妇产科疾病护理要点解析(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:涂红星,胡珍

出版社:湖北科学技术出版社

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妇产科疾病护理要点解析

妇产科疾病护理要点解析试读:

前言

随着医学教育综合改革的不断深入,如何将护理学教育发展与医药卫生事业发展进行更深入的结合、培养更加适应临床护理需求的新型护理人才、全面提高护理人才的培养质量、为发展临床护理事业提供更加坚实的人才保障,已成为目前临床护理工作中的另一重点。

妇产科护理学与其他护理学科略有不同,是一门专业性较强的护理学科,其疾病特点鲜明、专科护理独特。随着妇产科学的迅速发展,如何正确地分析、理解妇产科护理要点,在临床护理实践中起着至关重要的作用。不断加强临床护理操作技能、不断吸收新的妇产科疾病相关知识内容,已然成为每个妇产科护理人员的学习重点。

本书基于以上现状,在体现“三基”(基本理论、基本知识、基本技能)的基础上进行编写。全书分为妇产科门诊护理、产科产前护理、产科产后护理、妇科护理以及手术室护理路径5个章节,囊括了妇产科常见疾病以及常见护理内容,分别从病因和发病机制、临床表现、实验室检查、治疗与护理、健康教育等多个方面进行了详细的讲解,旨在加强护理工作者对于妇产科常见疾病相关内容的理解,培养护理人员的评判性思维及能力,以保证临床护理安全,促进临床护理质量的不断提高。

在本书的编写过程中,得到全体编者的大力支持,谨表诚挚谢意!

本书内容和编排难免有不妥之处,殷切希望使用本教材的妇产科同仁给予指正,以便及时进行改进。2014年5月第一章妇产科门诊护理常规第一节早期妊娠诊断

早期妊娠也称早孕,是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期,因此早期诊断主要是确定妊娠、胎数、胎龄,排除异位妊娠等病理情况。【病史与症状】(1)停经。生育年龄已婚妇女,平时月经周期规则,一旦月经过期10日或以上,应疑为妊娠。若停经已达8周,妊娠的可能性更大。停经可能是妊娠最早与最重要的症状。停经不一定就是妊娠,应予以鉴别。哺乳期妇女月经虽未恢复,仍可能再次妊娠。(2)早孕反应。约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状,称早孕反应(morningsickness)。恶心、晨起呕吐与体内雌激素增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。(3)尿频。于妊娠早期出现尿频,系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12周以后,当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时,尿频症状自然消失。【检查与体征】(1)乳房的变化。自妊娠8周起,受增多的雌激素及孕激素影响,乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育,使乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛,初孕妇较明显。哺乳期妇女一旦受孕,乳汁分泌明显减少。检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加深,乳晕周围有蒙氏结节显现。(2)生殖器官的变化。于妊娠6~8周行阴道窥器检查,可见阴道壁及宫颈充血,呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软,子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征(Hegar sign)。随妊娠进展,官体增大变软,最初是子宫前后径变宽略饱满,于妊娠5~6周宫体呈球形。至妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍,妊娠12周时约为非孕官体的3倍。当宫底超出骨盆腔时,可在耻骨联合上方触及。【辅助检查】(1)超声检查

1)B型超声显像法:是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中,见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环),妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动,可确诊为早期妊娠、活胎。

2)超声多普勒法:在增大的子宫区内,用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音,胎心率多在150~160次/分,可确诊为早期妊娠且为活胎,最早出现在妊娠7周时。此外,还可听到脐带血流音。(2)妊娠试验:孕妇尿液含有HCG,用免疫学方法(临床多用试纸法)检测,若为阳性,在白色显示区上下呈现两条红色线,表明受检者尿中含HCG,可协助诊断早期妊娠。(3)黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理,对月经过期可疑早孕妇女,每日肌注黄体酮注射液20畔,连用3日,停药后2~7日内出现阴道流血,提示体内有一定量雌激素,注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期,停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱,可以排除妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血,则早期妊娠的可能性很大。(4)宫颈黏液检查:宫颈黏液量多质稠,涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体,不见羊齿植物叶状结晶,则早期妊娠的可能性大。(5)基础体温测定:双相型体温的妇女,高温相持续数日不见下降,早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上,早孕的可能性更大。基础体温曲线能反映黄体功能,但不能反映胚胎情况。

尽管经产妇自己有时也能作出早期妊娠的诊断,但当就诊时停经日数还少,常需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断,才能确诊早孕。对临床表现不典型者,应注意与卵巢囊肿、囊性变的子宫肌瘤以及膀胱尿潴留相鉴别。注意不应将妊娠试验阳性作为唯一的诊断依据,因可能出现假阳性。尽管免疫学方法(试纸法)的敏感度极高,也应结合病史、体征以及B型超声结果,以免误诊。【护理措施】(1)了解孕妇身体的一般变化,告知产前检查的意义及重要性。(2)加强心理护理,鼓励孕妇保持心情愉快、轻松。给予精神鼓励和支持,以减少心理的困扰和忧虑。(3)多数孕妇妊娠早期都会出现早孕反应,在此期间应避免空腹,食用清淡饮食,避免油炸、难以消化或引起不舒服气味的食物。(4)妊娠早期因子宫增大会出现尿频尿急的症状,指导孕妇无需通过减少液体摄入量的方式来缓解症状,有尿意时应及时排空。【健康教育】(1)熟悉异常症状的判断,出现腹痛、胸闷、心悸、气短、阴道突然流血等症状,应立即就医。(2)指导孕妇合理饮食,告知孕妇的营养直接或间接影响胎儿的生长,选择易消化、无刺激性的食物,避免烟、酒、浓咖啡、浓茶,忌辛辣食品。(3)保持个人的清洁和舒适,不宜穿过紧的衣服和袜带,以免影响血液循环及胎儿发育。(4)避免长时间的工作和重体力劳动,保证充足的休息及睡眠。教会孕妇测量基础体温。(5)妊娠前3月避免性生活,以防流产及感染。第二节产前检查

为妊娠期妇女提供一系列的医疗、护理建议和措施,目的是通过对孕妇和胎儿的监护及早预防和发现并发症,减少其不良影响,提高妊娠质量,减少出生缺陷。在此期间提供正确的检查手段和医学建议是降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率的关键。【检查时间】

一般情况下6~8周进行首次产检为宜,孕期需9~11次规范化产检,分别是6~13周、14~19周、20~23周、24~27周、18~31周、32~36周、37~41周;既往未生育过者,还应在25周、31周、40周分别增加1次,共计10次。高危孕妇检查次数增多,具体情况按照病情差异酌情检查。【检查内容】

