作者：俞行
出版社：人民卫生出版社
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六指擒龙脉法试读：
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六指擒龙脉法/俞行著.—北京:人民卫生出版社,2016
ISBN 978-7-117-22863-3
Ⅰ.①六… Ⅱ.①俞… Ⅲ.①脉诊 Ⅳ.①R241.2
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版权所有,侵权必究!六指擒龙脉法
主 编：俞 行出版发行：人民卫生出版社有限公司
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著者简介
(俞行医师门诊照)俞行,男,出身中医世家,浙江省新昌县中医院主治中医师,毕业于浙江中医学院中医学专业本科(自学高考),少年时受祖父浙江省名老中医俞岳真教诲甚多,年长后随父俞究经临证多年,中医基础理论扎实,在省级、国家级中医刊物发表论文5篇,近年来留心脉学,独创“六指擒龙”脉法,精于中医内科,旁通中医妇儿科,特别擅长于对咳嗽、哮喘、眩晕、头痛、胃痛、泄泻、便秘、汗证、失眠、恶性肿瘤等病的中医药治疗,对妇女月经不调、胎前产后病中药调理及冬令膏方进补有相当经验。2015年重新整理祖父遗著《叶方发微》。
自序
余秉承家学,临证忽忽十五年,虽得祖父二辈循循教导,学业却一直无甚长进,静夜研读先祖遗著不得其意,常喟然而叹,不知路在何处。近年来留心脉学,揣摩古今脉诀,略有心得,谓之“六指擒龙脉法”,在肝胆病、脾胃病、心肺病、恶性肿瘤病等中实践应用,体会甚多,并在《浙江中医杂志》2014年11月第49卷中发表《“六指擒龙脉法”在脾胃病治疗中的应用》,人民卫生出版社陈东枢编辑认为,读余之文,“获益良多,时下脉学式微,曾见医者在诊脉之时,肆言谈笑,仅以诊脉为名,余虽不敏,亦知其非……深研脉法,中医振兴,方克有望”,受其鼓舞,鱼雁往返,多次探讨,余便有出脉学专著之意,觉得虽才疏学浅,草创之脉法亦简陋不堪,但只有总结才会提高,这是一个提高自己学术水平的良机。即谢绝人事,独处斗室,整理平时留存之脉案和心得,昼夜奋战,合成整稿。
书分上下二卷,上卷为余在脉法上的一些粗浅探索和在杂病诊治中的应用体会,下卷为近年来一些验案选录并附一些常见病诊治心得与方剂,至于一些典型病例,则放入上卷诸病体会中,只有密切结合实案,脉理分析才会丝丝入扣,惟叙述随心,读来较为凌乱,请读者见谅。
祖国脉学,浩瀚博大,神州大地,龙卧虎藏,此书,仅沧海一粟耳,敬请海内高明不吝赐教。
本书整理过程中天津中医药大学杨天虹同学助余电脑录入,好友潘铁平先生为拙作制图,在此谨致谢意。俞 行2015年2月18日除夕夜于满损斋上卷 脉法浅探及应用体会一、论脉
脉属奇恒之腑,生于皮肉之下、筋骨之间、脏腑之外,赖血以充,赖气以行,贯通一身上下左右,是人体内与外的重要连接系统,其内连脏腑,外达肌表,运行气血,环流不休。人体与自然界相应,人的脉道气血随四季气候、地理环境、日月昼夜变化会产生变化,如冬去春到、寒来暑往,产生春弦、夏洪、秋毛、冬石四季脉象;东南沿海低洼之地,其民脉象必以滑软为多,西北高原干燥之域,其人脉象又常以涩硬为众;至于白昼阳气旺盛,脉道气血偏向于肌表,故易于探求,夜晚阴寒逼人,脉道气血偏向于里,把脉时又需加大指力,这是一定之理。
红尘中凡人患疾,千般疾难,不出四条,曰外感六淫、饮食(饮食从口入胃,自外而来,我认为应划入外感病范围,与古今常规定论相左),曰内伤七情、劳欲。风寒暑燥湿火等异气侵袭皮表,震动脉管,脉为之变,如热灼血脉,使血液流动加快、脉搏节律增强,故脉必数;寒凝脉道,使血流变缓、脉搏节律及次数减少,故脉必迟;风邪犯肌,卫阳奋起抗邪于外,故其脉浮。内伤七情,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结,从而影响到五脏六腑之气机,使之气血功能紊乱,从内至外触动血脉,脉亦为之而变,如怒气伤肝,按其脉管多硬(弦);郁郁寡欢,肝气郁结,探其脉管多涩滞;恐惧伤肾,求其脉多入骨难觅,当情绪逐渐恢复平静,脉象亦会慢慢恢复正常;而劳则气散,不论劳心劳力,过度损耗真气其脉必然无力;古今往来,贪欲无涯,色心难填,蛇身焉能吞象?拔尽人身真阴,致血脉亏枯,至死方休,功名富贵,斗角钩心,脉乱如麻,谦谦君子,可不慎乎?四体不勤,安稳少动,逸则气滞,气血失活,脉象多艰涩难行。而饮食从外入胃,游溢精气,上输于脾肺,通调至全身四肢百骸,其糟粕又下入于小肠、大肠,经魄门而出,饮食自倍,致饮料食物阻滞于胃肠,腑气不通,鼓动于血脉,其脉必现圆滑有力之象;而过饥不食,营养不足,仓禀空虚,粮道既断,血脉之源头不足,其脉象必现虚弱无力,迁延久长,脾虚及肾,脉管就算重按至骨亦无定踪,饮食虽在体内伤及脾胃脏腑,但从病因而言,终是从外而入,故还是应并入外感病类。
以上不管是外感还是内伤,都自有体系与血脉相连感应,《素问·经脉别论》有云:“人之居处、动静、勇怯,脉亦为之变乎……凡人之惊恐、恚劳、动静,皆为变也”,有心者只要在临证中不断静心去体会脉象,相信一定会有很多感触。
人两手桡骨茎突寸口桡动脉处为“脉之大会”,属手太阴肺经,为气血循环起始之处,脉气流注肺而总会于寸口,故五脏六腑之盛衰,营卫气血之盈亏,均可直接从寸口脉象上反映出来,且寸口脉位置表浅,其脉气感触极为灵敏,便于医者诊按,故千年以来,医家诊脉,莫不以寸口脉为主。寸口脉象也确实能够全面反映人体脏腑、气血、阴阳的综合信息。如患者身材高大医者瘦小,寸口脉布指宜稀疏,患者身材矮小医者壮硕则布指宜紧密,这样才能更好地抓到寸口脉的脉体。
至于诊脉时间,本人认为一般至少需要3分钟以上,指下才有所得,手未离脉前,建议医者不要问诊察舌,也请病患闭口不言为妙,以免影响脉象真假。整个切脉过程,要从容不迫,严肃认真,切不可草率随意按触,疑难病例心中无定,仔细诊脉5分钟以上又有何不可?医者仔细认真,病家更是欢喜信任,正如仲圣在《伤寒论·序》中所说:“动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛……夫欲视死别生,实为难矣!”
近百年来科技日新月异,现代医学新技术新项目层出不穷,许多同道对中医脉诊这一古老技术已越来越不够重视,甚至有人认为可有可无,当然更无深研之心,诊病之时,手持病腕,全不知寸口分部,按寸不及尺,按关不及寸,肆意谈笑,指下全无神意灌注其中,要想以脉测证,实在很难。噫!道心已失,脉诊仅沦为摆设而已,悲哀至极。亦有人过度夸大脉诊神奇,门诊既不问诊,也不察舌,诊脉毕即处方给药,患者诉说病情,或有疑问,顿露不悦之色,甚至一按脉便曰“肝脏肿瘤”“胃中息肉”,以炫奇取宠,既有如此水平,要现代“B超”“CT”何用?古人创立脉诊,本为探察人体寒热虚实真假、脏腑功能气血紊乱之病机,很朴素的一门学问,却被一些人搞得玄奥难测,而社会有很多人偏偏好这一口,我在中医门诊时就经常有人来考脉诊水平,问诊绝然不语,双手一摊,要求诊脉,表示脉诊对了,就服你药,一有偏颇,掉头就走,让人哭笑不得,医者能医人病,却不能医其心,可叹!
