眼科名家临证精华(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:彭清华,彭俊

出版社:中国中医药出版社

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眼科名家临证精华

眼科名家临证精华试读:

内容提要

本书从已经发表或出版的整理名老中医经验的论文或专著中选择了50位全国中医眼科知名专家的治疗眼科疾病的独特经验,按眼科疾病分类论述,包括名老中医经验,眼病病因病机与辨证,眼病治法,治眼病方药,眼睑、结膜、巩膜病,角膜病,青光眼,葡萄膜病,玻璃体疾病,视网膜病,视神经病,眼科血证,以及其他眼病十三章的内容。本书的出版不仅可传承这些眼科名家的学术思想与临床经验,而且可对临床医师采用中医药治疗眼科疾病尤其是疑难眼病有重要的指导作用。

编写说明

毛泽东同志说:“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高。”在2016年8月19~20日召开的全国卫生与健康大会上,习近平同志指出要着力推动中医药振兴发展。中医药学术的发展在于继承和发扬。中医药学术的精华不仅存在于历代医籍文献中,也存在于理论和临床经验俱丰的名老中医手中。名老中医们在理论研究和临床实践上各有其独到之处,尤其是经过数十年临床实践的验证,不断补充发展,日臻完善,有必要很好地传承下去。

新中国成立以来,我国的中医眼科事业快速发展,涌现出一大批在国内中医眼科界知名、在广大患者中享有崇高声誉的眼科专家,这些中医眼科名家的学术思想和宝贵的临床诊疗经验,经其本人或学生的整理,虽已在国内学术期刊或眼科学术会议上发表,但因发表的期刊众多,发表的年代不一,一般较难在短时间内对国内眼科名家的临床经验有全面了解。有感于此,我们广泛收集了国内60位中医及中西医结合眼科名家的眼科学术思想及临床诊疗经验,经认真筛选,编撰成《眼科名家临证精华》一书。为体现本书的权威性,收入本书的名老中医均为国家人事部、卫生部、国家中医药管理局批准的全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,或为中华中医药学会眼科分会及中国中西医结合学会眼科专业委员会的委员或名誉委员,或为享受政府特殊津贴的专家,或为博士及硕士研究生导师,或为省级名中医,或有主任医师及相应职称。

本书主要针对中医治疗有一定优势或特色的眼科疾病进行专家经验收集和整理,因篇幅限制,主要取其精华部分,且以近20年发表的文献为主。根据内容的不同,分为名老中医经验,眼病病因病机与辨证,眼病治法,治眼病方药,眼睑、结膜、巩膜病,角膜病,青光眼,葡萄膜病,玻璃体疾病,视网膜病,视神经病,眼科血证,以及其他眼病十三章,每章下分别介绍不同眼科名家的学术思想或临床诊疗经验。为尊重原作者的劳动,在每位名家的经验之后都标注了原作者姓名。

考虑到各位名家及其学生的个人写作习惯不同,本书在编撰时按照形式服从内容的原则,其专业术语仍尽量保持原貌,不强求统一。如在进行证候描述时,有的是用中医术语,有的则是用西医学术语;而医学剂量单位则统一采用阿拉伯数字和国际通用计量单位,如10cm、15g;药名尽量使用《中华人民共和国药典》或《中药大辞典》的规范名。

本书的编撰工作历时两年有余,尽管我们对书稿进行了多次审改,书中不足之处仍在所难免,敬请同道提出宝贵意见,以便重印或再版时予以补充、修改。湖南中医药大学彭清华彭俊2017年8月1日于长沙第一章名老中医经验陆南山辨治眼病经验

任何疾病均可运用现代的检查以弥补中医固有的四诊之不足。在眼科方面,如内眼及眼底病等,肉眼无法见到,更需要应用角膜显微镜或眼底镜进行检查,并以此作为辨证施治的参考或依据。现介绍陆老数十年来采用以上方法治疗某些眼病的经验。

角膜表层:根据中医眼科文献,翳有老嫩之分。在角膜显微镜下,以荧光素着色的为嫩翳,须辨证论治;老翳不着色,可以外用药治疗。嫩翳又分点状、片状、树枝状等。

点状辨证:对于角膜表面炎症,首先应视作其病在表,多数可用疏风解表清热法,根据局部症状的轻重辨证用药。常用处方如银翘散、荆防败毒散、桑菊饮、聚星决明散(经验方:蔓荆子、蝉蜕、蛇蜕、钩藤、白蒺藜、黑山栀、连翘、荆芥、防风、谷精草)、桑菊退翳散(经验方:桑叶、菊花、谷精草、白蒺藜、钩藤、木贼、蝉蜕)等。病程较长或反复发作者,症状往往是畏光无泪(干燥性),宜清燥祛热养阴生津法,常用方如养阴增液地黄汤(经验方:生地黄、天冬、麦冬、石斛、沙参、玄参)、花粉白皮祛翳汤(经验方:天花粉、桑白皮、地骨皮、黄芩、蝉蜕、白蒺藜、谷精草)、桑菊退翳散、聚星决明散等。

片状辨证:片状较点状为严重,可进展为盘状及实质层水肿等。如偏重于角膜溃疡,可用芩连退翳汤(经验方:黄芩、黄连、木贼、钩藤、蝉蜕、石决明、白蒺藜、茯苓、龙胆、连翘、黑山栀)。如病灶凹陷明显的,可用补脾泻阴升阳汤(炙黄芪、炙甘草、苍术、升麻、羌活、柴胡、党参、黄芩、黄连、石膏)。对于盘状病灶,应考虑病邪逐渐深入角膜内层,可以用芩连退翳汤与补脾泻阴升阳汤,以补泻二法同时进行。

树枝状的辨证:治疗可结合全身体征用药。若全身体征不明显,而局部见充血轻微,可用退翳散(钩藤、蝉蜕、制香附、川芎、白芍、当归);若混合充血较重,可在方中增加清热药;若有感冒,可改用银翘散、荆防败毒散或桑菊饮等,待感冒症状痊愈后再作第二步处理。若本症老病灶区的斑翳或云翳虽较大而荧光素着色却极少者,应根据全身体征用药。

角膜实质层水肿的辨证:角膜实质层水肿以角膜全层均有病变为多数,所以其辨证施治须注意到表、中、内三方面,可用柴胡清热汤(经验方:柴胡、茯苓、密蒙花、青葙子、谷精草、黄芩、党参、制半夏、甘草)随症加减,方中柴胡能平肝胆三焦之火,其性升散,能除热解表,且又是风药,风能胜湿,与茯苓合用治疗水肿有效,其他药如半夏消痰,可治角膜后壁渗出物,密蒙花、青葙子、谷精草、党参、炙甘草等分别具有祛翳明目及补气益脾等作用,如能随证再作加减则更臻完善。

角膜后壁沉着物的辨证:有两个方面,一是依据《黄帝内经》“阳明为目下网”的理论辨证,因沉着物多数附着于角膜后壁下侧而用白虎汤等治疗;二是因沉着物是炎症的渗出物,以痰湿为病因,可根据痰湿辨证用药。对沉着物细小而见舌红苔少等阴虚内热症状者,可用麦冬汤治疗;如充血较剧,再加清热药;若失眠者,可用半夏秫米汤加味;多痰者用二陈汤。若沉着物较多,呈羊脂状者,可用竹叶石膏汤加知母。

其他如前房混浊应以热证处理,并结合全身体征用药。前房积脓因其病变部位在下方,可按阳明经病变处理,用通脾泻胃汤(茺蔚子、天冬、麦冬、知母、石膏、玄参、车前子、黄芪、防风)治疗;如伴全身体征,须结合体征选方,不能拘于石膏、知母。玻璃体混浊以高度近视患者较多,可根据目为肝窍与瞳神属肾为辨证的依据,以补益肝肾方治疗。对于视神经病变的辨证,如视盘充血而属于炎症进行期,可根据色素属热的理论,用明目消炎饮(生地黄、牡丹皮、黑山栀、连翘、夏枯草、金银花、黄芩、赤芍、生石决明、甘草)主之。如视盘苍白,应认为是“营血不能上达”之虚,可根据全身体征,分辨是阳虚或阴虚用药。