1.询问病史

内容包括年龄、胎产次、职业、月经史,了解初潮年龄及月经周期,若为经产妇,应了解以往分娩情况,有无难产史、死胎死产史,分娩方式,末次分娩或流产日期,新生儿情况,既往史有无高血压、心脏病等;本次妊娠过程,出现早孕反应的时间、程度,有无发热、病毒感染和其他不适,用药情况等;丈夫健康情况,双方家族史中需要注意有无出生缺陷和遗传病,对于相关的疾病需要进行记录。

2.推算预产期

按末次月经第一日算起,月份数字减3或加9,日数加7。需要注意月经不规律的孕妇由于排卵时间的异常而不能机械使用本方法确定预产期,可以根据早孕反应出现的时间,胎动开始时间,宫底高度等进行判定,必要时需要行超声核对孕周。

3.全身检查(1)身高和体重/体重指数(BMI):一般来讲,身材矮小的孕妇骨盆狭窄的机会增加,而BMI值与妊娠预后有相关性,BMI指数高者孕期需要警惕妊娠期高血压糖尿病等并发症发生。(2)血压测量,了解患者基础血压情况对于评估和判断妊娠期循环系统的耐受性具有重要的意义,如慢性高血压的患者需要早期积极控制血压在生活和饮食方面需要得到更为专业的指导。(3)口腔检查:目前的研究表明牙周炎与感染性早产有密切的相关性,因此孕期牙齿的保健非常重要,当然计划妊娠前对于口腔疾病进行彻底治疗是非常重要的。(4)心肺的听诊:了解心脏有无杂音,肺部有无基础病变,尤其是既往有心肺疾病病史的孕妇在妊娠期负担明显加重,需要进行进一步的心肺功能的评估。(5)下肢有无水肿:正常孕妇往往会有膝部以下的水肿而且休息后消退,如不消失而且伴有体重增加过多,则需要警惕妊娠期高血压疾病的发生。

4.产科检查(1)测量宫高与腹围:宫高是指耻骨联合上缘至子宫底部的距离。宫底超过正常孕周的范围时,需要考虑是否为双胎妊娠,巨大儿以及羊水过多,尤其是胎儿畸形引起的羊水量的异常增多。腹部过小则需要注意是否存在胎儿宫内发育受限,胎儿畸形等。(2)胎心音听诊:胎心音往往在胎儿的背侧听诊比较清楚,当子宫壁较敏感,或者肥胖等其他原因导致的胎位评估困难者有一定的帮助。(3)阴道及宫颈检查:阴道检查往往在早孕期6~8周期间进行,需要注意无孕前检查的孕妇需要进行常规的宫颈细胞学检查以排除宫颈病变,如果发现有宫颈细胞学的异常需要酌情行阴道镜检查。在孕晚期可以在进行阴道检查的同时进行骨盆测量,骨盆测量中最为重要的径线是坐骨结节间径,即骨盆出口平面的横径,如出口平面正常可以选择阴道试产。骨盆外测量目前已经废弃不用。

5.辅助检查及其临床意义(1)血常规:一般在早孕期和晚孕期30周进行血常规的检查。孕妇血液稀释,红细胞计数下降,血红蛋白值降至110g/L为贫血。白细胞自孕7~8周开始增加,至30周增加至高峰,有时可以达到15×910/L,主要是中性粒细胞增加,需要与临床感染性疾病进行鉴别。孕晚期检查血常规注意有无出现贫血,及时补充铁剂。(2)尿常规:孕期尿常规与非孕期一致,但由于阴道分泌物增多可能会对于结果有一定的干扰,在孕中晚期需要注意尿蛋白的情况。每次产前检查的时候均需要进行尿常规的检查。(3)肝肾功能检查:妊娠期肝肾负担加重,需要了解早孕期肝肾功能状态,如存在基础病变需要进一步的检查,明确疾病的类型,评估妊娠风险。有些妊娠并发症如先兆子痫和妊娠期急性脂肪肝均可以累及肝肾功能。在早孕期和晚孕期需要监测两次。(4)梅毒血清学检查:患梅毒后妊娠的孕妇需要在孕期进行检查,如早期妊娠感染梅毒需要根据情况给予治疗,减少梅毒病原体对于胎儿的损害。(5)乙型肝炎表面抗原:乙肝病毒可以通过母胎传播而导致新生儿乙肝病毒感染,因此在早孕期即需要进行筛查,不提倡孕期进行乙肝免疫球蛋白的阻制,生后需要进行主动免疫联合被动免疫预防新生儿肝炎。(6)ABO及Rh血型:主要与判断和预防母儿血型不合有关,中国人Rh阴性血较为罕见(3‰~4‰)。测定血型是因Rh阴性的孕妇由于丈夫为Rh阳性其胎儿血型为Rh阳性时出现母儿Rh血型不合,会引起胎儿的宫内水肿,严重时胎死宫内,需要给予及时治疗。ABO血型系统出现胎儿溶血的风险相对小。(7)HIV筛查:在早孕期进行筛查,对于阳性病例进行诊断,按照HIV感染处理指南进行积极的处理。(8)妊娠期糖尿病筛查:根据卫生部妊娠期糖尿病行业标准的要求在妊娠24~28周应进行75g糖耐量试验,如空腹血糖、服糖后1小时和2小时血糖只要有一项超过临界值即诊断妊娠期糖尿病,临界值分别为5.1 mmol/L,10.2 mmol/L,8.5 mmol/L。对于高危妊娠的孕妇可以依据情况提前进行筛查或者重复筛查。(9)孕妇血清学筛查:在各省市卫生局获资质认证的医院根据各医院不同的条件进行各种相关的血清学筛查试验。早孕期筛查试验是指妊娠11~13+6周,应采用超声测定胎儿颈部透明层厚度(NT)-HCG或综合检测NT,母血β及妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A),得出Down综合征的风险值。筛查结果为高危的孕妇,,可考虑绒毛活检(CVS)进行产前诊断。中孕期筛查可等到妊娠中期再次血清学筛查后,可以结合早孕期的筛查结果或者独立计算罹患风险值,决定是否进行产前诊断。妊娠14~20周是中孕期筛查的窗口期,多为血清学-HCG-HCG二联筛查(AFP和游离β)或者三联筛查(AFP、游离β、游离mE3)。血清学筛查结果包括21三体,18三体和神经管畸形的风险值,其中前2者需要进行染色体核型的进一步检查,而后者只需要进行系统的超声检查。(10)超声检查:是妊娠期中最为重要的检查项目,在妊娠7~8周时超声检查有助于判断是否为宫内妊娠,如果此阶段并未出现阴道流血、腹痛等异常情况,建议第1次超声检查的时间安排在妊娠11~13+6周,在确定准确的孕龄同时测定胎儿颈部透明层厚度(NT)。妊娠18~24周时进行第2次超声检查,此时胎儿各器官的结构和羊水量最适合系统超声检查,全面筛查胎儿有无解剖学畸形,系统地检查胎儿头颅、颜面部、脊柱、心脏、腹部脏器、四肢、脐动脉等结构。妊娠中期染色体异常的超声软指标包括胎儿颈部透明层厚度、胎儿鼻骨缺失或者发育不良、肱骨股骨短小、肠管强回声、心脏结构异常、三尖瓣返流、心室内强回声光点、肾盂扩张、脉络膜囊肿等,通过以上检查可以提高胎儿非整倍体异常的检出率。妊娠30~32周进行第3次超声检查,目的是了解观察胎儿生长发育状况,胎盘位置及胎先露等。妊娠38~40周进行第4次超声检查,目的是确定胎盘的位置及成熟度、羊水情况、估计胎儿大小。正常情况下孕期按上述4个阶段做4~5次B超检查已足够,但孕期出现腹痛、阴道流血、胎动频繁或减少、胎儿发育异常及胎位不清等,则需根据情况酌情增加检查次数。(11)电子胎心监护:妊娠34~36周开始,应每周进行1次电子胎心监护。37周后根据情况,每周行1~2次。若系高危孕妇尤其存在胎盘功能下降风险者应增加胎心监护的次数。(12)心电图检查:首次产检和妊娠32~34周时,分别做1次心电图,由于在孕晚期存在血容量的增加需要了解孕妇的心脏功能的情况,必要时需要进行超声心动的检查。第三节四步触诊法