以上医者极左极右这两种对脉诊的态度,我认为均是对病人相当不负责任,是对中医学瑰宝———脉学的亵渎,对个人学术提高更无半点好处,真正的脉学实际上是极其朴素和实用的一门学科,我们应该努力继承和发扬,于国于民于己都会有莫大好处。
诊脉时我们要全神贯注,凝心于医者手指与病人寸口之间,以神会神,仔细去体会指下脉管细微变化。由于六淫骤然从外侵犯机体,脉象一定会随着外部环境而改变较快,常使脉无定体,变化迅捷,但舌苔短时间内却变化不大,故“外感重舌”;喜怒忧思悲恐惊及劳欲内伤脏腑,其脉象变化在一段时间内较为稳定,故“内伤重脉”,“外感重舌,内伤重脉”这两个“重”字是重视的意思,并不是说完全舍弃舌与脉任何一方,许多复杂疾病病程较长,往往外感与内伤交结缠绵,已难分彼此,更宜舌脉并重,四诊合参,才能做到识真烛奸,病无遁形。
临证中,脉理需要我们去深究,四诊更是不可偏废,术至于细,才能精深。二、六指擒龙脉法(一)起手
传统脉诊,诊一手换一手,学验俱丰之士固然心中有数,我等涉医不深之辈则诊一手忘一手,诊一脉忘一脉,实在心中无底,指下难明。鉴于此,我在临证中双手六指共下,擒住病者左右双手共参(见示意图1),嘱病者对案而坐,诊间之桌不要太宽,三尺足矣,可以拉近与病人之间距离,易于感受病人之气息(现今中医诊室大搞复古,桌子雕花宽大,美是美矣,于诊脉却不甚合);让病人双手平伸手心向上翻覆于脉枕之上,掌面摊开,手指自然放松垂下,坐姿要适当,以保证双手与心脏同一水平,手表及腕部饰物一定要完全拿掉,衬衫袖扣要解开,冬天大衣要脱掉,一定要宽松裸露寸关尺三部完整肌肤;医者需平心静气,以双手食、中、无名指六指齐下,按住病人双手寸口,以左手三指探查病人右手之脉,以右手三指探查病人左手之脉(人之食、中、无名指感觉灵敏,拇、小二指感觉较差),先以双手中指寻到病人双手桡骨高骨以定关部,再以双手食、无名两指分别定寸、尺部,心中意念如手捧莲花、六指盛开,以指力浮沉细心按求,抓着脉体之后可闭目凝神,以体会病人之寒热虚实表里,病之在脏在腑,待得心中有数,脉管离指,才许问诊望色,切切不可未得脉体,便忙于察舌询病,徒乱心神,一把住脉,我们的意念心神就应当俱在六指之中,由于双手齐下,指力分布可以更加均匀,并可以随时调整,使六部脉能够从容相互比较,如体会某一二部脉特殊之处,可其余四五指均翘起离脉,特别单用一指或二指探察此处脉象。在很多病例中,特别是一些疑难病案,病机繁杂,真假难辨,证、舌、脉三相矛盾,此时,自古就有“内伤疑难从脉”之说,六脉双手共参,层层剥茧,许多疑惑可能豁然开朗,取名“六指擒龙”,即是医者以神存于六指之间,擒住病之真机之意。图1 双手共参(二)六脉定位
欲明五脏六腑与脉之联系,必先明寸口脉之分候何脏何腑。没有寸口六部脉之规范定位,把脉心中将全无根脚,所以六脉定位在学习脉法中一直是重中之重,试问:“君升岱岳、诣扶桑,无径舟之便,会是何等艰苦。”
古今脉诀五脏寸关尺分部基本无异议,左手寸、关、尺对应为心、肝、左肾;右手寸、关、尺对应为肺、脾、右肾,由于五脏位置较深,故诊脏脉时宜用力较重,有时甚至按至筋骨才能体会到脏之脉象,故“沉取”应脏,而六腑位置相对于五脏较浅,故诊腑脉时以较轻指力按在寸口脉搏动部位即可感受到,故“浮取”应腑。其中左右手二关脉浮取为胆胃二腑已成定识,无须再辨,而两寸两尺腑脉分部却千古争论不休。《难经》《脉经》载左右二寸对应为小、大二肠,左尺均对应为膀胱,右尺部《难经》对应为命门,《脉经》对应为三焦,至明代《景岳全书》左右二寸改为心包络、膻中,将大、小肠移入尺部,后清代《医宗金鉴》又将膻中移至左寸,右寸改为胸中,大、小肠亦移入尺部,但左右位置对调。众说纷纭,乱人耳目,一时让有心学脉者不知何去何从。我在初学脉时就被这个问题搞得头脑一片糊涂,把脉时在两寸两尺间幻象四起,先贤之说,不知应该遵谁?后来读到清·周学霆《三指禅》中曰:“琥珀拾芥,悬空亦起,磁石吸铁,隔碍潜通,而何论大小肠之在下,心肺之在上乎?”不禁恍然而悟,五脏六腑与寸口脉自有体系相连感应,又怎能古板上下机械定位,难道《内经》“上竟上”“下竟下”之说我们就不能怀疑吗?高阳生伪诀之名可以洗脱矣!我在临证中就宗周氏之说,依其分部而行,左关肝胆与右关脾胃木土互较,左尺肾膀胱与右尺肾命门水火共济,左寸心小肠与右寸肺大肠血气相对,其中两寸心肺二肠为上焦,两关肝胆脾胃为中焦,两尺双肾膀胱为下焦,五脏六腑俱已缩小摆入寸口脉中,让医者稳稳去把探,真是妙哉!
