作者：王祥生
出版社：科学技术文献出版社
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神志病古今名家验案全析试读：
前言
随着社会的发展，人类在社会活动中面对着日益激烈的竞争，与心理、环境相关的心身疾病、心理疾病的患病率明显增多，严重影响了人民群众的身心健康和社会安定，心理应激—情志致病也越来越多地受到中医界的关注与重视。
在中医学的起源和发展中始终渗透了人文精神，包括了对人的情志、心理的重视，恰与“生物—心理—社会—环境”医学模式极为吻合，发掘、继承中医学对于神志疾病的治疗经验，对于提高人民群众的身体健康、社会的发展都有积极的意义。
章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”可见要发掘、继承中医宝库，除传统的教学和科研手段之外，认真学习和研究古今名家医案是非常必要的。而通过学习研究历代名家神志病证医案，对于分析神志病的证治规律有重要意义。基于此，我们组织人员，从中医神志病的角度，编写了《神志病古今名家验案全析》，希望能对提高心身疾病、心理疾病的治疗水平，发挥一定作用。
名家，上工也。本书主要选取的是古今中医临床名家治疗此类疾病的验案，以资临床借鉴。全书分为上、中、下三篇，上篇主要阐述了神志与神志病的概念、神志病的源流、神志病常见的病因与病机、神志病的常用治法等。中篇以传统的中医病症（证）为统领，列举了以近代、现代名老中医为主的各家的治疗验案。下篇以西医病名为统领，列举名家验案。
对于每一种病证，前列有前言，简述病名、病因、病机和证治源流概况，提示其施治大法与注意事项等；其后为“选案”，从古今医案著作中精选案例，案中有关证治记述，力求明晰、完整。于每一“选案”之后增写“评析”，详述所选诸案的证治要领或方药之配伍、效能。章节最后加“编者按”，力求对所选病案之精华所在予以画龙点睛，以期使读者了然于心，而受到启迪。
本书最后附录了文中引用的名家医案书籍与文献，在此对原作者表示衷心感谢。
由于编者水平有限，文中错误在所难免，恳请读者指正、赐教。编者凡例
一、《中医古今名家验案全析》，意在选取古今中医临床名家治疗验案，以资临床借鉴。其遴选标准：一是医案必须出自中医名家；二是医案必须有复诊情况，是能够判断治疗效果的验案。古代医案之选辑，以明清文献为主。
二、编排层次，选取中医病名如痹病、消渴、胸痹、眩晕等为卷名，每卷一般按上、下两篇编写。上篇以中医证候或中医二级病名为纲，以医家或治法为目，进行分类编写；下篇以西医病名进行分类编写。每病或每证候之下，概述居前，各家临床验案及评析居后。
三、编入各卷中的医家均为声名显赫的大家，故介绍从略或从简。
四、文献来源及整理者，均列入文后。转抄遗漏，间亦有之，于兹恳请见谅。
五、古代医案，以保持古籍原貌为原则。间有体例欠明晰者，则略作调整。
六、古代文献中计量单位，悉遵古制，当代医家文献则改为法定计量单位。一书两制，实有所因。历代医家处方书写，各有特色，药名强求统一，似觉与原来风格不谐，故多遵原貌，不予划一。
七、根据《中华人民共和国野生动物保护法》、《中华人民共和国陆生野生动物保护实施条例》、《濒危野生动植物种国际贸易公约》和国务院下发的《关于禁止犀牛角和虎骨贸易的通知》精神，犀牛角、虎骨不能入药。鉴于中医古籍中有的处方含有上述品种，为保持古籍处方原貌，故本书中涉及到含有犀牛角、虎骨的处方，均未删除，但临床上且勿使用，若使用此类处方，可根据卫生部卫药发（1993）第59号文件精神执行。上篇 中医对神志及神志病的认识第一章 神志的概念
中医学中“神”的概念，有广义与狭义之分，广义的神，是指人的生命活力，《灵枢·天年》说：“帝曰：何者为神？岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”神表现为生命活力，又是精神、意识、知觉、运动等一切生命活动的高度概括，观察形、色、眼神、神志、呼吸、血脉的得神与失神，可以判断机体生命活力的盛衰，从而推断预后的善恶，即《素问·移精变气论》所说：“得神者昌，失神者亡。”狭义的神，则是指精神意识思维活动，包括神、魂、魄、意、志、思、虑、智。“志”指情志，是对喜、怒、忧、思、悲、恐、惊所代表的一类心理活动的概括，简称为七情。七情与脏腑的功能活动有着密切的关系，七情分属五脏，以喜、怒、思、悲、恐为代表，又称为“五志”。“神志”，即是指人的精神、意识、思维及情感活动，是属于人的大脑的特殊机能活动范畴。但在祖国医学中认为“心藏神”、“肾藏志”等，而将神志活动归属于五脏，在正常生理状态下，人体各脏腑组织之间以及人体与外界环境之间存在着相互依存、相互对立的关系，维持着相对的动态平衡，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。
当各种原因引起人体脏腑功能、阴阳气血失调，人体就会发病。如若引起以人的神（精神意识等）或志（情感）异常表现为主症的一类病证，即是临床上所称的神志病。第二章 神志病的历史沿革
中医所论的神志疾病包括了现代医学所说的精神疾病、神经症以及部分心身疾病等。有关中医神志病症的历史记载可追溯到远古时期，殷墟出土的甲骨片中就有关于疾病症状如失眠的描述，可能是对神志疾病最早的记载；《山海经》中有狂、痴等神志类疾病的记载。在《诗经》、《易经》、《左传》中，也有对精神疾病的症状、病因、治疗、预防等零散的记载。春秋战国时期《黄帝内经》的问世，标志着中医学对神志疾病有比较系统和全面的认识。
1.生理上《灵枢·本神》谓：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”表明了生命活动和神志活动均以精为物质基础的唯物主义观点，还表明了神魂魄意志参与人体的认知、感知、意识、思维、判断、记忆储存等正常神识活动的全过程，并且指出了神、魂、魄、意、志等精神意识活动藏之于五脏，其物质基础是“精”，而所有的精神意识思维活动，又都统属于心，由神所支配，其他的神识，也都是在心神之后派生而出。人对外界事物的认知、感知过程以“所以任物者谓之心”为核心。任物者，接受信息也，包括接受各种信息的各种途径及过程，如肝魂（目）所传递的视觉信息，肺魄（皮肤、鼻）所传递的知觉、嗅觉信息，舌所传递的语言信息，口（舌）所传递的味觉信息，耳所传递的听觉信息，关节运动（肝主筋）所传递的运动觉、平衡觉信息等等，汇总于心（神）的过程。“有所忆”者，“意”即根据以往的知识和经验对“所任之物”，即由五官、五体所传递的各种信息进行加工、处理、判断、分析、综合、归纳，最后得出相关结论的意识思维过程。“意之所存”者，储存记忆也，“志”是指心（神）在肾（志）参与下，将前所得出的结论或结果储存于肾的过程。上述感知、认知、意识、思维过程实际上瞬间即刻完成。如“随神往来者谓之魂”，肝魂（目）所见之物，心神即刻“任物”，并“有所忆”加以判断，是已知物，还是未之物。若神魂不相随，俗称“走神”，或“掉魂”，则心无法“任物”，感知、认知、意识、思维、判断、储存系列过程便无法完成。神志活动是神、魂、魄、意、志所参与的感知、认知、意识、思维、判断、储存等高级系列神识活动的简称。《灵枢·口问》的“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，突出了心在情志致病过程中的主导作用，强调的正是心神对魂、魄、意、志的支配统领和主导作用。《黄帝内经》提出喜怒忧思悲恐惊等七种情志，并运用五行学说把人的情志活动分属于五脏，确立了中医学的“五志说”。
2.病因病理上《灵枢·本神》：曰“心，怵惕思虑则伤神……脾，愁忧而不解则伤意……肝，悲哀动中则伤魂”、“肝气虚则恐，实则怒。心气虚则悲，实则笑不休”，《灵枢·寿夭刚柔》也说“忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏”，强调情志致病的主要特点是伤及脏腑气机。同时还进一步指出，不同的情志刺激能引起不同的气机异常变化，如《素问·举痛论》说“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”此外，《内经》还记载了许多情志不和引起的疾病，并阐发了其产生的机理，如“大怒则形气厥，而血苑于上，使人薄厥”。《素问·阴阳别论》曰：“狂者，多食，善见鬼神，嬉笑而不发于外者，得之有所大喜”等。
3.治疗《内经》提出了一些心理治疗法则，如祝由法，移情变气法（《素问·移情变气论》），说理开导法（《灵枢·师传》），情志相胜法（《素问·阴阳应象大论》），暗示疗法（《素问·调经论》），气功疗法（《素问·刺法论》）等。此外，《内经》中还有生铁落饮治疗“怒狂”症、半夏秫米汤治疗“卧不安”等记载。总之，《内经》中有关神志病症的内容是相当丰富的，从病因病机、诊断治疗和预防都有比较系统的论述，为中医神志病学的进一步发展奠定了理论基础。
东汉·张仲景的《伤寒杂病论》开创了神志病学的辨证论治先河，书中较详细地记载了“奔豚气”、“脏躁”、“梅核气”、“百合病”、“惊悸”、“虚烦不眠”等情志病证的理、法、方、药。在《金匾要略》中，以“常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”辨百合病；以“喜悲伤欲哭”辨妇人脏躁等，此外还制定了许多卓有成效的方剂，如治“妇人咽中如有炙脔”即后世所谓“梅核气”的半夏厚朴汤；治“妇人脏躁”的甘麦大枣汤；治奔豚气的奔豚汤、桂枝加桂汤；治“百合病”的各种百合汤；治“心中烦，不得卧”的黄连阿胶汤；治“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤等等，都是经千年临床实践证明了的有效汤方，今日仍是神志医学所推崇的经典方药。
唐·孙思邈对神志与疾病、保健有独到的见解和经验，他的养生思想和经验突出于“怡情摄生”，强调情志调摄在保健防病中的意义，为医家、养生学家所推重。孙思邈对神志疾病的辨治注重脏腑证治，在临床实践中也创制了诸多有效方剂。其著的《备急千金要方》一书中用酒调枣仁朱砂乳香散，使患者冬眠两天，醒后病若失，是我国最早的冬眠疗法。
宋金元时期，陈无择《三因极一病证方论·三因论》中说：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因也。”明确将七情内伤列为一独立病因，概括为“七情”，并作为内因致病的重要方面，对确立情志内伤理论做出重要贡献；张从正首创了“痰迷心窍”理论，把痰作为癫狂的病因病机，在所著《儒门事亲》一书中则明确提出：屈无伸，怒无泄，心血日涸，脾液不行，痰迷心窍则成心风。这里“痰迷心窍”的痰，显然是由一种长期的精神因素，引起脾的功能失调，转精为痰，进而作为病因，引起精神症状。
李东垣将精神病人的言语障碍分为狂言、谵语、郑声三类，且辨证都很详细。
宋代严用和的《济生方》中有许多关于神志疾病的精辟论述，并创立了治疗思虑过度，劳伤心脾所致健忘、怔忡的名方——归脾汤。《太平惠民和剂局方》中也收载了不少治疗神志疾病的方剂，其中以逍遥散一方尤为著名，成为中医治疗情志疾病应用最广的一个方剂。
明清时期，神志病更是受到临床各科医家的普遍重视，这一时期每一部重要的医学著作中几乎均论及神志病。王肯堂著《证治准绳》一书，列出神志门一章，专写神志病方面的内容，其中最主要的是把癫与痫明确地划分开，改变了以往分类的混淆情况；张介宾《类经》首列“情志九气”，并首提“情志病”病名，《景岳全书》尚有“情志之郁证治”；《景岳全书》中，对内、外、妇、儿等各种疾病的心理病机亦多有发挥，其中对痴呆、癫、痫、狂、郁等证阐发尤详；更有情志疾病专著即张履和的《七情管见录》面世。徐春甫的《古今医统》、李梴的《医学入门》中均提出血虚而致癫狂；王清任断言人的“灵机记性不在心在脑”，指出“癫狂一症，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样”，同时还认为瞀闷、急躁、梦多、夜不安等证均属血瘀，创立了活血祛瘀的诸逐瘀汤、癫狂猛醒汤等。叶天士的《临证指南医案》密切结合临床诊治辨析阐发“七情致病”之理，卷六专论“郁、肝火，不寐”，并附有较多的医案医论；魏之秀的《续名医类案》中的“郁证”、余震《古今医案按》中的“七情类”等都收集类编了许多有关情志病的医案。到了清末，随着西学东渐，中医神志病学的体系也更为完善，治疗方法也更为精细。
建国以后，在全国各地的中医期刊杂志上，更是发表了不少治疗郁、癫、狂、寐等神志疾病的文章和专著，开展了对神志病概念内涵、病因学、证治规律、药物作用机理等的研究，进行了诸多文献整理、实验等多方面的系统工作，逐步形成了中医神志病学。第三章 神志病的概念、范围与常见病因
一、神志病的概念与范围
神志疾病（神志病）是指由于社会、环境、心理、生理等多种因素，导致人体脏腑功能紊乱、阴阳气血失调而引起的以神（指狭义之神，即精神、意识、思维活动）、志（情感活动）失常为主要临床表现的一类疾病。常见的神志病症有癫、痫、狂、痴呆、郁证、脏躁证、百合病、烦躁惊悸、厥证、失眠不寐、多寐（嗜睡）、健忘等。
中医学中的神志病症包括了现代医学中的神经症（旧称神经官能症，如神经衰弱、焦虑症、癔病等）、精神分裂症、抑郁症、反应性精神病、癫痫（精神运动型）、睡眠障碍性疾病（如失眠与嗜睡），及某些脑炎、脑血管病、中毒性脑病等在某一阶段以精神障碍为主要表现者等。
二、神志病的常见病因
神志病如前所述，临床表现可有多种类型，但由于“神志”是属于人大脑的特殊机能活动范畴，神志病症作为人体疾病的一部分，有其自身的特点，其病因也有一定的共性。
所谓病因，是指引起疾病发生的原因。中医学病因包括的内容很多，如七情、六淫、痰饮、瘀血等。对于神志病来说，在众多的致病因素中，七情所伤居其首位。
1.七情异常是神志病的主要病因
七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动，在正常情况下，是人体精神活动的外在表现。它们原本属于人脑对客观事物或环境的不同反映，祖国医学认为是五脏精气所产生的精神活动，也即五志所化，《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”
但是，如果人体受到长期的不良精神刺激，或遭受突然猛烈的精神创伤，造成了情志的过度兴奋或抑制，超过了人体正常的生理耐受限度，则会引起机体阴阳气血失调，脏腑功能紊乱，而导致疾病的发生，即所谓“内伤七情”。《灵枢·寿夭刚柔》说“忧恐愤怒伤气，气伤脏则病脏”，清代著名学者沈金鳌说“大怒大喜，大忧大惊，以致失神之为患也。”
七情致病的病理机制：（1）情志致病损伤五脏，首先及心七情五志是五脏生理功能的外在表现，与五脏有着一定的对应联系。这种对应关系为心“在志为喜”，肝“在志为怒”，脾“在志为思”，肺“在志为忧”，肾“在志为恐”。因此，情志变化过度又往往通过这种对应联系损伤各自的五脏，故有“喜伤心”、“怒伤肝”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”之说。“心为君主之官”、“心为五脏六腑之大主”，七情活动是直接在“心神”主导之下进行的。由于心对全身的主宰地位，因而，七情致病首先及心，而后延于余脏，正如《灵枢·口问》所云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”
由于“心藏神”、“为精神之所舍”，七情致病首先及心，也就容易引起神志的异常，故对于神志病而言，情志因素是其发病的最主要和最常见的病因。（2）气机升降失调情志致病最主要的发病机制是使气机升降失调，导致气血运行紊乱。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”说明了不同的精神情志刺激对人体气机产生不同的影响，导致的病证也不相同。“怒则气上”是指暴怒可导致肝气横逆或上冲，血随气上而暴发晕厥，此即《素问·生气通气论》中所谓“薄厥”；“喜则气缓”是指暴喜或过于欣喜可致心气涣散，神不舍守，出现失神、健忘甚至狂乱；“悲则气消”是指过度悲哀，耗伤心肺之气，出现神情默默，意志消沉，寡言少语，甚至发为痴呆；“恐则气下”是指过度恐惧，气以下泄，肾气不固，以致精伤神摇；“惊则气乱”则因神惊而致气乱，心无所依，神无所归，无所适从；“思则气结”是因思虑过度，劳伤心脾，气机郁结，久则暗耗阴血，心神失养，神无所主，出现惊悸怔忡，失眠多梦，健忘多虑等。
由于肝的生理功能为主疏泄，性喜条达，在主持气机升降出入及情志调节方面有着突出作用，七情过度，气机受累，抑或肝气郁滞不行，抑或肝气太过逆乱，上可犯及心肺，中可横乘脾胃，下可损肾伤精，从而产生气滞而郁、气逆而上、气余化火、气滞血瘀、气结痰停等各种病理变化，进而影响心神五志，出现各种神志病症，为癫、痫、狂、痴呆、郁证等。
从致病的过程来看，七情致伤人体，虽多影响各自对应的五脏气机，但最终却反映在心神的变化上，此即七情致病统属于心。
此外，情志的不良刺激或异常波动往往加重或使旧病复发。可以说在神志疾病的发生、发展、转归和防治过程中，情志因素起着主要作用。
2.外感六淫也可导致神志病
六淫即风、寒、暑、湿、燥、火六种外邪的统称，也称为“六邪”。风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化，称之为“六气”。祖国医学认为当气候发生异常变化如发生太过或不及，或遇非其时而有其气，或气候变化过于急骤，在人体正气不足以抵御时，气候变化便成为致病因素，导致人体发病，称之为“六淫”。六淫致病，主要产生外感一类病证。但六淫也可以引起神志病症的发生。（1）风邪风邪为六淫外邪中的主要致病因素，属性为阳，具有袭阳位，易开泄，善行数变及主动之特征，因而风邪淫胜伤人，除表现有发热、恶风、汗出、头痛及咽喉痒痛等一般症状外，还可产生发病突然、病情变化迅速之特征。尤其风邪直犯于里，可引动内风，致使筋脉拘孪而有四肢抽搐、角弓反张、牙关紧闭、手足蠕动等症状，故《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风”；风邪客于阳经，化火热，纵火内燔，熏灼神明，则狂乱无知，即“重阳者狂”，《诸病源候论》指出：“狂病者，由风邪入并于阳所为也”，孙思邈亦说“风入于阳经则狂”。
虽然风邪本身单独引起神志病症的情况很少见，但风邪常为其他外邪致病的先导，故有“风为百病之始”、“风为百病之长”之说，与其他外邪相合而入侵时，可引起风温“逆传心包”、“暑风”等病证，产生烦闷、神昏等。（2）寒邪寒邪具有阴霾本性，可直中脏腑，伤及心肾阳气，出现四肢厥冷、但欲寐、脉微欲绝之厥逆之候。若脾气脾阳受损，气血生化无源，心神无以充养，也可因痰浊内生，清窍被蒙引起神志异常，出现诸如嗜睡、神昏、健忘、昏厥等。寒为阴邪，易伤阳气；其性收引、凝滞，故致病多为阳气虚弱，阴寒内盛之证，“重阴者癫”。即由阴寒之邪客于阴脉之故。
临床上常见的寒邪引起的神志病，往往是因寒化热，引起热扰心神或热伤阴液，心神失养所致。如《伤寒论》太阳蓄血证的如狂发狂，阳明病中的神昏谵语，少阴病中的但欲寐、心烦不得眠等。（3）火（温热）邪、暑邪火、暑同为阳、为热，二邪引起的神志病最为常见。心主火，火（暑）性与心相应，暑邪易直中心包，火邪最易扰乱心神，轻则出现烦躁不安、失眠、多梦等症，甚则神昏谵语、狂躁妄动、昏厥、不省人事等，故《素问·至真要大论》曰“诸躁狂越，皆属于火。”再者，火（暑）热之邪最易伤阴动血，阴血消烁则心神失养，产生惊悸、失眠、多梦或嗜睡、健忘等。此外，暑秋之季，最易感受暑火热毒，可致中暑厥脱，也可引发疔毒走黄而发生神昏狂躁等神志症状。（4）湿邪湿为阴邪，其性黏滞，最易困诸脾脏而伤及阳气，脾虚失运，气血生化不足，进而影响心气心血，从而产生神志方面的病变。最为多见的病理变化是因湿困湿阻，清气不升，心脑失养；也可因内外之湿合邪，或外湿引动内湿，湿聚痰生，蒙蔽清窍，心窍失灵，产生如烦闷、嗜睡、如狂发狂、痴呆健忘，甚至出现晕厥等，临床极为常见。（5）燥邪燥邪伤人，首先伤津，进而耗血伤阴，引起阴血亏损，心神失养；也可因燥热相合，结于胃肠之腑，腑热上蒸，心神被扰，产生神昏谵语，“发则不识人，如见鬼状”等严重的神志异常症状，如阳明腑实证中的大承气汤证候。
六淫之邪引起的神志病，多是伴随原发疾病的发生而发生，从发病的观点来看，具有明显的季节性，如春多风与温，夏多暑与火，长夏多湿，秋多燥，冬多寒等；同时具有起病急，来势猛的特点。大多数情况下，病证多呈邪盛之候，若能把握时机，针对外邪施以恰当的治疗，一般易于恢复；但疾病发展至“神”的改变，出现意志失控或丧失的狂乱、谵妄、惊惕、健忘等，说明外感病邪已深入五脏，心脑神明严重被扰，甚至出现器质性变化，这些外感病多是病邪深重，病势急，治不及时得当，则预后较差。
另一方面，不健全的神志和不正常的情志活动，往往导致机体防御功能的失调，从而招致外邪内侵。外感病使得原本有异的精神心理活动扩大化，异常神志又直接影响外感病的治疗，或出现假病、疑病等现象，使得诊治和预后判断更加复杂。
3.疠气温毒与神志病
疫疠，疫者，染疫之谓，是一类具有强烈传染性的致病邪气，其气虽然流散于自然界中，但不属于六淫的归纳范畴，“温疫之为病，非风非寒，非暑非温，乃天地间别有一种异气所感”（《温疫论》）。疫疠之气、温毒病邪，致病暴戾，传变迅速，有“一日三变”之说，最易内攻于心、肝等重要脏器，而引起昏、痉之变；疠气之邪侵袭，多从口鼻而入，且易壅结凝聚，蒙蔽清窍，或化痰生瘀，痰瘀闭阻脑窍，而致癫、呆等病，如肝性脑病、急性感染中毒性脑病等。
4.痰浊、瘀血与神志病
痰浊与瘀血均为人体疾病过程中所形成的病理产物，这些病理产物反过来又可直接或间接作用于机体而产生病证，成为致病因素。痰浊与瘀血是神志病辨证中最受关注的致病因素。（1）痰浊痰饮浊邪是神志病发病中除情志因素之外最常见的病邪。
外感六淫、内伤七情、饮食劳逸等均可致使肺、脾、肾、三焦气化功能失司，水液停滞而形成痰浊，如气滞不行、水湿内停可成痰浊。痰浊由水湿而化，性属阴邪，阴主静，故易痰迷心窍或痰阻脑络，而使神明失用，临床可出现反应迟钝、精神抑郁，甚至神昏、痴呆等；痰浊又往往和热合邪而成为痰热，甚或痰火而扰心，发为狂乱、阳痫；痰浊随气机升降如痰阻于心，则心气心血运行不畅，可致烦闷、心悸；痰犯巅顶而致昏冒、晕厥；痰气交阻，可致郁证（梅核气），凡此种种，无不与痰饮相关。（2）瘀血不论何因所致血行不畅而瘀滞，或由血络损伤、离经之血积于体内，均可形成瘀血。既成之后，瘀血又可反过来直接或间接影响人体脏腑功能。由于心主血，主脉，心又藏神，瘀血易伤心脉，而产生各种神志病症。诸如瘀血停于胸中，则心气不畅，而见怔忡、惊悸；瘀血停于上中焦，则发健忘、癫痫；瘀血停于下焦，上乘攻心，则发癫如狂。此外，瘀血不去，新血不生，而使心肝失养，常见失眠、多梦等。
瘀血虽然可由气滞不能行血、气虚不能运血、寒凝、热灼、外伤血液离经等诸多因素而致，但作为神志病病因的瘀血，多是气滞血瘀和热灼血瘀。
临床实践表明，不少疑难的神志病，从痰饮或瘀血这两类病理产物考虑，施用化痰泄浊或化瘀和络的方药，往往可取得明显疗效，甚或收到出人意料的效果。
5.医源性、药毒、食毒等与神志病
医源性或药源性因素也可以诱发病人的情志、神志异常。《伤寒论》中有近半数的神志病变因医者误治而发生，有的通过正气受损导致病邪深入，病情加重而发生神志症状，如误用汗、吐、下法和火法等；有的为医者操作不当使患者受到惊吓，出现情志异常，如烧针诱发奔豚。吴又可提出“药烦”一词，为部分药物出现的毒性作用或副作用，也可见于误服药物中毒。因为医源性或药源性因素的掺杂可使疾病更加复杂或不循常规，亦可通过影响病人的精神状态而导致疗效减低或并发他症。所以，在当前医学和心理学界，医源性和药源性因素正越来越为人们所重视。
食物中毒：食物本是营养人体的基本物质，是气血精津的生化源泉，但是当食物存放不妥，以致腐烂变质，或进食了某些不经熟化处理的肉类，或误食染有毒气的食物，随其入腹，亦会损害人身，可乱其肠道，伤及脾胃，出现呕恶下利，甚有毒淫脏腑，使神识混乱，而见昏迷、谵语、抽搐、厥逆等。如巢元方在《诸病源候论·食诸虫中毒候》中所说：“野菜芹荇之类，多有毒虫水蛭随之，人误食之，便中其毒，亦能闷乱，烦躁不安。”