四步触诊法(fourmaneuvers of Leopold)是产前检查的常用方法,通过四步触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符,并估计胎儿的大小和羊水量的多少。【适应证】

妊娠24周以后。【操作前准备】

检查者关闭门窗,遮挡屏风,注意手卫生;孕妇排空膀胱,取卧位于检查床上,暴露腹部,双腿略屈外展,腹肌放松。【操作步骤】(1)洗手后至检查床旁,解释四步触诊的目的。(2)检查者温暖双手后方可操作。(3)指导孕妇平卧,双腿屈膝,显露出腹部。(图1-1)图1-1 四步触诊法示意图(4)第一步:检查者双手置于宫底部,了解子宫外形,测得子宫底高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。两手指腹相对交替轻推,分辨子宫底部胎儿部分,若为胎头则硬而有圆浮球感,若为胎臀则柔软、宽且不规则。(5)第二步:检查者双手平放于孕妇腹部两侧,一手固定,另一手轻按检查,两手交替辨别胎背及四肢,如触到平坦部分为胎背。(6)第三步:检查者右手置于耻骨联合上方,拇指与其他四指分开,轻轻深按并握住胎儿先露部,进一步查清是头或臀,左右推动胎先露确定是否与骨盆衔接。若胎儿先露部仍可左右移动,表示尚未衔接入盆。若不能移动,表明先露已衔接入盆。(7)第四步:检查者面向孕妇足端,两手放于先露部两侧,轻轻向骨盆人口方向深压,再次核对胎先露部分与第一步手法判断是否相符,并确定胎先露部入盆程度。先露部为胎头时,一手可顺利进入骨盆入口,另手则被胎头隆起部阻挡,该隆起部称胎头隆突。枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧。(8)检查完毕协助孕妇整理好衣服,取舒适卧位。(9)洗手并记录。第四节电子胎儿监测

电子胎儿监测是胎心胎动宫缩图的简称,是应用胎心率电子监护仪动态监测胎心率的变化,也可了解胎心及胎动和宫缩之间的关系,评估胎儿宫内安危。可在妊娠34周开始,高危孕妇酌情提前。【检查内容】

胎儿心率受交感神经和副交感神经调节,通过信号描记瞬间的胎心变化所形成的监护图形的曲线,可以了解胎动时、宫缩时胎心的反应,以推测宫内胎儿有无缺氧。从正常妊娠第34周开始每周做一次,正常胎心音110~160次/分,如果胎心音160次/分以上或持续100~110次/分都表示胎儿宫内缺氧,应及时治疗。

胎心异常表现:

胎儿正常的心率是在110~160次/分之间,若胎心率持续10分钟以上都<110/分或>160分,称为心动过缓或心动过速。【护理措施】(1)向孕妇解释做电子胎儿监测的目的:动态观察胎儿在宫腔内的反应。(2)入室后协助孕妇取仰卧位。仰卧位综合征者取半坐位。告知所需大约时间。(3)用四步触诊手法了解胎方位后将胎心探头、宫腔压力探头固定于孕妇腹部。(4)胎儿反应正常时胎心临护只需做20分钟,异常时可根据情况酌情延长监护时间。(5)医生做出报告,并将所做胎心监护曲线图粘贴于病历报告单上保存。(6)帮助孕妇整理好衣服,取舒适的卧位。(7)整理胎心监护用物。第六节手术流产

适用于妊娠10周以内子宫。主要采用负压电吸引的方法,吸出早期妊娠产物即胚囊与蜕膜组织,称为人工流产负压吸引术或简称负压吸引术和钳刮术。【适应证】(1)妊娠在10周以内要求终止妊娠而无禁忌证者。(2)因某些疾病或遗传性疾病不宜继续妊娠者。【禁忌证】(1)各种疾病的急性期阶段:急性心肌梗死、急性脑梗塞、急性肝炎、急性血液系统疾病、急性肾脏疾病、急性外科疾病等。生殖道炎症,如阴道炎,急性化脓性宫颈炎或亚急性宫颈炎,急慢性盆腔炎、性传播疾病等,未经治疗者。(2)全身情况不良不能耐受手术者。(3)术前两次体温在37.5℃以上者。【术前准备】(1)询问病史:应详细询问病史、月经史、婚育史、特别注意有无停经史、早孕反应及以往流产史。详实的病史采集对于医生评价手术的难易程度,手术中操作的重点,减少手术并发症非常重要,不应隐瞒病史,以免发生不必要的手术并发症。(2)体格检查:测体温、脉搏、血压,心肺听诊,行心电图检查。做妇科检查,了解子宫位置、大小,确定妊娠月份,排除生殖器官畸形,确定早孕诊断。(3)B超检查:做B超确定宫内胚胎位置、大小,排除宫外孕、剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠、葡萄胎等病理妊娠,并能提高手术准确性,减轻损伤、防止残留。如胎囊过小手术容易发生漏吸,故1周后复查B超再决定手术时机。(4)常规化验

