耳鼻咽喉-头颈外科疾病并发症鉴别诊断与治疗(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:华清泉,许昱

出版社:科学技术文献出版社

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耳鼻咽喉-头颈外科疾病并发症鉴别诊断与治疗

耳鼻咽喉-头颈外科疾病并发症鉴别诊断与治疗试读:

内容简介

本书主要介绍耳鼻咽喉-头颈外科疾病并发症的鉴别诊断与治疗,全面重点地阐述了临床上此类疾病所可能引起的各种急性、慢性并发症的诊断及其治疗。本书由长期从事耳鼻咽喉-头颈外科专业临床教学科研工作的专家教授亲笔撰写,内容全面,语言简练,并充分参考了该领域国内外一些最新研究进展,实用性强,是作者们多年临床经验的总结。

第一篇 鼻及颅面疾病并发症

第一章 鼻及颅面先天性疾病并发症

第一节 先天性后鼻孔闭锁并发症

先天性后鼻孔闭锁为一少见的鼻部畸形,是由于胚胎时期发育异常所引起,具体原因可能是胚胎第6周时,颊鼻膜未自行破裂消失而遗留残余组织。1755年Roederer发现本病。其发病率约为1/8000。先天性后鼻孔闭锁约90%为骨性,且闭锁隔多由扭曲的骨片构成,有时中央可见小孔;膜性菲薄闭锁隔很少见。其并发症主要有呼吸困难、嗅觉障碍,此外还可伴有其他部位的畸形,如先天性虹膜缺损、耳瘘管、扁平鼻或先天性心脏病等。

一、疾病并发症(一)呼吸困难或窒息【概述】

由于新生儿会厌接近软腭,整个舌部几乎紧贴于软腭、硬腭,因此难于用口呼吸。吮奶或闭口时呼吸困难加重;若出生时双侧后鼻孔完全闭锁,患儿吸气时舌和口底软组织被吸向上后方,顶着软、硬腭而产生局部真空,使会厌和咽部软组织彼此贴紧,从而出现吸气困难;呼气时,气管和支气管内压力增高,继而口咽和鼻咽压力增高,软腭被推向前下而与舌部相顶,使口腔和咽部闭塞,这种情况可引起突然窒息死亡。【诊断】

多为早产儿,出生后即出现呼吸困难,哭闹时缓解。鼻咽造影检查,或经鼻腔置入导尿管至咽部困难、影像检查可确诊。【鉴别诊断】

本病需与先天性鼻内型脑膜-脑膨出、鼻息肉、腺样体肥大、鼻咽异物、疤痕性狭窄及鼻中隔偏曲等造成鼻阻塞的原因相鉴别。【治疗】

若出现窒息,须立即用手指或压舌板将舌压下,畅通呼吸道,然后将小号的口咽通气管或顶端开口较大的橡皮奶头,置入婴儿口内,用胶布或系带固定。宜尽早施行先天性后鼻孔闭锁成形术。【预防】

本病为先天性畸形,若出现呼吸困难,应及时建立通气道改善呼吸,并进一步明确原因。(二)嗅觉障碍【概述】

因后鼻孔闭锁导致鼻腔不能正常通气,气味颗粒不能到达鼻腔嗅区。【诊断】

由于新生儿不能自主表达,早期不易诊断。【鉴别诊断】

与先天性鼻内型脑膜-脑膨出、鼻息肉、鼻咽异物、疤痕性狭窄及鼻中隔偏曲等造成嗅觉障碍的原因相鉴别。【治疗】

一经诊断,应及时明确原因,对因处理。宜早期施行后鼻孔闭锁成形术。【预防】

早期处理后鼻孔闭锁。(三)胸廓畸形【概述】

长期经口呼吸、呼吸困难可导致胸廓畸形。【诊断】

患儿胸部畸形,严重者可为“漏斗胸”或“鸡胸”。【鉴别诊断】

本病需与小儿佝偻病导致的胸廓畸形、某些先天性心脏病、扩大的心脏压迫胸壁形成鸡胸畸形相鉴别。【治疗】

单纯胸廓畸形多不需特殊处理,应及时对因治疗。【预防】

早期手术治疗后鼻孔闭锁。

二、手术并发症(一)再次闭锁或狭窄【概述】

原因有未解决后鼻孔骨性闭锁,或局部纤维组织增生,瘢痕挛缩,局部感染等。【诊断】

后鼻孔闭锁术后,再次出现持续性鼻阻塞,应考虑局部闭锁或狭窄。应行纤维鼻咽镜或影像学检查。【鉴别诊断】

本病应注意与鼻息肉、鼻咽异物相鉴别。【治疗】

应再次手术解决闭锁或狭窄,但是多次手术可增加再次狭窄的发生率。【预防】

应尽可能一次手术修复成功。(二)感染【概述】

感染原因有手术创面较大,鼻腔与鼻咽部存在条件致病菌或邻近部位的感染等。【诊断】

可有全身症状与消化道症状,局部创面红肿热痛,或有脓性分泌物。【鉴别诊断】

需与局部的炎症或异物鉴别。【治疗】

加强抗感染治疗,及时使用足量抗生素,注意鼻腔和口腔的卫生,保持室内的温度和湿度。必要时可小量输血或免疫球蛋白。【预防】

后鼻孔手术后应常规抗感染治疗,保持鼻腔和口腔的卫生。(三)出血【概述】

局部组织损伤,较为严重的出血可能系腭大动脉、蝶腭动脉损伤。【诊断】

后鼻孔闭锁术后出现较严重的出血,易于诊断。【鉴别诊断】

需与鼻腔黏膜毛细血管扩张、特发性出血、上消化道出血、咯血等鉴别。【治疗】

术中应彻底止血,术后应用止血药物。若为较严重的出血,应重新打开术腔,查明出血血管,进行结扎或电凝止血。【预防】

术中应彻底止血。

第二节 脑膜脑膨出并发症

脑膜脑膨出是指一部分脑膜、脑组织与脑脊液通过颅骨未闭合的缝隙疝出颅外而形成的一种先天性畸形,在新生儿中的发病率约为1/5000。发病原因不明,可能是胚胎时期颅面的膜样骨和内软骨样骨骨化不一致,连接不坚固,以致脑膜膨出。

一、疾病并发症(一)颜面部畸形【概述】

脑膜脑膨出患儿膨出物随年龄增长而增大,并造成毗邻组织结构的压迫,严重的引起颜面部畸形。颜面部畸形依膨出的部位、脑膜脑膨出类型而有所不同;囟门型肿物若出现于双眼之间,可使鼻根部变宽,双眼距增宽,形成所谓的“眼距加宽症”。基底型可出现颊面部隆起、眼球突出和复视等。【诊断】

根据患儿颜面部发育、颜面部畸形较易诊断。【鉴别诊断】

需与先天性鼻骨发育平坦,外伤或感染细菌、鼻息肉生长过大导致的“蛙鼻”畸形鉴别。【治疗】

脑膜脑膨出一旦确诊,则需手术治疗。一般认为以2~3岁时进行手术为宜。过晚手术,会引起难以矫正的颌面部畸形;过早,则会因患儿耐受力差而出现生命危险。【预防】

脑膜脑膨出应早期诊断,早期治疗。(二)颅内并发症【概述】

常表现为反复发作的脑膜炎。【诊断】

先天性发育畸形可通过颅脑CT或MRI诊断,必要时行染色体检查。对反复发作性脑膜炎,患者可有脑膜刺激症状。脑脊液检查细胞数增加、细菌培养为阳性。【鉴别诊断】

需与新生儿缺血-缺氧性脑病、中枢神经系统损伤等疾病相鉴别。【治疗】

对于反复发作的颅内感染,应及时采用足量、敏感抗生素控制感染;感染控制后,需行脑膜脑膨出切除修补术。对于伴有脑积水、先天性脑发育畸形等,不宜手术治疗。【预防】

对于脑膜炎,应先行控制后再行脑膜脑膨出修补。对伴有其他的颅脑畸形,多不宜手术治疗。

二、手术并发症(一)脑水肿【概述】

手术时脑组织牵拉可导致术后脑水肿,颅底骨质缺损时更易发生。【诊断】

患儿手术苏醒后又进入昏迷状态,呻吟而不哭闹。囟门膨隆。【鉴别诊断】

需与手术后颅内积气、颅内感染、硬脑膜下积液、硬脑膜下积血鉴别。【治疗】

应及时给予高渗糖降颅压或给予肾上腺皮质激素。【预防】

术中减少对脑组织的牵拉,给予适量的降颅压药物。(二)脑积水【概述】

多发生于较大的脑膜脑膨出手术后。【诊断】

手术后囟门逐渐突出,颅骨缝增宽,甚至创口缝合处裂开。【鉴别诊断】

需与手术后颅内积气、硬脑膜下积液、硬脑膜下积血相鉴别。【治疗】

脑室外引流,待颅压不再升高后,根据情况行脑室穿刺抽液,若脑积水转为慢性,可考虑手术治疗。【预防】

对于较大的脑膜脑膨出,应注意脑积水的发生。(三)脑膜炎【概述】

常见于鼻内型脑膜脑膨出,与脑脊液鼻瘘有关。【诊断】

患者术后出现发热,项强,表情淡漠,呕吐等脑膜刺激症状。腰穿行脑脊液常规检查可见细胞数增加。【鉴别诊断】

需与病毒性脑膜脑炎、病毒性脊髓炎、脑脓肿、脑瘤等疾病鉴别。【治疗】

给予大量易于通过血脑屏障的抗生素。【预防】

术后积极抗感染治疗,保持鼻腔卫生与通畅,对骨缺损及时、完善的修补对于预防脑膜炎非常重要。

第三节 颅面囊肿或瘘管并发症

先天性颅面囊肿,系发生于鼻部及周围软组织、骨组织或骨孔内的各种先天性囊肿。此类囊肿虽然初始于裂隙处,然而随时间经增长膨大或发育后,常侵及上颌窦、鼻腔、上颌牙槽和腭部。先天性颅面囊肿主要包括鼻腭囊肿、唇腭裂囊肿、鼻前庭囊肿和鼻背中线皮样囊肿等。

一、疾病并发症(一)感染【概述】

机体全身或局部抵抗力下降,局部引流不畅,分泌物蓄积,细菌感染,局部机械性损伤,邻近部位感染等。【诊断】

出生后颅面中线进行性缓慢增大的囊性肿物,反复出现局部红肿热痛,如为瘘管自瘘孔常有少量的脓液溢出,可伴有发热等全身症状。【鉴别诊断】

需与后鼻孔息肉、恶性肉芽肿、鼻咽部肿瘤等相鉴别。【治疗】

抗生素控制感染后宜尽早施行手术。【预防】

颅面囊肿或瘘管一经诊断,在患者能耐受手术情况下宜早期行手术。(二)颌面畸形【概述】

多是由于囊肿体积增大对周围组织结构的挤压导致邻近骨质与骨膜受压迫缺血以及骨质吸收;亦或囊肿或瘘管反复感染,局部纤维增生、瘢痕形成;或接诊医师对颅面先天性囊肿或瘘管认识不足以致治疗不当等。【诊断】

由于囊肿的增大对局部的压迫作用,可出现眶距增宽,局部皮肤色素沉着,塌鼻、鞍鼻等鼻部畸形等。【鉴别诊断】

需与先天性鼻骨发育平坦,外伤或感染细菌、鼻息肉生长过大导致的“蛙鼻”畸形鉴别。【治疗】

颅面先天性囊肿多数学者主张患儿2岁时行手术治疗,亦有部分学者主张一经确诊,局部感染控制或了解颅面囊肿与颅内的关系后,早期行手术治疗。【预防】

早期手术治疗颅面囊肿或瘘管。

二、手术并发症(一)感染【概述】

婴幼儿多有全身抵抗力下降,或局部囊肿或瘘管的感染尚未完全控制仓促手术,临近部位感染等。【诊断】

手术后局部刀口红肿热痛,可有少许脓性分泌物渗出,严重者局部可有波动感。【鉴别诊断】

根据手术史及临床表现容易诊断,无需鉴别。【治疗】

手术后常规抗感染治疗;对于有波动感,应及时拆线将脓液引流出,加强局部换药,必要时可少量输血或免疫球蛋白,加强支持治疗。【预防】

术前抗感染,待局部感染控制后再行手术。(二)复发【概述】

囊肿或瘘管局部感染切除不彻底,或术中注射美蓝污染整个创面所致。【诊断】

可在手术后数周或数月后复现局部肿块,并进行性增大,感染后尤为明显。【鉴别诊断】

需与术腔感染鉴别。【治疗】

再次手术切除。【预防】

应在第一次手术时彻底切除。(三)出血【概述】

局部组织损伤,病变暴露不理想,术中操作粗暴,血管损伤破裂出血。【诊断】

对于出血,诊断并不困难。【鉴别诊断】

本病根据病史及体征容易诊断,无需鉴别。【治疗】

对于较轻微的出血,通过局部加压包扎即可控制;对于较为严重的活动的渗血,应重新打开创口,进行彻底止血。【预防】

术中彻底止血,操作轻柔,熟悉解剖。

第二章 鼻及颅面骨外伤并发症

第一节 鼻骨骨折并发症

鼻骨骨折是最常见的鼻外伤,多由直接暴力引起,如跌伤、运动时外伤、钝器或拳击等外力直接作用致鼻骨骨折。骨折可单纯限于鼻骨,也可累及周围骨结构和软组织。鼻骨骨折常见的并发症主要有鼻出血、鼻部畸形、鼻中隔骨折或脱位、鼻窦骨折等。

一、疾病并发症(一)鼻出血【概述】

多由于外力作用使鼻腔黏膜出现不同程度的撕裂伤、小血管破裂以致出血;若累及筛前动、静脉以及蝶腭动脉的鼻中隔支,可出现较为严重的鼻出血。因外力损伤颅内海绵窦和颈内动静脉罕见,表现为难以控制的大量鼻出血。【诊断】

根据外伤史,以及临床表现,较易诊断。对于顽固性鼻出血,应考虑海绵窦瘘的可能。【鉴别诊断】

需与鼻腔-鼻窦肿瘤、鼻中隔偏曲、毛细血管扩张、特发性出血、上消化道出血、咯血等疾病鉴别。【治疗】

多数患者就诊时出血多已经停止,可给予鼻腔收敛药物滴鼻,保持鼻腔通畅;对于活动的出血,应给予鼻腔填塞控制出血,并补充血容量,对于休克病人,应行抗休克处理。【预防】

减少鼻部外力损伤;一旦发生鼻出血,应及时就诊。(二)鼻部畸形【概述】

鼻骨线性骨折,畸形多不明显;若为粉碎性骨折,早期因局部肿胀鼻部无明显畸形,局部随肿胀的消退可出现单侧或双侧鼻背塌陷或歪斜。【诊断】

暴力来自一侧时,同侧鼻骨下陷,对侧隆起,成歪鼻畸形;正面暴力常使两侧鼻骨骨折,出现鼻梁塌陷,形成鞍鼻畸形。损伤2~4小时后,鼻部软组织及眼睑肿胀、瘀血则畸形暂时被掩盖。骨折部位有触压痛及骨擦音;侧位X线摄片有助于判明骨折线部位及骨折片移位情况。【鉴别诊断】

本病一般有明显的外伤史,但诊断时应与正常的鼻骨变异进行鉴别,以免误诊。【治疗】

鼻骨单纯线性骨折,多不需特殊处理;对于发生外鼻畸形者,需在肿胀发生前(即外伤后2~3小时)或外伤后10天内进行复位。【预防】

鼻骨骨折应在外伤后2~3小时内,局部肿胀不明显时或在5~7天时给予及时复位。(三)鼻中隔血肿、骨折或脱位【概述】

多由于剧烈暴力损伤鼻部,受力线经鼻骨作用于鼻中隔,导致鼻中隔骨折或脱位;亦可因医源性因素,如经鼻径路垂体手术时,将鼻中隔骨折以暴露蝶窦与垂体病变。【诊断】

根据外伤史,查体见鼻中隔肿胀或畸形,影像学提示鼻中隔血肿或脱位。【鉴别诊断】

鼻中隔血肿应与鼻中隔脓肿、鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜肥厚相鉴别。【治疗】

一经确诊,需行鼻中隔骨折或脱位复位术;对于鼻中隔血肿,量较少者,可鼻腔填塞压迫,量较多者可行切开清除血块后鼻腔填塞压迫。

二、手术并发症

嗅觉障碍或脑脊液鼻漏【概述】

鼻骨骨折手术操作难度不大,对于配合者,多可在门诊进行,一般不会出现特殊并发症,在鼻骨骨折复位后,可有颜面部轻微肿胀;然而盲目操作,可损伤筛板,出现嗅觉或脑脊液鼻漏并发症。【诊断】

对于嗅觉障碍,应排除操作前患者即存在嗅觉异常;对于脑脊液鼻漏,应行鼻漏液中糖定量检查,若大于1.7mmol/L,应确诊为脑脊液鼻漏。【鉴别诊断】

鼻部阻塞(如鼻息肉)、鼻黏膜损坏(如萎缩性鼻炎)、嗅神经障碍(发育不全、神经炎)、脑回损害(如栓塞、额叶肿瘤等)等因素均可引起嗅觉丧失,应注意加以鉴别。【治疗】

保守治疗10天,若效果不理想,应行脑脊液鼻漏修补。【预防】

对于鼻骨骨折复位,应严格操作方法,复位器上端不应超过内眦连线。

第二节 鼻窦骨折并发症

鼻窦位于颜面中部,具有分散外力冲击的作用,可减轻颅内重要器官损伤的程度。鼻窦外伤往往因暴力的大小、方向和性质不同,致鼻窦损伤的类型、程度和造成的畸形各不相同,且常伴有不同程度的颌面部和颅内损伤。严重的鼻窦骨折后,可出现休克、出血和窒息等并发症。

一、疾病并发症(一)出血【概述】

多由于黏膜撕裂伤累及小血管破裂出血;较严重的出血,多是累及颈外动脉分支、颈内动脉、筛前动脉和海绵窦等重要部位,如后组筛窦和/或蝶窦骨折;“眼镜样”淤血,由于眼睑周围软组织疏松,血液向邻近软组织渗出,致使眼睑周围和结膜下淤血,眶缘周围皮下青紫色。【诊断】

根据外伤史,颌面部或鼻腔活动性出血,诊断并不困难,对于顽固性鼻出血,应考虑海绵窦漏。【鉴别诊断】

根据手术史及临床表现容易诊断,无需鉴别。【治疗】

较少量的出血,一般不需特殊处理或鼻腔应用血管收缩药物;较严重的出血,需行鼻腔前和/或后鼻孔填塞,并补充血容量;对有休克的病人,应及时抗休克治疗;经鼻腔填塞未能控制,需行手术结扎颈外动脉等血管或行DSA栓塞治疗。【预防】

对于小血管出血,就诊时多能停止出血,对于活动性较大血管出血,应先行止血处理,再行鼻窦骨折复位。(二)感染【概述】

鼻窦骨折后,鼻窦正常的结构以及自洁功能丧失、免疫功能下降可能为发生感染的原因之一;鼻腔鼻窦生理条件下存在的正常菌群,会引起局部感染;若感染蔓延,可累及颅内。【诊断】

鼻窦骨折感染,除创口红肿热痛外,可伴有鼻炎或鼻窦炎症状,如鼻塞、脓涕或头痛等。亦可出现眶内感染症状,如眼球活动受限、眼睑或球结膜水肿、眼球移位等;颅内感染,可出现颅内压增高、脑膜刺激症状,全身症状明显。【鉴别诊断】

根据外伤史及临床表现容易诊断,但应注意与眶内及颅内占位性病变鉴别。【治疗】

应积极抗感染治疗,因鼻腔鼻窦感染常合并厌氧菌感染,应联合抗厌氧菌抗生素治疗。【预防】

应及时采用足量广谱抗生素预防感染,对于全身状况较差者,可少量输血或免疫球蛋白;加强支持治疗。(三)视神经管骨折或眶尖综合征【概述】

多是由于后组筛窦骨折和/或蝶窦骨折,累及视神经管或球后部。【诊断】

有明确外伤史,患者出现眼球活动受限、上睑下垂、瞳孔缩小、视力下降等症状,应考虑眶尖或视神经管病变,影像学检查可明确诊断。【鉴别诊断】

与引起眼部综合征的其他颅神经损害相鉴别。【治疗】

应根据患者的临床表现以及影像学表现,确定是否行鼻内窥镜下视神经管减压术或纸样板切开眶内减压术。【预防】

早期诊断,早期治疗。(四)眶内并发症【病因与诊断】

如眶内血肿时,可出现眼球移位、眼球突出和运动障碍、复视、结膜下血肿或眼睑血肿等;鼻泪管受累时,出现溢泪;三叉神经受累时,其神经分布区,如颊、上唇和上列牙麻木感。眶底骨折时,可有眼球内陷和复视等。【鉴别诊断】

本征与引起眼部综合征的其他颅神经损害相鉴别。【治疗与预防】

应积极治疗原发病。(五)咬颌错乱【病因与诊断】

上颌骨骨折常伴有翼突骨折,由于翼内肌的牵引,使上颌骨的后部向下移位,出现磨牙早接触、前牙开颌现象。若外力来自侧方或挤压,可使上颌骨嵌顿性错位,局部塌陷,牙齿咬颌变位错乱。【鉴别诊断】

需与颞颌关节炎鉴别。【治疗】

应及时行鼻窦骨折复位术。【预防】

早期诊断,早期治疗原发病。(六)脑脊液鼻漏

详见脑脊液鼻漏并发症。

二、手术并发症(一)出血【概述】

多由于术中止血不彻底。术中血容量较低时小动脉者常发生痉挛而不出血,当血容量恢复时,可再次出血。【诊断】

对于术后出血,多不难诊断;若为较大的血管出血,危及生命时,可用无创血管钳止血或纱条填塞压迫止血。【鉴别诊断】

有时患者将血液咽下刺激胃部引起呕吐,需与消化道出血相鉴别。【治疗】

1.止血:急救处理时,可行压迫或填塞止血,压迫止血无效时,应立即重新进入术腔探查或行血管结扎止血。

2.维持呼吸道通畅,防止大的血凝块堵塞咽喉部而发生窒息。

3.足量抗生素预防和控制感染。【预防】

术中彻底止血,术后卧床休息并常规给予止血抗炎治疗。(二)感染【概述】

术中未对创面进行彻底清洗,且鼻窦骨折后,鼻窦正常的结构及自洁功能丧失,免疫功能下降,鼻腔鼻窦生理条件下存在的正常菌群,亦会引起局部感染;若感染蔓延,可累及颅内。【诊断】

除伤口红肿热痛外,可伴有鼻炎或鼻窦炎症状,如鼻塞、脓涕或头痛等。亦可出现眶内感染症状,如眼球活动受限,眼睑或球结膜水肿,眼球移位等;颅内感染,可出现颅内压增高,脑膜刺激症状,全身症状明显。【鉴别诊断】

临床表现容易诊断,但应注意与眶内及颅内占位性病变鉴别。【治疗】

应积极抗感染治疗,因鼻腔鼻窦感染常合并厌氧菌感染,应联合抗厌氧菌抗生素治疗。【预防】

应及时采用足量广谱抗生素预防感染,对于全身状况较差者,可少量输血或免疫球蛋白,加强支持治疗。(三)颌面畸形【概述】

原因有颌面部损伤严重,组织缺损无法对位缝合;骨质呈粉碎性骨折或缺失;外伤时间较长,离断组织已经坏死;术后感染,瘢痕收缩等。【诊断】

颌面畸形易于诊断。【鉴别诊断】

本病根据外伤史容易诊断,无需鉴别。【治疗】

应行二期美容手术。【预防】

对于颌面鼻窦骨折复位时,尽可能保留正常的组织,减少组织缺损;对于组织缺损,亦应保持形态的完整,以利于二期美容。(四)其他功能障碍

如嗅觉障碍、咬颌障碍等,如前文所述。

第三节 脑脊液鼻漏并发症

脑脊液鼻漏多见于颅底外伤,亦见于颅底肿瘤切除后形成的缺损,鼻内窥镜手术损伤筛板、筛顶和蝶窦以及自发性脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏多经保守治疗(头部抬高、禁止用力擤鼻或用力、卧床休息)可以痊愈;经保守治疗无效,脑脊液鼻漏持续一个月或停止后又反复发作者需行脑脊液鼻漏修补术。对于鼻内窥镜手术脑脊液鼻漏发生率约为0.5%,若术中发现脑脊液漏,可用捣碎的肌肉封堵漏孔,外铺筋膜并用明胶海绵压紧。对于术后发现的脑脊液漏,经保守治疗2周仍未控制者,应行脑脊液漏修补术,以避免逆行性颅内感染。脑脊液鼻漏常见的并发症是反复发作的脑膜炎。

一、疾病并发症

脑膜炎【概述】

鼻腔和鼻窦黏膜存在条件致病菌,当机体抵抗力下降时,条件致病菌会引起感染,并可经裂隙或瘘管逆行感染颅内;鼻腔和鼻窦的炎症可能通过坏死的窦壁,或经血行感染,或沿视神经鞘膜引起颅内感染。【诊断】

全身症状较重,多有发热、头痛、项强、恶心呕吐、颅内压增高表现。脑脊液化验可见白细胞增加,糖降低,蛋白增加。细菌培养为阳性。【鉴别诊断】

需与病毒性脑膜脑炎、病毒性脊髓炎、脑脓肿、脑瘤等疾病鉴别。【治疗】

早期诊断,早期治疗。

积极治疗原发病。及时、足量广谱抗生素控制感染。支持疗法,注意营养和水、电解质的平衡,必要时反复小量输血或注射丙种球蛋白。待脑膜炎控制后,应及时行脑脊液鼻漏修补术。【预防】

