作者：李振良
出版社：中国经济出版社
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医患之间：从医疗纠纷到公众理解医学试读：
前言
1993年春天的一个中午，河北省中部地区一所乡镇医院。一名60多岁的老年女性患者住院治疗，当大家满怀希望等待她康复出院时，突然从病房传来患者死亡的消息。接下来发生的一幕更为突然，虽然当时通信手段极不发达，但还是在短时间内聚集了上百名死者的亲属和乡邻。“医生治死人了！”“护士杀人了！”死者的亲属把医院团团围住，封住了出口，叫喊着要让当班护士“以命抵命”。虽然在乡政府、县卫生行政部门的调解下，很快平息了骚动，但十几日后，当笔者再到医院时，被破坏的门窗和医疗器械仍旧散落着，屋内院中的冥币、纸灰也还没有清理干净。这是笔者亲历的第一个医患纠纷的事件，医生护士的无助与惊恐，死者亲属与族人的愤怒与残暴，围观群众的麻木与无奈……至今我不明白小护士做了什么？做错了什么？至今仍搞不懂一起医疗事件为什么会引发如此大的骚乱？
转眼20多年过去了，在这20多年中，笔者通过自学和赴国内名校求学，围绕医患关系进行了一系列的思考。先是对医疗纠纷鉴定结论的证据属性进行了探讨；在2003年非典型肺炎（SARS）流行之际，对中医药现代化以及中西医学互补问题进行了讨论；特别是对医患法律关系中患者亲属地位进行了研究；还进行了传统医学伦理的现代价值、科技何以干预生命的哲学思考、医学人文学与人文教育等进行了研究尝试，并形成了对医学人道主义思想的系统研究成果。
医患关系是一种复杂的社会关系，近年来由于多种原因，医患纠纷不断、医闹医暴嚣张、医疗秩序混乱，引起了社会各界的普遍关注，对医患关系的研究成果也汗牛充栋。虽然现代医学精神和医学理念不断渗透到医学工作者的头脑和行动中，但医患关系并无改善的迹象，甚至近年来愈演愈烈。
作为一种特殊的社会关系，医患关系折射出医学与科学技术、医学卫生体制、医疗卫生政策、医疗服务机构管理等多方面的问题，可以从政治、历史、社会、文化、经济、哲学、伦理、法律、心理、管理、教育等多个学科视角进行审视。医患关系是医患双方的关系，对于出现的问题虽然我们不可以“各打五十大板”，但也不能单独从医生的角度来看。越发突出的医患矛盾，不是医学实践中特有的现象，而是有着深刻的社会文化根源。在数次国内学术会议上，笔者都提出改善医患关系是可能的，但是要彻底解决医患矛盾是不现实的。要解决医患矛盾，必须要跳出医患看医患，不可以仅从法律或伦理的视阈内去处理医患关系，而是要把它纳入社会文化的视野。医学要服务公众，公众必须理解医学；医学要治疗疾病，医学更要关注健康；医学哲学要走向健康哲学，医学文化要走向健康文化。本书就是近几年来不断思考的一个阶段性成果。
本书共由六章构成。
第1章“‘中国式’的医患关系：现实与历史”，从对我国古代医患关系的发展流变出发，探索我国医患关系从古到今的流变规律与趋势。在此基础上，对“医学精神”进行了简单的分析，指出医学精神缺失造成医学“冷暴力”的危害。在肯定医学职业道德和行为规范的重要作用与地位的基础上，对形成现代不良医患关系的文化土壤进行了挖掘。
第2章“医患关系主体：‘公众参与’的医患关系”，从引发医患纠纷的重要主体——患者亲属入手，对参与医患关系的“医”“患”双方直接健康利益主体、间接健康利益相关者、其他相关利益者以及无医疗利益参加者在医患关系中的地位和作用以及权利义务进行了研究，揭示了医患关系“公众参与”的属性。基于东方文化特质，以及近年来国内研究的焦点之一，本章以较大篇幅对医患关系中患者亲属的地位、作用与规制，进行了较为详尽的探讨。
第3章“医患沟通：不仅仅是会说‘人话’”。医患关系是一种人际关系，人际关系又是通过交流实现的。现代医学模式改变了传统的医患关系定位，从而形成了各种不同的医师—患者模型。“医患沟通”是新模式与新模型的关键词，而医患沟通又不仅仅是医生和患者之间的“对话”。本章通过对这些模型内容和演化规律的分析，对医患之间沟通与交流的主体、内容、层次、障碍及克服进行了探讨，力图透过沟通现象，探寻医患关系的本质。
第4章“想说爱你不容易：知情同意及其困境”，以当前医患关系中的“帝王条款”知情同意作为研究对象，通过对知情同意在临床试验和进入临床中的历史探讨，探索知情同意的内涵与形式。试图厘清知情同意的主体、要素、内涵、过程、标准等，并对知情同意的技术困境、医生告知的困惑和患者同意的障碍等进行了分析。知情同意在特定情况下，会与医生的治疗权发生冲突，也存在一定的文化困境。
第5章“公众理解医学：一些事我们应该知道”，指出医患关系不是从医到患的单向关系，良好的医患关系也需要患者的努力，历史上便有“病许治”“信医不信巫”等对患者的要求。本章对“公众理解科学”和“公众理解工程”的概念和内涵进行了简要分析，结合当前医患矛盾提出了“公众理解医学”的概念，其内容包括：敬畏生命与死亡、认识疾病与健康、理解医学与医生、正确看待医疗行为、合理处置医患关系、勿把医疗看作商品、理解健康经济与政策，以及主动提高健康生活方式等。
第6章“公众理解医学：我们需要做得更多”，从另一个角度，指出在公众理解医学中医界的责任。公众理解医学不是一个自发的过程，而是由医疗机构和医务人员主动追求的结果。本章从近年来火爆的保健品市场，引出医界对社会健康的责任。公众理解医学需要医疗机构、医生、医学政策制订者、医学教育工作者、医学社会工作者的共同努力，引导公众的理性健康需求，建设新型的健康文化，促进人的全面发展。
健康是人的基本需求，拥有健康的体魄和心灵，是生存质量的重要保障。这也是医学与健康受到社会和公众普遍关注的重要原因。医学自其产生之始就处在医患关系体系中，医患之间的信任与医患关系的和谐是医疗活动得以顺利开展的基础，也是保证个体与社会健康的重要条件。医患关系是复杂的，又是随着社会文化发展而不断变化的，对于医患关系的探讨也是无止境的。研究结果显示，医患关系的“恶化”不是一个短期的事件，而是一个历史的过程。个人对于医患关系的影响与作用是通过附属于主流医疗文化的形式实现的，主流医疗文化也不是一种独立于社会历史文化而存在，而是当时社会经济文化的反映。将医患关系纳入社会文化领域，无疑会拓宽研究的视角，扩大研究者的视野，也会得到与众不同的结论。“中国式”医患关系植根于中国的传统文化，既有优良的“和谐”文化，也有腐朽的“腐败”文化。医患关系的优化需要医患双方的共同努力，需要新的健康教育与健康促进活动的推广，对于医患关系的深入理解，实际上面临一个“文化再造”的问题。