1)妊娠试验:血或尿HCG测定。

2)查血尿常规、评估阴道清洁度,常规白带涂片,分泌物培养,排除阴道炎、宫颈炎、附件炎等常见生殖感染性疾病。如有异常,应先治疗感染再行手术。

3)查乙肝表面抗原,HIV, RPR, HCV等。【护理措施】

1.术前护理(1)检查、核实患者手术知情同意书签署情况,告知可能出现的情况,做好心理护理。(2)核对病历相关内容(如患者姓名、年龄、手术名称、术前化验、病史及禁忌证、高危因素、诊断、B超检查)。(3)手术前常规测体温,两次体温超过37.5℃以上者暂停手术,告知医生处理。(4)按医嘱进行术前用药,并记录。(5)术前排空膀胱,准备好卫生用品。

2.术中护理(1)再次核对患者姓名、年龄、手术名称及B超结果等。(2)会阴及阴道消毒准备:会阴冲洗、阴道灌洗。(3)术中配合医生查找并核对宫腔吸出物,协助完成手术操作及术中用药治疗。(4)观察患者一般情况并安抚患者,警惕羊水栓塞、子宫穿孔、子宫大出血、手术综合征等并发症的发生,积极配合抢救。(5)手后送患者至观察室留观。

3.术后护理(1)观察并记录患者的腹痛及阴道流血情况。(2)观察患者血压、脉搏等一般情况,听取患者的主诉,如有不适及时报告。(3)记录患者离室时间,并签名。(4)健康教育

1)1个月内禁止性生活和盆浴,保持外阴清洁。

2)阴道出血时间少于l0天为正常,若超过10~14天,或有腹痛、发热。若有腹痛及阴道流血情况增多随时就诊。

3)多食高蛋白质、高维生素、易消化饮食。

4)术后轻体力工作,适当活动。

5)育龄妇女注意避孕。第七节可视无痛宫腔操作

可视无痛宫腔手术,即在麻醉、B超监测下使患者在睡眠状态下施行宫腔操作术,可消除患者的恐惧心理,使其宫颈保持松弛状态。由于可视,医生对宫腔内的情况一目了然,可准确迅速进行手术操作,不损伤正常组织,减少人流综合征及并发症,增加手术安全性。【适应证】

可视无痛宫腔操作术包括负压吸引术、钳刮术、诊刮术、放置(取出)宫内节育器术等。【术前检查准备】

除按宫腔操作常规准备(白带常规,B超检查)外,均须做心电图检查,血象检查。【术前物品准备】

需麻醉科人员配合,并配有完善的抢救设备,如喉镜、气管导管、呼吸机(气囊)、心电监护、氧气、抢救药品等【护理措施】

1.术前护理(1)心理护理:护理人员针对每个受术者的不同心态,做好相应的心理护理,取得患者的信任与合作。术前宣教以消除恐惧、紧张心理,安定患者情绪为主,并向她们介绍手术的大致步骤,回答疑问,使她们明白只是小手术,受术者如配合好,避免紧张,手术完全可以顺利而安全地进行。(2)了解无痛手术适应证和禁忌证。(3)告知患者术前3天禁止性生活,准备卫生用品。(4)告知患者术前禁食禁饮6~8小时,防止全麻后误吸。(5)告知患者术前取下隐形眼镜、义齿、饰物和手表等物品,交家属保管。(6)核对手术知情同意书。(7)核对病历相关内容(如患者姓名、年龄、手术名称、白带常规心电图检查,血象检查,B超等)。(8)按医嘱进行术前用药。(9)向患者进行术前健康教育。(10)嘱患者术前排空膀胱,等待手术。

2.术中护理(1)嘱患者更换手术室专用拖鞋及衣服。(2)消毒外阴、阴道。(3)开放静脉通道。(4)再次核对患者姓名、年龄、手术名称及各项检查结果等。(5)帮助患者取正确体位,腹部,膝关节部用约束带固定,防止坠落。(6)协助医生完成手术操作,配合查找、核对宫腔吸出物。严密观察患者的血压、呼吸、脉搏、保持呼吸道通畅,观察输液是否通畅。(7)警惕羊水栓塞、子宫穿孔、子宫大出血、心脑综合征等严重并发症的发生,积极配合抢救。(8)如为宫内节育器取出术,将取出的节育器放置好,以便患者清醒后与其核对。

3.术后护理(1)患者未完全清醒前,取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,注意保暖。(2)严密观察患者神志恢复情况以及血压、脉搏、呼吸、阴道出血、静脉输液情况。(3)依据患者所做手术,为患者进行有针对性的健康教育。(4)嘱患者两小时后开始进食,进食易消化,高蛋白,高热量的饮食,禁冰冷、辛辣的饮食;术后24小时内禁止饮酒、驾车。休息1个月,禁重体力劳动;术后10天仍有阴道出血来门诊检查,保持外阴清洁,勤换内裤,禁盆浴和性生活1个月;遵医嘱口服3天抗感染药和子宫收缩药。(5)神志清醒后护送患者离室,离室前测量血压、脉搏,记录离室时间并交予家属。第八节诊断性刮宫术

诊断性刮宫术又简称为诊刮,目的是刮取宫腔内容物作病理检查协助诊断。若同时怀疑有宫颈管病变时,需对宫颈管及宫腔分别进行刮宫,称分段刮宫术。是对于疾病的诊断借助的方法。【诊刮分类】

诊刮分一般诊刮和分段诊刮。(1)一般诊刮:适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症。分段诊刮指操作时先用小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管一周,将刮取组织置小治疗碗中,然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。将刮出物分别送病理检查,适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤,并可了解癌灶范围。(2)诊断性刮宫:通过刮取子宫内膜作病理检查,来判断卵巢有无排卵、卵巢激素水平如何。子宫异常出血时,诊刮不仅能起到诊断作用,而且还能起到治疗作用,因为刮宫后往往达到止血目的。如果想了解卵巢有无排卵,就应该选择月经前或月经来潮12小时内;如果是异常子宫出血,可根据情况随时诊刮。【诊刮病理检查方法】

