作者：陈伟菊
出版社：人民卫生出版社
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内分泌科临床护理思维与实践试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
内分泌科临床护理思维与实践/陈伟菊主编．—北京：人民卫生出版社，2012
ISBN 978-7-117-16854-0
Ⅰ．①内… Ⅱ．①陈… Ⅲ．①内分泌病-护理 Ⅳ．①R473.5
中国版本图书馆 CIP 数据核字（2013）第 011208 号
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版权所有，侵权必究！内分泌科临床护理思维与实践
主 编：陈伟菊出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-16854-0策划编辑：鲁志强责任编辑：鲁志强打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言《内分泌科临床护理思维与实践》是为了更好地传承和推广护理学领域护理专家在临床工作中所积淀下来的宝贵经验与财富，通过具体的典型病例，培养护士的临床护理思维，将护理从打针、发药等常规工作中提升，帮助护士根据患者的实际情况，综合运用多学科知识，分析和解决患者的护理问题，真正管理好自己的患者，进而更好地推动临床护理工作的发展。
多年来，由于护理教育的局限和临床护士以完成护理工作为主的工作模式，造成了临床护士缺乏临床护理思维，机械地执行医嘱和完成护理工作。本书的新颖性在于突出了临床护理思维，从满足患者需要和提高护士实际工作能力出发，以改善患者结局为目标，为临床护士建立一种思维方式。临床护理思维是护士对患者和护理的反应及认识能力，临床思维能力是专业护士最重要的核心能力，我们相信，只有护士在认识和护理患者的过程中，在评估、计划和评价等方面显示出独特的专业判断，才能显示护理专业的特性和价值。全书分为两部分： 第一部分为具体的病例，精选已经明确的较疑难的典型病例，内容涵盖该种疾病护理过程中需要面临的常见问题，如护患沟通、病情观察、生命体征的护理、生活护理、标本采集、用药监护、并发症的护理、护理记录、健康教育与健康促进等。内容的展开以患者从入院到出院的时间顺序为线索，详细叙述疾病的治疗与发展过程中，临床护理的每一工作环节、每一步骤或每一具体操作的内容、特点、要求及方法。通过对患者的评估确定患者存在或预见患者潜在的护理问题，提示护理思维，并采取措施，重点融入作者的实践经验，如护理安全提示，易出现的护理缺陷的防范，难点与疑点，护患关系、医护关系沟通的技巧及意义等。第二部分为内分泌科常见的护理技术，系统介绍了每项技术的具体操作流程，并对操作中所需掌握的要点及注意事项进行相应的注解，重点突出，让临床护士知其然也知其所以然。
本书聚集了广东省知名三甲医院内分泌科十几位护理管理、临床护理和护理教育方面的专家和骨干，他们以严谨务实的工作精神，反复讨论思考，突破常规，贴近临床，按照临床护士工作程序进行编写，每项护理技术具有专科特点，所选病例均为真实住院患者，面对一个个病例，如同面对一个个活生生的患者，让读者如临其境，如己所护。
本书适合广大临床护理工作者使用。我们希望本书能成为内分泌科护理人员的工作标准和临床指引，以及解决疑难问题的钥匙。
本书吸取了国内外许多专家、学者的研究成果，引用的著作、论文、资料等参考文献，已在文中列出，在此表示深深的谢意。
由于时间所限，书中涉及的内容较广，篇幅较多，编者的学识和能力有限，本书可能会有不少缺点，敬希读者不吝赐教和指正。《内分泌科临床护理思维与实践》编写组2012年11月20日Table of Contents第一篇 病例篇 病例1 2型糖尿病患者的护理病例2 儿童1型糖尿病患者的护理病例3 妊娠期糖尿病患者的护理病例4 低血糖患者的护理病例5 糖尿病酮症酸中毒患者的护理病例6 非酮症高渗性糖尿病昏迷患者的护理病例7 糖尿病乳酸性酸中毒患者的护理病例8 糖尿病合并高血压患者的护理病例9 糖尿病合并冠心病患者的护理病例10 糖尿病合并心肌梗死患者的护理病例11 糖尿病合并脑卒中患者的护理病例12 糖尿病合并肾病患者的护理病例13 糖尿病合并视网膜病变患者的护理病例14 糖尿病足患者的护理病例15 糖尿病足行下肢动脉支架植入术后患者的护理病例16 糖尿病合并肺炎患者的护理病例17 2型糖尿病合并急性胃肠炎患者的护理病例18 糖尿病合并胃轻瘫患者的护理病例19 痛风患者的护理病例20 骨质疏松患者的护理病例21 垂体瘤患者的护理病例22 垂体功能减退性危象（垂体危象）患者的护理病例23 甲亢患者的护理病例24 甲状腺危象患者的护理病例25 糖尿病合并甲亢患者的护理病例26 甲亢引起周期性瘫痪患者的护理病例27 甲状旁腺功能亢进患者的护理病例28 原发性醛固酮增多症患者的护理病例29 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者的护理病例30 Cushing综合征患者的护理病例31 嗜铬细胞瘤患者出现高血压危象的护理病例32 尿崩症患者的护理病例33 单纯性肥胖患者的护理第二篇 专科护理技术篇 第一章 护理评估技术第二章 护理实施技术第三章 仪器使用技术第四章 专科护理技术配合参考文献插图第一篇 病例篇病例1 2型糖尿病患者的护理
患者，男性，47岁，已婚，财务总监，体重80kg，身高167.5cm，2BMI 29.4kg/ m。患者1年前无明显诱因下出现口干、多饮，饮水量不详，无多食、多尿及体重下降等症状，未予重视诊治。半余月前出现视物模糊，伴听力下降，无头痛、头晕等症状。4天前患者来医院行体检，体检结果示空腹血糖15.1mmol/L、总胆固醇7.1mmol/L、甘油三酯3.05mmol/L，门诊以“2型糖尿病、代谢综合征”收入内分泌专科治疗。患者起病以来，精神胃纳可，睡眠可，大小便正常。否认有高血压、心脏病、肾病史，否认肝炎、结核等传染史。母亲患有糖尿病。适龄结婚，育有一女。否认吸烟史，有饮酒史10余年，约每周3次，每次约半斤白酒。体格检查无特殊。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1．诊疗情况［1］