本书是笔者近几年思考的一些心得与体会，立足医患关系是一种人际关系，简化了其经济、伦理、法律的结构模型，试图从患者的角度，依托文化的视角，对医患关系进行新的梳理。很多观点还不成熟，希望能够抛砖引玉，为优化医患关系的理论与实践提供一个新的视角。第1章“中国式”的医患关系：现实与历史2012年3月23日，哈尔滨医科大学附属第一医院27岁的实习医生王浩，被一名17岁的患者李梦南刺死，另有3名医生受伤。同年10月19日，哈尔滨市中级人民法院对此案进行了一审宣判，犯罪时不满18周岁的被告人，因犯故意杀人罪被判处无期徒刑。经审理查明，被告人李梦南，因对医生的治疗方案产生误解，遂产[1]生杀人之念。2014年，医务专业网站“丁香园”发起了一项对3860名医务工作者的问卷调查，结果引人深思。这项调查中，有58.0%的受访者会力阻自己或亲友子女报考医学院校，仅3.0%的受访者建议自己或亲友的子女学医，其余36.2%持中立态度，尊重子女的意愿。调查显示，如果能够重选一次，仅有10%的医生会依然选择[2]学医，其余的人则被管理学、经济学、教育学等专业吸引。
医学是适应人类的健康需求而产生和发展的，有了医学就有了医生的职业，医患关系也就随之产生了。医生与患者的关系本是一种单纯的围绕疾病而产生的治疗与被治疗的人际关系，就其本身来说，不应当有因地域和时间而产生的差别。然而事实是，医患矛盾和纠纷在当代中国成为了一种特有的现象，形成“中国式”医患关系，这种关系是以医闹和医暴为代表的。
近年来，各种伤医事件屡见不鲜，特别是通过互联网的快速传播而迅速在社会中发酵。医患之间的矛盾由医患纠纷发展到医患冲突，从医闹发展到“医暴”。一起起恶性伤医事件的发生与传播，引起了全社会对当前医患关系的深入反思。更可怕的是，频繁发生的恶性事件又可能成为新的暴力升级的导火索与样本，甚至点燃社会群体的暴力而引发公众事件。频繁发生的医暴事件，不仅严重影响着医务人员的生命安全，干扰正常的医疗活动，而且已经严重影响到医疗机构的正常医疗秩序，对医疗环境和人民健康造成了极大的伤害，最终伤害的必然是广大患者和公众的根本健康利益。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人。73.33%的医院出现过病人及家属殴打、辱骂医务人员的现象，更严重的后果将是对国人健康和健康预期的严重损害，甚至会影响整个社会的文化发展，使机体的疾病状态演化成社会的“疾病”和文化“疾病”。
任何一种人际关系都离不开它生存与发展的土壤，伤医事件背后有着深厚的历史文化基础和社会变革因素。既然以医闹和医暴为代表的“中国式”医患关系是“中国特色”，那我们就不得不从产生这种关系的土壤中去寻找原因。而这个土壤显然应当是我们的历史和文化。事实上，当代中国医患关系都不是医疗领域特有的现象，而是与其他社会、文化现象交织在一起，如果我们“跳出医患”看医患，可能会有更多的发现与收获。1.1 初始医患关系——《史记·扁鹊仓公列传》的启示“从历史的角度去追踪医患关系的形成、发展与变迁将会把医患[3]关系的研究带进一个更为广阔，同时也更为引人入胜的空间。”适度考察历史上的医患关系，可能给当前“解套”医患矛盾和冲突提供理论上的借鉴。然而，对中国古代医患关系的研究是一个有意思的话题，同时也是有困难的，猜想古老的过去时期的政治可能性是不容易的，这既需要从浩如烟海的史料中“去粗取精”，又需要留意作者不经意间的“蛛丝马迹”。《史记》是中国古代第一部纪传体通史，记载了上自黄帝时代、下至汉武帝元狩元年的三千多年历史，共130篇。在《史记》中记载了两位医学家，分别是战国时期名医扁鹊和汉代名医太仓公淳于意。透过这篇医学家传记性质的作品，我们不仅可以领略这一时期医学家的风采，也能从中推断当时的医患关系。1.1.1 医师的地位——公众如何看待医生
在医患关系中，医师是一个相对固定的职业，因此，一般比较容易特定化。而患者则总是基于一个社会群体出现的。在这里，医师的社会地位是构成医患关系的基础条件和因素，医患关系表现为医生与社会的关系，其中医师在社会群体中的地位是一个核心问题。1.1.1.1 “神”医观
我国古代十分注重医学事业的发展，远在西周时期就有了较为完备的医官制度，战国时期产生了最为完备的医学理论著作《黄帝内经》。由此可以推断，当时的医生应当已经成为一个相当大的群体，有文化且受到公众认可的医生也应当不会是少数。然而，无论是从正史还是从传说来看，留下姓名的医生却只有扁鹊等少数名医，这说明要成为一名真正被社会所接受并“名垂青史”不是每一位医生能得到的“待遇”。成为名医并不是仅仅通过自身的努力所能达到的，而是都带有偶然和神秘色彩，从《史记》记载的扁鹊与淳于意成长为医生的经历来看，也可证明这一点。《扁鹊仓公列传》载：“扁鹊者，勃海郡郑人也，姓秦氏，名越人。省时为人舍长。舍客长桑君过，扁鹊独奇之，常谨遇之。长桑君[4]亦知扁鹊非常人也。”是说扁鹊开始并不习医，而是客馆的主事，他对当时的一位客人长桑君产生了兴趣，并且特别善待他。长桑君也发现扁鹊“非常人”，而是有过人之处。过了10多年，长桑君对扁鹊[5]说：“我有禁方”，年纪大了，把“禁方”传给他，然后就不见了。按长桑的要求扁鹊“饮是以上池之水”，30天后，扁鹊便获得了[6]“视见垣一方人”“尽见五藏症结”的能力，成为“神医”。[7]
与扁鹊略有不同，淳于意是“少而喜医方术”，但其得到的方术可能并不是“真传”。淳于意受师于汉初的著名医师公乘阳庆，他“家道殷富，博通医学，尤擅于禁方、秘方之研究、莎诊病能决人死[8]生。”“其方甚奇，非世之所闻也。”名医阳庆在70多岁的年纪，“使意尽去其故方，更悉以禁方予之，传黄帝、扁鹊之脉书，五色诊[9]病……”云云。“仓公传”部分还通过淳于意的答辩，记述了他向公[10]孙光学习“禁方”的事，仍然是表述为“不敢妄传人”。从阳庆让淳于意“尽去其故方”来看，说明淳于意最初所得的“方术”即世间流传的一般治病方法，而这些对于名医来讲，可能是无效和无益的。[11]如意所言：“自意少时，喜医药，医药方之多不验者。”而阳庆将黄帝、扁鹊的方书传给淳于意，包括脉书上下经、王色诊、奇咳术、揆度阴阳外变、药论、石神、接阴阳禁书等，又表明在当时这些书是处于一种保密的状态，不是常人所能见到得到的。