另外，《诸病源候论·恶酒候》指出：“酒者……其气慓悍而有大毒……内熏肝胆，故令肝浮而胆横，而狂悖变怒，失于常性。”恶酒中毒也可导致神志病发生。
6.寄生虫与神志病“虫”是一类有生命的内邪，其自身能动，中医学认为其还可产生“蛊毒”。常见寄生虫有蛔虫、寸白虫、蛲虫、钩虫、绦虫等。虫蛊为病，除影响胃肠气机，引发脘腹疼痛、呕吐等胃肠疾患外，亦可导致诸多神志疾病。如蛔虫钻入胆腑，可引起蛔厥；绦虫侵及脑府，而致癫、狂、痫、头痛等；虫体化生蛊毒，暗耗气血，血不养心，而见心悸、怔忡、失眠诸疾。
7.饮食内伤与神志病
饮食内伤也是神志病发生的因素之一。饥饱失常日久，损伤脾气，气血生化不足，血不养心可以出现精神委靡、失眠多梦、卑怯等。《内经》“胃不和则卧不安”，胃肠性的精神症状在临床中更是常见。
8.先天禀赋与神志病
神志病与先天禀赋亦有密切联系，如禀赋体质健壮，阴平阳秘，虽受七情刺激亦只有短暂的情志变化，并不为病。反之，若禀赋异常，脏气不平，遇有情志刺激，则气机逆乱、阴阳失调而发病。神志病患者多有类似的家族病史。
另外，神志病症的病因方面也无不与劳倦、外伤等有关，究其病理，也莫过于脏腑功能失调，进而影响心神及脑的病理变化。注意这些致病因素，对预防神志病的发生，或病程中的护理调摄具有重要的意义。第四章 神志病常见病机
阴阳失调、气机逆乱是各种疾病的基本病机，但言治疗，必定要归属到脏腑经络等具体的病位。中医学将神分属于五脏，任何因素影响到心藏神、肝主疏泄喜条达而藏魂、脾藏意、肾藏志等的功能，都可能出现心神失主，意识不同程度的丧失，语言错乱，行为、精神失常，情感障碍等表现，而导致神志病的发生。由于病邪性质有殊、侵扰途径不同，神与志的异常有各种不同的表现，它们所反映的病机自有差别，因此，本节从脏、腑病机方面，探讨临床上常见的神志病的病机，至于脏脏、脏腑、腑腑相兼病机，不再赘述。
1.心神明失主“神”是人的精神和思维活动，是心的重要生理功能。《灵枢·邪客》说：心为“精神之所会”。《灵枢·本神》又谓：“所以任物者谓之心。”故心病则神明失其所主，而出现失眠、多梦、健忘、神志不宁，甚至谵妄、昏迷等神志病状。它包括心神失养、心神被扰、心窍闭阻，前者为虚，后两种现象多为实，多由邪气犯心导致。（1）心神失养心要进行正常的神志活动，必赖机体的阴精、阳气、津血以养。《灵枢·本神》说：“心藏脉，脉舍神”，《素问·八正神明论》也说：“气者，人之神。”各种原因导致心的气虚、血虚、阴精或阳气不足，都可以出现心神失养：如劳倦伤脾，气血化源不充，或思虑过度，血液暗耗，气血不足以养心，则失眠、健忘、心神恍惚等乃由之而生。《景岳全书·不寐》说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”当心暴失其养，神无所倚，就要发生神明涣散，意识模糊，乃至昏迷的重笃危象，多见于气脱血脱，亡阴亡阳的患者。（2）心神被扰主要由火热病邪引起。外感温病，热入营血，内陷心包，邪热扰心，可见心烦不寐，时有谵语；内伤杂病有实有虚，实多由痰火或心肝火热所致，痰火扰心，表现为胆怯易惊，恶梦纷纭，甚至发生精神狂躁等神志不宁症状；虚多为心、肝、肾阴虚火旺，虚火扰心，而出现神志不宁，虚烦不得眠等。（3）心窍闭阻主要由痰（湿）浊、瘀血等引起，心窍阻塞，神机被遏，温病邪热，可煎熬血液，热瘀互结，闭阻心窍，则神昏谵语与唇青色紫等热瘀证象并见；杂病多由痰、瘀所致，痰迷心窍，神机不运，因而多寤嗜睡、呕吐痰涎、举止失常、语无伦次、喃喃自语，严重时可出现意识不清、神志痴呆诸证。《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”指出心在脏腑中的主导地位与它主神明的作用有关，即所谓“主明则下安”。一旦出现神昏谵语，“主不明则十二官危”，多为各种疾病至严重阶段，病变波及于心的表现，应积极救治，否则“心伤则神去，神去则死矣。”
2.肝
肝为将军之官，主藏血，有主升、主动的特性，因而主疏泄，以调畅气机、调畅人的精神情志活动。肝心为母子两脏，肝藏魂，心藏神，“随神往来谓之魂”（《灵枢·本神》），故神志病常与肝关系密切，当肝脏的阴阳气血失常，或者情志，或者邪气伤犯于肝，则会导致神志病的发生。由肝而引起的神志病，主要是由于肝的疏泄作用失常（一般分为疏泄不及和疏泄太过两种）、肝血不足、肝的阴阳失常。（1）疏泄不及多因情绪不畅或湿热邪气阻遏气机，使肝气郁结，木失条达，疏泄因之不及；或生理性肝气本虚，机能减退，疏泄无职。在气分表现为抑郁寡欢，意志消沉，闷闷不乐，悲伤欲哭，多疑善虑，胸胁苦满，饮食呆钝或为黄疸；在血分则可见胁痛如刺，肌肉消瘦及妇女月事不调等；甚至出现痴呆、僵木等。（2）疏泄太过乃由精神刺激，肝脏气机失和，使情志怫逆，会有精神易于激惹状态的易怒、多言、烦躁、躁扰、喧闹不宁等精神不安现象。甚者血随气逆而上奔，可出现厥证。
疏泄不及与疏泄太过，同属肝脏气机失调，但前者是功能减退，疏泄无能，故其性消沉；后者是功能亢进，故其性逆窜激惹。（3）肝血虚，神魂失养《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”魂指人的脑神对行为的支配作用，各种原因导致的肝血不足，可有神魂失养，就会有魂不守舍之心神不定、失眠多梦、梦游、各种幻觉等。（4）肝阳上亢《脏腑经络先后病证》曰：“厥阳独行，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。”肝体阴而用阳，肝阴不足，阳气偏亢于上则面赤眩冒，烦躁易怒；甚则阴气衰竭，阳失依附，鸱张升腾，即为厥阳，而现跌仆神昏病患。叶天士云：“肝血肾液枯涸，阳旋风扰乘窍。”即类此证也。（5）肝火炽盛肝用阳主动，气常有余，气有余则化为火，五志过极，暴怒伤肝，可引动肝火（肝脏蕴热），或肝气有余而化火，“火性炎上”，肝火炽盛，血气壅实，气热郁逆，可致心烦失眠，甚则为狂、为卒厥昏冒。（6）肝风内动《素问·至真要大论》说“诸风掉眩，旨属于肝。”肝为风木之脏，各种内外因素扰及肝脏，均有发生动风的可能，表现为失神、抽搐等。
3.脾《类经·脏象类》说“五味入胃，由脾布散”，脾有运化水、谷的功能。脾藏意，在志为思，神志病中脾的功能失司，多由于劳倦思虑过度，损伤脾气，影响脾的运化，而致运化失司。（1）气血亏虚脾运化水谷功能，是指对饮食中精微物质的消化、吸收和输布，为机体气血生化之源。脾运失司，则气血生化不足，气血两虚，神失血养、气推动，则可出现神疲、精神惶恐或虚烦、失眠、多梦等。（2）痰浊内生《素问·太阴阳明论》云脾“为胃行其津液”，脾运化失司，不能为胃行其津液，则可水停为饮、湿阻为痰，即“脾为生痰之源”。“怪病多痰”，痰浊致病以神经、精神疾病的症状为多见，可以说痰浊是神志病中最常见、最重要的病理产物和致病因素。
4.肺《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺为相傅之官，治节出焉，通过肺的宣发、肃降，调理全身气机，通调水液；肺在志为忧，魄之居所。因此，反映在神志病病理方面，主要是气病为患。（1）肺气郁痹由于肺主一身之气，各种病因及气，均可影响到肺，导致肺气不宣不肃而郁痹，肺居胸中，气郁不宣，故常出现胸闷憋气；肺气郁滞，传其所胜则太息；气机不得宣解，故面容愁苦。在神志病中，肺的临床见症多涉及到其他脏腑，出现诸脏合病的情形，如肝肺气郁同病等。（2）肺气虚过度悲哀、忧伤，以致意志消沉，肺气耗伤，是谓悲则气消。《灵枢·天年》云：“80岁，肺气衰，魄离，故言善误。”肺在声为哭，肺气虚则症见悲伤欲哭、神情郁闷、胸闷不舒，是以《女科经论》说：“无故悲伤属肺病”。
5.肾《灵枢·本神》说“肾藏精”，内寓元阴元阳，是人体生命活动的源泉。“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”；肾主骨生髓，上通脑海；内舍其志，外合惊恐。（1）肾精不足无论是禀赋素亏，或其他脏腑久病亏虚，皆可致肾精亏少。精气营血都是营养心神的物质基础，肾精亏损，可使心神失养，而出现“神”的活动能力低下，如失眠多梦、神衰健忘等症，甚则小儿可有智力发育障碍；成人髓海不充，而有脑萎缩、痴呆等。另外，肾病者善呻数欠。（2）阴阳失调肾虚火旺，水不济火可使心神被扰，出现精神虚性亢奋，心神不安，情绪不稳定，心烦、失眠，甚则躁狂等证。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”肾阳虚，不能化精充髓养神，出现“神”的活动功能抑制，如面色苍白、无神、孤独退缩、呆滞少动、嗜卧终日、音低语简、欲言又止、思维贫乏、情感淡漠、生活疏懒、饮食被动等症状。
6.胆《素问·灵兰秘典论》说：“胆者，中正之官，决断出焉。”决断，即决定、判断，指胆参与精神情志活动。
胆决断无权：决断无权，是胆病反映于精神思维方面的障碍，表现为遇事易惊，犹豫不决的惊悸、虚怯等证。多因痰热扰胆或胆气不足所致。由于痰热扰心，故常与失眠、多梦并见。
7.胃
胃为水谷之海，“五脏六腑之大源”，其气以和降下行为顺，“食气入胃，浊气归心”，和脾共同化生气血等精微物质，输于心，营养心神。若饮食不节，宿食停滞，或肠中有燥屎，能影响胃气不和，升降失常，“浊气”难以归心，阳明失调，则睡卧不安。《素问·逆调论》说：“阳明者，胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”
或他病日久及脾胃，脾胃运化不及，食气难入胃，气血生化不足，“浊气”归心不足，也可致睡卧不安，而成不寐。第五章 神志病的常用治法与药物
中医的常用治法较多，除了辨证立法选用内服的方药之外，还有针灸、刮痧、贴敷、火罐、浴疗、推拿、气功、捏脊、割治埋线、精神暗示、心理调节等许多行之有效的方法，至今仍广泛地用于临床。本节着重讨论神志病范围内按辨证论治经常运用的几种治法，归纳如下。
1.疏肝理气法《素问·举痛论》有“百病皆生于气也”，七情内伤是神志病最常见、最重要的病因，其导致的气机失常是神志病最主要的病理机制；“木郁达之”，通过调理气机的升降出入运动使气机恢复正常运行，从而调整脏腑功能，达到调治精神之目的。疏肝理气法是神志病中最常用的治疗方法，适用于情志所伤，肝失条达，以肝经气机郁滞（气滞）为主要病理机制的病证。临床主要表现为咽喉梗塞不利，胸胁胀痛不舒，精神抑郁、闷闷不乐，善太息等。
代表方剂有柴胡疏肝散、四逆散、柴胡疏肝汤等。
常用药物有：柴胡、香附、郁金、青皮、合欢皮与花、金铃子、绿萼梅、玫瑰花等。
2.化痰（祛痰）法
神志病，多认为是属于怪病，“怪病多痰”，痰浊是神志病常见的病理产物和致病因素，早在《内经》就有治疗狂证宜“下其痰”的记载，而张子和、朱丹溪更是首创痰迷心窍学说。痰浊祛除则清窍顿开，神明复用，化痰祛痰法也是神志病最常用的治疗方法之一。
代表方剂有二陈汤、温胆汤、涤痰汤、礞石滚痰丸等。
常用药物有：陈皮、半夏、竹茹、胆南星、竹沥、天竺黄、石菖蒲、远志、茯苓等。
神志病中痰浊可因脾失运化引起，也可因肝郁气滞，气不行津而成；还可因火热炼液为痰，因此，化痰法又有健脾燥湿化痰（如六君子丸）、行气化痰（如半夏厚朴汤）、清热化痰（如黄连温胆汤、礞石滚痰丸）等。
另外，还有以“涌吐顽痰”为主，用峻药猛攻以求迅速控制病情。常用药物有瓜蒂、巴豆、砒霜、大黄、甘遂等。代表方剂如三圣散、瓜蒂散、控涎丹、将军汤等。
3.清热（泻火）法《素问玄机原病式·六气为病·热类》曰：“情志所伤，皆属火热”，七情内伤，最易化火，“诸躁狂越，皆属于火”（《素问·至真要大论》），内经有“生铁落饮”治疗狂病之“热盛”、“阳盛”。临床上治疗火热证的药物与分类有多种，按照虚实二纲，可分为寒凉泻火法和育阴清热法两种。（1）寒凉泻火多以辛寒或苦寒药物治疗心烦失眠、兴奋躁动、狂乱不安、行为冲动等属于心火或和肝火炽盛的神志病实热证（清心泻火、清肝泻火）。
代表方剂如清心莲子饮、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、生铁落饮子等。
常用药物有：黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、龙胆草、生石膏等。（2）育阴清热多以甘寒的药物，治疗阴虚生内热或久热伤阴的失眠、癫狂、虚烦等神志病的虚热证。
代表方剂有黄连阿胶汤、天王补心丹、大补阴丸、知柏地黄丸等。
常用药物有知母、地黄、玄参、麦冬、天冬、沙参、石斛、鳖甲、龟甲等。
4.安神法
心神不安是神志病最常见的临床表现，是病人常主诉的痛苦。运用具有镇静、安神功效的药物进行治疗，也是临床常用的治法。
神依赖于气血的濡养，故有“神为血气之性”之说。血气充盈，才能神志清晰，精神充沛。若精血气不足，则心神失于濡养，可出现各种神志症状如心悸、虚烦、失眠、多梦等精神症状。如《素问·调经论》说：“血……不足则恐”。《医说》云：“脑髓纯则灵，杂则钝。”心神也会因火热、痰浊、瘀血、虫毒等犯扰而昏乱，因此，治疗神志不安可有偏于补和偏于祛邪的治疗。（1）补虚安神法用于气血阴阳不足，心神失于营养所致的多梦易醒、睡眠不香、易哭、虚烦、善惊易恐、紧张疑虑重重，甚至不识亲疏等。
代表方剂有归脾丸、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、定志汤等。
常用药物有酸枣仁、柏子仁、首乌藤、桂元肉、灵芝、茯神等。（多配合补益气血的药物如人参、黄芪等）（2）重镇安神法用于心神过度亢奋所致的惊风痫证、诸躁狂越、严重之失眠、心烦惊悸等。
代表方剂有朱砂安神丸、安神定志丸、磁朱丸等。
常用药物有朱砂、磁石、龙骨、龙齿、牡蛎、珍珠母、玳瑁等。（诸躁狂越，多属于火，故常与清热、平肝药同用）
5.活血化瘀法
瘀血所致的神志病，《伤寒论》早有“热入血室”、“蓄血症”等瘀血发狂的记述。心主血而藏神，肝藏血而主魂，瘀血内阻，神不得归，魂不得藏，故轻则可见心烦不寐，梦游梦呓等症；重则心不主、神不明，而发癫，发狂。瘀血既可以是神志病过程中的一个病理产物，又是一个重要的致病因素，治则治法当不离活血化瘀。
代表方剂如癫狂梦醒汤、血府逐瘀汤、桃核承气汤等。
常用药物有红花、桃仁、丹参、当归、丹皮、赤芍、川芎、郁金、乳香、没药、水蛭、三棱、莪术、大黄、地龙等。
瘀血虽然可由气滞不能行血、气虚不能运血、寒凝、热灼、外伤血液离经等诸多因素而致，但作为神志病病因的瘀血，多是由气滞而血瘀和热灼血瘀，临床上多酌情配伍行气（如《医林改错》之癫狂梦醒汤）、清热解毒（如《伤寒论》之抵当汤）等药物。
6.泻下法
实邪内结于胃肠，与肠中糟粕互结，腑气不通，浊气上熏，心神被扰，可出现心烦、躁、狂、神昏聩等。运用泻下，可通导肠道，荡涤实邪，釜底抽薪，顿挫邪势。
代表方剂如承气汤类。
常用药物有大黄、芒硝、桃仁等。
7.补益法
补益法，即通过补益人体的阴阳气血，以消除各种不足证候，或扶正祛邪，促使病证向愈的治法。
补法的内容十分丰富，临床应用甚为广泛，但究其大要，主要包括以下几个方面：（1）补气法气虚为虚证中常见的证候，但有五脏偏重之不同，故补气亦有补心气、补肺气、补脾气、补肾气、补肝气等不同法则。尚需指出的是，因少火生气，血为气之母，故补气中应区别不同情况，配以助阳药和补血药，则收效更佳。
代表方剂如四君子汤类。
常用药物有党参、黄芪、太子参、甘草等。（2）补血法神志病中，血虚也是常见证，若出现头晕目眩、心悸证、失眠多梦、面唇指甲淡白失荣、舌淡脉细等症，当用补血之法。因气为血帅，阳生阴长，故补血须不忘补气。
代表方剂如四物汤类。
常用药物有当归、阿胶、熟地等。（3）补阴法阴虚亦为神志病中常见之证候，其表现也很复杂，故补阴之要点重在分治病位，方能药证相对，收效显著。
代表方剂如六味地黄丸类。
常用药物有生熟地、沙参、龟甲、鳖甲等。（4）补阳法阳虚的临床表现，主要为畏寒肢冷，冷汗、腰膝酸软，舌胖而淡，脉沉而迟等症，当用补阳之法。
代表方剂常选右归丸治肾阳虚，用理中汤治脾阳虚，选用桂枝甘草治心阳虚。
常用药物有附子、肉桂、鹿角等。中篇 中医神志病验案第一章 郁证
郁证，又称“郁病”，是由于情志不畅，气机郁滞所引起的一类病证。主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁满闷或胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。
郁为积滞、蕴结，滞而不通之意。郁证是一个病因病理学概念，“因郁而病”，多因气机或其他如血、食等郁滞而病；郁证又是一个综合病证，临床表现虽错综复杂，但多有闷闷不乐、郁郁寡欢。广义的郁证，泛指由外感六淫，内伤七情引起的脏腑机能不和，从而导致气、血、痰、火、湿、食等病理产物的滞塞和郁结；狭义的郁证，则主要是指以情志不舒为病因，以气机郁滞为基本病变，临床以性情抑郁、情绪不宁等为主症，即张介宾的“因郁而病”。本章中所讨论的“郁病”，都是指狭义的郁证。《内经》中有五气之郁的论述，而且认识到情志所伤是致郁的主要原因，《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《灵枢·本神》亦有“愁忧者，气闭塞而不行”的论述。张仲景更是对妇女郁病中的脏躁及梅核气症状的观察十分准确，所创制之方沿用至今。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所做，喜欠伸，甘麦大枣汤主之。”又说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”
朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中开始将郁病列为一个专篇，指出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁”。丹溪论郁，指的是广义的郁。明代虞抟继承丹溪学说，在《医学正传》中首先采用“郁症”作为病证名称。明代之后，所论的郁病逐渐把情志所引起的郁作为主要内容。《景岳全书·郁证》说：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由于心，此因郁而病也”，将五气之郁称为因病而郁；将情志所致的郁，称为因郁而病。现代所称的郁证即是指因郁而病的情志之郁。华岫云在《临证指南医案·郁》中曰：“今所辑者，七情之郁居多，如思伤脾、怒伤肝之类是也。其原总由于心……”
分析本章所集的名老中医治疗郁证的验案，可知精神因素是本病的主要病因，气机不畅，运行郁滞是其基本病机。郁病初起以气机郁滞为主，病变脏腑以肝、心为主；病变发展，可由气及津、血等，在气郁的基础上继发其他郁，如血郁、气郁化火、气郁食滞、气郁生痰、气郁湿阻等，日久也可耗伤气血阴阳，病变可由肝心涉及胆脾胃肾等。因此，理气开郁是治疗郁证的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”对于实证除理气开郁外，应当根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等方法；虚证则应根据损及的脏腑及气血阴阳亏虚的不同情况而补之。或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者则又当分虚实的偏重而虚实兼顾。
根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，本病主要见于现代医学的神经症，尤以神经衰弱及癔病为多见，亦可出现于更年期综合征及反应性精神病。
1.疏肝理气解郁——陈潮祖案
汤某某，女，35岁，某机关职员。以健忘、失眠、头痛、闭经半年就诊。
其夫代述：患者半年前因工作失误受严厉批评、书面检讨、扣发一月奖金处分，自觉委屈不服，回到家中，遂一睡三日不起，此后终日不言不笑，做事茫无头绪，过手即忘，家人以为闷气使然，初不以为意。后历月不改，且月事断绝，频呼头痛，其夫始惊悟为病态。于是八方求医，四处觅药，西医给予镇静和自主神经功能调整剂；中医迭用甘麦大枣汤、天王补心丹、酸枣仁汤以及龙骨、牡蛎、首乌、天麻等，均无效果。
观其面色红润，神情安静，无异常人；询知二便正常，饮食尚可，月经数月未潮（其夫代述），头部太阳穴掣痛，时作时止，痛无定时；舌红，苔薄黄乏津，舌象板滞，脉细弦。
以舌象板滞，脉象细弦为气机郁闭的根据，辨此证为肝郁不疏，三焦气滞。谓肝藏血，藏魂、主疏泄而性喜条达，结构上厥阴与少阳相表里，气息相贯，实为同一生理单元。肝气郁结，疏泄不及，则血壅于肝，月事乃乱；魂抑不发，神机闭塞，聪灵顿失。三焦为气机运行之枢纽，治当畅气疏肝，开三焦郁闭。方用柴胡疏肝散合三香汤化裁：
处方：枳壳6克，香附10克，香豉6克，降香10克，郁金6克，瓜壳10克，桔梗10克，焦栀10克，石菖蒲6克，薄荷6克，柴胡6克，川芎3克。
上方水煎服，每日1剂，微煎频服。2剂未尽而头痛止；3剂尽而言笑偶见，神识渐清，服第4剂后，出现大便干燥，心中烦热，遂求二诊。
二诊时，舌苔松浮黄腻，脉之细象已去而见弦滑。谓三焦不仅为气机运行之枢纽，亦为水液流行之道路，气滞水停，湿浊内郁，今随气机发越而有外散之象，欲透不能者，盖因中焦之浊阴久郁化热，已成结聚之势，里气不通，则表气不透，机窍不开，治仍守定厥阴、少阳不易，开郁通里并行，在“通”字上下功夫。方用大柴胡汤合涤痰汤化裁：
柴胡12克，枳实15克，半夏15克，茯苓20克，竹沥1瓶，胆星15克，大黄6克，莱菔子30克，石菖蒲10克。
上方服1剂，下黏液便4次，患者精神不减，并无所苦，嘱其原方再进1剂，下至黏液便尽为度。
2剂未尽，大便清稀爽利，神志清朗，4日后月经来潮，诸证告愈。（《中国名老中医药专家学术经验集·陈潮祖》）【评析】诚如原著分析，陈氏不因病经半年之久，而以舌象板滞、脉弦细为诊断要点，将本证断为肝郁气滞实证，确是历练深厚，慧眼独具。病由“闷气”伤肝，肝气郁滞，疏泄不及，故神情抑郁少言，治以柴胡疏肝散加减疏肝理气；三焦为气机运行之枢纽，疏肝须开三焦郁闭，配以《温病条辨》之三香汤（蒌壳、桔梗、降香、枳壳、郁金、栀子、豆豉）加减宣通三焦，以伸厥阴、少阳抑遏之机，畅其郁闭之气；药后气机有“发越而有外散之象”，但又“欲透不能”，盖因气滞湿停，气郁之外，还有痰湿之郁存在，故再用大柴胡汤合涤痰汤加减，涤痰荡浊，疏达开通，排泻浊阴，畅通三焦气机。由于上下宣通，升降有序，表里透达，机窍顿开。正是“不调神而神自运，不调经而经自通，是意在法中，功在法外”。
2.疏肝理气解郁——吉良晨案
高某，男，14岁。
病史：1个月前因淘气被家长责打，随即有胸憋闷感，甚则喘气张口抬肩，其父误以为孩子不服，又连续殴打，致使病情加重，手足觉麻，胸闷欲厥，继而抽搐，视物昏暗，人事不知。来诊正值发病，胸中窒闷，二目显赤，手足麻木，不能走动。舌两侧质淡，苔中黑微白黄（食物染苔），脉沉细稍弦数。（当地各大医院西医均诊为“癫痫”，给服鲁米那、苯妥英钠等药无效，故来京治疗）
辨证：肝气犯肺，气机不畅。
治法：和肝理气，肃肺宽胸。
方药：广郁金20克，苦桔梗10克，合欢皮10克，荷叶梗10克，生杷叶24克，丝瓜络10克，炒莱菔子10克（打）。
患者由其二伯父陪来就诊，述说病史甚为苦恼，并云到京即赴某医院，经神经科检查亦诊断为“癫痫”，给药如前，但服药仍无效果。因发病频繁，胸闷窒气急迫，故欲服中药试求缓解。诊后告之，此病由气郁而发，系气郁结胸之症，必用理气、降气，使之气顺，气散得解，随拟上方3剂，嘱速服用，服药1剂，矢气甚多，且味秽臭，胸闷轻减。服药2剂证势又差，3剂以后病未发作，基本病除。复诊时因证解，患儿面带笑容，状如常人。仍嘱上方，隔日1剂。6剂尽服，胸中已畅，病未再发。其二伯父感到效果出乎意料，为了杜绝后患，又守上方3剂，共服中药9剂，药费甚廉，竟告痊愈。后经追访，病一直未再发作。[《名老中医经验全编·吉良晨医生临症经验》（下册）]【评析】原著评曰：本例病案是由家长殴打致成肝气犯肺，气机不畅，因而引起“气郁结胸”之重症，虽有“胸闷欲厥，继而抽搐，人事不知”等证出现，亦属肝气失和，阳升风动，清窍一时阻塞，但无积痰上逆，口无涎沫，目不上视，因之不能列为“痫症”。