不久我又发现了问题,如此定位,大小肠配肺心,胆胃配肝脾,膀胱配左肾(水),均为脏腑表里相属,合情合理,而命门配右肾(火),似乎又于理欠妥,《难经·三十九难》云:“其左为肾,右为命门,命门者,诸精神之所舍也,男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通”,命门是人体生命的根本,是维持生命和繁衍后代的门户,故称“命门”,“男子藏精,女子系胞”说明人体的生殖机能皆在于命门,所以男子睾丸女子卵巢均应属命门范畴,男子命门(睾丸)显露在外,借输精管与前列腺相通相表里,女子命门(卵巢)藏于体内,以输卵管为管道与子宫相通相表里,“其气与肾通”,说明实际上命门即是右肾,两者一气相通,右尺部沉取应脏为右肾(命门),男为睾丸女为卵巢,内寄真火(生命之火),浮取应腑为(男)前列腺(女)子宫。右尺部,现代谓生殖系统是也,至此不禁疑虑尽消;左尺部沉取应脏为左肾,内寄真水(生命之水),浮取应腑为膀胱,此部现代谓泌尿系统是也;取两关部脉得肝胆脾胃之气,现代谓消化系统是也;两寸部沉取得心肺之脉,现代谓循环、呼吸系统是也,与大小二肠互为表里;相信大家看了以下我梳理出的示意图2,心中更会了然。(三)六部脉生克
世上万事万物都不是静止的,而是在不断相生、相克中平衡发展,古人很早就把五行生克理论用于脉诊之中,寸口六部脉以相生、相克维持体内脏腑生理平衡,肾为水火之脏,右肾龙雷相火藏于左肾水脏之中,正常从来都不外露。下面我就从右尺部右肾命门之火开始,根据六脉相生示意图(图3,以实线箭头表示相生)来分析寸口六部脉相生情况。右尺部应脏为右肾、命门(男为睾丸,女为卵巢),应腑男为前列腺女为子宫,实线箭头垂直向上从右尺部指向右关部(应脏腑为脾胃,五行属土),此为少火生土;实线箭头再从右关部垂直向上指向右寸部(应脏腑为肺大肠,五行属金),此为土生金;实线箭头再从右寸部倾斜向左向下指向左尺部(应脏腑为左肾膀胱,五行属水),此为金生水;实线箭头再从左尺部垂直上升指向左关部(应脏腑为肝胆,五行属木),此为水生木;实线箭头再从左关部垂直上升指向左寸部(应脏腑为心小肠,五行属火),此为木生火;左寸部(君火、心火)与右尺部(龙雷之火、肾火)以一双向实线箭头相连,说明两者虽火之性质绝不相同,但同性相吸相生相激,六部脉五行相生大致如此。至于六部脉五行相克,我根据六脉相克示意图(图4,以虚线表示相克)来分析,左寸部(应脏腑为心小肠,五行属火)虚线箭头平行向右指向右寸部(应脏腑为肺大肠,五行属金),此为火克金;右寸部虚线箭头倾斜向左下指向左关部(应脏腑为肝胆,五行属木),此为金克木;左关部虚线箭头平行指向右关部(应脏腑为脾胃,五行属土),此为木克土;右关部虚线箭头向左下倾斜指向左尺部(应脏腑为左肾、膀胱,五行属水),此为土克水;而在左尺部虚线箭头分二支,一支反逆垂直向上指向左寸部,为水克君火,另一支平行指向右尺部,为水克龙雷相火,属肾内部水火相克,王太仆“壮水之主,以制阳光”,即是此意。图2 六脉定位
相信大家被我这般推演一番,大多眼花头昏,但这生克之道用于临证却极为实用,能明此六部脉生克顺逆,细心把探寸口,可以轻易推求脏腑病机变化,从左右双手脉纵向来看,相生为多,从横向来看,相克为多,六指齐下,纵生横克互为比较,一胜则一负,一负则一胜,水火间,木土间,火金间,自有生克规律潜在,中医临床常用治法如培土生金法、补火生土法、滋水涵木法、金水相生法、疏肝和胃法等无不从此脏腑生克关系中化出。图3 六部脉相生示意图(四)脉气“气”是自然界一种特殊的无形物质,天气降为雨,地气升为云,寒热温凉,气化得宜,变为春夏秋冬四季。气实际上是主宰这个世界的一只无形大手,人体内之气升降出入运行不息,调控与维持人体的生命过程,而血是循行于脉管中的红色可见有形液体,脉管充盈有赖此物,但血液运行走窜四肢百骸却赖于脉管中之气推动以濡养全身,这个脉管中所布之气就是“脉气”,而双手寸口脉三部为十二经脉脉气交会聚集之处,寸口所在脉气最盛、位置表浅,故以此六指齐下,指腹感受脉气必然最为明显。多诊识脉,医者指腹对脉气的这种感觉,只有通过在病人身上的反复实践,不断用六指指腹去感知正常脉象与诸多异常脉象,不断总结、积累、提高,才能指下明白,心中领会,而初学脉时往往对脉象的感受体会只停留在书本知识,就算诸多脉诀倒背如流,指下如果得不到脉气,也是无用。实践中就算临床老将,如果久疏战阵,指腹得脉气的感觉也必定日渐衰退,所以需要我们得脉气者平时保持良好指下感觉,爱护双手,少干粗活,听闻山东中医妇科大家王云铭老先生平时生活中无论寒暑长期戴手套以保护手感,也不失为一个好办法。图4 六部脉相克示意图
我在门诊中以如前所述六指擒龙手法诊脉,六指齐下在触及病人寸口脉之后,往往先以两中指沉按定关部,得肝脾二脏之脉气,然后两食指与无名指同时沉按,取得关前为寸部关后为尺部,得心肺两肾命门之脉气。五脏脉气既得,双手六指同时平均卸力变沉按为浮取,根据六腑分部得胆、胃、大小肠、膀胱、女子宫(男前列腺)之脉气。浸淫其中多年,往往弹指一挥间,五脏六腑之脉气尽在我六指掌握中,先得脉气,这是诊脉基本功,其中没有捷径,勤学苦练,多诊善思,心手感应,自会“得脉气”。(五)略谈双手诊脉法与传统单手诊脉法的比较
脉理精微,其体难明,但微妙在脉,又不可不察,学习脉诊是每一个中医人必须要经过的一个关。我在初入医门之时,父亲在门诊手把手一板一眼教我传统单手诊脉法,用右手(惯用手)食、中、无名三指先探病人右手寸关尺三部,诊毕,用同样三指再诊病人左手寸关尺三部,父亲教导我要根据寸口分部勤学苦练,不断总结,多诊识脉,自会提高,碰到典型脉象,常让我走到他的身前,去仔细体会病人脉象,并谈到他的一些感受,由于当时学验俱薄,也体会不到什么精义,只是对浮、沉、迟、数、有力、无力脉大致有点感觉。独立应诊后,在临证求脉之时困惑不断,有时脉诊反为摆设,过过场子便下笔开方,虽然诊暇常常复习脉诊知识,却被书中诸多病脉搞得一片茫然,诊脉指下更是幻象四起,一会儿觉得指下是什么病脉,一会儿又觉得指下是什么病脉,伏牢不分,芤革难断,有时干脆舍脉从症舌,这样的情况持续了很长一段时间。