扁鹊和淳于意学医习医的经历，从一个侧面反映出当时的医学界比较混乱。当时的方术分为“验”与“不验”两类，世间流传的均是“不验”的，而“验”方只有从神人仙人那里获得，真正有效的医学知识并没有在医界流传。医学作为“巫”和“方技”的传统造成了医学整体水平低下，而如果成为真正的医生，必须要有一定的“神技”，需要“仙人”指点，所以屈指可数的几位名医都是的的确确的“神医”。
于是，真正的医生不是世间人，真正的医学不是人间业。这也反衬出当时公众对于医学行业整体的负面评价。1.1.1.2 尊重与怀疑
扁鹊作为一世名医，行医足迹遍及诸侯，应当是获得了人们的爱戴。《列传》中记载了“扁鹊见齐桓侯”的故事。说是，“扁鹊过齐，[12]齐桓侯客之。”齐桓侯具体为哪一位似乎不可考证，但是他肯定是当地具有名望和权势的人。他之所以“客”扁鹊，可能是出于一种对“名医”的景仰，也或许是为了做出一种敬“贤”“才”的姿态。因为从后面来看，他并不认为自己有病，也不需要医生的诊治。扁鹊说：[13]“君有疾在腠理，不治将深。”桓侯曰：“寡人无疾。”再一例，在扁鹊为虢太子医病的病案中，虢君听说扁鹊来了，在中阙接见了他，“窃闻高义之日久矣，然未尝得拜谒于前也。先生过小国，幸而举之，[14]偏国寡臣幸甚。”也是在表达虢国国君对扁鹊的尊重与崇拜。“仓公传”部分淳于意也讲述了，他被齐王黄姬兄黄长卿在家设酒宴招待的事。由此可见，医生特别是名医在当时还是受人尊重的。
然而，这些权贵对于医生的诊治却是另一个态度。扁鹊“入朝见”桓侯后，扁鹊说桓侯有病，需要治疗，桓侯不以为然。之后，扁鹊又数次说桓侯的病情在发展，然而桓侯并不相信，而且其情绪反映也越来越不爽。第一次只是说“医之好利也，欲以不疾者为功。”第二次则是“扁鹊出，桓侯不悦”；第三次则是“桓侯不应”，仍然是“扁[15]鹊出，桓侯不悦”。同样，淳于意曾见齐丞相舍人“奴”，在门外见到他说他有病气，“死期有日”，并通过宦者“平”转告丞相。丞相问奴是否有病，奴答说没有，“奴无病，身为痛者”。此事便被丞[16]相和奴本人忽略过去。结果是“至春果病，至四月，泄血死。”淳于意在为济北王女子侍者竖诊病时，也被“无视”，最终竖“于厕，[17]呕血死。”
无论桓侯宴扁鹊、黄长卿宴淳于意是出于礼节还是真心，说明当时人们对于医师的态度总体还是尊重的。但桓侯从“宴”到“不悦”再到“不应”且“不悦”的情绪发展、齐丞相及奴本人的消极态度来看，又反映出人们对医生普遍的怀疑态度。对名医如此，对草铃方技医的态度则更可见一斑。1.1.1.3 “医之为好利者”
齐桓侯宴请扁鹊后，扁鹊为桓侯面诊疾病，但桓侯不信并且谓左[18]右曰：“医之好利也，欲以不疾者为功。”在桓侯看来，医生是“好利”的人。桓侯的观点可能代表了当时世人对医生的普遍看法。《传记》中记载的扁鹊为简子医病可以为这种观点作一个旁证。晋昭公年间，赵简子是大夫，属于当时有权势的人物。简子得了病，“五日不知人事”，于是召扁鹊去医病。简子的病被“医”好，出于感激，[19]“简子赐扁鹊田四万亩”。扁鹊受或不受，《史记》中没有记载，但说明当时医师医病还是看中“利”的，而患者也会以利报答。
从淳于意的记载也可以看出这点。淳于意受教于阳庆后，“左右[20]行游诸侯，不以家为家，或不为人治病，病家多怨之者。”是说淳于意四处为人们看病，经常不在家，这样会使病人找不到他。同时，他又经常不给人看病，以至招至病家“怨之”。淳于意不为哪些人看病呢？淳于意列举了赵王、胶西王、济南王、吴王以及文王等几位大人物。有人（据此）认为“此处之‘人’特指当时的某些统治者”。[21]然而，从淳于意因“获罪”而进行的答辩来看，他所列举的“尝[22]有所验，何县里人也？何病？医药已，其病之状皆何如？”的事例来看，所医者都是些“王公贵族”。可见淳于意不为人治病的“人”并不仅仅是“某些统治者”，相反可能是那些因贫穷而看不起病的人，或者是不能支付高额报酬的人。“淳于意的这种不以家为家，或不为人治病的做法，虽并非完全出于自愿，然单就其行为结果而言，其与[23]医院拒绝救治患者的行为并无区别。”
由此可见，“医之为好利者”是当时世人对医生的普遍看法，名医尚如此，草铃方技医生更是这样了。当然这本无可厚非，毕竟医生作为一种职业，是要靠医疗活动养家糊口的，但这显然与后世医家所提倡的“一心赴救”“不问名利”的医德传统是有出入的。[1]十大医务人员遇袭事件[J].中国医院院长，2013（Z1）：104-105.[2]黄冲.近六成医生力阻子女学医，医疗环境是首因[J].中国青年报，2014-07-31（7）.[3]古津贤，李大钦.多学科视角下的医患关系研究[M].天津：天津人民出版社，2009：69.[4]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1398.[5]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1398.[6]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1398.[7]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1404.[8]倪法冲.公乘阳庆考略[J].福建中医药，1983（2）：32-35.[9]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1404.[10]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1420.[11]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1405.[12]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1400.[13]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1400.