伤寒疏解——陈注伤寒太阳篇(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：陈治恒,马宇

出版社：四川大学出版社

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伤寒疏解——陈注伤寒太阳篇试读：

概论

一、《伤寒论》的作者、成书及沿革

早在秦汉以前，南阳的科学文化就比较发达，并为中华民族的发展做出了很大贡献。秦统一六国，将天下分为三十六郡，南阳属于中原的大郡之一。汉高祖刘邦结束了秦王朝的统治以后，修明法治，人民安居乐业，南阳的工业、农业、手工业及科学文化事业得到发展，这一地区出现了很多能工巧匠和各种人才，如我国伟大的科学家张衡（公元78—139年）就是南阳人。南阳虽然随着西汉逐渐衰落，但汉光武中兴时，南阳作为光武帝的故乡，在当时号称南郡，豪门贵族多出于此，南阳的宛市又很快发展成为全国六大都市之一。张仲景就出生在这样一个地区。据有关历史记载，仲景年少时期非常聪敏好学，十多岁时所学的知识就已经不少了。《太平御览·何颙别传》载：“同郡张仲景，总角造颙，谓曰：‘君用思精而韵不高，后将为良医。’颙先识独学，言无虚发。”虽然这是赞扬何颙对人有识见之明，但由此也可窥见仲景少年时候的人品和风度。至于他是否因何颙的一次评品、推荐和激励，便去学医，恐怕问题并没有那么简单，其中肯定还有他个人的志趣和理想。仲景选择同郡名医张伯祖为师，可谓深得其人。据《古今医统》载：“张伯祖，南阳人，好方书，精明脉诀，治病十全，当时所重。”由于仲景得到这样一位学验俱丰的良师的传授和指点，加上自身勤奋好学、刻苦钻研和独立思考，很快尽得其传。但他并没有以此为满足，对钻研医学还有着更大的抱负。正如他在《伤寒杂病论》的自序中所说：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”可见其对古代名医扁鹊的医疗技术是何等钦佩，这无疑是他不断精究方术和深入钻研医学的重要思想基础。不过，真正促成仲景以后能够在医学上取得重大成就的，还与他所处的时代和特殊的社会环境有密切关系。

仲景生活的时代，正值东汉末期，在他所经历的桓、灵、少、献四帝在位的数十年间，封建统治阶级内部争权夺利的斗争非常激烈，外戚与宦官交替掌权，经常互相残杀，以致朝政日非，政治极端腐败。对农民的残酷剥削压迫日益加剧，农民也不断起来反抗，社会长期处在严重动乱不安的局面。由于诸军蜂起，民弃农业，天灾人祸不断，以致民不聊生，流离失所，疾疫严重流行。接着又是军阀割据的三国大分裂时期，战争连年不断，其严重状况也可想而知。这样就很快使南阳地区化为一片大荒原，从而给人民群众带来了极为深重的大灾难，先后经兵灾、饥饿和罹患疫疾而死者，可以说比比皆是。正如王粲在《七哀诗》中所写的那样：“出门无所见，白骨蔽平原。路有饥妇人，抱子弃田间……”随后，曹植在《说疫气》一文中还生动地记录了当时因疾病流行时死亡的悲惨情景：“家家有僵尸之痛，室室有号泣之衰，或阖门而殪，或覆族而丧。”这一切正可作为仲景在《伤寒论》自序中所说“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，死亡三分有二，伤寒十居其七”的佐证。尽管疾病流行和死亡如此严重，但社会上的一些人士，并不关心医药卫生，只是一味追名逐利，企踵权豪。一旦患病，又迷信鬼神，祈求巫祝。一般医生，则“各承家技，终始顺旧”，也不认真钻研医学，同时还存在着粗枝大叶的医疗作风。由此说明当时的社会道德风尚已经败坏到了何等程度！

医德高尚、医术精湛的仲景，目睹如此惨景，除大量给群众诊治疾病以挽其危急之外，为了纠正时弊，拯救夭枉，还决心著书立说。他在“勤求古训，博采众方”的基础上，结合自己所积累的丰富医疗实践经验，经过一番认真深入研究之后，撰述了《伤寒杂病论》一书，合一十六卷。意在使一般医生临床有所遵循，能够做到“见病知源”，正确诊治疾病。这种不为个人名义，不迷信鬼神，极度关心人民群众的疾苦和采取科学的治学态度著书立说的举动，不但立志高远，令人崇敬，同时也是他能够取得巨大成就的关键所在。《伤寒杂病论》约成书于公元200—210年，由于当时还没有发明印刷术，只有依靠传抄，流传并不广泛，加之兵燹之灾不断，原书散佚不全。后经西晋太医令王叔和搜集整理，原书的伤寒部分重新编次为《伤寒论》，得以保存下来，但已非原著旧观，内容亦不无阙疑。至于杂病部分则汇入叔和所著的《脉经》一书中，内容更不完全。经叔和整理后的《伤寒论》，当时仍然只有凭借传抄，因之各本不无出入。随后复经南北朝、隋、唐、五代等朝代的更迭和战乱，《伤寒论》几将散佚。及至宋仁宗嘉祐年间成立校正医书局时，才召集儒臣和名医林亿、高保衡、孙奇、孙兆等人对医书进行校正。由于考虑“百病之急，无急于伤寒”，故将《伤寒论》作为首校之列，然后刻版印刷，于宋治平二年（1065年）完成，终行于世。在校正《伤寒论》之后，林亿、高保衡等又将翰林学士王洙在馆阁中所得蠹简《金匮玉函要略方论》（《伤寒杂病论》的节略本）中论杂病和治妇人病等诸篇加以校正，并采集各家方书中转载仲景治杂病的医方及后世医家的良方，分类附于每篇之末，重新定名为《新编金匮要略方论》（现简称《金匮要略》），这样，就使《伤寒杂病论》分成两书流传于世。

目前，通行的《伤寒论》有两种版本，一是林亿、高保衡等的校正本，即宋本《伤寒论》；一是金代成无己的注解本，即《注解伤寒论》。宋本在国内已无原刻本，只能见到明代赵开美的复刻本，即赵刻本。成注本则以明靖庆年间汪济川的刊本为善。一般认为，赵刻本是据宋校本复刻的，比较接近于《伤寒论》的真实面目，而成注本似已掺入了不少己见，并经辗转翻刻，出入尤多。此外，还有一个《伤寒论》的别本《金匮玉函经》，共八卷，亦是经宋代林亿、高保衡等校刻的。目前，几种版本都有刊行，均可供学习研究参考。