在错综复杂的病证情况下,必须全面考虑,辨病和辨证相结合。在工作中陆老强调既要学习古人的宝贵经验,又要发挥现代科学的特长,这样才能做到“古为今用”。(唐由之)柏敦夫眼科经验介绍

先祖柏敦夫因袭先曾祖柏会清秘制眼药施人,行医之便又遍收民间单方验方,以《一草亭》点眼方起家,医庐名“炼石山房”,意在精炼炉甘石,特制“退赤眼药”“退翳眼药”“治障眼药”,分销于苏浙皖三省,名噪江南,饮誉半壁。兹将其诊治眼病的精要撷取一二,以飨学者。一、望闻问切以望为首“望而知之谓之神。”敦公治眼以五轮为纲,八廓为目。望胞睑,肿为火,烂属湿;眼瘅热毒分上胞属脾,下眼睑属胃。望白睛辨赤脉,大眦赤者心之实,小眦赤者心之虚,白睛红赤肺经热,抱轮红赤肝之热,白睛混赤心肝热。概谓赤,血病也。白睛黄浊湿蕴积。望黑睛,白浊成翳,翳分凹、凸、平,凹者为陷翳、腐翳、凝脂翳,凸者为血翳、冷翳,平者为云翳、斑翳、钉翳。望瞳神,以瞳神大小而论肝之虚实,以瞳神黑乌青绿黄白色而定五风变内障、白内障。以视物不清之缓急而辨青盲暴盲,以眼前黑絮随珠转动与否而辨云雾移睛症与飞蚊症,以指按眼珠的硬软而定风变与衣剥内障之不同。总之,结合察舌评脉,以分辨内眼病、外眼病的虚实。二、内外之疾皆得法

先祖熟研《黄帝内经》,遵循《素问·至真要大论》“内者内治,外者外治”的治则,治疗诸种眼疾。外眼病善用眼药并配合手术,如陷翳惯用龙脑黄连膏,云翳、斑翳、血翳、冷翳用精炼炉甘石配制不同剂型眼药粉进行清消磨退,凝脂翳黄液上冲者常伴用㗜鼻碧云散、搐鼻青金散,血灌瞳神暴盲症配合应用搐鼻落红散。此外,眼瘅常用蒲公英汤熏眼,奏效迅捷。对着而不去的胞生痰核常行切剖手术、胬肉剪割手术。对顽固难愈的陷翳用铜烙法,其要领为“轻烙快出,烙边不烙底”,实为先祖积数十年之心得。少数药物难消的黄液上冲症采用开切法排脓保睛,蟹睛剪平旋胪针液。部分眼瘤及神祟红痛的瘪眼,应及时摘除并填补义眼。眼睛虽小但功能特殊,且组织精细薄脆,故主张手术应谨慎郑重,操作细致,对于手术器具力主煮沸消毒,以确保患者的安全,可谓剑胆琴心。“盖目乃五脏之精华,为一身之主宰。”外障、内障皆为脏腑所发。外眼病虽以外治为常法,尚须清火、祛风、理湿、解寒、润燥等,解毒而得效。内眼病不能单以肝肾之虚论治,先祖认为傅仁宇“肝肾无邪则目决不病”之语深含奥理,主张临床诊病明分阴阳,深辨虚实,从不偏执一方泛治各病,一切均从整体着眼而重于目,善于重用清热、化瘀、通络、开遏等攻邪法治疗内眼病,体现其立论精微、布法严谨的特点。三、病案摘举

1.眼瘅 程某,宿有咳嗽潮热颧红,胃脘及右胁下时作胀痛,肝不条达可知耳。月汛先期色紫,两眼上下胞睑瘅肿丛生,流脓青浊,举发不休,6年来按月而生,有70余枚,致使眶帷睑结瘢痕叠叠不平,势已成瘘,多法医治,痛楚难除。按诸痛疮痒皆属于火,然肌肉消羸,脉弦而尺大,舌红苔薄,久用寒凉未效,非实火可知。疮虽生于胞睑肉轮,亦不能专顾脾胃。治拟行气活血,兼行调经,药用:细生地黄、丹参、矾水炒郁金各20g,黑山栀、赤芍各15g,九制香附、蒸百部各10g,焙牡丹皮、麸炒枳壳各7.5g,桔梗、左金丸(分吞)各5g。服药经月,眼瘅未生,胃脘及右胁下胀痛若失,颧红咳嗽潮热渐除,月汛转红,唯胞睑红肿尚在,宜长服獭肝丸。下月汛前10天服下方:蒸当归10g,盐水炒黄柏、焙牡丹皮、泽兰、蒸百部、麸炒枳壳各15g,丹参、预知子、益母草子各20g,玫瑰花7朵。外熏蒲公英汤,共3个月。

2.目赤 李某,阴涸于下,阳越于上,郁踞太阳,双眼白睛红赤,珠眸隐涩,视物不能久,经岁不愈。喉痛时作,面羸肉腠消瘦,夜寐梦扰,脉右尺浮,舌涸赤绛。宜甘凉益阴,药用:细生地黄、麦冬(去心)、甘菊花、黑山栀、金石斛、茯苓各20g,泽泻10g,木通4g,西青果3枚。

3.目翳 裘某,热止邪留,神疲纳胀,鼻衄目赤,珠疼畏睁,乌眸骤起白翳如缕如丝,凹陷蚀损,邪势方鸱,脉来浮数。治用绵茵陈、青蒿子、猪苓、淡鳖甲、黑山栀各20g,银柴胡、黄芩(酒炒)各10g,泽泻、制川朴各7.5g,吴茱萸2g,拌川连2.5g。外点龙脑黄连膏。

又吕某,据述旬前右眼不慎被苗禾所刺,乌眸生翳,形凹色黄,睛内黄液直冲坎位,势欲酿灌全珠。口渴溲赤,便结作寒3天,纳不香,眠不着,日夜呻吟不已,脉洪长,舌红中黄燥。当急下阳明以存阴,治用玄明粉(分冲)、麸炒枳实、全瓜蒌、大黄(另炖)各20g,生石膏(先煎)50g,茺蔚子30g,贡雅连3g,提毛茹15g,生甘草5g。外点龙脑黄连膏,鼻搐碧云散。投承气白虎2天后,幽通热解,黄液内消,黄黯亦小,脉转苔化。改投天花粉50g,蚤休、金银花、连翘、生山栀子、野菊花各20g,半枝莲12.5g,生甘草2.5g,吴茱萸2g,拌川连3g。

4.瞳神紧小 陈女,眉棱骨酸楚,右眼抱轮红赤,关节常作酸痛,阴雨则甚,苔白根腻,脉细紧。风湿内祟蚀瞳,疏化之,药用:西秦艽、木防己、汉防己、羌活、独活、当归尾各15g,钻地风、生甘草各10g,蜜炙麻黄、红花各5g,生姜3片,老葱3根。鼻搐青金散。

5.青盲症 钱某,瞳呆目瞀,渐渐而盲。玄府闭遏,不得发此灵明,胆涩失神,脉细涩,苔薄边青。药用:蕤仁霜、熟地黄、泽泻、地肤子、青葙子、茺蔚子、酸枣仁、焙地鳖虫各20g,北五味子、升麻、蔓荆子各15g,北细辛、皂角刺、生甘草各5g,苏合香丸2颗(吞)。鼻搐碧云散。

6.暴盲症 不惑之年,痰体湿重,右眼络中暴盲,脉涩偶见促结,舌大苔白。拟予化通,药用:泔制苍术、片姜黄、生地黄、陈胆星、盐水炒杜仲、槐米、楂肉、夜明砂、五灵脂各15g,苏木、万年青各10g,苏薄荷(炒)5g,血竭15g,老葱3根,绿茶一小撮。搐鼻落红散。

