作者：丁自海,张希
出版社：人民卫生出版社
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临床解剖学丛书——胸部分册(第2版)试读：
版权页
图书在版编目(CIP)数据
临床解剖学.胸部分册/丁自海,张希主编.—2版.—北京:人民卫生出版社,2014
ISBN 978-7-117-18926-2
Ⅰ.①临… Ⅱ.①丁…②张… Ⅲ.①胸-人体解剖学 Ⅳ.①R322
中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第140286号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！临床解剖学胸部分册第2版
主 编：丁自海 张 希
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年7月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-18926-2
策划编辑：肖军
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插图
名誉总主编简介
钟世镇
1925年生，中国工程院资深院士，南方医科大学教授，中国现代临床解剖学奠基人和开拓者，中国数字人和数字医学研究倡导者。 主要学术成就是建立了以解决临床外科发展需要的应用解剖学研究体系。 创办并主编了《中国临床解剖学杂志》；担任总主编出版了《临床解剖学丛书》、《现代临床解剖学丛书》和《钟世镇临床解剖学图谱全集》等。 他在显微外科解剖学领域的系列成果，为中国显微外科长期跻身于国际先进学术行列，提供了基础理论依据。 在人体管道铸型标本技术研究上有创新性成就。 开创的工医结合的医学生物力学研究，为战创伤、撞击伤、脊柱伤和固定器械的研究，取得了有价值的机理性成果。
总主编简介
丁自海
1952年生，河南省南阳人。 现任南方医科大学（原第一军医大学）人体解剖学教授，博士生导师，微创外科解剖学研究所所长。 兼任中国临床解剖学杂志、解剖学杂志、解剖学研究杂志、中华显微外科杂志和中国矫形外科杂志编委，中国解剖学会科技咨询与开发工作委员会副主任，广东省解剖学会理事。 从事人体解剖学工作40年，对临床解剖学研究有较深造诣。 在手外科解剖学、组织瓣显微解剖学、微创外科解剖学等方面取得较突出成绩。 发表论文80余篇，主编《显微外科临床解剖学》、《手外科解剖与临床》、《手外科解剖学图鉴》、《显微足外科学》和《显微外科临床解剖学图谱》等，总主编《钟世镇临床解剖学全集》12卷，总主编《临床解剖学丛书》第二版4册。 主译《局部临床解剖学》等专著3部，主编《人体解剖学》国家规划教材2部。 获军队科技进步二等奖3项，享受政府特殊津贴。 主持国家自然基金2项，省部级重点课题3项。
分册主编简介
张希
中山大学附属第一医院心胸外科教授，主任医师，博士生导师，心脏大血管国家临床重点专科学科带头人、首席专家。 1976年毕业于中山医科大学医疗系，从事胸心外科38年。 曾于1990～1992年赴美国Tuffs大学从事心胸外科博士后研究，后在美国Boston大学医学中心任心脏外科副研究员，1996年回国后任中山大学附属第一医院心胸外科教授、主任和心血管医学部副主任。在心胸外科疾病的诊断和治疗方面，积累了丰富的临床经验，有较深的学术造诣，在国内专业领域享有较高声誉。 1995年最早开展全国小儿心脏移植手术，先后成功开展了华南地区首例心肺联合移植术和心肾联合移植术并取得良好效果。 历任中华医学会广东省胸心外科分会副主任委员；中国医师协会心血管外科医师分会常务委员；中华医学会胸心血管外科学分会委员。兼任中华胸心血管外科杂志、中国胸心血管外科杂志、中山大学学报杂志、心血管外科杂志等多家杂志编委。 承担多项国家及省部级重点课题，在国、内外发表学术论文100余篇，主编多部专著。 先后培养硕士、博士40余名，指导2名博士后顺利出站。
名誉总主编序言
20年前担任总主编，我为《临床解剖学丛书》写过序言。 过去了1/3甲子，1/5世纪，作为名誉总主编，要我写《临床解剖学丛书》第二版的序言时，体会到古诗“满眼生机转化钧，天工人巧日日新；预支五百年新意，到了千年又觉陈”的含义。 认识到既要传承，更要创新：要在批判中传承，在传承中发展，在发展中创新，在创新中超越。“落其实者思其树，饮其流者怀其源”。 回溯当年，是“中国解剖学会”担负建国后必须填补的“中国人体质调查研究”取得了阶段性成就之际。 按照需求牵引原则，在人民卫生出版社鼎力支持下，我与志同道合的一批学者们，组织出版了《临床解剖学丛书》，迈出了一个小步，开拓了百花齐放新园地的一角。“请君莫奏前朝曲，听唱新翻杨柳枝”。 事物通常要有比较才有鉴别，就以先后这两个版本来说，在第一版4个分册8位主编人中：王启华、刘正津、刘牧之、张为龙、陈尔瑜、韩永坚、孙博、钟世镇，全是解剖学者。 在第二版的9位主编人中：丁自海、刘树伟、韩卉和邓雪飞4位是解剖学者；牛朝诗、张希、杜心如、徐永清、杨晓飞5位是临床学者。 从主编人名单中可以体现出，第二版顺应了“人事有代谢，往来成古今”，实现了“芳林新叶催陈叶，流水前波让旧波”。 意义更为深刻的是：真正体现了这部丛书的主旨：解剖学基础理论与临床实际应用紧密结合。“问渠哪得清如许，为有源头活水来”。 在传承与创新两者的辩证关系中，当然在数典之时，不要忘祖。 但是更为重要的是：“为学须觉今是而昨非，日改月化，便是长进”。在第二版中，重要的亮点是：审时度势，与时俱进。 在编制第一版时，当年的外科新技术中，只有早期显微外科技术的一枝独秀；在第二版中，引入了生物力学、微创外科、影像医学、数字医学等新事物、新内容。 在第二版中，重视了新技术的引进和应用，因为科学技术发展的历史表明，技术往往超前于基础研究，成为理论突破的先导。“桐花万里丹山路，雏凤清于老凤声”。 欣喜地看到《临床解剖学丛书》第二版内容的发展和超越，我谨代表退居二线和已经完成了人生任务的第一版编者们，致于衷心的谢意！名誉总主编2014年初春 于广州
总主编序言
20年前，以钟世镇教授为代表的老一辈临床解剖学家，在我国开拓了现代临床解剖学这一新兴学术领域，取得了一大批科研成果。 在此基础上，撰著出版了宏篇巨著《临床解剖学丛书》(4个分册)。 各分册主编均是我国德高望重、学识渊博的临床解剖学家。 临床解剖学的重要性不言而喻，这套丛书的出版，对我国的临床医学，特别是外科学的发展起到了极大的促进作用，一代中青年医师从中受益，成为我国临床医学领域的中坚力量。临床应用产生了良好的社会效益和经济效益。