积极治疗原发病。及时、足量广谱抗生素控制预防感染。

二、手术并发症(一)气脑或颅内积气【概述】

修补脑膜时,局部损伤造成脑膜二次损伤,并形成单向活瓣,颅内压持续增加。【诊断】

麻醉清醒后,逐渐再次昏迷,应考虑该病,诊断需行影像学检查。【鉴别诊断】

通过CT或MRI一般可明确诊断,无需鉴别。【治疗】

再次手术,找到脑膜损伤处,解除单向活瓣,修补脑膜,对合并脑水肿行降颅压、抗感染治疗,必要时冬眠、带冰帽减少脑组织的代谢,保护脑组织。【预防】

熟悉解剖,操作轻柔,对于考虑气脑者,应及时再次手术治疗。(二)颅内感染【概述】

机体抵抗力下降,或合并糖尿病等全身性疾病;鼻腔鼻窦条件致病菌致病;邻近部位感染,细菌经瘘孔、颅底骨缺损或血行途径感染。常见于窦腔黏膜未彻底刮除而填塞移植物者,移植物感染、液化或坏死等引起颅内感染。【诊断】

多有全身症状,如发热头痛,食欲不振,消化不良等表现。颅内压增高,恶心呕吐,头痛较剧,视神经乳头水肿表现。血中白细胞增高,C-反应蛋白增高。脑脊液细胞数增加,糖下降,蛋白增加。细菌培养可为阳性。【鉴别诊断】

注意与硬膜下血肿、颅内出血、颅内肿瘤占位性疾病鉴别。【治疗】

积极抗感染治疗,并同时处理原发病,降颅压以及支持治疗。【预防】

窦腔黏膜务必彻底清除。(三)嗅觉损失【概述】

经鼻外筛窦进路颌前额进路均可损伤术侧嗅神经引起嗅觉障碍。【诊断】

患者术后出现嗅觉下降或缺失。【鉴别诊断】

注意与鼻咽异物、疤痕性狭窄及鼻中隔偏曲等造成嗅觉障碍的原因相鉴别。【治疗】

由于神经损伤多为不可逆性损伤,无特殊治疗;早期及时抽出鼻腔填塞物并给予营养神经、扩张血管治疗。【预防】

本病重在预防,术中直视下操作,减小黏膜的损伤,保护嗅区黏膜可避免嗅觉障碍并发症的发生。(四)鼻中隔穿孔【概述】

常见于经鼻中隔蝶窦径路脑脊液鼻漏修补术,手术损伤中隔黏膜,术中使用副肾素或使用填塞物压迫较重、术后使用肾上腺皮质激素喷鼻等。【诊断】

鼻中隔穿孔易于诊断,多无明显症状;部分病人可有呼吸时鼻腔出现“哨”音;或反复鼻出血。【鉴别诊断】

本病根据病史及症状容易诊断,无需鉴别。【治疗】

可行鼻中隔穿孔修补;若病人无特殊不适,可不作处理。【预防】

重在预防,术中操作轻柔,减少副肾素的使用,鼻腔适度填塞等。(五)额骨骨髓炎【概述】

前额伤口感染,骨窗同额窦相通而窦腔黏膜未彻底刮除者较易发生感染,引起骨髓炎。【诊断】

前额部红肿热痛,可有发热、畏寒、食欲不振、头痛等全身症状。

1.急性病变可表现为急性额窦炎和全身中毒症状。

2.亚急性者仅有头胀、头痛和低烧,局部可穿破形成瘘管或伴有肉芽。

3.慢性多有瘘管,或有组织疤痕,且在引流受阻时发作,为颅内并发症发作的潜在因素。

4.鼻窦X线鼻额位和侧位片:急性似额窦炎变化;亚急性期有瘘管;慢性呈骨溶解区、新骨或死骨形成等影像表现。【鉴别诊断】

本病需与急性额窦炎或慢性额窦炎急性发作鉴别。【治疗】

积极大量联合抗感染治疗,必要时打开伤口,彻底清创,加强换药和支持治疗,可小量输血和免疫球蛋白。【预防】

本病重在预防,急性感染期禁行手术。

第三章 外鼻及鼻前庭炎症性疾病并发症

由于面部静脉无静脉瓣,血液可以逆行流动,双侧口角至鼻根部的三角区域,如有感染,感染可沿面静脉、内眦静脉、眼上下静脉到达海绵窦,引起相关并发症。

第一节 鼻疖并发症

鼻疖系鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化脓性炎症,包括毛囊炎和皮脂腺炎。鼻疖原系一般性炎症,预后良好。但发于鼻部时,因解剖及组织结构不同,小但症状较重,且常引起各种严重并发症。

一、鼻翼或鼻尖部软骨膜炎【概述】

炎症向深层扩散,波及鼻翼软骨膜,使鼻尖部红肿,亦可侵及鼻副软骨,使鼻梁部红肿,疼痛剧烈,全身症状亦重。【诊断】

根据病史及鼻尖部红肿,鼻梁部红肿,疼痛剧烈,同时伴有发热等症状易于诊断。【鉴别诊断】

需与鼻中隔脓肿、面部蜂窝织炎等鉴别。根据病史及体征可鉴别。【治疗】

给予足量、有效的抗生素治疗。【预防】

经常保持颜面及鼻部清洁,戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯。鼻部、上唇、颊部发现疖肿时,应向患者解释其严重性,切忌摩擦及挤压。对鼻疖切勿轻易作切开引流术。

二、颊部及上唇蜂窝织炎【概述】

多因鼻疖受挤压,使炎症向周围蔓延,周围小静脉发生血栓,进而引起蜂窝织炎。【诊断】

此时颊部或上唇部红肿,有压痛,同时伴有全身发热。【鉴别诊断】

需与鼻翼或鼻尖部软骨膜炎等鉴别。根据病史及体征可鉴别。【治疗】

易并发海绵窦感染,应特别注意。尽早给予足量、有效的抗生素治疗。【预防】

经常保持颜面及鼻部清洁,戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯。鼻部、上唇、颊部发现疖肿时,应向患者解释其严重性,切忌摩擦及挤压。对鼻疖切勿轻易作切开引流术。

三、眶内蜂窝织炎【概述】

炎症向上蔓延,可通过眼静脉进入眶内,形成眶内蜂窝织炎。【诊断】

常见眼球突出,眼球运动障碍,视力减退,眶深部疼痛,结膜水肿及同侧眼睑水肿。【鉴别诊断】

需与海绵窦血栓性静脉炎、眶壁骨膜下脓肿等相鉴别。由于眶壁骨膜下脓肿可向眶内蜂窝织炎转变,眶内蜂窝织炎可向海绵窦血栓性静脉炎发展,鉴别比较困难。【治疗】

治疗鼻疖,同时广泛切开眶骨膜,创面向外暴露引流。【预防】

经常保持颜面及鼻部清洁,戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯。鼻部、上唇、颊部发现疖肿时,应向患者解释其严重性,切忌摩擦及挤压。对鼻疖切勿轻易作切开引流术。

四、海绵窦血栓性静脉炎【概述】

为鼻疖最严重的并发症,系感染扩散经内眦静脉、眼上下静脉加入海绵窦所致。以往死亡率达90%~100%,自从来用化学疗法及抗生素治疗后,其预后大为改善。【诊断】

出现患侧眼睑水肿及肿胀,结膜水肿,眼球突出,眼球运动障碍,瞳孔固定以及眼底改变(视神经炎、视乳头水肿、视网膜充血或出血);同时可伴有脓毒血症症状;可出现头痛,呕吐,昏睡及昏迷。【鉴别诊断】

根据病史体征诊断不难,主要与眶内蜂窝织炎相鉴别。【治疗】

大量有效抗生素及支持治疗,同时根治原发灶。如果海绵窦形成脓肿,则需手术引流。

疖肿未成熟时可局部热敷、超短波、红外线等物理治疗。患处10%鱼石脂软膏或甘油棉片敷于其表面,促使成熟穿破,同时给予足量抗生素。

当脓点出现时,切忌挤压及滥行切开。此时可用小棉签或探针蘸少许纯苯酚(石炭酸)腐蚀脓点部皮肤,然后用95%乙醇涂擦中和,促使破溃排脓。亦可用碘酊消毒后,用刀尖将脓点表面挑破,将脓栓镊出,但切不可扩大切及周围浸润部分,更忌挤压排出脓栓。

合并海绵窦血栓性静脉炎时,需住院治疗,给予足量、有效的抗生素,同时请眼科和神经外科医生协助处理。【预防】

经常保持颜面及鼻部清洁,戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯。鼻部、上唇、颊部发现疖肿时,应向患者解释其严重性,切忌摩擦及挤不等。对鼻疖切勿轻易作切开引流术。

第二节 鼻腔炎症性疾病并发症

急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病,俗称伤风、感冒。由于感染的直接蔓延或不恰当的处理方法(如病期内作咽鼓管吹张,用力擤鼻涕等),感染可向邻近器官扩散,产生各种并发症。

一、急性鼻窦炎【概述】

炎症经鼻窦开口向鼻窦蔓延引起,其中以上颌窦炎和筛窦炎多见。【诊断】

根据病史、症状及相关体征诊断。如果在急性鼻炎等原发病的体温正常后又出现发热、全身不适,或急性鼻炎恢复期后鼻涕仍未减少、鼻塞无减轻,应考虑本病。【鉴别诊断】

临床上急性鼻炎与急性鼻窦炎颇难鉴别。主要从发病的诱因、症状、鼻分泌物的性质、相关体征及鼻窦CT等方面鉴别。【治疗】

非手术疗法为主,尽快消除病因,促进鼻腔的通气引流,控制感染以防止发生并发症或转变为慢性鼻窦炎。【预防】

经常锻炼身体,提高体质,减少或避免感冒。

二、急性中耳炎【概述】

感染经咽鼓管扩散,引起急性中耳炎。【诊断】

1.耳镜检查

早期,鼓膜松弛部充血,紧张部周边及锤骨柄上可见扩张的、呈放射状的血管。以后,整个鼓膜弥漫性充血、肿胀,向外膨出,其正常标志不易辨识。鼓膜穿孔大多位于紧张部。穿孔前,局部先出现一小黄点。穿孔初始,电耳镜下所见穿孔处为一闪烁搏动之亮点,分泌物从该处涌出,待穿孔稍扩大后,方能清晰察见其边界。如穿孔甚小而不易窥清时,可用Siegle镜检查,向外耳道内加压后,即能显现穿孔之轮廓。坏死型中耳炎可发生多个穿孔,并迅速融合,形成大穿孔。

2.耳部触诊

乳突尖及鼓窦区有轻微压痛。小儿乳突区皮肤可出现轻度红肿。

3.听力检查

呈传导性听力损失。

4.血常规

白细胞总数增多,多形核白细胞比率增加。穿孔后血常规渐趋正常。【鉴别诊断】

本病需与分泌性中耳炎及慢性中耳炎急性发作及中耳结核等相鉴别。根据病史、症状及耳部检查不难鉴别。【治疗】

控制感染和通畅引流为本病的治疗原则。【预防】

经常锻炼身体,提高体质,减少或避免感冒。感冒期间不要用力擤鼻涕或行咽鼓管吹张。

第三节 变应性鼻炎并发症

变应性鼻炎是指变应原作用于特异性个体引起的由IgE介导的有大量炎性因子参与的发生于鼻腔黏膜的炎性反应,主要表现为阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒。根据发作的时间及变应原类型分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。

一、变应性鼻窦炎、鼻息肉【概述】

变应性鼻炎引起窦口黏膜水肿导致鼻窦引流障碍,或窦腔黏膜发生变应性炎症反应,表现为鼻窦黏膜有明显水肿或窦腔内分泌物潴留。【诊断】

根据典型的过敏性鼻炎的表现、变应原皮试、特异性IgE检测、中鼻道或嗅裂区分泌物积聚,头面部闷胀及鼻窦CT不难诊断。【鉴别诊断】

须与化脓性鼻窦炎鉴别。【治疗】

与过敏性鼻炎的治疗相似,包括规避、药物治疗、脱敏治疗等,必要时行内窥镜鼻窦手术。【预防】

积极治疗过敏性鼻炎。

二、分泌性中耳炎【概述】

原因有:变应性鼻炎导致下鼻甲肥大导致咽鼓管咽口堵塞、鼻腔分泌物堵塞咽鼓管咽口、鼻腔分泌物进入中耳腔、中耳黏膜及咽鼓管黏膜发生变应性炎症,主要表现为耳闭、耳鸣、听力下降,可随鼻部症状的变化有波动性,时轻时重,可能与接触变应原与否有关。【诊断】

根据变应性鼻炎的病史,在此基础上出现耳闭、耳鸣、听力下降等症状,鼓膜的特征性改变、鼓室压图呈B型或C型,纯音测听呈传导性听力下降等,同时变应原检测阳性可诊断。【鉴别诊断】

与其他原因引起的传导性听力下降相鉴别。【治疗】

抗过敏治疗,可给予激素口服。【预防】

积极治疗过敏性鼻炎。

三、支气管哮喘【概述】

与变应性鼻炎同时发病,但多在鼻炎之后,此时鼻炎症状多明显减轻。有时仅表现为胸闷、咳嗽,是哮喘的另一种临床类型。【诊断】

患者有变应性鼻炎的病史,以后或同时出现咳嗽、喘鸣阵发性发作,常有明显的诱因。【鉴别诊断】

须与支气管肺炎/感染性哮喘等鉴别。【治疗】

可给予组胺受体拮抗剂,白三烯受体拮抗剂,β2激动剂,以吸入式皮质类固醇等治疗。【预防】

早期积极治疗过敏性鼻炎。

第四节 鼻窦炎并发症

一、鼻窦炎的眶内并发症

急性与慢性鼻窦炎均可通过窦壁损伤、血管导引、神经导引及淋巴引流等途径向其他部位蔓延,引起相关并发症。前组鼻窦与眶内壁前部、眼眶顶壁及底壁相接;后组鼻窦与眶内壁后部,眶上裂及视神经孔关系密切。故所有鼻窦炎症都可能引起眶内并发症。感染扩展方式以眶壁损害最为常见。(一)眶壁骨膜下脓肿【概述】

急性鼻窦炎引起眶壁血栓性静脉炎及静脉周围炎为主,伴有骨小管周围骨质破坏;细菌毒力很强,则有大块死骨形成;慢性鼻窦炎以引起骨炎为主,骨质的毁损部分被肉芽填充,最后形成局限性组织融合。【诊断】

脓肿形成过程中,如炎症来自额窦,则同侧上睑充血、肿胀剧烈、压痛,有时伴下睑水肿;炎症来自筛窦,则同侧上睑或双睑内眦充血、肿胀、压痛;来自上颌窦者,以同侧下睑充血、肿胀为主伴压痛,有时伴上睑水肿;来自后组筛窦或蝶窦者,则眼睑症状及局部压痛均不明显,而以深部炎性病变症状为主,如视力障碍、眼球移位及眼球运动障碍等。【鉴别诊断】

应与眶蜂窝织炎、眶内肿瘤继发感染、眶内炎性假瘤鉴别。眶蜂窝组织炎与眶骨膜炎都有眼球突出、眼睑及结膜红肿、眼球运动受限、疼痛及压痛等,但后者眼球突出常偏向炎症的对侧,而且压痛比较局限。【治疗】

对急性鼻窦炎仅伴有轻度眶壁骨炎或骨膜炎,眼睑及眶内组织肿胀不剧烈者通过积极消炎、加强鼻窦通气引流,辅以上颌窦穿刺、额窦钻孔引流等常可以使炎症消退。数日不愈者,需行鼻窦开放及眶骨膜切开引流术。【预防】

本病重在预防,积极治疗原发病。(二)眶内蜂窝织炎【概述】

骨膜下脓肿进一步发展,感染可通过眶骨膜进入眶内,形成眶内蜂窝织炎。本病多继发于后组筛窦、上颌窦及蝶窦的炎症。【诊断】

常见眼球突出,眼球运动障碍,视力减退,眶深部疼痛,结膜水肿及同侧眼睑水肿。如炎症侵及眼球,则发生全眼球炎。【鉴别诊断】

需与海绵窦血栓性静脉炎、眶壁骨膜下脓肿等相鉴别。由于眶壁骨膜下脓肿可向眶内蜂窝织炎转变,眶内蜂窝织炎可向海绵窦血栓性静脉炎发展,鉴别比较困难。【治疗】

施行鼻窦开放引流的同时广泛切开眶骨膜,创面向外暴露引流。同时给予大量抗生素治疗。【预防】

本病重在预防,积极治疗原发病。(三)球后视神经炎【概述】

后组筛窦及蝶窦与视神经仅隔一极薄骨板,有时此骨板尚有先天缺损,而且蝶窦如果发育过大,视神经管可突入窦腔,极易受蝶窦炎累及。【诊断】

本病发展较快,主要症状表现为视力减退,早期眼底正常。根据病史及临床表现多可诊断。【鉴别诊断】

本病需与屈光不正、癔病性黑蒙、颅内肿瘤特别是蝶鞍区占位性病变鉴别。视野及头颅CT及MRI有助于鉴别。【治疗】

给予鼻窦开放引流。【预防】

本病发病急骤,视力下降严重,预防重在积极治疗原发病。

二、鼻窦炎的颅内并发症

鼻窦的炎症可直接经过坏死的窦壁或静脉穿支感染脑膜,也可先使眼眶发生感染,进而扩展到颅内。后面这种感染方式多为脓毒血栓借眼上、下静脉到达海绵窦,或沿视神经鞘入颅。【并发症】(一)硬脑膜外脓肿【概述】

常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。【诊断】

除原发病症状外,头痛加重,卧位尤为明显,并有呕吐、脉搏迟缓等颅内压增高表现。由额骨骨髓炎引起者,前额部出现波特隆起。脑脊液检查一般无异常。【鉴别诊断】

需与硬脑膜下血肿、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等鉴别。【治疗】

对发炎的鼻窦施行根治术,病变的鼻窦一直要切除到正常边缘,广泛暴露脑膜,使脓肿充分引流。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。③鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。(二)硬脑膜下脓肿【概述】

为鼻窦炎感染侵犯到硬膜下,引起硬膜下弥漫性或包裹性积脓。【诊断】

表现为头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。缺乏特异性症状,需借CT或MRI确诊。【鉴别诊断】

需与硬脑膜下血肿、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等鉴别。【治疗】

对炎症累及的鼻窦施行根治术,病变的鼻窦一直要切除到正常边缘,广泛暴露脑膜,使脓肿充分引流。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。③鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。(三)化脓性脑膜炎【概述】

硬脑膜下脓肿破溃后可引起化脓性脑膜炎。【诊断】

在鼻窦炎基础上患者出现发热、剧烈头痛、呕吐、抽搐等症状,脑实质受累出现意识障碍、精神症状,查体颈项强直、布氏征、克氏征阳性等,脑脊液检查:压力增高;外观浑浊或呈脓性;细胞数达(1000~10000)×106/L,早期中性粒细胞占85%~95%,后期以淋巴细胞及浆细胞为主,蛋白增高多,糖和氯化物含量降低,一般细菌培养均可阳性。【鉴别诊断】

需与病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎、结脑、脑瘤鉴别。【治疗】

对炎症累及的鼻窦施行根治术,病变的鼻窦一直要切除到正常边缘,广泛暴露脑膜,使脓肿充分引流。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。③鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。(四)脑脓肿【概述】

多见于额窦炎引起的额叶脑脓肿,蝶窦炎引起颞叶脑脓肿少见。【诊断】

表现为头痛、呕吐、视盘水肿和视神经萎缩。CT扫描对诊断有重要价值,表现为额叶有一周围边缘较高的低密度影。【鉴别诊断】

需与化脓性脑膜炎、硬膜外或硬膜下积脓、血栓性窦感染、化脓性迷路炎、脑肿瘤等病鉴别,颅脑CT扫描有助于鉴别。【治疗】

对发炎的鼻窦施行根治术,病变的鼻窦一直要切除到正常边缘,并手术清除颅内脓腔。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。③鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。(五)海绵窦血栓性静脉炎【概述】

常由蝶窦炎和鼻源性眶内并发症致本病发生。【诊断】

出现患侧眼睑水肿及肿胀,结膜水肿,眼球突出,眼球运动障碍,瞳孔固定以及眼底改变(视神经炎、视乳头水肿、视网膜充血或出血);同时可伴有脓毒血症症状;可出现头痛,呕吐,昏睡及昏迷。【鉴别诊断】

根据病史体征诊断不难,主要与眶内蜂窝织炎相鉴别。【治疗】

大量有效抗生素及支持治疗,同时根治原发灶。如果海绵窦形成脓肿,则需手术引流。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。③鼻窦手术时保持鼻窦通气和引流通畅。

三、儿童鼻窦炎并发症

在采用抗生素以前,儿童鼻窦炎的并发症较多,且较严重,如眼眶蜂窝织炎、颅骨骨髓炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿等。现在这些严重并发症已大为减少,但仍可发生,必须提高警惕。兹将各种并发症分述如下:(一)支气管炎【概述】

鼻腔和鼻窦的黏膜与下呼吸道黏膜是连续的,鼻腔和鼻窦黏膜如有感染,常使支气管黏膜发生炎性反应。另外,儿童(特别是年龄小的儿童)喉头的保护性功能尚不健全,鼻窦内的分泌物可以流下至气管、支气管内,引起支气管炎,所以支气管炎多发生于年龄小的儿童。【诊断】

按支气管炎的病变程度,可分为以下三型,即轻型、中型和重型。轻型的病变只累及鼻窦和支气管黏膜,有急性炎症性改变,黏膜肿胀,鼻窦内有脓性分泌物蓄积。肺部表现是:肺门淋巴结增大,肺纹理略为增加。

临床特点:鼻塞、鼻涕多,并有阵发性咳嗽。中型的是鼻窦和支气管黏膜肿胀更为显著:X线摄片检查:鼻窦显混浊、肺部支气管和肺血管显影更为明显(特别是在肺底部)。这表示有支气管周围性肺实质炎。

临床表现除鼻部症状外,咳嗽加重,黏性痰增多。重型的是鼻窦内常积满臭脓性分泌物,肺部有支气管肺炎性浸润、肺实质变,时间久者将发生支气管扩张。临床表现是咳嗽重,黏臭痰多,身体衰弱,且常易患肺炎。【鉴别诊断】

需与肺炎及哮喘等相鉴别。【治疗】

关于鼻源性支气管炎的治疗,轻型的必须加强正负压置换法和上颌窦穿刺冲洗治疗,并兼用雾化吸入治疗;中和重度的,除以上治疗外,还要全身使用抗生素药物和抗变态反应药物治疗。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。③彻底根治慢性鼻炎和鼻窦炎。(二)中耳炎【概述】

儿童鼻窦炎常易并发中耳炎。这是因为儿童咽鼓管的咽部开口位置较低,相当于硬腭后缘平面,管较短而宽,位置较平,鼻窦炎时可引起咽鼓管黏膜急性肿胀,影响鼓室通气和排液,导致渗出性中耳炎,鼻部的分泌物容易经咽鼓管进入鼓室内,引起化脓性中耳炎。【诊断】

其特点是:分泌物多、无臭味、很黏稠。【鉴别诊断】

需与中耳乳突炎及中耳结核相鉴别。【治疗】

必须加强鼻窦炎的抗感染和抗变态反应的治疗,同时采用针对中耳炎的相应治疗。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。(三)上颌骨骨髓炎【概述】

儿童上颌窦炎(特别是婴幼儿)可引起上颌骨骨髓炎。其发生与发展和婴幼儿上颌窦及上颌骨骨质的解剖构造有一定关系。上颌骨骨髓炎的致病菌多为葡萄球菌、流感嗜血杆菌和链球菌,溶血性金黄色葡萄球菌占多数。此种上颌骨骨髓炎病势严重,发展迅速,易引起败血症。【诊断】

发病之初,患儿常发高热,哭闹不安,患侧面颊部和下眼睑肿胀,患侧鼻塞并流脓性鼻涕。数日后,患侧上颌牙龈、眼眶下内壁或硬腭处发生红肿,以后破溃形成瘘管排脓。严重者可以引起结膜水肿、眼眶蜂窝织炎和眼球突出。【鉴别诊断】

需要与眶内蜂窝织炎相鉴别。根据病史、体征及相关检查鉴别。【治疗】

此病的早期治疗非常重要。可选用有耐青霉素酶作用的抗生素。除全身抗菌药物治疗外,鼻腔脓性分泌物要随时吸出,瘘孔引流不畅或软组织有脓肿形成时,应作切开引流。为了避免面部斑痕形成影响面容,最好作口内切口引流。死骨形成,可施行刮治和死骨截除术,炎症痊愈后,仍需继续治疗上颌窦炎,并预防其复发。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。(四)眼眶并发症【概述】

儿童急性鼻窦炎可引起眶内骨膜炎、眶骨膜下脓肿和眶蜂窝织炎等眼眶并发症,特别以急性筛窦炎所引起者为多。这是因为儿童面颅血管和淋巴管很丰富,眼眶与筛窦间的血管和淋巴管联系繁密,筛窦的感染可沿血管和淋巴管蔓延至眼眶内,筛窦与眼眶之间的眶板壁很薄。有的还有裂隙,筛窦的感染也可直接传至眼眶内,引起眶内并发症。【诊断】

由鼻窦炎引起的眼眶并发症,开始皆有鼻窦炎症状,以后发生眼内眦或上眼睑内半部红肿。儿童眼眶并发症的症状发展较快,很快出现上下眼睑和结膜明显红肿,全身中毒症状严重,高热,患儿哭闹不安。有脓肿形成或蜂窝织炎时,可有眼球固定或眼球移位。【鉴别诊断】

应与眶内炎性假瘤、眶内原发肿瘤、眶内转移瘤鉴别。【治疗】

治疗必须及时适当,应尽早用适量的抗生素治疗,同时进行鼻腔引流,用0.5%麻黄碱收缩中鼻道和嗅沟黏膜,每日多次抽吸分泌物。经以上治疗,如仍无效,中鼻甲肿大妨碍引流,可施行中鼻甲部分切除术。眶内若已有脓肿形成,可作眶内切开引流术。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。(五)局限性额骨骨髓炎【概述】