有一年儒岙镇一个叔辈长者(长期在广西柳州开发房地产)回家乡过年,来医院闲坐谈起柳州市中医院有个老中医专以双手同时把脉很出名,他因身体不适去门诊看过几次,脉准药灵,希望我临床上可以借鉴,并做一番双手把脉姿势给我看,这马上激起了我的兴趣,立即便在门诊中试用双手诊脉法,从一开始的稚嫩摸索,到一个个脉案积累,我夜间广读古今脉学著作,并系统总结双手六脉定位分部、生克脉机,随着经验渐丰,越发体会到双手诊脉法的妙处与传统单手诊脉法的不足。
传统单手诊脉法,如医者以右手食、中、无名三指取病人左手寸关尺三部,其指腹指目都是向着病人左手桡侧探求脉象,当病人左手脉象诊完,医者往往用右手食、中、无名三指再诊病人右手寸关尺三部,其指腹指目都是向着病人右手尺侧探求脉象,个人体会,双手寸口脉三部都是偏向于桡一侧,医者指腹指目当以偏向桡侧才能真正灵敏扪及寸关尺三部脉管搏动,如果一手偏桡侧一手偏尺侧,得到的脉象信息便不稳定,而脉法幽微,有时往往难差分毫;而双手诊脉法六指共下诊脉,医者双手食、中、无名指罩向病人双手寸口脉固定分部位置,双手指腹指目都是向着病人双手桡侧,所以双手诊脉法得到的脉象信息一定比传统单手诊脉来的准确、稳定。还有六指齐下,相同手指相同力度,在病人双手寸口六部间仔细搜察,五脏六腑太过不及之病脉,在何脏何腑,为何种病理性质,自然无可遁逃。传统单手诊脉,再诊另一手脉象之时需默记前一手之脉象,以便心中比较,如病机复杂,心下顿乱,如何比对?其准确性与全面性实在不如双手诊脉法,自从浸淫双手诊脉法日久,我的体会就越加深刻,疾病损伤往往不止一脏一腑,常常需要左右双手脏腑分部共参,如肝气犯脾,左关脉太过,右关脉不及,左木乘右土,又如心脾两虚,左寸心脉与右关脾脉均不及,这时往往需要医者把病人左右双手分部病脉互为比对,这时传统单手诊脉法弊端显露无疑,而双手诊脉法却更为科学、全面。
现代中医要发展,需要继承,更要打破常规定势,善于创新。据我了解,如今海内应用双手诊脉法诊病者不乏其人,但一直无人对其脉理诊法进行全面系统整理,我觉得双手诊脉法是在传统单手诊脉法基础上的一种进步,我们应该在双手诊脉法的脉理脉机及分部上加以探索,不断完善和推广,以造福于广大群众。当然对于一些特殊病人,如躺在病床上无法坐起的会诊病人,还是只能进行传统单手脉诊。三、十纲脉
人生天地间,阴平阳秘,脏腑和调,则疾不加身,探其脉如春风拂面,和缓从容,不浮不沉,不快不慢,尺部有根,一息四五至,此为平脉,健康人之脉象也。余以为其“和缓”两字,最为紧要,以此权度诸病之脉,可了如指掌。人体一切病理变化、正邪斗争致血脉异常波动产生的有别于平脉的脉象,称之为病脉;历代医家对此有深入研究,从《黄帝内经》21种病脉,到李濒湖27种,再到近代分浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾等28种病脉,越分越细,越分越杂,由于其中相似脉很多,初学者常有望洋之叹,无从下手。在十余年实践历练中,我逐渐体会到入门学脉“宜简不宜繁”“宜粗不宜细”,尽管病脉种类繁多,但诸病脉之变化均在脉位、脉搏快慢、搏动力度、脉体流利度、脉体软硬度五个要素中而已,只要重点掌握这几个点,把诸多病脉缩定为浮、沉、迟、数、有力、无力、滑、涩、软、硬10个提纲脉,不论脉象千变,亦心中有数。现分述如下:(一)浮脉1.特点
血脉搏动位于皮下较浅表的部位,轻按即得,重按指下脉感减退,形象描述为“如水漂木,轻取即有”,故曰浮脉,多见于外感表证。2.脉机
所谓脉机就是脉象的病理变化机理。浮脉之脉机主要为两个方面,最常见一方面为六淫之首风邪夹热寒或带燥湿侵犯人体,致风寒、风热、风湿、风燥袭表,风性轻扬,带邪直入毛窍,体内卫阳迅速做出反应,使人体气血趋向于肌表防御,脉气鼓动于外,从而出现轻手可得之浮脉。风为六淫统帅,单纯进犯绝少,一般以携他邪共进为多,所以外感病中单纯出现浮脉很少。如风寒袭肌,寒性收引,脉道拘急,故浮紧(紧为指下有收引感);风热袭表,热性奔腾,得风煽动更烈,血管中血流顿急,脉搏次数加快,故脉浮数;风湿入体,湿邪借风开道侵脉,如油入面,使脉体充盈润滑,其脉必现浮滑走利之象;风燥伤人,虽以口鼻空窍为主,但全身肌皮无不累及,燥胜则干,使血脉内津液干涸,脉体因此枯瘪,故脉浮涩难行。另一方面,内伤病体虚,虚阳外越,震动脉管,病情危重,亦可探及浮脉,但浮而重按无力,两尺部无根柢,若以外感论治,误矣。而瘦人皮薄探及浮脉,夏秋脉象偏浮于外,此又不属病脉范围。(二)沉脉1.特点
血脉搏动位于肌肉之下,深达筋骨,惟有重按至筋骨间才能体会到脉管搏动,指力太轻根本无法感受到,形象描述为“如石沉水,重按始得”,故曰沉脉,多见于内伤里证。2.脉机
与浮脉一样,外感内伤均可致沉脉,但沉脉以内伤里证为主。久病脏腑虚损,气血不足,无力升举鼓动血脉,脉沉而无力;邪气亢盛,正气未衰,相争于里,气滞、血瘀、痰阻、毒结体内,不能鼓动脉气于外,其脉必现沉而有力之象;至于外感病邪入里直中脏腑,脉显沉象,此乃重症,也需知晓。而肥人肉丰扪及沉脉,冬春脉象敛收于里偏沉,此又为正常现象。(三)迟脉1.特点
血脉搏动频率小于正常脉率,每分钟脉搏小于60次以下,至数一息不及四至,形象指述为“一息三至,来去缓慢”,多见于寒证。2.脉机
寒邪从外侵袭肌表,影响到脉管内气血,血得寒则凝,致血流不畅、心动迟缓,故脉来迟慢,曰迟脉。若风淫推波助浪,吹开玄府,卫阳外御,则必兼浮脉。如果内伤脏腑,寒从内生,则从内引动脉管,阴寒内盛,凝结血脉,体内正气尚强,正邪争斗于内,则脉迟而有力;而脾肾阳虚,心阳不振,无力鼓动气血,则脉来必迟而无力。另外需要注意的是,有些脏腑内热病人,肠管内糟粕与邪热结为燥屎,腑气不通,气血运行受阻,阳极生阴,其脉反现迟而有力之象,若心中认定迟脉一概是寒证,不辨真假,据脉下药,桂附入肚,阳盛立毙。(四)数脉1.特点
血脉搏动频率较正常为快,每分钟脉搏大于100次以上,一息可达六至,形象描述为“一息六至,来去匆匆”,多见于热证。2.脉机
釜中之水,加热沸腾,脉内血流,逢火奔流,无论外感火热、暑邪袭皮入肉,触动脉管,还是脏腑内热亢盛,外逼脉道,脉内气血得鼓动如滔滔江水加速运行,其脉必数而有力;病程迁延,体内阴液耗伤,阴虚生内热,使气血运行亦快,但由于体液亏少不能充满脉管致脉体枯瘪,故其脉数且细无力。
另,临床上常见一些阴盛阳衰的心力衰竭病人,由于要勉强满足机体各部之气血需要,心脏极力搏动行之,就算心肌代偿肥大也在所不惜,心动加快,脉率增速,虽是阴寒之证,但阴极生阳,脉转为数,细按之下,数兼无力,《景岳全书》谓:“数脉之病,惟损最多”,诚不欺我。(五)有力脉1.特点