20年过去了，在老一辈临床解剖学家的带领下，随着认识的深入，研究技术的进步，新仪器的更新，我国的临床解剖学研究又取得长足进展，尤其是显微外科解剖学、微创外科解剖学、影像解剖学、数字解剖学及医学生物力学研究的新成果，给临床解剖学增添了大量新的内容，也注入了新的活力。 适时将其给予总结，出版第二版，是我们的责任和义务。
第一版各主编年事已高，已退出教学科研第一线。 鉴于此，在钟世镇院士倡导下，邀请了目前在临床解剖学界和外科领域学术成就卓越的中青年专家担任第二版各分册的主编。 前者研究硕果累累，在临床解剖学界享有盛誉；后者不仅专业技术出类拔萃，且都有从事临床解剖学研究的背景或对临床解剖学有较深的造诣。 基础学者与临床专家的结合，从而保证了撰写内容的先进性、针对性和实用性。
我们曾出版《钟世镇临床解剖学全集》。 全集按学科分卷，其优点是以专科所属范围撰写，界线清楚，便于查找。 缺点也是显而易见的，相邻学科的结构描述较少，而目前学科的高度交叉和融合，又需要了解和掌握较多的相邻学科的结构。 如与头颈部相关学科的结构相邻，相关医师手头需要配置《颅脑外科临床解剖学》、《眼科临床解剖学》、《耳鼻咽喉科临床解剖学》和《口腔科临床解剖学》；与腹盆部相关学科的医师需要配置《普通外科临床解剖学》、《泌尿外科临床解剖学》和《妇产科临床解剖学》，等等。 这会给读者增加困难和负担。《临床解剖学丛书》各分册内容按部位描述，每一分册都涵盖了相应学科的内容。 头颈部分册包括颅脑外科、眼科、耳鼻咽喉科和口腔科所需的解剖学内容；胸部分册包括心外科和胸外科所需的解剖学内容；腹盆部分册包括普通外科、泌尿外科和妇产科所需的解剖学内容；四肢脊柱区分册包括骨科、手外科、整形外科和脊柱外科所需的解剖学内容。 一册在握，得心应手。
第二版坚持以应用解剖学为主线，以临床为依托，详细描述与临床疾病预防、诊断、治疗和康复相关的器官位置、形态、结构和毗邻；从解剖学角度阐述临床应用要点、手术失误防范；简要介绍胚胎发生，以解释出现变异或畸形的原理。 遵循系统性与专题性结合、大体解剖学与显微解剖相结合、基础与临床结合的原则，在解剖学与临床的结合上下功夫。
第二版的最大特点是融入了微创外科解剖学、显微外科解剖学、影像解剖学、数字解剖学以及生物力学等学科的研究成果，极大地丰富了现代临床解剖学的内涵；采用大量标本图、影像图和彩色线条图，更加体现解剖学的特点，有利于读者阅读；采用了《中国人体解剖学数值》第二版中新增的国人相关数值，体现了丛书的民族特色。
钟世镇院士创立的以解决临床学科发展需要的现代临床解剖学体系及所取得的辉煌成就已载入史册，倡导的中国数字医学研究已含苞欲放。 如今对治学仍然孜孜不倦，对学科发展不遗余力，对后人更加关怀备至。 耳濡目染，潜移默化，植根于我们心中，必将使临床解剖学这一事业发扬光大。
各位作者是在繁重的教学、医疗、科研或行政工作之余完成自己的撰写任务的，历时三年，付出了辛勤劳动，力求有所创新，有所突破，有所前进。 但是由于受专业学识所限，虽经作者反复推敲，内容欠妥、遗漏或错误仍再所难免，希望同道专家和读者给予批评指正。 撰写中参考了众多的临床解剖学文献，本丛书凝聚着前人劳动的结晶。 感谢人民卫生出版社的鼎力支持，感谢所有支持、关心和帮助我们的朋友。
谨以此专著和我们的美好祝愿献给钟世镇院士九十华诞！总主编2014年初春 于广州
分册主编前言
抚今追昔，饮水思源。 25年前，由钟世镇院士总主编，刘正津和陈尔瑜教授主编出版的《临床解剖学丛书-胸部和脊柱分册》，曾对50后、60后的胸心外科、脊柱外科医师和解剖学教师业务水平的提高起到重要的促进作用，也为我国胸心外科和脊柱外科的发展及新一代临床解剖学者群体的成长奠定了良好的基础。
近二十几年来，随着临床解剖学研究技术提高、领域拓宽和学科交叉与融合，特别是数字解剖学、微创外科解剖学、影像解剖学的进步，日新月异的微创外科和医学影像的促进，临床解剖学中胸部和脊柱均取得了一大批成果，其成就已今非昔比。 鉴于此，对《临床解剖学丛书-胸部和脊柱部分册》（第一版）进行修订、完善和更新在情理之中。 临床解剖学丛书是按局部编写的，考虑到胸部解剖学的主要读者对象是胸心外科医师，而脊柱解剖学的主要读者对象是脊柱外科或骨科医师。 为了方便读者，第二版将脊柱与四肢分册合并，胸部解剖学单独成册。
在编写过程中，我们始终把握以下几点：①本书归根结底是一本解剖学，因此，要把相关的临床解剖学交代清楚，突出重点，阐明解剖学应用要点，以满足胸心外科的需要，不过多的描述手术操作过程或治疗方法；②《中国人解剖学数值》（第二版）即将出版，有幸得到许家军教授的支持，引用了该书中的相关解剖学数值。 连同第一版引用的数值，本卷中绝大多数人体解剖学数值都是中国人的；③影像解剖学是临床解剖学的重要组成部分，本册收入了较多高质量的X线、超声、CT和MRI影像解剖学资料，从而使其更具有临床参考价值；也是对既往解剖学资料的重要补充；④实物标本是读者学习解剖学的最好教具。 南方医科大学有引国人自豪的生命博物馆，其中制作精美的心、肺等标本图片收入本册，将为本册增光添彩；⑤尽可能多的收录国外最新的相关文献，以求起到抛砖引玉的作用。
本书采用了Richard L.Drake的Gray’s atlas of anatomy,Richard S.Snell的Clinical anatomy和Anne M.Gilroy的Atlas of Anatomy及其他作者著作中的精美插图，在此一并表示感谢。
本书撰稿者汇集了南方医科大学临床解剖学研究所、中山大学附属第一医院胸心外科和山东省医学影像学研究所等5个单位的知名专家、教授和博士。 他们在各自的领域取得了突出的成绩。 由于各位撰稿者都是在繁忙的临床、教学和科研间隙完成各自任务的，撰写风格也各不相同，书稿难免会出现不妥或者错误，恳请读者予以批评指正。
衷心感谢本书第一版的主编和作者，感谢所有给予帮助的朋友。丁自海 张希2013年冬至 于广州第一章 概 述一、境界
胸部(thorax,chest)位于颈部与腹部之间,左右径大于前后径。上界为胸骨柄上缘、锁骨、肩峰尖至第7颈椎棘突的连线,下界从剑突起,沿肋弓至第10肋,再由此通过第11、12肋末端至第12胸椎棘突的连线。胸上部两侧与上肢之间的分界,可在体表人为地确定由肩峰向前、后经过胸大肌及背阔肌向下至胸廓侧面的引线,也有人以三角肌前、后缘作为与上肢的分界。
