丘疹状荨麻疹。多发于儿童及青少年，常有虫咬、环境因素、消化不良等诱发，春秋和夏季多见，皮疹为黄豆至花生米大小浮肿性红斑，或呈梭形风团样丘疹，中心有丘疱疹或水疱，好发于躯干和四肢，数目不定，常分批出现，自觉剧烈瘙痒，病程长短不一。（2）脓疱疮。多流行于儿童，夏秋季节多见，脓液做细菌培养可检出金黄色葡萄球菌，皮疹初发为红色斑点或粟粒至黄豆大小的丘疹或水疱，迅速变成脓疱，疱壁薄易破，表面结黄色厚痂，周围有明显的红晕，自觉瘙痒，病程2～4周。【治疗要点】

治疗主要是抗病毒、预防继发感染、加强护理及对症处理。本病中医的治疗法则为清热、利湿、解毒。

1.中医内治法（1）风热夹湿型（轻型）。

主证：发热不适，咳嗽流涕，疹点较稀，颜色红润，疱液清亮，苔白，脉略浮数。

治法：疏风清热，解毒利湿。

方药：银翘散加减。

金银花15g、连翘10g、竹叶10g、薄荷6g、牛蒡子10g、滑石15g（包）、桔梗10g、蝉蜕6g、车前子（包）10g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）热毒炽盛型（重型）。

主证：高热口渴或烦躁不安，豆大而密，疹色稍暗，疱液秽浊，苔黄厚干，脉洪数。

治法：清热解毒，祛湿凉血。

方药：上方加板蓝根15g、蒲公英15g、紫花地丁10g、黄连10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

板蓝根冲剂15g，每日3次或银翘解毒丸6g，每日2次口服。

3.中医外治法

早期可选用三黄洗剂；糜烂化脓时可选用金黄膏；口腔黏膜病变时双料喉风散外喷日2～4次或马齿苋30g，金银花30g、黄柏30g，煎汤外洗。

4.系统治疗（1）口服泛昔洛韦0.25g，每日3次，或伐昔洛韦0.3g，每日2次，阿昔洛韦0.2g，每日5次。（2）对于抵抗力低下者：可肌注丙种球蛋白每日3ml，连续使用3日。（3）继发感染全身症状严重时：可用抗生素。

5.局部治疗

免疫功能正常且症状轻者，外用炉甘石洗剂；疱破者用外用2%龙胆紫液。

第四节　风疹

风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染性疾病。以面颈部、躯干、四肢红色斑丘疹和耳后、枕后淋巴结肿大为特征。好发生于儿童和青少年，成人亦可发病，多流行于春冬季。孕妇在妊娠4个月内患病，则可发生流产、早产、死胎或胎儿畸形。中医称之为“风痧”。【病因病机】

中医认为本病多由外感风热时邪，与气血相搏，郁于肌肤所致。初期风热毒邪从外侵袭肺卫，引起发热、咽痛等症状，继之风热毒邪由表入里，伤及营血而发疹。

西医认为本病病原体为风疹病毒，该病毒为副粘病毒，存在于患者口、鼻及眼部分泌物中，经呼吸道传播，在上呼吸道及其区域淋巴结内繁殖，病毒入血后形成病毒血症，随后出现皮疹和中和抗体，其中IgM抗体产生较早，常提示风疹病毒急性感染，IgG抗体为保护性抗体，具有维持终生免疫的作用。【临床表现】

有接触传染史。潜伏期：14～21天，平均18天。前驱期：儿童症状轻，成人或青年人可有发热、头痛、倦怠、咽痛等症状。发疹期：一般在前驱期后的1～2天出疹，皮疹初起在面部，在24h内迅速蔓延到颈部、躯干、上肢，最后到下肢。1～2天内消退。消退后不留痕迹，也可有轻度脱屑。皮疹为淡红色丘疹、斑丘疹，略似麻疹，疹形细小而稀疏，互不融合，自觉轻痒，耳后及枕后淋巴结可肿大。在出疹的第一天或前驱期，在软腭、颊、悬雍垂等处出现暗红色斑疹或瘀点。风疹并发症很少见，主要为气管炎、中耳炎及脑炎。【诊断要点】（1）好发于冬春季节，多发于儿童，潜伏期一般14～21天。（2）可有低热、头痛、倦怠、咽痛等前驱症状。（3）临床表现为出诊前1天或前驱期在软腭，黏膜或悬雍垂等处出现暗红色红斑或瘀点，皮疹为淡红色斑疹或斑丘疹，依次出现在颜面、躯干、四肢，1～2天内消退，不留痕迹，自觉症状轻微。（4）可伴有颈、枕后、耳后、腋窝淋巴结肿大，有触痛不化脓，数日内自行消退。【实验室检查】

在前驱期及出疹初期白细胞总数降低，淋巴细胞和中性粒细胞减少，约于出疹后5天淋巴细胞增多。多数患者在发病后第一周内可有浆细胞增加。病理变化：皮肤及淋巴结表现为非特异性急性或慢性炎症变化。【鉴别诊断】（1）麻疹。多先有上呼吸道症状及怕冷，发热等，2～3天后颊黏膜上可见麻疹黏膜斑。皮疹好发于儿童，先发于头面，然后波及躯干四肢，无明显瘙痒，白细胞减少，由麻疹病毒感染引起。（2）猩红热。主要发生于儿童，突然起病，有高热、咽痛，扁桃体红肿，颌下淋巴结肿大，杨梅舌，起病后1天发疹，皮疹于颈、胸、躯干、四肢依次出现，约在36h遍布全身，为密集细小的红斑，压之退色。在肘窝、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处可见pastia线，口周苍白圈，血常规中白细胞升高，由A组B型溶血性链球菌引起。（3）药疹。发病前有用药史，无明显的前驱症状，突然发病，自觉瘙痒，躯干部较重，相对对称，颜色鲜艳，白细胞升高，常由抗生素、退热剂引起。【治疗要点】

治疗主要为对症治疗。隔离患者，自皮疹出现后隔离5天即可。本病中医的治疗法则为清热、凉血、解毒。

1.中医内治法（1）邪郁肺卫型。

主证：恶风发热，咳嗽流涕，疹色淡红分布均匀，稀疏细小，有瘙痒感，枕后、耳后淋巴结肿大，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热。

方药：银翘散加减。

金银花15g、连翘10g、竹叶10g、薄荷6g（后下）、牛蒡子10g、桔梗10g、蝉蜕6g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）邪热炽盛型。

主证：高热口渴，心烦不宁，疹色鲜红或紫暗，瘙痒，大便干，小便短黄，苔黄厚，脉洪数。

治法：凉血解毒。

方药：犀角地黄汤合银翘散加减。

生地黄15g、丹皮10g、赤芍10g、紫草10g、金银花15g、连翘10g、水牛角10g、竹叶10g、薄荷6g（后下）、牛蒡子10g、蝉蜕6g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

板蓝根冲剂15g，每日3次；或双黄连口服液10ml，每日3次。或抗病毒口服液10ml，每日2次。

3.中医外治法

三黄洗剂外擦，每日2次。或地肤子30g、苦参30g，煎水外洗，每日1次。

4.系统治疗

利巴韦林0.1g每日3次，口服。瘙痒明显可加用抗组胺药物，如苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）等；发热明显可给予物理降温或退热药；合并感染者给予抗生素治疗。

5.局部治疗

炉甘石洗剂，每日数次，外用。

第五节　幼儿急疹

幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，或第六病。是一种常见的幼儿急性热性发疹性疾病，临床上患儿在发热3～5天后，热度突然下降，而出现玫瑰红色的斑丘疹为特征。多发生在2岁以下的婴儿，冬春季节发病较多。中医称之为“奶麻”、“小儿发痧”。【病因病机】

中医认为本病多由于风热时邪外袭，蕴阻肌肤所致。发病初期风热毒邪从外侵袭肺卫，气分热盛而出现高热，继之风热毒邪由表入里，血热发斑而引起皮肤发疹。

西医认为本病为病毒感染所致，病原体为6型疱疹病毒，主要经呼吸道传播。【临床表现】

潜伏期10～15天，多无前驱症状，突然发生高热，体温达39～40℃以上，持续3～5天后，热度骤降，在24h内体温降至正常。热退后疹出。皮疹先发于躯干，再向面部及四肢扩展，四肢末端及掌跖少见，黏膜无明显皮疹。皮疹为玫瑰色斑丘疹，周围绕以红晕，枕后及颈部淋巴结肿大。一般经1～2天皮疹消退，无色素沉着及脱屑。发热期间患儿除食欲不振外，一般精神状态无明显改变。本病有一定的自限性，愈后较好。【诊断要点】（1）多发于2岁以下的婴幼儿，多见于冬春季节，潜伏期为10～15天。（2）多无前驱症状，而突然发生高热，患儿除有食欲不振外，一般精神状态无明显改变，发热3～5天后，热度突然下降出现皮疹。（3）皮疹先发于躯干，再向面部及四肢扩展，四肢末端及掌跖少见，黏膜无明显皮疹。（4）皮疹为玫瑰色斑丘疹，周围绕以红晕，经1～2日后退尽。（5）枕后及颈部淋巴结肿大。【实验室检查】

发病早期白细胞可增高，发疹后则减少，而淋巴细胞相对增多。【鉴别诊断】

风疹多见于较大的儿童和青年。皮疹初起在面部，在24h内迅速蔓延到全身。疹形细小而稀疏，互不融合，自觉轻痒，耳后及枕后淋巴结可肿大。在出疹的第一天或前驱期，在软腭、颊、悬雍垂等处出现暗红色斑疹或瘀点，由风疹病毒引起。【治疗要点】

治疗主要为对症治疗，加强支持疗法。本病中医的治疗法则为清热凉血、解毒化斑。

1.中医内治法（1）气分热盛型。

主证：发病初期，高热，口干口渴，唇红咽干，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，脉洪数。

治法：疏风清热解毒。

方药：桑菊饮加减。

桑叶10g、菊花10g、连翘10g、竹叶10g、薄荷6g（后下）、牛蒡子10g、桔梗10g、竹茹6g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）阴伤血热型。

主证：高热3～5天突然热退，躯干四肢出现红色斑丘疹，口干不喜饮，大便干，舌红苔黄，脉细数。

治法：凉血解毒、清热养阴。

方药：化斑解毒汤加减。

玄参10g、知母10g、石膏15g、生地黄15g、丹皮10g、赤芍10g、紫草10g、金银花15g、连翘10g、竹叶10g、牛蒡子10g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

板蓝根冲剂15g，每日3次；或抗病毒口服液10ml，每日2次。

3.中医外治法

三黄洗剂外擦，每日2次。

4.系统治疗

高热可给予退热剂及对症治疗，对于轻症患者可卧床休息，给予适当的水分和营养，但对免疫受损的婴幼儿，则需抗病毒治疗，可试用阿昔洛韦。

5.局部治疗

炉甘石洗剂，每日数次，外用。

第六节　手足口病

手足口病是在手掌、足跖及口腔内发生小水疱为特征的一种病毒性传染病。多见于5岁以下儿童。本病病情轻微，有自限性。本病中医文献中目前尚没有找到与之相对应的病名，一般把它归为温毒发疹类疾病。【病因病机】

中医认为本病主要是由于外感风热湿毒为病，患儿外感时邪，内蕴湿热，留于肺脾二经，肺脾二脏受损，内外合邪，两邪相搏，上冲于口舌或发于手足皮肤而成疱疹。

西医认为本病病原体为柯萨奇病毒A、A、A、A、A、B、57910163B，以及肠道病毒71型，以A最常见。疱液、咽部分泌物和粪便中516均可分离出病毒。病毒主要通过粪-口途径传播，亦可通过飞沫经呼吸道传播。【临床表现】

好发于婴幼儿，尤以1～2岁婴幼儿最多，但成人也可发生。多在夏秋季节流行。潜伏期3～7天。发疹前可有不同程度的低热、头痛、纳差等前驱症状。1～3天后手足口部出现皮疹。手、足皮疹初为红色斑疹，很快发展为2～4mm大的水疱，疱壁薄，内液清亮，呈珠白色，周围绕以红晕。主要发生在指（趾）的背面或侧缘，但也有发生在掌跖及指的掌侧，且与指趾皮纹的走向一致。口部主要表现为疼痛性口腔炎，即在口腔的上颚、颊黏膜、舌和齿龈等部位出现小水疱，水疱溃破后可形成灰白色糜烂面或浅溃疡。水疱数目不多，但也有较多者，偶有在膝前、臀部，甚至全身发生广泛性丘疹或水疱。皮疹可同时发生于手、足和口腔，也可呈不全表现，以口腔受累概率最高，可达90%以上。病程1周左右，愈后极少复发。【诊断要点】（1）好发于夏秋季，多发于学龄前儿童，尤以1～2岁婴儿最多（但在暴发流行时也见于成人）。（2）潜伏期3～5天，发疹前可有低热、食欲减退等全身症状。（3）皮损发生于口、手、足，亦可单发于其中某一部位，发生于口腔者，可在舌、咽、齿龈等处出现疼痛性水疱，易破溃形成灰白色糜烂或浅溃疡，手足发生米粒到豌豆大小的水疱，半球状或椭圆形偶可见膝前、臀部甚至全身发生广泛丘疹或水疱。（4）病程约1周，很少复发，愈后不留瘢痕。【实验室检查】

末梢血淋巴细胞增加。组织病理改变：早期表皮浮肿，有多房性小水疱，时久水疱可位于表皮下，表皮有明显网状变性及气球状变性，无包涵体及多核巨细胞。真皮上部血管周围有淋巴细胞及组织细胞等炎性浸润。【鉴别诊断】（1）疱疹性咽峡炎。主要发生于1～7岁的儿童，起病急骤，常呈流行发作，较少散发，咽部出现小丘疹、丘疱疹、水疱和溃疡，伴发热、咽痛、头痛、咽下困难，可伴发肺炎。血常规检查白细胞增高。（2）水痘。主要发生于2～12岁的儿童，常有水痘患者接触史，成批出现红斑、丘疹、水疱或结痂，数目较多，初发与躯干，逐渐波及头面四肢，呈向心性分布，自觉瘙痒，血常规检查白细胞减少。【治疗要点】

本病以对症、支持治疗为主。本病中医的治疗法则为疏风清热，利湿解毒。要注意隔离、防止本病在幼儿园内传播。

1.中医内治（1）风热湿毒型。

主证：发病初期，手掌、足底出现小水疱，口腔点状溃疡疼痛，或伴有低热、咳嗽、咽痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热解毒。

方药：银翘散加减。

金银花15g、连翘10g、板蓝根15g、淡竹叶10g、牛蒡子10g、桔梗10g、生地黄10g、滑石（包）20g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（2）湿热毒盛型。

主证：手掌、足底水疱多而大、基底鲜红，口腔溃疡疼痛明显，伴发热、全身不适，大便干，小便短黄，舌质红苔黄腻，脉滑数。

治法：凉血解毒、清热利湿。

方药：犀角地黄汤加减。

生地黄15g、丹皮10g、赤芍10g、紫草10g、金银花15g、连翘10g、竹叶10g、薏苡仁10g、茵陈10g、板蓝根15g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。

2.中成药

板蓝根冲剂15g，每日3次；或双黄连口服液10ml，每日3次。

3.中医外治

口腔内可用锡类散外吹；手足部可用金黄膏或三黄洗剂外擦。

4.系统治疗

重症患者，利巴韦林10～15mg/kg，每日3次（小儿）；100～200mg/kg，每日3次（成人）；或阿昔洛韦10mg/kg静脉滴注，每日1次。

5.局部治疗

口腔损害有糜烂时：3%硼酸水漱口或病毒唑研碎撒在口腔内或口腔内破溃处。手足皮损：炉甘石洗剂外用，每日数次。

第七节　川崎病

川崎病又称急性发热性皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热性皮肤黏膜发疹伴淋巴结肿大的疾病。本病多见于5岁以内的男孩。大多数患儿预后良好，呈自限性经过。50%以上患者可出现心血管受累，表现为心肌炎、心包炎以致心肌梗死，1%患者可致猝死，70%的患者心电图有异常。中医文献中目前尚没有找到与之相对应的病名，一般把它归为温毒发疹类疾病。【病因病机】

中医认为本病主要是由于体质素弱，骤感温热时毒，上犯肺胃，郁而不宣，或夹湿热氤氲之气，或与痰郁凝结，或兼阳热未消，溢于皮肤、黏膜、淋巴结等而发病。

西医对此病的病因尚不明确，推测与感染有关，包括病毒与细菌。发病前常有腺病毒、疱疹病毒及埃克病毒的感染，且由患者咽拭子、粪便等发现有腺病毒、柯萨奇病毒、肝炎病毒及埃克病毒等，但未分离出特定的病毒。有人发现家族中有过敏史者，其发病率较高，这说明发病与免疫有关，此外环境污染（尤其是汞）、食品污染或化学物品过敏亦可能是致病原因。【临床表现】

好发于5岁以下的婴幼儿，也可发生于青年人，发热可达40℃，对抗生素及退热剂无效。多数患者在发热14天内自然缓慢下降。双侧眼结膜充血。初起口唇充血、潮红，以后干燥、结痂、皲裂。口腔及咽部黏膜弥漫性潮红，杨梅舌；病后3～5天发疹，呈麻疹样、猩红热样或多形红斑样，少数患者可为全身泛发性无菌性脓疱疹。皮疹一般不痒，以躯干部较多，也可发生于颜面和四肢，持续1周左右可消退，不留色素沉着。在开始发疹时，手足发红及弥漫性非凹陷性浮肿，在病程的第2周，指（趾）末端甲周处开始膜状脱屑，继而全身脱屑。在发热的第3天，可有颈淋巴结一过性肿大，质硬，有轻度压痛，但不化脓。可伴有腹泻、关节痛或关节炎、心肌炎及心包炎、无菌性脑膜炎、轻度黄疸等，本期历时约1个月进入恢复期，在恢复期可出现甲横沟。70%患者心电图可有异常。【诊断要点】（1）不明原因的持续高热达5天以上。（2）眼球结膜充血。（3）口腔黏膜改变：口唇潮红、皲裂、结痂，口腔及咽部黏膜弥漫性潮红，杨梅舌。（4）肢端改变：手足硬肿、潮红、指（趾）尖端脱屑，甲横沟。（5）淋巴结肿大。（6）病后3～5天可出现多形性皮疹，可为麻疹样、猩红热样或多形红斑样。1周左右可消退。

在上述六条中，除发热外，至少尚需具备四条才能诊断。【实验室检查】

蛋白尿、末梢血中中性粒细胞增多并核左移，贫血，血沉快，C反应蛋白阳性，血清门冬氨酸氨基酶增高，在发病后1周血小板显著增多。病变早期血清补体效价上升，而抗“O”阴性。病理变化：真皮浮肿，血管扩张，表浅及深部血管四周有以淋巴组织细胞为主的浸润，以及少量中性粒细胞及肥大细胞。全身血管皆可受损，有髂动脉及冠状动脉的坏死性全动脉炎及动脉瘤，且可并发较大静脉的静脉炎。【鉴别诊断】（1）小儿结节性多动脉炎。常有长期或间歇性不规则发热，皮疹为正常肤色至暗红色，沿血管分布的皮下结节，有压痛、可破溃，遗留瘢痕，多见于小腿、足及前臂，也可发生于其他处。（2）麻疹。多先有上呼吸道症状及怕冷，发热等，2～3天后颊黏膜上可见麻疹黏膜斑。皮疹先发于头面，然后波及躯干四肢，无明显瘙痒，白细胞减少。（3）猩红热。为突然起病，有高热、咽痛，扁桃体红肿，颌下淋巴结肿大，杨梅舌，皮疹于颈、胸、躯干、四肢依次出现，约在36h遍布全身，在肘窝、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处可见pastia线，口周苍白圈，血常规中白细胞升高。【治疗要点】

早诊断、早治疗。由于存在高凝状态，故治疗以抗炎抗凝加对症治疗为原则。根据川崎病的病因病机，本病中医的治疗法则为：早期以清热凉血消斑为主，后期清热养阴。本病中西医结合的治疗方法可明显提高疗效。

1.中医内治法（1）热毒炽盛型。

主证：发病初期，高热，口干咽痛，唇红，皮疹颜色紫红，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。

治法：清热解毒，凉血消斑。

方药：犀角地黄汤加减。

生地黄15g、丹皮10g、赤芍10g、金银花15g、连翘10g、黄芩10g、栀子6g、淡竹叶10g、板蓝根15g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）热恋阴伤型。

主证：发病中期，发热减轻，口干口渴喜冷饮，大便干，小便短少，舌红少津，脉细数。

治法：清热养阴。

方药：竹叶石膏汤加减。

竹叶15g、石膏30g、半夏9g、沙参10g、麦冬15g、知母10g、生地黄10g、丹皮10g、赤芍10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中医外治法

口唇潮红干裂，外涂黄连膏；咽喉红肿外吹西瓜霜或养阴生肌散。

3.系统治疗（1）阿司匹林为首选药物，急性期用量为每日50～100mg/kg，热退后减至每日30 mg/kg，维持2个月。（2）丙种球蛋白大剂量静脉滴注，按1～2g/kg，一次性给药，5～10h用完。（3）抗生素。（4）发生心肌梗死后静脉滴注肝素，每日300～400U/kg。（5）必要时行冠脉搭桥术或瓣膜置换术。

4.局部治疗

炉甘石洗剂外用，每日数次。

第八节　寻常疣

疣是由人类乳头瘤病毒（HPV）引起的皮肤良性赘生物。中医称“千日疮”，俗称“刺瘊”、“瘊子”等。【病因病机】

中医认为本病多由风热毒邪搏于肌肤而生，或怒动肝火，肝旺血燥，肝失濡养，失其藏血之功，导致血枯生燥，经气外发于肌肤，复遭风毒之邪相乘，而致血瘀，肌肤不润而生“枯筋箭”。

西医认为本病病原体为人乳头瘤病毒（HPV），在皮肤上表现为疣，传染源为患者和健康带病毒者。疣主要通过直接接触传染，生殖器疣一般都是通过性接触传染。此外，外伤对HPV感染也是一个重要的因素。疣的发生与机体免疫状态有重要关系，在免疫缺陷状态者，如肾移植、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病及红斑狼疮患者疣的发病率增高。细胞免疫对疣的防御机制起主要作用，50%疣的患者对植物血凝素、结核菌素试验反应程度降低。【临床表现】

初起为针尖大的丘疹，渐渐扩大到豌豆大或更大，呈圆形或多角形，表面粗糙，角化明显，触之较硬，高出皮面，灰黄、污黄或污褐色，继续发育呈乳头样增殖，遇有摩擦或撞击时易于出血。数目不等，初起多为单个，可长期不变，但也有逐渐增多至数个到数十个，有时数个损害融合成片，一般无自觉症状，偶有压痛。多发生于青少年，好发于手指、手背、足缘等处。若发生于甲缘者，其根部常位于甲廓内，表现为单纯性角化，侵及皮肤时，才出现典型赘疣状损害。若向甲下蔓延，使甲掀起，破坏甲的生长，导致裂口、疼痛及继发感染。病程慢性，可在数年内自然消退。临床观察发现有消退时常有下列预兆：突然瘙痒，疣基底部发生红肿，损害突然变大，趋于不稳定状态，或个别疣可消退或有细小的新疣发生。寻常疣的特殊类型有：（1）丝状疣。好发于颈部、颌部和眼睑等处，疣体细长突起，顶端角化，正常皮色或棕灰色。一般无自觉症状，若发生于眼睑，可伴发结膜炎或角膜炎。（2）指状疣。为在同一个柔软的基础上发生一簇集的参差不齐的多个指状突起，尖端为角质样物质。数目多少不等，好发于头皮及趾间、面部。一般无自觉症状。【诊断要点】（1）多见于儿童及青年，好发于手背、手指、甲缘等处。（2）皮损为米粒大、黄豆或更大的丘疹，表面粗糙，顶端呈乳头状增生，触之坚硬。（3）灰褐色或肤色，常散在发生，少则一二个，多则数十个。（4）皮损细小呈丝状突出者，称丝状疣，常见于颈部；簇集多个参差不齐的指状突出者，称指状疣；发于甲缘及甲周者，称甲周疣，有触痛。（5）一般无自觉症状，病程缓慢，可在数年内自然消退。【实验室检查】

组织病理改变：表皮棘层肥厚，呈乳头瘤样增生和角化过度，间有角化不全。表皮突延长，在疣周围向内弯曲，呈放射状向中心延伸，在棘层上部和颗粒层内有大的空泡化细胞。这些细胞有的仅含少量透明角质颗粒。在空泡化细胞之间的非空泡化的颗粒细胞内常含大量簇集的透明角质颗粒。增厚的角质层内间有角化不全，常位于乳头体的正上方，排列成叠瓦状。【鉴别诊断】（1）疣状痣。常在出生时或幼儿期发病，病程缓慢，皮损常由淡褐或黑褐色角质性丘疹组成的线状或带状损害，单侧分布，皮损在成年期停止生长，终生不退，好发于躯干及四肢的一侧，一般无自觉症状，偶有微痒。（2）疣状皮肤结核。发生在露出部位的疣状结节，呈环状排列，四周有红晕，上覆粘着性灰白色鳞屑，挤压有少量脓液渗出，附近淋巴结肿大，消退后有萎缩性网状瘢痕，慢性经过，本病是由结核杆菌经皮肤外伤处侵入皮肤而发病。（3）皮赘。是一种有蒂的良性肿瘤，常见于中年或老年。【治疗要点】

1.中医内治法（1）风热血燥型。

主证：结节如豆，坚硬粗糙，色黄或红；舌红，苔薄，脉弦数。治法：养血活血、清热解毒。

方药：治瘊汤加减。

熟地黄12g、何首乌6g、杜仲6g、赤芍10g、桃仁10g、红花6g、丹皮12g、赤小豆10g、白术12g、牛膝9g、穿山甲3g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。月经期及孕妇忌服。（2）肝郁痰凝型。

主证：疣起日久，质地较硬，色暗褐；伴性情烦闷易怒，胸闷不适，纳食不馨；舌淡红，苔白，脉弦。

治法：疏肝活血，化痰软坚。

方药：治瘊汤合逍遥散加减。

上方加当归15g、柴胡12g、白芍10g、茯苓10g、泽泻10g、夏枯草10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）气滞血瘀型。

主证：疣起日久，质硬坚固，数目较多，舌暗红有瘀点或瘀斑，脉弦或涩。

治法：活血化瘀，软坚散结。

方药：桃红四物汤加减。

桃仁6g、红花10g、当归15g、川芎10g、赤芍10g、熟地黄12g、马齿苋30g、大青叶15g、紫草10g、甘草10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。月经期及孕妇忌服。

2.中医外治法（1）中药熏洗：板蓝根、大青叶、马齿苋、生薏苡仁、木贼、香附、苦参、白鲜皮、地肤子、夏枯草等中药等分，煎汤趁热洗涤患处，每日2～3次，可使皮损脱落。（2）艾灸法：疣体数目少者，可用艾炷在疣体上灸之，每日1次，至疣体脱落为止。（3）敷贴法：先用热水浸洗患部，再用刀刮去表面的角质层，然后将鸦胆子仁5粒捣烂，敷贴在疣体上，用胶布固定，每3日换药1次，注意保护周围正常皮肤。

3.系统治疗（1）目前尚无确切有效抗HPV治疗药物，对数目较多或久治不愈者，可试用免疫调节剂，包括干扰素、左旋咪唑等，但疗效皆难以肯定。（2）近年来使用的药物，阿维A胶囊20mg或30mg，每日1次；或异维A酸10mg，每日2次，或维胺酯胶囊25mg，每日3次口服。

4.局部治疗

应根据疣的数量、大小、发病部位、患者职业及患者的要求等不同情况，选择不同方法。（1）物理治疗：包括冷冻、电灼、刮除和激光等，适用于数目较少者。（2）外用药物：适用于数目较多或不宜选用物理治疗者，包括：①5-氟尿嘧啶软膏，每日1～2次，该药对部分患者有刺激，可遗留色素沉着，故面部宜慎用。②3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亚砜外用。③平阳霉素10mg用1%普鲁卡因20ml稀释，于疣体根部注射，每个疣注射0.2～0.5ml，每周1次，适用于难治性寻常疣。

第九节　跖疣

跖疣系发生于足底的寻常疣。中医称之为“足瘊”。【病因病机】

发病机理与寻常疣相同。中医认为本病是由于外伤摩擦和过度受压，气血瘀阻聚结所致。西医认为本病是由人类乳头瘤病毒引起。外伤和摩擦可为其发病的诱因，足跖多汗与跖疣的发生也有一定的关系。【临床表现】

初起为细小发亮的丘疹，渐增至黄豆大或更大，因受压而形成淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面角化，粗糙不平，界限清楚，边缘绕以稍高的角质环，用小刀将表面角质削去，角质环与疣组织之间境界更为明显，继续修削，见有小的出血点，此为延伸的真皮乳头的血管破裂所致。若有微量血液外渗凝固，则形成小黑点。好发于足跟、跖骨头或趾间受压处。单发或多发，有时在一较大的跖疣的四周，有散在性细小的针头大的卫星疣。有时数个疣聚集在一起或相互融合形成角质片块，若将表面角质削去后，则见多个角质软芯，称为镶嵌疣。自觉疼痛。但镶嵌疣可以不痛，病程慢性，可自然消退，一般认为儿童较成人易于消退。【诊断要点】（1）多见于青壮年。（2）初发皮损为帽针头大小的角质性丘疹，以后逐渐增大。表面角化粗糙不平，边缘绕以稍高的角质环，去掉角质层，可见紫黑色陈旧性出血点。（3）好发于足跟，跖前部等受压部位，数目不定。（4）有时在一个较大的疣体周围出现数个小的卫星疣。（5）常伴明显挤压痛，病程慢性，可自然消退。【实验室检查】

病理变化：基本与寻常疣相同，但整个损害陷入真皮，角质层更为增厚，并有广泛的角化不全，棘层上部细胞的空泡形成亦较明显，构成明显的网状。真皮内有较多的炎症细胞浸润。深在跖疣的组织特征为在表皮下部的细胞胞质内有很多透明角质颗粒，它与正常透明角质不同。【鉴别诊断】（1）鸡眼。是由挤压引起，好发于足缘或足跖压迫处，皮疹为淡黄色圆锥形角质栓，外围透明黄色环，中心处皮纹消失，光滑，如鸡眼状。常单发，顶压痛及侧压痛明显。（2）胼胝。与机械性摩擦压迫有关，与个体素质、足形及某些职业有关，一般无自觉症状，严重时行走有压痛，皮疹为境界不清的淡黄色或蜡黄色扁平或丘状隆起的局限性角质肥厚，1～2片，半透明，质硬，皮纹清楚，边缘不清楚，好发于手足。【治疗要点】

1.中医内治法气滞血瘀型。

主证：皮疹为角化性丘疹，中央凹陷，外周稍带黄色高起的角质环，有明显的压痛，挤之痛甚，有外伤史。

治法：活血化瘀，行气散结。

方药：祛疣活血汤加减。

当归10g、郁金10g、赤芍10g、牛膝10g、鸡血藤10g、磁石10g、穿山甲10g、红花6g、陈皮12g、生龙骨30g、生牡蛎30g。水煎服，每日1剂，分2次口服。月经期或孕妇忌服。

2.中医外治法

与寻常疣相同。

3.系统治疗

与寻常疣相同。

4.局部治疗（1）物理治疗：包括冷冻、电灼、刮除和激光等，适用于数目较少者。（2）外用药物：适用于数目较多或不宜选用物理治疗者，包括：①5-氟尿嘧啶软膏，每日1～2次。②3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亚砜或0.5%鬼臼毒素酊每日1～2次外用。③平阳霉素10mg用1%普鲁卡因20ml稀释，于疣体根部注射，每个疣注射0.2～0.5ml，每周1次。

第十节　扁平疣

扁平疣又称为青年扁平疣，本病好发于青少年，常突然发病，可自身接种。中医称之为“扁瘊”。【病因病机】

中医认为本病由于气血失和，腠理不密，外感毒邪，凝聚肌肤而成；或肝经血燥，血不养筋，筋气不荣，风邪外搏肌肤而生。

西医认为本病由HPV感染引起，参与发病的病毒类型主要为HPV3、5、8、11型，主要的传染途径是直接接触传染，其消长与皮肤局部的细胞免疫功能有关。【临床表现】

好发于青少年，多骤然出现，为米粒至黄豆大小扁平隆起的丘疹，表面光滑，质硬，呈圆形、椭圆形或多角形，正常肤色或淡褐色，数目较多且多数较密集。搔抓后，皮疹可呈串珠状排列，即Koebner现象，也称为同形反应。一般无自觉症状，偶有微痒。好发于颜面、手背及前臂等处。病程慢性，有时突然自行消退，但也可持续多年不愈，愈后不留痕迹。少数患者可复发。【诊断要点】（1）好发于青少年，尤以青春期少女多见。（2）多发于面、手背、前臂等处，散在或密集分布，常见因搔抓沿抓痕呈串珠状排列。（3）皮损为针头至绿豆或稍大的扁平光滑丘疹呈圆形，椭圆形多角形肤色呈淡褐色。（4）病程慢性，可持续多年，但亦可自行消退，也可复发。【实验室检查】

组织病理改变：明显角化过度和棘层肥厚，但与寻常疣不同，无乳头瘤样增生，表皮嵴轻度延长，无角化不全。表皮上部细胞有比寻常疣更广泛的空泡形成，空泡化细胞的核位于细胞的中央，有不同程度的固缩。颗粒层均匀增厚，角质层细胞因空泡形成而呈明显的网篮状。有些扁平疣基底层内含有大量的黑素，真皮内无特异变化。【鉴别诊断】（1）汗管瘤。多见于中青年女性，病因不明，皮损为针头至粟粒大小，正常皮色或淡褐色的扁平丘疹，散布或密集而不融合，质软，好发于眼睑，偶见于颊部、额部、颈胸部，无自觉症状，病程缓慢，不能自行消退。（2）疣状表皮发育不良。起病于幼年，1/3患者有家族史，好发于面颈、手背，分布广泛对称，为淡红至灰褐色丘疹，表面较光滑，无同形现象，慢性病程，数目逐渐增多，常终身不退，约20%可发展为鳞癌或基底细胞癌。（3）扁平苔藓。多发于四肢伸侧、背部、臀部，皮损为多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，多数丘疹可融合成斑片，色暗红，一般瘙痒剧烈。【治疗要点】

1.中医内治（1）热毒蕴结证型。

主证：疣体初发，数目较多，呈浅褐色或灰褐色，伴有微痒，口干心烦，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清热解毒。

方药：马齿苋合剂加减。

马齿苋30g、大青叶15g、紫草10g、败酱草10g、赤芍10g、板蓝根15g、薏苡仁30g、丹参15g、莪术10g、夏枯草15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）热蕴络瘀证型。

主证：病程较长，皮损紫暗，舌有瘀斑，脉涩，女性伴有月经不调、痛经等。

治法：清热活血化瘀。

方药：桃红四物汤加减。

生黄芪15g、板蓝根15g、大青叶15g、紫草10g、马齿苋30g、生薏苡仁20g、熟地黄15g、当归12g、赤芍10g、川芎10g、桃仁6g、红花10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

板蓝根注射液2～4ml，肌肉注射，每日1次。

3.单方验方（1）紫草12g、薏苡仁30g煎汤服，日1剂。（2）大青叶30g、薏苡仁30g、白芍12g、牡蛎30g煎汤服，每日1剂。（3）白芷12g、赤芍15g、山楂9g、木贼9g、马齿苋15g煎汤服，每日1剂。

4.中医外治法（1）五妙水仙膏，外涂患处，皮肤发红或疼痛时棉签擦；或去枫油膏或水晶膏，外涂患处，每日1次。（2）外治验方。

①木贼30g煎汤浓缩，外擦患处，每日3～4次。

②木贼30g、山豆根30g、香附15g、白矾30g，煎汤趁热外洗，每日2次。

③鸦胆子捣烂，外涂，勿伤及正常皮肤，面部禁止使用。

5.系统治疗

阿维A胶囊20mg或30mg口服，每日1次；异维A酸10mg口服，每日2次；左旋咪唑150mg，分3次口服（服3天停11天，连用3个月）；乌洛托品0.3～0.6g，每日3次口服；双嘧达莫25mg，每日3次口服；聚肌胞2ml，肌注隔日1次；消疣灵注射液2ml，肌注每日1次。

6.局部治疗

复方硼酸擦剂，每日3次外用；他扎罗汀软膏，每晚1次外用；0.1%迪维霜，每晚1次外用；5%水杨酸霜，每日3次外用；或肽丁胺软膏，每日1～2次外用；25%补骨酯酊，每日1～2次外用。

第十一节　传染性软疣

传染性软疣是由传染性软疣病毒感染所致的表皮传染病。临床上以皮肤出现蜡样光泽、顶端有脐状凹陷的丘疹为特征。中医称之为“鼠乳”。【病因病机】

中医认为本病多由于外感风热之毒与肝胆湿热相搏于肌肤腠理，发为本病。

西医认为本病病原体为传染性软疣病毒（MCV），属痘病毒。目前发现MCV存在4个亚型，但以MCV-1最常见。易感人群包括儿童、性活跃人群和免疫功能低下者。儿童传染性软疣几乎均由MCV-1型所致，在免疫功能低下者，尤其合并HIV感染者，约60%由MCV-2型所致。皮肤间密切接触是主要的传播方式，亦可通过性接触、游泳池等公共设施被传染，也可自体接种。【临床表现】

多见于儿童及青年人，潜伏期为14～50天。初起为米粒大小的半球形丘疹，以后逐渐增大至绿豆大小，呈灰色或珍珠色，表面有蜡样光泽，中央有脐凹。早期质地坚韧，后逐渐变软。挑破顶端后可挤出乳白色干酪样物质，称为软疣小体。皮疹可见于任何部位，儿童好发于手背、四肢、躯干及面部，成人如经性接触传播，可多见于生殖器、臀部、下腹部、耻骨部及大腿内侧等。损害数目不等，互不融合。常有瘙痒，皮损因搔抓及自家接种而呈条状分布。极少数患者的损害较大，为1.5cm大小，此种巨大损害多为单发，常继发细菌感染而发生炎症反应。皮损一般经过6～9个月即可消退，但也有持续3～4年者，病程与数目无关，愈后不留瘢痕。【诊断要点】（1）多见于儿童和青少年，有轻度传染性。（2）好发于躯干，尤以腹侧为甚，其次是颜面、臀部或阴囊。皮损为米粒至豌豆大半球形丘疹，肤色或珍珠色，丘疹表面有蜡样光泽，中央有脐凹，可从中挤出或挑出乳白色干酪样物质。（3）多散在发生，也可簇集分布，但互相不融合。（4）病程缓慢，自觉微痒，因摩擦或搔抓可继发细菌感染。【实验室检查】

组织病理变化：表皮高度增生而伸入真皮，其周围真皮结缔组织受压而形成假包膜，并被分为多个梨状小叶，真皮乳头受压，而成为小叶间的异常狭窄的间隔。基底细胞大致正常，从棘层细胞起逐渐变性。在表皮中部，软疣小体已超过受累细胞原有的体积，细胞核被挤于一侧，固缩成新月形，甚至完全消失。在病变中央的顶部，变性细胞可脱落形成火山口状。【鉴别诊断】（1）汗管瘤。女性多见，好发于眼睑周围、鼻、颊等部位，为针头大小的扁平丘疹，分布密集，质坚硬，中心无脐窝，无软疣小体。（2）角化棘皮瘤。为毛囊性圆顶状坚实的丘疹或结节，中央凹坑，其内充满角质栓，除去角质栓则呈火山口状，生长迅速，约1年内自行消退，遗留凹陷性瘢痕。【治疗要点】

主要是局部治疗。在无菌条件下，用齿镊或弯曲血管钳将软疣夹破，挤出其内容物，然后外涂2%碘酒、三氯醋酸或石炭酸。合并细菌感染时可先外用莫匹罗星软膏，感染控制后再行上述治疗。如疣体较多外治不愈者，可内服中药，板蓝根30g、代赭石30g、白芍15g、木贼10g、薏苡仁30g、甘草6g，水煎服，每日1剂。

第十二节　麻疹

麻疹是麻疹病毒所致的一种高度传染的急性传染病。6个月以内的婴儿由于从母体获得免疫力尚未消失，故不易感染。5岁以下儿童发病数最高。病后2周，体内即产生循环抗体且有持久免疫力，再次发病者较少。麻疹疫苗做预防注射可使麻疹发病率显著下降。中医也称为“麻疹”。【病因病机】

中医认为麻疹是一种感染力很强的时行疫毒，性偏阳热。而小儿脏器未盛，藩篱不固，一旦接触此种疫毒，即易感而发病，发病以后，两阳相并，酿热化火，熏蒸燔烁，出现一派温热性病变。

西医认为本病是由麻疹病毒引起，此病毒属RNA病毒，此病毒抵抗力不强，对日光、干燥、高温均敏感，对一般消毒剂也敏感。麻疹病毒主要经飞沫通过呼吸道及眼结膜而传染。【临床表现】

潜伏期9～11天。

前驱期。一般为4天，表现有高热，眼结膜充血、怕光、分泌物增多。咳嗽，流涕，有时出现呕吐、腹泻。起病2～3天后，在第二臼齿对面的颊黏膜上出现Koplik斑，此斑初起2～3个，后逐渐增多，到发疹期，可蔓延到整个颊黏膜及唇内侧，且可互相融合，在发疹后的第2天开始消退，此种黏膜斑可作为麻疹早期的特征。

发疹期。起病后第4天开始发疹，先出现于耳后、发际、颜面，后迅速蔓延到颈部、上肢、躯干及下肢，皮疹为玫瑰色的斑丘疹，可相互融合，压之退色，疹间皮肤正常。皮疹在2～5天内出全。出疹时体温可达41℃左右，中毒症状加重，颈淋巴结和肝、脾都有些肿大。

恢复期。出疹5～7天，体温下降，全身中毒症状减轻，皮疹按出疹顺序逐渐消退，消退后留有色素沉着斑并有细小的糠麸状脱屑。整个病程约2周。并发症最多见的是支气管肺炎及中耳炎，其他可发生脑炎、心血管机能不全以及结核病变播散等。【诊断要点】（1）好发于冬春季，多见于儿童（询问预防接种史及有否麻疹患儿接触史）。（2）前驱期，一般为4天，主要表现为上呼吸道炎症，有发热、头痛、畏光、流泪、分泌物增加，鼻塞流涕和打喷嚏，发热第2～3天在颊黏膜可见Koplik斑。（3）发热3～4天出现典型皮疹为斑丘疹，充血性疹间有正常皮肤。可相互融合，可见于发际、耳后、渐向颈项、躯干及四肢散布。（4）最常见的并发症有支气管肺炎，其他尚可发生喉炎，心功能不全及脑炎、心肌炎。【实验室检查】

血常规中白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。鼻咽分泌物、痰、尿沉渣涂片：前驱期患者标本可找到多核巨细胞。麻疹抗体检测：在病程早期及恢复期各采血1次进行红细胞凝集抑制试验、中和实验或补体结合实验，效价增高4倍以上为阳性，对诊断有帮助。病理变化：在前驱期，有广泛的淋巴样组织增殖，伴有多核巨细胞，在皮疹和Koplik斑处，有局灶性角化不全、角化不良及海绵形成，真皮内有少量淋巴细胞浸润。在电子显微镜下可见表皮细胞内融合多核的巨细胞，其中包含有黏病毒所特有的微管聚集物。【鉴别诊断】（1）风疹。皮疹初起在面部，在24h内迅速蔓延到全身。疹形细小而稀疏，互不融合，自觉轻痒，耳后及枕后淋巴结可肿大。在出疹的第一天或前驱期，在软腭、颊、悬雍垂等处出现暗红色斑疹或瘀点，伴轻度的发热和呼吸道症状，血常规中白细胞正常或减少，由风疹病毒引起。（2）猩红热。主要发生于儿童，突然起病，有高热、咽痛，扁桃体红肿，颌下淋巴结肿大，杨梅舌，起病后1天发疹，皮疹于颈、胸、躯干、四肢依次出现，约在36h遍布全身，为密集细小的红斑，压之退色。在肘窝、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处可见pastia线，口周苍白圈，血常规中白细胞升高，由A组B型溶血性链球菌引起。（3）药疹。出疹前有用药史和一定的潜伏期，皮疹瘙痒和灼热感，无卡他症状和麻疹黏膜斑。（4）幼儿急疹。起病急，突然高热，一般情况好，发热3～4天，热退疹出，皮疹初见于颈及躯干，很快遍及全身，多见于婴幼儿。【治疗要点】

麻疹尚无有效的抗病毒疗法，治疗主要为对症治疗，积极治疗并发症。对麻疹患儿应采取隔离措施，保持室内空气流通，室温宜温暖湿润，至出疹后5日解除隔离，对接触者隔离3周，已行被动免疫者，隔离4周，以便早期发现患者，主动早治疗。麻疹根据中医辨证分为顺证和逆证。顺证又分为早期、出疹期、恢复期三个时期，即麻疹的发生、发展和恢复的过程，预后良好；逆证分为麻毒闭肺证、麻毒攻心证、麻毒攻喉证，逆证病情较重，采用中西医结合的治疗方法积极救治。

1.中医内治法

顺证（1）早期。

主证：发热，恶风，咳嗽流涕，咽肿声哑，眼泪汪汪，困顿身重，纳减，或呕恶泄泻，舌苔薄白或微黄，脉浮数，指纹浮现，发热2～3天，在颊黏膜可见Koplik斑。

治法：透疹解表。

方药：宣毒发表汤加减。

升麻6g、葛根6g、荆芥6g、防风6g、薄荷6g、连翘10g、前胡10g、牛蒡子10g、金银花15g、芦根15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）出疹期。

主证：热毒增高，口渴多饮，咳嗽加重，神疲肢楚，目微肿赤，羞明，烦躁嗜睡，皮肤出现玫瑰色细小丘疹，由耳后开始，渐及全身，舌红苔黄，脉洪数，指纹深红。

治法：清热透疹。

方药：清解透表汤加减。

西河柳6g、金银花15g、连翘10g、牛蒡子6g、蝉衣6g、葛根6g、升麻6g、紫草15g、生石膏15g、知母10g、生甘草10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）恢复期。

主证：皮疹按顺序渐次消退，体温降低，咳嗽减轻，精神清爽，胃纳转佳，口微渴，舌质红，苔少，脉细数无力，指纹淡红。

治法：养阴败毒。

方药：沙参麦冬汤加减。

沙参15g、麦冬12g、花粉10g、玉竹10g、生石膏30g、淡竹叶6g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

逆证（1）麻毒闭肺证。

主证：高热不退，烦躁不宁，气喘胸憋，疹出不均，颜色暗滞，舌质红绛，苔黄腻，脉浮数躁疾，指纹紫滞。

治法：清热解毒，宣肺开闭。

方药：麻杏石甘汤加减。

麻黄6g、桃仁10g、枳壳10g、丝瓜络6g、杏仁10g、连翘12g、前胡10g、生石膏30g（先煎）、金银花15g、鱼腥草10g、鲜芦根15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）麻毒攻心证。

主证：壮热神昏，躁动不宁，恶心呕吐，抽风惊厥，麻疹甫出即没，或暗紫成片，唇舌紫绛，苔黄干，脉细数，指纹紫滞，直达命关，甚者透关射甲。

治法：清热解毒，开窍熄风。

方药：清营汤加减。

水牛角30g、生地黄12g、元参15g、金银花12g、连翘12g、黄连6g、麦冬10g、丹参10g、竹叶6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。另服安宫牛黄丸。（3）麻毒攻喉证。

主证：咽喉肿痛，吞咽不利，声音嘶哑，甚者呼吸困难，喘鸣肩息，饮水即呛，面色青灰，烦躁不安，唇舌紫暗，苔黄，脉数。

治法：清热解毒，利咽消肿。

方药：清咽下痰汤加减。

元参15g、炒牛蒡子10g、浙贝母10g、瓜蒌12g、射干6g、荆芥6g、北豆根10g、马兜铃10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中医外治