血脉搏动力量强而有力,脉管宽大,血脉充盈,寸关尺部按之有力量,形象描述为:“脉道宽盈,按之有力”,多见于实证。2.脉机
凡是正气不虚之人,不管邪气从外入侵还是脏腑内生,正邪剧烈相峙,气血壅盛,鼓动血脉,使脉体宽大坚满,搏动有力,其脉来充实,指下有明显力量感,故曰有力脉。如为长病虚弱之人,其脉反现有力之象,“至虚有盛候”,非佳兆也。(六)无力脉1.特点
血脉搏动力量较弱,寸关尺部按之无力,脉管松弛,脉道窄小,形象描述为“按之空虚,应指无力”,多见于虚证。2.脉机
无力脉在气血两虚及脏腑虚损之人常可探及,“气为血之帅”,气虚不足以运送血液,而血虚或脏腑亏虚致使脉管本身空乏,根本无液可运,顿时心脏搏动力量减弱,验之于脉,现无力之脉象,称无力脉。(七)滑脉1.特点
指下脉搏圆滑流利,脉体宽大,往来之间有一种从尺部向寸部回旋滚动的感觉,形象描述为“往来流利,如珠走盘”,多见于湿、痰及饮食内停之证。2.脉机
不论外湿侵体、饮食入胃,还是脾失运化内生痰湿,同属阴性的病理产物,所以湿、痰、饮三歧一源也,只是变化性状不同而已,阴邪壅盛,气实血充,脉管搏动畅通,故脉来流利无阻挡感,称之为滑脉。《素问·脉要精微论》云:“滑者,阴气有余也”,如夹有热邪,致湿热、痰热、食热者,血脉内血流加快,脉搏增强,其脉滑数有力。
妊娠之妇,营卫比平时充实很多,血液下流滋养胎儿,故经停脉滑;妇人经前期气血渐旺,肝主疏泄,故左关肝部脉常滑;而长夏湿气最盛,脉亦偏滑,此三者均为正常生理现象。(八)涩脉1.特点
血脉搏动往来不流利,指下有艰涩难行之感觉,脉管短小,形象描述为:“脉来艰涩,如刀刮竹”,多见于燥证、血瘀证。2.脉机
暑去秋来,湿渐去燥渐盛,燥邪虽为秋邪,我认为其实燥邪真正到达顶峰却在冬季,与长夏之湿相对,“水落而石出者,冬也”,天人相应,人体也是如此。外燥袭脉,使脉管内血流顿失滔滔,体内精血耗伤,津液亏损,则使脉道失润不畅,“燥胜则干”,内外相引,使脉管中血液枯竭,血流艰涩难行,故无论内燥、外燥,其脉必涩,燥证主涩脉。而各种原因引起的血瘀证,使脉管内血液循行迟缓不畅,脉道应指有阻滞感,也为涩脉。临证中涩脉常与滑脉相对,只要掌握了流利如珠的滑脉,体会到截然相反很不圆滑流通的涩脉自会心指间生出感应。(九)硬脉1.特点
实际上就是弦脉,脉管较硬而长,切脉时挺然指下,直起直落,很容易感知,形象描述为:“如按琴弦,应指坚挺”,多见于肝气亢盛、疼痛、惊吓等证。2.脉机
实际上硬脉为有力脉太过,脉体坚挺,如按琴弦,俗称“弦脉”,性格外向刚强之人,肝气旺盛,怒则气上,其脉必硬(弦),或情志不遂,肝气郁结,气机阻滞脉管,使脉道拘急收缩,亦可现硬脉;或大寒之气逼肌、冰凉之物入胃,伤及心脉、胃肠,寒主收引,脉管及胃肠痉挛不已,致心痛、胃痛、腹痛,其脉必现弦硬之象,故诸痛主硬脉;而骤受惊吓,肝失条达,脉管紧张,其脉亦可现弦硬之象。
老年人血管壁逐渐硬化,脉略硬也为正常,但刚性易折,老人脉宁滑勿硬,笔者发现,脉略滑的老人多长寿。(十)软脉1.特点
脉管应指软绵绵,无着力点,血脉搏动力度较弱,脉体短小,形象描述为:“如探棉花,指下松软”,主脾虚湿盛之证。2.脉机
如果说硬脉为肝亢百炼钢,那么软脉就是脾虚绕指柔,性格内向懦弱之人,脾气常弱,一有七情之忧、饮食之伤、六淫之侵,运化失职,气血无生化之源,血脉气血减少,脉体萎缩,另一方面,脾失消磨之力,致体内湿痰丛生,滞留中焦,故气血虽弱,但得身中病理产物(内湿、内痰)滋润,脉道尚通畅流利,可扪及柔软之脉,曰软脉。软脉主脾虚湿盛(痰盛)证,临诊中扪及软脉,脾虚中必夹有痰湿,单纯脾虚证则以无力脉为多,这是我多年的体会。软脉与滑脉由于感觉较近常常容易混淆,我的鉴别经验是滑脉感觉为往来流利,脉体比较圆润丰满,而软脉为无力脉中带有一丝丝流利之感,脉体拈到指上,全无骨架感,像一摊糊不上墙的烂泥,无处着力。
人无纲常,社会混乱;脉无提纲,切脉无底,十纲脉清,心中了然,浮沉分表里,迟数明寒热,有力无力辨虚实,滑涩分湿燥,硬软明刚柔,知此寒热、虚实、表里、燥湿、刚柔,任凭疾病千变万化,也指下能明。而十纲统百脉,各提纲脉下皆有从属之脉,如芤、革可归入浮脉下,伏、牢可归入沉脉下,疾、促可归入数脉下,结、缓可归入迟脉下,虚、细、微可归入无力脉下,洪、实、大可归入有力脉下,紧脉归入硬脉下,濡、弱归入软脉下……诸病之脉以十纲脉为宗,待十纲病脉烂熟于胸,再以粗返细,纲举目张,细细去研究28种病脉中其他各脉,因有十纲在心,自然事半功倍。
为便于初学者诵记,熟悉此十纲病脉,我参考古今脉籍,抓住其最重要的特征,汇成十纲脉口诀,特记录在下。十纲脉诀①浮脉诀:如水漂木,轻取即有。②沉脉诀:如石沉水,重按始得。③迟脉诀:一息三至,来去缓慢。④数脉诀:一息六至,来去匆匆。⑤无力脉诀:按之空虚,应指无力。⑥有力脉诀:脉道宽盈,按之有力。⑦滑脉诀:往来流利,如珠走盘。⑧涩脉决:脉来艰涩,如刀刮竹。⑨硬脉诀:如按琴弦,应指坚挺。⑩软脉诀:如探棉花,指下松软。四、六脉分部遵与舍
内伤脏腑杂病,损伤之脏腑必然通过经脉感应到与之相连之寸口相应分部处,产生病脉,如肺、大肠伤传及右寸部,心、小肠伤传及左寸部,脾、胃伤传及右关部,肝、胆伤传及左关部,肾水、膀胱伤传及左尺部,命门(男睾丸、女卵巢)、子宫(男为前列腺)伤传及右尺部,在门诊中我们只要细心,六指齐下,探查寸口六部脉,五脏六腑之损伤总是有迹可循,可在相应脏腑分部中扪及病变异脉,像肺热炽盛,右寸沉按可得数而有力之脉;寒湿蕴脾,右关沉按迟滑有力;湿热犯胃,右关部轻按滑数有力;肝胆湿热,右关部轻取重按均为滑数有力;肾水不足,不能制火,其左尺部沉按必数而无力;命门火衰,浊阴泛滥,其右尺部沉按必迟而无力;右关部重按得绵软之脉,定是脾虚湿盛之证,左关部重按得硬挺之脉,必有肝郁痛惊之忧;以上种种已在上章十纲脉中述及,便不再细释。
