连续性肾脏替代治疗临床规范(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:丁小强

出版社:人民卫生出版社

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连续性肾脏替代治疗临床规范

连续性肾脏替代治疗临床规范试读:

前言

1924年德国Haas医生进行了人类历史上第一次血液透析,自此以后血液净化治疗获得极大的发展。这项技术是肾脏病学领域乃至整个临床医学界具有里程碑意义的成就,成为人工器官最为成功的范例。其中,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)自1977年诞生以来,已成为救治重症患者的重要手段。CRRT技术发展日新月异,新技术层出不穷,已经从单纯的肾脏替代治疗发展成为多脏器支持疗法,挽救了无数患者的生命。

复旦大学上海医学院附属中山医院于1956年开展了我国第一例血液透析治疗急性肾衰竭,1984年开展第一例CRRT治疗危重急性肾衰竭,随后相继组织召开全国性学习班、学术会议30余次,不断介绍、推广CRRT的临床应用。目前,CRRT已在我国得到广泛开展,成为危重病救治的重要手段。然而,CRRT临床工作十分复杂,充满挑战,不仅病情危重、多变,而且技术操作复杂,医疗风险极高。国家卫生和计划生育委员会于2013年发文要求加强床旁连续性肾脏替代治疗的管理。为进一步规范CRRT技术操作和临床应用,提高医疗安全性,上海市卫生和计划生育委员会委托上海市医学会肾脏病分会和上海市肾病与透析研究所组织专家制定了《上海市连续性肾脏替代治疗临床技术和管理规范》。

本书根据CRRT和急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)领域的国际最新研究进展,结合编者单位30余年医生、护士和透析工程师三个系列的临床实践经验,详细介绍了CRRT的原理、设备要求、技术操作、治疗指征、处方及其调整、病情监护、并发症防治、CRRT的临床管理和人员培训等方面,并针对临床重要或比较容易混淆的内容精心制作图表100幅,以便于读者理解、记忆和临床实践操作。

我国著名肾脏病学家、现代血液净化技术的主要奠基人之一、我国CRRT技术的创建者和主要推动者、复旦大学附属中山医院肾内科廖履坦教授生前非常关注本书的编写工作,并在病中多次对本书的形式和内容提出重要意见。老一辈科学家严谨求实的工作态度和孜孜不倦的敬业精神永远鼓舞和鞭策我们不断学习和探索,去攻克一个又一个科学技术难题,去挽救一个又一个疑难危重患者的生命。

尽管本书作者写作态度严谨,对相关内容反复讨论斟酌,复旦大学附属中山医院肾内科AKI和血液透析团队的全体人员对本书反复审阅修改,但限于知识和时间,错误在所难免,衷心希望广大同道提出宝贵意见,共同为我国CRRT技术的规范和提高作出贡献!丁小强2016年9月于上海枫林桥第一章 CRRT历史1 世界血液透析和CRRT发展史

1854年,苏格兰化学家Thomas Graham首次发现了扩散现象,并提出了透析的概念。1924年,德国Georg Haas医生第一次将透析应用于临床,对慢性肾衰竭患者进行血液透析治疗,使用火棉胶制成管状透析器,采用水蛭素抗凝。

透析概念提出的100年后,也就是1954年,血液透析机开始投入批量生产。1955年,美国人工器官协会(American Society for Artificial Internal Organs,ASAIO)宣布人工肾正式应用于临床。1967年,血液滤过应用于临床,1972年血液灌流抢救肝昏迷患者获得成功。20世纪血液净化治疗获得极大的发展,是肾脏病学领域乃至整个临床医学界具有里程碑意义的成就,成为人工器官最为成功的范例。早在20世纪60年代,美国学者Scribner就提出了连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)的理念,但是碍于当时技术限制没有得以临床实施,当时的急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者多采用腹膜透析治疗。直到1977年,德国Peter Kramer医生第一次开展连续性动-静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration,CAVH),分别在患者的股动脉和股静脉置管建立体外循环,借助动静脉的压力差驱动血流,采用肝素抗凝。CAVH连续清除溶质和液体,比传统血液透析对血流动力学的影响小,无需血泵,操作简单,逐渐在危重肾衰竭患者的救治中得到推广。1982美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准了这项技术的临床应用。但是CAVH也有一定的缺点,如透析效率低于传统的血液透析,血管通路并发症多,采用动脉建立血管通路可显著增加心脏负荷等。