入院后诊断为“糖尿病、代谢综合征”。予以检测随机血糖，急查生化八项，血清羟丁酸测定（酮体），尿常规、血常规。随机血［2］糖结果为16.3mmol/L，酮体（－）。立即给予皮下注入短效胰岛素3U，继续观察血糖变化。2．护理评估（1）生理评估：
入院时体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压2［3］136/81mmHg，体重80kg，身高167.5cm，BMI 29.4kg/m。发育正常，体型肥胖，饮食不规律，每日饮食未做到定时、定量，营养搭配不合理，每日膳食的总热量不确定，每日饮水不详。口腔黏膜完整，无咀嚼及吞咽困难，消化吸收良好。睡眠良好，睡前有良好习惯。排尿4～5次/天，夜间0～1次/天，排便正常，1～2次/天，黄色软便。各关节活动无障碍，平日生活能自理。有良好的卫生习惯，身体无异味，指甲修剪干净，皮肤黏膜完整无黄染。生化检查随机血糖结果为16.3mmol/L，酮体（-）。（2）心理评估：
患者性格较外向，喜欢结交朋友。患者无视疾病的存在，自律行为较差，对疾病的管理知识缺乏，管理能力较差。患者入院时拒绝注射胰岛素，认为胰岛素可“成瘾”。担心会对日常的工作和生活产生影响。患者为哈尔滨人，为人仗义、性格豪放、不拘小节。患者34岁时喜得一女，对女儿疼爱有加。（3）社会评估：
患者为中年男性，哈尔滨人，财务总监。平时因工作应酬经常外出饮酒，陪客户吃饭等，很少在家中吃饭，日常生活不规律，经常加班。平素活动少，不喜欢活动，居家时喜看电视节目。近期因刚晋升为财务总监，社会应酬更加繁重，近半月几乎都在饭店进食晚餐。
思维提示［1］评估入院时患者血糖的水平。随机血糖为16.3mmol/L,立即实施降糖措施,降低高血糖对身体的危害。急查生化八项,血清羟丁酸测定（酮体）,尿常规、血常规等排除患者是否有酮体产生,及早发现和防止糖尿病酮症酸中毒的发生。［2］患者为中年男性,慢性病程,口干、多饮1年余,视力模糊半月,4天前体检发现血糖血脂升高。体重80kg,身高167.5cm,BMI 229.4kg/m。结合患者体检结果和入院后的随机血糖的结果可初步可诊断为“糖尿病、代谢综合征”。2［3］体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m）。根据中国的参考标准,该患者为肥胖状态。3．护理思维与实施方案
思维提示患者自律行为较差,对疾病的管理知识缺乏,对疾病未予足够的重视。平时因工作原因,导致日常生活极不规律,经常加班应酬等。本次体检时才发现自身存在的问题,此时的护理要点主要为以下几个方面:（1）首要重点评估血糖、酮体水平,判断是否有酮症酸中毒的可能。（2）健康教育的时机最好选在患者病情稳定的情况下,切勿操之过急。（二）住院过程中1．诊疗情况
住院过程中，按内科护理常规，二级护理，根据情况调整护理级别；糖尿病饮食；给予完善相关检查：三大常规（血、尿常规已做）、生化、糖尿病抗体，糖化血红蛋白、血清C肽测定，常规心电图、微量尿白蛋白，肌肉神经传导速度测定、颈动脉椎动脉彩超，肾小球滤［5］过率测定和肾动态显像。患者入院后给予胰岛素治疗，现血糖逐渐降至稳定水平，证明患者对胰岛素治疗敏感有效，结合家族史中母亲患有糖尿病以及患者为肥胖体型，且血清谷氨酸脱羧酶抗体0.41U/ml，胰岛素自身抗体（－）、胰岛细胞抗体（－），诊断为2型糖尿病。2患者体重80kg，身高167.5cm，BMI 29.4kg/m，血液生化结果显示空腹血糖7.57mmol/L、总胆固醇6.5mmol/L、甘油三酯2.08mmol/L。综合治疗方案为降糖、活血、护肝、抗感染、营养神经、改善微循环等［4］相关治疗。患者为首发糖尿病，空腹、餐后血糖均较高，HbA1c 9.5%。目前采用胰岛素治疗，胰岛素用量根据三餐前后、睡前血糖监测结果调节用量；针对视物模糊的症状，请眼科会诊；患者双侧颈动脉粥样硬化并双侧斑块形成，予以阿司匹林、西洛他唑等疏通血管、抗凝治疗。其余检查均正常。
患者血糖控制平稳后停用餐前胰岛素，只用长效胰岛素每晚注射1次，并加用二甲双胍、氟伐他汀（来适可）药物治疗。监测三餐前后、睡前血糖，根据血糖水平调整药量。2．护理评估（1）生理评估：［5］
血糖降至空腹7～8mmol/L。餐后2小时10～11mmol/L，患者2BMI 29.4kg/m，饮食按照制订的糖尿病餐进食，每日能够做到定时、定量，患者对食物搭配、热量的计算、加餐等表示不清楚，每日饮水500～800ml。（2）心理评估：
患者看到自己的血糖从入院时16.3mmol/L降到餐后10mmol/L左右，知道这是胰岛素治疗所产生的效果，开始接受胰岛素药物治疗，但还是会担心储存和注射胰岛素会对日常生活或工作带来不便，尤其是客户和同事对自身疾病的看法。入院后从思想上开始对疾病引起重视，担心疾病的预后与转归，心理上有焦急的情绪，只要是主管医生或主管护士到床边查房，患者会迫不急待地询问自己的检查结果和病情。患者懂得糖尿病的遗传因素，担心自己会把糖尿病遗传给女儿，已经流露出想了解糖尿病的相关知识的欲望。（3）社会评估：
住院期间，患者家属经常来医院探望，其女儿放学后便到医院陪伴患者，为患者鼓气。看到患者的血糖逐渐稳定，较为放心。支持患者按照医院营养饭堂配置的糖尿病餐进食，未再从家里给患者送餐，患者的同事也经常来医院探视，关心患者。
思维提示［4］2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍然未达到控制目标,即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时,就可以考虑启动胰岛素治疗。对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者）,出现明显高血糖时,为减少高血糖毒性应该尽早使用胰岛素治疗。［5］2010年《中国2型糖尿病防治指南》胰岛素的治疗目标:消除高血糖症状;预防糖尿病酮症酸中毒;阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指数及恢复去脂肪体重;降低感染发生率;降低孕期的胎儿和母体的患病率;预防并和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症。3．护理思维与实施方案
