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作者:陈蕾,周东

出版社:人民卫生出版社

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围产期神经疾病

围产期神经疾病试读:

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围产期神经疾病/陈蕾,周东主编.—北京:人民卫生出版社,2014

ISBN 978-7-117-18788-6

Ⅰ.①围… Ⅱ.①陈…②周… Ⅲ.①围产期-神经系统疾病-研究 Ⅳ.①R714.7②R741

中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第048981号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!围产期神经疾病

主  编:陈 蕾 周 东出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-18788-6策划编辑:张令宇责任编辑:卢冬娅打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。序

围产期女性的神经健康非常重要。近20年以来,围产期女性的疾病诊治水平已经有很大进步,但是围产期女性神经系统疾病的患病率和死亡率仍然很高,影响了全世界数百万的家庭。然而,当前依旧缺乏关于围产期女性神经系统疾病相关知识和对策的文献。我们知道,围产期母亲和胎儿的快速生理改变都可以让原本稳定的神经疾病变得难以治疗。这些围产期神经系统疾病关系到母亲和胎儿的共同健康,因此,需要多学科共同诊治,不仅需要产科医师,还需要神经病学、血液学、心脏病学、精神病学、影像和介入方面专家的共同努力。

作者们精心编撰的这本专著,专注于临床实践中遇到的重要问题,也拓展了产科医生和神经科医生的视野。《围产期神经疾病》这本书不仅细致地回顾了近20年的相关文献,而且提供了近期关于围产期母亲和胎儿的临床、基础研究进展。在诊断和治疗围产期神经疾病的决策方面,本书提供了我们常见问题的解决方法,同时也提供了一些新的研究内容和新证据。本书共有9章内容,包括围产期病理生理学、围产期脑血管疾病、围产期头痛和癫痫、围产期脊髓病和多发性硬化、围产期周围神经病、围产期重症肌无力、围产期精神疾病和睡眠障碍、围产期神经内分泌疾病、围产期系统性疾病所致神经系统损害,几乎涵盖了围产期女性所有常见神经系统疾病的重要诊治问题。

该专著不仅对研究者、住院医生与医学生的教学和研究是非常宝贵的,更重要的是它是中国第一本关于围产期女性神经疾病的专业书籍,并且是由神经科和妇产科医生共同撰写完成的,他们的合作也是非常值得称赞的。该书提供的重要知识内容不仅可以作为优秀的教学资料,而且可以为患者提供更好的治疗手段,同时可以激发该领域更多的研究发现。在将来,我们希望更多相关学科的专家也能加入到这项写作工作中来,分享他们的专业知识。我们身处海外的这两代医生,非常熟悉危重病诊治所面临的机遇和挑战,我们相信《围产期神经疾病》这本书不仅会领导中国围产期女性神经系统疾病领域的发展,而且对国际领域也会有重要影响。宁明明麻省总医院神经会诊中心主任麻省总医院神经内科心脏神经部主任哈佛医学院神经病学专业副教授美国医学研究联盟主席2014年3月

Preface

Neurological health for women in the perinatal period is critical.In the last 20years,perinatal women's healthcare has made considerable progress,but neurologic disorders in the perinatal period still account for major morbidity and mortality in women's health,affecting millions of families around the world.However,literature is lacking for specific knowledge and management of women's neurological disease in the perinatal period-where even stable neurological disease can become extremely challenging as result of rapidly changing maternal-fetal physiology.Crucial for the health of both mother and infant,the care for complex neurological disease in the perinatal period require a multi-disciplinary approach involving not only obstetricians,but many others specialists such as neurologists,hematologists,cardiologists,psychiatrists,imaging and interventional specialists.

The authors have thoughtfully compiled this comprehensive monograph,broadening their horizons as obstetricians and neurologists to focus on important issues encountered in clinical practice.Their book“Perinatal Neurologic Disease”not only meticulously reviews relevant literature spanning the last two decades,but provides updates on recent progress in basic and clinical research on the maternal-fetal neurological system.In focusing on decision making for the diagnosis and treatment of neurological disorders,they thoughtfully propose solutions to the problems doctors usually encounter,and identify novel issues that few have identified previously.The book contains nine chapters,regarding maternal-perinatal pathophysiology,cerebrovascular disease,headaches and epilepsy,spinal cord disease and multiple sclerosis,peripheral neuropathy,myasthenia gravis,mental disease and sleep disorders,neuroendocrine disorders,and neurological damage caused by systemic disease,covering with breadth and depth the most common and important neurological issues in women.

This book is not only invaluable for fellows,residents and medical students'teaching and research,but it is the first professional book focused on women's neurological diseases in the perinatal period in China-a laudable collaboration accomplished by fellow neurologists and gynecologists.The important knowledge gathered here will not only provide excellent teaching materials,but also help to provide better care for patients and stimulate more research in this important field.In the future we hope other specialists will also join this important effort and provide expertise.As two generations of physicians all too familiar with the rewards and challenges of caring for critically ill patients across the Pacific,we believe this book will not only lead the field in China for women's perinatal neurologic disease,but also make a major impact for international endeavors.

MingMing Ning MD MMSc(Neurology and Cardio-Neurology)

Medical Director,Massachusetts General Hospital Neurology Consultation Service,and Director,Cardio-Neurology Division,Department of Neurology,Massachusetts General Hospital;Associate Professor of Neurology,Harvard Medical School;and President,American Federation for Medical Research2014-03

前 言

在不久之前,人类对女性健康的关注和认识还很少,用于妇女的临床决策信息还很有限,大多数还是来自主要以男性为基础的研究。由于对妇女健康的错误观念、文化偏见以及法律和伦理等方面的原因,妇女被排斥在疾病的研究之外。而在男性研究对象上获得的信息、方法常常不完全适合于女性。为了填补这方面的知识空缺,1994年美国国立卫生院(NIH)制定了一项政策,要求一切得到NIH资助的全人类研究项目,都必须包括妇女和少数民族。此后,美国及全世界的科学家们都更加关注女性健康和疾病。发展到现在,这方面已经取得了相当的进步。尤其是近20年来,围产医学在国内外都有相当的进步。围产期神经系统疾病在围产期死亡原因中占重要部分,影响着全世界千千万万家庭的幸福。因此,围产期神经病学越来越多地受到世界的关注,但是目前还缺乏这方面的专著,国内对其重视程度还不够。围产期神经病学涉及很多交叉学科,但是无论是妇产科医师,还是我们的神经科医师以及内外科医师,都很少有人去深究围产期神经疾病的诊断和治疗的特殊性,甚至在全世界都有报道围产期神经疾病被误诊。随着全世界出生率危机的到来,人们对围产医学的关注度逐日上升,本书作者想到了将围产期神经病学的资料进行收集整理,编写本书,希望能够为妇产科医师和神经科医师开阔视野,解决临床工作中遇到的实际困难。