5岁以上儿童急性额窦炎可引起局限性额骨骨髓炎。【诊断】

症状是前额部软组织、眼睑皮肤水肿和红肿,并有压痛,若有脓肿形成,可使眼球向下、向外移位。慢性病例多有瘘管形成,多位于窦前壁或窦底处。【鉴别诊断】

本病需与急性额窦炎或慢性额窦炎急性发作相鉴别。【治疗】

儿童局限性额骨骨髓炎的治疗应采取保守疗法。全身用抗生素治疗,中鼻道用0.5%麻黄碱收敛抽吸分泌物,必要时可在眶上孔内侧之额窦底部切开引流,并放入一引流管,直到急性炎症完全消失。鼻额管通畅后,再将引流管取出。【预防】

①积极预防鼻炎和鼻窦炎。②早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。③彻底根治慢性鼻炎和鼻窦炎。

第四章 鼻腔及鼻窦肿瘤并发症

鼻及鼻窦的顶部与前颅底交界,鼻及鼻窦的肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤。发生于鼻腔及鼻窦的良性肿瘤种类繁多,大约有近40种,但从发病率来看仍属罕见。常见的鼻及鼻窦良性肿瘤主要有血管瘤,乳头状瘤和骨瘤。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见,据国内统计,占全部恶性肿瘤的2.05%~3.66%,国外报道为0.2%~2.5%。在我国北方发病率高于南方。在北方次于喉癌,在南方次于鼻咽癌。鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者为多见,在鼻窦恶性肿瘤中尤以上颌窦恶性肿瘤最为多见。

一、疾病并发症(一)休克【概述】

血管瘤常发生鼻出血,出血量可不等,出血多时可导致休克甚至死亡。【诊断】

随着肿瘤的增大常有反复出血,量多少不一。表现为鼻出血或口中吐血。由于大量或长期出血,患者多伴有继发性贫血。一次性出血量较大可发生出血性休克,表现为皮肤苍白,四肢厥冷,出冷汗,尿量减少;血压下降,脉压减小,脉搏细速。【鉴别诊断】

需与血液病引起的鼻出血、出血性休克相鉴别。【治疗】

1.输血与输液:应根据失血量而定。若血压下降、面色苍白、出汗、精神萎靡,应予输血。若因鼻塞进食不便,或因误咽较多鼻血而引起较重呕吐者,应及时输液,补充电解质。

2.一般情况纠正后应尽早手术切除肿瘤。【预防】

早期诊断,早期治疗。(二)贫血【概述】

反复鼻出血可导致继发性贫血。【诊断】

长期慢性缺血造成一系列贫血体征和体征,如口唇、眼结膜、面色苍白缺血;伴发心肺功能障碍症状,如心率、呼吸增数、呼吸困难等;实验室检查可发现红细胞数与血红蛋白量,外周血液红、粒细胞比率与骨髓红、粒细胞比率,以及外周血常规和骨髓象等改变。【鉴别诊断】

与溶血性贫血、再障贫血相鉴别。【治疗】

1.治疗本病的根本是积极治疗原发病。

2.可适量补充铁剂。铁剂多采用口服,如硫酸亚铁。有严重胃肠反应或吸收不良者,给予右旋糖酐铁肌内注射。严重贫血,血红蛋白低于70g/L者,可多次少量输注浓缩红细胞,以尽快纠贫血症状。【预防】

积极治疗原发病。(三)鼻中隔偏曲【概述】

多由肿瘤压迫鼻中隔所致。【诊断】

鼻塞、鼻衄、反射性头痛,前鼻镜检查一般皆可发现偏曲的类型和程度。【鉴别诊断】

与鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、鼻中隔结节相鉴别。【治疗】

治疗本病的根本是积极治疗原发病。【预防】

积极治疗原发病。(四)复视、突眼、视力下降等【概述】

肿瘤长大后可压迫吸收窦壁骨质,向窦外发展出现眼部并发症。【诊断】

单侧眼球突出,发展迅速,剧痛,眼睑及球结膜水肿,眼球运动早期即可受限,局部淋巴结肿大。CT检查可了解骨骼改变以及眶腔和视神经管的变化。良性肿瘤由于长期眶压增高可使眼眶扩大,骨质增生或吸收,骨质破坏提示恶性肿瘤。【鉴别诊断】

需与Graves眼病、原发性眶炎、眶淋巴瘤、眶恶性组织细胞病、皮样囊肿、眼眶蜂窝织炎等疾病鉴别。【治疗】

眼球突出若不治疗,眼球将进一步突出,眼睑闭合不全致暴露性角膜炎,损害视力,特别是恶性肿瘤引起的眼球突出,可致远处转移,危及生命。鼻窦良性肿瘤均须手术切除;恶性肿瘤,如鳞状上皮癌、移行上皮癌及未分化癌等,应以手术彻底切除结合放疗为原则。在鼻窦恶性肿瘤侵入眶内的手术治疗存在着三项重要问题,一是眶内容是否切除;二是眶下壁如何重建;三是颅底是否须探查。【预防】

出现眼球突出的患者,应及时到医院眼科就诊,明确眼球突出的类型及具体原因,进行病因治疗,特别是外伤引起的眼球突出,应及时就诊检查,及时治疗。(五)传导性聋【概述】

肿瘤向后伸入鼻咽部造成咽鼓管阻塞可导致传导性耳聋。【诊断】

听力下降,耳闷、耳闭塞感。听力学检查:纯音听力检查结果为骨导曲线正常,气导曲线下降,骨气导曲线之间有差距。声导抗示鼓室内负压或鼓室内积液。【鉴别诊断】

需与神经性耳聋鉴别。【治疗】

早期积极治疗原发病,解除阻塞因素;对传导性聋较重者,可配戴助听器,以提高听力。【预防】

早期积极治疗原发病。(六)鼻窦炎【概述】

肿瘤阻塞鼻窦开口、影响鼻窦通气引流,合并细菌感染可引起鼻窦炎。【诊断】

多可出现—侧持续性、偶可发生双侧持续性鼻塞。患者脓鼻涕增多且不易擤尽,如向后流入咽部及下呼吸道时,刺激咽、喉黏膜,引起咽痒、恶心、咳嗽和咳痰。炎症较重时伴额部、枕顶部、眼球深处疼痛。嗅觉减退或消失。有时可引起精神不振、易困倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等等。鼻窦CT及鼻内镜检查有助于诊断。【鉴别诊断】

需与慢性鼻炎、神经性头痛鉴别。【治疗】

1.积极治疗原发肿瘤。

2.对症治疗,使用抗生素以消除鼻窦内的细菌感染,局部应用黏膜收缩剂及黏液促排剂改善鼻腔鼻窦通气引流。【预防】

积极治疗原发肿瘤,改善鼻腔通气引流。(七)鼻窦黏液囊肿【概述】

肿瘤使鼻窦自然开口完全堵塞,窦内分泌物潴留,逐渐形成黏液囊肿。【诊断】

黏液囊肿发展极缓慢,早期可无症状,逐渐长大后可压迫骨质,使窦壁变薄而并发生稀疏性骨炎、骨质吸收等诸多变化,此时囊肿迅速增大,发生颜面畸形。持续增大压迫及侵入邻近器官及组织,产生一系列症状。侵及眼眶,出现眼球突出、移位、复视、溢泪、视力障碍。囊肿增大到一定程度,颜面局部变形。局部隆起处皮肤色泽正常,触之硬,如骨质被吸收变薄,按压时有乒乓球感。若感染,隆起处皮肤红肿、压痛。头痛、头昏。筛窦囊肿可见中鼻道隆起,中鼻甲或筛泡受压移位;额窦囊肿可见鼻腔顶部膨隆;上颌窦囊肿见鼻腔外侧壁内移。若囊肿自行溃破,则鼻内间歇性大量黏液排出。于隆起处穿刺抽出黏液,可明确诊断。CT检查对囊肿诊断、定位极为重要。【鉴别诊断】

筛窦额窦囊肿应与内眦皮样囊肿及泪囊、眼眶和鼻根肿瘤鉴别,上颌窦囊肿应与上颌窦恶性肿瘤、牙源性囊肿鉴别。蝶窦囊肿应与脑垂体瘤、脑膜瘤、神经胶质瘤等鉴别。【治疗】

切除肿瘤后,囊肿多自行消退,亦可在肿瘤切除术中,使囊肿与鼻腔有较大的通路以利引流,防止复发。根据囊肿所在部位及大小亦可分离并切除囊肿,建立鼻窦与鼻腔的永久性通道,以利引流。【预防】

积极治疗原发肿瘤。(八)气脑【概述】

肿瘤破坏颅底骨质,气体从鼻旁窦或乳突气房进入颅内而致。【诊断】

损伤本身所致的临床表现;恶心、呕吐、头痛、出汗等脑膜、脑受刺激等表现;颅内大量积气时,脑受压可出现局灶性神经系统症状与体征,严重时可以出现脑疝。气颅早期较易贻误,诊断主要靠X线照片或CT扫描检查,当患者出现头痛、恶心、呕吐迁延不愈,特别是张力积气颅表现时,应及时进行X线或CT扫描检查以确诊。【鉴别诊断】

与颅内感染鉴别。【治疗】

1.少量无张力性、散在颅内积气毋需特殊处理,气体常能自行吸收。对伴有脑脊液漏的复发性气颅应按脑脊液漏的修补原则及时施行手术。

2.大量颅内积气特别是有张力气颅表现时,应及时钻孔排气,任何迟疑和观望都是危险的,病人可以因为打喷嚏而使颅内压急骤升高,从而引起脑疝甚至死亡。

3.积极治疗原发病是治疗本病的关键。【预防】

积极治疗原发病。(九)颅内感染【概述】

鼻、鼻窦恶性肿瘤侵犯周围骨质或颅底骨质,侵犯硬脑膜或脑实质,肿瘤坏死继发感染波及颅内,引起颅内感染。【诊断】

多有全身症状,如发热头痛,食欲不振,消化不良等表现。颅内压增高,恶心呕吐,头痛较剧,视神经乳头水肿表现。血中白细胞增高,C-反应蛋白增高。脑脊液细胞数增加,糖下降,蛋白增加。细菌培养可为阳性。【鉴别诊断】

需与硬膜外或硬膜下积脓、血栓性窦感染、化脓性迷路炎、脑肿瘤等病鉴别,颅脑CT扫描有助于鉴别。【治疗】

积极抗感染治疗,并同时处理原发病,降颅压以及支持治疗。【预防】

早期发现、积极治疗原发肿瘤。(十)化脓性鼻窦炎【概述】

肿瘤阻塞鼻窦开口、鼻腔,影响鼻窦通气引流,肿瘤坏死继发感染,引起化脓性鼻窦炎。【诊断】

急性期表现为鼻塞、脓涕和头痛,全身症状有畏寒、发热、乏力、食欲不振,检查鼻黏膜充血、肿胀、鼻腔内大量黏脓涕。慢性期以鼻腔内多黏脓或脓涕为主要症状。全身症状一般不明显。鼻部X线片和CT检查后可能发现鼻窦骨质压迫吸收或骨质破坏,鼻内镜检查可发现原发肿瘤,病理检查可以确诊。【鉴别诊断】

需与慢性鼻炎、神经性头痛鉴别。【治疗】

1.积极治疗原发肿瘤。

2.对症治疗,使用抗生素以消除鼻窦内的细菌感染,局部应用部膜收缩剂及黏液促排剂改善鼻腔鼻窦通气引流。

3.如果用药后不能维持通气,必要时应进行鼻窦开放手术。【预防】

积极治疗原发肿瘤,改善鼻腔通气引流。(十一)颅骨骨髓炎【概述】

鼻、鼻窦恶性肿瘤侵犯周围骨质或颅底骨质,侵犯硬脑膜或脑实质,肿瘤坏死继发感染波及颅内,引起颅骨骨髓炎。【诊断】

急性期局部头皮呈红肿压痛等炎性反应,远处头皮可有水肿,邻近淋巴结肿大,并可伴有发热、倦怠、寒战等全身症状。外周血中白细胞可增高。根据头部局部表现及颅骨CT所见,一般不难作出诊断。【鉴别诊断】

本病通过病史及典型症状不难鉴别诊断。【治疗】

1.急性期应用大剂量广谱抗生素治疗。

2.慢性期行手术清创,切除窦道,刮尽感染性肉芽组织,摘除死骨,咬除炎性骨质,直至正常颅骨为止,术中以抗生素溶液冲洗。术后抗生素治疗,若合并硬膜下脓肿应同时引流处理。【预防】

积极治疗原发肿瘤。

二、手术并发症(一)术后出血【概述】

与术中止血不彻底、术腔填塞较松有关。【诊断】

术后鼻腔渗血,或从口中吐出大量鲜血。【鉴别诊断】

需与上消化道出血、凝血功能障碍等疾病鉴别。【治疗】

1.取出鼻腔填塞物,用麻黄素及1%丁卡因棉片行鼻腔收缩麻醉。用吸引器反复吸引,寻找出血部位。若能看到明显出血点,内镜下采用双极电凝止血;若仅仅是术腔广泛渗血,重新填塞鼻腔。

2.采取止血措施的同时,及时补充液体,应用止血剂,纠正酸碱平衡及电解质紊乱,必要时给予输血。有休克进行抗休克治疗。【预防】

术前预防性应用抗生素,术中仔细操作,尽量减少损伤,彻底止血。(二)术腔及颅内眶内感染【概述】

机体全身或局部抵抗力下降,局部引流不畅,分泌物蓄积,细菌感染,局部机械性损伤,造成术腔或邻近的颅内、眶内感染等。【诊断】

颅内感染多有全身症状,如发热头痛、食欲不振、消化不良等表现。颅内压增高,恶心呕吐,头痛较剧,视神经乳头水肿表现。血中白细胞增高,C-反应蛋白增高。脑脊液细胞数增加,糖下降,蛋白增加。细菌培养可为阳性。

眶内感染者眼睑和结膜红肿明显,全身中毒症状严重,高热,有脓肿形成或蜂窝织炎时,可有眼球固定或眼球移位。【鉴别诊断】

注意与术后鼻腔填塞物引起的头痛头昏鉴别。【治疗】

1.对颅内感染者,应用足量可透过血脑屏障的抗生素,降颅压,对症支持治疗。

2.对眶内感染者,加大有效抗生素用量,若有脓肿形成,则切开创面向外暴露引流。【预防】

手术各环节保持无菌,减少感染机会;手术操作顺序先颅内再颅外;硬脑膜破口仔细修补,防止脑脊液鼻漏的发生及减少颅内感染途径。(三)脑脊液鼻漏【概述】

硬脑膜缺损区修补不牢或术后并发感染,修补物坏死、脱落所致。【诊断】

术后出现鼻腔间断性或持续性流出清亮、水样液体,早期因脑脊液与血液混合,液体可为淡红色,多为单侧,低头、用力、咳嗽或压迫双侧颈内静脉时,漏液增加。实验室检查发现鼻漏液葡萄糖定量>1.7mmol/L。鼻内镜检查、高分辨率CT可辅助定位诊断脑脊液鼻漏的漏口位置。【鉴别诊断】

需与过敏性鼻炎、鼻腔分泌物鉴别。【治疗】

术后间歇性或中等量脑脊液漏,经保守治疗(头部抬高、禁止擤鼻或用力)后,多数可以停止,但少数需要手术治疗。术后即刻发生的脑脊液漏应及时修补。经保守治疗无效,漏液持续1月以上或停止后又复发者亦应手术,以防继发逆行性颅内感染。【预防】

术中严密修复硬脑膜,术后抗感染、降颅压治疗。(四)脑膜脑膨出【概述】

颅骨硬脑膜缺损区较大,修补不利,或采用筋膜修补,术后由于咳嗽或其他原因引起脑压升高导致缺损区脑膜脑膨出。【诊断】

术后鼻腔填塞物抽出之后,检查鼻腔或鼻咽部时可见肿物,颅内压增大时,肿物可略显增大。CT和MRI检查可定位颅底骨质缺损的部位。【鉴别诊断】

需与残留的鼻腔、鼻窦肿瘤鉴别。【治疗】

术后一旦发现脑膜脑膨出,在感染已控制的情况下,及时手术治疗,切除膨出的脑组织。【预防】

术中严密修复硬脑膜,术后抗感染、降颅压治疗。(五)嗅觉障碍【概述】

术中切除嗅区黏膜常造成永久性嗅觉障碍,常难避免。【诊断】

嗅觉损伤较易诊断,术后出现嗅觉缺失,表现为对嗅素无反应。【鉴别诊断】

与鼻咽异物、疤痕性狭窄及鼻中隔偏曲、病毒感染、代谢疾病、神经系统病等引起的嗅觉障碍鉴别。【治疗】

由于神经损伤多为不可逆性损伤,无特殊治疗;早期可营养神经、扩张血管以及及时抽出鼻腔填塞物。【预防】

本病重在预防,减少手术并发症的发生。

第五章 脑脊液鼻漏并发症

颅底骨缺损是形成脑脊液鼻漏的前提条件之一。外界空气也可循此途径进入颅腔形成颅内积气。颅底缺损、早期颅底修复不当或失败、硬脑膜暴露伤口感染、向上颅内感染(脑膜炎,硬膜外脓肿,脑脓肿)等严重并发症发病率和死亡率高,有4%~50%的CSF漏患者可并发脑膜炎。晚期并发症:脑移位、复视、咬合不正、鼻咽狭窄、牙关紧闭症、慢性鼻窦炎、鼻阻塞、面畸形,总并发症发生率在11.5%~63%,多数学者报道在25%~50%。

一、颅内感染【诊断】

根据病史及脑膜炎体征、腰穿脑脊液化验一般诊断不难。多有全身症状,如发热头痛,食欲不振,消化不良等表现。颅内压增高,恶心呕吐,头痛较剧,视神经乳头水肿表现。血中白细胞增高,C-反应蛋白增高。脑脊液细胞数增加,糖下降,蛋白增加。细菌培养可为阳性。近年来由于广谱抗生素的广泛应用,急性病情多被抑制,脑脊液化学变化不大,蛋白可能略有增加,糖及氯化物可在正常范围内,白细胞略有增多,特别是治疗不当可演变成为局灶性或迁延性脑膜炎。【鉴别诊断】

需与硬膜外或硬膜下积脓、血栓性窦感染、化脓性迷路炎、脑肿瘤等病鉴别,颅脑CT扫描有助于鉴别。【治疗】

应用可以透过血脑屏障的抗生素抗感染治疗,降颅压以及支持治疗。【预防】

积极治疗原发病,经保守治疗无效,漏液持续1月以上或停止后又复发的脑脊液鼻漏者应手术修补颅底缺损,术中严密修补硬脑膜,以防继发逆行性颅内感染。

二、颅内积气【诊断】

脑脊液由开放伤口流出,使颅腔与外界交通形成漏孔,同时空气亦能逆行逸入造成气颅。气颅早期较易贻误,诊断主要靠X线照片或CT扫描检查。当脑脊液漏病人头痛、恶心、呕吐迁延不愈,特别是张力积气颅表现时,应及时X线或CT扫描检查可见颅腔内积气,少量气体多分散在额颞部、蛛网膜下腔,大量积气常在额颞顶部,尤其是额部为著严重时双额部大量积气在CT扫描断面图上恰似山嵴状而呈“富士山征”。【鉴别诊断】

通过辅助检查一般可明确诊断,无需鉴别。【治疗】

1.发生张力性气颅后,在病情危急的情况急诊开颅,应先予以额部锥孔置管缓慢放气,待病情稳定后再考虑修补漏孔。

2.采用透过血脑屏障较好的抗生素。

3.感染控制后行脑脊液鼻漏修补术。【预防】

积极治疗原发病,经保守治疗无效,漏液持续1月以上或停止后又复发的脑脊液鼻漏者应手术修补颅底缺损,术中严密修补硬脑膜,以防继发逆行性颅内感染。

第六章 鼻源性并发症

鼻和鼻窦炎症引起的眶内和颅内并发症后果最严重。自抗生素问世和广泛应用以来,此类并发症的发生率已显著减少,尤其是鼻源性颅内并发症远较耳源性颅内并发症少见。但由于鼻源性眶内和颅内并发症的后果严重,故仍应重视。

第一节 鼻源性眶内并发症

鼻窦与眼眶的解剖关系极为密切:

1.鼻窦与眶内组织仅一薄骨板之隔,尤其是筛窦侧壁(纸样板)和蝶窦侧壁极其菲薄。

2.筛前、后孔及其同名血管和神经贯通筛窦和眶内。

因此,鼻和鼻窦感染可经上述解剖学联系侵入眶内。机体免疫力降低,鼻息肉、中鼻甲肥大和鼻中隔高位偏曲妨碍鼻塞引流,以及鼻窦外伤、手术损伤相关眶壁,是鼻窦感染引发眶内并发症的重要原因。

按疾病发生和演变过程,引起的眶内并发症有5种类型:①眶内炎性水肿;②眶壁骨膜下脓肿;③眶内蜂窝织炎;④球后视神经炎;⑤眶内脓肿。眶内并发症还可经过海绵窦血栓性静脉炎进而发展为颅内感染。

一、眶内炎性水肿【概述】

鼻窦与眼眶相邻,而且骨壁菲薄,鼻窦炎症可向眼眶扩散。首起症状是眼睑水肿和轻压痛,筛窦炎引起者水肿始于内眦,上额窦炎引起者始于下睑,额窦炎引起者则始于上睑。【诊断】

首先出现眼睑(俗称眼皮)水肿,并发眼眶骨膜下脓肿时开始有眼睑充血、肿胀和压痛,或上睑下垂,眼肌麻痹、视力下降或复视,甚至失明;蝶窦炎还可引起眼球后视神经炎,表现为视力下降和剧烈头痛,此时最易误诊误治,以致失明。【鉴别诊断】

需与眼眶炎性假瘤鉴别。【治疗】

1.主要侧重在积极治疗急性鼻窦炎,结合足量抗生素应用促进鼻窦通气引流。

2.对眶内炎性水肿和眶内蜂窝织炎需应用大剂量抗炎性药和皮质类固醇激素。【预防】

主要侧重在积极治疗急性鼻窦炎,结合足量抗生素应用促进鼻窦通气引流。

二、眶壁骨膜下脓肿【概述】

发生在与鼻窦相隔之骨壁。鼻窦炎感染骨壁引起骨膜炎相死骨,进而形成骨膜下脓肿。【诊断】

前组鼻窦炎引起者可表现为眼睑充血、肿胀和压痛,筛窦炎引起者上述症状以内眦为重,上额窦炎引起者以下睑为重,额窦炎引起者则以上睑为重。后组鼻窦炎引起者,则以表现深部眶组织炎症的症状为主,即视力减退、眼球突出和眼球运动障碍等,眼睑症状多不明显。少数因蝶窦炎引起者可波及视神经孔和眶上裂,此时可出现眶周皮肤麻木、上睑下垂、眼裂缩小、眼肌麻痹、复视甚至失明等症状,称为眶尖综合征。

眼球移位是常有之症状,其移位方向和程度视感染的来源、脓肿的部位和大小而定。本并发症如及时治疗,可使之局限在骨膜下、脓液引流而治愈。如患者抵抗力低下,脓肿可穿破骨膜扩展至眶内引起眶内蜂窝织炎,后果严重。【鉴别诊断】

需与眶内炎性水肿、眶内炎性假瘤鉴别。【治疗】

一经形成应先切开引流,同时给予全身抗炎和促进鼻窦通气引流。待感染控制后再行鼻窦手术。【预防】

预防重在积极治疗急性鼻窦炎,结合足量抗生素应用促进鼻窦通气引流。

三、眶内蜂窝织炎和眶内脓肿【概述】

属严重并发症。【诊断】

局部表现为眼球明显突出、眼球运动受限、视力下降、结膜水肿和眶部疼痛。全身症状重,高热和白细胞增多。炎症如侵入眼球,可致视力丧失;炎症如沿眶内静脉向后发展可引起海绵窦血栓性静脉炎和脑膜炎。【鉴别诊断】

眶内恶性肿瘤可有类似表现,应注意加以鉴别。【治疗】

应在施行鼻窦手术的同时,广泛切开眶骨膜以利引流。应用全身抗炎治疗。【预防】

本病重在预防,积极治疗鼻窦炎。

四、球后视神经炎【概述】

一般是源于蝶窦或后筛窦。蝶窦和后筛窦外侧壁菲薄,囊黏膜与视神经接触,故为蝶窦或后筛窦炎症直接累及视神经而致。【诊断】

根据病史、症状和体征以及眼部症状和体征,不难作出诊断。表现为视神经水肿而致视力下降,眼底检查可见视乳头充血或苍白。【鉴别诊断】

小儿急性筛窦炎所致的眶内并发症须与急性泪囊炎鉴别。球后视神经炎临床表现为单纯视力下降或失明,常先求诊于眼科,鼻窦炎常被忽视。【治疗】

1.须及早施行鼻内筛窦和蝶窦开放术,术后不填塞鼻腔以利引流,筛静脉出血有助于减轻视神经水肿。

2.手术前后全身抗生素和类固醇激素治疗,以控制感染和减轻视神经水肿并促进视力改善。【预防】

早期积极治疗鼻窦炎。

第二节 鼻源性颅内并发症

鼻腔顶壁、额窦后壁、筛窦顶壁均与颅脑相邻,若呈先天性缺损,可致使鼻部黏膜与硬脑膜相贴,所以鼻和鼻窦的感染可以直接循此波及颅内导致颅内并发症。额骨板障静脉汇入上矢状窦,蝶骨板障静脉汇入海绵窦,嗅神经鞘膜与硬脑膜相连续、鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙有潜在的交通;而额窦黏膜静脉与硬脑膜及蛛网膜的静脉相通。当鼻部和鼻窦部感染如急性鼻炎或鼻窦炎,外伤、异物及手术感染等,在机体免疫力降低前提下细菌便可通过以上径路,以血栓性静脉炎逆行扩展方式沿嗅神经鞘膜下间隙传入颅内。由鼻窦炎引起的颅内并发症中,额窦炎致病者较多,蝶窦炎次之,筛窦炎及多窦炎又次之,上颌窦炎引起者最为少见。【并发症】