1979年,Bischoff和Doehr医生在德国科隆进行了第1次连续性静-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH),用于治疗心脏术后AKI患者;1980年,缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF)诞生;1984年,CAVH首次用于抢救儿童;随后,连续性动-静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis,CAVHD,1984年)、连续性动-静脉血液透析滤过(continuous arterio-venous hemodiafiltration,CAVHDF,1985年)、连续性静-静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis,CVVHD,1987年)、连续性静-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF,1994年)等一系列连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)技术不断应用于临床,且不断优化和发展,在各个学科发挥着越来越重要的作用。2 我国血液透析和CRRT发展史

1953年,朝鲜战争结束后,我国四位现代医学先驱、时任上海第一医学院(后相继改称上海医科大学、复旦大学上海医学院)附属中山医院院长沈克非教授(中国科学院学部委员、一级教授、朝鲜战争志愿军医疗总顾问)、中山医院心胸外科主任黄家驷教授(中国科学院学部委员、一级教授、朝鲜战争志愿军手术队总队长)、中山医院内科主任林兆耆教授(一级教授、朝鲜战争志愿军第三医疗队队长)和中山医院泌尿外科主任熊汝成教授(二级教授、朝鲜战争志愿军第七医疗队队长)提出开展血液透析研究。1956年上海第一医学院附属中山医院研制成功套筒式人工肾并应用于临床治疗急性肾衰竭,随后天津于1957年开展血液透析治疗。20世纪70年代初,上海市相继在中山医院成立上海市人工肾攻关小组和上海市人工肝攻关小组,并于1973年研制成功平板型透析器和血透机,开始维持性血液透析治疗终末期肾病,1975年开展血液灌流治疗肝昏迷,1984年在我国开展第一例连续性动-静脉血液滤过(CAVH)治疗,1986年开展连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗,并于1984年开始举办全国性学术会议和学习班,使得连续性肾脏替代治疗(CRRT)在全国各地不断普及推广和提高,目前国内的CRRT治疗已与国际全面接轨,技术成熟,应用普遍。廖履坦教授于20世纪60年代中期开始参与肾脏病的临床和科研工作,主要是有关肾病患者高血压、心血管并发症救治和水、电解质、酸碱紊乱的处理等,20世纪70年代初正式由心内科转入肾内科,并担任肾内科主任。廖教授在攻读心内科研究生期间的课题主要为心血管病急救、心源性休克以及电解质和酸碱紊乱导致的心脏问题,因此转入肾内科后廖教授一方面致力于血液透析和腹膜透析的临床和科研工作,在国内最早开展了一系列血液净化新技术,组织召开全国性学习班和学术会议20余次,成为我国现代血液净化技术的主要奠基人之一和重要的推动者,为我国血液净化技术的普及、发展和提高作出了重要贡献;同时,得益于在心血管内科期间扎实的临床和科研培训,廖教授在危重肾脏病及肾病心血管并发症防治方面开展了系统深入的工作,积累了一整套行之有效的临床经验,在一系列重大医疗任务中发挥了关键作用。

40余年来,CRRT技术及方法经历了一系列革命性发展:动-静脉技术由泵驱动的静脉导管技术取代;中心静脉双腔导管的应用;碳酸氢盐透析液的应用;新抗凝方法的应用;生物相容性更好的透析膜问世;专门用于CRRT机器的设计和投产。这一系列技术进步促使CRRT取得突飞猛进的发展,大大提高了重症AKI的治疗水平,使不能耐受传统血液透析的危重患者能得到及时而安全的治疗。

2000年以来,CRRT从单纯的肾脏替代治疗转变为“多脏器支持疗法(multiple organ support therapy,MOST)”。因为多脏器功能障碍综合征等危重症患者往往不是死于急性肾损伤,而是死于心、肺、脑、肝等多器官衰竭。患者的死亡率与器官衰竭的数量及其严重程度密切相关。因此,临床治疗时应该针对患者整体,而不能将各个器官分割、独立看待,血液净化治疗在重症监护领域的目标也由此转变为多脏器支持治疗。