当今社会越来越关注女性,围产期神经病学成为重要的课题。围产期女性特殊的生理情况以及药物代谢的特殊性,导致围产期女性发生某些神经系统疾病的危险性增加,围产期女性接受辅助检查的局限性,又使我们临床医师对某些疾病的诊断更加困难,围产期女性接受治疗的限制性,往往让临床医师措手不及。几乎所有的临床医师和围产期神经系统疾病患者都面临过上述的诸多诊治和决策困难,这种困难告诉我们必须撰写这本《围产期神经疾病》。目前,国内关注围产期神经病学知识的专业书籍缺乏,没有一本正式出版的关注围产期神经病学的专著,一些围产医学类的综合性书籍关于围产期神经系统疾病的诊治指导内容浅显,疾病种类不全,也缺乏国际上诊治方面的最新进展,不能给临床医师、围产期患者及家属全面的指导。鉴于此,本书作者复习了近20年的文献资料,特别撰写了《围产期神经疾病》一书,不仅仅想强调关注围产期神经病学的重要性,更主要的是想从专业角度,结合近年来国际上围产期神经病学基础和临床研究的进展,针对围产期女性神经系统疾病的诊治和决策问题进行全面的分析,提出解决问题的方法。

本书包括围产期病理生理学、围产期脑血管病、围产期头痛和癫痫、围产期脊髓病和多发性硬化、围产期周围神经病、围产期重症肌无力、围产期精神疾病和睡眠障碍、围产期神经内分泌疾病、围产期系统性疾病所致神经系统损害共9章内容,几乎涵盖了围产期女性所有常见神经系统疾病诊治中遇到的常见问题,适合从事各级临床、教学和科研医护人员和研究生使用。本书还有一个重要特点是,它是国内外首次系统地撰写围产期神经系统相关疾病的专业书籍,且组织神经科医师和妇产科医师共同完成,交叉学科中的难点和重点构成本书的核心内容,在本书中不掩盖该领域研究的空白,将临床医师感兴趣但尚无科学证据的知识点呈现出来,以引导读者向相关方向开展研究。陈蕾 周东2014年3月于四川成都

Table of Contents

第一章围产期病理生理学

第一节 概 述

第二节 妊娠期母体生理学

第三节 妊娠与神经系统的相互关系

参考文献

第二章围产期脑血管病

第一节 出血性脑血管病

第二节 缺血性脑血管病

第三节 脑静脉系统血栓形成

第四节 可逆性后部白质脑病综合征

第五节 产后可逆性脑血管收缩综合征

参考文献

第三章围产期头痛和癫痫

第一节 头痛总论

第二节 偏 头 痛

第三节 紧张性头痛

第四节 丛集性头痛

第五节 继发性头痛

第六节 癫 痫

参考文献

第四章围产期脊髓病和多发性硬化

第一节 脊髓血管性疾病

第二节 视神经脊髓炎

第三节 多发性硬化

第四节 脊髓亚急性联合变性

参考文献

第五章围产期周围神经病

第一节 吉兰-巴雷综合征

第二节 周围性面瘫

第三节 上肢单神经病

第四节 下肢单神经病

参考文献

第六章围产期重症肌无力

一、流行病学

二、病因和发病机制

三、病 理

四、临床表现及分类

五、辅助检查

六、诊断和鉴别诊断

七、治 疗

八、分娩和麻醉

九、新生儿的护理和哺乳

参考文献

第七章围产期精神疾病和睡眠障碍

第一节 抑郁障碍

第二节 焦虑障碍

第三节 精神分裂症

第四节 睡眠障碍

参考文献

第八章围产期神经内分泌疾病

第一节 围产期内分泌系统的适应性改变

第二节 下丘脑-垂体疾病

第三节 甲状腺疾病

第四节 糖尿病合并妊娠

第五节 妊娠期钙磷代谢疾病

参考文献

第九章围产期系统性疾病所致神经系统损害

第一节 妊娠急性脂肪肝

第二节 肾脏疾病

第三节 妊娠期高血压疾病

第四节 妊娠剧吐并发Wernicke脑病

第五节 妊娠合并心脏疾病

第六节 妊娠合并系统性红斑狼疮

参考文献

中英文名词对照索引

第一章围产期病理生理学第一节 概 述

随着医学科学的发展,许多危害人类健康的疾病逐步地减少或被消灭。然而,孕产妇和胎儿、新生儿的发病率和死亡率的改善并不十分理想。孕产期的不利因素可能对新生儿产生危及一生的影响,包括生理、病理及心理发育障碍等,将会给社会、家庭、个人带来极大的痛苦和负担,不利于国家和民族的繁荣昌盛,不利于人类社会的持续发展。如何提高出生人口素质,如何系统地管理和治疗孕产期的系统疾病,已成为迫切而重要的任务。围产医学就是在这样的需求中产生的。一、围产医学的发展历史

围产医学(perinatology)发展的历史不长,是20世纪70年代以来新发展起来的一门边缘学科。英国是围产医学发展较早的国家,1900年建立产科,1949年制定了国家保健制度,开始管理新生儿,而后,英国逐年统计分析围产期死亡率并做专门的分析研究。从20世纪60年代起,各国儿科与产科的合作越来越紧密,直到1967年,“围产医学”这个词才诞生于德国。此后,围产医学开始被全世界的医学专家所知晓,产科医师不再仅仅关注孕妇,而对腹中的胎儿一无所知,人们也不再只有当胎儿出生才知道胎儿的好坏或死活。20世纪60年代,被称为“围产医学之父”的Erich Saling教授首先获得了胎儿脐带血,并开始了相关检查。因此,围产医学是由产科、儿科、遗传、生理、病理、生化、物理等十多个学科的医护、科技人员共同协作建立的新医学,主要是研究整个妊娠分娩产褥期母体疾病的防治和胎儿的发育、生理病理以及新生儿疾病防治的科学。围产医学的三期目标是:①初期目标:降低孕产妇及围产儿死亡率;②中期目标:降低孕产妇及围产儿发病率、致残率,提高远期生存质量;③终期目标:提高人口素质、延长寿命、提高生活质量。围产医学是促进孕期妇女健康,保障胎儿正常发育,以及新生儿健康成长的重要学科,当然也是衡量一个国家或地区社会经济发展水平的重要标志。二、围产期定义