[14]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1400.[15]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1400.[16]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012.1408.[17]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012.1408.[18]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012.1400[19]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012.1399.[20]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012.1404.[21]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1404.[22]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1405.[23]王永莉.先秦、秦汉时期的基学伦理学思想初探[J].中国医学伦理学，2009，22（3）：120-122.1.1.2 医生如何对待公众
医患关系是一种双向的人际关系，医生如何看待病人和对待病人也是医患关系的重要组成部分。古代医生又是怎样看病人的呢？从上述分析可以看出，医生在当时社会的地位并不高，对于绝大多数医生来说，医病只能是养家糊口的手段。因此，医生如何处理医患关系可能也是一门非常重要的技巧。从淳于意不为人治病，似乎可以看出医生诊治疾病的选择性与投机性，而扁鹊的处理则相对机智和理性得多。1.1.2.1 “随俗为变”
扁鹊因得禁方，长于脉诊，并且为越简子、虢太子等医好了病，或许还获得了一大笔高额的报酬。齐桓侯无视扁鹊的提醒而丢了性命。然而，扁鹊并未因这些辉煌的成就而腾达，或许是因为职业的需要，也许是因为社会的需要，他仍然需要云游四方去行医。“过邯郸，闻贵妇人，即为带下医；过洛阳，闻周人爱老人，即为耳目痹医；来入[1]咸阳，闻秦人受小儿，即为小儿医；随俗为变。”“随俗为变”可能最为接近现代的“以患者为中心”。
此外，扁鹊“随俗为变”从另一个侧面反映当时医生还不可能在社会职业体系中，取得一个独立的地位。医生可以选择，但患者不能选择。对于患者来说，罹患疾病后可以有许多选择，找医生诊治可能并非惟一选择。如求仙问巫，或选择族内年长者处置，或者可以选择草铃游医等。因为医生不是可以完全被信任的，当时的医学水平也不具备这样的能力。当时医学还说不上是一门学问，甚至还是一门极不成熟的技术。事实上，直到20世纪初，现代医学才真正拥有了正确诊断和治疗疾病的基础。但对于医生来讲，为了生存就需要不断推销自己，通过各种技巧取得患者和公众的认可。可以想见的是，此时医生的第一需要和职责可能并不是“治病救人”，而是“养家糊口”。于是，“随俗为变”就成了医生通过各种技巧取悦公众与患者的一种无奈之举。1.1.2.2 医生“非能生死人也”
虽然从传说中扁鹊和淳于意学成医生的途径来看，两者成为名医都带有一些“神医”色彩，但两者确实又都属于世俗的“人医”，而不是巫医。对于巫医来说，一般特别强调患者对医生和治疗手段的态度，所谓“心诚则灵”“妙手回春”。而对于世俗的医生来说，需要适应疾病的自然发展规律，在这方面，扁鹊和淳于意都有明确的态度。
扁鹊认为：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起[2]耳。”医生所能做的只是顺应自然规律，淳于意在答辩中举的20余例病案中，也都是“验”生死，而不是起死回生。正所谓：“人之所[3]病，病疾多；而医之所病，病道少。”淳于意在答诏使的“诊病决死生，能全无失乎？”的问题时，也强调，“（脉）败逆者不可治，其顺者乃治之。心不精脉，所期死生视可治，时时失之，臣意不能全[4]也。”
这些都体现了当时医生面对患者和公众，采取的一种谦卑和客观的态度与修养。1.1.2.3 “六不治”——“患德”的源起“六不治”即：“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，藏气不定，四不治也；形羸不能服[5]药，五不治也；信巫不信医，六不治也。”“六不治”论是中国古代医家的精典论述之一，其内涵不仅表现在对医技局限的表达，而且也是医学道德的一种表现形式。与一般医学道德自发的内省式要求不同，张大庆教授认为，扁鹊的“六不治”原则是中国最早的医学伦理准则，是一种“外求式”的而不是“内省式”的医生行为准则，旨在[6]维护医生的尊严而不是为了确保病人的利益。除此之外，也可以理解“六不治”不仅是医生的“戒律”，也可以是患者的“守则”，指出治疗活动同样需要患者的配合，才能取得良好的效果。
扁鹊受医于“仙人”，能“尽见五藏症结”，以诊脉为名。但治疗活动并非医生一方所能完全掌控的。医疗活动需要医患双方的配合和相互信赖，但在当时，显然做不到这一点。如前所述，患者和公众对医生存在着普遍的不信任和怀疑。事实上，患者往往会很不配合医生的治疗，直到今天患者随时更换医生也是家常便饭。更何况医生本身就不具备“起死回生”的能力。