1995年,第1届国际性CRRT学术会议在美国圣地亚哥召开,会上确定了CRRT的定义,即“采用持续24小时或接近24小时的长时间、连续性体外血液净化疗法以替代受损的肾功能”。此后CRRT国际会议(www.crrtonline.com)每年在圣地亚哥举办1次,现已成为全世界CRRT学者学习、交流和争鸣的重要舞台。1982年,意大利Ronco教授发起了一年一度的维琴察国际学术研讨会,1998年提出重症肾脏病学(critical care nephrology,CCN)的概念,并每三年举办一次重症肾脏病学会议。我国于20世纪80年代成立中华肾脏病学会透析和移植学组,复旦大学附属中山医院肾内科廖履坦教授担任第一届和第二届学组组长,并于1984年召开血液净化专题学术会议,在1986年的学术会议上首次在国内介绍CRRT技术,随后基本每年召开血液净化专题学会会议。2013年开始,复旦大学附属中山医院、上海市肾病与透析研究所每年与国际血液透析学会(International Society for Hemodialysis,ISHD)联合举办上海血液透析国际会议和上海国际急性肾损伤与连续性肾脏替代治疗论坛(AKI&CRRT Shanghai Forum),为我国CRRT技术的普及和提高发挥了重要作用(图1-1)。2013年3月和6月,由复旦大学附属中山医院肾内科牵头的“上海市急性肾损伤协作网”和“中国急性肾损伤协作网”相继成立,这必将有力地推动我国急性肾损伤防治水平的提高和血液净化技术的进步。图1-1 CRRT大事记(王一梅 丁小强 Claudio Ronco)参考文献

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10.Sieberth HG.History and development of continuous renal replacement Therapy(CRRT).Critical Care Nephology.Dordrecht:Kluwer Academic Publishers,1998:1161-1167.第二章 定义和术语(1)急性肾损伤(acute kidney injury,AKI):

是一种常见的临床综合征,主要表现为短时间内肾功能快速下降。最新KDIGO诊断标准(2012年)仍采用血清肌酐(serum creatinine,Scr)和尿量作为主要指标,符合以下情况之一者即可诊断AKI:①48小时内Scr升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl);②Scr升高超过基础值的1.5倍及以上,且明确或经推断上述情况发生在7天之内;③尿量减少<0.5ml/(kg·h),时间持续6小时以上。(2)连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT):

采用持续24小时或接近24小时的长时间、连续性肾脏替代治疗。(3)连续性静-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH):

采用中心静脉置管建立血管通路,借助血泵驱动进行体外血液循环,以对流的原理清除体内毒素和水分的血液净化方式。CVVH可分别在滤器前或滤器后补充置换液,分别称为前稀释或后稀释血液滤过,目前还有采用混合稀释和中间稀释的方法。(4)连续性静-静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis,CVVHD):

采用中心静脉置管建立血管通路,借助血泵驱动进行体外血液循环,以扩散的原理清除体内毒素和水分的血液净化方式,无需置换液。(5)连续性静-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF):

采用中心静脉置管建立血管通路,借助血泵驱动进行体外血液循环,同时以扩散和对流的原理清除体内毒素和水分的血液净化方式,在滤器前或后需补充置换液,目前还有采用混合稀释和中间稀释的方法。(6)高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF):

指采用后稀释方法补充置换液时,置换液流量 >50ml/(kg·h)的CVVH;或置换液补充速度相当的前稀释法CVVH。也有学者将后稀释时置换液速度 >35ml/(kg·h)的CVVH称为HVHF。(7)缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF):

以对流的方式缓慢、连续清除水分,不需置换液和透析液,优点是血流动力学稳定,缺点是对溶质清除不理想,适用于容量过多而氮质潴留不显著的疾病或状态。SCUF分为两种类型:一种是采用动-静脉建立血管通路,借助动静脉压力差建立体外循环,称为动-静脉缓慢连续性超滤(arteriovenous slow continuous ultrafiltration,A-VSCUF);另一种采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路,借助血泵驱动建立体外循环,称为静-静脉缓慢连续性超滤(veno-venous slow continuous ultrafiltration,V-VSCUF)。(8)配对血浆滤过吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA):

全血先由血浆分离器分离出血浆,血浆经吸附器吸附毒素和炎症介质后与血细胞混合,再经血液滤过或血液透析后回输到体内。(9)杂合式肾脏替代治疗(hybrid renal replacement therapy,HRRT):

1988年首次提出。狭义的HRRT指介于间歇性血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)和CRRT之间的延长、低效、缓慢的透析方式。广义的HRRT指血液透析和血浆置换、免疫吸附等不同血液净化模式相结合的治疗方法。狭义HRRT包括持续缓慢低效血液透析(sustained loweficiency dialysis,SLED)、延长每日透析(extended daily dialysis,EDD)、延长每日透析滤过(extended daily diafiltration,EDD-f)等。(10)持续缓慢低效血液透析(SLED):

采用低血流量(150~200ml/min)、低透析液流量(100~300ml/min)、低超滤量(<350ml/h)进行的血液透析,采用普通的血透机器,治疗时间为每日6~12小时,每周3~7天。与IHD相比,每次治疗时间更长,对血流动力学影响较小。与CRRT相比,每次治疗时间较短,非连续性,不需要专门的CRRT机器,节省大量人力物力,费用低。(王一梅 丁小强)参考文献