围产期(perinatal period)是指围绕孕产妇分娩前后的一定时期,也就是新生儿出生前和后的一定时期。目前国际上对围产期的计算方法有4种:①围产期Ⅰ:是从妊娠满28周(胎儿或新生儿出生体重1000g以上)至出生后7天;②围产期Ⅱ:是指妊娠满20周(胎儿达到或超过体重500g)至新生儿出生后7天;③围产期Ⅲ:是指妊娠满28周(胎儿或新生儿达到或超过1000g)至新生儿出生后28天;④围产期Ⅳ:是指从胚胎形成至新生儿出生后7天。

目前国际上不同国家对于围产期的具体定义略有不同。欧洲一些国家将围产期界定为妊娠满28周(胎儿或新生儿达到或超过1000g)至新生儿出生后28天,即上述的围产期Ⅲ。但在计算围产儿死亡率时,主要是指从胚胎形成至新生儿出生后7天之间死亡的产儿的发生率。而在美国围产期是指妊娠满20周(胎儿达到或超过体重500g)至新生儿出生后7天,主张以围产期Ⅱ为标准。

我国的围产期是指从妊娠满28周(胎儿或新生儿出生体重1000g以上)至出生后7天。界定值28周的意义在于满28孕周分娩的新生儿一般能存活,而66%的新生儿死亡都发生在出生后7天内,计算这个时期内的围产儿死亡率,可有效评价围产期保健工作的质量。随着医学技术的发展和医疗水平的提高,更小孕周的新生儿可以存活,因此也有学者主张将其界限提前,例如美国的围产期则从妊娠20周开始计算。

对于人类漫长的生命过程来说,围产期只是其中的一小步,但它是生命中一个相当关键的时刻。如果不能正确处理围产期,做好保健工作,其所产生的不良影响,是无法弥补的。三、围产期神经病学的重要性

众所周知,神经病学是一门古老的临床学科,几乎伴随医学的产生而产生。早在公元前17世纪,最早的医学文献《埃德温•史密斯外科学纸草书》就已经详细描述了颅骨结构、脑膜、脑表面、脑脊液以及颅内压的波动情况,而这也是人类认识神经系统疾病的开端。经过漫长的发展历史,伴随着现代化仪器的创造发明以及各种神经系统药物的研制,神经病学也逐渐发展成熟到今天的现代神经病学,造福了众多的患者。那么,什么是围产期神经病学呢?为什么围产期神经病学很重要?

我们就拿围产期较为常见的一种神经疾病子痫来说,它是引起孕产妇死亡的最常见原因之一。既往有文献报道,15.5%的孕产妇死亡与孕期高血压有关,而其中一半以上的孕产妇发生了子痫抽搐。据统计,全球每年有大约50 000的孕产妇死于子痫。一般情况下,我们认为子痫的发生是由于全身小血管的痉挛,常表现为高血压、水肿、蛋白尿、视力模糊、头痛、少尿等。但是在临床上我们发现,有一部分患者没有上述表现,甚至没有血压升高(如上述病例),而是表现为咽喉部疼痛、呕吐等,医师如果没有对子痫深入的认识,没有足够的经验,很可能将该病患者考虑为颅内出血、大脑静脉栓塞、颅内感染、代谢障碍等其他疾病而延误诊治。

除了子痫外,其他的神经系统疾病如吉兰-巴雷综合征、可逆性后部白质脑病等在孕产期可能比其他时期有更高的发病率。如果无法全面细致地了解一种疾病的临床特征和生理病理机制,我们又如何最快地作出准确诊断,并以最好的方式治疗它呢?药物治疗是否对胎儿安全?这种发生于孕产期的神经系统疾病值得关注却很容易被临床医师所忽略,如何有效安全地给予治疗就更为困难了。关于围产期女性的药物使用,美国食品和药品管理局(FDA)也有专门的分级标准,见表1-1。表1-1 美国FDA妊娠药物分级续表

围产期神经病学的研究一直是一个缺乏关注,尚待进一步开发的分支领域,等待人们的探索。小至孕妇主诉妊娠时和产后早期注意力、集中力及记忆力有问题,大至围产期缺血缺氧性脑病、可逆性后部白质脑病、癫痫等,这些神经系统症状或者疾病发生在围产期又有不一样的特征、性质,因而治疗、处理方法也与普通成人神经疾病有所不同。而它们一旦发生处理不当,不但危害母亲的生产和后期的健康,甚至危害新生儿的整个生命过程。近年来,围产期神经疾病也越来越引起医师的关注,已经有相当一部分文献报道了围产期神经疾病的流行病学调查结果、诊断和处理等。这个新兴学科包括围产期神经内分泌疾病、围产期脑内感染、围产期脑血管病、围产期脊髓病及围产期周围神经病等多个维度,每一个方面都需要进行更为深入、更有针对性的研究,以应用于临床实践。只有医师更为深刻、全面地理解围产期神经病的性质特征,我们才能正确认识和帮助患有神经疾病的孕产妇治疗疾病。第二节 妊娠期母体生理学

妊娠期间由于胎儿生长发育的需要,在胎盘激素及神经内分泌的作用下,母体的解剖结构、生理和生物化学发生了一系列适应性的变化,这些变化贯穿妊娠的整个过程,并且在不同的妊娠阶段其变化形式和幅度也是不同的。这些正常的生理性改变,如不能正确理解,可能会被误以为病理性的改变。同样,这些生理性变化也可能会掩盖或加剧原有的疾病,对母儿造成严重的影响。因此,理解妊娠期母体变化,有助于准确识别异常病理情况,对正确判断和处理妊娠期间的疾病有非常重要的意义。此外,值得注意的是,妊娠期间母体的这些变化,主要是由于胎儿或胎儿组织的生理刺激而发生的,在分娩及停止哺乳后,女性几乎能够完全恢复到妊娠前的状态。一、生殖系统变化(一)子宫