一、硬脑膜外脓肿【概述】

常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。【诊断】

除原发病灶症状外,头痛加重,卧位尤剧,并有呕吐、脉缓等颅内压增高表现。由额骨骨髓炎引起者,前额部出现波特隆起。脑脊液检查一般无异常或仅有反应性蛋白增多。【鉴别诊断】

与硬膜下脓肿、脑脓肿等其他颅内并发症鉴别。【治疗】

加强抗炎支持治疗,及时行鼻窦开放手术,术中应去除坏死的窦壁直至正常范围,广泛暴露硬脑膜,使脓肿充分引流。【预防】

1.上呼吸道感染时切忌游泳和跳水。

2.鼻腔和鼻窦急性感染期应避免鼻部手术。若必须手术,应禁用刮匙搔刮骨壁黏膜,以免骨壁感染发生骨髓炎。

3.注意改善鼻和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48小时。脑脊液鼻漏者应及时应用足量容易透过血脑屏障的抗生素。

二、硬脑膜下脓肿【概述】

为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓,常同时合并有化脓性脑膜炎或其他颅内感染。【诊断】

表现头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。

本病缺乏特异性症状,故须借助CT扫描或MRI确诊。【鉴别诊断】

需与硬膜下血肿鉴别。【治疗】

加强抗炎支持治疗,及时行鼻窦开放手术,对硬脑膜下脓肿者须切开硬脑膜彻底排脓并冲洗。【预防】

1.上呼吸道感染时切忌游泳和跳水。

2.鼻腔和鼻窦急性感染期应避免鼻部手术。若必须手术,应禁用刮匙搔刮骨壁黏膜,以免骨壁感染发生骨髓炎。

3.注意改善鼻和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48小时。脑脊液鼻漏者应及时应用足量容易透过血脑屏障的抗生素。

三、化脓性脑膜炎【概述】

若因鼻颅联合外伤、鼻部手术损伤前颅底,或在感冒时游泳引起者,一般发病较急。若由鼻窦炎引起者,一般发病缓慢。【诊断】

症状和体征与其他原因引起的脑膜炎基本相似。【鉴别诊断】

注意与病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、脑脓肿鉴别。【治疗】

加强抗炎支持治疗,及时行鼻窦开放手术,对任何颅内并发症均须给予足量的可透过血脑屏障的抗生素和支持疗法。【预防】

1.上呼吸道感染时切忌游泳和跳水。

2.鼻腔和鼻窦急性感染期应避免鼻部手术。若必须手术,应禁用刮匙搔刮骨壁黏膜,以免骨壁感染发生骨髓炎。

3.注意改善鼻和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48小时。脑脊液鼻漏者应及时应用足量容易透过血脑屏障的抗生素。

四、脑脓肿【概述】

多见由额窦炎引起的额叶脓肿,蝶窦炎引起颞叶脓肿者则少见。【诊断】

1.临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿和视神经萎缩。因额叶为大脑静区,定位性体征常不显著,有时首起症状为性格改变或后天获得性复杂动作障碍,如书写不能、失读症等。脓肿位于左侧额叶前部或累及额叶小脑束时,可出现小脑症状;如眩晕、运动失调、轮替运动不能、自发性眼震和对侧迷路冷热试验反应增强等。

2.脓肿位于额叶后段影响前中央回时,则出现对侧肢体抽搐或瘫痪。

3.CT扫描对诊断有重要价值,表现为额叶有一周边密度较高的低密度影。【鉴别诊断】

需与颅内肿瘤、脑膜炎、脑炎鉴别。【治疗】

加强抗炎支持治疗,及时行鼻窦开放手术,对化脓性脑膜炎者可施行腰椎穿刺放出适量脑脊液以降低颅内压。【预防】

1.上呼吸道感染时切忌游泳和跳水。

2.鼻腔和鼻窦急性感染期应避免鼻部手术。若必须手术,应禁用刮匙搔刮骨壁黏膜,以免骨壁感染发生骨髓炎。

3.注意改善鼻和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48小时。脑脊液鼻漏者应及时应用足量容易透过血脑屏障的抗生素。

五、海绵窦血栓性静脉炎【概述】

以鼻疖引起者多见,蝶窦炎和鼻源性眶内并发症亦可引起本病。【诊断】

先出现脓毒血症症状,进而出现眼静脉回流受阻症状和第Ⅱ~Ⅵ脑神经麻痹症状。因两侧海绵窦互相交通,晚期可累及对侧。

若合并化脓性脑膜炎者,死亡率较高。【鉴别诊断】

需与眶内感染鉴别。【治疗】

加强抗炎支持治疗,及时行鼻窦开放手术,对海绵窦血栓性静脉炎者还须考虑应用抗凝剂。【预防】

1.上呼吸道感染时切忌游泳和跳水。

2.鼻腔和鼻窦急性感染期应避免鼻部手术。若必须手术,应禁用刮匙搔刮骨壁黏膜,以免骨壁感染发生骨髓炎。

3.注意改善鼻和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48小时。脑脊液鼻漏者应及时应用足量容易透过血脑屏障的抗生素。

第七章 先天性后鼻孔闭锁手术并发症

一、再次闭锁或狭窄【概述】

未解决后鼻孔骨性闭锁,局部纤维组织增生,瘢痕挛缩,局部感染等。【诊断】

后鼻孔闭锁术后,仍为持续性鼻阻塞,应考虑局部闭锁或狭窄。应行纤维鼻咽镜或影像学检查。【鉴别诊断】

本病应注意与鼻息肉、鼻咽异物相鉴别。【治疗】

应再次手术解决闭锁或狭窄,但是多次手术可增加再次狭窄的发生率。【预防】

应尽可能一次手术修复成功,解决后鼻孔闭锁或狭窄。

二、感染【概述】

新生儿自身免疫力较为低下,分娩过程中受到产道的挤压或损伤,出生时不能经鼻呼吸,可能发生误吸。手术创面较大,鼻腔与鼻咽部存在条件致病菌,邻近部位的感染。【诊断】

可有全身症状与消化道症状,局部创面红肿热痛,或有脓性分泌物。【鉴别诊断】

需与局部的炎症或异物鉴别。【治疗】

加强抗感染治疗,及时足量抗生素使用,注意鼻腔和口腔的卫生,保持室内的温度和湿度,必要时可少量输血或免疫球蛋白。【预防】

后鼻孔手术后应常规抗感染治疗,保持鼻腔和口腔的卫生。

三、出血【概述】

局部组织损伤,较为严重的出血可能是腭大动脉、蝶腭动脉损伤。【诊断】

后鼻孔闭锁术后出现较为严重的出血,易于诊断。【鉴别诊断】

需与鼻腔黏膜毛细血管扩张、特发性出血、上消化道出血、咯血等鉴别。【治疗】

术中应彻底止血,术后应用止血药物。若为较为严重的出血,应重新打开手术,查明出血血管,进行彻底止血。【预防】

术中应彻底止血。

第八章 脑膜脑膨出手术并发症

一、脑水肿【概述】

手术时脑组织牵拉,颅底骨质缺损时更易发生。【诊断】

患儿手术苏醒时又进入昏迷状态,呻吟而不哭闹。囟门膨隆。【鉴别诊断】

需与手术后颅内积气、颅内感染、硬脑膜下积液、硬脑膜下积血鉴别。【治疗】

应及时给予高渗糖降颅压或给予肾上腺皮质激素。【预防】

术中减少对脑组织的牵拉,给予适量的降颅压药物。

二、脑积水【概述】

多发生于较大的脑膜脑膨出手术后。【诊断】

手术后囟门逐渐突出,颅骨缝增宽,甚至创口缝合处裂开。【鉴别诊断】

需与手术后颅内积气、硬脑膜下积液、硬脑膜下积血鉴别。【治疗】

脑室外引流,待颅压不再升高后,根据情况行脑室穿刺抽液,若脑积水转为慢性,可考虑手术治疗。【预防】

对于较大的脑膜脑膨出,应注意脑积水的发生。

三、脑膜炎【概述】

常见于鼻内型脑膜脑膨出,与脑脊液鼻瘘有关。【诊断】

患者出现发热、项强、表情淡漠、呕吐等脑膜刺激症状,腰穿行脑脊液化验可见脑脊液浑浊,细胞及蛋白含量增高。【鉴别诊断】

需与病毒性脑膜脑炎、病毒性脊髓炎、脑脓肿、脑瘤等疾病鉴别。【治疗】

给予大量易于通过血脑屏障的抗生素。【预防】

术后积极抗感染治疗,保持鼻腔卫生与通畅,术中及时完善的修补骨缺损对于预防脑膜炎非常重要。

第九章 颅面囊肿或瘘管手术并发症

颅面囊肿或瘘管深浅不一,浅者在鼻骨之上,深泽者可穿通鼻骨,亦有报道通向颅骨内者,常采用鼻外进路进行切除,手术需完整切除囊壁及瘘管。【并发症】

一、感染【概述】

婴幼儿全身抵抗力低下,局部囊肿或瘘管的感染急性期手术,邻近部位感染,术中损伤鼻中隔软骨,鼻中隔软骨液化坏死等原因可致。【诊断】

手术后伤口红肿热痛,可有少许脓性分泌物渗出,严重者局部可有波动感。【鉴别诊断】

与囊肿壁或瘘管残留、上皮分泌导致的渗液相鉴别。【治疗】

手术后常规抗感染治疗,对于有波动感,应及时拆线将脓液引流出,加强局部换药,必要时可少量输血或免疫球蛋白,加强支持治疗。【预防】

1.术前抗感染,待局部感染控制后再行手术;

2.术中注意无菌操作;

3.术后常规抗炎治疗。

二、出血【概述】

局部组织损伤,层次不清,术中操作粗暴,血管损伤破裂出血。【诊断】

术中出血量大致手术难以完成,术后出血需进行局部处理,甚至需探查术腔止血。【鉴别诊断】

本病根据病史及体征容易诊断,无需鉴别。【治疗】

对于较轻微的出血,可通过局部加压包扎即可控制,对于较为严重的活动的渗血,应重新打开创口,进行彻底止血。【预防】

术中彻底止血,注意解剖层次,避开较大血管,操作轻柔。

三、复发【概述】

囊肿或瘘管反复感染,瘢痕形成,瘘管深、长,手术操作不细致,术中注射美蓝污染整个创面等原因可致切除不彻底。【诊断】

术后伤口不愈合或术后数周或数月后局部出现肿块,并进行性增大,感染后尤为明显。【鉴别诊断】

需与术腔感染、术后瘢痕等鉴别。【治疗】

再次手术切除。【预防】

第一次手术时彻底切除。

第十章 鼻中隔手术并发症

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的一种常见病,治疗方法为手术矫正。随着鼻内镜手术的完善和提高,鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术已被广泛开展。鼻内镜具有直观、微创、精细、安全、并发症少、病人痛苦小等优点,能够窥及术腔各个部位。适用于各种类型的鼻中隔偏曲,尤其是高位、后段的鼻中隔偏曲便于充分暴露,容易得到彻底矫正。

鼻内镜下矫正鼻中隔偏曲的主要目的:

1.解除鼻中隔偏曲引起的阻塞症状。

2.解除鼻中隔偏曲引起鼻出血、反射性头痛、咽鼓管阻塞症状。

3.保证术中充分暴露中鼻道和相应的鼻窦。【并发症】

一、鼻中隔穿孔【概述】

鼻中隔穿孔是鼻科疾病治疗过程中较严重的并发症,常见的原因有:

1.中隔黏膜菲薄及软骨发育差。

2.中隔棘突或“S”形偏曲较重,手术中剥离粘一骨膜时可能发生黏膜裂伤。

3.鼻腔出血填塞时压迫过紧或时间过长,使鼻中隔黏膜糜烂。

4.换药时,因内镜反复进出损伤黏膜或应用表面麻醉药使血管收缩造成血运障碍。

5.若有中隔血肿穿刺抽血后感染形成脓肿破溃所致。【诊断】

患者常常出现鼻腔干燥、疼痛、结痂、瘙痒、出血或头痛等不适,有时可引发医疗纠纷。因此,在诊治过程中,应将其发生率降至最低。【鉴别诊断】

1.有时鼻中隔上痂皮附着可误认为穿孔,须双侧鼻腔对比观察,如能从一侧鼻腔观察到对侧的鼻腔的结构,可确诊为鼻中隔穿孔。

2.如穿孔伴有周边组织的坏死、伪膜,需考虑特异性感染及鼻腔恶性肿瘤的可能,必要时取活检确诊。【治疗】

手术修补。手术基本可以分为鼻内径路、鼻外径路、鼻腔脱套式径路修补三类方法。

鼻内黏膜瓣是手术成功的关键,要结合鼻腔的血管解剖进行,前、后筛动脉和蝶腭动脉主要供应中隔黏膜后上区域,还有一些腭动脉的分支通过切牙孔与之吻合,因此任何带蒂黏膜瓣都必须考虑鼻中隔的后上区域。【预防】

1.鼻中隔手术应严格掌握适应证,完善术前准备工作。术中操作应轻柔、准确,防止损伤中隔黏膜。中隔偏曲以有棘突者,切口宜适当延长,在直视下边分离边咬除偏曲软骨以显露棘突易于剥离。术中可应用吸引剥离子替代传统的剥离子,使术野始终保持清晰,可保证准确在黏膜下分离。边分边矫正的做法;行粘-骨膜剥离时,应确保将骨膜同时剥下,以免黏膜损伤。

2.鼻中隔手术同期行鼻窦手术时,术中应避免吸引器等手术器械对中隔黏膜的刺激。

3.术中发生黏膜对穿性破裂,应采用筋膜修补,黏膜瓣转移或筛骨垂直板修补,忌用大块鼻中隔软骨进行修补。

4.鼻腔填塞时,切勿压迫过紧,以防影响血运,引起感染。术后应避免填塞时间过长、过紧致使发生黏膜血液循环障碍。

5.鼻中隔局部结痂应及早清除,以防再次结痂引致痂下感染。

二、鼻中隔血肿【概述】

鼻中隔黏膜下切除矫正术是鼻科较常见的手术,术后血肿是其并发症之一,常见原因是:

1.术中止血不当,术后抽出纱条时,伤口再次出血而致血肿;

2.中术腔清理不彻底,有残余碎骨片及凝血块,术后抽取纱条后容易出血;

3.抽除纱条过快,使已封闭的血管重新出血;

4.术后程度过大的喷嚏等。

如处理不好,将直接影响手术效果,甚至出现鼻中隔脓肿、穿孔等严重后果。【诊断】

患者常有单侧或双侧持续性鼻塞,逐渐加重,前额部痛伴鼻梁部发胀。【鉴别诊断】

需与鼻中隔脓肿及鼻中隔黏膜水肿鉴别,鼻中隔脓肿常伴有发热、头痛、鼻塞,鼻梁红肿压痛等症状,鼻中隔黏膜水肿患者经减充血剂收缩后鼻黏膜的肿胀明显减轻。【治疗】

应及时在局麻下,重新切开,吸出血液,充分止血,放入引流条。两侧鼻腔充分加压填充。【预防】

1.术中操作要细心,止血彻底。

2.关闭切口前应仔细清除碎骨片及凝积血块,填塞纱条要均匀。

3.术后换药抽纱条时要缓慢,确认无出血时方可回病房。

4.切口作成“L”形,手术结束时仅需在前上端缝合一针固定黏膜,后下方切口无需缝合,可作为引流口。

三、鼻中隔脓肿【概述】

鼻中隔脓肿是鼻中隔黏软骨膜或黏骨膜下积脓,多发生于鼻中隔的软骨部。发生原因是:

1.中隔血肿并发感染。

2.年龄偏大、机体抵抗力低下者易发生继发感染。

3.手术的损伤,感染菌经损伤的黏膜侵入黏骨膜下致鼻中隔脓肿。

4.围手术前期准备不足。

5.鼻腔填塞部位过低、过紧,压迫鼻中隔软骨致坏死。

6.手术后留院观察时间过短。

7.原发病控制不彻底。【诊断】

头痛,寒战,发热,鼻塞,鼻中隔红肿、触痛、有波动感,鼻梁红肿压痛。【鉴别诊断】

需与鼻中隔血肿、血管瘤、纤维血管瘤、软骨瘤及骨软骨瘤及鼻中隔黏膜水肿等疾病相鉴别。【治疗】

鼻中隔脓肿一旦确诊后应立即切开排脓,同时行全身治疗,病因治疗亦不可忽视。局部穿刺抽吸,药敏培养,局部切排冲洗,全身大量应用抗生素。【预防】

1.减少麻醉液中肾上腺素含量,防止鼻黏膜因血供障碍液化坏死。

2.减少术中损伤。

3.强调围手术前、后期足量的抗生素的应用,彻底治疗全身原发病。

4.出院后定期随诊换药。

四、外鼻畸形【概述】

如果鼻中隔软骨或筛骨垂直板前上方切除过多或坏死,将牵拉上侧鼻骨的内侧下陷,鼻腔内壁黏膜损伤后疤痕挛缩的合并因素亦可同时存在,从而形成鞍鼻、塌鼻或鼻尖消失。【诊断】

鼻梁外形扁平,或向内塌陷凹入呈马鞍状。【鉴别诊断】

应与韦格纳肉芽肿,RP和罕见的梅毒或麻风以及先天性疾病导致的鞍鼻鉴别。【治疗】

单纯性鞍鼻,6月后可行隆鼻术。移植的组织为软骨、骨或医用硅胶等组织代用品。复杂性鞍鼻:疤痕切除松解植皮或皮瓣转移法;内嵌植皮假体支撑。【预防】

尽量保留鼻中隔的固有解剖结构,避免前上部软骨和骨质的去除可有效地避免鼻梁塌陷。术后出现中隔血肿或脓肿要及时处理。16岁以下青少年鼻部支架尚未发育完全,尽量避免行鼻中隔黏膜下切除术。

第十一章 鼻外鼻窦开放手术并发症

该术式为传统的鼻窦手术方式,根据需处理的鼻窦不同,可分别采取鼻外筛窦切除、鼻外额窦根治术、上颌窦根治术等术式,当然,采用每一种术式均可对相邻的鼻窦进行处理。近年来由于鼻内镜手术的广泛开展,鼻外鼻窦开放或根治术由于创伤大,对鼻腔鼻窦的正常生理状态破坏大,目前应用较少。【并发症】

一、出血【概述】

面部血供丰富,鼻外进路鼻窦开放通常出血较多;此外鼻窦病变比较重、黏膜充血、骨质增生、血管收缩不良,操作不当损伤筛前、后动脉和蝶腭动脉是加重出血的因素。在后组筛窦及蝶窦外侧壁操作不慎所致的颈内动脉破裂常引起严重致命性出血。手术动作粗暴,大面积损伤、撕裂下鼻甲或鼻腔外侧壁黏膜亦可引起术中出血不止。【诊断】“术中出血”一般是指手术中出血凶猛、不易止血或需反复止血才能勉强完成手术,手术时间延长,出血量在500mL左右。【鉴别诊断】

术中要鉴别是大血管损伤出血还是黏膜创面的广泛渗血,以便进行恰当的处理。【治疗】

术中出血过多,可采用收敛压迫,于短时间内尽快清除病变。术后伤口较轻微的出血,可通过局部加压包扎或鼻腔填塞即可控制,对于较为严重的活动的渗血,应重新打开创口,进行彻底止血,同时给予抗炎止血治疗;严重失血时予以输血。【预防】

术中剧烈出血多见于损伤筛前、后动脉和蝶腭动脉,Ⅲ型慢性鼻窦炎,有前期手术史及患有高血压病的中老年病人,对此类病人术者于术前需有思想准备,最好选择全麻手术,因为全麻病人可在控制性低血压下进行手术,术中出血少,有利于解剖标志辨认及病变清除,可减少并发症的产生。

二、眶内并发症【概述】

如眼肌麻痹、视神经萎缩、球后视神经炎、眶内出血、慢性泪囊炎、鼻泪管狭窄等,在清除筛窦气房及病变尤其是外侧壁处的病灶时,过于强调彻底而损伤了纸板、盲目操作或解剖的变异是其发生的常见原因。【诊断】

在术中,损伤眼眶内壁(眼球段)时常有眶脂肪脱出,即有黄色脂肪组织向术腔突出,此时局麻病人有突然眼球疼痛感,如为全麻病人,术者需用手指压迫患者眼球,加压眼球时脂肪团突出,放弃压迫时脂肪团回缩即可证实。

仅眶纸板损伤者术后患者出现眼部疼痛、眶周青紫、眼睑肿胀、眼球转痛,如损伤内直肌或上斜肌可出现复视、眼球向鼻侧运动障碍;如损伤视神经可出现视力下降;损伤鼻泪管可出现溢泪。眼球突出、球结膜充血、眼睑红肿等症状提示眶内血肿、眶内感染可能。【鉴别诊断】

术中见筛窦外侧壁淡黄色组织需与筛窦外侧气房囊肿、息肉相鉴别,术后出现眼部疼痛、眶周青紫等眼部症状的患者需与眶内血肿、眶内感染等鉴别。术后视力下降需鉴别视神经直接损伤还是间接损伤。【治疗】

术中如发现小的脂肪团脱出不影响术野,可在注意保护脂肪团的同时继续完成手术;如果是大的脂肪团组织脱出影响术野及操作时则终止手术。用浸有抗生素的明胶海绵贴敷脱出的脂肪团,再用藻酸钙敷料堵塞术腔,术后24小时内冰敷眼部。如处理及时则近期可恢复正常,无后遗症。术后出现眶内并发症,应立即请眼科会诊,加强抗感染治疗,并给予糖皮质激素减轻水肿、维生素B、维生素B营养112神经治疗。尽早抽出鼻腔填塞物,必要时手术探查,行眶减压。【预防】

1.熟悉解剖标志及鼻窦毗邻关系,对紧邻纸板的筛房切除要细心操作,钳口方向始终与纸板平行,不够熟练者不必苛求彻底;

2.在明视下操作、情况不明时不能贸然手术;

3.操作应轻而稳、不盲目用力;

4.重视术前准备,急性炎症期禁忌手术,术中麻醉完善;

5.术前仔细阅片,及早发现解剖变异,做到心中有数;

6.术中如有纸板损伤,术后不填塞或轻填塞,严禁用力擤鼻。

三、鼻中隔穿孔【概述】

鼻中隔穿孔是比较严重的并发症。常见原因是:术中操作粗暴易导致鼻中隔穿孔;术后1个月之内需要多次分离鼻腔粘连,操作粗暴也可导致鼻中隔穿孔。此外,双侧鼻腔填压过紧或填塞物保留时间过长可导致局部组织缺血坏死而发生鼻中隔穿孔。【诊断】

前鼻镜及鼻内镜检查,可确切发现穿孔的部位和大小。【鉴别诊断】

1.有时鼻中隔上痂皮附着可误认为穿孔,须双侧鼻腔对比观察,如能从一侧鼻腔观察到对侧的鼻腔的结构,可确诊为鼻中隔穿孔。

2.如穿孔伴有周边组织的坏死、伪膜,需考虑特异性感染及鼻腔恶性肿瘤的可能,必要时取活检确诊。【治疗】

发生鼻中隔穿孔,应根据情况给予修复治疗。【预防】

1.鼻腔填塞时,切勿压迫过紧,以防影响血运,引起感染。术后应避免填塞时间过长、过紧致使发生黏膜血液循环障碍。

2.术中操作忌粗暴,避免在视野不清时盲目操作。

3.鼻中隔局部结痂应及早清除,以防再次结痂引致痂下感染。

四、鼻腔粘连【概述】

手术器械对鼻黏膜反复刺激,手术损伤及病变黏膜处理不当,手术中撕脱黏膜,手术后残留黏膜增生或瘢痕化致术腔被封闭,鼻中隔偏曲未矫正,下鼻甲切除方法不当,中鼻甲处理不当,术后换药不及时或处理不当等,均可为术后粘连的原因。【诊断】

中鼻甲前端与鼻腔外侧壁粘连、下鼻甲与鼻中隔粘连,经减充血剂收缩仍难以分离。【鉴别诊断】

需与黏膜肿胀、分泌物附着所致黏膜紧贴相鉴别。经鼻腔清理后可予以鉴别。【治疗】

分离粘连后,以硅胶片分隔,一周后取出,定期复查,及时清理渗出物。【预防】

术中操作细致,忌粗暴,避免反复的黏膜刺激,减少对正常黏膜的损伤,重视手术后随访处理,及时清除增生的肉芽组织与渗出形成的伪膜。

五、脑脊液鼻漏【概述】

脑脊液鼻漏为最常见的颅内并发症。常由术中解剖标志不清、操作粗暴损伤颅底骨板所致。【诊断】

术中见术腔或术后从鼻腔清水样清亮液体流出,应警惕脑脊液鼻漏的可能。溢出液的糖、蛋白定量及鼻内镜、影像、同位素等检查有助于确诊。【鉴别诊断】

术后鼻腔流清水样涕,需与鼻腔浆液性鼻漏相鉴别。溢出液的糖、蛋白定量有助于与之鉴别。【治疗】

脑脊液鼻漏可引起一系列严重的颅内并发症,如气脑、脑膜炎、硬膜下或颅内脓肿以及脑膜脑膨出等。因此脑脊液鼻漏应及时填补修复。脑脊液鼻漏发生后多在术中就能发现,吸净血液后,可看到搏动性脑脊液外流。可用捣碎的肌肉封堵漏孔和颅底骨质的缺损处,外铺阔筋膜并用明胶海绵压紧即可。术后全身使用抗生素。【预防】