三黄洗剂外擦。

3.系统治疗

发热过高者可使用物理降温或止痛退热剂。（1）伴有肺炎：青霉素G80万U，肌肉注射每4H1次。重症可静脉滴注320万U，每6H1次，也可两种抗生素联合应用。（2）伴有喉炎：应镇静、给氧、蒸汽吸入或雾化吸入，使分泌物易排除；100ml雾化液中加氢化可的松10mg、麻黄碱1mg，重症者可同时静脉给地塞米松。

4.局部治疗

炉甘石洗剂外用，每日数次。

第二章　球菌性皮肤病

第一节　脓疱疮

脓疱疮是一种常见的化脓性皮肤病。本病多发于夏秋季节，好发于儿童。可以自体接种或通过密切接触传染，容易在儿童集体中传播流行。中医称之为“黄水疮”，又称“滴脓疮”。【病因病机】

中医认为本病由于夏秋季节，气候炎热，湿热交蒸，暑湿热邪客于肌肤，以至气机不畅，汗液疏泄障碍，郁于皮肤而发病。或肺卫有热，脾胃有湿，二气交杂，内外相搏而发生本病，且有相互传染之势。

西医认为本病主要病原体为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌所致（占50%～70%），其次是白色葡萄球菌，少数是乙型溶血性链球菌，两者混合感染也不少见。温度较高、出汗较多和皮肤有浸渍现象时，有利于细菌在局部繁殖。患有瘙痒性皮肤病如痱子、湿疹、虫咬皮炎时，皮肤的屏障被破坏而有利于细菌定植。细菌主要侵犯表皮，引起化脓性炎症。凝固酶阳性噬菌体II组71型金葡菌，可产生表皮剥脱毒素，引起毒血症及全身泛发性表皮坏死松解。【临床表现】

本病流行于夏秋季节，尤以夏末秋初汗多闷热的天气发病率最高。多见于2～7岁儿童。根据临床主要症状，可分为两型：（1）寻常型脓疱疮。本型传染性强，常在儿童集体中引起流行，故又称接触传染性脓疱疮。是由溶血性链球菌所致，或与金葡色葡萄球菌混合感染。初发皮损为红色斑点或小丘疹，迅速转变成脓疱，周围有明显的红晕。疱壁薄，易破溃，破后露有红色糜烂面，脓液干燥后形成蜜黄色厚痂，自觉瘙痒，常因搔抓使相邻脓疱向周围扩散或融合，并不断将细菌接种到其他部位，发生新的皮疹。陈旧的痂一般于6～10天后脱落，不留瘢痕。严重患者可并发淋巴结炎、发热及其他全身症状。此型好发于颜面、口周、鼻孔周围、耳廓及四肢露出部位。（2）大疱型脓疱疮。主要由金黄色葡萄球菌所致。皮疹初为米粒大小水疱或脓疮，在1～2天后水疱迅速变为大疱，水疱内容物初清澈，经1天后疱液混浊；脓汁沉积于疱底部，呈半月形的积脓现象，成为本型脓疱疮的特征之一。疱周红晕不明显。疱壁薄而松弛，易破，形成糜烂面，干燥后形成黄色脓痂。有时痂下脓液向四周溢出，在四周发生新的水疱，排列成环状或链环状，称为环状脓疱疮。皮疹好发于面部、四肢等露出部位。自觉瘙痒，一般无全身症状。【诊断要点】（1）多见于夏秋季节，好发于儿童。（2）好发于颜面、口周、鼻孔周围及四肢，多继发于痱子、湿疹等。（3）基本损害为成群分布的黄豆大小脓疱，疱壁薄，易破溃，破后露有红色糜烂面，脓液干燥后形成蜜黄色厚痂，脓疱周围有红晕，可互相融合。（4）自觉有不同程度的瘙痒。（5）重症者可伴邻近淋巴结肿大，可有发热、畏寒等其他全身症状。【实验室检查】

白细胞总数及中性粒细胞可增高。脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。脓疱泛发病例，血沉、黏蛋白增高。由链球菌引起者，抗链“O”可增高。组织病理变化：本症的特点为在角质层下与颗粒层之间形成脓疱，脓疱内含有很多中性粒细胞、纤维蛋白和球菌。球菌多见于细胞外或中性粒细胞之内。偶尔在大疱底部能见到少数棘层松解细胞。疱底棘层可有海绵形成和中性粒细胞的渗入。真皮上部亦出现炎症反应，表现为血管扩张、充血、血管周围有中等度中性粒细胞及淋巴样细胞的炎症浸润。【鉴别诊断】（1）丘疹性荨麻疹。多发于春秋及夏季，好发于儿童及青少年，常有虫咬、环境因素及消化不良等诱发，其特征是在风团样红斑上出现丘疹或水疱，好发于躯干、四肢，成批出现，反复发作，奇痒。（2）水痘。多见于冬春季，主要发生于2～12岁的儿童，常有水痘患者接触史，发病前常有发热、全身不适等症状，皮疹初发与躯干，逐渐波及头面四肢，呈向心性分布，自觉瘙痒，皮损以绿豆至黄豆大小的水疱为主，同时可见红斑、丘疹、水疱或结痂各个时期的皮疹，口腔黏膜常受累。【治疗要点】

治疗原则为清洁、消炎、杀菌、干燥、收敛、防止扩延。

中医治疗法则为清暑利湿、解毒，内治和外治相结合，标本兼顾。

1.中医内治（1）暑湿热蕴型。

主证：脓疱密集，色黄，周围绕以红晕，糜烂面鲜红，伴有口干，便干，小便黄，舌红，苔黄腻，脉濡滑数。

治法：清暑利湿解毒。

方药：清暑汤加减。

青蒿15g、佩兰20g、金银花15g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮15g、赤芍15g、荷叶15g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：热重烦躁者，加黄连、山栀子等以清热除烦；大便干结者，加生大黄以泻滞导热。（2）脾虚湿蕴型。

主证：脓疱稀疏，色淡白或淡黄，糜烂面淡红，伴有食纳少，大便溏薄，舌淡，苔薄微腻，脉濡细。

治法：健脾渗湿。

方药：参苓白术散加减。

党参15g、茯苓12g、白术10g、山药15g、炙甘草9g、扁豆12g、莲子肉10g、薏苡仁15g、桔梗12g、砂仁12g、黄柏12g、山栀子10g。每日1剂，水煎服，分2次口服。

加减：食滞不化者，加槟榔、焦三仙以化气行滞。

2.中成药

六一散，每次1包，每日2次；牛黄解毒片，每次4片，每日3次；穿心莲片，每次6片，每日3次口服。

3.单方验方（1）薄荷6g、金银花10g、甘草6g，煎汤服，每日1剂。（2）花粉12g、马齿苋30g，煎汤服，每日1剂。

4.中医外治法（1）初起者：选用颠倒散洗剂，外用。（2）糜烂者：选用青黛油膏，外用。（3）脓痂较重者：选用红油膏外敷，或选用青黛、黄柏、苍术研细末，植物油调匀外涂。（4）脓液多者：选用马齿苋、蒲公英、野菊花、千里光等适量煎水湿敷或外洗。（5）脓液少者：用三黄洗剂加入5%九一丹混合摇匀外擦，每天3～4次。（6）脓疱破裂者：马齿苋30g、蒲公英30g、白矾15g，煎汤外洗，每日2次。

5.全身治疗

皮损泛发，全身症状较重者，可肌肉注射或内服抗生素治疗及对症处理。必要时依据药敏试验选择用药。如：青霉素80万U，肌肉注射，每日2次；先锋霉素Ⅴ，成人：每次0.5～1g，每日2次，肌肉注射，儿童：25～30mg/（kg·d），每日2～4次，肌肉注射；红霉素0.15g，每日2次口服。

6.局部治疗

脓疱未破者，可外擦炉甘石洗剂，脓疱较大时应抽取疱液，脓疱破溃者、渗液较多时，可先用1：5000高锰酸钾液或1：2000黄连素液，或0.5%新霉素溶液清洗湿敷，再外擦莫匹罗星软膏、红霉素软膏或诺氟沙星软膏。

第二节　深脓疱疮

深脓疱疮又称臁疮，其炎症较脓疱疮深，形成坏死和溃疡，愈后留有瘢痕和色素沉着。本症多见于营养不良的儿童或老人以及个人卫生状况较差者，也常继发于疥疮、水痘、糖尿病、虫咬等病之后。主要发生于小腿或臀部，可自体接种传染。中医称之为“脓窝疮”、“脓窠疮”。【病因病机】

中医认为本病主要是由于肺经有热，脾经有湿，湿热交蒸外发肌肤，在外由于毒邪侵袭，浸淫肌肤，内外邪气杂至，搏结于肌肤而发病。由于患者体质强弱不同，邪气轻重不同，病程或长或短。

西医认为本病主要由溶血性链球菌所致，少数为金黄色葡萄球菌，也有两者混合感染。【临床表现】

皮损初起为在炎性红斑的基础上出现高粱米至豌豆大小的水疱或脓疱，四周绕以红晕，以后损害逐渐扩大并向深部发展，中心坏死，表面形成褐色厚痂，严重者痂愈积愈厚，如蛎壳状，压迫痂皮脓液可由四周溢出。痂不易剥离，去除痂后可见境界清楚，圆形或椭圆形的溃疡，周边陡峭，基底较硬，附有灰绿色脓性分泌物，疼痛明显。病程迁延，溃疡一般经2～4周结痂而愈。自觉灼痛与瘙痒，常伴有淋巴结肿大，无其他全身症状。皮损数目不定，常为数个至数十个。好发生于小腿或臀部，偶尔也发生于其他部位。若皮损较多且身体衰弱，机体免疫机能低下者，其病损发展较快，形成深在性坏死性溃疡，称为坏疽性臁疮或恶液质性臁疮。此多见于乳幼儿，预后多不良，常伴发败血症、肺炎而死亡。【诊断要点】（1）多见于营养不良的儿童或老人。（2）好发于小腿或臀部。（3）基本损害为在炎型红斑上出现水疱或脓疱，脓疱深，深色痂，去除结痂，可见边缘陡峭的碟状溃疡，愈后留有瘢痕和色素沉着。（4）自觉有不同程度的灼痛，可伴有淋巴结肿大。（5）皮损细菌培养阳性。【实验室检查】

病理变化：真皮炎症反应明显，血管扩张，血栓形成，周围结缔组织坏死，形成表浅溃疡，溃疡表面有由干燥的纤维蛋白和角质所形成的痂，其下为坏死的上皮细胞和白细胞，溃疡边缘处表皮浮肿，棘层肥厚，用Gram染色在痂的上层可见有多数球菌。【鉴别诊断】（1）脓疱疮。损害仅为水疱、脓疱及结痂，而不形成溃疡。发病部位不同。（2）丘疹坏死性结核疹。为多数散在性小丘疹、脓疱及结痂，痂去后呈现米粒大到黄豆大的小溃疡，无深在性穿凿性溃疡。（3）变应性血管炎。有紫癜、丘疹、结节、溃疡，溃疡表面没有蛎壳样厚痂。病理检查可见血管壁有纤维蛋白样变性及坏死性血管炎的变化。【治疗要点】

增强营养，增强机体抵抗力，注意皮肤清洁卫生，积极治疗诱发疾病。根据深脓疱疮的病因病机，本病中医的治疗法则为清热解毒除湿，在治疗时应注意内治和外治相结合，标本兼顾，才能达到较好的治疗效果。

1.中医内治（1）湿热毒邪炽盛型。

主证：病程短，皮损发生在小腿或其他部位，初起为水疱，迅速变成脓疱，周围有红晕，如指甲大或更大，数个或数十个，疱破后脓液流溢，继而结厚痂，局部灼热，可伴有发热、口渴，舌质红，苔薄腻，脉滑数。

治法：清热解毒祛湿。

方药：五味消毒饮加减。

金银花12g、紫花地丁15g、野菊花12g、紫背天葵10g、皂角刺10g、当归6g、连翘10g、赤芍10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：脓液较多加车前子15g、茯苓10g等利湿药物；脓疱周围红晕明显，加生地黄15g、丹皮12g等凉血药物；伴有发热、口渴，加知母12g、生石膏30g；脓疱结痂后加炒白术6g、党参15g以调理脾胃。（2）脾虚湿蕴型。

主证：患病后脓疱破溃，形成溃疡，脓液相对稀薄，溃疡面色泽晦暗，不易收口，面黄，体倦，精神疲惫，纳呆，舌质淡或淡红，苔薄或腻，脉沉细数。

治法：补托解毒祛湿。

方药：托里消毒散加减。

黄芪10g、党参10g、白术10g、茯苓12g、赤芍10g、当归10g、川芎6g、皂角刺12g、金银花10g、野菊花12g、桔梗6g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：溃疡面色泽晦暗加丹参15g、红花10g；纳呆加神曲12g、麦芽15g。

2.中医外治（1）脓痂较重者：选用红油膏或化毒散软膏外敷，或选用青黛、黄柏、苍术研细末，植物油调匀外涂，软化痂皮，再以植物油去除脓痂，然后涂抗菌糊膏。（2）脓液多者：选用马齿苋、蒲公英、野菊花、千里光等适量煎水湿敷或外洗，再外用抗生素软膏。

3.系统治疗

全身症状较重者，可肌肉注射或内服抗生素治疗及对症处理（同脓疱疮治疗）。

4.局部治疗（1）脓痂较厚者：先用油剂去掉痂皮，再外擦莫匹罗星软膏、红霉素软膏或诺氟沙星软膏。（2）溃疡较深者：每日用1：2000黄连素液或庆大霉素生理盐水纱布换药，清洁脓液，促进新鲜肉芽生长。（3）物理治疗：紫外线、红外线、超短波等方法均可以促进血液循环，加速溃疡愈合，防止复发。

第三节　葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征

葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）又称新生儿剥脱性皮炎或葡萄球菌性中毒性表皮坏死松解症（STEN）。好发于生后1～5周的婴儿。近年来发现本症偶见于患有肾炎、尿毒症等病的成人，可能与肾脏排泄功能有关。起病前常伴有上呼吸道感染或咽、鼻、耳、鼓膜等处的化脓性感染灶。临床上以全身泛发红斑、松弛性大疱、大片表皮剥脱及尼氏征阳性为特征。本病属于中医学“胎溻皮疮”的范畴。【病因病机】

中医认为本病是由于幼儿先天禀赋不足，脏腑实热，热气熏蒸肌肤，外感湿毒浸淫，湿热相搏，蒸发大疱，疱膜大片剥脱而致。

西医认为本病由凝固酶阳性噬菌体II组71型金葡菌所产生的表皮松解毒素所致的一种严重的皮肤感染。实验证明，表皮松解毒素是一种外毒素，不能产生抗体，可能全部很快由肾脏排出，但婴幼儿对此毒素排泄很慢，使毒素在血清中的含量升高而引起皮肤损害及剥脱。此外，感染的轻重，毒素的产生及机体的反应性对其发病也可能有一定的关系。【临床表现】

多发于出生后1～5周的婴儿，偶见于成人。突然发病，皮损初在口周和眼睑四周发生红斑，红斑迅速波及躯干和四肢，甚至泛发全身。最具有特征性的表现是在大片红斑的基础上出现松弛性大疱，皮损处有明显的疼痛和触痛。1～2天内，口周和眼睑四周渗出结痂，有大片痂皮脱落，口角周围可见放射状皲裂。此种现象有特殊性诊断意义。其他部位的表皮浅层起皱，稍用力摩擦，表皮即大片剥脱，露出鲜红浮肿性糜烂面，即Nikolsky征阳性，似烫伤样外观。在糜烂处的边缘表皮松弛卷起，手足皮肤可呈手套、短袜套样剥脱，以后糜烂处颜色由鲜红逐渐转变为紫红色及暗红色，不再剥脱，开始出现糠状脱屑，轻者1～2周后痊愈。病情严重者，可导致死亡。多数患者除有唇炎、口腔炎及结膜炎外，无其他明显的黏膜损害。一般都有发热、厌食、呕吐、腹泻等全身症状，重者可并发败血症、肺炎、蜂窝织炎等。【诊断要点】（1）多发于生后1～5周的婴儿。（2）突然发病，在大片红斑的基础上出现松弛样水疱，皮肤很快发生剥脱，似烫伤样外观，Nikolsky征阳性，触痛明显。（3）手足皮肤可呈手套、短袜套样剥脱。（4）口角周围可见放射状裂纹。此种现象有特殊性诊断意义。（5）除唇炎、口腔炎及结膜炎外，无明显的黏膜损害。【实验室检查】

血象中白细胞可正常或升高，中性粒细胞增高。病理变化：表皮细胞变性、坏死，表皮有不同程度的松解和水疱形成。真皮炎症反应轻微，仅在血管周围有少量细胞浸润，主要为淋巴细胞。【鉴别诊断】（1）新生儿脓疱疮。皮疹以脓疱为主，无表皮棘层松解现象，即Nikolsky征阴性。（2）非金葡菌所致的中毒性表皮坏死松解症。大多数是由药物过敏引起，多见于成年人，皮损呈多形性红斑型，常伴有口腔黏膜损害，病理为表皮全层坏死。（3）脱屑性红皮症。多发于出生后2～4月的婴儿，皮疹常开始于头皮和躯干，呈脂溢性皮炎样表现，进而全身皮肤发红，伴有细小灰白色鳞屑。【治疗要点】

治疗应加强眼、口腔、外阴的护理，注意保持创面干燥。根据葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征的病因病机，本病中医的治疗法则为清热解毒、凉血化斑。在治疗时应注意内治和外治相结合，标本兼顾，中西医结合的治疗方法，才能达到较好的治疗效果。

1.中医内治（1）中医辨证初期为热毒内蕴。

治法：清热解毒，凉血化斑。

方药：犀角地黄汤合五味消毒饮加减。

水牛角20g（先煎）、生地黄10g、丹皮6g、赤芍6g、蒲公英15g、金银花9g、连翘6g、野菊花10g、冬瓜皮9g、茯苓皮9g、灯芯花6g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：高热加生石膏20g（先煎）、知母6g。（2）恢复期应用养阴生津润燥之法，生脉饮加减。

2.中医外治

渗液多或痂皮多时，选用马齿苋、蒲公英、野菊花、虎杖、地榆等适量煎水外洗，然后分片冷湿敷，减少渗出，清除痂皮。冷湿敷时一定要注意保暖，防治感冒等。

3.全身治疗（1）抗生素：应及时全身应用抗生素。应选择金葡菌敏感的青霉素类或头孢类抗生素，如头孢唑啉、头孢他啶、头孢哌酮等，最好依据药敏试验选择用药。（2）支持治疗：应注意水电解质平衡，必要时输注血浆、全血或丙种球蛋白。

4.局部治疗

外用无刺激性、有收敛、消炎、杀菌作用的药物。如：1：2000黄连素液湿敷；0.5%新霉素乳剂外涂。

第四节　单纯性毛囊炎

毛囊炎是整个毛囊细菌感染发生化脓性炎症。好发于头皮、面部、颈部、臀部及外阴。以初起为毛囊口发生红色炎性丘疹，数日内形成小脓疱，继而干燥结痂而愈，愈后不留瘢痕为特征。中医根据其发病部位不同而名称不同。发于头部称之为“发际疮”，发于臀部称之为“坐板疮”。【病因病机】

中医认为本病是因湿热或热毒之邪蕴阻肌肤所致；或由于身体虚弱、肌肤不洁、毒邪侵入引起；也可因夏季炎热，腠理不密，暑热浸淫而成。

西医认为本病病原菌主要为金黄色葡萄球菌，也可为表皮葡萄球菌引起。人体与葡萄球菌接触的机会较多，故有一定的自然免疫力；多在皮肤损伤、皮肤瘙痒、免疫力低下时发病。高温、多汗、搔抓、卫生习惯不良、全身性疾病如糖尿病、器官移植术后、长期应用糖皮质激素常为诱发因素。【临床表现】

初起为粟粒大小的红色充实性丘疹，数日内形成丘疹性脓疱，中心有一毛发贯穿，周围有明显红晕，疱壁薄，易破，破后排出少量脓液，继而结痂，痂脱而愈。一般不留瘢痕。自觉疼痛或微痒。皮疹数目较多，但孤立散在。好发于头皮、面部、颈部、臀部及外阴。若反复发生，迁延不愈者，可形成慢性毛囊炎。有的发展为深在感染，形成疖、痈等。发生于头皮，如愈后留下点状小瘢痕和永久性脱发者，称为秃发性毛囊炎。发生于胡须部，称为须疮。发生于颈项部，形成瘢痕疙瘩样增生者，称项部瘢痕疙瘩性毛囊炎。【诊断要点】（1）初发为粟粒大小的红色毛囊性炎性丘疹，数日内形成丘脓疱疹，中心有一毛发贯穿，周围有明显红晕，破后结痂而愈。（2）好发于头皮、面部、颈部、臀部及外阴。（3）秃发性毛囊炎患者有皮脂溢出或脂溢性皮炎的病史。项部瘢痕疙瘩性毛囊炎患者常为伴有皮脂溢出、痤疮及瘢痕疙瘩体质的男性。（4）患者一般无自觉症状。（5）病程慢性，可迁延数年。【实验室检查】

可取脓液直接涂片，革兰染色后镜检。病理变化：毛囊口、毛囊深部的毛囊壁及部分毛囊周围组织有化脓性炎症，由大量中性粒细胞浸润。【鉴别诊断】（1）脓疱性痱子。好发于小儿，发于夏季高温季节，皮损呈集簇成片与毛囊一致的小脓疱，脓疱内容常无菌。（2）疖。炎症浸润较深而大，侵及毛囊和毛囊周围，基底坚实发亮、紧张，数日后出现脓栓，自觉灼痛和压痛，严重者可伴发热、全身不适、附近淋巴结肿大等。【治疗要点】

对于慢性反复发作的病例，寻找有无糖尿病、贫血等原发疾病，并积极治疗。根据单纯性毛囊炎的病因病机，本病中医的治疗法则为清热解毒除湿。在治疗时应注意内治和外治相结合，标本兼顾，才能达到较好的治疗效果。

1.中医内治（1）湿热感毒型。

主证：胸背或四肢散在粟粒大小的与毛囊一致的丘疹，或小脓疱，伴痒痛，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清热解毒，除湿止痒。

方药：五味消毒饮加减。

金银花12g、紫花地丁15g、野菊花12g、紫背天葵10g、蒲公英20g、黄芩12g、茯苓12g、薏苡仁20g、白鲜皮10g、连翘10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：有脓疱者加皂角刺10g；湿显著者加竹叶12g、芦根15g。（2）正虚邪恋型。

主证：反复发作，日久伤正，或素体虚弱，复受毒邪所致脓疱反复、缠绵不愈，食少纳呆，舌淡苔白或略腻，脉细或滑。

治法：补益气血，托毒消肿。

方药：托里消毒散加减。

党参12g、黄芪15g、当归6g、生地黄20g、元参20g、金银花12g、连翘10g、茯苓12g、皂角刺10g、天花粉15g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药（1）六神丸，10粒，每日2次。（2）三黄片，6片，每日3次。（3）牛黄解毒丸，1丸，每日2次。（4）连翘败毒丸，1丸，每日2次口服。

3.中医外治（1）皮损以丘疹为主者：外用颠倒散洗剂。（2）皮损以脓疱疹为主者，外用三黄洗剂，或金黄膏或化毒散或黑布化毒膏外敷局部。

4.系统治疗

多发性毛囊炎可选用青霉素、头孢类、大环内酯类或喹诺酮类抗生素，也可根据药敏试验选择抗生素。

5.局部治疗

用杀菌、止痒和保护的药物。（1）发生在头皮者：1：5000高锰酸钾溶液，外洗，每日2次。氯柳酊，外用，每日3次。或用3%碘酊外涂。（2）发生在光滑皮肤者：1%卡那霉素软膏，外用，每日3次；莫匹罗星软膏，外用，每日3次；利福平软膏，外用，每日3次；1%新霉素软膏，外用，每日3次。

第五节　脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎

脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎，又称为头部毛囊周围炎或头皮部分分割性蜂窝织炎，是一种少见的头顶部慢性化脓性皮肤病。系多数聚集的毛囊炎及毛囊周围炎在深部融合后相互贯穿后形成的脓肿。本病常与聚合性痤疮、化脓性汗腺炎同时并发，由于此三种疾病发病机制和组织病理变化均相似，故将此三种病统称为“毛囊闭锁三联症”。本病病程缠绵，愈后易复发。中医根据皮损形态命名，皮损未破如曲蟮拱头者称“蟮拱头”，皮损破溃后形似蝼蛄串穴者称“蝼蛄疖”。【病因病机】

中医认为本病多有暑疖治疗不当，疮口过小，脓液引流不畅，导致脓毒潴留，或因护理不当、搔抓，以致脓毒旁窜，相互蔓延，腐蚀肌肉，头皮窜空。日久脓肿破溃，脓液排出，而正气偏虚，正不抵邪，毒邪恋结，因而疮口破溃不敛，或时有新起的脓肿。由于湿性黏腻，与毒邪互结，导致本病常反复发作，迁延数年。

西医认为本病是否为原发细菌感染性疾病，尚有争议，因内服皮质类固醇激素有效，故有人推测其可能为一种自身免疫反应。但在病损中可发现金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，有时也可发现链球菌及双球菌。【临床表现】

好发于成年男性，初起为头部的数个毛囊和毛囊周围炎，后增大变深而形成半球状或细长的结节，病损处毛发脱落，呈现淡红色表面光滑紧张的隆起，后结节软化后形成脓肿，破溃后成为多数瘘孔，有脓汁流出。瘘孔与瘘孔之间，由于皮下组织侵蚀破坏，互相沟通，因此挤压结节可在相接近或距离较远的瘘孔中排出脓汁（筛状溢脓）。呈慢性经过，常一处痊愈结瘢痕，它处又出现新皮损，瘢痕间可有窦道，病损处毛发脱落，呈不可逆性。常反复发作，迁延数年。无明显的全身症状。【诊断要点】（1）多发生于成年男性。（2）主要发生于头部，尤其后头部多见。（3）损害初起为毛囊和毛囊周围炎，后逐渐增大形成半球状或细长的结节，结节软化后形成脓肿，破溃后成为多数瘘孔，有脓汁流出。（4）皮损相互融合成带窦道的脓肿，伴有弯曲的嵴突或隆起。（5）皮损痊愈留有瘢痕，导致永久性脱发。感染加重时可伴疼痛。（6）常反复发作，迁延数年。【实验室检查】

病理变化：早期表现为毛囊周围炎，有广泛性中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，形成脓肿时，皮损周围遭到破坏，则有肉芽组织侵入，除有淋巴样细胞及浆细胞外，靠近毛囊残余的区域有异物巨细胞。当脓肿扩展深入皮下组织时，则形成被有表皮的引流窦道，在愈合区域内可见广泛的纤维化。【鉴别诊断】（1）黄癣。发于儿童，由真菌感染引起。头部可见以毛发为中心的碟形黄癣痂，伴鼠臭味，皮损中央有稀疏、失去光泽的头发，病情久者形成大片永久性脱发。（2）项部瘢痕疙瘩性毛囊炎。发于项部和枕骨下，病原菌主要为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌，皮损为毛囊性丘疹、脓疱，相互融合，形成瘢痕硬结。（3）秃发性毛囊炎。伴有丘疹、脓疱及脱发，但皮损散发于整个头部，也不融合成斑块。【治疗要点】

本病中医的治疗法则为清热解毒、或益气养阴、扶正托毒。在治疗时应注意内治和外治相结合，标本兼顾，才能达到较好的治疗效果。

1.中医内治（1）火毒壅盛型。

主证：数个毛囊和毛囊周围炎，后增大变深而形成结节，淡红色表面光滑紧张的隆起，软化后形成脓肿，破溃后有脓汁流出。舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热解毒。

方药：五味消毒饮加减。

金银花15g、连翘15g、紫花地丁30g、蒲公英15g、野菊花30g、知母10g、黄芩12g、丹皮10g、赤芍10g、皂角刺10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）正虚毒恋型。

主证：疮口破溃有脓汁流出，久不收口，或时有新起的脓肿。反复发作，迁延数年。舌淡红苔薄，脉沉细无力。

治法：益气养阴，扶正托毒。

方药：托里消毒散加减。

生黄芪30g、党参15g、茯苓15g、当归6g、赤芍10g、金银花10g、连翘15g、白芷10g、鱼腥草15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中医外治（1）初起头部者：数个毛囊和毛囊周围炎，选用三黄洗剂、金黄膏外涂，每天2次。（2）皮疹较多，反复出现者：可用苦参、黄柏、马齿苋、蒲公英等适量水煎外洗，然后湿敷。（3）大的结节：金黄膏外涂。（4）脓尽后：外用生肌膏敷贴。

3.系统治疗（1）根据药敏试验选择抗生素。有时可与皮质类固醇合并使用。（2）维A酸每日1～2mg/kg，连续口服5～6个月。（3）注射免疫球蛋白或用胸腺肽和转移因子等提高细胞免疫功能的药物。

4.局部治疗

以消炎、抗菌、促进排脓为原则。（1）外用抗菌软膏。如1%卡那霉素软膏外用，每日3次；莫匹罗星软膏外用，每日3次；利福平软膏外用，每日3次；1%新霉素软膏外用，每日3次。（2）皮损内注射去炎松或泼尼松龙混悬液，每周1次，共3～4次。（3）有波动的脓肿切开引流并进行整形缝合。

5.物理治疗

可用红外线和紫外线理疗有一定的疗效。

第六节　疖与疖病

疖是一种急性化脓性毛囊和毛囊周围的感染。若多发及反复发作者称为疖病。中医也称之为“疖”。多发生在炎热季节，贫血、营养不良、糖尿病、长期使用皮质类固醇等，均易并发疖。【病因病机】

中医认为本病由于内蕴湿热，外感毒热之邪，热毒不得外泄，阻于肌肤所致。也可因夏季炎热，腠理不密，暑热浸淫蕴蒸肌肤而成。或由于肌肤不洁、身体虚弱，毒邪侵入，正气虚损，不能托毒外出，使疖反复发生或多发。

西医认为本病病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌。皮肤不洁、高温、潮湿、擦伤、糜烂、皮脂溢出等为发病诱因。多在皮肤损伤、皮肤瘙痒、免疫力低下时发病。患者鼻腔或肛门周围常有葡萄球菌，而常成为本病复发的来源。【临床表现】

好发于头面部、颈部和臀部。初发为毛囊性炎性丘疹，基底浸润明显，以后炎症向周围扩展，形成坚硬结节，伴有红、肿、热、痛。数日后中央变软，有波动感，顶部出现黄白色点状脓栓，脓栓脱落后有脓血和坏死组织排出，以后炎症逐渐消退而愈合。患者常有发热、头痛不适等全身症状，附近的淋巴结肿大。在营养不良者，可引起脓毒血症或败血症。发生于耳道者，称耳道疖，外耳道及患侧面部剧痛；发生于鼻部和上唇的疖，因此处静脉与海绵筛窦吻合，当未成熟的疖被挤捏后，可使病菌经血行引起海绵窦炎及颅内感染。疖多为单发，若数目较多，且反复发生，经久不愈，则称为疖病，多见于免疫力低下患者。【诊断要点】（1）好发于头面部、颈部和臀部，偶可发生于四肢。（2）初发为毛囊性炎性丘疹，基底浸润明显，增大形成坚硬结节，以后中央顶端出现坏死脓栓。（3）局部红、肿、热、痛，邻近淋巴结肿大，严重者可有发热等全身症状。（4）面部疖肿如受挤压可导致海绵窦炎及颅内感染。（5）对慢性疖病应检查尿糖、血糖。【实验室检查】

严重及多发性疖病患者血中白细胞总数可增高，嗜中性粒细胞亦增高。病理变化：早期表现为毛囊炎及毛囊周围炎，毛囊周围有密集的中性粒细胞和少数淋巴细胞浸润，以后形成脓疡，毛囊及皮脂腺均被破坏。【鉴别诊断】（1）痈。皮损局部红肿更为明显，表面有数个脓栓，脓栓脱落后留下多个带有脓头基底的深在溃疡，状如蜂窝，疼痛剧烈，伴有发热和全身不适。（2）痱疖。又名假性疖病，为汗腺化脓感染，俗称痱毒，特点是形似疖，但中央无脓栓，也无毛发贯穿；多与红痱同时存在；夏季发生，儿童多见。（3）汗腺炎。浸润比较局限，周围炎症较轻，不形成脓栓，仅发生于腋窝、肛周、外阴及乳晕等大汗腺分布区域。【治疗要点】

治疗原则是抗菌、消炎、止痛，促进炎症吸收和缓解症状。根据疖与疖病的病因病机，本病中医的治疗法则为清热解毒、凉血软坚或解毒透脓或补益气血。在治疗时应注意内治和外治相结合，标本兼顾。对于慢性反复发作的病例，寻找有无糖尿病、贫血等原发疾病，并积极治疗。

1.中医内治（1）火毒蕴结型（初期）。

主证：毛囊性炎性丘疹，增大形成坚硬结节，红、肿、热、痛，邻近淋巴结肿大，可有发热，口渴、溲赤、便秘、苔黄、脉数。

治法：清热解毒。

方药：五味消毒饮合黄连解毒汤加减。

金银花20g、紫花地丁15g、野菊花10g、紫背天葵10g、穿山甲9g、皂角刺9g、当归10g、赤芍15g、丹皮15g、黄芩12g、败酱草20g、甘草6g。每日1剂，水煎服，分2次口服。（2）湿毒化腐型（成脓期）。

主证：肿势扩大，中央变软，波动，脓栓形成或破溃，疼痛加剧，可有发热、口渴、便秘、溲赤等，苔薄腻，脉滑数。

治法：解毒透脓。

方药：仙方活命饮合透脓散加减。

金银花15g、赤芍10g、当归6g、白芷6g、穿山甲10g、皂角刺10g、天花粉10g、连翘15g、桃仁12g、黄芪15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：伴发热加知母10g、生石膏30g；大便干加大黄10g（后下）；湿显著者加竹叶12g、芦根15g。（3）邪去正虚型。

主证：脓栓脱落，脓溃排出，根基变软，肿势局限，热痛减轻，体虚者可久不收口，舌淡苔白或略腻，脉细。

治法：补益气血，生肌收口。

方药：八珍汤加减。

金银花15g、白术6g、茯苓12g、生地黄20g、元参20g、白芍10g、鸡血藤20g、当归6g、黄芪15g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（4）正虚湿毒型。

主证：几个或数个疖肿常此愈彼起，不断发生，缠绵日久，舌质淡，苔薄黄，脉濡或滑。

治法：清热解毒、祛风除湿。

方药：防风通圣散加减。

荆芥10g、防风10g、连翘15g、川芎6g、当归6g、白芍15g、白术6g、栀子10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

牛黄解毒丸，1丸，每日2次；连翘败毒丸，1丸，每日2次口服。

3.中医外治

金黄膏或化毒散或黑布化毒膏外敷局部。

4.系统治疗

足量、早期应用有效抗生素。首选青霉素，青霉素过敏或耐药者可用大环内酯类或喹诺酮类抗生素，也可根据药敏试验选择抗生素，疗程7～10天。对于疖病患者，应积极寻找基础疾病或诱因，并可同时使用免疫调节剂如皮下注射转移因子，每次2mg，每周2～3次，5周为一疗程。对反复发作的疖病，可注射丙种球蛋白。

5.局部治疗

疖的局部治疗原则为杀菌消炎为主。可外擦2.5%碘酊，涂布氯柳酊或20%～30%鱼石脂软膏、莫匹罗星软膏、1%新霉素软膏。如已化脓，可切开引流。切忌挤捏和早期切开，尤其是发生在鼻孔及上唇等“危险三角区”者。

第七节　痈

痈为多个相邻的毛囊及毛囊周围炎症相互融合形成的皮肤深层脓皮病。发病迅速，局部红肿疼痛，表面有多个脓头，伴有全身中毒症状。常发生于抵抗力低下者，如贫血、营养不良、糖尿病、肾炎、心衰、天疱疮、剥脱性皮炎、低丙种球蛋白血症、长期使用皮质类固醇激素者等。本病属于中医学“有头疽”、“痈”及“发”的范畴。【病因病机】

中医认为本病多由于过食膏粱厚味，脾胃运化失常，湿热火毒内生，复感风温湿热毒邪，致使热毒壅阻经络，气血凝滞，壅塞不通而发病。患者的正气盛衰，与本病的转归，顺和逆，陷与不陷，有着重要的关系。当体虚之际，更易发病。

西医认为本病由金黄色葡萄球菌使多个相邻近的毛囊发生深部感染，引起聚集性疖肿，并累及邻近许多脂肪组织，向上穿过毛囊口形成多个脓头，似蜂窝状。【临床表现】

多见于成年人，好发于颈、背、臀和大腿等处。初起为弥漫性炎性浸润硬块，表面呈紫红色，紧张发亮，界限不清。皮损迅速向四周及深部扩大，继而化脓，中心软化坏死，表面出现多个脓点，脓液由多个毛囊口排出，形成蜂窝状脓头，其中有坏死性脓栓，最后脓栓脱落与血性脓液同时排出。有的坏死组织全部脱落，形成深在性溃疡，以后肉芽组织生长、结瘢而愈。可伴有局部淋巴结肿大。本症一开始既有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状，患处有搏动性疼痛，在局部组织化脓坏死停止后，全身症状也随之减轻。严重者可并发败血症而致死。【诊断要点】（1）好发于颈、背、臀和大腿等处。（2）初起为弥漫性炎性硬块，表面紧张发亮，界限不清。（3）皮损迅速向四周及深部扩大，继而化脓坏死，表面出现多个脓点，呈蜂窝状。（4）局部灼痛，局部淋巴结肿大，可有高热、寒战等全身症状。（5）多见于成年人，常发生于抵抗力低下者。【实验室检查】

血象中白细胞总数常明显增高，分类中见中性粒细胞增加。脓液细菌培养可分离到金黄色葡萄球菌。病理变化：为多数相邻近的毛囊、毛囊周围组织及皮下组织的急性化脓性炎症变化，部分组织坏死，形成互相沟通的脓肿，脓肿周围组织充血、浮肿和中性粒细胞浸润，皮肤表面有多个排脓口。【鉴别诊断】（1）蜂窝织炎。常继发于外伤、溃疡、或局限性化脓性感染，多为金黄色葡萄球菌，有时为溶血性链球菌。好发于四肢、面部、外阴和肛周等部位。初起为弥散性、浮肿性、浸润性红斑，界限不清，局部皮温增高且伴有疼痛。皮损中央红肿明显，严重者可形成深部化脓和组织坏死。急性期常伴有高热、寒战和全身不适，可有淋巴结炎，甚至败血症。慢性期皮肤呈硬化萎缩，类似于硬皮病。（2）脓癣。由真菌引起，皮损初起为成群的炎性毛囊丘疹，渐融合成隆起的炎性肿块，质地软。肿块表面毛囊孔呈蜂窝状排脓小孔，可挤出脓液。皮损处毛发松动，易拔出。常伴有耳后、颈、枕部淋巴结肿大，轻度疼痛和压痛。继发细菌感染后可形成脓肿。【治疗要点】

治疗基本与“疖”相同，如发现有原发疾病，应及时治疗。

1.中医内治（1）红肿期（初期）。

主证：患处起一肿块，上有多个脓头，皮损向四周及深部扩大，脓头增多，色红灼热，肿胀疼痛，高热、寒战，食欲不振，舌苔薄白或黄，脉滑数。

治法：清热泻火，合营托毒。

方药：仙方活命饮加减。

丹参20g、紫花地丁10g、金银花10g、连翘15g、桃仁12g、赤芍15g、当归6g、白芷6g、穿山甲10g、皂角刺10g、天花粉10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）溃脓期。

主证：创面逐渐腐烂，形似蜂窝，伴有壮热，口渴、面红目赤，溲赤、便秘、苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，活血托毒。

方药：五味消毒饮合透脓散加减。

金银花10g、连翘15g、紫花地丁10g、蒲公英30g、生石膏30g（先煎）、知母10g、黄芩12g、川芎6g、赤芍10g、当归6g、穿山甲10g、皂角刺10g、生黄芪20g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：热势减，去知母、生石膏。（3）收口期。

主证：腐肉浓汁已净，创面清洁，新肉始生，热退或仅有低热。

治法：调补气血，清热解毒。

方药：十全大补汤加减。

金银花10g、连翘15g、白术6g、川芎6g、当归6g、生黄芪20g、白芍15g、熟地黄20g、茯苓12g、天花粉15g、生薏苡仁30g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（4）阴虚毒盛型。

主证：疮面平塌，颜色紫暗不鲜，溃脓缓慢，脓水稀少或带血水，伴有发热烦躁，口渴多饮，大便燥结，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉细弦数。

治法：养阴扶正，清热解毒。

方药：增液解毒汤加减。

麦冬12g、天花粉15g、金银花10g、连翘15g、紫花地丁10g、元参30g、白芍15g、赤芍15g、黄芪15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（5）邪毒内陷型。

主证：疮面颜色晦暗或紫滞，根盘散漫不聚，灼痛剧烈或不知疼痛。壮热烦渴，精神委靡，舌质红绛，脉洪数或细数。

治法：凉血解毒，回阳救逆。

方药：清营汤合芪附汤加减。

羚羊角粉3g（冲服）、元参20g、丹皮15g、金银花10g、紫花地丁10g、生黄芪30g、附子10g、生地黄20g、赤芍15g、西洋参6g、五味子15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：烦渴明显加葛根15g、天花粉15g以生津止渴。

2.中成药（1）银黄片，4片，每日2次口服。（2）邪毒内陷，神昏谵语：安宫牛黄丸，每服1丸。

3.中医外治（1）初期：金黄膏或玉露散外敷局部。（2）溃后用红油膏或青黛膏掺九一丹外敷。（3）脓尽改用白玉膏掺生肌散。

4.系统治疗

足量、早期应用有效抗生素。首选半合成耐青霉素酶的新青霉素，如苯唑西林、氯唑西林或先锋霉素。青霉素过敏者可选用红霉素类、喹喏酮类等，也可根据药敏试验选择抗生素。

5.局部治疗

可用50%的硫酸镁溶液或75%酒精湿敷。对病变范围大而炎症不断扩展者，做切开引流。

第八节　蜂窝织炎

蜂窝织炎是由溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌所致的皮下疏松结缔组织急性弥漫性化脓性炎症。病变不易局限，常迅速扩散，全身症状明显。本病属于中医学“痈”和“发”的范畴。根据不同的发病部位，有不同的名称。如生于臀部的称臀痈，生于手背部的称手发背，生于足背部的称足发背，生于结喉处的称锁喉痈等。【病因病机】

中医认为本病主要因内有湿热，外感火毒之邪，湿热火毒蕴结肌肤，气血受阻，化腐生脓而成；或局部疔疮发展，毒邪内侵，与气血凝集化腐成脓而成。

西医认为本病病原体多为溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，少数为流感杆菌、大肠杆菌、肺炎链球菌和厌氧性或腐败性细菌等，本病常继发于外伤、溃疡、其他局限性化脓性感染，也可由细菌直接通过皮肤小的创伤而侵入，或者由淋巴和血行感染所致。【临床表现】

好发于四肢、面部、外阴和肛周等部位。初起为弥散性、浮肿性、浸润性红斑，界限不清，并有显著的凹陷性浮肿，严重者其上可发生水疱。急性期常伴有高热、寒战和全身不适，局部皮温增高且伴有疼痛，以后组织逐渐溶解软化而出现波动，破溃而成溃疡，经2周左右结疤而愈。部分患者局部不出现破溃，炎症浸润自然吸收消退。本病易伴发局部淋巴结炎或淋巴管炎。治疗不及时，可并发坏疽、转移性脓肿及败血症。发生于指、趾的蜂窝织炎成为瘰疽，局部有明显的搏动痛及压痛。炎症进一步向深部组织蔓延可波及到肌腱及骨。

眼眶周围蜂窝织炎是一种严重的蜂窝织炎，多由于局部外伤、虫咬后感染或副鼻窦炎扩散所致，表现为眼眶周围组织潮红、肿胀，细菌很易扩散到眼窝内及中枢系统，出现眼球突出及眼肌麻痹。

肛周蜂窝织炎多见于儿童，表现排便疼痛，肛门直肠出血，肛周发红且有压痛。【诊断要点】（1）好发于四肢、面部、外阴和肛周等部位。（2）为弥散性、浮肿性、浸润性红斑，界限不清，并有显著的凹陷性浮肿。（3）局部皮温增高且伴有疼痛。（4）易伴发局部淋巴结炎或淋巴管炎，甚至发生败血症。【实验室检查】

白细胞总数升高，以中性粒细胞为主。急性期血沉加快。病理变化：真皮及皮下组织有广泛急性化脓性炎症改变，有中性粒细胞、淋巴细胞浸润，血管及淋巴管扩张，有时可见血管栓塞。毛囊、皮脂腺、汗腺皆破坏。后期可见由成纤维细胞、组织细胞及巨细胞所形成的肉芽肿。【鉴别诊断】

丹毒为鲜红色斑，浮肿显著，境界清楚，浸润较轻。好发于小腿及颜面，伴有寒战、高热等明显的全身症状。【治疗要点】

消炎、止痛、控制病情以防转为慢性。同时应加强营养，提高机体抵抗力，注意休息。

1.中医内治（1）火毒壅盛型。

主证：患处浸润性斑块灼热疼痛，肿势弥漫，境界不清，紧张较坚实，恶寒发热，头身疼痛，舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热泻火，凉血和营。

方药：五味消毒饮加减。

金银花10g、连翘15g、紫花地丁10g、蒲公英30g、生石膏（先煎）30g、知母10g、黄芩12g、丹皮10g、赤芍10g、穿山甲10g、皂角刺10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）热毒化腐型。

主证：肿块中央逐渐软化，有波动感，寒战高热，纳食欠佳，舌质红，苔黄，脉数。

治法：清热解毒，益气消毒。

方药：五味消毒饮合透脓散加减。

金银花10g、连翘15g、紫花地丁10g、野菊花30g、鱼腥草30g、黄芩12g、川芎6g、丹参20g、当归6g、土茯苓20g、皂角刺10g、生黄芪20g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）体虚邪盛型。

主证：斑块硬化，漫肿皮色不变或色素沉着，压痛明显，舌淡苔黄，脉细数。

治法：除湿解毒，托里透脓。

方药：托里消毒散加减。

金银花10g、连翘15g、紫花地丁10g、茯苓15g、鱼腥草30g、黄芩12g、川芎6g、穿山甲10g、当归6g、生黄芪15g、赤芍10g、白术10g、天花粉15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药（1）急性高热时，紫雪散每次1.5～3g，温水冲服。（2）高热不退时，安宫牛黄丸1丸，顿服。

3.中医外治（1）初期：外用金黄膏。（2）脓尽：生肌膏外敷。

4.系统治疗

足量、早期应用有效抗生素。（1）首选青霉素。青霉素过敏者可选用红霉素类、喹喏酮类等，也可根据药敏试验选择抗生素。（2）补充多种维生素。发热、疼痛明显的，对症治疗，给予解热止痛的药物。

5.局部治疗（1）未成脓时可用50%的硫酸镁溶液湿敷，或0.5%呋喃西林液湿敷，并外用抗生素软膏，如莫匹罗星软膏、诺氟沙星软膏等。（2）脓肿形成者应切开引流。

第九节　丹毒

丹毒是以患部突然皮肤鲜红成片，色如涂丹，灼热肿胀，迅速蔓延为主要表现的急性感染性疾病。本病属于中医学“丹毒”和“流火”的范畴。本病发无定处，生于胸腹腰胯部者，称“内发丹毒”；发于头面部者，称“抱头火丹”；发于小腿足部者，称“流火”；新生儿多生于臀部，称“赤游丹”。【病因病机】

中医认为本病主要由于素体血分有热，外受火毒，热毒搏结，郁阻肌肤而发。或由于皮肤黏膜损伤（如搔抓后引起鼻黏膜或外耳道皮肤或头皮破损、皮肤擦伤、脚湿气糜烂、毒虫咬伤等），毒邪乘隙侵入而成。发于头面者夹有风热，发于胸腹者夹有肝火，发于下肢者夹有湿热，发于新生儿则多由胎热火毒所致。