在整个妊娠期,子宫是变化最大的器官。在非妊娠期,女性的子宫类似一个实性结构,重约70g,宫腔容量约10ml或更小。妊娠后,在雌、孕激素的刺激下子宫增大,至妊娠末期子宫重量可增至1100g,容量增至5000ml,甚至达20 000ml。子宫的增大伸展,主要为肌细胞的显著肥大(而非增生),纤维组织的增多,子宫静脉增大为血窦为胎盘供血,血管、淋巴数量与体积的显著增加。此外,肥大的肌纤维相互交错,形成网状,分娩时肌肉收缩,就可对穿过肌层的血管起到结扎止血的作用。

1.子宫形态和位置的变化

妊娠初期,子宫保持原先的类梨形,第3个月时呈球形,到妊娠晚期,因子宫长度比宽度增长速度更快,逐渐呈现为椭圆形。妊娠期的子宫位置,也随着形态的改变而改变。常见后屈位的子宫,可因子宫增大,宫颈峡部前倾压迫膀胱,甚至引起排尿困难、尿潴留。妊娠晚期,盆腔左侧的乙状结肠及直肠常常使巨大的子宫轻度右旋,易压迫右侧输尿管而诱发肾盂肾炎。此外,孕妇呈仰卧位时,子宫压迫脊柱及邻近的大血管,易出现回心血容量不足导致仰卧位低血压综合征。因此,在妊娠晚期,多主张孕妇左侧卧位。临产后由于规律宫缩使子宫向前,即使平卧位也不易发生低血压。

2.子宫胎盘血流灌注

妊娠期胎盘的灌注依赖于子宫动脉和卵巢动脉,胎儿、胎盘的生长、代谢以及废物的排出,均依赖子宫胎盘绒毛间隙的血流灌注量。随妊娠的进展,血流灌注逐渐增加,从孕10周时50ml/min增至孕足月的450ml/min。胎盘血流灌注量的多少取决于母体和胎盘两方面的多种因素,如母体血压、血黏稠度、子宫张力、羊水量多少以及胎盘自身的有效血管面积等。肾上腺素受体兴奋剂,血管活性肽包括内皮素、一氧化氮、心钠素和前列腺素等均参与调节。

3.子宫峡部和子宫颈

受孕后在雌、孕激素的作用下,宫颈充血水肿,腺体增生肥大,1个月左右即出现软化和变紫。宫颈主要由结缔组织及少量的平滑肌细胞组成。妊娠期间,显著增生的腺体几乎可以占据宫颈重量的一半。腺体分隔组织纤细,形成蜂窝状的结构,网眼中充满了黏液。大多数孕妇的宫颈黏液涂片后呈现片状或珠状结晶,部分为分枝状或羊齿状。在妊娠早期,浓厚的黏液栓堵住宫颈管口可防止细菌侵入宫腔;分娩初期,这种黏液栓的脱落可导致我们所谓的“见红”。子宫峡部由非孕期长0.8~1.0cm至孕末期伸展至7~10cm,形成子宫下段。由于妊娠期雌激素的影响,宫颈内腺体柱状上皮伸展、外翻,宫颈鳞柱上皮交界处外移,外观如糜烂面,称假性糜烂。此时应和宫颈病变进行鉴别,必要时做宫颈细胞学涂片、新柏液基细胞学(thin-prep cytologic test,TCT)检查,必要时行阴道镜下活检。(二)卵巢

在妊娠期,卵泡的成熟和排卵均停止。妊娠期间,卵巢略增大,因受人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)刺激成为妊娠黄体。妊娠妇女的卵巢中通常仅能发现一个妊娠黄体。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌、孕激素,以维持妊娠。黄体功能在妊娠10周后由胎盘取代。妊娠早期孕激素的不足,易导致胚胎停止发育、流产。卵巢表面也有蜕膜反应,它与子宫内膜基层相似,呈片状,并易出血。此外在剖宫产时,我们有时能看见异常增粗蓝染的卵巢静脉。(三)输卵管

妊娠期间,输卵管伸长,但肌层并不增厚。与非妊娠期相比,输卵管的黏膜上皮细胞变平。蜕膜细胞可能在输卵管内膜的基层中生长,但并不形成连续的蜕膜层。(四)阴道和会阴

妊娠期间,盆底组织的血管增生充血,丰富的结缔组织发生软化。阴道大量充血,使其分泌物较多并呈现紫色改变(Chadwick征)。阴道壁结缔组织松弛,平滑肌细胞肥大。大小阴唇亦发生着色、血管增多、结缔组织变软、伸展性增加。这些变化均为分娩时的扩张作好了准备。这时阴道长度增加,经产妇阴道前壁有时会微突出于阴道口。此外,阴道分泌物增加,呈白色黏稠状。同时在乳酸杆菌的作用下,阴道上皮细胞糖原增加,生成的乳酸量增加,使其维持酸性(pH 3.5~6.0),不利于致病菌生长。二、皮肤变化(一)妊娠纹

妊娠晚期,在激素及妊娠物机械张力的作用下,约有一半妊娠妇女的腹壁皮肤、乳房和大腿皮肤弹性纤维断裂,出现紫色或淡红色略凹陷的纹路,称妊娠纹。多次妊娠的妇女,既往妊娠的妊娠纹色素消退,遗留银色或白色光亮的瘢痕状纹路,不能消退。(二)腹直肌分离

随着妊娠子宫的增大,腹壁的肌肉不能承受相应的张力,腹直肌会被迫在中线处分离,情况严重时,子宫壁前面的很大一部分仅由皮肤、薄层筋膜和腹膜覆盖。(三)色素沉着

许多妊娠期妇女的腹中线皮肤出现显著的色素沉着,为黑褐色,形成了一条黑线。有时面颈部出现大小不同、形状不规则的褐色斑点,即妊娠黄褐斑。在生殖道皮肤和结缔组织也可见色素沉着。这种色素沉着通常会消失,至少在分娩后明显消退。此外,约2/3的白种妇女和10%的非洲、美洲妇女在妊娠期间可能出现血管瘤,亦称为“蜘蛛痣”。其表现为细小、红色、略高出皮肤的隆起,沿中心点向外呈放射状,多见于脸部、颈部、上胸部和手臂部,被认为是毛细血管扩张。其成因同肝脏疾病中的“蜘蛛痣”相同,是由于雌激素引起的毛细血管的扩张所致。三、乳房变化