术前认真分析鼻窦CT图像,注意筛顶的情况,了解筛顶是低台型还是高台型、平坦型,中鼻甲是进入中鼻道之标志,同时是筛窦手术之内界,超过内侧板易损伤筛板。注意后组筛窦、蝶窦的解剖关系,避免损伤筛顶引起脑脊液鼻漏。

六、面部肿胀【概述】

为一常见现象,多开始于术后数小时,常持续2~3天后逐渐消退。多因手术时牵拉软组织过甚,亦可因伤口发生感染所致。【诊断】

术后数小时开始出现的面部软组织肿胀,多发生于术后2~3天内,伴出血时面颊部可呈青紫色,发生于手术同侧。【鉴别诊断】

需鉴别感染所致的面部肿胀。【治疗】

及早抽出窦内填塞物,面部给予热敷,多于数日内消退。个别病人软组织内可有局限性硬块,需1个月左右吸收。【预防】

急性炎症期禁忌手术,术中牵拉动作忌讳粗暴。

七、面部感觉异常【诊断】

上唇、牙齿麻木感,多因手术时牵拉软组织过甚损伤眶下神经、上颌切牙神经末梢所致。【鉴别诊断】

术后出现上唇、牙齿麻木感,多为暂时性。【治疗】

可给予营养神经治疗。【预防】

术中避免损伤眶下神经。

八、溢泪及泪囊炎【概述】

术中损伤泪囊或鼻泪管,可导致术后溢泪。【诊断】

术后出现溢泪,合并感染时可出现,泪囊造影示鼻泪管中段阻塞。【鉴别诊断】

慢性泪腺炎、泪液分泌过多、角膜擦伤、内翻倒睫、各种原因的睑球粘连、下泪点外翻、传染性结膜炎、急性出血性结膜炎、化脓性葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、大泡性角膜病变、春季卡他性结膜炎、表层巩膜炎等疾病均可导致溢泪。因此溢泪首先应行泪道冲洗机泪囊造影确定是否存在泪道阻塞、泪道阻塞的部位,排除泪点狭窄或阻塞以及泪小管阻塞。

泪囊炎应与睑脓肿,睑蜂窝组织炎、麦粒肿、泪囊部的血管神经水肿、泪囊肿瘤等相区别,这些疾病泪囊冲洗可通畅无阻,且各种疾病有其主要特征,故一般鉴别并不困难。

此外还需与泪道肿瘤、鼻炎上延导致的鼻泪管阻塞鉴别。【治疗】

术中发现鼻泪管损伤,可从泪囊插入硅胶导管,在损伤端留置一个月左右,形成窦道。或可于术中或术后在鼻内镜下行鼻腔泪囊造口术治疗。【预防】

因此,扩大上额窦口时彻底清除窦口病变组织和水肿黏膜即可达到引流目的。若要扩大窦口应使用反咬钳尽量向下向后扩大,向前方咬除骨质时同一部位尽量不要咬第二钳。

九、开窗口闭锁【概述】

行上颌窦根治术后,下鼻窦开窗口常常发生闭锁。【诊断】

术后如合并自然口的闭锁,患者可出现面颊部的胀痛感,CT显示窦腔分泌物潴留,鼻内镜下见原造瘘口闭锁。【鉴别诊断】

有时窦口黏膜水肿或囊泡形成可堵塞窦口,经抗炎、消肿及局部处理治疗后可显露窦口,此外还需排除窦口异物。【治疗及预防】

术中在下鼻道开窗口附近做一黏膜瓣,尽量开大造瘘口;术后正确随访处理,及时清除造瘘口周围纤维素渗出物与血痂。同时行自然口的扩大可避免术后出现上颌窦的分泌物潴留。

十、额骨骨髓炎【诊断】

额部肿胀、压痛、鼻内分泌物增多。【鉴别诊断】

与额窦炎鉴别。【治疗及预防】

局部理疗,应用广谱抗生素。

十一、颅内感染【概述】

术中消毒不严格,或术后并发感染,鼻腔鼻窦的感染可循视神经管骨折及颅底损伤处进入颅内,引起化脓性脑膜炎、硬膜外脓肿、脑脓肿等并发症。【诊断】

术后出现持续的发热、颈项强直、头痛、呕吐等症状时应怀疑颅内感染。腰穿、化验脑脊液可帮助诊断。【鉴别诊断】

与其他原因所致发热、头痛鉴别。【治疗】

应给予大剂量的广谱抗生素,结合降低颅压及其他对症处理。【预防】

术中应注意无菌操作,术后预防性使用抗生素,一旦出现颅内感染可能时应早诊断、早治疗。

第十二章 鼻内窥镜手术并发症

鼻窦内窥镜手术(ESS)目前正在广泛开展,由于损伤小、出血少,且能最大限度地保留和恢复鼻腔的生理功能,因而深受医生和患者的欢迎。但是随着手术的迅速广泛开展,近年来国内外手术并发症出现了急剧上升的趋势,甚至严重致残、致命,并发症如死亡、失明的病例也有出现。提高手术质量,降低手术并发症特别是严重并发症的发生已是临床关注的焦点。在鼻内镜下可行鼻窦开放手术、泪囊鼻腔造口手术、视神经减压术、鼻及颅底肿瘤切除手术,由于这些手术的操作均在鼻腔、鼻窦及(或)与眼眶、颅底紧邻的部位,因此各种手术可能出现的并发症也基本相似,下面将一并列出。

一、纸板损伤【概述】

纸板损伤是鼻内镜筛窦手术常见的手术并发症。常见原因是:在切除筛窦外侧壁处的病灶时,过于强调彻底而损伤了纸板。盲目操作或解剖的变异是其发生的常见原因,切除钩突时刀尖过于向外或过深,则有损伤纸板的可能。【诊断】

在术中,损伤眼眶内壁(眼球段)时常有眶脂肪脱出,即有黄色脂肪组织向术腔突出,此时局麻病人有突然眼球疼痛感,如为全麻病人,术者需用手指压迫患者眼球,加压眼球时脂肪团突出,放弃压迫时脂肪团回缩即可证实,术后患者可出现眼部疼痛、眶周青紫。【鉴别诊断】

需与筛窦外侧气房囊肿、息肉相鉴别,术后出现眼部疼痛、眶周青紫等眼部症状的患者需与眶内血肿、眶内感染等鉴别。【治疗】

如果小的脂肪团脱出不影响术野,可在注意保护脂肪团的同时继续完成手术;如果是大的脂肪团组织脱出影响术野及操作时则终止手术。用浸有抗生素的明胶海绵贴敷脱出的脂肪团,再用藻酸钙敷料堵塞术腔,术后24小时内冰敷眼部。如处理及时则近期可恢复正常,无后遗症。【预防】

主要在于熟悉解剖标志及鼻窦毗邻关系。中鼻甲是进入中鼻道之标志,同时是筛窦手术之内界,超过内侧板易损伤筛板。对紧邻纸板的筛房切除要细心操作,而不够熟练者不必苛求彻底。

二、出血【概述】

术中剧烈出血一直被认为是鼻内镜鼻窦手术最为棘手问题。常见原因是:鼻窦病变比较重,黏膜充血,或多次鼻内镜术后解剖标志不清、骨质增生、血管收缩不良等因素;操作不当损伤筛前、后动脉和蝶腭动脉最为常见。筛前动脉是术中的高危险区,它位于额隐窝与额窦口这一较为固定位置,但不是决定性标志,因为存在着解剖变异问题,所以在处理前筛房及额隐窝病变时必须十分小心,一旦损伤筛前动脉出血,则整个术腔被血染,重要解剖标志不清,使得手术很难在直视下进行,加大手术操作难度。此时强行操作容易损伤眼眶内壁而发生并发症。在后组筛窦及蝶窦外侧壁操作不慎所致的颈内动脉破裂常引起严重致命性出血。有时也见于撕裂下鼻甲或鼻腔外侧壁黏膜。鼻咽纤维血管瘤及其他鼻腔、颅底肿瘤切除术中,病变组织富含血管,且血管无收缩功能,如术前未行DSA及栓塞,术中极易发生大出血。【诊断】“术中出血”作为并发症的一般是指手术中出血凶猛、掩盖手术视野、不易止血或需反复止血才能勉强完成手术,手术时间延长,出血量在500mL左右。【鉴别诊断】

术中要鉴别是大血管损伤出血还是黏膜创面的广泛渗血,以便进行恰当的处理。【治疗】

术中若出血过多,可采用收敛压迫、双鼻腔交替操作法,于短时间内尽快清除病变,严重失血时予以输血。【预防】

术中剧烈出血多见于损伤筛前、后动脉和蝶腭动脉。Ⅲ型慢性鼻窦炎,有前期手术史及患有高血压病的中老年病人,对此类病人术者于术前需有思想准备,最好选择全麻手术,因为全麻病人可在控制性低血压下进行手术,术中出血少,有利于解剖标志辨认及病变清除,则可减少并发症的产生。

三、鼻中隔穿孔【概述】

鼻中隔穿孔是比较严重的并发症。常见原因是:术中操作粗暴易导致鼻中隔穿孔;术后1个月之内需要多次分离鼻腔粘连,操作粗暴也可导致鼻中隔穿孔。此外,双侧鼻腔填压过紧或填塞物保留时间过长可导致局部组织缺血坏死而发生鼻中隔穿孔。【诊断】

前鼻镜及鼻内镜检查,可确切发现穿孔的部位和大小。【鉴别诊断】

1.有时鼻中隔上痂皮附着可误认为穿孔,需双侧鼻腔对比观察,如能从一侧鼻腔观察到对侧鼻腔的结构,可确诊为鼻中隔穿孔。

2.如穿孔伴有周边组织的坏死、伪膜,需考虑特异性感染及鼻腔恶性肿瘤的可能,必要时取活检确诊。【治疗】

发生鼻中隔穿孔,应根据情况给予修复治疗。【预防】

1.鼻中隔手术应严格掌握适应证,完善术前准备工作。术中操作应轻柔、准确,防止损伤中隔黏膜。中隔偏曲以有棘突者,切口宜适当延长,在直视下边分离边咬除偏曲软骨以显露棘突易于剥离。术中可应用吸引剥离子替代传统的剥离子,使术野始终保持清晰,可保证准确在黏膜下分离。边分边矫正;行粘-骨膜剥离时,应确保将骨膜同时剥下,以免黏膜损伤。

2.鼻中隔手术同期行鼻窦手术时,术中应避免吸引器等手术器械对中隔黏膜的刺激。

3.术中发生黏膜对穿性破裂,应采用筋膜修补,黏膜瓣转移或筛骨垂直板修补,忌用大块鼻中隔软骨进行修补。

4.鼻腔填塞时,切勿压迫过紧,以防影响血运,引起感染。术后应避免填塞时间过长、过紧致使发生黏膜血液循环障碍。

5.鼻中隔局部结痂应及早清除,以防再次结痂引致痂下感染。

四、术后鼻腔粘连【概述】

术后鼻腔粘连是内窥镜鼻窦手术常见的并发症,因其影响筛窦和上颌窦的引流可致鼻窦炎复发。造成粘连的常见原因为:手术器械对鼻黏膜反复刺激,手术损伤及病变黏膜处理不当,手术中撕脱黏膜,手术后残留黏膜增生或瘢痕化,致术腔被封闭;鼻中隔偏曲未矫正;下鼻甲切除方法不当;中鼻甲处理不当;术后换药不及时或处理不当等。【诊断】

多为中鼻甲前端与鼻腔外侧壁粘连、下鼻甲与鼻中隔粘连,经减充血剂收缩仍难以分离。【鉴别诊断】

需与黏膜肿胀、分泌物附着所致黏膜紧贴相鉴别。经鼻腔清理后可予以鉴别。【治疗及预防】

为避免术腔粘连,除进行常规术腔处理外,手术中:

1.对鼻中隔偏曲的患者应同期矫正。

2.清除筛窦和中鼻甲外侧壁已松动的骨片和黏膜。

3.尽量减少鼻腔黏膜的损伤及反复骚扰。

4.内镜鼻窦手术特别是保留中鼻甲的中鼻道手术,术后易发生粘连,故对肥厚的中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞中鼻道患者,切除部分中鼻甲外侧面可防止术后粘连。

5.中鼻甲基板过多切除后可能引起中鼻甲外移导致鼻腔粘连,因此开放后组筛窦时应尽量保留中鼻甲基板。

6.重视手术后随访处理,及时清除增生的肉芽组织与渗出形成的伪膜可减少发生粘连和术腔的闭塞机会。

五、脑脊液漏【概述】

脑脊液鼻漏为最常见的颅内并发症,主要发生在中鼻甲附着部外侧的筛顶、蝶筛板接合部。常由术中解剖标志不清、操作粗暴损伤颅底骨板,或筛窦病变侵及前颅底及蝶鞍手术后颅底骨质缺损封堵不紧所致。【诊断】

术中见术腔或术后从鼻腔清水样清亮液体流出,应警惕脑脊液鼻漏的可能。溢出液的糖、蛋白定量及鼻内镜、影像、同位素等检查有助于确诊。【鉴别诊断】

术后鼻腔流清水样涕,需与鼻腔浆液性鼻漏相鉴别。溢出液的糖、蛋白定量有助于与之鉴别。【治疗】

脑脊液鼻漏可引起一系列严重的颅内并发症,如气脑、脑膜炎、硬膜下或颅内脓肿以及脑膜脑膨出等。因此脑脊液鼻漏应及时填补修复。脑脊液鼻漏发生后多在术中就能发现,吸净血液后,可看到搏动性脑脊液外流。可用捣碎的肌肉封堵漏孔和颅底骨质的缺损处,外铺阔筋膜并用明胶海绵压紧即可。术后全身使用抗生素。【预防】

术前认真分析鼻窦CT图像,注意筛顶的情况,了解筛顶是低台型还是高台型、平坦型,注意后组筛窦、蝶窦的解剖关系,避免损伤筛顶引起脑脊液鼻漏。

六、鼻泪管损伤【概述】

钩突的前缘分叉作为泪骨的一翼,故切除钩突残端时可能使泪骨骨折。上额窦开口前缘到鼻泪管后壁的距离平均为3.82~5.5mm,故向前过度扩大上额窦口易损伤鼻泪管。因此,扩大上额窦口时彻底清除窦口病变组织和水肿黏膜即可达到引流目的。若要扩大窦口应使用反咬钳尽量向下向后扩大,向前方咬除骨质时同一部位尽量不要咬第二钳。【诊断】

术后出现溢泪,合并感染时可出现,泪囊造影示鼻泪管中段阻塞。【鉴别诊断】

慢性泪腺炎、泪液分泌过多、角膜擦伤、内翻倒睫、各种原因的睑球粘连、下泪点外翻、传染性结膜炎、急性出血性结膜炎、化脓性葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、大泡性角膜病变、春季卡他性结膜炎、表层巩膜炎等疾病均可导致溢泪。因此溢泪首先应行泪道冲洗机泪囊造影确定是否存在泪道阻塞、泪道阻塞的部位,排除泪点狭窄或阻塞以及泪小管阻塞。

泪囊炎应与睑脓肿,睑蜂窝组织炎、麦粒肿、泪囊部的血管神经水肿、泪囊肿瘤等相区别,这些疾病泪囊冲洗可通畅无阻,且各种疾病有其主要特征,故一般鉴别并不困难。

此外还需与泪道肿瘤、鼻炎上延导致的鼻泪管阻塞鉴别。【治疗】

术中发现鼻泪管损伤,可从泪囊插入硅胶导管,在损伤端留置1个月左右,形成窦道。或可于术中或术后在鼻内镜下行鼻腔泪囊造口术治疗。【预防】

因此,扩大上额窦口时彻底清除窦口病变组织和水肿黏膜即可达到引流目的。若要扩大窦口应使用反咬钳尽量向下向后扩大,向前方咬除骨质时同一部位尽量不要咬第二钳。

七、视力障碍【概述】

术后视力障碍可分为暂时性和永久性,二者皆为手术进入眶内引起。还有一种是因视网膜中动脉痉挛造成缺血缺氧引起。一般多因损伤筛前、筛后动脉或撕裂眶内脂肪小血管引起,或因鼻腔内手术的骨反射性刺激引起眼动脉分支痉挛所致。【诊断】

手术当时损伤视神经可立即出现眼部疼痛及视力下降,如因眶内血肿、眶内感染等导致的视力障碍可于术后24小时至术后数天出现,伴随有球结膜水肿、眼睑痕斑、眼球突出、眼痛等症状。【鉴别诊断】

术后马上出现或术后3天内出现的视力明显下降首先考虑与手术有关,应请眼科会诊进行相关检查了解确切的视力情况,包括远视力和近视力,以排除外屈光不正和老视角膜炎虹膜睫状体炎(包括外伤所致)、闭角型青光眼、角膜癫痕、变性白内障、玻璃体混浊、开角型青光眼眼底病变。通过眼底检查,视网膜脉络膜、视神经病变可以明确。应鉴别是视神经直接损伤导致的视力障碍还是视网膜中央动脉痉挛或眶内出血、感染导致的视力障碍。【治疗】

术后尽早抽出鼻内填塞物,请眼科会诊。甘露醇静注以降眼压,类固醇激素静注减轻视神经水肿。若系痉挛缺血引起,应紧急输入血管扩张药、低分子右旋糖酐、类固醇激素。必要时行眶减压术或视神经减压术。【预防】

术中通过仔细阅读CT片筛窦气房、蝶窦、视神经诸结构的各种解剖变异,部分患者的筛顶壁超越视神经管上壁,使视神经管被后组筛窦包围,故术中清除后组筛窦病变时应特别注意,避免伤及视神经。掌握处理术中出血的方法,始终保持术野清晰,手术时不要遮盖患者双眼,以便随时观察眼部情况,手术的每一步操作必须在直视下进行。

八、窦口闭锁【概述】

瘘口闭塞发生原因主要有手术中开口太小、窦口口黏膜损伤严重、术后的处理不当。【诊断】

术后出现相关鼻窦区域的胀痛感,CT显示窦腔分泌物潴留,鼻内镜下见原造瘘口闭锁。【鉴别诊断】

有时窦口黏膜水肿或囊泡形成可堵塞窦口,经抗炎、消肿及局部处理治疗后可显露窦口,此外还需排除窦口异物。【治疗及预防】

术中尽量保留黏膜,避免窦口骨质大量裸露;术后正确随访处理,及时清除造瘘口周围纤维素渗出物与血痂可以预防。

第十三章 慢性泪囊炎与经鼻内镜泪囊鼻腔开放术并发症

随着鼻内镜外科的发展,经鼻内镜行鼻腔泪囊造孔术为慢性泪囊炎手术治疗提供了新途径,手术并发症少,同时可矫正影响泪囊造孔引流的鼻腔、鼻窦疾病,临床效果好。骨孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素,鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术后鼻腔粘连、造孔区肉芽生长、瘢痕收缩阻塞吻合是手术失败的主要原因,而引起上述原因的关键则是骨孔的大小及光滑度。

一、造孔口闭锁【概述】

黏液清除功能障碍和术腔宽畅,易在手术创面凝固,形成硬性干痂,尤其是黏膜缺损处更易形成干痂。【诊断】

术后鼻腔黏膜水肿、形成肉芽或鼻腔内结痂及分泌物积聚,影响造孔口上皮化,致造孔口缩窄甚至闭锁。冲洗泪道时冲洗液流出不畅或完全堵塞。【鉴别诊断】

应排除泪道肿瘤并与泪道阻塞鉴别。【治疗】

术后拔出填塞物后,要严密观察鼻腔出血及渗出情况。于翌日开始进行鼻腔冲洗,以清洁鼻腔,减少术腔内结痂,促进分泌物的排出及黏膜炎症、水肿的消退。术侧鼻腔可予葡萄糖氯化钠滴鼻液滴鼻4周,以防止鼻腔干燥及创面结痂。【预防】

术后加强鼻腔冲洗,及时清理创面结痂,也是防止术后造孔封闭的重要手段。

二、出血【概述】

泪囊表面有动脉网,所以在暴露和切开泪囊时,有时会遇到明显的局部出血。【诊断】

一般较易。【鉴别诊断】

鉴别是大血管损伤出血还是黏膜创面的广泛渗血,以便进行恰当的处理。【治疗】

对症处理为主,必要时再次手术止血。【预防】

为防止出血导致手术无法操作,可预先准备肾上腺素棉片充分收缩后,再进行下一步操作;若出血较剧,应终止手术、局部填塞。此外,文献报道采用电钻造孔可以保证骨孔边缘的光滑度;在电钻磨、切时不予冲水,由此产生的热效应可使骨创缘止血,使术野保持清晰。该方法可有效防止术中出血。

三、泪道阻塞【概述】

术后的炎症反应可导致泪道再次阻塞。【诊断】

冲洗时应观察泪点处是否有水或脓液溢出,并询问患者是否有水流入咽部,若冲洗液顺利流入咽部表示泪道通畅,否则具有泪道阻塞的可能,应仔细检查。【鉴别诊断】

1.与泪道其他疾病如泪道肿瘤,鼻腔肿瘤侵及泪道、泪道结石等鉴别。

2.与造瘘口闭锁鉴别。【治疗】

术后第3天开始进行泪道冲洗,用8万U庆大霉素加5mg地塞米松冲洗泪道每天1次,保持泪道通畅。【预防】

术后加强泪道及鼻腔冲洗,及时清理创面结痂等。

第十四章 经鼻内镜视神经减压术

近20年来,经鼻内镜下视神经减压术越来越受到重视,该术式损伤小、疗效确切且不遗留面部瘢痕。但由于视神经解剖位置较深,与周围重要器官相邻,其术中、术后并发症应引起注意。

一、脑脊鼻漏【概述】

经鼻内镜视神经减压术与其他术式相比其优点在于手术并发症少。Luxenberger等报道22例经鼻内镜视神经减压手术无1例发生脑脊液漏,其他报道开放术式视神经鞘后脑脊液漏的发生率为40%。【诊断】

术后鼻腔有清水样清亮液体溢出时应警惕脑脊液鼻漏的可能。溢出液的糖、蛋白定量及鼻内镜、影像、同位素等检查有助于确诊。【鉴别诊断】

与术腔创面渗液及鼻黏膜炎性渗液相鉴别。【治疗】

保守治疗主要包括取头高位、避免增加颅内压的行为如擤鼻、咳嗽等、低盐饮食及限水、预防感染等。若保守治疗无效,则应再次手术。【预防】

在处理视神经鞘切开时,可应用生物胶防止脑脊液漏。

二、颅内感染【概述】

鼻腔鼻窦的感染可循视神经管骨折及颅底损伤处进入颅内,引起化脓性脑膜炎、硬膜外脓肿、脑脓肿等并发症。【诊断】

术后出现持续的发热、颈项强直、头痛、呕吐等症状时应怀疑颅内感染。腰穿、化验脑脊液可帮助诊断。【鉴别诊断】

与其他原因所致发热、头痛鉴别。【治疗】

应给予大剂量的广谱抗生素,结合降低颅压及其他对症处理。【预防】

术中应注意无菌操作,术后预防性使用抗生素,一旦出现颅内感染可能时应早诊断早治疗。

三、大出血【概述】

磨开视神经管时,颈内动脉管与视神经管的位置非常接近,如不小心极易导致颈内动脉破裂,引起严重甚至致命的大出血。【诊断】

术中出现大出血时应考虑到颈内动脉破裂的可能。【鉴别诊断】

需排除凝血功能障碍相关疾病。【治疗】

遇此情况,应采用术腔填塞、颈内动脉结扎或用动脉导管行可脱性气囊栓塞术,并大量输血,或可挽救生命。【预防】

应注意辨认颈内动脉管与视神经管二者之间的距离、相对位置及骨折情况,避免盲目操作。操作细致,避免黏膜撕脱。

第十五章 鼻外进路鼻腔及鼻窦肿瘤手术并发症

鼻腔鼻窦除少数较小的恶性肿瘤可经前鼻孔在鼻内镜下进行手术外,较大的良性肿瘤及多数恶性肿瘤须做外切口或经口腔途径进行手术,根据肿瘤原发部位及侵及范围不同,可采用不同手术入路,如鼻侧切开、上颌骨全切或部分切除、鼻锥翻转、硬腭入路、颅面联合入路、唇龈沟入路等。

一、出血【概述】

头面部血供丰富,无论哪种手术入路都有可能出现术中、术后出血,处理不及时可危及生命。

鼻侧切开入路可损伤筛前、筛后动脉或蝶腭动脉,鼻中隔入路可损伤门齿动脉及蝶腭动脉中隔支,如手术进入蝶窦或后筛,窦腔发育良好,位于其外侧的颈内动脉管常有变异且骨质菲薄甚至缺失,操作不慎可损伤颈内动脉致严重的致命性出血。蝶窦及蝶鞍区手术还可能损伤海绵窦或间窦致术中出血不止。手术动作粗暴,大面积损伤,撕裂下鼻甲或鼻腔外侧壁黏膜亦可引起术中出血不止。肿瘤血供丰富,如不能快速切除肿瘤,在切除肿瘤过程中亦有较多出血;肿瘤未切净,手术后也易出血。【诊断】

术中出血凶猛、不易止血或需反复止血才能勉强完成手术,手术时间延长,出血量在500mL左右,术后伤口或鼻腔持续出血,需重新填塞或手术探查方能止血。【鉴别诊断】

术中要鉴别是大血管损伤出血还是黏膜创面的广泛渗血,以便进行恰当的处理。【治疗】

术中出血过多,可采用收敛压迫、电凝止血并于短时间内尽快清除病变海绵窦或海绵间窦所致出血,可用明胶海绵、可吸收止血纱布等压迫止血,并暂停手术。损伤颈内动脉,应立即填塞窦腔,必要时结扎颈总动脉并停止手术,然后应积极考虑行血管介入治疗。