7.五风变内障 郑女,肝脾不和,晨起恶泛,中脘胀闷,头疼如掣,珠痛若脱,瞳大色淡绿,指压睛硬如石,经居两月,脉弦若牢,苔白中黄燥。奇经气乱生风变,急以理冲降逆,药用:代赭石、醋煅灵磁石各50g(先煎),旋覆花(包)、米炒党参、酒炒当归、陈藁本、拳参各25g,法半夏、泽兰、大腹皮子、酒蒸大黄各15g,生姜皮、丝通、生甘草梢各5g,淡吴茱萸25g,拌酒炒川连2.5g,羚羊角粉10g(另炖)。

8.白内障 王某,肝肾液薄,昏如雾露中行,瞳中微露白浊,势成内障,脉濡苔薄。滋益化障,药用:潼蒺藜、熟地黄、泽泻、山茱萸、白芍、茯苓、牡丹皮各20g,生怀山药、桑白皮、淡苁蓉、芡实各15g,木贼、密蒙花各10g;外点治障眼药粉。四、附方

1.精制炉甘石(《一草亭目科全书》) 羊脑炉甘石童便浸30天,火煅松花色,分别用姜汁制(虎液膏),细辛、荆芥穗、薄荷制(凤麟膏),晚蚕砂制(青龙膏),童便再制(羊脑玉),分别配用冰片、珍珠、琥珀、朱砂。先祖尚加用麝香、玛瑙,分别配制成“退赤眼药”“退翳眼药”“治障眼药”“光明眼药”应用于临床。

2.蒲公英汤 蒲公英、玄明粉各20g,香白芷7.5g,煎汤熏眼。

3.龙脑黄连膏 黄连熬膏,旋入冰片粉。

4.搐鼻碧云散 鹅不食草10g,青黛、川芎各5g,研末加入冰片,口含水搐鼻。

5.搐鼻青金散 焰硝50g,青黛、薄荷、川芎、麻黄各25g,香白芷、鹅不食草各5g,加冰片、麝香少许搐鼻。

6.搐鼻落红散 炒穿山甲、炒桔梗、硇砂、焙人蜕各15g,谷精草、蝉蜕、蛇蜕、鹅不食草各5g,研末搐鼻。

先祖治眼深研《秘传眼科龙木论》《银海精微》等眼科专著,尤称《原机启微》析理精明,法制具备,文辞尔雅,成一家言,眼科入门之卷;更谓《一草亭目科全书》为启蒙真谛,精制眼药的范本。医者治眼要得心应手,善于创新,有所发明,在于功底深厚,不断钻研,注重基础理论。(柏超然)庞赞襄眼科学术思想及临证经验

庞赞襄主任医师祖传三代中医眼科,从事中医眼科工作四十余载,治学严谨,精研医籍,博览群书,取其众长,灵活变通,始终坚持实事求是的治学态度,治疗眼病多收奇验,对《黄帝内经》《伤寒论》《审视瑶函》《银海精微》《眼科大全》等经典著作的研究有较深的造诣,取其精华,融会贯通,颇多见解而更有创新。庞师精于眼科,在治疗眼科疑难病中辨证用药有独到之处,积40年临床经验著成《中医眼科临床实践》一书,1976年由河北人民出版社出版,是庞老眼科学术思想和临床经验代表著作之一。

从外感眼病所涉及风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪来论,庞师认为:“临床以风、火、燥、湿为多见。风为阳邪,其性轻扬,善动多变,眼居高位,唯风易至,风郁头目,使气血不畅、营卫不和而见目痒、痛、羞明、流泪、酸胀、眩、糊、麻、肿、㖞、劄、垂、斜、颤、瞳孔散大等,即久风多变热,热极便生风之故。”以诸轻药皆散而胜之。

庞师认为眼疾多发火病,临床所见,目赤、肿、突、硬、疮、疔、脓、疡、瞳孔缩小、黄液上冲、目络紫胀、青盲、暴盲、眼底出血等,乃为火性上炎,首犯于目,灼津伤络,变化多端之故。以清热火自消、泻火肿自退而取之。燥犯目窍,伤津耗液,临床常见目干、涩、痒、眦弦鳞屑、干裂出血,或目珠枯燥、萎缩等,应治以生津润燥,目乃濡之。湿为阴邪,上侵于目可见胞睑湿疹、糜烂、浸淫流水、眦部赤烂、白睛污黄、胬肉如脂、睛珠混浊、视衣水肿或渗出等,乃为湿邪伤阳,阴邪过重,络阻脉伤之故,应以祛湿散邪而胜之。

情志不遂,肝气郁滞,则玄府郁闭,阴阳乖乱,内热从生,每见易怒、口干、口苦、气逆、叹息、便燥;气血瘀滞,痰火郁结,目窍被蒙,则见视物不清、神光涣散、瞳神缩小、青盲、暴盲、雀目、视惑、眼底出血。庞师认为“郁之为病,脉络欠通,气血失和,诸痰从生”之故,以解郁顺乎气血、行郁而生津液、破瘀血疏通脉络而取之。

辨证论治是中医学诊断和治疗的重要方法,庞老临证中始终坚持中医传统理论。现举两则医案,以窥其医术一斑。

病案1:何某,男,45岁。1984年4月21日入院。患者右眼畏光、视物不清一月余,曾用抗生素治疗无效,现右眼流泪、疼痛,口干不欲饮,舌苔薄白,舌质正常。眼部检查:视力:右远0.01,近0,睫状充血(++),角膜中央大片失去光泽,呈毛玻璃状实质层增厚水肿,知觉消失,眼底不能窥视。诊断:右眼盘状角膜炎。辨证:肺阴不足,津液短少,则肝火上乘侵目而发生黑睛生翳。治则:养阴清热,泻火明目。方药:自拟养阴清热汤:生地黄30g、花粉12g、知母12g、金银花30g、生石膏30g、荆芥9g、防风9g、黄芩9g、枳壳9g、瓜蒌30g、芦根30g、甘草3g、大黄10g,水煎服。共服47剂后右眼远视力+11.0,近视力0.8,结膜轻度充血,角膜知觉敏感,角膜欠清晰,瞳孔中度散大,眼底可见。

病案2:龚某,男,32岁。于1978年4月20日入院。患者左眼视物不清、分泌物多一月余。口干欲饮,二便正常,舌苔薄白,舌质正常。眼部检查:左视力远0.1、近0,结膜混合充血,角膜知觉减退,中央灰白色混浊,实质层增厚,虹膜纹理不清,用荧光素染色不着色,眼底不能窥视,胸透、化验未发现异常。诊断:左眼盘状角膜炎、虹膜炎。方药用养阴清热汤,配合口服泼尼松10mg,每日3次。服至5月29日,左眼视力0.6,结膜充血消失,角膜清晰,虹膜纹理清而愈。(赵廷富)张皆春眼科学术思想初探

张皆春(1897—1980),阳信县人,从事中医眼科近六十年,临床经验丰富,理论研究精深。1960年曾受山东省卫生厅委托在阳信县举办山东第一期中医眼科学习班,培养了不少中医眼科人才。其学生周奉建根据先生在学习班授课讲稿及素日随诊记录整理成《张皆春眼科证治》(1980年由山东科学技术出版社出版,以下均称《证治》)。笔者随师临证,深蒙教诲,至感先生的深邃学术思想亟须深入研究,发扬光大。一、论目重整体,理血为要

先生主张从事眼科不能孤立地以眼论眼,而应以中医基础理论为本,突出眼科辨证特色。临证同样应以四诊为法,以八纲为纲领,明辨脏腑、气血、虚实,审标求本,脉证合参方能全面。