思维提示患者已被明确诊断,血糖已降至接近正常。故护理的重点是:①抓住健康教育时机,教育患者糖尿病自我管理知识,制订切实可行的个案护理措施,帮助患者树立战胜疾病的信心;②协助完善各项相关检查。（三）出院前1．诊疗情况
患者精神佳，睡眠、胃纳可，大小便正常，无口干、多饮、视力模糊等症状。出院前治疗方案：甘精胰岛素（来得时）12单位，每晚1次，盐酸二甲双胍（麦特美）0.5g，1天3次，氟伐他汀40mg，每晚1次。病情稳定，拟办理出院。2．护理评估（1）生理评估：
生命体征稳定，血糖降至空腹5～6mmol/L，餐后2小时8～9mmol/L，无低血糖事件发生，住院期间体重未减轻，服药后血脂开始降低。患者熟悉食物搭配及热量计算，掌握加餐的方法。（2）心理、社会评估：
患者开始接受糖尿病的综合治疗方案，意识到糖尿病的产生与本人在日常生活中不注意饮食，没有适当进行运动锻炼有相关性。虽然患者的社会角色（财务总监）在出院后没有改变，但是患者希望在未来忙碌的生活中可以建立健康的生活方式。
思维提示患者虽然由于本次疾病能够清醒地认识到导致本病最根本的原因是不健康的生活方式,但是提高患者出院后的自我管理依从性是难点重点。此时的护理重点主要是告知患者复诊时的项目、具体时间、复诊时做好哪些准备,复诊项目的意义。3．护理思维与实施方案二、护理评价
患者从入院到出院，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时对患者的基本资料、疼痛及心理状态进行评估，并给予相关措施。入院后完善各项的检查，明确诊断，为患者制订个体化的方案，让患者及家属学会如何管理疾病是本病例的护理重点。出院前，再次对个案计划的要点进行了巩固，并对家属进行了指导，提高患者自我管理能力。三、安全提示1．安全降糖
由于长期的高血糖，患者已适应了高血糖的状态，如果降糖治疗过程中，不注意降糖速度，快速的血糖下降可以引起患者的“低血糖反应”，即使是血糖没有达到低血糖的诊断标准，患者也可以有低血糖的症状。所以临床中，护士在实行降糖措施时要注意遵从“缓慢降糖，实时监测”的原则。2．运动安全
糖尿病患者在运动时，要了解自身的身体状况，选择合适的运动方式，要量力而行、循序渐进、持之以恒，避免剧烈运动引起不必要的损伤。对于保护性感觉缺失的患者，尽量避免选择跑步、长时间走路等，最好选择游泳等非负重运动；增殖性视网膜病变的患者避免剧烈活动、举重、长跑、球类运动。建议老年患者的鞋带不要太长，避免在运动的过程中绊脚，导致意外摔倒。要选择较为宽松的柔软的鞋子，避免长时间运动足部出现挤压伤、水疱等。运动前准备随身携带糖果、温水、身份识别卡，防止低血糖及意外事故的发生。最好有同伴一起运动，发生意外时有同伴协助处理。运动后不宜蹲坐休息，马上洗热水澡，因血液重新分配到下肢、体表，造成心脏和脑组织缺血，容易发生眩晕、胸痛等供血不足的表现，导致意外摔伤等。忌服过冷的水，因为运动后体温上升，服用过冷的水后，容易引起肠道痉挛，血管收缩，造成胃肠功能紊乱。应分次饮水，每次饮水量不超过200ml，至少间隔20分钟。四、经验分享
1．代谢综合征的诊断标准 代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组复杂的代谢紊乱症候群，其发生机制及控制方法已成为当前医学界关注的热点。国外既往的研究已经明确随着生活水平的提高和生活方式的改变，MS的患病率显著增加，且随年龄增长而增多。近年来，随着MS发病率增多，对MS的主要成分肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压的关注受到了重视。代谢综合征的诊断标准尚未在全球完全统一，目前我国主要采用的是2004年中华医学会糖尿病学分会（CDS）建议的代谢综合征诊断标准：①超2重（和）肥胖：体重指数≥25kg/m；②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L及（或）餐后2小时血糖≥7.8mmol/L，及（或）确诊为糖尿病并治疗者；③血脂紊乱：空腹血TG≥1.7mmol/L，及（或）HDL＜0.9mmol/L（男）或＜1.0mmol/L（女）；④高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及（或）已确诊为高血压并治疗者。具备以上4项组成成分中的3项或者全部者。
2．代谢综合征的治疗原则与目标 目前防治MS的主要目标是预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件的再发。原则上应先启用生活方式的治疗，然后是针对危险因素的药物治疗。
生活方式干预：保持理想的体重、适当运动、改变饮食结构以减少热量的摄入，戒烟和不过量饮酒等，不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，也能改善糖耐量和其他心脑血管疾病的危险因素。
针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗，治疗目标如下：（1）体重在1年内减轻降低7%～10%，争取达到BMI和腰围正常化；（2）血压：糖尿病患者＜130/80mmHg，非糖尿病患者＜140/90mmHg；（3）LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）、甘油三酯＜1.7mmol/L（150mg/dl）、HDL-C＞1.04mmol/L（40mg/dl）（男）或＞1.3mmol/L（50mg/dl）（女）；（4）空腹血糖＜6.1mmol/L（110mg/dl）、负荷后2小时血糖（PG）＜7.8mmol/ L（140mg/dl）及HbA1c＜7.0%。
3．糖尿病患者应按照少食多餐的饮食原则，以避免三餐中血糖峰值过高。一般按照每日5～6餐进食，也就是每天除了3次正餐，还需要最少2次加餐，同时可以避免患者出现低血糖的现象。但是要根据患者的实际情况来分餐，做到切实可行。