术后伤口较轻微的出血,通过局部加压

包扎或鼻腔填塞即可控制,对于较为严重的活动的渗血,应重新打开创口,进行彻底止血,严重失血时予以输血。【预防】

在控制性低血压下进行手术,可减少术中出血,有利于解剖标志辨认及病变清除,避免损伤大血管。

术前仔细阅片,了解鼻窦发育情况、病变的范围、肿瘤生长情况以及重要血管的解剖变异情况,必要时行颈动脉造影。

术中止血必须彻底、严密,肿瘤要尽量切净,怀疑肿瘤残留处,予以电凝烧灼。

未能排除颈内动脉瘤者不要贸然行手术探查。

二、脑脊液鼻漏【概述】

脑脊液鼻漏为最常见的颅内并发症。常见原因有肿瘤侵及颅底骨质或与硬脑膜、鞍隔有粘连,取瘤时撕破脑膜,这种脑脊液漏在术中就已发生,如未进行及时恰当的处理则会导致术后脑脊液漏。【诊断】

术中见术腔或术后从鼻腔有清水样清亮液体流出,应警惕脑脊液鼻漏的可能。溢出液的糖、蛋白定量及鼻内镜、影像、同位素等检查有助于确诊。【鉴别诊断】

术后鼻腔流清水样涕,需与鼻腔浆液性鼻漏相鉴别。溢出液的糖、蛋白定量有助于与之鉴别。【治疗】

脑脊液鼻漏可引起一系列严重的颅内并发症,如气脑、脑膜炎、硬膜下或颅内脓肿以及脑膜脑膨出等。因此脑脊液鼻漏应及时填补修复。脑脊液鼻漏发生后多在术中就能发现,吸净血液后,可看到搏动性脑脊液外流。可用捣碎的肌肉封堵漏孔和颅底骨质的缺损处,外铺阔筋膜并用明胶海绵压紧即可。术后全身使用抗生素。

术后发现的轻度脑脊液漏可采用保守治疗,部分患者可能自愈,嘱患者卧床休息,给予大量抗生素控制感染,避免打喷嚏及咳嗽,严禁擤鼻,保持大便通畅,限制饮水量,给予降颅压治疗。

经保守治疗2周无效或严重的脑脊液漏患者应立即采用手术治疗修补颅底缺损。【预防】

术前认真分析影像学资料,注意筛顶的情况,了解筛顶是低台型还是高台型、平坦型,筛板内侧板是筛窦手术之内界,超过内侧板易损伤筛板。注意后组筛窦、蝶窦的解剖关系,避免损伤筛顶引起脑脊液鼻漏。了解肿瘤侵犯范围与颅底骨质及脑膜的关系,充分估计术中可能出现的问题,如肿瘤已侵及颅底,术中应在显微镜下操作,避免脑膜损伤。术中发现脑膜脑脊液漏应及时修补重建颅底。

三、眶内并发症【诊断】

在术中,损伤眼眶内壁(眼球段)时常有眶脂肪脱出,即有黄色脂肪组织向术腔突出,此时局麻病人有突然眼球疼痛感,如为全麻病人,术者需用手指压迫患者眼球,加压眼球时脂肪团突出,放弃压迫时脂肪团回缩即可证实。后筛及蝶鞍区手术操作不慎可损伤视神经、视交叉致永久性视力障碍甚至失明。

仅眶纸板损伤者术后患者出现眼部疼痛、眶周青紫、眼睑肿胀、眼球转痛,如损伤内直肌或上斜肌可出现复视、眼球向鼻侧运动障碍;如损伤视神经可出现视力下降;损伤鼻泪管可出现溢泪。眼球突出、球结膜充血、眼睑红肿等症状提示眶内血肿、眶内感染可能。【鉴别诊断】

术中见筛窦外侧壁淡黄色组织需与筛窦外侧气房囊肿、息肉相鉴别,术后出现眼部疼痛、眶周青紫等眼部症状的患者需与眶内血肿、眶内感染等鉴别。术后视力下降需鉴别视神经直接损伤还是间接损伤。【治疗】

术中如发现小的脂肪团脱出不影响术野,可在注意保护脂肪团的同时继续完成手术;如果是大的脂肪团组织脱出影响术野及操作时则终止手术。用浸有抗生素的明胶海绵贴敷脱出的脂肪团,再用藻酸钙敷料堵塞术腔,术后24小时内冰敷眼部。如处理及时则近期可恢复正常,无后遗症。术后出现眶内并发症,应立即请眼科会诊,加强抗感染治疗,并给予糖皮质激素减轻水肿、维生素B维生素B营养神经12治疗。尽早抽出鼻腔填塞物,必要时手术探查,行眶减压。

1、【预防】

1.熟悉解剖标志及鼻窦毗邻关系,对紧邻纸板的筛房切除要细心操作,钳口方向始终与纸板平行,不够熟练者不必苛求彻底。

2.在明视下操作、情况不明时不能贸然手术。

3.操作应轻而稳、不盲目用力。

4.重视术前准备,急性炎症期禁忌手术,术中麻醉完善。

5.术前仔细阅片,及早发现解剖变异,做到心中有数。

6.术中如有纸板损伤,术后不填塞或轻填塞,严禁用力擤鼻。

四、化脓性脑膜炎【概述】

肿瘤侵及脑膜甚至颅内,从鼻腔、唇下、筛窦等污染区进路,虽经术前消毒,手术难以保证完全无菌;术后感冒、擤鼻等导致病菌由鼻腔逆行感染;脑脊液鼻漏存在更易引起逆行感染。【诊断】

患者术后出现头痛、发热,颈项强直、意识障碍等症状,脑脊液细胞数增加。【鉴别诊断】

与其他原因导致的发热、头痛鉴别。【治疗】

大剂量使用能通过血脑屏障的抗生素,每日或隔日行腰穿脑脊液引流,亦可椎管内注射抗生素提高抗炎效果。【预防】

严格掌握手术时机,患急性上呼吸道感染、急性鼻窦炎者应待炎症控制后方可手术;

术前使用抗生素,术中用活力碘或抗生素冲洗术腔;

术中避免脑脊液漏的发生;

术后加强抗炎、预防上呼吸道感染,及时清除鼻腔内分泌物。

五、鼻腔粘连【概述】

手术器械对鼻黏膜反复刺激,手术损伤及病变黏膜处理不当,手术中撕脱黏膜,手术后残留黏膜增生或瘢痕化,致术腔被封闭;鼻中隔偏曲未矫正;下鼻甲切除方法不当;中鼻甲处理不当;术后换药不及时或处理不当等均可为术后粘连的原因。【诊断】

中鼻甲前端与鼻腔外侧壁粘连、下鼻甲与鼻中隔粘连,经减充血剂收缩仍难以分离。【鉴别诊断】

须与黏膜肿胀、分泌物附着所致黏膜紧贴相鉴别。经鼻腔清理后可予以鉴别。【治疗】

分离粘连后,以硅胶片分隔,一周后取出,定期复查,及时清理渗出物。【预防】

术中操作细致,忌粗暴,避免反复的黏膜刺激,减少对正常黏膜的损伤,重视手术后随访处理,及时清除增生的肉芽组织与渗出形成的伪膜。

六、鼻中隔穿孔【概述】

术中操作粗暴易导致鼻中隔穿孔;术后1个月之内需要多次分离鼻腔粘连,操作粗暴也可导致鼻中隔穿孔。主要发生在经鼻中隔入路或唇下入路行蝶窦手术时,亦见于鼻腔或筛窦肿瘤侵及鼻中隔,在剥离肿瘤时,损伤鼻中隔黏膜及骨质致穿孔。【诊断】

患者术后有鼻塞、头痛、鼻出血、鼻腔干燥等症状,如穿孔在前部,在呼气时有哨音。前鼻镜及鼻内镜检查,可确切发现穿孔的部位和大小。【鉴别诊断】

1.有时鼻中隔上痂皮附着可误认为穿孔,须双侧鼻腔对比观察,如能从一侧鼻腔观察到对侧的鼻腔的结构,可确诊为鼻中隔穿孔。

2.如穿孔伴有周边组织的坏死、伪膜,需考虑特异性感染及鼻腔恶性肿瘤的可能,必要时取活检确诊。【治疗】

术中如发现双侧黏膜在同一位置破裂时,可将黏膜缝合,如缝合有困难,可于两侧黏膜间置一术中取出的鼻中隔的骨片;术后发现,如穿孔较小且位于中隔后端患者有无任何明显症状,可不予处理,随访观察。如穿孔位于前端,患者症状明显,应根据情况给予修补治疗。【预防】

1.鼻腔填塞时,切勿压迫过紧,以防影响血运,引起感染。术后应避免填塞时间过长、过紧致使发生黏膜血液循环障碍。

2.术中剥离鼻中隔黏膜必须在黏骨膜下进行,操作应轻柔、仔细,避免在视野不清时盲目操作。

3.鼻中隔局部结痂应及早清除,以防再次结痂引致痂下感染。

七、面部肿胀【概述】

为一常见现象,多开始于术后数小时,常持续2~3天后逐渐消退。多因手术时牵拉软组织过甚,亦可因伤口发生感染所致。【诊断】

术后数小时开始出现的面部软组织肿胀、发生于手术同侧。【鉴别诊断】

需鉴别感染所致的面部肿胀。【治疗】

及早抽出窦内填塞物,面部给予热敷,多于数日内消退。【预防】

急性炎症期禁忌手术,术中牵拉动作忌讳粗暴。

八、面部感觉障碍【概述】

术中损伤眶下神经可致术后面部麻木或神经痛。【诊断】

上唇、牙齿麻木感,多因手术时牵拉软组织过甚损伤眶下神经、上颌切牙神经末梢所致。【鉴别诊断】

术后出现上唇、牙齿麻木感,多为暂时性。【治疗】

可给予营养神经治疗。【预防】

术中避免损伤眶下神经。

九、骨坏死和面部畸形【概述】

骨坏死是经上颌入路常见的并发症之一,由此可造成严重的面部畸形。【诊断】

急性期颌面部疼痛、肿胀,唇龈沟切口愈合不良,长期不愈形成面部畸形。【鉴别诊断】

与肿瘤复发鉴别。【治疗】

可给予营养神经治疗。【预防】

术中对上颌骨表面的骨膜不作剥离,保持上颌骨与面颊肌皮瓣的连系,使成为上颌骨面颊肌皮瓣;唇龈沟不作切口,从而保证上颌骨良好的血供。

十、额骨骨髓炎【概述】

前额伤口感染或骨窗同额窦相通而窦腔黏膜未彻底刮除者较易发生感染,引起骨髓炎。【诊断】

前额部红肿热痛,可有发热、畏寒、食欲不振、头痛等全身症状。鼻窦X线鼻额位和侧位片:急性似额窦炎变化;亚急性期有瘘管;慢性呈骨溶解区、新骨或死骨形成影像表现。【鉴别诊断】

本病需与急性额窦炎或慢性额窦炎急性发作鉴别。【治疗】

积极大量联合抗感染治疗,必要时打开伤口,彻底清创,加强换药和支持治疗,可小量输血和免疫球蛋白。【预防】

本病重在预防,急性感染期禁行手术。

十一、腭瘘【概述】

术前放疗可能是发生腭瘘的重要原因之一。【诊断】

硬腭与术腔相通。【鉴别诊断】

无须鉴别。【治疗】

可行手术采用皮瓣或人工材料修补。【预防】

选择恰当的手术适应证;术后加强支持治疗。

十二、下睑外翻【概述】

下睑外翻是经上颌入路的常见并发症,为睑缘切口瘢痕挛缩所致。【诊断】

根据症状体征较易诊断。【鉴别诊断】

无特殊。【治疗】

请眼科会诊行松解术。【预防】

防止睑外翻的关键在于手术切口在下睑缘下1~2mm,在皮肤和皮下组织间分离直至眶下缘后,再切至骨膜。注意勿损伤眼轮匝肌和睑板。由于眼睑皮下组织疏松,缝合时没有张力,术后愈合时不会出现瘢痕挛缩导致睑外翻。

十三、分泌性中耳炎【概述】

经上颌骨掀翻入路处理鼻咽区及侵及中间颅底和侧颅底的病变时,往往需切除位于咽鼓管软骨部前方和下方的腭帆张肌、腭帆提肌及咽鼓管,术后常并发分泌性中耳炎。【诊断】

患者出现耳闭,体检见鼓膜内陷、鼓室积液,鼓室压图呈C型或B型。【鉴别诊断】

与外耳道炎、化脓性中耳炎、桥小脑角肿瘤鉴别。【治疗】

行鼓膜切开或鼓膜置管。【预防】

术中尽量避免咽鼓管咽口、咽鼓管及腭帆张肌、腭帆提肌的损伤。

第二篇 咽科疾病并发症

第一章 急、慢性咽炎并发症

一、相邻部位炎症(中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎、肺炎)【概述】

1.病原体的直接蔓延。

2.局部感染,使局部充血,黏膜肿胀阻塞通气管道。【诊断】

1.急性中耳炎

根据病史和体征,成人诊断较易,小儿则较困难,一是缺乏耳症状史,表现为严重的胃肠道反应;二是小儿外耳道狭窄,鼓膜不易窥及。急性扁桃体炎之后,小儿出现高热、惊厥,摇头抓耳,哭闹不安,常有腹泻,呕吐,常被误诊为胃肠疾病;成人有明显耳鸣、耳聋和剧烈耳痛,发热38~40℃。化脓前,体检见鼓膜充血,锤骨柄变成红色棒状。化脓期,鼓室大量蓄脓,鼓膜极度膨隆,锤骨柄消失,有搏动性耳鸣,听力下降,剧烈耳痛,可放射到上颌牙齿和颞顶部,乳突区明显压痛,小儿高热,拒食躁动,出现面色灰白等中毒症状。

2.急性鼻炎

多表现为鼻及鼻咽部发干灼热、鼻黏膜充血干燥,逐渐有鼻塞、鼻腔分泌物增多、喷嚏、鼻痒、闭塞性鼻音、嗅觉减退等症状,体检可见鼻黏膜明显充血肿胀、鼻腔内充满黏液性或黏脓性分泌物。

3.鼻窦炎

临床表现为鼻腔内有较多的黏脓性或脓性分泌物擤出,初起时涕中可能带少许血液。持续性鼻阻塞及暂时性嗅觉障碍,脓涕多,局部疼痛和头痛,前组鼻窦炎头痛部位多在额部及患侧局部,后组鼻窦头痛多在头顶部、颞部或后枕部。

4.急性喉炎

全身症状不明显,轻者仅有声嘶,声音粗涩、低沉、沙哑,以后可逐渐加重,甚至可完全失音,喉部疼痛和全身不适,个别患者可有发热、畏寒等症状。其他症状为咳嗽、多痰、咽喉部干燥、刺痒、异物感。喉部肿胀严重者,也可出现吸气性呼吸困难,但成人极少发生。

5.气管炎、肺炎

扁桃体感染的分泌物吸入引起。起病往往先有鼻塞、喷嚏、咽痛、声嘶等上呼吸道感染的症状。全身症状轻微,仅有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛等。咳嗽开始不重,呈刺激性,痰少,1~2天后咳嗽加剧,痰由黏液转为黏液脓性。较重的病例往往在晨起睡觉体位改变、吸入冷空气或体力活动后有阵发性咳嗽,有时甚至终日咳嗽。伴发支气管痉挛可有哮鸣和气急。黏液分泌物在较大支气管时可有粗的干性音,咳嗽后消失水样分泌物积留在小支气管时则在肺部听到湿性音;X线胸片无异常或仅有肺纹理增粗。病毒感染者血淋巴细胞可增加,细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增高。【鉴别诊断】

1.急性中耳炎需与外耳道炎及疖肿、急性鼓膜炎鉴别;

2.急性鼻炎需与流感、变应性鼻炎等疾病鉴别;

3.急性鼻窦炎与慢性鼻炎及神经性头痛鉴别;

4.急性喉炎与喉白喉相鉴别;

5.急性支气管炎与急性上呼吸道感染、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病鉴别。【治疗】

1.急性中耳炎

采用大量广谱抗生素治疗外,应及时滴1%~2%石炭酸甘油,以消炎止痛;应用氯霉素、麻黄素液滴鼻收敛咽口,并令患者做吞咽和打呵欠动作,以使咽口张开通气,忌行捏鼻吹张和咽鼓管导管通气;必要时应考虑鼓膜切开排脓。

2.急性鼻炎

1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻,局部消炎、通气引流。

3.急性鼻窦炎

治疗原则为控制感染;改善鼻腔的通气引流;根治病因,防止转为慢性。急性上颌窦炎宜在全身症状消退局部急性炎症基本控制后施行上颌窦穿刺冲洗、急性炎症基本得到控制而仍有多量脓涕及鼻阻塞者以利鼻窦引流。

4.急性喉炎

病情较重,有明显全身症状者,应适当休息,给予抗生素及激素治疗。局部超短波理疗或雾化吸入抗生素液加激素液。病人应禁烟酒,不吃有刺激性食物,少讲话,以利炎症消退。

5.急性支气管炎

根据感染的病原体、病情轻重情况,可选用抗菌药物治疗。对症治疗:咳嗽较剧无痰时,可用维静宁,痰稠不易咳出时可复方氯化铵合剂,也可用雾化疗法帮助祛痰,中药止咳、平喘亦有一定效果,可以选用。【预防】

卧床休息,多喝水,吃稀软食物,禁烟酒,不吃辛辣和过于油腻食物,保持大便通畅,对急性咽炎的早日痊愈及预防并发症的发生十分重要。

二、全身性疾病(急性肾炎、

风湿热、败血症等)【概述】

致病菌及其毒素侵入血循环。【诊断】

急性扁桃体炎为先驱,一般在感染后1~4周内发病。晨起颜面及眼睑浮肿,然后逐渐波及下肢或全身;重者短期内出现心力衰竭,或高血压脑病症状而危及生命;尿量减少,由正常的日尿量1500mL左右减少到200~300mL,甚至无尿,继而可出现血尿,像浓茶水或洗肉水样;尿常规化验,镜下可见红细胞,是临床诊断的重要依据。此外,约有70%的患儿可有血压升高,约有70%患儿出现轻重不同的心肌损害,轻者尚能适应,重则头痛、恶心、呕吐等。如不及时发现,贻误治疗时机,可导致病情加重,甚至发生心力衰竭、尿毒症昏迷,及高血压脑病,危及生命。【鉴别诊断】

应注意鉴别其他以急性肾炎综合征为表现的疾病,如系膜增生性肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增殖性肾炎)、新月体肾炎、系膜毛细血管性肾炎。尤其是SLE、紫癜肾都有感染的前驱诱因,也需要排除。【治疗】

治疗以对症处理为主,原则是控制水钠潴留引起的并发症,包括利尿、降压、适当限制钠水摄入;其次是休息,肉眼血尿是卧床休息的指征;至于抗感染问题,要视目前有无活动性感染灶存在而定,可考虑行咽拭子等检查以明确。若当前无感染指征,不可滥用抗生素。注意抗“O”阳性,并不一定表示当前有感染;免疫抑制剂暂时不使用。【预防】

防治链球菌感染。注意居住卫生,对急性扁桃体炎应予积极彻底治疗。

第二章 扁桃体炎并发症

第一节 急性扁桃体炎并发症

慢性扁桃体炎的并发症可分为局部和全身两类。

一、局部并发症(一)急性颈淋巴结炎【概述】

最常见,下颌角淋巴结首先被累及。【诊断】

多表现为淋巴腺体肿大压痛,化脓者少见。【鉴别诊断】

应与颈部淋巴结结核、恶性淋巴瘤鉴别,必要时作淋巴结穿刺或切除活检。急性非特异性淋巴结炎的特点是局部感染和相应区域的淋巴结肿大并存,抗生素治疗有效。【治疗】

1.一般治疗

卧床休息,尽量隔离,多饮水,食用易消化富于营养的流质或软食。高热、头痛、四肢酸痛者可服退热剂,如有便秘应给予轻泻剂等。

2.局部治疗(1)漱口:常用复方硼砂溶液或2%硼酸溶液含漱。急性扁桃体炎时患者咽腔分泌物通常偏碱性,而正常人偏酸性,故用弱酸性药液漱口为宜。含漱以清洗咽腔为主,一般用生理盐水即可;小儿可用糖开水,易于被其接受。(2)含片:如达芬喉片、西瓜霜含片、溶菌酶含片、复方克菌含片与含碘喉炎片等,有一定辅助疗效。(3)磺胺类药和抗生素治疗:目前临床上为了预防并发症,多主张使用磺胺类药或抗生素。抗生素仍然以青霉素为首选,因为青霉素对常见的致病菌链球菌和葡萄球菌等的杀灭作用较好。【预防】

积极治疗原发疾病。患者平时要锻炼身体,增强体质,注意口腔卫生,及时治疗附近组织的疾病,饮食宜清淡,不吃辛辣刺激性食物,戒除烟酒。(二)扁桃体周炎或脓肿【概述】

由扁桃体隐窝或实质内脓肿穿破至扁桃体旁组织引起,为常见并发症。【诊断】

1.在扁桃体急性发炎3~4天后,发热仍持续不退或又加重,体温上升达39℃以上,体质衰弱。

2.咽痛加剧,吞咽时尤甚,常限于患侧,可放射至耳及颈部,其主要特点为吞咽疼痛,吞咽困难,唾液外流,张口困难,语言不清,音调改变。病情严重时患者头偏向患侧,不易转动。

3.患侧舌腭弓及软腭高度红肿,腭垂肿胀偏向健侧,扁桃体常被红肿的舌腭弓遮盖并被推向内下方。

4.颌下淋巴结肿大,有时颈部活动受限。

5.为明确是否形成脓肿,可在最隆起处穿刺抽吸。【鉴别诊断】

本病须与下列疾病鉴别:

1.咽旁脓肿

为咽旁间隙的急性化脓性炎症,肿胀部位在一侧颈外下颌部,伴有压痛,病侧扁桃体和咽侧壁被推向中线,但扁桃体本身无病变可见。

2.智齿冠周炎

多发生在下牙槽内侧,牙冠上覆盖肿胀组织,红肿可波及舌腭弓,但扁桃体和悬雍垂一般不受波及。

3.急性白血病

有时咽峡部呈急性炎症现象,但疼痛轻,局部有出血坏死,牙龈部亦有出血灶,根据血常规和骨髓象可得确诊。

4.扁桃体恶性肿瘤

多见于成人。单侧扁桃体肿大,局部炎症不明显,质硬,表面光滑或有溃疡,或呈菜花状,早期临床症状不明显。易早期颈淋巴结转移,局部活检即可确诊。【治疗】

1.一般治疗

卧床休息,加强营养,进食易消化食物。

2.抗生素应用

脓肿未形成之前应按急性扁桃体炎治疗,应用抗生素控制感染,抗生素用量要充足,最好用广谱抗生素如青霉素、先锋霉素等。

3.穿刺抽脓

扁桃体周围脓肿在脓肿形成后,宜采取穿刺抽脓之法,每日抽1次,一般2~3次后能痊愈。【预防】

积极治疗原发疾病。患者平时要锻炼身体,增强体质,注意口腔卫生,及时治疗附近组织的疾病,饮食宜清淡,不吃辛辣刺激性食物,戒除烟酒。(三)急性中耳炎、急性鼻炎、鼻窦炎、急性喉炎、气管炎以至肺炎等【概述】

由病原体蔓延或黏膜肿胀引起。【诊断】

1.急性中耳炎

根据病史和体征,成人诊断较易,小儿则较困难,一是缺乏耳症状史,表现为严重的胃肠道反应;二是小儿外耳道狭窄,鼓膜不易窥及。急性扁桃体炎之后,小儿出现高热、惊厥,摇头抓耳,哭闹不安,常有腹泻,呕吐,常被误诊为胃肠疾病,成人有明显耳鸣、耳聋和剧烈耳痛,发热38~40℃。化脓前,体检见鼓膜充血,锤骨柄变成红色棒状。化脓期,鼓室大量蓄脓,鼓膜极度膨隆,锤骨形消失,有搏动性耳鸣,听力下降,剧烈耳痛,可放射到上颌牙齿和颞顶部,乳突区明显压痛,小儿高热,拒食躁动,出现面色灰白等中毒症状。

2.急性鼻炎

多表现为鼻及鼻咽部发干灼热、鼻黏膜充血干燥,逐渐有鼻塞、鼻腔分泌物增多、喷嚏、鼻痒、闭塞性鼻音、嗅觉减退等症状,体检可见鼻黏膜明显充血肿胀、鼻腔内充满黏液性或黏脓性分泌物。

3.鼻窦炎

临床表现为鼻腔内有较多的黏脓性或脓性分泌物擤出,初起时涕中可能带少许血液。持续性鼻阻塞及暂时性嗅觉障碍,脓涕多,局部疼痛和头痛,前组鼻窦头痛部位多在额部及患侧局部,后组鼻窦头痛多在头顶部、颞部或后枕部。

4.急性喉炎

全身症状不明显,轻者仅有声嘶,声音粗涩、低沉、沙哑,以后可逐渐加重,甚至可完全失音,喉部疼痛和全身不适,个别患者可有发热、畏寒等症状。其他症状为咳嗽、多痰、咽喉部干燥、刺痒、异物感。喉部肿胀严重者,也可出现吸气性呼吸困难,但成人极少发生。

5.气管炎、肺炎

扁桃体感染的分泌物吸入引起。起病往往先有鼻塞、喷嚏、咽痛、声嘶等上呼吸道感染的症状。全身症状轻微,仅有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛等。咳嗽开始不重,呈刺激性,痰少,1~2天后咳嗽加剧,痰由黏液转为黏液脓性。较重的病例往往在晨起睡觉体位改变、吸入冷空气或体力活动后有阵发性咳嗽,有时甚至终日咳嗽。伴发支气管痉挛可有哮鸣和气急。黏液分泌物在较大支气管时可有粗的干性音,咳嗽后消失水样分泌物积留在小支气管时则在肺部听到湿性音;X线胸片无异常或仅有肺纹理增粗。病毒感染者血淋巴细胞可增加,细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增高。【鉴别诊断】