扁鹊在多年行医的基础上，对患者提出了六点要求，这可以说是最早的“患德”的表述。“六不治”中至少有四不治是说的患者主观方面的原因。淳于意也批评某些患者“饮食喜怒不节，或不当饮药，[7]或不当针灸，以故不中期死。”骄姿不论于理、轻身生财、衣食不能适、信巫不信医直指患者的生活习惯和道德修养，可以说是医生对患者素养提出了基本的要求。因此，扁鹊总结出“六不治”是他常年行医中经验的总结，也是他对行医中的无奈与坎坷的有感而发，同样对患者保持健康合作的心理状态提出了要求。“六不治”提出了对患者的要求，至今有十分重要的借鉴意义。当前医患关系紧张，当然有医德的问题，但在很大程度上，取决于患者的心理状况和理性的需求和配合。而医患冲突和医暴事件则与“患德”过低有着直接的关系。[1]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1403.[2]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1400.[3]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1403.[4]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1421.[5]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1403.[6]张大庆.“病有六不治”：中国最早的医学伦理准则[J].中华医史杂志，1998，28（3）：131-134.[7]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1419.1.1.3 医生之间的关系
在医患关系中，有一个相对被忽略的方面是医医关系。医医关系即医生之间的关系，如果医医关系和谐，可以间接地促进医患之间的交流，从而有利于良好的医患关系。反之，如果医医之间是一种隔离与嫉妒的关系的话，也会给医患关系带来极大的伤害。《扁鹊仓公列传》中，同样反映出了当时的医医关系。1.1.3.1 医生与“喜方者”《列传》在“扁鹊过虢”一节中，以较大篇幅记载了一段扁鹊与“喜方者”中庶子关于虢太子的病理的对话。中庶子认为“太子病血气不时，交错而不得泄，暴发于外，则不中害。精神不能止邪气，邪气畜积而不得泄，是以阳缓而阴急，故暴蹶而死。”……经过一番交流，扁鹊仰天叹到：“夫子之为方也，若以管窥天，以谷视文。越人之为方也，不待切脉望色听声写形，言病之所在。闻病之阳，论得其[1]阴。病应见于大表，不出千里，决者至众，不可曲止也。”因此，中庶子与扁鹊的对话，可以理解为两个或两派医生之间的对话和交流。
中庶子作为“喜方者”，想必也应是当时的医生职业，至少是可以医病的，在当时这类人应该不在少数。淳于意也提到了济北王的女[2]侍者竖“好为方，多伎能，为所是案法新”。淳于意在遇到阳庆之前也是“少而喜医方术”，他在“答辩”中多次提到“众医”，其中，应该包括众多的“好方者”。长桑君传禁方给扁鹊，嘱咐扁鹊“勿泄”；阳庆传黄帝、扁鹊之脉书给淳于意，也是因为自己“无子”，传的也是“禁方”。由此观之，古代的医生作为个体职业，这些“好方者”至少是当时的“业余医学工作者”。由于当时医生并没有形成一个相对独立的群体，特别是一些在官宦门下的人，他们有闲瑕和能力开展医疗活动，也有机会与扁鹊、淳于意这样的“大医”产生交流与互动。
但从史书的记载看不出这种交流，特别是对于“禁方”是“死不敢妄传人”的。因此，医生之间的直接交流很不多见，当时的医界处于一种无序的互相封闭与隔绝的状态，医术不能称为学问，只能算是一种手艺。医生之间缺乏合作与交流，反而是一种嫉妒与仇视，从扁鹊之死与淳于意获罪也可见一斑。1.1.3.2 扁鹊之死
扁鹊是我国正史记载的第一位伟大的医生，或许是有据可查的第一位专职医师。扁鹊生前无论是在医学理论还是医学实践、无论是在医学知识还是在医学道德领域，都为后代树立了丰碑和楷模。但是，就是这样一位伟大的医学家，其离世却是令人唏嘘。据《史记》载：[3]“秦太医令李醯自知伎不如扁鹊也，使人刺杀之。”太医令本应当是国家掌管医事的行政官员，但从中国古代业务与行政区分并不严密的现实来看，李醯也应当是一位医生，从事医务工作。扁鹊则是一方游医，游历于中原诸国，显然是属于“体制外”的医生。而且从《列传》的记载来看，李醯“自知伎不如扁鹊”，那么，很明显扁鹊的医技强于其他医生，包括太医令辖下的“体制内”的医生，这引起了体制内医生的“嫉恨”，而招致杀身之祸。此外，从理论上讲“体制内”太医令应当较之“游医”扁鹊之流医术更为高明，也有可能被史家记载下来，但是事实并非如此，《史记》中也没记载下一位这样的一位医生。可见当时的各路医家相互处于封闭与隔离的状态，医官并非以高明的医术作为安身立命之本，也进一步说明了医医关系的不正常。
由可观之，扁鹊时期的医医关系处于十分紧张的状态，医疗环境也可以说是极为恶劣的。但是联系当时诸侯列国纷争的社会历史环境来看，这个不幸的结局似乎也并不在意外。1.1.3.3 仓公获罪
与扁鹊之死相比较，仓公淳于意的境遇似乎要幸运一些。《列传》载：“文帝四年中，人上书言意，以刑罪当传西之长安。”所幸的是[4]“上悲其意”，而且“此岁中亦除肉刑法。”是谁又是为什么把淳于意以刑事罪告发给最高统治者呢？《列传》中并没有明确的交代。但从淳于意为自己辩护所需要回答的问题来看，主要包括以下内容：“所为治病，死生验者几何人也？主名为谁？”而淳于意的回答，则是从以下几个方面展开：①方技所长；②有其书无；③皆安受学；④受学几岁；⑤尝有所验（举例说明），等等。
从这些问题以及淳于意列举的20余个病案来看，基本上都是专业的问题，是对淳于意专业知识的可信度和可靠性，以及治疗效果进行审查。由此看来，“人上书言意”的“人”，应当是一位医学工作者，或者是医生，或者是医官兼医生。与扁鹊的情况类似，淳于意“不为人治病”或“决生死，有验，精良”的医学实践引发了同行的不满。与扁鹊不同的是，对于淳于意没有动用“私刑”，而是上书给最高统治者。这也是社会文明进步的体现了。
对于扁鹊和淳于意的遭遇，太史公感叹到：“扁鹊以其伎见殃，[5]仓公乃匿迹自隐当刑”，故老子曰“美好者不详之器”。说扁鹊“以伎见殃”没错，但仓公因匿迹自隐而当刑，则或许只是假象。两人的遭遇侧面反映出当时医生整体水平、道德水平极差，这其实与当时的社会文化环境是一致的。再联系后汉时期名医华佗之死，中国古代医生的社会地位之低可见一斑。