西医认为本病病原体为乙型溶血性链球菌，细菌可通过皮肤或黏膜细微损伤侵入，引起皮肤、皮下组织内淋巴管及其周围组织的急性炎症。足癣、趾甲真菌病、小腿溃疡、鼻炎、抠鼻、慢性湿疹等均可诱发本病，也是小腿丹毒及颜面丹毒的主要诱因。机体抵抗力低下如糖尿病、慢性肝病、营养不良、酗酒、丙种球蛋白缺陷及肾性浮肿等均可成为促发因素。病原菌可潜伏在淋巴管内，引起复发。【临床表现】

起病急剧，常先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身不适先驱症状。婴儿有时可发生惊厥。好发于足背、小腿、面部等处，多为单侧性。婴儿常发生于腹部。皮损为浮肿性红斑，界限清楚，表面紧张发亮，迅速向四周扩大，有时损害处可发生水疱。自觉灼热疼痛，局部淋巴结肿大。多呈急性经过，皮损及全身症状多在4～5日达高峰，消退后局部可留有轻度色素沉着及脱屑。若不积极治疗，婴儿和年老体弱的人常可发生肾炎、皮下脓肿及败血症等并发症。

因临床表现差异，又有不同的名称。如在红斑基础上发生水疱、大疱者或脓疱者，分别称为水疱性、大疱性和脓疱性丹毒；若炎症深达皮下组织并引起皮肤坏疽者，称为坏疽型丹毒；皮损一面消退，一面发展扩大，呈岛屿状蔓延者，称为游走性丹毒；若于某处多次反复发作者，称复发性丹毒。再发时，症状往往较前一次轻。由于反复发作致皮肤淋巴管受阻，淋巴液回流不畅，致受累组织肥厚，日久形成象皮肿，多见于下肢。【诊断要点】（1）好发于小腿、面颜部等处。（2）引起本病的常见的因素，如足癣、鼻炎等。（3）发病前常有畏寒、全身不适等先驱症状，继而发生高热。（4）皮损为鲜红色浮肿性红斑，界限清楚，表面紧张发亮，压痛明显，局部皮温高。严重者可发生水疱。（5）局部淋巴结肿大。（6）复发性丹毒引起慢性淋巴浮肿，下肢反复发作可导致象皮肿。【实验室检查】

白细胞总数升高，以嗜中性粒细胞为主。病理变化：真皮高度浮肿，血管及淋巴管扩张，真皮内有弥漫的以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，且多见于扩张的淋巴管内。病变严重者，表皮内也可发生浮肿，甚至形成大疱。【鉴别诊断】（1）接触性皮炎。有明显过敏物质接触史；多发于暴露部位与接触部位，皮损以肿胀、水疱、丘疹为主，伴灼热、瘙痒，但无触痛；一般无明显的全身症状。（2）类丹毒。皮损多呈紫红色或青紫色，好发于手指及手背，全身症状较轻，有明显的职业接触史，多见于从事渔业、皮毛业或鱼、肉类加工工人，以及兽医、炊事员等。（3）蜂窝织炎。好发于四肢、面部、外阴和肛周等部位。皮损为弥散性、浮肿性、浸润性红斑，界限不清，局部皮温增高且伴有疼痛。皮损中央红肿明显，呈弥漫性红肿，浸润深，化脓现象明显，伴有寒战、高热、全身不适等严重全身症状。【治疗要点】

注意休息，避免过度劳累，反复发作的患者应注意寻找附近有无慢性病灶，积极防治原发病灶，以消除丹毒诱发因素。

1.中医内治（1）热毒炽盛型。

主证：皮肤焮红灼热，肿胀疼痛，甚至发生水疱，伴恶寒发热，头痛；舌红，苔薄黄，脉浮数。

治法：清热解毒，凉血疏风。

方药：普济消毒饮加减。

野菊花30g、金银花10g、连翘15g、紫花地丁10g、蒲公英30g、生石膏30g（先煎）、黄连10g、黄芩12g、丹皮10g、赤芍10g、板蓝根30g、生地黄20g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：大便干结者，加生大黄10g（后下）。（2）毒热入营型。

主证：局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱，伴有寒战高热，恶心呕吐，舌质红绛，苔黄燥，脉浮数。

治法：清热凉血解毒。

方药：清瘟败毒饮加减。

生石膏30g（先煎）、知母10g、元参10g、金银花10g、连翘15g、紫花地丁10g、生地黄20g、黄芩12g、丹皮12g、赤芍10g、黄连6g、竹叶15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）湿滞血瘀型。

主证：反复发作，小腿可形成象皮样肿胀。舌暗或瘀斑，脉滑或涩。多见于复发性丹毒。

治法：清热利湿，化瘀通络。

方药：防己黄芪汤加减。

苍术6g、黄柏6g、防己15g、黄芪20g、白术6g、茯苓10g、泽泻10g、紫花地丁10g、紫草10g、丹参30g、牛膝15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

紫金锭胶囊，4粒，每日2次；犀黄丸，3g，每日3次；六神丸，10粒，每日3次；龙胆泻肝片，6片，每日3次。

3.中医外治

金黄散或玉露散，冷开水调敷。

4.外治验方（1）红肿较重者：鲜菊花叶、鲜蒲公英、鲜地丁等捣烂外敷。或马齿苋30g、大青叶30g、侧柏叶15g、木瓜15g、海桐皮30g煎汤冷却后湿敷。（2）皮肤坏死者：若有积脓，可在坏死部位切一两个小口，以引流排脓，掺九一丹。（3）下肢复发性丹毒：患部消毒后，用七星针或三棱针叩刺患部皮肤，放血泄毒。亦可配合拔火罐，以减少丹毒的复发。抱头火丹和赤游丹禁用。

5.系统治疗

足量、早期应用有效抗生素。（1）全身症状轻时：首选青霉素，青霉素80万U，肌注，每日2次。（2）全身症状重时：青霉素800万U，静滴，每日1次。（3）青霉素过敏者可选用红霉素类、喹喏酮类等。（4）也可根据药敏试验选择抗生素。（5）待皮疹消退后，抗生素要继续使用2～3天，以免转为慢性复发性丹毒。一般疗程为10～14天。

6.局部治疗

可用50%的硫酸镁溶液湿敷，或0.5%呋喃西林液湿敷，并外用抗生素软膏，如莫匹罗星软膏、诺氟沙星软膏等。

第十节　化脓性汗腺炎

化脓性汗腺炎是一种顶泌汗腺慢性化脓性炎症皮肤病。发病部位多在腋下、肛周、生殖器、臀部、股部等大汗腺分布区域。好发于青年和中年妇女。本病常与聚合性痤疮、脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎同时并发，故将此三种病统称为“毛囊闭锁三联症”。其特点为大汗腺部位的皮下脓肿，溃破后形成窦道和瘢痕。本病属于中医学“腋痈”、“漏脓”、“软脓疖”。【病因病机】

中医学认为，本病多由于多汗潮湿，湿热浸渍，蕴结不散；或正气虚弱、心脾两虚，健运失职，痰湿内生，加之搔抓破伤染毒结聚而发。

西医认为本病病原菌主要为金黄色葡萄球菌，但在慢性病例革兰阴性菌如变形杆菌是主要的病原菌。细菌侵入汗腺、毛囊及与相通之导管，迅速繁殖，使腺管发炎、浮肿、阻塞、化脓，在皮下蔓延扩散，形成多个脓肿。其间窦道相互通连，以致造成反复感染，由于好发于青年和中年妇女，故有人怀疑本病与雄激素及内分泌有关。出汗过多、皮肤卫生状况不良、摩擦与搔抓等可为本病诱因。【临床表现】

好发于青年和中年妇女，发病部位多在腋下、肛周、生殖器、臀部、股部等大汗腺分布区域。腋窝汗腺炎多见于女性，皮疹初起为一个或数个硬性皮下小结节，以后有新疹陆续成批出现，逐渐增多扩大，排列成条索状，或群集融合成大片斑块，其结节表面可无明显的化脓现象，自觉疼痛或压痛，全身症状轻微，经数周或数月后结节深部化脓，向表面破溃，形成广泛的窦道及较大的潜行性溃疡，如不治疗，病程缓慢，时好时发。两侧腋窝同时受累约占20%。

肛周、外生殖器汗腺炎多见于男性，且常伴有聚合性痤疮，初在腹股沟、阴囊、臀部、股部、肛周发生豌豆大小的硬性结节，很快破溃，形成潜行性溃疡，窦道相互连接，向肛门壁穿破而形成肛瘘。女性乳晕也可受累。在腋下、肛周、生殖器等部位可见多数黑头粉刺具有诊断意义，病程较腋窝汗腺炎更顽固，可持续多年。有报道在晚期可并发鳞癌。【诊断要点】（1）好发于青年和中年妇女。（2）顶泌汗腺部位的硬性结节，潜行性溃疡，相互连接的窦道。（3）病程缓慢，反复发作，常导致硬化和瘢痕形成。（4）自觉疼痛明显，有时伴有发热等全身症状。【实验室检查】

病理变化：早期在顶泌汗腺及其扩张的导管周围有白细胞浸润，在腺体及真皮内有大量的球菌，以后外泌汗腺亦受侵，在血管周围有大量的淋巴细胞及浆细胞浸润，最后腺体被破坏，腺体上皮碎片的四周有异物巨细胞浸润，在愈合区域可见有广泛纤维化，所有皮肤附件皆被破坏。【鉴别诊断】（1）皮肤瘰疬性结核。为局部淋巴结核或骨结核向皮肤穿破而形成溃疡和瘘管，组织病理为结核样浸润，可查到结核杆菌。（2）腹股沟肉芽肿。是由肉芽肿荚膜杆菌引起的生殖器及腹股沟皮肤慢性肉芽肿性溃疡，溃疡基底可见牛肉红色的肉芽组织，边缘卷曲高起，破坏性大而严重，但无疼痛，组织切片或涂片，可找到Donovan小体。（3）性病淋巴肉芽肿。是沙眼衣原体L～L型所引起，表现为腹13股沟及直肠周围淋巴结炎，血清补体结合试验滴度1：64以上阳性。【治疗要点】

1.中医内治

主证：常见于腋窝，或见于肛周、生殖器、臀部、股部等部位，初起为一个或数个硬性皮下小结节，以后逐渐增多扩大，红肿化脓，常不易收口，有时形成广泛的窦道和肥厚性瘢痕，疼痛，可有恶寒、发热、口渴、纳呆，溲赤，舌苔薄黄，脉滑数。

治法：清热疏风，利湿解毒。

方药：二妙散加味。

黄柏6g、黄芩12g、连翘15g、苍术6g、生薏苡仁20g、白芷10g、蝉衣6g、赤芍15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：大便干加大黄10g（后下）以通腑泄热，病久加黄芪20g以助托毒外透。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中医外治（1）未溃破时外用三黄洗剂或金黄膏。（2）破溃后用红油膏掺九一丹盖贴。（3）收口时用生肌膏以助生肌愈合。

3.系统治疗

本病病变组织的长期破坏和纤维化以及感染的位置较深，药物不易透过，因此治疗的周期较长。治疗过程中可不断出现耐药菌株，因此需要根据细菌培养及药敏试验调整用药。（1）足量、早期应用有效抗生素。可选用青霉素、红霉素、庆大霉素、四环素等广谱抗生素。强力霉素（多西环素）和红霉素对会阴部化脓性汗腺炎疗效较好。也可根据药敏试验选择抗生素。（2）短期系统性皮质类固醇激素能很快控制病情，但停药后易复发，故在控制病情后逐渐减量，不宜长期应用。（3）异维A酸每日1mg/kg，顿服。对部分患者有效。

4.局部治疗（1）1：1000新洁尔灭液：清洗或湿敷患处，每日2～3次。并外用抗生素软膏，如10%鱼石脂软膏、莫匹罗星软膏、诺氟沙星软膏等。（2）皮损内注射皮质激素：对脓肿已形成但未破溃者，抽取脓液后直接将醋酸去炎松混悬液5～10mg/ml注入脓腔；已成熟的脓肿，切开引流，皮质激素注射于脓肿基底和四周。（3）对于已形成窦道者：将窦道完全切开，窦道基底残留的上皮用电灼或刮除术破坏，再用抗生素软膏外涂，疗程4～6周。

5.手术治疗

手术治疗的原则是完全破坏或切除活动性或陈旧性病灶。主要适用于长期不愈的严重的患者，根治手术能起到很快的改善作用。

第十一节　猩红热

猩红热为急性呼吸道传染病。好发于儿童，一年四季皆可发生，但以春季为多。临床以高热咽痛、猩红色皮疹、杨梅舌、环口苍白圈，并有不同程度的中毒症状为特征。本病属于中医学“烂喉丹痧”的范畴。【病因病机】

中医认为本病主要是由于小儿内热毒盛，外感温热疫毒，经口鼻而入，侵犯肺胃所致。咽喉为肺胃的门户，疫毒初客，卫气失宣，可见发热恶寒，疫毒熏蒸咽喉则出现咽红肿疼，疫毒之邪，外窜肌肤而发为丹痧。疫毒偏重，化燥化火，充斥气分、营分，可见高热，舌质红绛起刺，状如杨梅，疫毒内陷心营，化火动风，常可导致心神受损，出现神昏惊厥之危重证候群。

西医认为本病病原菌为A组B型溶血性链球菌。此种细菌可产生红疹毒素，引起红疹及中毒症状。近来认为其皮疹是对链球菌抗原性外毒素的一种过敏反应，而不是红疹毒素直接作用于皮肤的结果。本症传染源为患者和带菌者，多经过飞沫直接传染，也可通过污染的食品、餐具等间接传染，偶尔也可由皮肤伤口或产道侵入，引起“外科猩红热”或“产科猩红热”。【临床表现】

潜伏期一般为2～5天，好发于儿童。起病急骤，有高热、咽痛，婴幼儿有发生惊厥。扁桃体红肿，有灰白色易擦去的渗出性膜，软腭黏膜充血，有点状红斑及散在性瘀点。病初舌乳头红肿肥大，突出于白色舌苔之中，称为“白色杨梅舌”。3～4天后，乳头红肿状如杨梅，称为“红色杨梅舌”，颌下淋巴结增大。若外科或产科型，无咽部症状，伤口处有明显的压痛及少量浆液性分泌物，皮疹在伤口周围也比较明显。

起病后1天发疹，皮疹于颈、胸、躯干、四肢依次出现，约36h内遍及全身，为弥漫性细小的密集红斑，压之退色。在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱折处，皮疹更加密集，可见深红色瘀点状线条（Pastia线）。两颊及前额部充血潮红，但无皮疹，口鼻周围呈现特征性口周围苍白，称“环口苍白圈”。皮疹出现后的48h内可达高峰。此时皮疹呈弥漫性的猩红色，病情严重者，可有出血性皮疹。皮疹持续2～4天后依出疹的先后顺序开始消退。在病程第7～8天时，开始脱屑，常开始于耳周，继之依次发生于躯干及四肢，在面部、躯干呈糠皮样细小的脱屑，而手掌、足趾则大片脱屑，有时呈手套袜套状脱屑。严重者头发也可暂时脱落，指甲可发生横沟。

伴有的并发症：化脓性并发症有扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等；中毒性并发症见于疾病早期，有心肌炎及心内膜炎等。变态反应性并发症在病后2～3周出现，有急性肾小球肾炎、风湿热等。【诊断要点】（1）有接触传染史。（2）多发于儿童。（3）有发热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等前驱症状。（4）出疹顺序依次为颈、胸、躯干、四肢、全身。（5）典型的特征性损害为杨梅舌、口周苍白圈、猩红色斑疹、pastia线。【实验室检查】

早期白细胞总数及中性粒细胞增加，病程2～3天起常见有轻度嗜酸性粒细胞增加，咽拭及其他分泌物培养，可分离出A组B型溶血性链球菌。病理变化：皮肤小血管扩张、充血、浮肿及中性粒性细胞浸润，黏膜充血，有时呈点状出血。内脏间质血管周围有单核细胞浸润，在肝、脾、淋巴结等处有不同程度的充血，表现为丘疹样鸡皮疹，恢复期表皮角化、坏死，大片脱落。少数可见中毒性心肌炎，肝、脾、淋巴结充血等变化。心肌浑浊肿胀及变性，严重者有坏死。肾脏呈间质性炎症。【鉴别诊断】（1）药疹。可呈猩红热样皮疹，但起病前有服药史，且有一定的潜伏期，药疹发病前无明显的前驱症状，突然发病，自觉瘙痒，躯干部较重，相对对称，颜色鲜艳，无咽峡炎及杨梅舌、口周苍白圈、pastia线等改变，中毒症状较轻。（2）麻疹。起病前期有明显的上呼吸道卡他症状及口腔麻疹黏膜斑，起病后第4天出疹，为斑丘疹，先发于头面，然后波及躯干四肢，无明显瘙痒，白细胞减少，由麻疹病毒感染引起。皮疹间可有融合现象，但皮疹间有正常皮肤存在。（3）金黄色葡萄球菌引起的猩红热样皮疹。引起的猩红热样皮疹是在病后2～5天出现猩红热样皮疹，常伴有瘀点，中毒症状较重，大多有局限性或迁徙性病灶，取血及鼻咽部分分泌物做细菌培养可获得金黄色葡萄球菌。【治疗要点】

急性期患儿应卧床休息，饮食以流质、半流质为宜，皮肤保持清洁，并隔离治疗。

1.中医内治（1）毒侵肺胃型。

主证：初起恶寒发热，头痛呕吐，咽红肿痛，颈项胸背肌肤丹痧，隐约可见，舌质红，苔薄白，脉浮数。

治法：辛凉透表，清热解毒。

方药：银翘散加减。

金银花12g、连翘15g、桔梗6g、薄荷6g、竹叶12g、荆芥10g、牛蒡子12g、浮萍15g、射干10g、蝉衣6g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：如夹湿而见胸闷呕吐，加藿香10g、佩兰10g；咽喉肿痛甚者加马勃10g、板蓝根20g。（2）痧毒化火型。

主证：壮热，口渴，烦躁不安，咽喉红肿疼痛，甚则腐烂，舌质红，苔黄，脉数。

治法：清热泻火，生津解毒。

方药：白虎汤加减。

生石膏30g、知母10g、炙甘草3g、粳米15g、连翘15g、黄芩12g、桔梗6g、元参20g、薄荷6g、竹叶15g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：如高热少汗加栀子10g、淡豆豉10g；口渴肌痛加葛根20g、芦根15g；咽喉肿痛加板蓝根30g、射干10g。（3）毒蕴营血型。

主证：壮热，烦躁，口渴欲饮，咽喉红肿腐烂，甚则阻塞不通，丹痧密布，舌质深绛无苔，脉细数。

治法：清营凉血，泻火解毒。

方药：清营汤合犀角地黄汤加减。

水牛角（先煎）30g、生地黄20g、金银花12g、连翘15g、紫草10g、竹叶15g、黄连6g、丹皮15g、天花粉15g、赤芍15g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：如咽喉红肿烂痛明显加山豆根6g；高热不退抽搐加僵蚕6g、钩藤15g；舌干口渴，烦躁不安加生石膏（先煎）30g、知母10g。（4）痧后伤阴型。

主证：痧疹消退，热势下降，咽喉腐烂，疼痛减轻，皮肤开始脱屑，舌质红少津，少苔或无苔，脉细数。

治法：养阴清肺，增液生津。

方药：养阴清肺汤加减。

生地黄20g、麦冬10g、白芍12g、元参15g、贝母2g、丹皮15g、天花粉15g、薄荷6g、沙参15g、石斛12g、甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：如午后微热，加黄芩10g、知母10g；疹隐不齐，加葛根20g、芦根15g；皮肤脱屑瘙痒加蝉蜕6g。

2.中医外治

咽喉红肿、溃烂时用锡类散或珠黄散取药少许吹喉中，以清热解毒，消肿利咽。

3.系统治疗

早期、足量、足疗程的抗生素治疗为原则。青霉素为首选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症。病情严重者可加大剂量或联合应用其他抗生素。对青霉素过敏者可用红霉素或四环素族。

4.局部治疗

用复方硼酸钠溶液加一倍量温开水稀释或生理盐水漱口。外用炉甘石洗剂。

第三章　杆菌性皮肤病

第一节　麻风

麻风病是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病。它主要侵犯皮肤、黏膜及周围神经，淋巴结、骨骼，内脏器官也可受累。本病流行范围甚广，患者人数较多，曾与结核、梅毒并称为世界三大慢性传染病。据世界卫生组织（WHO）估计，全世界约有麻风患者1150万，主要分布于亚洲、非洲及拉丁美洲。我国由于加强了麻风病的社会性防治措施，新发病例显著减少，流行区也有缩小。中国古代医著《内经》中就有麻风病的记载，说明该病很早就流行。各种医书记载名称不同，有“疠风”、“大风”、“癞”、“麻风”、“大麻风”等。【病因病机】

中医认为，本病系因感受山岚瘴疠之邪而致，多见体虚元气不充之人发病，或经常接触患者及其污染之厕所、床、被、衣服、用具等，感染疠气，袭入血脉，客于经络，留而不去，与血气相干，致营卫不和，淫邪散溢而发。故见面色败、皮肤伤、鼻柱坏、须眉落。

西医认为本病病原菌为麻风分枝杆菌，该细菌呈短小棒状或稍弯曲，长1～8μm，宽2～4μm，非完整者可呈短棒状、双球状、颗粒状、念珠状等形态，可集簇、平行排列成球团状或束刷状。抗酸染色呈红色，革兰染色为阳性。麻风杆菌在体外，经夏季日光照射2～3h即丧失其繁殖力，在60℃加热1h或紫外线照射2h，其活力丧失。一般消毒可用煮沸、高压蒸汽、漂白粉液、苯酚（石炭酸）、甲醛（福尔马林）熏蒸等均可将其杀死。

本病传染途径主要是直接传染。麻风患者为本病唯一传染源，特别是瘤型患者，其皮肤、黏膜、淋巴结、周围神经等组织内含有大量麻风杆菌。麻风杆菌主要通过破损的皮肤、黏膜进入人体。与具有传染性的麻风患者，特别是与瘤型患者经常直接接触是主要的传染方式。通过患者咳嗽、喷嚏射出的飞沫亦是重要的传播方式。人对麻风杆菌有不同程度的自然获得性免疫。一般儿童免疫力较低，成年人中绝大多数对麻风杆菌有较强的抵抗力，不易受感染。麻风既不胎传，也不遗传。麻风呈不均匀的集簇性分布和地方性流行。本病的流行主要取决于传染源的存在以及易感人群与患者的密切接触。此外，与社会因素、地理环境及气候等亦有密切关系。

麻风杆菌侵入人体后发病与否，以及病理演变过程、临床表现等，均取决于人体对麻风杆菌的免疫力。免疫力强者，虽受本菌侵犯，但可不发病，或发病后能不医自愈，或发病亦属结核样型，不具传染性；对麻风杆菌缺乏免疫力者，感染后表现为瘤型，且具传染性；免疫力软弱者，则表现为界线类麻风。【临床表现】

多发于青壮年。感染后潜伏期平均2～5年，最短的仅3个月，长者可达10年以上。早期在典型症状开始之前，可有前驱症状如全身不适、肌肉关节酸痛、四肢感觉异常等，但常因症状不很明显而较难确诊。根据临床症状、细菌检查、麻风菌素试验及病理检查等，可将麻风分为五种类型（1973年第十次国际麻风会议建议采用的五级分类法），现分述如下。

1.结核样型（TT）

此型患者对麻风杆菌的抵抗力较强，病情稳定，发展缓慢。麻风杆菌被局限于皮肤和周围神经。皮损早期表现为边缘清楚的红色或浅色斑疹。典型皮损是大的红色斑片，或由成簇丘疹形成的片状或环状损害。皮损表面干燥，可有鳞屑，伴以毳毛脱落，不出汗和明显的浅感觉障碍。皮损好发于四肢、面部、肩部和臀部等易受摩擦的部位。周围神经常在早期即受累，一般只有1～2根神经干，如耳大神经、尺神经、腓总神经变粗变硬，有压痛，常为单侧。病久者，受损神经支配区可出现肌萎缩、爪形手、垂腕、垂足、指骨吸收及营养性溃疡等。此型无全身症状，预后较好。

常规细菌检查阴性，麻风菌素试验呈强阳性，细胞免疫功能正常或接近正常。

2.界线类偏结核样型（BT）

皮损常为斑疹或斑块，色红或淡黄，边界清楚，有时在大片损害附近出现卫星状损害，表面多光滑或附少量鳞屑。皮损多发，以躯干、四肢、面部为多，分布较广泛；浅感觉障碍出现较TT稍迟且稍轻，眉毛一般不脱落，黏膜、淋巴结、睾丸、眼及内脏较少受累，且程度轻微。此型预后一般较好，发生麻风反应时易产生畸形残废。

本型查菌阳性（+～+++），麻风菌素试验弱阳性、可疑或阴性，细胞免疫功能比正常人低下。

3.中间界线类（BB）

本型皮损的特点为多形性和多色性。疹型有斑块、浸润和结节等，并可有多种形态。颜色有浅色、橘黄、棕黄、红色、棕褐色等。边缘可一侧清楚，另一侧不清楚。有的中央有“打洞区”，内缘清楚，而外缘不清楚。有的环状损害红白相间呈靶形。损害表面光滑，触之较软，数目较多，大小不一，分布广泛，多不对称。神经受损后，浅感觉障碍比TT轻些；眉毛常不脱落，黏膜、淋巴结、睾丸、眼及内脏可受累。

本型查菌阳性（++～++++），麻风菌素试验阴性，细胞免疫功能介于TT与LL之间。

4.界线类偏瘤型（BL）

皮损主要是浅在的弥漫性浸润，常呈粉红色，可有斑疹、斑块、丘疹或结节，表面光亮，红色或橘红色；损害数目较多，分布较广，有对称倾向；浅感觉障碍较轻，出现较迟；周围神经干累及数目较多，粗大，质软。眉毛稀少或脱落；早期可累及黏膜，中、晚期淋巴结、睾丸、眼及肝脾等常受累。

本型查菌强阳性（++++～+++++），麻风菌素试验阴性，细胞免疫功能示有缺陷。

5.瘤型（LL）

本型的特点是患者对麻风杆菌的抵抗力很低，麻风杆菌侵入体内后大量繁殖，并经淋巴管或血循环播散全身，故发展较快，除皮肤及黏膜有广泛损害外，晚期常侵犯多种组织和器官，皮损数目多而对称，传染性强。按病期、轻重、范围可分早、中、晚三期：（1）早期瘤型（L）：损害以斑疹为主。表现为浅色、浅黄色或1淡红色斑，边缘模糊不清，表面油腻光亮。多见于四肢伸侧、面部、躯干等。浅感觉稍迟钝或正常，有蚁行感或微痒。周围神经干受累轻，无畸形。眉毛外1/3脱落稀疏，为早期临床特点之一。鼻黏膜可充血、肿胀或糜烂，浅淋巴结肿大，无明显内脏损害。（2）中期瘤型（L）：损害分布更广泛，以浸润性和弥漫性损害2为主，有的形成结节。浅感觉障碍，四肢呈套型麻木。眉毛、睫毛、头发脱落明显。鼻黏膜充血，有浸润或结节。周围神经普遍累及，除浅感觉障碍外，可产生运动障碍和畸形，足底可见营养性溃疡。淋巴结、肝、脾、睾丸等可中度肿大。（3）晚期瘤型（L）：以弥漫性浸润及结节性损害为主。在面部，3多数结节或斑块融合成大片凹凸不平的损害，称“麻风狮面”。口唇肥厚，耳垂肥大；部分患者鼻梁塌陷，鼻中隔穿孔；眉毛、睫毛、胡须、头发等大部分脱落，甚至全部脱光；有的皮肤广泛萎缩，伴明显浅感觉和出汗障碍；周围神经受累可出现面瘫、手足运动障碍和畸形、骨质吸收及足底溃疡等；淋巴结、睾丸、眼和内脏器官受累严重，睾丸及附睾可出现萎缩，常引起阳痿、乳房增大、不育等；部分患者卵巢受累，出现月经失调。

本型查菌极强阳性（+++++～++++++），麻风菌素试验阴性，细胞免疫功能呈明显缺陷。

6.未定类（I）

是各型麻风的早期表现，未列入五级分类中，性质不稳定，可自行消退，亦可持续为未定类麻风，或向其他类型转变。演变为哪一型则依患者机体免疫力的强弱而定。本型临床症状较轻，不累及内脏，易被忽视。皮损表现为淡红斑或浅色斑，边缘清楚或不清楚，数目一片或数片，分布不对称，有不同程度的浅感觉障碍。

查菌多阴性，少数为弱阳性（+），麻风菌素试验多数阳性。

麻风反应：在麻风病的慢性过程中，突然出现症状活跃，出现急性或亚急性病变，原有皮损或神经炎加重，或出现新皮损和神经损害，伴有畏寒、发热、乏力、全身不适、食欲减退等症状，称为麻风反应。常见的诱因包括药物、气候、精神因素、预防注射、外伤、手术、酗酒、过度疲劳、月经不调、妊娠等因素可诱发。麻风反应分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型为细胞免疫型，表现为部分或全部皮损红肿、浸润、局部发热，但无全身症状，受累的神经干粗大，有疼痛和触痛。主要见于TT、BT及BB型；Ⅱ型为免疫复合物型，表现为发热、头痛、麻风性结节红斑反应，严重时出现多形红斑或坏死性红斑，神经干肿大并有压痛，其他尚可有急性虹膜睫状体炎、急性睾丸和附睾炎、淋巴结肿大、关节肿痛及血白细胞数增高等，多见于LL及BL型。无论哪一型反应，均应积极处理，否则可引起畸形加重等不良后果。【诊断要点】（1）多发于青壮年，潜伏期长，早期常无症状。（2）根据临床症状、细菌检查、麻风菌素试验及病理检查等，可将麻风分为五种类型。结核样型：典型皮损是大的红色斑片，或由成簇丘疹形成的片状或环状损害。皮损表面干燥，可有鳞屑，伴以毳毛脱落，不出汗和明显的浅感觉障碍。皮损好发于四肢、面部、肩部和臀部等易受摩擦的部位。界线类偏结核样型：皮损常为斑疹或斑块，色红或淡黄，边界清楚，有时在大片损害附近出现卫星状损害，表面多光滑或附少量鳞屑。皮损多发，以躯干、四肢、面部为多，分布较广泛；浅感觉障碍出现较TT稍迟且稍轻，眉毛一般不脱落。中间界线类：皮损的特点为多形性和多色性皮疹，有斑块、浸润和结节等，并可有多种形态。颜色有浅色、橘黄、棕黄、红色、棕褐色等。界线类偏瘤型：皮损主要是浅在的弥漫性浸润，常呈粉红色，可有斑疹、斑块、丘疹或结节，表面光亮，红色或橘红色；损害数目较多，分布较广，有对称倾向；浅感觉障碍较轻，出现较迟；周围神经干累及数目较多，粗大，质软。眉毛稀少或脱落。瘤型：早期损害斑疹为主，多见于四肢伸侧、面部、躯干等，有蚁行感或微痒；眉毛外1/3脱落稀疏，浅淋巴结肿大；中期损害、分布更广泛，以浸润性和弥漫性损害为主，四肢呈套型麻木；眉毛、睫毛、头发脱落明显，可产生运动障碍和畸形，足底可见营养性溃疡；晚期以弥漫性浸润及结节性损害为主。面部呈“麻风狮面”，毛发大部分脱落，可出现面瘫、手足运动障碍和畸形、足底溃疡等。【实验室检查】

1.麻风杆菌检查

主要从皮损和黏膜上取材。选择活动性皮损，刮取组织液，在载物片上做约7mm的圆形涂片，在火焰上加热、固定，抗酸染色，镜检。一般应同时做6处切口取材。

阳性涂片的细菌密度按以下标准（Ridley对数分级法），按六级记录，每级间呈10倍之差：

1+：100个视野内查见1～10条菌。

2+：10个视野内查见1～10条菌。

3+：平均每个视野内查见1～10条菌（至少50视野）。

4+：平均每个视野内查见10～100条菌（至少50视野）。

5+：平均每个视野内查见100～1000条菌（至少50视野）。

6+：平均每个视野内的菌数在1000条以上，并有大量菌团（至少50视野）细菌指数（BI）=各个涂点“+”数的总和/查菌部位数。

2.麻风菌素试验

是一种测定机体对麻风杆菌迟发性细胞免疫反应的方法，可有助于对患者抵抗力及预后的估计，并有助于分型。目前通用粗制麻风菌素作为变应原。（1）试验方法及结果判断。在前臂屈侧皮内注射粗制麻风菌素0.1ml。结果：早期反应：注射后48h观察结果，注射处有浸润性红斑，直径＞20mm者为强阳性（+++），15～20mm者为中阳性（++），10～15mm者为弱阳性（+），5～10mm者为可疑（±），＜5mm者为阴性（-）；晚期反应：注射后21天观察结果，注射处有红色浸润性结节并有破溃者为强阳性（+++），结节浸润直径5～10mm者为中阳性（++），3～5mm者为弱阳性（+），轻度结节浸润或＜3mm者为可疑（±），局部无反应者为阴性（-）。（2）临床意义：早期反应阳性表示机体对麻风杆菌的敏感性；晚期反应阳性表示机体对麻风杆菌具有免疫力。如为阴性，则示机体对麻风杆菌的细胞免疫反应受到抑制，缺乏免疫力。

3.组胺试验

用1：1000磷酸组胺水溶液0.05～0.1ml，分别皮内注射于健康皮肤和皮损处，20s后，正常皮肤处先出现直径约10mm的红斑（称原发性红斑），再经30～40s，在原红斑的周围出现直径30～40mm的红斑，边缘弥散不整（称第二红斑），以后在注射的红斑处出现风团。如不出现第二红斑即为异常。此法适用于麻风浅色斑或白斑的确诊。

4.毛果芸香碱出汗试验

在皮损及其周围正常皮肤，分别涂上碘酊，待干燥后，在两处分别皮内注射1：1000毛果芸香碱0.1ml，立即撒上薄层淀粉，3～5min后，如皮损处无蓝点出现，或蓝点少于正常皮肤，则提示局部出汗功能障碍。此法适用于任何疑为麻风的皮损。

5.立毛肌功能试验

分别在正常皮肤及皮损处皮内注射1：10000苦味酸菸碱各0.1ml，如神经末梢正常，则立毛肌收缩有起鸡皮现象，否则表示神经末梢受累。

6.病理变化

麻风杆菌在人体内引起的组织变化随机体免疫力而不同。麻风杆菌进入免疫力强的机体可不引起任何组织变化，仅在真皮内短暂存在，麻风杆菌不能存活。如果存活下来，慢慢繁殖，真皮内的组织细胞和血液内的单核细胞能发挥防御功能，移向细菌，吞噬后将其慢慢分解。这些细胞的胞浆有保存碱性燃料的能力，弱酸不易使之退色，故称嗜复红细胞。这一阶段可持续数月或数年，最终亦不出现临床症状。麻风杆菌进入易感者机体内，则产生组织变化，早期改变尚无麻风病理特点，仅有非特异性炎症浸润，成为未定类麻风。以后随机体免疫力由强到弱，分别演变为结核样型、界线类及瘤型麻风。免疫力低下者其组织细胞吞入麻风杆菌后，细菌在细胞内繁殖，退行性变，形成菌球、泡沫结构和混浊小滴，组织细胞变为麻风细胞，形成泡沫细胞肉芽肿，这是瘤型麻风的病理改变。免疫力较强者，组织细胞吞入麻风杆菌后变为上皮样细胞，周围有许多淋巴细胞包围，形成结核样肉芽肿，这是结核样型麻风的病理特点。【鉴别诊断】

由于麻风皮损的形态多种多样，因此易与其他皮肤病相混淆，但麻风皮疹常有不同程度的浅感觉障碍和不出汗，以及周围神经干粗大等可资鉴别。早期瘤型皮损虽无明显浅感觉障碍，但细菌检查常为阳性。缺乏皮损的麻风患者则需与某些神经科疾病相鉴别：（1）贫血痣。皮损为单个或数个，面积小，可类似于未定类或结核样型麻风。本病存在于出生时或幼儿早期，常呈线条状，皮肤纹理正常，无感觉障碍。（2）体癣。虽可出现环形皮损，但感觉正常而有痒感，神经干不粗大。（3）白癜风。应与早期重型麻风的白斑相鉴别。白癜风的皮肤色素完全脱失，界限清楚，无感觉改变，表面毳毛也变白。（4）斑秃。个别斑秃患者发展到普秃时，伴有眉毛脱落，此时易与麻风混淆。斑秃无感觉障碍和皮疹，皮肤查菌阴性。（5）结节性红斑。应和麻风反应的结节性红斑鉴别。此病多见于女性下肢，春秋好发，无麻风其他体征，皮肤查菌阴性。（6）寻常狼疮。皮损常位于面部，表现为鼻颊部红褐色结节损害，以后形成大片红褐色浸润损害，损害中心通常有溃疡和瘢痕。玻片压诊可见有苹果酱色结节。本病破坏性较强，但神经并不受累，感觉正常，神经也不粗大。（7）股外侧皮神经炎。位于大腿外侧，有感觉减退但无皮疹，无肌萎缩及运动障碍，周围神经不粗大。（8）非麻风性周围神经炎。多具有相关发病因素，如病毒、细菌感染、营养不良、化学药物中毒及代谢障碍等，并伴有其他诱发疾病症状如糖尿病及铅、汞、砷等中毒症状。本病无浅神经粗大，可同时发生感觉、运动和营养障碍，而麻风多以感觉障碍为先，以后才出现运动障碍。（9）面神经麻痹。可由中耳炎、带状疱疹、腮腺肿瘤等疾病引起，只有单一面瘫而无其他神经受累和皮损，这在麻风中罕见。【治疗要点】

1.中医内治

总的治则：①祛邪：祛风祛湿，攻毒杀虫，清热解毒，以消除麻风的致病因素。②扶正：以增强机体的抗病能力。③活血通络：经络气滞血瘀是各型麻风普遍存在的病机，治疗均应加入理气活血、化瘀通络之品。（1）实证型。

主证：此证多为结核样型麻风。皮疹为红色或暗红色斑疹，边界清楚，表面干燥或有脱屑，不痛不痒或有麻木感，周围神经粗大质硬，体质壮实，舌红苔黄，脉弦。

治法：清热解毒，祛风化瘀。

方药：解毒搜风化瘀汤。

苦参10g、穿心莲12g、赤芍12g、丹参15g、金银花15g、蒲公英20g、鸡血藤20g、苍耳子10g、防风12g、僵蚕12g、丹皮12g、甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）虚证型。

主证：此证多为瘤型麻风。皮疹浸润性斑块或结节，表面干燥，灰暗无光，麻木不仁，或四肢肌痿，足底溃烂，体弱乏力，大便不实，舌淡苔薄，脉沉迟或细弱无力。

治法：益气养血，化瘀通络。

方药：解毒扶正汤。

黄芪20g、蒲公英20g、党参15g、白术15g、茯苓12g、丹参15g、薏苡仁30g、白花蛇舌草30g、川芎10g、穿山甲12g、甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）虚实夹杂型。

主证：此型多为界线类和未定类麻风。皮疹或为浅色斑、暗红斑，或为浸润性斑块、结节，范围较小，数目较少，有不同程度的麻木感，神经粗大或粗大不明显，舌淡红苔薄白，脉沉细。

治法：解毒祛风，调和营卫，扶正祛邪。

方药：和营解毒汤。

防风15g、白术12g、大枣10g、熟地黄15g、生地黄15g、蚤休15g、鱼腥草20g、土茯苓20g、苍耳子10g、紫草12g、甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药（1）万灵丹、神应消风散、磨风丸。第1天服万灵丹1粒，温酒送下；第2～4天服神应消风散，每天6g，早晨空腹温酒送下；第5～6天服磨风丸，每次60～70丸（约9g），每日2次，温酒送下。连续循环应用，至痊愈为止。（2）苍耳草膏。每次1匙，每日3次，开水冲下，或用苍耳草30g，加水煎服，并逐渐增加剂量到90g，每日1剂。

3.中医外治

足底慢性溃疡，根据创面情况选用生肌散或生肌玉红膏外用。出现口眼歪斜、肌萎缩、爪形手可酌情选用针灸治疗。

4.系统治疗

应遵循早期、及时、足量、足程、规则的治疗原则。为了减少耐药性菌株的产生，现在多主张应用多种有效的抗麻风化学药物联合治疗。不论选用何种疗法，当达到临床治愈标准后，均应及时给予判定，进行监测。（1）常用抗麻风药物。

①氨苯砜（DDS）对麻风杆菌有抑菌作用（平均抑菌速度为90天），为治疗麻风病的首选药物。每片含量50mg，开始每日25mg，每2～4周增加25mg，增至100mg时达到足量，不再增加，作为维持量继续下去。一般连服3个月后，停药2周，停药后继续使用时从维持量开始。对LL及BL型可开始即用足量。儿童用量酌减。治疗期间应注意避免其毒性反应，如贫血、粒细胞减少、肝肾功能障碍、胃肠道反应、急性中毒、药疹、精神障碍等。

②氯苯吩嗪（B633）具有抑菌和抗炎作用，对麻风及麻风反应有明显的疗效，尤适用于耐氨苯砜病例。每粒胶囊含量50mg，每日口服100mg，每周服药6天，停药1天。若用于治疗麻风反应，须每日服用200～400mg方有良效，待病情控制后缓慢减量。本品不良反应主要是皮肤、结合膜红染及色素沉着，皮肤干燥鱼鳞病样改变等。

③利福平（RFP）具有抑制和快速杀灭麻风菌的作用，其抑菌速度平均为25天，近期效果较好。每粒胶囊含量150～300mg，成人每晨空腹一次口服600mg（体重35kg以下者每日450mg），对耐砜类药者有良效，但治疗6个月以上效果即减慢。本品不良反应有食欲减退、胃肠不适、血清转氨酶一过性增高，个别引起肝损害。（2）麻风联合化疗（MDT）方案：为了增强疗效，防止耐药，缩短疗程，现在多主张采用数种有效的抗麻风化学药物联合治疗。麻风联合化疗（MDT）方案如下。

①多菌型麻风（包括LL，BL，BB及少数BT，初诊时有一个以上的部位皮肤涂片BI≥2）利福平600mg，每月1次，看服（在医务人员看视情况下，将药服下）；氯苯吩嗪300mg，每月1次，看服；加氯苯吩嗪50mg/d，自服；氨苯砜100mg/d，自服。疗程至少24个月，每月随访1次，每6个月作1次临床小结，每年做1次全面临床检查和疗效判定，连续随访5年或更长或皮肤涂片查菌阴性为止。

②少菌型麻风（包括I，TT及大部分BT，BI＜2）利福平600mg，每月1次，看服；加氨苯砜100mg/d，自服。疗程6个月。少菌型麻风患者的皮损如多于5块，或有3条以上神经受累者，均按多菌型麻风的化疗方案治疗。每月随访检查1次至病情不活动，以后每年随访1次，连续2年或2年以上。（3）麻风反应的治疗：除严重的麻风反应外，不必停服原用的抗麻风药物。常用药物有：

①皮质类固醇激素。一般轻度麻风反应不宜使用，只考虑用于重度神经反应及麻风反应的急性虹膜体炎、睾丸炎等用其他疗法无效者，以防发生畸形或视力障碍。剂量以泼尼松为例，开始量一般为40～60mg，以后根据麻风反应症状酌情增减。

②反应停。开始200～400mg/d，反应症状控制后，逐渐减量至50～100mg，维持一阶段即可停药，对Ⅱ型反应效果较好。孕妇服药，可能发生胎儿畸形。

③氯苯吩嗪。开始用较大剂量200～500mg，待反应控制后缓慢减量至100～200mg/d作为维持量。

④雷公藤。对两型反应均有效。用去皮的干根15～30g，文火水煎2次，混合，早晚分服。

⑤普鲁卡因静脉或局部封闭。静脉采用0.1%～0.25%，用量50～300mg/d。对疼痛的神经，可用0.25%～0.5%普鲁卡因10～20ml注射于神经干周围，每日1次，5～7次为1疗程。

⑥手术疗法。对尺神经或腓神经剧痛者，可做神经鞘膜松解术或剥离术，或做神经移位术。

⑦其他。如抗组胺类药物、大剂量维生素C及小剂量输血等均可选用。

5.局部治疗（1）足底慢性溃疡。局部清洁，防止感染，注意休息，必要时可扩创或植皮，如有死骨或坏死组织应除去。（2）畸形。多作局部运动，加强锻炼，并可酌情选用理疗或外科矫形术。（3）虹膜睫状体炎。应及时采用阿托品扩瞳，并滴可的松眼药，以防止虹膜粘连。

第二节　瘰疬性皮肤结核

瘰疬性皮肤结核又称液化性皮肤结核或皮肤腺病。瘰疬性皮肤结核多发生在儿童或青年时期，尤多见于青年女性。本病属中医“蟠蛇”、“疬鼠疮”、“老鼠串”等范畴。【病因病机】

中医认为本病是由于素体阴虚，虚火内动，日久溃腐成脓，耗气血伤阴津，阴毒流窜，皮下穿空而致。

西医认为本病为皮肤下方的淋巴结、骨或关节等的结核病灶，直接扩展或经淋巴道蔓延至皮肤而发病。【临床表现】

本病患者大多数先有淋巴结核，而后波及皮肤而发病。好发部位以颈部两侧及胸上部最为多见，其次为腋下、腹股沟等处，四肢、颜面等亦偶有发现。损害初起时为皮下发生数个结节，黄豆大至白果大，质地坚硬，无自发痛及压痛，与皮肤不粘连，有活动性，其上的皮肤颜色正常。数月后，皮下结节的数目逐渐增多，各个结节又渐渐增大，由于结节本身炎症的影响，结节可互相粘连融合成块，高出皮面。当结节扩大后，炎症波及皮肤，与结节粘连，皮肤变成青红色，可有少许鳞屑。以后结节发生干酪性坏死，中心软化，皮肤呈深红色，随后变薄、溃破，最后形成瘘管，含有干酪样物质的稀薄脓液自瘘管中不断地排出。附近肿大的淋巴结又渐渐增大、软化、坏死，形成新的瘘管。先后不断发生，形成多发性瘘管。瘘管开口往往不大，但其下面溃疡却又广又深，瘘管可在皮下互相沟通。瘘管上方的皮肤呈青红色，有时皮肤坏死，构成较大的溃疡。溃疡的边缘为紫红色，形态不规则呈潜行性，质软，有明显的触痛。溃疡基底较深，表面为不新鲜的肉芽组织，淡红色，高低不平，有稀薄脓液渗出，有时混有少许血液，溃疡愈合时，留有凹凸不平的索条状瘢痕，由于瘢痕挛缩，可造成畸形或影响功能。如颈部瘢痕挛缩，可使头部运动障碍，腋部瘢痕可使上肢活动障碍等。

经过慢性，常缠绵多年不愈，患者虽一般健康状况不佳，但无全身症状。结核菌素试验常为阳性。由骨、关节结核波及皮肤所致的瘰疬性皮肤结核多见于儿童，常发生于臀部。

瘘管性皮下结核为发生于30～50岁成年人肛门周围的慢性瘘管。多数病例可累及直肠使肛门狭窄，并可累及阴囊。Simon认为本病与瘰疬性皮肤结核有关，用异烟肼治疗有效。【诊断要点】（1）发生在儿童或青年时期，尤多见于青年女性。（2）好发颈两侧及胸上部，其次为腋下、腹股沟等。（3）皮疹特点：初起为黄豆至白果大的可移动的皮下结节，无痛、质硬、并与皮肤粘连，呈红色或暗红色，中心发生干酪样坏死，破溃，形成口小底大的瘘管，愈后遗留不规则的萎缩性瘢痕。邻近可陆续新发皮下结节。（4）慢性。常缠绵多年不愈，结核菌素试验常为阳性。【实验室检查】

结核菌素试验常为阳性。在溃疡或干酪性坏死物中可培养出结核杆菌。病理变化可见有结核性浸润，中心可有干酪样坏死，浸润主要由上皮样细胞和巨细胞，外周有淋巴细胞和浆细胞。【鉴别诊断】（1）放线菌病。患部坚硬，为一片大而深的浸润块，破溃后流出带有“硫磺色颗粒”的脓液，厌氧培养阳性。病理改变为非特异性细胞浸润，可找到菌丝集团。（2）梅毒性树胶肿。病程发展较快，质硬如软骨，常破溃形成梅毒性溃疡，边缘呈凿状，但不形成瘘管，梅毒血清反应阳性。病理改变为梅毒性肉芽肿伴有闭塞性血管内膜炎。（3）化脓性汗腺炎。为腋窝部红色疼痛性结节，破溃后形成瘘管。病理组织学为非特异性肉芽肿，无结核样浸润，可找到化脓球菌。（4）孢子丝菌病。孤立的结节或溃疡沿淋巴管成串状排列，脓液培养为申克氏孢子丝菌。【治疗要点】