由于膈呈穹隆状向上凸入胸部,故胸部表面的界线并不代表胸腔的真正范围。肝、脾及肾等腹腔器官位于胸壁下部的深面,即位于胸部,胸壁外伤时有可能伤及这些器官。胸膜顶、肺尖及小儿的胸腺向上凸入颈部,故在颈部手术操作、针灸或臂丛麻醉时有可能伤及这些器官。二、表面解剖
胸腔内大部分器官占据有相对固定的位置,且与体表一些标志有固定的对应关系,掌握这些器官与体表标志的对应关系,对于临床诊断、技术操作准确定位或某些治疗有重要意义。常用的观察和触摸标志包括乳房、骨性和肌性标志(图1-1～图1-3),或在胸部体表画出若干标志线。图1-1 胸前部骨性标志
1.乳头(papillae)
男性的乳头位置较为恒定,位于锁骨中线第4肋间隙,距前正中线约10cm。在女性,乳房的大小和形态因年龄和哺乳等因素而变化,乳头的位置也随之变化。
2.骨性标志
在胸部可看到或摸到的主要骨性标志:
(1)锁骨(clavicle):
锁骨全长容易摸到,它的外端与肩胛骨的肩峰相关节,内端参与胸锁关节的构成。锁骨上窝位于锁骨中、外1/3段交界处的上方,其深面有腋血管和臂丛通过。在胸锁关节的后方,锁骨下静脉与颈内静脉汇合成头臂静脉;右侧有头臂干分为右颈总动脉和右锁骨下动脉;左侧有颈总动脉及锁骨下动脉上行,迷走神经在动、静脉之间下降。
(2)颈静脉切迹(jugular notch):
位于胸骨柄上缘,又称胸骨上切迹在切迹深面可触及气管,用手指在气管表面滑动触摸可确定气管是否位于正中或偏离到一侧。胸骨柄上缘与第2、3胸椎间椎间盘位于同一平面,两者相距5.0～7.5cm。
(3)胸骨角(sternal angle):
为胸骨柄与胸骨体连接处向前的微隆起,男性较女性明显。第2肋软骨附着于此,计数肋骨序数时常以此为准。主动脉弓的起止点(即升主动脉延续为主动脉弓和主动脉弓延续为胸主动脉处)、气管的分杈部、第4、5胸椎椎间盘皆位于胸骨角平面。此平面亦为上、下纵隔的分界。在胸骨角后方,两侧的胸膜反折处相距较近,几乎相贴,是描述胸膜体表标志开始的部位(图1-4)。
(4)剑突(xiphoid process):
形态变化较大,剑胸结合约平对第9胸椎体。图1-2 胸部表面标志A.男性胸部前面观;B.女性胸部前面观;C.男性胸部侧面观图1-3 女性胸部后面观图1-4 胸骨角平面的主要结构
(5)肋(ribs)和肋间隙(intercodtal spaces):
第1肋大部分位于锁骨的后方,难以触及,其他各肋和肋间隙为胸部和腹上部器官的定位标志。
(6)肋弓(costal arch):
肋弓由第7～10肋软骨构成,其最低点为第10肋软骨,约平第3腰椎。肋弓为胸腹部前面的分界线,也是肝、胆囊和脾触诊的重要标志。在肋弓的后方可触及第11、12肋软骨的游离端。在男性较瘦者,可触及从第2肋到肋弓的全部肋和相应肋间隙,第1肋受锁骨遮盖不易触及。在女性,受乳房影响,其前方肋及肋间隙不易触及。两侧肋弓在中线会合,构成向下开放的交角称胸骨下角(infrasternal angle),70°～110°。剑突与肋弓之间形成剑肋角(xiphocostal angle),左剑肋角是心包穿刺进针部位之一。
(7)肩胛骨:
在背部,肩胛骨有几处重要的骨性标志。肩胛冈为肩胛骨背面近似横行的骨嵴,外上端向前外侧伸出的突起为肩峰。两肩胛冈内侧端连线平对第3胸椎棘突。上肢自然下垂时肩胛骨上角平对第2肋,肩胛骨下角平对第7肋或第7肋间隙,相当于第8胸椎体平面高度。
(8)棘突:
第7颈椎棘突较长,易于触及,常作为计数胸椎骨序数的标志。胸椎棘突向后下倾斜,从上向下依次掩盖,呈叠瓦状排列。如脊柱骨折或脊柱畸形者可出现棘突纵嵴侧曲或过度后突。
3.肌性标志
在肌发达者,尤其是健美者可以清楚看到胸大肌、背阔肌、前锯肌及斜方肌的肌性隆起,但在皮下脂肪较厚的肥胖者,肌性标志不明显。
4.腋前、后襞
分别以胸大肌和背阔肌的下缘为基础,被覆皮肤和浅筋膜而形成,可嘱患者将手用力撑在髂嵴上以充分显露出来,为胸部与上肢的分界标志。
5.胸部标志线(图1-5)
前正中线(anteriormedian line)通过胸部前面正中的垂直线。
胸骨旁线(parasternal line)沿胸骨外缘的垂直线。
锁骨中线(midclavicular line)通过锁骨中点的垂直线,在男性与乳头线大约一致,在女性因乳房下垂而不准确。
腋前线(anterior axillary line)臂部贴附于躯干时沿腋前襞的垂直线。
腋中线(midaxillary line)通过腋窝中部的垂直线。
腋后线(psterior axillary line)臂部贴附于躯干时沿腋后襞的垂直线。
肩胛线(scapular line)臂部贴附于躯干时通过肩胛下角的垂直线。
脊柱旁线(paravertebral line)相当于各胸椎横突尖的连线。
后正中线(posteriormedian line)通过胸部后面正中的垂直线。
通常不设横线,多以肋或肋间隙作为标志。
通过胸部标志线、肋或肋间隙可较为准确地描述胸部器官的位置和体表投影。三、胸部的形态和结构
1.胸部的形态
胸部的形态与个体、年龄、性别和种族等因素有关。胸部外形呈前、后稍扁,两侧对称的圆桶状。成人胸部的左右径比前后径约大1/4,其最大横径在第9肋平面。儿童胸部的前后径和左右径几乎相等。女性胸骨较短,胸廓入口较倾斜,胸腔容量也较小,但上位肋骨的活动性较男性大。图1-5 胸部标志线A.前面观;B.侧面观;C.后面观
胸部的外形异常可因先天发育不良所致,如脊柱畸形或肋骨畸形;也可由后天疾病引起,如佝偻病所致鸡胸、串珠胸、漏斗胸,重度肺气肿所致桶状胸,慢性脓胸和胸膜增厚所致的一侧胸壁塌陷。老年人常因椎间盘退化、脊柱弯曲而使胸部形态改变;由于肋软骨钙化、肋骨变得僵硬而丧失弹性。
2.胸部的结构
胸部包括胸壁和内部结构。胸壁以胸廓为基础,由前方的胸骨、肋软骨和肋骨,侧方的肋骨和后方的脊柱胸段,以及被覆、充填其间的软组织围成。胸壁围成胸腔,并参与呼吸运动。胸腔内容纳纵隔、肺及其胸膜。胸腔向上通过胸腔上口与颈部相通,向下借膈与腹腔分隔。
每侧胸壁分为胸前区、胸外侧区和胸背区。胸前区位于前正中线与腋前线之间,胸外侧区位于腋前、后线之间,胸背区位于腋后线与后正中线之间。胸腔分为中部和左、右部。中部容纳纵隔,左、右部容纳肺、胸膜和胸膜腔等。(丁自海)主要参考文献
1.姜宗来,于伟勇,张炎.胸心外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社.2010.