平常健康之人六脉平正和缓,骤犯外界六淫、频受寒热饮食,脉亦为之而变,但如受之较轻,加之平日身体强壮,“正气存内,邪不可干”,其肺、胃及其他脏腑尚未受其影响,这时所现之病脉绝不可以从杂病六脉脏腑分部这样来分析脉理,至于平时脏腑素虚之人,本身寸口上就可以探及脏腑虚损病脉,突遇六淫、饮食外邪冲击,“邪之所凑,其气必虚”,内外交困,本来的脏腑病脉一定受外界病邪影响而变化不已。温病学派认为温邪上受,从口鼻而入,顺流而下,首先犯肺,顺传于胃,逆传心包;风寒袭体,从肌表而入,自上而下,循经内传脏腑。根据自己多年的临证体会,我却认识到实际上寒温二邪从清空中侵袭人体,肺、胃、肌表三者皆伤,不但口鼻,身体所有开口于外的孔窍都会受其损伤。君不见风寒感冒者,不但皮毛受到风寒攻击而头痛、恶寒,口鼻黏膜也受其损伤致鼻塞流清涕。而六淫中又非止寒热之邪,如温燥二邪也会从天地间侵袭人体,夏季湿重,不但皮肤湿疮多发,湿入于口鼻则舌腻、口淡、鼻涕多,袭于目则眼重昏蒙,侵袭耳则耳蒙如塞,犯前后二阴则潮湿瘙痒;冬季燥盛则皮肤干燥、口干、鼻燥、肛门燥裂等,如进一步发展,入口深则犯胃,入鼻深则犯肺,入肛门深则犯大肠,入眼深则伤肝,入耳深则伤肾等。当然这是外感无形之六淫伤人,如外受饮食有形从口而入,则直接伤胃。饮食实际上是一种特殊的外感病邪,为六淫外第七淫也,伤胃则右关轻按胃部脉为之而变,热食热饮伤胃脉数,冷食冷饮伤胃脉迟。胃与脾表里相依,病情进展,进一步右关重按脾部脉亦为之而变,如寒湿蕴脾脉迟滑有力,胃中湿热窜脾脉滑数有力。饮食先伤胃,六淫先伤肺,伤肺则右寸重按肺部脉病变,七情先伤肝,伤肝则左寸重按肝部脉病变……如此可照脏腑分部类推,至于病变为何种脉象,则伤寒为迟脉,伤热为数脉,伤湿为滑脉,伤燥为涩脉,从其淫邪病理性质而定,医者当在诊脉中结合岁气通过六指仔细求探,大致可以一一把病因病机追寻出来。
综上所述,内伤脏腑或外感病已累及脏腑者,一定得遵守六经分部定位把脉,仔细分析脏腑脉机,而外感病病机单纯轻浅而未累及脏腑者,可舍去六脉脏腑分部,简单以六淫病理性质分析脉机,这便是六脉分部的遵与舍,下面试举病例二则,谈谈我的体会。[病例1]
刘某,男,49岁,河南人,来新昌七星工地打工,门诊号:648632,初诊时间为2014年7月8日。
昨夜,由于天气炎热,患者露宿于工地天台,晨起即觉全身肢节酸痛,头痛无汗,畏寒身重,无咳嗽,鼻塞,咽痛,流黄涕,就近来本院门诊,初诊舌红苔黄,六脉轻取俱有迟紧之感,沉按数而有力,口渴喜饮,小便短黄,T38.2℃,辨为外寒内热型感冒,拟外散表寒、内清里热齐施,刘河间双解散加减:羌活10g,防风10g,荆芥10g,桔梗10g,炙甘草6g,生石膏30g,淡黄芩10g,生山栀10g,金银花15g,连翘15g,炒牛蒡子10g,薄荷6g(后下),白芷10g,二剂,带回工地自煎。
2014年7月9日来复诊,自述昨日中药带回煎一大锅,随取代茶痛饮,至暮头身酸痛便解,咽痛、鼻塞、口渴减轻,今晨又煎一大锅,已吃两大碗,觉神清气爽,现T37.2℃,察舌红苔薄黄,六脉轻取迟紧感消失,沉按有力略数,嘱病人不需再诊,回去注意休息,服完余下药液即可。
体会:河南壮汉,酷暑贪凉,自恃体健,露宿室外,结果夜晚从地上升起之寒气着于肌表,故晨起全身酸痛畏寒,而日间冒暑劳作,体内炎炎热气难以透出,但肌表毛孔又为夜之寒气所闭,身内热气难以透出,形成外寒内热(寒包火)之证,舌红苔黄,口渴喜饮,小便短黄,即是里热明证,六脉轻取俱有迟紧之感,为肌表脉气被寒气所拘,寒主收引,故脉迟紧,沉按六脉俱有力而数,为里热炽盛之象,六脉浮沉俱为同一病理脉象,说明此时外感病尚未累及脏腑,故绝不可以六脉脏腑分部来分析脉机,只需简单从寒热二淫病理特性来分析病情即可。药以羌活、防风、荆芥、白芷辛温解表祛寒,石膏、黄芩、山栀、双花、连翘、牛蒡子、薄荷清解内热,其中银、翘、蒡、薄尚具宣透外达热邪之力,桔梗、甘草调和寒热。众药合用,外寒得去,内热得清,毛孔得开,使内热很快透出体外,第二天脉诊六脉轻取迟紧感已去,为外寒散去,沉按六脉有力略数,为体内火热尚未排尽,但玄府既开,自会调节,已不足虑。本病由于外感病邪未入脏腑,脉象简洁,病属轻浅,所以辨脉论治不必陷入六脉脏腑分部中徒坏心神,直奔六淫主题便可。[病例2]
俞某,女性,41岁,门诊号:648068,2011年5月1日初诊。
患者经营早餐店,晨风暮霜,忙于生计,3天前开始出现咳嗽头痛,咽痛口干,痰色黄而多,鼻流浊涕,于社区卫生站已输液2天,症状无缓解,T37.8℃,舌边尖红,苔薄黄,小便短赤,六指深按及浮取均探到右寸部数而有力之病脉,细问大便已四日未解,辨为风热犯肺,顺传大肠,拟辛凉透表止咳兼通腑为法,麻杏石甘汤加味:炙麻黄10g,苦杏仁10g,生石膏30g,炙甘草6g,桔梗10g,金银花15g,连翘15g,炒牛蒡子10g,薄荷6g(后入),淡黄芩10g,桑白皮10g,鱼腥草30g,金荞麦30g,干地龙10g,制大黄10g,瓜蒌子15g,三帖。
2011年5月3日二诊,右寸病脉轻取已平,重按数脉未去,大便通畅,仍有咳嗽咳痰,守上法去制大黄、瓜蒌子,三帖。
2011年5月6日三诊,右手病脉已去,咳嗽咳痰消失。
体会:此案诊脉得右寸部轻取、重按均为数而有力之象,右寸沉按为肺部脉,轻取为大肠脉,外感病右寸部独见异脉,此为外邪已侵及脏腑,病入肺脏,并顺传大肠,而脉管搏动数而有力,为肺热炽盛之象,再结合舌症、咳嗽咽痛、咳痰色黄、舌红苔黄、小便短赤,均与脉诊病理相符,热邪犯肺,肺失宣肃,热盛外溢,顺下入肠,大肠之液被热邪烘焙干涸,故便秘,医理既通,治疗方法随之立出,以辛凉清肺止咳麻杏石甘汤为主方,加黄芩、桑白皮、鱼腥草、金荞麦增清肺之力,为外透肺中热邪,牛蒡、薄荷、银花、连翘在所必用,桔梗、地龙化痰清浊,瓜蒌子、制大黄通腑导热,三日后再诊右寸脉轻取已平,大肠之热已去,故便通,而右寸脉重按数脉未去,说明肺热仍存,故去制大黄、瓜蒌子再进。三诊症状消失,右寸病脉已去。本例外感病邪已犯及脏腑,稍有不慎,必致迁延,幸在临诊中先六指把握脉机,心中已知病犯肺脏、大肠腑,故入专用方药疗治脏腑之疾,疗效满意,一候间病去脉平,比之传统单手诊脉,六指脉法双手六脉齐握,左右互按,相同指力,相同手法,能更加真切地感受到外感病累及脏腑之时六部脉中哪一部或哪几部出现异脉,并可迅速聚精于此部,分析病脉机理,调兵遣将,安内抚外。五、在肝胆脾胃病中的应用体会(一)肝胆脾胃病,左右两关擒