先生特别强调说,眼虽为独立的视觉器官,但它是人体的一个重要组成部分,它的功能活动与整体有密切的联系。

先生临证首重理血,无论表证里证,热证寒证,虚证实证,理血之旨像一条红线,始终贯穿于其中。理血之道,不但要理解理血的方法,更重要的是应对与血有关的脏腑和相互关系深入理解。先生说:“脾统血,血生于中焦脾胃,故欲补血应兼健脾胃,以开其源;欲凉血应兼泻其火,以止其沸;欲行血破瘀应兼行气通脉,以疏其道;欲止血当兼理肝而健脾,使血藏之有所,统摄有权,血行不紊,随脉而行,以塞其流。总之,血之安和,目疾不生。”二、恪守五轮八廓,证候分明

先生临证恪守五轮八廓学说,但又有自己的独到见解。五轮八廓学说是古代眼科医家局部诊断的重要依据。他说:“目之五轮,内应五脏。”“轮为脏之外候,脏为轮之根源,故察轮之征,可识脏腑之病。”

八廓学说是五轮学说的补充和完善,先生识八廓是按八卦定位,以轮上血络的变化来说明脏腑经络的病变。此血络上系于脑,下贯脏腑,输布精气,滋养于目。所以观察轮上的血脉丝络的粗细、连断、乱直及起止部位,便可测知病变的深浅、轻重、虚实、盛衰、自病传病、生克顺逆。如血轮赤丝色鲜,直射至风轮边际,风轮微昏,且兼鼻燥、气热、赤溲、脉数、舌红,属心火侵肺。因血轮属心,心与小肠相表里,血轮赤丝色鲜,属心与小肠火邪炽盛,故兼见溲赤、舌红;火盛克金,肺金受邪,故血轮赤丝贯穿气轮直至风轮边际,且兼见鼻燥气热;根据五行生克原理,心肺二经火盛,势必侵犯肝经,因此风轮呈现微昏。所以此证为心火侵肺,有进而侵肝之势。

再如风轮赤丝如束,当责之于肝经,但掺入八廓辨证更为全面。如一缕赤丝由乾位侵及风轮,即可认为本证除肝经受邪外,肺和大肠二经亦均受邪。因此在治疗上于清肝之品中加入清肺泻大肠之品,疗效更为显著。

治疗内眼病,先生仍宗从肝肾论治的五轮古训,但亦有创新见解。先生提出“以黄仁纹理变化为凭”“黄仁纹理亦称神光,如日月之芒光,清晰可见,直射无曲。若浑而不清,多为肝经风热上攻;神光弯曲不舒,为胆阳不振;神光(一条或数条)被一条横纹堵截,称神光受截,此为肾气受损;黄仁形如菜碟,越靠近瞳神越往后凹者,称神光内沉,为心气不足所致;黄仁形如覆杯,越靠近瞳神越往前突者,称黄仁前突,属阴虚火旺;神光缩短或细弱是肝血不足。”(《证治·五轮和常见症状的辨证》)

先生在没有条件进行眼底观察的情况下凭借神光的观察方法,对很多内眼病治疗取得显著的疗效,这在当时是难能可贵的。现在我们在进行眼底观察的同时,结合神光的观察,对内眼病的治疗提供了更加全面可靠的依据。三、立法执简驭繁,用药精当

中医眼科论述繁多,寒凉滋补各有偏执,处方浩如烟海,令人莫衷一是。先生立论豁达,辨证中肯,在立法用药上巧妙地以四物汤加味应用于眼科,起到执简驭繁的作用。四物汤在眼科应用方法大致有如下几种。

1.生熟用药 四物汤的药味生用和熟用不同,其性能和作用会发生很大改变。如地黄生用清心凉血为主,酒制养血育阴力雄,熟用大补真阴而偏走肾经。先生常采用三种剂式:一是生四物,即由生地黄、赤芍、归尾、川芎组成,具有凉血活血之效,用于血热瘀滞的目疾;二是酒四物,由酒生地黄、酒当归、酒白芍、川芎组成,具有养血育阴之能,用于血虚有热的目疾;三是熟四物,由熟地黄、当归、白芍、川芎组成,具有补血和血之功,用于阴血亏虚的目疾。

2.改变剂量 四物汤用作养血时,熟地黄、当归量重,白芍次之,川芎又次之。当不用熟地黄时,白芍的用量应重于当归。这是四物汤平补血虚的大法。如果单用或重用地、芍,便是偏重于滋补,单用或重用芎、归,便是偏于活血。临床上可根据具体情况来斟酌每一味药的用量。

3.加减应用 四物汤的加减化裁不胜枚举,先生临证常用的加减法则有:①凉血活血法:生四物加入牡丹皮、犀角等。②活血化瘀法:生四物加入桃仁、红花、苏木、刘寄奴等。③凉血解毒法:生四物加入金银花、酒黄芩、公英等。④养血除风法:熟四物加荆芥、防风、白芷、薄荷等。⑤养血育阴法:酒四物加玄参、麦冬、知母。⑥滋肾养肝法:熟四物加萸肉、枸杞子、桑椹等。⑦补养肝血法:熟四物加何首乌、阿胶、女贞子等。⑧养血潜阳法:熟四物加菊花、钩藤、天麻、牡蛎等。⑨理气活血法:熟四物加入香附、青皮、枳壳等。四、各轮病变具体临床应用举例

1.肉轮疾患 肉轮疾患如针眼,初起红肿痛,用生四物加金银花、连翘、公英、薄荷等。脓排尽时可用酒四物加枳壳、甘草以养血育阴、活血理气,促进吸收。

2.血轮疾患 血轮疾患如赤脉传睛,大眦肉高胀色赤、丝脉色鲜属实证者,用生四物加川连、木通、竹叶以清心泄热、活血凉血;如大眦肉浮胀淡红,为虚热,用酒四物加寸冬、甘草以养血育阴清热。

3.气轮疾患 气轮疾患如火疮,初起赤痛高起,用生四物加牡丹皮、炒栀子、桑白皮、桔梗、犀角粉,以清心宣肺、凉血活血;后期赤痛减轻,色泽淡红,用酒四物加寸冬、地骨皮、知母、红花、桃仁,以养血育阴、活血祛瘀。

4.风轮疾患 风轮疾患如花翳白陷,初起用生四物加金银花、酒黄芩、青葙子、秦皮等,以清肝凉血;后期可用酒四物加玄参、茺蔚子、车前子等以育阴清热,根除余邪。

5.水轮疾患 水轮疾患如圆翳内障初发,用熟四物加人参、玄参、墨旱莲、车前子,经临床观察疗效显著。

6.眼外伤 凡红赤不甚者,可用酒四物加荆芥、防风,以除风益损;若红赤较重,可用生四物加金银花、公英、荆芥、防风,以清热解毒、凉血活血;若赤色已退,瞳神变白成障,可用熟四物加荆芥、防风、木贼,以养血除风退翳。《证治》共列111张处方,其中内眼病方31张中含四物者18张,外眼病方80张中含四物者31张,可见先生对四物汤的重视程度非同一般。

先生临证处方总是推敲再三,每张处方用药不过六七味,且分厘之量亦为常见,但疗效甚高。用药精炼的原则对治疗慢性病尤为重要。

先生的学术思想对于我们临床有很大的指导意义,使我们有理可循,有方可依,有不少已形成传统经验方和通用方,如治疗眼外伤的除风益损汤,治疗风轮疾患的泻肺清肝汤,治疗圆翳内障的二参还睛汤,治疗暴盲的菊花明目饮,治疗夜盲的苍车四物汤等。(周兆祯)张皆春眼病治验一、视瞻昏渺

视瞻昏渺是指昏昧渺茫而言,然能察出青睛、瞳神有其他病的明显征象则不属本病。从西医学的观点看,多种内眼病都可以出现视物昏渺的症状。

本病初起两目微微干涩,或稍有胀感,或不痛不痒,没有苦处,目睛端好,瞳神正圆,大小相宜,又无障翳气色。然细察神光必有征象,或受截,或细弱,或内沉。自觉视物不清,或如隔薄纱观物,或如入雾中。迁延失治可变青盲内障,导致终身失明。