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9.Anne M.Gilroy,Brian R.Macpherson,Lawrence M Ross.Atlas of Anatomy.Thieme Medical publishers,2009.第二章 胸 壁
胸壁(thoracic wall)由胸廓(thoracic cage)及被覆其外面、内面和肋间隙的软组织构成。胸廓是胸部的支架,由脊柱胸段、胸骨、肋骨和肋软骨构成。被覆在胸廓外面的软组织为皮肤、浅筋膜以及与上肢、腹壁和背部相连的肌;位于肋间隙内的结构有肋间肌、血管和神经等;衬在胸廓内面的结构主要为胸横肌、胸内筋膜和壁胸膜。第一节 胸 廓
胸廓前壁为胸骨、肋骨和肋软骨,侧壁为肋骨,后壁为肋骨和脊柱胸段。一、胸骨
胸骨(sternum)似长方形扁骨,位于胸廓前壁正中,前面微凸出,后面微凹陷。男性胸骨长约14.7cm,女性的长约13.5cm。胸骨可分为胸骨柄、胸骨体和剑突3部分(图2-1)。图2-1 胸骨A.前面观;B.侧面观
胸骨柄(manubrium)在胸骨的上部,第3、4胸椎水平。长约4.0cm,最大宽径约6.2cm,中部厚约1.2cm。柄的上缘正中有一浅而宽的凹陷,称颈静脉切迹((jugular notch),又称胸骨上切迹。两侧上部有向后上外侧的卵圆形关节面,称锁切迹(clavicular notch),与锁骨的胸骨端相关节;中份有第1肋切迹(costal notch),与第1肋相关节;下份有半个切迹,与胸骨体侧面的半个切迹合成第2肋切迹,与第2肋相关节。下面借纤维软骨与胸骨体相连,相邻骨面则被覆透明软骨,该结合可在纵轴上做小范围的成角运动和有限的前后移位,为呼吸动作时胸骨的运动。约有12%的成人,柄胸结合为骨性连结,老年时完全骨化。胸骨上骨出现率为6.0%,胸骨上结节出现率为2.5%。
胸骨柄与体不在同一平面,二者结合部稍向前突,该部位称胸骨角(sternal angle),是重要的骨性标志,位于颈静脉切迹下方约5cm处,两侧平对第2肋,后方正对第4、5胸椎间椎间盘,常用于肋骨计数及胸椎定位。胸骨体(bodyof sternum)居胸骨的中部,第5～7胸椎水平,长约9.0cm,厚约1cm,其最宽处与第5肋软骨连接。女性胸骨比男性的短,胸骨体的长度不到胸骨柄长度的2倍,这一特征可用于鉴定胸骨的性别。胸骨体的前面有3条横嵴,是个体发育过程中胸骨体4个节段融合的遗迹。胸骨体侧面有第3～7肋切迹,与第3～7肋软骨相连。胸肋关节不是典型的滑膜关节。
胸骨剑突为胸骨的最下部,长约2.9cm,宽约1.9cm厚约1.0cm。青年时期为透明软骨,成年时可有骨化。它与胸骨体下端形成剑胸关节,上外侧面有一半关节面与第7肋软骨部分相关节。胸骨体孔的出现率为9.0%,纵径5.3mm,横径5.7mm。剑突形态变异较多,长短不一,可有弯曲、偏斜、穿孔或分杈。胸骨剑突穿孔的出现率4.0%,纵径4.7mm,横径5.2mm。不分杈型占83.6%,分杈型占16.4%。胸骨的发生和生长
胸骨由中线两侧的两个软骨性骨板融合而成。胸骨柄在胚胎5个月时出现1～3个骨化中心,第1、2胸骨节的骨化来自同一个中心,并同时出现,第3、4胸骨节中心是成对的,通常在胚胎第5或6个月出现。剑突多在3岁后开始骨化,40岁前后完全骨化,与胸骨体融合,也有人剑突终生不骨化。胸骨可持续生长超过30年或终生生长。
胸骨的动脉主要来自胸廓内动脉的穿支,穿支在每一肋间隙形成前、后胸骨动脉网,分布于胸骨。胸骨内髓下窦网引流静脉血液至胸骨静脉网,而后汇入胸廓内静脉。临床应用要点
1.胸骨髓穿刺
胸骨体内的骨髓终生为红骨髓,故成为临床上常用的骨髓活检部位。根据胸骨前皮质及松质厚度的研究,胸骨体上份为最佳穿刺部位,其前皮质薄而疏松,易于进针(表2-1)。由于胸骨各部后皮质均较前皮质薄,故进针切勿过深过猛,以免伤及深层结构。胸骨柄有肌和韧带附着,且骨皮质坚实,不易刺入。老年人胸骨柄松质内常为黄骨髓,故不宜穿刺。局麻后,用穿刺针由前方刺入胸骨体松质网眼内抽吸骨髓。另外,在胸腔手术中可劈开胸骨使心脏、大血管和胸腺等更容易显露。表2-1 成人干燥胸骨的厚度(mm)
2.胸骨骨折
胸骨具有较强的弹性,由相对柔韧的肋软骨和弯曲的肋骨固定和支持,故较少发生骨折。但随着交通伤的增加,胸骨骨折有逐渐增多的趋势。主要致伤原因是交通事故或其他暴力直接作用于前胸引起,常伴有多根肋骨骨折或肋软骨关节脱位。胸骨角处骨质薄弱,胸骨骨折多发生在此处。由于胸骨柄较为固定,骨折后常为胸骨体连同肋骨向前或后移位。如胸骨柄向后移位,有损伤气管或主动脉弓的危险。老年时,肋软骨逐渐部分或全部骨化,弹性减小,胸骨骨折的可能性增加。二、肋
肋(rib)包括肋骨和肋软骨两部分。共有12对肋,后方与胸椎相连,在前方,第1～7肋骨借肋软骨与胸骨直接相连,称为真肋(truerib);第8～12肋骨不直接连接胸骨,称假肋(false rib);其中,第11、12肋前端游离,又称浮肋(floating rib),部分国人第10肋骨亦为浮肋。不同序数的肋骨在形态上有所差异,从第1～7肋骨长度逐渐增加,从第8～12肋骨又逐渐变短。其中,第3～10肋骨形态相对比较一致,称为典型肋骨,而第1、2、11、12肋骨为非典型肋骨。第1～12肋的长度分别为14.0、21.0、26.1、28.1、26.9、27.7、28.1、29.7、28.7、26.6、19.9和14.3cm。肋骨表面为一层骨密质,其内为高度血管化的骨小梁组成,含有大量红骨髓。（一） 肋骨
1.典型肋骨