妊娠前乳房的大小、体积与产后乳汁的产生无关。在妊娠最初几周,孕妇常感觉乳房胀痛,第2个月后,受雌、孕激素影响,乳腺腺管及腺泡增多,乳房增大,可见皮下静脉扩张。乳晕颜色加深,其外周的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起,称为蒙氏结节。乳头增大变黑,易勃起。孕晚期轻轻挤压乳头,可有少许淡黄色稀薄液体流出。四、代谢变化(一)体重

整个孕期下来,孕产妇的体重平均增加可达12.5kg。其中3/4是孕妇的生理性增加,即子宫、妊娠物、乳房的增大,以及血容量和血管外细胞外液的增加。还有一部分是母体新的脂肪、蛋白质的储存及细胞内液的增加,其中脂肪的沉积可达到3.5kg。(二)代谢

1.水代谢

妊娠过程中,由于饮水量增加、血管加压素分泌引起渗透性改变,导致血浆渗透压下降,孕产妇会出现水潴留增多。很多妊娠晚期的妇女,会出现腿部及踝部不同程度的凹陷性水肿。这是由于妊娠子宫压迫使静脉回流受阻。同时,妊娠时间质胶体渗透压的降低,也促进了妊娠晚期水肿的形成。有研究表明,母体体液对新生儿体重的作用远超过脂肪。

2.蛋白质代谢

妊娠期间,蛋白质的需求增加。而这增加的蛋白质,一半存在于胎儿及胎盘,一半以子宫的收缩蛋白、乳腺腺体及母体血液中的血浆蛋白形式存在。在妊娠期要保证蛋白质营养的有效性,就需要获取足够数量的碳水化合物及脂肪。如果这些物质不够,母体能量的获得则必须通过消耗母体蛋白质的储存来满足,从而造成食物性蛋白质的浪费。

3.碳水化合物代谢

正常妊娠的特点是空腹血糖略低、餐后高血糖和高胰岛素血症。有时,正常妊娠妇女空腹血糖浓度的降低可能是因为血浆胰岛素水平的升高。正常妊娠胰岛素水平的升高有一定的意义。研究表明,口服葡萄糖后,妊娠妇女高葡萄糖血症和高胰岛素血症出现延长,这有利于餐后对胎儿葡萄糖的持续供应。这种反应可能是由雌、孕激素诱导的,它使胰岛素对葡萄糖的反应增加,葡萄糖外周摄取下降,糖原反应受抑制等,发生胰岛素抵抗。妊娠期在雌、孕激素的作用下,胰岛的β细胞增生、肥大,分泌更多的胰岛素进入血液循环。因此孕妇的空腹血糖值略低于非孕期妇女。但研究表明,孕妇的进餐、注射或口服葡萄糖后,分泌更多的胰岛素,但血糖的下降却不如非孕期女性,高血糖状态持续更久并且水平更高。其生理意义在于这有利于餐后对胎儿葡萄糖的持续供应。这种反应可能是由雌、孕激素诱导的,它使胰岛素对葡萄糖的反应增加,葡萄糖外周摄取下降,糖原反应受抑制等。这种现象表明孕妇对胰岛素的需求增加,同时也提示了孕妇体内存在不同程度的胰岛素抵抗。值得一提的是,孕妇虽然餐后能对胎儿提供持续的葡萄糖供给,但是孕妇能从餐后持续的高血糖水平迅速地向低血糖和低水平氨基酸状态改变。因此,妊娠妇女的空腹血浆游离脂肪酸、甘油三酯及胆固醇浓度较高。Freinkel等(1985年)已把这种妊娠所导致的从葡萄糖到脂肪的能量改变称为加速的饥饿。这可以很好地解释,为什么妊娠妇女空腹时间延长后,能迅速出现酮血症。

4.脂代谢

妊娠中血浆脂类、脂蛋白和载脂蛋白浓度显著增加。研究表明,脂浓度与雌二醇、黄体酮和人胎盘催乳素之间呈正相关。分娩后,以上脂类浓度以不同的速度降低,哺乳期这些化合物降低的速度会增加。有研究表明,脂肪的储存主要在孕中期,并且脂肪主要累积在中央而不是外周部位。妊娠晚期,随着胎儿营养需求的增加,脂肪储存降低。

5.矿物质代谢和酸碱平衡

妊娠期母体及胎儿对铁的需求量是很大的,通常超过了可以提供的量。同时,镁和钙的含量也降低。五、血液学变化

妊娠期妇女的血容量明显增加。从孕早期开始逐渐增加,至孕32~34周时达高峰。妊娠足月或近足月时,母体血容量比非孕期增加了40%~50%。妊娠期血容量的增加主要与其功能有关:①可以满足增大的子宫和高度增生的血管系统的需求;②保护母亲和胎儿,减少仰卧位或直立体位时由于子宫压迫,静脉回心血容量降低产生的危害;③增加母亲对分娩时失血的耐受能力。血容量的增加是由于血浆和红细胞的同时增加导致的,其中血浆的增加量大于红细胞的增加量,因此,血红蛋白、红细胞浓度、血细胞比容稍有下降,血浆黏度下降。但是,尤其在妊娠晚期,血红蛋白含量低于110g/L的,不足6%。

对母体循环来说,红细胞的增加主要与铁的需求增加有关。正常妊娠对铁需求的总量约1000mg。其中,约300mg铁将通过胎盘转运给胎儿,约200mg的铁通过不同途径丢失。一般情况下,正常年轻女性铁的储备为300mg左右。以1ml红细胞含铁1.1mg计算,如果妇女在妊娠时铁的储备是正常的,孕期红细胞总量平均增加约450ml,相当于增加了额外500mg铁。剩余需要的铁就需要从外源获得。由于临床上生理性贫血(轻度)占30%以上,不少国家主张孕期常规补铁。

孕期白细胞计数差别较大,大部分呈增高趋势,一般在(5~12)99×10/L,分娩期及产褥早期可能高达25×10/L或更多。碱性磷酸酶的活性在孕早期增高。C反应蛋白在孕期也是增高的,大多数孕妇临产前在15g/L左右,分娩时会进一步升高。红细胞沉降率由于孕期血浆球蛋白和纤维蛋白原升高而升高,故不能用作孕期感染的可靠指标。妊娠期凝血功能处于活跃状态,除凝血因子Ⅺ和ⅩⅢ外,其余凝血因子均增加。纤维蛋白原从非孕期3g/L增至孕晚期4.5g/L,故孕妇血液处于高凝状态。六、心血管系统变化(一)心脏