通过《史记》中相关的文献研究古代的医患关系，是因为在记述秦汉以前的历史文献中《史记》无疑是最为权威的史料，扁鹊和仓公无疑是那个时代杰出的医学代表。扁鹊、仓公进入《史记》，应属“大医”“神医”之列。身后有众多方技、草铃、巫医，从大医的态度、身世、境遇，可反映和折射出当时医疗环境、医生的境遇与困境。[1]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1399-1400.[2]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1408.[3]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1403.[4]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1404.[5]（汉）司马迁.史记[M].韩兆琦，评注.长沙：岳麓书社，2012：1422.1.2 “中国式”医患关系的发展及特点
数千年的中国古代社会基本处于封建阶级的统治之下，社会结构与生产关系变化较小。但即便如此，从汉唐到民国，医患关系还是发生了一些变化。从《史记》中记载的名医我们可以大致看出古代医生的地位并从中揣测出当时的医患关系情况。汉代以后，社会结构整体变化不大，医学水平也没有显著的提高，医师的地位与医患关系也呈现较稳定的状态。1.2.1 唐朝以前时代的医患关系
汉代以后，我国进入一个相对繁荣统一的封建集权时期。这一时期的社会意识形态逐渐形成，以儒家思想为代表的哲学体系进入政治生活，形成了两千余年的主流社会意识。对于汉代以降至唐朝以前的医患关系的记载，史书中也不乏资料，这里仅以两例简述。1.2.1.1 “医不三世、不服其药”《礼记·曲礼下》载：“君有疾饮药，臣先尝之；亲有疾饮药，子先尝之。医不三世，不服其药。”对于“医不三世、不服其药”的理解，自汉代以来就有着不同的解说。一种说法是以父子三世相传来解释，亦即医生只有经过祖父子三代相传以后医术方得高明，医治方为可信。如果是一个“生手”而没有经过家传，这样的医生是不可信的。另一种说法则是说“三世”并非是三代之说，而是指《黄帝针灸》《神农本草》和《素女脉诀》这三部医书，指医生如果没有熟读这[1]“三世”之书，病人不可服其药。一般来讲，具有中医药传统的学者更倾向于第二种解释。
那么哪种解释更具有权威性或者是“正解”呢？笔者认为，引经据典去挖掘其本意或许并不是很好的路径。即使追根溯源找到了正解，对于其解释我们还是更应该看其“验”即实际效果和影响。从民间流传的解释来看，第一种解释的影响似乎在现实中影响更大，而且在民间更容易接受。这也印证了唐宋以来所谓“世医”群体的出现。世医即世代为医，代表着一个阶层和群体，而民间重视“祖传”的心态也印证了第一种解释。“医不三世、不服其药”是古代患者择医的一个标准。“三世”或许并不是一个准确的数字，而是代表着世代相传。为什么患者会以此作为择医标准？可能比较接近的一解释，仍然是当时医师的整体地位并没有显著的提高，医术也并不高明。1.2.1.2 华佗之死
华佗是后汉时期另一位进入正史的著名医生。华佗与董奉、张仲景并称为“建安三神医”，他医术全面，尤其擅长外科，精于手术。被后人称为“外科圣手”“外科鼻祖”。“华佗再世”“元化重生”被用来称誉有杰出医术的医师。
就是这样一位名医，其死因也为时人与后人所惋惜。《三国志》记载：华佗“又精方药，其疗疾，合汤不过数种，心解分剂……舍去[2]辄愈。”华佗为曹操医病，“太祖苦头风，心乱目眩，佗针鬲，随手[3]而差。”但后来华佗不再受曹操支使，曹操怒而杀之。后来曹操又病，只有华佗可医，但曹操并不后悔杀掉他，原因是“小人养吾病，[4]欲以此自重，然吾不杀此子，亦终当不为我断此根原耳。”直到他的爱子仓舒病困，才略有悔意。
对比一下曹操怀疑华佗“养吾病”的理由与齐桓侯对扁鹊“医之好利者，欲以不疾者为功”的疑虑，可见时人对医生的态度是心存疑虑，同时对医生的医德也是有所保留的。医生的地位仍然没有提高，此时的医患关系仍然是社会关系的一个缩影，强权者可以为所欲为，而医生处于低下的从属地位，稍有不慎便可引致杀身之祸。三位名医都“不得善终”，也反映出我国古代的医患关系与现代医暴盛行的“不谋而合”。[1]有关二者的争论的文献较易获得，这里不再具体引证。[2]（晋）陈寿.三国志[M].[宋]裴松之，校.北京：中华书局，1982：799.[3]（晋）陈寿.三国志[M].[宋]裴松之，校.北京：中华书局，1982：802.[4]（晋）陈寿.三国志[M].[宋]裴松之，校.北京：中华书局，1982：803.1.2.2 唐宋时期的医患关系
唐宋是我国封建王朝的鼎盛时期，也是医疗文化、技术、教育、体制最为健全的时期，也体现出古代中国医学和医学管理的最高水平。然而，医学的最高水平并不代表社会的整体水平，完整的医学建制在一个医疗资源相对匮乏的时期，其效果也会大打折扣。
完善的医疗保障体系有利于健康社会的塑造，也有利于和谐的医患关系形成。但是这种体系的覆盖面十分有限，使其功能也只能覆盖少数“王公贵族”。如在唐代，太医署掌疗民疾，但它的总部是在京师，因此，唐朝的医疗资源以两京为最多，至于偏远的州县医疗资源非常缺乏，百姓不是求助于巫医，就是转向僧人、寺院的医疗。太医署的编制下从事医疗的人员近200人，不过，他们医治的对象是某些[1]特定的人。著名的唐代文豪和官僚韩愈在他的《师说》中，将“巫医乐师”列入“百工之人”，虽然其目的是赞扬他们“不耻相师”，但从侧面反映出，当时医生的地位是“拿不上台面”的。因此，这个时期的医患关系就不仅是正规的医生与患者的关系，而且更可能表现为巫医、僧医与患者的关系。由于巫医与僧医均与“信仰”有着紧密的联系，无疑会给医患关系带入神秘的色彩，医患之间也不会产生平等的关系。
宋代也是如此，宋代的医事制度中和庶民医疗有比较直接的关联的是各州县的医生、驻泊医官，各地的官方平价药局“惠民药局”。然而，有些偏僻远遐的州县医生制度无法落实，使医疗资源分布不均[2]衡的情况和唐代没有很大的差别。
宋代医学发展的另一重大特色是“儒医”的出现。民初学者谢利恒认为：“中国医术，当以唐宋为一大界。自唐以前，医者多守专门受授之学，其人皆今草泽铃医之流。……自宋以后，医事变为士大夫[3]之业，非儒医不足见重于世。”儒医的产生，一方面适应了医学本身发展的需求。另一方面更是适应了社会经济与政治发展的需要。其影响不在于一时一世，而是对后世的医学产生了积极的影响。儒医产生后，医即是儒、儒即是医。由于儒与仕又紧密结合在一起，儒、医、仕就形成了一种很紧密而又微妙的关系。这种关系对于提高医师和医学的地位是十分有利的。医而称儒，在医家中算是最高称誉。虽然有学者认为“由于习医人士向上流动的正规渠道几乎堵塞，以及医生基本上被排斥于国家的正式官僚体系之外，这种认可甚至情感上的亲[4]近，显然无助于从根本上改善医生群体的才智水平……”但医师和地位因此而提高应当是一个不争的事实，只是儒医还没能一下子提高到达到“仕”那样一个社会地位。