此例由气郁而发，系气郁结胸之症，吉老本《素问·至真要大论》“诸气□郁，皆属于肺”及《素问·举痛论》“怒则气上”之病机，以“抑者散之”，“木郁达之”之治则，用广郁金、合欢皮解郁理气；苦桔梗入肺善利胸膈之气；荷叶梗善通气，功能升清降浊；生杷叶合炒莱菔子有降气、下气作用；辅以丝瓜络通行经络。合用能解郁疏肝，宣肺降气，使郁滞之气通畅，不使肝气犯肺，则胸中气结得解，虽方药平淡无奇，但选药对病证，是以疗效显著。
丝瓜络性味甘平，入肺、胃、肝三经，有清热凉血，解毒利尿，通行经络的功用。通经络，行血脉用之甚为平安有效。病人气滞不畅致成“手足觉麻”，故在理气、下气等品中加入此药以通行经络，而又能防止气郁化热。【编者按】上述案1与案2均系肝气郁结，虽同以疏肝理气为治疗大法，然两例具体用药不同，一是医者的个人用药习惯；二最主要的是“因人而异”，同证同治法，但不同的病人具体治疗有异。案1为成年女性，有一定的生活承受能力，有经带胎产诸多生理，若出现病变，则病情较复杂，虽病在气，但多有血和津的病理因素同时存在，故治用柴胡、香附等疏肝要药，兼以化痰和血。案2为“稚阴稚阳”之儿童，病程短，病变可谓纯在气分，肝病及肺，肝经气郁、肺气郁痹，故用合欢皮等气分的药疏理肝肺之气，取轻灵法达到治疗效果。
3.疏肝理气，解郁清热——屠金城案
马某某，女，48岁。闭经半年。现症头晕头痛，幻视幻觉幻听，心急易怒，口干苦涩，腹胀纳呆，精神躁动，语声高亢，身体丰肥，眠差梦多，舌质红苔薄黄干，脉象沉弦滑数。
辨证：肝郁血滞，心神失舍。
立法：解郁舒肝，清热和血，养心安神。
方药：合欢皮15克，生石决明30克（先煎），白蒺藜9克，赤白芍各12克，天竺黄9克，焦栀子12克，粉丹皮12克，龙胆草12克，益母草30克，桃红各15克，灵磁石30克（先煎），朱砂面3克（冲），7剂。
二诊：药后头晕轻，急躁平，腹胀减，唯月事未行。上方加三棱9克，莪术9克，水蛭6克，4剂。
三诊：药后诸证悉减，月经来潮，量少色黑有块，伴腹痛下坠，但心情开朗，大便色黑如胶，小便短赤，舌苔黄，脉沉滑。上方再进3剂而安。（《屠金城临床经验集粹》）【评析】屠老治郁，多从六郁即气、血、痰、火、湿、食论治，六郁中又认为气、火、湿、痰临床发生率最高。本例病由肝气郁滞，气有余常化火，郁火内扰心神，心神亢奋，故有精神躁动、语声高亢、眠差、口苦；神不守舍，故有幻觉幻听幻视；阳气偏亢而易怒、头晕；气滞血瘀，而有闭经；气滞不能行津，津化为痰为湿，痰湿内郁，故身体明显发胖；脉弦滑数且沉，系气郁、火郁、痰湿郁之征，故采用解郁舒肝，清热和血，以安心神之法。药用合欢皮舒肝解气瘀；龙胆草、白蒺藜、焦栀子、粉丹皮清热解热郁；赤白芍、益母草、桃仁、红花活血治血郁；生石决明、灵磁百、天竺黄、朱砂面，镇心安神治标急，且可平肝清肝、清心。后又见瘀血未荡，再添三棱、莪术、水蛭之品，使瘀去热清神安。
4.疏肝理气，解郁清热——张琪案
吴某，女，37岁，工人。1989年6月11日初诊。因家事不睦而发病年余，形体消瘦，面容抑郁，表情苦闷，思维幻散，夜不成寐。近1个月来每周发作性抽搐数次，发作时不知人事，约2小时方醒。精神极度疲倦，心烦易怒，月经期尤重。经各医院诊断不一，有谓癫痫者，有谓癔病者。
查舌质红，苔白腻，脉弦滑。
辨证为肝胆郁热，心气不足。
治以疏肝利胆，清热宁心法。
处方：柴胡15克，黄芩15克，半夏15克，桂枝15克，龙骨20克，牡蛎20克，甘草15克，纹军5克，党参15克，茯苓15克，白芍20克，红枣3个。
6月19日复诊：服药6剂，未作抽搐，心烦乱大减，精神好转，面见悦色，药已中病，效不更方。
6月25日三诊：继服上方6剂后，心情烦乱进一步减轻，数日来抽搐一直未再发作。仍健忘，月经量少，小腹痛，脉弦，舌质转淡，苔转薄。小腹气血瘀滞。前方加郁金15克，桃仁15克，丹皮15克，菖蒲15克。
7月2日四诊：连服上方6剂，经血连日量较多，其后腹即不痛。20余日来抽搐一直未见发作，睡眠可至每昼夜7小时左右，精神愉快，心烦诸症渐失，脉见弦缓，舌转正红，苔已退，嘱继服上方半月停药。
追访2年，始终未病，已痊愈。（《张琪临床经验辑要》）【评析】本案例根据其发病特点，当属癔病。因癫痫神志障碍达2小时者鲜有之，且抽搐发生之前无明显的精神因素。郁症有六郁之分，而此症并非单一为病。综其脉症当属肝胆郁热，气虚痰阻，神浮风动。
柴胡加龙骨牡蛎汤，原方主治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。系伤寒误攻，损耗正气，邪陷少阳之虚实夹杂证。三焦枢机不利，胆火内郁，扰及肝魂。《内经》云“肝主语”，肝胆火郁，肝魂失主，乱而谵语，故用疏利三焦，镇静安神的柴胡加龙骨牡蛎汤。
本例虽不是伤寒误攻，也无谵语；但患者也有思维幻散，夜不成寐的肝魂失主之轻症，更有肝之明症“诸风掉眩”之抽搐，证也属于肝胆火郁，肝魂被扰；病发年余，正气虚而形瘦神疲。故借用经方柴胡龙牡汤加减治之，药用柴胡疏肝解郁，疏理三焦；黄芩、大黄清心泻火除烦；龙牡镇心安神止搐；参苓草枣补益正气；白芍药和血扶正；桂枝温阳化气；半夏除水饮痰湿之郁烦，“错杂之邪，斯悉愈矣”。
5.清热化痰，理气开郁——李振华案
司某，男，22岁。1985年9月2日初诊。
病史：患者12岁误染手淫之恶习，成年之后自愧不已，痛不欲生。头晕健忘，胆小易惊，心烦易躁，惊悸不眠，睡则噩梦纷纭，幻听幻觉，甚则秽语不休，外出忘归，口苦而黏，胸闷痰多，大便干燥、二三日一行。近来诸症加剧，曾服用多种中西药，但收效甚微。
诊查：就诊时患者表情淡漠，羞于见人，双目呆滞，不愿言语，由其兄代诉病情。望舌暗红，苔黄厚腻而边有齿痕，脉弦滑。
辨证：证属痰热郁结，心神被扰。
治则：治以清热化痰，理气开郁。拟温胆汤加味。
处方：广陈皮10克，广郁金10克，生大黄10克（后下），清半夏10克，生栀子10克，莲子心6克，云茯苓15克，炒枳壳10克，瓜蒌仁12克，胆南星10克，淡竹茹12克，粉甘草5克。
二诊：上方药服用5剂，自诉痰量减，大便通畅，夜寐得安，仍感心烦，精力难以集中，幻听幻觉。药后收效，上方继进。治疗中酌加淡竹叶、金礞石、辰砂、生龙牡诸药，共奏化痰清热、和肝胆、除虚烦、镇心安神定志之功。此方药连用1月，患者头晕止，心烦平，头脑清晰，夜寐安，幻听幻觉诸症皆消。[《中国现代名中医医案精华·李振华医案》（第一集）]【评析】本例因手淫而导致心理负担过重，心情抑郁不解，气郁生痰化火，痰热内蕴，扰动君火，神不守舍，而致诸症。故治以清化肝胆痰热，理气开郁。药用郁金理气解郁兼能清肝热；二陈、竹茹、胆星除痰郁；栀子、莲心、大黄清心肝之郁火而除烦；金礞石、辰砂、生龙牡镇心安神。
温胆汤见于唐代孙思邈所著的《千金要方》，用以治疗“大病后虚烦不得眠”。方中“以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须”，如此温凉配伍得当，痰浊得化，胆气自清，胆气春生则五脏元真通畅，经络府俞阴阳会通矣。所以说“此方虽不治胆而自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之意，非谓温凉之温也……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药。”方名为温胆实为清胆和胃，恢复少阳胆气。此方药味平和，弗取峻补而气可复，非用猛攻而邪可退矣。【编者按】以上案3、案4、案5均为气郁化火之郁证。然而案3肝郁化火，且有阳亢、血瘀，故不用药性平和的治疗肝郁化火常方加味逍遥散，而选用具有镇心平肝、清热活血功效的诸药组方，更适合此例病情，故收捷效；案4为虚实错杂之证，攻之恐伤正，补之又碍助邪，故用柴胡加龙骨牡蛎汤攻补兼施；案5为气郁化火生痰，痰热扰神为主，故用化痰清热除烦之常方温胆汤而收效。
6.调气开郁，疏肝健脾——董建华案
郑某，女，67岁，1986年6月12日初诊。
近2年来，家事不遂，经常精神抑郁，情绪不宁，胸闷太息，胁背胀痛，乏力委靡，头晕脘痞，不思饮食，舌暗苔黄厚腻，脉细弦。证属肝气郁结，脾胃失畅。治当调气开郁，疏肝健脾。
处方：柴胡10克，黄芩10克，郁金10克，白芍10克，绿萼梅10克，青陈皮各6克，木香6克，苍白术各6克，元胡6克，金铃子10克，焦三仙各10克，6剂。
药后诸症缓解。嘱其保持心情开朗乐观，原方略加出入，继调治月余，症情稳定。（《董建华老年病医案》）【评析】经云“见肝之病，知肝传脾”，本例先因肝木之郁，出现精神抑郁，情绪不宁，胸闷太息，胁背胀痛；继之克犯脾胃，出现乏力委靡，头晕脘痞，不思饮食；气滞湿阻，郁而化热，故苔黄厚腻；舌暗是气病及血，血行不畅。治当调气开郁，疏肝健脾。药用柴胡、郁金、绿萼梅疏肝理气；黄芩、郁金清肝火；白芍、元胡、金铃子理气活血止痛；青陈皮、木香疏理肝脾气滞；苍白术健脾燥湿；焦三仙消食导滞。本例病重在气郁，组方用药含有小柴胡汤、平胃散、金铃子散等诸多理气之药以治气郁，辅佐以健脾，兼治痰湿郁、火郁，药后气调郁开，症情稳定。诚如费伯雄谓“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”
7.疏肝解郁，佐以健脾——罗元恺案
吴某，女，20岁，未婚。1976年10月29日初诊。
病史：患者15岁月经初期，月经先后1周不定。近年来，每于经前及经期烦躁易怒，悲伤欲哭，性情孤僻，不能自制。伴心悸，失眠多梦，健忘，头项痛，面目及四肢轻度浮肿，纳欠佳，溺黄。末次月经10月22日。
诊查：舌淡红有瘀点，苔微黄，脉沉细。
辨证：肝郁气滞，肝气横逆犯脾。
治则：疏肝解郁，佐以健脾。
处方：郁金12克，佛手15克，丹参15克，茯苓25克，夜交藤30克，白蒺藜12克，泽泻15克。
二诊：11月19口。月经届期，前症又现。治以舒肝解郁，养血通经。
处方：郁金12克，白芍15克，丹参15克，合欢皮12克，夜交藤30克，甘草6克，怀牛膝15克，茯苓25克，桑寄生25克。
三诊：12月10日。末次月经11月26日，前症稍减，但面目和四肢仍略浮肿，时有腹胀。舌淡红，尖有红点，苔薄白微黄，脉沉细。虽肝郁稍解，但脾伤未复，仍需舒肝健脾。
处方：郁金12克，青皮6克，丹参12克，白术12克，茯苓25克，桑寄生30克，夜交藤30克，泽泻12克。
四诊：12月31日。药后经前诸症显著减轻，但睡眠仍较差。舌淡红，苔白，脉弦稍滑。仍守前法，佐以宁神之品。
处方：郁金12克，百合25克，香附10克，丹参12克，白芍15克，白术12克，茯苓25克，甘草6克，夜交藤30克。
五诊：1977年1月21日。月经应期来潮，现经行第二天，前症悉除。自觉心情舒畅，眠纳均佳，仅有面目轻浮。舌脉同前。守前法以善其后。
处方：郁金12克，香附10克，白芍15克，茯苓25克，丹参12克，怀牛膝15克，夜交藤30克，川萆薢20克。
随访两年余，疗效巩固。[《中国现代名中医医案精华·罗元恺医案》（一）]【评析】本例发病以经期烦躁和浮肿为主症。缘由情志不舒，肝郁气滞，经期阴血下注血海，肝失血养而更郁，出现烦躁易怒，甚或悲伤欲哭，失眠多梦等；肝病易及脾，病人素体脾虚或由肝气横逆犯脾日久，脾虚气滞，水湿不得运化而停蕴，而致经前浮肿。证属肝郁脾虚，故以郁金、香附、白芍、佛手舒肝解郁，丹参、夜交藤养血宁心；云苓、山药、白术健脾，使肝郁得解，脾土得健，心神得安，则经前烦躁、失眠、浮肿诸症得除。【编者按】上述案6、案7均为肝郁及脾，然而案6肝郁及脾，影响的重点是脾胃不和而见脘痞不饥，故董老用柴平、金铃子散等，调理肝脾气机；案7为肝郁及脾，影响到气不行津，水湿内停，故罗老治用理气和血，健脾行津化湿之品。
8.化痰开窍，养心解郁——张孝纯案
某君，男，38岁。1983年2月初诊。
主诉：该君素性沉默寡言，遇事则深愁善郁，久之遂积劳成疾，精神错乱。闻人言，谓为骂己；见人疾行，谓将捕己。易地而医数月罔效后赴某院诊治，中西药并投，已服中药近百剂矣。吾尽检阅其方，皆滋腻碍病之药，其中虽有数味中病者，又皆杂于滋腻之中，未能生效。惟日以西药镇静而已。
诊查：面色沉黯，舌质淡胖，苔白滑腻，脉右寸关滑而微数，左寸缓而弱，关部郁涩，双尺俱微。食便尚可。
辨证：盖此纯属忧郁之疾，湿盛痰深，蒙蔽心窍，非霹霾当空，阴霾不散。
治法：大剂化痰开窍、解郁养心安神之法以治之。
处方：朱茯神，胆南星，天竺黄，炙远志，建菖蒲，云苓，法夏，白术，陈皮，枣仁，柏仁，枳实，朱麦冬，川贝母，知母，川连，当归，地黄，阿胶，龙眼肉，龙骨，牡蛎，炙甘草。
上药加减进退为治，服至30余剂，其精神逐渐清爽。又逾月，便能治家作，并能授课，疾即寻愈矣。[《中国现代名中医医案精华·张孝纯医案》（第一集）]【评析】张老自评：七情之疾，忧思郁结，气机不畅，痰湿由此而生，机窍由此蒙蔽，是以神思恍惚，妄听妄见。不舒其郁滞，条畅气机，而反妄投滋腻，敷衍塞责，非医者所为。今化痰开窍、养心解郁，审因论治，用极其平常之法而治之见效，实属意料之事。不过病由七情而起，故积极开导、循循善诱乃必不可少。吾治此案，投药之先，已畅怀开导之力，则又非医案所能尽述。
张老所言“投药之先，已畅怀开导之力”，意指治疗此类神志病症，除药物治疗外，一定要重视“话疗”的作用。
9.健脾和胃，化痰开窍——朱南荪案
陈某，30岁，已婚。1977年4月10日初诊。1977年3月5日产一胎儿，出血颇多。产后失眠焦虑，自恐不能继续生存，对婴儿亦不知所措，悲观失望，胡言乱语。服大量镇静剂后，神疲目糊畏光，自汗，烦热，口干不引饮，纳呆，胸闷，痰多，大便次数亦增，脉细数，舌淡苔白厚腻，证属产后气血虚弱，脾胃失和，痰湿阻滞，清阳不升，治宜健脾和胃，化痰开窍。
处方：陈胆星9克，菖蒲9克，远志6克，陈皮6克，制川朴4.5克，川连3克，生地12克，丹皮9克，茯苓皮9克，生米仁12克，杏仁9克，六一散12克（包煎），车前子12克（包煎），5剂。
二诊：1977年4月16日。10日当晚行经，惊恐失眠，过量服水合氯醛，昏睡，瞳孔放大而住院灌注肠胃。数日来胸闷心烦气促，目涩神疲畏光，大便溏薄，咽喉如有物阻，咽食时食管隐痛，脉濡细微数，舌淡苔白腻。产后气血虚弱，脾胃失和。治宜健脾和胃，养心宁神。
处方：制川朴2.4克，陈皮6克，白术6克，白芍6克，茯苓9克，首乌藤30克，合欢皮12克，远志6克，淮小麦30克，炙甘草4.5克，磁朱丸12克（包煎），龙牡各30克（包煎），6剂。
三诊：1977年4月21日。大便溏薄，纳平，口苦咽干，神志清晰，对答如流，能处理一般家务，脉濡细，舌暗苔薄腻有齿痕。治同前意。
处方：陈皮6克，姜半夏6克，白术6克，茯苓9克，淮小麦30克，炙甘草4.5克，合欢皮12克，远志6克，首乌藤12克，龙牡各30克，磁朱丸12克（包）。
酌情于临睡前服利眠宁及谷维素各2粒。
四诊：1977年5月3日。不服镇静剂已半月，纳可。能入睡四五个小时，醒来头胀，面部潮红，一般生活琐事能自理，但仍悲观抑郁，目涩心烦，脉微细带数，舌暗苔薄有齿痕。肝血不足，心失濡养，则虚火上扰，神无所主。治宜平肝清热，养心宁神。
处方：陈胆星9克，石菖蒲6克，丹参9克，朱茯苓9克，首乌藤12克，合欢皮12克，广郁金9克，远志6克，桑椹子12克，枸杞子9克，淮小麦30克，陈皮6克，龙牡（各）30克，3剂。
五诊：1977年6月6日。神情尚佳，纳呆，有时便溏，近来能逗小儿嘻笑及处理小儿事务，但仍多思虑，脉细，舌质暗，苔薄腻。心脾不足，肝肾阴虚。治宜健脾养血，镇心宁神。
处方：陈皮6克，白术6克，淮小麦30克，炙甘草4.5克，合欢皮12克，怀山药12克，朱茯苓12克，首乌藤12克，远志6克，枣仁9克，磁朱丸12克（包煎），7剂。（《上海老中医经验选编·朱南荪医案》）【评析】此系产后抑郁症，病者初胎，大出血后气血大虚，五脏失养，以致终夜不眠，焦虑恐惧。思虑过多之人，脾气多虚，“愁忧者，气闭塞而不行”（《灵枢·本神》），病人因愁忧，致肝气郁结，进而横逆乘脾，脾失健运，水湿内生聚而为痰，故不食痰多、苔白厚腻。首诊给予健脾和胃，化痰开窍的涤痰汤加减治疗标实（痰浊）。由于过量服安眠药中毒，脾气大虚，水湿内停，痰气阻滞，故胸闷咽梗，纳呆便溏；心气损伤，故心烦气促，神疲畏光，因此，二诊治以二陈汤合甘麦大枣汤加减。药用姜半夏、陈皮、远志温化痰湿，川朴宽胸散满，白术、朱茯苓健脾养心，淮小麦、炙甘草甘温养心，首乌藤、合欢皮、龙、牡、磁朱丸理气解郁、镇心安神，全方健脾和胃，养心宁神。三诊时脾气略振，能正常进食，病情好转，仍进原方。四诊时神情正常，问诊时对答如流，但仍有无故忧思。此阴血不足，肝失条达，治法着重心、肝二经，复加胆星化痰开窍，平肝清心；菖蒲芳香开窍，聪耳目。此二味药能除痰湿壅闭以利脾运，且能引补养之品通心入窍，起安内攘外作用。如此阴血足，五脏得养，虚火平伏，神乃安矣。
10.解郁疏肝，豁痰达络——孔伯华案
某洋行吴君。
病史：素与其友有嫌，胸怀愤郁，久之烦闷少寐，淡漠寡欢，渐至强食而乏味，便艰而不爽，恒不欲见人，时有厌世之念，几无自容之地。多医无起色。
诊查：来诊之日，神情沮丧，细诘始露端臆。视舌红苔白腻罩黄，脉现沉弦而滑数。
辨证：诊以积郁伤神，湿痰蕴络，气极为之窒塞。
治法：解郁舒肝，豁痰达络以畅心脾之治。
处方：珍珠母，川郁金（生白矾水浸），莲子心，夜交藤，合欢皮，桃杏仁，黛蛤粉，青竹茹，生枳实，清半夏，朱茯神，鲜九节菖蒲根（和凉开水捣汁兑），十香返瑰丹一粒（分吞）。
连进药10剂，腑行转畅，纳物渐香，夜得安寐，心情日趋豁达。依法进退，并加用救苦还魂丹（一粒分六角，每煎药内和一角），再进药10余剂，夙恙若失。后因事拂意，疾有复萌之势，而大便秘结，数日一行。宗前议加礞石滚痰丸三钱（布包煎）、局方至宝丹一粒（分吞），复进药10剂，便下黏滞多次，觉心胸舒畅，眠食向安，日就痊可矣。[《中国现代名中医医案精华·孔伯华医案》（第三集）]【评析】本例缘抑郁致病，气滞津停化痰，气郁化火，热结痰滞，上犯心包，心为邪扰，神志违常，故治以解郁舒肝，豁痰达络，药用合欢皮、郁金等理气解郁；菖蒲、半夏、白金丸涤痰开窍；十香返魂丹开窍化痰、通灵解郁、镇静安神；黛蛤粉、莲心清心肝之火；珍珠母、茯神、夜交藤镇静、养心安神；桃杏仁、枳实理气血。由于病人积郁日久，有厌世之念忧，系痰浊蒙窍之征，豁痰为当务之急，故方药中豁痰开窍之品居多，二诊再加救苦还魂丹清肝泻胆、安魂定魄、通窍涤痰；三诊病有复萌，系痰浊除而未净，恐其死灰复燃，再以礞石滚痰丸坠痰破郁之峻、局方至宝丹开窍辟秽。痰浊从大便而泄，痰浊得化，故“心胸舒畅，眠食向安，日就痊可矣”。原案后注说孔老先生每于神志失其常度、迷离错乱、哭笑无常之痰迷心窍患者，多将十香返魂丹、救苦还魂丹等丸剂配伍于汤剂中化服之，效果颇佳，可供参考。【编者按】案8、案9、案10均为肝气郁结，气滞痰生，以痰为主的神志病变。案8自注的针对神志病变的“话疗”，值得医生重视；案9系脾虚之人，重在健脾化痰；案10系痰蒙清窍，治在涤痰开窍。前述案5也系气滞痰生，偏于痰热扰神，治在化痰清热安神。
11.行气解郁，养心安神——高辉远案
某男，48岁，1991年9月13日初诊。诉胸闷憋气、坐卧不安1年余，某医院确诊为冠心病、自主神经功能紊乱，曾长期服用多种扩冠及调节自主神经功能的中西药，效果欠佳，病情反复发作，近1个月上述症状加重。现心前区憋闷痛，向背部中心放射，夜间更甚，常因憋痛较重而惊醒，同时有心悸、气短、出虚汗，并伴焦虑多疑、易怒、脘腹胀满闷痛、嗳气等。舌质红暗，少苔，脉弦细。辨证为气郁不畅、阴阳失调，治宜行气解郁、养心安神，兼和中缓急，予越鞠甘麦大枣汤和桂枝甘草汤主之。
处方：苍术10克，川芎10克，香附10克，栀子10克，建曲10克，桂枝8克，炙草5克，浮小麦15克，大枣5枚，水煎分2次服。
1991年9月10日复诊：药进6剂后，患者心前区闷痛减轻，多疑善虑、急躁易怒等症改善，但夜间反酸、脘腹满闷较著。在上方基础上加砂仁5克，继投18付。
1991年10月11日三诊：患者诉夜间嘈杂、脘腹满闷等症缓解，但夜间心前区闷痛较明显，入睡困难。辨证认为，此症为心阳不足、血脉不畅、心神失养所致，在原方加全瓜蒌15克，珍珠母15克，郁金15克，葛根10克，连续用药2个月。
1991年12月13日四诊：患者诸证大减，偶有心前区闷痛，向两胁放射，兼脘闷纳呆。辨证为心肝失调，改投越鞠丸加减：
苍术10克，香附10克，川芎10克，栀子10克，建曲10克，丹参10克，佛手10克，元胡10克，丝瓜络10克，珍珠母15克，再进18剂。
患者连续服中药80余付后，临床基本无不适症状，病愈而出院，后随访病情未见复发。（《高辉远经验研究》）【评析】高老认为，郁证发生是由于情感所伤、肝气郁结，逐渐引起五脏气机失和，而后湿、痰、热、血、食等诸郁形成。临床常见心情抑郁、易怒善笑、焦虑多疑、易惊善恐、坐卧不宁、胸胁胀痛或咽中如有物梗阻、脘腹胀满、反酸嘈杂、失眠等。选用越鞠甘麦大枣汤治疗，其目的是通过行气解郁、养心安神达到治疗目的。
越鞠甘麦大枣汤由越鞠丸、甘麦大枣汤组成。越鞠丸出自于《丹溪心法》，是通治气、血、痰、火、湿、食六郁之方，其中香附行气解郁，为治气郁诸痛；苍术燥湿健脾，以治湿郁；六曲消食和胃，以治食郁；川芎活血行气，以治血郁；山栀子清热除烦，以治火郁，诸药合用具有行气解郁之效。甘麦大枣汤选录于《金匮要赂》，是治疗脏躁病首选方剂。方中主以甘草和中缓急，辅以小麦味甘微寒，养心气而安神，佐使以大枣甘平质润，补益中气，并润脏躁，三药合用，甘润滋养，具有养心安神、和中缓急之效。以上二方合用，能柔肝缓急、宁心安神，使营卫调和、气血通畅，从而达到疾病治愈目的。
在临床应用过程中，高老观其脉症，随证加减。如心阳不振、气虚血瘀引起的心胸闷痛，与桂枝甘草汤合用；心阳不振、心中空虚、悸动不安、出虚汗多，加珠母、牡蛎等；合并心脏神经官能症与安神定志丸合用；心肝失调、虚烦不得眠与酸枣仁汤合用；痰郁偏重、咳吐白色黏痰，兼梦多眠差，与温胆汤或二陈汤合用；心烦、坐卧不宁，加合欢皮、淡豆豉；肝阳上亢、眩晕、头目不清，加白蒺藜、菊花、白薇等；头痛重，加天麻、元胡；兼妇女月经不调，与四物汤合用。
原案评析甚当，不再画蛇添足赘述。
12.养心疏理——何任案
鲁某，男，成年。1974年2月3日初诊。
精神抑郁，善疑多虑。以养心疏理为治。
炙甘草9克，柴胡4.5克，枳实4.5克，淮小麦30克，白芍9克，大枣15克。
每日1剂，连服1个月。
复诊：3月8日。证有好转，惟见苔腻，再以原旨并蠲痰开郁法进治。
炙甘草6克，白芍9克，朱茯神9克，淮小麦60克，大枣30克，淡竹茹9克，石菖蒲4.5克，枳实6克，柴胡6克。每日1剂。（《何任医案选》）【评析】何老根据《景岳全书》：“劳倦思虑太过者，必致血液耗之……所以不眠”，“……至若情志之郁，则总由于心，此因郁而病也”之说，结合临床经验，认为郁病的发生，心营不足为发病之本，情志刺激为诱因，而痰浊乃是因郁产生的病理产物。临床治疗主用《金匮》之甘麦大枣汤补养心气，四逆散疏解气郁，使心气充足，气机条达则精神舒畅。一个月后，证有好转；复诊时，因有苔腻痰阻之象，在原方基础上加入菖蒲、茯神、竹茹蠲痰开郁，宁心安神。何老认证精准，用药简练，值得我辈学习。
13.养心安神，疏肝解郁——黄文东案
李某，女，48岁，工人。1975年5月17日初诊。
近年来头痛持续不已，剧痛时引起泛恶，情绪抑郁不乐，急躁易怒，多疑，精神恍惚，耳中时闻语言声，听后更增烦闷，有时悲伤欲哭，睡眠甚差，恶梦引起惊恐，耳鸣头昏，腰酸，白带甚多，神疲乏力，面色无华。舌苔薄腻，脉细数。长期服镇静剂，效果不显。
辨证：思虑忧愁过度，耗伤心气，兼有肝郁气滞，风阳上扰。
治拟养心安神，疏肝解郁。
炙甘草三钱，淮小麦一两，大枣五枚，郁金三钱，菖蒲三钱，陈胆星三钱，铁落二两（先煎），夜交藤一两，蝎蜈片六片（分二次吞服），7剂。
二诊：5月24日。月经来潮，情绪急躁，头痛较以往经期减轻，其余症状基本如前，耳中语声已少。日前小便频急而痛，尿常规白细胞满视野，曾服呋喃坦丁，因有反应，现已停服。再从原方加减。原方去大枣、菖蒲，加黄芩四钱，知母四钱，7剂。
三诊：5月31日。近日上午头痛已除，下午头痛较减，睡眠已有进步，中午亦能入睡片刻，烦躁已少，耳中仍有语言声，尿频减少。再守原意。
炙甘草三钱，淮小麦一两，大枣五枚，郁金三钱，丹参二钱，知母五钱，铁落二两（先煎），夜交藤一两，蝎蜈片六片（分二次吞服）。四诊：6月7日。上午头痛未发，下午仅有轻微疼痛，近日月经来潮，亦未见大发作。晚上安睡，午睡可达一小时，耳中人语声续减。舌苔薄腻，脉细不数（82次/分）。再守原意。