妊娠期,由于受到受孕子宫的挤压,膈肌抬高使心脏向上、向左、向前移位,贴近胸壁,并沿前后轴旋转而呈横位。心尖区左移,心脏浊音界扩大。整个妊娠期,孕妇血容量激增,心脏容量可增加约10%,静息心率增加10~15次/分。在听诊时,90%的孕妇可闻及功能性杂音,即心尖区和肺动脉瓣区柔和的吹风样收缩期杂音。在心电图,心脏左移可显示为轻度的电轴左偏。

在妊娠期,孕妇的心脏承受着母体及胎儿更多的负荷,强大的泵功能维持着整个血液系统的运转。孕妇的心排血量从约孕10周开始逐步增加,至孕32~34周达高峰,增加30%~50%,此后持续该峰值水平至分娩。心排血量增加,主要是由于每次心搏量加大,其次是心率加快。受孕子宫作为一个中心的变异因素,通过体位间接影响心排血量。Ueland及Hansen发现,当孕妇从仰卧位改为侧卧位时,心排血量增加20%;当孕妇从坐位改为站立时,心排血量降至非孕期水平。在分娩过程中,心排血量随产程进展增高。产后心排血量短期内急剧增加,之后逐步恢复至非孕状态。(二)血压

妊娠期,孕妇外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路这些因素作用下,血压轻度下降,在孕中期达最低点。体位的变化同样影响血压的大小。例如,在妊娠晚期,孕妇仰卧位时,增大的妊娠子宫持续压迫下腔静脉及盆腔静脉造成机械性梗阻,使血液回流受阻,引起孕妇回心血量减少,心排血量比侧卧位时下降22%,称为仰卧位低血压综合征。七、呼吸系统变化

孕妇在妊娠期子宫增大,腹压增加,膈肌上抬,膈肌活动度减小,但胸廓活动度增大,这时孕妇主要以胸式呼吸为主。妊娠期,由于胎儿发育及本身代谢需要,母体的耗氧量至妊娠足月时可增加10%~20%,但肺通气量增加约42%,因此,孕妇有过度通气的现象,其产生主要是因为雌、孕激素直接作用于呼吸中枢引起。过度通气可提高氧气的输入和二氧化碳的排出,与此同时,血液中血红蛋白含量增加,血容量升高,提高了机体运送氧的能力,以满足母体与胎儿的需求。八、泌尿系统变化

在妊娠期,伴随着孕妇血容量的增多,肾脏血浆流量及肾小球滤过率也相应增加,肾脏对代谢产物,如尿素、尿酸、肌酐等的排出能力提高,其血浓度比非孕期更低。但是某些有用的营养成分,如葡萄糖、氨基酸、水溶性维生素等,肾小管对其吸收能力不能相应增加,也比非孕期时更多地排出了体外。据统计,约15%的孕妇餐后出现血糖升高,因此妊娠期糖尿病需要与此相鉴别。

此外,孕期妇女患某些泌尿系疾病,如肾盂、输尿管积水,甚至急性肾盂肾炎的风险增高,并且以右侧多见。这是因为:①泌尿系平滑肌受孕激素的抑制,蠕动能力降低;②子宫增大后常发生右旋,压迫输尿管,右旋后右侧输尿管受压往往比左侧更严重;③输尿管膀胱瓣膜功能失调,导致尿液逆流进入输尿管。九、胃肠系统变化

妊娠期,孕妇易发生齿龈肿胀、变软,这个时期,孕妇常主诉发生牙齿松动及龋齿。有时,孕妇的齿龈出现血管灶性高度扩张,即所谓的妊娠龈癌。这些症状在分娩后常常自然消退。但是我们没有妊娠损坏牙齿的直接证据。随着消化道往下,由于激素或机械因素的作用,妊娠期孕妇的胃肠道平滑肌蠕动减慢,因此当胃液反流到食管时,孕妇常常会有“烧心感”;当胃排空延长,孕妇易发生上腹饱胀感;当肠蠕动减慢,粪便潴留引起便秘,再加上增大的子宫水平以下静脉压的升高,孕妇常易诱发或加重痔疮。此外,当孕妇罹患胃肠道疾病时,其位置特征常不典型,这是因为逐渐增大的妊娠物改变了内脏器官的原有位置,故当孕妇患阑尾炎时,疼痛可达右侧季肋部或其他部位。十、内分泌系统变化

为满足孕妇不断增加的身体负荷,妊娠期孕妇的内分泌水平,尤其是腺垂体激素及肾上腺皮质激素,呈现整体上升的趋势。

首先,妊娠期腺垂体明显增大,有极少数的孕妇增大的腺垂体甚至可以压迫视交叉,影响视野范围。增大的腺垂体分泌更多的催乳素,促进乳腺的发育,为产后泌乳作准备。而通过某种机制,产后哺乳的行为可以持续刺激催乳素的分泌。不哺乳的产妇3周内催乳素降至非孕期水平,而哺乳者要到3个月后甚至更长时间才能降至非孕期水平。同样,生长激素、促甲状腺激素水平也有升高。但在这个时期,促性腺激素反而是下降的,因为孕期大量的雌、孕激素反馈作用,抑制了性腺轴,因而孕期的卵巢是不排卵的。但是垂体并不是维持妊娠所必需的。事实证明,垂体已切除的妇女仍可以成功妊娠。

其次,正常妊娠期间,大量雌激素的作用下,肾上腺皮质激素也有上升,具体包括皮质醇、醛固酮、睾酮的升高。但是这些激素的升高并不会导致肾上腺皮质功能的亢进。原因在于,分泌增多的激素进入循环系统后大多数与血浆中的蛋白结合,而有活性的部分极少,不足以引起功能的亢进。十一、其 他

在日常生活中,我们常常看到孕妇特有的姿态:胎儿重量增加后,重心前移,孕妇头部与肩部后仰,肩部前挺。外在的表现如此,而孕妇在激素的作用下,内在的功能也发生相应的变化,骶髂关节、耻骨联合、骨盆韧带等松弛,孕妇的体态发生变化。但是如果关节韧带的松弛超过了一定限度,就会引起骨盆的不稳定,孕妇也会感到疼痛,影响活动。正常孕妇骨质一般无改变,但若严重缺钙又不注意补充,则易引起不同程度的骨质疏松。第三节 妊娠与神经系统的相互关系