4．对于在思想中没有对疾病的严重产生足够的认识，无视疾病存在的患者，疾病的自我管理知识较差，在健康教育时一定要找到“突破口”。如果患者短时间内不能够遵从个性化的饮食、运动处方，没有良好的用药和血糖自我管理依从性，教育时切忌操之过急，给患者强加目标，这样会起到适得其反的效果。
5．要根据患者的实际情况，为患者制订切实可行的个体化处方。不能脱离了患者原来的饮食习惯、居住环境、经济条件、工作时间、民俗特点等。制订宽而泛的处方，患者不能够坚持执行，不利于依从性的提高。本个案根据患者的工作为财务总监（中等强度），BMI 229.4kg/m，制订了每日总热量为1500～1600kcal，1日3餐，可适当加餐，加餐的热量在正餐中扣除。因为工作需要经常应酬，建议患者外出点餐时烹调方法尽量选择蒸、煮、炖、拌、卤等，少用煎、炸等方法。进食油腻的食物时，可用白开水将食物中的油脂涮除一部分后再进食。因患者血脂、胆固醇较高，建议选择进食新鲜蔬菜、粗粮等高纤维饮食，每天胆固醇的摄入量最好控制在200mg以下。根据患者平素活动少，不喜欢活动，居家时喜看电视节目，同时工作比较忙碌，经济购买能力尚可等特点，结合患者的兴趣爱好、经济能力、作息时间，建议患者购买跑步机，在家中边看电视边跑步。患者的BMI 229.4kg/m为肥胖，为患者选择的药物治疗方案为基础胰岛素加二甲双胍类药物，因为二甲双胍在降糖的同时可以协助减轻体重，是肥胖患者的首选药物。
6．教会患者科学地进食水果 ①糖尿病患者在血糖得到基本控制，如空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%，血糖波动较小的情况下，可以吃水果。②进食时间：最好选在两餐之间（如上午9：00～10：00，下午3：00～4：00），饥饿或体力活动后，或睡前1小时加餐时。③进食量：全日不超过200g，热量计算在总热量之内。④种类的选择：糖尿病患者应尽量选食含糖低的瓜果，节制含糖量中等的瓜果，禁食含糖量高瓜果，如柿饼、甘蔗、蜜枣、葡萄等，果汁及水果罐头含糖量高，最好不吃。
7．糖尿病患者应避免运动时发生低血糖 避免空腹运动；尽可能在餐后运动，尤其是早餐及晚餐后血糖最高的时候，傍晚餐后运动优于清晨运动（人体凌晨时分的血糖往往是全天最低的血糖）；不可在胰岛素或口服降糖药作用最强的时候运动，否则有可能导致低血糖；晨练不宜过早、不宜空腹，尤其是冬天，日光和叶绿素起反应才能产生氧气；早晨基础血压较高、肾上腺素分泌多，患心脏病者易发生意外；当空腹血糖在6.0mmol/L左右或较低时，应先进食后再去运动；运动前携带或准备一些易吸收的食物，如饮料、糖果、面包等；运动时注意观察有无低血糖先兆症状，如出现全身无力、虚弱、饥饿感、心跳加快或心慌、出虚汗或大汗淋漓、视觉模糊、头晕、头痛、昏迷等，应马上停止运动，并补充食物。掌握好运动时间，尽量不要延长。天气过冷或过热、身体不适时适当减少运动。
8．患者应做好足部日常护理 患者应进行足部检查。每天仔细检查双足皮肤颜色、温度及其完整性，尤其是足趾之间；检查双足是否有伤口、水疱、红肿、鸡眼、内生趾甲或其他问题。如果无法看清自己的足底部，可以由家人代劳或利用镜子进行观察（把镜子放在地板上）。
防治足部烫伤。每天用温水及中性肥皂清洗足部，洗前测试好水温：水温37℃，用手腕内侧或温度计测试（最好以温度计测试）；脚部浸泡勿超过5分钟；洗脚时避免用毛刷；洗净后，用浅色、柔软的干毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾间，注意勿用力；皮肤干燥时可用润肤霜（脚趾间不用）；保持脚部干爽，脚汗过多者，不宜用爽身粉，以免闭塞毛孔，可用棉花棒将乙醇涂于趾缝间，再用纱布分隔开来，加速水分挥发。
指导糖尿病患者正确修剪趾甲：每周修剪趾甲1次；将趾甲剪成“一”字型，修剪平整，避免修剪过短，长度与趾尖平齐；视力欠佳者应请家属或别人帮助；如果趾甲已陷进肉里，应请足病医师或护士进行处理。
指导糖尿病患者正确选鞋、穿鞋：①买鞋时间选择下午或傍晚时；②选鞋类型：选择圆头、厚底、系鞋带、面料柔软、透气性好的鞋子；鞋子的长度、宽度、深度都应合适，使足部不受压；新鞋要试穿1～2小时，适应后再逐渐增加穿着时间；③穿鞋前检查：每次穿鞋前要检查鞋子内有无杂物，清除鞋内杂物，弄平鞋垫褶皱；尽量不穿凉鞋或拖鞋外出；避免赤足走路，负重行走每次不要超过30分钟。
指导糖尿病患者选择和穿着合适的袜子：糖尿病患者应选择清洁、干燥、柔软、浅色的棉袜或纯羊毛袜，避免穿尼龙袜；穿袜子前要检查袜子是否平坦、柔软、无皱、最好穿无接缝的袜子；不穿破洞、太紧或太松的袜子；每天更换袜子。当糖尿病患者感觉脚冷时，冷的脚应该穿羊毛袜和（或）毛皮制的鞋子保暖；可在睡前按摩小腿和足部，以促进血液循环；禁止使用热水袋、电热毯、加热器、加热垫，以防足烫伤。（陈伟菊 李延飞）病例2 儿童1型糖尿病患者的护理
患者男性，12岁，因1月余前无明显诱因下出现多饮、多尿、乏力，伴恶心呕吐，遂至当地医院住院，诊断“1型糖尿病并酮症”，予补液胰岛素对症治疗后好转出院，出院后予甘舒霖30R（早餐前24U、晚餐前20U）皮下注射控制血糖，未控制饮食，喜食甜品。1天前开始出现尿频、尿急、尿痛等症状。今日在我院门诊测随机血糖20.7mmol/L，为进一步诊治而入院。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1．诊疗情况
入院后诊断为“1型糖尿病并酮症，泌尿系感染”。予急查血常规、生化、血气分析、酮体等，补液抗感染小剂量胰岛素降糖完善各项相关检查，并予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素治疗。大量补液、纠正水电解质紊乱、营养对症支持治疗。2．护理评估（1）生理评估：
入院时患者体温37.7℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压［1］109/53mmHg，微量血糖23.0mmol/L，神志清楚，诉乏力、口干、［1］多饮、多尿、尿频、尿急、尿痛等。身高147cm，体重45.5kg，2BMI 21.06kg/m，发育正常，营养良好。
实验室检查结果血常规：9