炙甘草三钱，淮小麦一两，大枣五枚，郁金三钱，菖蒲三钱，铁落二两（先煎），丹参三钱，夜交藤一两，7剂。
另都梁片（白芷研粉制成药片，每片1分）100片，每日3次，每次5片，吞服。
五诊：6月14日。睡眠较好，但有梦，有时感乏力，疲劳则觉疼痛，程度较轻，面白少华。脉细，舌质红。再守原法。
前方去菖蒲，加白芍三钱。7剂。
六诊：6月21日。1周来仅昨日头痛小发，睡安，日夜可睡9小时以上，心烦及梦均减，有时精神欠佳。平时已无耳语，但在安静时偶有出现，情绪开朗。脉细，苔薄腻。再予前法加入补益气血之品。
炙甘草三钱，淮小麦一两，大枣五枚，党参二钱，白术三钱，白芍三钱，丹参三钱，炙远志一钱半，7剂。（《黄文东医案》）【评析】本例以头痛、失眠、忧郁、悲哭、恍惚、多疑、幻听等为主要症状，辨证分析，属“脏躁”、“郁证”范畴。患者情志抑郁，思虑过度，以致心气亏耗，脏阴不足。《金匮要略》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，即指此症。所谓“象如神灵所作”，非具有“神灵”，说明病人可能山现各种幻觉，如本例出现耳中闻人语声之类。故用小麦以养心气，甘草、大枣甘以缓急；夜交藤、胆星、菖蒲、郁金以安神宣窍解郁，铁落、蝎蜈以平肝熄风止痛。二诊时出现“尿路感染”症状，故加黄芩、知母以清化湿热。治疗后头痛由剧痛减为微痛，由全天持续痛减为数天仅有一次小痛；睡眠渐见好转，且能午睡；各症明显减轻或已消失。治疗一月余，缠绵已久之症日见向愈，故情绪亦由忧郁而渐趋开朗。
14.理气解郁、重镇安神——邹云翔案
谢某，女，43岁，干部。1962年3月35日初诊。
虚弱症，症情复杂。经前烦躁不寐，经来量多如崩，色鲜红，头痛昏晕，心慌不宁，筋骨酸痛，常咳，纳少，大便多溏，苔色淡白，脉象细弦而劲。气郁为病，气阴两伤。为今之计，是宜舒郁为主，取轻灵法，以重镇佐之。
合欢皮30克，绿萼梅3克（后下），细柴胡0.9克，花龙骨15克（先煎），左牡蛎15克（先煎），炒当归3克，炒白芍3克，夏枯草6克，川贝母15克（杵），竹沥半夏6克，潞党参15克，制苍术0.9克，云茯苓9克，干荷叶9克，熟枣仁4.5克（杵），浮小麦15克，黑大枣五个（切开），阿胶珠5克，陈艾炭3克，震灵丹9克（经来时服，每次3克，每日3次）。
患者于1943年起即患有头痛眩晕，1948年起患失眠，1954年起月经失调，经前烦躁，超前量多，有时淋漓不净，1961年以来，月经方面的症状如案中所述，不能坚持工作。经某医院作全面检查和大会诊，诊断为（1）神经系统方面：①大脑皮质疲劳；②经绝期综合征；③美尼尔症。（2）消化系统方面：①结肠过敏；②慢性阿米巴痢疾。（3）风湿性肌肉痛。（4）慢性气管炎。（5）新陈代谢偏亢。
曾经中西医药治疗，效果不够满意。用上方出入调治，观察五月余，一般症状基本消失，月经基本正常。（《邹云翔医案选》）【评析】朱丹溪说：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”本例患者，病情繁杂，头绪多端，但归纳之，乃一郁字。情志抑郁，肝木不能遂其条达之性，疏泄失常，因而横逆，上犯于心，营血亏虚，心神失养，故见心慌不宁，烦躁不寐；克制脾胃，故而纳少便溏；反侮肺金，故常咳嗽；郁火扰动血络，因之月经如崩。费伯雄说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有。”方以合欢皮、绿萼梅为君，舒肝气，开郁结，怡养五脏；磁石、龙、牡为臣，重镇摄纳，潜藏上浮之虚阳；柴胡为使；归、芍柔肝敛阴；夏枯草散肝经郁火；川贝、半夏清肺化痰除郁热；参、术、茯苓、荷叶健脾渗湿；小麦、大枣、枣仁养心安神；胶、艾养血调经；震灵丹收涩止血。本方从逍遥、四君、甘麦大枣等方加减化裁而来。方极轻灵，妙在疏肝而不伐肝，疏气而不破气，治热不用苦寒，止血不致兜涩，补虚不滋腻气机。
15.舒气郁，涵肝木，潜风阳，宣痰湿，安神志——邹云翔案
朱某，女，41岁，教员。1965年12月14日初诊。
肝郁失宣，心悸惊惕，已历多年，嗳气频作，时觉恶寒发热，夜寐不安，脉象右弦细，左弦劲，痰火内阻，便坚如栗，经来虽无大变，而色带紫黯。室女寡欢善郁，木郁者达之。法以舒气郁，涵肝木，潜风阳，宣痰湿，安神志，宗费伯雄驯龙驭虎汤、甲乙归藏汤例，化裁其制。
醋柴胡2.4克，夜交藤12克，珍珠母24克（先煎），育龙齿12克（先煎），真玳瑁3克（先煎），白蒺藜12克，广郁金5克，生白芍9克，紫丹参9克，沉香末1.5克（后下），朱茯神9克，炙远志5克，朱灯心3尺，玫瑰花5朵（后下），西血珀1.5克（蜜调服）。
患者曾住某医院做全面检查，称未发现明显器质性病变，出院诊断“神经官能症”。服上方效果颇好，门诊6次，原方未更，服药近40剂，症状完全消失而停药。（《邹云翔医案选》）【评析】本例为情志病，缘室女寡欢善郁所致。治法是宗“木郁者达之”之旨。柴胡、白芍、刺蒺藜解郁养血柔肝；郁金、沉香、玫瑰花舒郁行气降气；远志、茯神解郁化痰安神；玳瑁、珠母、龙齿潜阳熄风，镇惊安神；琥珀、夜交藤、朱灯心安五脏，定魂魄，宁心安神；丹参养血调经，去瘀生新。本方由费伯雄《医醇□义》治惊悸之驯龙驭虎汤，治夜间不寐之甲乙归藏汤变化而来。费氏此二方又从许学士《本事方》之真珠母丸加减而成。邹老和费伯雄皆师古人之意，而不泥古人之方，乃为善学古人者。第二章 梅核气
梅核气病症，以其发如梅核窒碍咽喉，故名。如《古今医鉴》说：“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，核之状者是也。”
本病症早在秦汉时期，就有了相关的记载，如《灵枢·邪气脏腑病形》中“胆病者，善太息……恐人将捕之，嗌中介介然，数唾”；张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》说“妇人咽中如有炙脔”；齐仲甫《女科百问》则将其喻为“状如破絮”；《赤水玄珠·咽喉门》：“梅核气者，喉中介介如梗状。”凡此种种，虽然病名各异，但皆指梅核气而言。
综述文献，参阅下述名家医案，可知本病症多见于青中年女性，多因情志抑郁而起病，咽中梗塞的感觉与情绪波动密切有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失；而当心情抑郁或注意力集中于咽部时则梗塞感觉加重。证属于痰气郁结者多，病久也可以气郁化火、火盛伤阴、瘀血内生等。治疗以理气化痰为主。
本病主要见于神经症的癔球综合征，又称为咽部异物感症，也称咽喉神经官能症、癔球症、咽喉部阻塞感、咽球综合征等。
本病症亦属于中医的“郁病”范畴，但由于以突出的咽喉症状为主，是目前临床中常见到的病症，故单列一节。
1.行气开郁，降气化痰——吴少怀案
顾某，女，15岁，学生。1966年2月17日初诊。
病史：久苦胸闷，气短，太息，前额胀痛，咽中如有物贴之，咽之不下，咯之不出，呛咳少痰，饮食可，二便调。
检查：舌苔薄白，脉沉弦滑。
辨证：痰气凝结，肺胃失于宣降。
治则：行气开郁，降气化痰。拟半夏厚朴汤加减。
方药：苏叶3克，半夏6克，厚朴4.5克，茯苓6克，炒杏仁3克，炒枳壳3克，生杷叶6克，旋复花（布包）4.5克，生甘草3克。水煎服。
服药3剂，诸症消失。（《吴少怀医案》）【评析】此例病人咽中梗阻，如有物贴之，咯之不出，咽之不下，太息、脉沉弦滑，是由于七情郁结，气滞痰阻，上逆阻于经络所致。治疗上主要以行气开郁、降逆化痰为原则，郁开则气行痰消，诸症自除。吴老认为此患者同时兼有久苦胸闷、气短、太息、呛咳、前额胀痛，皆是痰气凝结，肺气不宣，胃失和降之症，必须药因症用，故在半夏厚朴汤的基础上，合以茯苓杏仁甘草汤，在降气化痰的同时加强宣肺健脾的作用。再加枳壳、生枇杷叶行气和胃，旋复花降逆和肝。药味不过九味，然配伍精练，剂量也轻，3剂取效，久病获愈。可见治病须辨证明确，方与法合，用药在精不在多，切不可以药堆积乃为胜。
2.理气化痰——吴考槃案
赵某，女，32岁。
主诉：咽中如有物阻，吞之不下，吐之不出，颈转不利，胸闷，脉涩。
辩证：此即《金匮要略》所谓“炙脔”是也。
治法：宜半夏厚朴汤加味。
处方：洗半夏9克，厚朴9克，茯苓12克，苏叶6克，鲜生姜6克，葛根9克，黄药子9克，凤凰衣3克，3帖。
二诊：诸恙悉退，嘱怡情悦志，以免复发。原方加绿萼梅5克。3帖。[《中国现代名中医医案精华·吴考槃医案》（第一集）]【评析】本例亦为典型的梅核气，故吴老治疗也用治梅核气的良方半夏厚朴汤。因病人脉涩，气滞较甚，有气病及血之虞，故再加葛根、黄药子、凤凰衣、绿萼梅，增强其宣络解郁散结之效也。而二诊时吴老嘱怡情悦志的话虽简，而其意甚远。
3.开胸降逆——蒲辅周案
张某，男，42岁。1964年5月27日初诊。
1963年4月起，自觉咽喉不舒畅，渐有梗阻之象，继则食管天突穴处似有堵物，咯之不出，咽之不下，数医院皆疑为肿瘤，心情更加忧郁。据述某些中医认为系工作繁忙，劳累致虚，服中药共200多剂，病情亦未改善，自觉梗阻之物增大如鸡子，妨碍吞咽，甚则微痛，不能吃硬的食物，经常大便秘结难解，便秘时伴有腹胀且痛，咽喉更觉不舒，不思饮食，胸部不适，平时常有头晕头痛，形体渐瘦。已除外食管癌，食管亦未发现其他异常，唯十二指肠有痉挛现象，自觉症状依然如前。近4日未大便，脘腹胀满，伴有嗳气厌食，得矢气较舒，小便黄，工作劳累之后常有心跳心慌，睡眠不安，多梦，1961年曾手术切除肠系膜囊肿。脉觉弦迟，舌质正红，苔薄白带秽。综合脉症，病属气滞热郁，三焦不利。治宜开胸降逆。
处方：全瓜蒌15克，薤白9克，法半夏9克，黄连2.4克，炒枳实3克，郁李仁6克，川厚朴4.5克，降香3克，路路通6克，姜黄3克，3剂。
1964年6月1日再诊：服药后喉部堵塞感减轻，肠鸣矢气多，腹胀转松，食欲好转，大便每日1次，量少成形，睡眠略安，脉沉弦有力，舌质正常，秽腻苔减。续调三焦，宣通郁热，以原方加通草3克，续服5剂。
6月6日三诊：服药后腹胀已除，矢气亦少，小便已不黄，饮食接近正常，唯大便干燥难解，有时只能便出杏核大的黑色粪块，咽部已觉舒畅。脉沉弦细，舌正苔退。原方去黄连加柏子仁6克，火麻仁（打）9克，连进5剂。
6月8日四诊：服上药2剂后，大使转正常，精神转佳，若吃硬物咽喉尚有轻微阻滞，因工作关系，明天即将离京，患者自觉病除八九，脉缓有力，舌质正常无苔，郁热已解，肠胃渐和，宜继续调和肝胃，并清余热，嘱将5剂汤药服完后，继续再服丸剂1月，以资稳固，每日上午煎服越鞠丸6克，以解郁热：每晚用蜂蜜30克，冲开水和匀服，以资阴液。并嘱改善性情急躁，庶不再生此病。（《蒲辅周医案》）【评析】该患者心情素急，容易生气，肝郁乘脾，脾运失健，生湿聚痰，致病之初，痰气郁结于胸膈之上，故自觉咽喉不舒畅，渐有梗阻之象；咽喉有梗阻之物，疑惑为肿瘤，而情绪更加抑郁，“思则气结”，病情渐增无减。盖气行于三焦，气本无形，忧则气滞，聚则似有形而实无形，气机阻滞，气滞于上焦，故咽阻有物、叹息、胸闷；气滞于中焦故脘腹胀、嗳气、不欲食；气滞于下焦，则大便不通、矢气；气滞日久则化热，热郁则耗津伤液，故便秘、小便黄；气滞生痰日久，故苔腻带秽。此病人虽系梅核气，但疾病的重点不只是上焦气郁，而是属于上、中、下三焦均不利。故蒲老用经方半夏厚朴汤、诸瓜蒌薤白汤、小陷胸汤等加减，用全瓜蒌苦寒下气，开胸散中下焦之结气，而宽畅胸膈；薤白辛散温通，通阳行气，宣上焦郁结；法半夏、黄连辛开苦泄，枳实、厚朴除中焦结气；瓜蒌、配半夏、枳实又有化痰蠲饮之功；郁李仁泄肝而兼通利阳明，除下焦气滞；降香解血中滞气，路路通、姜黄皆疏畅气机之品。改变了前医作虚治，避免滋腻之品，壅滞气机，助长郁热，而无实实之弊。
在治疗过程中，反复给患者分析病因病机，对疾病起了很大作用。蒲老常说：“七情内伤之病，说理劝导，使其思想开朗，心情舒畅，杜绝致病诱因，再以药石调理，可达事半功倍之效。”
4.理气养阴——李克绍案
初诊：1980年12月3日。
主诉：15年前因受凉而发热恶寒，咽喉肿胀经治疗好转，但咽喉部有异物感，咯之不出，咽之不下，咽唾受阻。西医检查：喉部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生。诊为慢性咽炎。曾多处求治，疗效不显而转请李老诊治。
诊查：舌质稍红，苔薄白，脉细数稍弦。
处方：麦冬12克，玄参10克，半夏10克，白薇9克，桂枝3克，苏梗3克，甘草3克。
服上方药5剂后，咽部异物感大减。嘱其原方药继服10剂。后来信告知，病已痊愈。[《中国现代名中医医案精华·李克绍医案》（第一集）]【评析】本患者慢性病久，痰气交阻。祛痰当应理气，故以麦冬配半夏，养阴而不滞腻，开结而不伤津，佐以少量苏梗，更能增强散结之功。由于咽喉慢性充血，故以白薇凉降入血分，配桂枝辛温以畅血行。尤其桂枝一味，有行血通阳之效，凡病久服凉药太多，致局部血行不畅者，此为必用之药。由于药物配伍恰当，故十五年沉疴仅治半月而愈。
5.平肝理气，佐以滋阴——朱宗云案
陈某，女，57岁。
初诊：咽部异物感，似痰卡阻已半年，咽之不下，吐之不出，进食正常，胸闷不适，夜寐多梦，平素性情急躁，遇事易怒，咽部轻度充血，脉细弦，舌偏红苔薄白腻。证属阴分不足，肝气上逆。治拟平肝理气，佐以滋阴。
八月札9克，绿萼梅4.5克，代赭石12克，旋复花9克，川楝子9克，郁金9克，海浮石12克，石斛12克，玄参9克，7剂。
二诊：咽梗好转，口干改善，近日痰多而黏，胸闷未解，苔脉如前，上方去川楝子加竹茹9克、白残花4.5克，再进7剂。
三诊：咽梗明显好转，黏痰减少，咽仍干，脉细弦，苔薄白。原法更进，善其后。
上方加女贞子9克。7剂。（《上海老中医经验选编·朱宗云医案医话》）【评析】患者平素性情急躁，肝火偏亢，火郁日久必伤阴，即“郁则气滞，久必化热。热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分”（华岫云）。梅核气者，初伤气分，痰气郁结，可用半夏厚朴辛温苦降；若久延血分，郁火伤阴，则非所宜矣。应“用药大自以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此治疗之大法也”。本例脉细弦，提示久病入血，郁热伤阴，故药用赭石、复花、浮石降气化痰；八月札、绿萼梅、川楝子、郁金理气解郁而不伤阴；石斛、玄参滋养肝肾之阴，与大队理气药同用，理气而不伤阴，养阴而不呆腻，符合苦辛凉润宣通之法，用之而获效。
朱老系上海朱氏喉科奠基人，认为梅核气，虽表现为咽部梗阻不适，但究其根源，实为七情郁结，气机失调，治疗以疏肝理气、解郁化痰为主，又因气郁日久，郁而化热，故治疗中应兼顾阴津，常选用理气不伤阴、养阴不助湿的药物，如八月札、绿萼梅、郁金、制香附、白残花、海浮石、白芍、麦冬、生甘草等，用于痰火交阻之梅核气者，往往有良效。
注：白残花，别名野蔷薇，为蔷薇科植物白残花的花朵，性味苦、涩，寒。能清暑热，化湿浊，顺气和胃。理气而不燥，且能止血活血。
6.理气化痰，清热散结——屠金城案
徐某某，女，48岁。
自觉咽中有异物感已2年。曾至某医院校查，怀疑食管憩室。胃镜提示：未见异常。几经中西医治疗罔效，故请屠老诊治。刻下：异物感近4个月来加重，咽中时时如梗状，饮食尚可，每逢情志不畅则更甚。胸部憋闷，善喜叹息，口干口苦，两目干涩发酸，时有黄痰如块，但量不多，舌质红苔黄厚腻，脉象沉弦滞。
辨证：此病人平素多愁善感，肝气抑郁，“气有余便是火”，肝气郁久化热，与痰交滞，凝聚而成，气不得宣畅，上阻于咽嗌之间而作。
治宜舒肝解郁，理气化痰，清热散结。
方药：海浮石10克，旋复花9克（包），广郁金9克，黛蛤散15克（包），昆布12克，生牡蛎20克（先煎），栝蒌皮15克，苦桔梗9克，粉丹皮9克，青陈皮各6克，川厚朴9克，7剂。
二诊：药后胸憋好转。咽中梗阻仍作，大便4日未解，时感烦躁。上方加生大黄9克（包），焦栀子9克，7剂。
并嘱其见大便即停用生大黄，另配散结灵5片，内消瘰疬病丸1/3袋，每日2次。
三诊：药服第五剂后，顿感咽中梗阻似乎减轻，胸憋再减，口苦亦轻，情绪稍好。上药再进7剂，丸药续服。
四诊：自感咽部明显好转，余症皆减，舌苔黄厚腻渐退，大便时有黏腻之物排出，惟时感午后稍头晕，舌质红，脉细数且沉。辨证：药中病所，肝气舒调，痰热渐退，阴虚显现，再拟以理气散结，清热养阴之法调之。
处方：昆布10克，夏枯草12克，黛蛤散15克（包），粉丹皮10克，苦桔梗9克，生牡蛎30克（先煎），广郁金9克，大生地12克，麦门冬12克，双钩藤12克，生石决明30克（先煎），赤白芍各12克，7剂。
丸药散结灵5片，杞菊地黄丸1丸，每日2次。
五诊：头晕已两日未作，余症悉减。上方上药加减又进两月左右，随访病已痊愈。（《屠金城临床经验集粹》）【评析】此例病人平素多愁善感，肝气抑郁，气滞生痰，“气有余便是火”，肝气郁久化热，与痰交滞，凝聚而成，气不得宣畅，上阻于咽嗌之间而作。苔黄厚腻，脉象沉弦滞，提示本例病人系顽痰积热内伏、气机郁滞较甚，治疗亦当用重剂，药用海浮石、黛蛤散、瓜蒌清热化痰兼清肝火；复花、桔梗化痰兼宣降气机；郁金、丹皮解郁而又能清肝热；昆布、牡蛎化痰散结滞；青陈皮、厚朴理气降逆，合用达到舒肝解郁、理气化痰、清热散结之功。二诊加大黄使痰热从下分泄；加散结灵等中成药，加重理气散结之力，使沉积之顽痰结气得散。四诊药中病所，肝气得舒，痰热渐除，而阴虚之象显露，在理气化痰散结的基础上，加滋养肝肾之阴之品而收功。
注：（1）散结片，处方来源于明·《外科正宗》小金丹方，组成：草乌（甘草银花炙）、木鳖子、地龙、乳香（醋炙）、没药（醋炙）、枫香脂、五灵脂（醋炙）、石菖蒲、当归、香墨。功能活血止痛，消结解毒，用于阴疽初起，皮色不变，肿硬作痛，瘰疬鼠疮。（2）内消瘰疬病丸，方见于《医学启源》卷三方，由夏枯草、玄参、青盐、海藻、川贝母、薄荷叶、天花粉、海蛤粉、白蔹、连翘、熟大黄、生甘草、生地黄、桔梗、枳壳、当归、硝石等组成。治疗痰凝气滞的痰核瘰疬，颈项瘿瘤。
7.解郁散结，清化痰热——董建华案
韩姓患者，年72岁，女。1987年12月3日初诊。
咽中不适，如有炙脔，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，腹胀纳呆，罹疾10余年，每逢生气加重。舌红苔黄厚而干。脉细弦滑小数。
证属痰气郁结，痰热内阻。
治当解郁散结，清化痰热。
处方：旋复花10克（包煎），广郁金10克，香附10克，全瓜蒌15克，山栀10克，黄芩10克，芦根20克，清半夏10克，陈皮10克，香橼皮10克，苏梗10克，6剂。
药后咽中梗阻感减轻，胸闷腹胀缓解，始能进食，苔黄厚化薄，脉细弦滑。守法继续调治月余，咽梗大愈。（《董建华老年病医案》）【评析】本例即梅核气是也。《金匮要略》记载：“妇人咽中如炙脔，半夏厚朴汤主之。”所提出的治疗方法亦经久不哀，沿用至今。然验之临床，是方每嫌药力单薄，故本例治疗，守古意而不泥其方。取旋复花、郁金、香附、陈皮、苏梗、香椽皮解郁行气；全瓜蒌、山栀、黄芩、芦根、半夏清化痰热。董老用是方于临床加减运用，治疗本病每获良效。
8.开胸散结，和胃化痰——董建华案
茅某，男，25岁，干部。1977年8月27日初诊。
咽部如有物发堵已3年，经五官科多次检查，诊为慢性咽炎。近3个月来更觉胸部及胃脘有气窜走疼痛，喜太息，口干苦，饮食尚可，大便结，曾用消炎止痛等西药及半夏厚朴汤、牛黄解毒丸等中药疗效不显。就诊时咽部有轻微胀痛感，舌质红苔薄而腻，脉象弦细而滑。
辨证：气滞热郁，痰气结阻。
立法：开胸散结，和胃化痰。
方药：全瓜蒌八钱，薤白三钱，丹参四钱，檀香一钱半，砂仁一钱半，黄连一钱，山豆根三钱，菖蒲一钱半，广郁金三钱，藿苏梗各三钱。6付。
复诊：
9月3日二诊：药后症减，咽喉发堵已不明显，胸及胃脘仍有窜痛，再以原方出入。
藿苏梗各三钱，全瓜蒌六钱，黄芩三钱，法半夏三钱，郁金三钱，苍术三钱，厚朴一钱，薏苡仁五钱，香附三钱，滑石五钱。6付。
9月12日三诊：咽堵近除，胸部仍感闷，口干，舌尖红苔黄腻，脉弦细，守原法加清热生津之味。
旋复花（包）三钱，郁金一钱半，川芎一钱半，香附一钱半，川楝子三钱，全瓜蒌一两，芦根一两，花粉四钱，厚朴花一钱半，连翘三钱。服6剂，诸症近期消失。（《董建华医案选》）【评析】梅核气多因七情郁结，凝痰结气所致，应用传统方半夏厚朴汤以调气散结每每有效，但本案屡用此方却不效，原因何在？细审脉证，知患者不仅痰凝气滞，且有气郁日久化热、灼津之象，非单纯调气散郁能建功；且病人还有便秘、胃脘胀痛，是病变不只限于上焦气滞，而是三焦气机不利，治用瓜蒌开胸致结，薤白通阳行气，半夏、黄连辛开苦降，砂仁、藿苏梗理气和胃，疏利肠胃气滞，郁金疏肝解郁，更用菖蒲化痰开窍，山豆根清热解毒利咽，檀香理膻中之气滞，丹参活血化瘀，是以服药后，咽部堵塞感即减，咽堵好后，伤阴现象较重，最后在开胸散结之中，辅以花粉、连翘、芦根治热生津之品善后。所以，在辨证论治中，既要掌握常法，又要运用变法。
是案治疗评析，可参考前面案3蒲老治疗一例。
9.养肺胃，清气泻火，消痰——汪履秋案
李某，女，50岁，1993年2月19日初诊。
胸闷咽喉似痰阻塞1个月，开始疑为支气管炎，他医用多种抗生素无效。似有痰阻于胸膈咽喉，痰白黏，吐之不出，口苦而干，苔黄腻干燥。
辨证：患者疑虑重重，气郁化火，火郁生痰，气血痰交阻不化，实为梅核气。
治疗：从养肺胃，清气泻火，消痰治之。
药用：南北沙参各10克，麦冬10克，半夏10克，厚朴5克，苏梗10克，黄连3克，山栀10克，郁金10克，桔梗5克，甘草5克，木蝴蝶3克，桑皮10克，瓜蒌皮10克，竹茹10克。
服7剂后自感轻松，咽堵痰黏渐化，原方去厚朴加牛蒡子继服自愈。[叶果强.汪履秋诊治精神神经系统疾病验案.南京中医药大学学报，1997，13（4）：232～233]【评析】本例病人系疑虑重重，气郁化火，火郁生痰，气血痰交阻不化，痰气搏结于咽喉所致。治疗用例方半夏厚朴汤导痰开郁顺气；加山栀、黄连泻火，予沙参、麦冬清养肺胃，加木蝴蝶、桑皮、蒌皮利咽喉化痰热。药中病机，两诊而愈。
10.养阴润燥，活血化瘀——何世英案
骆某，女，54岁。1983年9月21日初诊。
主诉：1982年10月中风后感咽部堵闷，语声低微，唇舌麻木，口燥而苦，咽干少津，无食欲，口中和，曾服中药二百余剂，无明显效果。
诊查：舌质暗红，舌面无光，脉沉弦细数。
辨证：中风之体，肝肾阴亏，津不上承，兼有血瘀。
治法：养阴润燥，活血化瘀。
处方：茺蔚子15克，桃仁10克，红花10克，花粉10克，佩兰10克，麦冬10克，石斛10克，知母10克，元参10克，金果榄10克，锦灯笼10克，佛手花10克，炒麦芽10克。6剂。
二诊：口苦有所减轻，食欲略增，唾液亦有所增加，说话时仍觉咽部堵闷，午后感觉疲劳。
处方：佩兰10克，炒麦芽10克，香橼10克，枇杷叶10克，麦冬10克，石斛10克，生地10克，元参10克，茺蔚子15克，桃仁10克，红花10克，花粉10克，知母10克，川贝10克。7剂。
三诊：药后未觉效果，考虑为减去金果榄、锦灯笼治标之剂所致，仍当标本兼顾。
处方：青黛5克，诃子10克，金果榄10克，元参10克，麦冬10克，佩兰10克，桃仁10克，红花10克，炒麦芽10克，知母10克，花粉10克，香橼10克，锦灯笼10克，14剂。
四诊：上方药服第五剂后，症状明显好转，说话清晰有力，一改过去低微音调。口燥、咽干、口舌麻木均大减，咽部堵闷感消失，食欲增进，饮食已有滋味，精神转振，舌质由紫暗而干转为色红，仅舌心尚微褪。脉由沉弦细数转为沉缓。根据脉症，显系气机通畅，阴津来复上承，药既中病，治则不变，但可去活血化瘀之药，更增益阴生津之力。
处方：炒麦芽10克，诃子10克，花粉10克，金果榄10克，元参12克，知母10克，麦冬15克，青黛5克，锦灯笼10克，陈皮10克，14剂。[《中国现代名中医医案精华·何世英医案》（第一集）]【评析】阴虚阳亢，曾罹中风之体，津不上承而咽喉失养，虚热上蒸，故咽干燥而堵闷不适，以致语声低微，纳食不香。治疗以虚为本，标本兼顾而获得好的效果。二诊时因去治标之品，效果稍差，可见辨证施治必须全面分析，衡量标本虚实多少，既要抓住其本，但又不可顾此失彼，才能获得捷效。
11.活血祛瘀，化痰散结——吕继端案
张某，男，43岁。1993年1月14日初诊。
诉咽部如有物堵塞已有2年，伴有声音嘶哑，经五官科检查，诊断为声带息肉，建议手术摘除，拒绝，转诊中医，曾用半夏厚朴汤、牛黄解毒丸等中药治疗不显。就诊时声嘶较重，说话沙哑难辨，咽部如有物梗塞，吞吐不下，伴局部疼痛，舌暗红苔白，脉弦细。