宋校《伤寒论》，共十卷二十二篇。卷第一：辨脉法、平脉法。卷第二：伤寒例、辨痉湿暍脉证、辨太阳病脉证并治上。卷第三：辨太阳病脉证并治中。卷第四：辨太阳病脉证并治下。卷第五：辨阳明病脉证并治、辨少阳病脉证并治。卷第六：辨太阴病脉证并治、辨少阴病脉证并治、辨厥阴病脉证并治。卷第七：辨霍乱病脉证并治、辨阴阳易差后劳复脉证并治、辨不可发汗病脉证并治，辨可发汗病脉证并治。卷第八：辨发汗后病脉证并治、辨不可吐、辨可吐。卷第九：辨不可下病脉证并治、辨可下病脉证并治。卷第十：辨发汗吐下后病脉证并治。由于平脉法、辨脉法、伤寒例三篇，有些不像仲景文字，大多注家都疑为王叔和所加，痉湿暍篇已收入《金匮要略》中，辨不可发汗等以下诸篇，又多与太阳病等篇一些条文重复，因之自方中行以后的注家，多将这些篇章删去不录。这样，就只剩下辨太阳病脉证并治上、中、下三篇和辨阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴、霍乱、阴阳易等十篇了。其实，删去的诸篇，仍然具有一定价值，值得研究。

1955年，重庆市中医学会又将上述十篇同《金匮玉函经》《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》《注解伤寒论》《仲景全书》以及其他几种主要注本相互校阅，并将各条依次篇列序号，共398条，除重复共113方，命名为《新辑宋本伤寒论》。1964年，我院（成都中医学院，现为成都中医药大学）在主编全国中医学院试用教材《伤寒论讲义》时，又将原文调整为397条，并重新编列序号。1979年，由时湖北中医学院主编的《伤寒论选读》，则是在上述《伤寒论讲义》的基础上，选择其中主要条文326条，重新进行分类精写的，所以，两书条文序号相同。

以上是对《伤寒论》作者、成书及沿革的一般情况介绍。

二、《伤寒论》的学术渊源及成就

众所周知，从古至今，无论任何一门科学的发展，都表现出明显的继承性，一个人绝不可能凭空创造出什么奇迹来。仲景撰述《伤寒杂病论》时，如果不是在前人已取得成就的基础上加以继承和发展，同样是不可能的。

由于我们伟大的祖国是一个历史悠久，文化发达的国家。单从医学方面来说，早在东汉以前，就已经积累了极其丰富的临床治疗经验和先后出现过一些卓越的医学家，并形成了一套独特的医学理论知识体系。据《汉书·艺文志·方技略》载，西汉成帝刘骜河平三年（公元前30年）命侍医李柱国校订医书时，就已有古医经7家、216卷，经方11家、274卷，由此不难窥见其规模。这些文献，虽然大部分已经失传，但从其书目和涉及的范围来看，确实相当可观。其中，既有阐发医学理论的鸿篇巨著，又有临床各科的专门著作，仅以现存的《内经》为例，其理之深邃，内容之广博，不愧为中医理论的渊薮，从而为医学的继续发展奠定了基础。仲景在自序中曾明确告诉读者，他是在“勤求古训，博采众方”的基础上撰述《伤寒杂病论》的，从他所举的书目来看，的确没有离开上述两大家的内容。如《素问》《九针》（即《灵枢经》）、《八十一难》（即《难经》）、《阴阳大论》等明显属于医经家的著作，《胪》《药录》则属于经方家的范围。若再从现存的《内经》等古典医学著作的基本理论结合《伤寒论》的内容进行考察，就会发现它们之间确实是一脉相承的，只不过是仲景将这些基本理论与临床实际紧密地结合起来，创造性地加以发展运用了。如《伤寒论》的三阴三阳分证方法，除源于《素问·热论》之外，他还全面地继承了《内经》中的阴阳学说、脏腑经络气化理论，并将有关病因、病机、诊断、治则、立法、制方等诸方面知识有机地结合起来加以论述，特别是《内经》中用以说明人体经络循行部位、气血多少、脏腑属性、气化活动和相互关系的阴阳离合理论，则是仲景用以说明伤寒为病的病理生理基础。由于仲景本着寓理于用的方法立论，如果不认真加以体会，则难以明其内在联系。正如《医宗金鉴》说：“《伤寒论》后汉张机所著，发明《内经》奥旨者也，并不引古医经一语（按：直接引用原文较少），皆出心裁，理无不赅，法无不备。”我院邓绍先先生，通过对《伤寒论》的长期研究，亦得出结论说：“《伤寒论》与《内经》《难经》的理论是一脉相承的，其词虽异，其旨则同。”即使“平脉辨证”亦本于前代医家的诊治疾病方法，可能与伊尹所著的《汤液经法》有关。由此则不难窥见《伤寒论》的学术渊源所在。

不过应该明确，《内经》是依据自然界的变化规律来说明人的经络、脏腑、气化及其相互关系的，因而它的常与变，都只能从客观事物的变化现象中去加以体会，而不能通过直观的实验方法去一一加以证明，这就不容易被一般人所理解。难怪仲景在自序中深有感慨地说：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微、变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！”但这并不意味着不可究诘，而是要人应该“思求经旨”，才能“演其所知”就是了。2.《伤寒论》的学术成就《伤寒论》是张仲景继承汉以前的医学成就，并通过他长期且大量的临床实践和深入研究之后进行撰述的，可以说它是我国医学发展史上继《内经》等古典著作之后又一次伟大的科学总结。因此它所取得的学术成就是相当大的。现仅就其主要的成就分三点说明。