现代社会,人们竞争激烈,曲运心机,恣食肥甘、辛辣、生冷,致使肝胆脾胃病蜂起,在中医内科门诊中占很大比例,实际上肝胆脾胃病为现代医学所谓消化系统疾病是也。“脾宜升则健,胃宜降则和”,健脾和胃为脾胃病习用之法。但验之临床,肝胆对脾胃病影响甚巨,顽土一块不得木之疏理则万物难以生化,同样,脾胃对肝胆也影响很大,肝木疏土,助其运化,脾土营木,利其疏泄,脾健胃运,有利于肝胆疏泄条达,肝胆病一般以疏肝理气为常法,但得效后又往往以调理脾胃善后,一味理气过度,必伤及气阴。脾随肝升,胃随胆降,脾胃为升降之枢,肝胆又为脾升胃降之主要动力,为枢中之枢。脾胃之脉在右关部,轻按取胃,重按应脾;肝胆之脉在左关部,轻按取胆,重按应肝。我在肝胆脾胃病诊治中,重视脉诊,六指齐下,双手共参,而重点又在于两中指左右两关脉肝胆脾胃的脉象,在按察中细微体会比较两关脉之间的变化,从而指导遣方用药,屡获良效,真可谓“肝胆脾胃病,左右两关擒”。
还有,我体会到软、硬、有力、无力脉这四个脉象出现在左右两关脉中,对肝胆脾胃病而言非常重要。如有力脉出现在左右两关部,此为肝胆脾胃病实证,左关部得有力脉,为肝胆病实证,轻按得之应腑为胆实证(如痰热扰胆),重按得之应脏为肝实证(如肝郁气盛,肝火炽盛,肝阳上亢),轻重得之均为有力脉,则为肝胆俱实之候(如肝胆湿热症),右关部得有力脉,为脾胃病实证,轻按得之应腑为胃实证(如湿热犯胃、食滞胃脘),重按得之应脏为脾实证(如寒湿困脾、湿热蕴脾)。同样,左右两关部探及无力脉,则为肝胆脾胃病虚证,左关部得无力脉,为肝胆病虚症,轻按应腑为胆虚证(胆虚易惊),重按应脏为肝虚证(肝阴虚、肝血虚),轻重指力均扪及无力脉,则为肝胆俱虚之证,右关部得无力脉为脾胃病虚证,轻按应腑为胃虚证(胃阳虚、胃阴虚),重按应脏为脾虚证(如脾气虚、脾阳虚、脾阴虚),轻重指力均及无力脉为脾胃皆虚之证,如脾胃阴虚。先祖俞岳真立治脾胃四法,以温通胃阳法专制胃阳虚,清养胃阴法专治胃阴证,温运脾阳法专制脾阳虚,濡润脾阴法专治脾阴虚,并以制肝安胃法、平肝和胃法、镇肝扶胃法、缓肝益胃法治肝胃不和,以疏肝解郁法、泄肝止痛法、宣泄肝火法治肝实证……我在临证中,先得其病脉,再参用祖法,卓然有效。而硬脉为有力脉太过,挺然于指上,一般肝气亢盛、骤然疼痛及惊吓证重按左关部均可扪及弦硬之脉,有时寸口六脉俱现硬(弦)脉,此为肝气太过亢盛,其气横行影响到其他脏腑所致,软脉为无力脉太过兼有滑象,其脉萎软不举,主脾虚湿盛证,一般以右关部重按常见,如寸口其他脉探及软脉,则为脾气太虚,失其统摄之职,内生湿、痰、饮等病理产物流及其他脏腑所致,入肺则上阻气道为咳、为喘、为哮,右寸部兼按及滑软脉,入心阻其孔窍,影响神志,左寸兼及滑软脉,入肾化为肾痰,尺部兼及软脉,而寸口六脉俱可探及软脉,则为脾虚湿(痰)盛影响到五脏六腑也,本虚标实,治疗起来不可只以健脾为法,祛湿(化痰)之品绝不可少,也不可心焦,需假以时日,才能成功。如软脉转为无力脉,则体内痰湿已去,只以健脾收功可也。
至于其他数脉主热、迟脉主寒、滑脉主痰湿等,为常识耳,不再赘述。(二)病案举例1.胁痛
胡某,女,37岁,小学教师,门诊号:1073684,2014年6月8日初诊。
两侧胁肋胀痛不适2个月余,胸闷腹胀,嗳气频作,二便正常,脉六部俱弦硬有力,舌淡,苔薄白,细问之下,答婆媳之间甚为不和,常有口角,察身体瘦长,面有青色,辨为木体之人,肝气炽盛,气机郁滞,胁下络脉不通,拟疏肝通络止痛为法,柴胡疏肝散加味:软柴胡10g,炒枳壳10g,生白芍15g,生甘草6g,制香附10g,广陈皮10g,小青皮10g,玄胡索20g,川楝子10g,广郁金10g,八月札20g,大川芎6g,代赭石30g(先煎),珍珠母30g(先煎),7帖。
6月15日二诊,诉服药后胁痛明显缓解,仍有胸闷腹胀,嗳气已除,脉各部硬脉均转缓,惟左关部深按仍有弦硬之感,原方去代赭石、珍珠母加川朴花10g,7帖。
6月23日三诊,胁痛、胸闷、腹胀皆消失,近几日来觉肢酸、胃纳欠佳,切脉左关部肝脉弦硬已去,右关部重按无力,辨为脾气虚弱,处六君子汤加川朴花善后。
体会:肝为将军之官,性喜条达,主调畅气机。胡某婆媳口角后肝气郁滞,两胸胁部正为肝气走行之路,气机失畅,络脉不通,不通则痛,故胸胁胀痛,胸闷腹胀,因肝气太盛,横逆冲撞,五脏六腑之气皆受肝气所制,故双手寸关尺三部脉俱现弦硬之象。嗳气频作,为肝气犯胃,胃气上逆之故。治以疏肝理气通络为大法,以柴胡、枳壳、香附、玄胡、川楝子、八月札疏肝理气,解郁止痛,白芍药、生甘草养血柔肝,缓中止痛,郁金、川芎活血行气通络,肝气炽盛,横冲犯胃,致胃气逆上作嗳,故重用代赭石、珍珠母贝石类药镇肝止嗳,众药相合,既疏降肝气,又通其胸胁络脉,所以症状迅速缓解,二诊脉惟左关部沉取弦硬,为肝气已衰,嗳气已除,故去贝石类药物,以免久用伤胃,川朴花理气不伤肝阴,故增入,三诊胁痛胸闷均除,左关部硬脉亦变缓,但右关部沉取无力,且近日来肢酸纳差,此为肝气横逆日久,脾气乃伤之故,以六君子汤加川朴花收尾。个人体会,情志病引起的疾病(以伤肝为主),一般只要调摄得当,辨证准确,见效明显,硬脉转缓亦较快,而一些肝盛脾虚兼有的病人迁延日久,一定难调,需长期服药,才能缓缓见效,脉象亦随症状改变而慢慢改变,医者要耐心守方,一定要稳住。2.泄泻
俞某,男,47岁,工人,门诊号:466802,2014年8月12日初诊。
患者自3年前开始大便溏泻,时发时止,曾服多种药物未愈,杭州某医院肠镜示:慢性结肠炎。昨日夜宵吃香辣小龙虾、冰镇啤酒后,突然腹痛、腹泻伴恶心呕吐,无发热,立即去县人民医院急诊,查血常规白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白均增高,血淀粉酶正常,诊断为急性胃肠炎,予抗菌、解痉、补液对症处理,腹痛、呕吐消失,但腹泻如水样射出不止,肛门因腹泻次数过多而下坠。今晨来我处中医门诊,观其体形瘦弱,察其舌,白苔厚腻,述小便短少,脉右关沉取软濡无力,辨为寒湿困脾,脾失运化,清浊不分,拟芳香化湿,利尿实大便为法,胃苓汤加减:炒苍术10g,制川朴10g,广陈皮10g,姜半夏10g,白茯苓10g,茯苓皮10g,猪苓15g,通草6g,建泽泻15g,川桂枝10g,车前子30g(包煎),葛根15g,2帖,嘱带回自煎立服。
8月13日下午二诊:两剂药服完后,腹泻已止,诉乏力、纳差、双下肢有水肿,舌淡苔薄白,按右关脉软濡之象显减,沉取无力,右尺脉沉取无力而迟,拟健脾益气化湿兼补肾阳为法,参苓白术散合四神丸加减:生晒参15g,炒白术12g,白茯苓12g,炒扁豆20g,广陈皮10g,石莲子10g,怀山药20g,炒鸡内金12g,炒薏苡仁30g,肉豆蔻10g,补骨脂10g,炮姜炭6g,制附片10g,炙甘草6g,防己10g,生黄芪15g,14帖。