1.中医内治

本病多因气血不足，阴虚内热所致。

主证：局部肿块破溃，脓汁清稀，夹杂酪样坏死，溃疡不易收口，多伴有骨蒸潮热，精神倦怠，盗汗，口干咽燥，纳呆，舌质淡，苔薄白，脉沉细数。

治法：益气养阴、滋阴清热、托毒排脓。

方药：黄芪20g、白术10g、茯苓15g、当归15g、白芍10g、白芷9g、桔梗10g、浙贝母12g、石斛9g、沙参10g、生地黄10g、甘草6g。水煎服，每日1次，分2次口服。

2.中成药

夏枯草膏，每次30g，开水冲服，每日1次。待病情缓解后，可内服消瘰丸，每次服9g，每日2次，或知柏地黄丸等，以巩固疗效。

3.中医外治

形成溃疡时用红油膏掺七三丹敷贴；腐肉脱落新肉生长之时可用生肌散外掺或用生肌玉红膏贴敷。

4.全身治疗

本病主要用抗结核药物治疗。①异烟肼，每次100mg，每日3次。②异烟腙，每次0.5g，每日3次。③对氨基水杨酸钠，每次3g，每日3次。④链霉素，常用量为成人1g/d，分2次肌注，但需注意链霉素的不良反应，儿童禁用。⑤利福平，450mg/d，晨空腹顿服。⑥利福定150mg/d，晨空腹顿服。⑦乙胺丁醇，每次0.25g，每日3次口服。以上药物均为抗结核治疗的“第一线”药物，除对氨基水杨酸钠和乙胺丁醇为抑菌药，其他均为杀菌药，对本病宜选2种杀菌药和1种抑菌药的“三联疗法”，连续治疗6个月。

5.局部治疗

局部注射链霉素0.5g（加2%普鲁卡因10ml）皮损内注射，每周1次；或局部外用抗结核药物，可用0.5%～1%异烟肼软膏或利福平软膏，15%～20%对氨基水杨酸软膏，外用。较小的孤立性的皮损可手术切除。

第三节　寻常狼疮

本病为皮肤结核中最常见的一种，约占所有皮肤结核患者的半数。其特点为发生“狼疮结节”，皮肤毁坏性大，常形成溃疡。本病属中医“瘰疬”、“虚劳”、“痨瘵”等范畴。赵炳南老中医将其称之为“流皮漏”。【病因病机】

中医认为本病是由于素体虚弱，肺肾阴亏或肝脾失调，致痰热蕴阻肌肤，或气滞痰凝，阻于经络，故可见皮肤丘疹、结节等；痰热交凝，日久化热，故见肌肤红热或斑疹；热盛肉腐，则见皮肤坏死溃烂等。

西医认为本病多系结核杆菌由外界侵入皮肤而发病。寻常狼疮是发生在先前感染过结核，且已致敏者身上的一种继发性皮肤结核，对结核菌素纯蛋白衍化物的敏感性很高。结核杆菌可经皮肤损伤处侵入皮肤。寻常狼疮亦可由破溃的淋巴结、骨关节结核病灶直接或经淋巴管蔓延至皮肤，也可由内脏结核病灶经血流播散至皮肤。极少数病例可发生于卡介苗接种处，故认为在卡介苗接种后，如在接种处发生肉芽组织，久不消退，即应追踪观察。此外，患者的营养、生活条件、卫生状况、个人抵抗力等对寻常狼疮的发生与发展皆有很大的关系。【临床表现】

基本损害为粟粒至豌豆大的狼疮结节，红褐色至棕褐色，呈半透明状，触之质软，微隆起于皮面，结节表面薄嫩，用探针探查时，稍用力即可刺入，容易贯通及出血（探针贯通现象）。如用玻片压诊，减少局部充血时，结节更明显，呈淡黄色或黄褐色，如苹果酱颜色，故亦称“苹果酱结节”，有时许多结节互相融合构成大片红褐色浸润性损害，直径可达10～20cm，表面高低不平，触之柔软，覆有大片叶状鳞屑。

在长期的过程中有的损害自愈形成瘢痕，有的结节往往破溃形成溃疡，溃疡开始时仅见于损害的一部分，以后可致整个损害全部溃烂。其溃疡多浅表，呈圆形或不整形，溃疡表面为红褐色肉芽组织，有少量稀薄脓液，脓液干燥后结污褐色厚痂。溃疡边缘不整齐，质柔软，色暗红，边缘呈潜行性。在发展过程中，溃疡中央或一侧结疤治愈，但边缘或另一侧不断向外扩展，可形成大片损害，亦可形成环状、弧形或蛇行性等特殊形态。组织毁坏性大，愈后结成高低不平的条索状瘢痕，严重者瘢痕收缩，发生畸形或功能障碍。寻常狼疮的再一个特点为已愈之瘢痕组织上又可再生新的狼疮结节，再破溃形成溃疡，故本病常迁延数十年不愈。

寻常狼疮的好发部位以面部最多，约占50%以上，其次为四肢、臀部及颈部等处。面部寻常狼疮常致组织毁坏而损坏面容，如鼻软骨及鼻翼破坏，鼻孔显露呈鸟嘴状鼻；有时整个鼻子毁坏，只见鼻中隔后部及鼻甲部；耳廓破坏只留耳孔；颊部及眼睑皮肤毁坏，瘢痕收缩而使眼睑外翻、兔眼等，可导致结膜炎、角膜溃疡甚至失明。四肢及颈部损害可因瘢痕收缩而挛缩畸形，有时肌肉、肌腱或骨骼可毁坏，甚至指（趾）脱落而残缺畸形。

寻常狼疮也常侵犯黏膜，黏膜损害可为原发性，或由面部狼疮扩展而来。无明显自觉症状，在有继发感染时可有疼痛，如不伴发其他结核病，全身症状较轻。此类再感染性结核病，一般不累及局部淋巴结。该病往往从儿童或少年时期开始发病，半数以上的患者在10岁以内发病，20岁以前发病的约占80%。【诊断要点】（1）寻常狼疮常由儿童或少年时期开始发病，病程缓慢。（2）好发部位以面部最多，约占50%以上，其次为四肢、臀部及颈部等处。（3）皮疹特点：基本损害为米粒至黄豆大小之鲜红或暗红色软性结节或斑块，境界清楚，可互相融合成片。愈合形成萎缩性瘢痕，在瘢痕上又可出现新结节，玻片压之见淡黄或苹果酱色。面部寻常狼疮常致组织毁坏而损坏面容。（4）伴随症状：部分伴内脏结核，无痒痛感。（5）一般无自觉症状，继发感染时可有疼痛。【实验室检查】

1.结核菌素实验阳性率高。

2.结核菌素检查。病灶中虽然有结核杆菌存在，但阳性率较低。

3.病理变化。主要发生在真皮的浅层，但亦有蔓延到真皮深层甚至皮下组织者，并可导致皮肤附属器破坏。病理浸润主要为结核样结节，并很少见有干酪样坏死形成的结节，即使有亦很轻微。浸润细胞早期以淋巴细胞、上皮样细胞为主，晚期以上皮样细胞和朗罕氏细胞为主。在寻常狼疮的病理组织中，虽然可有结核杆菌的存在，但不易被发现，甚至培养和动物接种亦不能经常成功。【鉴别诊断】（1）结节病。结节病之结节较狼疮结节坚实，有浸润感，一般不破溃。结核菌素试验阴性。（2）结节性梅毒疹。梅毒性结节发展较快，可成匐行状排列，质硬如软骨，铜红色，常破溃，溃疡呈穿凿状，愈后结疤。梅毒血清反应阳性。其病理改变主要为浆细胞浸润及血管变化。（3）盘状红斑狼疮。红斑呈蝶状，常对称分布于鼻及两颊部，无狼疮结节及溃疡，红斑上有黏着性鳞屑，底面附着毛囊角质栓。（4）深部真菌病。结节常破溃、结疤，真菌培养阳性。组织病理学可查获病原菌。（5）结核样型麻风。结节较狼疮结节稍硬，患处感觉障碍为其特点，有周围神经粗大及肢体麻木畸形，可出现营养性溃疡。【治疗要点】

1.中医内治（1）阴虚内热型。

主证：颜面有暗红色、浸润明显的斑片和小结节，低热盗汗，心烦失眠，舌红少苔或光剥，脉细数。

治法：养阴清热、化痰软坚。

方药：生地黄麦冬汤加减。

生地黄20g、玄参10g、麦冬10g、山药12g、茯苓12g、炙百部12g、夏枯草10g、海藻12g、浙贝母12g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）气血亏虚型。

主证：皮肤可见暗红色结节，破溃后脓水稀薄，伴体弱乏力、纳呆腹胀，舌淡苔薄白，脉沉细。

治法：益气养血、软坚化痰。

方药：补中益气汤加减。

黄芪20g、党参20g、黄精15g、当归12g、白术10g、茯苓10g、鸡血藤15g、阿胶10g（另烊化）、丹参15g、浙贝母10g、陈皮6g、熟地黄12g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中医外治（1）未溃的局部结节或肿块：可外敷冲和膏或阳和解凝膏。（2）形成溃疡时：用红油膏掺七三丹敷贴。（3）腐肉脱落新肉生长之时：可用生肌散外掺或用生肌玉红膏贴敷。

3.系统治疗

增强患者抗病能力，寻找及消除体内潜在的结核性病灶。强调早期、足量、规则及联合用药。全身治疗为皮肤结核的主要疗法。为提高疗效，减少耐药，常以2～3种药物联合应用，疗程一般3～6个月，疗程结束后应定期复查。常用药物有以下几种。（1）异烟肼（雷米封）：为治疗皮肤结核首选药。本品对各型皮肤结核均有效，对寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核效果较好，对血行播散性结核及结核疹效果次之。用药剂量为每日3～6mg/kg，成人口服100mg，每日3次。对长期用药者，应同时加服维生素B，有肝肾功能障碍者应慎用或忌用。6（2）异烟腙：为异烟肼的衍生物，其作用及适应证与异烟肼相似，但毒性低，不良反应少。需注意的是，它与异烟肼之间有交叉抗药性。剂量为成人口服0.5g，每日2～3次。疗程12周。（3）链霉素：对寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核及皮肤黏膜结核性溃疡疗效甚佳。但需注意链霉素的不良反应，一般与其他抗结核药物合用，而不单独应用。常用量为成人1g/d，分2次肌注，1月后改为每周2次，每次1g，总量为60g或更高。儿童禁用。（4）对氨基水杨酸钠：常与其他抗结核药物合用，可缩短疗程，延迟抗药性。对瘰疬性皮肤结核及各种结核性溃疡有良效，成人口服2～3g，每日4次，2～3月为1疗程。本药胃肠道不良反应较多。（5）利福平：为半合成抗生素，抗菌谱广，尤对耐药结核杆菌引起的感染有高效，但单独使用易产生耐药性，常与其他抗结核药物合用，以延缓耐药菌产生。成人450～600mg/d，晨空腹顿服，每一疗程半年左右。小儿10～20mg/（kg·d），顿服或分2次服。其不良反应有恶心、呕吐、腹泻及白细胞下降等。（6）利福定：作用与利福平相似，而疗效比其优，用量仅为利福平的1/3，且不良反应少，对肝脏毒性轻。成人150～200mg/d，晨空腹顿服；小儿3～4mg/（kg·d）。疗程为半年至一年。

4.局部治疗（1）局部外用抗结核药物：可用0.5%～1%异烟肼软膏或15%～20%对氨基水杨酸软膏外用，涂在损害处。（2）药物腐蚀：寻常狼疮和疣状皮肤结核可外用5%～10%焦性没食子酸软膏，先从5%开始，逐渐加大浓度。显著增殖性损害，可涂硝酸银棒、高锰酸钾结晶、硝酸汞、三氯醋酸或乳酸等腐蚀药。（3）皮损局限者：可考虑手术切除或用冷冻、激光等祛除之。

第四节　颜面播散性粟粒性狼疮

颜面播散性粟粒性狼疮又被称为颜面粟粒性狼疮、毛囊性粟粒性狼疮、粟粒狼疮样结核症或颜面播散性粟粒性结核病。以颜面部对称性红色结节为特征。本病相当于中医的“面豆疡”。【病因病机】

中医认为本病多由于素体虚弱，气血不足，外毒侵入，痰浊凝滞而成。机体素虚，外邪进入体内，使脾运受阻，湿聚为痰，阻碍气机，血运不畅，久而为瘀。素体虚弱，气血不足，肺肾阴虚，阴虚生内热，内热化火，灼津为痰，痰热交阻，阻滞经脉，结块遂成。

西医过去认为本病系一种经血行播散的皮肤结核，是寻常狼疮的一种变型或结核疹，但无确切的结核证据，组织学虽有结核样改变，但结核菌素试验经常阴性。病损中亦找不到结核杆菌，抗结核治疗无效，故近来认为本病与结核无关，真正病因尚未确定，某些细胞免疫检查显示异常。【临床表现】

本病好于成年人面部，特别是眼睑、鼻附近和颊部。损害为粟粒大至绿豆大小之结节，对称地发生于颜面，特别是眼睑、颊部及鼻两侧等处，少数病例偶可发生于颈、肩及四肢。结节略高于皮面而形成半球形或略带扁平，质柔软，淡红色或淡褐色，日久呈红褐色或略带紫红色。结节表面光滑呈半透明状，用玻片压诊可呈苹果酱色。结节分批出现，孤立散在，有的集簇发生，数目不定，可达数十个之多。有的两三个互相融合，无任何自觉症状。少数结节可以破溃而覆以痂皮。病程慢性，结节经数月或数年才渐渐消失，留有萎缩性凹陷性瘢痕。发生于颈部的结节，可发展到黄豆大或樱桃大，表面正常皮色或淡黄色，很像多发性皮脂腺囊肿。【诊断要点】（1）皮损好发于眼睑、颊部及鼻附近。多见于青年人。（2）基本损害为1～2mm直径孤立散在或相互融合的结节，皮疹呈淡红、紫红或淡褐色。质软，光滑半透明状。玻片压诊呈苹果酱色具有特征性。（3）无自觉症状。（4）发病较急，经过缓慢，2～3年后可自愈。有萎缩性瘢痕。【实验室检查】

结核菌素试验常为阴性。结核杆菌检查皮损中找不到结核杆菌。

病理变化：真皮中、下层常见结核性浸润，有明显的干酪样坏死。浸润内胶原纤维和弹力纤维变性或消失，血管内可有血栓形成和阻塞现象。表皮改变为继发性的，可有棘细胞空泡变性，基底细胞内色素增加。【鉴别诊断】（1）寻常痤疮。有多种形态的皮疹，面部除有丘疹脓疱、结节及囊肿外，常有黑头粉刺。面部皮脂分泌旺盛。病理改变为毛囊口角质栓塞。毛囊上皮增生，无结核样浸润。（2）酒渣鼻。面部除红丘疹外，鼻尖及颊部潮红，充血明显，有毛细血管扩张，毛囊口扩大，晚期有鼻赘。常伴皮脂溢出。病理改变为皮脂腺常肥大，无干酪样坏死。（3）汗腺囊瘤。为鼻及眼睑部正常颜色的多数小圆形丘疹，夏季较突起，凉爽时部分或完全消失，刺破时有少量汗液排出。病理改变为真皮内有不规则的卵圆形汗腺管囊肿，无结核样浸润。【治疗要点】

1.中医内治

根据颜面播散性粟粒性狼疮的病因病机，本病中医治疗总则为化痰消瘀，益气养血，滋阴降火。在治疗方法上内治、外治相结合，以内治为主。（1）痰瘀凝聚型。

主证：颜面可见粟粒大至绿豆大小之结节，呈红色或皮肤色，质地较实，全身症状不明显。舌苔白腻或有瘀斑，脉滑或弦细。

治法：化痰消瘀，理气通络。

方药：海藻玉壶汤加减。

海藻10g、昆布10g、半夏10g、贝母6g、青皮6g、陈皮6g、当归10g、川芎6g、连翘15g、牛膝12g、赤芍15g、桃仁10g、红花6g、枳壳12g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：有脾虚者加白术6g、淮山药10g、炒薏苡仁10g。（2）气血两虚型。

主证：颜面有粟粒大至绿豆大小之结节，全身症状可有面色苍白，食欲不振，气短懒言，四肢无力，头晕目眩等，舌淡苔薄，脉沉细无力。

治法：益气养血，温化寒痰。

方药：八珍汤加减。

党参15g、白术6g、茯苓12g、熟地黄20g、白芍15g、半夏10g、陈皮6g、当归10g、川芎6g、升麻6g、白芥子10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）阴虚血热型。

主证：颜面有粟粒大至绿豆大小之结节，全身症状可有手足心热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数或滑细。

治法：滋阴清热，消痰软坚。

方药：知柏地黄汤加减。

熟地黄20g、山药12g、山茱萸10g、茯苓10g、泽泻10g、丹皮15g、知母12g、黄柏6g、贝母6g、半夏10g、牡蛎20g（先煎）、鳖甲10g（先煎）。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：口干咽燥加花粉15g、麦冬12g。

2.中成药

知柏地黄丸或归脾丸，1丸，每日2次口服。

3.中医外治

鲜山药、蓖麻仁各30g，捣烂成糊状外贴患处，每日1次。溃疡期可用生肌膏外敷。

4.系统治疗

抗结核药物，如异烟肼和链霉素治疗通常无效。皮质类固醇制剂可使症状暂时减轻。可选用氯喹、氨苯砜及维A酸类药物治疗。氯喹，0.125g，每日2次；氨苯砜，25mg，每日2次，逐渐加量至100mg；维胺酯胶囊，25mg，每日3次口服。

第五节　疣状皮肤结核

疣状皮肤结核本病系典型接种性皮肤结核，为结核杆菌经皮肤外伤处侵入皮肤而发病。疣状皮肤结核为结核杆菌感染了有较高免疫力患者皮肤的一种疾病。损害常发生在手指、手背等露出部位，本病少见，占皮肤结核患者的4%～5%，成人男性多见。本病老中医赵炳南称之为“失营疮”。【病因病机】

中医认为本病是由于素体虚弱，肺肾阴亏或肝脾失调，致痰热蕴阻肌肤，或气滞痰凝，阻于经络，故可见皮肤丘疹、结节等；痰热交凝，日久化热，热盛肉腐，则见皮肤坏死溃烂等。

西医认为当结核杆菌侵入已感染过结核菌患者的破伤皮肤后，1周左右即在皮肤破伤处发病，故医务人员为结核患者行手术，或接触肺结核患者的痰液可被感染，肺结核患者咳嗽时以手掩鼻亦可在手部发生感染，肠结核患者或肺结核患者之含结核杆菌的痰液吞入肠道，大便中之结核杆菌可在臀部造成感染。含结核杆菌的痰液在地上虽已干燥，但结核杆菌在尘埃中仍然生存，穿开裆裤的儿童如果坐在有菌的地上，结核杆菌就可能通过细微的擦伤进入臀部皮肤内而发病。【临床表现】

初发损害为在皮肤受感染部位发生暗红色小丘疹，数目不定，单侧性。以后渐次发展成小结节，基底浸润发硬，其后结节增大，可由黄豆大至蚕豆大或更大，表面角质增厚，并粗糙不平，有鳞屑或痂皮覆盖，可互相融合，形成疣状或乳头状外貌。损害表面可有裂隙，由于结节中心可发生干酪样坏死，所以从侧方挤压，可有少量脓汁从裂隙中渗出，干燥后结污黄褐色痂，一般不发生溃疡，从脓液中可找到结核杆菌。此种结节四周有炎症性红晕。在发展的过程中，损害中心部的疣状增殖渐渐变平，结痂脱落，留有萎缩性网状瘢痕而自愈。而四周为由结痂或鳞屑覆盖之结节向外扩展成环状或弧形，境界明显，结节的外围为暗红色的晕，称“三廓症状”（中央网状瘢痕、疣状边缘及四周红晕）。本病病程极端缓慢，可数年或数十年不愈，一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒，附近淋巴结肿大，少数患者可因淋巴管阻塞而逐渐发生象皮病。结核菌素试验常为弱阳性。【诊断要点】（1）成人多见，男性多于女性。（2）好发于手、足、臀等露出部位。（3）皮损多为单个暗红色的丘疹或疣状结节，质硬，逐渐扩张成片状，呈乳头瘤样增殖，覆以黏着性痂或浅溃疡。损害中心可见萎缩性瘢痕。损害表面可有裂隙，时有少量脓液流出。特征性皮损为“三廓症状”，即中央网状瘢痕、疣状边缘及四周红晕。（4）一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒。（5）病程极端慢性，愈后留萎缩性网状瘢痕。（6）结核菌素试验常为弱阳性。【实验室检查】

真皮中部常出现数目不多的结核浸润灶，由上皮样细胞、淋巴细胞、巨细胞和中等度的干酪样坏死所组成。结核杆菌较寻常狼疮为多。真皮上部常有急性炎症细胞浸润，中性粒细胞较多，常形成脓疡，尚可见淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞，浸润处胶原纤维和弹性纤维变性或消失。表皮变化可为继发性的，显示角化过度、疣状增生或假上皮瘤样增生，棘层增厚，海绵形成，并有中性粒细胞渗入细胞间形成小脓疡。愈合时表皮变薄，真皮内血管新生，代之以肉芽组织而形成瘢痕。【鉴别诊断】（1）疣状寻常狼疮。有特殊的狼疮结节，质软，有“探针贯通现象”，用玻片压诊有苹果酱结节。（2）着色真菌病。损害为斑块疣状增生，炎症明显，做真菌或病理组织学检查均能查到真菌。（3）北美芽生菌病。损害中心愈合结疤，边缘高起呈疣状，外围有大量脓疱或小脓肿。【治疗要点】

1.中医内治（1）阴虚内热型。

主证：皮疹为暗红色、浸润明显的斑块和小结节，伴有低热盗汗，心烦失眠，舌红少苔或光剥，脉细数。

治法：养阴清热、化痰软坚。

方药：生地黄麦冬汤加减。

生地黄20g、玄参10g、麦冬10g、山药12g、茯苓12g、炙百部12g、夏枯草10g、海藻12g、浙贝母12g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）气血亏虚型。

主证：皮肤可见暗红色结节，破溃后脓水稀薄，伴体弱乏力、纳呆腹胀，舌淡苔薄白，脉沉细。

治法：益气养血、软坚化痰。

方药：补中益气汤加减。

黄芪20g、党参20g、黄精15g、当归12g、白术10g、茯苓10g、鸡血藤15g、阿胶10g（另烊）、丹参15g、浙贝母10g、陈皮6g、熟地黄12g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

小金片，4片，每日3次；夏枯草膏，15g，每日2次；六味地黄丸，9g，每日2次；八珍丸，18g，每日2次。

3.中医外治

皮损较硬者，外敷冲和膏；瘘管形成者，外用八二丹于疮面上，外敷红油膏；肉芽形成者，外用生肌散。

4.全身治疗

使用抗结核药：①异烟肼，每次100mg，每日3次。②异烟腙，每次0.5g，每日3次。③对氨基水杨酸钠，每次3g，每日3次。④链霉素，常用量为成人1g/d，分2次肌注，但需注意链霉素的不良反应，儿童禁用。

5.局部治疗

如果面积较小，可将其手术、电灼完全切除；或三氯醋酸溶液，外用，每日1次。

第六节　硬红斑

硬红斑是一种原因尚不清楚的疾病。目前文献中有两种，分Bazin硬红斑和Whitfield硬红斑。Bazin硬红斑多发生于青年妇女，冬季易发病，可伴有手足发绀，因此本病与年龄、性别、寒冷及血液循环状态有关。Whitfield硬红斑好发于中年妇女的小腿，多有循环不良，且有疼痛，卧床休息好转。本病与中医学的“腓发”、“驴眼疮”相类似。【病因病机】

中医认为本病多因素体阴虚，虚火内动，灼伤阴血致气血凝滞郁于肌肤而成，或因脾虚运化失调，聚湿成痰，郁久化热，痰湿热邪下注，壅阻经络而致。

西医认为本病患者常伴有肺结核、淋巴结核或其他结核病灶，但不能查到结核杆菌，结核菌素试验强阳性，故认为该病是结核疹的一种。但近年来不少作者认为硬红斑的原发病变是一种皮下小动脉和静脉的血管炎，血管受损后引起脂肪坏死而发展成结核样的表现。Whitfield硬红斑一般认为是结节性血管炎。好发于中年妇女的小腿，多有循环不良，且有疼痛，卧床休息好转，因此认为静脉血液瘀滞对本病的发生起着重要的作用。其他如感染、外伤及过敏等也可能有一定的作用。【临床表现】

Bazin硬红斑皮损初起在小腿屈侧面皮肤深层有豌豆至指头大的硬性结节，数目不定，常常为数个或数十个，大小不等，皮肤表面无任何改变，只可触知。数周后结节逐渐增大，较大的结节与皮肤粘连，炎症波及皮肤，皮肤表面略微高起，呈暗红色至紫蓝色的斑块，边界不清，固定而硬，此为本病的特点。患者无全身症状，自觉局部轻微触痛、胀痛。结节可自行消退，并留有红褐色色素沉着。但有时结节融合形成较大的斑块。有些结节渐渐软化破溃，形成边缘不整的深溃疡，周围有炎症性浸润，溃疡基底为柔软的暗红色肉芽组织，流出稀薄的脓液，溃疡不易愈合，愈合后形成萎缩性瘢痕。本病主要发生于青年妇女的小腿屈侧面，有时可侵及小腿前面、足背及踝关节周围。病程慢性，往往旧的损害消退或愈合，新的损害相继发生。常常硬结、溃疡、瘢痕及色素斑同时存在。在寒冷的季节，此病容易反复发作。

Whitfield硬红斑多发于中年妇女，偶见患有深静脉栓塞的男性。在夜晚下腿疼痛及踝部浮肿，两下腿成批出现痛性结节及斑块，不破溃，部分患者可有倦怠、全身不适等症状，慢性经过。【诊断要点】

1.Bazin硬红斑（1）好发生于青年妇女，多见于小腿屈侧，对称或不对称分布。冬季易发病。（2）皮损早期为皮下结节，正常肤色，质硬，豌豆至指头大小，数周后结节逐渐增大，与皮肤粘连，呈暗红色至紫蓝色的斑块，边界不清，固定而硬，可形成溃疡。（3）结节可自行消退，留有红褐色色素沉着。溃疡不易愈合，愈后形成萎缩性瘢痕。（4）自觉局部轻微触痛、胀痛。（5）病程慢性，易反复发作。

2.Whitfield硬红斑（1）好发生于中年妇女，多见于小腿。（2）皮损为两下腿成批出现痛性结节及斑块，不破溃，表面红。（3）自觉疼痛。（4）病程慢性，易反复发作。【实验室检查】

结核菌素试验强阳性。结核杆菌检查，在损害中找不到结核杆菌。

Bazin硬红斑病理变化：表皮萎缩，真皮深部及皮下组织有明显的血管炎的改变，血管内皮细胞肿胀、变性或增生，血栓形成，管腔闭塞。产生由淋巴细胞环绕的干酪样坏死。血管周围最初有淋巴细胞浸润，浸润灶内有明显的干酪样坏死，形成结核结构。日久脂肪细胞也可产生变性及坏死，周围绕以增生的巨噬细胞、成纤维细胞和异物巨细胞，病灶最后由纤维组织代替而形成瘢痕。Whitfield硬红斑病理上无特异性改变，早期结节变化与血管炎相似；在慢性病例可见有血管炎的各种病理变化。【鉴别诊断】（1）结节性红斑。损害常常发生双小腿伸侧面的结节表面皮肤呈鲜红色，无溃疡发生。结节有自发痛及触痛，病程较短，常伴有关节痛及发热等其他症状。（2）瘰疬性皮肤结核。往往发生在颈部及胸部上侧，常单侧发生，很少见于小腿的屈侧面。有瘘管形成和下方淋巴结核、骨结核及关节结核密切相关。（3）小腿红绀病。为小腿下部弥漫性对称性青紫斑，无结节及溃疡发生。往往寒冷季节发病。患处皮温低于正常皮肤。（4）皮肤变应性血管炎。为多形性损害，病理上为真皮浅层的小血管炎改变。【治疗要点】

1.中医内治

痰湿阻结，气滞血瘀型

主证：小腿结节破溃，长期不愈，皮色暗红，轻触痛，身倦乏力，纳差，渴不思饮，有时烦恼易怒，骨蒸潮热，盗汗，舌淡苔薄，脉沉细或弦。

治法：健脾益气，化痰除湿，活血散结。

方药：党参20g、白术10g、茯苓10g、川红花6g、鸡血藤15g、毛冬青20g、莪术10g、陈皮6g、贝母12g、连翘10g、牛膝6g、黄柏10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：结节初起红肿明显者去陈皮、红花，加生地黄15g、金银花20g、大青叶10g；下肢浮肿者，加木瓜10g、防己12g；骨蒸潮热者加龟板、鳖甲各10g（先煎）、地骨皮10g；溃后久不愈合者，加黄芪10g、黄精20g、当归12g以扶正托毒。

2.中医外治

初起可用紫色消肿膏外敷；红晕明显疼痛甚者外敷芙蓉膏；欲破溃时可用雄黄、明矾、枯矾等分，凡士林适量调膏外敷，每日1～2次，或用黑退散掺阳和解凝膏外贴，5～7日换1次；破溃后，用化毒散软膏、紫色疽疮膏等量搅匀外敷或用蛇蜕膏外敷；久不收口可用生肌白玉膏掺珍珠散外敷。

3.系统治疗

患者要注意营养，仔细地上绷带并抬高患肢休息。多数病例用抗结核药物没有明显的效果。皮质类固醇激素，如泼尼松口服更为有效。

4.局部治疗

局部外用抗结核药物，可用0.5%～1%异烟肼软膏或利福平软膏，15%～20%对氨基水杨酸软膏外用。皮损内注射醋酸去炎松混悬剂等含氟类固醇激素制剂可以见效，但停药后仍可复发。

第七节　类丹毒

类丹毒系由猪丹毒病原菌侵入人体皮肤伤口后，引起的如丹毒样损害的急性感染性皮肤病。临床上以伤口部位有境界清楚的紫红色斑疹，局部肿胀，活动受限为临床特征，常与职业有关，本病主要见于经营家畜、鱼类、禽鸟的人或屠宰工人、制革工人及兽医等。本病属中医学“丹毒”范畴。【病因病机】

中医认为本病是由于素体血分有热，外受火毒，热毒搏结，郁阻肌肤而发。或由于皮肤黏膜损伤，毒邪乘隙侵入而成。

西医认为本病的病原菌是红斑丹毒丝菌，因系猪丹毒的病原菌，故亦称猪丹毒杆菌，属丹毒丝菌属，为Gram阳性杆菌。人类可因接触带菌的动物或其制品而感染，故本病主要见于经营家畜、鱼类、禽鸟的人或屠宰工人、制革工人及兽医等，主要经外伤的皮肤感染致病。【临床表现】

本病潜伏期最短者8h，超过1周者罕见，平均2天。按临床症状可分三型：

1.局限型

为本病在临床上最多见的一型，在病菌侵入部位发生疼痛。继之患部皮肤肿胀，出现境界清楚的紫红斑，红斑逐渐向周围扩展，中央部分消退，边缘微隆起而成环状，有时可有水疱形成。病损范围直径一般不超过10cm，多发生于手及腕部，局部有灼热感或瘙痒。若手指被侵犯，则指关节疼痛，活动困难。少数患者伴发淋巴结炎或淋巴管炎。病损不化脓，消退后也不脱屑，可遗留色素沉着斑。患者一般不发热，多无全身症状。如不治疗，一般在2～4周内可自然痊愈。除少数患者遗留指关节畸形外，一般无后遗症发生。有些病例病损呈游走性，旧病损附近不断出现新的紫红斑，红斑此起彼伏，皮损可蔓延至整个手部，可使病程拖延数月之久。

2.弥漫型

少见。皮损形态与局限型相同，但呈弥漫性或全身性分布。也有呈环状、地图状或奇异形状。常伴有发热及关节症状。血培养阴性。

3.败血症型

罕见。患者一般没有典型皮损，但可发生广泛性红斑和紫癜。全身症状重笃，往往伴有关节痛及心、肾等多种内脏损害。血培养阳性。死亡率高。【诊断要点】（1）发病前有外伤史，接触肉类、鱼类史。（2）损害多局限，好发于手指。初为红斑，以后逐渐扩大为边界清楚的暗红色斑块，浮肿性，不化脓，不破溃。（3）局部症状轻，有痒痛感，一般无全身症状。（4）病程有自限性，3周左右可痊愈。（5）少数病例表现为泛发型，伴有发热及关节症状，甚至引起败血症。【实验室检查】

血常规中白细胞总数和中性粒细胞轻度升高。患处组织培养猪丹毒杆菌阳性，败血症型血培养阳性。

病理变化：表皮、真皮乳头层浮肿明显，真皮、皮下组织血管周围有淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润，且可查见病原体。【鉴别诊断】

1.丹毒。有时与类丹毒皮损相似，但丹毒为鲜红色斑，浮肿显著，好发于小腿及颜面，伴有寒战、高热等明显的全身症状。血中白细胞增高。无接触病兽病禽等肉类病史。

2.蜂窝织炎。多见于颜面及躯干部，呈弥漫性红肿，疼痛明显，伴有寒战、高烧、全身不适等严重全身症状。

3.接触性皮炎。有接触某些致敏物质的病史，多发于暴露部位与接触部位，皮损以红斑、肿胀、水疱、丘疹为主，灼热瘙痒，一般无明显全身症状。【治疗要点】

1.中医内治（1）毒热内蕴型。

主证：以局限型表现为主，皮损多发于手指、手背或足背部，局部肿胀疼痛，活动受限，皮肤灼热或瘙痒，或有水疱，伴有低热、头痛、便干口苦，苔薄黄或黄腻，脉洪数或滑数。

治法：清热解毒，凉血散风。

方药：普济消毒饮加减。

金银花15g、连翘15g、赤芍12g、丹皮12g、生山栀子15g、黄芩10g、黄连10g、板蓝根20g、僵蚕9g、薄荷6g、牛蒡子9g、紫花地丁30g。水煎服，每日1次，分2次口服。（2）正虚邪恋型。

主证：见于弥漫型患者，皮损由局部累及全身，时发时消，此起彼伏，病程迁延，伴有发热、关节疼痛、脘痞纳呆、神倦乏力等，舌苔滑腻，脉虚数。

治法：凉血清热、解毒化瘀。

方药：化斑解毒汤加减。

升麻6g、石膏30g、连翘15g、牛蒡子15g、黄连10g、知母10g、玄参15g、生地黄各15g。水煎服，每日1次，分2次口服。（3）邪毒内攻型。

主证：见于败血症型，局部出现严重的紫癜样损害，寒战、高热、骨节酸痛，或邪毒内陷心包而见神昏、谵语、烦躁不安等，舌质红绛，苔黄，脉洪数。

治法：清心开窍、凉营解毒。

方药：清瘟败毒饮加减。

水牛角20g、生地黄30g、丹皮15g、赤芍15g、黄连10g、黄芩12g、知母10g、栀子12g、生石膏20g、板蓝根30g。水煎服，每日1次，分2次口服。同时化服安宫牛黄丸1～2丸。

2.中医外治（1）金黄散或玉露散冷开水调敷；或用鲜野菊花、蒲公英、紫花地丁、马齿苋等鲜品洗净后捣泥外敷。（2）局部禁用水洗，可用黄柏30g、地榆30g、紫花地丁30g、野菊花50g，水煎冷湿敷或冲洗患部。

3.系统治疗

猪丹毒杆菌对青霉素极度敏感，故青霉素为首选药物，每次80万U～160万U肌肉注射，每日2次，连用7～10日以上。亦可青霉素与普鲁卡因混合作环状封闭。败血症型的治疗应尽早使用大剂量青霉素静脉点滴；对青霉素过敏者，可选用红霉素、四环素、磺胺药等，亦可注射免疫血清。

4.局部治疗

外用10%～20%鱼石脂软膏局部包敷。或用硫酸铝稀溶液湿敷亦可。

第八节　红癣

红癣是由微细棒状杆菌引起的间擦部位的浅表皮肤感染。红癣遍布全世界，在人群中发病率甚高，可发生于任何年龄，但以男性成人多见。其特征为皮损呈边界清楚的红色斑片，上覆糠秕样鳞屑。中医称之为“丹癣”、“赤癣”。【病因病机】

中医认为本病由于多由于人体被风湿虫邪所侵袭，留于肌腠所致。

西医认为本病病原菌属于条件致病菌，常寄生于人的鼻、咽、眼结膜、外耳道及皮肤表面等处，在潮湿多汗及皮肤损伤等适宜条件下即可侵入角质层引起感染。【临床表现】

皮损为境界清楚、边缘不规则的斑片，开始呈红色，以后变成褐色。新的损害是光滑的，较老的损害起皱或有大量糠秕样鳞屑。常见于大腿与阴囊接触的腹股沟部、腋窝、臀缝、乳房下、第四五趾间等皱褶部位的皮肤。一般无自觉症状，但在腹股沟部易受摩擦刺激，可引起瘙痒及苔藓样变。若损害累及肛门周围皮肤，可引起肛门瘙痒。还有一种泛发性红癣，常见于糖尿病及其他虚弱疾病的患者，皮损可广泛分布于躯干和四肢。【诊断要点】（1）男性成人多见。（2）常见于大腿与阴囊接触的腹股沟部、腋窝、臀缝、乳房下、第四五趾间等皱褶部位的皮肤。（3）皮损为境界清楚的不规则红色斑片，表面干燥，上覆细小糠秕状鳞屑。开始呈红色，以后变成褐色。（4）一般无自觉症状或轻度瘙痒，病程长。【实验室检查】

皮损及其边缘用wood灯照射，可见珊瑚红色荧光。刮取角质层鳞屑做革兰染色直接镜检可见细微棒状杆菌或菌丝。【鉴别诊断】（1）股癣。炎症反应较显著，可有水疱形成，境界清楚，边缘隆起，鳞屑真菌检查阳性。（2）花斑癣。好发于躯干，为黄豆大小的圆形或类圆形斑疹，呈黄褐色或深褐色，鳞屑真菌检查阳性。（3）擦烂红斑。多见肥胖的婴儿或成人，湿热季节好发，表现为摩擦处潮红、肿胀、表面浸渍、境界清楚，保持局部清洁干燥则易消失。【治疗要点】

1.中医内治

治法：清热解毒利湿。

方药：以二妙散加味。

苍术10g、黄柏10g、薏苡仁20g、藿香10g、茵陈15g、土茯苓20g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：热偏重者加金银花10g、野菊花30g，大便干结者加大黄10g（后下），汗多加糯稻根15g。

2.中成药

六神丸或牛黄解毒片等口服。

3.中医外治

百部30g、枯矾30g、蛇床子30g煎水外洗，每日1～2次，连用2周。

4.全身治疗

红霉素250mg口服，每日4次，连用10～14日。

5.局部治疗

红霉素软膏或莫匹罗星（百多邦）软膏，每日2次，连用2周，外用。用5%～10%硫磺软膏沐浴，预防复发。

第四章　真菌性皮肤病

第一节　头癣

头癣是指头发和头皮的皮肤癣菌感染。一般分为黄癣、白癣、黑点癣，中医分别称为“瘌痢头”、“白秃疮”、“黑点癣”。【病因病机】

中医认为本病为风湿热邪客于腠理，湿热生虫，而作痒生痂，或脏腑不和，腠理空虚，毒染而成，亦可由理发或者不洁衣帽、枕巾染毒传染而致。

西医认为黄癣的病原菌是许兰毛癣菌；白癣主要由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌引起，铁锈色小孢子菌感染近年来已少见。黑点癣主要致病菌是紫色毛癣菌和断发毛癣菌。头癣主要是由直接或间接接触患者或患病的动物而传染，也可通过共用污染的理发工具、帽子、枕巾等物品而间接传染。

头癣的病原菌易侵犯生长期头发，而对休止期头发则较少侵犯。头癣病原菌的孢子到达易感染头皮后，在表皮角质层内发芽，逐渐伸长、分枝、分隔，在毛囊口聚集繁殖大量菌丝。随后菌丝伸入毛囊，在头皮下几毫米处穿入毛发，并在发内继续向下生长直到角质形成区。真菌有溶解角质的能力，能消化角蛋白，故只在毛发角化部位生活生长，随感染菌的头发向外生长，可把真菌带出毛囊。在白癣和黑癣中，由于真菌破坏毛发，可使之干枯无光或折断；在黄癣中，真菌更可引起毛发弯曲，但不折断；多数小孢子菌感染在发内，其菌丝随后可穿出毛干表面，继续分支、分裂，在毛干外形成很多排列紧密的孢子，即临床所见的白色菌鞘，此即引起的发外型的感染。真菌感染毛发视菌种而分型。

1.发外型

如小孢子菌感染。红色毛癣菌、疣状毛癣菌的孢子较大（4～8μm），菌鞘形成不完全。须癣毛菌的孢子较小，2～3μm大小。

2.发内型

这型菌丝在发内，孢子较大，排成链状，充满整个毛发。因发内孢子压力使毛发直径增大，脆弱易断。致在头皮面上呈黑色小点，即黑癣，又称黑点癣。

3.黄癣型

由黄癣菌引起，发内有分节菌丝，当其退化即残留气泡或气沟。毛发不断，可长达50～60cm，但常干灰无光甚至变成弯曲。

真菌侵入后不一定都致头癣，与机体对真菌的抵抗力密切有关。大多数成人对真菌抵抗力较强，而儿童较弱，故头癣多见于儿童。尤其是白癣，因成人皮脂腺中脂肪酸高，可使白癣自愈。这种自然抵抗力是生理防御机能的一种。【临床表现】

头癣主要发生于少年儿童，成年人较少见。根据致病菌和临床表现不同，分为黄癣、白癣、黑癣三种类型。头癣在世界各地均有，但在不发达地区和发展中国家发病率高。我国经过大量防治，目前黄癣已明显减少，随着饲养宠物的增多，白癣、脓癣发病率增加。

1.黄癣

俗称“瘌痢头”、“秃疮”。初起为针尖大小的丘疹或小脓疱，覆薄片状鳞屑，以后形成黄豆大小的淡黄色痂皮，周边翘起，中央紧附着头皮形如碟状，此为黄癣痂。病发从痂中央贯穿，干燥无光泽，变脆，易折断。除去痂皮其下为潮红糜烂面。黄癣痂逐渐扩大并相互融合，形成大片，重者可覆盖整个头皮。皮损处散发出特殊的鼠臭味。致病真菌在发内生长，造成毛囊破坏，毛发脱落，形成大片永久性秃发，愈后遗留萎缩性瘢痕。黄癣属发内型感染，是对人类危害最严重的一种头癣。患者一般无明显自觉症状或伴轻度痒感。有些患者仅表现为炎性丘疹和脱屑而无典型黄癣痂，易误诊。直接镜检为发内菌丝孢子，可见气泡，培养为许兰毛癣菌。

2.白癣

又名小孢子菌头癣。白癣主要由铁锈色小孢子菌、犬（羊毛样）小孢子菌、奥杜盎小孢子菌、歪斜形小孢子菌及鸡禽类小孢子菌引起。在我国主要是感染铁锈色小孢子菌所致，通常在集体生活的儿童中流行。初起为局限性白色鳞屑性斑片，其上头发变灰暗，如不治疗则逐渐扩大，其周围出现卫星样小鳞屑斑片。病发根部有白色套样菌鞘，病发常于距头皮0.5cm左右处折断。皮疹初起为微红的小丘疹，小者如蚕豆，大的似钱币，日久蔓延、扩大成片，多呈不规则形状，头发从中穿过。以后逐渐扩大蔓延累及整个头皮，形成大小不等的圆形或不规则形的鳞屑性斑，边缘清楚，单个或多个，一般头皮无潮红，少数可伴有丘疹、小脓疱和结痂。随着时间推移在这些损害中的头发全部被寄生感染。青春期后多能自然痊愈，这与青春期皮脂腺分泌活跃，皮脂中含的不饱和脂肪酸抑制真菌生长有关。病愈之后，新发可再生，不遗留瘢痕，病变处炎症反应不显著，但境界尚分明。患处毛发靠近头皮的毛干外面可见白色菌鞘，此物也是真菌所形成，被视为本病特征之一。镜检为发内菌丝，发外圆形孢子，培养为犬小孢子菌或铁锈色小孢子菌。

3.黑癣

较少见，儿童及成人均可发病。损害开始为头皮上散在的点状灰白色鳞屑斑，以后逐渐扩大成片状。由于毛根内充满真菌孢子，使病发刚出头皮即折断，断发残根留在毛囊内，毛囊口处断发呈黑点状，故称黑癣。皮损炎症轻，稍痒。直接镜检为发内成串孢子，培养为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。黑癣的病程很长，发展缓慢，可直至成年尚愈合，毛囊可被破坏因而形成瘢痕。

白癣和黑癣有时可并发脓癣，近年来有增多趋势，是亲动物性皮肤癣菌引起的头皮强烈的感染性变态反应。皮损初起为成群的炎性毛囊丘疹，渐融合成隆起的炎性肿块，质地软。肿块表面毛囊孔呈蜂窝状排脓小孔，可挤出脓液。皮损处毛发松动，易拔出。常伴有耳后、颈、枕部淋巴结肿大，轻度疼痛和压痛。继发细菌感染后可形成脓肿，亦可引起癣菌疹。由于毛囊被破坏，愈后常引起永久性脱发和瘢痕。【诊断要点】（1）白癣主要见于儿童，黄癣及黑点癣，儿童与成人均可患病。（2）各型头癣的典型皮损表现：白癣初起为散在的小片，后来扩大，周围可有小的卫星样损害，表面有细小灰白色鳞屑；黄癣初起为小脓疱，干后变成黄痂，呈碟状，逐渐增大融合，甚至盖满整个头皮，其下为鲜红的糜烂面或浅溃疡；黑癣的损害约黄豆大，常疏散分布，病发出头皮就断，留下许多小黑点。（3）各型头癣的病发特点；白癣病发根部有一白色的鞘膜，头发离头皮0.5cm处折断；黄癣病发干燥无光、弯曲歪斜，但不一定折断；黑癣病发出头皮即断。（4）病发真菌直接镜检和培养阳性：①黄癣：镜检为发内菌丝，黄癣痂内厚壁孢子或鹿角菌丝，培养为黄癣菌。②白癣：镜检为发内菌丝，发外圆形孢子，培养为犬小孢子菌或铁锈色小孢子菌。③黑癣：镜检为发内链状孢子，培养为紫色癣菌或断发癣菌。（5）滤过紫外线灯检查：①黄癣：暗绿色荧光。②白癣：亮绿色荧光。③黑点癣：无荧光。【实验室检查】（1）真菌检查。将病发用氢氧化钾溶解，于显微镜下，黄癣病发可见发内与毛发长轴平行的菌丝和关节孢子。黄癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝。白癣病发可见围绕毛发排列的圆形小孢子。黑癣可见发内呈链状排列的圆形大孢子。（2）滤过紫外线灯（Wood灯）检查黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣病发显示亮绿色荧光，黑癣病发无荧光。（3）真菌培养在沙氏琼脂培养基，25℃培养，有紫色毛癣菌或断发毛癣菌或铁锈色小孢子菌或小孢子菌或许兰毛癣菌生长。【鉴别诊断】（1）脂溢性皮炎。鳞屑弥漫呈油脂状，散在炎性丘疹，无断发和菌鞘。真菌检查阴性。（2）头皮银屑病。皮损为银白色鳞屑性红斑，皮损处头发呈束状，前额发际处常有边界明显的红斑，真菌检查阴性。（3）头皮脓皮病。需与脓癣鉴别。主要表现为头皮和毛囊的化脓性炎症，周围淋巴结肿大、疼痛，常伴发热。真菌检查阴性。【治疗要点】