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5.RimmeléT,Kellum JA.High-volume hemofiltration in the intensive care unit:a blood purification therapy.Anesthesiology,2012,116(6):1377-1387.第三章 急性肾损伤

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是一组临床综合征,是指各种原因导致的肾功能在短时间内快速下降。既往称为急性肾功能不全或急性肾衰竭,2005年后统一称为急性肾损伤。急性肾损伤概念的提出有利于病情的早期识别和早期干预,也极大地提高了非肾脏学科对急性、轻度肾功能减退的重视和关注。同时,由于肾脏是机体血流动力学不稳定和很多药物毒物机体损伤的最早表现,因此,急性肾损伤的早期识别有利于整个疾病的早期诊断和干预,从而提高疾病救治成功率,改善总体预后。1 诊断和分期

从AKI的概念提出至今,先后有三个诊断标准,但究竟哪个标准更加适用于临床应用有待进一步验证。1.1 RIFLE标准

2004年急性透析质量倡议小组(Acute Dialysis Quality Initiative Group,ADQI)提出了AKI的RIFLE诊断分期标准,依据血清肌酐(serum creatinine,Scr)、肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)和尿量的变化,将AKI分为5期(表3-1)。1期:风险期(risk of renal dysfunction,R);2期:损伤期(injury to the kidney,I);3期:衰竭期(failure of kidney function,F)期;4期:肾功能丢失期(loss of kidney function,L);5期:终末期肾病期(end stage kidney disease,ESKD)。表3-1 AKI的RIFLE标准

RIFIE标准是第一个受到广泛认同的AKI定义及分期标准,多个流行病学调查及临床研究均证实RIFLE标准有较好的可操作性、敏感性和特异性,特别是对于危重患者,RIFLE标准有助于早期发现和诊断AKI,分级严重程度对患者的临床预后有预测价值。但RIFLE分期标准仍存在一定局限性,由于RIFLE标准是以GFR、Scr、尿量为标准进行划分,未考虑年龄、性别、种族等因素对血肌酐的影响;此外,根据公式计算的GFR在急性、非稳定状态下对肾功能的评估价值有限,只能作为粗略的参照。1.2 AKIN标准

2005年国际肾脏病学会(International Society of Nephrology,ISN)、美国肾脏病学会(American Society of Nephrology,ASN)、美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)、ADQI、欧洲重症医学协会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)及急诊医学专业等来自全球多个国家地区的专家在意大利Vicenza成立了急性肾脏损伤网络(Acute kidney injury network,AKIN)专家组,并于2007年在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。

AKIN标准将AKI定义为:不超过3个月的肾脏结构或功能异常,包括血、尿、病理学检查或影像学检查异常。AKIN对RIFLE标准进行了简化,分为3期,分别与RIFLE标准的R、I和F等级相对应,同时简化肾功能的评价指标,去除了RIFLE标准中的GFR指标,仅以Scr或尿量变化为依据(表3-2)。当仅根据尿量作为诊断与分期标准时,需排除影响尿量的一些因素如容量不足、尿路梗阻、脱水和利尿剂的使用等。

与RIFLE标准相比,AKIN标准有如下改变:①首次明确了AKI的诊断时间窗为48小时;②降低了对血肌酐基础值的要求,强调了Scr绝对值的变化,Scr绝对值增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)即可诊断AKI,提高了AKI诊断的灵敏度;③删除L期和E期,因为这两个分期是对预后的判断,与AKI起病阶段的严重性可能关系不大;④去除了GFR标准:由CKD-EPI、MDRD或Cockcroft-Gault公式计算而来的GFR,在急性状态下评价GFR是不准确的。表3-2 AKI的AKIN标准1.3 KDIGO标准

国内外的大量研究显示RIFLE与AKIN两种标准诊断AKI均有较高的漏诊率。因此,改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO),在两者的基础上综合循证医学证据,于2012年3月发布了AKI的临床指南,确立了最新的AKI定义、诊断及分期标准。

KDIGO标准仍采用Scr和尿量作为主要指标,符合以下情况之一者即可诊断AKI:①48小时内Scr升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl);②Scr升高超过基础值的1.5倍及以上,且明确或经推断上述情况发生在7天之内;③尿量<0.5ml/(kg·h),且持续6小时以上。KDIGO指南将AKI分为3期(表3-3),当患者的Scr和尿量符合不同分期时,采纳最高分期。