8月28日三诊,双下肢水肿已退,力增胃口开,大便成形,舌淡苔白,右关部软脉已除,右关及右尺沉取无力,守上方去防己、莲子、鸡内金、扁豆、薏苡仁,附片减至6g,14帖。
9月15日中药服完,再来诊脉,右关尺二部均起,大便正常,面色红润,体重亦增加2.5kg。
体会:长夏湿邪偏盛,加之患者冰啤入胃,寒湿困脾,虽经西医输液对症治疗,体内湿邪终不能去,故腹泻如水,小便短少,为湿重津液直接渗入大肠之故,素有脾虚溏泻之忧,故反复泄泻,气随津脱,中气下陷,肛门下坠,脉右关沉按现软脉,主脾虚湿盛,但寒湿骤来犯脾,困于中焦,标急先治标,拟祛湿散寒为主,苍术、陈皮、半夏、茯苓、川朴健脾祛湿,桂枝散寒气,重用猪苓、泽泻、车前子利小便而实大便也,通草利湿兼通气机,使湿有出路,加葛根为升提清气之用,诸药合用,寒湿去,清气升,大便实,二剂泻止,但脾气总是虚弱,仍乏力、纳差,寒湿盛不但伤脾,亦损及肾阳,故双下肢有水肿,右关部虽软脉明显减轻,但沉取无力,脾虚象显露无疑,右尺脉沉取无力而迟,寒湿已伤及肾阳,致命门之火欠旺,标急已去,脾肾阳虚本象露也,拟脾肾双调,补火生土法,以人参、茯苓、炒白术、炙甘草、黄芪益气健脾,陈皮、扁豆、莲子、山药、鸡内金、薏苡仁理气化湿止泄,补骨脂、肉豆蔻温补肾阳,附子、炮姜温脾散寒,防己利湿退肿,诸药相合,使脾肾之阳气复,寒湿之邪气去,故见效明显。二诊双下肢水肿退,大便成形,乏力除,胃口开,右关脉软脉已除,湿气已去,故去防己、莲子、鸡内金、扁豆、苡仁,右关及右尺沉取无力,说明脾肾之阳气仍为不足,健脾壮肾阳之品不可少,附片减至6g为“少火生气”之故。半月后再来探脉,右关尺二部已起,大便正常,脾肾阳气旺,运化亦健,体质增强。此案一开始右关部沉取得软脉,显为脾虚湿盛,待寒湿去,则虚象显示,不但右关无力,右尺命门部亦显无力之象,说明寒湿入里已伤及脾肾之阳,用药不仅需温脾阳、健脾气,还须壮肾阳,结果据脉、症相合入药,效果明显,噫!切脉非小道也。3.胃痞
王某,男,29岁,门诊号:465943,嵊州市人。
患者略通医道,以推拿按摩为业,1年前出现进食后胃脘饱胀不适,去嵊州人民医院检查,肝胆B超正常,胃镜示:浅表性胃炎。经嵊州多家医院中西医诊治,症状反而趋向严重,2013年11月22日经人介绍来院就诊,检视前医处方,不外补中益气汤或滋养胃阴法之类,重用黄芪50g,石斛30g以上,越服越胀,渐至吃米饭亦胀,勉以粥汤度日,体重从60kg下降至不足45kg,骨瘦如柴,中断工作,在家休养,刻下脉右关虚大,重按无力,左关沉取弦硬,搏指有力,舌淡苔白,边有齿痕,诉略食后即胃脘痞胀,时有嗳气,以长舒为快,厌食,乏力,便溏,辨为脾虚肝强,土虚木乘,拟制肝健脾和胃为法:香附10g,木香6g,砂仁3g,陈皮6g,姜半夏6g,川朴6g,炒党参10g,茯苓10g,炒白术10g,通草3g,枳壳6g,柴胡6g,旋覆花6g,代赭石30g,炒莱菔子10g,免煎颗粒,开水冲一杯,分温服,10帖。
2013年12月3日,患者来院复诊,诉服药后胃脘痞胀不适明显好转,嗳气消失,胃纳增加,脉右关重按仍虚大无力,左关脉重按弦硬脉转软,舌淡苔白腻,齿痕仍隐约可见,守原方去旋覆花、代赭石续服14帖。
2013年12月18日,患者再次复诊,胃口已开,已能吃米饭,仅吃肉食后略感胃胀,大便正常,精神好,体重已增至52.5kg,脉右关虚大已起,重按有力,脉左关弦硬感已平,舌淡苔白腻,齿痕消失,拟香砂六君子汤出入平调:香附10g×1包、砂仁3g×1包、陈皮6g×1包、姜半夏6g×1包、川朴3g×1包、炒党参10g×1包、茯苓10g×1包、生白术10g×1包、枳壳6g×1包、薏苡仁10g×1包,20帖。
两个月后偶遇其父,云:“现体健如昔,正常工作。”
体会:本例患者病程较长,前医以虚痞重用黄芪、石斛补气养阴,症状加重,脉右关虚大,重按无力,沉取应脏,脾气虚无疑,左关沉取应肝,弦硬有力为肝气有余,故辨为脾虚肝强,木横乘土,运化不力,胃腑失和,故胃脘痞胀,肝强犯胃,胃气上逆,故时有嗳气、乏力、便溏、厌食,舌边有齿痕,均为脾虚之象,故以制肝健脾为法,投香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减,以木香、香附、砂仁、陈皮、川朴理气通滞,旋覆花、代赭石、枳壳、莱菔子、姜半夏镇肝降逆止嗳,四君子汤健运中州,去甘草代以通草,是甘草滞中而取通草通腑之意,柴胡升阳疏肝,引少阳清气上行,诸药相合,脾随肝升,浊随胃降,清升浊降,药症相符,故二诊患者胃痞得减,嗳气已除,脉左关弦硬脉转软,肝郁得疏,右关重按仍虚大无力,脾虚依旧,但舌边齿痕已少,胃纳增加,均为好转之机,守法去旋覆花、代赭石续服,三诊脉右关虚大,重按有力,左关弦硬已平,胃纳已开,体重增加,舌边齿痕消失,仅吃肉食后略感胃脘胀,肝气平,脾虚复,病入坦途,但久病之体,仍需复元培本,以香砂六君子汤加川朴、苡仁甘淡收功。4.呕吐
吕某,友人女,15岁,学生,门诊号:464040,2013年10月3日初诊。
诉凌晨2点突发呕吐,吐出物为酸水痰涎,以为“食积”,用家备“保济丸”口服,4点又发呕吐,6点半又吐一次,7点半上班已在门诊相候,现察舌红苔黄腻,面色苍白,略有疲态,诉时有恶心欲呕,伴口苦不食、头胀心悸、脘腹胀满,脉右关浮取濡数,沉取有力,左关浮取滑数重按有力,辨为湿热壅滞胆胃,气机受阻,浊气上逆,治以清热化湿,利胆和胃,降逆止呕,蒿芩清胆汤合平胃散加减:青蒿10g,黄芩10g,姜半夏12g,陈皮6g,茯苓皮10g,川朴3g,苍术6g,通草3g,茵陈15g,枳壳6g,山栀10g,竹茹5g,枇杷叶6g,5帖,免煎颗粒,开水立即冲服一帖。
2013年10月8日二诊,诉当日一帖服完再无呕吐,5帖服完胃脘仍微感饱胀,稍有口苦恶心,头胀心悸已除,苔转白腻,左右关脉均略滑而已,处温胆汤加芦根、滑石之流善后。
体会:本例患者为湿热骤阻于胆胃,气机上逆,故夜半突发呕吐,热生酸,湿化痰,故所吐之物为酸水痰涎,湿热化痰扰心乱窍,故心悸头眩。胆胃不和,胆之苦汁上泛,故口苦恶心,舌苔黄腻为湿热上熏染成,
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