呈长条板状,弓形弯曲,有内、外两面和上、下两缘,可分为头、颈、结节和体部(图2-2)。后端稍膨大的部分称肋头(costal head),有关节面与胸椎体的肋凹形成关节,从肋头向后外变细,称肋颈(costal neck),再向外变扁成肋体(shaft of rib),颈与体结合处的后面突起称肋结节(costal tubercle),有关节面与胸椎横突肋凹相关节。颈上缘锐利,称肋颈嵴。肋体向外转为向前的转弯处称肋角(costal angle),距肋结节3～5cm,位置表浅,容易摸到。前端稍宽,粗糙,与肋软骨相关节。肋体扁而弯曲,上缘圆钝、平滑;下缘锐薄,内面有容纳神经和血管经过的肋沟(costal groove),肋沟向前在肋体的前、中1/3处逐渐消失。每肋有滋养孔48.3个,其中第7肋骨最多(63.4个),最大口径0.6mm。图2-2 典型肋骨(第5肋骨)
2.非典型肋骨
在非典型肋骨中,第1肋骨最短,有上、下两面和内、外两缘。在内侧缘靠近肋体前份的上面,有前斜角肌附着所形成的斜角肌结节(scalene tubercle),结节前方有锁骨下静脉沟(sulcus for subclavian vein),锁骨下静脉在沟内通过,后方有锁骨下动脉沟(sulcus for subclavian artery),锁骨下动脉和下位臂丛紧贴沟底通过,所以,第1肋具有重要的临床意义。体下面无肋沟,前端借肋软骨直接与胸骨相结合。第2肋比第1肋稍长,接近典型肋骨。第11、12肋无肋结节,体直而短,末端钝圆(图2-3)。
3.肋骨的发生
除第1、11和12肋骨外,每个肋骨都有1个初级骨化中心和3个次级骨化中心,前者出现于胚胎第2个月末,与肋体骨化有关;后者出现在青春期,其中1个与肋头的骨化有关,另2个则与肋结节骨化有关。肋体、肋头和肋结节于20岁左右愈合。
4.肋骨的血供
典型的肋骨前部血供来自胸廓内动脉和肌膈动脉分支,后部接受胸主动脉和后肋间动脉的分支。静脉回流至肋间静脉,然后汇入奇静脉。图2-3 第1、2、12肋骨（二） 肋软骨
肋软骨(costal cartilage)为发生时软骨模型的前部未骨化并持续存在的部分,系扁圆形透明软骨,有两面两缘和两端。肋软骨赋予胸廓极大的弹性和活动度。青年人肋软骨弹性强,可保护肋骨和胸骨不易骨折;老年人肋软骨常有表面钙化,使其弹性降低而变脆。完全性钙化常见于第1肋软骨,其最早出现年龄男性为31岁,女性为36岁。非完全钙化则在第1～11肋软骨均可见到,但出现率不同,出现率最高者为第5肋软骨,其次为第4、6肋软骨,第12肋软骨一般不钙化。非完全钙化多见于肋软骨边缘部,最早出现年龄为18岁。上、下位肋的肋软骨,连续地改变其长度和方向,其中第5～7肋软骨从相应的肋骨尖端伸向内下,再转向内上与胸骨相接,长而弯曲,在肋的运动中是活动度最大者。第1～7肋软骨与胸骨侧缘相关节,第8～10肋软骨未到达胸骨,各与上位肋软骨的下缘以纤维结缔组织相连,共同构成肋弓(arcus costails)(图2-4)。第1肋软骨与胸骨为不动关节,其余均为微动滑膜关节。图2-4 肋与肋软骨连结临床应用要点
颈肋和腰肋
肋骨的数目可能由于颈肋或腰肋的存在而增加,也可因第12肋骨缺如而减少。颈肋(cervical rib)是第7颈椎的肋骨成分,可能是横突的骺软骨,但更常见的有头、颈和结节。如有肋体,其长短不定,伸向颈后三角,末端游离或与第1肋骨、肋软骨甚至胸骨相连。出现率约0.5%。颈肋多不引起任何症状,但当它压迫锁骨下动脉和臂丛下干时,会出现前臂与手内侧部疼痛、手内小肌肉萎缩、上肢血液循环不良等临床症状。腰肋(lumbarrib)的出现率较颈肋高,常不出现明显症状,但从下向上计数肋骨时,可能造成计数错误。
肋骨和肋软骨移植
肋骨表面有骨膜覆盖,骨膜有丰富的血管,供给肋骨营养,且自身有较强的再生能力。切除肋骨后,保留骨膜,可由骨膜程度不同的再生肋骨。骨膜的血供来源于肋间后动脉和肋间前动脉(图2-5)。肋间后动脉起自胸主动脉,是肋骨最主要的血供来源,起始处外径为2.3mm,伴行静脉外径为3.5mm。沿途发出许多管径细小的营养支入肋骨,故临床上作肋骨或肋骨膜移植修复下颌骨缺损时,常直接以肋间后动脉为蒂。肋软骨移植通常切取第6～8对肋软骨的一部分。由于软骨本身没有血管,其营养依赖于软骨膜内毛细血管的供应,所以吻合血管的肋软骨移植,常保留前面的肋软骨骨膜于原位,将肋软骨连同后面的软骨膜及血管同时取出。血管蒂宜选取胸廓内血管束或肌膈血管束。由于肋骨骨膜的成骨作用,术后肋骨可以再生。
肋骨骨折
在胸部伤中占61%～90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变具有不同的特点。肋骨骨折的部位与胸壁结构及外力作用有关。从受力方向看,直接暴力可使肋骨受撞击部位发生断端向内的骨折,甚至刺破胸膜和肺,造成血胸或气胸(pneumothorax);而间接暴力,如胸廓前后方受挤压,易导致肋骨中部断端向外的骨折。从肋骨的长度与胸廓的关系来看,第1～3肋骨由于受到锁骨、肩胛骨的保护,第11、12肋前端游离,故很少发生骨折;而第4～10肋是胸廓最突出的部分,易受到外力打击而发生骨折。从肋骨形态看,肋角处的弯曲度大,容易骨折。在肋骨与肋软骨结合处,由于两种不同密度的组织对外力的传导不一致,也是骨折易发生的部位。在儿童,肋骨富有弹性,不易折断,而在成人,尤其是老年人,肋骨弹性减弱,容易骨折。肋骨骨折最主要的局部症状是疼痛,肋骨骨膜的感觉来自肋间神经。为了保证患者的有效通气,有必要进行肋间神经阻滞以减轻疼痛。图2-5 肋间血管和神经三、脊柱胸段
脊柱胸段由12块胸椎、椎间盘及韧带相连而成。胸椎(thoracic vertebrae)椎体呈心形,矢径较横径大,后缘较前缘高,椎体后部有一对肋凹和肋头相接(图2-6)。胸椎椎体由上至下逐渐加大,第3胸椎的横径较小,第5～7胸椎椎体的左侧有主动脉经过,故椎体较扁平。胸椎椎体切面由纵行及横行骨小梁构成,老年人骨质疏松,横行骨小梁常消失而纵行骨小梁明显,椎体可压缩成扁形或楔形。胸椎棘突细长,伸向后下,彼此部分重叠。在12个棘突中,上4个排列形式接近颈椎,中间4个最为典型,几乎垂直向下,下4个则逐渐接近腰椎排列形式。胸椎椎孔呈圆形,矢状径为 1.4～1.5cm,第11、12胸椎稍大。第1胸椎椎孔横径与第7颈椎椎孔相似。第2、3胸椎横径稍小,第4～10胸椎较恒定,约1.5cm,第11、12胸椎逐渐增大。胸椎椎孔相对较小是因为胸脊髓节段本身较其上、下方的颈膨大和腰骶膨大细小。由于椎管狭小,故发生肿瘤、骨折时易压迫脊髓。