病理检查结果判断的方法是:子宫内膜呈分泌期提示有排卵,子宫内膜呈增生期提示无排卵。

1.诊断刮宫的适应证和手术时间(1)判断月经失调的类型

1)无排卵型功血(了解是否卵巢排卵):月经来潮前或月经来潮12小时内。

2)黄体功能不足:月经来潮12小时内。

3)黄体萎缩不全:月经周期第5天。(2)检查不孕症的原因(了解卵巢功能,是否排卵):月经来潮前或月经来潮12小时内。(3)异常的子宫出血(绝经后异常出血),高度怀疑恶性病变:随时尽早,但如刮出组织肉眼检查已经高度怀疑为恶性病变时,及时停止手术,而不要过度刮宫,以免引起大出血、子宫穿孔、恶性病变的扩散。(4)了解有无宫腔黏连、宫腔形态:随时,如有条件可在B超监护下进行手术,更容易了解宫腔内情况。(5)不规则阴道出血或大量出血:随时,并且同时需要全面刮宫以达到止血目的。

2.诊断性刮宫术的临床应用

诊断性刮宫是妇科一项常用的、重要的辅助诊断手段。(1)对绝经后子宫出血的妇女,诊断性刮宫可诊断子宫腔内及宫颈管内是否患有癌肿。(2)对于月经不调的病人,通过诊断性刮宫对子宫内膜的病理检查。可了解其体内生殖内分泌的异常变化。(3)子宫内膜结核也需要通过诊断性刮宫来诊断。(4)不孕不育症病人亦可通过诊断性刮宫,来了解体内内分泌的情况,及有否排卵和子宫内膜本身的病变。【护理措施】

1.术前护理(1)介绍诊断性刮宫术的目的及方法,有发热或阴道、宫颈炎症需治疗后再行诊刮。(2)测量血压、脉搏,术前排空膀胱,冲洗外阴及阴道,有阴道出血者免做阴道冲洗。(3)诊刮前1周内禁止性生活。(4)对于老年病人子宫已萎缩,手术难度大,建议在无痛下行诊刮术。

2.术中护理(1)观察病情变化,出现面色苍白、出冷汗、疼痛强烈,立即停止操作。(2)妥善保管标本,及时送检。(3)协助穿好衣裤,扶至观察室休息。

3.术后护理(1)术后静卧30分钟。(2)观察阴道出血及腹痛情况,有异常及时报告。(3)术后保持外阴清洁,每日用温开水清洗。(4)阴道有少量出血和轻微腹痛为正常情况,1~2日恢复,若出血量如月经量,腹痛加重,及时就医。(5)术后休息1周,2周内禁盆浴,1周内禁性生活,避免重体力劳动。(6)按医嘱服用抗生素,以防感染。第九节宫内节育器放置术

宫内节育器是一种安全、有效、经济、可逆的避孕工具,大致可分为两大类:(1)惰性宫内节育器:由惰性原料,如金属、塑料、硅胶、尼龙等制成,带器妊娠和脱环的比率高,已于1993年停止生产。(2)活性宫内节育器:目前国内外广泛使用的第二代节育器,内含有活性物质,如金属、激素、药物及磁性物质等,国内的商品有带铜IUD和含药IUD两种。【适应证】

凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。【禁忌证】(1)严重全身性疾患。(2)急、慢性生殖道炎症。(3)生殖器官肿瘤。(4)生殖器官畸形。(5)宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。(6)月经过多、过频或不规则出血。(7)妊娠或妊娠可疑。【相对禁忌证】(1)以下放置时间需慎用1)产后48小时内放置易于脱落。

2)产后48小时至产后4周放置,增加子宫穿孔及感染的可能性。

3)中期妊娠引产后放置,易脱落。(2)年龄小于20岁未育者。(3)有高血压史而无法经常测量血压或血压超过180/120 mmHg者,或血管疾病患者可用带铜IUD。(4)有糖尿病,无论有无血管病变,是否依赖胰岛素,或合并肾、视网膜、神经系统疾病,或糖尿病史>20年,均可使用带铜IUD,主要术时术后预防感染。(5)有缺血性心脏病或病史,卒中,高血脂者,需慎用LNG-IUD,因可能缺少雄激素效应及影响HDL水平。(6)心瓣膜疾病有并发症者,需慎用。放置时,需给予预防性抗生素,预防心内膜炎。(7)严重头痛或偏头痛,有或无病灶性神经系统症状者,均需慎用LNG-IUD,因其可能增加头痛。(8)有月经过多或经期长者,带铜IUD可能增加出血,需慎用。(9)原因不明阴道出血者,不能放置IUD,但对已放置IUD者,可进一步诊断出血原因,暂不取出,待诊断确定后再决定IUD的去留。(10)有乳房疾患者,在诊断未明确前可放置带铜IUD,需慎用LNG-IUD。如患乳腺癌者不宜用LNG-IUD。(11)子宫颈上皮化生者慎用LNG-IUD。(12)存在增加STD危险的情况,如有多个性伴侣者等。【放置时间】

常规放置时间为月经干净后3~7日,无性交。包括:(1)产后42天,无恶露。会阴伤口愈合,子宫恢复正常大小。(2)剖宫产半年后、人工流产后可立即放置。(3)药物流产后二次月经正常后可放置。(4)可作为紧急避孕方法之一,一般性交后5日内放置。【护理措施】

1.术前护理(1)检查、核实患者手术知情同意书签署情况。(2)核对病历相关内容(如患者姓名、年龄、手术名称、术前化验、病史及禁忌证、高危因素、诊断、B超检查)。(3)手术前常规测体温,2次体温超过37.5℃以上者暂停手术,告知医生处理。(4)患者术前排空膀胱,准备好卫生用品,等待手术。

2.术中护理(1)患者更换手术室专用拖鞋及衣服。(2)再次核对患者姓名、年龄、手术名称等。(3)外阴消毒准备:会阴冲洗、阴道灌洗。(4)根据医嘱正确提供所需宫内节育器。(5)配合医生完成手术操作,观察患者一般情况并安抚患者。

3.术后护理(1)术后观察并记录患者的血压、脉搏及阴道出血情况,发现异常及时告知医生。(2)记录患者离室时间,并签名。【健康教育】(1)2周内禁止性生活和盆浴,保持外阴清洁。(2)术后l周内避免过重的体力劳动及过度运动。(3)介绍放置宫内节育器后的常见反应及注意事项:

1)放置宫内节育器后可能会有少量的阴道出血及下腹部不适感,如出现阴道出血多于月经量、腹痛或发热等症状及时就诊。

2)放置宫内节育器后3个月内,尤其是月经期应注意宫内节育器是否脱出。

3)出现以下情况应取出宫内节育器:放置后出现各种不良反应经过治疗无效、带器妊娠、节育器变形、部分脱落、绝经3~6个月。

4)告知患者放置的种类及使用期限,嘱按要求随访(根据宫内节育器的种类进行复查,每年复查1次,到期须更换或取出)。第十节宫内节育器取出术

取环是针对上环而言的,避孕环的作用就是避免在生育期怀孕,而进入更年期后(≥45岁),怀孕的概率近乎于零,环的副作用就明显表现出来,应及时取环。【取环时间】(1)放入的环已到了规定年限,应及时到医院将环取出,以免环在子宫内变形或失效。一般金属环可存放20年,硅橡胶的V型环可存放7~10年,铜套的T型环可存放10~15年,在取环的同时还可放入一个新的环。(2)取环前应先进行一次X线透视或B型超生波检查,带有尾丝的环可请医生扩开阴道口看一下子宫颈口外有没有尾丝存在,以证实环在子宫腔后再进行取环。取环的时机最好在月经干净后3~7天之内,这样可减少出血。(3)月经干净3~7天内(禁止房事)来医院取环。(4)取环后服用适量抗感染及止血药物。(5)更年期月经周期发生了明显变化,如周期变长或绝经在满6个月以上应及时将环取出。【护理措施】

1.术前护理(1)检查、核实患者手术知情同意书签署情况。(2)核对病历相关内容(如患者姓名、年龄、手术名称、术前化验、病史及禁忌证、高危因素、诊断、B超检查)。(3)手术前常规测体温,2次体温超过37.5℃以上者暂停手术,告知医生处理。(4)患者术前排空膀胱,准备好卫生用品,等待手术。

2.术中护理(1)患者更换手术室专用拖鞋及衣服。(2)再次核对患者姓名、年龄、手术名称等。(3)外阴消毒准备:会阴冲洗、阴道灌洗。(4)配合医生完成手术操作及核对取出的宫内节育器种类、是否完整等。(5)观察患者一般情况并安抚患者。

3.术后护理(1)术后观察并记录患者的血压、脉搏及阴道出血情况,发现异常及时告知医生。(2)记录患者离室时间,并签名。【健康教育】(1)2周内禁止性生活和盆浴,保持外阴清洁。(2)取出节育器后可能会有少量的阴道出血及下腹部不适感。如出现阴道出血多于月经量、腹痛或发热等症状及时就诊。(3)对育龄妇女进行避孕措施指导。第十一节阴道镜检查术

阴道镜检查(colposcopy)是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈、阴道部位或生殖器部位上皮放大10~40倍直接观察,以观察肉眼看不到的微小病变,在可疑部位进行定位活检,以提高宫颈疾病、生殖器病变的确诊率。阴道镜分为光学阴道镜和电子阴道镜两种。(图1-3)图1-3 阴道镜检查【适应证】(1)宫颈刮片细胞学检查巴氏+++级或者以上,或者TBS提示AGS阳性以上和(或)高位HPV DNA阳性者。(2)有接触性出血,肉眼观察宫颈无明显病变者。(3)肉眼观察可疑癌变,可疑病灶行定位活检。(4)可疑下生殖器及生殖道尖锐湿疣。(5)可疑阴道腺病、阴道恶性肿瘤。(6)宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。【应用范围】

阴道镜检查主要用于观察下生殖道的子宫颈、阴道、外阴和生殖器病变。由于阴道镜可将病灶放大10~40倍,借以观察肉眼看不到较微小的病变,又可在阴道镜定位下作活组织检查,从而提高阳性检出率,协助临床及早发现癌前病变和癌变。若采用细胞学方法配合阴道镜检查和镜下活检,以及必要时做子宫颈管搔刮术的综合措施,可提高癌前病变和早期浸润癌的诊断准确率达92%,及早治疗的话可明显提高病人的存活率。因此阴道镜检查是早期诊断,早期治疗下生殖道癌瘤的重要手段。另外,电子阴道镜在临床上还可以用作赘生物的消融和切除术等。随着光电技术、摄影技术和计算机应用的不断发展,阴道镜不仅在子宫颈、阴道和外阴病变的诊断方面有一定的价值,而且对追踪随访治疗效果,以及对进一步研究癌瘤的病因、发病机制和肿瘤发生发展的病理过程有更大的作用。阴道镜下还可鉴别一些良性病变,以避免不必要的活检,如炎症、息肉、孕妇子宫颈肥大增生等;阴道镜检查既可协助降低阴道脱落细胞假阴性的漏诊机会,又可减少部分子宫颈锥形切除术。阴道镜检查不但可对辅助诊断阴道腺病,有其特殊的鉴别价值,还可对下生殖道性病中的疣状增生予以鉴别。【阴道镜分类】

1.按功能分类(1)诊断型阴道镜:又称标准型阴道镜,该阴道镜仅适用于作检查,而无特殊能源匹配供阴道镜下手术。(2)诊断治疗型阴道镜:该型阴道镜则是将普通型阴道镜和特殊能源相结合,如激光联合型阴道镜等,该阴道镜可以在作阴道镜检查的同时配以同轴激光作局部的激光手术。

2.按成像系统分类(1)光学阴道镜:即指通过光学透镜系统成像的阴道镜。(2)电子阴道镜:即指通过CCD将光学信息转变为数字信息成像的阴道镜。

3.按资料储存方式分类(1)普通型阴道镜:即指阴道镜附件中不含有计算机部分,阴道镜检查资料仍以传统的手写方式保存。图像采集以照相和摄录像为主。(2)计算机化阴道镜:即指光学或电子阴道镜附件中包含有计算机图文信息管理系统部分,阴道镜资料以标准的计算机化语言和实时图像采集并存的方式储存于计算机中。【护理措施】

1.术前护理(1)术前完善相关检查,预约手术时间。(2)术前3日禁止阴道上药,月经来潮至手术前禁性生活。(3)术前更换清洁内衣裤,手术当日准备好卫生用品。(4)手术当日可正常饮食。

2.术中护理(1)常规铺巾,指导患者放松身体,配合检查。(2)协助患者取膀胱截石位,用阴道窥器充分暴露宫颈阴道部,用棉球轻轻擦净宫颈分泌物,为避免出血,不可用力涂擦。(3)协助医生完成检查及取活检,备病检瓶送病检。(4)检查完毕,协助患者穿好衣裤,发放检查报告。

3.术后健康教育(1)阴道镜取活检术后24小时自行将阴道内填塞纱布取出。(2)遵医嘱按时口服抗生素及止血药,每晚用妇科洗剂清洗外阴。(3)术后当日应卧床休息,避免剧烈运动。(4)术后阴道出血多于月经量及时到医院就诊。(5)术后1个月内禁性生活、游泳、盆浴。(6)病理检查报告取得后及时就诊,根据结果给予相应的治疗。第十二节宫腔镜检查术