1.病机 心主血,肺主气。心肺健旺,气血充足,目自无病。若心血不足,神气虚耗,神光不得发越,可致内沉而视昏;肺气不足,不能濡布精气而上润于目,也能致目昏。然而气血皆源于脾胃,脾胃受伤,气血必亏,精液必虚,亦能发生昏渺之症。

七情郁结,气血不行,经络受阻,胆肾之精不能至目,可致视物不清;若肝血不足,胆中精汁亏少,神光就会显现细弱而视物昏渺。

2.辨证论治 治疗本病强调辨证论治,临床常分以下诸型。(1)肾阴不足证:视物昏渺,兼见眼内干涩、耳鸣头晕、腰膝酸软、遗精等症。治宜滋阴补肾。方用杞菊地黄丸。(2)肾阳不足证:神光受阻而视物昏渺,面色㿠白,形寒肢冷,阳痿早泄,遗尿。治宜温补肾阳。方用金匮肾气丸。(3)心血不足证:视物不清,神光内沉,兼有心悸、心烦、健忘失寐、脉细弱等症。治宜补心安神,益目生光。方用养心四物汤(高丽参15g,炙甘草3g,石菖蒲3g,远志6g,当归12g,熟地黄9g,酒白芍6g,川芎1.5g)。(4)肺气不足证:视物昏渺,兼见面白乏力,气短音低,咳嗽喘虚,脉虚弱。治宜补宣肺气。方用生脉散加味(高丽参3g,麦冬15g,五味子3g,茯苓9g,黄芪9g,甘草3g)。(5)脾胃虚弱证:视物昏渺,兼见面色萎黄,倦怠嗜卧,食少便溏,脉虚。治宜补脾健中,以生气血。方用补中益气汤。(6)七情郁结证:肝失条达而视昏,兼见精神抑郁,两胁胀痛,头晕目眩。治宜疏肝解郁。方用逍遥散。(7)肝血不足证:目发干涩,视物昏渺,神光细弱,兼见头晕目眩,多梦易惊,胆怯怕事,脉弦细。治宜补养肝血。方用补肝四物汤。

3.典型医案

病案1:患者,女,28岁,农民。1974年6月12日初诊。产后2个月,近1个月来两目视物不清,如入雾中,久视更重,且感头晕目眩,心中怔忡不安,胆怯易惊,有时被噩梦惊醒。曾在某医院散瞳检查眼底,没有发现异常,诊断为视力疲劳症。检查:双眼视力均为0.7,肉、血、气三轮无异常发现,神光细弱,瞳神稍大(散瞳所致),脉弦细。此为视瞻昏渺,产后血虚而成。治以补肝四物汤加阿胶9g,服药5剂。

6月18日复诊:头晕胆怯减轻,夜卧已安,瞳神已恢复正常,神光稍有舒展,双眼视力0.9。又服上药18剂。

7月10日三诊:一切恢复正常,视力:右1.5、左1.2。嘱其停药,注意调节饮食。

病案2:患者,男,36岁。1975年12月21日入院。左眼视物不清近3个月,不痛不痒,稍感干涩不舒,视力锐减,视物渺茫,如入浓雾之中。曾在当地医院诊断为中心性视网膜炎,经服药打针病情有所好转。现仍然视物昏花,有时目珠微痛,且兼头晕耳鸣、腰膝酸痛、遗精等症。检查:视力:右1.0、左0.3。左眼神光受截。眼底:黄斑部轻度水肿,并有灰白色渗出和少量黄白色点状渗出,反光轮消失,中心凹反射隐约可见。此为视瞻昏渺(中心性视网膜脉络膜炎),由肝肾阴虚所致。治以杞菊地黄汤加减:熟地黄15g,山药9g,山茱萸9g,茯苓9g,桑椹15g,车前子9g,枸杞子12g。

上药服至1976年1月12日,视力:右1.2、左0.7,仍觉视物不清。眼底:黄斑部水肿及渗出物消失,中心凹反射略暗。

又服上药14剂。1月26日复诊,视物较清晰但略小。眼底黄斑中心凹反射清晰。停药出院,观察1年未再复发。二、视瞻有色

本病仅是视觉和视力的变化,患者自觉眼前有暗影片,多呈灰暗或淡黄色,故称视瞻有色,或兼见“视物昏渺”“视直如曲”“视大为小”等症。可见神光不舒或受截,重者可见瞳神呆钝,缩展不灵。本病与西医学的“中心性视网膜炎”颇为相似。

本病多由痰湿内聚,郁久化热,瘀阻经络而致;或肾气不足,精气不能上荣于目而成。临床宜采用分期治疗,总以升清降浊为首要。

病变初期症见暗影淡黄,神光不舒,头晕胸闷,苔腻,脉滑。治宜祛湿化痰、升清降浊。用经验方升清降浊汤(陈皮9g,茯苓9g,清半夏6g,茯苓9g,枳壳3g,车前子9g,薏苡仁9g,生荷叶3g),方中陈皮、清半夏、茯苓祛湿化痰;薏苡仁、车前子清热利湿,引湿热浊邪从小便而出;枳壳宽中下气,行痰湿,消痞满;荷叶引胆中之清阳上升。诸药合用,共奏祛痰化湿、升清降浊之功。

病变后期症见暗影灰暗,神光受截,或兼头晕耳鸣,腰酸遗精,脉沉细。治宜滋肾明目、升清降浊。用经验方滋肾降浊汤(茯苓9g,熟地黄9g,枸杞子12g,玄参9g,荷叶1.5g,桑椹12g,车前子9g),方中熟地黄、桑椹、玄参滋补肾阴;枸杞子生精助阳,脾肾中阴精充沛,阳气自生;车前子、茯苓利水道、固肾窍,则浊气自除。

病案1:患者,男,40岁,干部。1974年11月15日入院。右目视物不清20余日,眼前有圆形淡黄色暗影,头晕胸闷,口渴不欲饮。检查:视力:右眼0.4、左眼1.5;右目神光不舒。眼底:黄斑部有3倍乳头大类圆形水肿区,周围有一反射轮,其中有密集的黄白色点状渗出,中心凹光反射消失。脉滑,苔腻。此为视瞻有色,为湿痰上蒙清窍,清阳不得上升所致。治以升清降浊汤,服药8剂。

1974年11月23日检查:右眼视力1.0。眼底:黄斑部水肿消失,色调略暗,仍有少量黄白色点状渗出物,中心凹反光略暗。胸闷头晕已除,已不口渴,脉转沉细。上方去半夏、薏苡仁、茯苓,加当归、酒生地黄各9g,枸杞子12g。

1975年1月29日检查:双眼视力均为1.5,右眼前有两块粟粒大黑影飘动。眼底黄斑中心凹光反射清晰,仅上部留有数点灰白色微小的渗出物。停药出院,观察2年未再复发。

病案2:患者,男,29岁,工人。1976年2月2日入院。左眼患中心性视网膜炎已8年之久,经常复发,曾去外地治疗,病情好转,但不久又发。现又复发10天,眼前有大片黑影,视直如曲,且兼腰痛、遗精、失眠等症。检查:视力:右眼1.5、左眼0.8。神光受截,稍有内沉。眼底:黄斑部有1个半乳头大黑色圆形色素斑镶其上,且有环形白色渗出物,宛如黑白套环,中心凹光反射消失。脉沉细。此为视瞻有色,心肾两虚之故。治以滋阴降浊汤加高丽参1.5g、甘草3g、山茱萸9g,服药12剂。