胸椎的关节突呈近似额状位,上关节突朝后外,下关节突朝前内,适合于相邻胸椎之间的旋转运动,但由于肋骨、肋软骨和胸骨与胸椎相连,使其活动范围受限,因而有利于保护胸腔内重要器官。图2-6 胸椎四、胸廓的连结
胸廓是胸壁的骨性基础和支架,由12个胸椎,12对肋骨和胸骨通过关节、软骨连结而成(图2-7)。（一） 肋头关节和肋横突关节
肋骨后部与胸椎之间有肋头关节(joint of costal head)和肋横突关节(costotransverse joint)(图2-8)。肋头关节由肋头与椎体肋凹组成,关节囊附于肋头关节面周缘与两个椎骨半关节面周缘,有囊韧带、肋头辐射韧带加强。多数肋头关节内有关节内韧带将关节腔分成上下两个滑膜腔,第1、11和12肋头关节内则无这种分隔。肋横突关节由肋骨结节关节面与横突肋凹组成,囊外有肋横突韧带加强。两关节都是平面关节,且同时运动(联合关节),运动轴是通过肋颈的斜轴,运动时肋颈沿此运动轴旋转,肋骨前部则上提下降、两侧缘作内、外翻活动,从而使胸廓矢状径和横径发生变化。（二） 肋软骨与胸骨的连结
第1肋软骨和胸骨柄之间为直接连结,第2～7肋软骨与胸骨之间形成微动的胸肋关节,第8～10肋软骨不与胸骨相连,而分别与其上方的肋软骨形成软骨关节(图2-4)。图2-7 胸廓A.前面观;B.水平切面观图2-8 肋小头关节(虚线内)（三） 胸廓的形态
胸廓近似前后稍扁的截顶圆锥形,上窄下宽,有四壁两口。前壁较短,由胸骨、肋软骨和肋骨前段构成,微向前凸;后壁较长,由脊柱胸段和肋骨后段构成,从内侧面观,在脊柱两侧,各有一宽沟,称肺沟,容纳肺后缘;侧壁圆凸,由肋骨体组成。胸廓上口(thoracic inlet)由第1胸椎体上缘、第1肋和胸骨柄上缘围成,呈肾形,从后上向前下倾斜,前后径约5cm,左右径约10cm。成人胸廓上口前缘比后缘约低2个椎骨,后缘最高点在第1肋后端与第1胸椎横突相连处,前缘最低点为胸骨上缘的颈静脉切迹。胸廓上口是胸腔与颈部重要的交通要道,有大血管、气管、食管及神经等出入。胸廓下口(thoracic outlet)则较宽阔,从前上斜向后下,由第12胸椎体下缘、第12、11肋骨及肋弓和剑突围成。两侧肋弓在前正中线相接,形成向下开放的胸骨下角(infrasternal angle),角内夹有剑突。由于形成下口的各结构不在同一平面,使胸廓下口形态较特殊,横径大而矢径小。从侧面看,胸廓下口最低处在第10肋,相当于前后矢径的中点处(图2-7)。膈将胸廓下口封闭,分隔胸腔和腹腔。
肋间隙序数及活体判定具有重要的临床意义,心、肺及膈各部的位置常以此为标准进行描述和记载,如心尖的位置一般在第5肋间隙前正中线左侧7～9cm处。肋间隙的序数与其上方肋骨的序数一致,即第5肋间隙位于第5肋骨下方。由于第1肋骨部分被锁骨遮盖,故肋骨序数一般从第2肋骨开始触摸计算,且第2肋骨有胸骨角做为明显的定位标志。在背部,常用肩胛骨上、下角做参考,肩胛骨上角平第2肋骨,下角平第7肋骨。（四） 胸廓的整体观
胸廓有3个径线,即前后(矢状)径、左右(横)径和上下(垂直)径。胸廓的形态有明显的年龄和体形差异。成人胸廓左右径比前后径约大1/4,左右径最大处在第9肋骨平面。新生儿至两岁期间呼吸运动纯为腹式呼吸,胸廓呈桶状,前后径和左右径相近。随年龄增长,逐渐出现胸式呼吸,到成人,即以胸式呼吸为主。而老年人胸廓长而扁。肥胖型个体胸廓短而宽,瘦长型人的胸廓则狭长。男性胸廓各径线长度较大,前后径13cm,横径27cm,上部与下部直径变化大,即上小下大,胸廓上口的倾斜度较小,上部肋骨的活动度较小;而女性胸廓前后径11cm,横径25cm,短而钝圆,胸腔容量小,上口倾斜度大,上位肋骨活动度也较大。如脊柱后凸时,与凸部上方脊柱相连的肋骨及胸骨向下移位,使胸廓横径减小,矢状径增大,身体缩短;脊柱侧凸时,凹侧胸廓的肋间隙变窄,凸侧肋间隙增宽,胸廓丧失左右对称的形态。
肋骨前端连结的类型也有所不同:①左、右侧第10肋骨对称游离者占79.5%;不对称游离者占8.5%,其中左侧占5.5%,右侧占3.0%;②左、右侧第10肋骨对称游离,第9肋骨也同时对称游离者占6.0%;不对称游离占4.0%,其中左侧0.5%,右侧3.5%;③左、右侧第10肋骨为附着肋面,第11、12肋骨对称游离占12.0%;④第8肋和胸骨连结成为真肋,对称占3.5%;不对称占7.5%,左侧4.5%,右侧3.0%;⑤第7肋骨不与胸骨连结,而与第6肋软骨结合成为假肋者占1.5%,均对称。
胸廓参与呼吸运动,吸气时胸廓各径均增大,其前后径和横径增大是肋骨和胸骨运动的结果,垂直径的增大是膈收缩、膈穹下降的结果。吸气时肋颈沿自身长轴向后旋转肋体上提,并将其前端的胸骨推向前上,肋骨两侧外翻,所以胸廓的前后径、左右径均加大,呼气时做相反方向的运动,使胸腔容积减少。（五） 胸廓异常
正常胸廓的大小和外形个体间存在一些差异。一般来说,两侧大致对称,呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出、下陷。但惯用右手的人右侧胸大肌常较左侧发达,惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短,小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等,这都属于正常范畴。常见的胸廓异常包括:
1.扁平胸(flat chest)
为胸廓呈扁平状,其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者,亦可见于慢性消耗性疾病,如肺结核等。
2.桶状胸(barrel chest)
为胸廓前后径增加,有的与左右径几乎相等,故呈圆桶状。肋骨的斜度变小,其与脊柱的夹角常大于45°。肋间隙增宽且饱满。见于严重肺气肿的患者,亦可发生于老年或矮胖体型者。