其一，《伤寒论》所创立的六经辨证论治，是一个较为完整的体系，对临床具有重要的指导作用。《伤寒论》的六经辨证，并不是一个简单的分证方法，而是与人体感受外邪之后其所属经络、脏腑气化失常所产生的病理生理变化紧密联系在一起的。这就使人能本着“以常测变”的原则，探求病和证的规律性，从而指导临床治疗。所以六经辨证不仅是辨证的纲领，而且还是论治的准则。但六经辨证论治并不只是一般原则性的论述，而是具备理、法、方、药，理论密切联系实际的一套认识疾病和处理疾病的方法。这个体系充分体现了从整体出发的思想，以脉证变化为依据，以辨别阴阳为总纲，并寓八纲辨证于其中，分经辨别证候，抓住病机确立治法，进而选方用药，使人对各种错综复杂的证候能辩证地、系统地、具体地加以认识和进行恰当的处治，因此对临床具有重要的指导作用。它不仅适用于外感疾病的诊疗，对杂病亦多可运用。同时，仲景原书将伤寒和杂病合并论述，并不是没有他的考虑，实际上伤寒部分的六经辨证，并非专为外感疾病而设，从一定意义上讲，它具有总论性质，杂病部分则属于各论，两者合为一书无疑是一部以内科为主的“辨证治疗学”，或者说是一部最早的“中医内科学”。正如柯琴所说：“仲景伤寒已兼六气，六气主病已概杂病，非专指伤寒立言。”陈修园也说：“书虽论伤寒，而百病皆在其中。”这些都是研究《伤寒论》后的有得之言。仲景原书中还兼有一小部分妇科和外科的内容，这说明其与伤寒和杂病既有一定联系，也有其个性特点，但辨证论治的方法同样对之有一定的指导作用。这些对后世医学的发展，有着很大的启迪作用，可以说至今各科都不能离开辨证论治这一基本方法。至于后世所说的各种辨证论治，只不过是在《伤寒论》的基础上再结合各科的不同特点加以发展，从而赋予了不同的内容而已。难怪近时学者都认为张仲景是辨证医学的奠基人。任应秋教授还倡言：“《伤寒论》是认识疾病的方法论，内容是无所不包的。”由此可见，《伤寒论》的六经辨证论治体系不但对临床具有很大的指导作用，对后世医学的发展也有很大的推动作用。

其二，《伤寒论》具有很高的临床实用价值，只要用之得当，疗效确实比较肯定。《伤寒论》自成书问世以来，很快为医家所接受，它的临床实用价值得到了充分肯定。如晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序中说：“仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验。”又说：“近代太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。”这对肯定《伤寒论》的临床实用价值和推广运用起到了很大的作用。随后，唐代著名医学家孙思邈深有感慨地说：“尝见太医疗伤寒，唯大青、知母等诸冷物投之，极与仲景意相反，汤药虽行，百无一效。”又说：“江南诸师秘仲景方而不传。”他对《伤寒论》的辨证论治十分重视，因而将之收入他所著的《千金要方》和《千金翼方》之中，以广其传。到了宋代，林亿、高保衡等在校正医书时，将《伤寒论》作为首校之列，仍然是取决于它的实用价值。南宋许叔微还专门总结了他运用《伤寒论》方药的经验，写成了有名的《伤寒九十论》。《经方实验录》中记载近人曹颖甫运用伤寒方获效的不少验案。其余见于有关中医文献和一些中医期刊、杂志的用伤寒方治验的病案，那就更多了，兹不一一赘举。值得注意的是，近年来中西医结合研究所取得的某些成果中，有不少都是得益于《伤寒论》辨证用药的启示。如用茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎，乌梅丸之治胆道蛔虫，麻杏石甘汤用于急性支气管肺炎和多种呼吸系统疾患，白虎汤之用于流行性乙型脑炎、小儿夏季热及某些高热疾患，白头翁汤之治痢疾，大柴胡汤、承气汤用于某些外科急腹症，炙甘草汤用于某些心律不齐，以及四逆汤用于某些休克抢救，等等，都客观地证明了《伤寒论》具有很高的临床实用价值。在国外，《伤寒论》的价值也日益引起一些学者的重视和研究。尤其在日本，其对《伤寒论》的运用和研究已有很长的历史，有的医生不仅专门使用伤寒方，而且还将《伤寒论》中的很大一部分处方纳入了国家药典，作为法定处方。这些都是对它“用之多验”的有力证明。目前，国内外不少学者正深入到对《伤寒论》方药的组成规律和药理作用的研究，并取得了一定进展。由此说明，《伤寒论》对临床具有很高的实用价值是毋庸置疑的，但关键在于用之得当。

其三，《伤寒论》立法严谨，处方精审，具有重要的典范作用。《伤寒论》首先运用三阴三阳辨病，使人知有所向，这是六经辨证的前提。再于每病之中，依据脉、证的不同表现，辨其病因、病位、病势、病性，从而分为不同证型。然后，才凭证立法，以法系方，如此环环紧扣，可以说毫无游移假借之处，而是十分严谨的。如以太阳病为例，一般凡见脉浮、头项强痛而恶寒的，即为太阳病，但随感邪性质、轻重和人的体质不同，又有中风和伤寒两种不同的证型，除均具有太阳病的共同脉证之外，中风见发热、汗出、恶风、脉缓，伤寒则发热有早有迟，而必见恶寒、体痛、呕逆、无汗、脉阴阳俱紧；前者有汗属表虚，后者无汗属表实。尽管两者都属风寒之邪侵袭人体之表，致使营卫失调，但分别来讲，中风属风邪外袭，卫外不固，营不内守；伤寒则属风寒外束，卫阳闭遏，营阴郁滞。故中风治宜解肌祛风、调和营卫，方用桂枝汤，伤寒治宜发汗解表、宣肺平喘，方用麻黄汤。再从两方的组成来看，桂枝汤药仅五味，它以辛温解肌之桂枝为君，酸苦微寒之芍药为臣，前者辛能发散，温能宣通卫阳，后者酸能敛汗，寒能和营，两者配伍，则解表之中寓有敛汗之品，和营之中具有调卫之功；其余生姜辛温，能助桂枝解肌祛风，大枣甘平，能佐芍药和营益阴。甘草味甘性平，则有调和诸药安内攘外之功。麻黄汤药仅四味，方用辛温发汗，开腠理、祛风寒、宣肺平喘的麻黄为君，辛温解肌的桂枝为臣，以助麻黄发汗解表，祛邪外出，苦温而利肺气的杏仁为佐，以增强麻黄宣肺平喘之力；甘草调和诸药，并能助桂枝辛甘合化以通阳气，如此四药合用，则有发汗解表，宣肺平喘之功。由此可见，两方组成和配伍，既精审，又得宜，与病机切合，其严谨程度可见一斑。若有兼证，或病情有所发展变化，则于原方加味，或增减某药用量，或以某药易某药，或另立新方，总之，是以“病皆与方相应者，乃服之”。不仅原则十分明确，而且变化灵活，泛应曲当。另外，对药物的炮制、剂型的选择、煎服方法、服后反应和将息禁忌等，因证不同，都各有讲求。难怪后世医家说其“启万世之法程”，并将《伤寒杂病论》誉为“方书之祖”。说明它确实具有重要的典范作用。