白细胞计数14.77×10/L，中性粒细胞百分比71.5%，中性粒细胞9［2］绝对值32.69×10/L；生化：钾3.32mmol/L，GLU 21.8mmol/L，［1］β-羟丁酸1.38mmol/L；动脉血气分析：pH为7.364；查尿常规示：［2］酮体（++），葡萄糖（++++），白细胞（+）。（2）心理评估：
患儿患病后身心健康受到巨大伤害，性格变得内向孤僻，学习成绩一落千丈，曾在日记中流露出伤心痛苦的情绪，患儿父母对孩子患［3］糖尿病深感痛苦自责。（3）社会评估：
患者为六年级小学生，原籍广东，日常与祖父母一起生活，父母亲在外地打工。
思维提示［1］血糖高,血酮尿糖尿酮强阳性,需评估患者的治疗方案是否合适、患者是否做好饮食管理;若处理不当,有可能出现病情进一步加重,出现糖尿病酮症酸中毒等危及生命。［2］血、尿白细胞均升高,中性粒细胞百分比增高,有尿频、尿急、尿痛等,考虑伴有泌尿系感染。而感染是诱发酮症酸中毒的主要原因。［3］性格变得内向孤僻,可能与父母不在身边、发病年龄小、长期注射胰岛素、应对疾病无效有关,会产生抑郁、不配合治疗,影响治疗效果。3．护理思维与实施方案
思维提示儿童1型糖尿病患者易发生酮症,应控制血糖,控制感染,并做好患儿及家属的教育,指导家属陪同。（1）首要措施:降血糖纠正酮症,胰岛素泵持续皮下注射胰岛素治疗降低血糖。（2）患儿入院后,开放两条静脉通道,予快速补液补液同时观察尿量,协助每小时饮水100～200ml,做好各种标本的采集,为治疗提供依据。（3）持续小剂量胰岛素静脉输注,降低血糖,更重要的是逆转酮症。（4）针对孩子患病后的伤心痛苦方面,对患儿及家长做好心理疏导,减轻患儿及家属的不良情绪,向患儿家属解释家长积极参与患儿的疾病管理,有利于患者的病情控制。（5）病情观察:密切观察患者的神志状态及生命体征的变化及血糖值的下降程度,尤其是观察患者呼吸频率和气味;结合患者的症状、体征及实验室检查结果等了解患者的病情进展及有无并发症出现。（二）住院过程中1．诊疗情况
住院过程中仍予静滴小剂量胰岛素降糖逆转酮症，血糖低于11.1mmol/L，酮体转阴后，继续予胰岛素泵持续皮下注射治疗，根据尿细菌培养结果选用抗生素治疗，患者尿频、尿急、尿痛的症状好转，胃纳可，睡眠正常，因患者没有定时定量进餐，多次出现低血糖，最低达2.15mmol/L，给予动态血糖监测。2．护理评估（1）生理评估：
3天后，患儿精神可，尿路刺激征已好转。血常规：白细胞计数99.87×10/L；生化：钾4.92mmol/L，血酮及尿酮体阴性；动态血糖监测结果为：共监测842个血糖值，平均血糖为11.5mmol/L，最高血糖为22.2mmol/L，最低血糖为2.2mmol/L，有45%的时间血糖≥11.1mmol/L，而有3%的时间血糖≤3.9mmol/L，提示患者血糖控制不［1］佳，且波动较大。（2）心理评估：
患儿因患病对生活习惯改变产生强烈的不适应感如佩带胰岛素泵、不能进食甜品等，对自身的健康产生恐惧心理。对营养治疗不满［2］而产生强烈的逆反心理故意不定时定量进餐。（3）社会评估：
患儿父母和爷爷奶奶在对孩子的教育态度出现了分歧。父母认为应该多培养孩子的独立自主的个性和较强的自理能力，爷爷奶奶则不忍心看到孩子多受苦，对孩子较为骄纵。
思维提示［1］患者血糖变波动较大。胰岛素仍是目前1型糖尿病唯一有效的治疗方法,如果患者无明显肥胖,且无2型糖尿病和胰岛素抵抗背景,往往自身胰岛素抵抗不明显,此时对外源性胰岛素常很敏感;一般新诊断的1型糖尿病患者使用剂量为0.5～1.0U/（kg•d）,起步剂量可以从0.4～0.6U/（kg•d）开始;酮症酸中毒期间常需2～3U/（kg•d）,年龄小于3岁者使用0.25U/ （kg•d）。胰岛素剂量调整应根据血糖监测结果按需调整,避免血糖的波动。［2］需关注患者的进餐情况,不定时定量进餐易导致血糖的高低波动,导致危险。3．护理思维与实施方案
思维提示（1）患儿泌尿系感染已有好转,根据尿培养结果选用有针对性的抗生素,护士仍需加强针对泌尿系感染的护理措施,如监测体温、保持患儿会阴部清洁,督促患儿多饮水、多排尿。（2）持续动态血糖监测,检测不易察觉的高血糖、低血糖时段,为临床提供有利的数据。（3）患儿为了达到多食甜食的目的,故意不定时定量进餐而造成低血糖,在降糖治疗过程中护士需加强床边巡视,观察患儿进食情况及低血糖的临床表现,判别意识、行为有无改变,同时监测血糖。（4）患儿来自农村,性格较为孤僻,对医护人员产生敌意,不配合治疗。在护理过程中可通过玩游戏、看电视等方式与其接触、沟通、仔细观察其行为、表情,并得到信任,逐渐消除其对医院及医护人员的不适应感,树立战胜疾病的信心。（5）对于家长的教育分歧应积极沟通,并分析溺爱、纵容或过于严厉都将不利于患儿的个性成长和品德养成,同时更不能忽视了患儿的情感需求和承受能力。（三）出院前1．诊疗情况
经过补液、调节血糖、抗感染、纠正酮症、营养对症支持等治疗，病情逐渐好转，精神好，情绪稳定，血糖控制良好，泌尿系感染控制，生命体征平稳，各项指标基本正常，血酮、尿酮（－），住院10天后患儿出院。2．护理评估（1）生理评估：
患者胃纳好，生命体征平稳，餐前血糖5.8～6.8mmol/L，餐后血糖5.9～8.3mmol/L。（2）心理评估：
患儿及家属能够接受糖尿病的事实，积极面对。（3）社会评估：
家属能很好地照顾患者，能配合医护人员进行各种治疗和护理。3．护理思维与实施方案
思维提示在治疗的后期,患者各项指标基本正常,护理重点在糖尿病的教育上,包括帮助调节患者的情绪、改变其不遵医行为、告知血糖监测的重要性、如何正确服药、如何发现低血糖等。有计划地自我管理教育是病情控制的关键。与成人糖尿病教育不同,儿童、青少年处于一个特殊的身心发展阶段,不能完全独立地进行自我管理,需要家庭、学校及社会的共同参与。让家长与患儿共同参与疾病的管理,提供家庭支持,以利于患儿病情的控制和身心发展。家庭凝聚力强预示着患儿依从性好,患儿血糖控制就更好。同时,根据患儿生长发育状况进行疾病的控制与管理,可提高患儿的生存质量。二、护理评价