证属痰瘀阻滞，治宜活血祛瘀，化痰散结。
药用当归、桃仁、赤芍各12克，辛夷、川芎、甘草各6克，红花、射干、川牛膝、陈皮各10克，细生地、香附各15克，生葱5根，浙贝母24克。
1月27日二诊：药后症减，咽部堵塞已不明显，疼痛豁然而愈，守上方去辛夷、生葱，加杏仁10克。
2月6日三诊：咽堵已除，舌红苔白，脉弦细，守1月14日方去牛膝、葱、辛夷，加旋复花10克（包煎），法夏12克。服药7剂，诸症消失，声音恢复正常，经五官科复查，声带息肉完全消失。（《中国名老中医药专家学术经验集2·吕继端》）【评析】梅核气多因七情郁结，凝痰气结所致，传统方半夏厚朴汤以调气散结多获良效。本案屡用此方化裁，收效不显，原因在于患者久病致痰凝、血瘀、气滞，咽喉经脉不利，非单纯调气散郁所能建功，经用活血化瘀散结之法而愈。初用桃仁、赤芍、川芎、红花活血化瘀，使凝阻之瘀血得以祛除，配当归、生地养血活血，使瘀血去而又不伤血；浙贝母化痰散结；射干解毒利咽，川牛膝破血行瘀，引血下行，以降上炎之火；辛夷载药上行，使药力发挥于咽部；甘草缓急，通百脉以调和诸药。二诊虑其辛散太过，去辛夷、生葱，加杏仁宣达肺气。至三诊，虽病已向愈，但虑其痰瘀交结不去，原方去牛膝、葱、辛夷，加旋复花开结下气、消痰，法夏加强化痰散结而告愈。
王圣用活血化瘀、理气开郁的会厌逐瘀汤治疗多方治疗未效的梅核气，均获得卓效（《北方医话·“会厌逐瘀汤”与梅核气》），可资佐证。
12.清养润肺，化痰利咽——单兆伟案
顾某，男，58岁，干部。1996年5月8日初诊。
有慢性咽炎病史5年，经练气功而缓解。2个月前因感冒咳嗽而诱发。咽中如有炙脔，吞之不下，吐之不出，干咳咽痒。经服先锋Ⅵ、氟嗪酸等多种抗生素无效。舌质红，苔薄黄，脉细弦数。肺失润养，夹有郁热。治当清养润肺，化痰利咽。百合固金汤加减。（1）南北沙参各12克，麦冬15克，石斛15克，生地15克，玄参10克，百合20克，黄芩10克，木蝴蝶3克，冬瓜子15克，枸杞子10克，桔梗5克，甘草3克。7剂。（2）木蝴蝶2克，枸杞子5克，胖大海3克，麦冬5克，西洋参2克。泡茶频饮，每日1剂。
二诊（5月16日）：药后诸症均有好转，唯冷气等外界刺激后，仍有阵发性干咳，舌红苔少脉正。
上方去生地、玄参、冬瓜子，加生黄芪15克，白术10克，防风5克；泡茶方去胖大海加石斛10克。继进14剂而愈。
[范小珍，王九林.单兆伟杂病验案三则.中医文献杂志，1997，（1）：27～28]【评析】咽喉为肺之门户，喉为肾之主。《类证治裁》说：“肺为音所自出，而肾为之根，以肺通会厌，而肾脉挟舌本也。”肺肾阴虚，咽喉失却滋养而使咽部异物感持久不消。《医学举要》云：“肺必燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，火过于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已。”考阴虚之由，多为热病后期，邪热灼伤，加之滥服抗生素，或早用苦寒，失之浮散，遏伏外邪，苦寒伤阴。故当务之急，重在养润。养阴以沙参、麦冬、玄参、石斛、百合、生地、杞子；润喉则以桔梗、甘草、木蝴蝶；黄芩、冬瓜子清热化痰。
泡茶频服法起局部润养之目的，其中西洋参乃为益气养阴之最佳品。对于此类病证，单教授喜用泡茶法，每获良效，值得学习。第三章 奔豚气
奔豚气，简称“奔豚”。是指病人自觉有气从下（多起自少腹）上冲（可到胸脘、咽部甚至于头部）的病症（气如急窜奔走的小猪），发时痛苦异常，不发则如常人。《说文》曰：“奔，走也。”《辞源》谓豚为“小猪”。奔豚一词最早见于《内经》，但《灵枢·邪气藏府病形》认为“肾脉急甚为骨癫疾；微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”之“奔豚”为下肢不能前后活动的病。《难经》中亦有记载，《难经·五十六难》中“肾之积名贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆骨痿少气。”此“奔豚”为五积之一，因“积为有形”，《难经》所说的肾积奔豚也应是腹中之有形积块，与当前的奔豚不是一个概念。
东汉·张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提及奔豚病证治，而在《金匮要略》中更是单列一篇（“奔豚气病脉证治”），对奔豚的病因（“皆从惊恐得之”、“发汗后”）、临床特征（气“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”）做了较为详细的描述，并制定出具体而有效的治疗方药（奔豚汤、桂枝加桂汤等），影响至今。张仲景所论之奔豚，也就是本章节所说之奔豚。
根据文献研究，结合本节所选名老中医验案分析，本病病因多为惊恐、忧思、焦虑、悲伤、暴怒、委屈等情志因素。病机多为肝郁化火，气逆上冲；或为心肾阳虚，阴寒或水饮上冲，治疗给予平肝降逆或温阳散寒降逆。目前由于生活节奏的加快，本病症的发病率有上升的趋势，故也将本病症单列一节。
奔豚气病症，多见于现代医学的神经症、癔病、更年期综合征等。部分胃肠疾病、腹主动脉异常搏动等，有类似表现者，也可参考本病症进行辨证治疗。
1.调和阴阳，平冲降逆——岳美中案
故乡老友娄某的爱人，年七十，患呕吐腹痛一年余，于1973年4月16日偕同远道来京就诊。询其病状，云腹痛为发作性，先呕吐，即于小腹虬结成痞块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷“欲死”。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。按主诉之病状，是所谓中医之奔豚气者，《金匮要略》谓得之惊发，惊发者，惊恐刺激之谓。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情意经久不舒而得此症。
予仲景桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍药9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚（擘），水煎温服，每日1剂。
4月30日二诊：共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有1次呕吐。依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮。嘱服10剂。
5月13日三诊：有时心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，是肝胃气上冲，改予理中汤加肉桂、吴茱萸，以暖胃温肝，服后痊愈回乡。2个月后函询未复发。（《岳美中医案集》）【评析】本例患者因其女暴亡，悲哀过甚，心神大伤，心阳不足，不能制约肾水，心肾不交，肾阴气冲逆而上，而发奔豚气。病虽肾阴上冲，但其本在于心阳不振，故治疗当以温心阳降逆气为主。桂枝《本草经》言“主上气”，《本经疏正》说其“曰利水，曰下气”，用桂枝加桂汤，温心阳降逆冲。二诊再加半夏茯苓蠲饮，三诊据脾胃为后天之本，健脾温中阳，以补先后天之阳气，善后。岳老云“桂枝原治上冲证，若加重其量，自可治气上冲甚欲作奔豚者无疑了。”方剂用量，至关至要，“桂枝汤原本治太阳中风、汗出、发热、恶风证。而仅加桂枝量后，则治奔豚气。因此医生在处方用量上，岂可以掉以轻心。”
2.助阳散寒平冲——盛循卿案
徐某，女，25岁。1972年5月14日初诊。
病史：产后2个月，因惊恐而起，心悸不宁，先有呕吐，继则腹痛，发时自觉有块从少腹上冲至胸，苦闷甚剧，发后痛止块消。延来二月，经治未效。
诊查：精神萎弱，夜寐惊恐，畏寒肢冷，脉象细弦，舌苔白腻。辨证：病属奔豚。
治法：治拟桂枝加桂汤助阳散寒平冲。
处方：桂枝9克，炒白芍4.5克，炙草4.5克，柴胡4.5克，生姜2片，郁金9克，红枣3枚。
二诊：前方药连进2剂，冲气已减，饮食略思，神色转佳。仍守原意，再进3剂而愈。[《中国现代名中医医案精华·盛循卿医案》（第一集）]【评析】本例奔豚症为产后体虚，受惊又感寒，惊恐伤肾，寒邪客于下焦，阴邪上逆而成，故治以温中散寒、助阳降逆之桂枝加桂汤而取效。
3.助心阳，伐阴降冲——刘渡舟案
崔某，女，50岁。
诊查：其证颇奇，自觉有—股气从两腿内踝，沿阴股往上冲动，至少腹则腹胀；至心胸则心悸胸闷，头出冷汗，精神极度紧张，有将死之恐怖感；少顷气下行，则诸证随减。每日发作三四次，平时常服镇痛片，稍得缓解。兼见腰酸带下，面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数无力。
辨证：证属“奔豚”，因心阳虚于上，坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲所成。
治法：助心阳，伐阴降冲。
处方：桂枝加桂汤，另服黑锡丹6克。
共服药5剂，其病即止，不再发作。[《中国现代名中医医案精华·刘渡舟医案》（第三集）]【评析】《伤寒论》原文117条谓：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”本例患者无“烧针令汗，针处被寒”的病史，但据腰酸带下，面色青黄，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数无力等，分析其病机显属心肾阳虚，心阳虚于上，坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲所致。用桂枝汤加肉桂温心肾之阳，黑锡丹温肾镇纳，活用伤寒辨证，故而收效。
4.化气行水——刘渡舟案
郭某，男，56岁。
主诉：患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利，头身出汗。每日发作两三次。
诊查：切其脉沉弦无力，视其舌质淡而苔水滑，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之感。
辨证：水气下蓄，乘心脾阳虚而发为奔豚。
处方：茯苓30克，桂枝12克，大枣12枚，炙甘草6克。
嘱患者以大盆贮水，以杓场之，水面有珠子五六千颗相逐时，用以煮药。
患者服药两付，小便通畅而“奔豚”不作。
转方用桂枝10克，炙甘草6克，以扶心阳，其病得愈。[《中国现代名中医医案精华·刘渡舟医案》（第三集）]【评析】刘老自评曰：前案奔豚用桂枝加桂汤，本案奔豚用苓桂术甘汤。前案无小便不畅，心肾之阳甚虚。本案小便不畅，水气下蓄而上冲，治疗重点在于化气行水，水气去则愈，故也不用肉桂、黑锡丹。
刘老不愧是一代伤寒大师，辨证精准，而善用经方，获效甚捷。
5.温寒镇冲降逆——张琪案
金某，女，14岁，学生。1986年2月3日初诊。
据其母言，病人阵发面色青，呼吸困难，正在述说时，病人又发病，面青手足厥冷，胸憋闷难忍，稍时即缓解。细询病情，自述发病时有气从少腹上冲胸部，异常憋闷，几有灭绝之感，面色青，手足厥冷，稍时气下行自然缓解。经各医院检查不知何病，慕名求治，余诊其脉沉而有力，舌滑润苔白。反复构思，此属寒气循冲脉上冲之奔豚病，宜桂枝加桂汤主治。
处方：桂枝30克，白芍20克，甘草15克，生姜15克，红枣5枚。
2月19日复诊：服上方13剂，未发作，自述服药3剂后，气上冲即减弱，继服未发，手足转温，胸闷太息俱随之消失，脉沉而有滑象，舌苔渐化，继以上方加龙骨20克、牡蛎20克。
3月15日三诊：服上方6剂，一直未发作，遂停药观察，远期追踪一直未发作而愈。（《张琪临床经验辑要》）【评析】《金匮要略·奔豚气病》所谓“奔豚病从少腹起上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，与本案病因证候俱相符合。唯《金匮要略》论奔豚有2方，一为奔豚汤证乃肝气上逆而发；一为桂枝加桂汤证，为寒气循冲脉上冲。本案发作时特征为形寒肢冷，手足厥逆，脉沉舌润，显然属于后者而非前者，故用桂枝加桂汤，温寒镇冲降逆而取效。
6.疏肝降逆，温肾利水——董建华案
李姓患者，年70岁，女。1937年3月5日初诊。
平素脐下筑筑而动，逢惊恐恼怒则气从少腹上冲胸，形寒肢冷，腰膝酸痛，心烦少寐，大便时干，脘腹胀满，舌尖红苔薄黄，脉细弦。
证属肝郁肾虚，气水作逆。治当疏肝降逆，温肾利水。
处方：柴胡10克，广郁金10克，白芍10克，青陈皮各6克，枳壳10克，李根皮10克，鸡内金6克，生龙牡各15克，桑寄生10克，茯苓10克，沉香粉3克冲（6剂）。
二诊：脐下悸动减轻。服药期间，恼怒一次，但仅感气欲上冲而未冲，脘腹痞胀稍减，大便干结，心烦少寐，畏寒肢冷，舌尖红苔薄黄，脉细弦。再以原义出入。
处方：柴胡10克，广郁金10克，绿萼梅10克，槟榔10克，酒军3克（后下），椿根皮10克，白芍10克，桑寄生10克，菟丝子10克，茯苓10克，合欢皮15克（6剂）。
三诊：脐下悸动趋于平稳，气上冲胸未作，大便通畅，脘腹胀满好转，胸闷少寐，腰部稍酸。再以原义出入。
处方：旋复花（包）10克，广郁金10克，白芍10克，生龙牡各15克（先煎），香附10克，肉苁蓉10克，枸杞子10克，丹参10克，炒枣仁10克，太子参10克，桂枝6克，6剂。
药后诸症稳，随访3个月，未见复发。（《董建华老年病医案》）【评析】本例病人肾气虚寒，水蓄下焦，故平素脐下悸动，形寒肢冷，腰膝酸痛；肾经水寒，复为恼怒惊恐所伤，则气上冲逆，时时上冲而为奔豚病也。本例病人来诊时，有肝郁气滞，横逆克土而致脘腹胀；肝郁化火，火扰心神则心烦少寐，火灼肠津则大便干，故首诊方以柴胡、郁金、白芍、青陈皮、枳壳疏肝理气，和胃；李根白皮苦咸寒，入足厥阴肝经，“下肝气之奔冲，消风木之郁热”（《长沙药解》）；生龙牡平肝潜阳、镇镇安神；沉香粉温肾纳气；桑寄生补益肝肾；茯苓淡渗利湿，健脾和中；鸡内金化痰理气、利湿导滞。二诊方中，冲逆之势趋平，腑气不通明显，故入槟榔、酒军；易李根白皮为椿根白皮，因后者苦涩凉，入手足阳明经血分，功用除热燥湿，用于此例有和土以疏木之功；另外，增强了益肾药力，并辅以安神、解郁的合欢皮。三诊中，肝郁突出反映在胸闷上，乃易柴胡，使旋复花与郁金配合，既能疏肝理气以疗胸闷，又寓降冲脉逆气之力；另以太子参、桂枝温养脾胃，与益肾药相互配合，以图从根本上解除水寒内聚问题。
7.大补阳气，温中散寒——张子琳案
崔某，男，40岁。1971年4月20日初诊。
自觉腹部脐周有一积块，顶冲跳痛。急性发作时，上吐下泻，出冷汗。本病从六七岁开始一直未愈。现食欲欠佳，腹痛畏冷，手足不温，二便一般。苔白，脉沉迟。
辨证：此为沉寒痼冷，盘踞中焦之奔豚气。
治法：大补阳气，温中散寒。
方药：理中丸合附子汤加减。炒白芍10克，焦白术10克，干姜10克，东参9克，炮附10克，茯苓10克，炙甘草5克。
4月29日（二诊）：服上方2剂后，食欲、二便均好，手足转温，不畏冷但仍脐腹疼痛，往上顶冲，不拒按。脉沉紧。宜继用暖肝降逆，温阳理气。方药如下：茯苓10克，半夏10克，陈皮10克，炒白芍12克，炙甘草5克，川楝子10克，荔枝核10克，良姜6克，吴茱萸6克，小茴香10克，肉桂6克，牛膝10克，沉香5克。
5月1日（三诊）：服上方2剂后，脐腹痛，顶冲见好，腹内舒服，食欲增进。脉沉紧较缓，诸症向愈。继服原方4剂，以巩固疗效。（《张子琳医疗经验选辑》）【评析】本例张老辨为沉寒痼冷盘踞中焦，肝肾之气上逆冲心，治用理中汤合附子汤加减大补阳气，温中散寒。药后二诊阳气渐复而气上顶冲未愈，系水饮未除，用茯苓桂枝甘草大枣汤合程钟龄奔豚丸加减，通阳化饮，暖肝降逆，温阳理气，因其气逆太甚，故加牛膝、沉香增加降逆之力。数十年之陈疾，三诊竟获良效，张老用药经验，值得玩味深思。
8.疏肝理气，降逆和中——俞长荣案
张某，女，49岁。1977年10月20日初诊。
病史：4年来常感心悸心慌，自觉有气由腹部上冲胸，胸闷喜捶，有时胸闷如裂。异常畏冷，虽夏秋亦须着重衣。口中觉麻，食欲不振，常嗳气泛酸。疲乏无力，动则短气，生活不能自理。性情急躁，睡眠不佳（长期服利眠宁），焦虑忧郁不舒，偶头晕痛。大便或干或溏。月经已断8个月，近又来点滴。
诊查：脉沉细弦，舌质暗淡，苔白腻微黄。
辨证、治法：此系奔豚气，治以奔豚汤化裁。
处方：钩藤12克，葛根10克，白芍10克，半夏10克，李根白皮10克，当归6克，黄芩6克，木蝴蝶6克，川芎4.5克，白蔻花3克，小麦15克。
二诊：11月14日。上方药共服9剂，畏寒好转，夜睡较佳，但增肢节疼痛、疲乏无力。舌苔转为白厚，脉同前。仍继前法进退。
处方：怀山药15克，李根白皮10克，葛根10克，当归10克，白芍10克，半夏10克，麦芽10克，黄芩6克，川芎4.5克，吴萸4.5克。
三诊：11月19日。药后诸症续见减轻，上方去吴萸、麦芽，加枣仁10克，远志4.5克。
四诊：12月22日。上方药共服20剂（方中枣仁、李根白皮一度缺药，改用夜交藤、合欢皮各15克），怕冷解除，无明显不适，体力恢复，初能自己料理生活，后能做些轻微家务劳动，患者心情愉快。遂以滋肾养肝，与六味地黄汤合甘麦大枣汤加钩藤、白芍以巩固疗效。[《中国现代名中医医案精华·俞长荣医案》（第一集）]【评析】本例患者性情急躁，焦虑忧郁，病起于肝气郁结，横逆不平，肝木侮土，中气久虚不振而致诸症。肝气上逆，故胸部窒闷而攻冲、嗳气，脾土虚，故有食少乏力；脾虚生化不足，营卫不和，内则心慌心悸，外则畏寒喜重衣。种种见症，都在肝脾，病系左升太过。治疗宜损其逆，故取奔豚汤意，用李根白皮、钩藤清肝热，降逆气；黄芩清少阳郁火；芍药、川芎、当归养血调肝和营；葛根升清降逆，蔻花、半夏和胃降逆；“肝苦急，急食甘以缓之”，用小麦养神缓急。后以滋肾养肝，用六味地黄汤合甘麦大枣汤加钩藤、白芍以巩固疗效。
9.镇逆下气，引火归宅——张震夏案
陈某，女，49岁。
患者于1964年10月15日曾做阑尾切除手术，出院时诊断为局限性回肠炎，近来自觉气从少腹上冲，咽喉如火窜灼，剧则欲死。
初诊：火不归宅，上冲咽喉，发则气自腹中而上，嗳声频频，气出口外则脘痛不舒，纳食不馨，咽中作痛，周身灼热，眩晕欲仆，舌赤，脉左沉细。先拟镇逆下气，引火归宅。
处方：肉桂1.2克，紫石英15克（先煎），煅龙骨12克，煅牡蛎30克，旋复梗9克，煅代赭石12克，降香末1.5克，生白芍12克，炙甘草9克，2剂。
二诊：奔豚气，发则冲咽，剧则欲死，脘中自上疼痛不舒，腹中鸣响，按何处，何处动，服上药后已觉舒畅，矢气频频，尚未再发，今则纳食不馨，脘中痛闷，嗳气不息，胸腹尚有热感，舌红脉来沉细，镇逆尚须调胃，引火再参养阴。
紫石英15克（先前），煅龙骨12克，煅牡蛎30克，旋复梗9克，煅代赭石12克，沉香1.5克，制香附9克，煅瓦楞30克，炒枳壳9克，绿萼梅4.5克，佛手3克，3剂。
三诊：奔豚气止，纳谷得馨，脘中痛已，胸腹周身，尚有热盛之感，嗳气频频，夜寐梦则惊恐，肾虚未复，舌红脉细略沉，仍守前意：煅龙骨9克，煅牡蛎30克，沉香1.5克（后下），煅瓦楞30克，炒枳壳9克，制香附9克，杞子9克，佛手4.5克，潼白蒺藜（各）9克（盐水炒），4剂。（《上海老中医经验选编·张震夏医案》）【评析】本例表现为自觉气从少腹上冲，剧则欲死，病属奔豚。《金匮要略》曰：“病有奔豚……皆从惊发得之”，盖肾气欲上乘心，故其气从少腹上冲心也。张老认为本病症状发作与肾阳虚有关，咽喉如火是虚阳上浮，故首诊用肉桂、石英温肾下气，引火下行；龙、牡、赭石重镇降逆；旋复梗、降香下气；芍药甘草缓急。二诊药已中病，镇逆尚须调胃，引火再参养阴，再配理气和胃养阴等药，共服药9剂，症状基本消失。
10.疏肝理气，通阳化气，调养心肺——汪履秋案
吴某，女，40岁，1992年7月31日初诊。
少腹筑筑跳痛，上窜胸胁咽喉，已有多年，妇科诊治多次，一直无效果，据情节为肝气窜络和奔豚之征。
治从疏肝理气，通阳化气，调养心肺。
方取柴胡疏肝饮、茯苓桂枝甘草大枣汤、百合知母汤、甘麦大枣汤加减。
处方：柴胡5克，甘草3克，白芍10克，百合10克，知母10克，麦芽10克，茯苓10克，桂枝10克，泽泻10克，制香附10克。
二诊明显好转，从少腹上冲咽喉已不明显，仅在左侧咽喉不适，原方出入，加利咽化痰之甘桔、僵蚕、木蝴蝶而瘥。
[叶果强.汪履秋诊治精神神经系统疾病验案.南京中医药大学学报，1997，13（4）：232～233]【评析】奔豚发病机制与肝肾有关，冲脉起于下焦，上循咽喉，故气循冲脉而上冲。本例辨为肝气郁结挟水气上冲，治疗给予柴胡、香附疏肝理气解郁；茯苓、桂枝、泽泻通阳化饮，降逆气；百合知母滋肺养神；二诊对症加甘桔、僵蚕、木蝴蝶利咽化痰。药证合拍，多年病苦两诊而愈。第四章 脏躁
脏躁亦称脏燥，是以精神恍惚或神情忧郁、烦躁不安、悲忧欲哭、喜怒无常为主要临床表现的一种病症。本病其实是属于中医的“郁病”范畴，系郁病中的“心神惑乱证型”，由于本病临床常见，且在仲景的《金匮要略》中有“脏躁”这一特指的病症名，故单列一节。
本病症首先记载于《金匮要略·妇人杂病》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”指出本病多发于女性，以“喜悲伤欲哭”为特征；并观察到本病的临床表现非常复杂，变幻多端，用“象如神灵所作”做了恰当的概括。《医宗金鉴》谓：“脏，心脏也。心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也；象如神灵所凭，是心不能神明也。”
据文献与本节所摘录的名老中医验案，可知本病症多发于中青年女性，多由情志内伤所致，以忧郁伤神、心神惑乱为主要病机，临床治疗以养心安神为主，并要重视精神调护，祛除诱发或加重本病症的外界精神刺激因素。
脏躁与西医癔病的情感暴发（即癔症性激情发作）颇为类似，部分心神经症、更年期综合征等出现本病症状者，也可参考本病辨证论治。
1.甘润缓急，养心安神——岳美中案
1936年于山东荷泽县医院，诊一男子，年约30余，中等身材，黄白面色，因患精神病，曾两次去济南精神病院治疗无效而来求诊。查其具有典型的悲伤欲哭，喜笑无常，不时欠伸，状似“巫婆拟神灵”的脏躁症。遂投以甘麦大枣汤：甘草9克，淮小麦9克，大枣6枚，药尽7剂而愈，追踪3年未发。（《岳美中医案集》）【评析】本例病人具有典型的悲伤欲哭，喜笑无常，诊断为脏躁病无疑。甘麦大枣汤治妇人脏躁，是方是病，医籍屡载；唯男子患此，且以本方治愈，则罕见。故岳老说“是知医学典籍不可不读，不读则无所比较遵循；亦不可死读，死读则刻舟求剑，守株待兔。”岳老还提示后学者说“更因本病系情志内伤所致，机理复杂，临症须详加辨诉，务求药症相合，不可专恃一方。”值得我们学习。
案中所述主要症状，与金匮所记载基本相符，故用之获效。
2.养心安神，和中缓急——周筱斋案
王某，女，已婚。
病史：心悸，眩晕，恐惧，时而战慄，发时卧床震摇，“咯咯”作响，头痛，失眠，寐则多梦，自汗，胸闷，纳差，大便偏干，间日或数日一行，历时数月，症情不减，剧时甚则一日数次战慄。叠进诸药未效。
诊查：舌淡，脉细。
辨证：据证乃作“脏躁”论治。
治法：拟甘麦大枣汤为主方，随症加味，先后加入枣仁、柏子仁、夜交藤、代赭石、太子参、茯神、磁朱丸等药。
5剂得效，约服至20剂时，战慄得止，饮食增加，睡眠良好，逐渐恢复正常劳动。4年后因其他疾病来院诊治，言及恙未再发。[《中国现代名中医医案精华·周筱斋医案》（第一集）]【评析】“脏躁”一证，以“喜悲伤欲哭、喜欠伸”为特征，但此例病人以战慄、心悸、失眠为主症，并非脏躁的主要表现，何亦也从脏躁？《金匮要略浅注补正》指出“妇人脏躁，脏属阴，阴虚而火乘之，则为燥。不必拘于何脏，而既已成燥，则病证皆同。但见其悲伤欲哭，如神灵所作，现出心病。又见其数欠喜伸，现出肾病。”脏阴虚而燥是其本质，临床中所见的阵发性发作，或较有规律的脏阴虚症状，是脏躁证的症状特点。本例病人虽未有悲伤欲哭，但也有情志久郁，血燥伤神，心神失养的心悸、失眠、多梦；战慄，欠伸之重者也，是肝肾同病。据此可知，本例是心肝肾三脏燥同病，而以肝肾较明显，故也属于脏躁病。治疗以甘麦大枣汤养心安神，和中缓急为治。随症加入枣仁、柏子仁、夜交藤、代赭石、太子参、茯神、磁朱丸等肝肾同治。药中病机，故效如桴鼓。