2月20日检查:左眼视力1.2。眼底:黄斑外侧有2块灰白色渗出,中心凹光反射可见。停药出院,观察8个月未见复发。三、血灌瞳神

本病是指血液灌入瞳神,使瞳神失去黑莹之色而多呈现一点鲜红,和西医学的“前房积血”与“玻璃体积血”颇为相似。因于内者,往往双目先后发生,延误治疗时机常导致失明。

本病多由肝胆湿热,迫血妄行;或肝肾不足,虚火上炎,血溢络外而成;或因外伤、手术损及血络所致。本病虽病因不同,治法各异,但初起均当参以止血之剂,以防新血再出;中期重在活瘀,待瘀血祛尽,当加滋补肝肾之品,以提高视力。

1.肝胆火炽、迫血妄行 头痛,目胀痛,口苦咽干,烦躁易怒;脉弦数。治宜清泻肝胆,凉血活血止血。方用羚羊散血饮(羚羊角0.3g,酒黄芩12g,青黛0.3g,赤芍9g,牡丹皮9g,茜草9g,小蓟12g)。

2.阴虚火旺、血不循经 目珠钝痛,头晕耳鸣,五心烦热;脉细数。治宜滋阴降火,凉血散瘀。方用潜阳活血汤(酒地黄15g,玄参9g,生牡蛎9g,石决明9g,牡丹皮9g,赤芍9g,茜草9g),加阿胶、墨旱莲各9g。

3.外伤所致 由外伤而致者,治宜祛瘀通络。方用破血明目汤(生地黄18g,赤芍9g,当归尾9g,苏木6g,茜草9g,刘寄奴9g,血竭6g,益母草9g),方中生地黄、赤芍、当归尾活血凉血,刘寄奴、苏木、血竭活血祛瘀,茜草止血活血,益母草祛瘀生新。痛甚者,加没药6g以活瘀止痛;眼眶青肿者,加大黄9g以逐瘀消肿。

病案:患者,女,38岁。1977年11月10日初诊。10天前被土块打伤右眼,现已不痛,稍有胀感,满目红光,不能见物。检查:白睛淡赤,青睛内面下方有少量积血,瞳神散大,呈一片鲜红,仅辨明暗,不辨人物;眼底不能窥见。此为血灌瞳神。治宜破血明目汤加香附9g,服药15剂。

11月26日复诊:青睛下方积血已尽,瞳神稍有缩小,色转暗红。上方服至2月5日,瞳神中等散大,不圆,有黄色点状物(虹膜色素)贴附于睛珠之上,玻璃体混浊。眼底较模糊,视盘颞侧苍白,黄斑部及鼻下侧皆有大片白色结缔组织增生,其周围呈现皱褶。视力右0.08、左1.5。停服上方,给明目地黄丸常服。四、暴盲

暴盲是指眼睛素常无病,骤然失明,属西医学视力急剧下降的内眼病,如急性视神经炎、视网膜中央动脉栓塞、视网膜剥离、视网膜静脉周围炎等。

本病多因暴怒气逆,气血闭郁;或肝胆火炽,迫血妄行;或思虑过度,饮食不节,损伤脾胃,运化失调,水湿停聚;或情志郁结,气滞血瘀,脉络受阻而成。患者或感目珠胀痛,转动时牵引作痛,烦躁易怒,两胁胀痛,脉弦有力;或先见眼前红光、黑影(云雾移睛),继而完全失明,兼有胸闷纳呆、倦怠乏力、脉滑苔腻等症;或常精神抑郁、头晕眼花、耳鸣而突然失明,面色晦暗,舌上有红点、瘀斑,脉弦涩。或暴怒气逆,气血郁闭;或肝胆火炽,迫血妄行,阴精不能通于目;或脾胃受损,运化失调,水湿积聚,阳光不能上达瞳神;或情志郁结,气滞血瘀,经络阻塞,精气不能上行,均能导致忽然失明。此“孤阴不生,独阳不长”之故。因而,在临床治疗中常遵循以下规律。

1.暴怒气逆,气血郁闭 症见目珠胀痛,转动则牵引作痛,胁痛善怒,脉弦有力。治宜疏肝解郁,理气活血。用经验方理气活血汤(柴胡6g,当归尾9g,牡丹皮9g,香附9g,杭白芍9g,炒栀子6g,青皮3g)。

2.肝胆火盛,迫血妄行 先见红光、黑影,而后失明。治宜清肝解郁,凉血活血。方用羚羊散血饮。

3.水湿停聚,阳光不得发越 症见幻影色黄或灰,闪光曳动,后致失明,头重胸闷;苔腻,脉滑。治宜健脾除湿,升发阳光。方用五苓散(《伤寒论》)。

4.气滞血瘀,经络阻塞 症见忽然失明,精神抑郁,面色晦暗;舌上有红点、瘀斑。治宜祛瘀通络,活血明目。方用血府逐瘀汤(《医林改错》)加减(当归9g,生地黄9g,桃仁6g,红花3g,枳壳6g,赤芍6g,柴胡3g,白芷1.5g,川芎3g,牛膝6g,甘草3g)。五、青盲

青盲多由视瞻昏渺、暴盲等症日久失治转变而成。患眼不痛不红,瞳神正圆,大小相宜,气色如常,与常人无异。初起即现视物昏渺,视物变形,日久失治则渐失光明。亦有骤然失明,虽久治而不得复转,但细察神光若失,仅至黄仁内缘,或神光细弱,或兼见偃月障症。

本病多因肾精亏损,肝血不足,或脾胃虚弱而成。房劳过度,肾精亏损,精为神之宅,精损则神失,故神光不得发越而仅现于黄仁内缘,神光不发则目不睹物。肝胆相连,胆附于肝,肝血亏虚,胆失所养,胆中精汁不足,故目之神光呈现细弱而失明。脾胃不健,不能升华气血、运化精微而荣养于目,故亦致失明。

治疗本病重在补虚,或滋补肝肾以生精血,或调补脾胃以资化生,气血上荣,目自明矣。临证常分以下三型辨证施治:

1.肾精亏虚证 症见视物不见,眼内干涩,头晕耳鸣,腰酸遗精,脉细弱。治宜滋补肾阴。用经验方滋肾复明汤(广熟地黄15g,枸杞子9g,桑椹12g,菟丝子9g,女贞子9g,车前子9g,肉苁蓉9g,青盐少许)。

2.肝血不足证 症见视物不见,头晕眼花,四肢麻木,筋肉挛缩,脉弦数而细。治宜养肝明目。方用补肝四物汤,去龙齿,加墨旱莲12g。

3.脾胃虚弱证 症见目失光明,面色萎黄,倦怠嗜卧,四肢无力,食少便溏,脉沉细弱。治宜补益脾胃。方用补中益气汤。(陈锐)刘佛刚治疗疑难眼病临床经验拾遗

刘佛刚,男,汉族,湖南省湘乡市人,1902年11月出生,1989年6月逝世,享年87岁,曾系湖南省湘乡市中医院中医眼科副主任医师。刘老出生在三代中医眼科世家,幼时读过两年私塾,12岁起跟随父亲学习中医眼科。经父亲严加教导和督促,先后精读了《医学三字经》《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《本草纲目》《濒湖脉学》《成方切用》《证治准绳》《审视瑶函》等医学典籍,16岁之后便独立行医。刘老遵“既博取众家之长,又不被陈规陋习所拘”之父训,为中医眼科事业奋斗了七十个春秋,晚年撰有《中医眼科临床浅识》一书,并贡献出祖传外用眼药秘方“八宝散眼药粉”。他平生诊治病人无数,声誉卓著,并培养弟子25人,曾被选为湘乡市政协委员,多次受到省、市有关部门的嘉奖。现就刘佛刚老中医治疗几种疑难眼病的临床经验介绍如下:一、上睑下垂

上睑下垂又称“睑废”,是上睑不能自行提起、睑裂变窄的一种病态。其病机为脾阳不足,中气下陷,营卫失调,血不营于筋络;足太阳之筋为目上网,足阳明之筋为目下网,热则筋缩,导致目闭不开。或邪风客于胞睑,则眼肌麻痹,眼睑不能上举而下垂。亦有外伤而致者,有先天发育不全者,外伤、先天性睑下垂在治疗上恢复较为缓慢。