患者从发病到治疗好转出院，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时予正确滴注大量补液，胰岛素降糖，严密监测血糖，记录24小时出入量等护理措施，阻止病情进一步加重，有效地逆转了酮症，避免酮症酸中毒的发生；住院期间，面对患儿恐惧、逆反心理对治疗护理的不合作等心理障碍表现，及故意不定时定量进餐引起的低血糖，给予正确的处理，制订实施方案，用针对性的护理手段解决患者及家属可能存在的护理问题，为恢复期奠定了基础。恢复期重点是对患者及家属进行糖尿病知识的教育，以保证出院后，患者能进行良好的自我管理；同时提供各种措施稳定患者情绪，减轻患者心理障碍症状。在整个过程中，除了抢救时的护理措施，对患儿进行健康教育及适时的心理护理，贯穿于糖尿病诊治的整个过程，并对患儿家属进行糖尿病知识的教育。使患者及家属树立战胜疾病的信心，并使其掌握治疗的必需技能。三、安全提示1．早期发现糖尿病酮症酸中毒及加深的表现
多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮及乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以致昏迷。当血液高渗状态时可发生脑细胞脱水，脑水肿。因此，护理评估应准确、及时，护理措施要快速、有效，及时降糖和改善酸中毒症状，并做好酮症酸中毒的抢救配合。2．儿童1型糖尿病治疗血糖控制目标及监测
1型糖尿病的治疗目标与其他糖尿病的治疗目标是一致的，即改善糖尿病患者的生活质量，使患者保持和正常人一样的社会活动和社会心理地位。（1）保证患儿发育正常，其中除了保证患者的身高、体重达标外，尚应保证患儿的精神心理健康。（2）纠正以糖代谢紊乱为主的各种代谢紊乱。（3）预防和控制糖尿病的各种急、慢性并发症。（4）学会血糖监测的方法及胰岛素注射方法。
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组制定的儿童时期1型糖尿病诊疗常规中确定的血糖控制的监测标准见表1-2-1。表1-2-1 血糖控制的监测标准表［中华儿科杂志，2001，39（3）：180-182］
中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南》（2010）关于儿童及青少年1型糖尿病控制目标见表1-2-2。表1-2-2 儿童及青少年1型糖尿病控制目标四、经验分享1．持续胰岛素泵（continuous glucose monitoring system，CGMS）治疗的护理
患儿入院后予以胰岛素泵持续输注胰岛素治疗，向家属讲解应用胰岛素泵强化治疗的安全性和必要性，取得了患儿和家属的配合。将胰岛素泵置于盒内挂在腰部，避免被挤压或坠落，首选脐部外5cm处，严格无菌操作技术，将胰岛素泵针头埋置在不妨碍患儿活动处，穿刺完毕用透明贴膜固定，并妥善固定好导管。置泵后经常巡视，避免折管、堵管，注意检查泵中胰岛素剩余量和针头穿刺部位，防止针头滑脱。熟悉胰岛素泵报警原因，并能及时处理。2．动态血糖监测的护理
动态血糖监测系统（CGMS）是一种新型监测血糖仪器，可通过探头检测组织间液中葡萄糖浓度，每5分钟向记录仪中输入一个血糖值，每天存储288个血糖数值，持续监测3日，描绘出每日血糖波动曲线图，监测到全天血糖波动情况，尤其是检测不易察觉的高血糖、低血糖时段，为临床治疗提供有利的数据。监测前应告知患者CGMS监测期间具体配合事项，使患者主动参与治疗：①指导患者防止线路折叠的有关方法，出现问题及时与医护人员沟通；②让患者共同参与治疗方案，帮助患者准确、及时向监测仪输入生活事件代码，如进食、注射胰岛素、运动等，让患者明白输入代码对观察血糖走势的意义；③指导患者佩带仪器期间禁止洗澡；④佩带CGMS监测期间，不能进行X线、CT、MRI的影像学检查，以防干扰；⑤进行CGMS监测期间，不必刻意减少食量或加大运动量，使结果更客观、真实。3．胰岛素起始治疗注意事项（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用：
①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。②使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/（kg•d）。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素剂量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平，每次调整1～4U，直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。（2）起始治疗中预混胰岛素的使用：
①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案，当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/（kg•d），晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/ （kg•d），按1∶1比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至血糖达标。④1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期控制。（陈庆玲 黄洁微）病例3 妊娠期糖尿病患者的护理+3
患者，女性，29岁，因停经23周，发现血糖升高7周入院。患者停经6周时明确妊娠，孕16周外院查空腹血糖7.0mmol/L，次日行75g OGTT检查，餐后2小时血糖12.65mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，确诊为“妊娠期糖尿病”，予饮食控制和监测血糖，未给予药物治疗。近1周空腹血糖波动于7.1～8.1mmol/L，餐后2小时血糖波动于6.8～12.1mmol/L，门诊查空腹血糖7.28mmol/L，餐后1小时血糖15.28mmol/L，糖化血红蛋白7.4%，糖化血清蛋白312μmol/L，为进一步治疗收住内分泌科。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1．诊疗情况