1.急性中耳炎需与外耳道炎及疖肿、急性鼓膜炎鉴别;

2.急性鼻炎需与流感、变应性鼻炎等疾病鉴别;

3.急性鼻窦炎与慢性鼻炎及神经性头痛鉴别;

4.急性喉炎与喉白喉相鉴别;

5.急性支气管炎与急性上呼吸道感染、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病鉴别。【治疗】

1.急性中耳炎

采用大量广谱抗生素治疗外,应及时应可滴1%~2%石炭酸甘油,以消炎止痛;应用氯霉素、麻黄素液滴鼻收敛咽口,并令患者做吞咽和打呵欠动作,以使咽口张开通气,忌行捏鼻吹张和咽鼓管导管通气;必要时应考虑鼓膜切开排脓。

2.急性鼻炎

1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻,局部消炎、通气引流。

3.急性鼻窦炎

治疗原则为控制感染;改善鼻腔的通气引流;根治病因,防止转为慢性。急性上颌窦炎宜在全身症状消退局部急性炎症基本控制后施行上颌窦穿刺冲洗、急性炎症基本得到控制而仍有多量脓涕及鼻阻塞者以利鼻窦引流。

4.急性喉炎

病情较重,有明显全身症状者,应适当休息,给予抗生素及激素治疗。局部超短波理疗或雾化吸入抗生素液加激素液。病人应禁烟酒,不吃有刺激性食物,少讲话,以利炎症消退。

5.急性支气管炎

根据感染的病原体、病情轻重情况,可选用抗菌药物治疗。对症治疗:咳嗽较剧无痰时,可用维静宁,痰稠不易咳出时可复方氯化铵合剂,溴己新,也可用雾化疗法帮助祛痰,中药止咳、平喘亦有一定效果,可以选用。【预防】

应注意锻炼身体,提高身体素质,积极预防和治疗原发病。(四)咽旁脓肿、咽后脓肿【概述】

常由扁周脓肿蔓延而来。【诊断】

1.咽旁脓肿

患侧颌下区及下颌角后方肿胀,触诊时觉坚硬而有压痛。严重者肿胀范围可上达腮腺,下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿,则局部可能变软。咽部检查,可见患侧咽侧壁隆起、充血,扁桃体及腭弓被推向中线。但因脓肿位于深部,由颈外触诊时,不易摸到波动感,故不能以有无波动感为诊断咽旁脓肿的依据。必要时可在颈外压痛最显处试行穿刺抽脓。血常规检查白细胞总数明显升高。B超检查可以探及液平面;X线颈部摄片,可见咽侧软组织阴影加宽;CT可清晰地显示液性软组织,较X线片有明显的优越性。

2.咽后脓肿

婴幼儿多见起病急,有畏寒、低热、头向后仰或偏向一侧,哭声似鸭鸣,因咽痛剧烈吞咽困难而拒食,可伴有吸入性呼吸困难。查体:体温升高、急性面容、精神萎靡、颈强直、偏向患侧、颌下及颈部淋巴结可及肿大、触疼,咽部检查可见咽后壁向前隆起,急性脓肿局限于一侧为咽后间隙感染。X线颈侧位片可见椎前软组织阴影增宽;CT可清晰地显示液性软组织,较X线片有明显的优越性。【鉴别诊断】

需与扁桃体周围脓肿、咽后肿瘤相鉴别。根据临床表现及有关检查,可以明确诊断。【治疗】

1.全身治疗(1)给予足量有效的抗生素治疗,如青霉素、洁霉素、红霉素、先锋霉素等。(2)卧床休息,多饮水,补充足量液体,进食易消化、富有营养的流质或半流质饮食,保持大便通畅。(3)酌情给予解热镇痛药物。

2.局部治疗(1)保持口腔清洁,随时吸出口咽部潴留的分泌物;使用温生理盐水、复方硼砂溶液、呋喃西林溶液漱口、1%~2%碘甘油涂咽部。(2)咽部分泌物潴留难吐,可使用吸引器吸出。(3)呼吸困难者,及时给予吸氧。

3.辅助治疗(1)局部给予热敷或理疗。(2)针灸治疗。(3)封闭治疗。

4.手术治疗

脓肿形成则应行经口切开排脓术或经颈外侧切开排脓术。经颈外径路切开排脓者,排脓后冲洗术腔,放置引流条,缝合部分伤口并包扎之。每日换药一次,宜用抗生素液冲洗脓腔。【预防】

1.多饮水,吃软食,尤其在儿童,这些部位是发生感染的常见部位,故咽旁隙头、颈部最易受感染的间隙之一。扁桃体发炎后,如发现小儿吞咽障碍、言语不清等情况,应及时到医院诊治。

2.为了防止炎症扩散及并发症的发生,感染初期可应及时给予足量、有效的抗生素治疗局部热敷或理疗。

二、全身并发症

多系血行感染远处组织或器官所致,亦有认为系细菌代谢产物引起的变态反应。有人称之为“链球菌感染后病态”。(一)急性风湿热【概述】

病因虽未明,但50%以上的病例开始有扁桃体炎或咽炎。【诊断】

曾患过风湿热的患者,如有上呼吸道溶血性链球菌感染时,40%~50%的患者常可合并风湿热复发。因此,多认为风湿热发作与链球菌感染,特别是与甲型溶血性链球菌感染关系密切。风湿热常在急性扁桃体炎后1~2周出现,亦有在急性扁桃体炎发作期发生的。【鉴别诊断】

需与其他病因的关节炎、系统性红斑狼疮鉴别。【治疗】

风湿热的治疗原则是:

1.一般治疗

卧床休息;注意饮食。

2.控制链球菌感染

首选青霉素,对青霉素过敏者,可选用红霉素。

3.对症治疗(1)治疗以非甾类抗炎药物为主,其中以阿司匹林为首选,亦可选用布洛芬、双氯芬酸等非甾类药物。(2)对顽固的发热和关节炎可选用激素治疗。【预防】

1.预防链球菌感染是预防风湿热的重要环节。

2.加强身体锻炼,提高抗病能力;经常注意防寒防湿,避免着凉;发生咽喉炎或扁桃体炎时,应立即治疗,如能在24小时内开始治疗,基本可避免风湿热发作。

3.慢性扁桃体炎反复急性发作者(每年发作2次上),应手术摘除扁桃体,手术前1天至手术后3天用青霉素预防感染。扁桃体摘除后,仍可发生溶血性链球菌咽炎,应及时治疗。

4.在封闭的集体人群中预防和早期发现,早期诊断链球菌感染,大大减少风湿热的发病率。(二)急性心脏病【概述】

如心内膜炎、心肌炎、心包炎,以至全心炎,均可继发于急性扁桃体炎之后。急性扁桃休炎并发风湿热者,尤易引起心脏并发症。【诊断】

1.急性心包炎(1)心前区疼痛主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段;(2)心脏压塞的症状可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安紫绀乏力、上腹部疼痛浮肿甚至休克;(3)心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征;(4)X线检查:成人心包积液少于300mL时X线征象不多,难以发现;积液300~500mL或更多时,心脏阴影才出现普遍性的向两侧扩大,心影形态可因体位不同而改变。

2.急性感染性心内膜炎

起病急骤,要表现为败血症的征象,如寒战、高热、多汗、衰弱、皮肤黏膜出血、休克、血管栓塞和迁移性脓肿,且多能发现原有感染病灶;体检:短期内可出现杂音且性质多变粗糙,由于瓣膜损坏一般较严重,可产生急性瓣膜关闭不全的征象。血白细胞明显增多中性粒细胞核左移可有中毒颗粒,此外可出现进行性贫血;血培养可发现病原菌的感染,其中有链球菌金黄色葡萄球菌革兰阴性杆菌等;超声心动图检查可发现异常的瓣膜;心电图检查可发现心律失常,如窦性心动过速房室传导阻滞、T波发生改变等情况;另外免疫学检查也有助于本病的诊断。

3.心肌炎

一般出现于病程第2周,表现为乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压、ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱,病人可因心力衰竭而死亡,必须密切观察,及时治疗。【鉴别诊断】

1.非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗塞,心电图等辅助检查可供鉴别。

2.急性感染性心内膜炎主要为败血症的临床表现,尤其在心脏无杂音时,超声心动图及心电图等检查可供鉴别。【治疗】

1.祛除诱因和治疗病因,细菌培养+药敏实验,选择敏感抗生素。

2.给予西力欣静滴。

3.治疗心肌炎、心衰。【预防】

防治链球菌感染。注意居住卫生,对急性扁桃体炎应予积极彻底治疗。(三)急性关节炎【概述】

以肩、肘、膝关节等易受累,小关节发病很少;发病关节于运动时疼痛,少数患者关节部位皮肤亦红肿。【诊断】

1.患关节肿胀、热痛,关节腔内积聚大量浆液性纤维素性或脓性渗出液,关节囊膨胀按压有波动感,患肢跛形,常伴有体温的升高;经久则关节软骨破坏,软骨下骨被侵蚀,关节骨周缘骨质增生,滑膜增厚;后期可发展为纤维性或骨性关节愈合关节强硬或死关节。

2.急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数>20000/μL(常常>100000/μL),中性粒细胞>95%。滑液黏度和糖含量均有下降。

3.早期急性细菌性关节炎在X线上的惟一表现是肿胀软组织阴影和滑膜渗液现象,细菌感染10~14天后关节间隙变窄,软骨下骨腐蚀和骨髓炎征象出现。【鉴别诊断】

本病需与类风湿性关节炎鉴别,而感染性关节炎大多累及单关节,偶有两个以上,呈不对称性,发病急,关节疼痛更加剧烈,全身症状明显,关节腔穿刺可抽出脓液,类风湿因子阴性,免疫检查正常等特点,有助与类风湿关节炎相鉴别。【治疗】

对本病的治疗最主要是进行抗感染治疗。早期除了应用抗生素,必要时每天要至少一次用大号针头抽取关节脓液,定时冲冼关节,内镜冲洗或关节手术清创。【预防】

积极治疗原发病,经药敏试验选择抗生素全身连续应用数周直至感染控制平息。(四)急性泌尿生殖器疾病【概述】

以急性血管性肾炎为主,多发生于急性扁桃体炎后2~3周。【诊断】

急性扁桃体炎为先驱,一般在感染后1~4周内发病。晨起颜面及眼睑浮肿,然后逐渐波及下肢或全身;重者短期内出现心力衰竭,或高血压脑病症状而危及生命;尿量减少,由正常的日尿量1500mL左右减少到200~300mL,甚至无尿,继而可出现血尿,像浓茶水或洗肉水样;尿常规化验,镜下可见红细胞,是临床诊断的重要依据。此外,约有70%的患儿可有血压升高,约有70%患儿出现轻重不同的心肌损害,轻者尚能适应,重则头痛、恶心、呕吐等。如不及时发现,贻误治疗时机,可导致病情加重,甚至发生心力衰竭、尿毒症昏迷,及高血压脑病,危及生命。【鉴别诊断】

应注意鉴别其他以急性肾炎综合征为表现的疾病,如系膜增生性肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增殖性肾炎)、新月体肾炎、系膜毛细血管性肾炎。尤其是SLE、紫癜肾都有感染的前驱诱因,也需要排除。【治疗】

治疗以对症处理为主,原则是控制水钠潴留引起的并发症,包括利尿、降压、适当限制钠水摄入;其次是休息,肉眼血尿是卧床休息的指征;至于抗感染问题,要视目前有无活动性感染灶存在而定,可考虑行咽拭子等检查以明确。若当前无感染指征,不可滥用抗生素。注意抗“O”阳性,并不一定表示当前有感染;免疫抑制剂暂时不使用。【预防】

防治链球菌感染。注意居住卫生,对急性扁桃体炎应予积极彻底治疗。(五)败血症、急性骨髓炎、结节性红斑、丹毒、紫癜等【概述】

间或发生于急性扁桃体炎的发病期或发病后。【诊断】

1.败血症

凡遇下列情况应考虑败血症的可能:急性扁桃体炎局部炎症加重,伴有寒战、高热、中毒症状明显;胃肠道症状,常有呕吐、腹泻、腹痛,甚至呕血、便血;严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒;部分患儿可有关节肿痛、活动障碍或关节腔积液,多见于大关节;婴、幼儿多见肝脾肿大,轻度或中度肿大;部分患儿可并发中毒性肝炎。血培养或骨髓培养阳性。但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断。

2.急性骨髓炎

急性骨髓炎多见小儿,任何年龄以及身体任何骨骼均可发生,易发部位为股骨下端、胫骨上端,其次为股骨上端和桡骨下端。症状取决于感染严重程度、病程、年龄、抵抗力和细菌毒力。临床症状常见高热和全身感染,局部主要表现为患肢疼痛、肿胀、压痛和活动受限。发病早期,经X线摄片显示软组织肿胀,10~14天后病骨出现不规则斑点状脱钙。以后随病变发展,破坏与增生可同时存在,可见新生骨及死骨形成。

3.结节性红斑

结节性红斑病因复杂,一般认为是链球菌疾病引起的血管变态性迟发性反应。结节性红斑常发生在四肢的伸侧,尤其多见于小腿的伸侧,突然急性发病,先发热达39℃以上,可有抽痛,关节酸痛及全身不适,继之成批出现数量较多的鲜红色结节,圆形或椭圆形,直径约2~5cm,稍高出皮肤,皮肤表面光滑,有时发亮,有疼痛及压痛。

4.颜面部丹毒

颜面部丹毒是A组β型溶血性链球菌引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症,急性扁桃体炎的发病期或发病后,链球菌经血行感染引起。其临床表现为起病急,局部出现界限清楚之片状红疹,颜色鲜红,并稍隆起,压之褪色。皮肤表面紧张炽热,迅速向四周蔓延,有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。【鉴别诊断】

注意应与硬红斑、变应性血管炎等疾病相鉴别。【治疗】

同处理局部并发症,主要是积极治疗原发疾病,及时有效地控制感染。【预防】

应注意锻炼身体,提高身体素质,积极预防和治疗原发病。

第二节 慢性扁桃体炎并发症

慢性扁桃体炎的并发症可分为局部和全身两类。

一、局部并发症

包括有慢性咽炎,急、慢性喉炎,急性中耳炎和颈淋巴结炎等扁桃体周围器官的炎症并发症。【概述】

一般来说是由于病原菌的直接蔓延所致。【诊断】

1.急性中耳炎

根据病史和体征,成人诊断较易,小儿则较困难,一是缺乏耳症状史,表现为严重的胃肠道反应;二是小儿外耳道狭窄,鼓膜不易窥及。急性扁桃体炎之后,小儿出现高热、惊厥,摇头抓耳,哭闹不安,常有腹泻,呕吐,常被误诊为胃肠疾病,成人有明显耳鸣、耳聋和剧烈耳痛,发热38~40℃。化脓前,体检见鼓膜充血,锤骨柄变成红色棒状。化脓期,鼓室大量蓄脓,鼓膜极度膨隆,锤骨形消失,有搏动性耳鸣,听力下降,剧烈耳痛,可放射到上颌牙齿和颞顶部,乳突区明显压痛,小儿高热,拒食躁动,出现面色灰白等中毒症状。

2.急性鼻炎

多表现为鼻及鼻咽部发干灼热、鼻黏膜充血干燥,逐渐有鼻塞、鼻腔分泌物增多、喷嚏、鼻痒、闭塞性鼻音、嗅觉减退等症状,体检可见鼻黏膜明显充血肿胀、鼻腔内充满黏液性或黏脓性分泌物。

3.鼻窦炎

临床表现为鼻腔内有较多的黏脓性或脓性分泌物擤出,初起时涕中可能带少许血液。持续性鼻阻塞及暂时性嗅觉障碍,脓涕多,局部疼痛和头痛,前组鼻窦头痛部位多在额部及患侧局部,后组鼻窦头痛多在头顶部、颞部或后枕部。

4.急性喉炎

全身症状不明显,轻者仅有声嘶,声音粗涩、低沉、沙哑,以后可逐渐加重,甚至可完全失音,喉部疼痛和全身不适,个别患者可有发热、畏寒等症状。其他症状为咳嗽、多痰、咽喉部干燥、刺痒、异物感。喉部肿胀严重者,也可出现吸气性呼吸困难,但成人极少发生。

5.气管炎、肺炎

扁桃体感染的分泌物吸入引起。起病往往先有鼻塞、喷嚏、咽痛、声嘶等上呼吸道感染的症状。全身症状轻微,仅有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛等。咳嗽开始不重,呈刺激性,痰少,1~2天后咳嗽加剧,痰由黏液转为黏液脓性。较重的病例往往在晨起睡觉体位改变、吸入冷空气或体力活动后有阵发性咳嗽,有时甚至终日咳嗽。伴发支气管痉挛可有哮鸣和气急。黏液分泌物在较大支气管时可有粗的干性音,咳嗽后消失水样分泌物积留在小支气管时则在肺部听到湿性音;X线胸片无异常或仅有肺纹理增粗。病毒感染者血淋巴细胞可增加,细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增高。【鉴别诊断】

1.急性中耳炎需与外耳道炎及疖肿、急性鼓膜炎鉴别;

2.急性鼻炎需与流感、变应性鼻炎等疾病鉴别;

3.急性鼻窦炎与慢性鼻炎及神经性头痛鉴别;

4.急性喉炎与喉白喉相鉴别;

5.急性支气管炎与急性上呼吸道感染、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病鉴别。【治疗】

1.急性中耳炎

采用大量广谱抗生素治疗外,应及时应可滴1%~2%石炭酸甘油,以消炎止痛;应用氯霉素、麻黄素液滴鼻收敛咽口,并令患者作吞咽和打呵欠动作,以使咽口张开通气,忌行捏鼻吹张和咽鼓管导管通气;必要时应考虑鼓膜切开排脓。

2.急性鼻炎

1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻,局部消炎、通气引流。

3.急性鼻窦炎

治疗原则为控制感染;改善鼻腔的通气引流;根治病因,防止转为慢性。急性上颌窦炎宜在全身症状消退局部急性炎症基本控制后施行上颌窦穿刺冲洗、急性炎症基本得到控制而仍有多量脓涕及鼻阻塞者以利鼻窦引流。

4.急性喉炎

病情较重,有明显全身症状者,应适当休息,给予抗生素及激素治疗。局部超短波理疗或雾化吸入抗生素液加激素液。病人应禁烟酒,不吃有刺激性食物,少讲话,以利炎症消退。

5.急性支气管炎

根据感染的病原体,病情轻重情况,可选用抗菌药物治疗。对症治疗:咳嗽较剧无痰时,可用维静宁,痰稠不易咳出时可用复方氯化铵合剂,溴己新,也可用雾化疗法帮助祛痰,中药止咳、平喘亦有一定效果,可以选用。【预防】

应注意锻炼身体,提高身体素质,积极预防和治疗原发病。

二、全身并发症

慢性扁桃体炎是最常见的全身感染“病灶”之一,可产生各种并发症,如:风湿热、风湿性心脏病(心肌炎、心内膜炎)、肾小球肾炎、关节炎、肌炎、低热、虹膜睫状体炎、神经炎、舞蹈病、癫痫,迷路炎、支气管哮喘、皮肤病(牛皮癣、湿疹、荨麻疹、渗出性多形性红斑等)、胆囊炎、阑尾炎、甲状腺肿及脓毒血病等。【概述】

人体受扁桃体隐窝内细菌和毒素的影响,发生变态反应所致。近来有人认为,病灶性疾病的产生可能与腺病毒感染或腺病毒和链球菌的混合感染有关。其他的学说有感染和变态反应学说,即感染与变态反应并存并相互影响形成恶性循环;细菌与病毒感染说,即原发病灶细菌或毒素直接经血循环扩散作用全身引起相关脏器病变等。【诊断】

患者除了有咽痛、发热等原发病症状外,还有相应各种并发症的表现。【鉴别诊断】

根据病史及临床表现,容易诊断,无需鉴别。【治疗】

积极处理扁桃体的原发病灶,合理使用抗炎药物。基于慢性扁桃体炎是感染-变态反应的观点,应将免疫治疗考虑在内,包括使用有脱敏作用的生物制品,应用各种增强免疫力的药物。如果症状迁延,可以行扁桃体摘除手术。【预防】

防治链球菌感染。注意居住卫生,对急性扁桃体炎应予积极彻底治疗。

第三章 阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征并发症

阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征(OSAHS)是在睡眠吸气时上呼吸道间歇性塌陷引起的呼吸障碍,多见于成年肥胖男性,其发生的原因很多,严重者可引起许多并发症,包括心脑血管系统、呼吸系统、中枢神经系统、内分泌系统、血液系统等,具有很大的潜在危险。OSAHS是并发高血压、冠心病及卒中等心血管疾病的高危因素,儿童患者由于长期缺氧可导致发育障碍及智力障碍。

一、高血压【概述】

目前已明确OSAHS是肥胖、年龄、遗传、吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险因素。OSAHS与高血压之间不仅存在相关关系,而且是因果关系。流行病学研究结果表明高血压患者中OSAHS患病率约30%~50%,在OSAHS患者中高血压患病率为50%~80%,一般人群中高血压患病率通常为10%~20%。【诊断】

1.早期表现

早期多无症状,偶尔体检时发现血压增高,或在精神紧张情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状,可能系高级精神功能失调所致。早期血压仅暂时升高,随病程进展血压持续升高,脏器受累。

2.脑部表现

头痛、头晕常见,多由于情绪激动、过度疲劳、气候变化或停用降压药而诱发血压急骤升高、剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷一过性偏瘫失语等。

3.心脏表现

早期心功能代偿症状不明显,后期心功能失代偿,发生心力衰竭。

4.肾脏表现

长期高血压致肾小动脉硬化、肾功能减退时可引起夜尿多,尿中含蛋白管型及红细胞尿浓缩功能低下,酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症。

5.动脉改变

6.眼底改变【鉴别诊断】

高血压鉴别诊断需考虑:①急慢性肾炎;②慢性肾盂肾炎;③嗜铬细胞瘤;④原发性醛固酮增多症;⑤肾血管性高血压。【治疗】

1.一般治疗

注意劳逸结合,保持足够的睡眠,参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。注意饮食调节,以低盐、低动物脂肪饮食为宜,并避免进富含胆固醇的食物。肥胖者适当控制食量和总热量,适当减轻体重,戒烟。

2.降压药物治疗

根据病情合理使用降压药物,使血压维持在正常或接近正常水平,遵循个体化、联合用药、分级治疗、终身用药的原则。常用的降压药物有:利尿降压剂、中枢神经和交感神经抑制剂、肾上腺素能受体组滞剂、酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、血管扩张剂、神经节和节后交感神经抑制剂等。【预防】

1.控制体重;

2.早期、积极治疗原发疾病OSAHS。

二、心律失常【概述】

80%OSAHS患者出现心动过缓,室性早搏发生率为57%~74%。10%以上患者可发生Ⅱ度房室传导阻滞。当SaO<60%时即可出现2频繁的早搏。据协和医院报告146例OSAHS患者中56.2%发生心律失常,包括早搏、心动过速、房室传导阻滞等。【诊断】

心律失常:心律失常的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度,如轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性期前收缩、一度房室传导阻滞等,对血流动力学影响甚小,故无明显的临床表现。较严重的心律失常,如病窦综合征、快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等,可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗,严重者可出现晕厥、阿-斯综合征,甚至猝死。由于心律失常的类型不同,临床表现各异。心电图检查一般可以确诊。【鉴别诊断】

心率失常主要与各种原因,临床上最主要的是对引起心律失常的原因进行鉴别。【治疗】

心律失常的治疗是一个相对复杂的过程,除病因治疗外尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。药物治疗是心律失常的主要治疗方法。由于心律失常的复杂性,药物作用的方式和途径也不一样。一般药物的应用以口服为主,急性发作则采用静脉或气雾用药。外用药物应用较少。由于心律失常机制复杂而多样,许多因素还不很清楚,所以临床用药有一定难度。一般原则应根据心律失常的发生机制,选择作用针对性强、疗效明显而不良反应小的药物。药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和(或)加速传导的药物,如拟交感神经药(异丙肾上腺素等)、迷走神经抑制药物(阿托品)或碱化剂(克分子乳酸钠或碳酸氢钠)。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物,如迷走神经兴奋剂(新斯的明、洋地黄制剂)、拟交感神经药间接兴奋迷走神经(甲氧明、苯福林)或抗心律失常药物。手术治疗:包括旁路或慢通道切断、长QT时的交感神经节切断、室性心动过速的手术治疗等。【预防】

1.控制体重;

2.早期、积极治疗原发疾病OSAHS。

第四章 咽部肿瘤并发症

第一节 口咽部肿瘤的并发症

【概述】

口咽良性肿瘤常见有乳头状瘤、纤维瘤、潴留囊肿、混合瘤及血管瘤等,还有其少见肿瘤如脂肪瘤,淋巴管瘤,畸胎瘤等。口咽部恶性肿瘤主要是扁桃体癌。

咽部肿瘤常见症状及并发症有:①咽部不适;②异物感;③咽痛,常固定一侧;④吞咽时神经反射性耳痛;⑤肿瘤长大可有张口困难;⑥口臭及出血;⑦肿瘤大者还可出现吞咽障碍及呼吸困难。【诊断】

1.咽部出血

咽部病变主要表现为扁桃体重度肿大,严重者可出现吞咽和呼吸障碍,咽部黏膜水肿苍白,软腭、腭弓有瘀斑或瘀点。继发感染,扁桃体、软腭、咽壁均可出现坏死和溃疡,上盖灰白色假膜。患者自觉口中有血腥味,口中吐出血性分泌物或痰中带血。

2.呼吸困难

扁桃体癌晚期,患者可能出现呼吸困难,呈明显吸气性呼吸困难、喘鸣、软组织凹陷伴烦躁不安。根据病史及临床表现,容易诊断。【鉴别诊断】

需与咽部硬结病、咽异感症、咽部结核、急性化脓性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿等病鉴别。【治疗】