宫腔镜检查指通过插入宫腔的光导玻璃纤维窥镜对女性进行检查诊断分析等一系列检测和治疗;宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术,可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围,且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察,并在直视下取材或定位刮宫,大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性,更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。【适应证】(1)绝经前后的异常子宫出血。(2)诊断或决定能否经宫颈取出子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉。(3)为迷失的宫内节育器定位或取出。(4)评估子宫输卵管造影的异常图像。(5)评估B超的异常宫腔回声或占位性病变。(6)诊断宫腔粘连并试行分离。(7)检查多次习惯性流产或妊娠失败的宫颈管或宫内原因。(8)检查原因不明的不孕症的宫内原因。(9)早期诊断子宫内膜癌等。【禁忌证】(1)活动性子宫出血(少量出血或特殊指征者例外)。(2)急性或亚急性生殖道感染者。(3)近期(3个月内)有子宫穿孔或子宫手术史者。(4)欲继续妊娠者。(5)宫颈恶性肿瘤。(6)生殖道结核,未经适当抗结核治疗者。(7)宫腔过度狭小或宫颈过窄者。(8)严重心、肺、肝、肾等脏器疾患,代谢性酸中毒等难以忍受者。(9)术前测口腔体温不低于37.5℃者,暂缓检查或手术。【护理措施】

1.术前护理(1)术前3日禁止性生活、游泳及盆浴。(2)手术当日清洗外阴,更换内衣裤。(3)胃肠道准备:术前6~8小时禁食禁饮。(4)检查前告知患者需要适量憋尿,以利于术中联合B超检查。(5)为高血压的患者测量血压,如超过140/90mmHg告知医生。(6)患者测量体温,如体温超过373℃者,酌情手术。(7)换手术专用服。(8)讲解宫腔镜检查的流程和麻醉方式,消除紧张情绪,并告之适应证。(9)观察一般情况,如有胸闷、咳嗽或疼痛剧烈,应立即停止操作。测量血压、脉搏,待症状缓解后继续操作,同时备好抢救物品及药品。

2.术后护理(1)检查后观察室卧床休息1小时,如有不适及时告知医生。(2)观察患者的阴道出血量。(3)遵医嘱口服药物治疗。【健康教育】(1)术后1个月内禁止性生活、游泳及盆浴。(2)因膨宫液的刺激,术后会有下腹部疼痛,数小时后可自行恢复。(3)1周阴道有少量出血为正常现象,如阴道出血量超过月经量,腹痛剧烈或发热时,应及时就诊。(4)嘱患者按时取宫腔镜检查病理结果。第十三节子宫颈聚焦超声

HIFU技术是现代工程物理学与医学生物学相结合并发展的产物,它利用了超声波穿透性强、方向性好、可聚焦的特性,能将体外发射的超声波穿过软组织而聚焦到体内的病变组织(靶点),由于聚焦部位的强大能量沉积,使局部组织内的温度瞬间即可上升到60℃以上,其结果会导致不可逆细胞死亡以及凝固性坏死,故能在有效切除病变组织的同时不损伤周围正常组织,从而达到靶向破坏病变组织之目的。(图1-4)图1-4 聚焦超声仪

聚焦超声治疗的基本原理:超声波是一种机械波,它具有良好的组织穿透性、定位性和能量沉积性。CZF型超声波治疗仪的工作原理:通过特制的换能器将高频电能转换并聚焦形成聚焦超声,利用特制的超声传导介质使之透过表层组织并传导聚焦于表层组织下特定深度的靶区组织(超短聚焦),超声波在生物组织内会产生热效应、机械效应、空化效应等生物学效应,利用这些生物学效应达到治疗目的。聚焦超声治疗是一种无创治疗(或称为非侵入治疗)的新技术,即在没有手术切开或破坏皮肤、黏膜组织,以及没有通过穿刺的前提下,对皮肤、黏膜组织的病变进行治疗。它可将体外发射的超声波透过表皮或黏膜上皮,在真皮浅层或黏膜下的病变组织内聚焦(距皮肤或黏膜表面仅几个mm的超短聚焦),产生一个高能区域,短时间内使靶区的病变组织吸收能量而快速升温,并产生生化反应,最终使病变组织损伤变性,促进组织重建和微循环改善,同时超声波所产生的空化效应可使细胞膜失去连续性或使其通透性发生变化。由于病变或增殖旺盛的组织对超声更敏感,故超声可以选择性损伤病变组织细胞而达到治疗目的。【适应证】

符合慢性宫颈炎的临床诊断标准,临床上出现阴道分泌物增多、腰骶部酸痛或腹坠、不孕等症状。行阴道检查时发现宫颈呈不同程度的“糜烂”或宫颈上皮异位、肥大、息肉、宫颈腺囊肿。【禁忌证】(1)严重心、脑、血管疾病及肝肾功能异常。(2)生殖器官急性炎症。(3)处于月经期、妊娠期及哺乳期的患者。(4)宫颈细胞学检查:巴氏分级为Ⅲ—Ⅴ级(可疑癌变或癌变);或TBS描述为不典型鳞状细胞(ASC)或不典型腺上皮细胞(AGC)等。【治疗前的准备】(1)常规妇科检查,以排除子宫及附件肿瘤及急性炎症。(2)常规行宫颈细胞学检查,必要时行宫颈活组织检查,以排除宫颈的癌前病变和宫颈浸润癌。(3)常规取阴道分泌物检查,以除外下生殖道急性炎症如淋病、滴虫、霉菌感染及细菌性阴道病。(4)必要时行宫颈分泌物培养及药敏试验,查明病因以便对症治疗。(5)月经不规则的妇女作血或尿液的HCG检查,排除妊娠。(6)宫颈管内有脓性分泌物者,须先行全身的药物治疗,当局部组织的炎症控制后,方能进行超声治疗。(7)术前除外急性炎症或有关合并症后,术前测体温<37.5℃,并禁性生活3天。(8)最佳的治疗时间为月经干净后3~7天。【三大优势】(1)精准:它是一种非常精细的技术,对周围组织无损伤,且能较好地避免出血或感染等并发症;(2)快速:短短几分钟,即做即走,无需住院,同时避免了长期药物治疗带来经济负担与心理压力;(3)高效、安全:快速促使炎症组织修复,阻断宫颈癌前病变,且最大限度保护了正常组织,具有术后不影响生育功能的优点。【护理措施】

1.术前护理(1)月经干净后预约手术时间。(2)保持外阴部清洁。(3)手术当日正常饮食。(4)月经来潮后至手术前禁止性生活。(5)手术前准备好卫生用品。(6)术前做好健康教育,消除患者恐惧心理。