入院后诊断为“妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），White分类 A2级”。予一级护理，糖尿病饮食（2000kcal/d），监测血糖，行血、尿、粪及生化常规检查，予馒头餐试验检测胰岛素、C肽功能及血糖，观察胎儿的胎心与胎动。2．护理评估（1）生理评估：
入院时生命体征：体温36.6℃，脉搏102次/分，呼吸19次/分，血压147/77mmHg，1小时后复测心率98次/分，血压［2］145/80mmHg。身高165cm，孕前体重68kg，孕前BMI 24.98kg/2［1］m，怀孕以来体重增加12kg。入院随机血糖12.6mmol/L。发病以来，无肢体麻木，皮肤瘙痒，多食，头痛，腹泻，呕吐不适，精神、睡眠、胃纳尚可，妊娠反应轻微，胎心、胎动正常。（2）心理评估：
患者对血糖控制不满意感到沮丧，害怕注射胰岛素，担心注射胰［3］岛素后影响胎儿，坐立不安。（3）社会评估：
患者祖籍广东，29岁，无疾病史，丈夫体健，结婚数年首次怀［3］孕，家人对胎儿关注度较高。怀孕后至今仍从事会计工作，中午在外用餐，早、晚在家用餐，自诉饮食较为注意。活动时间少，平均［1］运动2～3次/周，运动时间每次30～60分钟不等。
思维提示［1］患者血糖高,GDM诊断明确。虽已进行饮食控制,但目前饮食治疗和运动治疗均不理想。如不进行血糖的控制,易导致自然流产、妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、难产、早产、产后出血,宫内死胎、胎儿畸形、巨大胎儿和胎儿生长受限等问题。因此,在下一步的治疗护理中,患者血糖的调控最重要。［2］患者目前血压偏高,需继续观察,了解是否存在妊娠高血压疾病（pregnancy-induced hypertension,PIH）。GDM胰岛素抵抗、高胰岛素血症可通过多方面在PIH疾病发生发展中发挥作用,而GDM和PIH存在互动关系,如明确存在PIH,而不及时纠正,会导致先兆子痫和并发症的出现,如胎盘早剥、脑血管意外、妊娠高血压综合征性心脏病、DIC等,增加母儿死亡率。［3］患者存在焦虑、沮丧情绪。不安的情绪来源于血糖控制不佳,需要注射胰岛素及对胎儿安危的担心,持续的负面情绪不利于母儿的健康,需对患者进行心理调节和心理治疗。3．护理思维与实施方案
思维提示［1］完善相关检查,准确行馒头餐试验,了解不同时间段的血糖状况,调控血糖,加强血糖监测,防止低血糖。［2］动态观察血压、心率变化,确定是否存在PIH。［3］讲解血糖控制不佳的原因,胰岛素治疗的必要性,不良情绪对母儿的影响,帮助患者做好心理调适,并观察胎儿胎心、胎动情况。（二）住院过程中1．诊疗情况
住院第2天晚开始患者接受胰岛素治疗，门冬胰岛素（诺和锐）早、中、晚各6U、4U、6U皮下注射，并进行动态血糖监测（CGMS）。动态血糖监测3天，共855次，平均血糖7.5mmol/L，最低血糖4.8mmol/L，最高血糖11.0mmol/L，高血糖发生频率高，主要在三餐后，无低血糖发生。调整胰岛素剂量，门冬胰岛素早、中、晚8U、6U、6U皮下注射继续完善相关检查，排除并发症，根据病情及时调整诊治方案，继续关注胎儿的胎心与胎动。2．护理评估（1）生理评估：
入院第2天，患者血压波动在（130～141）/（65～83）mmHg，心率88～104次/分，第3日开始血压下降，维持在120/70mmHg左［4］右，心率80次/分左右。实验室检查结果：血常规示白细胞计数910.8×10/L，中性粒细胞75.2%，淋巴细胞19.3%，尿常规示白细胞［5］236.4/μl ，尿蛋白0.1g/L，血生化示空腹血糖6.48mmol/L，总胆固醇5.18mmol/L，甘油三酯2.78mmol/L，低密度脂蛋白C 3.34mmol/L。［6］馒头餐试验结果如表1-3-1。胎儿情况良好。表1-3-1 馒头餐试验结果（2）心理评估：
住院第3天时，患者对目前情况能接受，积极配合治疗，情绪由紧张转为稳定。（3）社会评估：
家属理解治疗，表现出耐心和信心，对患者关心，早晚餐后1小时陪伴患者院内散步。
思维提示［4］患者血压下降至正常,既往无高血压史,考虑可能为心理因素所致,排除PIH,但仍需观察血压变化。［5］患者血、尿白细胞均增高,提示泌尿系感染。泌尿系感染是糖尿病患者最为常见的感染之一,处理方法为严格控制血糖,指导患者增加水的摄入。［6］馒头餐试验提示患者胰岛β细胞分泌功能可,峰值延迟,胰岛素储备功能差,周围组织、肌肉对胰岛素抵抗,引起血糖升高,支持妊娠期糖尿病诊断,胰岛素治疗可改善胰岛功能,考虑胰岛素治疗会引起低血糖,予动态血糖监测,及时调整胰岛素用量。3．护理思维与实施方案
思维提示［4］患者血压下降至正常,尽管可以排除PIH,但仍需监测血压、心率变化。［5］患者存在泌尿系感染,在严格控制血糖的同时监测生命体征变化,指导患者日饮水2000ml以上,适当进食水果,提高机体免疫力。［6］患者胰岛素分泌峰值延迟,储备功能差,需胰岛素注射,熟练掌握胰岛素注射方法及副作用,结合微量血糖和动态血糖监测,预防低血糖发生。（三）出院前1．诊疗情况
患者生命体征平稳，继续门冬胰岛素早、中、晚8U、6U、6U皮下注射。空腹、三餐前及睡前血糖控制在4.0～6.1mmol/L，三餐后2小时控制在4.5～8.0mmol/L，血糖控制良好，完善各项检查后未见糖尿病眼病、肾病等并发症，胎儿情况良好，待出院。2．护理评估（1）生理评估：
患者生命体征平稳，血压（118～129）/（72～81）mmHg，心9率80次/分左右，复查血常规示白细胞计数8.0×10/L，中性粒细胞60.2%，尿常规示白细胞56.4/μl。（2）心理、社会评估：
患者、家属情绪稳定，能接受出院后胰岛素治疗，但担心自己会处理不好，希望在有问题时能得到医护人员的帮助，对饮食、运动治［7］疗了解不够。
思维提示［7］虽然患者血糖已得到良好控制,泌尿系感染已缓解,但是随着孕期的增加,胰岛素抵抗也会逐渐增加,要向患者强调自我血糖监测的重要性,定期门诊复诊进行胰岛素剂量的调整,以达到更好的血糖控制。患者入院时检查血脂亦高,需正确执行饮食、运动治疗,在控制血糖的同时控制好血脂、血压。3．护理思维与实施方案
思维提示［7］患者的血糖得到了良好的控制,主要问题已解决,在这一阶段,护理人员要对患者和家属宣教如何有效进行饮食和运动治疗,并告知出院后胰岛素治疗的必要性及自我血糖监测的方法,发生低血糖时的处理,门诊复诊的要求等,出院后对患者进行定期电话随访等,增加患者的安全感。二、护理评价