KDIGO标准的改变如下:①首次明确了未成年人AKI的诊断标准;②将AKI的诊断时间窗定义为7天或48小时,拓展了AKI的范围;③患者Scr升高≥353.6μmol/L时,取消了急性升高≥44.2μmol/L(0.5mg/dl)的合并要求。表3-3 AKI的KDIGO标准2 鉴别诊断

急性肾损伤需与慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)导致的肾功能减退进行鉴别,主要从病史、体格检查和实验室及影像学检查三方面入手(表3-4)。表3-4 急性肾损伤与慢性肾脏病的鉴别诊断要点*注:糖尿病肾病、多囊肾、多发性骨髓瘤和肾淀粉样变等所致慢性肾功能减退**时,肾脏不缩小;当急性肾损伤伴有下列情况时可有明显贫血:患者原有慢性贫血;导致急性肾损伤的原发疾病本身可以引起贫血,如血栓性微血管病、狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤、白血病、重症感染、某些药物和毒物中毒等通过出血、溶血、骨髓抑制、缩短红细胞寿命等机制造成贫血2.1 病史

在病因线索方面,AKI时常有相关急性因素的病史,如导致有效血容量不足的各种疾病和血容量不足的表现(直立性低血压、低血压等)、肾毒性药物或毒物服用史、泌尿系梗阻等;慢性肾功能减退则可有慢性肾脏病的病史,如较长时间的水肿、腰酸、夜尿增多、尿中泡沫增多甚至蛋白尿和血尿病史。2.2 体格检查

AKI如由血容量不足所致者可见皮肤干燥、弹性差,脉搏加快,低血压或脉压缩小;由药物所致者可见皮疹等;严重肾后性梗阻可见腹部肿块,或有肾区叩击痛、肋脊或肋腰点压痛。当AKI患者由于尿量减少出现水钠潴留时,可见水肿,甚至肺部湿啰音等。而在慢性肾功能减退时,可见贫血貌、毛发干枯、甚至眼结膜和皮肤异位钙沉积等。2.3 实验室和影像学检查

肾脏大小是鉴别急性与慢性肾功能减退最重要的项目之一,AKI时肾脏大小正常甚至增大;慢性肾功能减退时,一般肾脏缩小,除非原发病是糖尿病肾病、多囊肾、多发性骨髓瘤肾病和肾淀粉样变等。另外,慢性肾功能减退时,常有贫血和肾性骨病表现。需要注意的是下列情况时,AKI患者也可出现贫血,如肾功能长时间不恢复;导致AKI的病因同时可导致贫血,如严重感染、出血、溶血等;患者原有慢性贫血,而与本次AKI无关,如缺铁性贫血等。

随着高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病发病率不断升高、药物使用不规范和环境污染,以及人口老年化、慢性肾脏病患病率不断升高,越来越多的AKI发生在原有CKD的基础上,因此,临床上应对慢性基础上的急性加重应予以足够重视,并根据临床资料对急性和慢性因素在肾功能减退中所占的比例给予准确的判断,这对临床处理很重要。3 病因

急性肾损伤的病因主要分为3类:肾前性、肾性和肾后性因素(表3-5,图3-1)。表3-5 急性肾损伤的病因分类3.1 肾前性AKI

由肾脏血流灌注不足所致,见于细胞外液容量减少,或虽然细胞外液容量正常,但有效循环容量下降的某些疾病,或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。常见病因包括:①有效血容量不足;②心排量降低;③全身血管扩张(应用麻醉药、脓毒症、过敏等);④肾动脉收缩;⑤肾自主调节反应受损,例如应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、环孢素A等。图3-1 AKI的诊断和鉴别诊断流程图3.2 肾性AKI

可分为肾小管性、肾间质性、肾血管性和肾小球性。其中肾小管上皮细胞损伤,通常称为急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN),常由缺血所致,也可由肾毒性药物和毒素引起;肾小球性AKI包括快速进展性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾炎等;肾血管性AKI包括肾大血管疾病和肾微小血管疾病,后者包括ANCA相关性血管炎等。3.3 肾后性AKI

双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧尿路梗阻时可发生肾后性AKI。常见原因包括前列腺肥大、前列腺或膀胱颈部肿瘤、某些腹膜后疾病等。尿路的功能性梗阻主要是指神经源性膀胱。此外,双侧肾结石、肾乳头坏死、血凝块、膀胱癌时可引起尿路腔内梗阻,而腹膜后纤维化、结肠癌、淋巴瘤等可引起尿路腔外梗阻。4 治疗原则4.1 病因治疗