1.中医内治（1）湿热化毒。

主证：毛囊隆起，焮红肿胀，上生脓点，压之溢脓，痛痒相兼，伴口干、颈项淋巴结肿大，舌红苔薄黄，脉细数。

治法：清热化湿，解毒散结。

方药：驱毒汤加减。

金银花10g、紫花地丁10g、黄芩10g、牛蒡子10g、赤芍10g、连翘12g、蒲公英12g、白花蛇舌草15g、茵陈15g、薏苡仁15g、茯苓15g、甘草10g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（2）风湿互结。

主证：红色丘疹、脓疱、糜烂，散发鼠尿臭气，毛发脱落不长，舌红苔少，脉数。

治法：散风除湿，凉血解毒。

方药：荆防散加减。

荆芥6g、防风6g、牛蒡子6g、连翘6g、玄参10g、天花粉10g、赤芍10g、生地黄12g、金银花12g、何首乌12g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。

2.系统治疗

应采取综合治疗方案。服、擦、洗、剪、消五条措施联合，以免造成治疗失败。（1）服药：灰黄霉素200mg，每日3次口服。儿童每天每千克体重15～20mg，分3次口服，连续3～4周。伊曲康唑成人每天200mg，连续4～6周；特比萘芬儿童每日50～125mg，成人每日250mg，连续4～6周。（2）擦药：2%碘酊，1%联苯苄唑溶液或霜，5%～10%硫磺软膏，1%特比萘芬霜等。擦遍头皮，每日2次，连用60日。（3）洗头：用硫磺皂或2%酮康唑洗剂洗头，每日1次，连续60日。（4）剪发：尽可能将病发剪除。每周1次，连续8周。（5）消毒：患者使用过的毛巾、帽子、枕巾、梳子等生活用品及理发工具要煮沸消毒。

第二节　手癣和足癣

手癣指皮肤癣菌侵犯指间，手掌、掌侧平滑皮肤引起的感染。足癣是足趾间、足跖、足跟、足侧缘的皮肤癣菌感染。手足癣相当于中医的“鹅掌风”和“脚湿气”。【病因病机】

中医认为，鹅掌风多因外感湿热之毒，蕴积皮肤或由相互接触毒邪感染而成。病久湿热化燥伤血，则气血不能来潮，皮肤失去濡养，以致皮厚燥裂，形如鹅掌。亦可由脚湿气传染而得。脚湿气由脾胃两经湿热下注而成。或久居湿地，水中工作，水浆浸渍，感染湿毒所致。

西医认为手足癣的主要致病菌是红色毛癣菌，须癣毛癣菌，石膏样小孢子菌，絮状表皮癣菌等，其中红色毛癣菌占致病菌的一半以上。本病主要通过接触传染，用手搔抓患癣部位或与患者共用鞋袜、手套、浴巾、脚盆等是主要传播途径。【临床表现】

手足癣是真菌病中发病率最高的一种，尤以足癣最常见。本病在全世界广泛流行，我国江淮流域以南地区发病较北方多；夏秋季发病率高，常表现为夏重冬轻或夏发冬愈。手足癣多见于成年人，男女比例无明显差别。开始多一侧发生，再传播至对侧。根据皮损特点，临床一般分为水疱鳞屑型、浸渍糜烂型、角化过度型三种。手足癣皮损形态多样，常以一种类型为主或几型同时存在，亦可从一型转向另一型，如夏季表现水疱鳞屑型，冬季则表现为角化过度型。手足癣治疗不彻底是导致其迁延不愈的主要原因之一。【诊断要点】

1.水疱鳞屑型

多发生于指（趾）间、掌心，足跖及足侧。皮损初起为针尖大小的深在水疱，疱液清，壁厚而发亮，不易破溃。水疱散在或群集，可融合成多房性大疱，撕去疱壁露出蜂窝状基底及鲜红的糜烂面，瘙痒明显。水疱经数天后干涸，呈领圈状或片状脱屑。皮损不断向周围蔓延，病情稳定时多以脱屑为主。

2.浸渍糜烂型

多发于指（趾）缝，尤以第3～4和4～5指（趾）多见。皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，露出潮红糜烂面甚至裂隙。有不同程度的瘙痒，易继发细菌感染，出现脓疱、溃疡，并发急性淋巴管炎，淋巴结炎、蜂窝织炎或丹毒。

3.角化过度型

多发生于足跟、掌、跖部，局部大多干燥。皮损弥漫发红，角质增厚、表面粗糙脱屑，纹理加深，发生皲裂、出血，皮损可向足背蔓延。一般无瘙痒，有皲裂时疼痛。【实验室检查】

刮取皮损边缘鳞屑或疱壁进行镜检，可查到菌丝或关节孢子。角化过度型镜检阳性率偏低，需从不同部位多次取材，反复镜检。真菌培养为红色毛癣菌或石膏样毛癣菌或念珠菌。【鉴别诊断】（1）湿疹。皮疹呈多形性表现，边界不清，初发多为对称性，反复发作。真菌镜检阴性。（2）汗疱疹。季节性发作，皮损为米粒大小深在性水疱，对称分布于指侧、指端、手掌，脱屑后裸露鲜红嫩肉，伴有多汗。真菌镜检阴性。（3）掌跖脓疱病。在红斑上出现小而深的无菌性脓疱，数天后干涸脱屑，可自行消退，反复发作，对称发生于掌、跖部，指（趾）间受累罕见。真菌镜检阴性。【治疗要点】

1.中医内治（1）湿热下注。

主证：趾间浸渍糜烂，气味腥臭，搓破染毒，皮脱腐烂，自觉疼痛，步履艰难，焮赤肿胀，舌红苔薄黄，脉濡数。

治法：清热利湿，解毒消肿。

方药：五神汤加减。

金银花15g、紫花地丁15g、薏苡仁15g、赤茯苓15g、黄柏10g、牛膝10g、泽泻10g、丹皮10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（2）风湿蕴肤。

主证：初发时仅见针头大的水疱抓破后滋水外渗，水疱干后脱皮，留下环状鳞屑，自觉痒不可忍，舌质淡红，苔少，脉浮数。

治法：祛风利湿，养阴解毒。

方药：六味地黄汤加减。

生地黄12g、茯苓12g、山茱萸12g、白芍12g、麦冬12g、泽泻10g、山药30g、地肤子20g、白鲜皮15g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（3）脾虚血燥。

主证：病程日久，或失治，皮纹宽深，肥厚粗糙，皲裂疼痛，宛如鹅掌，自觉痒痛，舌红少津，脉虚细数。

治法：健脾养血润燥。

方药：当归饮子加减。

当归6g、川芎6g、何首乌15g、黄精15g、熟地黄15g、白芍12g、山药12g、麦冬12g、石斛12g、玉竹12g、炒扁豆12g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（4）肾虚风袭。

主证：久病不愈，时常趾间奇痒难忍，或者浮肿或有滋水外溢，或者干痒脱皮，甚至皲裂，遇热或遇水则疼痛不适，舌质红，少苔，脉虚细。

治法：益气养阴，散风利湿。

方药：犀角散加减。

生地黄12g、山茱萸12g、黄芪12g、天麻10g、羌活10g、防风10g、黄芩10g、槟榔6g、乌蛇6g、白鲜皮15g、山药15g、泽泻15g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。

2.系统治疗

口服伊曲康唑，每日100mg；或特比萘芬，每日250mg，连服用1～2周，继发细菌感染时应联合应用抗生素。

3.外治疗法

手足癣的治疗关键在于坚持用药，以外用药为主，疗程1～2个月，根据不同临床类型选择不同的处理方法。（1）水疱鳞屑型：选择刺激性小的霜和水剂，如克霉唑霜、酮康唑霜，特比萘芬软膏，联苯苄唑霜或溶液，卡氏擦剂等。亦可用复方土槿皮酊、百部酊外擦。（2）浸渍糜烂型：给予0.1%醋酸铅溶液或3%硼酸溶液湿敷，渗出不多时，给予粉剂如枯矾粉、咪康唑粉等，待皮损干燥，再外用霜剂、水剂等抗真菌药。不宜用刺激性大、剥脱性强的药物。（3）角化过度型：无皲裂时可用剥脱作用强的复方土槿皮酊、复方苯甲酸软膏或酊剂、复方十一烯酸软膏等，有皲裂可选用联苯苄唑软膏、特比萘芬软膏等，必要时可采用封包疗法。

第三节　体癣和股癣

体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲以外部位的皮肤癣菌感染。股癣指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，是发生在特殊部位的体癣。体癣中医称“圆癣、铜钱癣”，股癣称为“阴癣”。【病因病机】

中医认为体癣是因风湿之邪客于腠理或接触不洁之物，外染风湿之邪所致。股癣则为风湿热虫客于阴股，或由足湿气传播而发。

西医认为主要致病菌是红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌等，絮状表皮癣菌近年来已少见。本病通过直接或间接接触传染，也可通过自身感染（先患手、足、甲癣等）而发生。【临床表现】

天气温暖潮湿利于本病发生，夏秋季节多发。肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者为易感人群。由于致体股癣的病原真菌种类较多，每个患者的体质与抵抗力不同，加之卫生习惯的差异等因素，临床症状多种多样。

当致病性真菌侵犯人体表皮角质层后，可以引起很轻的炎症反应，发生红斑、丘疹、水疱等损害，继之脱屑。呈环状，故俗称圆癣或钱癣，开始时皮损分散存在，当逐渐扩大后，可互相融合成大片，有时甚至泛发全身，尤其是一些患有免疫缺陷病或应用免疫抑制剂、皮质类固醇、抗肿瘤药物等患者，皮疹分布可非常广泛。由于机体防御力的作用，环形损害的中心可自愈脱屑，边缘高起成圈状，也可有活动性红斑、丘疹及水疱或脱屑，中央则平坦脱屑或有色素沉着。儿童的体癣可呈几个圈，彼此重叠成花环状，形状甚为特殊。

股癣常发生于阴囊对侧的大腿皮肤，一侧或双侧，多呈环状或半环状斑片。开始于股上部内侧出现小片红斑，其上有脱屑，并逐渐扩展而向四周蔓延，边界清楚，其上有丘疹、水疱、结痂。中央部分可自愈，有色素沉着或脱屑，病久则于局部皮肤发生浸润肥厚呈苔藓样化，常伴有瘙痒，严重者常扩展波及股内侧、会阴或肛周皮肤。【诊断要点】（1）好发于面部、颈部、躯干、股内侧等处，多见于青壮年，多夏季发病，患者多由手足癣病史。（2）皮损初发为红丘疹、丘疱疹或小水疱，继之形成有鳞屑的红色斑片，边界清楚。皮损边缘不断向外扩展，中央趋于消退，形成边界清楚的环状或多环状，边缘分布丘疹、丘疱疹，水疱，鳞屑，中央色素沉着。亲动物性皮肤癣菌引起的损害炎症反应明显。患者自觉瘙痒，可因长期搔抓刺激引起局部湿疹样改变或浸润肥厚呈苔藓样变。（3）自觉瘙痒。（4）边缘鳞屑真菌镜检阳性。【实验室检查】

刮取皮损边缘鳞屑进行镜检，可查到菌丝。必要时需做真菌培养。【鉴别诊断】（1）慢性湿疹。由急性或亚急性湿疹演变而来，呈苔藓样变，无中心消退倾向，真菌镜检阴性。（2）慢性单纯性苔藓。为淡红色或皮色针帽大扁平丘疹组成的苔藓样变，真菌镜检阴性。（3）玫瑰糠疹。为淡红色鳞屑斑，其长轴多顺皮纹走向分布，病程有自限性。真菌镜检阴性。【治疗要点】

1.中医治疗

主证：证属湿热虫邪蕴结，阴股潮湿、多汗，局部出现擦烂乃至脂水溢渗，自觉痒痛，伴口苦口干，小便短黄，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清热除湿止痒。

方药：二妙丸加减。

黄柏10g、龙胆草10g、栀子10g、茯苓10g、苍术12g、生地黄12g、车前子12g、萆薢12g、白茅根30g、白鲜皮6g、苦参6g、威灵仙6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。

2.中医外治

选用10%～20%土槿皮酊，10%～20%百部酊等涂抹患处，每日2次，或羊蹄根60g，50%酒精240ml，浸泡3昼夜，过滤取液外擦，每日1～2次。

3.系统治疗（1）以外用药治疗为主，常用药物有克霉唑霜、酮康唑霜、联苯苄唑霜、特比萘芬霜、复方苯甲酸擦剂、复方雷琐辛擦剂等。坚持用药2周以上。皮损消退后继续用药1～2周以免复发。腹股沟皮肤薄嫩，应选择刺激性小、浓度较低的外用药，并保持局部清洁干燥。（2）皮损广泛或外用药疗效不佳者，可酌情选用伊曲康唑200mg或特比萘芬250mg，口服，每日1次，连续服用1～2周，并联合局部外用药。

第四节　甲真菌病

由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称为甲真菌病，甲癣特指皮肤癣菌所致甲感染。本病相当于中医的“灰指（趾）甲”。【病因病机】

中医认为本病由于脚湿气、鹅掌风之毒邪侵袭甲板，湿毒内蕴，加之肝血不足，爪甲失养所致。西医认为主要致病菌为皮肤癣菌，其次为酵母菌和非皮肤癣菌性真菌。皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，其中红色毛癣菌占首位，近来报道苏丹毛癣菌是甲内型感染的致病菌；酵母菌主要是念珠菌，马拉色菌；其他真菌有柱顶孢霉、短帚霉等，同一病甲偶可感染两种或两种以上的致病真菌。甲真菌病多由手足癣直接传播感染；甲受外伤或患有其他甲病易被感染。易感因素有遗传、糖尿病、局部血液或淋巴液回流障碍、周围神经性疾病等。【临床表现】

甲真菌病在皮肤癣菌病中约占30%，而手足癣患者中约50%伴有甲真菌病。随年龄增高，患者增多。病程缓慢，若不治疗，可迁延终生。一般无自觉症状，甲板增厚或破坏可影响手指精细动作。偶可继发甲沟炎，出现红肿热痛炎症表现。根据真菌侵犯甲的部位和程度，临床上把甲真菌病分为五种类型。

1.白色浅表型

致病真菌从甲板表面直接侵入引起，初起为甲板表面发生一小的浑浊区，开始常呈点状，外形不规则，可以仅有一点或有多个小点，起于甲面的中央近新月区、甲的游离缘或其两侧的皱襞。甲表面失去光泽或稍有凹凸不平。

2.远端侧位甲下型

多由手足癣蔓延而来，真菌先感染甲远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床。早期由于炎症刺激而使甲质增生，甲板游缘上抬，甲板与甲床分离。随着病程进展真菌侵入甲板，引起甲质破坏。甲的色泽形态和硬度发生变化，随着病情的不同程度而发生不同的临床表现，最终导致全甲型损害。

3.近端甲下型

致病菌多通过甲沟部入侵，后延及甲下，逐渐导致甲质破坏。开始表现为甲板半月部白斑、松脆，可随甲根生长逐渐外移，同时亦自行扩大。

4.甲内型

主要由苏丹毛癣菌侵入甲板内引起，它直接从甲板的顶端侵入甲板内，一直向前发展，不侵犯甲床，故无角化过度，也无甲分离，此型国内极少见。

5.全甲营养不良型

是各型甲真菌病发展的最后结果。整个甲板被破坏，成灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，甲床亦增厚、脱屑。【诊断要点】（1）多见于成年人，常有手足癣病史。（2）初起甲旁瘙痒，继而指（趾）甲出现高低不平，逐渐增厚或蛀空而残缺不全，最后变形，失去光泽而呈灰白色或淡黄色。（3）轻者局限于1～2个指（趾）甲，严重者所有指（趾）甲均发病，一般无痛、痒感，但指（趾）甲过厚，也可有疼痛现象，常致甲沟炎。（4）刮取碎甲或甲下碎屑直接镜检可见菌丝，真菌培养阳性。【实验室检查】

刮取病甲碎屑进行镜检，可查到菌丝。阳性一般可确诊为甲真菌病，但值得注意的是，取材合理的情况下阳性率为50%～75%，必要时需做真菌培养。【鉴别诊断】

1.甲营养不良。多为数甲同时发病，受累程度大多相同，真菌镜检阴性。

2.甲银屑病。远端甲剥离或甲板肥厚，常见顶针状凹窝、混浊呈黄色，甲下堆屑，其他部位有银屑病皮损。真菌镜检阴性。

3.甲扁平苔藓。甲板凹凸不平，有纵嵴或浅状沟纹。严重时甲板萎缩、消失，有特征性翼状胬肉样改变。其他部位有扁平苔藓皮疹时易于鉴别，真菌镜检阴性。【治疗要点】

1.中医内治法

主证：证属肝血亏虚，血不荣甲，病久迁延，爪甲枯槁，色泽灰白，甲壳缺损，或者甲壳空洞与甲床分离。

治法：补血养肝。

方药：补肝汤加减。

当归10g、白芍10g、麦冬10g、熟地黄15g、川芎6g、补骨脂6g、何首乌12g、桑葚12g、枸杞子12g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。

2.中医外治法（1）用棉花蘸复方土槿皮酊浸擦甲癣，每日1次，每日10min。用药前最好用小刀刮除部分病指（趾）甲，每隔1日刮除1次，连续用药3个月以上，方能获效。（2）白凤仙捣烂涂甲上，用布裹好，每日换1次，直到转好为止。

3.系统治疗（1）表浅和未累及甲根的损害：可外用药治疗，先用小刀或指甲锉尽量去除病甲，再涂30%冰醋酸溶液或3%～5%碘酊，每天两次，直至新甲生成为止。亦可采用40%尿素软膏封包使病甲软化剥离，再外用抗真菌制剂。8%环吡酮、5%阿莫罗芬甲涂剂，可在甲表面形成药膜，利于药物穿透甲板。手术拔甲痛苦及损伤大，目前较少采用。（2）甲根部受累者：需内服抗真菌药治疗。伊曲康唑每天200mg，连续服用，或采用间歇冲击疗法，每日400mg，连续服药7日，停药21日，再进行第2次冲击。指甲病变一般冲击2～3次，趾甲3～4次。特比萘芬每天250mg，指甲病变连续口服6～8周，趾甲连续口服9～12周为宜。肝功能异常者上述药物应慎用。口服和局部用药联合治疗可减少口服用药，提高疗效。

第五节　花斑癣

花斑癣又名汗斑，是马拉色菌侵犯皮肤角质层所致的表浅真菌感染，其名为汗斑，可见与出汗多有关。中医称为“紫白癜风”或“汗斑”。【病因病机】

中医认为本病多由热体被风湿所侵，郁于肌肤腠理所致，或因汗衣着体，复经日晒暑湿侵及毛窍而成。

西医认为马拉色菌又称糠秕孢子菌，属嗜脂酵母，是常见的人体寄居菌。仅在某些特殊情况下由孢子相转为菌丝相时引起花斑癣。发病与高温潮湿、多脂多汗、营养不良、慢性疾患及应用糖皮质激素等因素有关，有一定的遗传易感性。【临床表现】

花斑癣好发于多汗部位，如胸部、腹部、上臂、背部和颈部，有时也可波及面部。皮疹开始时呈细小斑点，多在毛囊口周围，随后逐渐扩大形成大小不一、颜色从淡白至深褐色不等的斑片，其上可见细小糠秕样鳞屑。皮损随时间的延长而发展，日久可形成色素脱失的斑点，不容易消退。花斑癣一般很少有炎症反应。皮损活跃时，偶尔也可有痒感。花斑癣主要发生在躯干，特别是多汗部位，有时皮疹颜色较深而且形状不规则，很像皮肤上的污垢。本病青壮年男性多见，由于活动多而出汗多，如果不及时换洗衣服和揩干皮肤，则很容易发生花斑癣。花斑癣还多见于应用皮质类固醇激素的人，因这类人的表皮细胞更换周期延长，有利于真菌生长，若停用激素后花斑癣即好转。此外，身体虚弱、营养不良、糖尿病以及妊娠都可诱发本病。一般无自觉症状，偶有轻痒。病程慢性，一般冬轻夏重，如不治疗常持续多年，基本无传染性。【诊断要点】（1）好发于多汗部位，如躯干、颈、腋窝、乳下等处，夏季发病冬季减轻，持续数年不愈。（2）皮损初起是以毛孔为中心，境界清楚的点状斑疹，渐增大至甲盖大小，圆形或类圆形。邻近损害可相互融合成不规则大片状，表面覆以糠秕状鳞屑。斑的颜色可为褐色、淡褐色、淡红色、淡黄色、白色。（3）一般无自觉症状或稍有瘙痒，出汗时更甚。（4）鳞屑直接镜检可见糠秕孢子菌。【实验室检查】

直接镜检见葡萄状簇集分布的圆形或卵圆形孢子和短粗、两头钝圆的腊肠形菌丝。标本在含植物油的培养基上37℃培养3天，有奶油色酵母菌落生成。Wood灯下皮损呈棕黄色荧光。【鉴别诊断】（1）白癜风。皮损为成片皮肤色素缺失呈白色斑片，白斑中毛发亦白，表面无鳞屑，境界明显，周围皮肤色深，无瘙痒感觉，亦无传染性。（2）玫瑰糠疹。本病初起有母斑，继而波及全身，皮疹为淡红色鳞屑斑，其长轴多顺皮纹走向分布，病程有自限性。真菌镜检阴性。（3）红癣。常局限于腋下、乳房下及腹股沟等皮肤皱褶或折叠部位，皮损颜色稍红，鳞屑不易脱落，10%氢氧化钾液涂片不易找到红癣菌，需做特殊染色才可发现。【治疗要点】

1.中医治疗

一般不需内治。（1）可用复方土槿皮酊或陀柏散、密陀僧外擦有效，但需持续治疗1～2个月以上。（2）百部30g、土槿皮30g、丁香10g。煎水外洗。

2.系统治疗（1）用联苯苄唑溶液或霜、咪康唑霜、克霉唑霜、复方雷琐辛擦剂等。（2）外涂20%～40%硫代硫酸钠溶液，稍干后擦4%稀盐酸，每日1～2次，连续2～4周。（3）2.5%硫化硒、2%酮康唑洗剂洗澡时涂抹至发泡，停留5min，清水冲去，隔日应用1次，连续2～3周。（4）对皮损面积大，单纯外用疗效不佳者可口服抗真菌药，伊曲康唑200mg，每日1次口服，连续7日。酮康唑200mg，每日1次，连续服用15日。

第六节　癣菌疹

癣菌疹是由癣病皮损中的真菌引起过敏反应而发生皮疹的一种疾病。一般癣病中的真菌仅寄生于皮肤角质层内，即使它有抗原性因不被吸收入血而不引起机体产生抗体，也不会发生过敏反应。如癣病皮损很活跃，局部红肿明显，真菌可侵入真皮通过局部血管进入血循环。若此时机体非常敏感会立即产生相应的抗体，并与皮肤上的真菌抗原相结合而发生过敏反应，使皮肤表现出各种皮疹。中医称“湿毒疮”。【病因病机】

中医认为：在湿困脾胃时往往发生水疱性癣菌病；热阻经络则出现红斑型损害。湿热相搏则肉腐成脓，呈现脓疱性皮疹，为掌跖脓疱样损害。

西医认为：本病多与原发灶发病程度和菌种有关。亲动物性皮肤癣菌侵入机体后局部炎症反应强烈，容易引起癣菌疹，而亲人性皮肤癣菌则较少引起。癣菌疹患者均已存在活动性癣病灶，多为严重的浸渍糜烂型足癣，并有剧烈瘙痒和搔抓。有时还有外用不适当药物史。【临床表现】

癣菌疹可以表现为各种形态，大体上可分为三种类型：

1.急性播散性癣菌疹

全身突然出现大量不同形态的皮疹，以针头大的尖或平顶状丘疹为主，常为毛囊性、苔藓样或鳞屑性损害。有时也可呈麻疹样或猩红热样损害。同时原发病灶处病情加重，可出现小水疱。本型多见于头癣患者，可伴有发热、食欲减退、全身淋巴结肿大、脾肿大及白细胞增多。

2.疹样癣菌疹

原发病多为足癣，皮疹常发生手指侧面，有时也可发生于手掌和足底。皮疹主要为水疱，针头至米粒大小，瘙痒剧烈，有时可伴有压痛。若继发细菌感染，水疱可变成脓疱。

3.红斑结节样癣菌疹

表现各异，但都无水疱，且不只限于手掌及指侧。根据皮损特点不同分别可呈现出结节性红斑样、远心性环状红斑样、游走性栓塞性脉管炎样、丹毒样及荨麻疹样损害。【诊断要点】（1）多有活动性癣菌病灶，如手、足癣或头癣。（2）皮疹多样，可类似湿疹，但以汗疱疹样多见，常为突发于手掌和手指两侧针头样成群水疱，对称分布，甚至伴烧灼感。亦有皮损呈猩红热样红斑、多形红斑、结节性红斑、丹毒样红斑者。（3）全身症状可有可无，有症状者多为发热、胸闷、纳呆、小便黄等。（4）病情较急，当病灶消退，癣菌疹随之消失。（5）真菌检查阴性，但癣病灶真菌检查阳性；癣菌素试验强阳性。【实验室检查】

原发癣真菌检查阳性，癣菌疹阴性。【鉴别诊断】

癣菌疹临床易与汗疱疹、结节性红斑、远心性环状红斑、丹毒、荨麻疹等混淆。可根据实验室检查及临床症状予以鉴别。【治疗要点】

1.中医内治（1）湿热蕴结。

主证：皮疹以丘疹、丘疱疹为主，疱破则有渗出、糜烂的现象，自觉痒痛相兼，舌质红，苔薄黄微腻，脉濡数。

治法：清热利湿、解毒止痒。

方药：三妙丸加味。

炒黄柏15g、苍术15g、忍冬藤30g、生苡仁30g、赤小豆30g、汉防己15g、川牛膝15g、宣木瓜15g、赤芍15g、生地黄15g、地肤子15g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（2）湿热化毒。

主证：皮疹以红斑为主，局部焮赤肿胀，附近淋巴结肿大明显，自觉痛重于痒，伴有发热、畏寒、食少、倦怠、舌质红、苔黄微干，脉细数。

治法：清热解毒，化湿消肿。

方药：解毒消肿汤。

赤小豆15g、马鞭草15g、败酱草15g、车前草15g、生地黄10g、炒丹皮10g、当归尾10g、川牛膝10g、赤芍6g、金银花15g赤茯苓6g、生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。

加减：足背肿胀、指压凹陷，加茵陈、泽泻、猪苓，清热利湿消肿；剧痒、渗液较多，加蚕沙、茯苓皮、冬瓜皮，利水渗湿；畏寒、发热，加薄荷、苏叶、荆芥、防风，疏风解表。

2.中医外治法（1）三黄洗剂外擦，每日3次。（2）苦参30g、黄芩30g、黄柏30g、大黄30g、紫草30g。水煎外洗或湿敷。

3.系统治疗

关键在于积极治疗原发的活动性癣病灶。（1）可以对症给予抗组胺药物及镇静药物，如克敏能、非那根、苯海拉明等。若全身反应剧烈，可考虑适当类固醇皮质激素，但用药时间不能太久，一旦症状消退时就立即停药。（2）局部用药以温和保护剂为主，如樟脑、炉甘石洗剂等，不可用刺激性强的癣药水。

第七节　马拉色菌毛囊炎

马拉色菌毛囊炎，过去称糠秕孢子菌毛囊炎，是由马拉色菌引起的毛囊炎症。中医没有与之相应的病名。【病因病机】

西医认为本病与花斑癣为同一致病菌，适宜条件下，该菌在毛囊内大量繁殖，其脂肪分解酶将毛囊部甘油三酯分解成游离脂肪酸，刺激毛囊口产生较多脱屑，阻塞开口，使皮脂潴留，加之游离脂肪酸的刺激，致毛囊扩张破裂，内容物释放入周围组织产生炎症反应。【临床表现】

本病有不同程度的瘙痒，常伴有灼热和刺痛感，运动出汗后症状加重。本病多见于中青年，男性多于女性，平均发病年龄在30岁左右。皮损呈弥漫性或散在性，多对称分布。皮疹为毛囊性半球形红色小丘疹、脓丘疱疹或小脓疱，直径2～4mm，周边有红晕，可挤出粉脂状物质。好发于颈、前胸、肩、后背、腹等部位，数十至数百个，密集或散在孤立分布，长期服用皮质类固醇或广谱抗生素的患者易并发本病。患者常伴有多汗、油脂性皮肤、花斑癣和脂溢性皮炎。【诊断要点】（1）好发于颈、前胸、肩、后背、腹等部位。（2）皮疹为圆顶状毛囊红色小丘疹，间有毛囊性小脓疱，可挤出粉状物。（3）长期服用皮质类固醇或广谱抗生素的患者易发生本病。（4）本病多见于中青年，男性多于女性。【实验室检查】

刮取毛囊内容物涂片，加一滴10%KOH溶解，直接镜检可见圆形或卵圆形厚壁、出芽，芽茎较宽的孢子，常成簇分布。标本在含植物油的培养基37℃培养3天，有奶油色酵母菌落生长。病理切片，PAS染色，在扩大的毛囊腔内可见大量圆形或卵圆形的芽生孢子，聚集成堆。偶见单个或成簇分布。HE染色，表皮轻度角化增厚，毛囊上部及周围组织有单核细胞聚集，附近真皮有淋巴细胞和组织细胞在血管周围浸润，有时可见少数中性粒细胞浸润。【鉴别诊断】

需与痤疮、细菌性毛囊炎、嗜酸性脓疱性毛囊炎等鉴别。嗜酸性脓疱性毛囊炎临床表现与马拉色菌毛囊炎相似，但血液中嗜酸性粒细胞显著升高，毛囊内脓液中含大量嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞，真菌镜检阴性。糖皮质激素治疗有效。【治疗要点】

1.中医治疗（1）湿热内蕴。

主证：皮损为弥漫密集的毛囊红色小丘疹，伴有较多毛囊性小脓疱，周围红晕明显，皮肤油腻，瘙痒，大便溏，小便黄赤。

治法：清热利湿。

方药：利湿清热汤。

土茯苓20g、金银花15g、生地黄15g、薏苡仁20g、茵陈15g、白鲜皮12g、泽泻12g、萆薢15g、侧柏叶12g、丹皮12g、竹叶10g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（2）脾虚痰湿。

主证：皮损为散在的毛囊淡红色小丘疹，伴有少数毛囊性小脓疱，疼痛不明显，伴纳呆便溏，苔腻，脉滑。

治法：健脾化湿，利湿清热。

方药：参苓白术散加减。

茯苓15g、白术15g、山药15g、浙贝15g、陈皮12g、白芥子10g、车前子15g、白花蛇舌草15g、鱼腥草15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（3）肺热血热。

主证：皮损呈弥漫性密集的毛囊红色小丘疹伴有较多毛囊性小脓疱，皮疹疼痛，舌红，苔燥，脉细数。

治法：凉血清热。

方药：枇杷清肺饮加减。

枇杷叶15g、生地黄15g、赤芍12g、桑白皮15g、地骨皮12g、丹皮12g、黄芩12g、栀子10g、生石膏25g、白花蛇舌草15g、山楂30g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。

2.系统治疗

尽量去除诱因，治疗原则基本同花斑癣，但本病部位较深，应选择渗透性好的外用抗真菌药。（1）50%丙二醇，联苯苄唑溶液或霜，亦可辅以2%酮康唑洗剂或2.5%硫化硒香波洗澡。（2）对皮损分布广、炎症重，外用药效果不好时，可联合口服抗真菌药，伊曲康唑200mg，每日2次，饭后服。每月服7日，停21日，必要时再服7日，或氟康唑50mg，每日1次，连续服用7～14日，或150mg每周服1～2次，共4次，常有较好的效果。

第八节　孢子丝菌病

孢子丝菌病是由申克氏孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统的慢性感染，偶可播散至全身引起多系统损害。中医称“蝼蛄串”。【病因病机】

中医认为本病多由劳动时不慎，皮肤破伤，湿热毒邪乘隙入侵皮肤、筋脉，气血凝滞所致。西医认为本病致病菌为申克氏孢子丝菌，该菌生存在土壤和植物上，人接触带菌的植物和土壤可引起感染。在人体内呈酵母型，在人体外则呈菌丝型，在涂片上革兰染色可见在中性粒细胞或大单核细胞内有许多革兰染色阳性的卵圆形小体。在葡萄糖蛋白质琼脂培养基上室温培养几天即有生长，从镜检所见的菌丝形态和分生孢子的形态特征即可鉴定。本病主要通过损伤的皮肤或黏膜、上呼吸道或消化道而传染，系统型可由皮肤型所引起，人与人之间很少直接传播。当孢子丝菌由损伤处进入组织，即可引起局部化脓性病变。当机体抵抗力增强，损害局限于侵入部位附近时，即成固定型孢子丝菌病；有些则沿淋巴管蔓延，呈带状分布，是皮肤淋巴管型孢子丝菌病；也有少数病例由血液循环播散全身，引起系统型孢子丝菌病。【临床表现】

本病遍布世界各地，我国南方发病较多，高发人群是矿工和造纸工人。近年来在黑龙江、吉林省的沼泽和芦苇生长区有地方性小范围流行。根据临床表现，本病分为四型。

1.局限性皮肤型

亦称固定型，好发于面、颈、躯干和手背。皮损常局限于初发部位，表现多种多样，一般可见丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡、肉芽肿、痤疮样、酒渣样、脓皮病样、或呈坏疽性损害。此型有时可自愈，也可持久不愈或愈后又在局部呈其他形态复发，此型一般不引起全身播散。

2.皮肤淋巴管型

较为常见，约占各型病例的75%。原发损害常在四肢远端，孢子由外伤处植入，经数日或数月后局部出现一皮下结节，进而表面皮肤呈紫红色或黑色，中心坏死形成溃疡，有稀薄脓液或覆有厚痂，此称孢子菌丝菌性初疮。经数日乃至数周后，沿淋巴管向心性出现新的结节，排列成串，可延伸至腋下或腹股沟淋巴结，但引起淋巴结节炎者甚少。旧损害愈合，新皮损陆续出现，病程延续数月乃至数年。

3.皮肤播散型

可继发于皮肤淋巴管型或由自家接种所致。于远隔部位皮肤出现多发性皮损，多为充实性皮下结节，继而软化形成脓肿，日久可溃破。皮损也可表现为其他类型。

4.皮肤外型

又称内脏型或系统性孢子丝菌病。主要发生于免疫力低下者。如吸入孢子，可发生肺孢子丝菌病。病菌可侵犯骨、关节、黏膜、眼、中枢神经系统等。系统性内脏孢子丝菌病由血行播散引起，常累及心肌、肝、脾、胰、肾、睾丸、附睾、甲状腺等器官。【诊断要点】（1）多有外伤史，好发于四肢和头面等暴露部位。（2）皮损淋巴管型最常见，典型皮损处有皮下结节或暗红色浸润性斑块，表面呈轻度疣状增生，挤压有少许分泌物，逐渐扩大与皮肤粘连，并沿淋巴管蔓延，出现成串的皮下结节，结节呈枣形，无压痛，可破溃。固定型少见，多在外伤后发病，皮损处出现圆形、坚硬、有弹性的结节，无压痛，可移动。由淡红变为紫红，以致发黑，坏死，与周围粘连、溃烂流出稀薄灰黄色脓液。播散型较少见，全身皮下许多小结节，逐渐增大，最后可致溃烂。（3）自觉症状轻微，孢子丝菌素试验阳性。（4）脓液或组织真菌培养可看到致病菌。（5）病理检查为多种细胞浸润而成的慢性肉芽肿性改变，PAS染色可见圆形、雪茄形孢子和星状体。【实验室检查】

病灶组织液、脓液或坏死组织涂片，革兰染色或PAS染色，高倍镜下可见革兰阳性或PAS阳性的卵圆形或梭形小体。将标本接种于沙堡培养基，25℃培养，初为乳白色酵母样菌落，以后成为咖啡色丝状菌落。病理检查早期病变真皮多为非特异性肉芽肿。成熟皮损中央为化脓区，周围由组织细胞、上皮细胞和多核巨细胞组成的结核样结构，外层呈梅毒样带，主要为浆细胞、淋巴细胞浸润；PAS染色可见圆形、雪茄形孢子和星状体。【鉴别诊断】（1）着色真菌病。本病的早期损害的结节或斑块表面多呈疣状，周围绕以浸润带，渗出物中可见黑头粉刺样黑点。从分泌物镜检中可查到棕色成群、厚壁的圆形孢子。（2）疣状皮肤结核。皮疹不沿淋巴管径路分布，结节表面呈疣状或乳头状，表面可有裂隙，从侧方挤压，可有少量脓液从裂隙中渗出，脓中可查到结核杆菌。【治疗要点】

1.中医治疗（1）湿热痰浊。

主证：颜面或肢端的皮损，为大小不一的结节，肤色暗红，疮顶变软破溃，少量稀薄灰黄色脓水外溢，愈后留有瘢痕。

治法：清热化痰，和营散结。

方药：五神汤加减。

金银花15g、茯苓15g、紫花地丁15g、车前草12g、赤芍12g、当归12g、海藻10g、昆布10g、黄药子10g、白僵蚕6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（2）气血凝滞。

主证：皮损散在分布，同时在口腔内、咽喉壁出现溃疡，或伴有骨节疼痛，头痛头晕，舌质暗红，苔少，脉细涩。

治法：理气活血，通营散结。

方药：香贝养荣汤加减。

香附10g、白芍10g、玄参10g、贝母10g、生地黄10g、白僵蚕12g、青皮12g、陈皮12g、丹参12g、当归12g、茯苓12g、夏枯草15g、赤小豆15g、连翘15g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。（3）气阴两虚。

主证：咳嗽痰少，胸闷不适，低热，体倦乏力，厌食，形体消瘦，眩晕，舌质淡红，苔少或无苔，脉虚数。

治法：益气养阴，扶正固本。

方药：养肺琼玉汤。

人参10g、茯苓10g、黄芪10g、百合10g、山药10g、虎杖10g、阿胶珠10g、薏苡仁15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次口服。

2.系统治疗

流行区应对污染的腐物杂草焚烧清除，尽量消除传染源。从事造纸、农牧业人员应做好防护，切断传染途径。一旦发生皮肤外伤，要及时处理，以免感染。（1）碘化钾是治疗孢子菌丝病的首选药：10%碘化钾溶液10ml，口服，每日3次，若无不良反应可逐渐增加至20～30ml，每日3次，儿童用量酌减。2～3个月，皮损消退后需继续服药3～4周，以防复发。常见的不良反应有胃肠道症状、药疹。对碘过敏者可选用特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑等抗真菌药口服。病情严重者可采用两性霉素B静脉滴注。（2）局部温热疗法可控制组织内真菌生长，温度应达40～43℃，早晚各1次，每次30min，部分病例可在1～4月治愈。

第九节　着色芽生菌病

着色芽生菌病是由一组外源性暗色真菌侵入皮肤深部组织所引起的以疣状增生、化脓、瘢痕性挛缩为特征的慢性深部真菌病。病程可长达数十年，顽固难治，迁延日久可致残或癌变。中医无与之相对应的病名。【病因病机】

西医认为主要病原菌是暗色孢科的4种真菌：裴氏着色霉、紧密着色霉、疣状瓶霉和卡氏枝孢霉。国内以卡氏枝孢霉为最多见，这些菌生存于泥土和腐烂的植物上。本病的发病与外伤有密切关系，真菌孢子从皮肤破损处植入，引起人体感染。其发病似与局部组织免疫有关，当发生损害时，局部组织即可产生免疫反应，因而逐渐结疤痊愈，但未受损的皮肤多无免疫性，易于向周围扩散，治愈后，组织免疫也可消失，因而可再次感染。【临床表现】

本病在世界各地均有报道，但以热带和亚热带地区发病率高。我国各地均有发病，但以山东和河南省患者较多。本病可发生于各年龄组，以中青年多见，男性多于女性，患者以农业、林业劳动者为主。近年来有器官移植后继发本病的报道。

损害常发生于暴露部位，尤以足、小腿和手臂多见，亦有发生于面、耳、胸、肩、臀部者。早期皮损是在真菌侵入的部位发生单个炎性丘疹，逐渐扩大，形成暗红色结节或斑块，表面呈疣状或菜花状，或覆盖污褐色屑痂，痂上散在针帽大的黑褐色小点，痂下常有脓液溢出。揭开痂后可见颗粒状或乳头状肉芽，肉芽肿之间常有脓栓。在斑块或结节周围呈暗红色炎性浸润带。皮损轻度瘙痒或无明显自觉症状，继发细菌感染或溃疡时有疼痛。

病程进展缓慢，皮损发展成不同形态，可呈乳头瘤或斑块状、疣状皮肤结核样、梅毒树胶肿样、银屑病样、足菌肿或象皮肿样。病变偶可侵及黏膜。甲受累常因甲周损害波及甲床而引起。甲床变厚、混浊，或明显嵴状隆起，甲下鳞屑堆积。

本病晚期可沿周围淋巴管播散，出现卫星状皮损。亦可经血行播散引起广泛部位的损害。偶有在慢性溃疡的基础上发生鳞癌者。

本病不侵及肌肉和骨骼，但可因关节部位的皮损瘢痕挛缩，造成关节强直畸形、肌肉萎缩、骨质疏松等继发损害。一般不侵及内脏，偶有特殊致病菌种可经血行传播引起中枢系统感染，发生脑脓肿和脑膜炎。【诊断要点】（1）皮损初起为丘疹，逐渐增大为暗红色结节或斑块，表面呈疣状或菜花状，周围可有卫星状损害。表面有结痂，并可见散在小黑点如同黑点粉刺，此处查真菌常为阳性。（2）损害常发生于暴露部位，尤以足、小腿和手臂多见，常有外伤史。（3）病程较久，可数十年不愈。（4）病理检查可见棕色、厚壁、不出芽，单个或成群的圆形孢子。培养可见裴氏着色霉、卡氏枝孢霉、紧密着色霉、疣状瓶霉。【实验室检查】

脓液及肉芽组织经KOH涂片，直接镜检可见单个或成群的棕黄色圆形厚壁孢子，有的中间分隔。将标本接种于沙堡培养基，室温下长出黑色菌落。根据真菌形态可鉴定菌种。组织病理可见表皮角化过度，棘层增厚，有时呈假性上皮细胞瘤样增生，表皮内有炎性细胞浸润和以中性粒细胞为主的小脓肿形成。真皮浅层有广泛的炎性浸润，在异物巨细胞内和小脓肿处可见厚壁孢子。【鉴别诊断】

本病早期应与固定型孢子丝菌病，皮肤结核，皮肤黑热病，南美及北美芽生菌病等鉴别。主要的鉴别方法是通过真菌学和组织病理找到病原菌。【治疗要点】

1.中医治疗

一般不需口服中药，中医以外治为主。（1）结节未溃，外敷金黄膏；破溃后，用金黄膏掺九一丹外敷。（2）局部用热水、石蜡，中药大黄、苦参等加热至43～45℃，外敷患处。

2.系统治疗

本病早期诊断早期易治愈。病变范围较大并形成肥厚瘢痕者则治疗困难。

伊曲康唑，每日100～200mg，餐后立即口服，连续用药3个月至半年。或氟康唑，每天200～400mg，口服或静脉注射，连用3个月，减量后维持用药半年至1年。对大多数病例有较好的疗效，但对皮损广泛且又有肥厚瘢痕者欠佳，用药时间需延长。

3.局部治疗

面积小的损害可直接切除，较大面积的损害切除后需植皮，但应防止术中污染而引起播散。CO激光、电灼、电凝固、冷冻等方法可2用于小面积的损害。局部蜡疗，辐射热等方法加温至40～50℃，可使真菌停止生长，有一定的疗效。局部涂含有渗透剂的抗真菌药或皮损内注射抗真菌药有一定疗效，与局部温热法联合应用，可提高疗效。

第十节　念珠菌病

念珠菌病是由念珠菌属的一些致病菌种引起的从皮肤黏膜浅表感染到内脏器官深部感染的广谱感染性疾病。病变在口腔类似中医的“鹅口疮”。【病因病机】

中医认为本病多由皮肤湿热蕴积生虫所致或心脾二经积热内蕴，循经上行，熏蒸口舌，复因外感湿毒，凝聚皮肤所致。

西医认为主要致病菌是白念珠菌，其次为光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌、乳酒念珠菌、季也蒙念珠菌、近平滑念珠菌、葡萄芽念珠菌等。

念珠菌广泛分布于自然界，常寄居在人的皮肤黏膜及与外界相通的腔道。因此，感染的来源有外源性和内源性。念珠菌是人类最常见的条件致病菌，感染的发生取决于菌的毒性和机体抵抗力两方面。寄居状态下念珠菌呈孢子相，条件适宜时，由孢子相转变为菌丝相，分泌一些胞外蛋白酶，促进其对上皮的黏附能力。白念珠菌分泌的天冬氨酸蛋白酶不但增强其对上皮细胞的黏附，还可降解皮肤角蛋白，抑制宿主的SIgA，促进菌体对组织的入侵和扩散。宿主方面的因素有①各种原因所造成的皮肤黏膜屏障保护作用降低。②长期、滥用广谱抗生素造成体内菌群失调。③内分泌紊乱造成体内环境变化。④原发和继发的免疫功能下降。【临床表现】

念珠菌病的临床表现多种多样，根据感染部位的不同，可归纳为皮肤黏膜念珠菌病和深部念珠菌病两大类，每一类又分为许多临床类型。【诊断要点】

1.皮肤念珠菌病（1）念珠菌性间擦疹：皮疹好发于腹股沟、会阴、腋窝、乳房下等皱褶部位。局部皮肤潮红、糜烂、界限清楚，边缘附着鳞屑；红斑外周常散在炎性丘疹、丘疱疹及脓疱。此型多见于肥胖多汗者和糖尿病患者。从事水中作业者常在指间（尤其3、4指间）发生浸渍，皮肤变白、变软，表皮易剥脱，露出鲜红的基底面，界限清楚。自觉瘙痒或疼痛。（2）念珠菌性尿布疹：主要发生于婴幼儿，以新生儿多见，可为原发或继发于尿布皮炎。在肛周、外阴、臀沟、腹股沟等部位发生界限清楚的红斑、脱屑、丘疹，周边有水疱及小脓疱。重者可波及小腹及腰背部，甚至播散至全身，形成泛发性皮肤念珠菌病。（3）念珠菌性甲沟炎及甲真菌病：常见于浸水工作者和糖尿病患者，以手指发病较多，表现为甲沟红肿，有少量溢出液但不化脓，甲小皮消失。重者可引起甲床炎，自觉痒、痛感。甲板增厚混浊，出现白斑、横沟或凹凸不平，但甲表面仍光滑。甲下角质增厚堆积或致甲剥离。（4）念珠菌性肉芽肿：又称深在性皮肤念珠菌病，是一种少见的临床类型。患者多为免疫力低下的婴儿或儿童，尤其是细胞免疫缺陷者，亦见于长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂的成年患者。皮疹为血管丰富的丘疹、水疱、脓疱、结痂和斑块，表面覆盖很厚的黄褐色黏着性屑痂，有的损害呈皮角样角质增生，去掉角质块，基底是肉芽组织。皮疹常分布于头皮、面、甲沟等部位。（5）慢性皮肤黏膜念珠菌病：是一种少见的慢性复发性念珠菌感染，多从幼年起病，常伴有内分泌及免疫异常，缺铁性贫血及维生素缺乏。皮肤损害初为丘疹、红斑、鳞屑，逐渐形成肉芽增生性斑块或疣状结节，表面覆盖蛎壳状污褐色痂皮，黏着不易去除，周围有暗红色炎性浸润，好发于头皮、颜面及四肢。掌跖损害呈弥漫性角质增厚，黏膜损害表现为口角糜烂，口腔黏膜白斑，偶可累及咽喉、食道黏膜，影响吞咽。甲、阴部亦可受累。