综上，《伤寒论》的学术成就是很大的，它不仅具有很高的学术价值和重要的理论意义，而且还对后世医学的发展起了很大的推动作用。它所确立的辨证论治方法，目前已经发展成为中医认识疾病和处理疾病的基本方法，六经辨证中寓有的“八纲”，已经发展成为中医各种辨证的总纲，方药中体现的八法，已经发展成为中医处方用药的基本大法。就是明清时代所创立的温病学说，也是在《伤寒论》的基础上逐步发展起来的，可见它一直起着承先启后的作用，难怪至今仍然具有强大的生命力，原因就在于此。

三、伤寒的含义及仲景的著论方法

考“伤寒”一词，在《内经》中已有论述，它大体包括两个方面的含义：一是指感受寒邪引起病热之候，所谓“人之伤于寒也，则为病热”（《素问·热论》）, “人伤于寒而传为热也”（《素问·水热穴论》）。后世称此为“即病的伤寒”。一是指冬时感寒，不即时发病，只是影响闭藏之令，寒邪郁遏阳气，日久蕴酿成热，暗耗阴液，使机体失调，及至春令，阳气升发，伏热随之由里达表，或为新感引发，则为温病；或至夏日，伏热随之向外发泄，则易病暑。此即“冬伤于寒，春必病温”（《素问·阴阳应象大论》）, “凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”（《素问·热论》）之义。后世称之为“不即病的伤寒”。尽管它与前者伤寒病热已有本质的不同，但从原因来看，仍与伤寒有关。故《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”至于新感风、暑、燥、湿及温疠等邪为病，《内经》虽然有所论及，但并未将之纳入伤寒范围。随后，在《难经》中则未再提“伏寒变温”之论，而是概云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病、有温病。”（《五十八难》）这显然是在《内经》的基础上加以引申和扩大，对外感疾病所做的一种新的分类，此则为后世医家将伤寒分为广、狭二义之所本。所谓广义伤寒，是概上述五种外感疾病而言，实即多种外感疾病的总称；所谓狭义伤寒，则是指“有五”中的伤寒而言。仲景据《内》《难》二经的基本理论而著论，他所论述的肯定不只是狭义的伤寒，这可以从论中所述内容得到证明。如在《辨太阳病脉证并治篇》中有中风、伤寒、温病及风湿论述；在《辨阳明病脉证并治篇》中有湿热（瘀热发黄）、寒湿等内容。此外，在《金匮要略》（与《伤寒论》原是一书）中还有《辨痉湿暍脉证并治专篇》。由此可见，《伤寒论》论述的是广义的伤寒，殆无疑义。难怪仲景在论中将伤寒称之为“大病”，其义自不难理解。

后世医家为了说明《伤寒论》论述的伤寒是广义的，还从多方面进行了阐释。如唐代孙思邈在《千金要方》中引《小品》之说，谓“伤寒乃雅士之辞，云天行温疫，是田舍间号耳”。王焘所著《外台秘要》除仍主伤寒为“天行”之说外，还提出“外邪伤人，尽称伤寒”。清代程郊倩在《伤寒后条辨》中也主张“寒字只当得一邪字看”，并倡言以邪入之经为说，谓“邪各不同，总名之曰伤寒，何也？以所伤在太阳寒水之经则同，故从其同”。随后，雷少逸还在他所著的《时病论》一书中专门撰写了《伤寒统六气论》一篇，明确提出：“汉长沙著《伤寒论》以治风、寒、暑、湿、燥、火六气之邪，非仅为伤寒而设。然则，其书名伤寒何也？盖缘十二经脉，唯足太阳在表，为寒水之经，故云伤寒。”如此等等，虽然说法各不相同，但总的精神无非是说《伤寒论》论述的是广义的伤寒，治则是共通的。

此外，《伤寒论》的伤寒，与西医所说的伤寒，是两个不同的概念，不能混为一谈，必须明确。2．仲景的著论方法

由于仲景在著论时，对每种外感疾病并非一一详加论述，而是以风寒侵袭人体所引起的病理变化和辨证论治为其中心内容，并贯穿于六经病的始终。对温病只是突出了初起时的特点，和误作风寒治疗引起的变证以及一误再误所致的不良预后，而未正面提出治法。对其余外邪致病，虽然有论及，但并不完全而又比较分散。因此说《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专书，似乎不符合实际。难怪有的学者，除强调该书辨证论治的重要意义之外，认为它的重点是论述风寒为病，其余外邪致病只是作为鉴别比较。从表面上看，其说不无道理，但认真加以分析，则不尽然。

用“伤寒”作为病因以论热病，早见于《内经》，如《素问·热论》就是专门阐述这一问题的代表作。仲景著论时，他没有专以“伤寒病热”立论，而是以“伤寒”作为书名。在病因方面，亦不局限于伤于寒邪，而是以风寒为主，兼及其余外邪；在病理和证候方面，亦不局限于病热，而是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳之候俱有；在治法方面，并不局限于清、泄二法，而是八法俱备，尽管他们仍然沿用《素问·热论》六经分证的方法，但内涵已不相同。这显然是仲景结合《难经》中“伤寒有五”之说进行著论的。但为什么仲景要以风寒作为主要病因，这绝不是随意的选择，而是有深刻的含义。

其一，根据《内经》“人与天地相参”之理，人之三阴三阳所属的经络脏腑及其气化同样合于天之六气，每经具有各自不同的性质，发病则自有其特点。如太阳为寒水之经，六淫外邪致病虽可关系太阳，但则多从其同。由于风木生于寒水，故风寒两者常多相因为患，易病太阳。尽管各有主从，并随人之体质和感邪轻重不同，而有中风、伤寒之不同，具体治法亦有差别，但总宜辛温解表则一。如果误投寒凉以退其热，就会冰伏其邪，使表邪不得外散，轻则不愈，甚则发生他变。因此，将风寒作为主要病因，以中风、伤寒作为太阳病的两个基本证型，亦即太阳病之常，对把好外感疾病的第一关，无疑是十分重要的。至于其他外邪致病，有的虽然要经太阳而入，但亦常从其同，而见他经之证，太阳见证反不典型。如太阳温病，初起即关阳明，难怪仲景在著论时没有将它与中风、伤寒并列，只是在论述太阳病传变之后，才提出太阳温病主证，显然是将它作为太阳病之变证来安排的。同时，还例举温病误行辛温发汗引起的变证，借以突出风寒与温热初起千万不能混同施治这一关键性的问题。

其二，风寒之邪除常相因为患之外，由于风为百病之长，善行而数变，还易与其他外邪相兼为病。如风与温热相兼，则病风温（热）；与湿相兼，则病风湿。寒则易与湿相合，而病寒湿；若冬月感寒，不即时发病，伏寒化热，使机体失调，至春或夏，又易病温病暑。