(1)肾前性AKI:应尽快扩容,纠正血容量不足,恢复肾脏灌注。早期需积极恢复有效血容量,包括静脉补充生理盐水、降低后负荷以改善心输出量、调节外周血管阻力至正常范围。确保容量充分是任何治疗策略的基础。但AKI时如何确定最佳补液量较困难。既往有充血性心力衰竭史者,容量复苏时更需注意补液速度。对于存在低血压的患者希望平均动脉压能维持在65~75mmHg,必要时应用适量的升压药物,合并高血压的患者可能需要更高的血压(75~85mmHg)。在扩容的液体选择方面,羟乙基淀粉对肾脏可能不利,应慎用。

(2)肾后性AKI:应及时解除尿路梗阻。

(3)肾性AKI:应根据肾活检病理结果,应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎和急性间质性肾炎等。4.2 对症、支持治疗(1)维持水、电解质和酸碱平衡:

每日入液量按前一日尿量加500ml计算,若患者出现水肿,应严格限水限钠;若血<15mmol/L,可给予5%碳酸氢钠100~250ml静滴,对于严重酸中毒(pH<7.1~7.2),应立即开始透析。高钾血症是AKI重要的危急并发症,可给予钙剂、5%碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素、利尿剂、聚磺苯乙烯、聚苯乙烯磺酸钙等治疗,若仍无法纠正,应行透析治疗。(2)感染:

是AKI的常见并发症,也是主要死因之一。应尽早使用抗生素,并根据细菌培养和药敏试验结果及时调整。(3)营养:

AKI任何分期的患者总能量摄入应为20~30kcal/(kg·d)(1kcal= 4.18kJ),能量供给包括碳水化合物3~5g(最高7g)/kg、脂肪0.8~1.0g/kg。不能为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质摄入,非高分解代谢、无需RRT的AKI患者蛋白质或氨基酸摄入量0.8~1.0g/(kg·d),接受RRT者蛋白质或氨基酸摄入量1.0~1.5g/(kg·d),接受CRRT及高分解代谢患者蛋白质或氨基酸摄入量最高可达1.7g/(kg·d)。对于AKI患者,应尽可能鼓励经口进食或肠内营养,保持肠屏障功能的完整性和避免肠道菌群易位。如胃肠道功能障碍或术后无法进食者,可选择肠外营养,维生素C的摄入量应在100~200mg/d,维生素A为1mg/d。此外,每日应给予10mg维生素B和1mg叶酸补充CRRT造成的水6溶性维生素丢失。(4)肾脏替代治疗:

包括腹膜透析和血液透析等,后者又分为CRRT和IHD。具体见其他章节。(王一梅 丁小强)参考文献

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10.Li PK,Burdmann EA,Mehta RL.Acute kidney injury:global health alert.Kidney Int,2013 Mar,83(3):372-376.第四章 CRRT溶质和水清除原理1 溶质清除的原理1.1 扩散(1)定义:

当两种溶液通过半透膜相隔时,溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运,此现象称为扩散(diffusion)。溶质的扩散转运动力来自溶质分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。扩散是清除小分子溶质的主要机制。扩散过程遵守物理学Fick定律,但与单纯的化学溶液相比,实际血液透析中溶质扩散清除的影响因素更多。(2)溶质清除的影响因素:

扩散清除溶质的影响因素包括:

1)透析膜的面积、孔径、孔隙率(孔隙面积占膜总面积的百分率)和厚度:

溶质清除与前三者呈正相关,与后者呈负相关。

2)溶质的分子量:

分子量越小,溶质跨膜转运越容易。

3)透析膜两侧的溶质浓度梯度:

与溶质清除呈正相关。

4)血流量和透析液流量:

在一定范围内,血流量和透析液流量与溶质清除呈正相关(图4-1)。透析液流量多为500ml/min,当透析液流量升高到800ml/min,溶质清除增加10%左右。

5)透析液温度;

在一定范围内,透析液温度与溶质清除呈正相关。透析液的温度一般设置在35~37℃,需根据患者的体温和病情进行调整,如高热、低血压患者应适当调低透析液温度。

6)溶质的蛋白结合率:

与溶质清除呈负相关。蛋白结合率>90%的物质很难被透析清除。图4-1 低通量血液透析时血流量与溶质清除的关系(3)溶质清除计算公式:2

其中,Jx为扩散通量,D为溶质的扩散系数(m/s),T为溶质温度,A为透析膜面积,dc为溶质梯度,dx为透析膜的厚度。1.2 对流(1)定义:

对流(convection)指随溶液移动而产生的溶质转运,动力为膜两侧的静水压差,后者即跨膜压(transmembrane pressure,TMP)。当溶质分子直径等于或小于半透膜(滤过膜、透析膜)小孔直径的一半时,对流清除溶质不受分子量及浓度梯度的影响。对流是清除中、大分子溶质的主要机制(图4-2)。(2)溶质清除的影响因素:

血液滤过或血液透析时,对流清除溶质的主要影响因素如下:

1)跨膜压和超滤率:与溶质清除呈正相关。

2)溶质浓度:溶质清除与血液中溶质浓度呈正相关,但与血液-透析液的浓度梯度无关。

3)滤过膜或透析膜的面积、孔径和孔隙率等:与对流溶质清除呈正相关。

4)滤过膜的表面电荷:血液中的许多蛋白质的分子尺寸大于滤过膜的孔径,经过一段时间的血液滤过,在滤过膜的表面就会形成所谓次级膜,这种现象称为膜的极化。极化现象除了与孔的大小、结构有关外,主要与膜的荷电性有关,负电荷膜与蛋白作用较小,不易产生极化。次级膜明显增加膜的溶质对流阻力,对流速度显著下降。图4-2 扩散和对流原理(3)公式2

其中,J为对流通量,J为超滤通量 [ml/(h·m)],C为溶质XFP血浆浓度,σ为阻力系数,SC为筛选系数(sieving coefficient),TMP为2跨膜压(mmHg),K为渗透系数[ml/(h·mmHg·m)]。F1.3 吸附

吸附(adsorption)指透析膜依靠电荷相互作用、范德华力或生物亲和力选择性或非选择性吸附蛋白质、毒物及药物等。吸附为血液灌流的主要机制,但HD、HF、HDF时均有少量吸附,吸附量及吸附溶质的种类主要与膜材料相关。2 水清除的原理2.1 定义

水清除统称为超滤(ultrafiltration),有两种方式。半透膜两侧溶液中的水可由渗透压低侧向渗透压高侧移动,称为渗透(osmosis);而液体由静水压高侧向静水压低侧(在血液侧施加正压或透析液侧给予负压)移动,称为对流。血液滤过、血液透析和单纯超滤时,超滤的机制为对流。超滤过程伴随有溶质的清除。2.2 影响因素(1)跨膜压:

指血液侧正压和透析液侧负压的绝对值之和。血液侧正压一般用静脉回路侧除泡器内的静脉压来表示。TMP越高,超滤率越高。(2)超滤系数(ultrafiltration coefficient,Kuf):

指在单位跨膜压下,水通过透析膜的流量,反映了透析器的水通过能力。不同超滤系数的透析器,在相同跨膜压下的水清除量不同。Kuf>20ml/(h·mmHg)的透析器为高通量透析器,Kuf<8ml/(h·mmHg)的则为低通量透析器。3 CRRT各模式的溶质转运3.1 CVVHD

其中,C为透析液的溶质浓度,C为溶质血浆浓度,Q为透析DPD液流量(ml/min)。3.2 CVVH(1)后稀释

其中,C为滤出液的溶质浓度,C为血浆溶质浓度,Q为滤UFPUF出液流量。理论上,小分子物质的SC为1,但是这些数据均来源于体外实验,且没有考虑膜的极化作用,故临床应用时,SC多<1。(2)前稀释

C为滤出液的溶质浓度,C为血浆溶质浓度,Q为滤出液速UFPUF度,Q为血流量,Q为血浆流量,Q为置换液速度,Hct为血细胞BBWR比容。其中Q/(Q+Q)称为“稀释因子”,可见后稀释的溶质清BWBWR除效率高于前稀释,置换液速度越快,前、后稀释的差距越大,前稀释需要更多的置换液才能达到后稀释的溶质清除剂量。但是,后稀释时血液中蛋白、血小板、白细胞等浓度增加,易在滤过膜上形成蛋白覆盖层,堵塞孔洞,增加膜的极化作用,降低对流清除溶质的效率,且容易导致滤器凝血,因此滤出液速度不能无限制增加,滤过分数(filtration fraction,FF=Q/Q)一般不能超过30%(表4-1)。在临床工UFBW作中,可采用前、后混合稀释来扬长避短,既节约了透析液、置换液和抗凝剂的用量,又能获得最大的溶质清除效率。前、后稀释的比例推荐1∶2。另外,近年还有中间稀释的滤过器问世。表4-1 血液滤过前稀释与后稀释的比较3.3 CVVHDF

其中,C为滤出液浓度,C为血流量,Q滤出液速度,Q为EBUFD透析液速度,Q为置换液速度,Q为超滤速度。Rnet

在CVVHDF中,溶质的清除主要依靠扩散和对流作用,但总的溶质清除率要小于两者之和。对这种现象的解释是,扩散作用降低了透析器中的溶质浓度,而对流的溶质清除与透析器中溶质浓度成正比,故对流的溶质清除率下降。对某一特定溶质来说,实际溶质清除量与理论上扩散和对流清除总和的差别将随置换液流量的加大而增加。