3.佝偻病胸(rachitic chest)
为佝偻病所致的胸廓改变,多见于儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起,形成串珠状,谓之佝偻病串珠(rachitic rosary)。下胸部前面的肋骨外翻,沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带,称为肋膈沟。若胸骨剑突处显著内陷,形似漏斗,谓之漏斗胸(funnel chest),约占先天性胸廓畸形的90%以上。由于漏斗胸向内压迫和降低胸腔容积,它不仅是一个美容问题,严重者时常导致不能耐受运动和生理性的心肺功能不全。胸廓的前后径略长于左右径,其上下距离较短,胸骨下端常向前突起,似禽类胸廓,称为鸡胸(pigeon chest)。
4.胸廓变形
见于胸骨或肋骨先天或后天发育不良致变形(图2-9)。胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等(图2-10)。图2-9 胸廓变形图2-10 胸廓局部隆起和凹陷
5.胸廓局部隆起
见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。此外,还见于肋软骨炎和肋骨骨折等,前者于肋软骨突起处常有压痛,后者于前后挤压胸廓时,局部常出现剧痛,还可于骨折断端处查到骨摩擦音。
6.脊柱畸形引起的胸廓改变
因脊柱前凸、后凸或侧凸,导致胸廓两侧不对称,肋间隙增宽或变窄,胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等。（六） 胸廓运动机制
胸壁的完整是呼吸运动不可缺少的条件,呼吸肌的舒缩是实现肺通气的动力。膈肌和肋间肌为主要呼吸机,颈部和腹部肌肉属于呼吸辅助肌。胸壁靠肋骨升降和旋转动作,配合膈的升降产生胸内负压,完成呼吸运动。胸膜腔一旦失去密闭性,空气进入腔内,形成开放性气胸,胸内负压消失,肺则塌陷,将影响肺的通气过程。胸壁部分纤维化,能形成反常呼吸运动,对呼吸也可造成严重影响。新生儿呼吸主要靠膈肌上、下运动,属于腹式呼吸,此时肋骨呈水平位。2岁后,肋骨的方向渐向前下斜行,7岁后,呼吸动作主要借助于肋间肌的活动,改为胸式呼吸。在不断训练下,胸式呼吸与腹式呼吸可互为改变。
呼吸肌通过改变胸廓的垂直径、横径和前后径来改变胸廓的容量,从而产生呼吸。一个健康完整的胸廓,各肋骨的方向均大致倾向前下,每一肋骨的胸骨端均低于其脊柱端的平面。膈为关键呼吸肌,担负所需容积的67%;肋间肌活动,引起肋骨和胸骨的升降移位,使胸廓的矢状径和横径发生变化,成为换气的辅助肌。一般来说,胸廓的活动涉及肋椎关节的运动和肋的弹性。肋结节与胸椎横突构成的肋横突关节是每一个肋骨活动的支点。由于肋结节的位置靠近肋骨后端,肋体在肋结节前段的长度远较后段长,故肋骨后段的少量运动可使前段产生较大幅度的移动。肋的弹性主要取决于肋软骨的长度,尤其是肋弓,具有较大的弹性。因此,胸廓不同部位活动幅度的大小与肋骨的长度、肋软骨的长度及肋骨倾斜度成正比。胸廓上部活动度较小,下部活动度较大。第二节 胸壁软组织
胸壁软组织可按临床应用分为浅、中、深层(图2-11),各层中结构的多少、厚薄、大小等因部位不同有很大差异。一、皮肤和筋膜（一） 皮肤
胸部前面及两侧的皮肤较薄,尤以腋窝、胸骨前面、锁骨下部及乳头区处最薄。胸部后面正中部分及肩胛区的皮肤最厚。除胸部前面的皮肤外,其他部位的皮肤有较大的移动度。胸前部皮肤面积大,颜色、质地与颌面部接近,可用于颌面部创伤的修复。胸部各区域的皮肤都可找到特定的皮动脉,可制成带血管蒂的皮瓣。胸前、后部正中线上的皮肤活动度最小。胸部后上方皮肤含有许多较大的皮脂腺,易因腺管堵塞而发生皮脂腺囊肿。图2-11 胸壁的软组织（二） 浅筋膜
浅筋膜(superficial fascia)的发育与坚韧程度,因营养状况、性别、年龄及部位不同差异较大。胸部前外侧面的浅筋膜含脂肪较多,胸骨区含脂肪较少。女性胸部前面的浅筋膜分两层包绕乳腺(mammary gland)。肩胛区及脊柱旁的浅筋膜特别坚韧,后正中线上的浅筋膜几乎不含脂肪,紧密固定于棘上韧带。在浅筋膜内含有皮神经、浅血管、淋巴管及乳腺等。
1.皮神经(cutaneous nerver)
来自肋间神经和颈丛。胸骨区皮肤由肋间神经(intercostal nerve)前支分布,胸骨柄区及邻近部位由颈前皮神经分布,锁骨至第2肋骨平面以上由锁骨上神经(supraclavicular nerve)分布。胸部前、侧面第2肋骨以下由第2～11肋间神经前支分布(图2-12)。皮神经的分布有节段性重叠支配的特点。由于锁骨上神经发自第3、4颈神经,所以脊髓C4～T2之间任何一处病变,在胸前上部所查到的感觉障碍区皆相同,不能依此决定病变平面,须仔细检查背部及上肢方可。胸部后面由第3～11肋间神经后支分布,斜方肌上部浅面皮肤尚有锁骨上神经后支加入。因此,皮神经在胸部皮肤的节段分布是:锁骨下部第4颈神经,胸部前面为第2～7胸神经,胸骨区仅为第2～6胸神经,胸部后面为第3～11胸神经。
2.浅血管
(1)动脉:
胸前、外侧部浅动脉主要有胸廓内动脉的穿支、肋间后动脉外侧穿支分布。胸肩峰动脉和胸外侧动脉也分支分布于胸侧壁。在女性,胸廓内动脉的第2～6穿支和肋间后动脉的穿支分布至乳房。图2-12 胸前外侧壁的皮神经A.肋间神经走行;B.皮神经分布
(2)静脉:
胸壁浅静脉在浅筋膜中形成稠密的静脉网。胸前部浅静脉直接或通过与肋间前静脉的交通支汇入胸廓内静脉(internal thoracic vein);胸前下部的浅静脉通过腹壁上部的静脉汇入胸廓内静脉;胸前上部的浅静脉汇入颈前静脉或颈静脉弓,或汇入颈阔肌浅面的浅静脉;胸壁外侧的浅静脉汇入胸外侧静脉(lateral thoracic vein),再进入腋静脉;上外侧浅静脉与上肢浅静脉之间有丰富的吻合。