妊娠使母体的生理和心理都受到严峻考验。由于妊娠后激素水平的变化,以及胎儿和胎盘的影响,妊娠期女性机体的解剖、生理及生化指标都会发生变化,每一器官系统都会发生适应性的解剖和生理变化。妊娠期合并内、外科的疾病,往往需要产科、内科、外科、麻醉科、重症监护室等多科和部门专家共同协作。妊娠很难使孕妇避免患某种疾病,相反,由于妊娠的存在,很多内外科疾病更易发生,且处理更为棘手。对孕妇疾病的治疗,不仅关系到患者本人,而且关系到腹中的胎儿,关系到新生儿期乃至一生的健康,关系到两个家庭的幸福。因此,我们必须正确认识和理解妊娠带来的生理变化,以及妊娠与潜在的非产科疾病之间的相互作用关系,以便使妊娠女性在孕期既能得到充分的治疗,又能最大限度地降低由于疾病或治疗措施对后代产生的影响。

妊娠期神经系统的疾病,可以主要分为两方面的内容:①神经系统疾病易发生于妊娠期并表现出相应的症状,例如腕管综合征、股外侧皮神经炎、贝尔麻痹(Bell palsy)等;②妊娠期特有的疾病或者妊娠期更易患的疾病,例如子痫(妊娠期高血压疾病中的一种最严重的类型)、盆腔神经受压等。

首先,我们需要了解的是在妊娠期神经系统到底经历了哪些适应性的改变。一、神经系统

如前文中所提及,妊娠期间子宫经历的变化在所有器官中是最大的。子宫不仅在解剖结构上需要适应妊娠,适应胚胎的发育和生长,在分娩时,子宫收缩引起的剧烈疼痛,也是解剖结构上的一种适应。子宫从孕前的70g增至妊娠末期的1100g,占据了几乎整个腹腔。在妊娠中期,孕妇仰卧位时,增大的子宫可能压迫主动脉和下腔静脉,使下肢和盆腔静脉回流受阻。随着静脉侧支循环的建立,多余的静脉血可能会进入硬膜外静脉丛。在分娩的时候,硬膜外静脉丛的静脉充盈,使硬膜外和蛛网膜下腔的空间减少,这是硬膜外麻醉和脊髓麻醉的敏感性更高的可能原因之一。

子宫、膀胱和阴道上段的神经支配主要来源于交感神经系统。分娩时子宫收缩的疼痛感觉是由感觉纤维通过L到达脊柱T平面,阴110道、会阴、肛门的疼痛感通过S~S骶神经根传导。在分娩中,子24宫收缩的压力可达100mmHg(1mmHg= 0.133kPa),这种压力使孕妇感到疼痛。但是,奇怪的是,产后子宫复旧仍有子宫收缩,子宫收缩的压力甚至可达300mmHg,但产妇均感到疼痛明显缓解。

阴道分娩及剖宫产中,母体或胎儿体位因素产生对盆腔神经的压迫,可能导致大腿、闭孔、腰骶丛神经发生压迫性神经疾病。部分孕妇妊娠中发生腕管软组织的水肿,压迫正中神经,可出现腕管综合征。腕管综合征有时也会因为尺神经受压所致。有研究报道,正常妊娠常会出现正中神经敏感性降低,但是,有腕管综合征的孕妇,正中神经的敏感性降低比无症状的孕妇更明显。二、内分泌系统

妊娠期的很多生理病理变化都被认为是妊娠期间激素变化引起的。妊娠时,一系列胎盘激素明显升高,最突出的莫过于雌激素和孕激素两大类。此外,肝脏分泌的性激素结合球蛋白增加,也改变了这些游离性激素的生物活性。

胎盘分泌的雌激素最主要有3种,分别是雌激素、雌二醇和雌三醇。与非妊娠状态相比,母体雌激素和雌二醇的浓度均高出了100倍,雌三醇是雌二醇和雌酮的代谢产物,其活性很弱、不稳定,但是,妊娠阶段其分泌量增加超过1000倍。仅有不到1%的雌二醇是以游离的形式存在的,其余大部分都是和性激素结合蛋白或者白蛋白相结合。雌激素在维持妊娠的过程中发挥着最为重要的作用,它对胎儿-胎盘激素信号通路的激活发挥着举足轻重的作用。

孕激素在妊娠10周以前,是由妊娠黄体产生的,10周以后由胎盘替代产生。母体血液中孕激素水平随着妊娠的进展而逐渐增加,在足月时,可达100~200ng/ml。足月临产的孕妇,其脑脊液中孕激素的含量是非孕时期的10倍。孕激素中仅有2%是以游离的、有活性的形式存在的,其余均是与白蛋白或皮质激素结合蛋白结合在一起。孕激素主要作用是通过降低肌肉活动使子宫维持静息状态、减少子宫收缩,并使这个状态持续至分娩发作。有研究证据表明,在妊娠末期子宫收缩开始的时候,子宫肌层的兴奋性增加是通过雌二醇的增加和孕激素的减少实现的。

类固醇激素生成的过程,很好地诠释了胎儿、胎盘和母体之间的相互依赖关系。胎盘不仅仅从母体循环中摄取胆固醇用以合成孕激素,而且必须依赖胎儿肾上腺分泌的硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone sulfate,DHEAS)合成雌激素。与此同时,胎儿的皮质醇刺激胎盘合成促肾上腺皮质激素,该激素反过来刺激胎儿皮质醇和DHEAS的产生,在胎盘和胎儿之间形成了正反馈。因此,胎儿肾上腺和胎盘之间的相互联系,使得胎儿器官成熟和分娩同步化。

在分娩后6~8周,激素水平恢复到孕前状态。如果产妇不哺乳,规律的月经周期将很快恢复,没有哺乳的产妇更易恢复排卵。因此,产后出院就推荐采用避孕措施。含有雌激素或孕激素的口服避孕药或皮埋剂是最常采用的方法。类固醇激素可调控神经和肌肉细胞的敏感性。

类固醇激素可影响中枢神经和外周神经的自发性活动,以及不应期时间。雌、孕激素通过与核受体结合,以及调节细胞表面的神经递质受体和配体的相互作用,例如位于细胞表面的离子通道,如γ-氨基丁酸(GABA)和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)感受器等,调控特