为了克服前、后稀释血液透析滤过存在的缺点和风险,争取最大的溶质清除效率,近年来兴起了一系列新型的联机在线血液透析滤过技术(如前、后混合稀释的血液透析滤过、中间稀释血液透析滤过、推拉式血液透析滤过等)。

前、后混合稀释的血液透析滤过有两种形式:

(1)预先设定前后稀释的比例,如1∶2等。

(2)采用跨膜压反馈调控系统自动调控,需在特定的透析机上安装特殊的软件,通过调整供给前、后稀释置换液速率的比例来保持跨膜压保持稳定(如250~300mmHg),从而在总体置换液固定不变的前提下,在流体压和静水压承受的最佳范围内使滤过分数和溶质清除率达到最大。(王一梅 丁小强)参考文献

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7.Pedrini LA,Zerbi S.Mixed-dilution hemodiafiltration.Contrib Nephrol,2007,158:123-130.第五章 CRRT血管通路

安全且功能良好的血管通路是床旁血液净化治疗的必要保证。床旁血液净化治疗前应根据患者病情选择和建立合适的血管通路,以保证治疗顺利进行(图5-1)。图5-1 床旁血液净化疗法的血管通路选择及操作流程图1 血管通路类型及选择

床旁肾脏替代治疗的对象是危重急症患者,治疗紧迫,且单次治疗持续时间较长,因此临床上多采用深静脉导管作为血管通路类型。深静脉导管具有对血流动力学影响小、放置相对安全简单、可在患者床旁放置,且放置后可立即使用等优点。当然如果患者已有自体动静脉内瘘或移植物搭桥内瘘,也可直接选择作为床旁血液净化治疗用血管通路。不建议采用动脉直接穿刺方法建立血管通路,因该方法对动脉损伤大,易引发出血、动脉瘤、动静脉瘘及加重治疗中血流动力学不稳定等不良事件。

此外,床旁血液净化疗法治疗疗程相对较短,故临床多采用临时静脉导管。但是如患者预计肾功能难以恢复、需较长时间进行血液净化治疗,也可应用带涤纶套的深静脉导管,但放置相对复杂,技术要求较高,多需要在专用手术室进行,因此在危重症患者应慎重选择,如需要也建议在患者病情相对稳定后再置管。2 深静脉导管放置部位选择

深静脉导管的放置部位包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。危重症患者建议优先选择颈内静脉和股静脉。锁骨下静脉置管由于易引起中心静脉狭窄并发症,一般不推荐使用,只有在无其他部位血管选择时选用,但放置时间不宜过长。

颈内静脉导管由于导管相关并发症少、导管通畅率高,因此常选用。以右侧颈内静脉导管优先。股静脉导管由于放置简便、操作并发症少、插管时不需头低卧位等,也常选用,尤其是对于伴有心力衰竭不能长时间平卧患者,但具有感染发生率高等缺点。另外,左侧颈内静脉因走向弯曲,放置静脉导管后易出现血管狭窄和栓塞,且放置难度较高,故建议仅在右侧颈内静脉和股静脉无法放置时才选择。临床上操作者应根据自己对不同操作技术的掌握程度及患者实际情况选择置管部位。

在选择通路前,应先询问患者既往病史,尤其是有无血管置管病史或手术史、有无血管性疾病史,并同时对患者进行体检。如果患者有明确的血管置管史或手术史,则应尽量避免选择该部位血管及其远端的血管;如在体检中发现拟选择置管的静脉已有导管则应另选静脉。此外,如患者安装有心脏起搏器,则应尽量避免选择颈内静脉置管术。不同部位深静脉置管比较见表5-1。表5-1 不同部位深静脉置管比较续表3 置管方法和操作步骤

深静脉穿刺的置管方法和步骤总体相似,不同血管穿刺方法和步骤简述如下:3.1 颈内静脉置管

(1)穿刺体位:患者仰卧,去枕、在两侧肩胛骨之间垫高、两肩落下,头后仰15°~30°,转向穿刺对侧。如有手术床,则采用Trendelenburg体位,目的是使颈内静脉达到最大充盈。

(2)选取静脉穿刺点,可参照图5-2选择。图5-2 颈内静脉穿刺前、中、后路进针方向的体表示意图

(3)戴消毒手套,消毒穿刺点及周围皮肤,铺巾。

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