风、寒、湿三者还相合为患，湿还可与热相兼，以病湿热。总之，六淫外邪除可单独致病外，更多的是相兼为患，而风寒在其中又占有它的特殊地位。仲景对上述种种相兼情况，除突出了风寒与温热初起之辨外，其余亦分别做了扼要论述，并以类相从，各纳入有关篇章之中。另外，还专门列有辨痉湿暍脉证并治一篇，对有关内容和证治特点做了补叙。于是六淫相兼为患的内容即已基本具备。其余对燥、火为患，虽未专门论列，但六淫为病皆可化燥化火，其证治自寓其中。

其三，由于风寒之邪在表不解，在其传变过程中，随着人体脏气的偏盛偏衰，和所入之经的性质不同，则邪又各从其化。如阳盛之人多入三阳之腑，阴盛之人多入三阴之脏。一般传入阳明，则易从燥化，而成热成实，传入太阴，则易从湿化，而为寒为虚。故随所入之经不同，既可以化热伤阴，或化燥化火，又可以化寒伤阳，或停湿停水。尤其是误治和失治之后，引起的病机演变更为复杂。总之，风寒之邪传变时引起的种种变化，基本上可以概括六淫为病的各种病理变化，或者说有着共同之处。例如，暑邪易于伤津耗气，但它与风寒化热入里、热炽津伤之候基本相同，因而就可采用同一治法，使用白虎加人参汤治疗。其实，这正是仲景本举一反三之理，使人“明一气之病，则能明六气之病，明六气之病，则能明杂合之病”，借此以收由博返约之用。

基于上述分析，仲景以“伤寒”名论，以风寒作为主要病因，兼及其余外邪致病，以三阴三阳作为辨证的纲领和论治的准则，借风寒在传变中所发生的各种病理变化和辨治方法，寓六淫为病的辨治于其中，显然是他所采取的一种著论方法。明乎此，则不难理解为什么说《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专书。诚然，这种立论方法，也不是完美无缺的，因它除对风寒为病论述较详外，其余外邪致病只能揭出一般证治规律，对个性的阐述还是不够的。不过这正是后世医家赖以发展的基础。因此，我们在学习《伤寒论》的时候，既不能故步自封，看不到后世医家的发展，也不应苛求古人，求全责备。

四、《伤寒论》六经辨证的概念

六经，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的总称。这一划分，本源于《内经》阴阳离合理论，所谓“离”，是阴阳在动变过程中有初盛衰的不同表现，故前人据此将它分为三阴三阳。由于阴阳是讲气的，随着气的多少不同，体现的作用也不相同。《素问·阴阳应象大论》记载“愿闻阴阳之三何谓也？岐伯曰：气有多少异用也”就是这个道理。所谓“合”，是指阴阳在相对静止的状况下，对立的双方又只是一阴一阳，实际是就三阴三阳合而观之，仍然是一个整体的阴阳。上述理论本来是从自然界变化的客观现象中所概括出来的规律，属于古代自然哲学的范畴。《内经》的作者，本“天人相应”之理，将它运用于说明人体的经络循行部位、气血多少、脏腑属性和生理机能活动（即气化）以及彼此间的相互关系，同时，还本“以常测变”的道理来说明有关疾病的病理变化，这就赋予了它新的意义。《素问·热论》的六经分证，就是将这一理论运用于实践的先驱，但它只局限于论述“伤寒病热”的问题，其中只有热证、实证，治疗上也局限于清、泄二法。仲景著论时，在《素问·热论》的基础上，结合《内经》中相关基本理论，创造性地加以发展运用，从而使六经成为辨证的纲领和论治的准绳，包含的内容更加丰富。它不仅概括了脏腑、经络、气血等的生理机能活动和病理变化，而且还根据人体抵抗力的强弱、病因属性、病势进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所发生的各种证候进行分析、综合、归纳，进而讨论病变的部位、证候特点、损及何脏何腑、寒热趋向、正邪消长及立法处方等，其中还寓有八纲、八法等内容，以及112方和针灸等的具体运用。实际上《伤寒论》的六经辨证已经发展成为一个认识疾病和治疗疾病的较为完整的体系。

后世医家对《伤寒论》的六经进行过多方面的探讨，如先后有脏腑、经络、气化、部位、阶段等说，这些研究，由于各从一个侧面着手，虽然各自都有发挥，但难免具有一定的片面性。脏腑是人体机能活动的核心，其机能活动必然要影响全身各部，而全身各部的机能活动，又必然从属和影响脏腑，所以对伤寒病变的研究，不能只局限于脏腑，而应从多方面进行，此其一。其二，经络遍布全身，运行气血，但经络却根源于脏腑，可见它既有独立的机能活动，又有从属于脏腑的一面，所以对经络在发病过程中所起作用的研究，绝不能离开脏腑、气血等因素。其三，气化本来是对脏腑、经络机能活动的概括，六经病候的产生，大都是气化活动失常的反映，真正由于脏腑、经络形质发生的病变则是很少的，因而从这一方面进行研究是非常重要的。但如果纯粹离形论气，那就会失去物质基础。近年来，大多数学者都主张将脏腑、经络、气化三者结合起来进行研究，这固然是对的，不过对用阴阳离合和本、标、中气等理论去进一步探讨其常变的规律，仍然没有引起普遍的重视。其四，对疾病的部位和阶段，在临床上确实也有它显著的特征，同时也是诊断学上不可缺少的部分，但反映在外部的部位和阶段，则多属于表象，所以必须参合各种因素，才能寻其根源所在。

综上所述，《伤寒论》的三阴三阳所概者广，因此，我们在学习它的时候，只有从临床实际出发，将六经病的证候同脏腑、经络、气化等结合起来，进而运用阴阳离合和本标中气等理论去认识其规律性，并参合部位、阶段等问题，才能深入理解《伤寒论》六经的全部意义。2．六经辨证与脏腑、经络的关系

六经本来是建立在人的经络、脏腑、气化基础上的，如从经络上讲，六经概括了手、足十二经脉，并以之来说明经脉的循行部位和气血多少；从脏腑上讲，六经又概括了它们的属性，由于手、足十二经脉连属于各个脏腑，言脏腑经脉无疑又应包括其气化活动，故运用六经就可以概括其全部内容。仲景在论中只云辨某某病脉证并治，而不云辨某某经脉证并治或辨某某腑脉证并治，原因就在于此。否则，将有削足适履之弊。因此，对六经证候既要看到它是所属脏腑气化失常的反映，但又不能离开它与脏腑经络的有机联系。诚如张景岳所说：“经脉者，脏腑之枝叶，脏腑者，经络之根本，知十二经之道，则阴阳明、表里悉、气血分、虚实见……凡人之生，病之成，人之所以活，病之所以起，莫不由之。”