2.术中护理(1)常规消毒铺巾,指导患者取膀胱截石位,用阴道窥器充分暴露宫颈,放松身体,配合完成手术。(2)协助患者穿好衣裤,扶送至观察室。

3.术后护理(1)在超声治疗后的创面涂以1%甲紫溶液或呋喃西林粉或其他抗炎药物。(2)治疗后1个月禁止从事剧烈运动,重体力劳动。(3)保持会阴清洁,2个月内禁盆浴、性交和阴道冲洗,并定期随访。(4)所有患者均在治疗后3个月进行复查,依据患者症状和体征的变化来综合判断疗效。关键是在治疗前后用统一评价标准进行疗效评价。治疗后疗效判断的时间定为3~6个月。第十四节输卵管通液术

输卵管通液是利用美蓝液或生理盐水自宫颈注入宫腔。再从宫腔流入输卵管,根据推注药液时阻力的大小及液体返流的情况,判断输卵管是否通畅。通过液体的一定压力,使梗阻的输卵管恢复通畅。【适应证】(1)原发或继发不孕症疑有输卵管阻塞者。(2)输卵管成形术后,用以检查手术效果。(3)检查和评价各种绝育术后的效果。(4)使轻度阻塞之输卵管恢复通畅。【禁忌证】(1)月经期或刚刚干净、宫腔仍有血性分泌物,月经周期紊乱尚未纠正。(2)盆腔存在生殖器肿瘤。(3)生殖器官炎症:急性期或慢性反复发作期,药物治疗尚未控制。(4)全身状况差,有严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器病变,有禁忌的妊娠疾病者。(5)已明确为男方不育者。(6)体温高于37.5℃。【护理措施】

1.术前护理(1)时间选择:月经干净后3~7天,术前3天禁性生活。(2)经各种检查证实确未妊娠者。(3)术前查白带常规,血、尿常规及体温、血压。(4)术前排空膀胱做好外阴清洁

2.术后护理(1)通液术后2周内禁性生活,以防感染。(2)术后酌情服用抗感染的药物。(3)术后可能会出现腹痛、阴道出血等现象,一般3~7天可消失。超过10天如果仍然出血应就诊。(4)治疗通畅后,最好不要马上受孕,否则可能会出现宫外孕的现象,输卵管通而不畅治疗时不宜多次使用输卵管通液治疗。第十五节盆底康复治疗

盆底功能障碍的治疗分为手术治疗和非手术治疗。

非手术治疗主要有盆底肌锻炼,生物反馈疗法及电刺激疗法,可以使受损伤的肌肉、神经得到纠正,具有长期疗效。对产后42天的妇女常规进行盆底肌肉训练,从而大大的减少了盆腔器官脱垂以及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生。同时,唤醒盆底的神经及肌肉,使阴道更好的回复到紧缩状态,从而提高性生活的质量、快感及高潮。(图1-5)图1-5 盆底康复指导【适应证】(1)产后妇女可作常规盆底肌肉锻炼。(2)阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者。(3)轻、中度子宫脱垂,阴道膨出。(4)各种尿失禁。(5)反复阴道炎,尿路感染患者非急性期。(6)泌尿生殖修补术辅助治疗。(7)产褥期症状(腰背痛、腹痛、尿潴留、乳涨、耻骨联合分离等)。(8)全身运动系统肌肉功能障碍。(9)乳房松弛、乳房下垂。(10)下肢水肿、静脉和淋巴回流障碍。(11)术后疤痕疼痛。【禁忌证及禁忌区域】(1)孕妇的腹部。(2)产后恶露未干净或月经期。(3)戴心脏起搏器的患者。(4)恶性肿瘤区。(5)手术疤痕裂开。(6)神经系统疾病。【个体化治疗方案】

首先应向每个患者解释盆底的基本解剖学知识和盆底肌肉收缩方法,运用图表或立体模形、阴道触诊有明显的个体差异,对于感觉不到肌肉收缩或只有微弱收缩的产妇,检查者应将食指放入阴道后穹隆下1.5cm的位置,将盆底肌压向后外侧,如果阴道可以放入两个手指,则左右两侧都施加一定压力以刺激肌肉的牵张感受器,同时通过语言指导患者收缩耻骨阴道肌、肛提肌。如果肌肉收缩仍无改善,应考虑运用功能性电刺激(functionalelectricalstimulation. FES)。为唤醒和增强盆底肌肉收缩,采用刺激频率、脉冲、强度等都应根据接受治疗的个体情况调整。强化盆底肌肉收缩,应区分不同纤维类型进行。康复原则是先Ⅰ类纤维后Ⅱ类纤维。Ⅰ类纤维强化训练需兼顾强度和收缩持续时间。其强化锻炼模式以50%左右的最大自主收缩强度收缩,尽可能维持更长的时间,休息时间与收缩时间相等。每次康复总时长为15 min。当Ⅰ类纤维收缩持续时间达到10秒,可以进行Ⅱ类纤维强化训练。Ⅱ类纤维强化训练时需兼顾强度和速率。每个单次收缩后休息2秒,每次康复总时长为5分钟。Ⅰ类纤维和Ⅱ类纤维强化训练后,可以训练协调性收缩。训练模式为在l类纤维持续收缩的基础上进行Ⅱ类纤维的快速收缩,分卧位、坐位、蹲位等不同体位进行。正常情况下,腹压增高时,子宫、阴道上段、尿道、直肠被压向下后方,肛提肌的拉紧和上提归功于肌肉不自主的收缩。对于存在SUI的产妇,反射性收缩要训练产妇在咳嗽、提重物、大笑等原因诱发的腹内压增高前和增高过程中,有意识地主动地进行Ⅱ类纤维收缩,增大尿道闭合压,避免漏尿。【健康教育】(1)产后6周的妇女常规行盆底肌肉评估,指导产妇盆底康复治疗。(2)加强体育锻炼,积极治疗各种慢性疾病。肺气肿、哮喘、支气管炎、肥胖等,引起腹压增高而导致尿失禁,改善全身营养状况。(3)要坚持经常锻炼盆底肌群。最简便的方法是每天晨醒下床前和上床就寝平卧后,各做5~10分钟Kegel运动,可以明显改善尿失禁症状。在专业医生指导下的生物反馈治疗,有利于提高Kegel运动的治疗效果。(4)要清淡饮食,多食含纤维素丰富的食物,防止因便秘而引起的腹压增高。(5)早发现,早治疗。如果发现阴道有堵塞感,大小便或用力时有块状物突出外阴,或尿频、尿失禁等症状,要及时就诊治疗。第二章产科产前护理常规

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