胸壁的浅静脉网中有一条较长的胸腹壁静脉(thoracoepigastric vein),连接腹前壁上部的浅静脉与胸外侧静脉,而腹壁的浅静脉经脐部通过肝圆韧带中的附脐静脉与肝门静脉交通(图2-13)。因此,胸腹壁静脉构成上、下腔静脉之间和门、腔静脉之间的重要侧支吻合。当门脉高压时,血液可取道胸腹壁静脉经上腔静脉回心。胸腹壁静脉中的静脉瓣开放方向,在上部向上,在下部则向下。因门静脉或下腔静脉梗阻而使胸腹壁静脉扩大时,静脉瓣可闭锁不全。
3.淋巴回流
胸壁的浅淋巴管主要汇入腋淋巴结。背阔肌与斜方肌浅面的淋巴管,汇入腋淋巴结肩胛下群。胸大肌与前锯肌浅面的淋巴管汇入腋淋巴结胸肌群。胸骨附近的淋巴管汇入胸骨旁淋巴结,且两侧淋巴管在胸骨前面跨过正中线相交通。胸前上部有少数淋巴管向上跨过锁骨,汇入锁骨上淋巴结。图2-13 胸腹壁浅静脉（三） 深筋膜
胸前外侧区的深筋膜分为浅、深两层。
1.浅层
较薄弱,覆盖于胸大肌和前锯肌表面,向上附于锁骨,向下与腹外斜肌表面的筋膜相移行,内侧附于胸骨,向后与胸背部深筋膜浅层相续。
2.深层
深层位于胸大肌深面,向上附于锁骨,向下包裹锁骨下肌和胸小肌,在胸小肌下缘与浅层会合,并与腋筋膜相续。其中介于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜(clavipectoral fascia)。该筋膜向上包绕锁骨下肌附于锁骨,向下包绕胸小肌通过支持带附于腋深筋膜(图2-14)。锁胸筋膜在第1肋骨与喙突之间增厚,形成肋喙突韧带。锁胸筋膜覆盖腋血管和腋窝的神经干,但被头静脉、胸肩峰动静脉、胸外侧神经等自腋窝前壁出入腋窝的神经血管支穿过。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经,以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。图2-14 锁胸筋膜(矢状面观)二、肌层
胸廓外浅层肌,前面有胸大肌、胸小肌,前下部有腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,后面有背阔肌、斜方肌、菱形肌、大圆肌、小圆肌、前锯肌、下后锯肌和竖脊肌等。这些肌肉各自的形态、大小、所处位置、肌纤维方向及作用各不相同。大部分肌肉起点范围大,止点范围小,呈扇形,位置表浅,血供来源多,可分别裁制成肌瓣或肌皮瓣。（一） 胸大肌
胸大肌(pectoralismajor)呈扇形,宽而厚。起点范围大,可分为锁骨部、胸肋部和腹部(合称胸腹部)(图2-15)。只有人类和类人猿才有胸大肌锁骨部。止点以扁腱附于肱骨大结节嵴。
胸大肌的锁骨部起自锁骨内侧半,肌腹长12cm。肌腹外上缘与三角肌前缘之间有三角胸大肌间沟,其间有头静脉通过。肌腹下缘掩盖胸肋部上方,仅止端与胸肋部有3.4cm长的愈合段。胸腹部起自胸骨、第1～6肋软骨和腹直肌鞘。除起点外,胸肋部和腹部之间没有自然分界线。胸肋部上部肌束止于止点腱前层,下部来自第6、7肋软骨的肌束,止于止点腱的后层。腹部肌束内侧3/4与胸肋部的肌束平列,外侧1/4向上方卷曲至胸肋部的后面,移行于止点腱后层的上部。胸大肌止腱扁平,宽5.5cm、长3.6cm、厚2.0cm。止点腱分前、后层,前层较厚,后层较薄。主要作用使肱骨内收,可协助肱骨内旋,上提肋可助深吸气。锁骨部可屈肩关节。切除胸大肌的一部分或全部,在其他肌的代偿下,不至于造成明显的功能障碍。图2-15 胸大肌和皮神经
胸大肌的血供主要来自胸肩峰动脉,其次有胸廓内动脉穿支分布肌的内侧部和下部,来自腋动脉的胸外侧动脉等分布肌的腹部(图2-16)。胸大肌的神经为胸前神经。肌的各部各有相应独立的主要血管神经分布,因此,胸大肌各部可分别作成肌瓣。（二） 胸小肌
胸小肌(pectoralisminor)位于胸大肌的深面,为三角形扁肌(图2-17)。胸小肌以3或4个肌齿起自第2～5肋骨和肋软骨结合处,向上外方止于肩胛骨喙突。胸小肌长约10cm,起始处肌腹宽8.0cm,止点腱宽1.5cm,肌的中、外1/3交界处的肌质较厚。胸小肌收缩时可牵引肩胛骨移向前下内方。若固定肩胛骨,也可上提肋骨,因而胸小肌也是辅助深呼吸的肌。
胸小肌的血供来自腋动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉和胸最上动脉。有2～3支肌动脉者为多,其中总有1支肌动脉管径在1.5mm以上,各分支间吻合丰富。因而,可以用任一支动脉作为肌瓣之血管蒂。静脉与动脉伴行,但关系不密切。神经来自胸前内、外侧神经组成的神经袢,以内侧神经为主。在肌的内侧半,血管、神经的走行与肌纤维方向一致,这有利于临床将该肌劈成若干肌束采用。图2-16 胸大肌的血供图2-17 胸小肌（三） 锁骨下肌
锁骨下肌(subclavius)位于锁骨下面,起自第1肋软骨和肋骨的交界,向外上止于锁骨近肩峰端的下面,止点在喙锁韧带与肋锁韧带之间,可牵引锁骨向内下方以固定胸锁关节,若上肢带固定,则上提第1肋骨。锁骨下肌位于锁骨与上肢的大血管和神经干之间,锁骨骨折时有保护这些结构的作用。锁骨下肌受锁骨下神经支配。（四） 前锯肌
前锯肌(serratus anterior)紧贴胸廓外侧面,为一宽大的扁肌,上部为胸大肌、胸小肌所遮盖(图2-18)。前锯肌起自上8～9个肋骨,肌束斜向后上内方,经肩胛骨之前,止于肩胛骨内侧缘。前锯肌按照肌束的起止和功能,可分为上、中、下部:①上部来自第1、2肋,沿肩胛骨主旋轴止于肩胛骨上角,在上肢旋转时能固定肩胛骨;②中部来自第2～4肋,止于肩胛骨脊柱缘,能协助肩胛骨前移;③下部来自第5肋以下诸肋骨,止于肩胛骨下角,可使下角旋转向上外,并协助臂上举。前锯肌和菱形肌的共同作用,可使肩胛骨的脊柱缘紧贴胸廓。两块肌之一瘫痪或萎缩,可使肩胛骨的脊柱缘或下角离开胸廓而凸于皮下,形成所谓的“翼状肩”。“翼状肩”患者若上举上臂或推物时,其肩胛骨下角更为突出。
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