如从经脉的循行部位与病理反应的关系来看，足太阳经脉起于目内眦，上额交巅，入络脑，别出下项，挟脊抵腰至足，主要循行于人体的背部，故太阳经受邪，则见头项强、腰脊痛等。足阳明经起于鼻梁凹陷处两则，络于目，前从缺盆下行经胸腹，主要循行于人体的前面，故阳明经受邪，则见目痛、鼻干等。足少阳经脉起予目外眦，上抵头角，下耳后，入耳中，并从缺盆下行经胸胁，主要循行于人体的两侧，故少阳经受邪，可见耳聋、目赤、胸胁苦满等。三阴主内，其病属里，所以三阴经脉反映的证候，不像三阳经那么明显，但表现的某些证候亦与三阴经脉的循行部位有关，如太阴病的腹满时痛，少阴病的咽痛、咽干，厥阴病的巅顶头痛等。

再从脏腑的机能活动与病理反映来看，在疾病发展过程中，经病常会累及它所连属的脏腑，从而出现脏腑的证候。例如，膀胱为足太阳之腑，在经之邪不解，可以随经入腑，导致膀胱的气化失常，而见少腹里急、烦渴、小便不利的蓄水证。胃与大肠为阳明之腑，胃肠燥热、腑气不通，可见腹满疼痛、拒按、便秘等症。胆为足少阳之腑，胆火上炎，又可见口苦、咽干、目眩等症。又如邪入太阴，脾阳不振，寒湿不化，则有腹满而吐、腹痛、自利等症。邪入少阴，心肾虚衰，气血不足，则有脉微细、但欲寐等症。邪入厥阴，寒热错杂，肝气上逆，则有气上撞心等症。

此外，六经所属的经脉、脏腑通过经脉相络，还存在相应的阴阳表里关系，因而在发病时存在相互表里联系的脏腑必然会发生相互影响，这在《伤寒论》六经辨证中同样有所体现。如太阳病为正气与邪气抗争于表，故见表脉表证。由于太阳与少阴相表里，若太阳之气抗邪乏力，就可传少阴；反之，若病在少阴，阳气得复，则能抗邪于外，病变又可由少阴转出太阳。其余各经亦同，可以类推，兹不赘举。

由上述可见，明确六经与脏腑、经络及其相互关系，对认识六经证候的发展变化规律和各种病理转化关系是十分重要的。3．六经辨证与八纲辨证的关系

六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领，八纲辨证则是对一切疾病的病位和证候性质的总概括，两者有着不可分割的联系。从表面上看，《伤寒论》中似乎没有八纲辨证之名，但却寓有八纲辨证之实，可以说在六经辨证的具体运用中，无不贯穿着阴阳表里寒热虚实等内容，后世所说的八纲辨证，实际上是从《伤寒论》中得到启发，加以发展和系统化而成的。现将六经辨证与八纲辨证的内在联系，做一简要分析。

首先，是阴阳表里问题。前面已经讲过，《伤寒论》的六经辨证并不是一个单纯的分证方法，而是与人体在外邪作用下使脏腑经络及其气化失常所发生的病理生理变化紧密联系在一起的，换言之，六经证候是正邪斗争时有关经络、脏腑及其气化失常的反映。在正常情况下，由于六经所属的脏腑、经络及其气化存在着三种不同的阴阳表里关系，发病时就有相应的阴阳表里之分。这三种不同的阴阳表里关系具体如下：

三阴三阳各有所属的脏腑、经络及气化，随着所居位置、属性、气血多少、分布区域的不同，表现的作用也不相同，故彼此之间存在着相应的阴阳表里关系。如太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里之类。

三阴三阳各有所属的经络、脏腑及气化，就每一经来说，也同样存在着相应的阴阳表里关系。如外在的经络属表属阳，内在的脏腑属里属阴，其中运行的气血阴阳同样服从于这一关系。

阴经属脏络腑，阳经属腑络脏，故阴经与阳经和脏与腑之间，又分别存在着相应的阴阳表里关系。如太阳与少阴为表里，阳明与太阴为表里，少阳与厥阴为表里。

上述三种阴阳表里关系，从总的来讲，又是三阳主外，主外亦属表，三阴主内，主内亦属里，这就充分体现了“离”则分别为用，“合”则为一个有机的整体的思想。人体一旦感受外邪之后，这一统一协调平衡的有机整体遭到破坏，因此既可以从整体上辨别病的阴阳表里关系，又可从上述三种不同的阴阳表里关系进行详细的辨证。第一种阴阳表里关系，实际上是仲景标示六经“之为病”的重要依据。以三阳病为例，因太阳主表，故以“脉浮，头项强痛而恶寒”等表脉表证为提纲，阳明主里，故以“胃家实”这一里热实的病机为提纲，少阳主半表半里，故以“口苦，咽干，目眩”为提纲。同时，还可据此分析伤寒为病的传变及合病、并病等问题。第二种阴阳表里关系，则可说明每经都有阴阳表里之分，也就是说，如太阳病不等于都是表证，在表之邪不解，又可以随经入腑，阳明病也不等于都是里证，初起也可见邪客经脉的表证。第三种阴阳表里关系，既可说明阳经、阴经同病的“两感”（亦称表里同病），又可以说明疾病发展过程中的传变和虚实转化问题，所谓“实则太阳，虚则少阴；实则阳明，虚则太阴；实则少阳，虚则厥阴”之说，就是本此而来。