患者从入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院后落实各项检查，有效留取标本，监测生命体征，对患者的不良心理及时进行评估和疏解，准确注射胰岛素，做好动态血糖监测和微量血糖监测的护理，避免了低血糖的发生，并观察胎心、胎动确保胎儿的安全。住院期间，对患者和家属进行妊娠期糖尿病知识的教育，并详细介绍胰岛素的用法、自我血糖监测的频率、低血糖症状的识别和处理、孕期血糖控制目标及饮食、运动治疗方法等，为患者在妊娠期能够安全控制血糖打下了基础。三、安全提示1．妊娠期糖尿病患者的监护内容
妊娠期监护的重点围绕着控制血糖，防止或减少糖尿病相关的并发症的发生，避免酮症酸中毒和营养不良。妊娠合并糖尿病患者的监护涉及多个科室，包括产科、围生医学、营养科、内分泌科等，通过膳食、体育锻炼、宣教，必要时通过药物治疗达到控制血糖的目的。（1）糖尿病病情评估
1）糖尿病分级：
临床上常用White分级法来估计妊娠风险和预后（详见经验分享）。
2）肾功能监护：
每次产检都应查尿常规，每月复查1次24小时尿蛋白定量，每1～2个月应检测血尿素氮、肌酐、尿酸和内生肌酐清除率。
3）眼底检查：
初诊时应做眼底检查，判定是否有视网膜病变，有糖尿病视网膜病变者应及时行激光凝固治疗。
4）血压监测：
GDM发生PIH的风险增大，这种风险与糖尿病的严重程度密切相关。孕妇发生高血压是导致早产的一个重要原因。妊娠早期应了解基础血压，严密观察血压变化，及时发现PIH。对于有妊娠高血压综合征倾向者，应及时予小剂量阿司匹林或钙剂治疗，以预防妊娠高血压综合征或控制病情恶化。（2）妊娠期教育：
了解自己的病情有助于增强控制疾病的信心，因此对糖尿病孕妇的宣教至关重要。首次宣教的内容包括：糖尿病对妊娠的影响，血糖控制所起的作用，自我血糖监测的重要性，胰岛素的使用、低血糖症状的识别和处理等。（3）血糖监测和控制：
血糖水平与孕妇及围生儿并发症发生密切相关，高血糖易导致自然流产、妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、难产、早产、产后出血，宫内死胎、胎儿畸形、巨大胎儿和胎儿生长受限等问题。应根据具体情况监测血糖，定期查尿糖和酮体，每1～2个月测定一次HbA1c。（4）胎儿评估：
妊娠晚期胎儿监护的目的是避免胎死宫内，识别胎儿窘迫，确认胎儿宫内状况，避免不必要的早产。孕妇自孕18～20周常规超声检查，核对孕龄并排除胎儿致命性畸形，孕晚期应定期复查B超，监测胎儿发育情况及时发现羊水过多，进行彩超检查及时发现先天性心脏病，还需进行胎盘功能测定、胎心监护、脐动脉血流测定及羊膜腔穿刺，了解胎肺成熟度及促胎肺成熟处理。2．妊娠期糖尿病胰岛素使用注意事项（1）胰岛素初始剂量及调整：血糖控制的成功与否与许多因素有关，其中最主要的是与患者的进食量、活动量及胰岛素用量三者的平衡关系密切相关。胰岛素使用必须遵守个体化的原则，从小剂量开始。在无糖尿病急性并发症的前提下，根据血糖水平，多数患者的初始剂量为0.3～0.8U/（kg•d）。一般情况下胰岛素用量：早餐前＞晚餐前＞中餐前。给初始剂量时，可先用总量的1/2～2/3作为试探量，刚开始用胰岛素时剂量宁可偏小，以免引起不良后果。低血糖的危害要大于短时间的高血糖，应避免发生低血糖。（2）经过一段时间药物的积累作用达到稳定后，根据患者的主诉、多次血糖监测的结果和相应段尿酮体情况，逐步调整胰岛素剂量。每次调整剂量的幅度为10%～20%，根据治疗反应、个体化的剂量效应关系，每次增减2～4单位，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小，甚至有时上下调整1U即可，直到达到血糖控制目标为止。（3）应优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量：①持续的早餐后高血糖，应增加早餐前短效胰岛素的剂量；②持续的午餐后高血糖，应增加午餐前短效胰岛素的剂量，若使用预混的胰岛素制剂，采用的是每日早、晚餐前2次注射的方法，则应增加早餐前中效胰岛素的剂量；③持续的晚餐后高血糖，应增加晚餐前胰岛素的剂量；④对于反复出现空腹血糖升高的患者，在未发现各种影响血糖水平的因素的情况下，可增加夜间睡前的中效胰岛素剂量。反之，如果以上各时相血糖偏低，则减少相应时间点的胰岛素剂量。（4）胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖，应注意“黎明现象”和Somogyi现象的区分。（5）妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：孕早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。随着妊娠进展，胰岛素拮抗激素分泌增多，妊娠中、后期的胰岛素用量常有不同程度的增加。妊娠32～36周胰岛素的用量达最高峰，36周后胰岛素用量稍下降，特别是夜间。3．妊娠期糖尿病患者的心理问题
妊娠妇女的情感很不稳定，大多数孕妇都经历了情绪的变化，情绪化反应增加，可能出现焦虑感的增加，表现为疲倦，易怒，失眠和爱哭泣、恐惧死亡及灾难、抑郁等。同正常孕妇相比，糖尿病孕妇更易出现焦虑、抑郁等心理状态。一方面是对自身的焦虑，担心GDM会引起妊娠高血压综合征，羊水过多，难产、早产等，又担心饮食控制、胰岛素药物应用会影响胎儿正常发育或致畸形，再加上妊娠期间反复的血尿监测以及必要的入院检查和治疗，均加重了患者的心理负担。针对糖尿病孕妇的不同心理特点，在妊娠期间进行心理治疗和心理调适。在心理调节过程中，必须强调个体化原则，循序渐进原则，理解糖尿病孕妇的脆弱及容易受到挫折的心理，帮助其克服畏难情绪，从容易做到的事情做起，循序渐进，建立战胜疾病的信心，并给予鼓励和赞扬，最终达到平衡的心态。再者，要有协调原则，患者与医务人员共同努力，患者与家庭、社会环境的共同努力，发挥亲友、同事的作用，为患者的心理平衡创造一个良好宽松的环境，共同帮助患者恢复正常的心理状态。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]