AA异基因的表达。GABA是脑内最重要的抑制性神经递质,与癫痫发A病关系密切。研究表明,雌激素可有促进癫痫发作的作用。雌激素可以通过改善神经细胞的突触联系包括轴突与轴突之间、树突与树突之间、树突与轴突之间的连接而加强胞突结合的牢固性,维持神经细胞的信息传递功能。当雌激素增加时,海马区GABA含量减少,从而降低了GABA对癫痫发作的抑制作用,增强了癫痫发作的敏感性。雌激素也可能是通过增加海马神经元树突棘的密度,增强神经细胞的兴奋性。这可能为雌激素促癫痫作用的另一种机制。孕激素及其代谢产物发挥着相反的作用。通过增加大脑中GABA及其受体的合成,延长GABA氯离子通道的不应期,降低神经细胞的兴奋性。母体血液中的四氢孕酮,是可刺激神经兴奋性的孕激素代谢产物,其含量在整体妊娠期间逐渐增高。因此,许多动物研究表明,孕激素的突然撤退能增加癫痫的易感性。然而,子痫的强制痉挛性抽搐是否与孕激素有关,目前暂无相关研究报道。

神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)是一种广泛存在于中枢和外周神经系统并维持内环境稳态的激素,主要是调控记忆、认知和癫痫发作。在中枢神经系统,NPY有抗焦虑和抗癫痫功能,并且具有抑制生殖、抑制肌肉兴奋、抑制交感兴奋的作用。但是,外周神经系统中的NPY具有正向的刺激作用,它和糖皮质激素以及儿茶酚胺共同增强应激反应。NPY在外周能诱导血管收缩、血管平滑肌增殖,导致血脂升高、糖耐受,释放脂肪细胞因子。母体血浆中的NPY随着妊娠的进展逐渐增加,在分娩前达顶峰,分娩后迅速下降。研究表明,妊娠期高血压疾病患者,血浆中的NPY含量较正常孕产妇增加。三、免疫系统

胚胎是一种半同种移植物,其整组基因一半来自父亲,另一半来自母亲。按逻辑推论,母体的免疫系统应对其排斥,但是,普遍上并不发生这种现象,说明母体免疫系统对胚胎存在耐受的作用,1953年Billingham和Medawar提出了4种理论解释这种耐受作用:①胚胎免疫原性的缺乏;②妊娠期免疫反应下降;③子宫为免疫豁免部位;④胎盘的免疫屏障作用。但是,经过多年的研究,前3个理论已被否定,第4个理论也经过深入的研究,原先胎盘的屏障作用被认为是被动的,但现在认为胎盘的屏障作用是主动的,即胚胎半同种移植物对母体免疫系统的耐受是一种主动的机制,因而使胚胎组织免于遭受母体免疫系统把其当作外来组织识别和(或)排斥。

妊娠期间最明显的变化之一就是发生在胎盘的母胎界面的免疫系统耐受。为确保能为胎儿提供足够的营养,虽然结构上胎盘是“侵袭”入子宫黏膜中,但必须靠母体和胎儿各自的免疫系统识别和耐受,共同维护一个和谐的免疫微环境。因此,胎儿必须通过母体的免疫耐受达到与母体共存的状态。多核的合体滋养细胞覆盖于胎盘绒毛的最表面,直接与母体循环系统相接触,把胎儿组织与母体组织分隔开来。合体滋养细胞表达了一种非常特别的Ⅰ类主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex,MHC)。MHC是一个免疫识别和调控免疫应答反应的基因复合体,具有抗原提呈功能,能激活适应性免疫应答。MHCⅠ型分子细胞不表达人白细胞抗原-A(human leukocyte antigen-A,HLA-A)、白细胞抗原-B(human leukocyte antigen-B,HLA-B),并且白细胞抗原-C(human leukocyte antigen-C,HLA-C)的表达也很弱,但这些细胞表达了白细胞抗原-G(human leukocyte antigen-G,HLA-G)。HLA-G主要由滋养细胞大量表达,尤其选择性高表达于侵入子宫蜕膜的合体滋养细胞,而在其他组织不表达或表达量很小。近来的研究发现,HLA-G与杀伤细胞免疫球蛋白样受体(the killer cell immunoglobulin-like receptor,KIR)有关。HLA-G能阻断杀伤细胞的细胞毒性和降低自然杀伤细胞(natural killer cell,NK)细胞活性而发挥胚胎耐受作用。HLA-G对NK细胞的普遍抑制作用,并不依赖父亲和母亲的基因组。

辅助T细胞(helper T cells,TH)对生殖免疫的影响,一直是研究的热点。有三种亚型参与生殖免疫,分别是Th1(T-helper type 1cells,Th1)、Th2(T-helper type 2cells,Th2)和调节T细胞(regulatory T cell,Treg)。Th1细胞分泌的主要是促进炎症反应的细胞因子,例如白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、干扰素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、肿瘤坏死因子-β(tumor necrosis factor-β,TNF-β)等,介导细胞免疫应答。Th2主要分泌抗炎的非细胞毒性细胞因子,如IL-4、IL-5、IL-6以及IL-13,介导体液免疫。Treg分泌肿瘤生长因子-β(tumor growth factor-β,TGF-β)和IL-10,在胎儿的免疫耐受中发挥着重要作用。胎盘合体滋养细胞和细胞滋养细胞不仅产生细胞因子,而且影响细胞因子的产生,主要是通过作用于Th1/Th2的平衡。Th1/Th2在胎盘中的状态代表不同的情况,胎盘中的Th1反应,主要产生炎症反应,常常与流产有关,而Th2细胞产生非炎症反应,与胚胎的存活相一致。在妊娠过程中,着床部位周围的子宫内膜普遍倾向于Th2。在妊娠早期及中期,全身以及胎盘部位的Treg活性明显增加,也与介导的免疫耐受有关。

胎盘中存在的某些激素,它们通过许多途径作用于滋养细胞,参与细胞因子的调控,具有免疫调节功能。在外周血液中,孕激素抑制NK细胞的细胞毒活性。此外,孕激素能够降低免疫反应,促进内膜产生白血病抑制因子(leukaemia inhibitor factor,LIF),促使Th1/Th2平衡倾向于Th2。雌激素抑制Th1反应,促进Th2反应,促进Treg细胞增殖。这种细胞因子谱的变化,导致一些Th1介导的免疫疾病在妊娠期能得到临床缓解,例如多发性硬化、实验性自身免疫性脑脊髓炎等。

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