3.养心益血——印会河案
李姓妇人，年三十余，农民，住江苏省靖江县礼士乡。1954年春抑郁寡欢，内心畏怯，渐至不言不笑，畏见光，多呵欠，闻声则惊恐倍增，不时悲伤痛哭，涕泪纵横。询之，病人自谓两三月来身畔经常见有一人跟随，终日不离左右，呼之不应，驱之不退，颇以为累。诊得脉沉细而微，舌白，面色黯然。
据金匮妇人脏躁病及五脏风寒积聚篇谓：“邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目则眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”因之诊为妇人脏燥，以甘麦大枣为主。
方用生甘草四钱，小麦—两，大枣十枚，归身三钱，柏子仁三钱，茯神三钱，远志三钱，酸枣仁三钱炒，五味子一钱，赤油桂五分。煎服3剂而愈。[印会河.印会河医案.中医杂志，1959，（9）：35]【评析】甘麦大枣汤原方用甘草三两，小麦一升，大枣十枚，药味虽少而用量则大。就这3味药的主要作用来看，印老认为最根本的是养心益血，脏躁病“邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心”，故用之。本例病人悲伤痛哭、胆怯、幻觉，是“心气虚者，其人则畏，合目则眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行”，心气虚为主要病理，故以仲景甘麦大枣汤合柏子养心丸方加减，药用甘草、小麦甘润缓急，补益心气；大枣、当归养心血；柏仁、枣仁、远志、茯神安神定志；五味子收敛心气；滋润之中用小量的肉桂，少火生气，和调阴阳，看似方药平淡，但与病机丝丝相扣，收效自在情理之中。
印老用甘麦大枣汤治愈脏躁病多例，在此只选取此例示后学者。印老在使用时，常常配合一部分“养心汤”的药物，如兼气虚则用参芪，心气不收则加远志、酸枣仁、茯神、五味子之类，一般效果良好。
4.养心安神，疏肝解郁——何任案
沈某，女，40岁。1974年3月31日初诊。
脏躁烦恚，郁闷失眠，原于焦急，带下频仍，纳滞。
炙甘草6克，淮小麦60克，白术15克，山药30克，枳实6克，白芍9克，柴胡4.5克，焦枣仁12克，大枣15克，7剂。
复诊：4月10日。药后郁闷已解，睡眠安好，自感舒如。以完带法为续。
党参9克，炙甘草4.5克，柴胡4.5克，炒白芍9克，车前子9克，苍术6克，炒荆芥4.5克，山药30克，陈皮6克，焦枣仁12克，白术30克，6剂。（《何任医案选》）【评析】本案叙症、叙因，简明扼要。缘于焦急，当为肝气郁结，郁而化火；脏躁当是郁火耗伤了心之阴血；郁火内扰，心阴血不足，心神失养，而有脏躁、烦、失眠；肝郁乘脾，脾虚不运生湿，故有带下、纳滞。治疗处方则以甘麦大枣汤养心补血；合四逆散，舒肝解郁；增入枣仁以宁心安神，白术、山药以健脾治带，药皆对症，7剂而脏躁解除。复诊以傅青主完带汤健脾益气，化湿止带，用古方治今病，贵在善于掌握运用，才能得到显著疗效。
5.甘缓养心，清热化痰——步玉如案
巩某，女，42岁。1985年4月20日初诊。
主诉：由于精神受刺激，自1976年以来出现胆小易惊，烦急易怒，哭笑无常，自觉气逆上冲，全身及头部麻木疼痛；经前诸症加剧，睡眠不实，纳差少食（100～150克/日），大便燥结不畅。
诊查：舌苔黄，脉弦小。
辨证：证属脏躁症。
治法：拟甘麦大枣汤合温胆汤加味。
处方：竹茹30克，生姜10克，云苓16克，法夏10克，陈皮10克，炒枳壳10克，炙草10克，浮小麦30克，大红枣8枚，炒秫米12克。
二诊：9月6日。自诉服前方药1付大便即变软；服药4付哭笑无常止。近缘家中事故，则眠差、心烦纳少复作。脉仍弦滑，舌苔黄腻。证属肝气上逆，心胆郁热，拟清化镇抑，平肝安神。
处方：竹茹30克，生姜10克，茯苓16克，法夏10克，陈皮10克，枳壳10克，甘草10克，浮小麦30克，大枣8克，荷叶3克，合欢皮10克，珍珠母30克，白蒺藜12克，野菊花12克，山栀10克，夏枯草10克，莲子心10克。
药后未见复诊。[《中国现代名中医医案精华·步玉如医案》（第三集）]【评析】本证因情志受挫，精神抑郁，木失条达，中宫壅滞，气血生化乏源，心失所养，神无所归，虑无所定；复因脾运不健，痰邪内生而成。故初诊处以半夏秫米汤化痰燥湿，和胃安神；温胆汤以清化痰热，舒利气机；复以甘麦大枣汤，甘以缓急，养心守神。三方合用，标本相得，方虽杂而法明药当，故神安志定，诸症若失。
6.养心缓肝法——赖良蒲案
邓某，女，32岁。症状：头昏冒，喜欠伸，精神恍惚，时悲时喜，自哭自笑，默默不欲饮食，心烦失眠，怔忡心悸，多梦纷坛，喜居暗室。颜面潮红，舌苔薄白，脏象弦滑。
诊断：心肝血虚化热，虚热相搏，扰乱神明。
治法：拟养心缓肝法，宗《金匮》甘麦大枣汤与百合地黄汤加减主之。
粉甘草18克，淮小麦240克，大红枣10枚，炒枣仁15克，野百合60克，生牡蛎30克。水煎服，日服2剂，数剂见效，20剂痊愈。（《蒲园医案》）
此例病人既有“喜欠伸，精神恍惚，时悲时喜，自哭自笑”的脏躁病表现，又有“默默不欲饮食，心烦失眠”的百合病症状，是因心肝血虚，心神不安，治法宗百合地黄与甘麦大枣汤合方加减，配枣仁、牡蛎养心安神，滋阴潜阳。养心缓肝，颇为中毂，故不易方而愈。【编者按】脏躁证的治疗，历代医家多宗仲景治法，张仲景创拟的甘麦大枣汤以滋养甘润，已为现代临床医家多次证实。以上名医案，所用方药均是以甘麦大枣汤为主方治疗。案1岳老所治系典型脏躁病例，药也只用甘麦大枣汤，效如桴鼓，唯男子患此，且以本方治愈，则罕见，故录之。案2周老所治脏躁，系非典型脏躁，可知脏躁病在临床上，症状表现有一定差异，诊治仍从脏躁病大法，诚如案1岳老所说“是知医学典籍不可不读，不读则无所比较遵循；亦不可死读，死读则刻舟求剑，守株待兔。”案3看似用药平淡无奇，但据证分析，紧遵经旨，甘麦配养心，反佐用肉桂，更知印老炉火纯青，不愧为中医大师。脏躁病多由气郁日久而发，还可波及多脏腑，如案4是心气血不足兼气郁脾虚，治用甘麦大枣配四逆散理气解郁健脾、完带汤健脾除湿，体现了用古方治今病，贵在善于掌握运用，才能得到显著疗效。案5黄老所治病人由思虑忧愁过度，耗伤心气，是兼气郁，风阳上扰，治用甘麦外再加铁落、蝎蜈等平肝熄风。案6情志刺激日久，耗伤心气，心神失养，气郁化火，痰热内生，治用甘麦配半夏秫米汤化痰燥湿，和胃安神，合温胆汤以清化痰热，舒利气机。案7系脏躁与百合同病，治疗以百合地黄与甘麦大枣汤合方。
7.舒肝降逆，调和心脾——何世英案
朱某，女，37岁。1983年11月3日初诊。
病史：素有神经衰弱，于1983年初因嗔怒而心烦意乱，胸膈憋闷。至5月某日洗澡后回家，觉心中烦躁不安，周身无力，并出现不自主的大哭大笑，约达半小时之久。2个月后又复发作，且较前为重，以后则每日均发作。某医院诊为神经官能症，给服大量镇静剂，但效果不著，反而病情加重。现日发数次，甚至询问病情即可发作。患者思想压力很大，有厌世之想，走路需人搀扶，生活不能自理。
诊查：患者表情淡漠，懒言，多太息，纳可，二便正常，心肺及各项检查未见异常，舌润、尖红、苔白微腻，脉沉缓。
辨证：证属肝郁气逆，心脾不和。病属脏躁症。
治则：治拟舒肝降逆，调和心脾。
处方：菖蒲10克，灯心3克，郁金10克，莲心5克，竹叶10克，紫贝齿25克，珍珠母30克，厚朴花10克，佛手花10克，代代花10克，青皮5克，茯神10克。
二诊：服药1周，胸膈堵闷减轻，未见哭笑失常，仍时有烦躁太息，精神不安。治法不变。
三诊：病情继续好转，已能上班工作，惟食后腹胀，大便不畅，苔白微腻。心神虽已安定，肝郁亦渐缓解；惟湿浊中阻，滞脾乏运，清浊难分，改拟祛痰理气为主。
处方：瓜蒌20克，薤白6克，青皮5克，厚朴花10克，佛手花10克，香附米10克，谷麦芽炭各10克，莲心5克，菖蒲10克，紫贝齿25克，7剂。
四诊：腹胀大减，一般情况较好，舌苔薄白，脉沉略滑，仍宗上法化裁。
处方：醋柴胡5克，青皮5克，瓜蒌20克，紫贝齿25克，竹叶5克，朱茯神10克，合欢花10克，薤白10克，厚朴花10克，谷麦芽炭各10克，桑叶10克。
五诊：腹胀消失，一般情况好，停药观察。[《中国现代名中医医案精华·何世英医案》（第一集）]【评析】患者大怒伤肝，肝气凌盛，横逆犯脾，肝逆夹痰上冲，扰动神宅，心火不降，弥漫于清净之府，心神浮动，形诸于外，乃为脏躁之证。
历来诸家对脏躁之治，多宗仲景甘麦大枣法以调理心脾，而本例则为肝郁气逆证，不适于单纯用甘麦大枣汤补虚。何老洞察病机，故以舒肝降逆为主，调和心肝为辅。方用菖蒲、郁金、青皮舒肝解郁，紫贝齿、珍珠母降逆安神。莲心、茯神安神定志，灯心、竹叶清心火以宁神宅。厚朴花、佛手花、代代花助运健牌，降中有升，使清浊各顺其道，以成斡旋之势。连服匝月，终至痊愈。
8.舒肝解郁，佐以养血安神——谌运甫案
余某，女，28岁。1985年3月6日初诊。
病史：患者于产前曾浮肿，经妇幼保健院诊为“中度妊娠中毒症”。于1985年2月7日产婴，出血较多，于2月30日艾水洗浴后，即出现意识模糊，自言自语，时有哭笑。
诊查：现将近满月，恶露犹未净，面黄浮肿，贫血貌，严重失眠，梦多。舌体胖嫩、色淡，边有黯红斑，苍白不华，脉沉细微弦。
辨证：证系先有气郁，后由产后血虚引起诸症。
治法：拟舒肝解郁，佐以养血安神法。
处方：炒柴胡6克，西当归15克，炒杭芍15克，抚川芎10克，川郁金10克，菖蒲10克，紫丹参15克，粉丹皮12克，青龙齿15克（先煎），紫贝齿15克（先煎），北沙参15克，大寸冬15克，5剂。
二诊：3月11日。药后神志清楚，不再自言自语，哭笑无常亦止，自我感觉良好，唯稍感全身微痛，食欲虽增，但消化仍差，舌脉同前。
原方去沙参、寸冬，加广橘白10克，5剂。
三诊：3月18日。面微浮，肤痒，子宫脱垂，脘微痛，均属虚象，再拟益气养血法。
处方：炙黄芪30克，潞党参15克，炒白术15克，西当归15克，茺蔚子15克，仙鹤草15克，炒杭芍15克，潼白蒺藜各10克，广木香10克，炙甘草10克，龙牡各15克，5剂。
另：五倍子30克，分3次煎洗熏阴部。
四诊：3月25日。前方药继进，面浮、肤痒、子宫脱垂已除，仍稍感少腹沉坠，全身无力，失眠，舌边黯斑已大减，脉细。系气虚末复，血尚未和，再仿前方加减。
处方：炙黄芪30克，西当归15克，潞党参15克，焦白术15克，炙甘草10克，绿升麻6克，春柴胡6克，炒杭芍15克，茺蔚子15克，黄精15克，藿佩梗各10克，7剂。[《中国现代名中医医案精华·谌运甫医案》（第一集）]【评析】此例病人似属于产后抑郁症。患者产后出血过多，以致气血两虚，心神失养，复因情志刺激，导致心神涣散，故出现悲伤欲哭等脏躁病症状。治疗先投舒肝解郁，佐养血安神法，药用柴胡、郁金疏肝解郁；当归、芍药、川芎、丹参养血柔肝；菖蒲开窍；龙齿、紫贝齿镇心安神；沙参、麦冬滋养心阴；丹皮清郁火。二诊加橘皮理气健脾助运化。三诊病人神清，但面浮、肤痒，子宫脱垂，是病本脾气虚，不能运化水湿和清阳下陷，脏器下垂，故大剂补益气血佐升举和胃的补中益气汤加减而收效。
9.清肝泻火，甘缓安神——祝伯权案
陈某，女，34岁。
因纠纷被殴打，精神失常，哭笑不止，自语谩骂，两目直视，不食不眠，出门游走，二便不调，症已十余日。在当地卫生院服镇静安眠药，开始有效，以后无效，反而前证加剧，有时打其爱人。舌苔白厚。诊其脉沉伏不定，乃以甘麦大枣汤、四七汤和龙胆泻肝汤等方加减治之。
方药：龙胆草10克，柴胡10克，黄芩10克，生地10克，清夏片6克，茯苓12克，川厚朴6克，苏梗10克，小麦15克，生草6克，炒枣仁10克，木香6克。
患者共就诊4次，宗上方服药8剂，诸症消除痊愈。（《名老中医经验全编·祝伯权医生临症经验》（上册））【评析】患者系气怒伤肝，肝气失调，肝木乘脾，脾为生化气血之本，脾伤则气血不足，心失所养，情志失常，故发则为哭笑无常，不能自主，证属脏躁。是以用柴胡、木香疏肝理气；胆草、黄芩清足厥阴肝经之热；生地滋肾阴、养心清热；半夏、厚朴降逆散结，开郁除满；茯苓去饮消痰而能安神；苏梗散气开郁；小麦和肝阴、养心血；甘草泻火补虚、生津缓急，炒枣仁养心安神。药后肝气调，肝热清，脾得补得缓，心血得养，则脏气和而哭笑等症自除。
10.滋养肝肾，佐以疏肝——谢海洲案
林某，女，39岁。1965年10月就诊。诉其病情曰：半年前，因其长女突然病故，遂精神恍惚，心悸怔忡，头晕烦躁，夜寐不宁，骨蒸潮热，或悲或喜，反复无常，欠伸频作，时而喃喃自语，时又放声嚎哭，周身疼痛，引及两胁，其痛楚难以名状。素多忧喜虑，喜叹息。查患者面容憔悴、形体消瘦，神情不能自制，手足心热，舌质偏红、少津、苔少，脉来弦细而弱。曾多方求治未效。
患者多忧善感、头晕、喜太息，乃肝阴虚，失其调达，风阳上扰之象；周身痛楚牵及两胁，肝气横逆经脉阻滞所致；或自语或咳哭，或喜或悲，反复无常，精神恍惚，心悸怔忡，烦躁不宁，舌红少苔，是心血亏虚、神不守舍之征；面容憔悴，形体消瘦，脉弦细而弱，乃因脾阴不足，不能为胃行其津液，中焦不健，化源衰微，形体失其所养，况病程迁延半年，阴精气血殆耗较久所造成。骨蒸潮热一症，示痨瘵已现端倪。该病症状繁多，纷坛杂沓，且病势较重，殃及肝、心、脾、肾四脏，然肝气郁，脏阴亏损实为症结之所在。究其病因病证，属脏躁一病无疑。病系肝郁化火，累及中宫，上扰心神，下灼肾阴之候。《金匮要略》甘麦大枣汤为仲景治妇人脏躁之首方，意在甘润生阴、补脾养心、滋血柔肝，润肝之体，缓肝之急。但恐甘麦大枣汤力缓不能胜任四脏俱累之证，取其治脏躁之法，毅然舍其方，选魏柳洲一贯煎为主，滋养肝肾，略参疏利，化裁治之。
处方：北沙参9克，川楝子9克，粉丹皮9克，生地黄6克，当归身9克，乌梅肉3克，枸杞子12克，瓜蒌皮6克，寸麦冬9克，炙桑皮6克，水煎服2剂。
二诊时，纳增寐安，诸证悉除，偶觉头晕。拟增舒肝扶脾之品于前方之内，酌加石决明8克以平肝熄风；白蒺藜18克养血柔肝熄上扰之阳；山药12克、薏米18克甘平补脾；石斛6克养肺胃之阴。再进两剂，病告痊愈。并嘱其家属劝慰开导，以免再发。（《（广安门）医话医论荟要·谢海洲医话医论》）【评析】患者多忧善感，病系肝郁化火，日久累及中宫，上扰心神，下灼肾阴，以肝气郁、脏阴亏损为症结之所在。谢老因甘麦大枣汤力缓不能胜任四脏俱累之证，而取其治脏躁之法，舍其方，选魏柳洲一贯煎为主。方中川楝一味，遂其肝经调达之性，乌梅味酸，取“肝欲酸”补用酸之意。川楝、乌梅一开一合，相反而相成；丹皮凉血活血，凉而不滞，散而不燥，切中病情；蒌皮配桑皮，有消金抑木之功；用生地易熟地，乃因中运不健，熟地有腻膈之嫌故去之，生地养阴清热故取之。诸药协同，共奏滋养肝肾、安神定志之功。二诊再加石决明平肝熄风；白蒺藜养血柔肝熄上扰之阳；山药、薏米甘平补脾；石斛养肺胃之阴。如此重症，三诊而愈，除与谢老治疗中的精神疏导有关外，更与谢老切中病机的用药息息相关。【编者按】自仲景创拟的甘麦大枣汤治疗脏躁病后，历来诸家对脏躁之治，多宗仲景法养心缓急。然脏躁病虽以忧郁伤神、心神惑乱为主要病机，其致病又有精血不足，心神失养；阴虚火旺，虚火扰神；肝郁化火，上扰心神等不同，用平淡之甘麦大枣汤则不能胜任之。故有案9的柴胡疏肝与补中益气、案10的龙胆泻肝汤、案11的一贯煎等的同病异治。第五章 百合病
百合病是一种以精神恍惚，行卧、饮食、寒热均不能自主（欲卧不能卧、欲行不能行、食欲时好时差）以及口苦、尿黄、脉象微数为主要临床表现的疾病。
百合病首见于汉·张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，阐述了百合病的病机（“百脉一宗，悉致其病也”），典型的临床表现（“意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”），详细的辨证施治（百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤、百合洗方、瓜蒌牡蛎散、百合滑石散证）等，这些论述和治法方药，一直为后世论百合病者所宗。《医宗金鉴·订正仲景全书》云：“伤寒大病之后，余热未解，百脉未和；或平素多思不断，情志不遂，或偶触惊疑，卒临异遇，因而形神俱病，故有如是之现证也。”指出本病的病因一由热病之后，真阴受损，神失所养，阴虚内热；二由情志不遂，气郁不舒，神志失和。
根据临床表现，百合病与西医的癔病、神经症、抑郁型精神病、气功引起的精神障碍等疾病的某些表现相似，可以参照本病辨证论证。
1.润养心肺、凉血清热——盛循卿案
刘某，女，12岁。1974年10月3日初诊。
主诉：高热之后，日晡低热，延来半年有余。
诊查：口苦溺赤，情绪时静时躁，神志恍惚，意欲食而不能食，寤而不寐，脉象微数，口干舌燥。
辨证、治法：此百合病也。拟百合地黄汤加味。
处方：百合15克，生地12克，制玉竹12克，蒿梗10克，炙草10克，炙白薇10克，炒知母10克，地骨皮10克，炒谷芽12克，淮小麦15克，红枣15克。
二诊：进前方药5剂后，低热已除，烦躁较宁，寤寐略安，胃纳渐振。拟原方药再进4剂。
三诊：寤寐已安，纳谷亦香，口苦口干已愈，精神日趋正常。拟前法加减。
处方：制玉竹12克，炙白薇10克，淮小麦30克，炙草6克，地骨皮10克，生白芍10克，蔓荆子10克，茺蔚子10克，炒天虫10克，白芷4.5克，白蒺藜10克，5剂。[《中国现代名中医医案精华·盛循卿医案》（第一集）]【评析】本证为大热伤津，心肺阴虚，心阴不足则神不明，出现精神恍惚；肺阴内损，百脉受累。《金匮》云：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”由于阴虚日久，必生内热，故有口苦、溺赤、脉象微数等热象。百合地黄汤加玉竹、知母，增强生津之力；地骨皮、青蒿、白薇以除虚热，炙草、红枣、小麦养心神缓急躁，谷芽和胃以生津。连服9剂，病情基本好，14剂则津复热除，精神复平。
2.清除余热，滋养心肺——彭履祥案
张某，女性，34岁。1974年4月21日就诊。
自述：1971年底患重感冒，高烧之后，经常头昏头痛，神志恍惚，失眠少寐，甚则彻夜不眠，苦恼万状。身软乏力，不欲饮食，或食之无味。常口苦、尿黄，舌尖红，苔薄白，脉略弦数。系热病之后，余热未尽，心肺阴伤，百脉悉病。治宜清除余热，滋养心肺。
百合一两，生地三钱，知母三钱，滑石三钱，夜交藤一两，牡蛎一两。
连服5剂，稍有好转，守方15剂后，热去津还，百脉调和，半年以后偶遇，据云亦未复发。[《成都中医学院老中医医案选·彭履祥医案》（第一集）]【评析】本例发于“感冒高热”之后，温热病邪从口鼻而入，伤人则熏灼心肺，消烁津液，病去而阴液未复，心肺阴虚。心主血脉而藏神，肺主气、朝百脉而司治节，心肺阴虚。心伤则神明无主，故精神恍惚，失眠；肺伤则百脉失养，治节不行，故行、食等皆不能自主；口苦、尿黄、脉略弦数，心肺阴虚内热之象，亦尤在径说的“全是恍惚去来，不可为凭之象。唯口苦，小便赤，脉微数，则其常也。”因此，诊为百合病。治疗以百合润肺清心，益气安神；生地、知母养阴清热；滑石清热并使热邪从小便而走；夜交藤、牡蛎养心安神。热去津还，百脉调和，而病愈。
3.滋阴养心，交通心肾——汪自源案
陈某，男，47岁，干部。2003年12月23日就诊。患者有甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）病史近2年，实验室检查甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）偏高，并用他巴唑、优甲乐等治疗，目前仍有T4、血清促甲状腺激素（TSH）偏高。缘于2002年四五月因情绪郁闷伴抑郁、神思恍惚、睡眠障碍等在多家医院神经内科诊断为忧郁症。至2003年12月用百忧解每次1片，每日1次，及佳静安定片等口服治疗，病情未见好转，而转就诊中医。刻诊：头晕乏力，失眠健忘，记忆力下降，心烦躁热，腰痛畏寒怕冷，性功能减退，胸闷，懊{忄（左）农（右）}不舒，神思恍惚，常默然不欲言语，莫名所苦，每夜睡眠1～2小时，甚至彻夜不眠，难以坚持正常工作，纳食无味，舌苔白滑而腻，舌边尖红，脉弦细数。
此仲景所谓百合病兼不寐，是病在气分也，百脉俱病则胸闷懊{忄（左）农（右）}，眠食损废矣；又肾阳不足，不能蒸腾肾阴，上济心火，心阳独亢，是谓心肾不交之证。拟用百合知母汤合交泰丸：百合12克，知母12克，生白芍药15克，黄连5克，郁金12克，茯苓12克，茯神12克，官桂（后下）6克，柏子仁12克，酸枣仁12克，生吴茱萸15克，淫羊藿12克，仙茅12克，玫瑰花5克，菟丝子15克，合欢花5克，大枣7枚。
10剂。每日1剂，水煎2次，取汁300ml分2次服。
2003年1月5日二诊：一般情况改善，诸症减轻，尤以胸闷懊{忄（左）农（右）}、神思恍惚、腰冷畏寒、纳食明显好转，心烦躁热仍较著，夜寐大都能持续5～6小时（配合佳静安定片口服）。药已中病，拟前法续加怀牛膝、海狗肾、刺蒺藜、制香附、柴胡等疏肝解郁、温肾壮阳之品，10剂。
2003年1月15日三诊：诸症更有好转，夜寐可达5～8小时，情绪佳，信心大增，嘱停用佳静安定片，续服10剂。
2003年1月25日四诊：一般情况好，佳静安定片已停服，睡眠可达7～8小时以上，无特殊不适，续服中药10剂。
患者2003年2月初停服百忧解后症状无反复，因工作忙未再复诊。于4月底、6月中旬2次随访，诸症无反复，睡眠保持在7～8小时左右，且睡眠质量佳，无特殊不适。
[汪自源.百合病兼不寐治验1则.河北中医，2004，26（2）：115]【评析】本案主诉症状繁多，有胸闷懊{忄（左）农（右）}不舒、神思恍惚、常默然不欲言语、莫名所苦、难以坚持正常工作等恍惚去来症状，脉数，符合仲景《金匮要略》所述百合病；病人心烦失眠、畏寒怕冷是心阳独亢于上、肾水下盛的心肾不交证候。系病人平素多思不断，情志不遂，气郁化火伤阴；思虑过度，暗耗心气与血，阴血不足，神气失于依附，以至行动、语言、饮食失常，发生百合病。病久及肾，肾阴阳俱虚，肾阴不能上济心火，心阳独亢，是谓心肾不交失眠。
两病相兼，治疗宜甘润养心解郁为主，佐以交通心肾，所谓气归于权衡为平也。药用百合润养五脏，“敛气养心，安神定魄”；知母凉金以泄火；柴胡、生白芍药、当归、郁金、制香附、玫瑰花、合欢花等柔肝和血解郁；交泰丸、海狗肾、仙茅、淫羊藿、怀牛膝、刺蒺藜、生吴茱萸温肾以降心火；柏子仁、酸枣仁养心安神，茯苓、茯神健脾安神。诸药合用，共奏养心、解郁、安神、交通阴阳之功，取得了较满意的临床效果。
4.益气养阴安神——张璐案
石顽治内翰孟端士尊堂太夫人。因端士职任兰台，久疏定省，兼闻稍有违和。虚火不时上升，自汗不正，心神恍惚，欲食不能食、欲卧不能卧，口苦小便难，溺则洒淅头晕，自去岁迄今，历更诸医，每用一药则增一病，用白术则窒塞胀满，用橘皮则喘息怔忡，用远志则烦扰烘热，用木香则腹热咽干，用黄芪则迷闷不食，用枳壳则喘咳气乏，用麦门则小便不禁，用肉桂则颅胀咳逆，用补骨脂则后重燥结，用知、柏则小腹枯憋，用栀、芩则脐下引急，用香薷则耳鸣目眩，时时欲人扶掖而走，用大黄则脐下筑筑，少腹愈觉收引，遂致畏药如蝎，惟日用人参钱许，入粥饮和服，聊藉支撑。交春，虚火倍剧，火气一升则周身大汗，神气驳驳欲脱，惟倦及少寐，则汗不出而神思稍宁。觉后少顷，火气复升，汗亦随至，较之盗汗迥殊，直至仲春仲瀚，邀石顽诊之。其脉微数，而左尺左寸倍于他部，气口按之，似有似无，诊后，款述从前所患，并用药转剧之由，曾遍询吴下诸名医，无一能识其为何病者。石顽曰：此本平时思虑伤脾，脾阴受困，而厥阴之火尽归于心，扰其百脉致病，病名百合，此证惟仲景《金匮要略》言之甚详。本文原云：“诸药不能治。”所以每服一药，辄增一病。惟百合地黄汤为之专药。奈病久，中气亏乏殆尽，复经药误而成坏病。故先用参脉散加百合、茯神、龙齿以安其神；稍兼萸、连以折其势，数剂稍安，即令勿药，以养胃气。但令日用鲜百合汤服之，交秋天下降，火气渐伏，可保无虞。迨后仲秋，端士请假归省，欣然勿药而康，后因劳心思虑，其火复有升动之意，或令服佐金丸而安。嗣后稍觉火炙，即服前丸。
[张璐.（明清中医名著丛刊）《张氏医通》.北京：中国中医药出版社，1995：131]【评析】本例病人初“心神恍惚，欲食不能食，欲卧不能卧，口苦小便难”，系《金匮要略》中的百合病，可惜张璐之前数医，如陈念祖所说“此病最多，医者不识耳”。不识此病，辨证用药也就难免有误，误用甘温的白术、黄芪等则壅滞气机，故窒塞胀满不欲食；理气药辛散走窜，用之则耗气，故用橘皮、枳壳等则少气、喘；温补则伤阴，故用肉桂、骨脂则颅胀、燥结等，金匮言“诸药不能治”是指辨证不准，用药有误不能治也，非言此病不能治。