上睑下垂有发于单侧的,亦有发于双侧的;轻者半掩黑睛,重者上睑紧贴下睑,伴有全身麻木,行走困难,精神倦怠,食欲不振,脉细弦。治以健脾益气,舒筋活血,疏散风邪。用当归活血汤加味(熟地黄15g,党参15g,当归12g,赤芍10g,秦艽10g,羌活10g,苍术10g,僵蚕10g,夏枯球10g,川芎6g,黄芪18g,桑枝18g,甘草3g),或用归脾汤加味(黄芪18g,高丽参6g,当归15g,白术10g,远志10g,茯苓10g,柏子仁10g,枣仁10g,桑寄生10g,秦艽10g,松节10g,天麻12g,木香2g,甘草3g,桂圆3枚,大枣5枚)。

上睑下垂如为外伤所致,只要筋络未断,先以行气活血消炎为主,药用当归、红花、桃仁、赤芍、荆芥炭、防风、天花粉、酒黄芩、生蒲黄、黑山栀、牡丹皮、川芎、桑白皮、甘草。如炎症完全消退,眼睑无浮肿,仅眼胞下垂不能上举,治以助阳活血,药用:黄芪18g,升麻6g,柴胡6g,当归12g,白芷10g,防风10g,葛根10g,甘草3g。

小儿目闭不开,以健脾益气、养血通络为主。药用:参须3g,黄芪12g,麦冬10g,白术10g,白芍10g,防风10g,独活10g,天麻10g,桑枝10g,官桂皮1.5g。小儿未满5岁者两天服1剂,已满10岁的儿童每天服1剂。屡试屡效,并可根治。

病案:患者周某,男,42岁。1978年4月由人陪送就诊。自述双眼睁不开已2年,在多处治疗不效。诊见:眼睑紧贴,用手拈不开,后用眼钩开睑,白睛不红,眼球呆视不动,四肢麻木,行路需两人扶持,右脉缓,左脉细弦。服用当归养血汤加味10剂后,左眼能睁开部分。再诊时只要一人扶即可行走,四肢麻木好转,神情轻松愉快,但神志不宁,睡眠不安,改服归脾汤加味15剂。三诊时未要人扶送,双睑全部睁开,视力、睡眠正常,尚觉头晕,改予补中益气汤加味(黄芪18g,白术10g,柴胡10g,天麻10g,秦艽10g,桑枝10g,蔓荆子10g,参须5g,陈皮5g,当归12g,升麻6g,制首乌15g,炙甘草3g,大枣5枚)。继服月余后痼疾痊愈。1979年9月来院复查,一切正常。二、小儿皮质盲

小儿皮质盲是小儿脑炎后遗症所造成的一种眼病,表现为患儿双目失明,属“青盲症”的范畴。该病多由热邪伤阴,肝经郁热,毒邪上犯目系,脉络郁滞而成。如治疗及时,可望恢复正常。

如患儿高烧后双目不见,早期瞳神展缩正常、眼底无异常,晚期出现视盘颞侧苍白、视神经萎缩,患儿常伴有神志不清、抽风、谵语。治以祛风化痰、行瘀清邪,药用:生地黄12g,当归尾10g,金银花10g,菊花10g,麦冬10g,酒黄芩10g,桑叶10g,地龙10g,天竺黄6g,钩藤8g,川贝母5g,玄参3g,甘草3g。服上药风痰症状减轻,神志清醒,视力恢复,药用:生地黄12g,当归10g,赤芍10g,麦冬10g,酒黄芩10g,桑叶10g,珍珠母10g,银柴胡10g,僵蚕6g,菊花6g,参须3g,黄连3g,甘草3g。

如患儿视力光感,上睑下垂,系热久伤阴,毒邪上犯目系及筋结。治宜先育阴潜阳、清解毒邪,药用:蛤粉炒阿胶10g,白芍10g,桑叶10g,菊花10g,龟甲6g,鳖甲6g,生牡蛎6g,黄连3g,炙甘草3g,鸡子黄1个(泡服)。再培土育阴、舒筋活络,药用:白术10g,白芍10g,山药10g,葛根10g,菊花10g,忍冬藤10g,枳壳6g,钩藤6g,鸡血藤6g,伸筋草6g,炙甘草3g。

如患儿肝经郁热,视力日久不恢复,治以疏肝解郁、破瘀清热为主,方用逍遥散加减:白术10g,赤芍10g,牡丹皮10g,黑栀子10g,银柴胡10g,茯苓10g,丹参6g,钩藤6g,全蝎2g,甘草3g,忍冬藤藤尖7个。

如失明近1个月,且未及时治疗,眼底检查出现视神经萎缩者,治宜滋阴降火、清心明目,方用养阴复明汤加味:熟地黄12g,柴胡10g,生地黄10g,当归10g,酒黄芩10g,地骨皮10g,天冬10g,石决明10g,参须3g,北五味3g,甘草3g,黄连3g,枳壳6g,羚羊角1g(磨兑),忍冬藤藤尖7个。

如患儿伴神志不清,或四肢动作不灵,听觉不聪,脉象细数,属阴虚络阻窍闭,治宜滋阴濡肝、通窍活络,药用:生地黄12g,龟甲6g,鳖甲6g,石菖蒲6g,莲心6g,枳壳6g,枸杞子10g,麦冬10g,石决明10g,银柴胡10g,知母10g,白芍10g,北五味子3g,甘草3g。

病案:患儿胡某,男,8岁。1975年5月诊。患结核性脑膜炎,并发青盲。头痛目胀,双眼光感,瞳神呈淡青色,舌红苔少,脉细数。系精血亏损,玄府闭塞,目络失养。治宜滋阴清肝、补水涵木,用养阴复明汤加减:当归、酒黄芩、熟地黄、麸炒枳壳、天冬、银柴胡、北五味子、生地黄、地骨皮、党参、生龟甲、生鳖甲、生牡蛎、伸筋草、钩藤、天麻、桑寄生、石决明。10剂后,双眼视力上升为0.06,患儿可独自行走。五诊共服50剂后视力为0.3,再服《类证普济本事方》的羊肝丸巩固疗效。三、出血性眼病

出血性眼病范围很广,现以眼底血证为例,对刘佛刚老中医治疗出血性眼病的经验作一简要介绍。

中医眼科将因各种原因导致的眼底脉络破损而血液外溢统称为眼底血证,眼底可见出血、渗出、机化物等。刘老认为眼底血证之治以祛瘀为要。因出血致瘀,瘀血稽留不去,反果为因,使血不归经,致反复出血不止。故用药多用理气行血之品,使血行经络、运行不休而除旧生新,达到止血祛瘀之功。西医学也认为,凡导致眼球内出现血管性反应的因素都可使小动脉痉挛甚至麻痹,造成局部组织缺氧,继而引起反射性毛细血管扩张,血流减慢,出现血浆渗出、组织水肿和出血等变化,导致局部组织新陈代谢发生障碍,组织乳酸增多,更进一步加重血管壁的破坏;并且由于缺氧而导致发生组织自溶,合并产生坏死和液化、出血和机化等。而活血之治可加快血流循环,促使新陈代谢加快,改善组织缺氧,从而使组织恢复到正常的状态和功能。

对活血之治,刘老认为气的调治尤显重要。诚如《血证论》所说:“运血者即是气,守气者即是血。”《目经大成》云:“是故血虽静,欲使其行,不行则凝,凝则经络不通。”通过理气而治血,调和阴阳,使阴平阳秘,气行血随,瘀证得愈。刘老在运用理气之味时,非常注重药物的协同配伍,喜用对药、组药,讲究刚柔相济、动静相合、散敛互用,从而很好地利用药物的互补作用,达到活血不留瘀、止血血仍行的目的。如生、炒蒲黄同用,“生用则性凉,行血而兼消;炒用则味涩,调血而且止血。”又如生、炙黄芪共辅,生用黄芪补气升清以化瘀,炙用黄芪入脾以补血摄血而统血,从而行血止血,摄血归源,达到治疗诸眼底血证的目的。又如用行气之川芎、郁金、枳壳、香附,用通络之地龙、丝瓜络、鸡血藤,用散瘀之丹参、田三七、牡丹皮,共同来防止瘀血凝滞而留着不去。诸如此类,强调用药从“活”字着手,以“活”达到止血、祛瘀、生新、攻坚破积之治,实乃临床灼见。