根据史书的推论，直至宋代，由于印刷术尚未取得革命性突破，经典的医书事实上由少数官医或民间医生垄断。加之医家的保密传统，造成一些有效的“禁方”“秘方”不能流传甚至消失。医生队伍鱼龙混杂，巫医、僧医、道医、草铃医等充斥医学队伍，成为面向大众的医师群体。相反，少数正规的接受医学教育的“有文化”的“先生”医治的对象一般只是非富即贵，普通百姓很难得到其关照。这个时期的医患关系实际上可以分为两类：
一类是上层的医患关系。这其中医生的地位相对较高，患者由于其社会地位较高且拥有较为丰富的政治经济资源，往往会有相对固定的医生，医患关系表现为，类似由主仆到朋友之间的关系，除个别情况外，患者会对医生比较信任甚至依赖，医患关系比较融洽。
一类是下层的医患关系。这其中医生的地位与普通百姓无异，患者由于社会经济地位低下，既没有可观的财富，也没有接受正规的文化教育，文化、经济、政治地位均较低下，因此，也没有相对固定的医生，“有病乱投医”则成为常态。由于对医生并不抱有太高的期望，随时更换医生便成为常态。
与巫医、僧医等盛行相一致，患者似乎被动地相信命运的主宰，而患者求助于僧侣，很大程度上又是受其“免费”或“施舍”的吸引，这个侧面反映出“看病难”“看病贵”是一个历史现象。这个时期的医患关系表面的“融洽”其实是一种无奈的选择。当然，也不排除少数受过比较良好的文化教育但又未能取得一官半职的“士绅”，既有对健康的追求又有追求健康的本领，通过“久病成医”也成为由患者向医生转换角色的一种重要的模式。[1]李建民.从医疗史看中国史[M].北京：中华书局，2012：167.[2]李建民.从医疗史看中国史[M].北京：中华书局，2012：181.[3]陈元朋.两宋“尚医人士”与“儒医”——兼论其在金元的流变[M].台北：国立台湾大学出版委员会，1997：24.[4]余新忠.“良相良医”说源流考论兼论宋至清医生的社会地位[J].天津社会科学，2011（4）：120-131.1.2.3 明代的医患关系
宋代儒医的出现是医学文化史上一个转折点。南宋以后的元、明、清等朝代的医生队伍结构，较之前代有了明显的改善。这其中一个重要的原因就是儒医进入医生队伍，使医生的理论水平大大提高，带动了医学的发展。到了明代，就有了名医、世医、儒医分类，成为医家的主体。
邱仲麟从明代的医疗市场、医家的声誉经营、病家的择医行为、诸医会诊论治、病家不断换医、复向求助与医巫并用等几个方面，探[1]讨了明代的“医病关系与医疗风习”。研究发现，明代的医疗市场离不开社会环境，与当时的社会结构及人们的社会价值、社会心理相牵涉。就医生的社会地位来说，明代医者除非成为官医，否则其身份地位等同于其他百姓。反之，良医虽医术精湛、具备仁德，若不善于经营声誉，生意还是比不上名医。而在择医方面，延请医生除了自己认识者外，多半经由朋友或亲戚的推荐。而在择医时，更看重医者的地位、声誉与是否世代为医（可以对照“医不三世、不服其药”）。此外，明代民众常不断更换医生。于是儒医对病家心态就多有怨怼，如为了省钱，往往生病不看医生，即至病重之时，随便找个医生，却总想一治就好，见病情未有起色，即不断更换医生。又有病患自以为知医，不信任医者的诊治，不愿意遵守医嘱。
邱仲麟引用的文献既包括前期医学史家的成果，也包括古代名医关于医生道德修养和行医的论述，还大量引用了当时明代士人的有关医学和医生的记述文本，如《韩襄毅公家藏文集》《崔氏洹词》《魏叔子文集》等大量的明代著作，同时还有诸如《金瓶梅词话》等笔记小说类作品。所用文献极为丰富，对文献资料进行了全面系统的分析，全方位地描述了明代医疗市场与医疗有关的人际关系，还原了明代医患关系的全貌。
从其研究成果看，由于中国数千年文化传承绵绵不绝，中国人的心态与社会价值观深受儒家文化的影响，又带有深厚的小农意识与心态，彼时的医患关系的实际状况，与现代极为相似与接近，甚至形成了现代医患关系的文化基础。特别是明代离现代较为接近，既有古代中国文化传统的深刻影响，又有了近代新思想与观念的萌芽，因此，从明代医病关系实际上可以看到现代医患关系的影子。如患者对医生的态度，对疾病“急功近利”的心态，同样常常在当代患者有极为明显的反映，甚至成为医患纠纷的观念基础。[1]邱仲麟.医生与病人——明代的医病关系与医疗风习，李建民.从医疗史看中国史[M].北京：中华书局，2012：257-302.1.2.4 近代的医患关系
古津贤等对史学视角下的医患关系进行了历史回顾。作者从早期人类社会中的医患关系模式出发，论述了巫医时代的巫术、巫医与患者，并对巫医文化中的“替换方式”进行了研究。虽然作者对中国古代医学和医生着墨不少，但论证的重点，显然是放在于近代社会的医生和医学，而且更多的着力点在于近代的医政管理，使对中国医患关系的研究更具有了现代性。
关于中国的医生群体，作者引述“外国人对于中国医生群体的描述主要集中在以下几个方面：①既然医生无需要通过任何考试就可以行医，那么他们的资质又该如何认定？②如果连一个最起码的行医资质都无法认定，那么中国政府又如何规范医生的执业诊疗活动？③在一个缺乏行医执照的国家中，任何人都可以行医，如果出现医疗过失，那么谁将对患者负责？”带着这些问题，作者对中国的医生的地位进行探讨，指出“如果我们认为过去的中国人和今天的中国人一样迷信于医生和医院的神奇效力的话，那么对于上述现象的深层原因我们将最终无法找到”。由此，笔者认为，“和我们的一贯想法完全相左，中国的病患直至清末乃至民初，实际上都一直在主导着医疗过程。”[1]
从古典文献出发，笔者认为：中医师在病患心目中的权威从来就没有确立起来；同时，中国的患者对于医生也显示出极大的不耐心；患者总是在挑选医生，他们很难让一个医生负责诊疗的全过程。因此，成为名医，需要医生要揣摩患者的心理，力求在迎合患者的心理过程中树立自己的名望。