患者病由思虑伤脾，脾阴受困，厥阴之火尽归于心，扰及百脉而致病，病本以心阴虚为主，治当百合地黄汤；但病久阴损及气，复经药误，而成坏病。患者气阴两伤，治疗给予参脉散（生脉散）、百合补益收敛心气、养心阴为主；茯神、龙齿宁神；稍用左金丸（萸、连）清郁火，折虚火之势。秋天天气下降，火气渐伏，阴液得复，故病情好转。
此案是张氏于仲景治法之外，发仲景未言之旨：①阴虚及气，另立生脉散一方养阴、益气并施；②强调了养心宁神之品，亦可酌加；③热甚者兼用左金丸以折其势。用左金丸，一对于气郁化火，有用少量的辛温吴茱萸发散之、用苦寒黄连清泄之意义；对于阴虚内热，张氏自述稍用折势，即用小剂量萸连药，借微寒治其虚火之标，而不会有苦寒伤阴之药性弊端。
5.滋肾阴、补肾阳，交通心肾、化痰开窍——秦远文案
朱某，男，80岁，农民。曾于1996年5月因中风住院治疗，当时查头颅CT示：多发性基底节区腔隙性脑梗塞，经治痊愈出院，未遗留任何后遗症。患者于1996年9月自觉心烦意乱，躁扰不宁，双下肢麻木，有虫爬感，尤以双脚掌为重，常在室内来回走动方感舒服，夜晚尤甚，彻夜难寐，精神极度焦虑紧张，食欲时好时差，深感痛苦，内心恐惧，怀疑自己已患不治之症，喃喃自语，莫可明状，门诊以百合病收入院。
刻诊：呈作揖、叩头状，表情痛苦，神经系统检查均正常。舌质红，苔薄腻，脉弦细。诊为肾阴阳两虚，痰蒙心窍之证。治宜滋肾阴、补肾阳，交通心肾、化痰开窍，投地黄饮子。
处方：熟地20克，巴戟天10克，山茱萸10克，石斛10克，肉苁蓉10克，附子5克，五味子10克，肉桂5克，茯苓15克，麦冬15克，石菖蒲10克，远志10克。
每日1剂，分2次口服，早、晚各1次，于15天后痊愈出院。
[秦远文.地黄饮子治疗百合病1例.长春中医学院学报，1997，13（12）：54]【评析】本例病人似是“不安腿综合征”，病人有精神恍惚，行、眠、食、感觉等异常，故诊为百合病；高龄之人，肾气已虚，阴虚失养故心烦失眠、夜间病重、麻痒等；喃喃自语、作揖叩头、苔薄腻，系心气伤、痰迷心窍；故治疗给予阴阳两补，化痰开窍的地黄饮子加减。魏念庭《金匮要略方论本义》一句“百合病，用百合……因得名也”，误导了诸多医家，在治疗百合病时，拘泥于百合一味药。《金匮要略》“百合病者，百脉一宗，悉至其病也”明确给出了百合病的概念，是百脉导致的病，也有百合病，口渴明显不用百合而用瓜蒌牡蛎散方治疗的记载。本例患者并未用百合而痊愈，也是明证。
6.滋阴潜阳，收敛神气——张琪案
卫某，女，37岁。1979年9月21日初诊。
病史：因与邻居不和，长期心情抑郁。随于1976年10月开始自觉有人与己说话，开始声音小，继则声音大。至1978年加重，甚至在嘈杂声中，幻听说话之声亦不减弱。某日曾幻听有人教以持刀刎颈，幸被家人发现，未致肇事。经当地各医院精神科会诊，有谓神经官能症者，有谓精神分裂症者，皆未能定，经中西医治疗无效。
诊查：除上述表现外，精神痴呆，表情淡漠，沉默不语，少眠多噩梦，恐惧，心悸，头昏。舌尖赤苔白干，脉象浮滑。
辨证：诊为百合病。证为阴虚阳浮，神不归舍，是以精神恍惚、幻觉幻听。
治法：治宜滋阴潜阳，收敛神气。
处方：百合50克，生地20克，生龙骨20克，生牡蛎50克，远志15克，寸冬15克，五味子15克，茯苓20克，陈皮15克，甘草10克，竹茹15克。
二诊：10月4日。服药10付，精神好转，痴呆之状有明显改善，有时眉宇之间微露笑容。幻听仍有，但较少，自言自语大为好转。再以前方增减加重养心之剂。
处方：百合50克，生地20克，生龙骨20克，生牡蛎50克，远志15克，寸冬15克，茯苓20克，合欢花30克，小麦50克，甘草15克，大枣6枚，五味子15克。
三诊：10月16日。服药10付，精神状态进一步好转，时有笑容，能入睡5～6小时，噩梦减少；仍幻听有人说话，但已大减，自言自语能够控制。脉象浮滑，舌苔薄干，继用前方药治疗。
四诊：10月30日。服上方药10付，精神恍惚明显好转，睡眠好转，噩梦减少；但仍有幻听，声音已小。胸烦闷。脉象沉，继用前方药稍加理气之剂。
处方：百合50克，生地20克，生龙骨25克，生牡蛎20克，合欢花20克，甘草15克，小麦50克，红枣6枚，香附15克，柴胡15克，青皮15克，赤芍15克，陈皮15克。
五诊：11月13日。服上方药12付，病情继续好转，精神状态大为改观；但仍有幻听，唯已极轻，胸烦闷，脉沉。改用疏郁活血理气之剂。
处方：桃仁25克，香附15克，青皮15克，柴胡15克，半夏15克，木通15克，陈皮15克，腹皮15克，赤芍20克，苏子15克，桑皮15克，甘草15克，小麦50克，红枣5枚。
服上方药10付后，幻听基本消失，睡眠亦好，食纳增加，谈笑自如，神色较前判若二人。嘱停药观察。[《中国现代名中医医案精华·张琪医案》（第三集）]【评析】本案诊断为百合病，似与《金匮要略》百合病的症状“欲食不食、欲卧不卧、欲行不行”不相符合，但神志恍惚、精神不定的表现则完全相同，故亦诊断为此病。根据《诸病源候论》及《医宗金鉴》，谓本病除起于伤寒大病之后者外，亦可由于平素情志不遂所引起，与本案的致病因素亦十分符合。
精神魂魄各安其所，则生机勃勃，精力健旺，《内经》有五神藏之说。阴虚阳浮则神魂游荡，悠悠忽忽，幻觉幻听，此实为病机之所在，治用百合地黄汤合龙骨、牡蛎及甘麦大枣汤，滋阴潜阳益心气，收摄浮越之神气，使归其宅，诸症大减；最后尚遗有幻觉，心胸烦闷。考虑此属气血凝滞于心窍，神气为之所阻，是以余症未能充分消除，改用《医林改错》之癫狂梦配汤以活血疏郁，治之而愈。
7.滋阴清热——曲生健案
薛某，男，61岁。自述经常发作不能描述的“难受”感约10余年。曾去几处医院求诊，因不能详述其病状，常遭医者冷遇，甚至受到斥责，故虽病而怯于求医。细查其病，非痛非痒，非胀非闷，非惊非烦，非寒非热，非“难受”二字不可言其苦。除常因于午后与晚间发作，时而影响寝食外，脉弦细稍数，未及其他。乃以仲景《金匮》中“百合病”篇中言释义于患者，其言如是。即给予百合地黄汤合百合知母汤加味。
处方：百合30克，生地黄30克，肉知母10克，酸枣仁30克，柏子仁15克，柴胡3克，炒白芍15克，夜交藤30克，淡豆豉10克。水煎服，4剂。
并赠方嘱其取效后更服之。半年后患者来信，言其药后大效，继依方服10余剂而愈，未见再发。[曲生健.临证验案拾趣.光明中医，2003，18（4）：17]【评析】《金匮要略心典》说，百合病“全是恍惚去来，不可为凭之象”。曲氏认为只有这种恍惚去来，神情不定，唯“难受”不可言其“苦”的现象，才是此病的唯一主症。“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”（《金匮要略》）。仲景之所以知此病之所致，皆因其能在诊病过程中始终将“百脉”视为“一宗”，因而“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热……”（《金匮要略》）的现象，虽恍惚去来，不易定位，但从中可见君（心）不能主，相（肺）不能治，以致整体不相协调“悉致其病也”。
此例病人，正是说不出的“痛苦难受”，故曲氏诊断为百合病，治疗选甘缓清润、调理心肺之百合地黄知母为君治之，治百脉于一宗，求诸证于一本；用枣仁、柏仁、夜交藤养心宁神；柴胡、芍药、豆豉理气解郁除烦。
8.理气化痰、润养心神——赵锡武案
孙某，男。
主诉：述畏冷，虽三伏而非皮衣不暖，胸闷，脘痛，腹胀。
诊查：来诊时值秋季，病人头戴皮帽，身着皮袄棉裤棉鞋。三九之装已俱全，屡治无效。
治法：投以百合知母汤加味治之。
处方：紫苏叶12克，半夏12克，厚朴9克，生姜9克，旋复花12克，赭石15克，陈皮9克，百合30克，知母12克，生地12克。
服药1个月后来诊时，冬装已换成适时之秋装，自述已不畏冷，他症已除；唯每于因事急躁时，自胸膈发热上冲，口苦，用以上方合小陷胸汤。
处方：旋复花12克，赭石18克，滑石12克，苏叶12克，知母12克，百合30克，厚朴9克，半夏12克，生甘草9克，川连6克，蚕沙15克，瓜蒌30克。
药后病情已愈，未再复诊。[《中国现代名中医医案精华·赵锡武医案》（第三集）]【评析】《金匮要略》云“百合病者，百脉一宗，悉致其病也……如有神灵者，身形如和”言其病变广泛，如有神灵，但身形无异常。此案叙述比较简短，赵老据病人感觉异常，寒热不别，阴阳颠倒，亦是“如有神灵，身形如和”，故诊为百合病；治疗用润养心肺的百合知母汤，与理气化痰的半夏厚朴汤，病人兼有的胸闷、脘痛、腹胀，当系气滞痰湿；二诊胸膈发热，口苦，系痰湿化热，合用治疗小结胸的小陷胸汤，清热化痰散结，而病除。
9.滋阴安神——程门雪案
庄某，男，37岁。1965年4月13日初诊。
肝升太过，右降不及，烦躁不宁，头痛偏右，眩晕不清，筋脉拘挛，夜寐不安，大便艰，脉虚弦，苔薄腻。甘麦大枣合百合地黄汤加味。
野百合五钱（先煎），大生地四钱，淮小麦一两，炙甘草一钱，炒枣仁三钱，川贝母二钱，夜合花二钱，珍珠母五钱（先煎），红枣四枚，5剂。
二诊：前诊用百合地黄、甘麦大枣合法，尚合度，烦躁不寐、头偏痛、眩晕已瘥，筋脉拘挛依然如故。仍守原法加重。
野百合一两（先煎），大生地四钱，淮小麦一两，炙甘草一钱半，炒枣仁三钱，左牡蛎五钱（先煎），珍珠母五钱（先煎），红枣四枚，5剂。（《程门雪医案》）【评析】烦躁不宁、夜寐不安等精神恍惚之症，颇似《金匮》所谓“百合病”，是肺阴心营两虚之故，所以用百合补肺阴，地黄滋心营，再配合甘麦大枣汤养心安神，珍珠母介类药潜降，颇有效果。本例用百合补肺以助其右降，又用珍珠母、牡蛎平肝以制其左升，相辅相成，而达到两脏的相对平衡。方中的贝母有两种作用。一是同百合配伍以解郁，二是清肺虚有热之痰，对治疗精神烦躁，也起作用。【编者按】自《金匮要略》后，张仲景创拟的诸百合方治疗百合病，被历代医家多次证实，后世论百合病者也多宗仲景治法，本章中除案4、案5外，均是用诸百合方进行加减治疗的。案1是百合病仍发热者，用百合地黄、百合知母汤再加清退虚热的药物；案2是百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石汤加安神之品；案3是病变发展，阴阳两虚，心肾不交，用百合知母汤、交泰丸、逍遥散、二仙汤等诸方加减。
魏念庭《金匮要略方论本义》说：“百合病，用百合，盖古有百合之名，即因用百合一味而瘳此疾，因得名也”，误导了诸多医家，在治疗百合病时，拘泥于百合一味药。《金匮要略》“百合病者，百脉一宗，悉至其病也”明确给出了百合病的概念，是百脉导致的病，书中第七条原文“百合病，渴不差者，用后方主之”的瓜蒌牡蛎散方，就没有用百合。案4用生脉散加宁神药物、案5用地黄饮子治疗，实是发仲景治疗未言之旨矣。
心主血脉，藏神；肺朝百脉，主治节。百脉病变，病变广泛，临床表现也就多样性，“如有神灵”，恍惚去来，不一定和《金匮要略》所描述的百合病症状“欲食不食、欲卧不卧、欲行不行”一样。案6病人临床表现为神志恍惚、精神不定；案7是表现为不能描述的“难受”（非痛非痒，非胀非闷，非惊非烦，非寒非热，非“难受”二字不可言其苦）；案8更是表现为感觉异常，寒热不别，阴阳颠倒。第六章 不寐
不寐，一般习称为“失眠”，是以经常不易入寐为特征的疾病。临床表现为入寐困难，寐而易醒，醒后不能再寐，亦有时寐时醒者等，严重的则整夜不能入寐。即病人相当长的时间不满意睡眠的质和（或）量。
早在《黄帝内经》中就对本病的生理、病理、治疗有精辟的论述，内经中称本病谓“目不瞑”、“不得卧”、“不得眠”等，《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《灵枢·邪客》说“阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”“不寐”之名，见于《难经·四十六难》“卧而不寐”。
东汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”；《伤寒论》“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，创制的酸枣仁汤、黄连阿胶汤，是流传至今，治疗阴血虚不寐、心肾不交不寐的经典方。
明·张介宾《景岳全书·杂证谟·不寐》把不寐病根据有邪与否分为两大类：“不寐证虽病由不一，然惟知邪正二字则尽之矣……一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”明·李中梓在《医宗必读·不得卧》中进一步细分说“不寐之故有五”，曰“气虚”、“阴虚”、“痰滞”、“水停”、“胃不和”等。
综述文献，参阅下述名家医案，可知本病症病机关键是阳不入阴；病因多由情志所伤、劳逸过度、久病体虚、饮食不节、五志过极等；虚证不寐多责心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚，实证不寐多为肝郁化火、痰热内扰、瘀血内阻等。治疗除药物治疗外，还应重视精神调理、放松治疗等。
不寐常见于西医学的神经症、更年期综合征等。
1.交通心肾、涤痰安神——王孟英医案
绍鱼竹，起居饮食如常，惟仅能侧卧，稍一合眼，则惊窜而醒，虽在侧眠，亦彻夜不得寐，多年不得寐，多年莫能治。孟英以三才合枕中丹加黄连肉桂服之良效。
明天冬六钱，大熟地八钱，九节菖蒲（杵，次入）一钱，焦远志肉（次入）一钱五分，血龟板（杵）三两，煅龙骨（杵）一两，川连（淡盐水炒）八分，肉桂心五分。（《王氏医案释注·卷二》）【评析】稍一合眼即惊醒，彻夜不寐，多与心肾不交相关。治疗宜交通心神、涤痰安神，方中黄连泻心火，肉桂温肾阳而使肾水得以蒸腾上济于心，为交通心肾之要药。明天冬、大熟地、血龟板养真阴，滋肾水；菖蒲、远志、煅龙骨涤痰安神。水火相济，神志得宁，失眠得愈。
2.补脾养心——靳士英案
孙某，86岁，女。1984年12月8日初诊。
病史：近年来由于操心烦劳，思虑过多，以致睡眠欠佳，几整夜难寐。其特点是睡眠甚浅，且睡中噩梦多，无法熟睡。以致次日终日困乏，疲惫不堪。另外周身有位置不定之疼痛或热气游走，忽起忽灭。因此经常服用安定、安眠酮、祛痛片等药物。
诊查：见患者步履尚称矫健，精神略有不振，面色不华，唇淡，舌质淡，苔薄白，脉浮大无力。
辨证：为心脾两虚。
治法，治以补脾养心，方用归脾丸加减。并劝止服催眠药和止痛药。
处方：黄芪18克，白术9克，茯神12克，远志6克，酸枣仁9克，枸杞子9克，当归6克，龙眼肉12克，陈皮6克，炙甘草6克。
二诊：服药4剂后，自觉睡眠渐深，噩梦减少，疲劳感减轻，不服安眠酮亦能入睡。舌脉同前。嘱续服前方药4剂。
三诊：睡眠情况虽有明显改进，但出现周身疼痛，左右手四、五指发麻，痛引肩臂，时轻时重，大便秘结，手足心热。舌脉同前。乃在前方基础上加减。
处方：黄芪18克，首乌12克，当归6克，枸杞子9克，酸枣仁9克，老桑枝9克，怀牛膝12克，威灵仙9克，银花藤9克，瓜蒌仁9克。
四诊：服药4剂后，睡眠较好，夜梦已减，大便通畅，肢痛减轻。嘱再服药4剂。
五诊：诸证好转，食欲有增。为今后计，嘱服归脾丸。[《中国现代名中医医案精华·靳士英医案》（第三集）]【评析】《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”本例患者，86岁高龄，年老体衰，精血亏损，复因操劳过度，忧虑思念伤心脾，营血内耗，血不养心，遂致失眠多梦。病者步履尚称矫健，而唇舌淡、脉浮大无力，是肾精虽亏，但不如心脾两虚明显，故治以补养心脾，益气宁神的归脾汤；阳气易长，而有形之阴血不能速生，二诊便秘、手足心热，是气虚得补而阴血不足突出，加用滋阴养血之剂，阴血得补，心神得养，故睡眠好转，大便通，后以丸剂缓而收功。
3.养心脾，以生气血——吴少怀案
张某，男，28岁。1961年10月23日初诊。
病史：久患失眠，时有腹泻。现少寐，多梦，气短清瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面少华，大便稀薄，日2～3次，小便清。
检查：舌苔薄白，质淡红，脉沉细缓，两寸细弱。
辨证：心脾两虚，气血不足。
治则：养心脾，以生气血。拟归脾汤加减。
处方：炙黄芪9克，茯苓9克，沙参9克，生白术9克，制远志4.5克，当归9克，龙眼肉6克，炒枣仁9克，丹参9克，炒谷芽6克，合欢花6克，炙甘草4.5克。
连服7剂，诸症减轻，改服归脾丸，巩固疗效。（《吴少怀医案》）【评析】本型失眠乃思虑劳倦太过，损伤心脾。心伤则心血暗耗，神不守舍；脾伤则无以生化精微，营血亏虚不能奉养于心。《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”心脾亏虚，生血无源，运血无力，血不养心则失眠多梦；脾不健运，气机不畅故见饮食欠佳，大便稀薄，次数增多；气血亏虚，四肢失养，血虚不能上奉于面，故见气短消瘦，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，舌质淡，脉细弱。治疗当以补益心脾，养心安神为法。方用归脾汤去木香以防耗气伤津，加丹参、合欢花、炒谷芽以养心脾，升胃气；黄芪、当归、茯苓、白术益气养血，健脾和胃；远志、龙眼肉、枣仁养心安神。
4.清养心脾，开郁安神——吕继端案
宋某，女，32岁。1991年9月2日初诊。
自诉失眠10余年，甚则通宵不眠，省某医院精神科诊断为“忧郁症”。每晚睡前服安定片5mg，则能入睡3～4小时，但睡眠多梦，醒后不解乏。诊时诉几天来失眠明显，通宵睁眼不寐，服安定片无效，伴心悸健忘，神疲体倦，食欲不振，大便软，每日1次，小便调。舌质淡、边有齿印，苔薄白，脉细。
治拟清养心脾，开郁安神。
药用丹参24克，生地12克，炙远志6克，郁金10克，合欢皮20克，浮小麦40克，茯苓神各15克，煅龙齿30克（先煎），白芍15克，漂白术12克。
服7剂明显好转，不服安定片每晚能睡6～7小时，服14剂后状如常人。
[张赤志.吕继端治疗精神疾病经验举隅.湖北中医杂志，1994，16（6）：7～8]【评析】心主血而藏神，脾统血而主思。若思虑太过，或精神紧张，损伤心脾气血，血虚不能养心，则心神不安。《景岳全书》说：“无邪而不寐者，必营血之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”脾虚不能化生气血，心神失养，引起失眠。《类证治裁》说：“思虑伤脾，脾血亏损，终年不寐。”又由于久治不愈，情志忧郁，使肝之疏泄、心主神明的正常功能受到干扰又加重失眠，故选用丹参、生地、浮小麦、茯苓、白术清养心脾；炙远志、郁金、白芍、茯神、煅龙齿、合欢皮开郁安神而获奇效。
5.滋阴清火，养心安神——李继昌案
何某，女，31岁。1943年夏来寓就诊。
自诉近1个月来烦躁不寐，夜起妄言，头昏眼花，口燥咽干。诊视患者，脉两寸独大，舌绛少苔，眼眶因长期失眠而致青黑凹陷。
此系心肾不交，心火独亢之候。
以滋阴清火，养心安神为治。
处方：生地15克，竹叶卷心9克，莲子9克，玄参9克，灯心1束，甘草9克。
复诊：上方1剂得效，烦躁减轻，夜间不再妄言，并能安卧4小时左右。遂令其再服3剂后，每晚睡前以灯心、竹茹汤送服补心丹2丸，旬日而愈。（《李继昌医案》）【评析】患者症有夜起妄言、眼眶青黑凹陷、舌绛少苔，当有肾阴虚，以夜属阴，肾主黑；阴虚火旺，心火内扰，神不守舍，故见烦躁不寐，夜起妄言；心火上炎灼伤阴津，故见口燥咽干，头昏眼花；肾精亏虚无以上济于心，心火独亢于上，而使失眠反复发作持续不愈，并见眼眶青黑凹陷；舌绛少苔为火盛阴亏之征。治疗当以滋阴清火，养心安神为法。药用生地、玄参，滋养阴液，清热制火；竹叶卷心、灯心清心降火除烦，且可使心火从小便利出；莲子交通心肾，养心安神；甘草调和诸药，并能和中安神而为使药（是方为用灯心易木通的导赤散加玄参滋阴、莲子安神）。二诊继以滋阴养心为主治疗，补心阴益气养心，滋阴补肾，交通心肾；灯心、竹茹汤清心经火热除烦，二者配服，消补并进，相得益彰，故疗效显著。
6.养阴潜阳，安神——张泽生案
汪某，女，36岁。1964年1月10日初诊。
烦劳过度，心血暗耗。加之情志抑郁，肝经气火偏旺，神不安舍，肝不藏魂，头额昏胀作痛，两耳轰鸣，肢体酸痛，入夜少寐，喜怒无常。舌质红，脉弦滑。
拟养阴潜阳，以安神魂。
处方：南沙参12克，大麦冬9克，珍珠母20克，青龙齿12克，炙远志6克，朱茯苓12克，夜交藤12克，川贝母6克，大白芍9克，黑山栀6克，淮小麦15克，炙甘草3克，红枣5个。
另：辰砂0.3克，琥珀粉1克（每晚临睡前吞服）。
1月18日二诊：前投养阴潜阳宁神之剂，服药5剂，夜寐能睡5小时。惟仍头昏作胀，两耳轰鸣，四肢酸痛。脉弦细，舌红苔黄。肾初安，虚阳未潜。原方加清阿胶6克烊化后冲，鸡子黄1枚，冲。
1月25日三诊：夜寐颇酣，食欲亦振，两耳轰鸣减轻，但尚觉闭气。脉弦细。神魂己能安舍，阴血尚亏，虚阳未潜，原方再进。
原方去阿胶、川贝，加灵磁石24克。（《张泽生医案医话集》）【评析】患者烦劳过度，心血暗耗，肝肾阴虚；复因情志刺激，肝经气火偏旺，肝阳上亢，故头额昏胀作痛，两耳轰鸣；阴虚火旺，内扰于心，神不安舍，肝不藏魂，故入夜少寐，喜怒无常。证属阴虚阳亢，心肝之阴不足，心肝之阳偏亢。治疗应当以滋阴潜阳，宁心安神为法。是案处方用甲乙归藏汤加减，方中珍珠母味咸性寒，入心肝两经，能平抑肝阳，又起重镇心神的作用，“涉神志病非此不可”（《中国医学大辞典》）；青龙齿功专镇静安神；茯苓、远志、夜交藤养心安神；沙参、麦冬、白芍育阴柔肝；黑山栀清泄肝火，甘麦大枣养心和阴，加川贝兼化其痰，另以辰砂、琥珀研粉吞服。二诊虽获效，惟症状改善尚不满意，复增阿胶、鸡子黄滋肾阴养心血，与原方配伍，使心肾相交，水升火降，而夜寐得酣。三诊再加磁石潜阳。
注：辰砂、琥珀宁神安魂，研细和匀，于睡前吞服，用治不寐。但辰砂含硫化汞，不宜多用久用，有肝肾功能障碍者慎用。
7.滋阴清火、补血安神——肖俊逸案
万某，男，55岁。1974年9月初诊。
主诉：彻夜不能交睫，头晕，神疲，不能坚持工作，治疗年余，病不稍减，且日益严重。
诊查：口干苦，大便干结，夜溲短数，舌偏红少苔，脉弦细数。
辨证：证属阴虚血乏，水亏火旺，心神不安，故不能寐。
治法：非守方久服，不得痊愈。治以大剂滋阴清火、补血安神之剂。
处方：党参12克，麦冬12克，天冬12克，北沙参12克，枸杞12克，枣仁12克，女贞子12克，旱莲草12克，夜交藤18克，生地18克，黄柏9克，当归9克。
嘱服药后如无不良反应，即当守方久服。但患者急于速效，常来改方。余对患者说：“病非不治，贵在守方，必须坚定信心，满意小效，服至百剂以上，必有痊愈希望。”嗣后，患者坚持守方，病情逐渐好转，服药至百剂以上，果痊愈。随访十年多来，邻居虽有锣鼓声或其他噪声，亦能安眠，不为所扰。[《中国现代名中医医案精华·肖俊逸医案》（第一集）]【评析】患者临床表现口干、便干、舌红少苔、脉细数系一派阴虚之象；失眠、头晕、夜尿是病在心、肝、肾；阴液不复，心肾不交，故彻夜不能交睫。治疗当以滋养心、肝、肾三阴为主，兼以补心气养心血安心神，阴液复，心神始得安。是案处方是用滋阴安神名方天王补心丹与二至丸加减而成。药用二冬、二至（女贞子、旱莲草）沙参、枸杞、生地滋补阴液；枣仁、夜交藤养心安神；党参补心气、健脾气；当归补血；黄柏清虚火。由于有形之阴液不能速生，治疗时日较长，故肖老对患者说“病非不治，贵在守方，必须坚定信心，满意小效，服至百剂以上，必有痊愈希望。”守方久服，肾水充足，心火下降，自能安眠。
8.清心火，育阴潜阳——张琪案
张某，男，32岁。1985年9月15日初诊。
主诉：自述因事不遂，情志抑郁而不能寐，两个月来每日几乎通宵不眠，五心烦热，有时方有睡意随即突然惊醒。精神疲倦，痛苦异常，历用中西安眠镇静药皆未收效。
诊查：观其面色憔悴，目暗少神，舌光红无苔，察其脉象弦滑而数。
辨证：综合分析，当属情志拂郁，志极动火，心血暗耗，阴不涵阳，心肾不交之证。
治法：宜清心火、育阴潜阳法，用黄连阿胶鸡子黄汤加味。
处方：黄连10克，黄芩10克，阿胶15克，白芍15克，生地20克，玄参20克，生赭石30克，珍珠母30克，五味子15克，枣仁20克，夜交藤30克，甘草10克，鸡子黄1个（冲）。
二诊：9月29日。服上方药12剂，心烦大减，能入睡4小时。药证相符，原方不变，继服。