1.根据具体情况作好牙周洁治,治疗口腔、鼻腔及上呼吸道炎症。每日两次用0.1%~0.13%的洗必泰溶液含漱。

2.出血和呼吸困难:一旦发现出血或(和)呼吸困难,首要解决呼吸道的有效畅通乃重中之重。应立即经口置入口咽通气管,吸出口咽部血液和分泌物,稳定患者情绪、严密观察记录患者生命体征变化。压迫止血时强调出血点判断准确,纱布卷带量适度,以免大量的压迫物加重咽反射而加剧出血;同时严禁用纱布压迫止血,以防纱布不慎遗留口咽部或随吞咽下移,引起二次呼吸道梗阻。未作气管切开和无气管插管的患者,进行前述处置的同时作好气管切开准备;已作气管切开者,协助床旁更换气囊套管。对已行气管切开的患者,按气管切开行常规护理。应作好气道湿化,及时有效吸痰,防止血痂、痰痂堵塞气道引起呼吸困难。

3.积极治疗原发肿瘤,应用抗生素、清洁口腔对症治疗。【预防】

1.出血和呼吸困难的预防:嘱患者尽量减少吞咽动作和说话;高血压患者应准确给药,严密监测血压,视血压情况及时调整用药。

2.早期发现、早期诊断、早期治疗口咽部肿瘤。

第二节 喉咽部肿瘤的并发症

【概述】

下咽组织水肿或肿瘤阻塞咽腔,在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳,严重时可发生吸入性肺炎。【诊断】

吸入性肺炎常见于老年患者,患者常有吸入诱因史,迅速发病,多于1~3小时后出现症状,临床表现与诱发病因有关,于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神志不清情况下,吸入时常无明显症状,但1~2小时后可突然发生呼吸困难,迅速出现紫绀和低血压,常咳出浆液性泡沫状痰,可带血。两肺闻及湿音,可伴嗜鸣音。严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线示于吸入后1~2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影,肺内病变分布与吸收时体位有关,常见于中下肺野,右肺为多见。发生肺水肿,则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状,从两肺门向外扩散,以两肺中内带为明显,与心源性急性肺水肿的X线表现相似,但心脏大小和外形正常,无肺静脉高压征象。【鉴别诊断】

需与慢性支气管炎、哮喘等原发性肺部疾病鉴别。【治疗】

1.积极治疗原发肿瘤,应用抗生素、清洁口腔对症治疗。

2.吸入性肺炎的治疗:在紧急情况下,应立即给予高浓度氧吸入,应用纤支镜或气管插管将异物吸出,加用呼气末正压呼吸治疗“急性呼吸窘迫综合征”。纠正血容量不足可用白蛋白或低分子右旋糖酐等。为避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质,可使用利尿剂。抗生素只用于控制继发性感染,而不主张用于预防细菌性感染,因用药既不能减少继发细菌感染的发生,且容易产生耐药菌株。【预防】

1.预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃容物吸入。

2.早期发现、早期诊断、早期治疗喉咽部肿瘤。

第五章 先天性鳃裂囊肿及瘘管手术并发症

该手术常见的并发症包括颈部神经、血管的损伤和感染两种。

一、颈部神经、血管损伤【概述】

第一鳃裂囊肿及瘘管与面神经关系密切,多与总干伴行,与腮腺组织粘连时行腮腺浅叶或部分深叶切除术必须解剖面神经。第二、第三鳃裂囊肿及瘘管与颈动脉鞘关系密切,颈内静脉往往紧贴囊肿和瘘管壁,术中必须暴露颈内静脉、颈总动脉、迷走神经等重要结构,再摘除囊肿及瘘管。【诊断】

颈部神经、血管损伤多为单侧,一侧迷走神经损害时,可出现同侧软腭麻痹、咽反射消失、呛咳及声音嘶哑等。面神经损伤早发型者,伤后立即出现面肌瘫痪,患侧眼睑闭合不全,口角偏向健侧,尤以哭、笑时更为明显,患眼常有暴露性角膜炎。如果面神经损伤在鼓索神经近端,则同侧舌前2/3味觉亦丧失。迟发型者常于伤后5~7天出现面肌瘫痪,多因出血、缺血、水肿或压迫所致,预后较好。【鉴别诊断】

根据起病形式和临床特点,诊断并不困难。面神经损伤应与中枢性面瘫,急性感染性多发性神经根炎引起的面神经麻痹,以及后颅窝炎症、肿瘤所致的面神经麻痹等相鉴别。【治疗】

去除病因,对症治疗,改善循环消除神经水肿,营养神经。【预防】

瘘管术前一天可注入亚甲兰便于术中识别,以减少术中对周围组织的损伤。第一鳃裂涉及外耳道软骨的要作部分软骨切除。涉及面神经和腮腺的要作面神经解剖及腮腺切除。对于第二、三鳃裂瘘管行程长、途径颈部重要血管神经间的,手术时要特别注意保护颈总、颈内动脉及颈内静脉,迷走神经和舌下神经。手术要彻底,不可残留上皮组织。第二鳃裂内瘘口位于扁桃所隐窝,原则上要求切除至扁桃体将内瘘口拉出切除缝扎。第三鳃裂瘘内瘘口位于喉咽梨状隐窝,可分离至甲状软骨作高位结扎。

二、感染【概述】

术中严格无菌操作,仔细分离囊壁,勿使其破裂。囊肿过大时先将囊液抽出部分减压后有利于分离;注意须在囊肿上方穿刺,穿刺后要立即缝扎;用薄垫保护术野,防止感染。【诊断】

切口及邻近周围组织局部红肿、胀痛明显。【鉴别诊断】

根据手术史及术后临床表现容易诊断,无需鉴别。【治疗】

一经确诊,宜尽早拆除缝线开放引流;局部分泌物细菌培养+药敏试验,局部以敏感抗生素冲洗及换药;加强全身及局部抗生素的应用;对久治不愈而考虑术中病灶残余者,应再次手术彻底切除病变组织。【预防】

手术时机选择应在无明显炎症期,最好选择在感染完全控制3个月以后进行;病灶范围广而伴感染者,彻底切除感染灶及邻近肉芽组织,缝合时勿留死腔,置入引流条,并辅以加压包扎,术后换药时注意观察切口色泽、渗血情况。

第六章 扁桃体切除手术并发症

一、出血【概述】

为扁桃体手术后常见的并发症,据国内报道为1.5%~8.72%,但多数为3%~4%,根据出血时间,可分为:

1.原发性出血

即术中与术后24小时内的出血,多为手术粗暴、有扁桃体残留(占手术的6.25%~23%)、术中止血不彻底、观察时间不够或肾上腺素引起的血管舒张反应性等所致。

2.继发性出血

为手术后24小时后发生,多发生在手术后5~10天,原因有创腔感染、白膜脱落或未查明的出血因素,如长期服用阿司匹林类药物,使凝血酶原减少,凝血酶原时间延长妨碍凝血作用,其他如气候气压变化,咽部活动过甚,如剧烈咳嗽等,均可导致出血。【诊断】

术后口中如有鲜血吐出,应及时进行检查止血。有时病人将血咽下,积存于胃内未被察觉,到达相当数量后有时可突然呕出大量血性物,病人脉搏频数,面色苍白,出冷汗等为早期休克表现。对全麻患儿,术后注意有无频繁的吞咽动作,以判断有无出血的可能。体检可见扁桃体窝上下方隐蔽处、下方近舌根处及舌腭弓后面有出血点,有时较难看到准确出血点,或仅见弥漫性渗血,口中血性分泌物呈鲜红色。【鉴别诊断】

需与上消化道出血及肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血鉴别。【治疗】

1.首先取出扁桃体窝内凝血块,吸净残留血液,仔细寻找出血点,若为渗血或暂时未明确出血部位,可用纱布球(或蘸以鞣酸粉、次碳酸铋、5%三氯化铁)压迫扁桃体窝内至少10~15分钟,一般可制止出血。若见有搏动性出血点,则必须用止血钳夹住后结扎或缝扎止血。

2.若止血不顺利或患者不合作,可让患者取仰卧头低位,利用Davis开口器暴露咽腔,用压迫法或缝扎法止血。

优点是:①患者平卧易配合处理。②创口暴露清楚,利用吸引器清除血液,有利迅速检查处理。

3.避免血液误咽入或呛咳入喉,减少患者活动。此对扁桃体窝下部近舌根处难以止血者颇有效果。

4.对严重的弥漫性渗血或创口已有感染,一般压迫法不能制止时,可用明胶海绵(或可溶性止血纱布)蘸以鞣酸粉(或云南白药、次碳酸铋)贴附于扁桃体窝内,并加纱布球紧压,并将腭舌弓与腭咽弓缝合3~4针,24小时后拆除缝线取出纱布球,以免发生深部感染。

5.若扁桃体窝血管异常或有大血管出血或经以上处理仍不能制止出血时,可考虑颈外动脉结扎术,但极少须用此法止血。

6.在进行止血处理的同时,应给予适当镇静利、增强凝血机制的药物、抗生素及化学药物预防感染,并根据出血量静脉补液或输血。【预防】

1.严格把握手术适应证和禁忌证。

2.手术中细致操作、彻底切除扁桃体,如发现切口出血应耐心仔细地进行结扎止血。

3.术后观察:术后需仔细观察,以便早期发现出血,及时处理,避免引起严重后果。

4.术后出血的处理:一旦发生出血,须安慰病人,解除顾虑,使其积极配合寻找出血部位。

二、感染【概述】

扁桃体手术后合并局部或全身感染并不少见。【诊断】

1.主要表现包括:(1)术后3天体温突然升高或术后体温一直持续在38.5℃以上;(2)扁桃体窝白膜生长不匀、色泽黄白污秽;(3)口腔分泌物常有微量鲜血;(4)软腭红肿;(5)咽痛加剧,张口困难;(6)颈淋巴结肿大疼痛。

有此等迹象之一,均提示局部有感染情况应加注意。

2.感染多因术后抵抗力低下,易引起呼吸道感染,或口咽部分泌物误吸入下呼吸道,引起肺部并发症如支气管肺炎、肺不张、肺脓肿,亦可因手术器械消毒不严或扁桃体内感染灶通过手术向周围组织扩展,更有循咽旁间隙的神经鞘或颈内动、静脉进入颅内形成颅内感染者。【鉴别诊断】

术后有发热现象,是由于扁桃体切除使局部细菌、毒素扩散所致,一般在2~3天内,体温不超过38℃,属正常现象,称之为手术热。若不符合此规律,术后2~3天体温不断升高,伴咽痛剧烈、颈部肿痛,即为感染现象,应立即处理。【治疗】

勤用漱口液漱口,多饮温热饮料,注意口腔及咽部卫生。全身应用广谱抗生素,辅以支持治疗。【预防】

术中严格无菌操作,彻底止血,术后应用抗生素防止感染,保持口腔清洁。

三、颈部皮下气肿【概述】

术中操作粗暴,损伤组织过多,加之术后用力吞咽,咳嗽,咽腔间隙性压力增高空气从损伤处进入颈部间隙,重者可进入纵隔。【诊断】

扁桃体术后腮部、下颌下、侧颈部、左侧上胸部锁骨下皮肤隆起,触之均有明显“握雪感”,听诊可闻捻发音。出现气胸时患儿出现呼吸困难、口唇紫绀、听诊双肺呼吸音微弱,叩诊呈鼓音,在排除呼吸道梗阻后,应考虑皮下气肿、气胸、纵隔气肿的可能,床边摄X线片,X线表现为外凸弧形的细线条形阴影,系肺组织和胸膜腔内气体的交界线,线内为压缩的肺组织,线外见不到肺纹理透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利,少量气体往往局限于肺尖部,常被骨骼掩盖,嘱患者深呼气时使萎缩的肺更为缩小,密度增高与外带积气透光区呈更鲜明对比,从而显示气胸带。【鉴别诊断】

气胸、纵隔气肿引起的呼吸困难需与呼吸道梗阻鉴别。【治疗】

如果症状较轻,可不处理;症状较重,对症处理,如吸氧、放气、止痛等。一般数天后皮下气肿可消失。严密观察,应用抗生素预防感染,大多数皮下气肿能自行吸收,无需特殊治疗。【预防】

术中操作轻柔,勿损伤过多的周围组织。

四、异物存留【概述】

思想麻痹,操作技术不熟练。手术器械检查不够。【诊断】

1.鼻咽异物

常有鼻阻塞症状、鼻涕带臭味,可有不明原因的发烧等症状,可并发咽鼓管炎、中耳炎等。

2.口咽异物

常见异物多存留于扁桃体舌根或会厌谷。常为细小的异物易刺入组织内,或隐藏于不易查知之处。症状因异物种类及刺入部位而不同。常自觉咽喉刺痛,吞咽时加剧,病人能指出疼痛所在部位。

3.喉咽异物

多见于梨状窝或环后。症状同口咽异物,因异物较大多有咽下困难;刺激喉黏膜可有发痒咳嗽,甚至引起喉黏膜水肿、血肿等,如阻塞喉入口,可有窒息的危险。有时因呛咳、吞咽、呕吐等动作使异物被吐出或咽下。

以压舌板检查口咽或间接喉镜检查,可发现异物存留于鼻咽部。时间较长者可见鼻腔内有脓涕、黏膜充血或在下甲后部见脓性分泌物。如异物刺入刺伤咽部组织,可有瘀血、血肿等,时间较长时刺入处的周围组织常有炎性表现。较大的口咽和喉咽异物常在颈外扪到明显的触痛区,若将喉头或气管朝此区推压则疼痛加重。【鉴别诊断】

应注意与咽异感症或慢性咽炎相鉴别。【治疗】

口咽部异物如扁桃体咽侧壁,较小的异物可用镊子夹出;位于舌根、会厌谷、梨状窝等处的异物,可在间接或直接喉镜下用异物钳取出;鼻咽部异物须先用探针触诊和X线检查,以确定异物位置、大小、形状和硬度,然后牵引软腭,以后鼻孔弯钳取出异物。取出时应采取仰卧低头位,以防异物坠入下呼吸道或被咽下。已发生咽部感染者应先用抗生素控制炎症,再取出异物。已有咽旁或咽后脓肿形成者,经口或颈侧切开排脓取出异物。【预防】

本并发症重在预防。术前认真检查器械,术中谨慎操作,扁桃体抓钳尽量多抓些扁桃体实质组织,用力适中,勿撕脱,棉球等应夹持牢固。

五、周围组织损伤【概述】

扁桃体手术对周围组织的损伤包括:悬雍垂损伤;舌腭弓、咽腭弓损伤;舌背损伤;牙齿脱落;软腭麻痹;下颌关节脱位;寰枢关节半脱位等。【病因】

手术操作粗暴,动作不规范,术中张口过度,头部过度后仰等。【诊断】

软腭麻痹者术后饮水自鼻孔呛出,开放性鼻音,查体见软腭松弛,咽喉壁反射消失,悬雍垂居中。

寰枢关节半脱位表现为注射麻药时颈深部剧痛,24小时内颈部僵直,头位活动受限,头疼及张口时颈部疼痛重,低热、血沉增快,术后一周内颈椎片无异常,1~2个月后拍片示寰枢脱位。【鉴别诊断】

寰枢关节半脱位需与外伤引起的寰枢关节脱位鉴别;其余并发症依据病史及体征容易诊断。【治疗】

早期抗生素治疗,对症支持治疗。【预防】

严格规范手术操作。注射麻药时注意进针的方向及深度,针头不宜穿过扁桃体。

第七章 腺样体手术并发症

一、出血【病因】

1.手术时腺样体残留。

2.手术操作粗暴,鼻咽部组织损伤严重。

3.颈内动脉在鼻咽部迂曲畸形。

4.术后局部感染所致。【诊断】

术后口中如有鲜血吐出,应及时进行检查止血。对全麻患儿,术后注意有无频繁的吞咽动作,有时病人将血咽下,积存于胃内未被察觉,到达相当数量后有时可突然呕出大量血性物,病人出现脉搏频数,面色苍白,出冷汗等早期休克现象。

腺样体手术容易出血的部位通常有两处。一处位于鼻咽顶壁近后鼻孔处,该部位双侧对称分布有腺样体供血小动脉,如切除过深,则易出血。另一处位于鼻咽与口咽交界处的咽后壁上,此部位有时可见扩张的小血管。体检可见搏动性出血点或弥漫性渗血。【鉴别诊断】

需与上消化道出血及肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血鉴别。【治疗】

1.术中估计有腺样体残留,应立即再次刮除。

2.术中软组织创伤所致出血,可用1%麻黄素滴鼻,若无效,则可于内窥镜下寻找出血点,电灼或缝扎。遵医嘱使用止血药、必要时可行鼻咽部填塞止血。

3.术后控制感染。【预防】

1.术中仔细操作,彻底止血。

2.麻醉拔管前一定要检查咽后壁有无活动性出血迹象。

3.术后鼻咽纱球填塞24小时后取出;保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物。由于手术创伤大、创面渗血多,要注意观察伤口渗血的颜色、量,有无继发出血的可能,嘱患儿头偏向一侧,及时清除口鼻及气管分泌物,有口咽部分泌物应及时吐出。

二、周围组织损伤【概述】

包括咽鼓管咽口及隆起损伤;鼻咽及口咽后壁黏膜损伤;咽肌及腭肌损伤。【诊断】

1.咽鼓管咽口及隆起损伤:咽鼓管咽口瘢痕狭窄或闭锁,引起功能障碍,继而出现听力下降、鼓室积液等分泌性中耳炎的症状。

2.鼻咽及口咽后壁黏膜损伤:鼻咽部干燥不适感。

3.口咽后壁损伤,严重者可遗留较大瘢痕,引起口咽部不适。

4.咽肌、腭肌损伤,致软腭麻痹出现开放性鼻音,饮水向鼻咽部返流。【鉴别诊断】

根据手术史及临床表现容易诊断,无需鉴别。【治疗】

一旦发生咽鼓管咽口损伤,可预置咽鼓管塑料导管,防止咽鼓管咽口的狭窄及闭锁。【预防】

术前应该进行详细的术前检查,明确腺样体的大小,并据此选择适当的腺样体刮匙。术中保持患儿头部正中后仰状态,用力恰当,切勿粗暴。

三、感染【病因】

1.术前未恰当处理鼻腔、鼻窦感染病灶,大量脓性分泌物流向鼻咽部。

2.术中操作时,损伤鼻咽及口咽部黏膜。

3.鼻咽部止血纱球填塞时间过长。【诊断】

术后严密观察患儿的体温变化,若患儿自觉症状不断加重,应考虑有感染可能。【鉴别诊断】

注意与术后反应性体温升高鉴别。【治疗】

每次进食后及时漱口液漱口;遵医嘱使用抗菌药物。颈两侧局部予以冰敷,以减轻患儿的不适感。【预防】

1.术前应处理鼻部感染病灶。

2.术中操作规范,尽量减少周围组织损伤。

3.术后使用有效抗生素控制感染。

4.鼻咽部填塞物24小时取出,如仍出血,可换用新的填塞物。

四、窒息【概述】

一般出现在局麻手术中,切除的腺样体坠入喉入口或气管内。【诊断】

术中患儿突然呼吸停止,面色、唇色紫绀。【鉴别诊断】

本病易于诊断,无需鉴别。【治疗】

立即将患儿头部向下倒立,使其咳嗽咳出。若不成功,施行直接喉镜或支气管镜检查。【预防】

术中保持好患儿体位,在充足照明下,暴露口咽部,必要时使用开口器。注意迅速将刮下的腺样体取出。

第八章 咽部脓肿切开引流术并发症

一、窒息与心搏骤停【病因】

1.术前脓肿自行破裂,大量脓液流入喉、气管内,或脓液刺激引起喉痉挛。

2.手术头部过度后仰,开口器的压舌板撞击脓肿使其破裂,脓液流向喉、气管,发生窒息。

3.结核性咽后脓肿,颈椎已有结核病变,手术时头部过度后仰,引起颈椎脱位致窒息。

4.手术刺激咽后壁神经,引起反射性心搏骤停。

5.术中未能吸尽脓液,残余脓液流入喉、气管。【诊断】

脓液流入喉内,刺激黏膜而发生剧烈呛咳、气急等症状,继而出现喉鸣、吸气时呼吸困难、声嘶等表现,如果异物堵塞声门,或引起喉痉挛,可出现口唇、指甲青紫、面色青白等缺氧症状。患者会在数分钟内因窒息缺氧而死亡。【鉴别诊断】

本病容易诊断,无需鉴别。【治疗】

1.脓液引起的窒息,立即置患者于头低脚高位,使患者咳出脓液;或立即用直接喉镜或支气管镜行检查,吸尽脓液,保持呼吸道畅通。

2.心跳骤停者立即停止手术操作,行胸外心脏按摩等心肺复苏术。【预防】

1.咽后脓肿临床上一经确诊,检查时要准备好吸引器及气管切开等抢救设备,要注意勿碰破脓肿,以防大量脓液流入气管引起窒息。

2.手术体位要取头低足高位,脓肿暴露后应先以粗长针头穿刺抽吸脓液,以减低脓腔内压力,避免切开脓腔时因压力过高,大量脓液流入下呼吸道引起窒息或吸入性肺炎。

二、出血【病因】

1.长期炎症及脓肿腐蚀,破坏大血管,形成假性动脉瘤。

2.手术中用血管钳深入脓腔或用吸引器深入脓腔时损伤大血管。【诊断】

咽后壁血管出血不止,术后吸痰器吸出物中含有较多的新鲜血液或血凝块。【鉴别诊断】

根据病史及临床表现,容易诊断,但注意与上消化道出血、咯血鉴别。【治疗】

1.正确选择手术入路,一般脓肿向咽部突出明显,可选择经口腔切开;若脓肿在颈部明显,则选择颈部切口。

2.经口腔手术前一定要行穿刺抽脓试验,若抽出血液应换方向再抽一次。术腔引流必须通畅,置入的引流物不宜过硬、过久。【预防】

本并发症关键在于预防,对咽部有少量出血者应事先做好颈动脉结扎的准备,最好同时行气管切开术,以预防术后大出血窒息。

三、感染向周围间隙扩散【病因】

1.感染控制不当,脓肿破入周围间隙,

沿血管向下蔓延,形成纵隔炎或脓肿;侵犯颈静脉,发生血栓性静脉炎或脓毒血症,沿血管神经鞘侵入颅内,导致脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿。

2.机体抵抗力低下,尤其合并慢性全身性疾病。【诊断】

咽部脓肿引起颈深部、纵隔严重感染及脓胸者,一般病情较重,多伴有呼吸困难,咽痛加重。伴右颈侧肿胀疼痛。且逐渐往下蔓延至胸部,咯出黄色恶臭脓痰,患者出现明显的吸气性呼吸困难,烦躁不安,肺部呼吸音明显减弱。血常规高。X线常表现为颈部组织胀肿及纵隔阴影、胸腔积液,并可见气管移位。CT扫描尚可明确小范围病变,并可确定手术引流范围和追踪疗效。【鉴别诊断】

本病容易诊断,无需鉴别。【治疗】

1.尽早行脓肿切开引流,术后引流必须通畅。

2.加强抗炎及必要的支持治疗。【预防】

患者切忌突然改变体位,以免引起脓肿破裂,脓液误吸,导致窒息而死亡。气管切开是解除呼吸困难及防止脓腔破裂脓液误吸的重要手段。

第九章 阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征手术并发症

第一节 悬雍垂腭咽成形术并发症

悬雍垂腭咽成形术现已成为治疗习惯性打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最常用的手术方法。该手术方法疗效满意,并发症较低,因而被广泛应用。然而该手术仍伴有不同程度的并发症和危险,尽管大多数患者术后并发症都很轻,对于某些患者仅是引起不适,而偶尔也可能伴随明显的功能障碍,甚至发生悲剧性结果,因此对该手术并发症的认识,有助于积极预防和处理。

一、术后咽部和/或舌根部水肿及气道阻塞【概述】

术后咽部和/或舌根部水肿对原本不稳定的气道雪上加霜,可引起拔管后气道阻塞。由于术区的肿胀,镇静、止痛药物及疾病本身的联合作用,中重度OSAHS患者术后最容易发生气道阻塞。【诊断】

心电监护观察血氧饱和度和呼吸情况,了解有无缺氧和呼吸暂停。【鉴别诊断】

需与咽部、舌根部血肿、脓肿鉴别。【治疗】

拔管后如发生气道阻塞,可先紧急插入鼻咽通气道,如果患者完全清醒后仍有气道阻塞,则应行气管切开。【预防】

重度OSAHS患者可在术后立即给予经鼻持续正压通气(CAPA),也可选择夜间气管内留管。

二、短暂的腭咽关闭功能不全【概述】

由于术中要去除部分悬雍垂及软腭组织,引起短期腭咽关闭功能不全。【诊断】

术后患者出现进食时鼻腔返呛。【鉴别诊断】

需与软腭瘫痪鉴别。【治疗】

无需特殊治疗,一般可自行恢复。【预防】

适当保留部分悬雍垂,并在最大切除软腭的同时注意保护腭咽闭合肌的功能。

三、出血【概述】

如果术中止血不彻底,可导致术后伤口出血。术后早期发生严重的致命性出血,可能是因为损伤了颈动脉或其他大血管。【诊断】

术后如果患者出现呕血或大口吐血,则说明有活动性出血。【鉴别诊断】

需与上消化道出血、咯血鉴别。【治疗】

如果是伤口渗血,可使用沾有双氧水的棉球压迫止血,如果无效,需立即送手术室全麻下止血。【预防】

术中一定要彻底止血,并避免损伤咽上缩肌。

四、伤口感染【概述】

由于口咽部菌丛的污染,所有口咽部伤口都有可能发生感染。【诊断】

检查发现咽部创面白膜不光滑,颜色晦暗,表面有渗出,同时伴有发热等全身症状可考虑伴有咽部感染。【鉴别诊断】

根据手术史及临床表现容易诊断,无需鉴别。

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