2.黏膜念珠菌病（1）口腔念珠菌病：急性假膜性念珠菌病又称“鹅口疮”。多发生于老人、婴幼儿及免疫功能低下者，尤其AIDS患者，新生儿可通过母亲产道被感染。起病急，进展快，在颊黏膜、上颚、咽、齿龈、舌等部位出现凝乳状白色斑片，紧密附着于黏膜表面，不易剥除，此为假膜。去除假膜，基底为潮红糜烂面。老年人尤其镶假牙者可发生慢性增生性口腔念珠菌病，出现增生性白斑。念珠菌性口角炎常与鹅口疮或其他类型的念珠菌病伴发，表现为口角潮红，皲裂。（2）念珠菌性外阴阴道炎：常见于育龄期妇女，主要表现为外阴及阴道黏膜红肿，白带增多，呈豆渣样、凝乳块状和水样，带有腥臭味。瘙痒剧烈或灼痛。部分患者可反复发作，妊娠、糖尿病、长期应用广谱抗生素以及致病菌种产生耐药性等是复发性念珠菌性外阴阴道炎的主要发病因素。发病时通过性接触可传染性伴。（3）念珠菌性龟头包皮炎：多见于包皮过长或包茎者，性接触是感染途径之一。主要表现为包皮内侧及龟头弥漫潮红，附着乳白色斑片，或分布许多针帽大的红色小丘疹，伴有脱屑，瘙痒或无明显自觉症状，波及阴囊时可出现红斑和脱屑。

3.内脏念珠菌病

根据念珠菌侵犯不同的脏器而表现为不同的临床症状。最常见的是消化道念珠菌病，可由口咽念珠菌下行感染而来，常发生念珠菌性食管炎和肠炎。前者食管黏膜分布白色假膜，表浅溃疡、黏膜粗糙增厚等，导致吞咽困难或疼痛；后者引起腹痛、腹泻，大便呈黄绿色水样、豆渣样或泡沫样。呼吸道念珠菌病多为继发感染，常表现为支气管炎、肺炎，主要症状为低热、咳嗽，咳黏稠胶状痰，偶带血丝。重者呼吸困难，高热，胸痛，双肺可闻及湿性啰音，可发展为胸膜炎，胸腔积液及肺空洞形成。免疫力低下或免疫缺陷者还可发生念珠菌性菌血症，经血行播散，引起肾盂肾炎、膀胱炎、腹膜炎、心内膜炎，并可累及肝脾等多脏器而死亡。【鉴别诊断】

念珠菌病的临床表现多种多样，因而诊断应根据临床特点并结合真菌学检查作出。鉴于念珠菌是人体常居菌，所以来自皮肤、黏膜、痰、粪的标本培养阳性或镜检只见到少数孢子时，只能说明有念珠菌存在，不能诊断为念珠菌病。只有镜检看到大量出芽孢子、假菌丝或菌丝，才说明该菌处于致病状态。若血液、密闭部位的体腔液、深部组织标本培养出念珠菌可确诊为深部感染。必要时做病理检查，发现真菌侵入组织可作出诊断。菌培养通过形态学和生化试验作出菌种鉴定。

念珠菌性间擦疹应与湿疹鉴别；念珠菌性尿布疹应与尿布皮炎、红痱鉴别；念珠菌性甲沟炎应与细菌性甲沟炎鉴别；念珠菌性肉芽肿及慢性皮肤黏膜念珠菌病应与暗色真菌引起的增生性皮损鉴别；慢性增生性口腔念珠菌病应与口腔扁平苔藓及黏膜白斑鉴别；念珠菌性阴道炎应与细菌性、滴虫性阴道炎鉴别。真菌学检查是鉴别的主要手段。【治疗要点】

1.中医治疗法（1）心脾积热。

主证：口腔黏膜白屑堆积，周围焮红较重，或见念珠菌性尿道炎、肺炎、胃肠炎、食道炎，面红唇赤，烦躁不宁，大便溏泻或秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄厚腻，脉数。

治法：泻脾清心，解毒护阴。

方药：清热泻脾散合导赤散加减。

麦冬10g、生石膏30g、黄芩10g、黄连6g、生地黄15g、赤茯苓12g、淡竹叶6g、玄参12g、灯芯草6g、生甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：大便干结者，加生大黄6g，小便短黄，加木通6g，烦躁不宁，加石斛6g、钩藤6g。（2）阴虚内热。

主证：病程较久，口腔黏膜白屑散在，形体怯弱，面白颧红，五心烦热，口干不渴，或低热盗汗，舌质红，少苔，脉细数无力。

治法：滋阴降火。

方药：知柏地黄汤加减。

知母10g、黄柏10g、熟地黄15g、淮山药15g、山茱萸12g、泽泻10g、茯苓10g、丹皮10g、薏苡仁20g、银柴胡10g、地肤子10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）心脾两虚。

主证：病程日久，口腔白屑散在，念珠菌性尿道炎、阴道炎、食道炎、胃肠炎慢性迁延，面色白□，气短懒言，食欲不振，小便短涩，大便不爽或溏泻，舌质淡，苔白腻，脉细弱无力。

治法：补益心脾，清热利湿。

方药：四君子汤合导赤散加减。

党参15g、生黄芪20g、白术10g、茯苓10g、薏苡仁15g、木通6g、生地黄15g、淡竹叶6g、甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.系统治疗

对于大面积和深部皮肤念珠菌病、复发性生殖器念珠菌病、甲沟炎及甲念珠菌病可采用口服抗真菌药，常用有氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬。念珠菌性阴道炎、龟头炎可用氟康唑150mg，单剂口服，或150mg，每日1次，连续服用3日；伊曲康唑400mg，单剂口服，或100～200mg，每日2次口服，连续服用3～7日；特比奈芬每日250mg，连续5～7日。甲念珠菌病、慢性皮肤黏膜念珠菌病需根据病情服药2～3个月或更长，但长期用药应注意对肝脏的影响。呼吸道及其他脏器的念珠菌病可选用氟康唑200～400mg，每日1次，静脉滴注，或二性霉素B0.5～1mg/（kg·d），静脉滴注。二性霉素B对念珠菌病有很好的疗效，但应注意其对肾脏和心脏的毒副作用，合并口服5-氟胞嘧啶0.15～0.2g/（kg·d），有协同抗真菌作用，并可减少二性霉素B的用量。

3.局部治疗

大多数皮肤黏膜感染可通过局部治疗达到痊愈。口腔念珠菌病可涂1%龙胆紫溶液或制霉菌素液（10万U/ml），1%～3%克霉唑液含漱，每日3次。皮肤间擦疹和念珠菌性龟头炎可涂抗真菌溶液或霜剂。阴道念珠菌病根据病情选用制霉菌素栓、克霉唑栓或咪康唑栓放入阴道，每日1次。

第十一节　叠瓦癣

叠瓦癣是主要发生于热带及亚热带的一种浅部真菌病，在我国南方部分地区有小流行，近年来已少见，相当于中医的“浪花癣”。【病因病机】

中医认为叠瓦癣为外感邪毒，阻滞于肌肤，侵及于经络而成。

西医认为其病原菌主要为同心性毛癣菌或称叠瓦癣菌，由直接密切接触而传染，有时可一家数口同时患病，患者以成年男性多见。【临床表现】

叠瓦癣是一种特殊的体癣，主要由同心性毛癣菌或称叠瓦癣菌引起，因其损害呈多数同心圆状排列，鳞屑层层相叠，状如叠瓦而得名，俗称“浪花癣”或“开花癣”。本病属浅部真菌感染，传染性不很强，常由直接或密切接触传染，有时可一家数口同时患病，但以成年男性为多见。

叠瓦癣初起时呈淡棕色丘疹，并逐渐向四周扩大，中心部开始脱屑，鳞屑的一端与皮肤相粘连，朝中心的一端翘起，呈领圈状。当损害扩大到一定程度时，中心部又出现丘疹，再次向四周扩大、脱屑。如此循环往复，形成多个同心圆形鳞屑性损害，环距约为2mm，如叠瓦状。此种损害一般不超过10环，而是在其附近皮肤上可陆续出现相同的损害，互相融合形成各种图案或呈螺旋状，损害的边界分明。病程多漫长，且不受季节的影响，有时可终身不愈。由于瘙痒剧烈，经常搔抓摩擦，皮肤往往增厚、粗糙，颜色加深或变浅。

叠瓦癣的损害可累及全身，但好发于皮肤较薄处，包括皮肤黏膜交界处。甲板也可波及，但从不侵犯毛发。【诊断要点】（1）本病好发于成年男性。（2）初起皮损为带棕色的丘疹或斑丘疹，渐扩大形成环状鳞屑，同时环的中央又出现新疹并继续呈环形扩展，如此循环往复，形成多个同心圆形鳞屑性损害。环状鳞屑的内缘游离，外缘附着皮肤，有如叠瓦状或涡纹状。但环状损害一般不超过10圈。（3）皮损好发于躯干及臀部，亦可发生于其他部位。（4）自觉症状有明显瘙痒。（5）刮取鳞屑做直接镜检可查到菌丝。【实验室检查】

在用PAS染色或乌洛托品硝酸银染色的组织切片中，在表皮角质层中可见有许多真菌菌丝。慢性病例中，真皮可有轻度非特异性炎性浸润，其中包括少量嗜酸性粒细胞浸润。【鉴别诊断】

有时需与体癣鉴别，后者有明显季节性，多夏季发病，皮疹呈环形或弧形，无鳞屑内缘游离及涡纹状特征，皮肤炎症比较明显，致病菌种类很多，如红色毛癣菌、须癣毛癣菌等，较易治愈。【治疗要点】

1.中医治疗

本病以外治为主。（1）鲜白鹤灵芝全草，切碎，加入适量煤油浸泡1日，然后将捣碎的草药用数层纱布包裹，外涂患处，边涂边挤压，每日3次。（2）复方土槿皮酊外擦，每日2次。

2.系统治疗

本病单用外用药疗效较差，一般应配合内服药治疗：（1）灰黄霉素，每日1g，分2次口服，至少连服1个月。（2）酮康唑，每日0.2～0.4g，连服1个月。用以上药物期间应注意查肝功能。亦可应用氟康唑、伊曲康唑及特比萘芬等。（3）可用5%水杨酸醑、复方间苯二酚擦剂及各种咪唑类霜剂。

第十二节　曲霉菌病

曲霉菌病是指由一些致病曲霉菌引起的外耳道、皮肤黏膜、指甲、鼻窦、眼眶、支气管、肺、骨及脑膜等慢性炎症病变，严重者可发生败血症，致病菌随血行播散而使身体其他系统和组织受累。近来证明一些曲霉菌素可致癌。本病无地区性，世界各地均有发病；本病多见于男性成人，特别是农民、清洁皮毛工人、酿造工人、饲鸟者等。儿童患者少见。中医没有与之相对应的病名。【病因病机】

曲霉菌是一种常见的条件致病真菌，其中烟曲霉菌、黑曲霉菌、黄曲霉菌、杂色曲霉菌、枸巢曲霉菌、米曲霉菌、灰绿曲霉菌、棒曲霉菌等在一定条件下可以致病。其中烟曲霉菌是最常见的致病菌。曲霉菌虽然在自然界分布很广，但并不引起疾病，即正常人对曲霉菌有一定抵抗力，受染曲霉菌者，多由于机体抵抗力减低，或皮肤黏膜受损，患有慢性病，如肺结核、糖尿病、白血病和恶性肿瘤等，或抗生素、类固醇激素及免疫抑制剂的长期应用，均可诱发本病。

曲霉菌广布于自然界，在土壤、空气、植物及野生或家畜动物以及飞鸟中均可找到，也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处，正常人的甲板上也可分离出来。

曲霉菌的致病力不强，通常称他为污染菌，是实验室中最常见的污染菌之一，因此如果以培养法作诊断依据时，必须注意这一特点，如多次培养阳性并有组织学的观察加以证实则更为可靠。

本病的侵入途径，除直接经受损伤的皮肤黏膜外，还可由呼吸道吸入，进入支气管和肺，继而进入血液循环而到其他组织或脏器。【临床表现】

随发病的部位不同而异。

1.肺曲霉菌病

在曲霉菌中最常见，多发生在慢性肺部疾病的基础上，如肺炎、肺脓肿、肺梗死、肺结核、尘肺、肺囊肿、支气管扩张、石棉沉着病和肺癌等。可表现为支气管炎，或弥漫性肺部浸润或局限性曲霉菌肿。急性期可有高热或不规则低热、咳嗽、气急、咯绿色脓性痰，慢性者病程较长，且有反复咯血史，很似肺结核。病变多见于肺中叶或底部，胸部X线检查，早期可见肺纹理增加或有斑、片状模糊阴影、团块状阴影。后期可形成空洞和圆形致密阴影的曲霉菌球，如其上缘侧面见到新月形透明区，则有重要诊断价值。

2.播散性曲霉菌病

主要是由肺部的病灶侵入血循环而引起；也可通过烧伤创面，损伤的皮肤黏膜等进入血循环，随血行播散可累及肺、胸膜、脑、肝、脾、心、肾、甲状腺、骨骼和皮肤等，也可引起心内膜炎。血液病、肿瘤、何杰金氏病等和一些慢性肺部疾患，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等，长期使用抗生素和皮质激素等，也是发生本病的诱因。其临床表现，随所侵犯的脏器不同而异，最常见者是呼吸系统的症状，如咳嗽、咯血痰或咯血、胸痛、肺部啰音等。可发热或完全不发热；白细胞计数增高，痰涂片及培养可找到致病菌。

3.脑曲霉菌病

菌体通过呼吸道侵入，但更常见的是由血行播散而来，其症状类似脑膜炎或脑占位病变。可出现昏迷、嗜睡、抽搐以及脑脓肿或脑膜炎的其他症状。

4.变应性曲霉菌病

过敏体质者初次吸入大量含曲霉菌孢子的尘埃，可引起变应性鼻炎和支气管炎或变应性肺曲霉菌病。吸入数小时后便可出现哮喘和发热，3～4日缓解，再次接触后又出现同样症状，如此反复多次发作，可导致肺纤维化及多发性浸润性病变，导致肺功能减退。变应性支气管炎或变应性肺曲霉菌病，其血液中IgE浓度增高。痰、周围血象，以及肺部损害中嗜酸性细胞增多。

5.耳部曲霉菌病

表现为外耳道红肿、结痂、表皮剥落、耵聍增多，有痒及胀感。由于耵聍增多，阻塞外耳道而影响听力。如有继发感染，则有痛感。

其他：曲霉菌尚可引起鼻炎、副鼻窦炎，多系慢性，排出绿色脓性分泌物，如病灶扩大后，可波及眼眶、眼球、视神经、脑、脑膜等。【诊断要点】

对受损患者确立曲霉菌病的诊断是困难的，因其临床表现是非特异性的。对可疑标本反复做真菌镜检和培养为同一种菌种则有诊断价值。呼吸道常有曲霉暂居，因此痰一次培养阳性不能诊断，如多途径多次分离出同一菌种，即可确诊。正常的血、CSF及心包积液等体液内无任何真菌存在，只要一次培养阳性即具有重要的诊断意义。组织病理学检查对诊断有决定性意义，肺内咳出物、活检组织或手术切除组织，组织病理检查发现有曲霉时，则有肯定意义。【鉴别诊断】（1）肺结核。青壮年患者多见，较少有咯血症状，痰中偶尔可以找到结核菌，X线检查可见纹理走向肺门，周围多有结核病灶，病理变化为结核性病理。（2）肺部良性肿瘤。发病年龄不定，常无症状，无咳痰、咯血。组织病理变化不同。【实验室检查】

1.直接涂片检查

由患处所得的标本，作直接涂片，镜检可见菌丝或曲霉菌孢子。

2.培养

取痰、血、局部受损的组织等均可作曲霉菌培养。曲霉菌是实验室中常见的污染菌，故只有反复培养出同一曲霉菌并结合临床表现，方有诊断价值。当脑脊液呈血性且原因不明时更宜做真菌培养。

3.病理组织检查

必要时可取受损组织或淋巴结等做活检，尤其对播散性曲霉菌病，可及时作出诊断。真菌病的组织反应并无特异性，因此需根据病理组织内的真菌形态而确诊。

4.皮肤试验

以曲霉菌素做皮肤试验，有助于变应性曲霉菌病的诊断。【治疗要点】

1.中医治疗

本病中医治疗尚缺乏足够的临床经验。皮肤曲霉病的外治法可用金黄膏、如意金黄散、紫金锭，任选一种，外敷患处。

2.系统治疗（1）对耳、皮肤、指甲曲霉菌可用硼酸将局部污垢洗去后，涂以制霉菌素软膏（每克含10万U制霉菌素）。（2）对呼吸道曲霉菌病，可以制霉菌素150万U溶于10%丙二醇500ml内，作雾化吸入，每6h一次，同时口服制霉菌素等。注射二性霉素B亦可。同时可口服大量碘化钾（每日10g），连服3～4周。（3）对曲霉菌败血症或脓毒血症，则以全身治疗为主，可口服制霉菌素、克霉唑、5-氟胞嘧啶或大蒜素等。（4）近年来有用X-5079治疗浅、深真菌病者。此药系多肽类抗真菌素，对曲霉菌有抑制作用，口服、皮下、肌内和静脉注射。用量每日总量为每千克体重3～17mg，可连续使用数周至数月，其不良反应是对肝脏有损害，因此肝病患者禁用。（5）局限性肉芽肿性损害，即使在肺内也可作手术切除。

第十三节　放线菌病

放线菌病是一种慢性化脓性肉芽肿性疾患，病变常向四周扩展并伸入邻近组织形成许多排脓窦道，好发部位有颈、胸、腹等，常致严重畸形，活动障碍。面颊型放线菌病类似于中医的“颊疡”。《证治准绳》中记载“初如米粒，渐大如豆，久而不治，溃蚀透颊”。【病因病机】

中医认为颊属阳明，风热痰浊，内侵肌腠；复遭外伤毒染，如拔牙、口腔黏膜损伤，毒邪乘隙侵入，以致气滞痰凝，经络阻隔，结肿成块所致。

西医认为本病主要由厌氧放线菌起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。致病菌主要为以色列放线菌，放线菌在人体内寄生，一般并不引起疾病，但当机体抵抗力降低或伴有细菌感染时便可引起发病，常由局部蔓延接触临近组织而传播，而非经淋巴管播散。人与人，人与动物或动物之间尚未见有直接传播的报导。如当患有牙病、扁桃体炎后可发生颌面部放线菌病，放线菌随痰液吸入支气管内可引起胸部放线菌病等。本病多见于15～35岁，以农业劳动者中最常见。【临床表现】

1.面颈型放线菌病

为此病最常见的类型，放线菌由口腔或咽部黏膜伤口或龋齿、扁桃体等部位入侵，也可直接经唾液腺、泪腺管入侵。开始为皮下无痛性硬结，逐渐肿胀增大如木板样，表面皮肤呈暗红色或棕红色，逐渐形成脓肿，脓肿穿破后形成许多排脓窦道，其排出物中常见“硫黄颗粒”，病变向四周扩展，波及颅、颈、肩、胸等部位，如果咀嚼肌受累，可发生牙关紧闭。

2.胸部型放线菌病

病原菌主要由口腔吸入肺而致病，也可由颈部或腹部放线菌扩展而来，最常侵犯肺门或肺底，呈慢性肺感染表现。可有不规则发热、胸痛、咳嗽、咳痰、盗汗、消瘦，还可发生胸膜炎形成脓胸，穿破胸壁腰背形成多个瘘管，排出含硫黄色颗粒的脓液。X线透视常见肺下叶有大片实变，其中有些小透亮区，可伴有胸膜粘连和胸腔积液。

3.腹部型放线菌病

病原菌主要由口腔吞食后侵入肠黏膜而致病，也可由胸部放线菌病直接蔓延所致，好发于回盲部，类似急性、亚急性或慢性阑尾炎表现。局部出现肿块，继而可在腹壁穿破形成许多窦道，敷料上可见多数“硫黄颗粒”。可有发热、盗汗、乏力、消瘦等症状，另外还可以引起胃、肝、肾放线菌病，亦可累及椎骨、卵巢和膀胱。向上可累及胸腔或血行播散累及中枢神经系统。【诊断要点】（1）患者多见于15～35岁，以农业劳动者中最常见。好发于面颈部，并常有牙周脓肿、扁桃体炎症或拔牙史，也可发生于胸部（肺、胸膜、胸壁）和腹部（肠壁、腹腔脏器等）。（2）初发皮疹为无痛性皮下硬结，逐渐肿胀增大，进而形成脓肿，脓肿穿破后可形成许多排脓窦道，其排出物中可见“硫磺颗粒”为本病特征。【实验室检查】

直接取“硫磺颗粒”加水镜检低倍镜下可见不透光的团块，周围为放射状突起或棒状体，革兰染色可见阳性纤细菌丝和螺旋状杆状小体。厌氧培养可根据菌落等特征鉴定菌种。组织病理：为慢性肉芽肿性改变，内有许多小脓疡，以中性粒细胞和嗜酸性细胞浸润为主，周围有肉芽组织包绕组成颗粒，其内可见革兰阳性的细长分枝的放线菌菌体。【鉴别诊断】（1）瘰疬性皮肤结核。流溢的脓液呈败絮状，真菌检查阴性。（2）奴卡氏菌病。原发性感染在肺，多有肺部症状。【治疗要点】

1.中医治疗（1）痰热毒壅。

主证：初起患处硬结，肿痛不已，尚未成脓，周边红晕，质硬如木。伴有颈部淋巴结肿大，口渴心烦，便秘溲赤，舌质红，苔黄，脉红数。

治法：清热解毒，消肿散结。

方药：解毒散结汤加减。

黄连6g、黄芩10g、栀子12g、大黄10g、穿山甲10g、当归12g、贝母10g、天花粉12g、金银花30g、夏枯草30g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）气血两亏。

主证：脓成已溃，烂蚀穿透，日久不敛，相串成瘘，伴有面色少华，神疲乏力，舌质淡红，苔少，脉数无力。

治法：补益气血，扶正化毒。

方药：托里消毒散加减。

党参15g、黄芪15g、当归15g、白芍10g、白术10g、白芷10g、川芎10g、桔梗10g、贝母10g、白僵蚕10g、金银花30g、蒲公英30g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：痰浊壅盛，加蛇胆陈皮末、竹沥、姜半夏；溃烂日久不敛，加白蔹、蜈蚣、全蝎；神昏喘急，加安宫牛黄丸；口吐臭痰，加鱼腥草、百部、芦根。

2.中医外治（1）结块木硬未溃：外敷金黄膏或如意金黄散。（2）脓成初溃，选用提脓散药线，引流脓液，外盖玉红膏。（3）脓腐已尽，选用生肌膏，外盖玉红膏。（4）若成瘘管则应扩创，在酌情掺祛腐提毒、生肌长肉之品。

3.系统治疗（1）首选药物为青霉素，每日600万U～1200万U，静脉滴注，疗程4～6周，有的要更长时间。（2）青霉素过敏者可用四环素或红霉素，每日1g，分4次口服，亦可选用磺胺嘧啶，每日4～6g，分3次口服，其他还可用林可霉素、链霉素等。（3）局部可用外科方法，清除脓肿和坏死组织。（4）可考虑手术切除及物理治疗，如为面颈型可用X线照射。

第十四节　球孢子菌病

球孢子菌病是由粗球孢子菌所引起的一种局限性或播散性疾病。本病系地方性流行病，病原菌为双相型真菌，主要经呼吸道吸入感染，也可因外伤后经皮肤感染而发病。中医没有与之相对的病名。【病因病机】

本病主要由粗球孢子菌所引起，可自流行地区的土壤中分离出来，动物如牛、羊、狗也可被感染。多由呼吸道传入，但少数也可从皮肤感染开始。一般男性发病多于女性，各年龄组均可发病。组织损伤或发生炎症时易被感染，机体抵抗力低下也是致病条件之一，此时已发生播散。【临床表现】

临床分类如下：

1.原发性球孢子菌病（1）原发性肺球孢子菌病：经约2周的潜伏期后出现上呼吸道感染的症状，如咳嗽、咳痰、低热、盗汗、厌食等，有时可有胸膜炎、胸水、疱疹性结膜炎或急性关节炎的表现。X线检查可毫无改变，直至出现广泛的肺部浸润、淋巴结肿大或大量胸腔积液等。X线异常常见于肺下叶或上、中叶的底部。患者可有白细胞升高、中性粒细胞增高、血沉加快，发病2～21天后，球孢子菌素试验反应为阳性。（2）原发性皮肤球孢子菌病：少见，有意外接触本菌病史，表现为下疳样损害，有丘疹、结节或糜烂，伴局部淋巴结炎，数周内可愈合。

2.继发性球孢子菌病（1）肺部病变：2%～8%有症状的原发感染者可以残留有薄壁空洞，具有液平面。偶尔可引起支气管扩张、肺纤维化、脓胸、气胸、胸水等。有时病变继续发展，引起多发性空洞形成，或发生结节、浸润甚或大叶肺实变。（2）慢性皮肤病变：最早出现于鼻唇沟、面、头皮或颈部。初为结节，丘疹或水疱性原发疹，逐渐增大变为疣状，形成典型的疣状肉芽肿，关节部位常发生顽固性溃疡。（3）全身性病变：可于多数脏器内发生粟粒性病变，淋巴结可被侵犯，有时发生纤维化，脾脏病变可呈肉芽肿性、肿瘤样或化脓性。约一半的播散性病变患者伴有骨髓炎，常波及肋骨、脊椎及四肢骨骼，可发生关节炎，或侵犯横纹肌、肾上腺及心包。【诊断要点】

1.原发性肺球孢子菌病（1）潜伏期1～4周。（2）主要症状为轻、中度流感样症状，多为发热和胸膜炎样胸痛。（3）半数患者有躯干、四肢弥漫性红斑、斑丘疹。1/3患者伴结节性红斑或多形红斑，多为女性。可有一处或多处关节痛。（4）外周血嗜酸性粒细胞常增多。（5）X线检查1/2患者呈节段性肺炎，部分为肺部局限性浸润，1/5患者见肺门淋巴结肿大伴胸膜腔积液。还可见单发或多发空洞灶及纵隔淋巴结肿大。

2.原发性皮肤球孢子菌病（1）多见于身体暴露部位，可有外伤史。（2）局部皮损为无痛性结节或仅为红斑与丘疹。久之表面溃烂，如下疳样。愈合后形成萎缩性瘢痕。（3）局部淋巴结肿大。【实验室检查】

1.组织病理

原发皮肤型者可见中性及嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、偶有巨噬细胞所组成的炎性浸润灶，可见小脓疡，其中可见孢子，偶见菌丝。进行性者有脓疡形成、干酪样坏死，在郎格汉斯巨细胞和组织中可找到孢子。

2.真菌学检查

取痰液、脓液、病灶分泌物、脊髓液涂片，经氢氧化钾溶液处理直接镜检，可见圆形厚壁孢子。在沙保氏培养基上可培养出粗球孢子菌。【鉴别诊断】

从本病临床特点结合真菌检查，诊断并不困难。但应与兔热病、炭疽及其他细菌性疾病相鉴别。一般从临床看，后面的各病发展较急，真菌学及血清学检查也可鉴别；对其他真菌病均可由临床及实验室检查真菌等鉴别。还应该与结节病、肿瘤等鉴别。【治疗要点】

应针对不同临床类型采取不同治疗方法。（1）原发性球孢子菌病：主要是卧床休息及加强支持疗法。皮肤病变可外用抗真菌制剂，全身可用氟康唑。（2）继发性球孢子菌病：应行全身抗真菌治疗，首选二性霉素B，剂量为每天每千克体重0.1～1mg，加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，疗程应在6周以上，应注意药物的不良反应，可加用5-氟胞嘧啶，也可用氟康唑等。（3）肺部有空洞者首先采取保守疗法，如有持续咯血则可考虑外科手术切除。（4）有结节性红斑、关节痛、关节炎等症状者，可并用皮质类固醇激素。

第五章　寄生虫昆虫及动物性皮肤病

引起人类皮肤病的动物有多种，最常见的是螨、蚊、蠓、臭虫、蚤、蜂、隐翅虫等节肢动物，其次有血吸虫、钩虫等蠕虫和利什曼原虫，以及水母、海葵等水生生物。动物性皮肤病的发病机制主要为：①口器叮咬或尾钩造成机械性损伤。②虫体表面的刺毛、鳞片、分泌物、排泄物，以及毒液刺激皮肤局部或引起全身反应。③昆虫的毒液或唾液内所含的多种抗原引起Ⅰ型变态反应。④昆虫的口器留在组织内或寄生虫直接钻入皮肤后作为异物引起异物肉芽肿性反应。本章重点介绍几种常见的动物性皮肤病。

第一节　疥疮

疥疮是由疥螨引起的接触传染性皮肤病，易在家庭及集体生活环境中传播。【病因病机】

中医认为本病是由皮肤受风邪热气所致。主要通过直接接触传染，如身体的接触，握手等，接触被污染的被褥、衣物也可造成间接传染。

西医认为疥螨又称疥虫，是一种表皮内寄生虫，分为人疥螨和动物疥螨两大类，人的疥疮主要由人疥螨引起。人疥螨呈扁平椭圆形，腹侧前后各有两对足，雌虫体长0.3～0.5mm，雄虫较小。雄虫在交配后不久死亡，雌虫在受精后便钻入皮肤角质层内，掘成隧道，在其内产卵，产卵40～50个后便死于隧道内。疥螨的生活周期分卵、幼虫、若虫、成虫4个发育阶段，经过8～22天完成一代。卵呈椭圆形，经3～4天孵化成幼虫，再经3～4天变为若虫，若虫经过二次脱皮变为成虫。从卵至成虫需7～14天。疥螨离开人体后可存活2～3天。兔、羊、狗等动物身上的疥螨也可感染人，但症状较轻。

疥螨的致病机理主要是：在皮肤角质层内掘凿隧道引起机械性刺激；疥螨分泌的毒液及排泄物刺激皮肤引起变态反应；雌疥螨滞留在皮肤角质层内引起异物反应，这些反应均导致皮肤剧烈瘙痒。【临床表现】

疥螨常侵犯皮肤薄嫩的部位，如指缝、腕部、肘窝、腋窝、乳房下、脐周、下腹部、股内侧和外生殖器等部位。成年人头面部和掌跖部不易受累，而婴幼儿任何部位均可受累。皮疹为米粒大小的丘疹、丘疱疹和灰白色或浅灰色线状隧道。丘疹为正常肤色或淡红色，反应剧烈者其顶端可出现脓疱。男性患者病程长或疥疮活跃时可在阴囊、阴茎、龟头等部位出现直径3～5mm的暗红色结节，称为疥疮结节，是疥螨引起的皮肤良性淋巴细胞增生性反应。自觉症状为剧烈瘙痒，尤以晚间为甚。久病者常因搔抓而出现湿疹样变或继发脓皮病、淋巴结炎。婴幼儿偶可发生以大疱为主的大疱性疥疮。疥疮多发生于冬季，病程长短不一，有的可迁延数月之久。

此外，尚有一种严重的疥疮，称之为“挪威疥”或“角化型疥疮”。是一种严重的疥疮，多发生于营养不良、身体虚弱、感觉神经病变、麻风和艾滋病患者，这与患者免疫功能异常有关。传染性强，常可引起病区的流行。皮疹特点为全身广泛的皮肤干燥脱屑和大量结痂，有时呈红皮病样外观。多合并有严重的化脓性感染，手指肿胀，指甲增厚弯曲变形，手掌角化过度，毛发干燥脱落，头皮和面部有较厚的鳞屑和脓痂，有特殊的臭味，患处可查到较多的疥螨，局部淋巴结肿大。【诊断要点】（1）发病多从手指间开始，皮疹好发于腕部、肘窝、腋窝、乳房下、脐周、下腹部、股内侧和外生殖器等部位。成年人头面部和掌跖部不易受累，而婴幼儿任何部位均可受累。（2）皮疹为米粒大小的丘疹、丘疱疹和灰白色或浅灰色线状隧道。丘疹为正常肤色或淡红色，反应剧烈者其顶端可出现脓疱。（3）男性患者病程长或疥疮活跃时可在阴囊、阴茎、龟头等部位出现直径3～5mm的暗红色结节，称为疥疮结节，是疥螨引起的皮肤良性淋巴细胞增生性反应。（4）自觉症状为剧烈瘙痒，尤以晚间为甚。（5）有接触传染史，常见于集体感染，家庭中可有相同患者。（6）皮肤破损处可查到疥虫或虫卵。【实验室检查】

1.疥螨检查

用皮刀刮取隧道盲端内容物可查到疥螨或椭圆形、淡黄色虫卵。

2.组织病理

检查病变主要位于表皮，棘层增生肥厚，皮突不规则延长，细胞内、细胞间浮肿，海绵形成，表皮内炎细胞移入。在角质层或棘层上部可见隧道内的虫体或虫卵。【鉴别诊断】（1）痒疹。多自幼童开始发病。慢性病程，丘疹较大，好发于四肢伸侧，无传染性。（2）湿疹。为多形性皮损，无特殊的好发部位，常融合成片，无传染接触史，易复发。（3）虱病。主要发生于躯干处、头皮或阴部，损害以抓痕为主，指缝间无皮疹，在衣缝处可找到虱及虫卵。（4）丘疹性荨麻疹。皮疹为散在性纺锤状、浮肿性红斑或丘疱疹、水疱，常有虫咬的病史。【治疗要点】

1.中医治疗（1）风湿热阻。

主证：皮肤瘙痒剧烈，丘疹水疱的基础上伴有脓疱，甚至抓处出现红肿渗液，便秘，溲赤，舌红苔黄，脉数。

治法：疏风清热利湿。

方药：消风散加减。

荆芥10g、防风10g、金银花15g、连翘10g、蝉衣6g、苦参15g、黄柏15g、生地黄15g、萆薢15g、徐长卿15g、地肤子10g、丹皮9g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：湿热重者去蝉衣加土茯苓30g、茵陈15g，以清热利湿；便秘者加大黄6g、枳实9g；溲赤者加车前草9g；瘙痒剧烈者加白鲜皮15g、僵蚕6g。（2）痰火郁结。

主证：病程较长，外阴或腋窝、腹股沟等部位伴有黄豆大小，暗红色小结节，口干口苦，烦躁，舌红苔薄黄，脉弦。

治法：清肝泻火，化痰散结。

方药：海藻玉壶汤加减。

黄芩15g、柴胡15g、川楝子9g、生地黄12g、海藻15g、浙贝15g、佩兰9g、萆薢9g、郁金9g、丹皮6g、红花6g、徐长卿12g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：口干口苦、烦躁者加龙胆草10g、生石膏30g，以清热泻火、生津止渴。（3）血虚风燥。

主证：全身皮肤干燥，有针头大小红色丘疹，脱屑、抓痕、瘙痒明显，伴气短乏力，面色苍白，舌质淡苔白，脉细无力。

治法：养血润燥，祛风杀虫。

方药：当归饮子加减。

当归10g、白芍10g、熟地黄20g、制何首乌20g、生地黄15g、甘草6g、荆芥10g、防风10g、刺蒺藜15g、百部10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：皮肤干燥明显者加天花粉30g、麦冬10g、天冬10g，以清热生津润燥；阴囊结节者加贝母10g、半夏10g、皂刺10g，以化痰散结。（4）湿热化毒。

主证：初起皮肤瘙痒剧烈，经搔抓破后，出现发热，全身浮肿，血尿、蛋白尿，舌红苔黄腻，脉滑。

治法：清热解毒，利水消肿。

方药：八正散合五味消毒饮加减。

金银花20g、蒲公英20g、紫背天葵9g、半枝莲10g、木通10g、车前草10g、大黄9g、灯心草10g、玉米须10g、土茯苓30g、六一散15g（包煎）。

加减：蛋白尿多者加益母草20g、白茅根12g，以凉血活血祛瘀；尿中红细胞多者加地榆炭12g、大小蓟各12g、茜草炭12g，以凉血止血；若尿中白细胞多者可重用蒲公英到50g，以加强清热解毒消炎之力。

2.中医外治

中药外洗：苦参100g、蛇床子100g、百部20g、花椒30g、白鲜皮100g、石菖蒲30g。制成250ml液体，每次30ml，洗澡药浴，每日1次。

3.系统治疗（1）瘙痒剧烈者，可服用抗组胺药物治疗。（2）继发感染者可加用抗生素。

4.局部治疗（1）10%～20%硫磺软膏：（婴幼儿用5%浓度），用药前洗澡，擦干后外擦药物，除头面部外，全身擦遍，每日1～2次，连用3～4日为1疗程。疗程中不洗澡、不更衣。治疗后需观察1～2周，如有新疹发生，需重复治疗。（2）10%～25%苯甲酸苄酯乳膏：杀虫力强，每日1～2次，2～3日为1疗程。（3）皮质激素：疥疮结节一般的抗疥治疗较难消退，可局部外用糖质激素制剂或焦油凝胶，也可皮损内注射泼尼松龙混悬液，顽固者可冷冻治疗。

第二节　螨皮炎

螨皮炎是因螨叮咬或接触其分泌物、蜕皮而引起的一种急性皮炎。中医称“谷痒证”，引起本病的螨类寄生于谷物、面粉、籽棉上，在潮湿的环境中繁殖、生长。患者多见于农民、搬运工、仓库管理员等。【病因病机】

中医认为本病主因患者素体胃肠虚弱，皮肤腠理不密，正值长夏之季，湿热蕴蒸，毒虫繁生，复被毒虫刺伤，毒汁侵入肌肤与湿热互结，困阻肌肤而致。

西医认为螨虫为本病的病原体，螨的种类有几十万种之多，广泛存在于自然界，引起本病常见的有寄生于植物的蒲螨（也称袋形虱螨）、沙螨（恙螨），寄生于鸡、鸟的禽螨，寄生于啮齿动物的鼠螨和以腐败有机物为食的粉螨等。蒲螨常栖在谷物，其头部针头刺器叮咬谷类收割者皮肤时可引起皮炎，故又称痒谷症。沙螨能分泌含消化酶的唾液，消化浅表皮肤，吸收营养，叮咬皮肤时引起皮炎，并可通过唾液使人感染恙虫病、流行性出血热、回归热、弓形虫病等。禽螨、鼠螨在春秋繁殖高峰期会离开宿主，叮咬人类引起皮炎。粉螨也可叮咬人。一般认为皮炎的发生是皮肤对螨分泌物和蜕皮的过敏反应。【临床表现】

本病好发于夏秋温暖潮湿季节，皮疹为在叮咬部位出现浮肿性红斑、斑丘疹、丘疱疹或风团样丘疹、瘀斑，有时可见大疱，皮损中央可见针尖大小的“咬痕”。自觉奇痒，常伴有抓痕和血痂。皮疹开始多分布于接触部位或暴露部位，逐渐可累及全身，但仍以颈、躯干为主。少数患者可出现头痛、发热、乏力、关节痛等全身症状，个别可出现哮喘、蛋白尿，或血中嗜酸性粒细胞增高。几天后皮疹可自行消退，遗留暂时性色素沉着。【诊断要点】（1）有谷类、籽棉、面粉等接触史，常集体发病，并有明显的季节性，以6～9月湿热季节多见。（2）皮肤被螨叮刺后，皮肤会出现斑疹、丘疹或疱疹，搔破后结成血痂，可引起小风团、状如丘疹性荨麻疹或荨麻疹。（3）自觉剧烈瘙痒，夜晚尤甚。（4）皮损常见于颈、颜面及四肢等显露部位，后期侵及衣服被覆部，甚至泛发全身。（5）一般无全身症状，少数患者可有头晕、头痛、全身不适、恶心呕吐、腹泻、高热、浮肿、哮喘或眼结膜充血等症状。（6）病程短，停止接触被污染物后，皮疹一般1周左右即可消退。可留有色素沉着斑片。【实验室检查】

白细胞及嗜酸性粒细胞增高，在接触的谷物或籽棉中，以及患者衣服被褥，及其他用品上可检查到螨虫。【鉴别诊断】（1）疥疮。有典型的好发部位，皮疹以小丘疹、丘疱疹为主，阴囊可见疥疮结节，在指缝处常能查到疥螨或虫卵，瘙痒以夜间为重。（2）丘疹性荨麻疹。皮疹为浮肿性红色丘疹，丘疹顶部可出现水疱，常分布于腰腹和四肢，尤其是下肢。【治疗要点】

1.中医内治（1）早期。

主证：丘疹如粟，大片红色斑片，灼热瘙痒，舌脉正常。

治法：祛风清热，除湿解毒。

方药：消风导赤散合银翘散加减。

苦参10g、蝉蜕6g、白蒺藜10g、地肤子10g、生地黄15g、木通6g、防风10g、徐长卿10g、生石膏15g、知母10g、金银花15g、竹叶10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：食滞脘腹胀满，加枳实10g、神曲10g、山楂10g、麦芽10g。（2）晚期。

主证：病程日久，皮肤肥厚，干痒无度，舌红，脉浮大。

治法：养血祛风，润燥解毒。

方药：四物汤、萆薢渗湿汤加减。

生地黄15g、赤芍10g、当归10g、萆薢10g、茯苓10g、黄柏10g、白蒺藜10g、蝉蜕6g、甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：血热较重加丹皮10g、紫草10g；瘙痒较甚，加苦参10g、地肤子10g。

2.中医外治

苦参、五味子、苍耳子、百部各15g。水煎外洗。

3.系统治疗

主要内服抗组胺药物，如氯雷他定10mg，每日1次口服，或氯苯那敏（扑尔敏）2mg，每日3次口服。

4.局部治疗（1）给予1%～2%薄荷或酚炉甘石洗剂或5%樟脑乙醇外擦。（2）皮损广泛或严重者，可外用糖皮质激素霜剂，继发感染时应给予抗感染治疗。

第三节　毛虫皮炎

毛虫皮炎是指毛虫的毒毛或刺毛刺伤皮肤后，其毒毛释放毒液而引起的瘙痒性、炎症性皮肤病。本病多见于夏秋季节，好发于皮肤暴露部位。中医称之为“桑蛾疮”。【病因病机】

中医认为本病主因皮肤接触毒毛后，虫毒侵入肌肤，与暑热之邪相搏郁蒸肌肤而成。

西医认为致病昆虫为桑毛虫幼虫，毛虫的种类很多，常见的有寄生于松树的松毛虫、寄生于桑树和果树的桑毛虫、寄生于茶树的茶毛虫和寄生于树林、草地的刺毛虫。每只毛虫身体表面都有几万至数百万根毒毛或刺毛，毒毛的中央均为空心管道，内含有激肽、脂酶及其他肽类物质的毒液，刺毛虫的毒液含斑蝥素。当毒毛接触并刺伤皮肤时便释放出毒液，引起刺激性皮炎，皮肤接触被毒毛或毒液、蜕皮污染的物品时也可引起皮炎改变。【临床表现】

本病好发于夏秋季，干燥、大风季节可流行。桑树、松树、及各种果树园毛虫较多，野外活动和树下乘凉的人群易患此病，颈、肩、上胸和四肢屈侧为常见受累部位。皮肤一旦接触毒毛，短者数分钟，长者数小时，首先在接触部位出现剧痒，继而出现绿豆至黄豆大小浮肿性红斑、风团、斑丘疹、丘疹、丘疱疹或水疱，皮疹中央有时可见一针尖大小深红色或黑色点，皮疹可数个至数百个不等。晚间瘙痒更为严重。病程一般为1周，如反复接触毒毛或搔抓则使病程延长。若毒毛进入眼内，或附着于眼睑因揉搓而进入眼内，可引起急性结膜炎、角膜炎，甚至导致失明。

松毛虫引起的皮炎可累及骨关节，多以单个手足小关节为主，表现为关节红肿疼痛，活动受限。一般3～7天后逐渐消退，少数可延至数周或数月，反复发作者可形成关节畸形。一般情况下全身症状轻微，重者可出现低热等全身症状。【诊断要点】（1）皮损：毒毛刺伤人体皮肤后，约数分钟到十小时，局部剧痛奇痒，继而出现针头至黄豆大小的浮肿性淡红色斑疹，约经数小时后发展为斑丘疹或丘疱疹。斑疹或丘疱疹擦破后形成糜烂面，干燥后结痂、脱屑。（2）自觉症状：自觉剧痒，睡前尤甚。（3）好发于颈、躯干上部及上肢屈侧及前臂等暴露部位。（4）毒毛刺入人眼后，可引起结膜炎、角膜炎等病，离开虫体的毒毛，毒性可保持两年，因此引用含毒毛的水或吸入毒毛，可引起口腔或上呼吸道炎症。（5）病程一般为1周左右，可以自愈，亦有抓破后2～3周始痊愈者。（6）用解剖镜直接检查法和透明胶纸粘取法，可从皮损中检出毒毛，从患者甲垢中亦可检出毒毛。【实验室检查】

用透明胶带反复粘取皮疹处，将胶带放置滴有二甲苯的载玻片上，于显微镜下可看到毒毛。【鉴别诊断】

根据好发季节、好发人群、皮疹特点、自觉症状，一般可作出诊断，若查到毒毛，即可确诊。有关节症状者应与风湿、类风湿等其他原因引起的关节炎鉴别。【治疗要点】

1.中医治疗

本病一般无需内服中药治疗。若皮疹广泛严重瘙痒者可内服清热解毒、利湿止痒的中药治疗。

方药：五味消毒饮加减。

金银花15g、蒲公英30g、野菊花10g、鱼腥草15g、半边莲15g、徐长卿10g、白鲜皮10g、防风10g、羌活9g、土茯苓30g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.系统治疗（1）瘙痒严重者可给予抗组胺药内服。（2）全身症状明显者可选用糖皮质激素口服。（3）对松毛虫引起的关节炎给予消炎止痛并预防关节畸形的发生。

3.外治法（1）在刺毛刚侵入皮肤时，可用膏药或伤湿止痛膏粘贴患处，并立即取下，如此反复多次，可将深入皮内的部分刺毛粘带而出。（2）可用甘草煎水湿敷患处。（3）局部可外涂1%的薄荷或酚炉甘石洗剂。

第四节　隐翅虫皮炎

隐翅虫皮炎是由于皮肤接触隐翅虫的毒液而引起的皮肤炎症。多见于夏秋季节，多发于暴露部位，临床以条状浮肿性红斑上有密集针尖大小的脓疱伴灼痛为特征。属于中医“虫毒”的范畴。【病因病机】

中医认为夏秋之季，人体腠理开泄，接触毒虫致使毒液浸入肌肤入于营血，而中其毒或因禀赋不耐而泛发全身。

西医认为病原体为毒隐翅虫，是甲虫的一种，属昆虫纲，鞘翅目，隐翅虫科。是一种蚁形小飞虫，种类很多，其中有致病作用的是毒隐翅虫。隐翅虫昼伏夜出，白天栖居阴暗潮湿处，夜间在有灯光处飞行。隐翅虫身体各段均含有毒素，当其停留于皮肤上，受压或被拍打、压碎时，即释放强酸性毒液（pH值1～2），污染皮肤，数小时后可出现皮肤损害。若在皮肤上将虫体击碎，则损害更为明显，若患者接触患部后再搔抓其他部位，可产生新的皮损。【临床表现】

本病好发于夏秋季，雨后闷热天气尤为多见。多在清晨起床后突然发现皮损，皮疹为条状、斑片状或点簇状浮肿性红斑，上有密集的丘疹、水疱及脓疱，部分脓疱融合成片，可出现糜烂、结痂、坏死。皮疹多出现在面、颈、四肢和躯干的暴露部位，侵犯眼睑时肿胀明显。自觉灼热、灼痛或瘙痒。严重者出现发热、头痛、头晕、恶心和浅表淋巴结肿大等全身症状。病程约1周，愈后局部遗留暂时性色素沉着。【诊断要点】（1）由于该虫的生活习性，故多在夏秋季突然发病。（2）皮损好发于面部、颈部、上下肢及躯干等暴露部位。（3）皮损为红斑、脓疱，呈条状、点状及片状，以条状为多见，皮损色鲜红稍肿，其上有成片密集的小脓疱。（4）少数皮损范围大，炎症亦明显，常伴有全身症状，表浅淋巴结可能肿大。（5）自觉有剧烈灼痛及灼痒。（6）一般1～2周内痊愈，愈后有色素沉着及褐色斑点。【鉴别诊断】（1）湿疹。患者有易感体质，皮疹多形性，对称分布，急性期肿胀渗出明显，伴剧烈瘙痒，反复发作。（2）接触性皮炎。有明确的接触史，皮疹边界清楚，为单一的红斑，严重者可有肿胀或表面出现透亮的水疱。（3）脓疱疮。好发于外露部位，尤其口周及四肢，皮疹为散在或群集的脓疱，疱壁薄，易破损露出糜烂面，表面结淡黄色薄痂。【治疗要点】