三诊：10月6日。服药6剂，睡眠大好，能入睡6小时；心烦大减，精神转佳。脉象弦滑，舌红有薄苔。此心火初平、心肾相济之兆。药证既符，勿庸更张。
处方：川连10克，阿胶15克，白芍15克，生地20克，玄参20克，珍珠母30克，生赭石30克，夜交藤30克，枣仁30克，五味子15克，甘草10克，茯苓15克，鸡子黄1个（冲）。
四诊：10月13日。服药6剂，睡眠继续好转，能入睡7～8小时，但尚有心烦，不耐拂郁。脉弦中带缓象，舌红白苔。阴分已复，继用上方药以善其后。[《中国现代名中医医案精华·张琪医案》（第三集）]【评析】患者因事不遂，五志化火，耗伤阴液，肾阴虚不能上济心阴，心火亢盛于上，故心烦难忍不能卧寐。阴虚火旺，心肾不交，方选《伤寒论》黄连阿胶汤。黄连、黄芩清心火，阿胶、芍药滋肾水敛阴液，妙在鸡子黄既宁心涵液，又滋肾育阴。然本病人两个月彻夜不寐，病情十分顽固，用此方虽药症相符但终嫌力薄，故加入生地、玄参育阴，珍珠母、赭石潜阳，酸枣仁、夜交藤、茯苓安神宁心，以辅助之，俾热清阴复，则心肾水火既济，是以效如桴鼓而迅速痊愈。
9.养阴为主——李斯炽案
曾某，男，41岁，干部。1959年9月9日初诊。患者10年前患肺结核，经检查已钙化，向来睡眠欠佳。最近因情志不畅，思虑过度，突然吐血数次，乃至彻夜不能入寐，饮食不思，体倦乏力。诊得脉象弦数，舌苔黄厚。此乃素禀阴亏之体，复加五志化火，致使阴不制阳，肝胃伏热上冲。热伤阳络则吐血，胃气上逆则纳呆，肝阳亢则魂不敛，胃不和则卧不安。其脉象弦数，舌苔黄厚，亦符肝胃郁热之征。
治法当以养阴平肝、清热凉血为主，故用杭白芍、玄参、牡蛎、女贞子、旱莲草、夜交藤以养阴益胃平肝；用生地炭、藕节、阿胶珠、侧柏炭以清热凉血止血。
处方：杭白芍12克，玄参9克，牡蛎9克，女贞子9克，旱莲草12克，夜交藤9克，生地炭9克，藕节18克，阿胶珠9克，侧柏炭9克，甘草3克，5剂。
9月16日二诊：服上方5剂后，近几日未见吐血，胃纳有所增加。但仍感头部紧张，夜不成寐，脉已不弦数，舌上黄厚苔已去，舌质干而少津。此虽邪热稍平，但阴分仍有枯涸之感，再本上方意酌减止血之品，加重涵养肝胃阴分，并佐以运脾消食，意使胃和则卧安。处方：玉竹9克，生地9克，玄参9克，麦冬9克，鲜石斛9克，枳壳9克，生谷芽9克，牡蛎9克，杭白芍9克，枯黄芩9克，藕节9克，夜交藤9克，甘草3克。
10月5日三诊：上方加减，服10剂后，已没有吐血现象，睡眠有所好转，每晚已能睡4～5小时，饮食虽有增进，但尚未恢复正常，脉象渐趋平和，舌苔微白。阴分虽亏，勿须过于滋腻，改用育阴潜阳，健胃安神并进。
泡参（米炒黄）12克，钗石斛9克，白芍9克，龙骨9克，刺蒺藜9克，橘红9克，白蔻壳6克，厚朴9克，茯神15克，生谷芽15克，鸡内金（炒黄）6克，合欢皮9克，生甘草3克。
10月19日四诊：服上方后，睡眠已渐趋正常。由于最近思想又受刺激，肝经郁火再起，致使失眠加重，肝热冲肺而发咳嗽，小便黄，脉弦数。宜解郁调气泄热法。
制香附9克，青皮9克，厚朴9克，枳实9克，白芍9克，丹皮9克，瓜壳9克，甘草3克，5剂。
11月2日五诊：服上方5剂后，郁热渐解，咳嗽减退，气亦稍舒，睡眠稍有好转，小便不黄，脉尚弦数。此肝气仍有上逆之象，再予平肝、疏木、泄热，使其气机调达，肝胆不横，然后再议冶法。
刺蒺藜9克，丹皮6克，法半夏9克，杭白芍9克，枯黄芩9克，焦栀子9克，龙胆草12克，竹茹12克，薄荷6克，泽泻9克，甘草3克，5剂。
11月16日六诊：服上方5剂后，肝气郁热症状均基本好转，睡眠亦有增进，但总感睡眠不稳。改用育阴潜阳安神，疏肝健脾泄热并进。
牡蛎12克，龙骨9克，杭白芍9克，柏子仁9克，酸枣仁9克，青皮9克，丹皮6克，神曲9克，茯神9克，焦黄柏9克，甘草3克，5剂。
12月9日七诊：服上方5剂后，虽能入睡，但睡眠时间仍属不足，脉象躁疾未退。再用育阴安神健胃法，方中并加入半夏秫米汤以增强和胃安神之力。
玉竹9克，生地9克，茯神9克，柏子仁9克，丹参9克，炒枣仁9克，法半夏9克，高粱米15克，钗石斛9克，鸡内金6克，甘草3克，神曲9克。10剂。
1960年1月4日八诊：服上方10剂后，睡眠已基本正常，饮食虽有增加，但食欲仍不旺盛，脉象弦细。再用养阴安神健胃法，以巩固疗效。
明沙参9克，玉竹9克，杭白芍9克，菟丝子9克，女贞子9克，牡蛎9克，天冬9克，炒苡仁9克，木香4.5克，茯神9克，柏子仁9克，丹参9克，花粉9克，枳壳9克，生甘草3克，10剂。
2月27日九诊：近两个月来睡眠一直正常，只在饮酒后睡眠不安，诸症均已向愈，脉来纯和，未见弦劲之象。再拟丸方常服以杜其再发，仍以育阴潜阳、疏肝健胃为主。
明沙参30克，玉竹参30克，丹参30克，牡蛎60克，石决明30克，菟丝子15克，女贞子60克，刺蒺藜30克，旱莲草60克，生地30克，玄参15克，柏子仁30克，生枣仁15克，麦冬30克，夜交藤60克，山药30克，茯神30克，天冬30克，枣皮30克，知母60克，丹皮30克，钗石斛30克，鸡内金15克，甘草15克。
以上诸药，共研极细末，炼蜜为丸，每丸重4.5克，另用朱砂约6克盖面，每次服2丸，白糖开水送下，每日早晚空腹各服1次。[《李斯炽医案》（第二辑）]【评析】患者曾患肺结核，系阴亏之体，此次发病，因情志不畅，五志化火，致使阴不制阳，肝胃伏热上冲。热伤阳络则吐血，胃气上逆则纳呆，肝阳亢则魂不敛，胃不和则卧不安。其脉象弦数，舌苔黄厚，亦符肝胃郁热之征。治疗法当以养阴平肝、清热凉血为主，初诊用杭白芍、玄参、牡蛎、女贞子、旱莲草、夜交藤以养阴益胃平肝；用生地炭、藕节、阿胶珠、侧柏炭以清热凉血止血。二诊血止，邪热稍平，舌干少津，阴分仍有枯涸之感，用玉竹、生地、玄参、麦冬、鲜石斛、牡蛎、杭白芍涵养肝胃阴分；枳壳、生谷芽运脾消食，意使胃和则卧安；枯黄芩、藕节清虚热凉血；夜交藤安神。其后因病人阴虚为本，故始终以滋养阴液、安神为治，随症佐用调气、平肝、和胃等药。有形之阴不能速生，故后以育阴潜阳、疏肝和胃丸药常服以杜其再发。
10.益气养阴，宁心安神——俞慎初案
李某，男，76岁。1981年8月20日初诊。
主诉：始则头晕、纳减，四肢乏怠，继而不寐，经某医院心电图检查诊断为心房纤颤症。
诊查：诊见形容消瘦，舌淡无苔，两寸沉细，两关弦急。
辨证：心气不足，心脾不调，阴亦亏乏所致。
治法：治宜益气养阴，宁心安神为主，佐以调摄心脾。
处方：太子参15克，漂白术6克，结茯苓10克，炙甘草3克，酸枣仁12克，远志肉9克，五味子3克，珍珠母15克，麦门冬15克，北沙参12克，枸杞子10克，生龙牡各30克（先煎），莲子肉15克，水煎服，7剂。
二诊诊：5月10日。药后头晕已减，睡眠转佳，惟纳呆倦怠未瘥。当调中益气为治，予五味异功散变方。
处方：明党参12克，漂白术6克，结茯苓10克，炙甘草3克，盐陈皮5克，怀山药15克，扁豆仁12克，水煎服，6剂。[《中国现代名中医医案精华·俞慎初医案》（第一集）]【评析】本例初诊时不寐，舌淡无苔，寸脉沉细，关脉弦急，是心病，气阴两虚，肝阳偏亢，肝木乘脾土。治疗给予四君子汤补心气健脾气；加枣仁、远志、莲子肉养心安神；五味子收敛心气防耗散；沙参、麦冬、枸杞滋阴；珍珠母、生龙牡重镇潜阳、镇心安神。但此例病人脾气不振乃其根源，脾虚气血生化乏源，引起气阴两虚，故治心之后，调中为其要务，二诊给予五味异功散变方，健脾益气。药毕症瘥，此即东垣补土益火之义也。
11.养心安神——何世英案
郭某，女，50岁。1983年6月9日初诊。
病史：素罹“风湿性心脏病”，时时心悸（阵发性心动过速）。由于反复发作，因而精神负担较重，常致失眠。近半年来经常彻夜不寐，有时最多只能入睡1～2小时，但也常被噩梦惊醒。由于长期失眠，故见头晕、头沉、精神恍惚不振，食欲不佳，目前服各种安眠药，虽不断加大剂量，但均无效。
诊查：患者面色不华，精神比较紧张，恐惧心理甚浓，近期整夜不成眠，白天也不能入寐。舌质稍淡，舌苔白腻，脉细而弱。
辨证：心气不足，心阴亏损，胆虚不眠。
治则：养心安神。
处方：茯神12克，陈皮10克，酸枣仁15克，丹参10克，生龙齿15克，朱寸冬12克，远志6克，竹茹10克，炙甘草5克，3剂。
二诊：6月12日。服药1剂后，夜可入睡，连续3天均如此，且很少做梦。精神好转，紧张心情略减，头晕头沉减轻，纳食稍增。苔腻已不著，脉细略数，弱象稍差。治已初效，仍按原方加党参10克，再进7剂。患者共服此方药9剂。
三诊：6月23日。汤药共服12剂，期间未服任何西药，但每夜均能熟睡，最少6小时，很少做噩梦。心情转佳，面色转华，纳食显增。头晕、头沉、心烦、心悸等均消失。疗效既彰，不宜更方，照原方再进，仍每日1剂。
四诊：7月4日。一般情况均好，睡眠始终正常，为方便改服丸药，原方不变，加蜜成丸，每丸9克重，每日早、晚各服1丸。
五诊：7月28日。所配丸药，已服两周，效果一如汤药，睡眠能巩固，近日虽炎暑闷热，也照样能睡。患者一般情况均好，心情较愉快。[《中国现代名中医医案精华·何世英医案》（第一集）]【评析】本例因情志不舒，思虑过度，劳伤心脾，导致心阴亏损、气血亏耗，以致神不守舍，胆虚不眠。故初诊处方以丹参、朱寸冬、酸枣仁、远志、炙甘草等养心，茯神、龙齿安神，伍以温胆汤加减，除烦入寐，而取得心神安谧之功。首战初捷，药力尚需加强，故二诊加党参补益中气，以助心主。从此长驱直入，疗效益彰，战果巩固。
12.益气调肝——彭履祥案
梁某，女，43岁，干部。
恐惧失眠，心悸短气9年，于1979年7月2日来院门诊。自述1970年作“甲状腺切除术”后，经常恐惧难眠，多噩梦，心悸短气，性急易怒，神倦乏力，全身浮肿，手足胀硬，月经约20日一次，余沥不尽约半月，量多，色红有紫块，月经前后腰骶胀痛，经期失眠恐惧更甚。2年前某医院检查为“子宫肌瘤”。大便坠胀、稀溏不爽，每日2次，尿频数、余沥不尽，食欲正常，舌质淡红、苔薄白，脉寸关弦，尺弱。据上病情，为胆虚气怯之失眠，治宜益气调肝，方予仁熟散：
熟地12克，柏子仁12克，枣皮10克，五味子10克，太子参18克，茯神15克，陈皮10克，枸杞12克，白芍12克，制首乌12克，牡蛎30克。
二诊：服上方9剂，诸症减轻，但胸闷咽阻，属肝郁气滞之征。改用运脾益气法：
泡参15克，黄芪24克，炒白芍10克，麦冬12克，葛根15克，柴胡10克，当归15克，陈皮10克，建曲12克，五味子10克，甘草3克。
三诊：服上方2剂，睡眠好转，恐惧噩梦消失，余症显著好转，上方去麦冬、建曲、五味子、泡参，加枸杞12克、菟丝子10克、党参12克，调理以巩固疗效。[《成都中医学院老中医医案选·彭履祥医案》（第二集）]【评析】是例患者病程较长，临床表现多样，但彭老抓住病人以恐惧难眠为主症，伴心悸气短，舌淡，辨证为胆虚气怯之不寐，治用仁熟散加减。药用熟地、枣皮、枸杞、白芍、首乌补益肝肾；柏子仁、茯神、五味子养心宁神；太子参补气；牡蛎镇惊益阴；陈皮理气和胃，防止滋腻之品碍胃。二诊因病人出现胸闷咽阻，辨兼有肝郁气滞，不用太子参，改用具有轻清上浮的泡参与黄芪补气；柴胡疏肝理气；白芍、麦冬、当归、五味子养肝阴；葛根、陈皮、建曲、甘草运脾和胃。
注：（1）仁熟散出自《医学入门》，由柏子仁、熟地、人参、五味子、枳壳、山茱萸、肉桂、菊花、茯神、枸杞子等组成，主治胆虚易惊或不得眠。（2）案中所记载的①枣皮，系山茱萸的别称，是部分四川中医习用的处方名称。
②四川中医处方中的泡参，是南沙参的别称，因其干后中空有泡，故称泡参，不是指西洋参（西洋参也有别称为泡参）。
13.调畅心脾为主——钟一棠案
某女，32岁，农民。1983年5月14日初诊。
就症时由其母陪同并代诉：1968年支农在乡，上山挑土时踏着尸骨受惊，由于从小胆小，当夜即梦寐不宁，兹后遂发展为不能入睡，坐卧不安，时感恐惧。曾去精神病医院诊治，疑为神经官能症，用镇静剂效果欠佳。诊时症见形体消瘦，两目稍滞，面色不华，默默不语，有心烦意乱之状，舌质淡白而脉象细。
此乃惊恐而致不寐，心脾俱虚，血不养心，内生郁火为病。
治当先行调畅心脾为主，佐以重镇。
处方：当归15克，白芍20克，川芎6克，柴胡10克，黄芩10克，龙齿40克，生牡蛎30克，麦芽30克，灯心草3束，甘草3克。
二诊：其母代诉，服药7剂后，夜寐得安，心境好转，惟偶感胸闷叹息。前方加桂枝6克、小麦40克，7剂。
三诊：患者已能独自来门诊，自诉心悸恐惧均减，思维甚至较前清楚。观其舌色尚偏淡，为整体血虚，继以益气养血安神，以固其本。归脾汤加小麦，又调治月余，诸症消失，随访1年未复发。[陈击右.钟一棠治疗情志病验案选.中医药临床杂志，2004，16（3）：210～211]【评析】患者由于惊恐伤神而致不寐，心脾俱虚，血不养心，内生郁火为病。治疗给予柴胡四物汤（用柴胡易熟地），疏肝解郁，理气养血；黄芩、灯心草清郁火；龙齿、牡蛎重镇安神；麦芽、甘草和胃。二诊因病人仍有胸闷叹息，再加桂枝温通胸阳、下气补中，小麦养心气。三诊病人心神得安，但久病之人，心脾两虚仍在，故以归脾汤加减而收功。
14.清泻肝胆，降胃安神——吴少怀案
景某，女，50岁，居民。1966年12月20日初诊。
病史：失眠多梦，头痛如劈，胸闷，脘满，嗳气少食，心烦易怒，口苦咽干，周身无力，腰酸腿痛，月经已绝。
检查：舌苔黄腻，质红，脉弦有力。
辨证：肝火上炎，扰动心神。
治则：清泻肝胆，降胃安神。拟龙胆泻肝汤加减。
处方：龙胆草3克，黄芩6克，炒山栀3克，柴胡3克，当归6克，生地黄6克，通草4.5克，炒枳实4.5克，青陈皮（各）4.5克，半夏4.5克，薄荷3克，生甘草3克。水煎服。
12月30日二诊：服药6剂，夜寐很好，诸症均减。舌苔薄灰白，脉沉缓。按上方去柴胡、黄芩、枳实、通草，加生龙骨、生牡蛎各9克，制香附9克，菊花9克，赤芍9克，茯苓9克。水煎服。
后因感冒来诊，询问未再失眠。（《吴少怀医案》）【评析】该病得于绝经之后。此系肝阴不足，肝阳过旺，气郁化火，扰动心神，故见失眠多梦，心烦易怒；肝火上扰清窍，故头痛如劈；肝失条达故胸闷；肝气横逆，肝火犯胃，胃热炽盛，灼伤胃津，故见脘满，嗳气少食，口苦咽干；舌红，苔黄腻，周身无力，腰酸腿痛为本虚之候。本病治疗当以清泻肝胆，降胃安神为法。意在泻其有余，以通其道，否则气火不降，阳不交阴，纵有安神之剂，也难奏效。方用龙胆泻肝汤去木通、泽泻、车前子渗利之品，加枳实、青皮、半夏行气疏郁，降逆和中，通草轻平以通其道，薄荷升清以助疏散条达之功，药后病除寐安。二诊见效后，去行气疏郁之品，意恐行气太过而伤阴，加生龙骨、生牡蛎以镇心安神，并配以舒肝解郁、平清肝热而无伤阴之弊的香附、菊花、赤芍及健脾之茯苓。整个治疗过程辨证准确，治疗得当，疗效较佳。
15.清肝泻火——曹梓材案
一少年患不得卧，将一月矣。余投以酸枣仁汤去川芎，加元参、生地等，未效，细察其脉，左关甚弦，转方用龙胆泻肝汤，一剂去七八。再剂痊愈。《素问·六节藏象论》曰：“肝者罢极之本，魂之居也。”肝火盛则肝魂扰，其何能卧，息其火而宁其魂，卧立至矣。《证治准绳》“不得卧”门，集说颇多，未尝及此一种。柯韵伯云：“凡胃不和，则卧不安，如肝火旺，则上走空窍，亦不得睡。”数语可补《准绳》之缺。[曹孟建.曹梓材医案.中医杂志，1959，（12）：26]【评析】不寐病，虚证居多，尤以心肝血虚常见，故医圣张仲景的酸枣仁汤为临床最常用的处方。本案患者初诊，也是以习惯性经验给予酸枣仁汤治疗。服后无效，曹老不是固执经验，守方继用，而是再审脉证，因病人少年患病，左关甚弦，左关候肝，弦为肝脉，断为肝胆火旺，“肝火盛则肝魂扰，其何能卧？”而用龙胆泻肝汤，息其火而宁其魂，卧立至矣。
此案与上案治疗相同，虽无具体用药，且廖廖数语，但一句“柯韵伯云：‘凡胃不和，则卧不安，如肝火旺，则上走空窍，亦不得睡。’数语可补《准绳》之缺。”足够后人值得学习体会。
16.清肝利胆，泻热安神——张琪案
邓某，男，46岁，2000年6月16日初诊。
主诉：失眠1年半。
患者入睡困难，每晚必服安定片10～15mg方能入睡，入睡后亦多梦纷纭，日间焦虑、紧张、恐惧，倦怠，手抖，胸闷心悸，心烦易怒，舌边尖红、苔白厚，脉弦。
中医诊断为不寐，证属肝胆气郁，内生痰湿，郁而化热。
治以清肝利胆，泻热安神，方以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。
处方：茯苓20克，白芍20克，生地黄20克，百合20克，酸枣仁20克，珍珠母20克，甘草20克，柴胡20克，生龙骨20克，生牡蛎20克，五味子15克，远志15克，红参15克，黄芩15克，麦冬15克，半夏15克，桂枝15克，代赭石30克，夜交藤30克，石菖蒲25克，大黄7克。
每天1剂，水煎服。
14剂后患者诉每晚服安定5mg即可入睡，对睡眠比较有信心，焦虑消失，恐惧减轻，手不抖，舌红、苔白，脉弦。郁热已减，魂仍未安，前方去黄芩，茯苓改为茯神，继服14剂。
再诊诉焦虑、恐惧感消失，睡眠好转，偶尔服安定5mg，舌尖红、苔白略厚，脉弦。前方加竹茹15克，继服14剂后，诸症悉除，未再复诊。
[赵德喜.张琪教授以古方治疗神志病验案3则.新中医，2008，40（6）：117～118]【评析】柴胡加龙骨牡蛎汤，出自于医圣张仲景的《伤寒论》，原方主治太阳病误下，导致邪陷少阳，出现表里同病，寒热虚实错杂的坏病，是以少阳胆火内郁，扰乱肝魂为主症。由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、大黄、茯苓、半夏、牡蛎、大枣等组成，用柴胡、黄芩、大黄清泄少阳郁火，龙牡镇摄肝魂为主；辅用人参、大枣补益中气，扶正祛邪；桂枝通阳、发散郁邪，从外而解；茯苓、半夏、生姜化饮宁神；本方寒（黄芩、大黄）温（半夏、桂枝）并用，攻（大黄）补（人参等）兼施，升（柴胡、桂枝等）降（半夏、龙牡等）并调，达到通达上下，宣畅内外，使错杂之邪从内外尽解，旨在调整阴阳，以平为期。
张教授常以本方治疗不寐、癫、痫等神志病，均收到良好效果。是因情志病，由肝气郁结、气郁化火、火扰肝魂者居多，与本方原治的病机相同；其辨证要点在于失眠多梦、或癫或痫、或烦或惊等神志异常表现，伴口苦、舌红、苔白厚或黄厚、脉弦或弦滑。本例患者心烦不寐较甚，故合用百合地黄汤，并加酸枣仁、远志、珍珠母、石菖蒲、五味子、夜交藤、白芍、麦冬等养阴柔肝安神之品。
17.消胆豁痰安神——岳美中案
肖某，男性，35岁。夜难安眠已久，乱梦纷纭，睡后易惊，每晚非服安眠药不能入睡。精神不振，易于烦躁，纳食乏味，食后则脘腹胀满不适，口干不欲饮水，舌苔黄厚，左关脉滑，余部脉象虚小，曾服酸枣仁汤1周未获显效。睡后易惊，为肝胆郁热夹痰，扰及心神，致使夜寐不宁，拟以消胆豁痰安神之温胆汤加味为治。
广陈皮4.5克，清半夏9克，云茯苓9克，炙草6克，枳实3克，竹茹9克，石菖蒲6克，萸炒连1.5克。
服药1周后，已不服安眠药即可入睡3～4小时，烦躁亦减，腹仍胀满不舒，舌脉如故，又以此方加减，服至月余，上症基本痊愈。（《岳美中医案集》）【评析】《景岳全书·不寐》语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”本例患者苔厚、脉滑，系有痰湿内郁；纳食无味，食后脘胀，脾虚不运也，脾虚则生痰湿，痰湿内郁，郁而化热，痰热扰及心神，则烦躁不寐。治疗给予消胆豁痰安神之温胆汤加味为治而基本痊愈。
岳老强调不寐是临床常见之症。自《内经》立半夏秫米汤为治以来，历代医家迭有发明，究其机理，无外虑实二端，实则为食滞肠胃，即《内经》所谓：“胃不和则卧不安。”虚则当分外感内伤，外感失治邪陷少阴，可成黄连阿胶汤症；误治，可成栀子汤症。唯内伤不伤不寐最为复杂，必先辨明所伤脏腑，方可遣方用药。然情志内伤，往往多脏受累，扑朔迷离，区别不易，辨证时须于本质处着眼，找出主要矛盾，针锋相对，否则即成隔靴搔痒。
18.化痰浊、安心神——何任案
章某，男，35岁。1971年12月1日初诊。
1966年曾患精神分裂症住院治疗，现通宵不寐，烦躁，大便坚结，痰多，脉细，苔黄白相兼而厚腻，以化痰浊、安心神为治。
郁金6克，藿香9克，陈胆星4.5克，丹参12克，石菖蒲6克，珍珠母30克，姜半夏9克，姜竹茹9克，陈皮4.5克，朱灯心1.5克，琥珀1.8克，5剂。
复诊：12月6日。药后睡眠可达5小时，较前为安，大便较畅，痰多，脉细，舌质黯而苔厚。再予化浊安神为治。
丹参9克，郁金9克，陈胆星6克，石菖蒲6克，姜半夏9克，姜竹茹9克，朱灯心1.5克，制首乌9克，琥珀1.8克，4剂。（《何任医案选》）【评析】此例病人失眠程度重，伴烦躁，多痰，便结，舌苔厚腻，是痰热内郁，扰乱心神。此证如果阴阳发生偏盛偏衰，极易转入“重阴者癫，重阳者狂”的恶候。案中治法，抓住痰浊内滞的主因，兼顾到心气不足，方用温胆汤加胆星、菖蒲以导痰涤浊，藿香、郁金芳香化浊，丹参养心活血，珠母、琥珀宁心镇静。全方仿“蠲饮六神汤”方法，对痰浊内蕴而出现精神不安的症状有一定疗效。
注：蠲饮六神汤，出自于沈尧封《女科辑要》，由石菖蒲、胆星、旋复花、茯苓、橘红、半夏曲组成。原方用于孕期胸胁胀满，王孟英用于产后恶露行而昏谵者，多属痰饮，不可误投攻补，此方最著神效。如方服之良愈（《王孟英医案·产后》）。赵锡武老中医治疗中风用本方，有利神识功能的康复。
19.温胆豁痰，镇惊安神——刘春圃案
李某，男，26岁。
病史：于两年前因开汽车失事，精神受到严重刺激，此后失眠逐渐加重，即便入睡且多噩梦，时作头晕，心悸，神志不安，久经治疗未效，诊其舌略赤，脉滑数。
辨证：受惊过甚，胆虚不眠。
治法：温胆豁痰，镇惊安神。
方药：竺黄10克，胆星10克，首乌藤30克，知母10克，黄柏10克，远志10克，珍珠母25克，杭芍12克，莲子心4克，生龙齿12克，竹茹12克，枳实6克。
服上药1剂已能完全入睡，噩梦消失，但仍感头晕、心悸，舌赤而津短，脉稍数，再于上方加磁石25克、柏子仁15克，服药后眠颇佳，心悸大减，余正常，脉略数左关弦。再以上方加生地12克、元参15克、合欢皮12克，连续服用10余剂，一切正常。睡眠安稳，临床治愈。[《名老中医经验全编·刘春圃医生临症经验》（上册）]【评析】患者病由汽车失事，受惊过甚而致。惊者，恐怖之谓，属于胆气，惊伤胆液，惊则气乱。病人心虚胆怯，“胆涎沃心”（《要诀》）生痰，痰舍心经，拒其神不得归舍，故患不寐、心悸不安；舌略赤是有郁火，脉滑数是痰热之征。胆为中正之官，理当温和，化痰利胆即是“温胆”；惊则气乱，治当镇惊安神。方中竺黄、胆星、远志、竹茹、枳实化痰理气；珍珠母、龙齿重镇之品，镇惊安神；知柏、莲心清郁火；白芍药益阴养血；首乌藤养心安神，合而共奏温胆豁痰、镇惊安神之效。二诊再加磁石、柏仁镇心安神。
刘老根据多年临床实践，特别指出首乌藤一味入心肾两经，具有养心安神的作用，此药在交通心肾方面可用于各种类型的失眠症中，不影响表里，如在其他杂病中兼有失眠则可在治本症方剂中加入首乌藤而起安神作用，临床效果较好。本例刘老辨为胆虚痰扰，故用温胆汤加首乌藤加减治之，取效良好。
20.化湿清热——吕继端案
陈某，男，37岁。1991年8月12月初诊。
诉10年来经常失眠，甚则通宵不眠，每次持续4～5天，最长达10余天，某医院诊断“神经衰弱”，开始服安定，谷维素等药有效，逐渐失去作用。诊时诉失眠多梦，烦躁不安，思想波动大，记忆力减退，伴脱发，头发变白，时有耳鸣，恶心，口中不适，食欲正常，二便调。舌质红苔黄厚腻，脉细缓关脉稍弦。
治拟滋阴降火，化湿清热。药用藿香叶、神曲、法夏、佩兰叶、黄芩、薄荷叶各10克，炒黄连3克，茯神20克，生地15克，煅磁石30克（先煎），琥珀末6克（冲服）。
服药7剂失眠明显改善，续方稍酌加减，再用14剂，随着睡眠正常，诸症随之消失。
[张赤志.吕继端治疗精神疾病经验举隅.湖北中医杂志，1994，16（6）：7～8]【评析】本例不寐伴烦躁、恶心、苔黄厚腻，辨证当属于痰热扰心，即《景岳全书》所说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”一般用方为黄连温胆或涤痰汤类。但吕老于长夏之季，别具匠心药用藿、佩、薄荷叶芳香化湿，宣上焦气机；神曲、法夏和中化痰，调中焦气机；连、芩清热除烦；茯神健脾养心安神；磁石、琥珀重镇安神；生地育阴，且防辛温之药香燥伤阴，药后顽疾很快消除。可见，中医要辨证施治，守其法，具体用药，更要三因制宜，不可拘泥于一方一药。
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