由此可见，上述种种阴阳表里关系，正是《伤寒论》辨别阴阳表里的重要基础。

其次，是寒热虚实问题。就伤寒来讲，“寒热”是人体感受外邪之后，致使机体阴阳失去协调平衡的能力所发生的偏盛偏衰的反映。由于阴阳变化是不可得而见的，只有通过它的征兆来体现。《素问·阴阳应象大论》说：“水火者，阴阳之征兆也。”水属寒，火属热，故寒热可以体现阴阳偏盛偏衰的变化，所以它是伤寒必见之候。一般说来，热证是指机体的机能活动亢进所表现的证候。所谓“阳盛者则为热，阴盛者则为寒”（《灵枢·刺节真邪论》）。然而，在外感疾病初起时，虽然有寒热表现，但它并非机体机能的衰减或亢进。又寒热在疾病发展过程中，并不是一成不变的，而是在一定条件下，可以互相转化。正如《素问·阴阳应象大论》所说“寒极生热，热极生寒”者是也。于此可见，寒热的病理变化是相当复杂的。故论中不仅有表里之分，而且还有真假虚实之辨，以及寒热错杂并见之候。因此，必须与阴阳表里虚实结合起来，才能辨证不误。例如，病在太阳，发热却伴有恶寒之候，但它并非寒证和热证，并非机体机能衰减，而是太阳伤寒表寒证。又如病在少阴，其人面色赤，身反不恶寒，但它并非表热证或里热证，而是少阴里虚寒盛的阴盛格阳（真寒假热）。只有发热，不恶寒，反恶热，口渴，汗出，脉洪大的才是机体机能亢进的里热证；恶寒，踡卧，下利清谷，脉沉的，才是机体机能衰减的里寒证。再如，“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”又属寒热并见的上热下寒证。总之，在论中对寒热的论述内容是十分丰富的，必须具体问题具体分析，千万不能一见恶寒就是寒证，一见发热就是热证。

至于“虚实”，则是正邪斗争过程中互有盛衰的反映。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”可见，“实”是指邪气盛实而言，它是人体生理机能亢进所表现出的各种证候；“虚”是指人体正气不足，抗病能力下降，生理机能衰减所表现出的各种证候。由于外感疾病始终处在正邪斗争和互有盛衰的过程中，故“虚实”的病理变化同样贯穿在全论之中。不过它仍然具有相对性，如三阳病相对三阴病来讲，三阳病多属阳证、热证、实证，三阴病多属阴证、寒证、虚证；若从每经来讲，又各自都有表里寒热虚实之分。例如，太阳病的中风和伤寒，除均有“脉浮，头项强痛而恶寒”的表脉表证之外，还必须结合有汗、无汗和脉之缓紧，辨其属于表虚还是表实，从而才能准确地运用解肌或发汗的治疗方法。若属感受温热之邪，虽病在太阳，但已涉及阳明，初起即见“发热而渴，不恶寒”之候，故与太阳中风、伤寒相较，彼则属于表寒，此则属于表热，故当用辛凉清泄，切忌误用辛温之麻、桂解表。又如，少阴病，见“但欲寐，脉微细”，只能说明它属于里证、虚证，必须进一步辨其阴阳的偏盛偏衰，如果再见无热恶寒，四肢厥逆，脉沉微者，则属阴盛阳衰的少阴寒化证，如果再见心烦不寐，咽干或痛，脉细数者，则属阴虚内热的少阴热化证。因此，虚实也同样要和阴阳表里寒热结合起来，才能有效地进行临床辨证和恰当地选方用药。

综上所述，可见《伤寒论》为了说明邪之所在不同，则有相对阴阳表里之分，为了说明正邪斗争过程中互有盛衰的不同，则有虚实之别，为了说明阴阳的统一协调平衡遭到破坏而致的偏盛偏衰现象，则有寒热之辨；同时，阴阳还具有总纲的意义，不仅阳可以统表、热、实证，阴可以统里、寒、虚证，而且还可以从总体上辨病的发于阴、发于阳。由此不难理解六经辨证与八纲辨证的有机联系。其实，正是由于仲景在著论时将两者有机地结合在一起，才使《伤寒论》的六经辨证论治成为一个较为完整的体系。4．六经病证传变的一般规律

六经病证的发生，既然是人体感受外邪之后，致使脏腑、经络气化作用失常所呈现的病理反应，而人又是一个不可分割的有机整体，故无论何经受病，虽然一时病变有它的主要矛盾所在，但随着正邪斗争双方力量的变化，常常会涉及另一经，从而出现互相传变或合病、并病。

所谓“传”，是指病情循着一定的趋向或路线发展；所谓“变”，则是指病情不循一般规律，而起着性质的变化。一般为了概括说明疾病的各种发展变化，常将传变并称。大凡疾病的传变与否，又多取决于这样三个因素：正气的强弱；感邪的轻重；治疗的当否。因此，在临床上既不能囿于六经的次序，更不能拘于计日传经之说。正如论中所说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”（第4条）“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”（第5条）可见，对伤寒之是否传变，主要是以所见脉证为主，而不是其他。《伤寒论》有关传经的内容，经过前代医家的研究，大体将它归纳为“循经传（太阳→阳明→少阳）, “越经传”（太阳→少阳）, “表里传”（太阳→少阴）, “首尾传”（太阳→厥阴）等数种。此外，如果初起外邪不经太阳而入，或由阳明，或由少阳，一般又将此称为“直入”某经（亦有称此为本经自发）；若初起不经三阳，而直接表现为三阴证候的，又称为“直中”。其次，还有“犯本”与“两感”之说，前者为太阳之邪不解，随经入腑，病传膀胱之谓，后者则属阳经与阴经同时受邪发病。如此等等，颇为繁杂。近时学者认为，一般阳盛之人，多入三阳之腑，阴盛之人，则多入三阴之脏，变证亦然，总以凭脉辨证为主，故对之多不加以强调。其实，这个问题，仍然值得研究。

至于变证，在《伤寒论》中本无其名，只有两处提到“坏病”，所谓“坏病”，是指医者误治之后，病情变坏，不能再用六经的传变规律进行辨证者，实际上就是后世所称的变证。正如柯琴所说：“变证者，坏病也。”诚然，有的变证并非由于误治，而是因感邪过重和患者的体质因素、疾病的自身发展而成，如果从这个角度上讲，“坏病”与变证又不应等同，它只能包括在变证的范围之中。

此外，尚有合病和并病，一般说来，合病是指两经或三经的证候同时出现者，如太阳、阳明合病，太阳、少阳合病，阳明、少阳合病及三阳合病等是其例。并病，则是指一经证候未罢，而又出现另一经的证候者，如太阳、阳明并病，太阳、少阳并病是其例。虽然论中明言合病、并病的条文不多，但有合病、并病之实者却不少，应该注意。

五、六经病证治原则

由于在疾病的发展过程中，各经证候常常混同出现，尤其是表里同病的时候较多，这就应当根据表证、里证的先后缓急，采用相应的治疗措施，因而表里先后治则在论中占有十分重要的地位。但就论中有关内容归纳起来，不外先表后里，先里后表，表里同治三种情况。一般来说，先表后里是常法，凡表里同病而以表证为主的病情，都应先解其表，待表解之后，方可治里，否则容易导致外邪内陷，造成变证。若里证较表证为急时，又应先治其里，后治其表。若表里证居于同等情况时，又当表里同治，两者兼顾，否则就有顾此失彼之弊。这两者均属于变法范围。总之，论中对问题的处理，既有原则性，又有灵活性，是十分辩证的，学习原文时应该认真加以领会。