单纯的医患关系是不存在的，即便是刚刚传入中国的西医也是如此，患者会把在社会中的地位带到医患关系中。1906年西医传教士胡美在长沙“诊所刚开张不久的某一天，门口就出现了一位湖南本地的病人，从他的穿戴打扮和身边跟着个仆人的身份来看，像是个衙门里的官员。……当胡美按西医的诊断程序把一支温度计插入他的嘴里时，病人脸上立刻露出狐疑猜测的表情，继而情绪变得越来越激动……”他还对医生的把脉提出置疑：“他只是把了我的左脉。一个郎中如果不两边脉都把，他怎么能做诊断呢？难道左脉和右脉是完全一样的吗？他的检查就像听故事只知道一半一样。”胡美后来终于学[2]会了，如何在中国病人面前拼凑出一个他们熟悉的完整故事。
由“主动”到“被动”，新型的医患关系是在西医传入中国以后才逐渐建立起来的，而且这个过程实际是一个曲折艰难的过程。近代西医与中医的论争，不仅表现在医理与医术、科学与玄学的争论，在其中也渗透着一个医学模式转变的过程。西医在中国的传播，不仅将科学的医学带给了国人，为民众治疗疾病增加了选择与方法，同时也将西方的医学模式带到了中国，并逐渐生根发芽。医生主导医疗过程的新型医患关系是中国人追求国家现代化的过程中实现的，因此这一过程所体现出的政治意义超出了医学技术层面的范畴。这种模式并不是最为理想的医患关系模型，但它将患者带出了封闭狭小的私人医疗空间，从而进入了更为现代化的“集团制”医疗格局。“但是，社会不是停滞的，它总是要向前发展。在医疗文化发展的道路上，患者期望他们作为‘人’的价值再次被医者发现，而这也是今日医患关系改[3]革者们所岌岌渴求的目标。”[1]古津贤，李大钦.多学科视角下的医患关系研究[M].天津：天津人民出版社，2009：73.[2]杨念群.再造病人——中西医冲突下的空间政治（1832-1985）[M].北京：中国人民大学出版社，2013：21-22.[3]古津贤，李大钦.多学科视角下的医患关系研究[M].天津：天津人民出版社，2009：88.1.2.5 古代“中国式”医患关系的特点
综上所述，数千年的医患关系问题是复杂的，也不是能简单求解的。在材料繁多、问题复杂的问题域中选择相关问题进行研究，显然不能等到也不可能将所有的材料一一解析得出明确的结论，对于这类问题研究，除了科学的方法与理性的思考外，还需要“一种能够用想[1]象力来知道单单用观察所不能知道的东西的非常能力。”对于古代的医患关系，可能并不像我们“厚古薄今”者想的简单与和谐，相反，从中似乎找到了当今医患关系复杂而尖锐的根源。从对《史记·扁鹊仓公列传》以及唐宋直到近代的医患关系的上述解读来看，中国传统的医患关系呈现如下几个特点：
一是普遍的医术不高明。
虽然古代涌现了诸如歧伯、扁鹊、淳于意、华佗以及唐宋以后众多名医，但他们可能只是代表着同时代医学的最高水平，而不是平均水平。由于平庸的医生不会被历史记载下来，所以会给我们一个个名医盛行时代的假象。除上述分析外，我们还可以从以下几个现象看出古代医生的医术并不高明。
医生经常通过伪托神仙、伪托祖先等来证明自身的合法性，扁鹊、淳于意等都是如此。
从医史资料来看，“久病成医”是一种普遍的现象，许多著名的医生从医的经历要么是自己得了疾病，要么是家人（更多的是老母）得了疾病，找不到合格的医生而发奋研习医方最后成医。
历代医学书籍的“按”（序言）中，几乎都是先对当代的医生与医术给予贬损，然后再论及“正规”的医道。可见，能够妙手回春、包治百病的“神医”可能只是数千年来一种向往和美好的愿望。
二是医生的地位不高，甚至会很低。
从史书记载以及社会对医生的态度，可以推断古代医生具有一定的社会地位，但这是相对的。医生在同封建皇家贵族相比时显示出地位的卑微。扁鹊、淳于意作为当时的名医，并不能进入当时的主流社会，而是“云游四方”，甚至遭到“体制内”医官的打压因此而被夺去生命。后汉的华佗同样没有逃脱死于非命的命运。医师并没有形成一个群体，而是一个个散在的个体，这也注定了医生低下的地位的命运。“如果我们认为过去的中国人和今天的中国人一样迷信于医生和医院的神奇效力的话，那么对于上述现象的深层原因我们将最终无法找到。和我们的一贯想法完全相左，中国的病患直至清末乃至民初，[2]实际上都一直在主导着医疗过程。”即便是名医扁鹊，也要适应环境，看患者眼色，“随俗为变”。
医患关系其实反映的是医患之间的政治、经济与社会地位关系。也就是说，如果患者在国家政治经济生活中的地位较高，则医生就处于低下卑微的位置。反之，对于一般的小农工商业者，虽然有较多的求医选择，但往往在医患关系中处于相对被动的地位，“心诚则灵”反映出一般的医患关系中患者处于一种无奈与无助的状态。
三是医患关系复杂，医生职业并没有获得应有的尊重。
按理说健康是人类的第一需要，而医生是健康的最主要的“守护神”。但在中国传统的官本位文化占统治地位的情况下，绝大多数医生并不能进入官僚体系，而只能游离于体制之外，因为地位低下而少获尊重。患者或公众并不信任医生，这从许多事例中可以看出来。医生的整体水平确实也不足以使患者信任。这个时期并没有形成独立于其他社会关系的特定的医患关系。处理其他人际关系的方式，统统被应用于医疗领域医患和医医矛盾中，包括杀戮、刑罚这些极端的方式。
四是医师的职业道德水平或许并不甚高。
虽然历代医家在论及医德时都会“厚古薄今”，痛斥“人心不古”。但比较扁鹊和淳于意，两者所处的年代不同，社会环境也各异，两者的处事方式也皆然不同。扁鹊处在各国争雄时代，使其“随俗为变”、处事圆滑。而淳于意生活于相对和平和安定的年代，其个性又显得突出了一些。“不为人治病”无论是何理由，从现在的观点来看，都在医德上是站不住脚的。即便华佗是被曹操所冤枉，“养吾病”的医生可能还是会大量存在的。由于医师没有成为一个社会认可的独立职业，职业精神或职业道德也就无从谈起了。
虽然正史中极少直接记载医疗纠纷等事例，但从字里行间却透露出这样的信息，即当时医患矛盾可能是存在的，但是因为人们治疗疾病并不存在对医生的唯一依赖，使这种矛盾并没有引发社会的关注。如淳于意“不为人治病”极有可能是因为医患矛盾，至少其中隐含了医患矛盾。而从古代的日记、野史中，医生由于误诊误治而被患者亲属追杀及告官的事例并不少见。而从对医患关系历史的简单回顾中，我们惊奇地发现，当代医闹与医暴现象都早已以不同的形式隐含在数千的医患关系历史中。
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