同时,刘老亦重视审证求因,辨证论治。如玻璃体积血,可因外伤、内眼疾病和全身疾病引起,须根据患者的全身状况,先审阴阳,再别寒热虚实,再施论治。或益气养阴为主,兼用活血散瘀;或行气活血为主,兼以破瘀散结;或清热泻火为主,兼用凉血止血。在临床施治中,辨证择方后一定还要有“活血”的理念,因为通过活血理气,使气血水火相济而行,才可达到眼底血证最终的阴阳动态和谐。

刘老还认为,治血与治心密切相关。《黄帝内经》云:“诸血者,皆属于心。”“心之合脉也。”血为心所主,脉与心相连,治血必治心,才是正本清源。正如“唯有源头活水来”,心气旺盛,心血充足,血液则会循行脉道而运行不息。如心火亢盛,百脉沸腾,血脉逆行,则邪害空窍而使血溢出脉道。所以刘老处方中常见一二味治心之药,或清心火(连翘、淡竹叶、木通),或益心气(炙甘草),或养心阴(麦冬、茯神),或安心神(炒枣仁、柏子仁),或交通心肾(黄连),以达标本同治而邪去病愈的目的。

病案:患者马某,男,71岁。诉左眼突然视物不见已1个月。视力:右眼0.6,左眼眼前手动。双眼晶状体轻度混浊。眼底检查见视盘边界清,动脉管壁反光增强,黄斑反光暗淡。左眼玻璃体暗黑色,眼底窥不见。患者舌质红,苔黄厚,脉弦。诊为肝火炽盛,灼伤脉络,血不循经所致的玻璃体积血。治以清肝泻火,兼以凉血活血。药用:当归尾12g,桃仁6g,红花6g,生蒲黄10g,炒蒲黄10g,生黄芪24g,夏枯草15g,草决明6g,龙胆草6g,车前子10g,三七粉3g(冲服),连翘心10g,菊花10g。14剂后查左眼视力0.01,左眼玻璃体积血大部分吸收,模糊可见眼底。患者舌红,苔薄黄,脉稍弦。改方时加大理气养阴之药,上方去炒蒲黄、龙胆草、三七粉,加赤芍10g、枸杞子10g、苍术10g。原方随症加减,治疗2个月后左眼视力0.3,左眼底可见较多出血斑、渗出物。改用石斛夜光丸善后。(刘艾武、欧阳云、彭清华)张子述谈老年性白内障的证治

老年性白内障,中医学称为“圆翳内障”或“如银内障”,属瞳神疾患之一。本病是指睛珠(亦称黄精,即西医学所指晶状体)混浊,视力缓降,最终在瞳神出现圆形的银白色翳障而渐致失明的一种慢性常见眼病。因多见于50岁以上的老年人,所以现代称为老年性白内障。笔者跟随导师张子述副教授临证多年,发现张老在老年性白内障的证治方面有丰富的经验,现予以整理,作一介绍。一、注重基础理论,强调整体观念

张老指出,老年性白内障虽然病变在眼目,但因眼与脏腑、经络、气血、津液都有密切的联系,所以在诊治时,除了要重视眼部病变的情况外,尤应考虑到全身的状况,如脏腑的偏盛偏衰,体质的或强或弱,病程的孰长孰短,及有无其他疾病存在等,标本合参,相互印证,方能投药中的。

张老对中医学有关眼科的理论钻研甚深,其中对《黄帝内经》有关眼目的论述尤其重视。他认为,关于老年性白内障的病因病机,我们必须根据中医学的基本理论,结合本病的表现进行分析研究。《灵枢·大惑论》指出:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。”《素问·五脏生成》曰:“诸脉者,皆属于目。”《灵枢·天年》特别指出:“人生五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明。”张老根据这些理论,结合自己数十年的临床经验,指出本病主要是因为年老体衰,精血不足,以致肾阴虚于下、肝风冲于上而使玄府闭塞,目中经络闭塞不通,造成瞳神变色,眼珠变为混浊,这与《秘传眼科龙木论》所述的“脑脂流下,肝风上冲”的机理是一致的。张老指出:目为肝窍,体阴而用阳,全赖肾水以养之。目睛乃先天之气所生,后天之气所成,人身之气血升运于目,则分为真气、真血、真精、神水、神膏、神光。眼目受真气、真血、真精之所养,灌睛濡瞳,使营卫流转,津液输布,含光纳彩,方能视山川之大,烛毫毳之细,此神水、神膏、神光之所以能为用也。精生气、气生神,精气充盈则精采光明,阴精一衰则阳光独治,阳光独治则壮火食气,无以生神,神光暗微则令人目不明矣。故本病的诊治,滋肝补肾诚为要法。然人有胖瘦、地有南北、病有先后,所以临证如见他脏有病者,亦必兼治,不能顾此失彼,一定要有整体观念。但若忽视滋肝补肾,则为舍本求末,总非善治。

本病患者因年高体弱,常有其他兼症存在,如气喘咳嗽、失眠心悸、体倦纳呆等各种症状。张老在诊治时则充分运用中医基本理论和内外各科知识经验,着意调治,常常随着患者全身情况的改善,体质由弱转强,而视力亦逐渐提高,乃至恢复正常。张老告诫说,老年性白内障患者因脏腑精气已衰,故病证复杂多样,切勿只持一方一法,对号入座;更不可先入为主,主观臆断;亦不可不知进退,急切而求全功。必须细心观察,具体分析,认真辨证,灵活施治,方不致误。二、辨治虽侧重肝肾,但亦注意祛邪通络

本病虽是老年人脏腑精血衰败引起,但肾阴不足则不能涵养肝木,肝阴一虚,使肝阳上亢,亦可内夹心火;五脏一虚,风热之邪亦易乘虚而入;若情志怫郁,七情过伤,郁结不解,使五脏化火,上攻清窍,都能引起或加重本病的进程。所以本病的辨治虽侧重肝肾,但亦应注意祛邪通络,两者不可偏废。

本病在《原机启微》一书中称为阴弱不能配阳之病,提出的治疗方剂为冲和养胃汤、益气聪明汤、千金磁朱丸、石斛夜光丸、泄热黄连汤等。张老分析认为,冲和养胃汤虽用参、芪、归、术,但重用黄连泻火。益气聪明汤用参芪的同时重用黄柏、蔓荆以祛风清热。泄热黄连汤用芩、连、龙胆草、生地黄,泄热之力甚强。石斛夜光丸除用参、杞等补品之外,更用羚羊角、犀角、防风、菊花等,祛风清热之力尤甚。而磁朱丸则有镇肾、解郁、通络之功,只要脾运强健,服之大益眼目。张老指出,纵观古代医家所用治疗老年性白内障的方剂,大多十分注意在滋补肝肾的同时兼以祛邪通络退翳,更说明对本病的病机是肾阴虚于下、肝风冲于上的认识是正确的。三、据病分证、辨证论治

张老根据以上的认识,结合自己多年临床经验,提出老年性白内障的证治一般分为以下四个证型:

1.肾精亏损证 症见视力模糊,瞳神呈灰白色;伴有头昏、耳鸣、腰痛腿酸、睡眠欠佳;尺脉细弱,舌质淡、苔薄。治则:补肾益精。方药:天冬、麦冬、熟地黄、石斛、枸杞子、山药、枳壳、茯苓、牛膝、菟丝子、青葙子、草决明各10g,五味子6g,刺蒺藜8g,甘草

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