六经病证治总纲

[原文]病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。（7）

[提要]依据恶寒是否伴有发热辨病的发阳发阴。

[解析]本条是以最明显的恶寒与发热作为标志的，运用对比的手法，将恶寒伴发热与否作为辨病发阳发阴的依据，言简意赅，具有提纲挈领之妙。

风寒之邪侵袭人体，多从太阳而入，太阳主表、卫外的作用，一时为邪所伤，必然会出现恶寒。因此时正气未衰，太阳之气能够与邪抗争于表，故有发热之候出现。此即“发热恶寒者，发于阳也”。有谓太阳中风，初起即见发热恶风，太阳伤寒，初起必见恶寒之外，发热则有早有迟，且风为阳邪，寒为阴邪，当系中风为病发于阳，伤寒为病发于阴。此说似乎有一定道理，但未免过于局限。因恶风恶寒只不过是轻重之分，何况中风也有啬啬恶寒之候，伤寒发热有早有迟，并非终不发热，可见两者并无本质上的不同，故均可用“发热恶寒者，发于阳”一语概之。其实，发热与恶寒并见，正是伤寒初起，病发于太阳时的一大特点，也是一般规律。但是，必须看到，太阳之气是根于少阴的，太阳与少阴为表里，少阴的阳气不虚，太阳自能行其主表卫外之常，感邪之后，才能病发于太阳。如果少阴阳气不足，太阳则不能发挥其正常主表卫外的作用，感邪之后，病又多发于少阴，而见无热恶寒之证，此即“无热恶寒者，发于阴也”。这实际上是伤寒初起病发于少阴的一大特点，当然这相对病发于太阳来说，则属于特殊规律。

仲景著论时，于太阳病篇中揭出此种情形，正是要人在辨伤寒初起的时候，不仅要看到病多发于太阳，而且还可以看到病可以发于少阴，其关键则取决于人之正气强弱，隐寓“实则太阳，虚则少阴”之义于其中。王焘在《外台秘要》中说“发于阳者，可攻其外；发于阴者，宜温其内。发表以桂枝，温里宜四逆”，即本此而言，可供参考。

诚然，该条并未明言病发于阳为病在太阳，病发于阴为病在少阴，而是用一“病”字冠首，说明它应包含更广的范围。因此，近时一些学者，将它引申和扩大，认为阳可以统三阳，阴可以统三阴。三阳为病多属正盛邪实，正邪斗争比较剧烈，发热恶寒同样为常见之候，只是表现形式略有不同。例如，太阳病是发热恶寒并见，阳明病始虽恶寒，很快自罢，而见但热不寒，少阳病则为往来寒热，故均可用“发热恶寒者，发于阳也”概之。阴可统三阴，三阴为病，多属正气不足，抗邪无力，故见无热恶寒。虽然随着所在之经不同，而有手足自温、恶寒踡卧和四肢厥逆等不同表现，但仍然可用“无热恶寒者，发于阴也”概之。这些都是外感疾病发病之常，即一般规律。至于病在三阴初起之时，可见短暂的不发热过程，病在三阴，有时也可外见阴盛格阳的假热现象，则属于变的范围，亦即特殊规律。如此，本条在六经辨证中，则具有普遍意义，其说不无道理。正如程郊倩所说：“经虽有六，阴阳定之矣。阴阳之理虽深，寒热见之矣。”（《伤寒后条辨》）这正是近人将本条作为六经病证治总纲的原因所在。

[原文]病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）

[提要]依据病人的喜恶辨寒热的真假。

[解析]凡病在太阳，则以发热与恶寒并见为其特点，无所谓单纯的身大热或身大寒之候。本条用“病人”二字冠首，正说明它不属于太阳病范围。但它仍然立足于寒热之辨，只不过是重在真假，而不是在病的发阴发阳，所以同样具有纲领意义。

一般说来，病人表现在外的身热或身寒，多属在内的或寒或热的病理反应，亦即本质与现象是一致的，属于常。但也有表现在外的身热或身寒与内在的病理变化相反，也就是本质与现象不一致，则属于变。之所以要发生这种病理变化，是因“寒极”或“热极”所导致的结果，所谓“物极则变”是也。张景岳依据《内经》“寒极生热，热极生寒”“重寒则热，重热则寒”（《素问·阴阳应象大论》）之理，进一步阐发说：“盖阴阳之气，水极则似火，火极则似水，阳盛则隔阴，阴盛则隔阳，故有真寒假热，真热假寒之辨。”在临床上，凡属真寒而外假热者，是因阴寒内盛，格阳于外所致，即水极似火之候。内真热而外假寒者，是因阳热内盛，隔阴于外所致，即火极似水之候。本条所说的，正属这两种病理。该条于“热”和“寒”之前，均加一“身”字和“大”字，是值得重视的。从表面上看“身”，是概言全身，“大”是概言其盛。但无论身之大热或大寒，往往在后面隐藏着假象，而并非没有疑问，如果辨证不明，则祸生易如反掌。仲景在此提出与之相反的“欲”与“不欲”来加以辨识，用意颇深。因“欲”有喜和求之义；“不欲”有恶和苦之义。既然病人外见“身大热”，如果是里热外蒸；那就绝不会出现“欲得近衣”的反常现象，故云，这是“热在皮肤，寒在骨髓也”。皮肤是言其浅，意即热在外，骨髓是言其深，意即寒在内，实际上是借以说明此种病情属于“内寒外热”之候，亦即阴寒内盛，格阳于外的真寒假热证。若病人外见“身大寒”，是里之阴寒内盛，无阳以温其外，那就绝不会出现“不欲近衣”的反常现象，故云，这是“寒在皮肤，热在骨髓也”。这同样是借皮肤与骨髓以说明此种病情属于“内热外寒”之候，亦即阳热内盛，格阴于外的真热假寒证。由此可见，在临床上依据病人的欲（喜）与不欲（恶）以辨寒热的真假，十分重要。正如程郊倩所说：“寒热之在皮肤者，属表属假，寒热之在骨髓者，属本属真，本真不可得而见，而标易惑，故直从欲与不欲处断之，……情则无假也。”

通过询问病人的欲与不欲以审病情非常重要。《灵枢·师传篇》

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