1.中医内治

主证：暴露部位皮肤见条状浮肿红斑，上有密集针尖大小脓疱，自觉灼热疼痛，伴发热，溲赤，便秘，舌红苔黄，脉数。

治法：清热解毒。

方药：黄连解毒汤加减。

黄连9g、黄芩15g、栀子15g、金银花20g、连翘15g、白花蛇舌草30g、车前草10g、蒲公英30g、丹皮15g、土茯苓20g、赤芍15g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中医外治

局部红肿灼痛明显者，可选用新鲜马齿苋、紫花地丁、土大黄捣烂敷于患处，或外擦三黄洗剂。

3.系统治疗（1）有脓疱或继发感染应给予抗生素治疗。全身症状严重者酌情选用皮质糖激素内服。（2）瘙痒明显者，可口服抗组织胺药，如氯雷他定、西替利嗪等。

4.局部治疗（1）被昆虫接触部位的皮肤应及早用肥皂水冲洗。（2）无糜烂渗出时外用1%薄荷炉甘石洗剂或皮质类固醇霜剂。（3）浮肿明显或有糜烂渗出时选用1：5000～1：8000高锰酸钾溶液、0.1%雷夫奴尔溶液、5%碳酸氢钠溶液湿敷。

第五节　蜂蜇伤

蜂属于昆虫纲，膜翅目。其种类很多，常见的蜇人蜂有胡蜂、蜜蜂、蚁蜂、细腰蜂及丸蜂等。蜂尾毒刺连于毒腺。蜂蜇人后，毒液便注入皮内，毒刺亦留于皮内，引起蜇伤局部出现皮疹，严重者可出现全身症状。中医称之为“蜂咬伤”。【病因病机】

中医认为本病主因蜂刺蜇皮肤后，蜂毒郁于肌肤或入于营血，及脏腑，引起中毒而致。

西医认为蜂毒含有神经毒、组织胺、5-羟色胺、胆碱酯酶、缓激肽、透明质酸酶和蚁酸等物质，故受蜇后可引起严重的全身变态反应。【临床表现】

蜂蜇伤后立即有刺痛和灼痒感，很快局部出现红肿，中央有一瘀点，可出现水疱、大疱。眼周或口唇被蜇则出现高度浮肿。严重者除局部症状外还可出现畏寒、发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁等全身症状或抽搐、肺浮肿、昏迷、休克甚至死亡。蜂蜇伤7～14天后可发生血清病样迟发超敏反应，如：发热、荨麻疹、关节痛等。【诊断要点】（1）发病地点一般在林区较多，野外或室外有蜂巢栖居处。（2）皮疹发生在暴露部位。（3）皮损特征为患处有时可遗留折断的毒刺，局部有瘀点、丘疱疹、风团或水疱。严重者可引起大片浮肿，甚至局部坏死。（4）反应轻的无全身症状，严重者可出现畏寒、发热、头疼、恶心等症状。（5）局部自觉灼痛、刺痛。【治疗要点】

1.中医内治（1）热毒证。

主证：全身大片红斑，肿胀，痒痛，口干心烦，便秘，溲赤，舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热除湿，凉血解毒。

方药：五味消毒饮合凉血四物汤加减。

金银花20g、蒲公英30g、连翘12g、紫花地丁10g、黄芩15g、生地黄15g、当归6g、赤芍10g、半枝莲15g、土茯苓30g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：肿胀明显者加萆薢15g、薏苡仁30g、泽泻15g；瘙痒明显者，加徐长卿15g、白鲜皮15g。（2）毒入营血。

主证：全身大面积潮红、肿胀，可见瘀斑、水疱，皮疹灼痛明显，伴发热，头晕，恶心，乏力，重者昏迷、抽搐，舌红绛而干，脉细数。

治法：清热解毒，凉血开窍。

方药：犀角地黄汤加减。

水牛角60g、生地黄15g、赤芍15g、丹皮10g、连翘15g、金银花20g、黄芩15g、淡竹叶10g、黄连6g、栀子10g、青木香10g、郁金10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：神昏者加紫雪丹，清心开窍；抽搐者加羚羊角粉0.5g、石决明30g，以平肝息风止痉；高热、口渴、烦躁、脉洪大者，加生石膏30g、知母10g以清气分热。

2.中医外治（1）蜂蜇伤后应首先检查是否有毒刺残留在皮肤内，若有，用镊子拔出，再用吸器或拔火罐将毒汁吸出；切勿挤出，以免挤出更多的毒液侵入人体，毒刺取出越快越好。（2）蜜蜂的毒汁为酸性，可用肥皂水外洗，黄蜂汁为碱性，可用食醋外涂。（3）用鲜马齿苋、鲜夏枯草捣烂，敷于患处或取汁洗伤口处及周围皮肤。（4）可用季德胜蛇药片，或紫金锭融化后，外涂伤口周围。（5）用三棱针在蜇伤局部点刺出血，如出血不畅，可用拔罐法以加速毒液排出，每日1次。

3.系统治疗（1）局部反应明显或有全身不适者，可选用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素内服，如口服扑尔敏4mg，每日3次，或吲哚美辛（消炎痛）25mg，每日3次；必要时口服泼尼松30mg，每日1次口服。（2）如患者已出现休克症状，应积极进行抢救。可给予皮下注射肾上腺素0.3～0.5ml，必要时加用皮质类固醇激素，地塞米松6～8mg加入5%葡萄糖注射液中静脉点滴。

4.局部治疗

局部外擦10%的氨水，或用5%～10%的碳酸氢钠溶液冷湿敷，再外涂皮质类固醇软膏。

第六节　虱病

虱病是指由头虱、体虱和阴虱所引起的传染性皮肤病。虱病的发生与卫生条件关系密切，虱寄生于人体后积湿生热而发病。【病因病机】

虱是体外寄生虫，能引起皮肤病的主要为人虱，具有刺吸型口器，以吸血为食。根据寄生部位的特异性可分为头虱、体虱和阴虱。虱喜夜间或人静时吸血，稚虫每日至少吸血1次，成虫每日吸血数次。虱在吸血的同时释放唾液中的毒汁，边吸血边排便，毒汁和排泄物均可引起瘙痒性皮炎。虱叮咬还是斑疹伤寒、回归热、战壕热等传染病的传播媒介。虱病通过与患者直接接触和接触被污染的毛巾、头巾、衣服、被褥等间接传染。【临床表现】

虱叮咬后引起的症状因人因部位而异，主要表现为：

1.头虱

寄生于头部，主要发生于儿童，偶有成人受累，在毛根之间的头皮上可见成虫，发干上常能看到针头大小的白色虱卵，个别人眉毛、睫毛上也可发现。虱叮咬的皮肤可出现丘疹、瘀点，自觉头皮瘙痒，常因剧烈搔抓头皮而出现渗出、血痂或继发感染，甚至形成疖或脓肿，局部淋巴结肿大。久病者头发干燥、无光泽。

2.体虱

寄生于人体的贴身内衣上，尤其裤裆、衣缝、被褥缝及皱折处。皮肤被叮咬后出现红斑、丘疹或风团，中央有一小出血点。常因搔抓而发生抓痕、血痂、皮肤苔藓化、色素沉着或继发感染。

3.阴虱

寄生于阴毛，偶见于腋毛或眉毛。患者瘙痒剧烈，皮疹为表皮剥蚀、抓痕、血痂或毛囊炎，部分患者外阴散在分布直径0.5cm左右的青蓝色瘀斑，内裤上常可见到污褐色血迹。阴虱可通过性接触传播。【鉴别诊断】

1.疥疮。皮疹多从手指间开始，皮疹好发于腋下、脐周、阴部及腹股沟处，瘙痒以夜间为重，皮肤破损处常可查到疥虫或虫卵。

2.瘙痒症。多见于成年或老年人，初起皮肤正常，抓后有血痂及抓痕，查不到虱或虱卵。【治疗要点】

注意个人卫生，勤换衣服，勤洗澡；注意不与虱病患者直接或间接接触。

1.头虱：男性头虱患者最好将头发剪掉并焚烧；女性应用50%百部酊、1%升汞酊或25%的苯甲酸苄脂乳膏擦于头发、头皮，并用毛巾包扎，每晚1次，连用3日，第4日温水肥皂洗头，并用篦子去除死亡的成虫和虫卵。

2.体虱：应及时洗澡，更换衣物寝具，将污染的衣物寝具煮沸或65℃烘烤30min或熨斗熨烫杀虫。或用枯矾50g、川椒50g、朴硝50g、野菊花50g，煎水外洗。

3.阴虱：可剃除阴毛，外擦50%百部酊或25%苯甲酸苄酯乳剂，夫妻应同时治疗。

第七节　皮肤猪囊虫病

皮肤猪囊虫病是由猪绦虫的幼虫（囊尾蚴）寄生于人的皮下组织引起的皮肤病。此外猪囊虫亦可寄居于脑、肌肉、眼、心、肝、肺等器官。临床以皮下或肌肉结节为特征。本病属于中医“痰核结聚证”的范畴。【病因病机】

中医认为本病主因饮食不洁，食入未煮熟含有囊虫的猪肉或带有囊虫虫卵的蔬菜或饮用虫卵污染之生水，加之素体脾虚，致虫类于体内繁殖滋长，脾失运化则内生痰湿，虫与痰浊交结，虫随痰浊而流窜，痰浊流注于经络则皮下痰核；痰浊中阻，则腹胀纳呆；痰浊上扰则头痛，痰浊扰心则见痴呆；痰浊致气逆不顺，随风火扰神明则发癫痫；痰浊横窜经络，则四肢抽搐。总之，本病诸证均与痰有关。

西医认为致病的寄生虫为猪囊尾蚴，是猪肉绦虫的幼虫，猪绦虫的成虫有钩绦虫和链状带绦虫两种，寄生于人的小肠，人是猪绦虫的唯一终末宿主。虫体妊娠片段和虫卵随粪便排出体外，污染猪饲料或蔬菜、水源，猪吞食虫卵污染的饲料后，作为中间宿主，虫卵在其消化道内发育成六钩蚴，穿过肠壁进入血液到达全身，多半到达肌肉发育成囊尾蚴。

人食用了未熟的含有囊尾蚴的猪肉或被虫卵污染的蔬菜，可感染肠绦虫病。当肠绦虫病患者在呕吐时，寄生在肠内的虫体节和虫卵可进入胃内，发育成六钩蚴，再进入十二指肠内孵化并穿入肠系膜小静脉及淋巴结到达全身，包括肌肉及皮下组织，形成囊尾蚴，此时便为皮肤猪囊虫病。【临床表现】

本病多见于青壮年男性，自吞食虫卵形成包囊约需3个月。包囊可出现在皮下组织、肌肉、脑、眼和其他器官，引起不同的临床表现。皮肤猪囊虫病囊虫寄生于皮下组织中，表现为黄豆至核桃大无痛性皮下结节，位置较固定，圆形或卵圆形，触之较硬而有弹性，皮肤表面颜色正常。皮损数个至数百个不等，分布不对称，多见于躯干、四肢。一般无自觉症状，但累及脑、肝、心、肾时可出现相应的症状，如脑囊虫病可出现急性脑炎、脑膜脑炎、癫痫等。【诊断要点】（1）分布广泛，主要在东北、西北、西南、华东、华北等地区。（2）在皮下或肌肉内发生黄豆大小至核桃大圆形或椭圆形结块，质坚有弹性，可以推动，其中以躯干、四肢较为常见。（3）部分病例常伴有头痛、呕吐，甚至神志不清，步履不稳；若虫寄生于脑的某一区域，还会出现癫痫、抽搐等症状。（4）伴见腹胀、腹泻、消瘦、贫血等。（5）囊包结节可自数个至数十个不等。【实验室检查】

1.血液检查

急性期末梢血中白细胞数增多，其中，嗜酸性粒细胞比例明显增高；血沉加快。

2.大便检查

可见绦虫虫卵及孕节。

3.皮肤B超检查

可见皮下囊性结构，椭圆形，外膜薄，界清，强回声，囊内液性暗区，暗区中有一强回声点为虫体。

4.组织病理

病变位于皮下组织与肌肉组织之间，为结缔组织增生形成的纤维包膜囊肿，囊内有液体和虫体，囊壁上有一小白点，是头节，呈椭圆形，有4个吸盘，顶突上有一圈小钩。切片中可看到部分虫体结构。【鉴别诊断】（1）脂肪瘤。皮下肿物多为扁平分叶状，质地柔软，穿刺可抽出脂肪组织。（2）神经纤维瘤。肿块突出皮面，质地柔软，有的可有蒂，触之有囊性感，皮肤上常可见咖啡斑。（3）皮脂腺囊肿。囊肿一般较小，多与皮肤粘连，内容物呈淡黄色，穿刺可见豆渣样的脂质。【治疗要点】

1.中医内治（1）痰湿阻络。

主证：躯干或四肢可见皮下或肌肉结节状的皮疹，豌豆至花生米大小，表面光滑，皮核不粘连，偶有头晕乏力，食滞腹胀，遇冷则胀痛麻木，舌淡红，苔薄白，脉弦滑无力。

治法：消痰软坚，杀虫通络，活血散结。

方药：消瘤丸加减。

丹参12g、党参12g、制半夏12g、陈皮12g、茯苓15g、浙贝母15g、穿山甲18g、全蝎10g、蜈蚣10g、红花6g、苦楝皮15g、使君子15g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）痰浊中阻。

主证：躯干、四肢可见皮下或肌肉结节，皮核不粘连伴剧烈头痛，视物不明，神情淡漠，眩晕耳鸣，恶心呕吐，脘腹胀闷，四肢困重，舌质胖边有齿痕，苔白腻，脉弦数。

治法：涤痰利湿，醒脑开窍。

方药：涤痰方加减。

胆南星12g、制半夏12g、枳实10g、橘红10g、茯苓10g、石菖蒲10g、远志10g、党参9g、天竺黄6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）风痰上扰。

主证：皮下或肌肉结节，伴皮肤与肌肉局部抽搐，手指麻木，重者可致痛症发作，突然呼叫，失神跌扑，眼吊口歪，口吐涎沫，舌胖大，苔白腻，脉沉弦滑。

治法：涤痰熄风。

方药：化痰熄风汤加减。

半夏12g、陈皮9g、地龙15g、钩藤15g、珍珠母30g、磁石30g、生龙骨30g、天麻15g、茯苓15g、甘草10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.系统治疗（1）皮损数目少或产生压迫症状者应行手术切除。（2）用无水酒精或1：1000L汞溶液或盐酸依米丁0.5～1.0ml，作囊肿内注射，可杀死虫体。（3）对囊肿数目多，累及范围广者给予口服阿苯达唑500mg，每日2次，10日为1个疗程，一般需要3个疗程，疗程间隔2周。

第八节　尾蚴皮炎

尾蚴皮炎是指由血吸虫尾蚴侵入人体皮肤引起的以瘙痒性丘疹为主要特征的急性炎症性皮肤病，包括人血吸虫尾蚴皮炎和动物血吸虫尾蚴皮炎两大类。

血吸虫尾蚴皮炎，包括寄生在人体内的日本血吸虫尾蚴皮炎及寄生在禽畜动物体内的血吸虫尾蚴皮炎两大类。血吸虫寄生在人和动物的门静脉和肠系膜动脉引起血吸虫病。表现为肝脾肿大、痢疾症状及晚期肝硬化。血吸虫的尾蚴钻入皮肤引起血吸虫皮炎或称尾蚴皮炎，是血吸虫病的早期表现。

寄生在人体的血吸虫有五种：埃及血吸虫、间插血吸虫、湄公血吸虫、曼氏血吸虫、日本血吸虫。在我国仅有日本血吸虫，流行于长江流域及长江以南的13个省市。此虫1904年由日本人桂田在日本首先报告，故名日本血吸虫。除寄生在人体的血吸虫外，尚有禽类和畜类血吸虫，种类繁多，全世界温带地区均有流行，我国除南方各省市外，北到吉林，东到沿海各省，西到四川均有发生。实际禽畜类血吸虫尾蚴皮炎在我国流行的范围可能还更广阔。国内已报告的主要是：①包氏毛毕吸虫。②中山毛毕吸虫。③眼点毛毕吸虫。④土耳其斯坦东华吸虫结节亚种。⑤巨大毛毕吸虫。⑥土耳其斯坦东华吸虫。⑦程氏东华吸虫。【病因病机】

血吸虫的生活史包括卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴、童虫、成虫七个时期。虫卵随大便排出落入水中孵出毛蚴，毛蚴在水中遇到钉螺侵入螺体软组织，在螺体内先形成袋形的母胞蚴，后形成许多子胞蚴，继续发育分批形成尾蚴，尾蚴分布在水的表层，此时人接触疫水，尾蚴钻入皮肤，引起尾蚴皮炎。人体血吸虫钻入皮肤的尾蚴脱去尾部及体部的皮质发育为童虫，随血流或淋巴液到右心、肺，再到左心，然后到达肠系膜静脉、门静脉发育为成虫，开始产卵，虫卵主要沉积在肝和结肠，是引起血吸虫病的主要因素，虫卵随大便排出体外，又开始新一代繁殖，周而复始。动物的血吸虫是禽、畜等动物的粪便排出虫卵入水，孵出毛蚴钻入水田、河溪中的锥实螺（萝卜螺）体内繁殖，经1～2月产生大量的尾蚴，浮游水中，此时人若下水，尾蚴可借助腹部的吸盘附着人的皮肤，引起局部炎症反应。动物血吸虫的尾蚴钻入皮肤是一种误入，它不会再继续发育寄生在人体。【临床表现】

尾蚴钻入皮肤后5～30min，可在入侵处形成暂时性浮肿性红疹，1～2h后可消退，不久又出现针头大淡红色丘疹或丘疱疹，中央有一小瘀点，散在或密集分布，局部剧痒，夜间尤甚，常抓破或继发感染而形成脓疱。皮疹多限于接触水的部位，一般在上下肢浸水部位，少数也可泛发，约3天炎症达最高峰，1～2周可逐渐消退。若是人类血吸虫病，钻入皮肤的尾蚴可入肺，再进入血流。由于虫卵毒素及组织的损伤被吸收，可出现异性蛋白反应，有发热、腹痛、腹泻、关节痛、淋巴结肿大，并出现荨麻疹或血管性浮肿，血中白细胞和嗜酸性粒细胞增高。其反应的程度因人而异，有人对尾蚴侵入不敏感，其症状轻微，以往曾被感染者，其反应较初发者为重。在血吸虫病流行地区，会阴和外生殖器的血吸虫肉芽肿性湿疣、会阴部的瘘管也较常见。此外，尚可见到异位性血吸虫病，常在躯干部出现椭圆形、绿豆大坚硬丘疹，表面干燥脱屑，色素沉着，系虫卵沉积在局部皮肤所致。【鉴别诊断】

根据在流行区下水后于浸水部位出现浮肿性红斑、丘疹、丘疱疹，伴瘙痒，一般不难诊断。本病需与虫咬皮炎、丘疹性荨麻疹鉴别。【治疗要点】

治好血吸虫患者，消灭人血吸虫传染源；合理施肥，灭螺灭蚴；加强个人防护，在流行区下水前于皮肤上外涂15%邻苯二甲酸丁酯乳剂可防护尾蚴钻入皮肤，15%～20%松香酒精或30%松香软膏亦具有较好防护作用。

治疗原则以消炎、止痒、防止继发感染为原则。（1）可擦1%薄荷、酚炉甘石洗剂或5%樟脑酒精。（2）可用野菊花、金银花煎汤外洗。有感染时抗感染治疗或用马齿苋、蒲公英、旱莲草各50g捣烂外敷。（3）晚期形成的皮肤肉芽肿可采用电灼、CO激光或手术切除。2（4）若出现变态反应症状，给予抗组胺药或皮质类固醇。（5）对尾蚴感染后引起的血吸虫病用酒石酸锑钾（钠）、呋喃丙胺、六氯对二甲苯、次没食子酸锑钠、吡喹酮、尼立达唑等药进行系统的内科治疗。

第九节　刺胞皮炎

刺胞皮炎是指由水母、海葵等水生生物刺伤皮肤引起的急性炎症反应，其中多见的是水母皮炎。【病因病机】

水母呈伞形，伞低吸口周围有须状触手，每一触手上布满刺胞。水母在海面浮游，当触及人体时，从刺胞中伸出刺丝，即刻刺入皮肤并注入毒汁引起皮肤及全身反应。毒汁中的主要成分是类蛋白、多肽及多种有毒酶类，此外还有5-羟色胺、组胺、致痛剂及强麻醉剂等，可引起中毒和变态反应。【临床表现】

为水母、海葵及珊瑚等水生生物刺伤皮肤而引起的急性炎症反应。常发生于夏季下海游泳者，表现为红斑、丘疹或风团，重者可有瘀点、瘀斑和水疱，呈条索状、点线状或地图状分布，自觉刺痒、麻痛和烧灼感，严重者可出现全身不适、肌肉疼痛，甚至出现休克。从事水产养殖、捕捞、水产加工及海中游泳者均可因触及上述生物而发病。【诊断要点】（1）发病前有下海游泳或在海水中作业史或者接触鲜活的海鲜产品。（2）发病季节多在5～10月。（3）刺伤皮肤后数分钟内感觉刺痒、麻木、或灼热，随后出现红斑、丘疹、水疱或疼痛性风团，重者可皮下出血。（4）全身表现，轻重不同，严重者可全身不适、乏力、冷汗等休克症状。【鉴别诊断】

本病易与接触性皮炎相鉴别，其有明确的接触史，皮疹边界清楚，为单一的红斑，严重者可有肿胀或表面出现透亮的水疱。【治疗要点】

夏季海水浴者游泳时应选择干净的水域，一旦被刺伤后应立即除去粘在皮肤上的触手，以防未放射的刺胞进一步释放而加重病情。可用海水冲洗或用干布擦干，也可用酒精或碱性溶液喷洒患处。一旦患了皮炎可用明矾水冷湿敷，或外用炉甘石洗剂，内服抗组织胺药物，病情严重者，可应用皮质类固醇激素治疗。

第六章　结缔组织病

结缔组织病是一组与免疫反应有关的人体多器官多系统结缔组织的炎症性疾病，其主要病变为黏液性浮肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎。传统的结缔组织病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎及类风湿性关节炎、风湿热等。

第一节　红斑狼疮

红斑狼疮是一种可累及多个系统的自身免疫性结缔组织病。临床上一般将红斑狼疮分为盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮两种。现认为：红斑狼疮为一种病谱性疾病；病谱是一端为盘状红斑狼疮，另一端为系统性红斑狼疮。其间还包括播散性盘状红斑狼疮、深部红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮等亚型。本病相当于中医的“红蝴蝶疮”。【病因病机】

根据传统中医学理论，本病病因病机有以下学说：（1）肾阴虚学说。肾阴虚学说即以肾为主的阴阳失调理论，认为本病起于先天禀赋不足，肾阴亏损，加之情志内伤，劳倦过度，六淫侵袭，阳光暴晒，瘀血阻络，血脉不通，外犯皮肤，内侵脏腑而诱发本病。（2）血瘀学说。血瘀为来源于六淫、七情的障碍，使人身体阴阳气血失调，气机失畅，遂成气滞血瘀而引起以下症状：月经紊乱、出血及血瘀诸证、毛细血管扩张、雷诺氏现象、皮损紫红或暗红、舌有瘀点。（3）血热学说。因其血分有热而为患，《医林改错》谓：“血受热则熬成块”，鉴于本病具有发热、烦渴、尿赤、尿少、斑疹、红赤等一系列之血分热证。血热又可加重血瘀，二者可互为因果而产生复杂的病理变化。根据上述理论，本病在临床上采用了中医的清热凉血，活血化瘀、滋阴补肾、调理脏腑阴阳气血等大法来治疗本病，已成为许多中医学专家所共识。

西医认为本病是以各种免疫反应异常为特征的疾病，而造成免疫反应异常的因素是多方面的，主要有遗传素质、感染因素（病毒）、物理因素（紫外线）、药物因素、内分泌因素（主要为雌激素）以及外伤、饥饿、劳累、精神创伤等均可诱发或加剧此病。大量研究表明狼疮的发病是一种综合因素所致。当一个具有遗传因素（易感基因）的人，在受病毒、紫外线、药物及内分泌等因素作用下，导致正常免疫耐受性丧失，抑制性T细胞量和质的缺损，进而不能调控有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞，致使产生各种自身抗体，抗体自身组织破坏。由于本病的自身抗体，使机体自身组织破坏。由于本病的自身免疫反应的部位是全身的疏松结缔组织，特别是皮肤、血管壁、浆膜、滑膜、心内膜等部位，故一旦发病，就可以在不同时期产生皮肤、关节、肾脏、浆膜及其他脏器的病变。

本病症状多种多样，变化多端。在疾病早期，症状较单一，且不典型常仅表现一个或两个器官的症状，颇易误诊。狼疮（1upuserythematosus，LE）是结缔组织病中最常见的疾病，多见于育龄期女性，男女之比约为1：9。LE可分为以下几种临床亚型：①盘状红斑狼疮（dis-coidlupuserythematosus，DLE）。②深在性红斑狼疮（LEprofunda，LEP）。③亚急性皮肤型红斑狼疮（subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE）。④系统性红斑狼疮（systemiclupusery-thematosus，SLE）。⑤红斑狼疮与其他结缔组织病重叠综合征（overlapsyndrome）。⑥药物性红斑狼疮（drug-inducedLE）。⑦新生儿红斑狼疮（neonatallupuserythematosus，NLE）。除特殊类型的如NLE外，脏器受累及严重程度呈现一个由DLE到SLE的病谱状变化，可仅累及皮肤黏膜（如DLE），也可累及全身各个脏器（如SLE）。近年来由于诊断和治疗水平的提高，本病的预后已大为改善。本节仅介绍盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮和系统性红斑狼疮。

一、盘状红斑狼疮

盘状红斑狼疮（Discoidlupuserythematosus，DLE）：DLE又称慢性皮肤型红斑狼疮（Chron-iccutaneouslupuserythematosus）。DLE主要累及皮肤及黏膜，一般无系统受累，发病率0.4%～0.5%，好发于20～40岁。男、女之比约为1：3。若皮损局限于头、面部时为局限型，如还累及手、足、四肢和躯干等处称为播散型。病因主要与紫外线照射有关，病程慢性，预后较好。【临床表现】

皮损好发于头面部，特别是两颊和鼻背，可呈蝶形分布，其次为耳廓、颈外侧、头皮，基本损害为境界清楚之紫红色丘疹或斑块，形如盘状，故称盘状损害，表面有黏着性鳞屑，鳞屑下方有角栓，陈旧皮损中心可有萎缩、毛细血管扩着和色素减退。一般无明显自觉症状，日晒可使皮损加重。黏膜病变以口唇多见，表现为红斑、糜烂和溃疡。耳廓有时可发生冻疮样皮疹和萎缩。头皮皮损可导致永久性秃发，经久不愈的皮损特别是黏膜损害可继发癌变，多为鳞状细胞癌。皮损超出头面部范围时称为播散性DLE，多累及手背、前臂、前胸、上背，对称分布。一般全身症状不明显，少数播散性DLE患者可有乏力、低热或关节痛等。少于5%的播散型DLE可转变为SLE。【诊断要点】（1）病史：慢性病程，经常在日光照射强烈的季节发病。（2）皮损特点：初发为小丘疹，渐扩大呈浸润性红斑，表面黏着性鳞屑，剥下鳞屑见毛囊角栓形成小棘。慢性皮损中央萎缩形成瘢痕，伴有毛细血管扩张、色素沉着或色素减退。（3）好发部位：多见于颧、颊、鼻、外耳、手背等曝光部位。颧部和鼻梁皮损可连接成蝶形。少数病例皮损泛发时，称为播散性盘状红斑狼疮。黏膜受累以下唇为主，为灰白色糜烂或浅溃疡，周围可有紫色红晕。（4）全身症状：一般无全身症状，少数可有低热、乏力、关节酸痛。【实验室检查】（1）血常规、尿常规和免疫学化验一般无明显异常，少数患者ANA阳性，但滴度较低。少数播散性DLE患者有时可有白细胞减少，血沉稍快，球蛋白增高等。（2）病理和免疫病理：可见角化过度、毛囊角栓，表皮萎缩，基底细胞液化变性，持久性皮损可见基底膜增厚。真皮血管和附属器周围有较致密的淋巴细胞浸润。胶原间可有黏蛋白沉积。直接免疫荧光检查即狼疮带试验可见表皮和真皮交界IgG、IgM和C3沉积，呈颗粒状荧光带，阳性率为70%～90%。正常皮肤狼疮带试验阴性。【鉴别诊断】

根据皮损的特征，结合组织病理学特征易于诊断。须作血、尿常规检查和免疫学检查以排除是否有系统受累。

本病还须与扁平苔藓、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、冻疮等进行鉴别。（1）扁平苔藓。皮损通常为多角形扁平丘疹，呈紫色，瘙痒较重，无毛囊角栓，无萎缩，无毛细血管扩张。有典型的病理改变。（2）多形红斑。皮损为多形性损害，且常以某一种损害为主，好发于四肢远端及面部，皮肤和黏膜均受累及，尤其可见虹膜样皮疹。无毛囊角栓，无萎缩，无毛细血管扩张。（3）银屑病。可累及头面部，但以头部皮损为重，鳞较多，有薄膜现象，无毛囊角栓，无萎缩，无毛细血管扩张。（4）脂溢性皮炎。主要发生于皮脂溢出部位，皮损为鲜红或黄红色斑片，表面覆有油腻性鳞屑或痂皮，皮损中央无萎缩。（5）冻疮。多见于妇女、儿童，暴露于寒冷空气后12～24h发病，表现为单发或多发的局限性红斑或暗红色、紫色肿块，压之退色，患处皮温降低，自觉瘙痒、烧灼感。无毛囊角栓，无萎缩，无毛细血管扩张。【治疗要点】

避免日晒，外出时应遮光如打伞或外用防晒霜。

1.中医内治（1）血热型。

主证：疾病初起，斑疹色红，逐渐增多，舌质红润，脉弦数等。

治法：凉血清热解毒。

方药：犀角地黄汤、复方鱼腥草青蒿汤等加减。

水牛角15g（先煎）、生地黄12g、赤芍12g、丹皮12g、生甘草3g、大枣8枚、金银花10g、牛蒡子10g、蝉衣6g、茜草根9g、白茅根12g、鱼腥草20g、青蒿10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：兼有血热烦渴、黏膜发疹者，加生石膏30g、知母15g。（2）阴虚型。

主证：病程日久，体质偏虚，皮疹色红不退，月经不调，腰膝酸痛，舌红少苔，脉细数或沉弱。

治法：滋阴清热。

方药：选用杞菊地黄汤、知柏八味汤或地黄饮子等加减。

熟地黄12g、山药15g、山茱萸12g、泽泻10g、茯苓12g、枸杞子15g、菊花10g、知母10g、黄柏9g、石斛12g、麦冬15g、丹皮12g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：伴有口苦、头晕、眼花者加女贞子、旱莲草各12g滋养肝肾；多梦者加远志10g、酸枣仁30g养血安神。（3）血瘀型。

主证：皮疹暗红浸润、色紫，日久不退，舌红苔薄或有瘀点者。

治法：活血散瘀。

方药：方用桃红四物汤或柴胡疏肝散加减。

桃仁10g、红花6g、当归15g、川芎9g、熟地黄15g、赤芍12g、香附12g、柴胡15g、丹参20g、鸡血藤20g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：伴有气血亏虚者，加党参、黄芪各15g。

2.中西医结合疗法

根据病情采用下列方案：（1）方案一。烟酸合维生素B、氯喹或羟基氯喹加中药联合疗12法。适用于早期，夏季发疹或加重者，方法是：

①中药辨证给药。一般多按血热型，用凉血活血法，方用玉女煎或犀角地黄汤加减。石膏30g、知母12g、牛膝15g、麦冬15g、丹参15g、生地黄15g、赤芍10g、茜草根30g、太子参30g，每日1剂，病情控制后，改为隔天1剂。

②小剂量氯喹。每次0.125～0.25g或羟氯喹0.2g，每日1～2次；3个月为1个疗程。疗程间休息2周，定期检查血尿常规与肝功能。可连续服用，皮疹消退一个时期后停用。

③烟酰胺。每次100mg、维生素B0.5mg，每日或隔日肌肉注射，1210次为1个疗程；疗程间休息1周，可连续应用。病情改善后，改为口服烟酰胺100mg，每日3次。（2）方案二。反应停加中药联合疗法。适用于皮疹潮红，炎症浮肿明显，CDLE、SCLE与部分SLE。方法是：

①中药凉血活血法，方用犀角地黄汤与玉女煎加减，或加鱼腥草、益母草。

②反应停，每次25～50mg。每日3次，饭后服，疗程1个月至半年不等。常获满意疗效，尤对SCLE及GDLE疗效显著。本药的不良反应是有轻度的嗜睡，头晕、口干、乏力等，而不影响继续用药。接受反应停治疗的患者，在两年内应绝对避免受孕，以免产生畸胎。（3）方案三。小剂量激素加雷公藤。适用于有轻度全身症状如全身酸痛、皮疹经久不退，用上述方案未取得疗效者。

①泼尼松15～20mg，每日1次，早上口服。或得宝松注射液1支，双曲池，穴位注射，每月1次。

②口服雷公藤每次2片，每日3次；或火把花根，每次5片，每日3次。3个月为1个疗程，一般不要超过半年，本药具有抑制卵巢功能的不良反应，长期服用可致闭经、不孕。对个别人还可引起胃肠反应，转氨酶升高。

3.系统治疗

皮损较广泛或伴有全身症状者须用全身治疗。可选用如下药物：（1）抗疟药。有防光及抗炎、免疫抑制作用，对大多数患者有效。氯喹250mg每日2次，或羟氯喹100mg，每日2次，服3～4周，待病情好转后改为每日1次。其主要的不良反应是视网膜病变，多与药物积蓄有关，常为不可逆性损害。一般服药前先了解眼底情况，服药中至少半年查一次眼底。羟基氯喹不良反应相对较小。（2）反应停25mg，每日2～3次，主要的不良反应为致畸和周围神经病变，应慎重使用。（3）糖皮质激素。对皮损广泛，伴有低热和关节痛等全身症状者或单纯用抗疟药疗效不理想时可配合中小剂量泼尼松（每日15～20mg）治疗，待病情好转后再缓慢减量。

4.局部治疗

皮损局部可外用糖皮质激素霜剂，对顽固而局限的皮损可用糖皮质激素皮损内注射。

二、亚急性皮肤型红斑狼疮【概述】

亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）具有特征性的血清学、遗传学和临床表现，占LE的10%～15%。较少累及肾脏和中枢神经系统等重要器官，预后相对好，是介于DLE和SLE之间的LE亚型。【临床表现】

SCLE有两种特征性皮损，环形红斑和丘疹鳞屑样皮损（又称银屑病样皮损）。环形红斑皮损好发于面部，也可见于躯干或四肢，开始为浸润性红斑，之后皮损逐渐向外扩大，中心逐渐愈合，也可相互融合，形成环形、多环形、或不规则环形皮损，可无或有少许鳞屑，愈后留色素沉着。丘疹鳞屑型皮损为红色丘疹和斑疹，表面有鳞屑，鳞屑较明显时呈银屑病样。皮损分布常较广泛，好发于光照部位如面部，颈前V形区，上肢伸侧和躯干上部等，愈后不留皮肤萎缩和瘢痕，可留毛细血管扩张和色素沉着或减退。SCLE大部分患者有日光过敏，常伴有不同程度的全身症状如关节痛，低热和肌痛等，有时可伴浆膜炎，但严重的肾脏和中枢神经系统受累较少。约50%SCLE患者可符合美国风湿学会SLE的诊断标准。环形红斑型SCLE病情一般较稳定，不易转化为SLE，预后较好，而部分丘疹鳞屑型患者可发展为SLE。【诊断要点】（1）皮损特征。有两种皮疹形态：①丘疹鳞屑型：初起为小丘疹，逐渐扩大成斑块，覆有少许鳞屑，呈银屑病样。②环状红斑型：初起为浮肿性丘疹，逐渐扩大呈环状或多环状或不规则形红斑，表面平滑或覆有少许鳞屑。（2）全身症状。常伴有不同程度全身症状，如关节酸痛、低热、乏力等，光敏感也较常见，但是不引起严重的脏器侵犯，包括肾脏、中枢神经系统等。（3）多发于中青年女性。【实验室检查】（1）可有白细胞减少，血小板减少、血沉增快、免疫球蛋白增高等，约80%的患者ANA阳性。较有特征性的免疫学异常为抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体，阳性率为60%～70%，该抗体对被认为是SCLE的标记抗体，其中环形红斑型La/SSB抗体阳性率较高，SCLE患者HLA-DR3的频率较高。（2）SCLE皮肤组织病理基本同DLE，但无角化亢进和毛囊角栓，表皮萎缩不明显，无基底膜增厚。真皮血管和附属器周围有淋巴细胞浸润不如DLE致密，主要见于真皮中上部。直接免疫荧光皮损区表皮和真皮交界处可见Ig和C沉积，以IgM沉积为主，呈颗粒状荧光带。310%～25%患者正常皮肤狼疮带试验阳性。【鉴别诊断】（1）银屑病。发病多有季节性，鳞屑多，薄膜现象为阳性，无明显全身症状，免疫学指标阴性，组织病理亦可鉴别。（2）玫瑰糠疹。皮损向心性分布，多呈椭圆形，长轴与皮纹一致。病程有自限性，无明显全身症状，免疫学指标阴性，组织病理亦可鉴别。（3）慢性游走性红斑。无鳞屑，无明显全身症状，免疫学指标阴性，组织病理亦可鉴别。（4）多形红斑。皮损为多形性损害，且常以某一种损害为主，好发于四肢远端及面部，皮肤和黏膜均受累，尤其可见虹膜样皮疹。无毛囊角栓，无萎缩，无毛细血管扩张。【治疗要点】

1.中医内治

参考“盘状红斑狼疮”的辨证类型。

2.中成药

昆明山海棠片，50mg，每次2～4片，口服，每日3次；雷公藤多甙片，按每日每千克体重1～1.2mg，分2～3次口服。

3.系统治疗（1）皮质类固醇激素。为首选药物，一般多用中小剂量如泼尼松每日20～40mg，疾病控制后缓慢减药，维持剂量多为每日5～10mg，应防止减药太快，一般应至少服用2年以上，并随病情调整用量。（2）沙利度胺（反应停）。对大部分患者有效。该药有抑制白细胞趋化及吞噬作用和免疫抑制作用。初量每日100～150mg，一般2～3周后出现疗效，维持量每日25～50mg，可连续服数月。不良反应有困倦、口干、多发性神经炎及致畸等，服药期间及停药后半年内应避免妊娠。（3）氯喹。对光敏性皮疹及部分环形红斑皮疹有效，用法参见DLE节。（4）氨苯砜（DDS）能抑制白细胞趋化、稳定溶酶体膜。剂量为50mg，每日2次口服，症状控制后用每日25～50mg维持。主要不良反应为溶血性贫血、药疹、粒细胞减少及肝功能损害，服药期间应经常查血象及肝功能。过量口服可致高铁血红蛋白血症。（5）雷公藤。对大部分患者有效，可单独使用或与激素合用，雷公藤总甙每日40～60mg，症状控制后可减药维持，注意肝功损害及停经等不良反应。（6）免疫抑制剂。用于较重的SCLE患者或激素治疗无效者。

4.局部治疗

环形红斑型常不需要局部治疗，丘疹鳞屑型皮疹鳞屑较多，可用糖皮质激素霜剂。

三、系统性红斑狼疮【概述】

系统性红斑狼疮（SLE）是LE中最为严重的类型，可累及全身各个器官，好发于生育年龄的妇女，女性发病率约为男性的10倍。随着医学的发展，对本病的认识水平和诊断方法已有极大提高，许多患者能得到早期诊断，同时由于激素、免疫抑制剂等药物的合理应用，使得本病的预后大为改善，目前SLE的10年生存率已达80%～90%。【病因病机】

SLE是自身免疫性疾病，病因较复杂。一般认为是多因性的，与遗传素质、免疫学异常、病毒感染、性激素和环境因素等有关。

1.遗传因素

家族中可有同样患者。根据文献资料，约10%SLE患者的I和Ⅱ级亲属中有同样患者或其他结缔组织病。同卵双生的SLE发病一致率为25%～70%，明显高于异卵双生者（1%～3%），认为与SLE相关的基因主要存在于HLA的某些基因位点上，尤其HLA-DR和DQ分子与SLE的易感性和临床亚型密切相关。一般认为SLE中HLA-B、DRDR，823和DQW等频率较高。有些患者可伴有先天性补体C或C的缺陷。224

2.免疫学异常

主要的特点是T淋巴细胞功能减低，B淋巴细胞多克隆活化，功能亢进而产生大量的自身抗体。约80%SLE患者血清中有抗淋巴细胞抗体，导致淋巴细胞减少，功能也有缺陷不能正常地抑制B淋巴细胞而导致B细胞功能亢进。细胞因子的调节异常也参与本病的发病。如IL-1，IL-2，IL-4，IL-6和γ-干扰素等。此外，巨噬细胞功能也有缺陷，不能及时地清除血清中的免疫复合物，使其沉积于组织而造成组织损伤。

3.性激素

SLE好发于生育年龄妇女。妊娠和口服避孕药可使病情加重。提示SLE与雌激素水平有一定的关系。动物试验表明，雌激素可使狼疮鼠动物模型NZB/B的LE加重，雄激素有保护作用。SLE患者血清中1雌二醇水平高，睾酮水平低，雌二醇/睾酮比值上升。已知抑制T细胞表面有雌二醇受体，因此，雌激素可抑制细胞免疫，使B细胞功能亢进而产生自身抗体。

4.环境因素

主要是紫外线，日晒是SLE主要的激发和加重因素之一，30%～40%SLE患者有日光过敏（由UVB引起）。实验证明：照射UVB可诱导角质形成细胞产生IL-1，IL-l0，GM-CSF等细胞因子，从而产生一系列免疫反应。此外，紫外线照射还可使表皮角质形成细胞DNA的抗原性发生改变而产生自身抗体。

5.药物因素

某些药物如肼苯达嗪、普鲁卡因胺和抗癫痫药物等可诱发药物性狼疮，主要见于肝脏乙酰化功能缓慢的个体，药物性狼疮在我国的报道较少。

6.感染因素

多种感染因素可导致淋巴细胞活化引发SLE活动，尤其是病毒感染，如患者血管内皮细胞和成纤维细胞中可找到类粘病毒包涵体和管状结构，患者血清中多种抗病毒抗体滴度升高，提示本病可能与慢性病毒感染有关，然而在患者组织中未分离出病毒。

总之，认为本病是在遗传缺陷的基础上引起的免疫功能失调，在紫外线、感染、药物或其他因素的激发下，使B细胞过度活化，产生自身抗体而致病。【临床表现】

由于受累器官较多，因而本病临床症状较复杂，各种症状可同时或先后发生。早期症状中最常见的为关节痛、发热和面部蝶形红斑等，有时贫血、血小板减少或肾炎也可成为本病的初发症状。

1.皮肤黏膜

病程中70%～80%患者有皮损，有的还是SLE的首发症状。可有多种表现，常见的有：①面部蝶形红斑是SLE的特征性皮损，为分布于面颊和鼻梁部的蝶形浮肿性红斑，日晒常加重。②皮肤血管炎样皮损，多见于手足，常为紫癜样。③脱发，病情活动时患者常有弥漫性脱发（休止期脱发）或“狼疮发”（前额发际毛发细而无光泽，常在2～3cm处自行折断，形成毛刷样外观）。④其他可有雷诺现象、大疱性皮损、荨麻疹样血管炎、网状青斑等表现。⑤黏膜损害主要表现为口腔溃疡。

2.关节肌肉表现

关节受累是SLE中最常见的症状，90%以上患者均有不同程度的关节炎和关节痛，可伴有关节红肿，但关节畸形不多见。肌炎和肌痛也较常见，但肌无力不明显。少数患者可出现缺血性骨坏死，股骨头最常受累，这些患者大多为接受糖皮质激素治疗者。

3.肾脏损害

即狼疮性肾炎，约75%的患者有肾脏损害，可出现蛋白尿、血尿、浮肿等异常，临床表现类似肾炎和肾病综合征。肾脏损害和病变严重程度与SLE的预后有密切关系，狼疮性肾炎早期主要为蛋白尿和/或血尿，肾功能一般正常，随着病情发展，后期可出现尿毒症，是SLE致死的主要原因。狼疮性肾炎病理分型按世界卫生组织制定的标准，共分6型：①正常或微小病变型。②系膜增殖型。③局灶节段增殖型。④弥漫增殖型。⑤弥漫性膜性肾小球肾炎。⑥进行性肾小球病硬化。一般弥漫增殖型和进行性肾小球病硬化型较严重，预后差。除肾小球病变外，约50%的患者还可有肾间质和肾小管病变，出现肾小管酸中毒等表现。

4.心血管系统损害

70%的患者有心脏损害，其中以心包炎最多见，一般为干性纤维性心包炎，也可有少量积液，超声心动检查有助于诊断。心肌炎也常见，心电图可出现相应改变如低电压、ST段抬高、T波倒置、P-R间期延长。另外，少数患者可出现心内膜炎、心律失常等。50%的患者可出现动脉炎、静脉炎，部分患者可有周围血管病变。由于糖皮质激素的应用，疣状心内膜炎目前已少见。

5.呼吸系统损害

50%～70%可发生呼吸系统受累，其中以胸膜炎多见，常为双侧，多为干性，有时可出现少量或中等量胸腔积液，此外也可发生间质性肺炎和间质纤维化，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难和呼吸衰竭。

6.神经系统损害

常在急性期或终末期出现，表现多样化，轻者有偏头痛、性格改变、记忆力减退、精神障碍如躁动、幻觉、妄想及强迫观念等，还可有各种神经系统症状如颅内压增高、脑膜炎、脑炎、偏瘫、失语及癫痫样抽搐等。癫痫样抽搐是狼疮性脑病的典型表现，往往需要进行糖皮质激素冲击疗法等抢救措施。也可出现脊髓损害和周围神经损害。

7.消化系统损害

可表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，肝脏受累时还可有肝功能异常等自身免疫性肝病的表现。

8.血液系统损害

白细胞减少最常见，此外还可有血小板减少和溶血性贫血。

9.其他

SLE还可累及眼部发生如眼底中心血管周围丝绵样白斑、视盘浮肿等变化。还常有肝、脾、淋巴结肿大、口干、眼干等表现。【诊断要点】（1）皮损特点：皮损具有突出的光敏感现象。最常见的皮疹为面部蝶形红斑、盘状浸润性红斑、手足指部紫癜及血管炎损害、甲周红斑等，也可见到光敏性皮炎、多形红斑、结节性红斑、荨麻疹性血管炎、毛细血管扩张、脱发等；黏膜症状常见为口腔溃疡。（2）全身症状：可有发热、乏力、关节痛和关节肿胀、肌痛、食欲不振、体重下降等；内脏受累包括肾、心、肺、神经系统、骨髓及造血系统、肝、淋巴结等，并有相应的症状表现。（3）实验室检查：可见全血细胞减少、血沉快、血清γ-球蛋白增高、补体降低、血清中可查到多种自身抗体如ANA、dsDNA、Sm、RNP、Ro、La等。（4）组织病理：包括皮肤活检、狼疮带试验、肾穿刺活检有特征性改变，可以协助诊断。

SLE的诊断主要依据1997年修订的美国风湿学会SLE的分类标准。11项中具备4项即可诊断SLE。

SLE诊断标准：

1.颊部红斑

2.盘状红斑

3.光敏

4.口腔溃疡

5.关节炎

6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎）

7.肾病表现：尿蛋白＞每日0.5g（或尿蛋白＞3+）或有细胞管型

8.神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）

9.血液系病变：溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少或血小板减少

10.免疫学异常：抗dsDNA阳性，或抗Sm（+），或抗心磷脂抗体（+）（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血清假阳性反应，三者中具备一项）

11.ANA阳性：除外药物性狼疮所致【实验室检查】

1.血常规和尿常规检查

常有贫血、白细胞减少和血小板减少，淋巴细胞绝对计数减少，血沉增快。尿中可有蛋白尿、血尿和管型尿。血沉增快常提示疾病活动。

2.生化和血清学检查

常有血清蛋白异常如球蛋白升高，免疫球蛋白IgG、IgM或IgA升高，蛋白电泳β2和γ-球蛋白升高，血清总补体C、C下降，循环免疫24复合物水平升高，Coomb试验阳性、类风湿因子阳性等，肾脏受累时可有血肌酐水平上升。部分患者有肝功能异常。

3.自身抗体

SLE患者体内有多种自身抗体，这些抗体是疾病诊断的主要依据。抗核抗体（ANA）为SLE的过筛试验，抗双链DNA抗体对SLE特异性较强，是监测疾病活动的指标之一。抗Sm抗体是SLE的特异性抗体。还有其他各种自身抗体（见表6-1）。

4.病理和免疫病理

SLE皮损的组织病理学改变与DLE基本上相同，但基底细胞液化较明显，真皮浅层浮肿较明显，可有黏蛋白沉积，有时小血管壁可有纤维蛋白沉积，血管和附属器周围的炎症细胞浸润不如DLE致密。免疫病理：皮损区表皮真皮交界处有IgG、IgM、IgA和C3沉积形成颗粒状荧光带，阳性率50%～90%，正常皮肤狼疮带阳性率为60%～70%。【鉴别诊断】（1）皮肌炎。典型的皮肤损害为双上眼睑实质性浮肿性紫红斑，Gottron征（+），肌无力明显，血清中肌酶升高，肌电图示肌原性损害，组织病理示肌炎的表现。（2）日光性皮炎。皮疹集中于暴露部位，红斑、丘疹为主，不伴全身症状，免疫学指标阴性，脱离日晒1周内好转。（3）多形红斑。皮损为多形性损害，且常以某一种损害为主，好发于四肢远端及面部，皮肤和黏膜均受累及，尤其可见虹膜样皮疹。全身症状轻，免疫学指标阴性。（4）药物性狼疮。有服药史（常见为普鲁卡因胺、异烟肼、苯妥英钠、肼苯哒嗪），发热、管型尿、血尿，DNA抗体多阴性，病情较轻，常于停药后消失，再次用药很快再发病。（5）扁平苔藓。皮损通常为多角形扁平丘疹，呈紫色，瘙痒较重，全身症状较轻，免疫学指标阴性，有典型的病理改变。（6）硬皮病。以皮肤硬化为主要表现的结缔组织病，皮肤发红，坚实光亮与皮下组织粘连，不易捏起，血清Sc1-70（+），组织病理有特征性改变。【治疗要点】

1.中医内治（1）热毒炽盛型。

主证：面部蝶形红斑，或皮肤紫斑。伴有高热不退，烦躁口渴，神昏谵语，抽搐，关节肌肉疼痛，大便干结，小便短赤。舌质红绛，苔黄腻，脉洪数或细数。由热毒燔灼营血所致，为急性活动期系统性红斑狼疮。

治法：清热凉血，化斑。

方药：犀角地黄汤合黄连解毒加减。

水牛角30g、生地黄15g、赤芍15g、丹皮15g、黄连10g、黄芩12g、黄柏12g、栀子15g、甘草6g、白茅根20g、玄参18g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：神昏、烦躁、高热者加安宫牛黄丸或紫雪丹等。（2）气阴两伤型。

主证：斑色暗红，心烦少眠，口干唇燥，手足心热，自汗盗汗，头昏乏力，关节痛，足跟痛，月经量少或闭经。舌红苔薄，脉细数。多系缓解期；其邪毒渐退，气阴两虚，阴虚内热。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：解毒养阴汤加减。

沙参30g、石斛15g、玄参30g、玉竹10g、党参10g、生黄芪30g、当归10g、丹参15g、鸡血藤15g、秦艽15g、乌梢蛇10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）脾肾阳虚型。

主证：面色无华，眼睑、下肢浮肿，胸胁胀满，腰膝酸软，面热肢冷，口干不渴，尿少或尿闭，舌质淡，苔少，脉沉细。系肾虚水无所主而妄行，脾虚土不制水而反克，水湿泛滥所致。

治法：温肾壮阳、健脾利水。

方药：附桂八味丸合真武汤加减。

黄芪10g、刺五加20g、白附片5g（另包，先煎30min）、茯苓20g、山茱萸12g、泽泻12g、白术10g、白芍10g、生姜10g、甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（4）脾虚肝旺型。

主证：皮肤紫斑，伴胸胁胀满，腹胀纳呆，头昏头痛，耳鸣失眠，月经不调或闭经。舌紫暗或有瘀斑，脉细弦。

治法：健脾清肝。

方药：四君子汤合丹栀逍遥散加减。

党参12g、白术15g、茯苓15g、甘草10g、柴胡12g、赤芍10g、泽泻10g、丹参20g、当归15g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

方解：党参、白术健脾益气；茯苓、泽泻健脾利湿；柴胡、当归、丹参疏肝理气活血。（5）气滞血瘀型。

主证：红斑暗滞，角栓形成，皮肤萎缩，倦怠乏力。舌暗红，苔白或光面舌，脉沉细。多见于盘状红斑狼疮及亚急性皮肤型红斑狼疮。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

方药：逍遥散加减。

柴胡15g、白芍12g、当归12g、白术15g、茯苓12g、炙甘草10g、生姜6g、薄荷6g、香附15g、川芎9g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：腹胀恶心者加姜半夏、陈皮、厚朴。瘀斑者加白花蛇舌草、鸡冠花、丹参。头昏失眠者加太子参、旱莲草。

2.中成药

雷公藤多甙为一种中药提取药，有免疫抑制和抗炎作用，对SLE有肯定疗效，一般口服20mg，每日3次，疾病控制后递减，不良反应有消化道反应、肝功能异常、月经减少或停经等。

3.中医外治

皮损处涂白玉膏或黄柏霜，每日1～2次。

4.系统治疗（1）首先应解释病情，使患者一方面解除顾虑；另一方面重视疾病，并配合治疗。应避免过度日晒和过劳，病情活动时应注意休息，避免妊娠。（2）皮质类固醇激素。激素是治疗SLE的主要药物，如何合理应用激素是治疗本病的关键。普通病例可用泼尼松0.5～1mg/（kg·d），对LE肾炎和LE脑病须用大剂量激素治疗，相当于泼尼松100～200mg/d，或用甲基泼尼松龙冲击疗法即甲基泼尼松龙0.5～1g/d静脉滴注，连续3日。病情控制后激素可逐渐减量，减量过快易导致疾病复发。激素治疗一般须维持数年甚至更长时间。在治疗过程中应注意激素的不良反应并进行积极的预防和治疗。（3）免疫抑制剂。免疫抑制剂适用于重症、不宜用大剂量糖皮质激素的SLE患者，特别是LE肾炎的患者，须加免疫抑制剂如环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤，国内外较推崇用CTX，认为CTX可显著抑制B细胞增殖和抗体形成，减少肾组织纤维化和稳定肾功能，可口服50mg，每日2次，还可选冲击疗法，剂量为0.5～1.0g/m2体表面积，加入生理盐水中静滴，3～4周1次，注意白细胞降低、肝功能损害、出血性膀胱炎等不良反应。

环孢素是一种选择性作用于T淋巴细胞的免疫抑制剂。一般用量为3～10mg/（kg·d）。不良反应主要为肾毒性、高血压、头痛等。肝肾功能不全者及孕妇禁用。他克莫司（FK506）的免疫抑制作用为环孢素的10～100倍。口服0.15mg/kg，每日2次，2～4周为1疗程；静注：0.075～0.1mg/（kg·d）。

霉酚酸酯是近年来应用于临床的一种新型的免疫抑制剂，可选择性抑制淋巴细胞的增殖、抗体的产生及淋巴细胞表面糖蛋白分子（如黏附因子）的表达。主要用于狼疮性肾炎，剂量为每日2g，分次口服。（4）大剂量静脉丙种球蛋白。可阻断巨噬细胞表面的Fc受体、抑制补体损伤作用、中和自身抗体、调节细胞因子的产生，用于重症SLE，方法为丙种球蛋白0.2～0.4g/（kg·d），静脉点滴，每日1次，连续3～5日。（5）抗疟药。氯喹和羟氯喹可用于皮疹和光敏感的治疗。（6）非激素性抗炎药物（NSAIDs）可用于治疗关节炎和低热等症状，如吲哚美辛、阿司匹林及双氯芬酸（扶他林）等。（7）其他。有血浆置换、血液透析、造血干细胞移植等。

第二节　皮肌炎

皮肌炎是一种以皮肤和肌肉为主要表现的炎症性结缔组织病。各年龄组均可发病，但多见于40～60岁，女性多见，男女之比约为1：2。可能与免疫功能异常、感染和恶性肿瘤有一定关系。同时有皮肤和肌肉的表现时称为皮肌炎，仅有肌肉表现而无皮炎时称为多发性肌炎。本病与中医“肌痹”、“痿证”等相类似。【病因病机】

中医内经《素问·第刺等论篇》记载“病在肌肤、肌肤尽痛，名曰肌痛，伤于寒湿”。认为皮肌炎多因寒湿之邪侵于肌肤，阴寒偏盛，致使气血失衡，气机不畅，瘀阻经络，正不胜邪毒邪犯脏所致。

西医对本病认识不十分明确，一般认为与自身免疫、感染等有关。（1）自身免疫：本病与红斑狼疮有着许多共同的临床症状和免疫学异常及病理学改变。如部分病例可找到LE细胞，ANA、类风湿因子阳性，抗Jo-1抗体和抗PM-1抗体阳性；受累皮肤和肌肉的血管壁有IgG、IgM和补体的沉积，提示皮肌炎的发生与自身免疫有一定的关系。自身免疫在细胞免疫方面，皮肌炎患者的淋巴细胞与人胚细胞共同培养时，能产生一种对肌细胞有毒的淋巴因子。血中淋巴细胞与人胚胎纤维细胞一起培养，可使后者受损。

值得注意的是成人患者可发生恶性肿瘤，有的学者认为：肿瘤细胞能作为自身抗原而刺激机体产生各种抗体，肿瘤细胞可能与肌纤维、腱鞘及血管等有交叉性抗原性，故产生交叉免疫反应导致本病；其依据是：①从患者有恶性肿瘤者用其提取液做皮内试验，出现阳性反应。②血液中可测出抗肿瘤抗体。③患者在合理治疗肿瘤后皮肌炎症状消失，且肿瘤复发后皮肌炎症状加重。（2）感染：①细菌感染：在小儿皮肌炎患者中，发病前有上呼吸道感染史，抗链“O”值增高；用抗生素合并激素治疗可获较好疗效。②病毒感染：如小RNA病毒可引起小鼠肌炎。故认为该病毒可能是致病原因之一。

此外，代谢障碍，内分泌障碍等也与皮肌炎的发病有一定关系。【临床表现】

本病有六种亚型：①成人多发性肌炎。②成人皮肌炎。③皮肌炎与恶性肿瘤伴发。④皮肌炎与其他结缔组织病伴发。⑤儿童皮肌炎。⑥无肌病性皮肌炎。多数为缓慢发病，少数急性起病。

1.皮肤表现

特征性皮肤表现为双上睑紫红色浮肿性红斑（Heliotrope征），此外还可有面部、头皮、前胸V字区等光暴露部位的红斑。在指指关节、指掌关节伸侧可有扁平的紫红色、糠状鳞屑性丘疹（Gottron丘疹），约见于1/3的患者。皮肤异色症也为皮肌炎的特征性表现，即在同一部位皮疹可同时见到色素沉着、点状色素脱失、点状角化、毛细血管扩张，自觉瘙痒。此外还可有甲皱襞发红、毛细血管迂曲扩张，甲小皮角化。其他皮肤表现还有光敏感、血管炎性损害、脱发等。

2.肌炎表现

主要为受累肌群的无力、疼痛和压痛。主要累及四肢近端肌群、肩胛间肌群、颈部和咽喉部肌群，出现相应表现如双上肢上举困难、握力下降、站立和行走困难、平卧时抬头困难、吞咽困难、发音困难等。严重时可累及呼吸肌和心肌，出现呼吸困难、心率加快、心电图改变甚至心力衰竭。急性期由于肌肉炎症、变性而引起肌无力、肿胀，受累肌肉有自发痛和压痛。

3.其他表现

可有不规则发热、消瘦、贫血、间质性肺炎、脾肿大、关节炎等，关节肿胀可类似于风湿性关节炎，肾脏损害少见，个别患者可有雷诺现象。

4.伴发恶性肿瘤

皮肌炎患者中相当一部分伴发恶性肿瘤，发生率5%～30%，特别是40岁以上者恶性肿瘤发生率更高。各种恶性肿瘤均可发生，女性患者乳腺癌、卵巢癌多见，其他如胃癌、肺癌、肝癌、鼻咽癌、淋巴瘤等。恶性肿瘤可发生于皮肌炎的之前和之后、也可与皮肌炎同时发生，部分患者在恶性肿瘤治愈后皮肌炎得到缓解。

5.儿童皮肌炎

往往有感染病史，一般不伴有恶性肿瘤，有的可在皮肤、皮下组织、关节附近、病变肌肉处发生软组织钙化，大部分呈慢性经过，预后较好，少数病变进展快，预后差。【诊断要点】（1）皮肤损害：典型的皮损为双上眼睑实质性浮肿性紫红斑，可延额、颧、颊、耳前、颈部及V字区。躯干部红斑可呈弥漫性或局限性，可伴有萎缩、毛细血管扩张及皮肤异色改变。手指关节及肘、膝关节伸侧可见散在扁平的紫红色鳞屑性丘疹，即Gottron征。（2）肌炎：肌肉损害常侵犯四肢端横纹肌，表现为肌无力，自发痛或压痛或肌肉肿胀，如颈肌、咽喉受累可出现抬头困难、进食发呛、吞咽困难、声音嘶哑及胸部梗塞感等。如呼吸肌和心肌受累可出现呼吸困难和心悸、心律失常或心衰等。（3）实验室检查：血清肌酶升高如CPK、AST、ALT、LDH、ALD等到均可显著高于正常，其中以CPK和ALD特异性最高，并与肌炎病呈平行关系，其他实验室查可见24h尿肌酸排泄总量大于200mg，尿肌酐排泄量下降。少部分患者PM-1、Jo-1及Mi抗体阳性。（4）肌电图（EMG）示肌原性损害。【实验室检查】

1.血清肌酶

95%以上患者急性期有肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、醛缩酶（ALD）等肌酶的升高，其中CK和ALD的特异性更高。肌酶升高可早于肌炎，LDH升高持续时间较长。有效治疗后肌酶逐渐下降。

2.肌电图

呈肌源性损害。应取疼痛和压疼明显的肌肉进行检查。

3.其他

血清肌红蛋白在肌炎患者中可迅速升高，可先于CK出现，有助于肌炎的早期诊断。尿肌酸排出增加，常常超过0.2g/24h。少数患者ANA阳性、Jo-1、PL-7抗体、PL-12抗体阳性。其他有血沉增快、贫血、白细胞升高、C反应蛋白阳性等。

4.组织病理

皮肤病理改变类似红斑狼疮，可有表皮萎缩，基底细胞液化变性、血管和附属器周围淋巴细胞浸润。病变肌肉可见肌纤维肿胀、分离、断裂、横纹消失、肌纤维透明变性、颗粒样变性或空泡样变性，间质血管周围淋巴细胞浸润。晚期可见肌肉纤维化和萎缩。【鉴别诊断】（1）皮肌炎与SLE的鉴别：颜面部特别上眼睑紫红色浮肿性红斑及Gottron疹为皮肌炎的特征皮损，在SLE少见；皮肌炎四肢及躯干部皮损较广泛，四肢皮损好发于关节伸面，红斑干燥，面SLE则多发于四肢末端，特别是指、趾、足跖侧缘为小片红斑、紫癜等皮疹；皮肌炎肌肉症状明显、持久，而SLE极轻微或经治疗随着全身症状的改善而缓解；肌肉活检、血清肌酶特别是CPK和ALD等增高支持皮肌炎，而LE细胞、抗dsDNA和抗Sm抗体、狼疮带试验在SLE为阳性。（2）皮肌炎与系统性硬皮病的鉴别：后者四肢末端、颜面、上胸、上背等部发生非炎症性浮肿硬化，常有雷诺现象。在病变早期出现的运动受限系皮肤及肌肉纤维化，并非肌实质变性。（3）类风湿性多发性肌痛症：主要表现为四肢近端部位肌病，但无肌无力及肌萎缩。血中肌酶值、肌电图及肌肉活检均正常。（4）旋毛虫病：主要表现为发热、全身肌肉疼痛、两侧眼睑浮肿、球结膜充血。肌肉活检能发现旋毛虫。（5）进行性肌营养不良症：本病是遗传性疾病，多见于男性小儿，肌假性肥大，呈无肌痛的对称性进行性肌无力。肌肉活检无肌细胞坏死、炎性细胞浸润等。皮质类固醇治疗无效。（6）重症肌无力：本病具特有的眼睑下垂，患肌活动后即迅速疲劳无力，休息后恢复。CK等血清酶不升高。肌肉活检无肌实质性变性。【治疗要点】

1.中医内治（1）热毒炽热型。

主证：皮损紫红肿胀，高热咽干，口苦口臭，吞咽不利，面红烦躁，肌痛无力，关节肿痛，小便黄，大便干，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。多见于皮肌炎急性期。

治法：清热解毒，凉血活血。

方药：清瘟败毒饮加减。

生石膏30g、黄芩15g、黄连10g、连翘9g、板蓝根10g、生地黄12g、赤芍12g、丹皮10g、柴胡10g、甘草10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：高热加羚羊角、茜草根，关节痛加秦艽、鸡血藤；肿胀加茯苓、泽泻、车前子。（2）寒瘀痹阻。

主证：皮损暗红或紫红，质硬，有细小鳞屑，局部肌肉萎缩，关节疼痛，形体消瘦，肢端紫绀发凉，心悸，头晕，纳少，乏力，畏寒，便溏，腹胀，舌质淡红，胖大，苔白润，脉细无力。

治法：温阳散寒，活血通络。

方药：阳和汤加减。

炙麻黄6g、肉桂12g、熟地黄30g、黄芪20g、党参15g、茯苓12g、白术12g、秦艽9g、路路通12g、丹参30g、威灵仙12g、鸡血藤15g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：斑疹瘀紫加桃仁、红花；便秘加枳实、大黄；腹胀加大腹皮、枳壳。

2.中医外治

透骨草30g、桂枝18g、吴茱萸12g、威灵仙10g。煎水外洗。

3.系统治疗（1）皮质类固醇：目前仍为治疗本病的首选药物，治疗应早期、足量，减量要稳妥。急性期以泼尼松为例，1～1.5mg/（kg·d），待病情稳定后逐渐减量。若能配合能量合剂治疗则效果更好。（2）免疫抑制剂：对激素疗效不够理想的患者，可配合免疫抑制剂治疗。如甲氨蝶呤（MTX），每周1次口服20～30mg；或每周静滴1～2次，每次10～25mg。环磷酰胺及中药雷公藤也有一定疗效。（3）蛋白同化剂（合成）：给予丙酸睾酮50～100mg，或苯丙酸诺龙25mg，肌肉注射，每周2次。可给维生素E口服，每次50mg，每日3次。

第三节　硬皮病

硬皮病是一种以皮肤及内脏器官胶原纤维进行性浮肿硬化、萎缩，为特征的结缔组织病。临床分为局限性和系统性两型，前者局限于皮肤，后者常累及肺、胃肠、心及肾等多个器官。男女之比为1：3，以20～50岁者多见。本病属中医“皮痹”范畴。【病因病机】

中医认为硬皮病是因脾肾阳虚，卫外不固，腠理不密，风寒之邪乘虚侵入肌肤，以致经络阻隔，气血凝滞而发病。近代医学家创造性地提出了肾阳不足论和血瘀发病论等两点见解，对硬皮病的临床治疗具有指导意义。

西医认为本病可能与病灶感染，内分泌异常、代谢障碍、血管运动障碍及化学品等因素有关。

发病机制：本病的发生可能是由于免疫反应产生的细胞因子与炎症因子刺激成纤维细胞、损伤血管内皮细胞所致。①成纤维细胞功能亢进产生过量的胶原。②血管异常：小血管内皮细胞的激活与损伤，使内膜增生，管腔狭窄及闭塞，造成器官供血不足，患者多有雷诺氏现象。③免疫失调：患者体内存在多种自身抗体，如抗核抗体、抗DNA抗体、抗SCL-70抗体、抗着丝点抗体、抗I型及III型胶原纤维抗体等。可见自身免疫在本病的发生和发展过程中均起重要作用。【临床表现】

1.局限性硬皮病（1）硬斑病又叫斑状型硬皮病，可单发亦可多发。发病初局部可感瘙痒，继而出现淡红或淡紫红浮肿性斑块，呈圆形、椭圆形或不规则形，境界明显，皮损逐渐硬化，中央略凹陷，表面颜色渐变为蜡黄色或黄白色，呈象牙状光泽，周围有淡紫色晕。晚期皮肤萎缩变薄，硬化，皮纹消失，无汗，干燥，弹性消失，周围可有毛细血管扩张。本型多见于额部、颊部、四肢、乳房及臀部。（2）滴状硬斑病，表现为多数0.1～0.5cm直径大小的白色或象牙色的小圆形斑片，质较软，稍凹陷，进行期周围可见紫晕，缓解消退。好发于前胸、肩、颈等部。消退后可留下萎缩性色素沉着斑。（3）线（带）状硬皮病，儿童和青少年多见，常沿单侧肢体呈线（带）状分布。在头皮和额部损害，可呈刀劈状，带状萎缩，凹陷，头发脱落。（4）泛发性硬斑病，皮损如局限性硬皮病，多见于30～50岁的女性，初发于躯干，逐渐扩大增多泛发于躯干上部、乳房、上肢，偶见泛发全身者。

本病病程慢性，5%局限性硬皮病可发展为系统性硬皮病。

2.系统性硬皮病

又可分为肢端硬皮病和弥漫性硬皮病；但其皮肤病变均有浮肿、硬化、萎缩三期的特点。（1）肢端硬皮病，又名肢端硬化症。本型较多见，占系统性硬皮病的90%。多见于成年妇女，尤多见青年期，经过缓慢。初期可有轻度发热，手部雷诺现象，表现为阵发性肢端皮肤发白、紫绀及发红，精神激动或寒冷刺激可诱发。皮损开始时为手指非凹陷性肿胀发亮，渐发展至皮纹消失及皮肤硬化绷紧，手指变细，病变逐渐向臂、面部、躯干发展，晚期皮肤萎缩变薄，受损皮肤无汗或出汗减少，毛发脱落及皮脂缺乏。面部受损时，皮肤绷紧变薄，鼻变尖，口唇有放射状沟纹及张口困难，表情丧失似假面具面容。久病者可出现皮肤钙化、坏死及溃疡。（2）弥漫性硬皮病。本型较少见，男女皆可发病。进展较快，常在短期内累及多个系统，出现相应症状。皮肤硬化常自躯干开始，以后逐渐向四肢、面部发展。皮肤发红、紧实光亮，与皮下组织粘连，不易捏起，胸部皮肤硬化紧缩时，呼吸运动受限，四肢皮肤硬化时关节活动受限。面部无表情、张口困难。内脏各器官均受累。①食道受累常表现为吞咽困难、呕吐及胸骨后灼痛（反流性食道炎所致）。②肺主要为弥漫性间质纤维化，肺活量减少，呼吸短促，尸解发现，约70%患者有肺部病变。③心脏改变：主要为心肌受累，亦可出现心内膜、心包损害。④肾发生硬化性肾小球炎，常伴高血压、氮质血症，严重时可致急性肾衰竭。（3）CREST综合征：系一种预后较好的系统性硬皮病亚型。命名依据：C，Calcinnosis（皮肤钙质沉着）、R，Raynaudphenomenon（雷诺现象）、E，Esophagus（食管受累）、S，Sclero-dactylia（指硬皮症）、T，Telangiectasis（毛细血管扩张）等症状，第一个字母的组合而命名。【诊断要点】

1.局限性硬皮病（1）多见于30～50岁女性。（2）损害好发于头面部、额部、四肢、乳房和臀部。损害发生前局部先感灼热、瘙痒。初起出现鲜红或紫红色带状、圆形，逐渐扩大。逐渐呈蜡黄或象牙色，表面光滑，最后皮肤萎缩，发生硬化而与皮下组织粘连。（3）皮损形状不一，一般分为斑状、带状、点滴状。常见于躯干。带状损害多沿单侧肢体或肋间呈带状分布，常累及头面和前额部，多发于儿童。（4）50%左右患者血清中ANA阳性。

2.系统性硬皮病（1）多见于30～50岁女性。（2）可分为肢端性硬皮病和进行性系统性硬皮病。皮肤损害多由四肢远端或面部开始，对称分布，逐渐向近端或全身发展。分别经历浮肿期、硬化期、萎缩期。（3）肌肉。可表现为肌无力、肌痛甚至肌萎缩。（4）骨和关节。关节活动受限，关节僵直。（5）内脏。晚期常伴有内脏损害，食道受累多见，胃肠道、心脏、肾脏、肺部均可发生弥漫性纤维化而出现相应的临床症状。少数病例可发生外周神经症状和内分泌症状。（6）实验室检查和组织病理各有特异性。

硬皮病（进行性系统性硬化症）的诊断标准：

主要标准：

近端硬皮病：手指和掌指或跖趾关节以上的皮肤对称性增厚，发紫和硬化。这种变化可累及整个肢体、面部、颈、躯干。

次要标准：

①指（趾）硬皮病。上述皮肤改变仅限于手指部分。

②由缺血所致的手指指端凹陷性瘢痕或指垫消失。

③双侧肺基底部纤维化。标准胸片显示双侧网状的线形或结节性阴影，以肺的基底部分最为明显，可呈弥散性斑点或“蜂窝肺”外观，这些改变不能归因于原发性肺部病变。

患者如具有1项主要标准或2项以上次要标准，可诊为系统性硬皮病。【实验室检查】（1）感觉时值测定：皮肤感觉时值测定明显延长（较正常延长5～12倍）。（2）系统性硬皮病血沉常有加快；抗核抗体阳性率达70%，常呈细斑点核型。

抗Scl-70抗体可作为系统性硬皮病的标志抗体；抗着丝点抗体可作为CREST的标志抗体。（3）组织病理、早期损害为胶原纤维束肿胀和均质化；晚期表皮萎缩，真皮胶原纤维束肥厚硬化。血管壁内膜增生，管壁增厚，管腔变窄，甚至闭塞。胶原纤维间和血管周围淋巴细胞浸润。【鉴别诊断】（1）Pasini-Pierini特发性斑状萎缩。呈不规则形，境界清楚，直径为1～10cm的灰色斑，皮肤略凹陷。与硬皮病相反，本病先发生轻度萎缩，后成继发性硬化。周围无淡紫色晕。多见躯干，尤其是背部。病程多年后始终为浅表性萎缩。组织学上无真皮基质硬化。但也有认为它是局限性硬皮病的一型。（2）硬化性萎缩性苔藓。其轻度硬化的斑块有白色光泽的多角形平丘疹组成，斑上有毛囊性黑色角栓，有时发生水疱，最后发生萎缩。常聚集分布，但不互相融合，组织学上可与硬皮病鉴别。（3）雷诺病。系统性硬皮病早期时的雷诺现象应与雷诺病鉴别，雷诺病少有皮肤硬化或骨变化。但部分雷诺病例可能代表硬皮病的最轻型，需随访观察。（4）皮肌炎或多发性肌炎。肌痛、肌无力症状较重，尿肌酸、血清肌酶明显增高，而无硬皮病、红斑狼疮症状。混合结缔组织病为轻度肌炎，肌酶正常或轻度升高，尚有系统性红斑狼疮和/或硬皮病的某些特征，血清学检测高滴度斑点型抗核抗体和高效价抗RNP抗体可予区别。【治疗要点】

1.中医内治（1）局限性：辨证为脾肺不足，兼感风寒湿邪，经络阻隔，气血瘀滞。

治法：健脾益气，温经通络，活血软坚。

方药：黄芪30g、山药30g、茯苓12g、鸡血藤30g、鬼箭羽30g、当归10g、白芥子15g、伸筋草30g、贝母10g、刘寄奴10g、僵蚕10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：肾阳不足者加肉桂、附片、鹿角胶。（2）系统性硬皮病。

①风湿痹阻型。

主证：四肢或胸前呈片状或条状皮损，为弥漫性实质性肿胀，摸之坚硬如软骨，蜡样光泽，手捏不起，痛痒不显，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。

治法：袪风化湿，和营通络。

方药：独活寄生汤加减。

独活10g、桑寄生15g、防己10g、当归12g、川芎9g、赤芍10g、丹参15g、红花6g、鸡血藤20g、伸筋草15g、桑枝10g、牛膝10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

②血瘀经脉型。

主证：四肢皮肤板硬，麻木不仁，肢端冷紫，肤色暗褐，骨节肿痛，伴有面色晦暗，唇紫，口干不饮，月经不调，舌质瘀斑或紫暗，脉细涩。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：桃红四味汤加减。

熟地黄15g、川芎10g、白芍15g、桃红9g、红花6g、僵蚕12g、柴胡10g、木香6g、当归10g、丹参15g、乳香10g、没药10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：气虚体弱，加人参15g、黄芪20g，血虚甚者，加何首乌、黄精各15g，阳气不足里寒者，加肉桂2g、附子10g。（3）寒盛阳虚型。

主证：周身皮肤发硬，眼睑不合，口唇缩小，指（趾）端青紫，伴有关节疼痛，腰酸膝软，毛发脱落，畏寒肢冷，肤干少汗，或喘咳，胸闷短气，舌质淡红，苦薄白，脉弦紧。

治法：温阳散寒，活血化瘀。

方药：阳和汤加减。

肉桂6g、白芥子10g、白附片9g、鹿角胶10g、黄芪15g、黄精10g、茯苓12g、车前子10g、鸡血藤15g、当归12g、僵蚕12g、白术15g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

加减：寒象明显者，加细辛、威灵仙温经散寒。

2.中医外治

选用透骨草30g、桂枝12g、红花20g；或制何首乌20g、艾叶15g川椒20g、桂枝12g；或用黄药子250g，加水适量，熏洗患处，然后用红花酒，加温按摩患处。每日2～3次，每次10～15min。

3.系统治疗（1）血管活性剂：①丹参注射液8～16ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日1次，10次为1疗程，连续或间歇应用。对皮肤硬化、色素沉着、关节僵硬、疼痛、张口受限、吞咽困难以及雷诺氏现象等均有一定效果。②胍乙啶初用每日12.5mg，渐增至每日25mg，3周后加至每日37.5mg；对雷诺氏征（50%）有效。③甲基多巴125mgTid；或每日1～2g，具有抑制雷诺氏现象作用。④外用血管扩张药：如1.2%烟酸苄酯霜，1%～2%三硝酸甘油软膏。⑤其他可选用：a.心痛定（Nifedipine、硝苯地平）每次5～10mg，每日3次。b.烟酸（Nic-tinicacid，尼古丁酸）每次50～10mg，每日3次。以扩张血管。c.烟酰胺（Nicotinamide，维生素PP）：每次50mg～200mg，每日3次。（2）结缔组织形成抑制剂：①D-青霉胺其能阻碍胶原的横向连接途径，抑制胶原合成；并具有免疫抑制作用，减少循环免疫复合物及改善肺功能等作用，用量：每日300mg，分3次服，连用3～6月为1疗程。可连用2～3疗程。②秋水仙碱（Colchicine）：本品能阻止原胶原转化为胶原，抑制胶原的积贮。用量为每日0.5～1.5mg，连服3月至数年；对皮肤硬化、雷诺现象及食管病变均有一定疗效。用药期间可有腹泻；心、肝、肾功能不全者慎用。③依地酸二钠（EDTA-2Na）能与钙离子结合，促其排泄，使皮肤软化。用量1.0g溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液，稀释成0.25%～0.5%，静脉滴注，每日1～2次，1个疗程3～5日，总剂量不超过30g，疗程间隔2日。用于钙盐沉着性关节炎及硬皮病。（3）皮质类固醇及细胞毒药物：①皮质激素对早期炎症、浮肿及关节症状有一定疗效，可减轻皮肤肿胀及硬化；对间质性肺炎、心肌炎也可使用；用量常以泼尼松每日30mg，口服为宜。对早期伴有肾脏损害者不宜应用，可加重肾脏损害。②硫唑嘌呤每日75～150mg，或环磷酰胺每日50～200mg，与皮质激素合并应用，对皮肤、关节、肾脏病变有一定效果。（4）其他。①阿司匹林300mg，1日3次，具有抗血小板凝固作用。②康力龙（司坦唑醇）每片2mg，口服每日4～6mg，分1～3次；一疗程6个月。本品促进机体蛋白质合成及抑制组织蛋白分解，抗骨髓抑制，雄性化作用弱；治疗硬皮病主要取其增加纤维蛋白溶解作用。③维生素E100mg，1日3次。④普鲁卡因静脉封闭疗法。⑤雷公藤制剂。⑥能量合剂。⑦尿激酶。⑧性激素：如己烯雌酚，或睾酮等。⑨环孢菌素A：适应于早期严重的进行期系统性硬皮病。

4.局部治疗

积雪甙软膏、海普林软膏，临床都有一定的效果。也可试用皮质激素软膏或皮质激素封闭等方案。

第四节　混合结缔组织病

混合结缔组织病是Sharp等，于1972年提出的一种独立的疾病，在临床上同时或相继出现红斑狼疮（LE）、皮肌炎（DM）、硬皮病（PSS）等结缔组织病的不全或不典型表现的混合。血中有高滴度的抗核抗体和抗核糖核蛋白（nRNP）抗体，好发于30岁左右女性，很少累及肾脏，预后较好。【病因病机】

中医认为：本病的辨证有些类似硬皮病，与祖国医学的“皮痹”颇似，因本病常有雷诺征，双手手指发凉、苍白、青紫，手指肿胀、硬化、萎缩变尖。故认为本病是由①正气不足，或失于调养，寒邪侵袭，阻于经脉、营卫不和。②由脾肾阳虚寒湿内生，凝滞经脉。③由肝肾阴虚，虚热灼津，阴血不足，络脉不畅，气血瘀滞而发本病。

西医认为本病病因尚不十分清楚。可能是由于病毒感染等有关因素的作用，使细胞损伤，释放可浸出核抗原（ENA），其中主要为nRNP和Sm抗原等，进入血流后产生抗体及免疫复合物，沉积在各组织器官而致病。【临床表现】（1）皮损特点：雷诺征是本病的早期症状之一，占85%左右，淋巴结肿大，手部呈弥漫性肿胀，紧张，呈腊肠样，亦可伴发面部肿胀发亮。手指尖变细、指端可发生糜烂、溃疡。亦可有全身硬皮病样改变。关节伸侧有萎缩性红斑，眼睑、胸都有淡紫色斑。面颊和甲周围出现毛细血管扩张，四肢近端肌肉有压痛。在曝光部皮肤有红斑狼疮样皮疹，头部可有弥漫性脱发。（2）全身症状：典型症状为发热、多关节痛，关节炎。消化道损害主要症状为食道功能障碍，多数是食道下2/3蠕动减低。呼吸系统损害表现为，肺活量减低，胸闷、胸痛、呼吸困难。X线片显示广泛性间质浸润，亦可见胸膜炎及肺纤维化。心脏损害可见心包炎，心肌炎、心律不齐，严重者可导致充血性心力衰竭，主动脉瓣闭锁不全。心电图显示心肌损害，左心室扩大。神经系统改变可见三叉神经痛，血管性头痛，无菌性脑炎、癫痫发作，严重者可出现脑血栓，脑出血或精神病样综合征。亦可出现多发性外周神经病变。肾脏损害一般较少见，或症状较轻，亦可出现干燥综合征，桥本氏甲状腺炎，肝脾肿大等。【诊断要点】（1）皮损主要表现有Raynaud现象，手指皮肤肿胀、硬化、呈腊肠样。面部可有蝶形红斑或眼睑有类似皮肌炎样的浮肿性红斑。（2）可有多发性关节痛或关节炎，但少有关节变形；可有四肢近端肌肉轻度肌痛和肌无力；食管受累时蠕动降低；其他的表现有间质性肺炎、浆膜炎、心肌炎等，但肾脏损害罕见。（3）血清中高滴度抗RNP抗体；血清ANA呈斑点型阳性；高丙球蛋白血症。（4）皮肤免疫病理：直接免疫荧光检查示表皮棘细胞核有斑点状IgG沉积。【实验室检查】（1）血液检查：有中度贫血，白细胞减少，血沉增快，重症者有Coombs试验阳性的溶血性贫血。血清肌酶增高。电泳分析丙种球蛋白显著增高，红斑狼疮细胞阳性，类风湿因子阳性。（2）免疫学检查：血清中有高滴度斑点型抗核抗体和高效价的抗nRNP抗体，后者是本病的特征性改变。直接免疫荧光检查，取非暴露部皮肤，在表皮细胞核呈斑点型荧光显示。【鉴别诊断】

1.系统性红斑狼疮

典型的有面部蝶形红斑、狼疮发、光敏感，肾脏损害多见。血清中抗dsDNA抗体和抗Sm抗体阳性。而混合结缔组织病中肾脏损害少，程度轻，血清学检测有高滴度抗RNP抗体等可予鉴别。

2.皮肌炎或多发性肌炎

肌痛、肌无力症状较重，尿肌酸、血清肌酶明显增高，而无硬皮病，红斑狼疮症状。混合结缔组织病为轻度肌炎，肌酶正常或轻度升高，尚有系统性红斑狼疮和/或硬皮病的某些特征，血清学检测高滴度斑点型抗核抗体和高效价抗RNP抗体可予区别。

3.硬皮病

皮肤硬化不仅限于手、足、面部，臂、腿、颈、躯干部亦可累及。ANA核型除斑点型外还可见着丝点型，抗nRNP抗体阳性率低，且多为低滴度，对皮质类固醇激素效果差，可予鉴别。

4.重叠结缔组织病

本病需同时符合两种以上结缔组织病的诊断标准，且血清中无高滴度抗nRNP抗体。【治疗要点】

1.中医内治（1）寒凝血瘀证。

主证：初起指端苍白，发凉、继而潮红、青紫、自觉麻木、刺痛、灼热、手指肿胀，绷紧、遇冷后诸证加重，得暖后症状缓解或减轻。舌质淡或有紫斑，苔薄白，脉象沉细而迟。

治法：温阳散寒、通络活血。

方药：阳和汤合当归四逆汤加减。

麻黄9g、当归10g、丹参15g、桃仁10g、红花10g、细辛3g、地龙9g、大枣15g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）阳虚血瘀证。

主证：手指肿胀，僵硬、发冷、形如石蜡、活动不利，关节疼痛，伴面色苍白，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳呆便溏，女子月经紊乱，男子阳痿遗精。舌质淡紫，苔薄白或白腻，脉象沉细或濡而无力。

治法：温补脾肾，通络和阳。

方药：金匮肾气丸加减。

熟地黄30g、鹿角胶10g、仙灵脾10g、肉苁蓉10g、肉桂10g、威灵仙15g、附子10g、丹参15g、黄芪30g、杜仲10g、甘草10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）阴虚血瘀证。

主证：手部弥漫性肿胀，硬化，指尖变细、局部红斑、甚或出现溃疡，坏死，伴低热、盗汗、口干咽干、五心烦热，失眠健忘，毛发脱落，舌质红苔薄或光剥。脉象细数或细。

治法：滋补肝肾，养阴清热活血。

方药：六味地黄汤加减。

生地黄30g、玄参10g、麦冬10g、丹参15g、鸡血藤30g、知母10g、山茱萸10g、赤芍10g、当归10g、旱莲草10g、泽泻12g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中成药

采用雷公藤片、昆明山海棠片、复方丹参片、金匮肾气丸、六味地黄丸等口服，或复方丹参注射液加入葡萄糖液内静脉点滴。

3.中医外治

指（趾）端肿胀或苍白青紫时，选用红灵酒外擦，每日1～2次；若出现溃疡或坏死，外敷红油膏，每日1次。

4.系统治疗（1）皮质类固醇激素，对本病有较好疗效，一般采用中小剂量，泼尼松每日20～40mg，分3次口服，病情控制后可用小剂量维持治疗，一般用每日5～10mg。（2）免疫抑制剂，可选用环磷酰胺/硫唑蝶呤，或甲氨喋呤。此类药多有骨髓抑制，肝肾损害等毒性反应。（3）非甾体类抗炎药，可选用水杨酸钠，阿司匹林，每次0.5～1.0g，日服3次。用氯喹、羟基氯喹、消炎痛等。（4）免疫调节剂，选用胸腺肽、转移因子、左旋咪唑等。（5）肺动脉高压者可给硫氮卓酮每日300mg，并给予吸氧等。（6）血管活性药、前列腺素、苯氧苄胺、盐酸妥拉唑林、利舍平、甲基多巴、烟酸等可选择应用。亦可用脉络宁、维生素E、双嘧达莫（潘生丁）等以改善微循环。

第五节　重叠综合征

重叠综合征指患有两种或两种以上结缔组织病之间病情的重叠，亦称为重叠结缔组织病。结缔组织病的重叠发生通常以传统的几个结缔组织病之间最常见，如SLE、硬皮病、皮肌炎和多发性肌炎、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等。也有以其中的一种或两种与其他结缔组织病或自身免疫性疾病发生重叠。如干燥综合征、白塞病、韦格纳肉芽肿病、桥本甲状腺炎、免疫性血小板减少性紫癜、免疫性溶血性贫血、原发性胆汁性肝硬化等发生重叠。【临床表现】

常见的以SLE、硬皮病和多发性肌炎之间为主的重叠。其临床特点主要决定于所重叠的病种。

1.SLE与硬皮病重叠

初常为典型的SLE。随后出现泛发性皮肤硬化、张口和吞咽困难、肺纤维化等典型的硬皮病表现。同时或先后符合该两病的诊断标准。但患者面部红斑发生少、雷诺现象多见。血清γ-球蛋白和免疫球蛋白增高。高效价的ANA阳性率高，主要成分为抗ENA抗体，荧光核型呈斑点型。抗DNA抗体少且效价低。

2.硬皮病与多发性肌炎或皮肌炎重叠

患者常有雷诺现象，四肢近端肌无力与肌痛，关节痛或关节炎，食管蠕动减慢、肺纤维化。同时符合硬皮病和多发性肌炎的诊断，亦有称为硬化性肌炎。但其硬皮病性皮肤改变局限于四肢，广泛累及少见。毛细血管扩张和指端溃疡少见。血清中出现特征的抗KU、抗PM-1抗体。若有眶周紫红色浮肿性和Gottron征，则为硬皮病和皮肌炎的重叠。此两种重叠情况常出现血清肌浆酶活性的增高和肌电图变化。

3.SLE与多发性肌炎重叠

除SEL症状外，以近端肌力低下，肌萎缩及硬结常见。血清ANA阳性，高γ-球蛋白血症，白细胞减少，蛋白尿，低补体血症、血清肌浆酶增高和肌电图的变化。

4.SLE与其他重叠

除SLE症状外，尚有其他结缔组织病的特征，如与类风湿性关节炎重叠，则以类风湿结节、关节炎和关节畸形多见，多见周围和中枢神经系统症状、肺部症状、腹痛和皮肤结节等，血白细胞计数可不低，常伴嗜酸性粒细胞增高，HBsAg和HBsAb常阳性。【诊断要点】

重叠综合征的诊断必须是符合该两种或两种以上的结缔组织病的诊断标准。重叠可发生在同一时间内，亦可以在不同时期内发生，即患者先有某一结缔组织病如SLE，以后转变成另一种结缔组织病如硬皮病等，这种转变可呈连续性或间隔一段时间后进行。无论何种情况，只要患者具有两种以结缔组织病之间的重叠，均应诊断为重叠综合征。【鉴别诊断】

混合性结缔组织病：具有两种或两种以上的结缔组织病的特征，但尚不足以诊断，血清中有高滴度的抗核糖核蛋白（RNP）抗体，对皮质激素反应较佳。【治疗要点】

1.中医内治（1）脾肾亏虚证。

主证：时有低热，体倦乏力，难任劳作，肢端冰冷，皮肤发硬，冬天加重，偶有冻疮或者溃烂，食少乏味，大便稀溏，头晕目眩，夜寐欠安，舌质淡红，苔薄白，脉虚细且弱。

治法：健脾益肾，填精补气。

方药：补肾益气汤加减。

鹿角胶12g、酸枣仁20g、党参15g、肉苁蓉10g、附子6g、熟地黄30g、枸杞子15g、黄芪15g、茯苓12g、太子参30g、山药12g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（2）实热邪盛证。

主证：起病较急，偶有壮热不退，肌肉关节乏力疼痛，眼睑红肿，食少，周身疲倦，口干喜饮，舌质红绛，苔黄腻，脉细数。

治法：清热解毒，凉血护阴。

方药：解毒清营汤加减。

金银花30g、蒲公英20g、赤芍12g、生地黄30g、菊花9g、丹皮10g、栀子12g、白茅根30g、凌霄花9g、连翘12g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（3）虚寒正衰证。

主证：病程迁延日久不愈，倦怠头晕乏力，食少，形体消瘦无力，睡眠欠安，大便稀溏，周身肌肉酸疼，舌质淡红伴有齿痕，脉沉细。

治法：温补肾阳，调和营卫。

方药：右归丸加减。

熟地黄30g、山茱萸12g、鹿角胶12g、当归15g、山药12g、菟丝子30g、肉桂9g、黄芪15g、茯苓12g、党参15g、龙骨30g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（4）气滞血瘀证。

主证：皮下结节，瘀斑，严重时溃疡出现，低热，午后加重，食少，心慌急躁，烦闷，舌质紫暗，苔少，脉沉涩。

治法：理气通脉，活血祛瘀。

方药：血府逐瘀汤加减。

当归12g、生地黄30g、红花12g、牛膝10g、桃仁12g、枳壳15g、赤芍9g、甘草6g、柴胡9g、川芎12g、鸡血藤30g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（5）湿热阻滞证。

主证：身热不扬，胸闷纳减，口干口苦，眼干，渴不多饮，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，健脾和胃。

方药：胃苓散加减。

苍术12g、厚朴12g、枳壳9g、砂仁10g、佛手15g、黄柏15g、藿香10g、陈皮10g、薏苡仁30g。水煎服，每日1剂，分2次口服。（6）阴液亏虚证。

主证：低热，口干舌燥，食不知味，咽干吞咽困难，形体日渐消瘦，皮肤干燥，毛发焦枯，偶有痰中带血，双目干涩，视物不清，关节肌肉疼痛，舌质红龟裂，苔少或无苔，脉沉细。

治法：养阴清热，润燥明目。

方药：滋阴润燥汤加减。

麦冬12g、天冬15g、白芍15g、天花粉12g、阿胶（烊化）9g、熟地黄30g、沙参10g、何首乌15g、当归12g、知母12g、枸杞子15g、地骨皮12g、甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次口服。

2.中医外治

溃疡可用黄柏30g、马齿苋30g，煎水湿敷，或用紫草油、甘草油外擦。

3.系统治疗

依据重叠病种类型决定治疗方案，采用糖皮质激素、免疫制剂、中药或其他药物。

第六节　白塞病

白塞病是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。任何年龄均可患病，好发年龄为16～40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。中医称之为“狐惑”。【病因病机】

狐惑病名，出自《伤寒杂病论》。本病以肝、脾、肾三脏为本，湿热蕴毒为标。脾虚则生湿，肝阴虚则生内热，故湿热内生，日久蕴毒，致口、咽、二阴、眼部多种症状的出现。本病损害部位，与肝、脾、肾三脏之间有着密切的经络联系。肝经之脉绕阴器、循少腹，入属肝脏，络胆府，散布于胁肋，上通于咽喉、口唇，肝开窍于目，故前阴、咽喉、眼部病变与肝有关。肾开窍于二阴，故前后二阴病变与肾有关。脾经之脉夹咽，连舌本、散舌下。脾开窍于口，其华在唇，脾主四肢，故口腔、舌、唇部及四肢红斑结节等病变与脾有关。

总之，发病急骤，病期短，湿热蕴毒的标象十分突出，而脏腑虚象不明显，若慢性反复发作，病期旷久，则脏腑虚象较为突出，而湿热证则相对不大明显。

西医认为该病的发生于以下几种因素有关：

1.感染因素

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